Sårläkning genom primär och sekundär avsikt. Läkning under en sårskorpa
11472 0
Healing genom sekundär intention har vissa fördelar jämfört med primär healing efter rekonstruktion. Vävnadsdefekter som repareras med flikar har större hudspänning, vilket leder till postoperativ smärta. Sekundär spänningsläkning eliminerar också risken för nervskador under rekonstruktion och skapandet av ett sekundärt sår på donatorstället.
I motsats till populära och "informerade" åsikter gör öppet läkande sår vanligtvis inte ont. Även om torra sår kan vara obekväma, är sekundär läkning i en fuktig miljö i allmänhet smärtfri och kräver sällan mer smärtlindring än acetaminophen. Betydande smärta kan indikera en infektion. Även bestrålade sår läker bra, om än långsamt. Blodet som ackumulerats efter operationen dräneras lätt bort från såret, utan att orsaka hematom och serombildning.
Sår hos patienter med ökad blödningsrisk kan lätt behandlas med topiska hemostatiska medel som oxiderad cellulosa (OxyCel, Becton Dickinson, USA). Vävnaden som dog under elektrokoagulation exfolieras lätt från såret, och frånvaron av suturmaterial i såret utesluter utvecklingen av en reaktion på en främmande kropp. I sår som läker av sekundär avsikt är utvecklingen av infektion inte mer sannolikt än i sår efter primär rekonstruktion, om man håller sig ren.
Urval av sår kvar för sekundär avsiktsläkning
När väljer kirurgen sekundär intentionsläkning? För det första bör det slutliga beslutet om typ av restaurering baseras på överenskommelse mellan kirurgen och patienten. Patienten måste se såret för att veta hur mycket vävnad som behöver tas bort för att förstöra tumören. Den förväntade typen av ärr, sårläkningens varaktighet och patientens (familj, medicinsk personal) roll i sårvården diskuteras. Om patienten vill välja sekundär läkning måste kirurgen bedöma egenskaperna hos både patientens kropp och sårets egenskaper. I den sekundära avsiktsläkningsprocessen bör korrekt sårbehandling baseras på redan publicerade data, såsom Zitelli-manualen.
Sårförberedelse och vård för sekundär avsiktsläkning
Vi utövar följande metod för att behandla sår som valts ut för läkning av sekundär avsikt. Principerna för att optimera sårläkning är listade i tabellen. 1. Den initiala sårtillslutningen involverar patienten eller vårdgivare, om någon. Om en betydande mängd av periosteum avlägsnas (> 1 cm), krävs bendekortikering för att exponera det diploida skiktet för adekvat granuleringsvävnadsbildning. Detta kan göras med en roterande benskärare, nipper, koldioxid eller erbium: YAG (yttrium aluminium granat) laser.
Bendekortikering bör skapa exponerade bensegment som är mindre än 1 cm i storlek eller förskjutna till mjukvävnadens periferi. Ben som exponeras på detta sätt, om det inte hålls fuktigt, kan dö och göra det svårt för såret att läka. Väteperoxid bör inte appliceras successivt på exponerat brosk eller ben, eftersom det har en uttorkande effekt. Bara sår bör revideras regelbundet för att avlägsna icke-viable vävnad tills en hel bädd av granulationsvävnad bildas. Betydande infektion (kondrit eller osteomyelit) är sällsynt i dessa situationer.
bord 1
Grundläggande principer för optimal sårhantering
|
Omtryckt med tillstånd från Bryant R. Science and reality of sårläkning. I: Sårläkning: av vetenskapen. 1997 Program of the Wound Healing Society and the Wound, Stomy, and Continence Nurses Society, Nashville, TN, 12 juni 1997.
Kvarvarande blodproppar, koagulerade vävnadsfragment avlägsnas och en grundlig hemostas av sårbädden utförs. En tillräcklig mängd antibakteriell salva (bacitracin zink) appliceras för att förhindra att såret torkar ut. Om patienten har kontaktallergi mot bacitracin, en annan antibakteriellt läkemedel eller vit vaselin.
Ett tryckförband (bestående av ett lager av icke-torkande vävnad; kompress, tandrullar eller bomullstussar för att svämma över såret, och en papperslapp) appliceras sedan. Adhesiva (Medipore, 3M Health Care) eller icke-vidhäftande elastiska material (Coban, 3M Health Care) kan användas för att skapa ytterligare tryck efter behov.
Svåra områden som ytterörat kan kräva värmekänslig plast (Aquaplast, WFR Aquaplast Corp.) och suturer för att uppnå en tät och bekväm täckning. Om patienten har en kontaktallergi mot plåstrets komponenter, hjälper användningen av Aquaplast eller Coban till att undvika irritation och allergier. Patienten skickas hem utrustad med kontaktnummer och skriftliga instruktioner för sårvård.
Patienterna instrueras att ta bort tryckförbandet efter 24 eller 48 h. Sköljning utförs med kranvatten, koksaltlösning eller väteperoxid för att avlägsna skorpor och orenheter från såret och omgivande hud. Vi uppmuntrar patienter att ta bort mjukt fibrinöst plack från sårbädden, men inte i den utsträckningen att det orsakar mer än precis kapillärblödning. Såret torkas. Överlagrade antibakteriell salva, ett löst, icke-torkande tygbandage (Tefla, Kendall Healthcare Products) och en papperslapp (Micropore, 3M Health Care). Patienterna instrueras specifikt att upprätthålla en fuktig miljö och undvika torra skorpor, eftersom torra sårskorpor avsevärt bromsar sårläkning och ökar postoperativ smärta.
Såret rengörs och förbandet byts två gånger om dagen den första veckan och sedan en gång om dagen tills det läkt. För att hjälpa till att bestämma vilken typ av förband som krävs, fig. 1 och i tabellen. 2 beskriver de tillgängliga typerna av förband och deras indikationer.
Ris. 1. Syfte med förband och produktklassificering
Tabell 2
Anpassning av förbandet till sårets specifika egenskaper
| Sårtyp | Beskrivning av såret | Val av förband | Mål |
| Nekrotisk Granulering Kräver återepitelisering | Sårhålighet med riklig gult exsudat blomma, mörk sårskorpa (från gul brun till svart) Granulering minimal ellermåttlig utsöndring Rosa, platt | Kalciumalginat tourniquet, gasväv med hypertonisk saltlösning hyperton gel, enzymatisk rengöring salva Hydrogelduk, alginat Hydrogelark, hydrokolloid, | Absorption av exsudat och potentiering av rening Skapande av en fuktig miljö Upprätthålla fukt, |
Anpassad och omtryckt med tillstånd från Krasner D. Dressing-beslut för det tjugoförsta århundradet. InrKrasner D, Kane D (red.). Kronisk sårvård. 2:a uppl. Wayne, PA: Health management Publications, 1977: 139-151.
Sår undersöks en vecka senare för att fastställa tillräcklig vård, träning och upptäcka biverkningar. Såret undersöks sedan varje månad tills fullständig läkning inträffar. Efter läkning undersöks patienterna årligen eller, beroende på förändringar i tillståndet, för att övervaka återfall eller identifiera nya misstänkta lesioner.
Sår som genomgår sekundär läkning läker ofta till en början med bildandet av hårda, röda eller lila papler eller ett upphöjt ärr. Dessa fenomen löser sig med tiden, deras upplösning kan påskyndas genom fingermassage med lotion eller salva, utförd två gånger om dagen. Massagen förbättrar blodcirkulationen och påskyndar omstruktureringen av ärrvävnad.
Oral antibiotikabehandling används endast till patienter med en kliniskt signifikant predisposition för infektion, anamnestisk information om sårinfektioner eller som kräver antibiotikaprofylax för att skydda konstgjorda hjärtklaffar, konstgjorda leder etc. Vår erfarenhet är att sårinfektion under läkning av sekundär avsikt utvecklas sällan. även hos patienter med immunsuppression.
Vi finner att ett ocklusivt hydrokolloidförband (DuoDerm, ConvaTec) kan passa bra, upprätthålla dränering, kräva mindre frekventa byten och ge en utmärkt miljö för sårläkning av sekundär intention. Användningen av hydrokolloidförband gör att serumenzymer kan utföra smärtfritt autolytiskt avlägsnande av fibrinöst plack. Vissa patienter föredrar detta förband framför de som beskrivs ovan, särskilt vid sår på en flintskallig hårbotten eller i svåråtkomliga områden på bålen.
David B. New och Whitney D. Tore
Minimalt invasiva metoder och hudtransplantationer för rekonstruktion hud
Sårläkning av sekundär avsikt sker med en purulent infektion, när dess hålighet är fylld med pus och döda vävnader. Läkningen av ett sådant sår går långsamt. Sekundär spänning läker osäkrade sår med divergens av deras kanter och väggar. Närvaro i såret främmande kroppar, nekrotiska vävnader, såväl som vitaminbrist, diabetes, kakexi (cancerförgiftning) hindrar vävnader och leder till sårläkning genom sekundär avsikt. Ibland, med ett purulent sår, sprids dess flytande innehåll genom interstitiell spricka till någon del av kroppen på ett avsevärt avstånd från processens fokus och bildar ränder. Vid bildandet av purulenta strimmor spelar otillräcklig tömning av den purulenta kaviteten utåt betydelse; oftast bildas de med djupa sår. Symtom: rutten lukt pus i såret, uppkomsten av feber, smärta, svullnad som ligger under såret. Behandling av ränder - öppning med ett brett snitt. Förebyggande - säkerställa ett fritt utflöde av pus från såret (dränering), fullvärdig kirurgisk behandling av såret.
Vanligtvis finns det flera stadier av sårläkning genom sekundär avsikt. Först rensas såret från nekrotisk vävnad. Avslagsprocessen åtföljs av riklig flytning purulent och beror på egenskaperna hos mikrofloran, patientens tillstånd, såväl som på arten och förekomsten av nekrotiska förändringar. Nekrotisk avvisas snabbt muskel, långsamt -, brosk, ben. Tidpunkten för sårrengöring är annorlunda - från 6-7 dagar till flera månader. I de efterföljande stadierna, tillsammans med rengöringen av såret, sker bildandet och tillväxten av granulationsvävnad, på vars plats, efter epitelisering, ärrvävnad bildas. Med överdriven tillväxt av granulationsvävnad kauteriseras den med en lösning av lapis. under sekundär spänning har den en oregelbunden form: multistråle, indragen. Tidpunkten för ärrbildning beror på skadans område, arten av den inflammatoriska processen.
Suturerade oinfekterade sår läker av primär avsikt (se ovan), icke-sydda sår - genom sekundär avsikt.
I ett infekterat sår komplicerar infektionen läkningsprocessen. Faktorer som utmattning, kakexi, vitaminbrist, exponering för penetrerande strålning, blodförlust spelar en viktig roll i utvecklingen av infektion, förvärrar dess förlopp och bromsar sårläkning. Flödar tungt från ett förorenat sår som av misstag har sytts.
En infektion orsakad av den mikrobiella floran som kom in i såret vid tidpunkten för skadan, och utvecklades innan granuleringen startade, kallas en primär infektion; efter bildandet av ett granuleringsaxel - en sekundär infektion. En sekundär infektion som utvecklas efter eliminering av den primära kallas återinfektion. I såret kan det finnas en kombination olika typer mikrober, d.v.s. blandad infektion (anaerob-purulent, purulent-ruttrefaktiv, etc.). Orsakerna till sekundär infektion är grova manipulationer i såret, stagnation av purulent urladdning, en minskning av kroppens motstånd etc.
Praktiskt viktigt är det faktum att under den första infektionen börjar mikrober, som kommer in i såret, att föröka sig och visa patogena egenskaper inte omedelbart, men efter ett tag. Längden på denna period är i genomsnitt 24 timmar (från flera timmar till 3-6 dagar).
Då rör sig patogenen ut ur såret. Genom att föröka sig snabbt tränger bakterier genom lymfsystemet in i vävnaderna som omger såret.
I skottskador uppstår infektion oftare, vilket underlättas av närvaron av främmande kroppar (kulor, fragment, klädesplagg) i sårkanalen. Den höga frekvensen av infektion av skottskador är också förknippad med en kränkning allmäntillstånd organism (chock, blodförlust). Förändringar i vävnader med skottskada gå långt bortom sårkanalen: en zon av traumatisk nekros bildas runt den, och sedan en zon med molekylär hjärnskakning. Vävnaderna i den sista zonen förlorar inte helt sin livskraft, men ogynnsamma förhållanden (infektion, kompression) kan leda till deras död.
Läkning genom sekundär avsikt (sanatio per secundam intentionem; synonym: läkning genom suppuration, läkning genom granulation, sanatio per suppurationem, per granulationem) sker om sårets väggar inte är livskraftiga eller ligger långt ifrån varandra, det vill säga för sår med ett stort skadeområde; med infekterade sår, oavsett deras natur; för sår med ett litet skadat område, men vid gap eller åtföljda av förlust av substans. Det stora avståndet mellan kanterna och väggarna i ett sådant sår förhindrar bildandet av primär limning i dem. Fibrinösa avlagringar, som täcker sårets yta, maskerar bara de synliga vävnaderna i det och skyddar dem lite från påverkan av den yttre miljön. Luftning och torkning kommer snabbt att döda dessa ytskikt.
Vid läkning av sekundär avsikt uttrycks avgränsningsfenomenen skarpt, såret rengörs med smältning av fibrinösa massor, med avstötning av nekrotiska vävnader och deras utsläpp från såret till utsidan. Processen åtföljs alltid av en mer eller mindre riklig utsöndring av purulent exsudat. Varaktigheten av inflammationsfasen beror på förekomsten av nekrotiska förändringar och arten av de vävnader som ska stötas bort (död muskelvävnad avstöts snabbt, långsamt sena, brosk, speciellt ben), på sårmikroflorans natur och inverkan, på den skadade kroppens allmänna tillstånd. I vissa fall slutförs den biologiska rengöringen av såret på 6-7 dagar, i andra är det försenat i många veckor eller till och med månader (till exempel med öppna infekterade frakturer).
Den tredje fasen av sårprocessen (regenereringsfasen) är endast delvis skiktad på den andra. V till fullo fenomenet reparation utvecklas efter slutet av den biologiska rengöringen av såret. De reduceras, som i per primam healing, till att fylla såret med granulationsvävnad, men med den skillnaden att inte ett smalt mellanrum mellan sårets väggar ska fyllas utan mer. ett betydande hålrum, ibland med en kapacitet på flera hundra milliliter, eller en yta på tiotals kvadratcentimeter. Utbildning stora massor granulationsvävnad är tydligt synlig vid undersökning av såret. När såret är fyllt med granuleringar, och främst i slutet av det, uppstår epitelisering, som kommer från hudkanterna. Epitelet växer på granulernas yta i form av en blåvit kant. Samtidigt sker i de perifera delarna av granuleringsmassorna en omvandling till ärrvävnad. Den slutliga bildningen av ärret sker vanligtvis efter fullständig epitelisering av granuleringarna, d.v.s. efter att såret har läkt. Det bildade ärret har ofta en oregelbunden form, är mer massivt och omfattande än efter läkning per primam, ibland kan det leda till en kosmetisk defekt eller försvåra funktionen (se. Ärr).
Varaktigheten av den tredje fasen av sårprocessen, som den andra, är annorlunda. Med omfattande defekter i integumentet och underliggande vävnader, ett stört allmäntillstånd hos de sårade och under påverkan av ett antal andra ogynnsamma skäl, är den fullständiga läkningen av såret avsevärt försenad.
Följande omständighet är av yttersta vikt: gapet av såret leder oundvikligen till införandet av mikrober i det (från den omgivande huden, från den omgivande luften, under förband - från händerna och från personalens nasofarynx). Även ett kirurgiskt, aseptiskt orsakat sår kan inte skyddas från denna sekundära bakteriella kontaminering om dess gap inte elimineras. Oavsiktliga sår och stridssår är bakteriellt kontaminerade från själva appliceringsögonblicket, och sedan läggs sekundär kontaminering till denna primära kontaminering. Således sker sårläkning av sekundär avsikt med deltagande av mikroflora. Naturen och graden av inflytande som mikrober har på sårprocessen avgör skillnaden mellan ett bakteriellt kontaminerat sår och ett infekterat sår.
Bakteriellt förorenad nämn ett sår där närvaron och utvecklingen av mikroflora inte belastar sårprocessen.
Mikroorganismer som växer i såret beter sig som saprofyter; de bebor endast nekrotiska vävnader och vätskeinnehållet i sårhålan, utan att tränga djupt in i levande vävnader. Ett fåtal mikrober som införts mekaniskt i det öppnade lymfsystemet kan nästan alltid upptäckas inom de närmaste timmarna efter skadan i det regionala området. lymfkörtlar där de dock snabbt går under. Även kortvarig bakteriemi kan förekomma, vilket inte heller har någon patologisk betydelse. Med allt detta har mikroorganismer inte en märkbar lokal toxisk effekt, och de resulterande allmänna fenomenen bestäms inte av mängden och typen av mikroflora, utan av förekomsten av nekrotiska förändringar i vävnader och en större eller mindre massa av absorberade sönderfallsprodukter. Dessutom, genom att mata död vävnad, bidrar mikrober till deras smältning och ökat anslagämnen som stimulerar avgränsningsinflammation, vilket gör att de kan påskynda sårrensningen. Denna påverkan av den mikrobiella faktorn anses vara gynnsam; den rikliga suppuration av såret som orsakas av det är inte en komplikation, eftersom det är oundvikligt under läkning av sekundär avsikt. Detta har såklart inget att göra med ett sår som måste läka per primam. Så suppuration av ett hårt sytt kirurgiskt sår är utan tvekan en allvarlig komplikation. "Rena" operationssår är inte föremål för suppuration i alla fall av deras bakteriella kontaminering; Det är känt att trots strikt efterlevnad av reglerna för asepsis kan mikroorganismer hittas i dessa sår nästan alltid före suturering (om än i minimala mängder), och såren läker fortfarande utan suppuration. Läkning per primam är också möjlig med oavsiktliga sår, uppenbarligen innehållande mikroflora, om kontamineringen är liten, och såret har ett litet område av vävnadsskada och är lokaliserat i ett område med riklig blodtillförsel (ansikte, hårbotten, etc.) . Följaktligen är bakteriell kontaminering av såret en obligatorisk och inte ens negativ komponent av sekundär avsiktsläkning, och under vissa förhållanden stör den inte sårläkning av primär avsikt.
Däremot i infekterad I såret förvärrar påverkan av mikrofloran avsevärt sårprocessen under läkning per sekund, och per primam-läkning gör det omöjligt. Mikrober sprids kraftigt djupt in i livskraftiga vävnader, förökar sig i dem och penetrerar lymf- och blodvägarna. Produkterna av deras vitala aktivitet har en skadlig effekt på levande celler, orsakar en våldsam, progressiv karaktär av sekundär vävnadsnekros, och när de absorberas orsakar de en uttalad förgiftning av kroppen, och graden av den senare är inte tillräcklig för storleken av såret och skadezonen på omgivande vävnader. Gränsdragningsinflammation är försenad, och redan etablerad gränsdragning kan överträdas. Allt detta leder till bästa fall till en kraftig avmattning av sårläkning, i värsta fall - till döden av de sårade från svår toxemi eller från generaliseringen av infektion, det vill säga från sårsepsis. Mönstren för spridningen av processen i vävnader och morfologiska förändringar i dem beror på typen sårinfektion(purulent, anaerob eller rutten).
Orsaksmedlen är vanligtvis samma mikroorganismer som finns i såret med dess bakteriella kontaminering. Detta är särskilt fallet med förruttnande mikrober, som finns i varje sår som läker per sekund, men endast sällan får värdet av orsakande medel för förruttnelseinfektion. Patogena anaerober - Clostr. perfringens, oedematiens etc. - vegeterar också ofta i såret som saprofyter. Mindre vanligt, sårkontamination med pyogena mikrober - stafylokocker och streptokocker - förvandlas inte till infektion.
Övergången av bakteriell kontaminering till sårinfektion sker under ett antal förhållanden. Dessa inkluderar: 1) brott mot kroppens allmänna tillstånd - utmattning, exsanguination, hypovitaminos, skada genom penetrerande strålning, sensibilisering av denna patogen, etc .; 2) allvarligt trauma mot omgivande vävnader, vilket orsakade omfattande primär nekros, förlängd vasospasm, skarpt och långvarigt traumatiskt ödem; 3) sårets komplexa form (slingrande passager, djupa "fickor", vävnadsseparation) och generellt svårigheten med utflöde från såret till utsidan; 4) speciellt massiv sårkontamination eller kontaminering med en särskilt virulent stam av en patogen mikrob. Inflytandet av denna senare punkt har ifrågasatts av vissa författare.
Men bara han förklarar det faktum att "mindre" kränkningar av asepsis i kirurgiskt arbete ofta passerar utan komplikationer om operationssalen inte är förorenad med pyogen (kock)flora. Annars uppträder en serie suppurationer omedelbart efter "rena" och mindre traumatiska operationer (för ett bråck, vatta i testikeln), och samma patogen finns i alla variga sår. Med sådana suppurationer kan endast omedelbart avlägsnande av stygnen och utspädning av sårets kanter förhindra ytterligare utveckling och tung kurs den resulterande sårinfektionen.
Med ett gynnsamt förlopp av det infekterade såret, över tiden, är processen fortfarande avgränsad på grund av bildandet av en zon leukocytinfiltration, och sedan - granuleringsvalsen. I vävnader som har behållit sin livsduglighet genomgår de invaderande patogenerna fagocytos. Ytterligare rengöring och reparation fortsätter som i fallet med ett sår som läker per sekund intentionem.
En sårinfektion kallas primär om den utvecklades innan avgränsningen började (d.v.s. i den första eller andra fasen av sårprocessen), och sekundär om den inträffar när avgränsningen redan har börjat. En sekundär infektion som blossade upp efter elimineringen av den primära kallas återinfektion. Om en infektion orsakad av en annan typ av patogen ansluter sig till en ofullständig primär eller sekundär infektion, talar de om superinfektion. Kombinationen av olika typer av infektion kallas blandinfektion (anaerob-purulent, purulent-ruttrefaktiv, etc.).
Orsakerna till utvecklingen av en sekundär infektion kan oftast vara yttre påverkan på såret som har brutit mot den skapade avgränsningsbarriären (grova manipulationer i såret, slarvig användning av antiseptika etc.), eller stagnation av flytningen i sårhålan . I det senare fallet liknas sårets väggar täckta med granulationer med det pyogena membranet av en abscess (se), som, med den fortsatta ansamlingen av pus, tvingas, vilket gör att processen kan spridas in i de omgivande vävnaderna. Sekundär infektion och superinfektion av såret kan också utvecklas under påverkan av en försämring av den sårades allmänna tillstånd. Ett typiskt exempel är ruttnande superinfektion av ett sår som skadats av en primär anaerob infektion; den senare orsakar massiv vävnadsnekros och en kraftig försvagning av kroppen som helhet, där den förruttnande mikrofloran, som rikligt befolkar död vävnad, förvärvar patogen aktivitet. Ibland är det möjligt att associera en sekundär sårinfektion med ytterligare kontaminering av någon särskilt virulent patogen, men vanligtvis orsakas det av mikrober som länge har funnits i såret.
Tillsammans med de beskrivna lokala fenomenen som kännetecknar såret och sårprocessens förlopp, orsakar varje sår (förutom de lättaste) ett komplext komplex av förändringar i kroppens allmänna tillstånd. Vissa av dem är direkt orsakade av själva traumat och åtföljer det, andra är förknippade med funktionerna i dess efterföljande förlopp. Av de komorbida störningarna, betydande livshotande hemodynamiska störningar som härrör från svåra sår på grund av kraftig blodförlust (se), superstarka smärtsamma irritationer (se Shock), eller båda tillsammans. Efterföljande störningar beror främst på absorptionen av produkter från såret och omgivande vävnader. Deras intensitet bestäms av sårets egenskaper, sårprocessens förlopp och kroppens tillstånd. Med ett sår med ett litet område av skada, läkning av primär avsikt, är de allmänna fenomenen begränsade till ett febrilt tillstånd i 1-3 dagar (aseptisk feber). Hos vuxna överstiger temperaturen sällan subfebril, hos barn kan den vara mycket hög. Feber åtföljs av leukocytos, vanligtvis måttlig (10-12 tusen), med en förskjutning av leukocytantalet till vänster och accelererad ROE; dessa indikatorer planar ut kort efter att temperaturen har återgått till det normala. Med suppuration av såret utvecklas en mer uttalad och förlängd purulent-resorptiv feber (se).
Med det är intensiteten och varaktigheten av temperatur och hematologiska förändringar desto större, ju mer betydande området med vävnadsskada är, ju mer omfattande de primära och sekundära nekrotiska förändringarna är, desto mer bakteriella toxiner absorberas från såret. Purulent-resorptiv feber är särskilt tydlig vid sårinfektion. Men om det finns mycket betydande massor av nekrotiska vävnader i såret, vars avstötning tar lång tid, även utan övergången av bakteriell kontaminering av såret till infektion, försvagar en uttalad och långvarig purulent-resorptiv feber de sårade kraftigt och hotar utvecklingen av traumatisk utmattning (se). En viktig egenskap purulent-resorptiv feber är tillräckligheten hos allmänna störningar för lokala inflammatoriska förändringar i såret. Brott mot denna tillräcklighet, utvecklingen av allvarliga allmänna fenomen som inte kan förklaras endast av resorption från såret indikerar en möjlig generalisering av infektionen (se Sepsis). Samtidigt kan avsaknaden av skyddsreaktioner i kroppen, till följd av allvarlig förgiftning från såret och blodförlust, förvränga bilden av allmänna störningar, vilket leder till frånvaron av en temperaturreaktion och leukocytos. Prognosen i fall av ett sådant "reaktivt" sårinfektionsförlopp är ogynnsam.
Läkning genom primär avsikt (primär läkning) observeras när sårets kanter och väggar är nära varandra. Läkningsprocesser fortskrider snabbt, utan utveckling av komplikationer, med bildandet av ett tunt linjärt ärr och epitelisering längs korsningslinjen av sårets kanter.
Läkning genom sekundär avsikt (sekundär läkning) observeras när det finns en stor sårhåla, dess kanter inte berör eller en varig infektion har utvecklats i såret. Regenereringsprocesser fortskrider långsamt, med uttalad purulent inflammation, och efter rengöring av såret och utveckling av granuler läker det med bildandet av ett ärr.
Läkning under en sårskorpa uppstår med ytliga sår på huden (slipsår, repor, brännskador, skrubbsår), när såret är täckt med en sårskorpa (skorpa) av torkat blod, lymfa, interstitiell vätska och döda vävnader. Under sårskorpan sker en process för att fylla defekten med granuleringar, och från sårets kanter kryper den regenererande epidermis in, sårskorpan faller av, såret epiteliseras.
32. Generella principer behandling av färska sår. Primär, sekundär och upprepad kirurgisk behandling av sår, dess motivering, teknik. Suturer (primär, primär fördröjd, sekundär). Principer för behandling av infekterade sår. Allmänt och lokal behandling: fysikalisk, kemisk, biologisk.
Första hjälpen på prehospitalt skede sörjer för att stoppa blödning, pålägga ett aseptiskt förband och, om nödvändigt, transportimmobilisering.
Huden runt såret rengörs från kontaminering, smörjs in med 5% jodtinktur, fritt liggande stora främmande kroppar tas bort och ett aseptiskt bandage appliceras.
Primär kirurgisk debridering (PCO) av sår- huvudkomponent kirurgisk behandling med dem. Dess syfte är att skapa förutsättningar för snabb sårläkning och förhindra utveckling av sårinfektion.
Skilj mellan tidig PHO, utförd under de första 24 timmarna efter skadan, försenad - under den andra dagen och sen - efter 48 timmar.
Uppgiften under PHO-sår består i att från såret avlägsna icke-viabel vävnad och mikrofloran i dem. PHO, beroende på sårets typ och beskaffenhet, består antingen av fullständig excision av såret eller i dess dissektion med excision.
Fullständig excision är möjlig förutsatt att det inte har gått mer än 24 timmar sedan skadans ögonblick och om såret har en enkel konfiguration med ett litet skadeområde. I detta fall består sårets PHO i excision av sårets kanter, väggar och botten i friska vävnader, med återställande av anatomiska relationer.
Dissektion med excision utförs för sår av komplex konfiguration med ett stort skadeområde. I dessa fall består den initiala behandlingen av såret av följande punkter;
1) bred dissektion av såret;
2) excision av föda och förorenad mjukvävnad i såret;
4) avlägsnande av fritt liggande främmande kroppar och benfragment som saknar periosteum;
5) dränering av såret;
6) immobilisering av den skadade extremiteten.
PHO-sår börjar med att bearbeta operationsfältet och avgränsa det med sterilt linne. Om såret är på den håriga delen av kroppen, förraka håret 4-5 cm i omkrets, försök raka från sårets periferi *. Vid små sår används vanligtvis lokalbedövning.
Behandlingen börjar med det faktum att de i ena hörnet av såret med pincett eller Kocher-klämmor tar tag i huden, höjer den något och härifrån producerar en gradvis utskärning av huden längs hela sårets omkrets. Efter excision av de krossade kanterna på huden och subkutan vävnad expanderas såret med krokar, hålrummet undersöks och icke-livskraftiga områden av aponeurosen och mol tas bort. mjuk vävnadöppen med ytterligare snitt. Under den första kirurgiska behandlingen av såret är det nödvändigt att periodiskt byta skalpeller, pincett och sax under operationen. PHO produceras i följande ordning: först skärs de skadade kanterna av såret ut, sedan dess väggar-mi och slutligen sårets botten. Om det finns små benfragment i såret är det nödvändigt att ta bort de som tappat kontakten med benhinnan. Vid PCO av öppna benfrakturer är det nödvändigt att ta bort med benpincett de vassa ändarna av fragment som sticker ut i såret, vilket kan orsaka sekundär skada på mjukvävnader, blodkärl och nerver.
Det sista stadiet av PHO-sår, beroende på tiden från skadans ögonblick och sårets natur, kan vara suturen av dess kanter eller dess dränering. Suturer återställer den anatomiska kontinuiteten i vävnader, förhindrar sekundär infektion och skapar förutsättningar för läkning av primär avsikt.
Tillsammans med den primära särskilja sekundär kirurgi sårbehandling, som vidtas för sekundära indikationer på grund av komplikationer och otillräcklig radikalisering av primärbehandling för att behandla sårinfektion.
Det finns följande typer av sömmar.
Primär sutur appliceras på såret inom 24 timmar efter skadan. Den primära sömmen är klar kirurgiskt ingrepp under aseptiska operationer, i vissa fall och efter att bölder har öppnats, slemmon (purulenta sår), om de finns i postoperativ period bra förutsättningar för sårdränering, (användning av rörformiga dräner). Om mer än 24 timmar har förflutit efter skadan, efter PST appliceras inte såren, såret dräneras (med tamponger med 10% natriumkloridlösning, Levomi-Kol salva, etc., och efter 4-7 dagar innan uppkomsten av granuleringar, förutsatt att Fördröjda suturer kan appliceras i form av provisoriska suturer - omedelbart efter PST - och knyta dem efter 3-5 dagar om det inte finns några tecken på sårinfektion.
En sekundär sutur appliceras på det granulerande såret, förutsatt att faran för sårsuppuration har passerat. Det finns en tidig sekundär sutur, som appliceras på det granulerande PSH.
En sen sekundär sutur appliceras inom mer än 15 dagar från operationsdatumet. Konvergensen av sårets kanter, väggar och botten i sådana fall är inte alltid möjlig, dessutom förhindrar tillväxten av ärrvävnad längs sårets kanter läkning efter att de har placerats intill varandra. Därför, innan påläggandet av sena sekundära suturer, utförs excision och mobilisering av sårkanterna och hypergranulering avlägsnas.
Primär kirurgisk debridering bör inte utföras när:
1) små ytliga sår och skrubbsår;
2) liten sticksår, inklusive blinda, utan skada på nerverna;
3) med flera blinda sår, när det finns ett stort antal små metallfragment i vävnaderna (skott, fragment av granater);
4) ände till ände skottskador med jämna inlopps- och utloppsöppningar i frånvaro av betydande skada på vävnader, blodkärl och nerver.
Sårläkning genom sekundär avsikt (syn: läkning genom suppuration, läkning genom granulering) sker under vissa förhållanden:
· Betydande storleksdefekt på huden;
· Förekomsten av icke-viabla vävnader;
· Förekomsten av främmande kroppar i såret, hematom;
· Betydande mikrobiell kontaminering av såret;
· Ett ogynnsamt tillstånd hos patientens kropp.
Båda dessa faktorer leder till sekundär avsiktsläkning om såret inte har suturerats framgångsrikt efter debridering. Den huvudsakliga är en vävnadsdefekt som förhindrar bildandet av primär limning av sårväggarna.
Sårläkning genom sekundär avsikt återspeglar mycket tydligare alla funktioner för reparation, vilket bestämmer en mer uttalad stadieindelning av sårprocessens förlopp.
Detta möjliggör en kliniskt mer exakt bestämning av läkningsstadiet, vilket är viktigt för behandlingstaktik... Det är mycket svårt att dra en strikt gräns mellan slutet av en fas och övergången till en annan. I detta avseende, när man fastställer fasen av sårprocessen, bör man fokusera på förekomsten av tecken som är mest karakteristiska för var och en av dem.
KLINISK BILD
Med en liten kränkning av vävnadernas livsduglighet, en låg grad av mikrobiell kontaminering av såret, har mikrofloran ingen signifikant negativ effekt på sårprocessen. På platsen för såret uppstår blödning, sårhålan är vanligtvis fylld med blodproppar, traumatiskt ödem och hyperemi utvecklas. Förekomsten av klassiska tecken på inflammation - ödem, hyperemi, ömhet - kännetecknar scenens förlopp vaskulära förändringar... Inom 2-5 dagar finns det en tydlig inflammatorisk avgränsning av lesionsfokus, icke-livsdugliga vävnader, stadiet av avstötning av döda vävnader börjar, avslutar fas av inflammation.
Intensiteten och tidpunkten för förloppet av inflammationsfasen beror på lesionens art och grad. Utsöndring börjar den 1:a dagen efter skadan. För det första har flytningen från såret en serös eller serös-hemorragisk, sedan serös-purulent karaktär. En viss mängd seröst-purulent exsudat förekommer alltid under hela läkningsförloppet.
Mot bakgrund av tydlig avgränsning och gradvis avstötning av icke-viabla vävnader uppträder granuleringsöar i vissa områden av såret (vanligtvis inte tidigare än 5-6 dagar efter skadan). Denna period är, som det var, en övergång från inflammationsfasen till regenereringsfasen: rengöringen av såret är klar, granulering, gradvis expanderande, fyller hela sårets hålighet. Aktiv granulering betyder början av fas II av sårprocessen - regenereringsfasen.
Med en okomplicerad läkningsförlopp är mängden flytningar liten, den har en serös-purulent karaktär. Med utvecklingen av en sårinfektion ökar mängden utsläpp, den får en purulent karaktär, ofta med en lukt; granuleringarna blir slappa, blåaktiga eller mörkröda. Med detta förlopp av processen är frånvaron av epitelialisering från sårets kanter vägledande.
Om läkningen är utdragen, så finns det oftare nej Ett stort antal ansvarsfrihet. Granuleringarna är slappa, de fyller sårhålan mycket långsamt, de förlorar sin granulära struktur. Ibland finns det också en hypertrofi av granuleringar, som får en mörkröd eller blåaktig nyans. Hypergranulering bromsar vanligtvis epiteliseringen dramatiskt eller gör det omöjligt alls.
Övergången av fas II till fasen av ärrreorganisering kännetecknas vanligtvis av aktiv epitelisering från sårets kanter. Observera att epitelets rörelsehastighet är konstant. Enligt N.N. Anichkov et al. (1951), är det cirka 1 mm från kanten av såret runt dess omkrets på 7-10 dagar. Detta innebär att med en stor sårdefekt (mer än 50 cm 2) kan såret inte stängas enbart genom epitelisering eller kommer att läka under många månader.
Faktum är att, förutom epitelisering, underlättas läkning av utvecklingen av fenomenet sårkontraktion - en enhetlig koncentrisk sammandragning av sårets kanter och väggar. Det manifesteras tydligast i slutet av II - början av III-fasen av läkning (när såret är fyllt med friska granuleringar); bredden på epitelkanten ändras inte.
Början av fas III av läkning kännetecknas av fyllningen av kaviteten med granuleringar, koncentrisk sammandragning av dess kanter och väggar och början av epitelisering. Epitelet växer mycket långsamt på granulernas yta i form av en blåvit kant (fig. 3).
 |  |
Fig. 3. Läkning genom sekundär avsikt.
Tre källor leder till utveckling av infektion i ett sår:
1) vid tidpunkten för skadan kommer en gatuinfektion in i såret;
2) hypoxi och ischemi i tarmväggen öppnar porten för bakteriemi och toxemi.
3) som ett resultat intensivvård en nosokomial, nosokomial infektion kommer in i kroppen.
Som med läkning av primär avsikt leder lokala sårinfektioner till utvecklingen av lokala faktorer - närvaro i sårförhållandena för utveckling och reproduktion av mikroflora.
Lokal purulent infektion utvecklas ofta under de första 3-5 dagarna efter skadan, innan granulering bildas i såret (primär suppuration). Sekundär suppuration förekommer hos fler sena datum som ett resultat av återinfektion, ofta inom sjukhus, eller uppkomsten av sekundära foci av nekros i såret.
Utvecklingen av en lokal purulent infektion åtföljs alltid av en allmän reaktion av kroppen, som vanligtvis uttrycks i proportion till skalan och naturen hos den lokala processen. Infektionen orsakar utvecklingen av systemic inflammatory response syndrome (SIRS).
Tecken på en SWD är:
Kroppstemperatur> 38 0 С eller<36 0 С;
Andningsrörelser > 24 per minut eller pCO 2<32мм рт. ст;
Puls > 90 slag per minut;
Leukocytos> 12x10 9 / l,<4,0х10 9 /л или в формуле крови незрелые гранулоциты составляют <15%.
SSVO har 3 utvecklingsstadier.
I steg 1 är granulocytiska och monocytiska fagocyter involverade i reaktionen. Makrofager producerar cytokiner (IL-1, IL-8, TNF) med funktionen av inflammatoriska mediatorer. Fokus för inflammation är begränsat, såret rengörs och den reparativa processen pågår.
I steg 2 fortsätter cytokinproduktionen. Granulocyter, monocyter, lymfocyter, blodplättar attraheras till fokus. Ospecifikt kroppsförsvar och immunitet mobiliseras. Generalisering av inflammation sker, men nivån av pro-inflammatoriska och antiinflammatoriska cytokiner utjämnas. Kroppen klarar av såret.
I steg 3 leder ett stort trauma till generalisering av infektionen. Nivån av pro-inflammatoriska cytokiner stiger som en lavin, och cytokin "brand", sepsis, multipel organsvikt, septisk chock utvecklas. Organismens död kommer.
Sekundär spänningsläkning (sanatio per secundam intentionem)- läkning genom suppuration, genom utveckling av granulationsvävnad. I detta fall sker läkning efter en uttalad inflammatorisk process, som ett resultat av vilket såret rensas från nekros.
Läkande tillstånd genom sekundär avsikt
För sårläkning genom sekundär avsikt krävs tillstånd som är motsatta till dem som bidrar till primär avsikt:
Betydande mikrobiell kontaminering av såret;
En betydande defekt i huden;
Närvaron av främmande kroppar, hematom och nekrotiska vävnader i såret;
Ogynnsamt tillstånd hos patientens kropp.
Det finns också tre faser i sekundär intentionsläkning, men de har vissa skillnader.
Funktioner i fasen av inflammation
I den första fasen är inflammationsfenomenen mycket mer uttalade och rengöringen av såret tar mycket längre tid. Fagocytos och lys av celler som devitaliserats till följd av trauma eller verkan av mikroorganismer orsakar en betydande koncentration av toxiner i de omgivande vävnaderna, vilket ökar inflammationen och försämrar mikrocirkulationen. Ett sår med en utvecklad infektion kännetecknas inte bara av närvaron av ett stort antal mikrober i det, utan också av deras invasion av de omgivande vävnaderna. På gränsen
Vid penetration av mikroorganismer bildas ett uttalat leukocytskaft. Det bidrar till separering av infekterade vävnader från friska, avgränsning, lysering, sekvestrering och avstötning av icke-viabla vävnader. Såret försvinner gradvis. När nekrosområdena smälter och nedbrytningsprodukterna absorberas ökar kroppens berusning. Detta bevisas av alla allmänna manifestationer som är karakteristiska för utvecklingen av sårinfektion. Varaktigheten av den första läkningsfasen beror på skadans omfattning, mikroflorans egenskaper, kroppens tillstånd och dess motstånd. I slutet av den första fasen, efter lysering och avstötning av nekrotiska vävnader, bildas en sårhålighet och den andra fasen börjar - regenereringsfasen, vars egenhet är uppkomsten och utvecklingen av granulationsvävnad.
Granulationsvävnadens struktur och funktion
Vid läkning av sekundär avsikt i den andra fasen av sårprocessen fylls den resulterande håligheten med granulationsvävnad.
Granulationsvävnad (granul- korn) - en speciell typ av bindväv som bildas under sårläkning av sekundär avsikt, vilket bidrar till en snabb stängning av sårdefekten. Normalt, utan skador, finns det ingen granulationsvävnad i kroppen.
Bildning av granulationsvävnad. Det finns vanligtvis ingen tydlig gräns för övergången av den första fasen av sårprocessen till den andra. Tillväxten av blodkärl är av stor betydelse vid bildandet av granuleringar. I det här fallet får de nybildade kapillärerna, under trycket från blodet som kommer in i dem, en riktning från djupet till ytan och hittar inte sårets motsatta vägg (som ett resultat av den första fasen bildades sårhålan ), gör de en skarp böj och går tillbaka till botten eller väggen av såret, från vilken de ursprungligen växte ... Kapillärslingor bildas. I området för dessa slingor migrerar formade element från kapillärerna, fibroblaster bildas, vilket ger tillväxten av bindväv. Således är såret fyllt med små granuler av bindväv, vid basen av vilka det finns kapillärslingor.
Öar av granulationsvävnad uppträder i ett ännu inte helt rensat sår mot bakgrund av områden med nekros så tidigt som 2-3 dagar. På den 5:e dagen blir tillväxten av granulationsvävnad mycket märkbar.
Granuleringar är känsliga, ljust rosa, finkorniga, glänsande formationer som kan växa snabbt och blöda kraftigt med mindre skador. Granuleringar utvecklas från väggarna och botten av såret, som strävar efter att snabbt fylla hela sårdefekten.
Granulationsvävnad kan bildas i ett sår utan infektion. Detta inträffar när diastasen mellan sårets kanter överstiger 1 cm och kapillärerna som växer från ena väggen av såret inte heller når den andra och bildar slingor.
Utvecklingen av granulationsvävnad är den grundläggande skillnaden mellan sekundär avsiktsläkning och primär avsiktsläkning.
Granulationsvävnadens struktur. I granulationsvävnad urskiljs sex lager, som vart och ett utför en specifik funktion.
1. Det ytliga leukocyt-nekrotiska lagret består av leukocyter, detritus och exfolierande celler. Det existerar under hela perioden av sårläkning.
2. Lagret av kärlslingor innehåller, förutom kärl, polyblaster. Med ett förlängt förlopp av sårprocessen kan kollagenfibrer bildas i detta lager, som ligger parallellt med sårytan.
3. Lagret av vertikala kärl är byggt av perivaskulära element och amorft interstitiell substans. Fibroblaster bildas från cellerna i detta lager. Detta lager är mest uttalat i den tidiga perioden av sårläkning.
4. Det mogna lagret är i huvudsak den djupare delen av det föregående lagret. Här tar perivaskulära fibroblaster en horisontell position och rör sig bort från kärlen, kollagen och argyrofila fibrer utvecklas mellan dem. Detta lager, kännetecknat av polymorfism av cellformationer, förblir samma tjocklek under hela sårläkningsprocessen.
5. Lagret av horisontella fibroblaster är en direkt fortsättning på det föregående lagret. Den består av mer monomorfa cellulära element, är rik på kollagenfibrer och tjocknar gradvis.
6. Det fibrösa skiktet återspeglar processen för mognad av granuler. Funktioner av granulationsvävnad:
Ersättning av en sårdefekt - granulationsvävnad är det huvudsakliga plastmaterialet som snabbt fyller sårdefekten;
Skydd av såret från penetration av mikroorganismer och inträngning av främmande kroppar; uppnås genom innehållet i granulationsvävnaden av ett stort antal leukocyter, makrofager och en tät struktur av det yttre lagret;
Sekvestrering och avstötning av nekrotiska vävnader sker på grund av aktiviteten hos leukocyter och makrofager, frisättningen av proteolytiska enzymer av cellulära element.
Under det normala förloppet av läkningsprocessen börjar epitelisering samtidigt med utvecklingen av granuleringar. Genom att föröka sig och migrera "kryper" epitelceller från sårets kanter mot mitten och täcker gradvis granulationsvävnaden. Vyraba-
Den fibrösa vävnaden i de nedre lagren kantar sårets botten och väggar, som om de drar ihop det (sårkontraktion). Som ett resultat reduceras sårhålan och ytan epiteliseras.
Granulationsvävnaden som har fyllt sårhålan omvandlas gradvis till en mogen grovfibrös bindväv - ett ärr bildas.
Patologisk granulering. När de utsätts för några ogynnsamma faktorer som påverkar läkningsprocessen (försämring av blodtillförsel eller syresättning, dekompensation av funktionerna hos olika organ och system, upprepad utveckling av en purulent process, etc.), kan tillväxten och utvecklingen av granulering och epitelisering stoppas. Granuleringar blir patologiska. Kliniskt framstår detta som en brist på sårkontraktion och en förändring i utseendet på granulationsvävnad. Såret blir matt, blekt, ibland cyanotiskt, tappar turgor, blir täckt med en beläggning av fibrin och pus, vilket kräver aktiva terapeutiska åtgärder.
Klumpiga granuleringar som sticker ut utanför såret anses också vara patologiska - hypertrofiska granuleringar (hypergranulationer). De, hängande över sårets kanter, förhindrar epitelisering. Vanligtvis skärs de av eller kauteriseras med en koncentrerad lösning av silvernitrat eller kaliumpermanganat och fortsätter att läka såret, vilket stimulerar epitelisering.
Läkning under en sårskorpa
Läkning av såret under sårskorpan sker vid små ytliga skador som skavsår, skador på överhuden, skrubbsår, brännskador m.m.
Läkningsprocessen börjar med koagulering av det utströmmande blodet, lymfan och vävnadsvätskan på ytan av skadan, som torkar ut med bildandet av en sårskorpa.
Skorpan har en skyddande funktion, det är ett slags "biologisk förband". Snabb regenerering av epidermis sker under sårskorpan, och sårskorpan avvisas. Hela processen tar vanligtvis 3-7 dagar. I läkningen under sårskorpan manifesteras huvudsakligen epitelets biologiska egenskaper - dess förmåga att fodra levande vävnad, avgränsa den från den yttre miljön.
Sårskorpan ska inte tas bort om det inte finns några tecken på inflammation. Om inflammation utvecklas och purulent exsudat ackumuleras under sårskorpan, indikeras kirurgisk debridering av såret med avlägsnande av sårskorpan.
Frågan är diskutabel, till vilken typ av läkning kan läkningen under sårskorpan tillskrivas: primär eller sekundär? Man tror vanligtvis att den intar en mellanposition och representerar en speciell typ av läkning av ytliga sår.
Komplikationer av sårläkning
Sårläkning kan kompliceras av olika processer, varav de viktigaste är följande.
Utveckling av infektion. Det är möjligt att utveckla en ospecifik purulent infektion, såväl som anaerob infektion, stelkramp, rabies, difteri, etc.
Blödning. Det kan förekomma både primär och sekundär blödning (se kapitel 5).
Dehiscensen av sårkanterna (sårsvikt) anses vara en allvarlig komplikation av läkning. Det är särskilt farligt med ett penetrerande sår i bukhålan, eftersom det kan leda till uppkomsten av inre organ (tarm, mage, omentum) - händelser. Det inträffar i den tidiga postoperativa perioden (upp till 7-10 dagar), när styrkan hos det bildade ärret är låg och det finns vävnadsspänning (flatulens, ökat intraabdominalt tryck). Händelsen kräver brådskande återkirurgiskt ingrepp.
Ärr och deras komplikationer
Resultatet av eventuell sårläkning är ärrbildning. Ärrets natur och egenskaper beror främst på läkningsmetoden.
