Anamnéza tuberkulózy spojenej s HIV. Charakteristiky priebehu tuberkulózy spojenej s HIV

Diseminácia v pľúcach u tejto skupiny pacientov zvyčajne naznačuje generalizáciu tuberkulóznej infekcie, ktorá sa vyskytuje na pozadí hlbokej imunosupresie a poklesu počtu CD4-lymfocytov na 200 buniek/µl a menej. Súčasne s poškodením pľúc sa u takýchto pacientov vyvinú aj mimopľúcne formy tuberkulózy: exsudatívna pleuréza, efúzna perikarditída, periférna a intratorakálna tuberkulóza. lymfatické uzliny, pečeň, slezina, obličky, mozgových blán, mozgová hmota atď.

Prejavy ochorenia na strane dýchacieho systému sa výrazne nelíšia od prejavov u HIV negatívnych jedincov, hlavné znaky sa týkajú syndrómu intoxikácie. Telesná teplota u HIV-infikovaných pacientov často dosahuje vysoké čísla -38-39 0 C, je dlhodobo udržiavaná, nereaguje na antibiotiká široký rozsahúčinku, klesá na krátky čas po užití NSAID (aspirín, paracetamol). Často je to horúčkovitá teplota, ktorá trvá týždne až mesiace a môže sa kombinovať s črevnými poruchami, chudnutím, miernym kašľom, čo pacienta prinúti vyhľadať lekára. zdravotná starostlivosť. Zároveň do určitého obdobia nemusia nastať žiadne zmeny v pľúcach a iba pri starostlivom štúdiu röntgenového snímku si možno všimnúť zvýšenie pľúcneho vzoru a / alebo zvýšenie intratorakálnych lymfatických uzlín. Zistenie diseminačného syndrómu lekári niekedy považujú za zápal pľúc a pacienti sú liečení antibiotikami niekoľko týždňov bez výraznej pozitívnej klinickej a rádiologickej dynamiky. Charakteristickým znakom teploty u osôb s koinfekciou TBC/HIV je jej tvrdohlavé pretrvávanie na vysokých úrovniach aj na pozadí anti-TB polychemoterapie. O úspešná liečba tuberkulóza normalizácia teploty nastáva postupne, najskôr klesá o desatiny stupňa.

Rovnako ako u HIV-negatívnych pacientov, dyspnoe nie je punc diseminovanej pľúcnej tuberkulózy u jedincov infikovaných HIV. Tento príznak je dôležitý pre diferenciálnu diagnostiku diseminovanej tuberkulózy s atypickým zápalom pľúc, ktoré sa vyvíjajú ďalej záverečné fázy HIV infekcia a môže sa prejaviť aj diseminačným syndrómom. Prítomnosť závažného respiračné zlyhanie svedčí proti tuberkulóznej etiológii procesu, mali by sa však vylúčiť iné príčiny jeho výskytu (ťažká anémia, srdcové zlyhanie, pneumo- a hydrotorax), ako aj kombinácia tuberkulózy s atypickou (pneumocystovou) pneumóniou.

Údaje objektívneho vyšetrenia bronchopulmonálneho systému sa nelíšia od výsledkov HIV negatívnych pacientov. Z iných orgánov sa často zisťuje periférna lymfadenopatia, kandidálne lézie ústnej dutiny, hepatosplenomegália, pastozita alebo edém. dolných končatín. Niekedy sa vyskytuje žltačka v dôsledku sprievodnej hepatitídy, toxický účinok lieky, tuberkulóza pečene.

Röntgenové znaky diseminovanej pľúcnej tuberkulózy spojenej s HIV spočívajú vo výraznom zvýšení pľúcneho vzoru, ktorý má „sieťový“ charakter, častej prítomnosti zväčšených lymfatických uzlín v koreňoch a prevládajúcej lokalizácii ložísk v strede a dolné časti pľúc.

O laboratórny výskum takmer všetci pacienti infikovaní HIV majú leukopéniu, lymfopéniu, zvýšenú ESR. AFB v spúte je zriedkavý.

Pod vplyvom liečby širokospektrálnymi antibiotikami zostávajú zmeny v pľúcach stabilné alebo sa pozoruje progresia procesu, ktorá môže prebiehať rýchlejšie ako u HIV negatívnych jedincov. Tiež resorpcia ložísk v pľúcach prebieha rýchlejšie na pozadí antituberkulóznej liečby.

Najbežnejší pneumocystovej pneumónii . Klinicky sa prejavuje nápadnou difúznou cyanózou, akrocyanózou, dýchavičnosťou, ktorá sa vyskytuje pri miernom fyzická aktivita, rozhovore a dokonca aj v pokoji. Kašeľ pri pneumónii spôsobenej Pneumocystis je často neproduktívny alebo vytvára malé množstvo hlienového hlienu, ktorý niekedy pripomína mäkkú penu (penový hlien). MBT sa nenachádza v spúte všetkými metódami. Röntgenové vyšetrenie určilo bilaterálne intersticiálne zmeny, viacnásobné fokálne tiene a / alebo malé infiltráty s prevládajúcou lokalizáciou v bazálnych oblastiach. Na rozdiel od tuberkulózy nie je pneumónia spôsobená pneumocystou charakterizovaná poškodením horných častí pľúc. Pomáha objasniť diagnózu saturácia kyslíkom. Saturácia odráža úroveň saturácie arteriálnej krvi kyslíkom a zisťuje sa metódou pulznej oxymetrie - neinvazívne meranie percenta oxyhemoglobínu v arteriálnej krvi (SpO 2). Rýchlosť nasýtenia krvi kyslíkom zdravý človek: SpO2 - 95-99 %. Na rozdiel od tuberkulózy pri pneumocystovej pneumónii klesá index saturácie kyslíkom pod 90%, najčastejšie je diagnostický interval 85-75%, v ťažkých prípadoch klesá na 75-55% a nižšie. Liečba atypického zápalu pľúc je dlhodobá, s použitím liekov, ktoré pôsobia na najčastejšie patogény atypického zápalu pľúc, ktorými sú pneumocystis, toxoplazma, histoplazma atď.

Obrázok 1. Tuberkulózna pleuristika, typický granulomatózny zápal v pohrudnici. Farbené hematoxylínom a eozínom. ×100 (vložka – známky organizácie s fibrózou granulómov, van Giesonovo farbenie. ×200).

Obrázok 2. Tuberkulózna lymfadenitída vnútrohrudných lymfatických uzlín. a - vymazaná povaha granulomatózneho zápalu s tvorbou nevýrazne exprimovaných makrofágovo-epiteloidných granulómov bez nekrózy; b - vlákna epiteloidných buniek bez sklonu k tvorbe granulómov. Farbené hematoxylínom a eozínom. × 200.

Obrázok 3. Tuberkulózna mesadenitída. a - rozsiahle oblasti purulentno-nekrotického zápalu bez známok granulomatóznej reakcie. Farbené hematoxylínom a eozínom. ×200; b - žiadne známky organizácie v ohnisku tuberkulózneho zápalu. Farbenie podľa van Giesona. × 200.

Obrázok 4. Tuberkulóza bronchu, podobná nešpecifickému zápalu. Farbené hematoxylínom a eozínom. ×200 (vložka – acidorezistentné baktérie zistené v tomto preparáte počas histobakterioskopie podľa Ziehla-Neelsena. ×1000).

Obrázok 5. Distribúcia pacientov s HIV/TB v závislosti od typu prevládajúcej fázy zápalu.

Obrázok 6. Distribúcia pacientov s HIV/TB v závislosti od typu prevládajúcej fázy zápalovej tkanivovej reakcie a stupňa imunosupresie.

Obrázok 7. Baktérie odolné voči kyselinám (a) s histobakterioskopiou podľa Ziehla-Neelsena. × 1000; mykobaktérie (b) v IHC štúdii s Myc. Myšia monoklonálna protilátka tuberkulózy, klon 1.1/3/1, vektor. × 1000.

V súčasnosti je dokázaný úzky vzťah medzi infekciou HIV a tuberkulózou. Infekcia HIV je najsilnejší biologický faktor, ktorý zvyšuje (viac ako 100-krát) náchylnosť na infekciu tuberkulózou, riziko reaktivácie „spiaceho“ mycobacterium tuberculosis a tiež radikálne mení povahu klinický priebeh už existujúce ochorenie. Infekcia HIV navyše výrazne komplikuje diagnostiku a priebeh tuberkulózneho procesu.

Podľa popredných odborníkov bude hlavným faktorom nárastu výskytu tuberkulózy o 5 rokov zvýšenie frekvencie infekcie HIV, a nie sociálno-ekonomické podmienky. Je charakteristické, že na rozdiel od iných oportúnnych infekcií, ktoré komplikujú priebeh infekcie HIV, je tuberkulóza prakticky jedinou chorobou, ktorá je nebezpečná pre ľudí, ktorí nie sú infikovaní HIV.

Podľa Republikánskeho centra pre AIDS sa v Bieloruskej republike zvyšuje prevalencia infekcie HIV. K 1. januáru 2004 bol kumulatívny počet HIV infikovaných v Bieloruskej republike 5485, t.j. 55,7 na 100 tisíc obyvateľov; dňa 01.01.03 - 4772, t.j. 48,3; dňa 01.01.02 - 3857, t.j. 38,23. Najzraniteľnejšou skupinou obyvateľstva voči infekcii HIV v Bielorusku sú intravenózni užívatelia drog (78,2 %).

Ako sa infekcia HIV šíri, s ňou spojená úmrtnosť sa zvyšuje. K 1. januáru 2004 bolo v republike evidovaných 381 úmrtí medzi HIV infikovanými osobami vr. z AIDS - 71; k 1. 1. 2003 - 270 úmrtí, z toho 39 na AIDS; k 1. 1. 2002 - 174 úmrtí vrátane. z AIDS - 24.

Analyzovali sme prevalenciu tuberkulózy medzi ľuďmi infikovanými HIV v Bieloruskej republike za obdobie od roku 2001 do roku 2004. Celkovo bolo k 1. júlu 2004 zistených 178 prípadov tuberkulózy spojenej s HIV, vrátane. k 1.01.04 - 140 prípadov, k 01.01.03 - 100, k 01.01.02 - 65.

Štruktúra tuberkulózy spojenej s HIV podľa oblastí je znázornená na obr. 1, najväčší počet prípadov tuberkulózy spojenej s HIV bol zistený v regióne Gomel (62,9%) a Minsk (15,0%), v ostatných regiónoch - ojedinelé prípady.

Ryža. 1. Distribúcia tuberkulózy spojenej s HIV podľa regiónov Bieloruskej republiky (k 1. januáru 2004)
Ryža. 2. Štruktúra rastu tuberkulózy spojenej s HIV v Bieloruskej republike za roky 2002 a 2003

Ryža. 3. Distribúcia klinických foriem tuberkulózy

Štruktúra rastu tuberkulózy spojenej s HIV podľa regiónov v rokoch 2002 a 2003 znázornené na obr. 2. V roku 2003 bolo zistených 40 prípadov, čo je o 14,3 % viac ako v roku 2002 (35 prípadov). Zvýšený výskyt bol zaznamenaný v regiónoch Minsk, Brest a Mogilev. V regiónoch Vitebsk a Grodno je situácia stabilná a v regiónoch Gomel a Minsk bol zaznamenaný pokles výskytu. Z celkového počtu identifikovaných pacientov s tuberkulózou spojenou s HIV malo 95 % pľúcnu formu. V polovici prípadov (50 %) bola tuberkulóza zistená na pozadí infekcie HIV, pričom 82,7 % z nich bolo v regióne Gomel. U 28,7 % pacientov s tuberkulózou spojenou s HIV bola infekcia HIV zistená na pozadí tuberkulózneho procesu, u 21,3 % boli obe ochorenia diagnostikované súčasne.

Z 32 ľudí, ktorí zomreli na AIDS v roku 2003, malo 10 (31,3 %) tuberkulózu ako hlavnú patológiu vedúcu k smrti. V roku 2002 z 39 pacientov, ktorí zomreli na AIDS, bola tuberkulóza príčinou smrti u 9 (23,1 %), v roku 2001 u 4 (21,1 %). V dôsledku toho je tuberkulóza jednou z hlavných oportúnnych infekcií vedúcich k smrti. Takže v rokoch 2001-2002. u každého štvrtého pacienta, ktorý zomrel na AIDS, bola príčinou smrteľného výsledku tuberkulóza, v roku 2003 - u každého tretieho (31,3 %).

Na základe dispenzárneho oddelenia infekčnej nemocnice v Minsku bola vykonaná analýza 22 anamnéz pacientov s tuberkulózou spojenou s HIV. Boli identifikované 3 skupiny: HIV-infikovaní so sprievodnou tuberkulózou (13) - skupina; pacienti v štádiu AIDS a pre-AIDS v kombinácii s tuberkulózou (9) - skupina; novodiagnostikovaní pacienti s tuberkulózou v Bieloruskej republike v roku 2003 (4216) - (kontrolná) skupina.

Ako je možné vidieť z vyššie uvedených diagramov (obr. 3), klinické formy tuberkulóza u asymptomatických pacientov infikovaných HIV sa len málo líši od tuberkulózy u pacientov s tuberkulózou bez sprievodnej infekcie HIV (viac ako 80 % všetkých prípadov sa vyskytuje u obmedzených foriem tuberkulózy). U pacientov s infekciou HIV v štádiu pre-AIDS a AIDS sú na prvom mieste rozšírené formy tuberkulózy (viac ako 65 %).

To je v súlade s údajmi z literatúry, že klinika tuberkulózneho procesu v štádiu asymptomatického priebehu infekcie HIV sa nelíši od kliniky u pacientov s tuberkulózou, ktorí nie sú zhoršení prenosom vírusu ľudskej imunodeficiencie. Výrazné rozdiely v klinickom priebehu vyššie uvedených kombinovaných infekcií sa začínajú objavovať v štádiu pre-AIDS a AIDS, čo je spôsobené ťažkou imunosupresiou.

V Bieloruskej republike je teda nepriaznivá tendencia k zvýšeniu frekvencie tuberkulózy spojenej s HIV, k zvýšeniu podielu tuberkulózy v štruktúre úmrtí na AIDS. Pri kombinácii tuberkulózy s infekciou HIV v štádiu pred AIDS a AIDS sa do popredia dostávajú najčastejšie formy ochorenia.

V súvislosti s vyššie uvedeným je zjavná potreba zlepšiť metódy prevencie a liečby tuberkulózy u HIV-infikovaných ľudí.

(Borshchevsky B.V., Astrovko A.P., Skryagina E.M., Gurevich G.L., Meleshko L.A., Zelyutkin V.P. Výskumný ústav pneumológie a ftizeológie Ministerstva zdravotníctva Bieloruskej republiky, Republikánske centrum AIDS.
Publikované: "Medical Panorama" č. 10, november 2004)

Vírus ľudskej imunodeficiencie (HIV) je najsilnejší zo všetkých známych rizikových faktorov, ktoré prispievajú k aktivácii latentnej tuberkulóznej infekcie. Riziko vzniku aktívnej tuberkulózy u HIV-infikovaných ľudí so súčasnou infekciou M. tuberculosis dosahuje 5-15% ročne, kým riziko neinfikovaného HIV je počas života len 5-10%.

PĽÚCNA TUBERKULÓZA SPOJENÁ s HIV/AIDS (PBL) ICD-10: A15-A16; V 20

EXTRAPĽúcNA TUBERKULÓZA (EPT) SPOJENÁ s HIV/AIDS ICD-10: A15-A18; V 20

všeobecné informácie

Okrem toho infekcia HIV zvyšuje pravdepodobnosť recidívy TBC, ktorá môže byť spôsobená buď endogénnou reaktiváciou alebo exogénnou reinfekciou.

Ako infekcia HIV postupuje, počet a funkčná aktivita T-lymfocytov (CD4+ buniek) klesá asi o 50-80 buniek/mm3/rok. Znížená schopnosť imunitný systém odolávať vstupu do tela, rozmnožovaniu a šíreniu M. tuberculosis.

Forma TBC (pľúcna, mimopľúcna) závisí od stupňa imunosupresie. Klinický obraz prípadov TBC v počiatočnom štádiu infekcie HIV je podobný ako u pacientov, ktorí nie sú infikovaní HIV. Najbežnejšou formou je pľúcna TBC. Klinický obraz, výter zo spúta a výsledky fluorografie sa medzi sebou líšia v počiatočnom štádiu infekcie HIV (viac ako 350 CD4+ buniek/mm3) a neskorom štádiu (menej ako 200 CD4 buniek/mm3). V počiatočnom štádiu infekcie HIV sa acidorezistentné baktérie nachádzajú na nátere zo spúta a charakteristické zmeny na röntgene hrudníka, často s dutinami. V neskorom štádiu klinický obraz pripomína primárnu TBC s negatívnymi výsledkami steru zo spúta a infiltratívnymi zmenami na RTG snímke bez tvorby dutín.

TBL prípady s negatívny výsledok mikroskopia výteru zo spúta v kombinácii s infekciou HIV dosahuje 20 – 35 % všetkých hlásených prípadov TBC u dospelých.

Kedy ťažká imunodeficiencia, ktorá sa rýchlo rozvíja, frekvencia mimopľúcnej TBC (EPT) sa zvyšuje tak u dospelých pacientov, ako aj u detí. Najbežnejšími formami VTB u dospelých pacientov sú pleurálny výpotok, tuberkulóza periférnych a intratorakálnych lymfatických uzlín, perikardiálny výpotok, meningitída a hematogénna diseminovaná (miliárna) tuberkulóza. Bakteremická forma TBC sa vyskytuje u pacientov s počtom CD4+ lymfocytov približne 100/mm3 alebo menej. Väčšina spoločná príčina horúčka u ľudí infikovaných HIV je bakteriemická forma TBC. V týchto prípadoch sú výsledky hemokultúr pozitívne u 10%-20% pacientov.

U HIV-infikovaných pacientov s tuberkulózou sa imunodeficiencia zvyčajne zhoršuje, čo stimuluje progresiu ďalších oportúnnych infekcií, ako je kandidový zápal pažeráka (Candida ezofagitída), meningeálna kryptokokóza a najmä pneumocystový zápal pľúc (Pneumocystis carinii). Všetky tieto oportúnne infekcie môžu byť smrteľné. V tomto prípade je tuberkulóza nepriamou príčinou smrti.

Epidemiológia

Tuberkulóza je najčastejším oportúnnym ochorením medzi ľuďmi infikovanými HIV v krajinách s vysoký stupeň výskyt tuberkulózy, kam patrí aj Ukrajina, a najčastejšia príčina smrti u pacientov s AIDS.

Výskyt tuberkulózy spojenej s HIV na Ukrajine v roku 2004 bol 2,4 prípadu na 100 000 obyvateľov a úmrtnosť 2,0 na 100 000 obyvateľov. Pri miere výskytu TBC na Ukrajine 80,9 na 100 000 obyvateľov a infekcii HIV 25,9 by mala byť miera výskytu TBC spojenej s HIV podľa odborníkov WHO aspoň 10 na 100 000 obyvateľov. Nízka miera incidencie TBC spojenej s HIV na Ukrajine poukazuje na významnú nedostatočnú detekciu komorbidity, čo potvrdzujú miery úmrtnosti - väčšina z nich identifikovaných pacientov s TBC spojenou s HIV zomiera (83 %) v dôsledku ťažkých, včas zistených foriem TBC.

Patogenéza

Patogenéza TBC je rovnaká ako u HIV negatívnych jedincov, až na to, že pri výraznej imunodeficiencii s poklesom počtu CD4+ buniek na 100/mm 3 alebo menej nevzniká typický tuberkulózny granulóm. V dôsledku poklesu počtu CD4+ buniek a funkčnej aktivity makrofágov sa netvoria kazeózne nekrózy, Pirogov-Langhansove obrovské bunky a epiteloidné bunky. V granulóme sa nachádza plazma, retikulárne bunky, jednotlivé lymfocyty, makrofágy a pri farbení náterom preparátu podľa Ziehl-Neelsena, - veľké množstvo acidorezistentné baktérie. Stanoví sa priama korelácia medzi atypizmom tuberkulózneho granulómu a pravdepodobnosťou izolácie Mycobacterium tuberculosis v testovanom materiáli.

Klinický obraz

Charakteristiky klinického priebehu tuberkulózy u HIV-infikovaných

Syndróm intoxikácie od stredného (subfebrilná teplota, chudnutie, nadmerné potenie, slabosť) až po výrazný (febrilná teplota, prudký úbytok hmotnosti nad 20 %, vyčerpanie), ktorý trvá týždne a mesiace.
Syndróm intoxikácie sa objavuje skôr ako bronchopulmonálny (suchý kašeľ alebo so spútom). Respiračné symptómy môžu chýbať pri generalizovaných formách TBC (miliárna TBC).
Periférne lymfatické (častejšie - krčné, supraklavikulárne a podkľúčové > 2 cm) uzliny sú zväčšené nerovnomerne, typické je asymetrické (tvorba konglomerátov a fistúl, pri palpácii husté, častejšie bez C). S výrazným nárastom na 4-6 cm a zapojením do patologický proces susedné tkanivá počas tvorby fistuly - bolestivé; charakteristicky zvlnený.
Pretrvávajúca a dlhotrvajúca anémia (hemoglobín< 90 г/л).
Hepatomegália (vždy s miliárnou tuberkulózou).

Diagnostické kritériá

Rádiologické prejavy

Zriedkavo dochádza k zmenám v horných lalokoch. Charakteristická je miliárna diseminácia, fokálna diseminácia, pneumóniám podobné infiltráty v dolných lalokoch, zriedkavo dochádza k deštrukcii, prevažuje exsudatívno-zápalová zložka nad kazeózno-nekrotickou.
Tuberkulóza vnútrohrudných lymfatických uzlín je charakteristická nárastom vo všetkých skupinách (bifurkácia, paraaortálna, bronchopulmonálna)> 1 cm, charakteristické sú útvary v mediastíne (kazeómy).

Ultrazvukové príznaky: zvýšenie intraabdominálnych lymfatických uzlín, ohniská alebo fokálna diseminácia v pečeni, slezine.

MRI hlavy: ohniská alebo fokálne šírenie v mozgu.

Akékoľvek lézie orgánov a systémov, ktoré sa zistia počas objektívneho vyšetrenia pacienta, röntgenových, ultrazvukových a MRI vyšetrovacích metód, sú sprevádzané syndrómom intoxikácie.

Morfologické znaky

Nie je charakteristické pre tuberkulózu v dôsledku vyčerpania lymfatický systém lymfoidné elementy bez tvorby centrálnej kazeóznej nekrózy (atypický granulóm). Pri TBC spojenej s AIDS existuje silná tendencia zvyšovať množstvo MBT v postihnutom orgáne so súčasným oslabením histologických príznakov tuberkulózneho zápalu.

Oddelenie úradu

Charakteristická je zriedkavá izolácia MBT, najmä mikroskopicky. Pri generalizovaných formách TBC (miliárna) sa stanovuje tuberkulózna bakteriémia (v hemokultúrach sa MBT zistí takmer u 70 % pacientov s TBC spojenou s AIDS). Identifikácia AFB je charakteristická pri farbení odtlačkov lymfatických uzlín podľa Ziehla-Neelsena a MBT pri výseve bioptického materiálu alebo bodky lymfatickej uzliny na živné pôdy.

Likér pri tuberkulóznej meningoencefalitíde

Zvýšenie počtu lymfocytov, obsah bielkovín, zníženie hladiny glukózy. V niektorých prípadoch sa CSF nemusí líšiť od normy (častejšie ako u HIV negatívnych pacientov). Izolácia kryptokoka z CSF nevylučuje TBC, pretože obe choroby sa môžu kombinovať. Je potrebná starostlivá analýza výsledkov liečby a klinického stavu pacienta, od r pozitívny výsledok plodiny na kryptokokoch dostávajú oveľa skôr ako na MBT.

odpoveď na tuberkulín

S poklesom počtu CD4 + pod 200 buniek v mm 3, často určiť falošne negatívne výsledok.

BCG očkovanie

Podľa odporúčaní WHO by sa BCG očkovanie malo podávať novorodencom, ktorí nemajú známky imunodeficiencie. U ľudí infikovaných HIV sa vyvinú "becizhity", generalizovaná BCG infekcia, ktorá môže viesť k smrti.

Iné oportúnne infekcie

Často sprevádzaná tuberkulózou a môže byť príčinou smrti pacienta pri absencii vhodnej liečby. Pľúcnu tuberkulózu môže sprevádzať pneumocystóza a nešpecifická infekcia. Kryptokoková meningoencefalitída môže sprevádzať tuberkulózne lézie centrálneho nervového systému.

Účinnosť liečby TBC

Závisí od prevalencie konkrétneho procesu, chemorezistencie MBT, intolerancie a Nežiaduce reakcie od liekov proti tuberkulóze a od stupňa imunosupresie, typu a počtu iných ochorení spojených s HIV. Pri včasnej liečbe tuberkulózy (pred rozvojom generalizovaných foriem), diagnostike a liečbe iných oportúnnych ochorení a kontrolovateľnej chemoterapii tuberkulózy je účinnosť liečby tuberkulózy u HIV infikovaných ľudí vyššia ako u HIV negatívnych, pretože. absencia typického granulómu prispieva k lepšiemu prieniku antituberkulóznych liekov do lézie. Ťažká imunosupresia prispieva k exacerbácii a progresii TBC po prerušení liečby proti TBC.

Neschopnosť pozitívne reagovať na liečbu TBC naznačuje buď nesprávnu diagnózu TBC alebo TBC rezistentnú na lieky, pretože Ľudia žijúci s HIV sú vystavení vysokému riziku lieková rezistencia MBT v dôsledku častého porušovania režimu užívania liekov proti tuberkulóze.

Diagnostika

Vykonáva sa v rovnakom objeme ako u HIV-negatívnych osôb, okrem toho, že dodatočné štúdie na objasnenie diagnózy sa vykonávajú vo všeobecnej lekárskej sieti alebo v centrách AIDS (oddelenia infekčných chorôb), pretože. mnohé oportúnne ochorenia majú symptómy a prejavy podobné tuberkulóze. Vyšetrenie pacientov s negatívnym výsledkom steru zo spúta na AFB v podmienkach antituberkulóznej ambulancie je neprijateľné z dôvodu vysoké rizikoĽudia infikovaní HIV ochorejú na aktívnu tuberkulózu v prípade nozokomiálnej infekcie.

Diagnóza pľúcnej tuberkulózy

Vykonáva sa v AIDS centrách s poradenskou podporou ftiziatrov. Pri identifikácii pacientov s príznakmi podozrivými z tuberkulózy (kašeľ dlhší ako 3 týždne, strata hmotnosti, horúčka) sa vykoná röntgenové vyšetrenie orgánov hrudník. Ak sa na röntgenovom snímku zistia zmeny (počas vyšetrenia na zjednávanie alebo počas preventívneho fluorografického vyšetrenia), je povinné trojnásobné mikroskopické vyšetrenie spúta na AFB. Ak sa AFB zistí aspoň v jednej štúdii, pacient je odoslaný do ambulancie TBC. V neprítomnosti AFB v troch vzorkách spúta, odlišná diagnóza s nasledujúcimi oportúnnymi chorobami.

Diagnóza tuberkulózy periférnych lymfatických uzlín

Vykonáva sa v AIDS centrách alebo vo všeobecnej lekárskej sieti, pretože spolu s tuberkulózou existujú aj iné ochorenia, ktoré postihujú lymfatický systém u ľudí infikovaných HIV.

Povinné vyšetrenia sú:

punkcia roztavenej lymfatickej uzliny s vyšetrením získaného materiálu Ziehl-Neelsenovou mikroskopiou a výsevom MBT;
biopsia lymfatickej uzliny, následne mikroskopia odtlačku získaného materiálu podľa Ziehla-Neelsena, výsev na MBT a morfologické vyšetrenie.

Na morfologické vyšetrenie treba uprednostniť odstránenie lymfatickej uzliny, pretože. v tomto prípade môžete získať lepšie histologické preparáty, ktoré vám umožnia stanoviť alternatívnu diagnózu.

Diagnóza tuberkulózy sa stanoví, keď sa mikroskopicky alebo MBT počas kultivácie zistí AFB alebo špecifické morfologické znaky.

Diagnóza tuberkulózy vnútrohrudných lymfatických uzlín

Koná sa v centrách AIDS a všeobecnej lekárskej sieti. Podozrenie na tuberkulózu vnútrohrudných lymfatických uzlín spôsobuje dlhotrvajúcu horúčku neznámeho pôvodu, sprevádzanú vychudnutím, nočným potením, anémiou. Pri vytváraní fistulóznej formy (do podkladového bronchu) môže mať pacient kašeľ so spútom.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s lymfogranulomatózou, ktorá sa vyznačuje symetrickým zvýšením paratracheálnych a tracheobronchiálnych lymfatických uzlín. Je potrebné vykonať histologickú diagnostiku s transbronchiálnou biopsiou.

Diagnóza tuberkulózy vnútrohrudných lymfatických uzlín sa robí na základe vyššie uvedeného klinický obraz s asymetrickým zvýšením prevažne bronchopulmonálnych lymfatických uzlín. Definitívne potvrdenie diagnózy nastáva pri pozitívnej reakcii na antituberkulóznu liečbu.

Diagnóza tuberkulózy intraabdominálnych lymfatických uzlín

Koná sa v centrách AIDS a všeobecnej lekárskej sieti. Podozrenie na tuberkulózu vnútrobrušných lymfatických uzlín vyvoláva dlhotrvajúca horúčka neznámeho pôvodu, sprevádzaná vychudnutím, nočným potením, anémiou, bez zmien na RTG hrudníka a bolesťami brucha.

Diagnóza sa stanovuje na základe vyššie uvedeného klinického obrazu so zvýšením intraabdominálnych lymfatických uzlín s vylúčením iných oportúnnych ochorení. Definitívne potvrdenie diagnózy nastáva pri pozitívnej reakcii na antituberkulóznu liečbu.

Diagnóza tuberkulózy centrálneho nervového systému

Diagnóza sa vykonáva na infekčných oddeleniach kvôli vysokej frekvencii kryptokokovej a vírusovej meningoencefalitídy. V antituberkulóznych ambulanciách sa diagnostika vykonáva v prípade anamnézy tuberkulózy.

Diagnóza tuberkulózy sa stanoví pri zistení AFB v mozgovomiechovom moku mikroskopicky, pri zistení miliárnej diseminácie v pľúcach alebo pri vylúčení iných príčin meningoencefalitídy.

Diagnostický algoritmus na určenie príčiny predĺženej (viac ako štyri týždne) horúčky

Dlhotrvajúca horúčka, sprevádzaná vychudnutím/vyčerpaním, anémia u HIV infikovaných ľudí môže byť spôsobená viacerými ochoreniami: miliárna tuberkulóza, tuberkulóza lymfatického systému (periférne, vnútrohrudné, vnútrobrušné lymfatické uzliny), septická endokarditída, sepsa, lymfóm, Hodgkinova choroba choroba. Najčastejšou príčinou je tuberkulóza.

Liečba

Určenie prípadu tuberkulózy a klinickej kategórie pacienta s tuberkulózou na vymenovanie vhodnej liečby sa vykonáva podľa rovnakých pravidiel ako u HIV negatívnych pacientov. Chemoterapeutické režimy sú rovnaké ako u HIV-negatívnych pacientov (pozri časť Tuberkulóza).

Antiretrovírusová terapia u pacientov s tuberkulózou spojenou s HIV

Tuberkulóza vedie k ďalšiemu potlačeniu imunity a progresii infekcie HIV, takže u pacientov s tuberkulózou spojenou s HIV môže byť počet CD4+ buniek výrazne znížený. Pri liečbe tuberkulózy sa však imunitný systém môže zlepšiť a počet buniek CD4+ sa môže zvýšiť (zdvojnásobiť alebo dokonca strojnásobiť). To vám umožňuje odložiť vymenovanie vysoko aktívnej antiretrovírusovej terapie (HAART) až do konca intenzívnej fázy a dokonca aj hlavného priebehu chemoterapie.

HAART sa odporúča pridať po začatí anti-TB terapie na konci intenzívnej fázy liečby. Táto taktika zabezpečuje lepšiu toleranciu antituberkulóznej liečby aj HAART a zabraňuje rozvoju závažných paradoxných reakcií na pozadí imunitnej rekonštitúcie, ktoré sa prejavujú rýchlou progresiou tuberkulózy a ohrozujú život pacienta.

Tuberkulózu nemožno vyliečiť u pacientov so závažnou imunosupresiou (menej ako 200 buniek na mm 3 ) kvôli vysokej frekvencii exacerbácií a progresie ochorenia po prerušení antituberkulóznej liečby.

WHO identifikuje dva hlavné princípy antiretrovírusovej liečby

Používajte zjednodušené antiretrovírusové režimy, ktoré zaisťujú väčšiu adherenciu (s liekom raz alebo dvakrát denne, najlepšie kombinovaným lieky s fixnými dávkami).
Vyberte lieky s menej výrazným hepatotoxickým účinkom (najmä u pacientov s hepatitídou B alebo C, najmä v prípade kombinácie s rifampicínom).

Na účinné ovplyvnenie a obmedzenie vývoja rezistentného vírusu sa používajú tri lieky v kombinácii. ARV patria do jednej z dvoch všeobecných tried: 1) inhibítory reverznej transkriptázy (RTI); 2) inhibítory proteázy (PI). Inhibítory reverznej transkriptázy sa ďalej klasifikujú do dvoch skupín: 1) nukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy (NRTI) a 2) nenukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy (NNRTI).

Liečba HAART počas liečby TBC u pacientov s TBC spojenou s HIV

Problémy spojené s liekovými interakciami medzi ARV a rifampicínom

Rifampicín zostáva najefektívnejším liekom proti tuberkulóze a mal by sa vždy používať vo všetkých prípadoch, okrem prípadov, keď existujú kontraindikácie. Rifampicín stimuluje aktivitu pečeňových enzýmov systému cytochrómu P 450, ktorý sprostredkováva metabolizmus inhibítorov proteáz a NNRTI. To vedie k zníženiu hladín inhibítorov proteáz a NNRTI v krvi až o 75 % alebo viac. Inhibítory proteázy a NNRTI môžu tiež zvýšiť alebo inhibovať rovnaký enzýmový systém a viesť k zmenám hladín rifampicínu v krvi. Liekové interakcie lieky môžu viesť k zníženiu účinnosti ARV liekov, neúčinná liečba TBC. Napriek tomu by mal byť rifampicín vždy zahrnutý do chemoterapeutických režimov, pretože významne znižuje riziko relapsu tuberkulózy u ľudí infikovaných HIV.

Vlastnosti HAART pri použití rifampicínu

Prípravky d4T a ZDV sa považujú za rovnako účinné.
d4T je lepšie tolerovaný ako ZDV a nevyžaduje monitorovanie hemoglobínu, ale tento liek môže spôsobiť periférnu neuropatiu (najmä v kombinácii s d4T). Neuropatia môže byť vyvolaná izoniazidom a má sa monitorovať, keď sa izoniazid a d4T podávajú súbežne.
Je potrebné sa vyhnúť kombináciám DDI-d4T, pretože ich kombinácia s izoniazidom výrazne zvýši riziko periférnej neuropatie.
3TC je bezpečný a dobre tolerovaný a je účinný aj proti vírusu hepatitídy B.
Hladiny EFV sa pri liečbe znížia o 25 %. simultánna aplikácia rifampicín a denná dávka EFV by mala byť 600-800 mg. Úprava dávky rifampicínu nie je potrebná.
Úrovne NVP sa znížia o 37 %, keď spoločná aplikácia s rifampicínom. NVP by nemal byť zahrnutý do režimov prvej línie HAART, pretože rifampicín sa musí používať v režimoch chemoterapie TBC.
NVP a EFV významne znižujú hladiny metadónu, čo by sa malo brať do úvahy pri liečbe injekčných užívateľov drog.
Liečebné kúry založené na inhibítoroch proteáz, ktoré majú vysokú antiretrovírusovú aktivitu, by sa mali považovať za lieky prvej voľby, ak existuje rezistencia alebo intolerancia na lieky triedy NNRTI alebo v štádiu IV AIDS.
Pri súčasnom užívaní s rifampicínom sa hladiny indinaviru, lopinaviru, nelfinaviru a saquinaviru znížia o 70 – 85 %. Keď sú tieto lieky zahrnuté do režimov HAART, rifampicín sa nepredpisuje.
Ritonavir (RTV), inhibítor proteázy, má medzi existujúcimi inhibítormi jedinečný účinok, ktorým je inhibícia systému cytochrómu P450 a zvýšenie koncentrácie niektorých iných inhibítorov užívaných súčasne, čo umožňuje zníženie ich dávky. Pri súčasnom použití rifampicínu a ritonaviru je inhibičný účinok ritonaviru v rozpore s aktivačným účinkom rifampicínu, ktorý je zameraný na rovnaký cytochrómový systém. Vplyv interferencie týchto dvoch liekov na koncentráciu iných liekov v krvi nebol úplne preskúmaný, preto je možné, že znášanlivosť užívaných liekov sa môže zhoršiť, ak sa užívajú súčasne s ritonavirom a rifampicínom. Vo všeobecnosti je potrebná opatrnosť pri používaní ritonaviru a iných inhibítorov proteáz v kombinácii s rifampicínom (pozri nasledujúci odsek).
Saquinavir (SQR) posilnený ritonavirom (tvrdé alebo gélové kapsuly) sa môže použiť v dávke 1 000/100 mg x 2 alebo 1 600/200 mg x 1 s relatívne nízkou liekovou záťažou, pomerne dobrou znášanlivosťou a účinnosťou. Pri použití rifampicínu sa sachinavir posilnený ritonavirom môže použiť v pomere 400/400 mg dvakrát denne alebo LPV/RTV 400/400 mg dvakrát denne, existuje však málo údajov o účinnosti a znášanlivosti týchto režimov.
Až na niekoľko výnimiek by sa mal rifampicín používať vždy počiatočná fáza liečbu TBC, vyhýbanie sa použitiu antiretrovírusových liekov nekompatibilných s rifampicínom alebo oddialenie ich použitia až do udržiavacej fázy chemoterapie, v ktorej možno rifampicín nahradiť etambutolom.
Na upustenie od používania rifampicínu a na zabránenie interferencii s ARV sa môže použiť režim bez pokračovania.

Prevencia

TBC môže viesť k pneumocystovej pneumónii alebo toxoplazmóze, ktoré môžu spôsobiť smrť u pacientov s TBC spojenou s HIV/AIDS. Primárna profylaxia kotrimoxazolom je potrebná na prevenciu pneumocystovej pneumónie a toxoplazmózy. Pacienti s počtom CD4+ buniek nižším ako 200/mm3 alebo s orofaryngeálnou kandidózou by mali užívať kotrimoxazol, kým sa počet CD4+ buniek nestabilizuje na viac ako 200 buniek/mm3 počas najmenej troch mesiacov. Odporúča sa denne sulfametoxazol/trimetoprim 160/800 mg.

Štatistiky ukazujú, že pacienti s AIDS najčastejšie zomierajú na Mycobacterium tuberculosis (MBT). Afričania zároveň trpia HIV a TBC v troch prípadoch zo štyroch, zatiaľ čo Európania a Američania sú navyše infikovaní vírusom imunodeficiencie len v 10 – 15 % prípadov. Tomuto problému sa venuje pozornosť už dlho, ale v Rusku je epidemiologická situácia veľmi neuspokojivá – podiel pacientov, ktorí sú chorí na dve infekcie súčasne, z roka na rok rastie.

Ťažkosti boja s dvojitou infekciou sú diktované špecifickosťou vývoja tuberkulózy v organizme trpiacom HIV. Mycobacterium tuberculosis, dostať sa do obehový systém, môže preniknúť napr vnútorné orgány a tým zasadiť úplne nepredvídateľnú ranu. Bežná diagnóza štandardná analýza spútum) v tomto prípade neprináša požadovaný výsledok.

Začiatkom tohto storočia objavili americkí vedci kultúrnu metódu analýzy krvi, ktorá umožňuje odhaliť Kochov prútik oveľa efektívnejšie. Dôležitosť novej techniky potvrdili v roku 2013 lekári z Leningradskej oblasti. Stojí za zmienku, že tento región je obzvlášť odhaľujúci: rastie tam počet dvojitých infekcií a celkový počet pacientov s tuberkulózou postupne klesá.

Nezávislá štúdia vykonaná ruskými odborníkmi potvrdila záver, že najlepším spôsobom diagnostiky tuberkulózy u pacientov s HIV je analýza krvných kultúr. Tento prístup sa ukázal byť efektívnejší ako štúdium spúta takmer dvakrát. Treba zdôrazniť, že kultúrna metóda najlepšie pomáha práve ďalej neskoré štádiá choroby a analýza spúta nestráca svoj význam, najmä v počiatočná fáza rozvoj HIV. Výsledkom bolo, že vedci z ambulancie TBC dospeli k záveru o potrebe komplexnej diagnostiky, ktorá by spájala výhody oboch metód.

Od roku 2013 platí v Rusku vládne nariadenie o financovaní protituberkulóznych ústavov. Táto dôležitá pomoc má racionálny základ, pretože včasná prevencia a diagnostika stojí rozpočet desiatky krát lacnejšie ako drahé a dlhodobá liečba pacientov s aktívna forma tuberkulóza.

Niet pochýb o tom, že ďalšie zlepšenie epidemiologickej situácie bude mať pozitívny vplyv na zníženie počtu prípadov spojených s HIV. Obe tieto infekcie sa navzájom posilňujú, preto je mimoriadne dôležité chrániť pacientov s HIV pred infekciou Kochovým bacilom. Financovanie presnejších a komplexnejších diagnostických postupov by tiež znížilo úmrtnosť medzi už infikovanými oboma infekciami. Maximálnym plánom je všeobecná epidemiologická obnova a prevencia šírenia takýchto nebezpečných chorôb medzi ostatnými skupinami obyvateľstva.