Vredy žalúdka a dvanástnika.

Peptický vred --- chronické recidivujúce ochorenie, náchylné k progresii, so zapojením do patologického procesu spolu s žalúdka (F)a dvanástnik (duodenum) iných orgánov tráviaceho systému, čo vedie k rozvoju komplikácií, ktoré ohrozujú život pacienta.
Toto ochorenie postihuje najmä populáciu v produktívnom veku.

Etiológia.

• Dedičná predispozícia(ak je vrodených viac HCI alebo IgA, obranná reakcia je menšia).
• Psycho-sociálny faktor
• Alimentárny faktor. Systematické poruchy príjmu potravy. Veľmi pálivé jedlo zodpovedá 96% alkoholu pôsobiacemu na žalúdočnú sliznicu. Dôležité je aj množstvo prijatej potravy. Musíte jesť často, v malých porciách.
• Zlé návyky. Fajčenie slabý rizikový faktor, ale nepríjemný.
• Medzi vedcami existuje kontroverzná verzia vplyvu Alkohol na žalúdočnú sliznicu.
  Ver tomu neustále používanie Alkohol vo veľmi malom množstve, nie viac ako 20-30 g, vysokej kvality (moruše vodka, whisky, gin) prispievajú k zjazveniu vredov, ak nie je sprievodná gastritída a duodenitída; a víno, koňak, naopak, negatívne pôsobia na vredovú chorobu žalúdka. Ale musíme si uvedomiť, že aj ten najkvalitnejší alkohol vysokej kvality vo veľkom množstve škodí žalúdočnej sliznici.
• Káva a čaj pôsobí dráždivo na žalúdok, zvyšuje kyslosť.
• Cievny faktor. U starších ľudí ateroskleróza ciev vedie k ischémii, narúša sa ochranná bariéra, vzniká vred. Predpokladá sa, že vred je infarkt žalúdka.
• Infekčný faktor, Helicobacter Pilory.

Patogenéza.

Existujú 3 hlavné patogenetické mechanizmy:

• Nervový mechanizmus
• Hormonálne alebo humorálne
• Miestne, najdôležitejšie

1.Nervový mechanizmus.
Malé konštantné stresy sú oveľa nebezpečnejšie ako zriedkavé násilné. Mozgová kôra je obnažená, vznikajú ložiská nezaniknutého, stagnujúceho vzruchu, aktivuje sa podkôra, aktivuje sa hypotolamus, hypofýza, nadobličky, aktivuje sa vagus a gastroduodenálna zóna.
To znamená, že nervový mechanizmus regulácie gastroduodenálnej zóny je narušený.
Pohyblivosť je zbytočná, môže dôjsť ku kŕčom a hypertonicite atď.

2. Hormonálny mechanizmus.
Hypofýza - Hypotalamus - Nadoblička.
Pod vplyvom kortikosteroidov dochádza k narušeniu bariéry a prekrvenia sliznice.

3. Miestny faktor.
Najdôležitejší faktor. Bez nej vyššie uvedené faktory nepovedú k vredom. Lokálnym faktorom je interakcia faktorov agresivity a obrany.
Zdravý človek má medzi týmito faktormi rovnováhu.

Faktory agresie:

• HCI,
• pepsín,
• žlč,
• duodeno-žalúdočný reflux,
• zhoršená pohyblivosť,
• kŕč,
• hypertonicita.

Ochranné faktory:

• vrstva hlienu pokrývajúca sliznicu, ak je normálna konzistencia, zloženie viskozity;
• hlienovitý, normálny trofizmus;
• úroveň regenerácie (ak je normálna regenerácia, potom je to ochranný faktor);
• normálne zásobovanie krvou;
• bikarbonáty.

U mladých ľudí zohrávajú významnú úlohu faktory agresivity, ich nárast. A u starších ľudí hrá dôležitú úlohu pokles ochranných faktorov.
V patogenéze duodenálnych vredov zohráva osobitnú úlohu hypermotilita a precitlivenosť pod vplyvom aktivácie n.vagus (faktory agresivity). Na klinike sú jasné, rytmické bolesti, pálenie záhy, zvýšená kyslosť. V patogenéze vredovej choroby nerozhoduje stav sliznice (bariéry), stav obranných faktorov, hypersekrécia. Keďže sa žalúdočný vred vyskytuje na pozadí gastritídy, dochádza k častým malignanciám, s dvanástnikovými vredmi - zriedkavo.

U žien vo fertilnom veku sa komplikácie vyskytujú 10-15 krát menej ako u mužov. U žien sa vredy tiež menej často opakujú, mäkšie sa hoja, jazvy sú jemnejšie ako u mužov. S nástupom tehotenstva sa recidívy zastavia, exacerbácia ustúpi. S nástupom menopauzy sa frekvencia a priebeh vredovej choroby u mužov vyrovnáva.

Klinické príznaky.

1. Bolestivý syndróm --- Srdcový, centrálny peptický vredový syndróm (nie preto, že je silný, ale špecifický pre vredovú chorobu).Bolesť môže byť tupá, pálivá, bolestivá, paroxysmálna, ostrá a tiež sprevádzaná vracaním.V niektorých prípadoch môžu mať pacienti plynatosť a distenziu ako ekvivalent symptómu bolesti.

a) Denný rytmus bolesti spojený s príjmom potravy - - počas dňa jasné striedanie času pre daného pacienta. Napríklad:
Jedenie - odpočinok, po 1, 2, 3 hodinách - bolesť - to sa deje u pacientov s peptickým vredovým ochorením pyloroduodenálnej zóny.
Jedenie --- bolesť - potom si po chvíli oddýchnite--- toto je typické s vredmi vstupu do žalúdka.
Zároveň existujú skoro (po 30-60 minútach), neskoré (po 1,5-2 hodinách), hlad (6-7 hodín po jedle) a nočné bolesti.

b) Prítomnosť sezónnej periodicity ochorenia.
Vo väčšine prípadov 90% exacerbácie ochorenia v období jeseň-jar. Okrem toho je tento pacient často pozorovaný v určitých mesiacoch (napríklad: nevyhnutne v septembri a máji, v zriedkavých prípadoch v období zima-leto) .

v) Lokalizácia bolesti - bolesť je lokalizovaná v určitej ohraničenej oblasti v epigastrickej oblasti, hlavne vpravo od strednej čiary.

• Pacienti často ukazujú prstom na bod.
• S vredom dvanástnika, ak je vred na zadnej stene, potom môže byť bolesť vľavo - ide o atypickú lokalizáciu bolesti.
• Pri miernej povrchovej palpácii zodpovedá lokalizácii vredu lokálna citlivosť a citlivosť.
• Poklep podľa Mendela (sv. Mendel) - pozdĺž priamych brušných svalov zhora nadol striedavo poklepávať vpravo a potom vľavo k pupku. V jednom okamihu sa zistí bolesť. Tento bod zhruba zodpovedá projekcii vredov, bodovej lokalizácii bolesti.

2. Pálenie záhy.
Zvyčajne pálenie záhy predchádza peptickému vredu niekoľko mesiacov, rokov, v predvredovom období. V závislosti od lokalizácie vredu sa objavuje aj pálenie záhy a bolesť.

3. Zvracať.
Rovnako ako pálenie záhy závisí od motorického postihnutia. Ide o gastroezofageálny reflux, rovnako ako pálenie záhy.
Zvracať u pacientov s vredom sa zvyčajne vyskytuje na vrchole bolesti a prináša úľavu. U niektorých pacientov môže byť ekvivalentom vracania nevoľnosť a nadmerné slinenie.
Vracanie ihneď po jedle naznačuje léziu srdcovej časti žalúdka, po 2-3 hodinách - asi vred v tele žalúdka, 4-6 hodín po jedle - asi vred vrátnika alebo dvanástnika. Zvracanie vo forme „kávovej usadeniny“ naznačuje krvácanie zo žalúdočného vredu (zriedkavo dvanástnikového vredu). A mladí ľudia majú často počas exacerbácie choroby veľmi tvrdohlavé. zápcha, kolitída.

Zvláštnosti vredovej choroby u dospievajúcich.

Prakticky nemajú žalúdočné vredy, dvanástnikové vredy sa pozorujú 16-20 krát častejšie.

Prebieha v 2 formách:

• Latentný
• Bolestivé

1. Latentný deje sa to vo forme syndrómu žalúdočnej dyspepsie (grganie, nevoľnosť, hypersalivácia). Deti s touto patológiou sú fyzicky slabo vyvinuté, neurotické, rozmarné, majú zlú chuť do jedla, zlý akademický výkon. Môže trvať 2-5 rokov a môže byť bolestivá.
2. Bolestivá forma.
Extrémne výrazný bolestivý syndróm, u detí je silnejší ako u dospelých, pretrvávajúca bolesť. V dospievaní sa často vyskytujú komplikácie - perforácia, krvácanie.

Zvláštnosti peptického vredového ochorenia u dospelých.

U starších a starých ľudí, pacientov nad 50 rokov, sú žalúdočné vredy 2-3 krát častejšie ako vredy dvanástnika.
Lokalizácia žalúdočných vredov.
Lokalizácia je bežnejšia v oblasti vstupnej (kardiálnej) časti žalúdka, menšieho zakrivenia a výstupnej (pylorickej) časti. Vredy sú veľké, často obrovské, zvráskavené a ťažko liečiteľné. Bolestivý syndróm slabo vyjadrené, dyspepsia je vyjadrená, úroveň kyslosti je znížená. Na pozadí sa vyvíjajú vredy atrofická gastritída(atrofická hypertrofická gastritída). Komplikácie sa vyskytujú 2-3 krát častejšie ako u mladých ľudí. A minorizácia vredov v tomto veku sa vyskytuje veľmi často.
Lokalizácia dvanástnikových vredov.
90% dvanástnikových vredov je lokalizovaných v bulbe (bulbárna, počiatočná časť), 8-10% - postbulbárne vredy (zóna veľkej duodenálnej bradavky).
Komplikácie vredov:
Krvácanie, perforácia, krytá perforácia, penetrácia (smerom k pankreasu, malé omentum), cikatrické ochorenie, pylorická stenóza, malignita.

TYPY ULTRA.

Vredy lokalizované vo vstupnej (kardiálnej) časti žalúdka.

Srdcová sekcia je horná časť žalúdka, priliehajúca k pažeráku cez srdcový otvor. Pri srdcových vredoch sa pozorujú nasledujúce príznaky.
1. Bolesť lokalizované pri xiphoidnom výbežku, za hrudnou kosťou.
2. Bolesť vyžaruje v ľavej polovici hrudníka, ľavej ruke, ľavej polovici tela, záchvatovitá bolesť (veľmi podobná ischemickej chorobe srdca), nezastavená nitroglycerínom. Najčastejšie sa tieto vredy vyskytujú u mužov starších ako 40 rokov.
3. Pálenie záhy.

Diferenciálna diagnostika žalúdočného vredu a
Pacientovi sa podáva validol a antacidum. Pri peptickom vredu antacidum okamžite upokojuje. Pri ischemickej chorobe validol uľaví od bolesti do 2 minút a ak po 20-30 minútach, tak sa nejedná o ischemickú chorobu srdca. Tieto vredy je ťažké odhaliť, pretože endoskop rýchlo prechádza touto oblasťou, čo je ťažšie zistiť. Často sa vyskytuje malignita a krvácanie.

Vredy na menšom zakrivení žalúdka.

klasický peptický vred žalúdka, ak dôjde k infekciiH. Pilory, zvyčajne umiestnené na malom zakrivení.
Toto sa vyznačuje:
1. Skoré, boľavé, stredné bolesť v epigastrickej oblasti (epigastriu), trvajúce 1-1,5 hodiny a končiace po evakuácii potravy zo žalúdka.
2. Dyspepsia.
3. Chudnutie u 20-30% pacientov.

Antrum vredy.

S vredmi antrum (predsieň) v pylorickej časti žalúdka sa objavia nasledujúce príznaky:
1. Bolesťčastejšie sa vyskytuje na prázdny žalúdok, v noci a 1,5–2 hodiny po jedle (neskoro). Bolesť zvyčajne ustúpi po jedle.
2. Často pozorované Pálenie záhy.

Vredy pylorického kanála pyloru žalúdka.

Pylorický kanál - vylučovacia časť žalúdka, prechádzajúca do dvanástnika. Ide o veľmi citlivú nervovosvalovú oblasť žalúdka., preto s vredmi lokalizovanými v tejto časti sú príznaky dosť výrazné.
Príznaky sa tu vyznačujú týmPylorická triáda:
1. Bolestivý syndróm dosť tvrdohlavý. Bolesťvyžaruje do pravého hypochondria, späť.
2. Časté zvracanie a na tomto pozadí
3. Chudnutie.

Bolesť existuje viacero druhov. Na jednej strane klasická verzia - počas dňa po jedle sa bolesť objaví po 1 hodine.
Niekedy nástup bolesti nezávisí od príjmu potravy, existuje paroxysmálna alebo zvlnená bolesť.
Spolu s bolesťou vzniká zvracať, až 5-10 krát počas obdobia exacerbácie, prvých 10 dní. Tieto vredy sa veľmi ťažko liečia.U 50% týchto pacientov sa po dlhšom období liečby vredy neuzavrú. U 1/3 pacientov sa po vyliečení vredy čoskoro opäť otvoria.

Bulbárne vredy dvanástnika.

Pri lokalizácii vredy v bulbárnej zóne (bulbárna zóna) sú charakteristické:
1. Bolesť nočný, hladný. S umiestnením vredu na zadnej stene žiarovky KDP bolesť vyžaruje do bedrovej oblasti. Bolesť zmizne ihneď po jedle.
2. Pálenie záhy.

Postbulbárne vredy dvanástnika.

Bolesť je lokalizovanánie v epigastriu, ale v pravé hypochondrium, v pravom hornom kvadrante brucha,vyžaruje do chrbta, pod pravú lopatku.Bolesť môže byť paroxysmálna, pripomínajúca pečeňovú alebo obličkovú koliku.
Ak sa vred nachádza v oblasti bradavky Vater, môže sa objaviť žltačka, pretože patologický proces zahŕňažlčové cesty, pankreas. To všetko dáva obraz cholecystitídy, hepatitídy.

Veľmi často 70 % týchto vredov krváca. Pri vredoch v iných oblastiach krváca len 10 %. Po zjazvení vredov môže dôjsť k stlačeniu portálnej žily, potom k ascitu. Ak je ascites nejasnej etiológie u žien, treba myslieť buď na rakovinu príveskov, alebo na zjazvenie vredov v portálnej žile. Ak bolesť ustúpi hneď po jedle, tak ide o bulbárne vredy a ak bolesť neustúpi 20-30 minút po jedle, tak ide o postbulbárne vredy.

Diagnostika peptického vredu.

• Ezofagogastroduodenoskopia (EGDS) s biopsiou
• röntgen
• Testovanie na Helicobacter Pylori (výkaly, zvratky, krv alebo endoskopická biopsia).
• Palpácia.

LIEČBA ÚČELOVÝCH OCHORENÍ.

Konzervatívna liečba sa používa u väčšiny pacientov, ktorí nemajú komplikovaný priebeh (nie a pod.)
Konzervatívnym prístupom je nielen správny medikamentózny prístup, ale aj diétna výživa, odstránenie zlých návykov, správna organizácia práce a odpočinku, vek, trvanie kurzu, účinnosť predchádzajúcej liečby, ako aj miesto a berie sa do úvahy veľkosť vredu, charakter sekrécie HCI, stav motility žalúdka a duodenum a sprievodné ochorenia.

Diéta.

• Časté, zlomkové jedlá, 3-4 krát denne.
• Jedlo musí mať tlmiace, antacidové vlastnosti. Jedlo by malo byť mäkké, jemné, ľahko stráviteľné, tlmiace - bielkovinovo-tukové, menej sacharidov.
• 100-120g bielkovín, 100-120g tukov, nie viac ako 400g sacharidov denne.
• Vitamíny: šípková šťava, rakytníkový olej, ale neodporúča sa súbežne kalkulózna cholecystitída, bakteriálna cholecystitída, gastritída, duodenitída, keď žlč vystupuje do dvanástnika, žalúdka, dochádza k nadmernému podráždeniu sliznice.
• Mlieko, chlieb, mäso majú antacidové pufrovacie vlastnosti produktov. Odporúča sa tabuľka číslo 1, ale podľa stavu ju upravuje lekár

Medikamentózna terapia.

• Antacidá - cieľ pufrovania prostredia, to znamená viazanie HCI.
  Nevstrebateľné dlhodobo pôsobiace antacidá nenarúšajú elektrolytovú rovnováhu, obsahujú soli Al a Mg Dlhodobo pôsobiace antacidá sa predpisujú v interdigestívnom období 2,5 hodiny po jedle alebo 30 minút pred jedlom.
  Antacidá --- Almagel, Maalox, Maylanta, Gastal, Fosfolugel, Polisilan, Bedelix, Supralox, Mutesa, Rogel, Normogastrin, Gelusil-lak, Riopan-place.
• H2 blokátory:
  Lieky prvej generácie:
  cimetidín, 200 mg 3-krát denne, ihneď po jedle a 2 tablety. v noci Funguje dobre u pacientov s krvácaním.
  Na dosiahnutie hemostatického účinku môžete predpísať intravenózny roztok na kvapkanie. Antacidá majú rovnaký hemostatický účinok.

  Lieky druhej generácie:
  Skupina Zantaka alebo A-Zantaka. Synonymá - Pektoran, Ranisa, Raniplex, Ranitidin.

  Lieky 3. generácie (najprepracovanejšia skupina):
  SkupinaFamotidín - Axid, Kvamatel. Všetky tieto lieky sa predpisujú 1 tableta 2-krát denne, 1 tableta ráno, 2 tablety v noci. Ak je pacient obzvlášť nepokojný v noci, môžete okamžite podať 2tab v noci.
  Skupina tiotidín- tiež H2-blokátor.
• Sucralfat Group -Venter, Ulkar, Keal, blokujú spätnú difúziu vodíkových iónov do sliznice, vytvárajú dobrú ochrannú membránu a majú afinitu ku granulačnému tkanivu.
  Špeciálnou indikáciou na použitie sukralfátu je hyperfosfatémia u pacientov s urémiou, ktorí sú na dialýze.
• Prípravky bizmutu - Vikair, Vikalin, Denol.
  Vikair, vikalin nMenovaný 40 minút po jedle, ak pacient jedáva 3 krát denne. Prvé 1-2 týždne najlepšie antacidá a prípravky s bizmutom spolu. Tieto lieky môžu viesť k tvorbe kameňov.
  Denol - vytvára ochranný film, má cytoprotektívne vlastnosti a tiež potláča Helikobakter Pilory, antacidá sa nemajú predpisovať súčasne s De-Nol, nemá sa užívať s mliekom.

• Prípravky regulujúce činnosti na zotavenie motora.
  Raglan, Cerucal.
  Tiež vymenovať Motilium, Perinorm, Debridat, Peridis, Duspatalin, Dicetel.
  Nauzekam, Nauzein, Eglanil (Dogmatil, Sulpiel).
  Väčšina spôsobuje ospalosť, letargiu, pôsobí na úrovni centrálnych štruktúr mozgu, retikulárnej formácie.
  Eglonil- roztok vo forme injekcií na noc, 2 ml. do 10 dní (počas exacerbácií a silnej bolesti), potom 1 tab. 2-3 krát denne.
• Anticholinergiká -- Atropín, Platyfylín, Metacín, Gastrocepín. Gastrocepín - injekcie 1 amp 1-2 krát denne i / m alebo 10-50 mg 1 tabuľka 2 krát denne, predpisované častejšie u starších vekových skupín.
• Solcoseryl skupina alebo Actovegin - - pôsobí na mikrocirkuláciu krvi.
• Cytoprotektory - -Misoprastol, Cytotec. Zvyšujú cytoprotektívne vlastnosti žalúdočnej sliznice a dvanástnika, zvyšujú bariérovú funkciu,zlepšujú prietok krvi v žalúdočnej sliznici, majú tiež pomerne vysokú antisekrečnú aktivitu. Priradený pomocný prostriedok na ťažko sa hojace vredy resp liečba a prevencia gastroduodenálnych erozívnych a ulceratívnych lézií spôsobených NSAID.
• Antibiotiká - predpísané pre zápal, deformáciu, infiltráciu, v prítomnosti Helicobakter Pilory.

SCHÉMY LIEČBY ŽALÚDOK A DUÁLNYCH ULTRAZÓNOV.

HelicobacterPylori ,
používané pred rokom 2000.

• Koloidný subcitrát bizmutu (De-nol, Ventrixol, Pilotsid) 120 mg 4-krát denne, 14 dní + Metronidazol(trichopolum a iné synonymá) 250 mg 4-krát denne, 14 dní + tetracyklín 0,5 g 4-krát denne, 14 dní + Gastrocepín 50 mg 2-krát denne, 8 týždňov pre DU a 16 týždňov pre DU.
• Subcitrát bizmutu K olloid (De-nol) 108 mg 5-krát denne, 10 dní + Metronidazol 200 mg 5-krát denne, 10 dní + tetracyklín 250 mg 5-krát denne, 10 dní (kombinácia zodpovedá lieku "Gastrostat") + Losec (Omeprazol) 20 mg 2-krát denne, 10 dní a 20 mg 1-krát denne, 4 týždne pre DU a 6 týždňov pre DU.
• Losec (omeprazol) 20 mg 2-krát denne, 7 dní a 20 mg 1-krát denne počas 4 týždňov pre DU a 6 týždňov pre DU + + Amoxicilín 0,5 g 4x denne resp Klacid 250 mg 4-krát denne, 7 dní
• Zantac (ranitidín, raniberl) 150 mg 2-krát denne, 7 dní a 300 mg 1-krát denne, 8 týždňov pre DU a 16 týždňov pre PUD + Metronidazol (trichopolum a iné) 250 mg 4-krát denne, 7 dní + Amoxicilín 0,5 g 4x denne resp Klacid 250 mg 2-krát denne, 7 dní.
• Famotidín (kvamatel, ulfamid a iné synonymá) 20 mg 2-krát denne, 7 dní a 40 mg 1-krát denne, 8 týždňov pre DU a 16 týždňov pre PUD + Metronidazol (trichopolum a iné) 250 mg 4-krát denne, 7 dní + Amoxicilín 0,5 g 4x denne resp Klacid 250 mg 2-krát denne, 7 dní.

Pri prvej kombinácii je infekcia CO (sliznica) eliminovaná v priemere v 80% prípadov a pri zvyšku - až 90% alebo viac.

Liečebné režimy pre vredy spojené s Helicobacter pylori,
podľa Maastrichtskej dohody.

Trvanie liečby je 7-14 dní.
terapia 1. línie.
Trojitá terapia

• omeprazol 20 mg 2-krát denne resp Lansoprazol 30 mg 2-krát denne resp pantoprazol 40 mg 2-krát denne + Klaritromycín od 500 mg 2-krát denne + Amoxicilín 1000 mg 2-krát denne
• omeprazol 20 mg 2-krát denne resp Lansoprazol 30 mg 2-krát denne resp pantoprazol 40 mg 2-krát denne + Klaritromycín 500 mg 2-krát denne + Metronidazol 500 mg 2-krát denne.
• Ranitidín bizmut citrát 400 mg 2-krát denne + Klaritromycín 500 mg 2-krát denne + Amoxicilín 1000 mg 2-krát denne.
• Ranitidín bizmut citrát 400 mg 2-krát denne + Klaritromycín 500 mg 2-krát denne + Metronidazol 500 mg 2-krát denne.

terapia 2. línie.
Kvadroterapia

• omeprazol 20 mg 2-krát denne 1 20 mg 4-krát denne + Metronidazol 500 mg 3-krát denne + tetracyklín 500 mg 4-krát denne.
• Lansoprazol 30 mg 2-krát denne + Subsalicylát / subcitrát bizmutu 120 mg 4-krát denne + Metronidazol 500 mg 3-krát denne + tetracyklín 500 mg 4-krát denne.
• pantoprazol 40 mg 2-krát denne + Subsalicylát / subcitrát bizmutu 120 mg 4-krát denne + Metronidazol 500 mg 3-krát denne + tetracyklín 500 mg 4-krát denne.

Režimy trojitej terapie na báze de-nolu (koloidný subcitrát bizmutu).

• De-nol 240 mg 2-krát denne + tetracyklín 2000 mg denne + Metronidazol 1000-1600 mg denne.
• De-nol 240 mg 2-krát denne + Amoxicilín 2000 mg denne + Metronidazol 1000-1600 mg denne.
• De-nol 240 mg 2-krát denne + Amoxicilín 2000 mg denne + Klaritromycín 500 mg denne.
• De-nol 240 mg 2-krát denne + Klaritromycín 500 mg denne + Metronidazol 1000-1600 mg denne.
• De-nol 240 mg 2-krát denne + Amoxicilín 2000 mg denne + Furozolidón 400 mg denne.
• De-nol 240 mg 2-krát denne + Klaritromycín 500 mg denne + Furozolidón 400 mg denne.

Po ukončení 7- alebo 14-dňovej kúry eradikačnej terapie liečba pokračuje jednou Antisekrečný liek, zahrnuté v kombinácii.
Prijatý polovicu dennej dávky raz(Napríklad, De-Nol 240 mg jedenkrát denne resp omeprazol 20 mg denne). 8 týždňov pre UBD a do 5 týždňov pre DU.

Príležitostne sa krátkodobo používa ako symptomatický liek Antacidá(fosfalugel, maalox atď.) a
Prokinetika (motilium, co-ordinate atď.) so sprievodným peptický vred narušená motorika.

Ruskí lekári často používajú režimy trojitej terapie na báze bizmutu ako liečbu prvej línie.
Napríklad: Koloidný subcitrát bizmutu + Amoxicilín + Furazolidon.

Na prevenciu exacerbácií vredov sa odporúčajú 2 typy liečby.

• Stráviť dlhý čas (mesiace alebo dokonca roky) udržiavacia liečba antisekrečným liekom v polovičnej dávke napr famotodín- 20 mg každý, alebo omeprazol- 10 mg každý alebo gastrocepín- 50 mg každý.
• Keď sa objavia symptómy charakteristické pre vred, obnovte protivredovú liečbu jedným z antisekrečných liekov počas prvých 3-4 dní v plnej dennej dávke, ďalšie 2 týždne v udržiavacej dávke.

Indikácie pre vymenovanie nepretržitej udržiavacej liečby vredu sú:
1. Neúspešné použitie intermitentnej antiulceróznej liečby, po ukončení ktorej sú 3 alebo viac exacerbácií ročne.
2. Komplikovaný priebeh vredu (krvácanie alebo perforácia v anamnéze).
3. Prítomnosť sprievodných ochorení vyžadujúcich použitie nesteroidných protizápalových a iných liekov.
4. Súbežná vredová erozívna a ulcerózna refluxná ezofagitída.
5. V prítomnosti hrubých cikatrických zmien v stenách postihnutého orgánu.
6. Pacienti starší ako 60 rokov.
7. Prítomnosť gastroduodenitídy a HP pri CO.

Indikácie pre použitie prerušovanej liečby "na požiadanie" sú:
1. Novo diagnostikovaný YABDKK.
2. Nekomplikovaný priebeh duodenálneho vredu s krátkou anamnézou (nie viac ako 4 roky).
3. Frekvencia recidívy dvanástnikových vredov nie je väčšia ako 2 ročne.
4. Prítomnosť pri poslednej exacerbácii typickej bolesti a benígneho vredového defektu bez hrubej deformácie steny postihnutého orgánu.
5. Absencia aktívnej gastroduodenitídy a HP pri CO.

Tabuľka 1. SCHÉMY Eradikačnej liečby infekcie Helicobacter pylori
Maastrichtskou dohodou (2000)

Terapia prvej línie Trojitá terapia
Pantoprazol 40 mg 2-krát denne + klaritromycín 500 mg 2-krát denne +	Ranitidín bizmut citrát 400 mg 2-krát denne + klaritromycín 500 mg 2-krát denne + amoxicilín 1000 mg 2x denne resp + klaritromycín 500 mg 2-krát denne + metronidazol 500 mg 2-krát denne
Terapia druhej línie Kvadroterapia
Omeprazol 20 mg 2-krát denne resp Lansoprazol 30 mg 2-krát denne resp Pantoprazol 40 mg 2-krát denne + Subsalicylát/subcitrát bizmutu 120 mg 4-krát denne + metronidazol 500 mg 3-krát denne + tetracyklín 500 mg 4-krát denne

Systémová sklerodermia alebo progresívna systémová skleróza patrí do skupiny autoimunitných systémových zápalových ochorení spojivové tkanivo... Vyznačuje sa stupňovitým priebehom a veľkým polymorfizmom klinických prejavov spojených s charakteristická porážka kožu, niektoré vnútorné orgány a pohybový aparát.

Tieto lézie sú založené na rozšírenej kaskádovej poruche mikrocirkulácie, zápale a generalizovanej fibróze. Stredná dĺžka života pri systémovej sklerodermii závisí od charakteru priebehu, štádia a prevládajúceho poškodenia orgánov a systémov tela.

Vekom podmienená morbidita a prežívanie pacientov

V súlade s priemernými štatistickými údajmi sa primárna incidencia za 1 rok na 1 000 000 obyvateľov pohybuje od 2,7 do 12 prípadov a celková prevalencia tejto patológie je od 30 do 450 prípadov ročne na 1 000 000 obyvateľov. Vývoj choroby je možný v rôznych vekových skupinách vrátane mladých ľudí (juvenilná sklerodermia).

Jeho nástup sa však najčastejšie zaznamenáva vo veku 30 až 50 rokov, hoci podrobná štúdia počiatočných príznakov sa často zistí v skoršom veku. Ochorenie postihuje ženy (podľa rôznych zdrojov) 3-7 krát častejšie ako mužov. Menší rozdiel medzi pohlaviami je zaznamenaný v štatistike chorobnosti medzi deťmi a medzi dospelými nad 45 rokov.

Retrospektívne údaje zo štúdií miery prežitia pacientov (ako dlho žijú), v závislosti od variantov priebehu ochorenia a jeho prirodzeného vývoja, ukazujú tieto rozdiely:

• v akútnom, rýchlo progresívnom priebehu s prevahou tkanivovej fibrózy a počiatočnými príznakmi vo forme kožných lézií, dĺžka života nepresahuje 5 rokov, zatiaľ čo miera prežitia je iba 4%;
• so subakútnym, stredne progresívnym priebehom, prevažuje porážka imunitného systému s počiatočnými príznakmi vo forme kĺbového syndrómu; očakávaná dĺžka života môže byť až 15 rokov, pričom miera prežitia v prvých 5 rokoch - 75%, 10 rokov - asi 61%, 15 rokov - v priemere 50%;
• v chronickom, pomaly progresívnom priebehu prevláda vaskulárna patológia s počiatočnými príznakmi vo forme Raynaudovho syndrómu; miera prežitia v prvých 5 rokoch choroby je v priemere 93 %, 10 rokov je asi 87 % a 15 rokov je 85 %.

Etiológia a patogenéza ochorenia

Dôvody rozvoja systémovej sklerodermie nie sú dobre známe. V súčasnosti sa predpokladá, že ide o multifaktoriálne ochorenie spôsobené:

1. Genetická predispozícia, ktorej jednotlivé mechanizmy sú už rozlúštené. Súvislosť ochorenia s niektorými antigénmi tkanivovej kompatibility, vzťah klinických prejavov so špecifickými autoprotilátkami a pod. Predtým sa genetická predispozícia argumentovala prítomnosťou prípadov systémovej sklerodermie alebo inej jej blízkej, patológiou alebo poruchami imunity u rodinných príslušníkov. alebo príbuzných.

2. Účinok vírusov, medzi ktorými sa za hlavný účinok považuje cytomegalovírus a retrovírusy. Pozornosť sa venuje aj štúdiu úlohy aktivovanej latentnej (latentnej) vírusovej infekcie, fenoménu molekulárnej mimikry atď. , ako aj pri reprodukcii bunkových toxických T-lymfocytov. Ničia bunky tela, ktoré obsahujú vírusy.

3. Vplyv exogénnych a endogénnych rizikových faktorov. Osobitný význam sa pripisuje:

• hypotermia a časté a dlhodobé vystavenie slnečnému žiareniu;
• vibrácie;
• priemyselný kremíkový prach;
• na chemické prostriedky priemyselného a domáceho pôvodu - výpary zo spracovania ropných produktov, PVC, pesticídy, organické rozpúšťadlá;
• Niektoré potraviny obsahujúce repkový olej a doplnky L-tryptofánu
• implantáty a individuálne lieky napr. vakcíny proti bleomycínu (antineoplastické antibiotikum);
• neuroendokrinné poruchy, časté stresové stavy, sklon k cievnym spastickým reakciám.

Schematické znázornenie komplexného mechanizmu vývoja ochorenia

Charakteristickým znakom systémovej sklerodermie je nadmerná produkcia kolagénového proteínu fibroblastmi. Normálne to prispieva k obnove poškodeného spojivového tkaniva a vedie k jeho nahradeniu jazvou (skleróza, fibróza).

Pri autoimunitných ochoreniach spojivového tkaniva sú fyziologické zmeny za normálnych podmienok nadmerne zosilnené a nadobúdajú patologické formy. V dôsledku tohto porušenia je normálne spojivové tkanivo nahradené tkanivom jazvy, dochádza k tvrdnutiu kože a zmenám v kĺboch ​​a orgánoch. Všeobecná schéma vývoj tohto procesu je nasledovný.

Vírusy a rizikové faktory na pozadí genetickej predispozície ovplyvňujú:

1. Štruktúry spojivového tkaniva, čo vedie k defektu bunkových membrán a zvýšenej funkcii fibroblastov. To má za následok nadmernú produkciu kolagénu, fibrokinetínu (veľký glykoproteín extracelulárnej matrix), proteoglykánov a glykozoaminoglykánov, čo sú komplexné proteíny, ktoré zahŕňajú imunoglobulíny (protilátky), väčšinu proteínových hormónov, interferón atď.
2. Mikrocirkulačné lôžko, v dôsledku čoho je poškodený endotel (epitel vnútornej steny ciev). To následne vedie k proliferácii myofibroblastov (bunky podobné súčasne fibroblastom a bunkám hladkého svalstva), k ukladaniu krvných doštičiek v malých cievach a ich adhézii (adhézii) na cievne steny, k ukladaniu fibrínových filamentov. na vnútornej výstelke malých ciev, edém a narušenie priepustnosti týchto.
3. Imunitný systém tela, čo vedie k nerovnováhe T- a B-lymfocytov podieľajúcich sa na tvorbe imunitnej odpovede, v dôsledku čoho je narušená funkcia prvých a aktivujú sa druhé.

Všetky tieto faktory zase spôsobujú ďalší vývoj nasledujúcich porúch:

• Nadmerná tvorba kolagénových vlákien, po ktorej nasleduje progresívna generalizovaná fibróza v derme, muskuloskeletálnom systéme a vnútorných orgánoch. Fibróza je nadmerný rast spojivového tkaniva.
• Nadmerná tvorba kolagénových bielkovín v stenách malých ciev, zhrubnutie bazálnych membrán a v nich cievna fibróza, zvýšená zrážanlivosť krvi a trombóza v malých cievach, zúženie ich priesvitu. To všetko vedie k poškodeniu malých ciev s rozvojom cievnych kŕčov, ako je Raynaudov syndróm a narušenie štruktúry a funkcie vnútorných orgánov.
• Nárast tvorby cytokínov (špecifické peptidové informačné molekuly), imunitných komplexov a autoprotilátok, ktoré vedú aj k zápalu vnútornej výstelky malých ciev (vaskulitída) a tým aj k poškodeniu vnútorných orgánov.

Hlavné články patogenetického reťazca sú teda:

• porušenie mechanizmov bunkových a humorálnych typov imunity;
• porážka malých ciev s deštrukciou a dysfunkciou endotelu cievnej steny, so zhrubnutím jej vnútornej škrupiny a mikrotrombózou, so zúžením lúmenu krvného mikrocirkulačného kanála a poruchou samotnej mikrocirkulácie;
• porušenie procesov tvorby kolagénových proteínov so zvýšenou tvorbou hladkých svalových vlákien a kolagénu, čo sa prejavuje vláknitou reštrukturalizáciou spojivového tkaniva orgánov a systémov s porušením ich funkcie.

Klasifikácia systémovej sklerodermie a stručný popis jednotlivých foriem

Pri formulovaní diagnózy sú znaky systémovej sklerodermie špecifikované v súlade s takými charakteristikami, ako je klinická forma ochorenia, variant jej priebehu a štádium vývoja patológie.

Existujú nasledujúce klinické formy

Difúzne

Vyvíja sa náhle a po 3-6 mesiacoch sa prejavuje množstvom syndrómov. Do 1 roka dochádza k rozsiahlej generalizovanej lézii kože horných a dolných končatín, tváre, trupu. V rovnakom čase alebo o niečo neskôr sa vyvinie Raynaudov syndróm. Poškodenie tkanív pľúc, obličiek, gastrointestinálneho traktu a srdcového svalu sa vyskytuje skoro. Videokapilaroskopiou nechtového lôžka sa zisťuje výrazná desolácia (redukcia) drobných cievok s tvorbou avaskulárnych oblastí (avaskulárnych zón) nechtového lôžka. Pri krvných testoch sa zisťujú protilátky proti enzýmu (topoizomeráza 1), ktorý ovplyvňuje kontinuitu bunkovej molekuly DNA.

Obmedzené

Je charakterizovaná menej častými induktívnymi kožnými zmenami, neskorým a pomalším rozvojom patológie, dlhým obdobím iba Raynaudovho syndrómu, neskorým rozvojom hypertenzie v pľúcnici, ohraničenými kožnými léziami na tvári, rukách a nohách, neskorým rozvojom kalcifikácie kože. , teleangiektázie a lézie tráviaceho traktu... Pri vykonávaní kapilaroskopie sa určujú rozšírené malé cievy bez prítomnosti výrazných avaskulárnych zón. Pri rozbore venóznej krvi, špecifické anticentromérne (antinukleárne) autoprotilátky proti rôzne komponenty bunkové jadrá.

Kríž

Charakteristickým znakom tejto formy je kombinácia symptómov systémovej sklerodermie s príznakmi jednej alebo viacerých iných systémových patológií spojivového tkaniva - s reumatoidnou artritídou, so systémovým lupus erythematosus, s dermatomyozitídou alebo polymyozitídou atď.

Sklerodermia bez sklerodermie

Alebo viscerálna forma, ktorá prebieha bez zhrubnutia kože, ale s Raynaudovým syndrómom a známkami poškodenia vnútorných orgánov - s pľúcnou fibrózou, rozvojom akútnej sklerodermie obličiek, poškodením srdca a tráviaceho traktu. V krvi sa stanovujú autoimunitné protilátky proti Scl-70 (nukleárna topoizomeráza).

Juvenilná systémová sklerodermia

Začiatok vývoja pred 16. rokom života je typu lineárnej (častejšie asymetrickej) alebo fokálnej sklerodermie. S lineárnou - oblasti kože s jazvami (zvyčajne na temene, zadnej časti nosa, na čele a tvári, menej často na dolných končatinách a hrudníku) sú lineárne. Pri tejto forme existuje tendencia k tvorbe kontraktúr (obmedzenie pohybov v oblasti kĺbov) a možnosť anomálií vo vývoji končatín. Patologické zmeny vo vnútorných orgánoch sú celkom nevýznamné a zisťujú sa hlavne počas inštrumentálnych štúdií.

Vyvolaný

Rozvoj ktorých je v čase jednoznačne spojený s vplyvom environmentálnych faktorov (chemické, chladové a pod.). Zhrubnutie kože je rozšírené, často difúzneho charakteru, niekedy v kombinácii s vaskulárnymi léziami.

Presklerodermia

Klinicky sa prejavuje ako izolovaný Raynaudov syndróm v kombinácii s kapilaroskopickým obrazom a/alebo imunologickými zmenami charakteristickými pre choroby.

Varianty systémovej sklerodermie v závislosti od povahy priebehu a rýchlosti progresie

1. Akútny, rýchlo progresívny variant - počas prvých 2 rokov od vzniku ochorenia vzniká generalizovaná difúzna fibróza kože a vnútorných orgánov, hlavne pľúc, srdca a obličiek. Predtým sa choroba vo väčšine prípadov rýchlo skončila smrťou. S použitím modernej adekvátnej terapie sa prognóza mierne zlepšila.
2. Subakútne, stredne progresívne. Podľa klinických príznakov a laboratórnych údajov je charakterizovaná prevahou príznakov imunitného zápalového procesu - hustý kožný edém, myozitída, artritída. Prekrývajúce sa syndrómy nie sú nezvyčajné.
3. Chronické, pomaly progresívne. Tento variant systémovej sklerodermie sa vyznačuje: prevahou vaskulárnych lézií - dlhodobou (po mnoho rokov) v počiatočných štádiách ochorenia existenciou Raynaudovho syndrómu, ktorý je sprevádzaný pomalým vývojom stredne výrazných kožných zmien; postupný nárast porúch spojených s ischémiou (podvýživou) tkanív; postupný rozvoj pľúcnej hypertenzie a lézií tráviaceho traktu.

Štádiá ochorenia

1. Počiatočná - prítomnosť 1 až 3 lokalizácií ochorenia.
2. Štádium zovšeobecnenia, odrážajúce konzistenciu lézií s polysyndromickou povahou prejavov procesu.
3. Terminálny, alebo neskorý, ktorý je charakterizovaný zlyhaním funkcie jedného alebo viacerých orgánov – respiračným, srdcovým alebo renálnym zlyhaním.

Využitie troch uvedených parametrov pri formulácii diagnózy ochorenia umožňuje orientovať sa vo vzťahu k príprave liečebného programu pacienta.

Hlavné príznaky

Na základe mechanizmu vývoja systémovej sklerodermie a prevalencie lézií je to celkom pochopiteľné veľký počet a rôznorodosť symptómov tohto ochorenia. Vzhľadom na etapovitý vývoj procesu však existujú určité možnosti diagnostiky patológie v počiatočných štádiách jej vývoja, predpovedania a ovplyvňovania očakávanej dĺžky života pacientov.

Diagnostika sa vykonáva s prihliadnutím na hlavné charakteristické počiatočné a vzdialenejšie znaky:

1. Porážka kože vo forme hustého edému.
2. Cievne poruchy a Raynaudov syndróm.
3. Poškodenie muskuloskeletálneho systému.
4. Zmeny vo vnútorných orgánoch.

Sťažnosti pacientov v počiatočných štádiách

Pacienti zaznamenávajú celkovú slabosť, rýchlu únavu, malátnosť, často zvýšenú teplotu nepresahujúcu 38 °, zníženú chuť do jedla, telesnú hmotnosť atď. Tieto prejavy sa vyskytujú najmä pri difúznych formách systémovej sklerodermie, nie sú špecifické a neumožňujú podozrenie na nástup patológie pred nástupom charakteristických symptómov.

Koža a sliznice

Kožná lézia je jednou z hlavných diagnostické príznaky ochorenia a vyvíja sa u väčšiny pacientov so systémovou sklerodermiou. Proces charakteristických zmien na koži, lokalizovaných hlavne v oblasti tváre a rúk, prechádza fázami svojho vývoja:

• hustý edém;
• induratívne;
• atrofické.

Vedú k ochudobneniu mimiky („hypomimia“). Tvár chorého človeka nadobúda charakteristický „maskový“ vzhľad – pokožka tváre je zhrubnutá, napnutejšia a napnutá, špička nosa sa zostruje, okolo úst sa objavujú zvislé záhyby a vrásky, zhromaždené ako vačok ( vačkový symptóm), priemer úst do ústnej dutiny sa zmenšuje. Systémová sklerodermia sa môže kombinovať so Sjogrenovým syndrómom.

Zmeny na rukách sa prejavujú pri sklerodaktýlii, ktorá je tiež charakterizovaná hustým edémom, fibrózou a induráciou kože, čo vedie k pocitu stuhnutosti, najmä ráno, k zvýšeniu obmedzenia rozsahu pohybu, zmene vzhľad prstov, ktoré majú formu "klobásy".

Tieto príznaky umožňujú presne stanoviť diagnózu už pri prvom zbežnom vizuálnom vyšetrení pacienta.

Pri difúznej forme ochorenia edém, indurácia a atrofia kože presahujú tvár a ruky. Rozširujú sa na kožu trupu, dolných a horných končatín. Spolu s týmito príznakmi sú často pozorované oblasti kože s obmedzenou alebo difúzne rozšírenou zníženou pigmentáciou alebo úplne depigmentované, ako aj s fokálnou alebo difúznou hyperpigmentáciou.

Pod kožou sa ako neskorší prejav tvoria kalcifikáty (nahromadenie vápenatých solí), ktoré môžu viesť k syrovej nekróze, deštrukcii tkaniva a tvorbe vredov s uvoľnením masy syrového (vo forme omrviniek) charakteru.

Na stanovenie včasnej diagnózy je dôležitá 4-bodová metóda „počítania kože“, ktorá umožňuje posúdiť také skoré prejavy, ako je počiatočný stupeň napínania kože v dôsledku jej edému. Metóda je založená na palpácii kože v 17 sekciách – v oblasti tváre, hrudníka, brucha a symetrických oblastí horných a dolných končatín. Výsledky vyšetrenia sa hodnotia v bodoch:

• absencia akýchkoľvek zmien - 0 bodov;
• hustota kože je nevýznamná, ak je koža relatívne ľahká, ale ťažšia ako zvyčajne, môže byť zložená - 1 bod;
• stredná hustota, ak sa koža ťažko skladá - 2 body;
• výrazná hustota, "dosková" - 3 body.

Pri vyšetrovaní biopsie kože sa určuje intenzívna fibróza.

Môže systémová sklerodermia spôsobiť pretrvávajúci výtok z nosa?

Sliznice sú často postihnuté súčasne s pokožkou. Prejavuje sa to subatrofickou alebo atrofickou rinitídou sprevádzanou pretrvávajúcou suchosťou a ťažko upraviteľným upchatým nosom, faryngitídou, stomatitídou, zväčšenou hrúbkou, atrofiou a skrátením uzdičky jazyka, čo je charakteristický znak zapojenie do procesu slizníc.

Cievna patológia

Často v kombinácii s kožnými poruchami. Ide o skorý a častý prejav systémovej sklerodermie, ktorý odráža generalizovaný (rozšírený) charakter ochorenia. Najčastejším znakom cievneho ochorenia je Raynaudov syndróm. Ide o symetrické cievne spastické krízy koncových tepien a arteriol, v dôsledku ktorých je narušený prietok krvi do tkanív (ischémia).

Útoky sú sprevádzané postupnou dvoj- alebo trojfázovou zmenou farby (bledosť - cyanotika - začervenanie) kože na rukách, menej často na nohách, so súčasným výskytom bolesti, parestézie a necitlivosti v ich. Hoci hlavnou lokalizáciou sú prsty na rukách, tieto symptómy majú tendenciu šíriť sa priamo do celej ruky, chodidiel a niekedy aj do špičiek nosa, jazyka a brady, čo spôsobuje dysartriu (porucha artikulácie reči).

Vzhľadom na to, že v cievach so zmenenými stenami sa vyskytujú kŕče, záchvaty sa predlžujú. Záchvaty Raynaudovho syndrómu sa môžu vyskytnúť spontánne, ale častejšie sa vyvíjajú pod vplyvom chladu alebo psychogénneho faktora.

Ich závažnosť sa hodnotí v stupňoch alebo bodoch:

• I stupeň - prítomnosť iba zmien farby kože bez subjektívnych pocitov a trofických zmien.
• II stupeň - pocit bolesti, brnenia alebo necitlivosti v prstoch počas záchvatu syndrómu. Prítomnosť jednotlivých jaziev na koži prstov je možná.
• III stupeň - silná bolesť počas záchvatu alebo / a nezahojené jednotlivé vredy.
• IV stupeň - viaceré vredy alebo oblasti gangrény.

Kŕče ciev a zmeny ich stien vedú k podvýžive tkanív a trofickým poruchám - vzniku, suchosti a narušeniu kožného reliéfu, deformácii nechtov, bolestivým, dlhodobo sa nehojacim a opakovaným ulceráciám a hnisaniu.

Trofické vredy sa nachádzajú hlavne na koncových falangách prstov ("digitálne vredy"), ako aj v miestach najväčšieho mechanického vplyvu - v lakťových a kolenných kĺboch, pätových kostiach a členkoch. Na distálnych falangách prstov sa často nachádzajú bodové jazvy (príznak "uhryznutia potkanom"), ktoré sa tvoria v dôsledku atrofických procesov.

Končeky prstov zmenšujú objem, stenčujú sa v dôsledku resorpcie kostí nechtových falang (akroosteolýza). Okrem toho sa môže vyvinúť kožná nekróza a gangréna, po ktorej nasleduje samoamputácia v distálnych a dokonca aj stredných falangách.

V chronickom priebehu procesu na tvári, predných a zadných plochách hrudníka, na končatinách, na slizniciach pier, tvrdom podnebí, v jazyku je často možné nájsť telangiektázie, ktoré vznikajú po niekoľkých mesiacov alebo aj rokov od začiatku ochorenia a sú podobne ako kalcifikácie neskorými prejavmi systémovej sklerodermie.

Muskuloskeletálny systém

Lézie kĺbov a periartikulárnych tkanív

Najčastejšími a niekedy aj prvými prejavmi systémovej sklerodermie sú poškodenia kĺbov, ktoré sa prejavujú:

• príznak "trenia šliach", ktorý často predchádza stvrdnutiu kože; vzniká ako dôsledok tvrdnutia tkaniva šľachových puzdier a samotných šliach a je definovaný ako "chrumkavosť" pri palpácii kĺbov pri aktívnych pohyboch v nich;
• polyartralgia, menej často polyartritída reumatoidného typu, ale bez výrazných deštruktívnych zmien v kĺboch; súčasne sa u 20% pacientov nachádzajú erozívne zmeny na kĺbových povrchoch;
• stuhnutosť kĺbov, najmä rúk, najmä po nočnom spánku;
• rozvoj ohybovej kontraktúry v kĺboch, najmä v dôsledku zmien v synoviálnych membránach, periartikulárnych väzivách, šľachách a svaloch;
• osteolýza (resorpcia) kostí v oblasti distálnych častí terminálnych falangov prstov, prejavujúca sa ich deformáciou a skrátením a niekedy aj osteolýzou mandibulárnych procesov a distálnej tretiny radiálnych kostí.

Nástup ochorenia s artritídou je najcharakteristickejší pre skríženú formu systémovej sklerodermie a jej subakútny priebeh.

Zapojenie svalového tkaniva

Vyjadruje sa ako jedna z foriem myopatie (svalová dystrofia):

• neprogresívna fibrózna myopatia nezápalovej povahy - najčastejšia forma pri tejto chorobe; prejavuje sa miernou svalovou slabosťou v svalových skupinách proximálnej lokalizácie a miernym zvýšením hladiny kreatínfosfokinázy (enzým obsiahnutý vo svalovom tkanive) v krvi;
• zápalové, sprevádzané slabosťou a bolesťou svalov, 2-krát alebo viacnásobným zvýšením kreatínfosfokinázy v krvi, ako aj zápalovými zmenami vo výsledkoch štúdie svalových biopsií a vo výsledkoch elektromyografie.

Okrem toho je difúzna forma ochorenia sprevádzaná rozvojom svalovej atrofie spôsobenej kontraktúrami a zhoršenou pohyblivosťou kĺbov.

Vnútorné orgány

Gastrointestinálny trakt (GIT)

Systémová sklerodermia s léziami gastrointestinálneho traktu sa vyskytuje u 70 % pacientov. Postihnutá môže byť ktorákoľvek časť tráviaceho traktu, ale v 70-85% je to pažerák (sklerodermia ezofagitída) a črevá.

Pažerák

Hypotenzia (zníženie tónu) pažeráka je najčastejšou formou poškodenia nielen druhého, ale aj celého gastrointestinálneho traktu. Jeho morfologickým základom je fibróza a rozšírená atrofia hladkých svalov stien pažeráka. Typickými príznakmi sú ťažkosti s prehĺtaním, pretrvávajúce pálenie záhy, pocit hrčky držiacej hrčku potravy za hrudnou kosťou, zhoršenie po jedle alebo/a vo vodorovnej polohe.

Pri vykonávaní ezofagogastroskopie a röntgenového vyšetrenia sa zisťujú zúžené spodné časti pažeráka, čo značne sťažuje príjem pevnej a suchej stravy, a rozšírené horné (2/3) časti, absencia peristaltických vĺn a absencia elasticity steny (tuhosť), niekedy je možná kýla otvor pažeráka bránica. V dôsledku nízkeho tonusu dolného pažerákového zvierača sa kyslý obsah žalúdka vrhá do pažeráka (gastroezofageálny reflux) a vytvára sa v ňom erózie, vredy a jazvovité zúženie, sprevádzané neznesiteľným pálením záhy a silnou bolesťou na hrudníku.

Pri dlhotrvajúcom priebehu gastroezofageálnej refluxnej choroby u niektorých pacientov môže byť epitel pažeráka sliznice nahradený bunkami identickými s epitelom slizníc žalúdka alebo dokonca tenkého čreva (metaplázia), čo predisponuje k rozvoju rakovina pažeráka.

Žalúdok a dvanástnik

Hypotenzia žalúdka a dvanástnika je príčinou narušenia evakuácie potravinovej hmoty a jej zadržiavania v žalúdku. To spôsobuje pocit rýchlej sýtosti počas jedla, časté grganie, bolesť a pocit tiaže v epigastrickej oblasti, niekedy krvácanie do žalúdka v dôsledku tvorby mnohopočetných teleangiektázií, erózií a vredov na sliznici.

Zmeny čriev

Vyskytujú sa oveľa menej často ako v pažeráku, s výnimkou hrubého čreva, ktorého frekvencia je takmer rovnaká. Symptomatológia črevnej patológie v celej klinike systémovej sklerodermie sa však často stáva vedúcou. Najtypickejšie sú:

• príznaky duodenitídy, pripomínajúce peptický vred;
• s prevládajúcim rozvojom patológie v tenké črevo je narušená absorpcia, prejavuje sa nadúvaním, príznakmi čiastočnej paralytickej obštrukcie tenkého čreva (zriedkavo), malabsorpčným syndrómom - častá hnačka s veľkým množstvom tuku vo výkaloch (steatorea), striedajúca sa so zápchou a vedúca k výraznému zníženiu telesnej hmotnosti;
• s poškodením hrubého čreva sa vyskytuje pretrvávajúca a častá zápcha (menej ako 2 nezávislé úkony defekácie týždenne), fekálna inkontinencia a je možný rozvoj čiastočnej recidivujúcej črevnej obštrukcie.

Dýchací systém

Postihujú ich vo viac ako 70 % prípadov a v posledných desaťročiach sa stali hlavnou príčinou úmrtí u pacientov so systémovou sklerodermiou. Poškodenie pľúc je sprevádzané opakovaným perifokálnym zápalom pľúc, tvorbou emfyzému, subpleurálnymi cystami, abscesmi, zápalom pohrudnice, výskytom opakovaného spontánneho pneumotoraxu, karcinómom pľúc, ktorý sa vyskytuje 3-5x častejšie ako u zodpovedajúcich vekových skupín bez systémovej sklerodermie, postupný (do 2-10 rokov) rozvoj pľúcneho zlyhania. Zmeny v pľúcach sa vyskytujú vo forme dvoch klinických a morfologických variantov:

1. Podľa intersticiálneho typu lézie (intersticiálna choroba pľúc), charakterizovaná pľúcnou fibrózou a difúznou pneumosklerózou, najvýraznejšie v dolných častiach pľúc. Patologické zmeny sa vyvíjajú počas prvých piatich rokov ochorenia a sú najvýraznejšie u ľudí s difúznou formou ochorenia. Klinické príznaky systémovej sklerodermie sa nelíšia v špecificite - suchý kašeľ, často sekanie, dýchavičnosť s ťažkým výdychom, únava a prítomnosť krepovitého sipotu, pripomínajúceho "praskanie celofánu" (s auskultáciou) v zadných dolných partiách pľúca.
   Vyšetrenie odhalí zníženie vitálnej kapacity pľúc, zvýšený a zdeformovaný pľúcny vzor v dolných oblastiach (na röntgenograme), počítačová tomografia - nerovnomerné stmavnutie pľúcneho tkaniva (príznak „matného skla“) a obraz "bunkových pľúc" (v neskorších štádiách).
2. Izolovaná (primárna) pľúcna hypertenzia v dôsledku vaskulárnych lézií pľúc alebo sekundárna (v 10%), ktorá sa vyvíja v dôsledku intersticiálnej patológie v neskorých štádiách systémovej sklerodermie. Pľúcna hypertenzia oboch typov sa často vyvinie po 10 rokoch od začiatku ochorenia v 10-40%. Jeho hlavným príznakom je rýchlo progredujúca (počas niekoľkých mesiacov) dýchavičnosť. Hlavnými komplikáciami pľúcnej hypertenzie sú cor pulmonale so zlyhaním pravej komory, ako aj trombóza pľúcnej artérie, ktorá je zvyčajne smrteľná.

Zmeny srdca

Predstavujú jednu z najnepriaznivejších a najčastejších (16-90 %) lokalizácií ochorenia a u pacientov so systémovou sklerodermiou sú na prvom mieste medzi príčinami náhlej smrti. Zmeny sú v:

• poruchy vedenia vzruchu a srdcové arytmie (v 70 %), ktoré obzvlášť zhoršujú prognózu ochorenia;
• rozvoj myokarditídy (v tomto prípade je miera prežitia najnižšia), najmä u ľudí s polymyozitídou;
• poškodenie vnútornej srdcovej membrány (endokardu) s rozvojom chlopňových defektov, najmä dvojcípej chlopne;
• rozvoj adhezívnej alebo (menej často) exsudatívnej perikarditídy, ktorá môže spôsobiť srdcovú tamponádu;
• srdcové zlyhanie, ktoré sa vyvíja veľmi zriedkavo, ale je charakterizované odolnosťou voči užívaniu korekčných liekov.

Hlavnými príznakmi sú dýchavičnosť pri menšej fyzickej námahe alebo v pokoji, pocit nepohodlia a tupá dlhotrvajúca bolesť v hrudnej kosti a vľavo od nej, búšenie srdca a zástava srdca, pocit chvenia v srdci.

Poškodenie obličiek

Vďaka dostupnosti modern účinné lieky, je pomerne vzácny. Sú založené na zmenách renálnych arteriol, ktoré sú príčinou obmedzenej nekrózy obličkového tkaniva v dôsledku narušenia jeho dostatočného prekrvenia.

Najčastejšie sa tieto zmeny vyskytujú latentne, s menšími funkčnými poruchami, ktoré sa zisťujú iba testom moču a krvi. Menej často sa vyvinie glomerulonefritída alebo latentná chronická nefropatia.

Výrazné zmeny vo forme sklerodermickej renálnej krízy (akútna nefropatia) sa vyvíjajú medzi 5-10% (hlavne s difúznou formou systémovej sklerodermie). Je charakterizovaná náhlym nástupom a rýchlo progresívnou renálnou arteriálnou hypertenziou, zvýšením v skvelý obsah bielkoviny v moči a zlyhanie obličiek. Iba 23 % pacientov s akútnou nefropatiou prežíva viac ako 5 rokov. Vo všeobecnosti s poškodením obličiek viac ako 15 rokov prežije iba 13%, zatiaľ čo bez tejto komplikácie - asi 72%.

Najnovšie metódy diagnostiky systémovej sklerodermie

Medzi relatívne nové laboratórne testy patria metódy na stanovenie antinukleárnych protilátok (ANA):

• protilátky proti topoizomeráze-1 (Scl-70), ktoré sú v prítomnosti izolovaného Raynaudovho syndrómu prekurzormi rozvoja systémovej sklerodermie (častejšie difúznej);
• imunogenetické markery HLA-DR3 / DRw52; ich prítomnosť v kombinácii s protilátkami proti Scl-70 predstavuje 17-násobné zvýšenie rizika pľúcnej fibrózy;
• anticentromerické protilátky - prítomné u 20% pacientov, zvyčajne s obmedzenou formou patológie; tiež považovaný za marker ochorenia v prítomnosti izolovaného Raynaudovho syndrómu;
• protilátky proti RNA polymeráze III - vyskytujú sa v 20-25%, hlavne s difúznou formou a poškodením obličiek; sú spojené so zlou prognózou.

Menej často sa zisťuje prítomnosť iných autoprotilátok, ktorých frekvencia pri ochorení je oveľa menšia. Patria sem protilátky proti Pm-Scl (3-5 %), proti U3-RNP (7 %), proti U1-RNP (6 %) a niektoré ďalšie.

Klinické pokyny pre systémovú sklerodermiu, navrhnuté Asociáciou reumatológov Ruska, zahŕňajú ďalšie inštrumentálne vyšetrovacie metódy na objasnenie povahy a rozsahu lézií rôznych orgánov:

• pre tráviaci trakt - ezofagogastroduodenoskopia, kontrastná rádiografia, tlaková manometria v pažeráku, endoskopická pH-metria žalúdka, biopsia metaplastickej časti pažeráka;
• pre dýchací systém- bodypletyzmografia, počítačová tomografia s vysokým rozlíšením, stanovenie vonkajšej dýchacej a pľúcnej difúznej kapacity pomocou spirometrie a techniky jedného nádychu so zádržou dychu;
• na stanovenie pľúcnej hypertenzie a srdcových lézií - Dopplerovská echokardiografia, elektrokardiografia a katetrizácia pravého srdca, Holterov elektrokardiografický monitoring, rádioizotopová scintigrafia;
• pre kožu, svaly, synoviálnu membránu kĺbov a tkanív vnútorných orgánov - štúdie biopsie;
• širokouhlou videokapilaroskopiou nechtového lôžka, „skin count“ (popísaný vyššie).

Odlišná diagnóza

Diferencovaná diagnostika systémovej sklerodermie sa vykonáva pri ochoreniach a syndrómoch spojivového tkaniva ako je systémový lupus erythematosus, dermatomyozitída, reumatoidná artritída, Raynaudova choroba, ohraničená sklerodermia, Buschkeho sklerodermia, pseudosklerodermia, multifokálna fibróza, sklerodermia spojená s artritídou a artritídou.

Diagnostika systémovej sklerodermie sa vykonáva na základe súboru klinických symptómov (udáva sa priorita), inštrumentálnych a laboratórne metódy... Na tento účel „Asociácia reumatológov Ruska“ odporučila používať také kritériá ako základné a dodatočné znaky umožňujúce diferenciálnu diagnostiku. Na stanovenie spoľahlivej diagnózy stačí mať 3 hlavné z nasledujúcich príznakov alebo jeden z hlavných (sklerodermia kožné zmeny, charakteristické zmeny v tráviacom systéme, osteolýza nechtových falangov) v kombinácii s tromi alebo viacerými ďalšími príznakmi.

Hlavné funkcie sú:

1. Sklerodermický charakter kožných lézií.
2. Raynaudov syndróm a vredy na prstoch a/alebo jazvy.
3. Muskulo-artikulárne lézie s rozvojom kontraktúr.
4. Kalcifikácia kože.
5. Osteolýza.
6. Fibróza bazálnych častí pľúc.
7. Lézia gastrointestinálneho traktu sklerodermickej povahy.
8. Rozvoj veľkofokálnej kardiosklerózy s poruchami vedenia a srdcového rytmu.
9. Sklerodermia, akútna nefropatia.
10. Typické výsledky videokapilaroskopie nechtového lôžka.
11. Detekcia takých špecifických antinukleárnych protilátok, akými sú najmä Scl-70, anticentromerické protilátky a protilátky proti RNA polymeráze III.

Dodatočné znaky:

• Strata telesnej hmotnosti o viac ako 10 kg.
• Poruchy tkanivového trofizmu.
• Prítomnosť polyserozitu má spravidla adhezívnu (adhezívnu) formu.
• teleangiektázia.
• Chronický priebeh nefropatie.
• Polyartralgia.
• Neuralgia trojklaného nervu (trigymenitída), polyneuritída.
• Nárast ukazovateľov ESR je viac ako 20 mm / hodinu.
• Zvýšený obsah gamaglobulínov v krvi, presahujúci 23%.
• Prítomnosť antinukleárneho faktora (ANF) alebo autoprotilátok proti DNA.
• Identifikácia reumatoidného faktora.

Systémová liečba sklerodermie

Liečba ochorenia je dlhodobá, spravidla celoživotná. Malo by sa vykonávať komplexným spôsobom v závislosti od formy patológie, povahy priebehu a zapojenia určitých orgánov a systémov do procesu.

Účinnosť terapie je výrazne znížená na pozadí prítomnosti vyššie uvedených rizikových faktorov, ako aj prítomnosti takých provokujúcich faktorov, ako sú nesprávna výživa, fajčenie (!), užívanie alkoholických a energetických (!) nápojov, káva a silne varený čaj, fyzický a neuropsychický stres, nedostatočný odpočinok.

Môžem sa opaľovať so systémovou sklerodermiou?

Ultrafialové žiarenie je jedným z pomerne vysoko rizikových faktorov, ktoré môžu viesť k exacerbácii priebehu ochorenia. Preto je pobyt na miestach nechránených pred slnečným žiarením, najmä v období zvýšenej slnečnej aktivity, nežiaduci. Odpočinok pri mori nie je kontraindikovaný, ale iba v jesenných mesiacoch a pod podmienkou pobytu v tieni. Tiež by ste mali vždy používať krémy s maximálnou UV ochranou.

Výkonové funkcie

Zvlášť dôležitá je výživa pre systémovú sklerodermiu, ktorá by mala byť opakovane použiteľná s krátkymi prestávkami medzi jedlami v malých objemoch, najmä pri poškodení pažeráka. Odporúča sa vylúčiť alergénne potraviny a konzumovať potraviny s dostatočným obsahom bielkovín (mlieko a mliečne výrobky, nie pikantné syry, mäso a ryby), mikro- a makroprvkov, najmä vápenatých solí.

V prípade zhoršenej funkcie obličiek (nefropatia, zlyhanie obličiek) by sa malo prísne dávkovať bielkoviny a v prípade poškodenia rôznych častí tráviaceho traktu by sa mala dodržiavať strava a spracovanie potravín, ktoré zodpovedajú poruchám týchto orgánov. , berúc do úvahy špecifiká výživy pri sklerodermii.

Je tiež žiaduce obmedziť príjem sacharidov, najmä pri užívaní glukokortikosteroidných liekov, a dostatočné množstvo zeleniny, bobuľového ovocia a ovocia s nízkym obsahom cukrov.

Zásady protidrogovej liečby a rehabilitácie

Hlavné ciele terapie sú:

• dosiahnutie štádia remisie alebo maximálneho možného potlačenia aktivity procesu;
• stabilizácia funkčného stavu;
• prevencia komplikácií spojených so zmenami v krvných cievach a progresiou fibrózy;
• prevencia poškodenia vnútorných orgánov alebo náprava existujúcich porušení ich fungovania.

Zvlášť aktívna terapia by mala byť v prvých rokoch po zistení ochorenia, keď sa intenzívne vyskytujú hlavné a najvýznamnejšie zmeny v systémoch a orgánoch tela. Počas tohto obdobia môžete ešte znížiť závažnosť zápalové procesy a znížiť následky v podobe fibrotických zmien. Navyše je tu stále možnosť ovplyvniť už vzniknuté vláknité zmeny v zmysle ich čiastočného spätného vývoja.

1. Kuprenil (D-penicilamín) v tabletách, ktorý pôsobí protizápalovo, pôsobí na metabolické procesy v spojivových tkanivách a má výrazný antifibrotický účinok. Ten sa realizuje až po aplikácii na šesť mesiacov - rok. Cuprenil je liekom voľby pre rýchlu progresiu patológie, difúzny kožný induračný proces a aktívnu fibrózu. Predpisuje sa v postupnom zvyšovaní a následnom znižovaní dávok. Udržiavacie dávky sa užívajú 2 až 5 rokov. Kvôli možným vedľajším účinkom ( toxický účinok na obličky, dysfunkcia čriev, dermatitída, vplyv na krvotvorné orgány atď.), pozorované u približne 30 % pacientov, sa liek užíva pod stálym lekárskym dohľadom.
2. Imunosupresíva Metotrexát, Azatioprín, Cyklofosfamid a iné. Metotrexát má účinná akcia v súvislosti s kožným syndrómom, s poškodením svalov a kĺbov, najmä vo včasnom, zápalovom štádiu ochorenia. Cyklofosfamid sa používa pri vysokej aktivite procesu, intersticiálnom poškodení pľúc s tvorbou pľúcnej fibrózy (absolútna indikácia na použitie), pri výrazných imunologických zmenách a v prípadoch, keď nie je viditeľný účinok z predtým používanej liečby.
3. Enzýmové činidlá (Lidase a Ronidase) - rozkladajú mukopolysacharidy a znižujú viskozitu kyseliny hyalurónovej. Sú predpísané pre chronický proces kurzami subkutánnej alebo intramuskulárna injekcia, ako aj vo forme ionoforézy a aplikácií v oblasti indukcie tkaniva alebo kontraktúr.
4. Glukokortikosteroidy (Dexametazón, Metipred, Prednizolón, Triamcinolón) sa predpisujú, keď je aktívny proces II alebo III stupňa, ako aj v prípadoch akútneho alebo subakútneho priebehu. Ich použitie sa vykonáva s neustálym monitorovaním funkcie obličiek.
5. Cievne lieky - hlavné sú blokátory kalciových tubulov (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (Captopril, Kapoten atď.), ktoré sa predpisujú už v počiatočných štádiách ochorenia, prostanoidy (Iloprost, Vasaprostan) , antagonisty endokrinných receptorov Bosentan), ktoré znižujú rezistenciu v systémových aj pľúcnych cievach.
6. Protidoštičkové látky (Curantil, Trental) a antikoagulanciá (malé dávky kyselina acetylsalicylová Fraxiparine).
7. Nesteroidné protizápalové (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indometacin) a aminochinolínové (Plaquenil) lieky.

Novou metódou je použitie geneticky upravených biologických produktov pri systémovej sklerodermii. V súčasnosti pokračuje štúdium ich účinnosti a perspektívy použitia pri ťažkých formách systémovej sklerodermie. Predstavujú relatívne nový smer v terapii iných systémových ochorení spojivového tkaniva.

Tieto lieky zahŕňajú Etarnecept a Inflixicamb, ktoré potláčajú autoimunitné reakcie, imunosupresívum Rituximab, čo sú monoklonálne protilátky proti receptorom B-lymfocytov (v kombinácii s nízkymi dávkami glukokortikosteroidov), protilátky proti transformujúcemu rastovému faktoru beta-I, potláčajúce imunosupresívnu imunocytínovú syntézu extracelulárnej matrix, v dôsledku čoho sa znižuje kožný syndróm a zlepšuje sa funkcia pľúc pri difúznej forme systémovej sklerodermie, interferónoch gama a alfa.

Liečba tradičnou medicínou

Je žiaduce zahrnúť tradičnú medicínu do komplexu liečby. Vždy je však potrebné pamätať na to, že liečba systémovej sklerodermie ľudovými prostriedkami by nikdy nemala byť jediná alebo používaná ako hlavná. Môže slúžiť len ako menší doplnok (!) K hlavnej terapii predpísanej odborníkmi.

Na tieto účely môžete použiť rastlinné oleje, ako aj infúzie liečivé rastliny(ľubovník bodkovaný, nechtík) v rastlinnom oleji, ktorým je potrebné niekoľkokrát denne premazávať postihnuté miesta pokožky, aby došlo k ich zmäkčeniu, zlepšeniu výživy a zníženiu závažnosti zápalových procesov. Pre kĺby, pokožku a krvné cievy je užitočné urobiť si teplé kúpele s infúziami pelargónie, rebarbory ​​vlnitej, borovicových púčikov alebo ihličia, brezových listov, ovsenej slamy.

Protizápalové a imunosupresívne vlastnosti majú alkoholové tinktúry alebo infúzie (na perorálne podanie) saponaria officinalis, sachalinská pohánka, čaj z koreňa harpagofytu, infúzie bylinnej zbierky z prasličky, pľúcnika a hríbiku. Protizápalové a vazodilatačné účinky má nálev z tejto zmesi rastlín: slamienka, ľubovník bodkovaný, ďatelina sladká, muškát lúčny, ďatelina lúčna, rebríček vtáčí, mäta listy, skorocel a oregano, maliny a brusnice, korene púpavy . Existuje mnoho ďalších kombinácií liečivých rastlín vo forme poplatkov.

Masáže a cvičenie, fyzioterapia

Systém komplexnej terapie a rehabilitácie tiež zahŕňa (pri absencii aktivity alebo nevýznamnej aktivity procesu): masáže a súbor cvičení pre systémovú sklerodermiu, ktoré zlepšujú funkciu dýchania a srdca, reguláciu cievneho tonusu, zlepšenie kĺbov mobilita atď.; fyzioterapeutické kurzy - ionoforéza s protizápalovými, cievnymi a enzýmovými prípravkami (Lidaza), termálne procedúry (parafín, ozokerit), aplikácie s Dimetylsulfoxidom na najviac postihnuté kĺby; kúpeľná liečba (bahenná terapia a balneoterapia).

Je tehotenstvo možné a existuje šanca donosiť dieťa?

Tehotenstvo je sprevádzané výraznými hormonálnymi zmenami v organizme, čo predstavuje pre ženu pomerne vysoké riziko z hľadiska zhoršenia priebehu ochorenia, ako aj riziko pre plod a nenarodené dieťa. Je to však možné. Systémová sklerodermia nie je absolútnou kontraindikáciou tehotenstva a pôrodu, a to ani prirodzene. Obzvlášť vysoká šanca na nosenie dieťaťa počiatočné štádiá ochorenia so subakútnym alebo chronickým priebehom pri absencii aktivity procesu a výrazné patologické zmeny na strane vnútorných orgánov, najmä obličiek a srdca.

Plánovanie tehotenstva však musí byť nevyhnutne dohodnuté s ošetrujúcim odborníkom, aby sa vyriešila otázka možnosti zrušenia niektorých liekov a úpravy liečby vo všeobecnosti s použitím hormonálnych, cytostatických, cievnych, protidoštičkových látok, liekov zlepšujúcich metabolizmus tkanív atď. .obdobie gravidity musí byť dodržané a vyšetrené minimálne 1x za trimester nielen pôrodníkom-gynekológom, ale aj reumatológom.

Pre vyriešenie možnosti predĺženia tehotenstva by mala byť žena hospitalizovaná v prvom trimestri, neskôr pri podozrení na zosilnenie ochorenia alebo komplikácie priebehu tehotenstva.

Zavedením včasnej adekvátnej liečby, správnym zamestnaním, dodržiavaním pravidiel neustáleho dispenzárneho pozorovania pacientom, elimináciou alebo minimalizáciou provokujúcich faktorov, vplyvom rizikových faktorov možno spomaliť progresiu ochorenia, výrazne znížiť mieru agresivity ochorenia. jej priebeh, zlepšujú prognózu prežívania a zlepšujú kvalitu života.

01.10.2017

Systémová sklerodermia (SSc) je systémové ochorenie spojivového tkaniva charakterizované fibrózou, poškodením ciev a imunologickými abnormalitami s rôznym stupňom postihnutia vnútorných orgánov. Napriek tomu, že SJS sú často klinicky rozdelené do dvoch podtypov podľa stupňa kožných lézií — difúzne a obmedzené (limitované), Raynaudov fenomén a jeho komplikácie sú univerzálnymi príznakmi ochorenia, ktoré sa vyskytujú u viac ako 95 % pacientov. Je dobre známe, že angiopatia pri SJS spôsobuje poruchy mikrocirkulácie s orgánovou ischémiou, aktiváciou fibroblastov a následným rozvojom rozsiahlej fibrózy. V tomto ohľade je potenciálne Raynaudov fenomén nebezpečný príznak, pretože pomerne často prechádza do ulcerácie (u 50% pacientov), ​​čo vedie ku gangréne končatiny.

Závažnosť situácie je spojená s tvorbou štrukturálnych porúch a funkčných cievnych anomálií pri Raynaudovom fenoméne v rámci SJS, na rozdiel od primárnych (idiopatických) foriem tohto fenoménu, kedy sú cievne abnormality úplne reverzibilné a nikdy neprechádzajú do ireverzibilného poškodenia tkaniva. . Digitálna vaskulopatia je teda jedným z faktorov vedúcich k chronickej ischemickej bolesti a invalidite u pacientov so SJS.

Primárny Raynaudov fenomén je dočasná, reverzibilná vazospastická udalosť. Raynaudov fenomén sú epizódy prechodnej ischémie v dôsledku vazospazmu artérií, prekapilárnych arteriol a kožných arteriovenóznych anastomóz pod vplyvom chladu a emočného stresu. Najčastejšie postihuje prsty na rukách a nohách, špičky uší, nos a bradavky. Zmeny farby kože prechádzajú spravidla tromi fázami: počiatočná bledosť, cyanóza a erytém ako výraz kompenzačnej vazodilatácie. Klinické prejavy Raynaudovho fenoménu možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

• najčastejšie sa farebné zmeny pozorujú na prstoch rúk;
• zmeny začínajú na jednom prste, potom sa rozšíria na ďalšie prsty a stanú sa symetrickými na oboch rukách;
• najčastejšie sú zapojené prsty II-IV, palec väčšinou zostáva nedotknutý;
• sfarbenie kože možno zaznamenať aj v iných oblastiach - ušnice, špička nosa, tvár, nad kolená;
• pri Raynaudových záchvatoch sa môže objaviť liveo sieťka na končatinách, ktorá po ukončení vazospazmu zmizne;
• v zriedkavých prípadoch sa pozoruje porážka jazyka, ktorá sa prejavuje jeho necitlivosťou a prechodnými poruchami reči (reč sa stáva nezrozumiteľnou, rozmazanou);
• značná časť pacientov sa sťažuje na zmyslové poruchy (necitlivosť, brnenie, bolesť) počas záchvatu.

Prevalencia Raynaudovho fenoménu je v bežnej populácii menej ako 10 %. N.A. Flavahan (2015) sa v nedávnom prehľade zameriava na termoregulačné mechanizmy ako základ pre pochopenie Raynaudovho fenoménu, pričom zdôrazňuje úlohu arteriovenóznych anastomóz a zvýšenú aktivitu α2-blokátorov pri znižovaní prietoku krvi.

Raynaudov fenomén pri SS je dôsledkom štrukturálnych a funkčných vaskulárnych porúch s výraznou proliferáciou intimy distálnych artérií končatín (digitálnych artérií). Cievne zmeny sú dvojaké. Na jednej strane výrazná proliferácia a fibróza intimy, poškodenie endotelu vedie k zvýšeniu uvoľňovania vazokonstrikčných mediátorov a súčasnému zníženiu hladín vazodilatačných molekúl. Na druhej strane časté epizódy vazospazmu v konečnom dôsledku vedú k progresívnej tkanivovej ischémii, produkcii voľných superoxidových radikálov a ďalšiemu zosilneniu patologických zmien v tkanivách. Patofyziológia Raynaudovho fenoménu je spojená s komplexnými mechanizmami a zahŕňa interakcie medzi vaskulárnymi, intravaskulárnymi faktormi a mechanizmami nervovej kontroly.

Diagnóza Raynaudovho fenoménu je stanovená predovšetkým na základe sťažností a klinických symptómov a považuje sa za spoľahlivú s kladnou odpoveďou na nasledujúce tri otázky:

1. Sú vaše prsty nezvyčajne citlivé na chlad?
2. Mení chlad farbu prstov?
3. Sú biele a / alebo modrasté?

Ak je odpoveď na všetky tri otázky áno, diagnóza Raynaudovho fenoménu je spoľahlivá.

Sekundárny Raynaudov fenomén sa najčastejšie vyskytuje pri systémových ochoreniach spojiva s najvyššou prevalenciou pri SJS (až 95 % prípadov), ako aj pri systémovom lupus erythematosus (asi 40 %), dermatomyozitíde v rámci antisyntetázového syndrómu (asi 25 %). ), reumatoidná artritída (10 %). Diagnostické kritériá pre primárny a sekundárny Raynaudov fenomén sú uvedené v tabuľke 1.

Všeobecne sa uznáva, že ulcerácia špičiek (podložiek) prstov je dôsledkom ischémie, zatiaľ čo ulcerácia na povrchu extenzorov prstov má „traumatickú“ povahu. Doteraz sme pre túto teóriu nemali dostatok dôkazov. Štúdia B. Ruara a kol. (2015), do ktorej bolo zaradených 20 pacientov so SJS a vredmi na prstoch, preukázali výrazné zníženie prietoku krvi v mieste vzniku vredov na prstoch a jeho zlepšenie počas hojenia. Ischemizácia tkanív je tiež základom rozvoja osteolýzy, hlavne nechtových článkov.

Možnosti predikcie vývoja vredov na prstoch majú veľký klinický význam, pretože to umožní identifikovať skupinu pacientov vyžadujúcich cielené profylaktické zásahy. V posledných rokoch niekoľko štúdií popísalo prediktory ulcerácie pri SJS a prognostické faktory. Vo veľkej prospektívnej štúdii (n = 623) zahŕňajúcej pacientov so SJS sa zistilo, že medzi najsilnejšie rizikové faktory pre vznik nových vredov na prstoch v priebehu nasledujúcich 6 mesiacov patria: hustota kapilár na prostredníku dominantnej ruky (abnormálne kapilaroskopické počet gastrointestinálnych vredov a prítomnosť počiatočnej kritickej ischémie. Medzi ďalšie prediktory ulcerácie na končekoch prstov patrí prítomnosť protilátok proti topoizomeráze (anti-Scl-70), prítomnosť protilátok proti receptoru endotelínu-1 typu A (ET-1), zvýšenie hladín ET-1 v obehu a závažnosť termografických zmien. V systematickom prehľade PRISMA I. Silva et al. (2015) zhrnuli rizikové faktory vzniku digitálnych vredov, ktorými sú: podtyp difúznych kožných lézií pri SJS, skorý nástup Raynaudovho fenoménu, prítomnosť protilátok proti topoizomeráze (anti-Scl-70), abnormálna kapilaroskopia, zvýšená hladiny ET-1 a nízka hladina faktora vaskulárneho endotelového rastu (VEGF).

Zároveň sa uznáva, že prítomnosť vredov na prstoch je spojená s ťažký kurz choroba a dokonca zvýšená úmrtnosť. V multivariačnej analýze 3 196 pacientov z databázy EUSTAR bola anamnéza vredov na prstoch významným prediktorom úmrtia.

Mechanizmus vzniku vredov na prstoch pri SJS sa vysvetľuje viacerými faktormi, medzi ktoré patria opakujúce sa mikrotraumy, stenčenie kože, jej suchosť a prítomnosť kalcifikácie. Predpokladá sa, že 8-12% vredov vzniká na podklade kalcifikácie kože a podkožného tkaniva. Najdôležitejším mechanizmom je však dlhotrvajúca ischémia v dôsledku Raynaudovho fenoménu. Digitálne vredy sa líšia veľkosťou a hranicami, prítomnosťou obnaženého tkaniva (kosť, šľacha), kalcifikáciou tkaniva. Vredy sa považujú za akútne do 3 mesiacov, chronické - viac ako 6 mesiacov. Klinické výsledky vredov závisia od mnohých faktorov. Strata mäkkých tkanív a kostí sa vyskytuje asi u 30 % pacientov so SJS a vredmi na prstoch. Počas 7-ročného sledovania komplikácií u pacientov s vredmi bola gangréna zistená v 11 % prípadov; s neúčinnosťou alebo žiadnou liečbou, prítomnosťou rekurentných ischemických záchvatov sa následne pozoroval rozvoj gangrény u 100 % pacientov; 12 % pacientov s vredmi na prstoch vyžadovalo hospitalizáciu a operáciu.

Kritická ischémia končatín pri SJS je urgentný stav a vyžaduje si urgentné opatrenia. Keďže rozvoj kritickej ischémie je založený na ireverzibilnej ischémii (na rozdiel od Raynaudovho fenoménu), tento proces môže rýchlo viesť ku gangréne končatiny a prípadnej strate prstov. Obrázok 1 (a, b, c) predstavuje fotografie pacientov s digitálnymi vredmi a rozvinutou kritickou ischémiou na pozadí SS.

Nástup kritickej ischémie je sprevádzaný silná bolesť, čo si niekedy dokonca vyžaduje použitie narkotických analgetík. Najmenší dotyk a pohyb spôsobuje bolesť. Výskytu kritickej ischémie predchádzajú zmeny farby prstov, pretrvávajúce bielenie, neskôr modré sfarbenie, existuje hranica medzi „modrými“ a „bielymi“ zónami prstov. Rutinné zahrievanie rúk nemá žiadny priaznivý účinok (ktorý mohol byť účinný v minulosti). Zvyčajne sa kritická ischémia vyvinie na prstoch II-IV. Napriek tomu, že vaskulopatia pri SS je založená na vazookluzívnom ochorení, rýchly a rozhodný zásah má reverzný potenciál a môže zabrániť strate mäkkých tkanív a dokonca aj prstov.

Manažment pacientov s Raynaudovým fenoménom, vredmi na prstoch/nekrózou pri SJS zahŕňa nefarmakologické, farmakologické prístupy a chirurgická intervencia(Tabuľka 2). Používané nefarmakologické spôsoby zahŕňajú vyhýbanie sa spúšťačom, ktoré vyvolávajú epizódy ischémie, vrátane chladného kontaktu, emočného stresu alebo liekov, ktoré prispievajú k vazokonstrikcii, vrátane β-blokátorov, liekov proti migréne (ako je sumatriptán a ergotamín), perorálnych kontraceptív, niektorých chemoterapeutík činidlá (ako je cisplatina, vinblastín, cielené blokátory tyrozínkinázy atď.) a amfetamíny. Odvykanie od fajčenia je absolútne nevyhnutné, aby sa zabránilo ďalšiemu vaskulárnemu poškodeniu už aj tak zraniteľného ischemického tkaniva.

Vazoaktívne terapie sú základom farmakologickej liečby vaskulárnych komplikácií SJS. E. Hachulla a kol. (2007) uviedli, že vazodilatačná liečba signifikantne oddialila rozvoj distálnej ulcerácie (pomer rizika, RR 0,17; 95 % interval spoľahlivosti, CI 0,09-0,32).

Blokátory kalciových kanálov (CCB) nie sú dostatočne známe pri liečbe/prevencii vredov na prstoch, hoci mnohí lekári používajú túto skupinu liekov (najčastejšie nifedipín) pri liečbe závažného Raynaudovho fenoménu. Randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia porovnávala perorálny nifedipín (30 mg denne počas 4 týždňov, po ktorých nasledovalo 60 mg denne počas 12 týždňov) s intravenóznym iloprostom na liečbu závažného Raynaudovho fenoménu. Podľa získaných výsledkov sa priemerný počet vredov na prstoch po 16 týždňoch liečby nifedipínom znížil zo 4,3 na 1,4. S iloprostom sa počet digitálnych poranení znížil z 3,5 na 0,6. Zvýšenie teploty rúk a zlepšenie mikrocirkulácie boli zaznamenané len pri iloproste.

Napriek skutočnosti, že existuje pomerne silné terapeutické zdôvodnenie úlohy inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) pri SS a cievnych komplikáciách ako látok na prestavbu ciev (ako u pacientov s koronárnou chorobou srdca), v súčasnosti neexistuje dôkaz, ktorý by túto skutočnosť potvrdil. účinnosť tohto zásahu. V multicentrickej, dvojito zaslepenej, randomizovanej klinickej štúdii s 210 pacientmi s obmedzeným SJS alebo autoimunitným Raynaudovým fenoménom (s prítomnosťou špecifických sklerodermických autoprotilátok) nebola 3-ročná liečba chinaprilom spojená s významným znížením počtu nových vredov na prstoch (RR -0,08 -; 95 % CI) 0,23 až 0,06).

Inhibítory fosfodiesterázy typu 5 (PDE-5) inhibujú degradáciu (a teda zvyšujú biologickú dostupnosť) cyklického guanozínmonofosfátu (GMP), po ktorej nasleduje vazodilatácia. V metaanalýze účinnosti liečby vredov na prstoch, ktorá zahŕňala 31 randomizovaných kontrolovaných štúdií, bolo použitie inhibítorov PDE5 (na základe troch randomizovaných klinických štúdií, n = 85) spojené s hojením vredov a zlepšením stavu pacienta.

V nedávnej multicentrickej, dvojito zaslepenej, randomizovanej, kontrolovanej štúdii s 84 pacientmi bola liečba sildenafilom počas 12 týždňov spojená s významným znížením počtu nových vredov na prstoch (0,86 oproti 1,51). Čas hojenia týchto vredov (hlavný koncový bod štúdie) sa však neznížil. Tri komerčne dostupné inhibítory PDE5 zahŕňajú sildenafil, vardenafil a tadalafil. Sildenafil a vardenafil majú kratší polčas - asi 4 hodiny, zatiaľ čo polčas tadalafilu je oveľa dlhší - viac ako 18 hodín. Prezentované sú dávky perorálnych vazodilatačných liekov, ktoré sa najčastejšie používajú pri liečbe Raynaudovho fenoménu a jeho komplikácií v tabuľke 3.

Prostanoidy sú silné vazodilatátory a tiež inhibujú agregáciu krvných doštičiek a proliferáciu buniek hladkého svalstva ciev. Iloprost, schválený v Európe na liečbu vredov na prstoch spojených so SJS, je chemicky stabilný analóg prostacyklínu s duálnym vazodilatačným a krvným doštičkovým účinkom. Iloprost je syntetický analóg prostacyklínu, spôsobuje potlačenie agregácie a aktivácie krvných doštičiek, dilatáciu arteriol a venúl, zvyšuje hustotu kapilár a znižuje zvýšenú vaskulárnu permeabilitu spôsobenú mediátormi, ako sú serotonín a histamín v mikrocirkulačnom systéme; aktivuje endogénnu fibrinolýzu, poskytuje protizápalový účinok, inhibuje adhéziu a migráciu leukocytov po poškodení endotelu, ako aj akumuláciu leukocytov v ischemických tkanivách.

Pri intravenóznom podávaní prostanoidov je pomerne vysoká frekvencia vedľajších účinkov a slabá tolerancia voči liekom, vrátane systémovej hypotenzie, závratov, návalov horúčavy, gastrointestinálnych porúch, bolesti čeľuste a myalgie, čo sa pozoruje u 92 % pacientov.

Intravenóznu liečbu prostanoidmi je potrebné zvážiť pri refraktérnom priebehu Raynaudovho fenoménu, najmä u pacientov s generalizovanou SJS a v chladnom období. Najčastejšie sa používa intravenózny iloprost (3-5 dní liečby rýchlosťou 0,5-2 ng / kg / min počas 6 hodín, opakované cykly každých 4/6/8 týždňov počas 52 týždňov) a epoprostenol.

Bolo tiež hlásené, že intravenózna liečba prostanoidmi zlepšuje hojenie vredov na prstoch a znižuje počet nových vredov. V dvoch multicentrických, dvojito zaslepených, randomizovaných štúdiách bola intravenózna liečba prostanoidmi (iloprost 0,5 – 2,0 ng/kg/min počas 6 hodín počas 5 po sebe nasledujúcich dní) spojená s výrazne väčším hojením vredov na prstoch ako pri placebe.

V závažných prípadoch vaskulopatií s opakujúcimi sa nehojacimi sa vredmi by pacienti mali dostávať opakované kúry s prostanoidmi; v klinicky bezvýchodiskových situáciách sa má zvážiť nepretržitá alebo predĺžená intravenózna liečba.

Treba poznamenať, že perorálne prostanoidné lieky (iloprost, ako aj novšie lieky ako beraprost, cisaprost, treprostinil) nepreukázali žiadne zlepšenie hojenia vredov na prstoch. Iné analógy prostaglandínu, alprostadil, sa menej bežne používajú pri liečbe Raynaudovho fenoménu a vredov na prstoch.

V dvoch randomizovaných štúdiách sa preukázalo, že prazosín ako antagonista α1-adrenergných receptorov má priaznivé účinky na priebeh Raynaudovho fenoménu. Uvádza sa, že užívanie prazosinu v dávke 1 mg 3-krát denne zlepšuje priebeh ochorenia a prognózu v porovnaní s placebom a je spojené s menším počtom vedľajších účinkov v porovnaní s použitím vyšších dávok. Žiaľ, existuje len veľmi málo publikovaných údajov o jeho účinku na vredy na prstoch.

Miestne dusičnany boli použité na zlepšenie lokálneho prietoku krvi, ale pomerne ťažké aplikácie a potenciál vedľajšie účinky znížené nadšenie pre ich pravidelné používanie.

ET-1 je nielen silný vazokonstriktor, ale má aj výrazný proliferatívny účinok na bunky hladkého svalstva a fibroblasty, pričom pôsobí cez dva receptory (ETA a ETB). Vo všeobecnosti ETA a ETB nachádzajúce sa v bunkách hladkého svalstva podporujú vazokonstrikciu a hyperpláziu, zatiaľ čo ETB, ktorý sa nachádza aj na endotelových bunkách, podporuje vazodilatáciu.

Bosentan je duálny antagonista receptora ET-1 licencovaný v Európe na liečbu pľúcnej arteriálnej hypertenzie (PAH) a prevenciu recidivujúcich vredov na prstoch. Dve veľké, multicentrické, dvojito zaslepené, randomizované kontrolované štúdie preukázali, že liečba bosentanom významne znížila počet nových ulcerácií. V randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii účinku bosentanu na hojenie a prevenciu ischemických vredov na prstoch u pacientov s SJ, ktorá zahŕňala 188 pacientov so SJ, sa 24-týždňové užívanie bosentanu (62,5 mg BID počas 4. týždňov a 125 mg BID počas 4 týždňov) deň) bolo spojené s 30 % znížením počtu nových vredov na prstoch. Bosentan je schválený v Európe na prevenciu vredov na prstoch pri sklerodermii, ale po rozsiahlom preskúmaní nebol schválený americkým Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA). Bosentan môže byť dôležitou možnosťou liečby vzhľadom na jeho perorálne podávanie a jeho potenciálne jedinečnú schopnosť zabrániť vzniku nových vredov na prstoch.

U pacientov s ťažko zvládnuteľnými pretrvávajúcimi vredmi na prstoch refraktérnych na liečbu inhibítormi PDE5 a intravenóznymi infúziami prostanoidov môžu byť antagonisty receptora ET-1 obzvlášť prospešné.

K dnešnému dňu boli v Európe na liečbu PAH schválené dva nové antagonisty receptora ET-1: macitentan a ambrisentan, ktoré sú predmetom výskumu v liečbe vredov na prstoch pri SJS.

Môže vyžadovať kalcifikácia tkanív obklopujúcich vred chirurgická liečba ak iné opatrenia na jeho vyliečenie neboli úspešné. Digitálna (palmárna) sympatektómia môže byť významným prínosom pre pacientov, ktorí nereagujú na konzervatívne terapie. Bezpodmienečným obmedzením je, že táto technika sa vykonáva v samostatných špecializovaných chirurgických centrách.

Obrázky 2, 3 a 4 predstavujú upravené usmernenia pre manažment pacientov s Raynaudovým fenoménom, digitálnou ulceráciou a kritickou ischémiou. Predstavujú postupnú možnosť na zlepšenie terapie v závislosti od účinnosti alebo neúčinnosti predchádzajúcich intervencií na základe najlepšej klinickej praxe.

Vaskulopatia spojená so SJS je teda vážnym a urgentným problémom, ktorý výrazne zhoršuje priebeh SJS. V tomto smere zostáva prioritou hľadanie a vývoj dobre tolerovaných, nenákladných a cenovo dostupných terapeutických možností liečby Raynaudovho fenoménu a jeho komplikácií v podobe vredov na prstoch. Využitie navrhovaného mnohostranného terapeutického prístupu na optimalizáciu manažmentu pacientov s Raynaudovým fenoménom a digitálnou ulceráciou umožní adekvátny dohľad nad takýmito pacientmi a zabráni vzniku nových lézií s cieľom poskytnúť pacientom slušnú kvalitu života.

Literatúra

1. Alekperov R.T. Raynaudov syndróm ako multidisciplinárny problém. Almanach klinickej medicíny. 2014; 35: 94-100.
2. Volkov A.V., Yudkina N.N. Intravenózny iloprost v komplexnej terapii vaskulárnych porúch u pacientov so systémovými ochoreniami spojivového tkaniva. Moderná reumatológia. 2013; 2: 70-74.
3. Sinyachenko O.V., Egudina E.D., Mikuksts V.Ya. a kol. Angiopatia pri systémovej sklerodermii. Ukrajinský reumatologický časopis. 2017; 67 (1): 5-11.
4. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. a kol. Model digitálnej tepelnej hyperémie je spojený s nástupom digitálnych ulcerácií pri systémovej skleróze počas 3 rokov sledovania. Microvasc Res. 2014; 94: 119-122.
5. Block J.A., fenomén Sequeira W. Raynauda. Lancet. 2001; 357 (9273): 2042-2048.
6. Botzoris V., Drosos A.A. Manažment Raynaudovho fenoménu a digitálnych vredov pri systémovej skleróze. Kĺbová kostná chrbtica. 2011; 78 (4): 341-346.
7. Cutolo M., Herrick A. L., Distler O. a kol. Videokapilaroskopické a iné klinické rizikové faktory digitálnych vredov pri systémovej skleróze: multicentrická, prospektívna kohortová štúdia. Artritída Reumatol. 2016; 68 (10): 2527-2539.
8. Flavahan N.A. Vaskulárny mechanistický prístup k pochopeniu Raynaudovho fenoménu. Nat Rev Rheumatol. 2015; 11: 146-158.
9. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M., a kol. Prevencia vaskulárneho poškodenia pri sklerodermii a autoimunitnom Raynaudovom fenoméne: multicentrická, randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu quinaprilu. Arthritis Rheum. 2007; 56 (11): 3837-3846.
10. Hachulla E., Clerson P., Launay D. a kol. Prirodzená anamnéza ischemických digitálnych vredov pri systémovej skleróze: jednocentrová retrospektívna longitudinálna štúdia. J Rheumatol. 2007; 34: 2423-2430.
11. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. a kol. Účinnosť sildenafilu na hojenie ischemických vredov na prstoch pri systémovej skleróze: placebom kontrolovaná štúdia SEDUCE. Ann Rheum Dis. 2016; 75 (6): 1009-1015.
12. Herrick A.L. Manažment Raynaudovho fenoménu a digitálnej ischémie. Curr Rheumatol Rep. 2013; 15 (1): 303.
13. Herrick A.L. Nedávne pokroky v patogenéze a manažmente Raynaudovho fenoménu a digitálnych vredov. Curr Opin Rheumatol. 2016; 28 (6): 577-585.
14. Hughes M., Herrick A.L. Digitálne vredy pri systémovej skleróze. Reumatológia (Oxford). 2017; 56 (1): 14-25.
15. Hughes M., Ong V. H., Anderson M. E. a kol. Konsenzus osvedčených postupov britskej študijnej skupiny Scleroderma: digitálna vaskulopatia pri systémovej skleróze. Reumatológia, 2015; 54: 2015-2024.
16. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M. O. a kol. The Predict Study: nízke riziko rozvoja digitálnych vredov u pacientov so systémovou sklerózou so zvyšujúcim sa trvaním ochorenia a nedostatkom protilátok proti topoizomeráze-1. Br J Dermatol. 2016; 174: 1384-1387.
17. Matucci Cerinic M., Denton C. P., Furst D. E. a kol. Liečba vredov na prstoch súvisiacich so systémovou sklerózou bosentanom: výsledky z randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdie RAPIDS-2. Ann Rheum Dis. 2011; 70 (1): 32-38.
18. Maverakis E., Patel F., Kronenberg D. a kol. Medzinárodné konsenzuálne kritériá pre diagnostiku Raynaudovho fenoménu. J Autoimmun. 2014; 2: 60-65.
19. Meier F. M., Frommer K. W., Dinser R. a kol. Aktualizácia profilu kohorty EUSTAR: analýza databázy EULAR Scleroderma Trials and Research group. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 1355-1360.
20. Mihai C., Landewe R., van der Heijde D. a kol. Digitálne vredy predpovedajú horší priebeh ochorenia u pacientov so systémovou sklerózou. Ann Rheum Dis. 2015; 75 (4): 681-686.
21. Nitsche A. Raynaud, vredy na prstoch a kalcinóza pri sklerodermii. Reumatol Clin. 2012; 8 (5): 270-277.
22. Ruaro B., Sulli A., Smith V. a kol. Krátkodobé sledovanie digitálnych vredov kontrastnou analýzou laserových škvŕn u pacientov so systémovou sklerózou. Microvasc Res. 2015; 101: 82-85.
23. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C. Systematický prehľad prediktívnych rizikových faktorov digitálnych vredov u pacientov so systémovou sklerózou riadený PRISMA. Autoimunita Rev. 2015; 14: 140-152.
24. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. a kol. Endoteliálna dysfunkcia a vzor videokapilaroskopie nechtov ako prediktory digitálnych vredov pri systémovej skleróze: kohortová štúdia a prehľad literatúry. Clinic Rev Allerg Immunol. 2015; 49: 240-252.
25. Steen V., Denton C. P., Pope J. E., Matucci-Cerinic M. Digitálne vredy: zjavné vaskulárne ochorenie pri systémovej skleróze. Reumatológia (Oxford). 2009; 4 Dod. 3: 19-24.
26. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J. Metaanalýza hojenia a prevencie digitálnych vredov pri systémovej skleróze. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013; 65 (9): 1460-1471.
27. Wigley F.M. Klinická prax. Raynaudov fenomén. N Engl J Med. 2002; 347: 1001-1008.
28. Wigley F. M., Wise R. A., Seibold J. R. a kol. Intravenózna infúzia iloprostu u pacientov s Raynaudovým fenoménom sekundárnym k systémovej skleróze. Multicentrická, placebom kontrolovaná, dvojito zaslepená štúdia. Ann Intern Med. 1994; 120 (3): 199-206.

Fibrilácia predsiene (FP) je spojená s príjmami k riziku úmrtia, ochorením u pacientov s tromboembolickou akceleráciou, srdcovým zlyhaním a hospitalizáciou, poruchami životných dysfunkcií, transferom AF pre vošky s prekonaným syndrómom koronárnej artérie (GCS), rozšírená a zložitá klinická situácia, ktorá si vyžaduje antikoagulačnú a protidoštičkovú terapiu (Kirchhof a kol., 2016; Steffel a kol., 2018) ....

13.01.2020 Kardiológia Reumatológia Infarkt myokardu v prípade stredoškolskej polyartritídy

Bez ohľadu na zmysel dôkladne podrobných stratégií liečby pacientov z dôvodu pretrvávania infarktu myokardu (IM) za posledných desať rokov bude celý neduh stále zbavený toho istého, z provinčných príčin chorobnosti a úmrtnosť vo všetkých. Viac ako 80 % prípadov IM zdedila stenotickú aterosklerózu koronárnych artérií (CA) a v 5 % prípadov príčinu fatálnej IM neaterosklerotickej choroby koronárnych artérií. Avšak podľa údajov J. Saw et al., U žien s IM vekom ≤ 50-krát na dodatočnú koronárnu angiografiu (CG), 28,8 % indikovalo nedetegovateľnú artériu, 36,4 % malo aterosklerotické ochorenie, 30,3 % malo non- aterosklerotické lézie.CA je rovnaká v 4,5% - etiológia nebola stanovená. ...

1. Raynaudov syndróm predstavuje epizódy prechodnej digitálnej ischémie v dôsledku vazokonstrikcie digitálnych artérií, prekapilárnych arteriol a kožných arteriovenóznych skratov pod vplyvom studená teplota a emočný stres.

3. Povaha a rozsah terapie závisí od intenzity Raynaudových záchvatov (frekvencia, trvanie a prevalencia epizód vazospazmu) a komplikácií.

4. Liečba sa považuje za úspešnú, keď sa zníži závažnosť vazospazmu a neobjavia sa žiadne nové ischemické lézie.

5. Pri Raynaudovom syndróme spojenom so SJS by všetci pacienti mali dostávať dlhodobú medikamentóznu liečbu.

7. Blokátory vápnikových kanálov (antagonisty vápnika) dihydropyridínovej skupiny, najmä nifedipín, sú liekom prvej voľby na liečbu Raynaudovho syndrómu spojeného so systémovou sklerodermiou. ( Úroveň dôkazov A).

8. Prostanoidy pre intravenózne použitie (iloprost, alprostadil) sa predpisujú na liečbu ťažkého Raynaudovho syndrómu s neúčinnosťou antagonistov vápnika. ( Úroveň dôkazov B).

9. Prostanoidy (a loprost a alprostadil)účinný pri hojení vredov na prstoch a znižovaní počtu recidív. ( Úroveň dôkazov B).

10. Bosentan v dávke 125 mg/deň znižuje frekvenciu a trvanie Raynaudových záchvatov na polovicu a frekvenciu nových alebo opakujúcich sa vredov na prstoch, ale neovplyvňuje hojenie existujúcich vredov. ( Úroveň dôkazov B/A). Bosentan sa odporúča na liečbu mnohopočetných a rekurentných vredov na prstoch u pacientov s difúznym SJS, keď sú antagonisty vápnika a prostanoidy neúčinné.

11.sildenafil- inhibítor fosfodiesterázy (25-100 mg denne) sa používa na liečbu ťažkého Raynaudovho syndrómu a vredov na prstoch, keď sú antagonisty vápnika a prostanoidy neúčinné. ( Úroveň dôkazov B).

13. Infikované vredy na prstoch vyžadujú lokálne a/alebo systémové použitie širokospektrálnych antibiotík.

Protizápalové a cytotoxické lieky.

Aplikuje sa vo včasnom (zápalovom) štádiu SS a rýchlo postupujúcom priebehu ochorenia:

NSAID v štandardných terapeutických dávkach sú indikované na liečbu svalovo-kĺbových prejavov SJS, perzistujúcej subfebrilnej horúčky (vysoká horúčka nie je pri SJS častá).

Glukokortikoidy sú indikované na progresívne difúzne kožné lézie a zjavné klinické príznaky zápalovej aktivity (myozitída, alveolitída, serozitída, refraktérna artritída, tendosynovitída) v malých dávkach (nie viac ako 15-20 mg / deň). Užívanie vyšších dávok zvyšuje riziko vzniku normotenznej sklerodermie renálnej krízy.

cyklofosfamid v dávke do 2 mg / kg denne počas 12 mesiacov. Znižuje sa Svrbivá pokožka len u pacientov s difúznym SS. Pulzná terapia v kombinácii s vysokými dávkami glukokortikosteroidov v kombinácii s difúznymi kožnými léziami a fibróznou alveolitídou.

metotrexát je schopný znížiť prevalenciu a závažnosť napínania kože, ale neovplyvňuje viscerálnu patológiu. Indikáciou pre metotrexát je kombinácia SS s RA alebo polymyozitídou.

PREDAJ SEPT(mykofenolát mofetil) – moderné cytostatické imunosupresívum, ktoré potláča imunitné mechanizmy vyvolávajúce rozvoj systémovej fibrózy pri SS.

Používa sa v počiatočnej dávke 2 000 mg denne; udržiavacia dávka 1000 mg denne pod dynamickým dohľadom lekára.

Mykofenolátmofetil spoľahlivo redukuje svrbenie u pacientov s včasnou difúznou SJS po indukcii imunosupresie antitymocytovým imunoglobulínom.

cyklosporín priaznivo ovplyvňuje dynamiku kožných zmien, avšak nefrotoxicita a vysoká pravdepodobnosť vzniku akútnej renálnej krízy počas liečby vážne obmedzuje použitie lieku na SJS

Antifibrotická terapia zobrazené v ranom štádiu difúzneho SJS.

D-penicilamín- hlavný liek, ktorý potláča rozvoj fibrózy. Účinná dávka lieku je 250-500 mg / deň. Liečba penicilamínom vedie k výrazne väčšiemu zníženiu závažnosti a prevalencie tvrdnutia kože a zvyšuje 5-ročné prežívanie v porovnaní s pacientmi, ktorí túto liečbu nepodstúpili. Užívanie vysokých dávok lieku (750-1000 mg / deň) nevedie k významnému zvýšeniu účinnosti terapie, ale oveľa častejšie spôsobuje vedľajšie účinky, ktoré si vyžadujú prerušenie liečby.

Liečba viscerálnych prejavov SJS.

Lézia pažeráka a žalúdka... Liečba je zameraná na redukciu prejavov spojených s gastroezofageálnym refluxom a poruchami peristaltiky. Na tento účel sa pacientom odporúča časté frakčné jedlá, nechodia spať 3 hodiny po jedle, spia na posteli so zdvihnutou hlavou, prestanú fajčiť a alkohol. Treba mať na pamäti, že blokátory kalciových kanálov môžu zvýšiť prejavy refluxnej ezofagitídy. Lieková terapia zahŕňa vymenovanie antisekrečných liekov a prokinetiky.

pantoprazol- inhibítor protónovej pumpy, je najúčinnejším antisekrečným liekom na liečbu gastrointestinálneho refluxu. Vo väčšine prípadov jednorazová dávka 20 mg zmierňuje prejavy ezofagitídy počas dňa, v prípade potreby sa dávka lieku zvyšuje na 40 mg denne.

metoklopramid- prokinetický; dlhodobé podávanie metoklopramidu je neprijateľné, pretože je možný rozvoj neurologických porúch (parkinsonizmus) spôsobených vystavením dopaminergným štruktúram mozgu.

Závažná striktúra pažeráka je indikáciou pre endoskopickú dilatáciu. V prípade porušenia evakuačnej funkcie žalúdka sa odporúča užívať polotekuté jedlo.

RCHD ( Republikánske centrum rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013

Progresívna systémová skleróza (M34.0)

Reumatológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené

zápisnica zo zasadnutia odbornej komisie

o rozvoji zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky

Definícia: Systémová sklerodermia (SSc) je autoimunitné ochorenie spojivového tkaniva, ktorého hlavné klinické príznaky sú spôsobené rozšírenými poruchami mikrocirkulácie, fibrózou kože a vnútorných orgánov.

Kód protokolu:

Kódy ICD-10:
M 34,0 Progresívna systémová skleróza
M 34.1 syndróm CREST
M 34.2 Systémová skleróza spôsobená lieky a chemické zlúčeniny
M 34.8 Iné formy systémovej sklerózy
J 99,1 s postihnutím pľúc
G 73,7 s myopatiou
M 34.9 Nešpecifikovaná systémová skleróza
M 35.0 Suchý syndróm (Sjogren)
M 35.1 Iné krížové syndrómy

Skratky použité v protokole:
AT protilátky
GC-glukokortikosteroidy
Gastrointestinálny trakt - gastrointestinálny trakt
ILD - intersticiálna choroba pľúc
CT - počítačová tomografia
ICD - medzinárodná klasifikácia chorôb
NSAID - nesteroidné protizápalové lieky
KLA - kompletný krvný obraz
OAM - všeobecný rozbor moču
RNA - ribonukleová kyselina
SSS - systémová sklerodermia
CREST-kalcinóza, Raynaudov syndróm, dysmotilita pažeráka, sklerodaktýlia, teleangiektázia.
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov
SLE - systémový lupus erythematosus
Ultrazvukový Dopplerov ultrazvuk
FGDS - fibrogastroduodenoscopy
EMG - elektromyografia

Dátum vytvorenia protokolu: rok 2012

Používatelia protokolu: lekári reumatológovia, terapeuti, všeobecní lekári.

Naznačenie neexistencie konfliktu záujmov.

Klasifikácia

Klinická klasifikácia (najbežnejšie prístupy, napr.: podľa etiológie, podľa štádia atď.).

Klinické formy
- Difúzna forma. Generalizované kožné lézie končatín, tváre a trupu počas roka; Raynaudov syndróm sa objavuje súčasne alebo po kožných léziách. Včasný vývoj viscerálnej patológie (intersticiálne poškodenie pľúc, gastrointestinálny trakt, myokard, poškodenie obličiek). Výrazné zmenšenie kapilár nechtového lôžka s tvorbou cievnych oblastí (podľa kapilaroskopie nechtového lôžka). Identifikácia protilátok proti topoizomeráze-1 (Scl-70).
- Obmedzená forma. Dlhé obdobie izolovaného Raynaudovho fenoménu. Kožná lézia je obmedzená na tvár a ruky / nohy. Neskorý rozvoj pľúcnej hypertenzie, poškodenie gastrointestinálneho traktu, teleangiektázie, kalcifikácia (CREST syndróm). Odhalenie anticentromerických protilátok. Rozšírenie kapilár nechtového lôžka bez výrazných avaskulárnych oblastí.
- Sklerodermia bez sklerodermie. Sklerodermia bez sklerodermie (sklerodermia sklerodermia) sa vyznačuje: bez zhrubnutia kože, Raynaudov fenomén, príznaky pľúcnej fibrózy, akútna sklerodermia obličiek, poškodenie srdca a gastrointestinálneho traktu, detekcia antinukleárnych protilátok (Scl-70, ACA, nukleárne).
- Krížové formy. Prekrývajúce sa syndrómy sú charakterizované kombináciou klinických príznakov SJS a jedného alebo viacerých systémových ochorení spojivového tkaniva.
- Juvenilná sklerodermia. Nástup choroby pred 16. rokom života. Kožné lézie sú často typu fokálnej alebo lineárnej (hemiformnej) sklerodermie. Sklon k tvorbe kontraktúr. Sú možné anomálie vývoja končatín. Stredná viscerálna patológia (zistená hlavne inštrumentálnym vyšetrením).
- Presklerodermia. Rozlišuje sa aj takzvaná presklerodermia, zahŕňa pacientov s izolovaným Raynaudovým fenoménom v kombinácii s kapilaroskopickými zmenami alebo imunologickými poruchami charakteristickými pre SJS.
Možnosti toku

1. Akútny, rýchlo progresívny priebeh je charakterizovaný rozvojom generalizovanej fibrózy kože (difúzna forma) a vnútorných orgánov (srdce, pľúca, obličky) v prvých 2 rokoch od začiatku ochorenia; predtým často končil smrťou; moderná adekvátna terapia zlepšila prognózu tejto kategórie pacientov.
2. Pri subakútnom, klinicky a laboratórne mierne progresívnom priebehu prevládajú príznaky imunitného zápalu (hustý kožný edém, artritída, myozitída), zriedkavé nie sú ani prekryvné syndrómy.
3. Chronický, pomaly progresívny priebeh je charakterizovaný prevahou vaskulárnej patológie: na začiatku ochorenia - dlhodobý Raynaudov syndróm s postupným rozvojom stredne ťažkých kožných zmien (obmedzená forma), nárast vaskulárnych ischemických porúch, viscerálna patológia ( poškodenie gastrointestinálneho traktu, pľúcna hypertenzia). Prognostické rozdiely vo variantoch priebehu ilustruje 5- a 10-ročné prežívanie, ktoré je v akútnom priebehu 4 a 0 %, v subakútnom 75 a 61 % a v chronickom 88 %. a 84 %, v uvedenom poradí. V súčasnosti, skoršou diagnostikou a modernou terapiou, sa prognóza pacientov so SJS zlepšila, ale rozdiely v nástupe, hlavných klinických prejavoch a vývoji pretrvávajú.

Etapy STS:
- počiatočné, keď sa zistia 1-3 lokalizácie ochorenia.
- štádium zovšeobecňovania, odrážajúce systémový, polysyndromický charakter procesu.
- neskoré (terminálne), keď už dochádza k zlyhaniu jedného alebo viacerých orgánov (srdce, pľúca, obličky).
Pri stanovení diagnózy, stanovení prognózy a výbere adekvátnej terapie sa odporúča použiť všetky 3 parametre klasifikácie SJS.

Diagnostika

Diagnostické kritériá:
Na overenie diagnózy SJS sa používajú kritériá Americkej reumatologickej asociácie.
A. "Veľké" kritérium. Proximálna sklerodermia: Symetrické zhrubnutie, indurácia a indurácia kože prstov a proximálnej časti metakarpofalangeálnych a metatarzofalangeálnych kĺbov. Zmeny môžu ovplyvniť tvár, krk, trup (hrudník a brucho).
B. "Malé" kritériá.
1. Sklerodaktýlia: uvedené vyššie kožné zmeny obmedzený prstami.
2. Digitálne jazvy – oblasti stiahnutia kože na končekoch prstov
alebo strata materiálu z vankúšikov prstov.
3. Bilaterálna bazálna pľúcna fibróza: bilaterálne retikulárne alebo lineárne-nodulárne tiene, najvýraznejšie v bazálnych oblastiach pľúc pri štandardnom RTG vyšetrení; môžu sa vyskytnúť prejavy typu "bunkových pľúc". Tieto zmeny by nemali byť spojené s primárnym poškodením pľúc.
Kritériá umožňujú vylúčiť pacientov s lokálnymi formami sklerodermie, eozinofilnou fasciitídou a rôznymi typmi pseudosklerodermie. Pacient musí mať buď hlavné kritérium, alebo aspoň 2 vedľajšie kritériá. Citlivosť - 97%, špecifickosť - 98%. Tieto kritériá sú vhodné na identifikáciu charakteristického a dostatočne výrazného STS, ale nepokrývajú všetky klinické formy choroby, vrátane skorých obmedzených, krížových a viscerálnych SJS.

Sťažnosti: slabosť, únava, úbytok hmotnosti, subfebrilná horúčka atď. sú pozorované na začiatku ochorenia (hlavne u pacientov s difúznou formou) a predstavujú diagnostické ťažkosti pred objavením sa charakteristických kožných a viscerálnych príznakov SJS.

Fyzikálne vyšetrenie:
Konštitučné symptómy - slabosť, únava, chudnutie, subfebrilná horúčka atď. sa pozorujú na začiatku ochorenia (hlavne u pacientov s difúznou formou) a predstavujú diagnostické ťažkosti ešte pred objavením sa charakteristických kožných a viscerálnych príznakov SJS.
Cievna lézia:
- Raynaudov fenomén - symetrický záchvatovitý kŕč digitálnych tepien, kožných arteriol a arteriovenóznych skratov, vyvolaný chladom alebo emočným stresom, charakterizovaný postupným sfarbením kože prstov (zbelenie, cyanóza, začervenanie). Vasospazmus je často sprevádzaný necitlivosťou prstov a bolesťou. U mnohých pacientov so SJS sa Raynaudove záchvaty predlžujú v dôsledku štrukturálnych zmien v cievach a trvalo zníženého prietoku krvi.
- Teleangiektázie - rozšírené kapiláry a venuly s charakteristickou lokalizáciou na prstoch, dlaniach a tvári vrátane pier sú neskorým príznakom ochorenia.
- Kožné lézie:
Tvrdnutie kože (sklerodermia) začína vždy prstami na ruke (sklerodaktýlia). Závažnosť napínania kože sa hodnotí palpáciou pomocou 4-bodového systému: 0 – žiadne napínanie; 1 - mierne zhutnenie; 2 - mierne zhutnenie; 3 - výrazné zhutnenie (nemožné zložiť). Na objektivizáciu kožných lézií sa stanovuje kožné skóre, ktoré predstavuje súčet skóre závažnosti napnutia kože v 17 anatomických oblastiach: na tvári, hrudníku, bruchu a na symetrických častiach končatín – prsty, ruky, predlaktia, ramená, boky, nohy a chodidlá. Pri SS sa zaznamená staging kožných lézií: edém, indurácia, atrofia.
Závažnosť napínania kože sa u jednotlivých pacientov líši a dosahuje maximum v prvých 3-4 rokoch ochorenia. Kožné skóre koreluje s viscerálnou patológiou a je jedným z prediktorov zlého výsledku SJS.
· Symptóm "vrecka" - zmenšenie ústnej apertúry, stenčenie červeného okraja pier, okolo ktorého sa tvoria radiálne záhyby.
· Vredy na prstoch – charakteristický znak SS (zahrnutý do klasifikačných kritérií), vznikajúci na distálnych článkoch prstov rúk; môžu byť prudko bolestivé, líšia sa torpiditou k liečbe a recidivujúcim priebehom.
· Ulcerózne kožné lézie sa pozorujú aj v oblastiach vystavených mechanickému namáhaniu - nad lakťovými a kolennými kĺbmi, v oblasti členkov a päty.
Suchá gangréna - nekróza kože a podkožných mäkkých tkanív začína v distálnych falangách prstov a môže sa rozšíriť na stredné falangy, po ktorých nasleduje demarkácia a samoamputácia.
· Hyperpigmentácia – obmedzená alebo difúzna, s oblasťami hypo- alebo depigmentácie („soľ a korenie“).
- Digitálne jazvy - presne určiť oblasti atrofie kože distálnych falangov prstov rúk ("uhryznutie potkanom").
- V dôsledku atrofie vlasových folikulov, potných a mazových žliaz sa pokožka v miestach zhutnenia stáva suchou a drsnou, vlasová línia zmizne.
- Kalcifikácie - malé podkožné ložiská vápenatých solí, zvyčajne sa objavujú na prstoch rúk a v miestach častých traumy. Kalcifikácie sa môžu otvoriť uvoľnením zrazenej hmoty.
- Poškodenie slizníc, charakteristickým znakom SJS je zhrubnutie a skrátenie uzdičky jazyka.
Poškodenie kĺbov a kostí
- Polyartralgia a ranná stuhnutosť sú bežnými prejavmi SJS, najmä v počiatočných štádiách ochorenia.
- Artritída nie je pri SJS častá, zároveň sa erozívna artropatia zistí u 20 % pacientov.
- Akroosteolýza - resorpcia koncových úsekov distálnych falangov rúk v dôsledku dlhotrvajúcej ischémie, ktorá sa prejavuje skrátením a deformáciou prstov. - V niektorých prípadoch sa pozoruje resorpcia distálnych radiálnych kostí a procesov dolnej čeľuste.
- Symptóm trenia šliach - krepitus, určený palpáciou u pacientov s difúznou SJS s aktívnymi flexnými a extenznými pohybmi prstov a rúk; je prediktorom následných difúznych kožných lézií.
- Flekčné kontraktúry hlavne kĺbov rúk sú výsledkom lokálneho napínania kože s postihnutím šliach a ich membrán. - Častejšie sa vyskytujú u pacientov s difúznym SJS, u ktorých sa dajú zistiť kontraktúry a veľké kĺby končatín. Posilnenie kontraktúr je spojené s aktivitou a progresívnym priebehom ochorenia.
Poškodenie svalov:
- Postihnutie svalov sa prejavuje v dvoch rôznych formách myopatie:
Nezápalová, neprogredujúca fibrózna myopatia je častejšou formou svalového poškodenia pri SJS, charakterizovaná miernou slabosťou proximálnych svalových skupín a minimálnym zvýšením hladín CPK.
Zápalová myopatia – prejavuje sa myalgiami, slabosťou proximálneho svalstva, výrazným (2 a viackrát) zvýšením CPK, zápalovými zmenami v EMG a biopsiách.
- Pri difúznej forme SS sa môže vyvinúť svalová atrofia spojená s poruchou pohyblivosti a kontraktúrami.
Porážka gastrointestinálneho traktu:
- Hypotenzia pažeráka je najčastejšou formou poškodenia pažeráka a gastrointestinálneho traktu ako celku; prejavuje sa dysfágiou, pocitom kómy za hrudnou kosťou po jedle, pretrvávajúcim pálením záhy, zhoršené vo vodorovnej polohe.
- Striktúra - zúženie lúmenu dolnej tretiny pažeráka, v dôsledku čoho nie je možné prijímať pevné jedlo. Tvorba striktúr vedie k výraznému zníženiu závažnosti pálenia záhy.
- Erózie a vredy pažeráka sa objavujú v dôsledku gastroezofageálneho refluxu sprevádzaného silným pálením záhy a bolesťou na hrudníku.
- Hypotenzia žalúdka - bolesť v epigastriu a rýchlo nastupujúci pocit sýtosti v dôsledku narušenia evakuácie obsahu žalúdka.
- Žalúdočné krvácanie- zriedkavá, ale závažná komplikácia, ktorá sa môže vyskytnúť pri mnohopočetných teleangiektáziách žalúdočnej sliznice.
- Malabsorpčný syndróm – prejavuje sa plynatosťou, steatoreou, striedaním zápchy a hnačky, chudnutím.
- Črevná pseudoobštrukcia je zriedkavá komplikácia, ktorá sa prejavuje príznakmi paralyticilea.
- Porážka hrubého čreva vedie k zápche (menej ako 2 spontánne vyprázdňovanie za týždeň) a fekálnej inkontinencii; vyskytuje s rovnakou frekvenciou ako ezofageálna hypotenzia.
Poškodenie pľúc:
Postihnutie pľúc sa pozoruje u 70 % pacientov so SJS a je na druhom mieste po postihnutí pažeráka vo frekvencii. Hlavnými klinickými a morfologickými typmi pľúcnych lézií pri SS sú intersticiálna choroba pľúc (pľúcna fibróza) a pľúcna hypertenzia.
- Intersticiálna choroba pľúc (ILD) sa vyvíja najmä v prvých 5 rokoch choroby a výraznejšia je pri difúznej forme SS. Klinické prejavy ILD sú nešpecifické a zahŕňajú dýchavičnosť, suchý kašeľ a slabosť. Bilaterálny bazálny crepitus je charakteristickým auskultačným znakom ILD, ktorý sa často popisuje ako „praskanie celofánu“. Rizikové faktory pre ILD sú: difúzna SJS, zníženie nútenej vitálnej kapacity pľúc na začiatku ochorenia a prítomnosť Scl-70 AT. Progresia pľúcnej fibrózy je indikovaná znížením nútenej vitálnej kapacity pľúc a difúznej kapacity CO počas predchádzajúcich 6-12 mesiacov; šírenie zmien v type matného skla a obraz „voštinových“ pľúc pri HRCT; zvýšenie počtu neutrofilov a/alebo eozinofilov vo výplachovej tekutine. Klinickým ekvivalentom progresívnej ILD je zvýšená dyspnoe.
Pľúcna hypertenzia je definovaná ako zvýšenie tlaku v pľúcnici nad 25 mm Hg v pokoji alebo 30 mm Hg počas cvičenia. Pľúcna hypertenzia môže byť primárna (izolovaná) – v dôsledku cievneho poškodenia alebo sekundárna – v dôsledku poškodenia intersticiálneho tkaniva pľúc, vzniká v priemere u 10 % pacientov, najmä v neskorých štádiách ochorenia a s obmedzenou forma SS. Hlavným klinickým príznakom pľúcnej hypertenzie, podobne ako v prípade IPL, je dýchavičnosť, ktorá má tendenciu rýchlo progredovať v priebehu niekoľkých mesiacov. Auskultačným znakom pľúcnej hypertenzie je zdôraznenie a bifurkácia druhého tónu na pľúcnici a trikuspidálnej chlopni, čo je obzvlášť výrazné vo výške nádychu. Prediktorom pľúcnej hypertenzie je izolovaný pokles difúznej kapacity CO (<60% от должной величины).
Poškodenie srdca:
Symptómy poškodenia srdca sú pocit diskomfortu alebo dlhotrvajúca tupá bolesť v prekordiálnej oblasti, palpitácie a arytmie, dýchavičnosť v pokoji alebo pri námahe. Bolesť na hrudníku môže byť spôsobená aj poškodením pažeráka alebo svalov hrudnej steny. V mnohých prípadoch je poškodenie srdca pri SS asymptomatické a zistí sa pri inštrumentálnom vyšetrení.
Fibróza komorového myokardu je charakteristickým patomorfologickým znakom sklerodermickej choroby srdca, je príčinou systolickej a diastolickej dysfunkcie ľavej komory s poklesom ejekčnej frakcie.
Arytmie a poruchy srdcového vedenia sú zistené u 70 % pacientov a sú veľmi rôznorodé. Častými poruchami rytmu sú supraventrikulárna tachykardia, polytopické a skupinové extrasystoly. Závažnosť arytmií koreluje so závažnosťou poškodenia srdca a výrazne zhoršuje prognózu najmä u pacientov so súčasným postihnutím kostrového svalstva a môže spôsobiť náhlu smrť. Poruchy srdcového vedenia sa prejavujú najmä predĺžením P-Q intervalu, poruchami komorového vedenia a blokádou prednej ľavej vetvy zväzku. Príznaky myokarditídy sa pozorujú takmer výlučne u pacientov s príznakmi polymyozitídy; myokarditída je spojená so zlým prežívaním pacientov. Porážka osrdcovníka vo forme adhezívnej a menej často exsudatívnej perikarditídy so špeciálnou štúdiou sa zistí u 70-80% pacientov a je častejšie asymptomatická. V zriedkavých prípadoch dochádza k výraznému perikardiálnemu výpotku, ktorý môže viesť k srdcovej tamponáde. Srdcové zlyhanie sa vyvíja zriedkavo, ale v prípadoch výskytu je charakterizované refraktérnosťou liečby a zlou prognózou.
Zmeny v srdci sa môžu vyvinúť sekundárne v dôsledku patológie pľúc (pľúcna hypertenzia) alebo obličiek (sklerodermia obličková kríza).
Poškodenie obličiek:
V klinických štúdiách v priemere 50% pacientov odhalí určité príznaky renálnej dysfunkcie: proteinúria, hematúria, mierne zvýšenie hladiny kreatinínu v krvi, arteriálna hypertenzia. Treba mať na pamäti, že tieto zmeny môžu byť spôsobené aj inými dôvodmi, ako je zlyhanie srdca, pľúcna hypertenzia, nefrotoxický účinok liekov atď.
- Ťažké poškodenie obličiek - sklerodermia obličková kríza, sa vyvíja u 5-10% pacientov, hlavne u pacientov s difúznym SJS. Charakteristické prejavy sklerodermickej renálnej krízy sú: akútne a rýchlo progresívne zlyhanie obličiek, zvyčajne bez predchádzajúceho ochorenia obličiek; malígna arteriálna hypertenzia spojená s vysokými hladinami renínu; normálny močový sediment alebo menšie zmeny (mikroskopická hematúria a proteinúria). Proteinúriu možno zistiť dlho pred rozvojom renálnej krízy a zhoršiť sa s rozvojom tejto komplikácie, ale zvyčajne nie je významná.
- Zmeny spojené s poškodením obličkových ciev a arteriálnou hypertenziou, vrátane mikroangiopatické (neimunitnej) hemolytickej anémie, trombocytopénie, hypertenznej encefalopatie a retinopatie.
Charakteristickým znakom sklerodermickej obličkovej krízy je náhly nástup bez predchádzajúcich prekurzorových príznakov. U približne 10 % pacientov sa nepozoruje zvýšenie krvného tlaku – takzvaná normotenzná sklerodermia renálna kríza. Bez liečby (zvyčajne do 1-2 mesiacov) sa vyvinie konečné štádium zlyhania obličiek. Rizikové faktory pre sklerodermiu renálnej krízy sú difúzna forma, príjem vysokých dávok HA (viac ako 15 mg / deň), AT až RNA polymeráza III.
Poškodenie nervového systému: Polyneuritický syndróm, ktorý môže súvisieť s Raynaudovým fenoménom alebo primárnym poškodením periférnych nervov. Senzorická neuropatia trigeminu sa vyskytuje u 10 % pacientov a prejavuje sa jednostrannou alebo obojstrannou necitlivosťou tváre, niekedy v kombinácii s bolesťou alebo parestéziami. U pacientov s difúznym SJS sa často rozvinie syndróm karpálneho tunela. Medzi ďalšie prejavy SJS patrí Sjogrenov syndróm (20 %), poškodenie štítnej žľazy (Hashimotova tyreoiditída, de Quervainova tyreoiditída), čo vedie k rozvoju hypotyreózy; primárnej biliárnej cirhózy u pacientov s limitovanou formou SJS.

Laboratórny výskum:

- Všeobecná analýza krvi: hypochrómna anémia, mierne zvýšenie ESR (približne u polovice pacientov), ​​zníženie hematokritu; zvýšená ESR nekoreluje s klinickou aktivitou SJS a môže byť spojená s latentnou infekciou (zvyčajne bronchopulmonárnou).
- Všeobecná analýza moču: hypostenúria, mikrohematúria, proteinúria, cylindrúria, leukocytúria. Závažnosť močového syndrómu sa líši v závislosti od klinickej formy poškodenia obličiek.
- Chémia krvi: žiadne charakteristické zmeny.
- IMUNOLOGICKÉ ŠTÚDIE... ANF ​​​​sa deteguje u 95% pacientov so SJS, zvyčajne v miernom titri. Dôležitá je definícia takzvaných sklerodermie špecifických autoprotilátok.
- ATScl-70 alebo ATk topoizomér-ze-1 sa častejšie deteguje v difúznej ako v limitovanej forme SS. Prítomnosť AT v kombinácii s prenášaním - - - HLA-DR3 / DRw52 17-krát zvyšuje riziko vzniku pľúcnej fibrózy pri SJS. Titer AT koreluje s prevalenciou kožných lézií a aktivitou ochorenia. Detekcia ATScl-70 u pacientov s izolovaným Raynaudovým fenoménom je spojená s následným rozvojom kliniky SJS.
- Anticentromerické AT (ACA) sa nachádzajú u 20 % pacientov so SJS, najmä v obmedzenej forme. Zisťujú sa aj u 12 % pacientov s primárnou biliárnou cirhózou (polovica z nich má známky SJS), veľmi zriedkavo pri chronickej aktívnej hepatitíde a primárnej pľúcnej hypertenzii. - ACA sú považované za marker rozvoja STS v izolovanom Raynaudovom fenoméne.
- AT až RNA polymeráza III sa zistí u 20-25% pacientov, najmä s difúznou formou a poškodením obličiek, sú spojené so zlou prognózou.
Okrem uvedených autoprotilátok sa pri SS detegujú ďalšie antinukleárne AT s nižšou frekvenciou, vrátane:
- AT až Pm-Scl sa detegujú približne u 3-5 % pacientov so SJS v kombinácii s polymyozitídou (SJS-polymyozitis cross syndróm);
- AT až IZ-RNP sú zistené u 7 % pacientov a sú spojené s difúznou formou ochorenia, primárnou pľúcnou hypertenziou, poškodením kostrového svalstva a skorým nástupom ochorenia;
- AT až U1 -RNP sa detegujú v priemere u 6 % pacientov so SJS, sú spojené s krížovým syndrómom SJS-SLE, artritídou, izolovanou pľúcnou hypertenziou a skorým nástupom ochorenia.
RF sa nachádza u 45 % pacientov, hlavne v kombinácii so Sjogrenovým syndrómom.

Inštrumentálny výskum
Kapilaroskopia nechtového lôžka odhaľuje zmeny charakteristické pre SS (dilatáciu a redukciu kapilár) vo včasnom štádiu ochorenia, má vysokú senzitivitu a špecifickosť.
Keďže SJS sa vyznačuje poškodením mnohých viscerálnych systémov, ktoré môže byť asymptomatické (najmä v počiatočnom štádiu ochorenia), pre ich včasné odhalenie a posúdenie stupňa poškodenia je potrebné vykonať vhodné inštrumentálne štúdie, charakter a ktorých frekvencia je určená klinickou formou, priebehom ochorenia a potrebou sledovania účinnosti terapie (tabuľka 1).
Tabuľka 1. Špeciálne štúdie vnútorných orgánov pri systémovej sklerodermii.

Orgán v štádiu vyšetrovania	Typ porážky	Diagnostické
Pažerák	Hypotenzia	Manometria
	Refluxná ezofagitída	Endoskopia / pH meter
	Striktúra	Röntgen / endoskopia
Žalúdok	Paréza	Scintigrafia
	Vred vyvolaný NSAID	Endoskopia
Tenké črevo	Hypotenzia	Röntgenová kontrastná štúdia
	Nadmerný rast mikroflóry	Dýchací vodíkový test
	Pseudoobštrukcia, vred vyvolaný NSAID, pneumatóza	Obyčajná rádiografia
Dvojbodka	Hypotenzia, pseudodivertikuly	Báriový klystír
	Pseudoobštrukcia	Obyčajná rádiografia
Anorektálne oddelenie	Sfinkterová lézia	Manometria
Pľúca	Intersticiálna fibróza	Röntgen, počítačová tomografia s vysokým rozlíšením, funkcia dýchania, bronchoalveolárne kĺzanie, scintigrafia, torakoskopická pľúcna biopsia
	Pľúcna hypertenzia	Doppler-ECHO-KG, EKG, rádiografia
Srdce	Arytmie	Holetr-EKG monitorovanie
	Fokálna fibróza myokardu	EKG, ECHO-KG, scintigrafia
	Dysfunkcia myokardu	Doppler-ECHO-KG
	Perikaditída	Echo-KG, rádiografia
obličky	Sklerodermia obličkovej krízy	Monitorovanie krvného tlaku, kreatinínu, renínie v krvi, CBC (hemoglobín, schistocyty, krvné doštičky), oftalmoskopia, biopsia obličiek

Indikácie pre konzultáciu s odborníkom
- Ak sa objavia príznaky poškodenia obličiek, pacient by mal byť odoslaný k nefrológovi na biopsiu obličky.
- Konzultácia s neurológom je indikovaná v prípade vývoja neurologických symptómov na objasnenie povahy a stupňa poškodenia nervového systému a výber symptomatickej terapie.
Pacienti so zrakovým postihnutím potrebujú konzultáciu s oftalmológom, aby sa objasnila genéza týchto porúch (patológia sietnicových ciev v rámci SJS, prejavy nežiaducich účinkov GC alebo Sjogrenov syndróm).Zoznam diagnostických opatrení:
A) Hlavné:

1. Biochemický krvný test (kreatinín, K+, Na+, ALT, AST, celkový a priamy bilirubín, lipidové spektrum, glukóza)

B) Dodatočné:

1. Koagulogram
2. Denná proteinúria
3. ECHO-KG
4. Dopplerovská ultrasonografia ciev horných a dolných končatín, obličkových ciev
5. Ultrazvuk OBP, obličiek
6. EGD, pH-metria, ezofageálna manometria
7. Röntgenové vyšetrenie pažeráka, žalúdka, dvanástnika s kontrastom so suspenziou bária
8. CT pľúc
9. Spirografia
10. Biopsia muskulokutánnej chlopne, obličky

Konzultácia s neurológom, nefrológom, oftalmológom, gynekológom.

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza:
Diferenciálna diagnostika SJS sa vykonáva s inými ochoreniami zo skupiny sklerodermie, z ktorých väčšina nie je Raynaudov fenomén a poškodenie vnútorných orgánov.
· Difúzna eozinofilná fasciitída – indurácia kože začína na predlaktiach a/alebo dolných končatinách s možným rozšírením na proximálne končatiny a trup; prsty a tvár zostávajú nedotknuté. Je charakterizovaná kožnými léziami podobnými pomarančovej kôre, flekčnými kontraktúrami, eozinofíliou, hypergamaglobulinémiou a zvýšenou ESR. Asi v 1/3 prípadov ide o súvislosť s predchádzajúcou nadmernou fyzickou námahou alebo úrazom. Je možný rozvoj aplastickej anémie.
· Sclerodroma Buschke – výrazná in-durácia v oblasti tváre, krku, ramenného pletenca. Časté spojenie s predchádzajúcou infekciou horných dýchacích ciest.
· Obmedzená sklerodermia - fokálne (plak) a lineárne ("šabľový úder", hemiformné) poškodenie kože a pod ňou ležiacich tkanív.
· Multifokálna fibróza. Hlavné lokalizácie: retroperitoneálna, intraperitoneálna a mediastinálna fibróza; menej často - ložiská fibrózy v pľúcach, očnici (pseudotumor očnej jamky), štítnej žľaze (Riedelova tyreoiditída) atď. Dupuytrenove kontraktúry a keloidy sa tiež označujú ako malé formy. Pomerne často kombinácia 2-3 a viacerých lokalizácií procesu.
· Nádorovo asociovaná (paraneoplastická) sklerodermia je variant paraneoplastického syndrómu, ktorý sa prejavuje prevládajúcim rozvojom fibrózy v periartikulárnych tkanivách, kontraktúrami alebo typom torpíd na terapiu SJS s prevahou periférnych symptómov.
· Pseudoskleroderma - kožné zmeny pozorované pri vrodených alebo získaných metabolických poruchách: porfýria, fenylketonúria, amyloidóza, Wernerov syndróm, Rothmundov syndróm; diabetická pseudosklerodermia; skleromyxedém atď.
Wernerov syndróm (progéria dospelých, defekt génu lamina) sa prejavuje sklerodermiou podobnými zmenami na koži (najmä končatín) a kostrovom svalstve, rozvojom sivého zákalu, hypogenitalizmom, predčasnou artériosklerózou, insulárnou insuficienciou, zvýšeným rizikom osteosarkómu; pozorované častejšie u mužov vo veku 20-30 rokov. Rothmundov-Thomsonov syndróm (atrofická poikiloderma). Klinicky: poikiloderma tváre a končatín, bilaterálna katarakta, dystrofia vlasov (nechtov a zubov), hypogonadizmus, poruchy endochondrálnej osifikácie, artérioskleróza a nanizmus, hyperpigmentácia kože, teleangiektázie, atrofická dermatóza, anémia, zvýšené riziko osteogénov . Synonymá: katarakta, Rothmundova dystrofia.
... Raynaudov fenomén je jedným z hlavných symptómov, ktoré určujú potrebu diferenciálnej diagnostiky SJS s inými systémovými ochoreniami spojivového tkaniva: zmiešané ochorenie spojivového tkaniva, antisyntetázový syndróm v rámci poly/dermatomyozitídy.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:
- prevencia a liečba cievnych komplikácií
- potlačenie progresie fibrózy
- prevencia a liečba lézií vnútorných orgánov.
Taktika liečby:
... Včasná diagnostika a adekvátna terapia do značnej miery určujú účinnosť liečby a prognózu, najmä pri rýchlo progresívnej difúznej SJS. Liečba by mala byť čo najviac individuálna v závislosti od klinických prejavov a aktivity ochorenia.

Nedrogová liečba:
Vyhnite sa psycho-emocionálnemu stresu, dlhodobému vystaveniu chladu a vibráciám, znížte vystavenie slnku. Na zníženie frekvencie a intenzity záchvatov vazospazmu odporúčame nosiť teplé oblečenie, vrátane teplej spodnej bielizne, čiapky, vlnené ponožky a palčiaky namiesto rukavíc. Za rovnakým účelom odporučiť pacientovi prestať fajčiť, odmietať konzumáciu kávy a nápojov s obsahom kofeínu, vyhýbať sa užívaniu sympatomimetík (efedrín, amfetamín, ergotamín), β-blokátorov.

Medikamentózna liečba:
Hlavné smery medikamentózna liečba sú cievna, protizápalová a antifibrotická liečba, ako aj liečba viscerálnych prejavov SJS.
1. Cievna terapia je primárne zameraná na liečbu Raynaudovho fenoménu. Okrem toho sa s SSD používajú nasledujúce lieky:
Sildenafil - inhibítor fosfodiesterázy v dávke 50 mg denne podporuje hojenie vredov na prstoch u pacientov so SJS, u ktorých nebol pozorovaný účinok blokátorov kalciových kanálov.
Bosentan, neselektívny antagonista receptora endotelínu-1, sa používa na liečbu pľúcnej hypertenzie; v dávke 125 mg/deň znižuje na polovicu pravdepodobnosť vzniku nových vredov na prstoch.
2. Vo včasnom (zápalovom) štádiu SS a rýchlo postupujúcom priebehu ochorenia sa používajú protizápalové a cytotoxické lieky:
· NSA v štandardných terapeutických dávkach sú indikované na liečbu svalovo-kĺbových prejavov SJS, perzistujúcej subfebrilnej horúčky (vysoká horúčka je pri SJS zriedkavá).
· Glukokortikoidy sú indikované na progresívne difúzne kožné lézie a jasné klinické príznaky zápalovej aktivity (myozitída, alveolitída, serozitída, refraktérna artritída, tendosynovitída) v malých dávkach (nie viac ako 15-20 mg/deň). Užívanie vyšších dávok zvyšuje riziko vzniku normotenznej sklerodermie renálnej krízy.
· Cyklofosfamid v kombinácii s HA ​​sa používa na liečbu IPL (pozri nižšie Poškodenie pľúc).
· Metotrexát je schopný znížiť prevalenciu a závažnosť napínania kože, ale neovplyvňuje viscerálnu patológiu. Indikáciou pre metotrexát je kombinácia SS s RA alebo polymyozitídou.
Cyklosporín má pozitívny vplyv na dynamiku kožných zmien, avšak nefrotoxicita a vysoká pravdepodobnosť vzniku akútnej renálnej krízy počas liečby vážne obmedzujú použitie lieku na SJS

1. Antifibrotická terapia je indikovaná vo včasnom štádiu (počas prvých 5 rokov ochorenia) alebo so zvýšenou závažnosťou a prevalenciou napínania kože u pacientov s difúznou systémovou sklerodermiou. D-penicilamín je hlavným liekom, ktorý inhibuje rozvoj fibrózy. Účinná dávka lieku je 250-500 mg / deň.

LIEČBA VISCERÁLNYCH PREJAVOV SSS
1. Poškodenie pažeráka a žalúdka. Liečba je zameraná na redukciu prejavov spojených s gastroezofageálnym refluxom a poruchami peristaltiky. Na tento účel sa pacientom odporúča časté frakčné jedlá, nechodia spať 3 hodiny po jedle, spia na posteli so zdvihnutou hlavou, prestanú fajčiť a alkohol.
2. Treba mať na pamäti, že blokátory kalciových kanálov môžu zvýšiť prejavy refluxnej ezofagitídy. Lieková terapia zahŕňa vymenovanie antisekrečných liekov a prokinetiky.
Omeprazol, inhibítor protónovej pumpy, je najúčinnejším antisekrečným liekom na liečbu gastrointestinálneho refluxu.
Vo väčšine prípadov jednorazová dávka 20 mg zmierňuje prejavy ezofagitídy počas dňa, v prípade potreby sa dávka lieku zvyšuje na 40 mg denne.
Famotidín - blokátor histamínových H2 receptorov, znižuje prejavy gastroezofageálneho refluxu
Ranitidín, blokátor histamínových H2 receptorov, znižuje prejavy gastroezofageálneho refluxu, ale je menej účinný ako inhibítory protónovej pumpy.
Metoklopramid je prokinetikum; dlhodobé podávanie metoklopramidu je neprijateľné, pretože je možný rozvoj neurologických porúch (parkinsonizmus) spôsobených vystavením dopaminergným štruktúram mozgu.
Prokinetický účinok má aj erytromycín, ktorého užívanie v dávke 100-150 mg 2-krát denne alebo azitromycín 400 mg 1-krát denne počas 4 týždňov znižuje nevoľnosť, vracanie a záchvaty bolesti v epigastrickej oblasti. Kombinácia prokinetík a antisekrečných liekov zlepšuje stav pacientov s refluxnou ezofagitídou.
Závažná striktúra pažeráka je indikáciou pre endoskopickú dilatáciu. V prípade porušenia evakuačnej funkcie žalúdka sa odporúča užívať polotekuté jedlo.
2. Poškodenie čriev. Poruchy črevnej motility prispievajú k nadmernému rastu mikroflóry a vzniku malabsorpčného syndrómu, na liečbu ktorého sa používajú tieto antibakteriálne liečivá: tetracyklín - 250 mg denne, amoxicilín + kyselina klavulanová 500 mg denne, ciprofloxacín 250 mg denne deň, cefalosporíny. Antibiotiká by sa mali striedať, aby sa zabránilo vzniku rezistencie mikroflóry. Dĺžka užívania antibiotík závisí od závažnosti hnačky a steatorey (zvyčajne 7-10 dní v mesiaci). Ak sa pri užívaní antibiotík objaví hnačka, dodatočne sa predpisuje metronidazol (7-10 dní) na potlačenie anaeróbnej flóry. Vymenovanie prokinetiká (metoklopramid) je nevhodné, pretože nemajú očakávaný účinok. Zlepšenie peristaltiky pri črevnej pseudoobštrukcii sa pozoruje pri použití dlhodobo pôsobiaceho analógu somatostatínu - oktreotidu 50 mg denne subkutánne.
3. Poškodenie pľúc.
· Intersticiálna choroba pľúc. Najúčinnejšou kombinovanou terapiou je HA a cyklofosfamid. Účinnosť D-penicilamínu nebola preukázaná. Prednizolón sa predpisuje v dávke 20-30 mg denne počas 1 mesiaca s postupným znižovaním na udržiavaciu dávku 10-15 mg denne; je potrebné sa vyhnúť vysokým dávkam GC kvôli riziku vzniku sklerodermickej renálnej krízy. Cyklofosfamid sa predpisuje intravenózne v dávkach 500 mg / m2 - 750 mg / m2 mesačne alebo perorálne v dávkach 1 mg / kg / deň - 2 mg / kg / deň v závislosti od účinnosti a znášanlivosti lieku. IV podanie sa považuje za výhodnejšie, pretože je tu nižší výskyt vedľajších účinkov (vrátane hemoragickej cystitídy) v porovnaní s perorálnym podaním. Pulzná terapia cyklofosfamidom pokračuje pri tejto dávke najmenej 6 mesiacov (pri absencii vedľajších účinkov). Pri pozitívnej dynamike pľúcnych funkčných testov a röntgenových zmenách sa interval medzi pulznou terapiou cyklofosfamidom zvyšuje na 2 mesiace a pri pretrvávaní pozitívnej dynamiky až na 3 mesiace. Pulzná terapia cyklofosfamidom sa má podávať najmenej 2 roky. O účinnosti terapie svedčí stabilizácia nútenej vitálnej kapacity pľúc, keďže zlepšenie funkcie vonkajšieho dýchania v štádiu retikulárnych zmien v pľúcach je nepravdepodobné.
· MMF možno predpísať pacientom so SJS s IPL v prípade intolerancie alebo neúčinnosti (vrátane sekundárnej) CP v kombinácii s GC. MMF sa predpisuje v dávke 1 000 mg / deň. (v dvoch krokoch), zvýšenie na 2 000 mg / deň. (v dvoch krokoch) v prípade dobrej prenosnosti. Trvanie kurzu MMF by malo byť aspoň 6 mesiacov.
· Pri neúčinnosti medikamentóznej terapie a progresívnom respiračnom zlyhaní je indikovaná transplantácia jednej pľúca (účinnosť je porovnateľná s transplantáciou oboch pľúc).
... Pľúcna hypertenzia. Liečba pľúcnej hypertenzie sa má začať čo najskôr (v štádiu latencie) vzhľadom na vysokú mortalitu pacientov (3-ročné prežívanie menej ako 50 %). Na liečbu pľúcnej hypertenzie sa používajú vazodilatanciá (blokátory kalciových kanálov, syntetické analógy prostacyklínu alebo antagonisty endotelínových receptorov) a antikoagulanciá.
- Nifedipín. Pred vymenovaním dlhodobej liečby pľúcnej hypertenzie nifedipínom je potrebné vykonať katetrizáciu pravej komory skúšobnou vzorkou (meranie tlaku v pľúcnici pred a po jednorazovej dávke nifedipínu), pretože nifedipín spôsobuje pokles tlaku v pľúcnej tepne len u 25 % pacientov a neovplyvňuje pľúcne odporové cievy u ostatných pacientov. Blokátory kalciových kanálov nemajú žiadny vplyv na prežitie pacienta.
- Warfarín. Dlhodobé užívanie lieku zlepšuje mieru prežitia pacientov s primárnou pľúcnou hypertenziou. Denná dávka je určená hodnotou MHO, ktorá by sa mala udržiavať v rozmedzí 2-Z.
- Iloprost a epoprostenol - syntetické analógy prostacyklínu, používané na infúznu liečbu, účinne znižujú tlak v pľúcnej tepne. Boli vyvinuté aj prostacyklínové prípravky na subkutánne a inhalačné podávanie.
- Poškodenie obličiek. Adekvátna kontrola krvného tlaku je základom liečby sklerodermickej renálnej krízy. Agresívna liečba arteriálnej hypertenzie môže pri včasnom začatí liečby stabilizovať alebo dokonca zlepšiť funkciu obličiek, ešte pred rozvojom ireverzibilných zmien na obličkových cievach. Liekmi voľby sú inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (lisinopril, captopril, enalapril atď.). Dávka liečiva sa volí tak, aby sa diastolický tlak udržal na úrovni 85-90 mm Hg. Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) môžu tiež zlepšiť výsledok renálnej krízy pri normotenznej sklerodermii. Odporúča sa začať liečbu kaptoprilom, menovať 6,25-12,5 mg každých 8 hodín a postupne zvyšovať dávku na maximum (50 mg 3-krát denne). Na začiatku liečby by denné zvýšenie dávky ACE inhibítorov malo znížiť hladinu systolického krvného tlaku o 10-20 mm Hg, pretože príliš rýchly pokles krvného tlaku (ako aj hypovolémia) môže viesť k nežiaducemu poklesu pri perfúzii obličiek (zhoršenie ischémie). Pri stabilizácii krvného tlaku môžete prejsť na dlhšie užívanie ACE inhibítora. Captopril sa nepreruší, aj keď sa funkcia obličiek naďalej zhoršuje. Ak sa na pozadí maximálnej dávky kaptoprilu krvný tlak nenormalizuje do 72 hodín, pridajú sa blokátory vápnikových kanálov, nitráty (najmä ak dôjde k preťaženiu pľúc) alebo iné vazodilatačné látky. Pri zachovaní oligurického štádia akútneho zlyhania obličiek sa uvažuje o problematike hemodialýzy. Obnova alebo zlepšenie funkcie obličiek po SPK nastáva pomaly, v priebehu 2 rokov. Ak po tomto období stále existuje potreba hemodialýzy, mala by sa položiť otázka
- transplantácia obličky.
· Poškodenie srdca. Perikarditída, arytmia, myokarditída, fibróza myokardu môžu byť prejavom primárnej sklerodermickej choroby srdca (t.j. lézií, ktoré nie sú dôsledkom systémovej alebo pľúcnej hypertenzie). Liečba perikarditídy sa uskutočňuje v klinicky manifestných formách a zahŕňa použitie NSAID a GC (15 - 30 mg / deň). Ak je výrazný výpotok, vykoná sa perikardiocentéza alebo perikardiotómia. Myokarditída sa zvyčajne pozoruje u pacientov so zápalovými léziami kostrových svalov; Liečba HA často vedie k zvýšeniu ejekčnej frakcie ľavej komory. Porucha rytmu zvyčajne nevyžaduje liečbu. Pri ťažkých arytmiách (skupinové a polytopické extrasystoly, ventrikulárna tachykardia atď.) je liekom voľby amiodarón. Recepcia (β-blokátory môžu zosilniť prejavy Raynaudovho fenoménu.
· SJS a tehotenstvo. Väčšina pacientok so SJS má v anamnéze jedno alebo viac tehotenstiev a pôrodov. Limitovaná forma a chronický priebeh SJS nie sú kontraindikáciou gravidity. Počas tehotenstva sa však môže vyvinúť patológia orgánov, čo si vyžaduje pravidelné vyšetrenie. Kontraindikácie tehotenstva: difúzna forma SJS, výrazné dysfunkcie vnútorných orgánov (srdce, pľúca a obličky). V prípadoch detekcie SJS počas gravidity je potrebné starostlivé sledovanie funkcie obličiek a srdca.
Zoznam základných liekov:
Nesteroidné protizápalové lieky
Glukokortikoidy

1. Prednizolón, 5 mg, tab
2. Metylprednizolón 4 mg, 16 mg, tab.
3. Metylprednizolón 250 mg, 500 mg, injekčná liekovka.
4. Prednizolón, 30 mg, amp

Základné antifibrotické lieky

1. D-penicilamín (cuprenyl) 250mg, tab.

Imunosupresívne lieky

1. Cyklosporín 25 mg, 100 mg, kapsuly
2. Cyklofosfamid 50 mg, dražé
3. Cyklofosfamid 200 mg, injekčná liekovka
4. Metotrexát 2,5 mg, tab.

Zoznam doplnkových liekov:
Cievna terapia:

1. Pentoxifylín 2%, 5 ml, amp
2. Vasaprostan 20 mg / 5 ml

Antikoagulanciá:

1. Heparín 5000 IU, injekčná liekovka
2. Clexane 0,4 ml injekčná striekačka
3. Fraxiparine 0,3 ml, 0,4 ml, injekčná striekačka
4. warfarín

Gastroprotektory(omeprazol)
Prokinetika(domperidón, metoklopramid)
Antihypertenzívne lieky(nifedipín, amlodipín, enalapril)
Antibakteriálne látky (makrolidy, cefalosporíny, kombinované a/b)

Správa prípadov: Pacienti so SJS sú podrobení dispenzárnemu pozorovaniu s cieľom posúdiť aktuálnu aktivitu ochorenia, včasné odhalenie orgánovej patológie a v prípade potreby korekciu terapie. Lekárske vyšetrenie sa vykonáva každých 3-6 mesiacov v závislosti od priebehu ochorenia, prítomnosti a závažnosti viscerálnych lézií. Súčasne sa vykonávajú všeobecné a biochemické testy krvi a moču. Pri opakovaných návštevách lekára je potrebné viesť aktívny výsluch pacienta s cieľom posúdiť dynamiku Raynaudovho fenoménu, zintenzívnenie prejavov refluxu pažeráka, dýchavičnosť, srdcové arytmie a pod. treba venovať pozornosť prevalencii a závažnosti napínania kože, bazálneho pľúcneho krepitu, zvýšeného krvného tlaku, prítomnosti vredov na prstoch a edému. Odporúča sa vyšetrenie funkcie dýchania a echokardiografia. U pacientov užívajúcich warfarín sa má sledovať protrombínový index a MHO a pri liečbe cyklofosfamidom sa majú kontrolovať celkové krvné a močové testy každé 1-3 mesiace.

Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód popísané v protokole: Zníženie aktivity zápalového procesu.

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu:
- Novodiagnostikovaná SJS, najmä skoré štádium difúznej formy.
- Viacnásobné opakujúce sa ulcerózne kožné lézie a gangréna na rukách a nohách.
- Progresívne poškodenie pľúc (fibrotizujúca alveolitída, pľúcna hypertenzia), srdca (perikardiálny výpotok), gastrointestinálneho traktu (bolesť brucha, pseudoileus, malabsorpčný syndróm).
- Rozvoj sklerodermie obličkovej krízy (malígna hypertenzia, zvýšený kreatinín v krvi).

Profylaxia

Preventívne opatrenia: Etiológia SJS nie je známa, a preto sa nevykonáva primárna profylaxia ochorenia. Preventívne opatrenia sa znižujú na prevenciu exacerbácie ochorenia a vzniku vedľajších účinkov liekovej terapie.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2013
   1. Zoznam použitej literatúry: 1. Reumatické choroby. Ed. J H. Klippel, J.H. Stone, L.J. Cofford, P.H. Biela, 2012. 2. Reumatology, Ed. NA. Šostak, 2012 3. Diagnostika a liečba v reumatológii. Problematický prístup, Pyle K., Kennedy L. Preložené z angličtiny. / Ed. NA. Šostak, 2011 4. Reumatológia: Klinické usmernenia / vyd. Akad. RAMS E.L. Nasonov. - 2. vydanie, Rev. a pridať. - M .: GEOTAR-Media, 2010 .-- 752 s. 5. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. a kol. Odporúčania EULAR pre liečbu reumatoidnej artritídy syntetickými a biologickými chorobu modifikujúcimi antireumatikami. AnnRheumDis 2010; 69: 964-75. 6. Difúzne ochorenia spojiva: príručka pre lekárov / vyd. Prednášal prof. IN AND. Mazurov. - SPb: SpetsLit, 2009. 192 s. 7. West S.J. - Tajomstvá reumatológie, 2008. 8. Reumatológia: národné poradenstvo / ed. E.L. Nasonová, V.A. Nasonová. - M .: GEOTAR-Media, 2008 - 720 9. Federálne smernice pre používanie liekov (formulárny systém). Vydanie VIII. Moskva, 2007. 10. Belousov Yu.B. - Racionálna farmakoterapia reumatických chorôb, 2005. 11. Diferenciálna diagnostika vnútorných chorôb: algoritmický prístup. POPOLUDNIE. Healy, E.J. Jacobson. Binom, Moskva, 12. 2003. Vaskulitída. Grinshtein Yu.I., Krasnojarsk: IPK "Platina", 2003., 224 s. 13. Systémový lupus erythematosus - Doneck: Kraj KP, 2003 - 464 s. 14. Racionálna farmakoterapia reumatických ochorení. Príručka pre praktických lekárov. Spracoval V.A. Nasonová, E. L. Nasonová. Litterra, Moskva, 2003. 15. Reumatické choroby: nomenklatúra, klasifikácia, štandardy diagnostiky a liečby - V.N. Kovalenko, N.M. Kožuch - K .: Katran group LLC, 2002. - 214 s. 16. Vaskulitída a vaskulopatia. E.L. Nasonov, A.A. Baranov, N.P. Shilkin. Horná Volga, Jaroslavľ, 1999. 17. Zriedkavé a atypické syndrómy a choroby na klinike vnútorných chorôb - IM Gandzha, Yu.I. Decik, AP Peleschuk atď.; Ed. I. M. Gandži.- Kyjev: Som zdravý.1983.- 544 s.

Informácie

Hodnotiace kritériá pre monitorovanie a audit účinnosti implementácie protokolu

Recenzent: Kushekbaeva A.E., kandidát lekárskych vied, docent Katedry reumatológie, AGIUV

Výsledky externej kontroly: kladné hodnotenie, odporúčané použitie

Zoznam vývojárov protokolov s údajmi o kvalifikácii
1. Togizbaev G.A. - doktor lekárskych vied, hlavný nezávislý reumatológ Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, vedúci oddelenia reumatológie, AGIUV
2. Seisenbaev A.Sh. - doktor lekárskych vied, profesor
3. Aubakirova B.A. - hlavný nezávislý reumatológ z Astany
4. Sarsenbayuly M.S. - hlavný nezávislý reumatológ regiónu východného Kazachstanu
5. Omarbekova Zh.E. - Hlavný reumatológ na voľnej nohe, Semey
6. Nurgalieva S.M. - hlavný nezávislý reumatológ regiónu Západný Kazachstan
7. Kuanyshbaeva Z.T. - hlavný reumatológ na voľnej nohe z Pavlodarskej oblasti

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: dostupnosť nových metód diagnostiky a liečby, zhoršenie výsledkov liečby spojené s používaním tohto protokolu.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečba môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Nezabudnite kontaktovať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ak máte nejaké zdravotné ťažkosti alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Potrebný liek a jeho dávkovanie môže predpísať iba lekár, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnené zmeny v lekárskych predpisoch.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.