A mellkas vizsgálata során szerzett információk bemutatása előtt célszerű elidőzni az úgynevezett "felismerési pontokon", tereptárgyakon, topográfiai vonalakon, amelyek segítségével az orvos gyorsan meghatározhatja a tüdő felső és alsó határát, a tüdő vetületét. lebenyek a mellkason stb. A mellkas elülső és hátsó felületén az ilyen tereptárgyak feltételesen több vízszintes vonal is lehet. Az elülső felületen:

A kulcscsonton keresztül húzott vonal - ez megfelel az első borda vetületének a mellkason jobb és bal oldalon.

Sternális szög (angulus sterni, angulus Luodovici) - a nyél és a szegycsont teste között kialakult szög. Ezen a helyen a 2. bordák a szegycsont laterális felületén mindkét oldalon rögzítve vannak, alattuk pedig tapintással jól körülhatárolható a 2. bordaköz.

· A férfiaknál a mellbimbókon keresztül húzott vízszintes vonal nagyrészt a IV. bordák vetülete. A nők számára közismert okokból egy ilyen iránymutatás elfogadhatatlan.

· Az utolsó borda, amely közvetlenül a szegycsonthoz kapcsolódik, a 7. borda.

Ezenkívül a mellkas felszínén feltételesen függőleges topográfiai vonalak húzódnak, amelyek meghatározzák a tüdő alsó határait (17. ábra).

1. Az elülső középvonal a szegycsont közepén fut végig (linea mediana anterior).

2. A szegycsont vonala a szegycsont szélén fut – jobb és bal (linea sternalis sinistra et dextra).

3. A mid-clavicularis és a sternális vonalak közötti távolság közepén halad át a parasternális vonal (linea parasternalia sinistra et dextra).

4. A kulcscsont középső vonala (linea medioclaviculris sinistra et dextra) mindkét oldalon a kulcscsont közepén halad át. Férfiaknál a mellbimbón halad át, ezért gyakran mellbimbóvonalnak (linea mamilaris) nevezik.

5. Az elülső hónaljvonal (linea axillaris anterior sinistra et dextra) határolja az elülső hónaljüreget.

6. A középső hónaljvonal (linea axillaris media sinistra et dextra) a hónalj közepén halad át.

7. Hátulról az axilláris gödröt a hátsó hónaljvonal (linea axillaris posterior sinistra et dextra) határolja.

8. A lapocka vonala (linea scapularis sinistra et dextra) a lapocka szögén halad át.

9. A lapocka és a hátsó középvonal közötti távolság közepén a paravertebrális vonal (linea paravertebralis sinistra et dextra) halad át.

10. Hátsó középvonal (linea mediana posterios), amely a csigolyák tövisnyúlványain halad át. Néha csigolyavonalnak is nevezik (linea vertebralis).

Ezen egyszerű irányelvek ismeretében lehetséges a tüdő alsó határának rövidebb és racionálisabb meghatározása. Például meghatározta a jobb tüdő alsó határát a midclavicularis vonal mentén. Normális esetben a VI borda szintjén kell lennie. Hogyan kell ellenőrizni? Amint mondják, "a vesétől" számolhat, az 1. bordától vagy az 1. bordaköztől kezdve, felülről lefelé számolva. De ez egy hosszú és irracionális út. Rövidebb és racionálisabb út: menjen az utolsó bordához, amely a szegycsonthoz kapcsolódik - ez a VII. Fölötte a VI bordaköz és a VI borda, itt minden bizonnyal a talált ütőpont is helyet kap.

Szeretnénk hangsúlyozni egy, véleményünk szerint nagyon fontos részletet: a bordaközi terek kiszámítását azokon a helyeken célszerű elvégezni, ahol a bordák a szegycsonthoz vannak rögzítve. Ezeken a helyeken még nagyon elhízott betegeknél is egyértelműen meghatározott bordaközi térnek megfelelő mélyedések (gödrök).

A mellkas hátulján az ilyen tereptárgyak feltételesen lehetnek:

a VII nyaki csigolya tövisnyúlványán keresztül húzott vízszintes vonal (prominens). Ennek a vonalnak a szintjén van mögötte a tüdő csúcsa;

A lapocka tüskéin keresztül húzott vonal keresztezi a gerincet a második mellkasi csigolya szintjén. Ennek a metszéspontnak a pontjában feltételes vonal indul, amely a jobb és a bal tüdőt lebenyekre osztja. Erről később.

A lapockák szögein keresztül húzott vízszintes vonal megfelel a VII bordák mellkason lévő vetületének.

Rizs. 17. A mellkas oldalsó és elülső felszínének topográfiai vonalai.

A lapockák szögeiből (ami megegyezik a VII bordákkal) számítjuk az alatta lévő bordákat és a bordaközöket az alsó érték meghatározásakor. a tüdő határai a lapocka, a paravertebralis és a hátsó hónaljvonalak mentén. Más helyeken a hátsó felszín mentén a bordák és a bordaközök tapintása nehézkes a jól fejlett izomzat és gyakran a zsírszövet miatt. Amint fentebb említettük, a fókuszos jellegű tüdőbetegségek (tüdőgyulladás, tályogok) diagnosztizálása során meg kell határozni, hogy ez a fókusz milyen arányban, és néha a tüdő szegmensében található.

Ebben a tekintetben az orvosnak ismernie kell a tüdő lebenyeinek vetületét a mellkason, a hátsó, oldalsó és elülső felületek mentén. Erről képet ad a mellkason bizonyos szabályok szerint jobbra és balra húzott vonal. A jobb oldali vonal eleje a harmadik mellcsigolya tövisnyúlványának szintjén van. Ezután a jobb oldali hátsó felület mentén ez a vonal ferdén ereszkedik le, keresztezi a lapocka külső szélét az alsó és a középső harmad határán, eléri a hátsó hónaljvonalat és keresztezi azt a IV. borda szintjén. Ezen a ponton a vonal két ágra oszlik: a felső a fő vonal folytatása, az IV borda mentén halad, és a szegycsont jobb szélén az elülső felületen ér véget.

E vonal fölé a mellkas hátsó, oldalsó és elülső felülete mentén a tüdő felső lebenye vetül. A vonal második ága a IV bordától a hátsó hónaljvonal mentén tovább folytatódik, ferdén ereszkedik le a VI bordáig, és a mellkas elülső felületén ér véget a midclavicularis vonal mentén. Ez a vonal határolja a tüdő középső lebenyét az oldalsó és az elülső felületek mentén. Így a mellkas hátsó felületén jobbra e vonal felett és alatt a felső és az alsó lebeny kivetül: a jobb oldalsó felületen - a felső, a középső és nem a legtöbb alsó lebeny; az elülső felületen - a felső és a középső lebeny.

Bal oldalon ez a szintén a III mellkasi csigolya tövisnyúlványából kiinduló vonal ugyanúgy megy, mint a jobb oldalon a IV borda szintjén a középső hónaljvonalig, de itt nem kettéágazik, hanem leereszkedik. le és balra a VI bordáig a midclavicularis vonal mentén. Így bal oldalon a felső és alsó lebeny a mellkas hátsó felületére, a bal oldali oldalfelületre a felső és az alsó lebeny, az elülső felületre pedig csak a felső lebeny vetül.

És most részletesebben megvizsgáljuk a mellkas vizsgálatával kapcsolatos kérdéseket. Jobb, ha a beteg áll vagy ül, derékig csupasz törzsével, minden oldalról egyenletesen megvilágítva. A mellkasi vizsgálat két részre osztható: statikus és dinamikus .

STATIKUS VIZSGÁLAT

Statikus ellenőrzés- a mellkas részleteinek vizsgálata a légzés figyelmen kívül hagyása nélkül, tartalmazza a supraclavicularis és subclavia fossae jellemzőit (kifejezett, simított vagy kidudorodó), a kulcscsontok elhelyezkedését, a bordákat (ferde, vízszintes), a mellkas állapotát. a bordaközi terek, az epigasztrikus szög és Louis szög jellemzői, a lapockák elhelyezkedése. Fel kell mérni a mellkas szimmetriáját, méreteit (az anteroposterior és az oldalsó méretek arányát). Ezen jellemzők alapján határozzuk meg forma mellkas.

A mellkas alakja lehet Normál vagy kóros.

A megfelelő testalkatú embereknél normális mellkas figyelhető meg. A mellkas felei szimmetrikusak, a kulcscsontok és a lapockák egy szinten vannak, a supraclavicularis fossae mindkét oldalon egyformán hangsúlyos. A felépítés típusai szerint a normál mellkas három formáját különböztetjük meg: normosztén, asztén és hipersztén.

Aszténiás mellkas(aszténiás testalkatú személyeknél) hosszúkás, keskeny és lapos. A supraclavicularis és subclavia fossae kifejezetten kifejezett, mély, a szegycsont és a nyél csatlakozási szöge nem kifejezett. Az epigasztrikus szög kisebb, mint 90°. Az oldalsó szakaszokon a bordák függőlegesebb irányt kapnak, az X borda nem kapcsolódik a bordaívhez. A bordaközi terek szélesek. Az anteroposterior méret és a laterális (thoracalis index) aránya kisebb, mint 0,65. A lapockák lemaradnak a mellkas felszínétől - pterygoid lapockák (scapulae alatae).

Hiperszténiás mellkas(hiperszténikus testalkatú személyeknél): anteroposterior mérete megközelíti az oldalt; a supraclavicularis és subclavia fossae kisimult, néha a zsírszövet miatt kidudorodik; a test és a szegycsont markolatának csatlakozási szöge jól kifejezett; epigasztrikus szög nagyobb, mint 90°. A bordák iránya a mellkas oldalsó szakaszain a vízszinteshez közelít, a bordaközök szűkek, a lapockák szorosan illeszkednek a mellkashoz. Az anteroposterior méret és az oldalsó méret aránya több mint 0,75.

Normosztén (kúpos) mellkas(normosztén testalkatú embereknél). Köztes pozíciót foglal el a mellkas aszténiás és hiperszténiás formája között. Az anteroposterior méret és az oldalsó méret aránya 0,65 - 0,75, az epigasztrikus szög 90º.

A mellkas kóros formái

tüdőtágulásos(hordó alakú) mellkas (18. ábra) hiperszténiára hasonlít. A bordaközi terek, ellentétben a hiperszténiával, tágak, a szupraclavicularis és subclavia üregek kisimulnak vagy kidudorodnak a tüdő felső részének duzzanata miatt. A mellkasi index néha nagyobb, mint 1,0 az anteroposterior méretének növekedése miatt. A láda olyan, mint egy hordó. Tüdőtágulásos betegeknél fordul elő, amelyeknél a tüdőszövet rugalmassága csökken, levegőssége nő, i.e. a tüdő térfogata nő.

Paralitikus a mellkas (19. ábra) egy megváltozott aszténiás mellkasra hasonlít. Az anteroposterior mérete csökken, a mellkas lapos. Súlyosan alultáplált embereknél és hosszú távú tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél fordul elő. Ezekben az esetekben a tüdő összezsugorodik és mérete csökken. Gyakran aszimmetrikus lehet (az egyik fele kisebb, mint a másik).

Rizs. tizennyolc. Emfizémás forma Rizs. tizenkilenc. bénulásos forma mellkas mellkas

angolkóros(keeled, csirke) mellkasra jellemző az anteroposterior méretének markáns növekedése a hajógerinc formájában kiálló szegycsont miatt. NÁL NÉL gyermekkor a borda csontos részének a porcba való átmenet helyén megvastagodások („rachitikus gyöngyök”) figyelhetők meg. Néha a bordaívek felfelé hajlanak (filckalap tünet).

tölcsér alakú a mellkasra a szegycsont alsó részén tölcsér alakú bemélyedés jellemző. A szegycsont fejlődésének veleszületett rendellenessége vagy a szegycsontra gyakorolt ​​hosszan tartó nyomás eredménye („cipész mellkas”),

Sajka alakú A mellkas abban különbözik a tölcsér alakútól, hogy a csónak mélyedéséhez hasonló alakú bemélyedés főleg a szegycsont elülső felületének felső és középső részén található. Le van írva a ritka betegség gerincvelő - syringomyelia.

A mellkas deformációja megfigyelhető a gerinc görbületével sérülés után, a gerinc tuberkulózisával, Bechterew-kórral stb.

A görbületének 4 változata van: 1) oldalirányú görbület - gerincferdülés (gerincferdülés); 2) hátrafelé görbület púp (gibbus) kialakulásával - kyphosis (kyphosis); 3) görbület előre - lordosis (lordosis); 4) a gerinc görbületének kombinációja oldalra és hátrafelé - kyphoscoliosis (kyphoscoliosis). Innen ered a kyphoscolioticus mellkas (20. ábra).

A mellkas felsorolt ​​kóros formáit, különösen tölcsér alakú, kyphoscoliotikus, rachitikus, esetenként jelentős mellkasi deformációval járó formáit orvoshoz kell fordulni. lehetséges megsértése a tüdő és a szív működése. Különösen súlyos kyphoscoliosis esetén a szív és a tüdő ördögi helyzetben van a mellkasban, ami megzavarja a normális gázcserét a tüdőben. Az ilyen betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek bronchitisben, tüdőgyulladásban, korán fejlődnek légzési elégtelenség. Az ilyen betegekben a nagy erek és a szív topográfiai kapcsolatának megsértése miatt a szisztémás keringésben a vérkeringés korán megzavarodik, az úgynevezett "kyphoscolioticus szív" tünetei alakulnak ki, az ilyen betegek korán meghalnak progresszív szívelégtelenségben.

Rizs. 20. Kyphoscolioticus

mellkas

A kifejezett tölcsér alakú mellkassal rendelkező hadköteleseknél meg kell határozni a külső légzés funkcióját (VC, MOD, MVL). E paraméterek eltéréseinek súlyosságától függően korlátozottnak vagy katonai szolgálatra alkalmatlannak minősülnek.

nagy klinikai jelentősége aszimmetrikus növekedést vagy csökkenést mutat a mellkas egyik felében.

A mellkas egyik felének térfogatának csökkenése oka lehet: a) a központi hörgő elzáródása (elzáródása) növekvő daganat vagy idegen test által, ami a mellkas obstruktív atelektáziájának (összeomlása, összeomlása) kialakulásához vezethet. tüdő; b) ráncosodási folyamatok a tüdőben (diffúz vagy makrofokális pneumoszklerózis vagy tüdőcirrhosis - durva rostos proliferáció kötőszöveti megoldatlan tüdőgyulladás után; tüdőrák, tuberkulózis); ban ben) műtéti eltávolítás lebeny (lobectomia) vagy az egész tüdő (pulmonectomia), torakoplasztika után; G) ragasztási folyamat a pleurális üregben durva kikötések kialakulásával rosszul felszívódó exudatív mellhártyagyulladás után; e) magának a mellkasnak a deformációja sérülések, égési sérülések, bordák reszekciója után.

A mellkas egyik felének növekedése leggyakrabban különféle folyadékok - nem gyulladásos (transzudátum), gyulladásos (exudátum), vér (hemothorax) vagy levegő (pneumothorax) - felhalmozódásával jár a pleurális üregben. Súlyos lebenyes tüdőgyulladás súlyos gyulladásos tüdőödéma következtében két lebeny érintettsége esetén a mellkas fele is megnőhet az elváltozás oldalán.

A mellkas dinamikus vizsgálata

Magának a légzésnek a felmérését írja elő: 1) a légzés típusa, 2) gyakorisága, 3) mélysége, 4) ritmusa, 5) a mellkas felének a légzésben való részvételének szimmetriája, 6) a segédizmok részvétele a légzésben.

A légzés típusai. Kioszt: mellkasi, hasi, vegyes légzés típusai.

Mell típus a légzés túlnyomórészt nőknél fordul elő. A légzés a bordaközi izmok összehúzódásával történik. Belégzéskor a mellkas kitágul és felemelkedik.

hasi típus légzés elsősorban férfiaknál figyelhető meg. A légzőmozgásokat a rekeszizom és a hasfal izmai végzik.

vegyes típusú a légzés a mellkasi és a hasi típusú légzés jellemzőivel rendelkezik. Patológiás állapotokban a légzés típusa változhat. Különösen a férfiaknál a hasüregben előforduló kóros állapotok (zúzódások, perforált fekélyek, akut hasnyálmirigy-gyulladás, hashártyagyulladás stb.) járulnak hozzá a mellkasi légzés kialakulásához, mert. ilyen körülmények között a betegek kénytelenek kímélni a hasüreget a fájdalom miatt. Hasonlóképpen, a mellkas kóros állapotaiban (bordák törése, száraz mellhártyagyulladás, pleuropneumonia), nőknél a mellkasi légzés túlnyomórészt hasira változik.

Légzési sebesség. Nyugalomban a normál 16-20 légzés percenként. Fizikai erőfeszítéssel, érzelmi izgalommal, étkezés után a légzésszám nő.

A légzés kóros növekedése (tachypnea) fordul elő: 1) a kis hörgők lumenének szűkülésével (hörgőgörcs), 2) a tüdő légzőfelületének csökkenésével tüdőgyulladás esetén, a tüdő kompressziójával, tüdőinfarktussal; 3) éles mellkasi fájdalmak (száraz mellhártyagyulladás, bordatörés, myositis).

A légzés kóros csökkenése (bradipnea) akkor fordul elő, ha a légzőközpont lehangolt (agyvérzés, agyödéma, agydaganat, mérgező anyagoknak való kitettség a légzőközponton). A légzésszámot stopperrel számolja 30 másodpercig. vagy egy percig.

A légzés mélysége. A légzés lehet mély vagy sekély. A légzés mélysége fordítottan összefügg a légzés gyakoriságával: minél gyakrabban történik a légzés, annál sekélyebb; ritka légzés, általában mély. Ez alól a szabály alól kivétel lehet a szűkületes légzés, amely ritka, elhúzódó, ugyanakkor felületes. Kussmaul mély, zajos légzése egyaránt gyakori lehet (vadászott állat lehelete).

18/18. oldal

MELLKAS
A mellkasi üreg szerveinek vizsgálata a mellkas vizsgálatával kezdődik. Ügyeljen a mellkas formájára, a lágyrészek állapotára és légúti mozgások. A normál mellkas szimmetrikus, a kulcscsontok kissé kinyúlnak, így a supraclavicularis és infraclavicularis üregek kissé mélyültek; ez vonatkozik a bordaközi terekre is. Ez az állapot természetesen akkor fordul elő, ha a mellkas szövetének lágy szövetei nem túl vastagok. A Ludovik szöge (angulus sterni, a. Louisi vagy a. Ludovici) észrevehető, mindkét bordaív a xiphoid folyamatnál megközelítőleg derékszögben konvergál. A mellkas ventrodorsalis irányú mérete megközelítőleg l a keresztirányú méretnek. A normál gerinc enyhén ívelt, először hátrafelé körülbelül az ötödik mellkasi csigolyáig, majd előre körülbelül a második ágyéki csigolyáig, majd ismét vissza a keresztcsontnál. Ezenkívül, körülbelül a hát közepén, a gerincen gyakran enyhe jobbra görbület figyelhető meg. A gerinc túlzott íves görbületét hátsó kidudorodással kyphosisnak, elülső lordosisnak, a gerinc oldalirányú görbületét scoliosisnak nevezzük. Ezek a deformációk, mint ismeretes, általában a csigolyatestek elváltozásaival járó angolkór vagy a tuberkulózis eredményeként jelentkeznek.
A számból kóros formák mellkas, a következőket kell megadnia:

1. Lapos mellkas vagy bénulás, azaz hosszú, keskeny, lapos mellkas, a ventrodorsalis méret megrövidülésével. A supraclavicularis és subclavia fossae besüllyedt, az epigasztrikus szög éles, a tizedik borda gyakran szabad (costa decima fluctuans). A lapockák gyakran kinyúlnak (scapulae alatae). Az ilyen mellkas szerves része egy speciális testalkatnak, amelyet aszténiásnak, bénulásnak vagy más néven "phthisicnek" neveznek. Az ilyen személyek gyenge alkatúak, és korábban azt hitték, hogy hajlamosak a tuberkulózisra. A tény az, hogy egy nagy szám a tuberkulózisos betegeknek éppen olyan lapított a mellkasa. Továbbá el kell ismernünk, hogy a tuberkulózisra mint betegségre családi hajlam van, de magára a fertőzésre nem, és az alkat ilyen eltérésének egyik jele a fent leírt mellkasi típus. Úgy tűnik, a lapos mellkasú egyének nem rendelkeznek nagy fizikai erővel.
2. Hordós láda. Ventrodorsalis irányban kitágult, elöl nagyobb konvexitással, mögötte kis kyphosissal. A mellkas folyamatosan túlzott belégzési helyzetben van, a bordaközök vízszintesek, a mellkas alsó nyílása kitágult, a bordaívek tompaszögben összefolynak. A legjellemzőbb formában a hordó mellkas tüdőtágulatban (thorax emphysematicus) szenvedő egyéneknél fordul elő. Ugyanakkor a supraclavicularis fossae gyakran kinyúlik, és élesen kiemelkednek a sternocleidomastoideus izmok és a trapézizmok. A mellkas meghatározott formája néha hiányzik tüdőtágulásban, különösen időskori emfizémában, és fordítva, gyakran megfigyelhető olyan embereknél, akik nem szenvednek tüdőtágulatban. A hordó alakú mellkas megjelenésének feltétele a bordaporcok csontosodása.
3. Kyphoscolioticus mellkas. Kifejezetten aszimmetrikus bordaív a gerinc jelentős hátsó és oldalirányú görbülete miatt. A gerincferdülés domború oldalán a mellkas púp formájában hátranyúlik, elöl pedig beesett. A gerincferdülés homorú oldalán a mellkas előrenyúlik, mögötte beesett.
4. Tölcsér alakú mellkas, az elülső mellkasfal közepén a xiphoid folyamat tartományában és koponyán bemélyedéssel. A deformitás vagy veleszületett, vagy szerzett, például elszenvedett angolkór következtében vagy mechanikai behatások következtében, nevezetesen a munka közben a szegycsont alsó részére gyakorolt ​​gyakori nyomás következtében, különösen a cipészeknél (cipész mellkas). A tölcséres mellkasnak nincs jelentősége a belső betegségek patológiájában.
5. A csirkemellre jellemző a hajógerinc formájában kiálló szegycsont; nincs is klinikai jelentősége.

Tüdő. A szívbetegségben szenvedők légzőszervein különféle változások következnek be. A fő figyelmet érdemli a vér pangása a pulmonalis keringésben, amelyet a tüdővénákból a bal pitvarba történő véráramlás nehézsége okoz. Leggyakrabban a mitralis billentyű betegségben szenvedő tüdő krónikus vénás pangásáról van szó, amely általában lassan alakul ki a vér pangása és a bal pitvarban megnövekedett nyomás következtében, vagy a bal kamrai elégtelenség kialakulása miatti gyorsabb pangásról van szó, túlterhelt. különböző okok miatt. Passzív tüdőpangás is előfordulhat a szívaktivitás hanyatlása nélkül a tüdő véráramlásának akadályozása következtében, például gyulladásos infiltrátumok és daganatok esetén a tüdőben. A tüdő fokozott vérellátása a gyulladásos folyamat során is aktívan kialakulhat, valamint bármely más szervben, amit aktív tüdőpangásnak neveznek.
A passzív hiperémiával járó tüdő kóros adatai attól függenek
a vénás pangás mértékéről, méretéről és időtartamáról. A tüdőpangás akut stádiumában a tüdő terjedelmessé, nehézzé válik, a lebenyek szélein gyakran emphysema jelenik meg. A tüdő sötétvörös színt kap, a szövet erősen megtelt vérrel a kitágult erek, különösen a hajszálerek jelentős feltöltődése miatt. Tekintettel a megnövekedett transzudációra, a tüdőszövet enyhe ödémája, egyes esetekben kifejezett ödéma jelentkezik. Krónikus vénás pangásban a tüdőszövet a normálisnál sűrűbbé válik, elveszíti rugalmasságát és kevesebb levegőt tartalmaz [Bash (v. Basch)]. A tüdő élénkvörössé válik - a tüdő vörös tömörödésének szakasza. A tüdőszövet konzisztenciájának növekedését a kötőszövet burjánzása okozza, ami a hajszálerek falának megvastagodásának, a kötőszövet retikuláris rostjainak számának növekedésének és megvastagodásának következménye, vagy egyben a kollagénrostokká történő átalakulásuk eredménye (fibrózis);
az alveolusok válaszfalai kitágulnak [Sikl (Sikl)]. A kanyargós kapillárisok megtelnek vérrel és bedudorodnak az alveolusokba, jelentősen csökkentve a lumenüket. Ezenkívül sok alveolus savós transzudátot tartalmaz. Erős vérellátás is megfigyelhető viszonylag nagy ereken, sőt a legnagyobb méretű ereken is. A hörgők nyálkahártyája élénkvörös vagy akár sötétvörös, mintha vérrel telített volna. A hörgők vagy savós folyadékot tartalmaznak, vagy nyálkával vannak tele; vörösvértestek, leukociták és vérpigmentet tartalmazó hám keveredik a hörgők tartalmával. Az ateroszklerózist gyakran észlelik a tüdőartéria ágain.
Előbb-utóbb a kitágult hajszálerekből az alveolusokba kerülnek ki a diapedezimonkénti eritrociták és leukociták, amelyekben a hámló hám is felhalmozódik. Nagy, kerek sejtek is bejutnak az alveolusok lumenébe, felszívják az alveolusokban bomló eritrociták hemoglobinjának mirigyes komponensét. Ezek a sejtek nagy mennyiségű szemcsés, amorf aranysárga vagy barna-barna hemosiderin pigmentet halmoznak fel. Ezek a "Herzfehlerzelleti"-nek ("cellules cardiaques") is nevezett sejtek végül jelentős számban jutnak be a köpetbe, és adják annak jellegzetes megjelenését. Ezek azonban nem feltétlenül jellemzőek a szívhibákra. Megtalálhatók az alveolusokban és a köpetben egyéb kóros állapotokban is, főként tüdőinfarktusban, illetve egyes esetekben krónikus tüdőgyulladásban is [Sylla (Sylla)]. Az említett pigmenttartalmú sejtek eredetéről még mindig nem minden szerző osztozik egyforma véleménnyel. A legtöbb szerző azt sugallja, hogy ezek a sejtek az alveoláris epitéliumból származnak, amely fagocitózis tulajdonsággal rendelkezik. Ezzel a nézettel szemben egyes szerzők kifogásolják, hogy a vasat tartalmazó sejtek időnként egész alveoluscsoportokat töltenek ki, amelyekben nem lehet kimutatni az alveoláris epitélium proliferációjának jeleit [Cellen (Cellen)]. Egyes szerzők rámutatnak, hogy ezek a sejtek az intersticiális kötőszövetben is megtalálhatók.
Az elpusztult eritrociták és szabad pigmentrészecskék, valamint a hemosiderint tartalmazó sejtelemek nagy része a nyirokerekbe kerül, és a helyük mentén lerakódik az intralobuláris vagy interlobuláris intersticiális kötőszövetben vagy a tüdő parenchyma nyiroktüszőiben és a legközelebbi nyirokrendszerben. csomópontok. A fenti változások eredményeként a tüdőszövet idővel egyértelműen sűrűsödik, és téglavörös, vöröses és akár barna színt kap - a tüdő cianotikus vagy barna megkeményedésének szakasza.
A pulmonalis vénás pangás legfontosabb klinikai megnyilvánulásai a nehézlégzés, a köhögés és a cianózis. A légszomj bizonyos mértékig a tüdő vénás pangásának mértékétől függ. Előfordulhat azonban, hogy a tüdőpangás fizikai jelei előtt megjelennek. Jelentős nyugalmi nehézlégzés esetén gondos ütőhangszeres, auscultációs és röntgenvizsgálattal szükséges kideríteni, hogy a dyspnoe oka tüdőpangás vagy hydrothorax, esetleg mindkét változás egyidejűleg. A köhögési késztetés is tüdőpangásról tanúskodik. A köhögési késztetés nem a garatból vagy a gégeből jön, hanem a mellkas mélyéről. A köhögés gyakran rohamokban jelenik meg, és szívelégtelenségre utal, különösen akkor, ha nem a külső hőmérséklet változása, hanem a fizikai erőfeszítés következtében jelentkezik vagy súlyosbodik. A köhögés egyrészt az alveolusokba történő extravazáció következtében alakul ki, főként gyorsan kialakuló torlódással vagy a már meglévő torlódás hirtelen súlyosbodásával, másrészt a hörgők egyidejű hurutjával. A vénás torlódás önmagában valószínűleg nem okoz jelentős köhögési irritációt. A cianózis gyakran korai tünetés a szívelégtelenség egyéb jeleinek megjelenése előtt észlelhető.
A tüdőben a vérpangás fokozatos kialakulása, amint azt főként mitralis szűkületben (a pulmonalis vénás pangás mitrális típusa) tapasztaljuk, általában elkerüli a korai klinikai felismerést. A légszomj eleinte csak jelentős fizikai megterhelés esetén jelentkezik, és általában csak később válik sürgősebbé. Sokszor meglepő, hogy milyen csekély betegség okoz klinikailag vagy röntgenvizsgálattal megállapított, előrehaladott, krónikus tüdőpangást is. A légszomj azonban önmagában nem teljesen megbízható tünete a tüdőpangásnak, hiszen más eredetű is lehet, például különböző broncho-pulmonalis szövődmények esetén jelentkezhet. Ugyanez vonatkozik a köhögésre és a cianózisra is.
A szövődménymentes vénás pangásban szenvedő, mitrális billentyű betegségben szenvedő betegek tüdejének egyszerű fizikális vizsgálatával általában hosszú ideig nem lehet határozott elváltozásokat megállapítani. A tüdővizsgálat fizikális lelete gyakran a normál tartományon belül van, annak ellenére, hogy a tüdőben a vér jelentős pangásáról szóló röntgenjelek jelen vannak. Egyes esetekben egyszeri sípoló és csikorgó zörej hallható. A mitralis szűkületben szenvedő betegek tüdejének vizsgálatának normál fizikai eredményei tehát nem zárják ki a tüdőpangást. Ebben az esetben az oldalsó tüdőzörej szemiológiai jelentősége is csökken, mivel fizikai adatok szerint néha nehéz megkülönböztetni a viszonylag előrehaladott vénás pangást a tüdőben a fertőző bronchitistől, amely tendencia a szívbetegeknél figyelhető meg. betegség és tüdőpangás. A felső légúti lázas hurut jelei a fertőző hörghurut javára szólnak. A subfebrilis láz jelenléte önmagában nem döntő, mivel a dekompenzált szívbetegeknél időről időre lázas időszakok jelentkeznek, akut légúti fertőzés jelei nélkül. Amikor intersticiális vagy alveoláris tüdőödéma lép fel, amint azt gyakran megfigyelik a "szűk" során mitrális szűkület, a tüdőn nedves rale jelenik meg, amely csak akkor válik hangzatossá, ha a tüdőszövet beszivárgása is előfordul.
A röntgenvizsgálat szolgáltatja a legértékesebb adatokat, mivel a pulmonalis mintázat lényegében vaszkuláris mintázat. A tüdővénák vérpangásának fontos röntgenjele a tüdőgyökerek fokozott mintázata és árnyékának növekedése, valamint a középső és felső tüdőmezők fokozott érrendszere. Az ilyen képet centrálisnak nevezzük, ami a tüdőpangás egy fajtája (lásd a kérelem I. ábráját). NÁL NÉL kezdeti szakaszaiban a centrális típusú tüdőpangást általában a tüdőgyökértől koponyán belüli vaszkuláris mintázat növekedése jelzi, először a bal, majd a jobb oldalon. Idővel fokozott érmintázat jelenik meg szálak formájában, a tüdő gyökerétől oldalirányban is. A középső és felső tüdőmezőben durva hálózat alakul ki, amely meglehetősen nagy hurkokból áll. A középső tüdőmezők átlátszóságának diffúz csökkenése fokozatosan alakul ki, idővel a tüdő felső részeit is lefedve, előrehaladott stádiumban pedig az alsó tüdőmezőkön is megjelenik. A tüdőgyökerek árnyéka gyakran sugárszerű, néha nyírfa szál alakú, és a sugarak koponya- és oldalirányban eltérnek [Sylla (Sylla)]. Egyes esetekben a tüdőgyökerek megnagyobbodott árnyékai a mediastinum daganatának benyomását keltik, különösen a nyirokcsomók tüdőgyökereinek jelentős növekedése esetén, amelyben nagy mennyiségű vasat tartalmazó pigment halmozódott fel. Kivételes esetekben a diffúz vénás pangás a gyökérzónában egyrészt bronchogén daganatot szimulálhat.
Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a kezdődő vénás pangás a tüdőben még röntgenvizsgálat segítségével sem állapítható meg teljes biztonsággal. Így diagnosztikai érték csak pozitív röntgenadatokkal rendelkezik.
Néha nagyon hosszú vénás pangás esetén a tüdőben mitrális defektussal, a tüdőmezőkön számos gombostűfejnyi kis meszesedett góc, sőt lencse is látható a skiagramon (II. ábra). Általában az alsó tüdőmezőkben helyezkednek el, meglehetősen gyakran a középső és legkevésbé a felső tüdőmezőkben. Salinger figyelmet fordított ezekre a központokra, és a krónikus vénás pangás esetén a tüdő gumós disszeminált csontosodásának nevezte őket. A boncoláskor az említett szerző azt találta, hogy számos kemény, sárga-fehér meszesedett, sőt elcsontosodott gócról van szó, amelyek a vágási felület fölé emelkedtek. Szerkezetük heteroplasztikus csontszövetnek felel meg. Pezzuoli, Gasparini és Folli (Pezzuoli, Gasparini, Folli) ezen elváltozások szövettani vizsgálata során azt is megállapították, hogy a gócok csontlemezekből állnak. Salinger a leírt változások bekövetkezését azzal magyarázza, hogy a vörösvértestekkel és pigment tartalmú hámsejtekkel feltöltött pulmonalis alveolusokban kötőszöveti degeneráció, majd csontmetaplasia következik be. Továbbá azt a nézetet is megfogalmazták, hogy a kérdés a kisméretű vérzéses infarktusokban fellépő változásokra vonatkozik, amelyek elhaláson és meszesedésen mennek keresztül. Az élet során differenciáldiagnosztikai nehézségek adódhatnak a pneumokoniózistól való differenciálódás kapcsán, és főként a hematogén miliáris tuberkulózis disszemináció gyógyulásából eredő, általában főként a koponya- és a középtüdőmezőben kialakuló elszórt meszesedésekből. A mitralis szűkületben a meszesedett gócok különböző méretű és eltérő telítettségű árnyékokat adnak, míg a meszes tuberkulózisos csomók általában kicsik és azonosak az árnyék méretét és telítettségét tekintve. Az anamnézis, a mitralis billentyű betegség klinikai és skiascopos jelei, a vér pangása a tüdőben, a gócok mérete és elhelyezkedése hozzájárul a kapott adatok helyes értékeléséhez. A szakirodalom továbbá azt jelzi, hogy a diagnózis bizonyos mértékig azon a régóta ismert klinikai tapasztalatokon alapulhat, hogy a mitralis szűkületben szenvedő betegeknél csak ritkán alakul ki tüdőtuberculosis. Egyes közelmúltbeli tanulmányok azonban kimutatták, hogy a tüdőgümőkórt megközelítőleg olyan gyakran figyelik meg a mitralis defektusban szenvedő betegeknél, mint azoknál a személyeknél, akiknél ez a defektus nincs, azzal az egyetlen különbséggel, hogy mitrális szűkület esetén a tuberkulózist általában kedvező lefolyás jellemzi.
speciális figyelem megérdemlik a miliary röntgenárnyékokat a tüdőn, a tüdőszövetben lévő hemosiderin pigment lerakódása miatt. Ezek az árnyékok főként a középső és alsó tüdőmezőkön helyezkednek el, és a miliáris tuberkulózis disszeminációtól eltérően általában hiányoznak a tüdő felső részén (III. ábra). Az ilyen lerakódások mitrális betegségben fordulnak elő, amelyet a tüdő vénás pangása kísér, és a legkifejezettebb az ilyen hibával járó hosszan tartó betegség, különösen ismételt hemoptysis esetén.
A mitralis defektussal járó pulmonalis vénákban előforduló vérpangás egyes esetekben a tüdőröntgenen eltérő számú lineáris, általában élesen korlátozott, vízszintes árnyékok láthatók, amelyek szélessége leggyakrabban körülbelül 1 mm, hossza pedig kb. körülbelül 2 cm. Leggyakrabban az alsó tüdőmezők oldalsó részein figyelhetők meg a kosztofréniás sinus közelében, gyakrabban a jobb, mint a bal oldalon. Általában keskenyebbek és rövidebbek, mint az atelektázia, amelyek a rekeszizom felett helyezkednek el. Az atelektázok száma nem olyan nagy, mint a fenti, Kerley által leírt lineáris csíkos árnyékok (Kerley – 1951), amelyeket a szakirodalom Kerley-vonalak néven is idéz (IV. ábra). Úgy gondolják, hogy a tüdőlebenyek septumainak árnyékait képviselik, amelyek a tüdővénákban a vér stagnálása során megváltoztak. Ezek a változások minden valószínűség szerint azon alapulnak, hogy az interlobuláris septumokat savós folyadékkal impregnálják. véredény, és a melléken nyirokerek különösen a subpleurálisak. Idővel a válaszfalak rostos megvastagodása következik be. Valójában összefüggést állapítottak meg a lineáris árnyékok megjelenése és a pulmonalis kapilláris nyomás növekedése között [Carmichael et al. (Carmichael)]. A mitralis szűkületben szenvedő betegeknél megfigyelt lineáris árnyékok a sikeres mitralis commissurotomia után eltűnhetnek. Meg kell jegyezni, hogy hasonló lineáris árnyékok figyelhetők meg a tüdőröntgenben szilikózis esetén is.
A tüdőpangás rontja a tüdő szellőzését. A tüdő létfontosságú kapacitása egyenes arányban csökken a kitágult tüdővénákban pangó vérmennyiség növekedésének mértékével, ami a megnövekedett pulmonalis vénás nyomás következménye, és a pulmonalis légtér csökkenését okozza. Hasonlóképpen a vénák tágulása csökkenti a tüdőszövet rugalmasságát, mivel a tüdőnek még levegőt tartalmazó szakaszai között széles, rugalmatlan véroszlopok formájában rétegek vannak. A folyadéknak az alveolusokba való extravazációjával a tüdő légterének további csökkenése következik be. Az elhúzódó tüdőpangás ezt követően tüdőfibrózishoz vezet az erekből felszabaduló eritrociták állandó fagocitózisa következtében, és ennek eredményeként a tüdő létfontosságú kapacitása tovább csökken. A tüdőkapacitás mérését a tüdővénás pangás korai felismerésének módszereként javasolták. Ehhez azonban a tüdő életkapacitásának ebben az esetben kapott értékét össze kellene vetni a pangás kezdete előtti életkapacitás értékével, de ilyen lehetőség természetesen csak ritka esetekben van. . A tüdőkapacitás abszolút értékei önmagukban nem meghatározóak a kezdődő pangás felismerésében, mivel általában túl szélesek a tüdőkapacitás értékek határai (nőknél 3-4 liter, férfiaknál 4-5 liter). A tüdő létfontosságú mutatói a súlytól, magasságtól, a rekeszizom állásától, a fizikai fejlettségtől, a készségektől és a vegetatív állapottól függenek. idegrendszer kutatott személy. Figyelembe kell venni továbbá azt a tényt is, hogy a tüdő vénás pangásán kívül még vannak olyan kóros állapotok, amelyek jelentősen csökkentik a tüdő létfontosságú kapacitását. Ez elsősorban a tüdőtágulást foglalja magában. Természetesen a mitrális billentyű betegségben szenvedő betegek előrehaladott tüdőpangása esetén a tüdő létfontosságú kapacitása általában jelentősen csökken, és akár egy liternél is kisebb értékre csökkenhet, és ismét jelentősen megnőhet a szív állapota esetén. javítja. A tüdőkapacitás mérése fontosabb a szívelégtelenség lefolyásának nyomon követése és a kezelés szempontjából, mint a tüdőpangás korai szakaszának felismerése. Ezért a kardiotóniás kezelés során a tüdőkapacitás növekedése általában a tüdőpangás csökkenését jelzi. A gyakorlatban javasolt a tüdőkapacitás mérés gyakrabban történő alkalmazása, mivel ez a vizsgálat nem igényel sok időt, és jelenleg az orvos rendelkezésére áll egy könnyű mobil eszköz, amely a betegágynál is könnyen használható.
Vénás, gyakran a tüdőben, dinamikus bal kamrai elégtelenség következtében, "például hipertóniás szívbetegségben vagy az aortabetegség előrehaladott stádiumában, általában gyorsabban fejlődik, és sokkal korábban válik klinikailag felismerhetővé, mint a tüdőpangás. mitrális billentyű betegség, amelyben úgy tűnik, hogy a jobb kamrának több ideje áll rendelkezésére, hogy alkalmazkodjon a megnövekedett munkaterheléshez a szívizom megfelelő hipertrófiája miatt. A tüdő vénás pangásának fontos és korai jele bal kamrai elégtelenség esetén a rövidülés légszomj lefekvéskor és rövid spontán éjszakai fulladásos rohamok.Súlyos esetekben szívasztmás rohamok és akut tüdőödéma lép fel.Fizikális vizsgálat során nedves orrnyálka található a tüdő tövében, és sok esetben inkább a tüdőben. jobb oldalon, mint a bal oldalon.Néha száraz zsibongás is hallható, nevezetesen zihálás és csikorgás.A képernyőn a tüdő és a pangás fluoroszkópiájával Dan Ez a típus a tüdő gyökereitől koponya irányban eltávozó csíkszerű érárnyékok mellett diffúz elsötétülést is ad, főként a tüdő alsó és oldalsó részén. A radiológusok ezt a képet a tüdőpangás perifériás típusának nevezik. (Art. Fig. V.).
A röntgenvizsgálat gyakran vegyes típusú, azaz központi és perifériás tüdőpangást tár fel. Ez főként kombinált billentyűhibák esetén figyelhető meg, például kombinált aorta-mitrális defektus esetén, valamint mitrális szűkület és mitrális elégtelenség kombinációja esetén.
A dinamikus bal kamrai elégtelenség következtében fellépő vénás pangás és a tüdő ödémás impregnálásával járó nedves rales a tüdőtokon nem keverhető a pulmonalis atelectasiával együtt hallható, általában crepitáns természetű, kis nedves zörgésekkel (ún. atelectaticus crepitus) . Hosszan tartó stagnálás következtében mitrális defektussal, főleg szűkülettel, vagy azzal krónikus elégtelenség A bal kamrában a tüdő térfogata megnő, és így kóros állapot léphet fel, amely bizonyos mértékig a tüdőtágulathoz hasonlít. White szerint az eset funkcionális jellegű változásról van szó, amely általában már nem állapítható meg a boncoláskor, amikor a tüdőerek már kiürültek. Az ilyen betegeknél a tüdő lélegeztetése csökken, és az auskultációs adatok hasonlóak az emphysema változásaihoz. Ezenkívül a tüdőpangást kísérő zörgést nem szabad összetéveszteni a tüdőgyulladásban vagy tüdőinfarktusban megjelenő zörgésekkel. Ráadásul egyes embereknél, különösen az időseknél „folytonosan nedves zörgés hallatszik a tüdő töve felett, egyik vagy másik oldalon, ami nem szívelégtelenségből adódó tüdőtorlódás jele. Ezek nem tűnnek el utána sem. kardiotóniás kezelés. Általában régi pleurális összenövésekre vonatkozik, amelyek főként a nyirok stagnálását okozzák a tüdő korlátozott területén.
A vér előrehaladott pangása esetén a tüdőkeringésben a köhögés viszonylag gyakori tünet - akár száraz, akár nyálkás, viszkózus köpet. Ha a tüdőpangást nem kíséri szövődmény hörghurut formájában, akkor kevés a köpet. A köpet időnként vércsíkokat vagy csokoládébarna pelyheket tartalmaz, amint azt fentebb említettük.
A tüdőben kialakuló torlódások növekedésével a nehézlégzés egyre súlyosabbá válik, és a körülményektől függően átmegy ortopnoe-ba, és ezt követően állandó levegőhiány jelentkezik. Különféle tüdőszövődmények, mint pl gyulladásos folyamatok a hörgőkben szívroham, tüdőgyulladás, hidrothorax vagy pleurális váladék jelentősen növeli a légzési rendellenességeket.
Néha nehézségekbe ütközik a bronchopneumoniás beteg és a tüdő egyszerű vénás pangása közötti különbségtétel, különösen akkor, ha a vérpangás főként a tüdő alsó lebenyeit érinti (hipostázis). A lázas hőmérséklet és a fokozott dyspnoe nem teljesen jelzi a differenciáldiagnózist. Egyes esetekben a röntgenvizsgálat hozzájárul az állapot helyes felméréséhez. A jelentős mértékű leukocitózis, a leukociták viszonylag kifejezett balra tolódása és a leukociták durva toxikus változásai a tüdőben gyulladásos fókuszt jeleznek.
Tüdőinfarktus. A tüdőinfarktus a leginkább gyakori szövődmény vénás pangás a dekompenzált szívbetegek tüdejében, és ez a halálukat felgyorsító egyik fő tényező. Ebben az esetben vérzéses infarktusról van szó. A friss szívinfarktus úgy néz ki, mint egy sötétvörös, sűrű tüdőszövet fókusz, amely nem tartalmaz levegőt, és telített vérrel, amely az erekből a légterekbe és a tüdő intersticiális szövetébe került. Az elváltozások szinte mindig érintkeznek a mellhártyával, és gyakran szabálytalan alakúak. Néha lekerekítettek, másokban
esetek többé-kevésbé határozottan ék alakúak, a háromszög alapja a mellhártya alatt, csúcsa pedig a tüdő gyökere felé irányul. A vérzéses tüdőinfarktusok mérete a borsótól a narancsig terjed. A nem túl friss gócok színe vöröses-barnáig terjed. A szívroham többnyire az alsó lebenyekben, gyakrabban a jobb, mint a bal oldalon, és főként a tüdő oldalsó részein található. Ritkábban fordulnak elő a jobb középső lebenyben, és még ritkábban a felső lebenyekben (az összes szívroham körülbelül 10% -a), és rendkívül ritka esetekben - a tüdő csúcsán. A szívroham gyakran számos.
A szívroham a pulmonalis artéria egyik ágának lumenének embólussal vagy ritka esetekben helyi trombussal történő elzáródása következtében alakul ki. A tüdőben a keringési rendszerben való elhelyezkedésük miatt jelentős az embólia lehetősége; a levált vérrögrészecskék, daganatsejtek, baktériumok, zsírcseppek, légbuborékok vagy méhlepénybolyhok részecskéi embolussá válhatnak. A 75 mikronnál kisebb átmérőjű részecskék szabadon átjuthatnak az általában elérhető arterio-venosus anasztomózisokon. Szerencsére a tüdőben az érrendszer úgy van kialakítva, hogy az érelzáródás sok esetben nem rontja a tüdő működését.
A reakció intenzitása az eltömődött ér méretétől és a hörgőartériákból kilépő kollaterális keringés állapotától függ. A pulmonalis artéria törzsének vagy egyik fő ágának elzáródása kiterjedt tüdőödémát okoz, amit szívinfarktus nélküli halál követ. A tüdőben egy kis vagy akár közepes méretű ág elzáródása egyéb kóros elváltozások nélkül nem járhat együtt szívinfarktus kialakulásával az érintett területen. A pulmonalis artéria ágai nem végartériák Kongeym (Cohnheim) tanítása értelmében a végtípusú artériákról. Figyelembe kell venni, hogy a tüdő 4 érrendszerrel rendelkezik: a pulmonalis artériák és vénák, valamint a bronchiális artériák és vénák. A pulmonalis artéria egyik ágának elzáródása tüdőkeringésben szenvedő személynél egyéb kóros elváltozások nélkül, vagy nem, vagy nem súlyos következményekkel jár, hiszen a hörgőartériából érkező kollaterális keringés sok esetben elegendő a tüdő érintett területeinek életképességének fenntartásához. Ha azonban a tüdőben az elzáródás előtt torlódás van a tüdővénákban, akkor a tüdőartéria egy ágának embóliás elzáródása esetén vérzéses infarktus lép fel, elsősorban az érfal megnövekedett vörösvértest-, ill. magas vérnyomás a vénás keringésben. Ezért a hemorrhagiás infarktusok olyan gyakran fordulnak elő mitrális szűkületben és a tüdő cianotikus indurációjában szenvedő betegeknél.
A legtöbb tüdőembólia szívbetegségben szenvedő betegeknél fordul elő. Az emboliák a végtagok mélyvénáiból vagy a medence vénáiból, vagy a jobb szívből származnak.
Sokáig azt hitték, hogy mitrális szűkületben a tüdőinfarktusok fő forrása a jobb pitvarban, különösen a jobb pitvar függelékében található fali trombusok, amelyek oly gyakran alakulnak ki mitrális billentyű betegségben. Fontos tényező a pitvari immobilitást és a véráramlás lelassulását vették figyelembe pitvarfibrilláció esetén, amely előbb-utóbb a mitralis szűkületben szenvedő betegek túlnyomó többségénél megjelenik. Feltételezték továbbá, hogy a trombusok vagy részecskéik gyakran letörnek, és túl erőteljes kardiotóniás kezelés hatására a szívből kilökődnek a tüdőkeringésbe. Egyes szerzők hangsúlyozták, hogy az embólia fő veszélye a villogás megszűnésének pillanatában fenyeget - mind spontán, mind a kezelés eredményeként -, amikor a pitvarok ismét szinuszritmusban kezdenek összehúzódni. A klinikai tapasztalatok azonban azt mutatják, hogy a mitralis stenosis embóliák gyakran előfordulnak a sinusritmus fenntartása mellett. Ma már ismert, hogy a szívelégtelenség fontos szerepet játszik a szívbetegek tüdőinfarktusának előfordulásában, és hogy az embóliák leggyakrabban a medence és az alsó végtagok vénáiból származnak. Szinte minden dekompenzált, huzamosabb ideig ágyhoz kötött szívbetegnél vérrögök keletkeznek a boncoláskor a hasüreg nagy vénáiban (belső csípővénák) és a medenceüregben (méhvénák, herevénák) vagy az alsó végtagokban (erős vénák, "rejtett erek") . Ha igaz, hogy a perifériás vénás trombózis eseteinek többségében tüdőembólia lép fel - amint azt a közelmúltban végzett alapos vizsgálatok is igazolják - folyvást, nyilvánvalóan sok betegnél klinikailag észrevehetetlen, akkor ebben az esetben nagyon kevés krónikus szívbeteg lenne. kudarc, soha nem alakult elégtelenség tüdőembólia.
A szívbetegeknél a tüdőembólia további forrása a szívizominfarktusban fellépő parietális trombusok, amelyek a szívizmot az enocardiumig érintik; az ilyen szívrohamot a szívinfarktus tromboembóliás formájának is nevezik. Ritkábban tüdőembólia fordul elő a billentyűkön és a jobb szív falán lévő trombózisos lerakódások miatt szubakut bakteriális endocarditisben.
A különböző statisztikák teljesen egyetértenek abban, hogy a perifériás vénákban kialakuló vérrögök a tüdőembólia nagyon fontos forrásai. Ez elsősorban az alsó végtagok mélyvénáira és a medence vénáira vonatkozik, amelyekben gyakran képződnek vérrögök, leggyakrabban thrombophlebitis után, különösen szülés, műtét és sérülés után, ami miatt a betegek hosszú ideig ágyban maradnak. Az infarktusok, amelyek leggyakrabban hasüregi vagy kismedencei műtétek után jelentkeznek, általában a beavatkozást követő második-harmadik héten jelentkeznek. A sérülés utáni embólia, például egy végtag zúzódása után, gyakran csak a sérülés utáni negyedik vagy ötödik héten jelentkezik. A műtét vagy sérülés utáni embólia előfordulását gyakran rövidebb-hosszabb ideig tartó hőmérséklet-emelkedés előzi meg, minden valószínűség szerint a thrombophlebitis jeleként. A főként csonttörésekkel járó zsírembólia jelei néhány órán belül vagy a sérülést követő első napokban jelentkeznek. A tüdőembólia nem szívbetegeknél is előfordulhat az okkult mélyvénás trombózis véletlen és váratlan szövődményeként, amely nem műtét vagy szülés után következik be. A fenti esetek mindegyikében a tüdőembólia egy akut cor pulmonale néven ismert akut szívbetegség specifikus klinikai és elektrokardiográfiás képét okozhatja. Bauer (Bauer) gazdag tapasztalata alapján azt jelzi, hogy ezt a képet az operált betegek körülbelül 1,6%-ánál és a betegek körülbelül 2,1%-ánál figyelte meg. belső betegségek; viszonylag gyakran találkozott vele a sérülés után Az alsó végtag(W Y, 9%).
A fiatal nők nagyobb valószínűséggel tapasztalnak tüdőembóliát, mint a fiatal férfiak, és a férfiak és nők közötti különbség az életkorral csökken. Az embólia viszonylag gyakrabban fordul elő elhízott egyénekben, mint normál testsúlyúakban. Az életkor előrehaladtával az embóliás esetek gyakorisága növekszik, legnagyobb számuk 40-60 éves kor között fordul elő.
A tüdőartéria ágának lumenének trombus általi elzáródása viszonylag ritka oka a tüdőinfarktusnak. Ez előfordulhat egyes akut fertőző betegségekben, például tífuszban és olyan állapotokban, amikor a tüdő keringésében a véráramlás jelentősen lelassul és az érfal megtörik.
A vérzéses tüdőinfarktus sorsa más. A tüdőparenchyma viszonylag ellenálló a keringési zavarokkal szemben, és az infarktus által érintett területen nem esik olyan gyorsan és könnyen elhalásra, mint például a veseinfarktusok esetén. Egyes vérzéses infarktusok, különösen a kicsik, gyógyulása az alveolusokba és az intersticiális szövetekbe került vér egyszerű lebontásával és további felszívódásával történhet. Az a tény, hogy nem minden infarktus nekrotizálódik, arra utal, hogy az infarktusos területek ellátása kielégítheti a szöveti igényeket. Bruner bizonyítékot szolgáltatott Virchow elméletére, miszerint a három lehetséges vérellátási forrás közül a tüdőartéria ágának elzáródása által érintett terület normál vérellátását helyettesítik, azaz a pulmonalis artéria mellékágai, a hörgőartériák és a tüdőartéria. vénák, csak a hörgő artériákból származó véráramlásnak van pozitív értéke. Egy ilyen vérellátás, bár csekély, elegendő lehet a tüdőszövet életképességének fenntartásához, mivel a tüdőben a szellőzés megtörténte óta a gázcsere nem függ a tüdő artériás vérrel való ellátásától, és a tüdő szükségleteitől. A tüdőparenchyma egyéb anyagcsere-folyamatai még korlátozott mennyiségű vérrel is könnyen kielégíthetők. A legtöbb esetben azonban a vérzéses infarktusban a fókusz közepén még mindig az alveoláris falak nekrózisa lép fel, a periférián pedig reaktív produktív gyulladás alakul ki fibroblasztok szaporodásával és granulációs szövet képződésével. A nagyszámú erekkel rendelkező granulációs szövet az alveolusokba nő, és részt vesz az alveolusokban található szöveti bomlástermékek reszorpciójában. A szívinfarktus által érintett terület hegszövetté változik, és fokozatosan zsugorodik. A reaktív produktív gyulladás a szomszédos egészséges parenchymára is átterjedhet, és kiterjedt tüdőfibrózist okozhat. A fertőzés szívinfarktusba történő bejutása az érintett terület gennyedését, elfolyósodását vagy masszív nekrózisát okozhatja, és ezek a folyamatok a szomszédos egészséges parenchymába költözhetnek. Ebben az esetben általában a mellhártya érintett, és empyema alakulhat ki. A pleurális üregbe való áttöréssel általában pyopneumothorax fordul elő.
A tüdőinfarktus klinikai képe. A tüdőembólia számos esetét klinikailag nem ismerik fel, mivel az infarktus jelei csak az esetek kisebb részében jelentkeznek. A tüdőembólia tünetei az elzáródott ér méretétől, valamint az elzáródás sebességétől és méretétől függenek.
Ha az embólia mérete olyan nagy, hogy a tüdőartéria törzse teljesen el van zárva, vagy annak nagy része el van zárva, akkor általában néhány percen belül bekövetkezik a fulladás okozta halál. Ez figyelmeztető jelek nélkül fordulhat elő, például egy pszeudonormális posztoperatív időszakban. A végzetes embóliát azonban gyakran egy vagy több kevésbé súlyos embólia előzi meg. A tüdőartéria törzsének embóliájával járó súlyos, hirtelen fulladás a keringés azonnali leállásával és agyi ischaemiával magyarázható. Ehhez társul a hiperakut jobb kamrai elégtelenség, amely a vér masszív fordított stagnálásával jár a szisztémás keringés nagy vénáiban, ahonnan refleximpulzusok áramlanak a légzőközpontba.
A beteg azonnali halálával nem járó esetekben, a tüdőartéria egy nagy ágának elzáródása vagy számos kis ág embóliája esetén akut fenyegető állapot alakulhat ki, amely előbb-utóbb a beteg halálát okozhatja. Hirtelen tartós fulladás lép fel, éles fájdalom hat át a mellkasba, vagy összehúzódás és szorítás érzése a mellkasban, különösen a szegycsont mögött, nagy gyengeség, hányinger és néha hányás, valamint a közelgő halál érzése. A sokk képe gyakran érvényesül légszomjjal vagy anélkül. A beteg elsápad, az arckifejezés szorongást tükröz, a bőr hamvas színűvé válik, amely főleg az arcon észrevehető, és ezt követően fokozódó cianózissá válik. A bőr hideg és nedves. Akut tüdőödéma alakul ki. Vérnyomás gyorsan esik, a pulzus felgyorsul, fonalassá válik vagy nem is teljesen tapintható, a légzés nagymértékben felgyorsul. A halál perceken vagy órákon belül bekövetkezhet. A leírt súlyos, halálos kimenetelű állapot még a pulmonalis artériás ágynak csak kis részét elzáró embóliák esetén is kialakulhat. Néha a boncoláskor váratlanul csak egy kisebb tüdőinfarktust észlelnek. Ilyen esetekben a beteg halála nehezen magyarázható csupán az embólia vérkeringésre gyakorolt ​​mechanikai hatásával. Úgy gondolják, hogy a szívműködés akut hanyatlásának viharos klinikai tüneteit kis embóliákkal a tüdőben nagy valószínűséggel egy reflex okozza. Az okok elsősorban a pulmonalis artéria egyéb ágainak reflexgörcsében, főként az infarktussal szomszédos területeken, majd a pulmonalis keringés nyomásnövekedésében és a jobb kamra terhelésének növekedésében, az előforduláshoz hasonlóan. reflex vaszkuláris görcsök a végtagok artériáinak embóliás elzáródásával.
A pulmonalis artériák beszűkülésének kérdése az embóliára válaszul még nem megoldott. Az új nézetek szerint a bomlástermékek nagyon rövid időn belül felszabadulnak az embólusból, és humorálisan sokk, hörgőgörcs és a tüdő arteriolák görcsös tüneteit okozzák. Ezenkívül lehetséges, hogy a tüdőerek hirtelen elzáródása vagális reflexeket és légszomjat okoz tüdőembóliában.
A szakirodalom azt is említi, hogy a tüdőinfarktus káros hatással lehet a szívre a koszorúerek vagus idegen keresztüli reflexgörcsei (cardiopulmonalis reflex) révén. Néhány tüdőinfarktus esetében, különösen ismételt embólia után, a boncolás során nekrotikus gócokat tártak fel a szívizomban, ami akut miokardiális ischaemiára utal.
A szívinfarktushoz hasonló természetű retrosternális fájdalom, valamint a boncoláskor észlelt szívizom nekrotikus elváltozásai a szívkoszorúerek jelentős változása nélkül is a pulmonalis artéria mechanikus blokádjának tulajdoníthatók, ami a véráramlás csökkenését okozza. bal szív, és ezáltal csökken a véráramlás a koszorúereken keresztül. Csökkenés a vérnyomás a szisztémás keringésben, egyidejű összeomlással. A jobb szív akut kitágulása szintén megzavarhatja a koszorúér keringését, ami akadályozhatja a vér szabad kiáramlását a sinus coronariaüregből. Ismeretes továbbá, hogy a szívkoszorúér eredetű anginás fájdalmaknak természetükben és lokalizációjukban megfelelő fájdalomrohamok néha megfigyelhetők olyan betegségekben, amelyek a tüdőerek rezisztenciájának növekedésével járnak, mint például a krónikus pulmonális szívbetegség és a mitralis szűkület. A szívfájdalom rohamait a pulmonalis artériában tapasztalható hirtelen további nyomásnövekedésnek tulajdonítják. A szívkoszorúér eredetű angina pectorishoz hasonlóan általában fizikai erőfeszítés eredményeként jelentkeznek, és nyugalmi állapotban gyorsan eltűnhetnek. Abban különböznek a klasszikus angina pectoris rohamaitól, hogy nem tűnnek el a nitroglicerin bevétele után, és az oxigén belélegzése néha nagyon gyors jótékony hatást fejt ki. jellemző tulajdonság cianózis kísérheti a fő tüdő betegség vagy mitralis szűkület. Következésképpen egyes szerzők úgy vélik, hogy a masszív tüdőembóliában jelentkező retrosternalis fájdalom bizonyos mértékig a pulmonalis artériában bekövetkező hirtelen nyomásnövekedés következménye is lehet, és közvetlenül a pulmonalis artéria és nagy ágai megnyúlásából eredhet.
Súlyos, de a beteg azonnali halálával nem járó tüdőembóliánál, esetenként kisebb embóliáknál is megjelenhetnek olyan testi tünetek, amelyek a jobb szív metszeteinek növekedésére és a tüdőartéria törzs kitágulására utalnak. a pulmonalis artériában bekövetkező hirtelen nyomásnövekedés eredményeként jelentkeznek. Ide tartoznak a következő jelek: 1. A nyaki vénák fokozott telődése, és esetenként a tágult nyaki vénák pulzálása is, amely szinkronban van a kamrák pulzálásával, és leginkább ülő helyzetben figyelhető meg. 2. A megnagyobbodott jobb kamra felemelő sokkja a precordialis régióban, a legjobban a mellkasfalra fektetett kézzel észlelhető a szegycsont alsó szélénél. 3. Látható és tapintható pulzáció a pulmonalis artéria régiójában, azaz a szegycsonttól balra lévő második és harmadik bordaközi térben. 4. A szívütős tompaság területének növekedése a jobb oldalon a szegycsont alsó részén. 5. A második hang kiemelése a pulmonalis artéria felett. 6. Vágta ritmus, a legjobban a szegycsont alsó része felett vagy a jobb szélén hallható. 7. Hangos szisztolés ejekciós zörej a pulmonalis artériában, a legjobban hallható a második vagy harmadik bal bordaközi térben, a bal parasternális vonal mentén. 8. Szisztolés zörej, amelynek epicentruma a szegycsont alsó része felett vagy a szegycsont alsó részének jobb szélén van, belégzéssel súlyosbítva, amely a tricuspidalis billentyű elégtelensége miatti zörejre jellemző jelenség. Következésképpen kialakul az akut cor pulmonale képe.
Ha a beteg a kezdeti kritikus időszakban nem hal meg, vagy a fellépés nem volt olyan heves, mint fentebb leírtuk, akkor 24-48 órán belül, de esetenként később is megjelenhetnek a tüdőinfarktus egyértelmű jelei. A mellkasi fájdalom viszonylag gyakori. Általában ez egy tipikus pleurális fájdalom, amely a mellkas különböző részein lokalizálódik, a szívroham helyétől függően, és ezért leggyakrabban az oldalsó területeken. A fájdalom hirtelen jelentkezik, és a mélységgel fokozódik
belélegzés, köhögés és nevetés, és gyakran felszínes légzést okoz, ami szinte mindig a tipikus száraz, nehezen elfojtható, mellhártya irritáló köhögéssel jár. A legtöbb esetben a fájdalom akut szúró jellegű, és különböző intenzitású lehet. Ezt a mellhártya gyulladása okozza az infarktus helyén. A fájdalom csak a mellhártya mellhártyájából származik (a zsigeri réteg nem érzékeli a fájdalomimpulzusokat), és a bordaközi idegeken keresztül terjed, így általában viszonylag világosan korlátozott, és gyakran a megfelelő bordaközi terekben jelentkező nyomásérzékenység kíséri.
Ha a fájdalom a szegycsontban vagy a szív előtti és a szomszédos területeken lokalizálódik, valamint jelentős intenzitása és elhúzódása miatt, ez a szívinfarktus téves diagnózisának oka lehet. Néha a fájdalom távoli helyen is megjelenik. A rekeszizom mellhártya oldalsó és hátsó perifériás részének elváltozásai esetén a fájdalom általában a mellkas alsó hátsó és laterális részén található, míg a rekeszizom mellhártya központi és elülső részének veresége tipikus acromiális fájdalmat okoz a vállban, amelyet hiperesztézia és érzékenység kísérhet a megfelelő területen nyomással, ahogyan a fájdalom a phrenicus centripetális rostjai mentén (4., 5. és 6. nyaki szegmens) megy végbe. A vállízületben a mozgás nem korlátozott. Ha a rekeszizom mellhártya érintett, tartós csuklás jelentkezhet a phrenicus ideg irritációja következtében. Ha fájdalmat érez a hasüregben, felmerülhet az üreg elváltozásának gyanúja, ami arra készteti az orvost, hogy laparotomiát végezzen.
További tünet a köhögés, amely néha legyengít. Gyakran véres köpet felszabadulásával jár. A vérzés intenzitása változó, a köpetben csak rövid ideig megjelenő vékony, véres csíkoktól egészen a csak vérből vagy vérrel erősen kevert köpetig terjed, amely jellegzetes "húsos" megjelenést kölcsönöz, és több napon keresztül ürül ki. Ezt követően az ilyen köpet barna árnyalatot kap a hematin képződése következtében, és részben rozsdás színt is kap, mint a tüdőgyulladásban. A köhögött vér teljes mennyisége kicsi. A köpet különálló részei, amelyek bizonyos mértékig vérrel kevert nyálkahártyából állnak, pénzérmék formájában vannak elhelyezve egy köpőcsészében, anélkül, hogy egy közös masszává olvadnának össze. A szívbetegeknél azonban nem minden hemoptysis a tüdőinfarktus megnyilvánulása. Már említettük, hogy mitrális szűkület esetén gyakran ismételt hemoptysist figyelnek meg kis mennyiségű friss vér bekeverésével a köpetben, már a tüdő vénákban a vér egyszerű pangása mellett szívinfarktus kialakulása nélkül, sőt jelentős hemoptysis. gyakran megfigyelhető jelentős tüdővérzésig, amikor a bronchiális nyálkahártya alatt elhelyezkedő visszeres anasztomizáló erek megrepednek.
A tüdőinfarktus fizikai jelei általában csak 24 óra elteltével jelennek meg az erek elzáródásától számítva. A kis szívinfarktusok gyakran egyáltalán nem alkalmasak ütőhangszeres detektálásra, és csak auskultációval észlelhetők, és bizonyos esetekben nem is auscultációs jelenségeket adnak. Az infarktus kellően nagy méretével és értelemszerűen kedvező elhelyezkedésével fizikai észlelés, az érintett terület az ütős hangok korlátozott tompaságában nyilvánul meg, néha timpan árnyalattal. Az infarktus területe felett fokozódhat a hangremegés. A mellhártya egyidejű károsodásával az érzett fájdalom helyén pleurális súrlódási dörzsölés hallható; ez a súrlódás általában megszűnik, ha jelentős mennyiségű váladék képződik. Ha a mellhártya gyulladása folytatódik hosszú idő, akkor a mellhártya érzékenysége minden valószínűség szerint gyengül, hiszen a pleurális súrlódási dörzsölés hetekig, sőt hónapokig is hallható, de a beteg már nem érez mellhártya fájdalmat. Ha a folyamathoz exudatív mellhártyagyulladás is társul, akkor az érintett oldalon a tüdő tövénél tompaság jelenik meg, a váladék gyakran vérzéses. Az auskultáció során gyakran hangos nedves orrhangok alakulnak ki, nagy infarktusok esetén hörgőlégzés és kóros bronchofónia is előfordul. A tüdő koponyarészeinek viszonylag nagy kiterjedésű infarktusa, amely viszonylag ritka, egy specifikus tüdőfolyamat gyanúját vetheti fel. A hemorrhagiás tüdőinfarktus fizikai adatait a legtöbb esetben jelentős instabilitás jellemzi.
A szívinfarktus korai szakaszában végzett röntgenvizsgálat gyakran nem tár fel határozott elváltozást. Kemp (Camp) korai változásnak tekinti az embólia által érintett oldalon a tüdőgyöker árnyékának megerősödését, ami minden valószínűség szerint a tüdőerek tágulásának köszönhető. Előbb-utóbb egy árnyék jelenik meg a röntgenfelvételen, amelyet infarktus (VI. ábra), esetenként pleurális váladék okoz. Csak néha a szívrohamhoz kapcsolódó árnyék háromszög alakú, sokkal gyakrabban szabálytalan alakú, sőt néha ovális. Az árnyék különböző telítettségű, szerkezet nélküli, és leggyakrabban a középső és alsó tüdőmezőkben található. Egyes esetekben az ismét megjelenő röntgenelváltozások néhány órán vagy néhány napon belül teljesen eltűnnek. A szívinfarktus gyakran csak különböző vetítésű képek készítésekor észlelhető. Néha több, élesen korlátozott, eltérő telítettségű árnyék van, általában szabálytalan alakúak. Sok esetben a szívinfarktus röntgenképet blokkolja a vér pangása a tüdőben vagy az ezzel járó tüdőgyulladás, így az infarktus felismerhetetlen marad a röntgenfelvételen. Ezenkívül a tüdőinfarktus röntgenképe egyáltalán nem specifikus; hasonló képek figyelhetők meg tüdőgyulladásban, tüdőtályogban, tuberkulózisban és daganatokban.
A tüdőinfarktusban a hőmérséklet emelkedik. Azonban nem komplikált esetekben ez általában nem túl magas, kivéve az első napokat, amikor 39 ° C fölé emelkedhet. Elhúzódó lázas hőmérséklet figyelhető meg a következő okok miatt:

1. Szívrohamhoz társuló tüdő gyulladásos beszűrődése. Ilyen körülmények között a tüdőszövet beszűrődésének jelei kerülnek előtérbe az objektív képben, és a fő folyamat, azaz a tüdőembólia felismeretlen maradhat. Az új kutatásokból világosan kiderül, hogy sok, sőt talán a legtöbb posztoperatív tüdőgyulladásnak tekintett elváltozás valójában a tüdőembólia alapján alakul ki.
2. Tüdőinfarktushoz társuló exudatív mellhártyagyulladás.
3. Szívinfarktus felszaporodása tüdőembólus fertőzés következtében, és tüdőtályog kialakulása (VII a, b ábra), majd empyema vagy tüdő gangréna. A hőmérséklet magas és szeptikus lesz. Piszkos barna-vörös vagy csokoládé színű köpet jelenik meg

Rizs. 13. Elektrokardiogram egy 57 éves, akut tüdő szívbetegségben szenvedő nőről. A görbe pulmonalis P-hullámokat (P - pulmonale), az rSR kamrai komplexeit mutatja a III és VI vezetékben, az rsR "S" kamrai komplexei a V2 elvezetésben, a mély S hullámok a V5-V6 vezetékekben, a az ST szegmens az I. és II. vezetékekben, az aVF és V¥4-V6 vezetékekben és a negatív T hullámok az I. és II. vezetékekben, valamint az aVL, aVF és VI-V6 vezetékekben.
undorító szaggal. Ennek a köpetnek a mikroszkópos vizsgálata rugalmas rostokat tárhat fel. A kapcsolódó pyopneumothorax általában fokozza a nehézlégzést és a fájdalmat.
Az eritrocita ülepedési reakció szövődménymentes tüdőinfarktusban nem gyorsul fel jelentősen. A vérképen gyakran találnak leukocitózist, általában nem olyan jelentős, mint tüdőgyulladásban. Ha a tüdőembólia nem képez szívrohamot, akkor lázés leukocitózis hiányzik.
A tüdőartéria nagy ágai masszív embóliájának klinikai képét gyakran nehéz megkülönböztetni a szívinfarktusétól. Mindeközben a tüdőembólia és a szívinfarktus megkülönböztetése nagy gyakorlati jelentőséggel bír, mivel a vena saphena lekötése sok esetben eredményesnek bizonyult, amikor az embóliát az antikoaguláns kezelés ellenére megismételték; Néhány különleges alkalmak mérlegelni kell az embólus tüdőartériákból való eltávolításának lehetőségét is.
Bár a hármasban - retrosternalis fájdalom, légszomj és összeomlás - szívinfarktus esetén a legtöbb esetben a fájdalom, míg a masszív tüdőembólia esetén a legtöbb esetben - légszomj és összeomlás, számos esetben azonban a helyzet más lehet. Ha ezt az állapotot thrombophlebitis, krónikus fertőzés, műtét vagy szülés előzte meg, akkor a tüdőembólia sokkal valószínűbb, mint a szívinfarktus, amely ilyen körülmények között ritkábban fordul elő.

Rizs. 14 a-c. Egy 72 éves akut pulmonális szívbetegségben szenvedő nő elektrokardiogramja a (1964. október 21.): a szív elektromos tengelyének balra, vízszintes eltérése elektromos helyzet rSr formájú szív-kamrai komplexek a VI és V2 vezetékekben. b (1964. október 23.): a görbe mély Q-hullámot mutat a III-as elvezetésben és QS-t az aVF-ben, széles S-hullámot az I-es és II-es elvezetésben, mély és széles S-hullám a V3-V6 vezetékekben, az ST szegmens lefelé tolódása az I elvezetésben és az aVL, V5 és V6 elvezetésekben, negatív T hullám a III-ban és az aVF és VI-¥4. 1964.10.30.): QS és egy lapított negatív T hullám a III elvezetésben az aVF elvezetésben és egy mély S hullám a VI-V5 elvezetésekben a görbén, míg az ST szegmens lefelé eltolódása a b elektrokardiogramon, VI-tól V4-ig negatív T-hullámmá alakul (egy "koszorúér" T-hullám képe).

Ha néhány napon belül tachycardia vagy ismeretlen eredetű lázas hőmérséklet jelentkezett, akkor valószínűleg tüdőembólia. Hasonlóképpen, szívizombetegségben vagy pitvarfibrillációval járó mitralis szűkületben a tüdőembólia valószínűbb, mint a szívinfarktus. Tipikus véres köpet megjelenése és a tüdő beszivárgása vagy mellhártyagyulladás jelei a további lefolyásban kóros állapot megerősíti a tüdőembólia diagnózisát, míg a szívburok súrlódási dörzsölésének kimutatása szívinfarktus jele lehet. Azonban ezen körülmények egyike sem minden egyes esetben teljesen meghatározó a tüdőembólia és a szívinfarktus közötti különbségtétel szempontjából. E két kóros állapot korai felismerését elősegítheti a vér transzaminázaktivitásának vizsgálata, amely tüdőembólia esetén kórosan nem fokozódik.
Egyes betegek differenciáldiagnózisa döntő mértékben hozzájárulhat az elektrokardiográfiás vizsgálathoz. A jobb kamra hirtelen túlterhelését okozó tüdőembóliákban az elektrokardiogram gyakran már az első órákban kimutatja az akut pulmonalis szívbetegségre bizonyos mértékig jellemzőnek tekintett elváltozásokat (13. és 14. ábra). Ezek a következő változásokat foglalják magukban: a) nagy éles P-hullám (P pulmouale) a II és III vezetékekben; b) az S-hullám nagy amplitúdója az I. elvezetésben és egy mély Q-hullám a III-as elvezetésben (az úgynevezett QIII-SI szindróma, McGinn és White (Me. Ginn, White) leírta); c) az ST lefelé elmozdulása szegmens a II-es és III-as vezetékben, negatív T-hullám a III-as vezetékben és egy lapított, néha akár negatív lapos T-hullám a II-es vezetékben. Ezért a normál végtagok képe bizonyos mértékig hasonlít a szívroham képére. hátsó fal szívek. Nincs azonban kóros Q a II. elvezetésben és az aVF-ben, sem az ST szegmens felfelé tolódása a III. d) az ST szegmens lefelé elmozdulása és a T-hullám inverziója a jobb oldali mellkasi vezetékekben (VI-V3), néha S-hullámokkal kombinálva, amelyek a bal oldali mellkasi vezetékekben is megjelennek (V4-V6) vagy blokád képe jobb láb Tavara köteg az övé; e) tüdőembólia egyes esetekben a bal oldali mellkasi vezetékekben az ST szegmens lefelé elmozdulását és a T hullám inverzióját is rögzítették; A hirtelen fellépő mellkasi fájdalom és az összeomlás jeleit észlelő betegnél az ilyen leletek könnyen az elsődleges koszorúér-elégtelenség téves diagnosztizálásához vezetnek, és a változások kiváltó okát, azaz a tüdőembóliát nem ismerik fel. A legkifejezettebb T-hullám inverzió jelenlétében a jobb oldali mellkasi vezetékekben, és amikor ezek a változások a bal oldali mellkasi elvezetésekben is megjelennek (V6-ig vagy akár V7-ig), valamint ezekben a vezetékekben, a mellkas feletti elvezetésekben kifejezett S hullámokkal. bal kamra, amely ezt követően a T-hullám változásaival együtt eltűnik, tüdőembólia alapos gyanúja merül fel. Mindkét változás (T és S) minden valószínűség szerint a jobb kamra funkciójának megváltozásának eredménye tüdőembóliában. Egyes betegeknél azonban ezek a T-hullám-elváltozások először csak a bal oldali mellkasi vezetékekben észlelhetők, és csak néhány napon belül jelennek meg. Ilyenkor általában később a jobb kamra feletti mellkasi vezetékekben is megjelennek elváltozások, amelyek aztán esetenként a szív ezen részére korlátozódhatnak és akár több hónapig is kimutathatók. Ha ezt követően nem készítenek ismét elektrokardiogramot, vagy ha a tüdőinfarktusra utaló egyértelmű jelek nem jelentkeznek idővel, akkor nagy valószínűséggel nem lehet helyes diagnózist felállítani.
Az akut pulmonális szívbetegségre utaló elektrokardiográfiás elváltozások általában az embólia megjelenését követő első órákban kezdenek kialakulni, és 1-3 napig érik el a maximumot. A legtöbb esetben ezek a változások lassan eltűnnek.
A tüdőinfarktus egyértelmű klinikai képe nehézségek nélkül felismerhető. A tüdőinfarktus fenti szubjektív jelei és objektív tünetei azonban gyakran teljesen vagy részben hiányoznak. Egyes infarktusok tipikus panaszokat okoznak, de nem kísérik testi tünetek, más esetekben ennek az ellenkezője igaz. Egyes esetekben a szívrohamot nem ismerik fel a beteg ágyánál és közben sem röntgen vizsgálatés összetéveszthető tüdőgyulladással, mellhártyagyulladással, szívinfarktussal vagy más kóros állapottal. Az infarktusnak gyakran nincsenek helyi jelei, és az egyetlen objektív tünet a hemoptysis. Ezért a véres köpet szívbetegségben, különösen mitrális szűkületben mindig felveti ennek a szövődménynek a gyanúját, bár sok szívbetegnél a hemoptysist nem tüdőinfarktus, hanem más ok okozza. Másrészt a betegágynál végzett megfigyelések azt mutatják, hogy a hemoptysis még súlyos szívrohamok esetén is hiányozhat. A testi tünetek közül a leggyakoribb és legértékesebb a mellhártya dörzsölése, amelyet fájdalom kísér. Néha csak a vérzéses pleurális váladék kimutatása vezeti az orvost a szívroham helyes diagnózisához. A differenciáldiagnózis szempontjából nagy jelentősége van annak, hogy a tüdőpangásban lévő egyszerű hidrothorax ne tartalmazzon vért.
A legtöbb esetben a tüdőinfarktus - egyes szakirodalmi adatok szerint a boncoláskor vizsgált esetek hozzávetőlegesen 60-70%-a - élete során fel nem ismert marad, mivel sok betegnél a szívinfarktus klasszikus klinikai képe nem kellően hangsúlyos. Ezért a tüdőembólia és az infarktus további klinikai tüneteit kell keresni. Figyelmet érdemel minden olyan változás, amely a kóros folyamatok során jelentkezik, amelyekben gyakran megfigyelhető a tüdőembólia.
A tüdőembólia gyanúja a következő körülmények között indokolt:

1. Minden olyan esetben, amikor a huzamosabb ideig ágyba zárt betegeknél, különösen krónikus szívbetegeknél vagy műtét utáni betegeknél hirtelen szubjektív állapotromlás, különös szorongás és félelem, hirtelen és indokolatlan légszomj, láz, a szívműködés felgyorsulását, ugyanakkor nem találtak más olyan szövődményt, amely megmagyarázhatná a kóros állapot hirtelen súlyosbodását.
2. Ha a beteg állapotának romlásával a vizeletben az urobilinogén és az urobilin kiürülése meredeken megnövekszik, a vér bilirubinszintje emelkedik, sárgaság vagy akár nyilvánvaló sárgaság jelentkezik, és hirtelen megnövekszik és érzékenység lép fel. a májat észlelik, akkor a tüdőinfarktus diagnózisa tipikus pleurális fájdalom vagy a köpetben lévő vér megjelenése, valamint az infarktus fizikai és skiascopos jeleinek hiányában is indokolt.
3. Amikor a pulmonalis artéria és a jobb kamra tágulásának jelei megjelennek, mint például a szív tompaságának fokozódása jobbra, a tüdőartéria ívének kitüremkedése a röntgenfelvételen, a második tónus növekedése a tüdőartéria felett, gyors a máj növekedése, cianózis és ödéma. Nagyon jellemző erre az állapotra a digitalis és a vízhajtók kezelésének gyakran megfigyelt hatástalansága.

Ha az orvos szem elől téveszti a tüdőembólia lehetőségét, akkor nem állítja fel időben a helyes diagnózist, mivel a végtag vénák trombózisának nyilvánvaló jelei gyakran hiányoznak, vagy csak néhány nappal a tüdőembólia megjelenése után jelentkeznek. az embólia. Különös gondot kell fordítani a posztoperatív tüdőgyulladás diagnosztizálására, amely gyakran tüdőinfarktust rejt. A helyes becslés értéke posztoperatív szövődmények A tüdőembólia gyakran nem elszigetelt eseményt jelent, és figyelembe kell venni a további emboliák lehetőségét, amelyek jelentősen ronthatják az operált beteg állapotát.
A tüdőinfarktus mindig súlyos szövődmény a szívbetegeknél. Általában egyértelmű romlás tapasztalható keringési feltételek,
ami szerencsére a legtöbb esetben normalizálódik. Sok betegnél azonban a szívroham a szívműködés gyors romlását okozza, és nagymértékben felgyorsítja a halálozást. Minél súlyosabb a szívelégtelenség, annál súlyosabb a tüdőinfarktus prognózisa. Ha a tüdőinfarktust mellhártyagyulladás bonyolítja jelentős vérzéses váladék képződésével, a betegség lefolyása is súlyosabb. A szeptikus folyamatokban a fertőzött embólusok által okozott szívrohamok prognózisa általában kedvezőtlen. Azonban még a kedvező lefolyású szívinfarktus is rontja a prognózist a szívbetegeknél, mivel az embólia gyakran kiújul. Előfordul, hogy szívbetegeknél csak ismételt embólia után következik be a kóros állapot kritikus romlása, de ebben az esetben már kis méretű embólia is okozhat. hirtelen halál beteg.

Azonosítási pontok és vonalak a mellkason

A mellkas szerveinek vizsgálatakor a bordák, a gerinc tövisnyúlványai és a feltételes vonalak mentén szokás eligazodni. A bordák megszámlálásakor emlékezni kell arra, hogy az 1. borda a kulcscsont alatt található, a 2. borda a nyél és a szegycsont testének találkozásánál kapcsolódik a szegycsonthoz, a 11. és 12. borda nem kapcsolódik a szegycsonthoz. szegycsont. A tövisnyúlványok számlálása a VII nyaki csigolyával kezdődik, mivel ez áll a legélesebben. A lapockák egészséges emberekben a II-VII-es bordák közötti helyet foglalják el. A kulcscsontok felett és alatt a kulcscsont alatti és a kulcscsont alatti üregek találhatók.

Rizs. 4. Azonosító vonalak a mellkason elöl.

1 - elülső középvonal; 2 - szegycsontvonal; 3 - mellkas vonal; 4 - midclavicularis vonal.

Rizs. 5. Azonosító vonalak a mellkas oldalán. 1 - bal középső hónalj vonal; 2 - bal elülső hónaljvonal; 3 - bal hátsó axilláris vonal.

A mellkason a következő feltételes függőleges azonosító vonalak találhatók: 1) az elülső medián vonal függőlegesen halad át a szegycsont közepén; 2) a jobb és a bal szegycsontvonal a szegycsont mindkét szélén fut végig; 3) a jobb és a bal midclavicularis vonal függőlegesen halad át mindkét kulcscsont közepén; 4) a jobb és bal szegycsontvonal függőlegesen fut középen a két fenti vonal között; 5) az elülső, középső és hátsó hónaljvonalak áthaladnak a hónalj elülső, középső és hátsó szélén; 6) a jobb és a bal lapocka vonala leengedett váll mellett áthalad a lapocka szögén; 7) a paravertebralis vonal középen fut a hátsó medián és a lapocka vonalai között; 8) a hátsó középvonal függőlegesen halad át a csigolyák tövisnyúlványain (4., 5., 6. ábra).

A testhőmérséklet és a láz típusai

A testhőmérséklet mérése fontos a betegség felismerésében és lefolyásának meghatározásában, ezért minden fekvőbeteg esetében rendszeres testhőmérsékletmérés történik legalább napi 2 alkalommal: reggel 7 és 9 óra között, valamint este, 5 és 7 óra között. Egyes betegségekben az orvos utasítása szerint a testhőmérsékletet 3 vagy akár 2 óránként mérik.

A testhőmérsékletet általában a hónaljban mérik. Ebben az esetben először is gondoskodni kell arról, hogy a hónalj bőre száraz legyen, különben a hőmérő a tényleges hőmérséklet alatti hőmérsékletet mutatja; másodsorban úgy, hogy a hőmérő vége hermetikusan zárt térben legyen, amihez a lyuk mélyébe helyezzük és a kezét szorosan a mellkashoz nyomjuk. Hőmérséklet mérési idő 10-15 perc.

Rizs. 6. Azonosító vonalak a mellkas hátsó részén.

1 - hátsó középvonal; 2 - lapocka vonal.

Egy egészséges felnőtt testhőmérséklete napközben 36 és 37 ° között mozog. Normális esetben az átlagos napi testhőmérséklet a hónaljban 36,4-36,8°.

Ha nem lehetséges a testhőmérséklet mérése a hónaljban (ha a beteg eszméletlen vagy izgatott), vagy nem kívánatos (szimuláció gyanúja), akkor a mérést a végbélben kell elvégezni, amelynek ekkor ürülékmentesnek kell lennie. A behelyezés megkönnyítése érdekében a hőmérőt zsírral bekenjük és a páciens oldalsó helyzetében a hosszának feléig behelyezzük. Mérési idő 5-10 perc. Normális esetben a végbél hőmérséklete 0,5°-kal magasabb, mint a hónaljban, átlagosan 36,9-37,2° naponta.

Rizs. 7. Állandó láz (tífusz).

A láz a hőanyagcsere megsértése, amelyet a hőszabályozás zavara okoz, és a testhőmérséklet emelkedése jellemez. 41-42 ° fölé emelkedése emberi életet fenyeget.

A láz oka az esetek túlnyomó többségében fertőzés, de előfordulhat nem fertőző eredetű láz is, amely például műtétek utáni szövetlebomással, csonttöréssel, belső vérzéssel, vérátömlesztéssel jár. Egyes esetekben a testhőmérséklet emelkedik a központi idegrendszerből származó impulzusok hatására (termoneurosisok).

A hőmérséklet-emelkedést a magasság, az időtartam, az oszcillációk jellege, a különböző szakaszok aránya és az általános lefolyás különbözteti meg.

Rizs. 8. Hashajtó láz (exudatív mellhártyagyulladás).

Magasság szerint a hőmérséklet subfebrilis (37-38 °), mérsékelten lázas (38-39 °), magas láz (39-41 °) és hiperláz (41 ° felett).

Időtartam szerint múló vagy mulandó láz különböztethető meg - több órán át és legfeljebb 1-2 napig tartó hőmérséklet-emelkedés, akut - legfeljebb 15 napig tartó hőmérséklet-emelkedés, szubakut - 45 napig és krónikus - 45 felett. napok.

A hőmérséklet-ingadozás jellege szerint a következő típusú láztípusokat különböztetjük meg.

1. Állandó láz (febris continua) - elhúzódó, magas, általában nem kevesebb, mint 39 °, hőmérséklet napi ingadozása legfeljebb 1 °; tífuszra és tífuszra, valamint lebenyes tüdőgyulladásra jellemző (7. ábra).2. Hashajtó láz (febris femittens) - a napi ingadozások több mint 1 °; a hőmérséklet általában 38 ° alá esik; gennyes betegségeknél, tüdőgyulladásnál figyelhető meg (8. ábra).

Rizs. 9. Időszakos láz (malária).

Időszakos láz (febris intermittens) - a testhőmérséklet emelkedése a betegség rohama alatt a rohamon kívül 1-2 napig normál vagy akár szubnormális (36 ° alatti) hőmérsékleti időszakokkal váltakozik, több fokos ingadozásokkal; maláriára jellemző (9. ábra).

4. Ismétlődő láz (febris recurrens) - a hőmérséklet-emelkedés és -csökkenés helyes váltakozása több napig; visszaeső lázra jellemző (10. ábra).

Rizs. 10. Visszaeső láz (visszaeső láz).

5. Hullámszerű láz - a hőmérséklet fokozatos emelkedésének periódusainak változása magas számokra, és fokozatos csökkenése subfebrilis vagy normál számokra; brucellózisban és lymphogranulomatosisban szenvedő betegeknél fordul elő (11. ábra).

6. Hektikus láz - gyakori, szabálytalan testhőmérséklet-ingadozások a nap folyamán, néha akár 40 °C-ig vagy még nagyobb is, a normál és szubnormális számok csökkenésével; a tüdőtuberkulózis és a szepszis végső stádiumában figyelhető meg (12. ábra, a).

Rizs. 11. Hullámszerű láz (brucellózis).

7. Perverz láz - a testhőmérséklet napi ingadozása szokatlan megjelenésű - a reggeli hőmérséklet magasabb, mint az esti; a tuberkulózis és a szeptikus betegségek súlyos eseteiben megfigyelhető (12. ábra, b).

8. Szabálytalan láz - rendszertelen, ingadozó napi hőmérséklet-ingadozás, határozatlan ideig; számos betegségben megfigyelhető, mint például influenza, diftéria, vérhas, heveny reuma, endocarditis, tuberkulózis, mellhártyagyulladás, szepszis stb. (13. ábra).

12. a ábra - hektikus láz (tüdőtuberkulózis); b - perverz láz.

A láz során megkülönböztetünk egy kezdeti hőmérséklet-emelkedési időszakot, egy több órától több napig tartó csúcsidőszakot és egy hőmérsékletcsökkenés időszakát; ugyanakkor vagy néhány órán belüli gyors esése figyelhető meg - az úgynevezett kritikus esés (krupos tüdőgyulladással, maláriával stb.), vagy fokozatos, több napon át tartó csökkenése - litikus esés (tífusz lázzal, skarláttal). láz).

13. ábra Szabálytalan láz (gócos tüdőgyulladás).

A beteg klinikai vizsgálatának módszerei

1. Testalkat, kövérség

A "testfelépítés" (habitus) fogalma magában foglalja a beteg alkatát, magasságát és testsúlyát.

Normasztén típus- a végtagok arányos fejlettsége jellemzi, a mellkasi régió megközelítőleg megegyezik a hasrésszel, az epigasztrikus szög közelít a derékszöghöz, a nyaki-váll szöge megközelíti a 110 fokot, az elülső-hátul és az oldalsó méretek aránya 0,65 - 0,75. jól fejlett izmok

Aszténikus típus- a végtagok jelentős túlsúlya a test felett, a mellkasi régió túlsúlya a hasnál, a nyak-váll szöge több mint 110 fok, az epigasztrikus szög éles, a nyak vékony és hosszú, az izmok gyengén fejlettek.

Általános benyomás - túlnyomó hossznövekedés, harmónia és könnyedség a test felépítésében, gyengeség általános fejlődés. A növekedés gyakran átlag feletti, a végtagok túlsúlyban vannak a viszonylag rövid törzs felett. A mellkas a has felett van. Szívük kicsi, az aorta és az egész érrendszer szűk, a tüdő hosszú és viszonylag nagy. A membrán lefelé van. A gyomor kicsi, hosszú és alacsony, a mesenterium hosszú, a belek rövidebbek, vékony falúak és kis kapacitásúak, a máj és a lép kisebb, mint a hiperszténiás betegeknél, a máj és a vese gyakran kimarad.

Az aszténikusok gyakran szenvednek légzőrendszeri betegségekben, peptikus fekélyben 12 nyombélfekély, thyreotoxicosis, neurózisok. Alacsonyabb a vércukorszintjük

Hiperszténiás típus- viszonylag rövid végtagok jellemzik, a hasi régió túlsúlya a mellkas felett, a vállak szélesek (nyaki-váll szöge kisebb, mint 110 fok), az anterior-posterior mérete megközelíti az oldalt, a nyak széles, sűrű, az epigasztrikus szög tompa, az izomréteg jól fejlett. Az általános benyomás a szerkezet szélességében, tömegében, súlyában, kövérségében és szilárdságában uralkodó növekedés. A végtagok rövidek, a magasság átlagos, a fej, a mellkas és a has térfogata jelentős.

Az ilyen típusú embereknél a szív viszonylag nagy, és a membrán magas állása miatt vízszintesen helyezkedik el. Az aorta és az egész érrendszer széles. Tüdejük rövid és kicsi. A gyomor nagy, rövid, magasan elhelyezkedő, a mesenterium rövid, a belek vastag falúak, a máj, a vesék és a hasnyálmirigy nagyobb.

A hiperszténiás betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek koszorúér-betegségben, magas vérnyomás, diabetes mellitus, anyagcserezavarok

Az izmok vizsgálata során értékelik az akaratlagos izmok fejlettségi fokát, a görcsöket, a remegést, az izomtónust, valamint az érzékeléskor jelentkező fájdalmat, az izomerőt. Az izomsorvadás gyakran fordul elő legyengült betegeknél, bizonyos idegrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél, amelyeket a végtagok bénulása vagy parézise kísér, valamint krónikus ízületi károsodások esetén.

Az izmok vizsgálatánál fontos az esetenként fellépő akaratlan izomösszehúzódások - görcsök - helyes jellemzése is. Megkülönböztetni:

Tetániás görcsök - viszonylag hosszú (több perctől több óráig terjedő) görcsös izomösszehúzódások (meningitis, veszettség, tetanusz); Klónusos görcsök – gyorsan egymás után következő izomösszehúzódások (például epilepsziás rohamok esetén

A LÉGZŐRENDSZER VIZSGÁLATA Mellkasi formák

Normosztén

Hiperszténiás

aszténikus

A mellkas kóros formái

tüdőtágulásos

Paralitikus

angolkóros

tölcsér alakú

A mellkas navikuláris deformitása

Változás csak a mellkas egyik felének térfogatának növekedése vagy csökkenése miatt

A mellkas alakját számos jellemző határozza meg:

A supraclavicularis és subclavia terek állapota A bordák iránya Az interkostális terek szélessége

Az anteroposterior és a laterális méretek aránya Az epigasztrikus szög értéke A lapockák mellkasra illesztése

Normosztén forma Jellemzők:

Sima, enyhén simított supraclavicularis és subclavia fossae

A bordaívek ferdén lefelé haladva

A bordaközök mérsékelt szélessége, a bordák szélessége megegyezik a bordaközök szélességével Az anteroposterior és a laterális méretek aránya 2:3 Derékszögű bordaszög

A lapockák szorosan illeszkednek a mellkas hátsó részéhez

Aszténikus forma Jellemzők:

A supraclavicularis és subclavia fossae visszahúzódása

Az oldalsó szakaszokon a bordák ferdén, majdnem függőlegesen futnak.

A bordaközök szélesek, a bordák szűkek

Az oldalsó méret jelentősen túlsúlyban van az anteroposteriorhoz képest (2:1)

Az epigasztrikus szög kisebb, mint 90°

A lapockák nem illeszkednek szorosan a mellkashoz

Louis-szög nincs kifejezve

Hiperszténiás forma Jellemzők:

A supraclavicularis és subclavia fossae nem expresszálódik

A bordák szinte vízszintesen futnak

A bordaközi terek szűkek, a bordák szélesek

A mellkas széles

Az anteroposterior dimenzió az oldalsó felé közelít

Epigasztrikus szög tompa

A lapockák szorosan illeszkednek a mellkashoz

Louis szögben kifejezve

A MELLKAS PATOLOGIAI FORMÁI

Emphysematous forma Jellemzők:

Elülső-hátul mellkas megnagyobbodás

Kiterjesztett epigasztrikus szög A bordák vízszintesebb iránya

A bordaközi terek megnagyobbodása

A supraclavicularis fossae kidudorodása vagy ellaposodása

A lapockák szorosan illeszkednek a mellkashoz

Mellkas a belégzési fázisban

Mellkasi deformitás Scoliosis (oldalirányú görbület)

Kyphosis (hátra görbület púp kialakulásával)

Lordosis (előre görbület)

Kyphoscoliosis (oldalra és hátra görbület)

bénulásos forma

A mellkas elölről hátrafelé lapított

Az anteroposterior dimenzió az oldalsó körülbelül fele

Supraclavicularis és subclavia fossae süllyedő

Széles bordaközi terek

A lapockák szárnyszerűen lemaradnak a test mögött

Az epigasztrikus szög kisebb, mint 60°

Rachitikus forma

Az anteroposterior méretének növekedése

A mellkas anterolaterális felületei mindkét oldalon összenyomódnak, és hegyesszögben kapcsolódnak a szegycsonthoz.

Tölcsér alakú forma Normosztén, hipersztén vagy aszténikus alakra hasonlít, de van

tölcsér alakú bemélyedés a szegycsont alsó részén ("cobbler mellkas")

Kyphoscoliosis A mellkas egyik felének térfogatváltozása Növekedés:

Nagy mennyiségű gyulladásos folyadék, váladék vagy nem gyulladásos folyadék pleurális effúziója A mellkas egyik felének térfogatváltozása Csökken:

Pleurális adhézió kialakulása vagy a pleurális üreg teljes záródása:

a tüdő egy részének ráncosodásával a kötőszövet növekedése miatt

a tüdő egy részének vagy egészének műtéti eltávolítása után

atelektázia esetén A mellkas egyik felének lemaradása a légzés során

Bármilyen egyoldalú kóros folyamat a tüdőben (tályog, atelektázia stb.)

Patológiás folyamatok a pleurális üregben, folyadékfelhalmozódás kíséretében (exudatív mellhártyagyulladás, hemothorax stb.)

Száraz mellhártyagyulladás, bordaközi neuralgia, bordatörés, súlyos fájdalom kíséretében

2. Mitrális szűkület Mitrális szűkület (MS ) szerzett reumás szívbetegség, amellyel

a bal kamrába történő véráramlás akadályozása a mitrális billentyű szintjén.

A "tiszta" szűkület az összes szelephiba 25% -át teszi ki, a kombinált hiba - további 40%. A nők és férfiak aránya 4:1. A reuma mitrális szűkülethez vezet azáltal

a teljes billentyűkészülék károsodása.

A léziók kombinációja határozza meg az SM három formáját:

Commissural forma, amelyben a gyulladásos növekedések a szelepek széle mentén helyezkednek el, különösen az akkordok rögzítési helyein. Ugyanakkor lassú összeolvadás megy végbe a szelepek zárásának vonala mentén a perifériától a középpontig, és egy „tiszta” MS kialakul;

- Az SM billentyűs formája akkor fordul elő, amikor a komiszúrák összeolvadása megelőzi a billentyűk megvastagodását, eldurvulását és meszesedését.

A szelep szerkezeti változásai csökkentik a nyitást normál fiziológiás töltési nyomáson.

A lyuk gyakran résszerű formát kap, aprított, egyenetlen élekkel. Valvularis SM esetén még a szájnyílás területének mérsékelt csökkenése esetén is,

legyen a súlyos SM klinikája;

- Az MS chordális formája az ínhúrok és a csücsök egyidejű károsodásának köszönhető. A lerövidített, szklerózisos, részben forrasztott húrok a teljes pitvarkamrai apparátust a bal kamra üregébe viszik le, és inaktív tölcsért képeznek sűrű összeolvadt élekkel. Idővel a szórólapok rossz helyzetben szilárdan immobilizálódnak, így nem csak a nyílásuk, hanem a zárásuk is meghibásodik, és a mitrális billentyű elégtelensége csatlakozik a szűkülethez

Az SM ezen formái lehetnek tiszta formában, de gyakran kombinálják őket, de az egyik forma továbbra is uralkodó marad.

Hemodinamika.

A normál mitrális nyílás területe 4-6 cm2. Nyugalomban az atrioventrikuláris véráramlás csak egy 2 cm2 területű központon halad át 5 Hgmm nyomásgradiens mellett. Művészet.

Edzés közben fokozódik a szív vénás véráramlása, megemelkedik a nyomás a kis körben, reflex tachycardia lép fel, és a rövidebb diasztolé alatt megnövekedett mennyiségű vérnek kell áthaladnia a mitrális nyíláson (a tachycardia lerövidíti ezt a fázist). Ez csak akkor válik lehetségessé, ha a mitrális nyílás teljes területét használja, és növeli a nyomást a bal pitvarban.

A mitrális nyílás 2 cm2-es vagy nagyobb területű nyugalmi állapotban történő gyenge szűkülése nem okoz ellenállást a véráramlással szemben. Fizikai munka során azonban még enyhe szűkület esetén is a bal pitvarban a nyomásemelkedés a normálisnál nagyobb lesz.

Mitrális szűkület esetén a hemodinamika zavart okoz a mitrális nyílás jelentős szűkületével, amikor területe 1,5 cm2-re vagy kevesebbre csökken. Ahol:

A diasztolé során a bal pitvarból származó vérnek nincs ideje a bal kamrába bejutni, a vér egy része a pitvarban marad, amelyet a tüdővénákból származó új rész egészít ki;

A bal pitvar megtelik, és a nyomás megemelkedik benne.

A nyomást a pitvar fokozott összehúzódása és hipertrófiája kompenzálja, de a bal pitvar szívizomja meglehetősen gyenge és kontraktilitása rohamosan csökken, a pitvar még jobban kitágul, a nyomás még nagyobb lesz benne.

Ennek eredményeként a pulmonalis vénákban megnő a nyomás, reflexszerűen a pulmonalis keringés arterioláinak görcse lép fel, és megnő a nyomás a pulmonalis artériában;

Ennek eredményeként a jobb kamra munkája fokozódik. A jobb kamra hipertrófiás;

A bal kamra kevés vért kap, a normálnál kevesebb munkát végez, ezért mérete némileg csökkenhet.

A mitralis szűkület természetes lefolyása rendkívül változatos, nemcsak a defektus kialakulásának sebességében, hanem annak progressziójában is. Viszonylag ritka klinikai megnyilvánulásai 20-30 éves kor előtt jelentkeznek, de a tünetek megjelenésével a betegség lefolyása súlyosbodik, különösen az élet 4-5.

A mitralis szűkület tünetei tükrözik annak súlyosságát és szövődményeit, a betegség tünetei a betegek felében hirtelen, felében fokozatosan alakulnak ki. Az SM fő tünetei:

A légszomj a súlyos SM szinte állandó tünete. Kezdetben gyors séta, lépcsőzés, súlyok hordásakor fordul elő.

Súlyosabb esetekben a légszomj állandóvá válik, és fekvéskor súlyosbodik.

Súlyos légszomj esetén általában köhögés jelentkezik, ritkábban hemoptysis a pulmonalis hipertóniára jellemző pulmonalis-bronchialis vénás anasztomózisok szakadása miatt;

- szívdobogás edzés közben, nyugalmi megállás;

- éjszakai fulladásos rohamok, súlyos esetekben lehajtott lábbal ülni kényszerítik a beteget

- tüdőödéma habzó rózsaszín köpettel;

- súlyos gyengeség, nehézség a végtagokban, fáradtság (aktív pulmonális hipertóniával);

- hajlam a bronchopulmonáris fertőzésre;

- a nagy kör edényeinek embóliája

CÉLKITŰZÉS ADATOK Általános vizsgálaton: Kielégítő állapot Évesnél fiatalabb Tudatosság tiszta Testhelyzet aktív Arc mitralis Acrocyanosis Fizikai leletek.

TAPINTÁSRA:

1) Az apikális impulzus legyengül vagy nem meghatározott, mert. a szív csúcsa befelé fordult

és utólag hipertrófiás jobb kamra miatt;

2) A szívimpulzus meghatározva;

3) "Macska dorombolása" a mitrális billentyű vetületében.

4) Popov tünete - pulzus a bal oldalon radiális artéria gyengébb, mint a jobb oldalon.

5) A vérnyomás általában normális vagy enyhén alacsony szisztolés és enyhén emelkedett diasztolés

6) a nyaki vénák lüktetése és duzzanata,

7) a máj megnagyobbodása és pulzálása.

A jobb és a bal kéz impulzusának aszimmetriája kimutatható a bal szubklavia artéria hipertrófiás bal pitvar általi összenyomása miatt (pulsus differens, Saveliev-Popov tünet).

A csúcsütés tapintása során gyengülése figyelhető meg a bal kamra hátsó eltolódása miatt a hipertrófiás jobb kamra által - "macska dorombolása" is kimutatható - diasztolés remegés Ütés közben

1) A szív határainak elmozdulása felfelé és jobbra;

2) A szív mitrális konfigurációja lapított szívderékkal.

HALLGATÓZÁS

Az I tone MS-vel hangos, tiszta, vibráló. Egyfajta „kalapácsütés” érzést kelt, amelyet tapintással „kopogásként” érzékel a szív területén.

Hangos I hang hallható mind a sinus ritmusban (ha nincs megnyúlás a PQ-intervallumban), mind a pitvarfibrillációban. Az első hang hangereje különösen hangsúlyos a szűkület kezdeti szakaszában. A mitrális billentyű nyitóhangja az SM legjellemzőbb auscultatory jele, amely hangos kattanó hang – „nyitó kattanás” – a diasztolé elején, a csúcson kelt.

hároméves ritmus, amely felkelti az orvos figyelmét, és már az LH megjelenése előtt SM-re utal.

Diasztolés zörej a szív csúcsán - közvetlenül a mitrális billentyű nyitásának kattanása után kezdődik.

Súlyos SM és sinus ritmus esetén az LH protodiasztolés csökkenő; Kis SM esetén az LH mezodiasztolés vagy preszisztolés növekedés;

Az LH hallgatásának helyét a csúcs területén egy "folt" korlátozza, de attól jobbra és balra nagyon erős zaj hallható.

A P tónus hangsúlyozása a pulmonalis artérián Súlyos magas vérnyomás esetén további auscultációs tünetek is jelentkezhetnek:

Pulmonalis regurgitáció diasztolés zöreje a pulmonalis artérián a második bordaközi térben a bal oldalon (Graham-Still zörej).

Instrumentális kutatás.

Röntgenvizsgálat: pulmonalis hypertonia hiányában az első dolog, amit meg kell jegyezni: a bal pitvari függelék kiemelkedése a bal kontúron; a bal pitvar hátsó megnagyobbodása és a szív eltérése egy kis sugarú ív mentén; amikor a nyelőcsövet báriummal szembeállítják;

Súlyos SM-ben - a pulmonalis artéria és a jobb kamra növekedése; mitrális billentyű meszesedése; Kerley vonalak - az intersticiális tüdőödéma jele

Röntgenjelek A szív mitrális konfigurációja Bal pitvari megnagyobbodás Jobb kamra megnagyobbodás

Pulmonális hipertónia (vénás és artériás) Bal kamra normál méretek vagy csökkentett

A szív mitrális konfigurációja

A derékrész a bal pitvari függelék lapított kidudorodása (3 szívív)

enyhe SM esetén gyakran normális, mérsékelt és súlyos mitrális obstrukció esetén jellegzetes elváltozások vannak:

mindenekelőtt ez a P hullám expanziója (P mitrale), a QRS tengely jobbra való eltérése.

A jobb kamrai hipertrófia jelei a szisztolés nyomás szintjétől függenek. 100 Hgmm feletti nyomáson. Művészet. minden FCG-ben jobb kamrai hipertrófia figyelhető meg

a közelmúltban gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegek

súlyos szívkárosodásban szenvedő betegek: magas vérnyomás II-III. stádium, angina pectoris, orron keresztüli légzési nehézség nátha, nehéz és fájdalmas nyelés

a gyomorhurut súlyosbodása, gyomorfekély gyomor és nyombél, epehólyag-gyulladás súlyosbodása, nyelőcsővéna-tágulat,