Sårläkning genom primär och sekundär avsikt. Läkning under en skabb
11472 0
Läkning genom sekundär avsikt har vissa fördelar jämfört med primärläkning efter rekonstruktion. Vävnadsdefekter som repareras av flikar har större hudspänning, vilket leder till postoperativ smärta. Sekundär spänningsläkning eliminerar också möjligheten till nervskada under rekonstruktion och skapandet av ett sekundärt sår på donatorstället.
I motsats till den populära och "informerade" åsikten gör det vanligtvis inte ont att läka sår. Även om torra sår kan vara obekväma, är sekundärläkning i en fuktig miljö generellt smärtfri och kräver sällan mer smärtlindring än paracetamol. Betydande smärta kan tyda på en infektion. Även bestrålade sår läker bra, om än långsamt. Blodet som ackumuleras efter operationen dräneras lätt bort från såret, utan att orsaka hematom och serom.
Sår hos patienter med ökad risk för blödning behandlas enkelt med aktuella hemostatiska medel, såsom oxiderad cellulosa (OxyCel, Becton Dickinson, USA). Vävnaden som dog under elektrokoagulering exfolieras lätt från såret, och frånvaron av suturmaterial i såret utesluter utvecklingen av en reaktion på en främmande kropp. I sår som läker genom sekundär avsikt är infektionsutvecklingen inte mer sannolik än i sår efter primärrekonstruktion, om du håller dig ren.
Urval av sår kvar för sekundär avsiktsläkning
När väljer kirurgen sekundär avsiktsläkning? För det första bör det slutliga beslutet om typen av restaurering baseras på överenskommelse mellan kirurgen och patienten. Patienten måste se såret för att veta hur mycket vävnad som måste tas bort för att förstöra tumören. Den förväntade typen av ärr, varaktigheten av sårläkning och patientens (familj, medicinsk personal) roll i sårvården diskuteras. Om patienten vill välja sekundärläkning måste kirurgen bedöma egenskaperna hos både patientens kropp och sårets egenskaper. Vid läkningsprocessen genom sekundär avsikt bör korrekt hantering av såret baseras på redan publicerade data, till exempel Zitelli -manualen.
Sårförberedelse och vård för sekundär avsiktsläkning
Vi övar följande metod för att behandla sår utvalda för läkning med sekundär avsikt. Principerna för optimering av sårläkning finns i tabellen. 1. Den första sårstängningen involverar patienten eller eventuella vårdgivare. Om en avsevärd mängd av periosteum avlägsnas (> 1 cm), krävs dekortation av benet för att exponera det diploida skiktet för adekvat granuleringsvävnadsbildning. Detta kan göras med en roterande benskärare, nippers, koldioxid eller erbium: YAG (yttrium aluminium granat) laser.
Bendekortikering bör skapa utsatta bensegment som är mindre än 1 cm i storlek eller förskjutna till mjukvävnadens periferi. Ben som exponeras på detta sätt, om det inte hålls blött, kan dö och göra det svårt för såret att läka. Väteperoxid bör inte appliceras successivt på utsatt brosk eller ben, eftersom det har en torkande effekt. Bare sår bör revideras regelbundet för att avlägsna icke livskraftig vävnad tills en hel bädd av granuleringsvävnad bildas. Betydande infektion (kondrit eller osteomyelit) är sällsynt i dessa situationer.
bord 1
Grundprinciper för optimal sårhantering
|
Omtryckt med tillstånd från Bryant R. Science and reality of wound healing. I: Sårläkning: av vetenskapen. 1997 Program för Wound Healing Society och Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society, Nashville, TN, 12 juni 1997.
Återstående blodproppar, koagulerade vävnadsfragment avlägsnas och en grundlig hemostas av sårbädden utförs. En tillräcklig mängd antibakteriell salva (bacitracinzink) appliceras för att förhindra att såret torkar ut. Om patienten har en kontaktallergi mot bacitracin, en annan antibakteriellt läkemedel eller vit vaselin.
Ett tryckbandage (bestående av ett lager av icke-torkande mjukpapper; gasvävspinnar, tandrullar eller bomullstussar för att svälla över såret och en papperslapp) appliceras sedan. Adhesive (Medipore, 3M Health Care) eller non-stick elastiska material (Coban, 3M Health Care) kan användas för att skapa ytterligare tryck efter behov.
Svåra områden som yttre örat kan kräva värmekänslig plast (Aquaplast, WFR Aquaplast Corp.) och suturer för att uppnå en tät, bekväm täckning. Om patienten har en kontaktallergi mot plåstrets komponenter hjälper användningen av Aquaplast eller Coban till att undvika irritation och allergier. Patienten skickas hem utrustad med kontaktnummer och skriftliga instruktioner för sårvård.
Patienter instrueras att ta bort tryckförbandet efter 24 eller 48 timmar. Sköljning utförs med kranvatten, saltlösning eller väteperoxid för att avlägsna skorpa och föroreningar från såret och omgivande hud. Vi uppmuntrar patienter att ta bort mjuk fibrinös plack från sårbädden, men inte i den mån det orsakar mer än att fastställa kapillärblödning. Såret torkas. Överlagrad antibakteriell salva, ett löst, icke-torkande tygförband (Tefla, Kendall Healthcare Products) och en papperslapp (Micropore, 3M Health Care). Patienter instrueras specifikt att upprätthålla en fuktig miljö och undvika torra skorpor, eftersom torra sårskorper avsevärt bromsar sårläkning och ökar postoperativ smärta.
Såret rengörs och förbandet byts två gånger om dagen under den första veckan och sedan en gång om dagen tills det läkt. För att bestämma vilken typ av förband som krävs, fig. 1 och i tabellen. 2 beskriver vilka typer av förband som finns och deras indikationer.
Ris. 1. Syftet med förband och produktklassificering
Tabell 2
Anpassa förbandet till sårets specifika egenskaper
| Sårtyp | Beskrivning av såret | Val av förband | Mål |
| Nekrotisk Granulering Kräver omepitelisering | Sårhålighet med rikligt gul utsöndring blomma, mörk sårskorpa (från gult brun till svart) Granulering minimal ellermåttlig utsöndring Rosa, platt | Kalciumalginat -turné, gasväv med hyperton saltlösning hypertonisk gel, enzymatisk rengöring salva Hydrogelduk, alginat Hydrogelark, hydrokolloid, | Absorption av exsudat och förstärkning av rening Skapande av en fuktig miljö Bibehåller fukt, |
Anpassad och omtryckt med tillstånd från Krasner D. Klädbeslut för tjugoförsta århundradet. InrKrasner D, Kane D (red.). Kronisk sårvård. Andra upplagan Wayne, PA: Health management Publications, 1977: 139-151.
Sår undersöks efter en vecka för att fastställa adekvat vård, träning och biverkningar. Såret undersöks sedan varje månad tills fullständig läkning inträffar. Efter läkning undersöks patienter årligen eller, beroende på tillståndsförändringar, för att övervaka återfall eller identifiera nya misstänkta skador.
Sår som genomgår sekundär läkning läker ofta först med bildandet av hårda, röda eller lila papler eller ett upphöjt ärr. Dessa fenomen försvinner med tiden, deras upplösning kan påskyndas genom fingermassage med lotion eller salva, som utförs två gånger om dagen. Massagen förbättrar blodcirkulationen och påskyndar återuppbyggnaden av ärrvävnad.
Oral antibiotikabehandling används endast till patienter med en kliniskt signifikant predisposition för infektion, anamnestisk information om sårinfektioner eller som behöver antibiotikaprofylax för att skydda artificiella hjärtklaffar, artificiella leder etc. Enligt vår erfarenhet utvecklas sällan infektion under läkning av sekundär avsikt sällan , även hos patienter med immunsuppression.
Vi finner att en ocklusiv hydrokolloidförbandning (DuoDerm, ConvaTec) kan passa bra, bibehålla dränering, kräva mindre frekventa förändringar och ge en utmärkt miljö för sårläkning genom sekundär avsikt. Användningen av hydrokolloidförband gör att serumenzymer kan utföra smärtfritt autolytiskt avlägsnande av fibrinplack. Vissa patienter föredrar denna förbandning framför de som beskrivs ovan, särskilt vid sår på en skallig hårbotten eller på svåråtkomliga områden i bålen.
David B. New och Whitney D. Tore
Minimalt invasiva tillvägagångssätt och hudtransplantat för rekonstruktion hud
Sårläkning genom sekundär avsikt sker med en purulent infektion, när dess hålighet är fylld med pus och döda vävnader. Läkningen av ett sådant sår går långsamt. Sekundär spänning läker osäkra sår med avvikande kanter och väggar. Närvaro i såret främmande kroppar, nekrotiska vävnader, liksom vitaminbrist, diabetes, kakexi (cancerförgiftning) hindrar vävnader och leder till sårläkning av sekundär avsikt. Ibland, med ett purulent sår, sprids dess vätskeinnehåll genom interstitiella sprickor till någon del av kroppen på ett betydande avstånd från processens fokus och bildar ränder. Vid bildandet av purulenta ränder spelar otillräcklig tömning av den purulenta håligheten utåt; oftast bildas de med djupa sår. Symtom: sur lukt pus i såret, utseende av feber, smärta, svullnad som ligger under såret. Behandling av ränder - öppning med ett brett snitt. Förebyggande - säkerställer ett fritt utflöde av pus från såret (dränering), fullvärdig kirurgisk behandling av såret.
Vanligtvis finns det flera stadier av sårläkning genom sekundär avsikt. Först rensas såret från nekrotisk vävnad. Avstötningsprocessen åtföljs av en riklig urladdning av purulent och beror på mikroflorans egenskaper, patientens tillstånd, liksom arten och förekomsten av nekrotiska förändringar. Nekrotik avvisas snabbt muskel, långsamt -, brosk, ben. Tidpunkten för sårrening är annorlunda - från 6-7 dagar till flera månader. Vid efterföljande stadier, tillsammans med sårets rengöring, uppstår bildning och tillväxt av granuleringsvävnad, på vars plats efter epitelisering bildas ärrvävnad. Med överdriven tillväxt av granuleringsvävnad cauteriseras den med en lösning av lapis. under sekundär spänning har den en oregelbunden form: flerstråle, indragen. Tidpunkten för ärrbildning beror på området för lesionen, arten av den inflammatoriska processen.
Sömda oinfekterade sår läker genom primär avsikt (se ovan), icke -sydda sår - av sekundär avsikt.
I ett infekterat sår komplicerar infektionen läkningsprocessen. Faktorer som utmattning, kakexi, vitaminbrist, exponering för penetrerande strålning, blodförlust spelar en stor roll i utvecklingen av infektion, förvärrar dess gång och bromsar sårläkning. Flyter kraftigt från ett förorenat sår som har sytts av misstag.
En infektion som orsakas av den mikrobiella floran som kom in i såret vid tidpunkten för skadan och utvecklades före granuleringens början kallas en primär infektion; efter bildandet av ett granuleringsaxel - en sekundär infektion. En sekundär infektion som utvecklas efter eliminering av den primära kallas reinfektion. I såret kan det finnas en kombination olika typer mikrober, dvs. blandad infektion (anaerob-purulent, purulent-putrefaktiv, etc.). Orsakerna till sekundär infektion är grova manipulationer i såret, stagnation av purulent urladdning, minskning av kroppens motstånd etc.
Praktiskt taget viktigt är det faktum att under den första infektionen börjar mikrober, som kommer in i såret, föröka sig och visar patogena egenskaper inte omedelbart, men efter ett tag. Varaktigheten av denna period är i genomsnitt 24 timmar (från flera timmar till 3-6 dagar).
Då rör sig patogenen ut ur såret. Genom att snabbt föröka sig tränger bakterier in i lymfsystemet i vävnaderna som omger såret.
Vid skottskador förekommer infektion oftare, vilket underlättas av närvaron av främmande kroppar (kulor, fragment, kläder) i sårkanalen. Den höga infektionsfrekvensen av skottskador är också förknippad med en kränkning av kroppens allmänna tillstånd (chock, blodförlust). Förändringar i vävnader med skottskada gå långt bortom sårkanalen: en zon med traumatisk nekros bildas runt den, och sedan en zon med molekylär hjärnskakning. Vävnaderna i den sista zonen tappar inte helt livskraften, men ogynnsamma förhållanden (infektion, kompression) kan leda till deras död.
Läkning genom sekundär avsikt (sanatio per secundam intentionem; synonym: läkning genom suppuration, healing genom granulering, sanatio per suppurationem, per granulationem) sker om sårets väggar inte är livskraftiga eller är långt ifrån varandra, det vill säga för sår med ett stort område av skador; med infekterade sår, oavsett deras art; för sår med ett litet område av skada, men vid gapande eller åtföljd av förlust av ämne. Det stora avståndet mellan kanterna och väggarna på ett sådant sår förhindrar bildandet av primärlimning i dem. Fibrösa avlagringar, som täcker sårets yta, maskerar bara vävnaderna som syns i det och skyddar dem lite från påverkan av den yttre miljön. Luftning och torkning kommer snabbt att döda dessa ytskikt.
Vid läkning med sekundär avsikt uttrycks fenomenet avgränsning skarpt, såret rensas med smältning av fibrinmassor, med avvisning av nekrotiska vävnader och deras utsläpp från såret till utsidan. Processen åtföljs alltid av en mer eller mindre riklig urladdning av purulent exsudat. Varaktigheten av inflammationsfasen beror på förekomsten av nekrotiska förändringar och arten av vävnaderna som ska avvisas (död muskelvävnad avvisas snabbt, långsamt sena, brosk, särskilt ben), på sårens mikrofloras art och påverkan, på den skadade kroppens allmänna tillstånd. I vissa fall slutförs den biologiska rensningen av såret på 6-7 dagar, i andra fördröjs det i många veckor eller till och med månader (till exempel med öppna infekterade frakturer).
Den tredje fasen av sårprocessen (regenereringsfasen) är endast delvis skiktad på den andra. Reparationsfenomen är fullt utvecklade efter slutet av den biologiska rensningen av såret. De, som vid primamläkning, reduceras till att fylla såret med granuleringsvävnad, men med den skillnaden att inte ett smalt gap mellan sårets väggar ska fyllas, utan mer. en betydande hålighet, ibland med en kapacitet på flera hundra milliliter, eller en yta på tiotals kvadratcentimeter. Utbildning stora massor granuleringsvävnad är tydligt synlig vid undersökning av såret. Eftersom såret är fyllt med granuleringar, och främst i slutet av det, sker epitelisering, som kommer från hudens kanter. Epitelet växer på granulatets yta i form av en blåvit kant. Samtidigt sker det i de perifera delarna av granuleringsmassorna en omvandling till ärrvävnad. Den slutliga bildningen av ärret sker vanligtvis efter fullständig epitelisering av granuleringarna, dvs efter att såret har läkt. Det bildade ärret har ofta en oregelbunden form, är mer massiv och omfattande än efter läkning per primam, ibland kan det leda till en kosmetisk defekt eller komplicera funktionen (se. Ärr).
Varaktigheten av den tredje fasen av sårprocessen, liksom den andra, är annorlunda. Med omfattande defekter på locket och underliggande vävnader, ett stört allmäntillstånd hos de sårade och under påverkan av ett antal andra ogynnsamma orsaker, försämras hela läkning av såret avsevärt.
Följande omständighet är av yttersta vikt: sårets gapande leder oundvikligen till att mikrober införs i det (från den omgivande huden, från den omgivande luften, under förband - från händerna och från personalens nasofarynx). Inte ens ett kirurgiskt, aseptiskt sår kan inte skyddas från denna sekundära bakteriekontaminering om dess gapande inte elimineras. Oavsiktliga sår och stridsskador är bakteriellt förorenade redan från appliceringstillfället, och sedan läggs sekundär kontaminering till denna primära kontaminering. Således sker sårläkning genom sekundär avsikt med deltagande av mikroflora. Naturen och graden av inflytande som mikrober har på sårprocessen avgör skillnaden mellan ett bakteriellt förorenat sår och ett infekterat sår.
Bakteriellt förorenad namnge ett sår där närvaron och utvecklingen av mikroflora inte belastar sårprocessens gång.
Mikroorganismer som växer i såret beter sig som saprofyter; de bor bara i nekrotiska vävnader och vätskeinnehållet i sårhålan, utan att tränga in i djupet av levande vävnader. Några mikrober som mekaniskt införs i det öppna lymfsystemet kan nästan alltid detekteras under de närmaste timmarna efter skada i den regionala lymfkörtlar där de dock snabbt går under. Även kortsiktig bakteremi kan förekomma, vilket inte heller har någon patologisk betydelse. Med allt detta har mikroorganismer ingen märkbar lokal toxisk effekt, och de framväxande allmänna fenomenen bestäms inte av mängden och typen av mikroflora, utan av förekomsten av nekrotiska förändringar i vävnader och en större eller mindre massa av absorberade sönderfallsprodukter. Dessutom, genom att mata bort död vävnad, bidrar mikrober till deras smältning och ökad tilldelningämnen som stimulerar gränsdragningsinflammation, vilket innebär att de kan påskynda sårreningen. Detta inflytande av den mikrobiella faktorn anses vara gynnsamt; den rikliga suppurationen av såret som orsakas av det är inte en komplikation, eftersom det är oundvikligt under läkning av sekundär avsikt. Naturligtvis har detta ingenting att göra med ett sår som måste läka per primam. Så, suppuration av ett tätt insydd kirurgiskt sår är verkligen en allvarlig komplikation. "Rena" kirurgiska sår utsätts inte för sår i alla fall av deras bakteriekontaminering; det är känt att trots strikt överensstämmelse med asepsis regler kan mikroorganismer hittas i dessa sår nästan alltid före suturering (om än i minimala mängder), och såren läker ändå utan suppuration. Läkning per primam är också möjligt med oavsiktliga sår, uppenbarligen innehållande mikroflora, om kontaminationen är liten och såret har ett litet område av vävnadsskada och är lokaliserat i ett område med riklig blodtillförsel (ansikte, hårbotten, etc.) . Följaktligen är bakteriell kontaminering av såret en obligatorisk och inte ens en negativ komponent av sekundär avsiktsläkning, och under vissa förhållanden stör det inte sårläkning genom primär avsikt.
Däremot i infekterad I såret förvärrar mikroflorans inflytande signifikant sårprocessens gång under läkning per sekund, och per primamläkning gör det omöjligt. Mikrober sprids kraftigt djupt in i livskraftiga vävnader, förökar sig i dem och tränger igenom lymf- och blodvägarna. Produkterna av deras vitala aktivitet har en skadlig effekt på levande celler, vilket orsakar en våldsam, progressiv natur av sekundär vävnadsnekros, och när de absorberas orsakar de en uttalad förgiftning av kroppen, och graden av den senare är inte tillräcklig för storleken av såret och zonen för skador på de omgivande vävnaderna. Avgränsningsinflammation är försenad, och redan etablerad gränsdragning kan kränkas. Allt detta leder till bästa fall till en kraftig avmattning av sårläkning, i värsta fall - till döds av de skadade på grund av allvarlig toxemi eller från generalisering av infektion, det vill säga från sepsis. Mönstren för spridning av processen i vävnader och morfologiska förändringar i dem beror på typen sårinfektion(purulent, anaerob eller sur).
De orsakande medlen är vanligtvis samma mikroorganismer som finns i såret med dess bakteriella kontaminering. Detta gäller särskilt förruttnande mikrober, som finns i varje sår som läker per sekund, men endast ibland får värdet av orsakande agenser för förorenande infektion. Patogena anaerober - Clostr. perfringens, oedematiens, etc. - växer också ofta i såret som saprofyter. Mindre vanligt blir sårkontaminering med pyogena mikrober - stafylokocker och streptokocker - inte infektion.
Övergången av bakteriell kontaminering till sårinfektion sker under ett antal förhållanden. Dessa inkluderar: 1) kränkning av kroppens allmänna tillstånd - utmattning, exsanguination, hypovitaminos, skada genom penetrerande strålning, sensibilisering för denna patogen, etc. 2) allvarligt trauma mot de omgivande vävnaderna, vilket orsakade omfattande primär nekros, långvarig vasospasm, skarpt och långvarigt traumatiskt ödem; 3) sårets komplexa form (lindningspassager, djupa "fickor", vävnadsavskiljning) och i allmänhet svårigheten att flöda från såret till utsidan; 4) särskilt massiv sårkontaminering eller kontaminering med en särskilt virulent stam av en patogen mikrobe. Påverkan av denna sista punkt har ifrågasatts av några författare.
Men bara han förklarar det faktum att "mindre" kränkningar av asepsis i kirurgiskt arbete ofta går över utan komplikationer om operationssalen inte är förorenad med pyogen (coccal) flora. Annars uppträder en rad suppurationer omedelbart efter "rena" och mindre traumatiska operationer (för bråck, testikulär) och samma patogen återfinns i alla sårande sår. Med sådana suppurationer kan endast omedelbar borttagning av stygnen och utspädning av sårets kanter förhindra ytterligare utveckling och tung kurs den resulterande sårinfektionen.
Med ett gynnsamt förlopp av det infekterade såret, med tiden, är processen fortfarande avgränsad på grund av bildandet av en zon leukocytinfiltration, och sedan - granuleringsvalsen. I vävnader som har bibehållit sin livskraft genomgår de invaderande patogenerna fagocytos. Ytterligare rengöring och reparation fortsätter som i fallet med ett sår som läker per sekund.
En sårinfektion kallas primär om den utvecklades före avgränsningen (dvs i den första eller andra fasen av sårprocessen) och sekundär om den inträffar när avgränsningen redan har skett. En sekundär infektion som blossade upp efter eliminering av den primära kallas reinfektion. Om en infektion orsakad av en annan typ av patogen ansluter sig till en ofullständig primär eller sekundär infektion, talar de om superinfektion. Kombinationen av olika typer av infektioner kallas blandad infektion (anaerob-purulent, purulent-putrefaktiv, etc.).
Orsakerna till utvecklingen av en sekundär infektion kan oftast vara yttre påverkan på såret som har brutit mot den skapade avgränsningsbarriären (grova manipulationer i såret, slarvig användning av antiseptika etc.) eller stagnation av utsläpp i sårhålan . I det senare fallet liknar sårets väggar täckta med granuleringar med det pyogena membranet i en abscess (se), som med den fortsatta ackumuleringen av pus uppmanas, vilket gör att processen kan spridas till de omgivande vävnaderna. Sekundär infektion och superinfektion av såret kan också utvecklas under påverkan av en försämring av det allmäntillståndet hos de sårade. Ett typiskt exempel är putrefaktiv superinfektion av ett sår som sårats av en primär anaerob infektion; den senare orsakar massiv vävnadsnekros och en kraftig försvagning av kroppen som helhet, där den fördärvade mikrofloran, rikligt befolkad död vävnad, förvärvar patogen aktivitet. Ibland är det möjligt att associera en sekundär sårinfektion med ytterligare kontaminering av någon särskilt virulent patogen, men vanligtvis orsakas den av mikrober som länge har funnits i såret.
Tillsammans med de beskrivna lokala fenomen som kännetecknar såret och sårprocessens gång, orsakar varje sår (förutom de lättaste) ett komplext komplex av förändringar i kroppens allmänna tillstånd. Några av dem orsakas direkt av själva trauma och följer med det, andra är associerade med funktionerna i dess efterföljande kurs. Av de komorbida störningarna, betydande livshotande hemodynamiska störningar som uppstår på grund av allvarliga sår på grund av kraftig blodförlust (se), superstarka smärtsamma irritationer (se chock) eller båda tillsammans. Efterföljande störningar beror främst på absorption av produkter från såret och omgivande vävnader. Deras intensitet bestäms av sårets egenskaper, sårprocessens gång och kroppens tillstånd. Med ett sår med ett litet område av skada, läkning av primär avsikt, är de allmänna fenomenen begränsade till ett febertillstånd i 1-3 dagar (aseptisk feber). Hos vuxna överstiger temperaturen sällan subfebril, hos barn kan den vara mycket hög. Feber åtföljs av leukocytos, vanligtvis måttlig (10-12 tusen), med en förskjutning av leukocytantal till vänster och accelererad ROE; dessa indikatorer avtar strax efter att temperaturen har återgått till det normala. Med sårets uppkomst utvecklas en mer uttalad och långvarig purulent-resorptiv feber (se).
Med det är intensiteten och varaktigheten av temperatur och hematologiska förändringar desto större, ju mer betydande området vävnadsskador är, desto mer omfattande primära och sekundära nekrotiska förändringar, desto mer bakteriella toxiner absorberas från såret. Purulent-resorptiv feber är särskilt tydlig vid sårinfektion. Men om det finns mycket betydande massor av nekrotiska vävnader i såret, vars avstötning tar lång tid, så även utan övergången av bakteriell kontaminering av såret till infektion, försvårar en uttalad och långvarig purulent-resorptiv feber de sårade kraftigt och hotar utvecklingen av traumatisk utmattning (se). Ett viktigt inslag i purulent-resorptiv feber är att allmänna störningar är tillräckliga för lokala inflammatoriska förändringar i såret. Kränkning av denna tillräcklighet, utvecklingen av allvarliga allmänna fenomen som inte bara kan förklaras genom resorption från såret, indikerar en möjlig generalisering av infektionen (se Sepsis). Samtidigt kan avsaknaden av skyddande reaktioner i kroppen, till följd av allvarlig förgiftning från såret och blodförlust, snedvrida bilden av allmänna störningar, vilket leder till frånvaron av en temperaturreaktion och leukocytos. Prognosen för sådana "arealaktiva" förlopp av sårinfektion är ogynnsam.
Läkning genom primär avsikt (primär läkning) observeras när sårets kanter och väggar ligger nära varandra. Läkningsprocesser går snabbt, utan utveckling av komplikationer, med bildandet av ett tunt linjärt ärr och epitelisering längs korsningslinjen för sårets kanter.
Läkning genom sekundär avsikt (sekundär läkning) observeras när det finns ett stort sårhålrum, dess kanter inte vidrör eller en purulent infektion har utvecklats i såret. Regenereringsprocesser går långsamt, med uttalad purulent inflammation, och efter rengöring av såret och utveckling av granuleringar läker det med bildandet av ett ärr.
Läkning under en sårskorpor sker med ytliga sår i huden (nötningar, repor, brännskador, nötningar), när såret är täckt med en sårskorpor (torr skorpa) av torkat blod, lymfa, interstitiell vätska och döda vävnader. Under skabbet fylls defekten med granuleringar, och den regenererande epidermis kryper från sårets kanter, sårskalet faller av, såret epiteliseras.
32. Generella principer behandling av färska sår. Primär, sekundär och upprepad kirurgisk behandling av sår, dess motivering, teknik. Suturer (primära, primära fördröjda, sekundära). Behandlingsprinciper för infekterade sår. Metoder för allmän och lokal behandling: fysisk, kemisk, biologisk.
Första hjälpen på prehospitalt stadium tillhandahåller stopp för blödning, införande av en aseptisk förbandning och vid behov transportimmobilisering.
Huden runt såret rengörs från kontaminering, smörjs med 5% jodtinktur, fritt liggande stora främmande kroppar avlägsnas och ett aseptiskt bandage appliceras.
Primär kirurgisk debridering (PSS) av sår- huvudkomponent kirurgisk behandling med dem. Dess syfte är att skapa förutsättningar för snabb sårläkning och förhindra utveckling av sårinfektion.
Skillnaden mellan tidig PHO, utförd under de första 24 timmarna efter skada, försenad - under den andra dagen och sent - efter 48 timmar.
Uppgiften att utföra sårets PHO är att ta bort icke-livskraftiga vävnader och mikrofloran i dem från såret. PHO, beroende på sårets typ och beskaffenhet, består antingen i fullständig excision av såret eller i dess dissektion med excision.
Fullständig excision är möjlig förutsatt att det inte har gått mer än 24 timmar sedan skadan och om såret har en enkel konfiguration med ett litet område av skada. I detta fall består sårets PHO i utsnitt av sårets kanter, väggar och botten i friska vävnader, med återställning av anatomiska förhållanden.
Dissektion med excision utförs för sår av komplex konfiguration med ett stort område av skador. I dessa fall består den första behandlingen av såret av följande punkter;
1) bred dissektion av såret;
2) excision av berövad mat och förorenad mjukvävnad i såret;
4) avlägsnande av fritt liggande främmande kroppar och benfragment utan periosteum;
5) dränering av såret;
6) immobilisering av den skadade lemmen.
PHO -sår börjar med att bearbeta operationsområdet och avgränsa det med sterilt linne. Om såret ligger på den håriga delen av kroppen, raka sedan håret 4-5 cm i omkrets och försök att raka dig från sårets periferi *. För små sår används vanligtvis lokalbedövning.
Behandlingen börjar med att de i ett hörn av såret med pincett eller Kocher -klämmor tar tag i huden, höjer den något och härifrån producerar en gradvis excision av huden längs hela sårets omkrets. Efter utskärning av de krossade kanterna på huden och subkutan vävnad expanderas såret med krokar, kaviteten undersöks och icke-livskraftiga områden av aponeurosen och molen avlägsnas. mjuk vävnadöppna med ytterligare snitt. Under den första kirurgiska behandlingen av såret är det nödvändigt att periodiskt byta skalpeller, pincett och sax under operationen. PHO produceras i följande ordning: först skärs de skadade kanterna av såret, sedan dess vägg-mi och slutligen sårets botten. Om det finns små benfragment i såret är det nödvändigt att ta bort de som har tappat kopplingen till periosteum. Vid PCO av öppna benfrakturer är det nödvändigt att med benpinnar ta bort de vassa ändarna av fragment som sticker ut i såret, vilket kan orsaka sekundärt trauma på mjuka vävnader, blodkärl och nerver.
Det sista steget av PHO -sår, beroende på tiden från skadestunden och sårets beskaffenhet, kan vara suturen på kanterna eller dess dränering. Suturer återställer vävnadens anatomiska kontinuitet, förhindrar sekundär infektion och skapar förutsättningar för läkning genom primär avsikt.
Tillsammans med den primära särskilja sekundär kirurgi sårbehandling, som utförs för sekundära indikationer på grund av komplikationer och otillräcklig radikalisering av primär behandling för att behandla sårinfektion.
Det finns följande typer av sömmar.
Primär sutur appliceras på såret inom 24 timmar efter skadan. Den primära sömmen är klar kirurgiskt ingrepp under aseptiska operationer, i vissa fall och efter att abscesser har öppnats, phlegmon (purulenta sår), om det tillhandahålls i postoperativ period bra förutsättningar för sårdränering, (användning av rörformiga avlopp). Om mer än 24 timmar har gått efter skadan, efter PST, appliceras inte såren, dräneras såret (med tamponger med 10% natriumkloridlösning, Levomi-Kol salva etc., och efter 4-7 dagar innan granuleringar uppträder, förutsatt att fördröjda suturer kan appliceras i form av provisoriska suturer - omedelbart efter PST - och bindas efter 3-5 dagar om det inte finns några tecken på sårinfektion.
En sekundär sutur appliceras på det granulerande såret, förutsatt att risken för sårskador har gått. Det finns en tidig sekundär sutur, som appliceras på den granulerande PSU: n.
En sen sekundär sutur appliceras inom mer än 15 dagar från operationens datum. Konvergens mellan kanterna, väggarna och botten av såret i sådana fall är inte alltid möjlig, dessutom förhindrar tillväxt av ärrvävnad längs sårets kanter läkning efter att de har placerats mot varandra. Därför utförs excision och mobilisering av sårkanterna före införandet av sena sekundära suturer och hypergranulering avlägsnas.
Primär kirurgisk behandling bör inte utföras när:
1) små ytliga sår och nötningar;
2) liten punkteringssår, inklusive blinda, utan skador på nerverna;
3) med flera blinda sår, när vävnaderna innehåller ett stort antal små metallfragment (skott, granatfragment);
4) från ände till ände skottskador med släta in- och utloppsöppningar i avsaknad av betydande skador på vävnader, blodkärl och nerver.
Sårläkning genom sekundär avsikt (syn: läkning genom suppuration, läkning genom granulering) sker under vissa förhållanden:
· Betydande storleksdefekt på huden;
· Förekomsten av icke-livskraftiga vävnader;
· Förekomsten av främmande kroppar i såret, hematom;
· Betydande mikrobiell kontaminering av såret;
· Ett ogynnsamt tillstånd hos patientens kropp.
Någon av dessa faktorer leder till sekundär avsikt läkning om såret inte har suturerats efter kirurgisk behandling... Den huvudsakliga är en vävnadsdefekt som förhindrar bildandet av primär limning av sårväggarna.
Läkningen av ett sår genom sekundär avsikt återspeglar mycket tydligare alla reparationsfunktioner, vilket avgör en mer uttalad iscensättning av sårprocessens förlopp.
Detta möjliggör kliniskt mer exakt bestämning av läkningstrinnet, vilket är viktigt för behandlingstaktik... Det är mycket svårt att dra en strikt gräns mellan slutet på ett steg och övergången till ett annat. I detta avseende bör man, när man fastställer fasen i sårprocessen, fokusera på övervägande tecken som är mest karakteristiska för var och en av dem.
KLINISK BILD
Med en liten kränkning av vävnadens livskraft, en låg grad av mikrobiell kontaminering av såret, har mikrofloran inte en signifikant negativ effekt på sårprocessens gång. På sårplatsen uppstår blödning, sårhålan är vanligtvis fylld med blodproppar, traumatiskt ödem och hyperemi utvecklas. Förekomsten av klassiska tecken på inflammation - ödem, hyperemi, ömhet - kännetecknar scenens gång kärlförändringar... Inom 2-5 dagar finns det en tydlig inflammatorisk avgränsning av lesionsfokus, icke-livskraftiga vävnader, stadium av avstötning av döda vävnader börjar, avslutas inflammationsfas.
Intensiteten och tidpunkten för inflammationsfasens gång beror på skadans art och grad. Exudation börjar den första dagen efter skadan. Först är urladdningen från såret serös eller serös-hemorragisk, sedan serös-purulent. En eller annan mängd serös-purulent exsudat sker alltid under hela läkningens gång.
Mot bakgrund av tydlig avgränsning och gradvis avvisning av icke-livskraftiga vävnader förekommer granuleringsöar i vissa delar av såret (vanligtvis inte tidigare än 5-6 dagar efter skada). Denna period är liksom en övergångsperiod från inflammationsfasen till fasen av regenerering: reningen av såret är klar, granulering, gradvis expanderande, fyller hela sårhålan. Aktiv granulering innebär början på fas II av sårprocessen - regenereringsfasen.
Med en okomplicerad kur av läkning är mängden urladdning liten, den har en serös-purulent karaktär. Med utvecklingen av en sårinfektion ökar mängden urladdning, den får en purulent karaktär, ofta med lukt; granuleringar blir släta, blåaktiga eller mörkröda. Med detta förlopp av processen är frånvaron av epitelisering från sårets kanter indikativ.
Om läkningen är utdragen, finns det oftare ingen Ett stort antal ansvarsfrihet. Granuleringarna är släta, de fyller sårhålan mycket långsamt, de förlorar sin granulära struktur. Ibland finns det också en hypertrofi av granuleringar som får en mörk röd eller blåaktig nyans. Hypergranulering saktar vanligtvis dramatiskt ned epitelialiseringen eller gör det omöjligt alls.
Övergången av fas II till fasen med ärrorganisation är vanligtvis präglad av aktiv epitelisering från sårets kanter. Observera att epitheliets rörelsehastighet är konstant. Enligt N.N. Anichkov et al. (1951), är det cirka 1 mm från sårkanten runt omkretsen på 7-10 dagar. Detta innebär att med en stor sårdefekt (mer än 50 cm 2) kan såret inte stängas genom epitelisering ensam eller kommer att läka i många månader.
Faktum är att förutom epitelisering underlättas läkning av utvecklingen av fenomenet sårkontraktion - en enhetlig koncentrisk sammandragning av sårets kanter och väggar. Det manifesteras tydligast i slutet av II - början av III -fasen av läkning (när såret är fyllt med friska granuleringar); epitelfälgens bredd ändras inte.
Starten av fas III av läkning kännetecknas av fyllningen av hålrummet med granuleringar, koncentrisk sammandragning av dess kanter och väggar och början av epitelisering. Epitelet växer på granulaternas yta i form av en blåvit kant mycket långsamt (fig. 3).
 |  |
Bild 3. Läkning genom sekundär avsikt.
Tre källor leder till utvecklingen av infektion i ett sår:
1) vid tidpunkten för skadan kommer en gatinfektion in i såret;
2) hypoxi och ischemi i tarmväggen öppnar porten för bakteriemi och toxemi.
3) som ett resultat av intensiv terapi kommer en nosokomiell, nosokomiell infektion in i kroppen.
Som med läkning genom primär avsikt är de ledande i utvecklingen av lokal sårinfektion lokala faktorer - närvaron i såret av förutsättningar för utveckling och reproduktion av mikroflora.
Lokal purulent infektion utvecklas ofta under de första 3-5 dagarna efter skadan, innan granuleringar bildas i såret (primär suppuration). Sekundär suppuration förekommer hos fler sena datum som ett resultat av ny infektion, ofta inom sjukhuset, eller uppkomsten av sekundära fokaler för nekros i såret.
Utvecklingen av en lokal purulent infektion åtföljs alltid av en allmän reaktion av kroppen, som vanligtvis uttrycks i proportion till den lokala processens omfattning och natur. Infektionen orsakar utvecklingen av systemiskt inflammatoriskt responssyndrom (SIRS).
Tecknen på SWS är:
Kroppstemperatur> 38 0 С eller<36 0 С;
Andningsfrekvens> 24 per minut eller pCO 2<32мм рт. ст;
Puls> 90 slag per minut;
Leukocytos> 12x10 9 / l,<4,0х10 9 /л или в формуле крови незрелые гранулоциты составляют <15%.
SSVO har tre utvecklingsstadier.
I steg 1 är granulocytiska och monocytiska fagocyter inblandade i reaktionen. Makrofager producerar cytokiner (IL-1, IL-8, TNF) med funktionen som inflammatoriska mediatorer. Inflammationsfokus är begränsat, såret rengörs, reparationsprocessen pågår.
I steg 2 fortsätter cytokinproduktionen. Granulocyter, monocyter, lymfocyter, trombocyter lockas till fokus. Ospecifika kroppsförsvar och immunitet mobiliseras. Generalisering av inflammation sker, men nivån av proinflammatoriska och antiinflammatoriska cytokiner utjämnas. Kroppen klarar såret.
I steg 3 leder ett stort trauma till generaliseringen av infektionen. Nivån av proinflammatoriska cytokiner stiger som en lavin och cytokin "eld", sepsis, multipel organsvikt och septisk chock utvecklas. Organismens död kommer.
Sekundär spänningsläkande (sanatio per secundam intentionem)- läkning genom suppuration, genom utveckling av granuleringsvävnad. I detta fall sker läkning efter en uttalad inflammatorisk process, som ett resultat av vilket såret rensas från nekros.
Läkningstillstånd genom sekundär avsikt
För sårläkning genom sekundär avsikt krävs förhållanden som är motsatta till dem som bidrar till primär avsikt:
Betydande mikrobiell kontaminering av såret;
En betydande defekt i huden;
Förekomst av främmande kroppar, hematom och nekrotiska vävnader i såret;
Ogynnsamt tillstånd hos patientens kropp.
Det finns också tre faser i sekundär avsiktsläkning, men de har vissa skillnader.
Funktioner i fasen av inflammation
I den första fasen är inflammationsfenomenen mycket mer uttalade och rengöringen av såret tar mycket längre tid. Fagocytos och lysering av celler devitaliserade till följd av trauma eller verkan av mikroorganismer orsakar en betydande koncentration av toxiner i de omgivande vävnaderna, ökar inflammation och försämrar mikrocirkulationen. Ett sår med en utvecklad infektion kännetecknas inte bara av närvaron av ett stort antal mikrober i den, utan också av deras invasion av de omgivande vävnaderna. På gränsen
Under penetrering av mikroorganismer bildas en uttalad leukocytaxel. Det bidrar till separationen av infekterade vävnader från friska, avgränsning, lysering, sekvestrering och avvisning av icke-livskraftiga vävnader förekommer. Såret försvinner gradvis. När områdena med nekros smälter och sönderdelningsprodukterna absorberas, ökar kroppens berusning. Detta bevisas av alla de allmänna manifestationer som är karakteristiska för utvecklingen av sårinfektion. Varaktigheten av den första fasen av läkning beror på skadans omfattning, mikroflorans egenskaper, kroppens tillstånd och dess motståndskraft. I slutet av den första fasen, efter lysering och avstötning av nekrotiska vävnader, bildas en sårhålighet och den andra fasen börjar - fasen av regenerering, vars särdrag är uppkomsten och utvecklingen av granuleringsvävnad.
Granuleringsvävnadens struktur och funktion
Vid läkning med sekundär avsikt i den andra fasen av sårprocessen fylls den resulterande kaviteten med granuleringsvävnad.
Granuleringsvävnad (granulat- säd) - en speciell typ av bindväv som bildas under sårläkning av sekundär avsikt, vilket bidrar till att sårdefekten snabbt stängs. Normalt finns det ingen granulationsvävnad i kroppen utan skada.
Bildning av granuleringsvävnad. Det finns vanligtvis ingen tydlig gräns för övergången av den första fasen av sårprocessen till den andra. Vaskulär tillväxt är av stor betydelse vid bildning av granuleringar. I detta fall får de nybildade kapillärerna under trycket av blodet som kommer in i dem en riktning från djupet till ytan och, utan att hitta den motsatta sårväggen (som ett resultat av den första fasen bildades ett sårhålrum), de gör en skarp böjning och återgå till botten eller väggen på såret, från vilket de ursprungligen växte ... Kapilläröglor bildas. I området kring dessa öglor migrerar formade element från kapillärerna, fibroblaster bildas, vilket ger tillväxt av bindväv. Således fylls såret med små granulat av bindväv, vid vars bas det finns kapillärslingor.
Öar av granuleringsvävnad förekommer i ett ännu inte helt rensat sår mot bakgrund av områden med nekros så tidigt som 2-3 dagar. På femte dagen blir tillväxten av granuleringsvävnad mycket märkbar.
Granuleringar är känsliga, ljusrosa, finkorniga, blanka formationer som kan växa snabbt och blöda kraftigt med mindre skador. Granuleringar utvecklas från sårets väggar och botten och strävar efter att snabbt fylla hela sårfelet.
Granuleringsvävnad kan bildas i ett sår utan infektion. Detta sker i fall där diastasen mellan sårets kanter överstiger 1 cm och kapillärerna som växer från sårets ena vägg inte heller når den andra och bildar öglor.
Utvecklingen av granuleringsvävnad är den grundläggande skillnaden mellan sekundär intentionläkning och primär intentionläkning.
Granuleringsvävnadens struktur. I granuleringsvävnad särskiljs sex lager, som alla utför en specifik funktion.
1. Det ytliga leukocyt-nekrotiska skiktet består av leukocyter, detritus och exfolierande celler. Det existerar under hela sårläkningstiden.
2. Skiktet med kärlöglor innehåller, förutom kärl, polyblaster. Med ett förlängt förlopp av sårprocessen kan kollagenfibrer bildas i detta skikt, som är placerade parallellt med sårets yta.
3. Skiktet med vertikala kärl är uppbyggt av perivaskulära element och amorf interstitiell substans. Fibroblaster bildas från cellerna i detta skikt. Detta lager är mest uttalat i den tidiga sårläkningsperioden.
4. Det mogna skiktet är i huvudsak den djupare delen av det föregående skiktet. Här intar perivaskulära fibroblaster ett horisontellt läge och rör sig bort från kärlen, kollagen och argyrofila fibrer utvecklas mellan dem. Detta lager, som kännetecknas av polymorfism av cellformationer, förblir densamma i tjocklek under hela sårläkningsprocessen.
5. Skiktet av horisontella fibroblaster är en direkt fortsättning på det föregående skiktet. Den består av mer monomorfa cellulära element, är rik på kollagenfibrer och tjocknar successivt.
6. Det fibrösa skiktet återspeglar processen för mognad av granuleringar. Granuleringsvävnadens funktioner:
Ersättning av en sårdefekt - granuleringsvävnad är det huvudsakliga plastmaterialet som snabbt fyller sårfelet;
Skydd av såret från penetrering av mikroorganismer och inträngning av främmande kroppar; uppnås genom innehållet i granuleringsvävnaden i ett stort antal leukocyter, makrofager och den täta strukturen i det yttre skiktet;
Sekvestering och avstötning av nekrotiska vävnader sker på grund av aktiviteten hos leukocyter och makrofager, frisättning av proteolytiska enzymer genom cellulära element.
Under det normala förloppet av läkningsprocessen börjar epitelialisering samtidigt med utvecklingen av granuleringar. Genom att multiplicera och migrera "kryper" epitelceller från sårets kanter mot centrum och täcker gradvis granuleringsvävnaden. Vyraba-
Fibervävnaden i de nedre skikten kantar sårets botten och väggar, som om de drar ihop det (sårkontraktion). Som ett resultat reduceras sårhålan och ytan epiteliseras.
Granuleringsvävnaden som har fyllt sårhålan omvandlas gradvis till en mogen grov -fibrös bindväv - ett ärr bildas.
Patologisk granulering. När de utsätts för några ogynnsamma faktorer som påverkar läkningsprocessen (försämring av blodtillförsel eller syresättning, dekompensering av olika organ och systemfunktioner, upprepad utveckling av en purulent process etc.) kan tillväxt och utveckling av granuleringar och epitelisering upphöra. Granuleringar blir patologiska. Kliniskt framträder detta som brist på sårkontraktion och en förändring av granuleringsvävnadens utseende. Såret blir matt, blekt, ibland cyanotiskt, tappar turgor, täcks av fibrin och pus, vilket kräver aktiva terapeutiska åtgärder.
Klumpiga granuleringar som sticker ut utanför såret betraktas också som patologiska - hypertrofiska granuleringar (hypergranuleringar). De, som hänger över sårets kanter, förhindrar epitelisering. Vanligtvis skärs de av eller cauteriseras med en koncentrerad lösning av silvernitrat eller kaliumpermanganat och fortsätter att läka såret, vilket stimulerar epitelisering.
Läkning under en skabb
Läkning av såret under skorsten sker med små ytliga skador som nötning, skador på överhuden, nötning, brännskador etc.
Läkningsprocessen börjar med koagulering av blod, lymf och vävnadsvätska på skadans yta, som torkar ut med bildandet av en sårskorpa.
Skorpet utför en skyddande funktion, är ett slags "biologisk förband". Snabb regenerering av epidermis sker under skabbet, och skabbet avvisas. Hela processen tar vanligtvis 3-7 dagar. Vid läkning under sårskorpan manifesteras epitelets biologiska egenskaper huvudsakligen - dess förmåga att fodra levande vävnad och avgränsa den från den yttre miljön.
Skorven ska inte tas bort om det inte finns några tecken på inflammation. Om inflammation utvecklas och purulent exsudat ackumuleras under sårskav, indikeras kirurgisk debridering av såret med avlägsnande av sårskorpor.
Frågan kan diskuteras, vilken typ av läkning kan läkningen under skorpen tillskrivas: primär eller sekundär? Man tror vanligtvis att den intar en mellanliggande position och representerar en speciell typ av läkning av ytliga sår.
Komplikationer av sårläkning
Sårläkning kan kompliceras av olika processer, vars huvudsakliga är följande.
Utveckling av infektion. Det är möjligt att utveckla en ospecifik purulent infektion, liksom anaerob infektion, stelkramp, rabies, difteri, etc.
Blödning. Det kan finnas både primär och sekundär blödning (se kapitel 5).
Dehiscensen av sårkanterna (sårfel) anses vara en allvarlig komplikation av läkning. Det är särskilt farligt med ett genomträngande sår i bukhålan, eftersom det kan leda till uppkomsten av inre organ (tarm, mage, omentum) - händelse. Det inträffar i den tidiga postoperativa perioden (upp till 7-10 dagar), när styrkan hos det bildande ärret är låg och det finns vävnadsspänning (flatulens, ökat intraabdominalt tryck). Händelsen kräver akut re-kirurgiskt ingrepp.
Ärr och deras komplikationer
Resultatet av eventuell sårläkning är ärrbildning. Ärrets natur och egenskaper beror främst på läkningsmetoden.
