Klaritromycín a azitromycín - aký je rozdiel a ktorý je lepšie zvoliť. Azitromycín alebo klaritromycín, ktorý je lepší Použitie azitromycínu počas tehotenstva, dojčenia a u dojčiat

Makrolidy, linkosamidy a streptogramíny (MLS antibiotiká) sú chemicky nepríbuzné antibiotiká s podobným mechanizmom účinku a antimikrobiálnou aktivitou s podobným profilom rezistencie. Reverzibilne sa viažu na ribozomálnu podjednotku 50S, čím blokujú translokáciu. MLS antibiotiká sa zvyčajne považujú za bakteriostatické antibiotiká, sú baktericídne proti špecifickým izolátom. Hlavným mechanizmom získanej rezistencie je špecifická mutácia 50S ribozomálnej podjednotky RNA. Odpor voči jednému členovi triedy MLS nemusí byť nevyhnutne sprevádzaný odporom voči ostatným.

Makrolidy majú makrocyklický laktónový kruh. Prototypom makrolidu je erytromycín, ktorý je reprezentovaný rôznymi soľami. V posledných rokoch boli do klinickej praxe v Spojených štátoch zavedené nové makrolidy, vrátane klaritromycínu, azitromycínu a diritromycínu. Ďalšie makrolidy sú dostupné v Európe a Ázii. Zvyčajne sa užívajú perorálne, hoci existujú IV dávkové formy erytromycínu a azitromycínu a erytromycínový lotion sa používa na liečbu Aspe vulgaris. Makrolidy sa metabolizujú v pečeni a neprenikajú do CSF ​​v množstvách dostatočných na vytvorenie terapeutických koncentrácií.

Erytromycín pôsobí proti streptokokom, stafylokokom, Bordetella pertussis, Corynebacterium diphtheriae, Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Legionella a Chlamydia. Erytromycín a diritromycín majú obmedzenú aktivitu proti H. influenzae, ale klaritromycín a azitromycín sú proti tomuto mikroorganizmu podstatne účinnejšie. Makrolidy nemajú žiadny účinok na Enterobacteriaceae, P. aeruginosa alebo Mycoplasma hominis.

Makrolidy používa sa predovšetkým na liečbu infekcií dýchacích ciest. Okrem toho sa pri streptokokovej faryngitíde, najmä u pacientov alergických na penicilín, môžu namiesto penicilínu použiť makrolidy.

Makrolidy sú liekmi voľby pri liečbe zápalu pľúc, pretože sú účinné proti pneumokokom, C. pneumoniae, M. pneumoniae a Legionella. V prípadoch, keď infekciu môže spôsobiť Haemophilus influenzae, uprednostňuje sa klaritromycín alebo azitromycín.

Erytromycín- liek voľby na liečbu čierneho kašľa, legionárskej choroby, infekcie spôsobenej Chlamydia trachomatis (v tehotenstve, kedy sú tetracyklíny kontraindikované) a je rovnako účinný ako penicilín pri odstraňovaní nosičstva pri záškrte. Erytromycín, rovnako ako tetracyklín, sa používa na liečbu infekcií spôsobených M. pneumoniae, používa sa pri enteritíde spôsobenej C. jejuni a môže sa použiť namiesto beta-laktámov pri stredne ťažkých infekciách kože a mäkkých tkanív (S pyogenes a S. aureus).

Klaritromycín a azitromycín

Klaritromycín a azitromycínúčinnejšie proti niektorým patogénom ako erytromycín. Klaritromycín a azitromycín (ale nie diritromycín) sú vo vzťahu k H. influenzae aktívnejšie ako erytromycín a sú vhodnejšie ako prostriedok empirickej terapie infekcií dýchacích ciest, ak je H. influenzae možným patogénom.

A klaritromycín a azitromycín sú účinné proti komplexu Mycobacterium avium, dôležitému patogénu u pacientov. Klaritromycín je užitočný proti väčšine iných netuberkulóznych mykobaktérií. Je tiež veľmi účinný proti Helicobacter pylori a je súčasťou komplexu liekov bežne používaných na polyterapiu vredov. dvanástnik spôsobené H. pylori. Azitromycín pôsobí na Chlamydia trachomatis a je jediným liekom, ktorý dokáže liečiť uretritídu a cervicitídu spôsobenú týmto patogénom jednou dávkou.

Klaritromycín ® je štrnásťčlenný makrolid, ktorý je polosyntetickým derivátom.

Klaritromycín sa viaže na 50S podjednotku ribozómovej membrány bakteriálnych buniek a inhibuje biosyntézu proteínov. Aktívne proti intracelulárnym patogénom.

Liečivo je lepšie ako erytromycín vo farmakokinetických a antibakteriálnych vlastnostiach. Antibiotikum je stabilné v kyslom prostredí. Pri perorálnom podaní sa absorbuje dostatočne rýchlo. Cmax sa dosiahne asi po 2,5 hodinách.
Klaritromycín sa predpisuje na infekčné lézie horných a dolných dýchacích ciest, neepitelové extraskeletálne tkanivá, koža, dentoalveolárny systém. Clarithromcin ® sa užíva na mykobakteriálne infekcie a predpisuje sa na liečbu infekčných procesov u pacientov s vírusom imunodeficiencie.

Liečivo sa používa v prvej línii eradikácie H. pylori. Antibiotikum spôsobuje vedľajšie účinky z nervového systému, tráviaceho traktu a krvotvorných orgánov. Pôvodný liek klaritromycín pôsobí na zmysly. Antibiotikum je kontraindikované u detí mladších ako 12 rokov a u pacientov s precitlivenosťou na aspoň jednu zložku v kompozícii.

Binokulárny ®

Pôsobí proti gram+ (stafylokoky, streptokoky), gram- (hemofilný bacil, hemofil, gonokok, legionella pneumophila, campylobacter jeuni) cudzorodým pôvodcom, ako aj anaeróbom (bakteroidy, klostrídie, peptostreptokoky). Rýchlo sa vstrebáva z gastrointestinálny trakt... Biologická dostupnosť dosahuje 50 percent. Polčas rozpadu je približne 4 hodiny.

Klabax®

Ide o polosyntetický makrolid najnovšej generácie. Klabaks je účinný pri liečbe tonzilitídy, zápalu pľúc, furunkulózy. Antibiotikum sa užíva 250 mg dvakrát denne, pri závažných infekciách sa dávka zdvojnásobí. Priebeh liečby je 1 až 2 týždne.

Klabaks OD ®

Hlavnou účinnou látkou je klaritromycín. Liečivo je účinné pri infekciách dýchacích ciest, orgánov ORL, kože, urogenitálneho traktu, gastrointestinálneho traktu atď.

Klabaks OD ® je zakázané užívať súčasne s niektorými antihistaminikami a serotonergnými látkami, ako aj antipsychotikami. Liek je kontraindikovaný pri závažných patológiách obličiek a pečene, ako aj u pacientov s porfyrínovým ochorením.

Clarbact®

Ovplyvňuje tiež syntézu proteínov patogénnych mikroorganizmov. Aktívne proti všetkým mykobaktériám okrem Kochovho bacilu.

Clarbact® sa rýchlo vstrebáva. Príjem potravy spomaľuje vstrebávanie. Dlhodobá antibiotická terapia je plná rozvoja superinfekcie (kandidózy). Antibiotikum vstupuje materské mlieko, teda liečba dojčiacich žien je možná so zrušením dojčenia.

Clarithrosin®

Dostupné vo forme piluliek žltá farba pokrytý filmovým plášťom. Liek sa užíva perorálne bez ohľadu na príjem potravy.

Claritrosin ® sa predpisuje na zápaly sliznice priedušiek, lymfatického tkaniva hltana, podnebných mandlí, vedľajších nosových dutín, nozokomiálnej pneumónie, vlasového folikulu a infekcií ústna dutina... Liek sa užíva na prevenciu recidívy peptického vredového ochorenia.

Klacid®

Lecoclar®

Lecoclar ® by sa nemal predpisovať deťom mladším ako 6 mesiacov, pretože nie je dostatok údajov o jeho účinnosti a bezpečnosti, aby sa to zvýšilo. Antibiotikum je kontraindikované u pacientov s hepatitídou v anamnéze.

Má široké spektrum účinku, vrátane grampozitívnych (stafylokoky produkujúce a neprodukujúce penicilinázu; streptokoky, pneumokoky, klostrídie, Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae) a gramnegatívne mikroorganizmy (gonokoky, hemophilus influenzae a pertussis) , rickettsia.

Gramnegatívne bacily sú odolné voči erytromycínu: črevné, Pseudomonas aeruginosa, ako aj Shigella, Salmonella atď.

Indikácie:
Bakteriálne infekcie: záškrt (vrátane prenosu záškrtu), čierny kašeľ (vrátane prevencie ochorenia u citlivých jedincov s rizikom infekcie), trachóm, brucelóza, legionárska choroba, šarlach, amébová dyzentéria, kvapavka; konjunktivitída novorodencov, pneumónia u detí a urogenitálne infekcie u tehotných žien spôsobené Chlamydia trachomatis; primárny syfilis (u pacientov alergických na penicilíny), nekomplikovaný.
patogény špecifické pre liečivo; prevencia exacerbácií streptokokovej infekcie (tonzilitída, faryngitída) u pacientov s reumatizmom, infekčné komplikácie pri stomatologických výkonoch u pacientov so srdcovými chybami. Je to rezervné antibiotikum na liečbu bakteriálnych infekcií spôsobených kmeňmi grampozitívnych patogénov (najmä stafylokokov), ktoré sú rezistentné na penicilín. Pri ťažkých formách infekčných ochorení, keď je perorálne užívanie lieku neúčinné alebo nemožné, sa uchýli k intravenóznemu podávaniu rozpustnej formy erytromycínu - erytromycínfosfátu. Erytromycín v čapíkoch je predpísaný v prípadoch, keď je požitie ťažké.

Rp.: Erytromycíny 0,25

D.t.d. N.20 v tab.

S. 2 tablety 4 krát denne.

Do 14 dní

S legionelózou.

azitromycín(zhrnuté)

Vo vysokých koncentráciách má baktericídny účinok v porovnaní s grampozitívnymi.
oniae, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi. Neúčinné proti grampozitívnym baktériám rezistentným na erytromycín.

Indikácie:

Infekcie horných dýchacích ciest a orgánov ORL spôsobené citlivou mikroflórou: tonzilitída, sinusitída, tonzilitída, zápal stredného ucha; šarlach; infekcie dolných dýchacích ciest: bakteriálna a atypická pneumónia, bronchitída; infekcie kože a mäkkých tkanív: erysipel, impetigo, sekundárne infikované dermatózy; infekcie urogenitálneho traktu: kvapavka a negonoreálna uretritída a / alebo cervicitída; Lymská borelióza (borelióza).

Rp.: azitromycín 0,25

D.t.d. N.10 v čiapočkách.

S. Prvý deň 1 kapsula

ráno a večer, od 2. do

5. deň 1 kapsula 1 krát

o deň. S infekciami

horná a spodná časť

dýchacieho traktu.

Roxitromycín(rulid)

Citlivé na liečivo: Streptokoky skupiny A a B, vrát. Str. pyogenes, Str. agalactiae, Str. mitis, saunguis, viridans, Streptococcus pneumoniae; Neisseria meningitidis; Branhamellacatarrhalis; Vordetella pertussis; Listeria monocytogenes; Corynebacterium diphtheriae; Clostridium; Mycoplasma pneumoniae; Pasteurella multocida; Ureaplasma urealyticum; Clamydia trachomatis, pneumoniae a psittaci; Legionella pneumophila; Campylobacter; Gardnerella vaginalis. Nekonzistentne citlivé: Haemophilus influenzae; Bacteroides fragilis a Vibrio cholerae. Odolné: Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Acinetobacter.

Indikácie:

Liečba liekov citlivých infekcií horných a dolných dýchacích ciest, kože a mäkkých tkanív, močových ciest (vrátane pohlavne prenosných infekcií, okrem kvapavky), infekcií v odontológii (bronchitída, pneumónia, tonzilitída, šarlach, zápal stredného ucha, sinusitída), záškrt, čierny kašeľ, trachóm, brucelóza, legionárska choroba atď.). Prevencia meningokokovej meningitídy u osôb, ktoré boli v kontakte s chorými.

Rp.:Tab. Roxitromycín 0,15 N.20

D.S. 1 tableta 2 krát

deň, ráno a večer predtým

jedlo.

alexmed.info

V súčasnosti je zvýšený záujem o využitie makrolidov v klinickej a ambulantnej praxi pri liečbe infekcií v pľúcnej a otorinolaryngologickej praxi. Makrolidy sú zahrnuté v domácich usmerneniach pre liečbu pacientov s rozsiahlymi komunitnými infekciami, najmä so sinusitídou, zápalom stredného ucha, komunitnou pneumóniou; Navyše nie sú len formálne prostriedkami empirickej terapie týchto chorôb, ale v skutočnosti zaujímajú popredné miesto tak v preferenciách lekárov, ako aj v reálnych každodenných receptoch.

VŠEOBECNÉ VLASTNOSTI MAKROLIDOV

Na XII. medzinárodnom kongrese dňa infekčné choroby a antimikrobiálna chemoterapia, klinická a farmakologická klasifikácia makrolidov, atraktívna pre svoju praktickú orientáciu, bola predložená na diskusiu. Navrhuje sa rozdeliť antibiotiká tejto triedy do 2 skupín podľa ich intracelulárnej farmakodynamiky. Lieky prvej skupiny prenikajú do leukocytov rýchlejšie, v ohnisku infekcie sa uvoľňujú pomalšie, ale zásadne dôležité je, že na rozdiel od antibiotík druhej skupiny využívajú iba fagocytárne bunky. Makrolidové antibiotiká vo vysokých koncentráciách sa hromadia v zapálených bunkách, vrátane fagocytov, o ktorých je známe, že tieto antibiotiká rýchlo dodávajú na miesto infekcie. Najmä azitromycín sa nachádza v zapálených tkanivách v priebehu niekoľkých hodín po požití a zostáva vo vysokých eradikačných koncentráciách niekoľko dní. Chemická štruktúra makrolidov je založená na makrocyklickom laktónovom kruhu; v závislosti od počtu atómov uhlíka, ktoré obsahuje, sa rozlišujú 14-členné (erytromycín, klaritromycín, roxitromycín), 15-členné (azitromycín) a 16-členné (spiramycín, josamycín, midecamycín) makrolidy.

Všeobecné vlastnosti makrolidov zahŕňajú: prevažne bakteriostatický účinok; aktivita proti gram (+) kokom (streptokoky, stafylokoky) a intracelulárnym patogénom (mykoplazmy, chlamýdie, legionely); nízka aktivita proti H. influenzae; vysoké koncentrácie vo vnútri buniek; nízka toxicita; žiadna skrížená alergia s beta-laktámami.

Spektrum antimikrobiálnej aktivity makrolidov pokrýva takmer všetky respiračné bakteriálne patogény, vrátane atypických mikroorganizmov, ktoré sú prirodzene rezistentné na beta-laktámové antibiotiká. Všetky makrolidy sa vyznačujú prevažne bakteriostatickým pôsobením, aktivitou proti grampozitívnym kokom a intracelulárnym patogénom (mykoplazmy, chlamýdie, legionely), vysokými tkanivovými koncentráciami, nízkou toxicitou, bez skríženej alergie s beta-laktámami. Makrolidy v subinhibičných koncentráciách sú schopné znižovať tvorbu alginátu (zabezpečuje adhéziu baktérií na biologických povrchoch) a mobilitu P. aeruginosa a Proteus mirabilis, čím znižujú stupeň kolonizácie a tvorby biofilmu. Makrolidy patria medzi „tkanivové“ antibiotiká a najintenzívnejšie sa hromadia v mandlích, lymfatické uzliny, stredné ucho, paranazálne dutiny, pľúca, bronchiálny sekrét, pleurálna tekutina, panvové orgány. Prípravky zo skupiny makrolidov prenikajú do granulocytov, monocytov, alveolárnych makrofágov, fibroblastov a sú nimi dodávané do ohniska infekcie, kde vytvárajú koncentrácie, ktoré sú mnohonásobne vyššie ako minimálna inhibičná koncentrácia pre citlivé mikroorganizmy.

Moderné makrolidy, na rozdiel od iných antimikrobiálnych liekov, majú protizápalové, imunomodulačné a mukoregulačné vlastnosti. Priaznivo pôsobia na fagocytózu, chemotaxiu, usmrcovanie a apoptózu neutrofilov, inhibujú oxidačný „burst“ – tvorbu vysoko aktívnych oxidačných zlúčenín, predovšetkým NO, schopných poškodzovať vlastné tkanivá. Interakcia s polymorfonukleárnymi neutrofilmi, lymfocytmi, eozinofilmi, monocytmi, makrolidmi potláča syntézu a sekréciu prozápalových cytokínov – interleukínov (IL) – IL-1, IL-6, IL-8, tumor nekrotizujúci faktor a zvyšuje sekréciu anti- zápalové cytokíny - IL-4, IL-10. Znižujú viskozitu a elasticitu bronchiálneho a nosového sekrétu a sú schopné znížiť produkciu spúta u pacientov s nadmernou sekréciou. Azitromycín má najvyšší stupeň penetrácie do polymorfonukleárnych neutrofilov a zostáva v nich oveľa dlhšie v porovnaní s klaritromycínom a erytromycínom, čo vo väčšej miere zvyšuje schopnosť fagocytózy a protiinfekčnú ochranu. Azitromycín spôsobuje degranuláciu neutrofilov a stimuluje oxidačné vzplanutie (spotreba kyslíka potrebná pre funkcie makrofágov). Dôkazom degranulácie neutrofilov je zvýšenie hladiny lyzozomálnych enzýmov v krvnej plazme a pokles makrofágov po užití prvej dávky azitromycínu.

ERYTROMYCÍN A KLARITROMYCÍN

Poďme sa teraz podrobnejšie zoznámiť so zástupcami tejto triedy liekov.

Erytromycín, prvý prírodný makrolid, je stále široko používaný, pôsobí na hemolytické streptokoky skupiny A, pneumokoky, stafylokoky, vnútrobunkové mikroorganizmy (chlamýdie, mykoplazmy, legionely, kampylobaktery), patogény čierneho kašľa, záškrt. Pri perorálnom podaní je liečivo čiastočne inaktivované v kyslom prostredí žalúdka, preto sa biologická dostupnosť môže meniť od 30 do 60 % a v prítomnosti potravy je výrazne znížená. Zle preniká do BBB, metabolizuje sa v pečeni, vylučuje sa hlavne cez gastrointestinálny trakt. Používa sa pri streptokokových infekciách u pacientov alergických na penicilíny (tonzilofaryngitída, šarlach, prevencia reumatickej horúčky).

Erytromycín možno použiť na bežnú „sterilizáciu“ čreva pred operáciou, pri kampylobakterióze, komunitnej pneumónii, záškrtu, čiernom kašli, paradentóze, infekciách kože a mäkkých tkanív, chlamýdiovej infekcii, mykoplazmovej infekcii, legionelóze. Erytromycín sa používa perorálne - 0,25-0,5 g každých 6 hodín 1 hodinu pred jedlom; so streptokokovou tonzilofaryngitídou, 0,25 g každých 8-12 hodín počas 10 dní; na prevenciu reumatickej horúčky 0,25 g každých 12 hodín Intravenózne kvapkanie 0,5-1,0 g každých 6 hodín Antimikrobiálna aktivita oleandomycínu je nižšia ako u erytromycínu a okrem toho je pacientmi horšie znášaný, takže liek je predpisované veľmi zriedkavo.

Klaritromycín je semisyntetický 14-členný makrolid. Spektrum aktivity je blízke erytromycínu. Na rozdiel od erytromycínu má klaritromycín aktívny metabolit - 14-hydroxyklaritromycín, vďaka ktorému je zvýšená aktivita proti H. influenzae; najaktívnejší makrolid proti H. pylori; pôsobí na atypické mykobaktérie; lepšie tolerované; nie je predpísaný pre deti mladšie ako 6 mesiacov, tehotné a dojčiace.

Moderným liekom zo skupiny makrolidov je azitromycín. Na rozdiel od erytromycínu je azitromycín účinný proti H. influenzae (vrátane tých, ktoré produkujú beta-laktamázy).

VÝHODNÝ ROZDIEL AZITROMYCÍNU

Azitromycín je účinný proti aeróbnym grampozitívnym baktériám: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae atď. iní; anaeróbne baktérie: Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp.; intracelulárne mikroorganizmy: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Borrelia burgdorferi, ako aj Treponema pallidum.

Hlavnými miestami tvorby vysokých a stabilných koncentrácií azitromycínu sú pľúcne tkanivo, bronchiálny sekrét, dutiny, mandle, stredné ucho, prostata, obličky a moč. Pri podaní rovnakej dávky do bronchiálnej sliznice je koncentrácia azitromycínu 200-krát a v bronchoalveolárnom sekréte 80-krát vyššia ako koncentrácia v sére. Azitromycín sa teda priaznivo porovnáva s inými makrolidmi pri vytváraní vysokých koncentrácií v ohniskách infekcií - 30-50 a podľa niektorých správ 100-krát viac ako v sére. U pacientov s renálnou a hepatálnou insuficienciou a u starších ľudí sa farmakokinetika výrazne nemení, čo umožňuje jej použitie bez zjavných obáv.

Azitromycín je lepší ako beta-laktámy a aminoglykozidy vo svojej schopnosti prenikať cez histohematogénne bariéry. Štruktúra molekuly antibiotika poskytuje pevnú väzbu s kyslými organelami bunky a najdlhší polčas rozpadu lieku (48-60 hodín v závislosti od dávky azitromycínu), čo umožňuje jeho užívanie jedenkrát denne. V tomto prípade postantibiotický účinok pretrváva 7-10 dní alebo dlhšie po ukončení 3-5-dňových cyklov perorálneho podávania v štandardnej dávke. Nepochybnou výhodou azitromycínu v porovnaní s inými makrolidmi je výrazne väčšia odolnosť proti pôsobeniu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdočnej šťave a absencia inhibičného účinku na mikrozomálny systém cytochrómu P450 nízka pravdepodobnosť liekové interakcie.

Akumuluje sa predtým v lyzozómoch

Azitromycín dobre preniká do dýchacích ciest, orgánov a tkanív urogenitálneho traktu, do prostaty, do kože a mäkkých tkanív. Vysoká koncentrácia v tkanivách (10-50-krát vyššia ako v krvnej plazme) a dlhý T1/2 sú spôsobené nízkou väzbou azitromycínu na proteíny krvnej plazmy, ako aj jeho schopnosťou prenikať do eukaryotických buniek a koncentrovať sa v prostredí. okolité lyzozómy, čo je dôležité pri pH pod 7 jednotiek.

Schopnosť azitromycínu akumulovať sa prevažne v lyzozómoch je obzvlášť dôležitá pre elimináciu intracelulárnych patogénov. Bolo dokázané, že fagocyty dodávajú azitromycín do miest infekcie, kde sa uvoľňuje počas fagocytózy. Koncentrácia azitromycínu v ložiskách infekcie je výrazne vyššia ako v zdravých tkanivách a koreluje so stupňom zápalového edému. Napriek vysokej koncentrácii vo fagocytoch azitromycín významne neovplyvňuje ich funkciu. Azitromycín zostáva v baktericídnych koncentráciách v ohnisku zápalu počas 5-7 dní po užití poslednej dávky, čo umožnilo vyvinúť krátke (3-dňové a 5-dňové) liečebné cykly.

Indikácie na použitie azitromycínu sú infekcie horných dýchacích ciest (URT) s alergiou na penicilíny (streptokoková tonzilofaryngitída, akútna sinusitída), infekcie dolných dýchacích ciest (LRT) ( exacerbácia CHOCHP, komunitná pneumónia), ordentálne infekcie, infekcie kože a mäkkých tkanív, chlamýdiová infekcia, mykoplazmatická infekcia, prevencia atypickej mykobakteriózy pri AIDS, šarlach. Pre dospelých s infekciami horných a dolných dýchacích ciest sa azitromycín predpisuje 500 mg (2 kapsuly) denne počas 3 dní; kurzová dávka - 1,5 g Pri infekciách kože a mäkkých tkanív sa predpisuje 1 g (4 kapsuly) prvý deň, potom - 500 mg (2 kapsuly) denne od 2 do 5 dní; kurzová dávka - 3 g Pri akútnej nekomplikovanej uretritíde alebo cervicitíde sa predpisuje 1 g (4 kapsuly) raz.

Na lymskú boreliózu (boreliózu), na liečbu počiatočné štádium(erythema migrans) sa predpisuje 1 g (4 kapsuly) 1. deň a 500 mg (2 kapsuly) denne od 2. do 5. dňa (kurzová dávka - 3 g). Pri ochoreniach žalúdka a dvanástnika súvisiacich s Helicobacter pylori sa predpisuje 1 g (4 kapsuly) denne počas 3 dní ako súčasť kombinovanej liečby proti Helicobacter pylori. Pre deti staršie ako 12 rokov s infekciami horných dýchacích ciest a LTP, kože a mäkkých tkanív sa liek predpisuje v dávke 10 mg / kg 1-krát / deň počas 3 dní (kurzová dávka - 30 mg / kg). alebo v prvý deň - 10 mg / kg, potom 4 dni - 5-10 mg / kg / deň. Pre deti s infekciami horných a dolných dýchacích ciest, infekciami kože a mäkkých tkanív sa azitromycín vo forme suspenzie predpisuje v dávke 10 mg / kg telesnej hmotnosti počas 3 dní.

16-KUSOVÉ MAKROLIDY

Spiramycín je jedným z prvých prirodzene sa vyskytujúcich 16-členných makrolidov. Vlastnosti: aktívny proti niektorým pneumokokom a Streptococcus pyogenes odolný voči 14- a 15-členným makrolidom, pôsobí na Toxoplasma a Cryptosporidium, biologická dostupnosť (30-40%) nezávisí od príjmu potravy, vytvára vyššie a stabilné tkanivové koncentrácie ako erytromycín, T is 8-14 hod.. Liek neovplyvňuje aktivitu izoenzýmov cytochrómu P450, preto nemení metabolizmus iných liečiv. Indikácie na použitie: URT infekcie pri alergii na penicilíny (streptokoková tonzilofaryngitída), NDP infekcie (exacerbácia CHOCHP, komunitná pneumónia), ordentálne infekcie, infekcie kože a mäkkých tkanív, chlamýdiová infekcia, mykoplazmová infekcia, toxoplazmóza, kryptosporidióza.

Midecamycín je prirodzene sa vyskytujúci 16-členný makrolid. Z hľadiska spektra aktivity a ďalších vlastností je podobný spiramycínu (nepôsobí však na prvoky). Indikácie na jeho použitie sú URT infekcie s alergiou na penicilíny (streptokoková tonzilofaryngitída), NDP infekcie (exacerbácia CHOCHP, komunitná pneumónia), infekcie kože a mäkkých tkanív, urogenitálne infekcie, mykoplazmová infekcia.

Josamycín vo svojich hlavných charakteristikách je blízky iným 16-členným makrolidom, mierne inhibuje cytochróm P450. Klinicky významné interakcie boli hlásené len pri kombinácii s karbamazepínom a cyklosporínom. Indikáciou pre jeho použitie sú URT infekcie s alergiou na penicilíny (streptokoková tonzilofaryngitída), LDP infekcie, infekcie kože a mäkkých tkanív a urogenitálne infekcie.

DROGOVÉ INTERAKCIE MAKROLIDOV

14-členné makrolidy znižujú aktivitu izoenzýmu cytochrómu P450 ZA4, preto spomaľujú pečeňový metabolizmus mnohých liečiv (tabuľka 26-11). 15- a 16-členné makrolidy majú malý alebo žiadny vplyv na aktivitu mikrozomálnych enzýmov. o súčasné použitie azitromycín a antacidá (obsahujúce hliník a horčík) spomaľujú vstrebávanie azitromycínu. Etanol a jedlo spomaľujú a znižujú vstrebávanie azitromycínu. Pri spoločnom užívaní warfarínu a azitromycínu (v obvyklých dávkach) sa nezistili žiadne zmeny protrombínového času, avšak vzhľadom na to, že interakcia makrolidov a warfarínu môže zvýšiť antikoagulačný účinok, pacienti potrebujú starostlivú kontrolu protrombínového času. Kombinované použitie azitromycínu a digoxínu zvyšuje koncentráciu digoxínu. Pri súčasnom podávaní s teofylínom, karbamazepínom, cyklosporínom, bromokriptínom, dizopyramidom, erytromycín zvyšuje ich koncentráciu v krvi inhibíciou metabolizmu v pečeni. Keď sa erytromycín kombinuje s lovastatínom, môže sa vyvinúť závažná myopatia a rabdomyolýza. Biologická dostupnosť digoxínu počas užívania erytromycínu sa môže zvýšiť v dôsledku zníženia inaktivácie digoxínu črevnou mikroflórou.

Medzi nežiaduce reakcie na erytromycín možno rozlíšiť dyspeptické a dyspeptické javy (u 20-30% pacientov) - spôsobené stimuláciou gastrointestinálnej motility (prokinetické, motilínu podobné pôsobenie), pylorickú stenózu u novorodencov (preto je výhodnejšie napr. im predpisovať 16-členné makrolidy – spiramycín, midecamycín). Alergické reakcie pri použití makrolidov sú veľmi zriedkavé. o intravenózne podanie liekmi je možný rozvoj tromboflebitídy (preto sa má podávať v maximálnych možných riedeniach a vo forme pomalej infúzie).

Pri súčasnom použití azitromycínu s ergotamínom a dihydroergotamínom sa zvyšuje toxické pôsobenie posledné (vazospazmus, dysestézia). Kombinované vymenovanie triazolamu a azitromycínu znižuje klírens a zvyšuje farmakologický účinok triazolam. Azitromycín spomaľuje vylučovanie a zvyšuje plazmatickú koncentráciu a toxicitu cykloserínu, nepriamych antikoagulancií, metylprednizolónu, felodipínu, ako aj liekov, ktoré podliehajú mikrozomálnej oxidácii (karbamazepín, terfenadín, cyklosporín, hexobarbital, námeľové alkaloidy, kyselina disoradinová, teofyporamín iné deriváty xantínu) - v dôsledku inhibície mikrozomálnej oxidácie azitromycínom v hepatocytoch. Linkosamíny oslabujú účinnosť azitromycínu, zatiaľ čo tetracyklín a chloramfenikol ju zvyšujú. Azitromycín je farmaceuticky nekompatibilný s heparínom.

PRVÝ PRI LIEČBE INFEKCIÍ DÝCHACIEHO ÚSTROJA

Makrolidy zostávajú aktívne proti takmer všetkým patogénom respiračné infekcie, čo ich dostalo do popredia v liečbe URT a LRP infekcií. Makrolidové prípravky sú široko používané pri liečbe komunitnej pneumónie, infekcií závislých exacerbácií chronickej obštrukčnej choroby pľúc, infekcií v otorinolaryngologickej praxi (antibiotická terapia akútnych a chronická tonzilitída akútna bakteriálna sinusitída, zápal stredného ucha, čelná sinusitída). Mnoho autorov poznamenáva, že pri liečbe tejto patológie sa uprednostňuje použitie azitromycínu.

U hospitalizovaných pacientov sa odporúča najmä v závažných prípadoch vykonávať kombinovanú antibiotickú terapiu, čo potvrdzujú mnohé klinické pozorovania. Skupinová štúdia na 1391 pacientoch s pneumóniou získanou v komunite rôznej etiológie teda ukázala, že mortalita pri liečbe kombináciou cefalosporínov III generácie s makrolidom je 2-krát nižšia ako pri monoterapii beta-laktámom (RR 2; 95 % CI 1,24-3,23). V inej štúdii sa zistilo, že kombinácia beta-laktám + makrolid je účinnejšia ako beta-laktám + chinolón (úmrtnosť 4,9 % a 15,0 %).

Multicentrická randomizovaná štúdia liečby komunitne získanej pneumónie preukázala rovnakú klinickú účinnosť postupnej monoterapie azitromycínom (intravenózna infúzia antibiotika s následným perorálnym podaním; n = 202) a postupnej monoterapie cefuroxímom (n = 105) a v kombinácii s erytromycínom (n = 96). Obnova a zlepšenie stavu pacientov v prvej skupine bolo 77%, v druhej skupine - 74%. Prínosy azitromycínu sa mali znížiť priemerné trvanie liečby (8,6, resp. 10,3 dňa) a bolo zaznamenaných menej vedľajších účinkov.

Keďže azitromycín má klinicky významnú aktivitu proti H. influenzae, má prioritu pri liečbe akútnej bronchitídy, exacerbácie chronickej obštrukčnej choroby pľúc u pacientov mladý vek bez závažných sprievodných ochorení a výraznej poruchy priechodnosti priedušiek. Ale u pacientov starších ako 60 rokov a / alebo trpiacich diabetes mellitus, kongestívnym srdcovým zlyhaním, chronickou obštrukčnou chorobou pľúc sa úloha gramnegatívnych mikroorganizmov zvyšuje, preto je potrebná kombinovaná liečba, ktorej variantom je kombinácia moderných makrolidov. (napríklad azitromycín) s cefalosporínmi tretej generácie alebo penicilínmi chránenými inhibítormi.

U pacientov mladších ako 60 rokov bez sprievodnej patológie s monoterapiou nezávažnej komunitnej pneumónie tabletovaným azitromycínom možno dĺžku liečby skrátiť na tri dni, ak denná dávka je 500 mg. Pri akútnom zápale stredného ucha je všeobecne akceptovaná dĺžka antibiotickej terapie, ktorá je indikovaná pri absencii pozitívnej dynamiky do 24-72 hodín od pozorovania, 10 dní. Pri akútnej streptokokovej tonzilitíde, zápale stredného ucha zabezpečuje 5-dňová kúra azitromycínu eradikáciu S. pyogenes a H. influenzae pri 2-násobnom skrátení štandardnej doby liečby.

Použitie azitromycínu na akútnu bakteriálnu sinusitídu a terapiu akútna tracheobronchitída a infekčná exacerbácia chronickej obštrukčnej choroby pľúc počas 3 dní (500 mg denne) vám umožňuje dosiahnuť rovnakú klinickú účinnosť ako pri liečbe amoxicilínu / klavulanátu počas 10 a 5-10 dní (650 mg 3-krát denne); tým sa zníži počet vedľajších účinkov.

Moderné makrolidy, predovšetkým azitromycín, teda zaujímajú vedúce postavenie v liečbe respiračných bakteriálnych infekcií vďaka svojim jedinečným farmakokinetickým a farmakodynamickým vlastnostiam, primeranému antimikrobiálnemu spektru, prítomnosti imunomodulačnej a protizápalovej aktivity, bezpečnosti a ekonomickým výhodám pri použití. Charakteristickým rysom azitromycínu je predĺžená farmakokinetika (T1/2, v závislosti od dávky, je 48-60 hodín) a schopnosť akumulovať sa a dlho zotrvávať v imunokompetentných bunkách počas 8-12 dní po ukončení 3-5 -denné cykly perorálneho podávania v štandardnej dávke, čo je v súlade so všeobecným trendom skracovania trvania antimikrobiálnej liečby bez ohrozenia kvality liečby. Lieky z tejto skupiny majú v porovnaní s mnohými inými antibiotikami malý počet nežiaducich účinkov, ako aj pozitívne neantibiotické účinky, čo je dôležité pri použití v pľúcnej, otorinolaryngologickej, gerontologickej praxi. Niektoré makrolidy (erytromycín, azitromycín atď.) sa môžu použiť na liečbu rôznych infekcií počas tehotenstva a dojčenia. Navyše antibiotiká tejto skupiny vykazujú dobré klinické a ekonomické výsledky pri najčastejších infekciách.

Zdroj: www.medvestnik.ru

farmakológia.by

Makrolidy (erytromycín, klaritromycín a azitromycín) [upraviť]

Historické pozadie [upraviť]

Erytromycín objavil v roku 1952 McGuire a jeho spolupracovníci v metabolických produktoch Streptomyces erythreus. Tento mikroorganizmus bol izolovaný zo vzorky pôdy odobratej na Filipínach. Klaritromycín a azitromycín sú semisyntetické deriváty erytromycínu (Alvarez-Elcoro a Enzler, 1999).

Chemické vlastnosti [upraviť]

Makrolidy dostali svoj názov podľa makrocyklického laktónového kruhu (14-členný v erytromycíne a klaritromycíne a 15-členný v azitromycíne), ku ktorému je pripojený aspoň jeden deoxycukrový zvyšok. Klaritromycín sa líši od erytromycínu metylovou skupinou, ktorá nahrádza vodík hydroxylovej skupiny v polohe 6, zatiaľ čo azitromycín v laktónovom kruhu obsahuje ďalší atóm dusíka s naviazanou metylovou skupinou. V dôsledku týchto štrukturálnych rozdielov sú azitromycín a klaritromycín stabilnejšie v kyslom prostredí, lepšie prenikajú do tkanív a majú viac široký rozsah akcie. Chemické vzorce makrolidov sú nasledovné:

Antimikrobiálna aktivita [upraviť]

Erytromycín má zvyčajne bakteriostatický účinok, ale vo vysokých koncentráciách môže pôsobiť baktericídne na veľmi citlivé mikroorganizmy. In vitro je erytromycín najaktívnejší proti aeróbnym grampozitívnym kokom a tyčinkám (Steigbigel, 2000). MIC pre citlivé kmene Streptococcus pyogenes a Streptococcus pneumoniae sa pohybuje od 0,015 do 1 μg/ml. Počet streptokokových kmeňov rezistentných na erytromycín však rastie. Mechanizmus rezistencie je rovnaký pre všetky makrolidy, preto sú takéto kmene skrížene rezistentné na iné liečivá z tejto skupiny. Vzhľadom na rozšírené používanie makrolidov môže podiel kmeňov Streptococcus pyogenes rezistentných voči nim dosiahnuť 40 % (Seppala et al., 1997; Esposito et al., 1998). U Streptococcus pneumoniae je prevalencia makrolidovej rezistencie obzvlášť vysoká medzi kmeňmi rezistentnými na penicilín a je 60 % v porovnaní s 5 % medzi kmeňmi citlivými na penicilín (Thomsberry a kol., 1997; Thomsberry a kol., 1999). MIC erytromycínu pre zelené streptokoky je 0,06-3,1 μg/ml.

Niektoré stafylokoky sú citlivé na erytromycín, ale MIC sa pre nich značne líši (pre Staphylococcus epidermidis - od 8 do viac ako 32 μg / ml, pre Staphylococcus aureus - od 0,12 do viac ako 128 μg / ml). Nemocničné kmene Staphylococcus aureus sú často odolné voči makrolidom; navyše Staphylococcus aureus sa môže počas liečby stať rezistentným. Kmene Staphylococcus aureus rezistentné na makrolidy vykazujú skríženú rezistenciu na klindamycín (Fass, 1993). Mnoho grampozitívnych bacilov je citlivých na erytromycín: MIC pre Clostridium perfringens je 1 μg / ml, pre Corynebacterium diphtheriae - 0,2 - 3 μg / ml, pre Listeria monocytogenes - 0,25 - 4 μg / ml.

Erytromycín nepôsobí na väčšinu enterobaktérií, ale je aktívny proti iným gramnegatívnym mikroorganizmom. In vitro je stredne účinný proti Haemophilus influenzae (MIC 1-32 μg/ml) a Neisseria meningitidis (MIC 0,4-1,6 μg/ml), vysoko účinný proti väčšine kmeňov Neisseria gonorrhoeae (MIC 0,12-2 μg/ml; Ste -igbigel, 2000). Okrem toho pôsobí na Pasteurella mul-tocida, Borrelia spp. a Bordetella pertussis. Kmene Bacteroides fragilis sú často rezistentné na erytromycín (MIC 2-32 μg/ml) a Campylobacter jejuni sú citlivé (MIC 0,5-4 μg/ml). Erytromycín je účinný pri infekciách spôsobených Mycoplasma pneumoniae (MIC 0,004-0,02 μg/ml) a Legionella pneumophila (MIC 0,01-2 μg/ml). Pre väčšinu kmeňov Chlamydia trachomatis je MIC 0,06-2 μg/ml. In vitro sú niektoré atypické mykobaktérie, vrátane Mycobacterium scrofulaceum, citlivé na erytromycín. Citlivosť Mycobacterium kansasii a Mycobacterium avium-intracellulare kolíše (Molavi a Weinstein, 1971). Mycobacterium fortuitum je rezistentné na erytromycín.

Klaritromycín je o niečo aktívnejší ako erytromycín proti posledne uvedeným kmeňom streptokokov a stafylokokov, stredne aktívny proti Haemophilus influenzae a Neisseria gonorrhoeae. Okrem toho klaritromycín dobre pôsobí proti Moraxella catarrhalis, Chlamydia spp., Legionella pneumophila, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium leprae (Chan et al., 1994).

Azitromycín je vo všeobecnosti menej účinný ako erytromycín proti grampozitívnym baktériám (streptokoky, enterokoky), ale o niečo účinnejší ako erytromycín a klaritromycín proti Haemophilus influenzae a Campylobacter spp. (Peters a kol., 1992). Azitromycín je vysoko účinný proti Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida. Chlamydia spp., Mycoplasma pneumoniae. Legionella pneumophila, Borrelia burgdorferi, Fuso-bacterium spp. a Neisseria gonorrhoeae.

Mikroorganizmus sa považuje za citlivý na nové makrolidy (klaritromycín a azitromycín), ak jeho MIC nepresiahne 2 μg/ml. Výnimkou je Haemophilus influenzae: MIC pre kmene citlivé na klaritromycín nepresahuje 8 μg/ml a MIC pre kmene citlivé na azitromycín je 4 μg/ml.

Azitromycín a klaritromycín sú proti Mycobacterium avium-intracellulare účinnejšie ako erytromycín. Nové makrolidy pôsobia aj na niektoré prvoky (Toxoplasma gondii, Cryptosporidium spp., Plasmodium spp.).

Mechanizmus účinku [upraviť]

Makrolidy sú bakteriostatické antibiotiká, ktoré potláčajú syntézu proteínov reverzibilnou väzbou na 505-podjednotku ribozómov (obr. 47.3; Brisson-Noel et al., 1988). Makrolidy pôsobia na rovnaký cieľ ako chloramfenikol, pričom kompetitívne inhibujú jeho väzbu na ribozómy (obr. 47.2). Zmena 50S-podjednotky ribozómov v dôsledku mutácie, ktorá narúša väzbu makrolidov na cieľ, vedie k rozvoju liekovej rezistencie. Na rozdiel od chloramfenikolu, ktorý zabraňuje tvorbe peptidovej väzby, makrolidy pôsobia v štádiu translokácie – prenosu novosyntetizovanej molekuly peptidyl-tRNA isaminoacylovej oblasti ribozómu do peptidylovej oblasti.

Gram-pozitívne baktérie akumulujú takmer 100-krát viac erytromycínu ako gramnegatívne baktérie.

V alkalickom prostredí je antimikrobiálna aktivita lieku oveľa vyššia, pravdepodobne preto, že v neionizovanej forme, ktorá prevláda pri vysokom pH, oveľa lepšie preniká do bakteriálnych buniek (Sabath a kol., 1968; Vogel a kol. ., 1971).

Získaná rezistencia na makrolidy je spôsobená tromi hlavnými mechanizmami:

• aktívna eliminácia liečiva z bunky (u stafylokokov je nosič kódovaný génom mrsA, u Streptococcus pyogenes génom mefA, u Streptococcus pneumoniae génom mefE),

• zníženie afinity ribozómov k liečivu v dôsledku ich metylácie pôsobením indukovateľného alebo konštitutívneho enzýmu metyltransferázy (tento enzým je kódovaný génmi ermA, ermB a ermC)

• hydrolýza makrolidov enterobakteriálnymi esterázami (Barth61dmy et al., 1984).

Druhý mechanizmus, sprostredkovaný génmi erm, určuje rezistenciu nielen na makrolidy, ale aj na linkozamidy a streptogramíny (fenotyp MLSB). Všetky tieto lieky pôsobia na rovnaký cieľ, ktorého metylácia vedie k vzniku rezistencie. Existuje ďalší mechanizmus makrolidovej rezistencie nájdený u Bacillussubtilis, Campylobacter spp. a grampozitívne koky. Spôsobujú ho chromozomálne mutácie, ktoré menia štruktúru proteínovej 508-podjednotky ribozómov.

Farmakokinetika [upraviť]

Odsávanie [upraviť]

Erytromycín vo forme bázy je dostatočne absorbovaný v gastrointestinálnom trakte, ale nie úplne; absorpcia sa vyskytuje v horných častiach tenké črevo... V kyslom prostredí sa liečivo ničí, preto sa uvoľňuje vo forme tabliet v kyselinovzdornom obale, ktorý sa rozpúšťa v dvanástniku, alebo vo forme kapsúl s obsahom granúl obalených takýmto obalom. S príjmom potravy sa pH črevného obsahu znižuje, vstrebávanie liečiva sa spomaľuje. Po perorálnom podaní v dávke 250 mg sa maximálna sérová koncentrácia erytromycínu dosiahne po 4 hodinách a je iba 0,3-0,5 μg / ml a po perorálnom podaní v dávke 500 mg - 0,3-1,9 μg / ml. Estery erytromycínu - stearát, estolát a etylsukcinát - sú stabilnejšie v kyslom prostredí a lepšie sa vstrebávajú, najmä erytromycín estolát (príjem potravy nemá takmer žiadny vplyv na jeho biologickú dostupnosť). Po perorálnom podaní erytromycín estolátu sa maximálna sérová koncentrácia dosiahne po 2 hodinách; pri dávke 250 mg je to približne 1,5 μg/ml a pri dávke 500 mg -4 μg/ml. V tomto prípade predstavuje podiel neaktívneho esteru 65-80%, to znamená, že skutočná koncentrácia aktívneho liečiva je približne rovnaká ako pri požití erytromycínu vo forme zásady. Iný ester, etylsukcinát erytromycínu, sa tiež dobre absorbuje. Po perorálnom podaní v dávke 500 mg sa maximálna sérová koncentrácia etylsukcinátu erytromycínu dosiahne po 1-2 hodinách a je 1,5 μg / ml (koncentrácia aktívneho liečiva je 0,5 μg / ml).

Na intravenózne podanie sa erytromycín vyrába vo forme laktobionátu a glukoheptonátu. Sérová koncentrácia liečiva pri intravenóznom podaní je vyššia ako pri perorálnom podaní. Po 1 hodine po podaní v dávke 500-1000 mg je to asi 10 μg / ml.

Klaritromycín sa po perorálnom podaní rýchlo absorbuje, ale z veľkej časti sa metabolizuje počas prvého prechodu pečeňou, takže jeho biologická dostupnosť je len 50 – 55 %. Maximálna koncentrácia sa dosiahne asi po 2 hodinách.Konvenčné (krátkodobo pôsobiace) prípravky klaritromycínu sa môžu užívať s jedlom alebo medzi jedlami. Dlhodobo pôsobiace liečivo sa užíva s jedlom (1 g 1-krát denne), aby sa zvýšila biologická dostupnosť. Keď sa užíva v dávke 500 mg každých 12 hodín, maximálna rovnovážna sérová koncentrácia je 2-3 μg/ml a dosiahne sa 2 hodiny po podaní (Fraschini et al., 1993). Pri užívaní dlhodobo pôsobiacich tabliet (1 g raz denne) sa táto koncentrácia dosiahne po 2-4 hodinách.

Azitromycín sa po perorálnom podaní rýchlo absorbuje a preniká do všetkých tkanív a telesných tekutín, s výnimkou CSF. Pri súčasnom podávaní antacidových činidiel obsahujúcich hydroxid hlinitý a horečnatý sa maximálna sérová koncentrácia liečiva znižuje, ale biologická dostupnosť sa neznižuje. Azitromycín sa nemá užívať s jedlom. Po užití saturačnej dávky (500 mg) je maximálna sérová koncentrácia liečiva asi 0,4 μg / ml. Ak sa v budúcnosti liek užíva v udržiavacej dávke 250 mg 1-krát denne počas 4 dní, maximálna sérová koncentrácia v rovnovážnom stave bude 0,24 μg / ml. Azitromycín je dostupný aj na intravenózne podanie. Na konci hodinovej infúzie v dávke 500 mg je koncentrácia liečiva v sére 3-4 μg / ml.

Distribúcia [upraviť]

Erytromycín ľahko preniká do medzibunkovej tekutiny a vykazuje antibakteriálnu aktivitu vo všetkých tkanivách a biologických tekutinách, s výnimkou mozgu a CSF. V sekrécii prostaty dosahuje koncentrácia erytromycínu približne 40 % séra. Koncentrácia liečiva vo výtoku zo stredného ucha (50 % sérum) môže byť nedostatočná na liečbu zápalu stredného ucha spôsobeného Haemophilus influenzae. Erytromycín sa viaže 70-80% na plazmatické bielkoviny a erytromycín estolát - 96%. Erytromycín prechádza placentou; jeho sérová koncentrácia u plodu je približne 5-20 % sérovej koncentrácie u matky. Vo významnom množstve (50% koncentrácia v sére) sa liek nachádza v mlieku.

Klaritromycín sa rýchlo metabolizuje počas prvého prechodu pečeňou za vzniku aktívneho metabolitu 14-hydroxyklaritromycínu. Obe látky sú distribuované po celom tele a dosahujú vysoké koncentrácie v bunkách. Koncentrácie klaritromycínu a jeho aktívneho metabolitu v tkanivách sú zvyčajne vyššie ako v sére a koncentrácie vo výtoku zo stredného ucha sú o 50 % vyššie ako v sére. Stupeň väzby klaritromycínu na plazmatické bielkoviny je 40 – 70 % a závisí od koncentrácie liečiva v sére.

Farmakokinetické vlastnosti azitromycínu sú jedinečné. Je distribuovaný po celom tele, vo vysokých koncentráciách je prítomný v bunkách (vrátane fagocytov). V dôsledku toho je koncentrácia liečiva v tkanivách a biologických tekutinách oveľa vyššia ako v sére. In vivo sa azitromycín hromadí vo fibroblastoch, z ktorých pravdepodobne ľahko vstupuje do fagocytov (McDonald a Pruul, 1991). Stupeň väzby azitromycínu na plazmatické proteíny je nízky a zjavne klesá so zvyšujúcou sa koncentráciou v sére (pri nízkych koncentráciách je toto číslo 51 %).

Eliminácia [upraviť]

V aktívna forma iba 2-5% erytromycínu užívaného perorálne sa vylučuje močom; so zapnutým / v úvode sa toto číslo zvyšuje na 12-15%. Liečivo sa hromadí v pečeni a v aktívnej forme sa vylučuje žlčou, kde jeho obsah pri veľmi vysokej koncentrácii v sére môže dosiahnuť 250 μg / ml. T1/2 je približne 1,6 hodiny. Podľa niektorých údajov sa pri anúrii eliminácia erytromycínu spomaľuje, ale u pacientov s zlyhanie obličiek dávka lieku sa zvyčajne neznižuje. Pri peritoneálnej dialýze a hemodialýze sa liek mierne vylučuje.

Obličky a pečeň sa podieľajú na eliminácii klaritromycínu. V pečeni sa metabolizuje za vzniku niekoľkých metabolitov. Najdôležitejší z nich, 14-hydroxylaritromycín, má antimikrobiálnu aktivitu. Pri použití vysokých dávok klaritromycínu sa jeho farmakokinetika stáva nelineárnou, zrejme v dôsledku saturácie metabolických reakcií (Chu et al., 1992). Hlavnými metabolickými cestami sú stereošpecifická hydroxylácia v polohe 14 a oxidatívna N-demetylácia. In vivo pri stereošpecifickej hydroxylácii vznikajú R- a S-izoméry a R-izomér má vyššiu biologickú aktivitu a tvorí sa vo väčšom množstve. T|/2 klaritromycínu a 14-hydroxyklaritromycínu sú 3-7 a 5-9 hodín, v uvedenom poradí.So zvyšujúcou sa dávkou sa T1/2 zvyšuje. V nezmenenej forme sa močom vylúči 20 až 40 % klaritromycínu v závislosti od dávky a lieková forma(tablety alebo suspenzie na perorálne podanie). Ďalších 10-15 % pripadá na 14-hydroxyklaritromycín. Pri renálnej a hepatálnej insuficiencii sa farmakokinetika klaritromycínu mení. Dávka sa však znižuje iba pri ťažkom chronickom zlyhaní obličiek (GFR menej ako 30 ml / min).

Farmakokinetika azitromycínu nie je úplne objasnená. Hlavnou cestou eliminácie je vylučovanie žlčou; časť liečiva sa v pečeni premieňa na neaktívne metabolity. Len 12 % azitromycínu sa vylučuje v nezmenenej forme močom. Predĺžený T1/2 (40-68 hodín) je spôsobený akumuláciou a väzbou azitromycínu v tkanivách.

Aplikácia [upraviť]

V závislosti od patogénu a závažnosti infekcie je perorálna dávka erytromycínu u dospelých zvyčajne 1-2 g / deň v niekoľkých dávkach (spravidla sa liek užíva každých 6 hodín). Aj pri dávke 8 g / deň ústami počas 3 mesiacov je erytromycín dobre tolerovaný. Ak je to možné, erytromycín a erytromycínstearát sa nemajú užívať bezprostredne pred jedlom alebo po jedle (to neplatí pre erytromycín estolát a erytromycín etylsukcinát). U detí je denná perorálna dávka 30-50 mg / kg v 4 rozdelených dávkach; pri ťažkých infekciách sa môže zdvojnásobiť. IM podanie sa neodporúča, pretože injekcie sú bolestivé. IV lieky (erytromycín glukoheptonát alebo erytromycín laktobionát) sa používajú na ťažké infekcie, ako je legionárska choroba. Zvyčajná dávka je 0,5-1 g IV každých 6 hodín.Pri liečbe erytromycínu s glukoheptonátom v dávke 1 g IV každých 6 hodín počas 4 týždňov neboli pozorované žiadne výrazné vedľajšie účinky, s výnimkou tromboflebitídy v mieste vpichu.

Klaritromycín je dostupný vo forme tabliet, prášku na prípravu perorálnej suspenzie a prášku na prípravu injekčného roztoku. Zvyčajne sa liek predpisuje 2 krát denne. Pri miernych a stredne závažných infekciách u detí starších ako 12 rokov a dospelých je jedna dávka 250 mg. Ak je infekcia závažná (napríklad zápal pľúc) alebo je spôsobená mikroorganizmom, proti ktorému klaritromycín nie je veľmi účinný (napríklad Haemophilus influenzae), jednorazová dávka sa zvýši na 500 mg. V klinických štúdiách sa deťom mladším ako 12 rokov predpisovalo 7,5 mg/kg 2-krát denne. Dlhodobo pôsobiace tablety s obsahom 500 mg klaritromycínu sa užívajú 2 kusy 1-krát denne.

Azitromycín je dostupný vo forme tabliet, perorálnej suspenzie a prášku na prípravu injekčného roztoku. Vnútri sa liek podáva 1 hodinu pred jedlom alebo 2 hodiny po jedle. Pri liečbe komunitnej pneumónie, faryngitídy, infekcií kože a podkožia ambulantne podávajú prvý deň saturovaciu dávku 500 mg a od 2. do 5. dňa udržiavaciu dávku 250 mg. mg/deň. Vyššie dávky sa používajú na liečbu a prevenciu infekcie Mycobacterium avium-intracellula u pacientov s AIDS. V tomto prípade sa azitromycín na lekárske účely predpisuje v dávke 500 mg / deň v kombinácii s jedným alebo viacerými inými liekmi. Na primárnu prevenciu tejto infekcie sa azitromycín užíva v dávke 1200 mg raz týždenne. Pri nekomplikovanej negonokokovej uretritíde (pravdepodobne spôsobenej Chlamydia trachomatis) sa predpisuje jedenkrát 1 g azitromycínu. V dávke 2 g jednorazovo je liek účinný pri kvapavke, na tento účel sa na tento účel veľmi nepoužíva (Centers for Disease Control and Prevention, 1998).

Pre deti sa azitromycín predpisuje vo forme suspenzie na perorálne podanie. Pri akútnom zápale stredného ucha a pneumónii sa prvý deň podáva 10 mg / kg (nie viac ako 500 mg) a v nasledujúcich 4 dňoch - 5 mg / kg / deň (nie viac ako 250 mg / deň). Pri angíne a faryngitíde sa azitromycín užíva v dávke 12 mg / kg / deň (nie viac ako 500 mg / deň) počas 5 dní.

Mykoplazmové infekcie... Erytromycín (500 mg perorálne 4-krát denne) znižuje trvanie horúčky a pri mykoplazmatickej pneumónii podporuje rýchlejšiu normalizáciu röntgenového obrazu (Rasch a Mogabgab, 1965). V prípade perorálnej intolerancie sa erytromycín podáva intravenózne. Pri mykoplazmových infekciách sú účinné aj iné makrolidy a tetracyklíny.

legionárska choroba. Erytromycín, ktorý bol predtým liekom voľby pri pneumónii spôsobenej Legionella pneumophila Legionella micdadei a ďalšími členmi Legionella spp., je teraz nahradený azitromycínom a fluorochinolónmi. Azitromycín je vysoko účinný proti Legionelle in vitro, hromadí sa v tkanivách vo vyšších koncentráciách ako erytromycín, ľahko sa používa (podáva sa raz denne) a je lepšie tolerovaný (Stout et al., 1998; Gareyand Amsden 1999; Yu, 2000). je 500 mg.vnútri alebo /v po dobu 10-14 dní.

Chlamýdiové infekcie... Všetky makrolidy sú účinné pri chlamýdiových infekciách. Azitromycín sa odporúča namiesto doxycyklínu pri nekomplikovanej uretritíde, endocervicitíde, proktitíde a epididymitíde (Centers for Disease Control and Prevention, 1998). Hlavnou výhodou azitromycínu je jednorazová dávka, ktorá poskytuje dôveru v dodržiavanie predpisov lekára. Pri chlamýdiových infekciách močových ciest a pohlavných orgánov u tehotných žien je liekom voľby erytromycín (500 mg 4-krát denne počas 7 dní). Namiesto toho sa azitromycín, 1 g perorálne, môže použiť ako jedna dávka (Centers for Disease Control and Prevention, 1998). Dojčatám s chlamýdiovou pneumóniou a chlamýdiovou konjunktivitídou sa predpisuje erytromycín (50 mg / kg / deň v 4 dávkach počas 10-14 dní), pretože tetracyklíny sú pre nich kontraindikované. Pri pneumónii spôsobenej Chlamydia pneumoniae sú účinné makrolidy, fluorochinolóny a tetracyklíny. Lieky sa podávajú v dávkach zvyčajne používaných na liečbu komunitnej pneumónie. Neboli vykonané žiadne porovnávacie testy. Definitívne nie je vyriešená ani otázka dĺžky liečby. Všeobecne sa odporúča dvojtýždňový kurz (Bartlett et al., 1993). V praxi sa však patogén určuje len zriedka a načasovanie terapie sa stanovuje empiricky so zameraním na klinickú účinnosť.

záškrt... Erytromycín môže eradikovať Corynebacterium diphtheriae u pacientov aj u nosičov. U dospelých, keď sú liečení erytromycínom s estolátom (250 mg 4-krát denne počas 7 dní), môže byť nosičstvo odstránené v 90% prípadov. Iné makrolidy môžu byť tiež účinné, ale je s nimi málo skúseností a ich použitie na tento účel nie je schválené FLA. Antibiotiká (vrátane erytromycínu) neovplyvňujú priebeh záškrtu a neznižujú riziko komplikácií; pacientom sa injekčne podáva sérum proti záškrtu.

Čierny kašeľ... Erytromycín je liekom voľby na liečbu čierneho kašľa a na prevenciu tohto ochorenia u rodinných príslušníkov a iných osôb v blízkom kontakte s pacientom. Sedemdňové podávanie erytromycín estolátu (40 mg/kg/deň, ale nie viac ako 1 g/deň) nie je z hľadiska účinnosti horšie ako zvyčajne odporúčaná dvojtýždňová liečba (Halperin et al., 1997). Klaritromycín a azitromycín sa zdajú byť rovnako účinné ako erytromycín, ale je s nimi málo skúseností (Aoyama et al., 19%; Wase et al., 1999). Gélová liečba bola zahájená v katarálnom období, erytromycín skracuje trvanie ochorenia. Liečba, ktorá sa začala s nástupom obdobia kŕčovitého kašľa, nemá takmer žiadny vplyv na priebeh ochorenia, ale umožňuje eradikáciu patogénu z nosohltanu. Ak sa stav pacienta na pozadí antibiotickej liečby nezlepší, je indikovaná kultivácia materiálu z nosohltanu, pretože je hlásená rezistencia Bordetella pertussis na erytromycín (Centers for Disease Control, 1994).

Streptokokové infekcie... Makrolidy sú účinné pri angíne, faryngitíde, šarlach, erysipele a flegmóne spôsobenom Streptococcus pyogenes, ako aj pri pneumokokovej pneumónii. Tieto lieky sú predpísané pre ťažkú ​​alergiu na penicilíny. Bohužiaľ, kmene rezistentné na makrolidy sú čoraz bežnejšie. Ako už bolo uvedené, kmene Streptococcus pneumoniae rezistentné na penicilín sú často rezistentné na makrolidy.

Stafylokokové infekcie... Erytromycín je rezervný liek na liečbu menších infekcií spôsobených kmeňmi Staphylococcus aureus citlivými na penicilín aj rezistentnými na penicilín. Mnohé kmene Staphylococcus aureus, vrátane kmeňov získaných v komunite, sú však rezistentné na makrolidy, preto sa makrolidy predpisujú iba vtedy, ak sa citlivosť patogénu potvrdí iv vitro.

Infekcie Campylobacter spp... Pri gastroenteritíde Campylobacter jejuni erytromycín (250-500 mg perorálne 4-krát denne počas 7 dní) urýchľuje vymiznutie pôvodcu zo stolice a skracuje trvanie ochorenia (Salazar-Lindo et al., 1986). U dospelých bol erytromycín nahradený fluorochinolónmi, ktoré sú vysoko aktívne proti Campylobacter spp. a iné patogény črevných infekcií. Ale deťom je stále predpísaný erytromycín.

Infekcia Helicobacter pylori... Pri peptickom vredovom ochorení na pozadí infekcie spôsobenej Helicobacter pylori sa klaritromycín (500 mg) používa v kombinácii s omeprazolom (20 mg) a amoxicilínom (1 g). Lieky sa užívajú 2-krát denne počas 10-14 dní (Peterson et al., 2000). Bolo navrhnutých mnoho ďalších liečebných režimov, vrátane 7-dňových režimov (Misiewicz a kol., 1997; Hunt a kol., 1999). Najúčinnejšie z nich zvyčajne zahŕňajú 3 lieky, z ktorých jedným je klaritromycín.

Tetanus... Erytromycín (500 mg perorálne každých 6 hodín počas 10 dní) sa používa na eradikáciu Clostridium tetani u pacientov alergických na penicilíny. Antibiotická terapia tetanu však zohráva len pomocnú úlohu; základom liečby je chirurgický debridement rany, udržanie vitálnych funkcií, podávanie antitetanového séra a eliminácia záchvatov.

syfilis... Predtým sa erytromycín používal na skorý syfilis u pacientov s alergiou na penicilín. Namiesto erytromycínu sa teraz predpisujú tetracyklíny (Centers for Disease Control and Prevention, 1998). Pre tehotné ženy, ktoré sú alergické na penicilíny, sa odporúča desenzibilizácia. Mykobakteriálne infekcie. Klaritromycín a azitromycín sú liekmi voľby na prevenciu a liečbu diseminovanej infekcie spôsobenej Mycobacterium avium-in-tracellulare u pacientov so SP ID, ako aj na liečbu pľúcnych lézií spôsobených týmto patogénom u pacientov bez infekcie HIV (americký Thoracic Society, 1997; Kovacs a Masur, 2000). Na primárnu prevenciu diseminovanej infekcie spôsobenej Mycobacterium avium-intracellulare, na primárnu prevenciu diseminovanej infekcie spôsobenej Mycobacterium avium-intracellulare sa pacientom s AIDS s počtom CD4 lymfocytov nižším ako 50 μl predpisuje azitromycín v dávke 1200 mg jedenkrát týždeň alebo klaritromycín v dávke 500 mg dvakrát denne. Na liečbu a sekundárnu prevenciu tejto infekcie u pacientov s AIDS je monoterapia nevhodná. V týchto prípadoch je metóda voľby kombinovaná liečba klaritromycín (500 mg dvakrát denne) a etambutol (15 mg/kg jedenkrát denne); rifabutín sa niekedy podáva navyše k týmto dvom liekom. Namiesto klaritromycínu sa môže použiť azitromycín (500 mg raz denne), ale klaritromycín je o niečo menej účinný ako klaritromycín (Ward et al., 1998). V kombinácii s minocyklínom sa klaritromycín používa na lepromatóznu lepru (Ji et al., 1993).

Iné infekcie... Klaritromycín a azitromycín sa používajú na liečbu toxoplazmatickej encefalitídy vyvolanej AIDS (Saba et al., 1993) a chronickej hnačky spôsobenej Cryptosporidium spp. (Rehg, 1991). V klinických štúdiách sa však účinnosť makrolidov pri týchto ochoreniach nepreukázala. Prevencia reumatizmu a infekčnej endokarditídy. Erytromycín sa používa na sekundárnu prevenciu reumatizmu u pacientov alergických na penicilíny. Predtým sa takýmto pacientom predpisoval erytromycín na prevenciu infekčnej endokarditídy počas zákrokov na zuboch a dýchacích cestách. Dnes sa na tento účel namiesto erytromycínu používa klindamycín. Klindamycín môže byť nahradený azitromycínom (500 mg raz) alebo klaritromycínom (Dajani et al., 1997).

Vedľajšie účinky [upraviť]

Erytromycín zriedkavo spôsobuje závažné vedľajšie účinky. Alergické reakcie zahŕňajú horúčku, eozinofíliu a vyrážku, ktoré sa môžu vyskytnúť jednotlivo alebo v kombinácii. Po vysadení lieku príznaky rýchlo vymiznú. Najzávažnejším vedľajším účinkom je cholestatická hepatitída. Spôsobuje ho najmä erytromycín estolát, veľmi zriedkavo erytromycín etylsukcinát alebo erytromycín stearát (Ginsburg a Eichenwald, 1976). Ochorenie začína približne 10-20 dní po začatí liečby nevoľnosťou, vracaním a kŕčovitými bolesťami brucha. Bolesť je v tomto prípade často rovnaká ako v | akútna cholecystitída, ktorá môže spôsobiť zbytočné chirurgická intervencia... Čoskoro sa objaví žltačka, niekedy sprevádzaná horúčkou, leukocytózou, eozinofíliou a zvýšenou aktivitou aminotransferáz. Biopsia pečene odhalí cholestázu, periportálnu infiltráciu neutrofilmi, lymfocytmi a eozinofilmi a niekedy aj nekrózu hepatocytov. Prejavy hepatitídy zriedkavo pretrvávajú dlhšie ako niekoľko dní po vysadení lieku. Výsledkom môže byť cholestatická hepatitída Alergická reakcia pre erytromycín estolát (Tolman a kol., 1974). Môže dôjsť k miernemu zvýšeniu aktivity pečeňových enzýmov v sére (McCormack et al., 1977).

Keď sa erytromycín užíva perorálne, najmä vo veľkých dávkach, často spôsobuje bolesť v epigastriu, niekedy dosť závažnú. Pri intravenóznom podaní sú možné aj gastrointestinálne poruchy - kŕčovité bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie, hnačka. Ukázalo sa, že erytromycín zvyšuje gastrointestinálnu motilitu väzbou na motilínové receptory (Smith et al., 2000). Gastrointestinálne poruchy závislé od dávky a častejšie u detí a mladých ľudí (Seifert et al., 1989). Predĺžená infúzia (do 1 hodiny) a predchádzajúce podanie glykopyróniumbromidu zmierňuje tieto symptómy (Bowler et al., 1992). IV podanie lieku v dávke 1 g, aj keď je zriedené vo veľkom objeme kvapaliny, je často sprevádzané tromboflebitídou. Pri pomalom podávaní sa riziko tejto komplikácie znižuje.

Existujú správy, že erytromycín spôsobuje srdcové arytmie, vrátane predĺženia QT intervalu a na pozadí komorovej tachykardie. Vo väčšine prípadov sa tieto poruchy vyskytli u pacientov so srdcovým ochorením alebo boli pozorované, keď bol erytromycín predpísaný súčasne s liekmi, ako je cisaprid a terfenadín (Brun-driss et al., 1994).

Použitie vysokých dávok erytromycínu (erytromycín glukoheptonát alebo erytromycín laktobionát, 4 g / deň IV, alebo vysoké dávky erytromycín estolátu ústami) môže byť spojené s prechodnou poruchou sluchu (Karmody a Weinstein, 1977).

Drogové interakcie [upraviť]

Erytromycín a klaritromycín interagujú s inými liekmi (Periti a kol., 1992). Erytromycín zosilňuje účinok astemizolu, karbamazepínu, glukokortikoidov, cyklosporínu, digoxínu, námeľových alkaloidov, terfenadínu, teofylínu, triazolamu, kyseliny valproovej a warfarínu, pravdepodobne inhibíciou pečeňových mikrozomálnych enzýmov, ktoré sa podieľajú na metabolizme týchto liečiv; (Lud a kol. 1986; Honig a kol., 1992). Klaritromycín, ktorý má podobnú štruktúru ako erytromycín, interaguje s rovnakými liekmi. Azitromycín zjavne nevstupuje do liekové interakcie, pretože na rozdiel od erytromycínu a klaritromycínu obsahuje 15-členný laktónový kruh. Napriek tomu je pri predpisovaní azitromycínu spolu s vyššie uvedenými liekmi potrebná opatrnosť.

Infekčné a zápalové ochorenia dýchacieho traktu zaujímajú prvé miesto v štruktúre infekčnej patológie. Pneumónia je najčastejšou infekčnou príčinou smrti na svete. V Rusku každý rok trpí zápalom pľúc asi 1,5 milióna ľudí. V tejto súvislosti zostáva naliehavý problém racionálneho výberu antibakteriálneho činidla na liečbu infekcií dolných dýchacích ciest. Výber lieku na antibiotickú terapiu by sa mal zakladať na jeho spektre účinku, pokrývajúceho izolovaný alebo predpokladaný patogén citlivý na toto antibiotikum, farmakokinetických vlastnostiach antibakteriálneho činidla, zabezpečenie jeho prieniku v terapeutickej koncentrácii do príslušných tkanív, buniek a telesných tekutín, údaje o bezpečnosti antibiotika (vedľajšie účinky, kontraindikácie a možné nežiaduce interakcie s inými liekmi), charakteristiku liekovej formy, spôsob podávania a dávkovací režim, ktorý zabezpečuje vysokú komplianciu terapie, farmakoekonomické aspekty liečby.

Infekcie dolných dýchacích ciest a usmernenia pre výber antibiotík

V prípade nešpecifických komunitných infekcií je výber antibakteriálneho lieku vo väčšine prípadov založený na štatistických údajoch o ich najčastejších patogénoch, ako aj na informáciách o potvrdených kontrolovaných klinický výskumúčinnosť niektorých antibiotík na infekcie známej etiológie. Nútený empirický prístup k liečbe je spojený s nedostatočnou možnosťou mikrobiologického výskumu v ambulantných zdravotníckych zariadeniach, dĺžkou trvania bakteriologickej identifikácie patogénu a stanovením jeho citlivosti na antibiotiká (3-5 dní, a v prípade „atypických „ patogény a ďalšie), nemožnosť v niektorých prípadoch získať biologický materiál na kultiváciu alebo bakterioskopiu (napríklad asi 30 % pacientov s pneumóniou má neproduktívny kašeľ, ktorý neumožňuje vyšetrenie spúta), ťažkosti pri rozlišovaní medzi skutočnými patogény a saprofyty (zvyčajne orofaryngeálne mikroorganizmy, ktoré vstupujú do testovaného materiálu). Ťažkosti pri výbere lieku na ambulantnej báze sú tiež determinované nedostatkom úplného monitorovania priebehu ochorenia, a teda včasnej korekcie liečby, ak je neúčinná. Antibiotiká prenikajú do rôznych tkanív a telesných tekutín rôznymi spôsobmi. Len niektoré z nich dobre prenikajú do bunky (makrolidy, tetracyklíny, fluorochinolóny, v menšej miere klindamycín a sulfónamidy). Preto aj keď liečivo in vitro vykazuje vysokú aktivitu proti danému patogénu, ale v mieste jeho lokalizácie nedosiahne úroveň, ktorá prekračuje minimálnu inhibičnú koncentráciu (MIC) pre daný mikroorganizmus, nebude mať klinický účinok, aj keď sa vyvinie mikrobiálna rezistencia voči nemu. Nie menej dôležitý aspekt antibiotická terapia je jej bezpečnosťou najmä pre ambulantného pacienta bez denného lekárskeho dohľadu. Na ambulantnej báze treba dať prednosť perorálny príjem antibiotiká. V pediatrickej praxi sú dôležité organoleptické vlastnosti lieku. Na zvýšenie dodržiavania lekárskych predpisov pacientom by mal byť režim dávkovania antibiotík čo najjednoduchší, to znamená, že sa uprednostňujú lieky s minimálnou frekvenciou podávania a krátkym priebehom liečby.

Pôvodcovia nešpecifických komunitných infekcií dolných dýchacích ciest

Akútne dýchanie vírusové infekcie(ARVI), vyskytujúce sa pri syndróme bronchitídy, v niektorých prípadoch, častejšie v detstve, môže byť komplikované pridaním bakteriálnej flóry s rozvojom akútnej bronchitídy. Pôvodcami akútnej bakteriálnej bronchitídy v detskom veku sú pneumokoky, mykoplazmy alebo chlamýdie, menej často Haemophilus influenzae, moraxella alebo zlatý stafylokok. Akútnu bakteriálnu bronchiolitídu u detí spôsobujú moraxella, mykoplazma a pôvodca čierneho kašľa. Akútnu hnisavú tracheobronchitídu u dospelých spôsobuje v 50 % prípadov Haemophilus influenzae, v ostatných prípadoch pneumokok, menej často moraxella (5-8 % prípadov) alebo vnútrobunkové mikroorganizmy (5 % prípadov).

Z bakteriálnych patogénov exacerbácií chronickej bronchitídy hrajú hlavnú úlohu Haemophilus influenzae (30-70% prípadov), Streptococcus pneumoniae a Moraxella catarrhalis. Pre fajčiarov je najcharakteristickejšia asociácia H. influenzae a M. catarrhalis. V zhoršených klinických situáciách (vek nad 65 rokov, dlhodobý priebeh ochorenia - viac ako 10 rokov, časté exacerbácie - viac ako 4-krát ročne, sprievodné ochorenia, závažné porušenia priechodnosti priedušiek - nútený výdychový objem v prvej sekunde ( FEV1)< 50% должных величин, постоянное отделение гнойной мокроты, алкоголизм, иммунодефицитные состояния) преобладают продуцирующие бета-лактамазу штаммы H. influenzae и M. catarrhalis, этиологическое значение приобретают Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.

Najčastejším pôvodcom komunitnej pneumónie u dospelých zostáva pneumokok (30,5 % prípadov), menej často etiologickými agens sú mykoplazmy (od 12,5 % do 20-30 %), chlamýdie (od 2-8 % do 12,5 %) ) alebo hemofilný prútik. U mladých ľudí je zápal pľúc častejšie spôsobený monokultúrou patogénu (zvyčajne S. pneumoniae) a u starších ľudí alebo pacientov s rizikovými faktormi - bakteriálnymi asociáciami, často reprezentovanými kombináciou grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov (21 % - C. pneumoniae, 16 % - M. pneumoniae , 6 % - Legionella pneumophila, až 11 % - H. influenzae). Krupózna (lobárna) pneumónia je v 100% prípadov spôsobená pneumokokom. M. pneumoniae alebo C. pneumoniae sa často nachádzajú u ľudí mladších ako 35 rokov (až 20-30 %) a ich etiologická úloha u pacientov starších vekových skupín je menej významná (1-9 %). H. influenzae (4,5-18% prípadov) častejšie spôsobuje zápal pľúc u fajčiarov, ako aj na pozadí chronickej obštrukčnej bronchitídy. U nich je v 1-2% prípadov etiologickým agens M. catarrhalis. L. pneumophila je zriedkavým pôvodcom komunitnej pneumónie (2-10 %, v priemere 4,8 % prípadov), avšak legionelová pneumónia je na druhom mieste (po pneumokokoch) v mortalite. U pacientov s rizikovými faktormi (vek nad 65 rokov, imunodeficitné stavy) sa vyskytujú enterobaktérie (3-5 % prípadov), ako K. pneumoniae, Escherichia coli, extrémne zriedkavo iné enterobaktérie, cukrovka, alkoholizmus, renálne, hepatálne alebo kongestívne zlyhanie srdca, chronická obštrukčná choroba pľúc, užívanie antibiotík počas predchádzajúcich troch mesiacov atď.). S. aureus je zriedkavým pôvodcom „domácej“ pneumónie (menej ako 5 %). Pravdepodobnosť stafylokokovej pneumónie sa zvyšuje u starších pacientov, pri drogovej závislosti alebo alkoholizme, u pacientov na hemodialýze alebo u ľudí s chrípkou. Iné patogény sa nachádzajú nie viac ako 2% prípadov. V 39,5% prípadov nie je možné patogén izolovať. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy zvýšenú úlohu atypických patogénov (chlamýdie a mykoplazmy), ktorých bakteriologická izolácia si vyžaduje špeciálne podmienky.

Antibakteriálna aktivita azitromycínu

Spektrum antimikrobiálneho účinku všetkých makrolidov je rovnaké (tabuľka 1). Hoci charakter účinku makrolidov je hlavne bakteriostatický, azitromycín, ktorý vytvára vysoké koncentrácie v tkanivách, vykazuje baktericídnu aktivitu proti množstvu patogénov: H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae, Campylobacter spp., H. pylori, B. pertussis, C. diphtheriae.

Azitromycín je vysoko účinný proti pravdepodobným pôvodcom infekcií dolných dýchacích ciest: pneumokokom (MIC 0,03-0,12 μg/ml), mykoplazme (MIC 0,001-0,01 μg/ml), chlamýdiám (MIC 0,06-0,25 μg/ml), Haemophilus influus MIC 0,25-1 μg/ml), moraxella (MIC 0,03-0,06 μg/ml), stafylokok (MIC 0,06-0,5 μg/ml), Legionella (MIC 0,5 μg/ml).

Azitromycín je na prvom mieste medzi makrolidmi z hľadiska aktivity proti H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, R. rickettsii, B. melitensis, vrátane ich kmeňov produkujúcich beta-laktomázu. Z hľadiska účinku na H. influenzae je horší ako aminopenicilíny a cefalosporíny, ale prevyšuje erytromycín 2-8 krát. Pri koncentrácii 1 μg / ml azitromycín potláča rast o 100 %, erytromycín o 16 % a roxitromycín o 5 % kmeňov H. influenzae. Minimálna baktericídna koncentrácia (MBC), ktorá vedie k smrti 99,9 % kmeňov Haemophilus influenzae, je 4 μg/ml pre azitromycín, 16 μg/ml pre erytromycín a 64 μg/ml pre roxitromycín.

Hoci je azitromycín na druhom mieste po klaritromycíne v aktivite proti chlamýdiám, mykoplazmám, ureaplazmám a legionelám in vitro, in vivo jeho aktivita proti týmto intracelulárnym patogénom prevyšuje aktivitu iných makrolidov v dôsledku jeho extrémne vysoká kapacita preniknúť do buniek. MBC azitromycínu proti C. pneumoniae kolíše od 0,06 do 0,125 μg/ml. Azitromycín je lepší ako klaritromycín v aktivite proti Coxiella burnetii, ktorá spôsobuje SARS. Azitromycín je lepší ako doxycyklín vo svojom účinku na mykoplazmy.

Pre azitromycín a iné makrolidy je charakteristický postantibiotický účinok, t.j. zachovanie antimikrobiálneho účinku liečiva po jeho odstránení z prostredia. Je to spôsobené nezvratnými zmenami v ribozómoch patogénu, čo vedie k zablokovaniu translokácie. Azitromycín (v menšej miere erytromycín a klaritromycín) má tiež sub-IPC-postantibiotický účinok – účinok na mikroorganizmy po expozícii subinhibičným koncentráciám antibiotika. Pod vplyvom koncentrácií týchto liečiv, dokonca aj pod MIC, sa mikroorganizmy, vrátane tých, ktoré sú voči nim zvyčajne rezistentné (Pseudomonas aeruginosa), stávajú citlivejšie na faktory imunitnej obrany. Azitromycín vykazuje postantibiotický a sub-IPC-postantibiotický účinok proti S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila, ktorého trvanie je dlhšie ako klaritromycín.

Azitromycín a iné makrolidy majú imunomodulačné a protizápalové účinky. Makrolidy zvyšujú aktivitu T-killerov. Konkrétne sa zistilo zvýšenie zabíjania chlamýdií pôsobením azitromycínu. Makrolidy sa hromadia v neutrofiloch, monocytoch a makrofágoch, zvyšujú ich migráciu do ohniska zápalu, zvyšujú ich fagocytárnu aktivitu a stimulujú sekréciu interleukínov IL-1, IL-2, IL-4. Makrolidy ovplyvňujú oxidačné reakcie vo fagocytoch (zvyšujú tvorbu superoxidu neutrofilmi) a prispievajú k ich degranulácii. Azitromycín tiež urýchľuje apoptózu neutrofilov po eradikácii patogénu. Po sanitácii ohniska infekcie makrolidy zvyšujú produkciu protizápalových cytokínov (interleukín IL-10) monocytmi, znižujú produkciu prozápalových cytokínov (interleukíny IL-1, IL-2, IL-6, IL- 8, TNF-alfa) monocytmi a lymfocytmi, kyslíkovými zlúčeninami (NO) a zápalovými mediátormi – prostaglandínmi, leukotriénmi a tromboxánmi, čo pomáha zastaviť zápalovú reakciu. Protizápalový účinok sa prejavuje už pri subterapeutických koncentráciách makrolidov a je porovnateľný s účinkom nesteroidných antiflogistík. Je spojená so znížením hyperreaktivity dýchacieho traktu pôsobením makrolidov, ktorá vždy sprevádza bronchopulmonálne infekcie.

Mikrobiálna rezistencia

Všetky makrolidy sú neúčinné proti mikroorganizmom prirodzene rezistentným na erytromycín. S vytvorením získanej rezistencie na makrolidy po ukončení kontaktu s antibiotikom sa citlivosť naň časom obnoví. Rezistencia mikroorganizmov voči makrolidom je vnútroskupinová krížová. Skrížená rezistencia s makrolidmi sa pozoruje aj pri linkosamidoch. 90-95% nemocničných kmeňov pneumokokov rezistentných na penicilín je rezistentných na makrolidy. Odolnosť grampozitívnych kokov voči makrolidom v Rusku je oveľa nižšia ako v iných krajinách. Podľa výsledkov medzinárodnej multicentrickej štúdie PROTEKT (2002) je prevalencia S. pneumoniae rezistentného na erytromycín v západnej Európe v priemere 31,5 % (1 – 4 % vo Švédsku a Holandsku, 12,2 % v Spojenom kráľovstve, 36,6 % v Španielsku, 58,1 % vo Francúzsku). V Hongkongu a Singapure dosahuje 80 %. Rezistencia pneumokoka na penicilín a makrolidy je u nás nízka, no výrazná je rezistencia na tetracyklín a kotrimoxazol (tab. 2). Rezistencia pneumokokov na doxycyklín v Rusku presahuje 25%. Kmene stafylokokov rezistentné na meticilín sú odolné voči všetkým makrolidom. Na rozdiel od grampozitívnych mikroorganizmov nebol u H. influenzae, M. catarrhalis a intracelulárnych patogénov (mykoplazmy, chlamýdie, legionely) odhalený vývoj získanej rezistencie na makrolidy.

Vlastnosti farmakokinetiky azitromycínu

Azitromycín sa vyznačuje vyššou odolnosťou voči kyselinám (300-krát vyššou ako erytromycín) ako iné makrolidy, ktoré sú čiastočne inaktivované pôsobením žalúdočnej kyseliny chlorovodíkovej. Všetky makrolidy sú vysoko rozpustné v lipidoch a dobre absorbované z čreva, ale čiastočne podliehajú biotransformácii pri prvom prechode. Biologická dostupnosť azitromycínu je 37 %, u ostatných liečiv z tejto skupiny sa pohybuje od 10 do 68 %. Maximálna koncentrácia azitromycínu v krvnej plazme po perorálnom podaní je 0,3 - 0,62 μg / ml a dosiahne sa po 2,5 - 2,9 hodinách (po užití 500 mg sa maximálna koncentrácia 0,41 - 0,5 μg / ml vytvorí po 2,2 h). Po jednej dávke sa zaznamenajú dva vrcholy maximálnej koncentrácie. Druhý vrchol (často presahujúci prvý) je spôsobený schopnosťou makrolidov akumulovať sa v žlči, po ktorej nasleduje reabsorpcia z čreva. Po intravenóznej kvapkacej infúzii počas 1 hodiny dosiahne koncentrácia azitromycínu v krvi 3,6 μg / ml a po 24 hodinách sa zníži na 0,2 μg / ml.

Stupeň väzby azitromycínu na plazmatické bielkoviny je relatívne nízky a pohybuje sa od 7 % (pri koncentrácii 1-2 μg/ml) do 51 % (pri koncentrácii 0,02-0,1 μg/ml). Ako viete, čím nižší je stupeň väzby lieku na proteín, tým väčšia je jeho aktívna koncentrácia a tým skôr opustí cievne lôžko a prenikne do tkanív. Pre porovnanie, spomedzi makrolidov sa roxitromycín viaže v najväčšej miere so srvátkovými proteínmi (o 92 – 96 %). Vďaka svojej dobrej rozpustnosti v lipidoch azitromycín ľahko preniká do tkanív a hromadí sa v nich, o čom svedčí veľký distribučný objem - 31,1 l / kg. Azitromycín AUC0-24 4,3 μg'h/ml. Azitromycín prevyšuje beta-laktámy a aminoglykozidy svojou schopnosťou prenikať cez histohematologické bariéry (okrem hematoencefalickej bariéry). Spomedzi makrolidov vytvára azitromycín najvyššiu tkanivovú koncentráciu (desiatky a stokrát vyššiu ako sérová koncentrácia, vo väčšine tkanív od 1 do 9 μg/g), preto je jeho hladina v krvnej plazme nízka. Najvyššia sérová koncentrácia sa pozoruje pri užívaní roxitromycínu v dôsledku jeho menšieho prenikania do tkanív. Azitromycín sa nachádza vo vysokých koncentráciách v pľúcach, spúte a alveolárnej tekutine. 48-96 hodín po jednorazovej dávke 500 mg azitromycínu je jeho koncentrácia v sliznici priedušiek 195-240-krát vyššia, v pľúcnom tkanive - viac ako 100-krát a v bronchiálnom sekréte - 80-82-krát vyššia. než koncentrácia v sére.

Na rozdiel od väčšiny ostatných antibiotík makrolidy (väčšinou azitromycín) dobre prenikajú do buniek a vytvárajú dlhotrvajúce vysoké intracelulárne koncentrácie. V erytromycíne sú 17-krát, v klaritromycíne - 16-24-krát, v azitromycíne - 1200-krát vyššie ako koncentrácia v krvi. Makrolidy sa hromadia v rôznych bunkách, vrátane fibroblastov, epitelových buniek a makrofágov. Vo zvlášť veľkých množstvách sa hromadia vo fosfolipidovej vrstve membrán lyzozómov fagocytujúcich krviniek (neutrofily, monocyty) a tkanív (alveolárne makrofágy) (tabuľka 3). Fagocyty zaťažené makrolidmi pri migrácii pod vplyvom chemotaktických faktorov vylučovaných baktériami ich transportujú do infekčno-zápalového ložiska a vytvárajú v ňom vyššiu koncentráciu antibiotika ako v zdravých tkanivách. Koreluje so závažnosťou zápalového edému. Proces difúzie roxitromycínu a klaritromycínu do makrofágov trvá 15-20 minút, azitromycín - až 24 hodín, ale jeho maximálna koncentrácia v bunkách zostáva asi 48 hodín.Makrolidy sa uvoľňujú z makrofágov, neutrofilov a monocytov pri fagocytóze pôsobením bakteriálne podnety. Časť sa nimi opäť vstrebe, časť makrolidov, ktoré vstupujú do makrofágov, sa nevratne viažu na bielkoviny lyzozómov. Cielené podávanie antibiotika je obzvlášť dôležité v prípade infekcie v lokalizovaných ložiskách.

Azitromycín má najdlhší T1/2 (po prvej dávke 10-14 hodín, v intervale 8-24 hodín po podaní - 14-20 hodín, od 24 do 72 hodín - 35-55 hodín, pri opakovanom podaní - 48- 96 hodín, v priemere 68-71 hodín), čo umožňuje predpísať antibiotikum len raz denne. Polčas rozpadu z tkanív je oveľa dlhší. Terapeutická koncentrácia azitromycínu v tkanivách pretrváva 5-7 dní po vysadení (erytromycín - 1-3 dni). Makrolidy majú hlavne extrarenálnu eliminačnú dráhu. Prechádzajú biotransformáciou (demetyláciou, hydroxyláciou) v pečeni za účasti cytochrómu P-450 (hlavne jeho izoenzýmu CYP3A4) a vylučujú sa žlčou vo vysokých koncentráciách vo forme aktívnych (klaritromycín, midecamycín) alebo inaktívnych metabolitov a v nezmenenej forme. formulár. Azitromycín sa čiastočne biotransformuje v pečeni (je známych 10 jeho metabolitov) a 50 % dávky sa vylučuje žlčou v nezmenenej forme. Malá časť dávky (pre azitromycín – 6 % perorálnej dávky a 11 – 14 % intravenóznej dávky) sa vylučuje močom.

Renálne zlyhanie a cirhóza pečene neovplyvňujú farmakokinetiku azitromycínu. Pri iných makrolidoch môže byť potrebná úprava dávkovania. U starších pacientov sa farmakokinetika makrolidov významne nemení a nie je potrebná úprava dávkovacieho režimu.

Bezpečnosť aplikácie

Azitromycín, podobne ako makrolidy vo všeobecnosti, patrí medzi najmenej toxické antibiotiká. Celkový výskyt vedľajších účinkov azitromycínu je asi 9% (pri použití erytromycínu - 30-40%, klaritromycínu - 16%). Frekvencia vedľajších účinkov azitromycínu vyžadujúcich prerušenie liečby je v priemere 0,8 %.

Údaje metaanalýzy zo štúdií uskutočnených v západnej Európe, Severnej a Južnej Amerike, Afrike a Ázii ukázali, že azitromycín bol spojený s výrazne nižším výskytom nežiaducich účinkov ako s porovnávanými liekmi pri liečbe dospelých aj detí (7,6 % a 8 , 7 % pre azitromycín, 9,8 % a 13,8 % pre ostatné antibiotiká). Predčasné ukončenie liečby bolo potrebné u 0,1 – 1,3 % pacientov, ktorí dostávali azitromycín, a u 1 – 2,6 % pacientov, ktorí dostávali porovnávacie lieky.

Bezpečnosť azitromycínu sa skúmala aj v 46 štúdiách vykonaných v centrálnej a Východná Európa... Zahŕňali 2 650 dospelých a 1 006 detí, ktoré dostávali azitromycín, a 831 dospelých a 375 detí, ktoré dostávali erytromycín, roxitromycín, klaritromycín, midecamycín, josamycín, fenoxymetylpenicilín, amoxicilín, ko-amoxiclav, doxycyfín. Nežiaduce účinky sa pozorovali u 5,3 % dospelých a 7,2 % detí, ktoré dostávali azitromycín, a u 14,9 % dospelých a 19,2 % detí, ktoré dostávali porovnávacie lieky. Predčasné ukončenie liečby bolo potrebné u 0,09 % dospelých a 0,4 % detí, ktoré dostávali azitromycín, a u 2,3 ​​% dospelých a 2,1 % detí, ktoré dostávali iné antibiotiká.

Ďalších 15 štúdií zahŕňalo 1 616 pacientov, ktorí dostávali azitromycín a 1 613 pacientov, ktorí dostávali roxitromycín, klaritromycín, amoxicilín, ko-amoxiclav alebo cefaclor. Nežiaduce účinky sa pozorovali u 10,5 % pacientov užívajúcich azitromycín a u 11,5 % pacientov užívajúcich porovnávacie lieky. Predčasné ukončenie liečby bolo potrebné u 0,4 % pacientov užívajúcich azitromycín a u 2,1 % pacientov užívajúcich porovnávacie lieky.

V dvojito zaslepenej klinickej štúdii tolerancie azitromycínu u 2 598 detí sa vedľajšie účinky pozorovali u 8,4 % pacientov. Vyskytli sa signifikantne častejšie u detí, ktoré dostávali porovnávacie lieky (12,9 %) – co-amoxiclav, ampicilín, fenoxymetylpenicilín, cefalexín, cefaclor, doxycyklín, dikloxacilín, flukloxacilín, josamycín a erytromycín.

Na strane gastrointestinálneho traktu sa nežiaduce účinky pri použití azitromycínu vyskytujú v 6-9% prípadov, klaritromycín - v 12%, erytromycín - v 20-32%. Pri liečbe azitromycínom boli mierne až stredne silné bolesti brucha, nauzea, vracanie alebo hnačka pozorované u 5 % detí (pri užívaní erytromycínu a iných 14-členných makrolidov, ktoré stimulujú motilínové receptory, je hnačka oveľa bežnejšia).

Hepatotoxický účinok azitromycínu je menej častý, ale v zriedkavých prípadoch je možný dlhodobé užívanie josamycín, spiramycín, klaritromycín a vysoké dávky erytromycínu.

Nežiaduce účinky z centrálneho nervového a kardiovaskulárneho systému nie sú závažné a vyskytujú sa v menej ako 1 % prípadov.

Na rozdiel od liečby betalaktámovými antibiotikami je dysbióza a s ňou spojené komplikácie počas liečby azitromycínom necharakteristické, pretože rovnako ako iné makrolidy neovplyvňuje normálnu črevnú mikroflóru.

Alergické reakcie na azitromycín a iné makrolidy sú veľmi zriedkavé (menej ako 1 % prípadov) a sú zvyčajne obmedzené na kožné prejavy. Súčasne sa vyvíjajú na penicilínoch u 10% a na cefalosporínoch - u 4% pacientov. Skrížená alergia s penicilínmi a cefalosporínmi chýba, ale je zaznamenaná skrížená alergia s inými makrolidmi.

Azitromycín je kontraindikovaný iba vtedy precitlivenosť na makrolidy, zlyhanie pečene, v prvom trimestri gravidity (pokiaľ očakávaný prínos pre matku nepreváži potenciálne riziko pre plod) a počas laktácie.

Interakcia na úrovni biotransformácie v pečeni je klinicky najvýznamnejšia pre erytromycín, oleandomycín, klaritromycín a josamycín, v menšej miere pre roxitromycín a midecamycín a nie je charakteristická pre azitromycín, diritromycín a spiramycín. Pri použití makrolidov u pacientov, ktorí súčasne užívajú lieky, ktoré sa metabolizujú za účasti cytochrómu P-450, sa môže ich eliminácia spomaliť. To vedie k zvýšeniu sérových koncentrácií týchto liekov a zvýšenému riziku vedľajších účinkov. V tomto prípade sa zvyšuje najmä antikoagulačný účinok nepriamych antikoagulancií (warfarín, acenokumarol, fenindión, etylbiscumacetát), zvyšuje sa nefrotoxický účinok imunosupresív (cyklosporín a takrolimus), zvyšuje sa trvanie účinku glukokortikoidov, zvyšuje sa riziko účinkov rabdomyolýzy. spôsobené statínmi zvýšenie vápnika (nifedipín a verapamil), bromokriptín, antivírusové lieky používané pri infekcii HIV, hypnotiká a antikonvulzíva (karbamazepín, kyselina valproová, fenytoín), trankvilizéry (midazolam, triazolam, zopiklón), plazmatická hladina cisapridu, pimistamín terfenadín astemizol, ebastín). To môže viesť k predĺženiu QT intervalu na EKG a srdcovým arytmiám vrátane komorovej tachykardie, ventrikulárnej fibrilácie a komorového flutteru alebo fibrilácie. Makrolidy (okrem azitromycínu a midecamycínu) spôsobujú zvýšenie koncentrácie teofylínu v krvnom sére (o 10-50 %) a intoxikáciu teofylínom.

Vzhľadom na to, že azitromycín nie je inhibítorom cytochrómu P-450, neinteraguje s teofylínom, hypnotikami a antikonvulzívami, trankvilizérmi, nepriamymi antikoagulanciami, antihistaminiká... Toto je spoľahlivo potvrdené v špeciálne vykonaných kontrolovaných štúdiách.

Klinická účinnosť

Počas 10 rokov sa účinnosť azitromycínu pri infekciách dolných dýchacích ciest (pozri tabuľku 4 a tabuľku na strane 26 „Účinnosť azitromycínu pri infekciách dolných dýchacích ciest u dospelých“) skúmala v 29 veľkých randomizovaných kontrolovaných štúdiách u 5 901 pacientov vrátane 762 detí . 12 štúdií zahŕňalo pacientov s rôznymi infekciami, 9 - pacientov s exacerbáciou chronickej bronchitídy, 9 - pacientov s pneumóniou. Dvadsaťdva štúdií skúmalo účinnosť 3-dňového cyklu liečby azitromycínom, 5 - 5-dňovej, 2-stupňovej terapie (intravenózne a potom perorálne) a 1 - jednorazovej dávky. Makrolidy (erytromycín, klaritromycín, roxitromycín, diritromycín) boli použité ako referenčné liečivá v 8 štúdiách, v 13 - penicilínoch (ko-amoxiclav, amoxicilín, benzylpenicilín), v 4 - perorálnych cefalosporínoch (cefaclor, cefuroxímín) 1 - alfuolooximín . Najčastejšie (v 9 štúdiách) sa azitromycín porovnával s ko-amoxiclavom. Dĺžka užívania porovnávacích liekov bola zvyčajne 10 dní. Účinnosť 3-dňových aj 5-dňových cyklov liečby azitromycínom bola vysoká a vo väčšine štúdií bola porovnateľná s účinnosťou 10-dňových liečebných cyklov porovnávanými liekmi. V 5 štúdiách mal azitromycín lepšiu účinnosť ako porovnávacie lieky (komaxiklav, erytromycín, benzylpenicilín a ceftibutén). Znášanlivosť liečby v hlavnej a kontrolnej skupine bola vo všeobecnosti porovnateľná, hoci v 4 štúdiách vyvolával azitromycín nežiaduce účinky menej často ako ko-amoxiclav alebo cefuroxím axetil. Rozdiel bol spôsobený najmä nižším výskytom gastrointestinálnych porúch pri liečbe azitromycínom.

V jednej z posledných veľkých medzinárodných randomizovaných, dvojito zaslepených kontrolovaných štúdií sa azitromycín (500 mg jedenkrát denne počas 3 dní) porovnával s klaritromycínom (500 mg dvakrát denne počas 10 dní) pri exacerbácii chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP). Klinická účinnosť azitromycínu a klaritromycínu pre nasledujúce patogény bola: pre H. influenzae - 85,7 % a 87,5 %, M. catarrhalis - 91,7 % a 80 %, S. pneumoniae - 90,6 % a 77,8 %.

Účinnosť azitromycínu pri infekciách dolných dýchacích ciest u detí, ako je akútna hnisavá bronchitída a komunitná pneumónia, je rovnako vysoká ako u dospelých. Výsledky komparatívnych kontrolovaných štúdií naznačujú, že pokiaľ ide o klinickú účinnosť, ktorá presahuje 90 %, azitromycín pri takýchto infekciách nie je horší ako erytromycín, josamycín, co-amoxiclav a cefaclor.

Najmä v multicentrickej dvojito zaslepenej štúdii bola odhalená vysoká účinnosť azitromycínu pri mykoplazmatickej pneumónii u detí. S pneumóniou získanou v komunite u detí (39 ľudí dostávalo azitromycín 10 mg / kg jedenkrát denne a 34 - ko-amoxiclav 40 mg / kg v 3 rozdelených dávkach) bola klinická účinnosť 100 % a 94 %. V porovnávacej štúdii azitromycínu (10 mg/kg raz denne) a ko-amoxiclavu (40 mg/kg v 3 rozdelených dávkach) u 97 a 96 detí s infekciami dolných dýchacích ciest bola klinická účinnosť 97 % a 96 %, resp. Zároveň u detí liečených azitromycínom bolo zotavenie výrazne rýchlejšie a frekvencia vedľajších účinkov terapie bola nižšia. Vo všeobecnosti sa ukazuje rovnaká účinnosť krátkeho cyklu azitromycínu a tradičných kurzov liečby pneumónie získanej v komunite u detí.

Dôkazom vysokej účinnosti krátkych kúr azitromycínu (3-dňová kúra pri perorálnom podávaní raz denne 500 mg pre dospelých a 10 mg/kg pre deti) pri liečbe akútnych infekcií horných a dolných dýchacích ciest rôznej lokalizácie sú výsledky prospektívnej nekomparatívnej štúdie lieku v 235 zdravotníckych zariadeniach 1574 dospelých a 781 detí. Vyliečenie alebo rýchle zlepšenie sa pozorovalo vo viac ako 96% prípadov, eradikácia patogénov - v 85,4%.

V dôsledku toho porovnávacie štúdie makrolidov preukázali podobnú klinickú a bakteriologickú účinnosť azitromycínu, klaritromycínu, diritromycínu, midekamycínu, midecamycín acetátu, roxitromycínu, josamycínu, erytromycínu u dospelých a detí s infekciami dolných dýchacích ciest, vrátane akútnej bronchitídy, exacerbácie exacerbácia chronických vrátane mykoplazmy. Dyspeptické symptómy spôsobené erytromycínom však často vyžadovali výmenu lieku.

Dodržiavanie liečby (compliance)

Jednou z podmienok účinnosti antibiotickej terapie je plnenie lekárskych predpisov pacientmi. Odhaduje sa, že 40 % pacientov nedodržiava predpísaný antibiotický režim. Platí to najmä v ambulantnej praxi. Medzi typické porušenia patrí vynechanie dávky, zmena dávky alebo času užívania a predčasné vysadenie lieku, ak sa cítite lepšie. Z pacientov, ktorí užívali menej ako 80 % predpísanej liečby, len 59 % dosiahne požadovaný antibiotický účinok. Vo zvyšku môže dôjsť k predĺženiu doby rekonvalescencie, rozvoju komplikácií, recidívam, mikrobiálnej rezistencii, chronickosti infekčného a zápalového procesu, môže byť potrebné predpísať ďalšie antibiotikum a v konečnom dôsledku je dôvera pacienta v odporúčania lekára. podkopané. Dodržiavanie predpísaného harmonogramu príjmu antibiotík priamo závisí od jeho pohodlia pre pacienta. Je známe, že čím nižšia je frekvencia prijatia a čím kratší je priebeh liečby, tým viac pacienti dodržiavajú lekárske predpisy. Spomedzi makrolidov má teda azitromycín najlepšiu znášanlivosť, pretože sa aplikuje iba raz denne, v priemere počas 3 dní.

Štandardy liečby

V štandarde zdravotná starostlivosť pacientov so zápalom pľúc (Nariadenie Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie z 23.11.2004, č. 263), azitromycín bol stanovený ako medikamentózna liečba zápal pľúc spolu s klaritromycínom, amoxicilínom s kyselinou klavulanovou, cefotaxímom, moxifloxacínom. V štandarde lekárskej starostlivosti o pacientov s CHOCHP (Nariadenie Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie z 23.11.2004, č. 271) je azitromycín zaradený medzi antibiotiká na liečbu exacerbácií spolu s klaritromycínom, amoxicilínom s. kyselina klavulanová, moxifloxacín.

Záver

Azitromycín je teda vysoko účinný proti takmer všetkým pravdepodobným nešpecifickým bakteriálnym patogénom komunitných infekcií dolných dýchacích ciest. Na rozdiel od beta-laktámových antibiotík je účinný proti intracelulárnym patogénom av porovnaní s inými makrolidmi má výrazný účinok proti Haemophilus influenzae. Získaná mikrobiálna rezistencia voči azitromycínu v Rusku zostáva na nízkej úrovni. Azitromycín sa výrazne líši od iných antibiotík svojou farmakokinetikou, predovšetkým akumuláciou vo vysokých koncentráciách v tkanivách, najmä v bunkách, a dlhým polčasom rozpadu z tela. To umožňuje použitie azitromycínu 1 krát denne v krátkom kurze. Vedľajšie účinky azitromycínu sú mierne a zriedkavé. Málo interaguje s inými liekmi a má minimálne kontraindikácie. To všetko zabezpečuje dobrú toleranciu a adherenciu pacientov k liečbe. Klinická účinnosť a bezpečnosť azitromycínu (Sumamed) pri infekciách dolných dýchacích ciest bola preukázaná v mnohých kvalitných klinických štúdiách. Azitromycín je súčasťou schválených liečebných štandardov.

Azitromycín je indikovaný na monoterapiu akútnej bronchitídy a bronchiolitídy bakteriálnej etiológie. Pri exacerbácii chronickej bronchitídy je alternatívnym liekom azitromycín vďaka svojej aktivite proti Haemophilus influenzae. V miernych prípadoch komunitnej pneumónie je azitromycín liekom prvej voľby v monoterapii. Ak existuje klinický alebo epidemiologický dôkaz mykoplazmovej, chlamýdiovej alebo legionelovej (atypickej) pneumónie, je liekom voľby. Pri ťažkej pneumónii môže užívanie azitromycínu doplniť parenterálne podávanie beta-laktámových antibiotík.

Literatúra

Belousov Yu. B., Shatunov S. M. Antibakteriálna chemoterapia. M .: Remedium, 2001,473 s.

Budanov S.V. Azitromycín (sumamed): hlavné vlastnosti a vlastnosti použitia pri liečbe pneumónie získanej v komunite // Antibiotiká a chemoterapia. 2000. Číslo 10. S. 28-37.

Karbon K., Poole M. D. Hodnota nových makrolidov pri liečbe infekcií dýchacích ciest získaných v komunite: prehľad experimentálnych a klinických údajov // KMAC. 2000. T. 2, č. 1.

Karpov OI Súlad s antibiotickou liečbou infekcií dýchacích ciest // Antibiotiká a chemoterapia. 1999. č. 8. S. 37-45.

Lukyanov S.V. Výber antibiotík pre komunitné infekcie dýchacích ciest // Zástupca hlavného lekára. 2007. Číslo 8. S. 101-108.

Lukyanov S.V. Klinická farmakológia makrolidov // Consilium medicum. 2004. T. 6, č. 10. S. 769-773.

Lukyanov S.V. Macrolides pri liečbe infekcií dýchacích ciest získaných v komunite // Consilium medicum. 2005. Príloha: Pneumológia. S. 3-7.

Lukyanov S.V. Farmakológia a klinické použitie azitromycínu u detí // Consilium medicum. 2005. Príloha: Číslo 10. S. 18-25.

Moiseev S.V., Levshin I. B. Azitromycín: staré a nové indikácie // Klinická farmakológia a terapia. 2001. T. 10, č. 5.

Praktický sprievodca protiinfekčnou chemoterapiou / Ed. L. S. Strachunsky, Yu, B. Belousov, S. N. Kozlová. M.: Borges, 2002,379 s.

Sinopalnikov A.I. Makrolidy pri liečbe komunitných infekcií dolných dýchacích ciest // Consilium medicum. 2004. Príloha: T. 6, č. 5.

Strachunsky L.S., Kozlov S.N. Makrolidy v modernej klinickej praxi // [e-mail chránený]

Foulds G., Johnson R. B. Výber dávkovacích režimov azitromycínu // J. Antimicrob. Chemother. 1993. V. 31 (Suppl. E). S. 39-50.

Hopkins S. J. Klinická tolerancia a bezpečnosť azitromycínu u dospelých a detí // Rev. Contemp. Pharmacother. 1994. V. 5. S. 383-389.

Swanson R. N., Lainez-Ventosilla A., De Salvo M. C. a kol. Azitromycín jedenkrát denne počas 3 dní v porovnaní s klaritromycínom počas 10 dní pri akútnej exacerbácii chronickej bronchitídy: multicentrická, dvojito zaslepená, randomizovaná štúdia. Zaobchádzať. Respir. Med. 2005. Číslo 4. S. 31-39.

Tredway G., Goyo R., Suares J. a kol. Porovnávacia štúdia azitromycínu a amoxicilínu / kyseliny klavulanovej (co-amoxiclav) pri liečbe komunitne získaných u pediatrických pacientov // Zithromax ICMAS Poster Book. 1996. S. 82-83.

S. V. Lukyanov, doktor lekárskych vied, profesor Federálna štátna inštitúcia "Konzultačné a metodické centrum pre udeľovanie licencií" Roszdravnadzor, Moskva

Derivát erytromycínu.

Azitromycín je chemická zlúčenina

Chemicky je azitromycín 9-deoxo-9a-aza-9a-metyl-9a-homoerytromycín A (tiež ako dihydrát). Empirický vzorec pre azitromycín je C38H72N2012. Azitromycín je biely alebo takmer biely kryštalický prášok, ľahko rozpustný v chloroforme a 96 % alkohole, prakticky nerozpustný vo vode. Molekulová hmotnosť azitromycínu - 827,995

Patrí do podtriedy azalidov, ktoré sa líšia od ostatných makrolidov tým, že atóm dusíka je pridaný k 14-člennému laktónovému kruhu (v schéme molekuly azitromycínu vľavo hore).

azitromycín - liek

Azitromycín - medzinárodný rodový názov(INN) lieku. Podľa farmakologického indexu patrí azitromycín do skupiny "Makrolidy a azalidy". Podľa ATC je azitromycín zaradený do skupiny J01 Antibakteriálne lieky na systémové použitie a má kód J01FA10.

Azitromycín je tiež obchodný názov lieku.

Indikácie pre použitie azitromycínu

Infekcie horných dýchacích ciest a orgánov ORL (tonzilitída, sinusitída, tonzilitída, zápal stredného ucha), šarlach, infekcie dolných dýchacích ciest (bakteriálny zápal pľúc, bronchitída), infekcie kože a mäkkých tkanív, infekcie urogenitálneho traktu ( Návod na prípravu).

Použitie a dávkovanie azitromycínu

Azitromycín sa užíva raz denne, vždy jednu hodinu pred jedlom alebo dve hodiny po jedle. Dospelým s infekciami horných a dolných dýchacích ciest, s infekciami kože a mäkkých tkanív sa predpisuje 0,5 g denne počas 3 dní, s nekomplikovanými ochoreniami močových ciest (nekomplikovaná uretritída alebo cervicitída) - jedenkrát 2 tablety po 0,5 g. Deťom sa predpisuje dávka 10 mg na kg hmotnosti dieťaťa 1-krát denne počas 3 dní alebo prvý deň - 10 mg na kg telesnej hmotnosti, potom 4 dni - 5-10 mg na kg telesnej hmotnosti. za deň počas 3 dní (kurzová dávka - 30 mg na kg telesnej hmotnosti).

Prášok azitromizínu sa rozpustí vo vode (v súlade s pokynmi v pokynoch k lieku). Pred použitím dobre pretrepte a raz vezmite dovnútra. Azitromizín sa má užívať nalačno, najmenej jednu hodinu pred alebo dve hodiny po jedle. Dávka sa vypočíta podobne ako na obrázku vyššie.

Azitromycín v režimoch eradikácie Helicobacter pylori

Azitromycín zaraďuje WHO do prvého radu účinných proti Helicobacter pylori liekov (Teplova N.V., Teplova N.N.), ale nie je uvedený v „Normách pre diagnostiku a liečbu chorôb závislých od kyseliny a Helicobacter pylori (štvrtá moskovská dohoda)“ ako súčasť eradikačných režimov. Helicobacter pylori.

Mnoho renomovaných gastroenterológov odporúča použitie azitromycínu s argumentom, že makrolidy, najmä klaritromycín, sú široko používané v liečebných režimoch proti Helicobacter a že napriek vysokej účinnosti je klaritromycín drahý a spôsobuje množstvo Nežiaduce reakcie(hnačka), ktoré zhoršujú toleranciu liečby. V dôsledku toho vzniká otázka, ako nájsť makrolidy, ktoré by neboli horšie ako klaritromycín z hľadiska účinnosti, ale boli by lacnejšie a mali by menej vedľajších účinkov. Jedným z týchto liekov je azitromycín (Teplova N.V., Teplova N.N.).

Azitromycín je dobrým príkladom na ilustráciu možností optimalizácie eradikačného režimu trojitej terapie. Najúčinnejšie sú makrolidové antibiotiká podávané v trojitých režimoch, najmä klaritromycín. Azitromycín sa už niekoľko rokov skúša ako jedna z možných zložiek terapie, avšak v prvých štúdiách sa používala relatívne nízka dávka lieku. Zvýšenie kurzovej dávky na 3 g viedlo k zvýšeniu účinnosti štandardného trojdňového trojdňového režimu na báze inhibítora protónovej pumpy na požadovanú úroveň viac ako 80 %. Nepochybnou výhodou zároveň je, že v rámci týždňovej kúry sa celá dávka azitromycínu užíva do troch dní, a to jedenkrát denne. Je to pohodlné pre pacienta a znižuje výskyt vedľajších účinkov. Okrem toho v Rusku sú náklady na azitromycín nižšie ako iné moderné makrolidy (Lapina T.L., Ivashkin V.T.).

Všetky liečivá zo skupiny makrolidov sa vyznačujú vývojom skríženej rezistencie kmeňov in vitro, ale nie všetky makrolidy ju môžu rovnako vytvárať v Helicobacter pylori in vivo, pretože závisí aj od schopnosti liečiva akumulovať sa v mukóznej vrstve. Keďže klaritromycín rýchlo dosiahne inhibičnú koncentráciu na povrchu žalúdočnej sliznice, po kúre liečby nie sú 2/3 kmeňov zničené Helicobacter pylori stať sa voči nemu odolným. To sa nedá povedať o azitromycíne - má nízku účinnosť eradikácie (62%), ale sekundárna rezistencia sa vyvíja iba v 23% prípadov (Kornienko E.A., Parolova N.I.).

Monoterapia Helicobacter pylori azitromycín nie je povolený. Azitromycín sa nepoužíva na eradikáciu Helicobacter pylori mimo špeciálnych schém, bez liekov, ktoré znižujú kyslosť žalúdka. Azitromycín sa tiež nepoužíva na liečbu žalúdočných vredov a dvanástnikových vredov a gastritídy pri absencii Helicobacter pylori u pacienta.

Odborné lekárske publikácie týkajúce sa použitia azitromycínu pri eradikácii Helicobacter pylori

• Teplova N.V., Teplova N.N. Anti-Helicobacter pylori liečba peptického vredu s azitromycínom a amoxicilínom // RMZh. Choroby tráviaceho systému. - 2004. - ročník 6. - číslo 2.– 68–70.


• Rusová T.V., Selezneva E.V., Glazová T.G. Klinické vyšetrenie detí s chronickou gastroduodenitídou // Problematika pediatrickej dietetiky, 2015, roč.13, č.1, s.62-69.

Na stránke v katalógu literatúry je sekcia "Antibiotiká používané pri liečbe gastrointestinálnych ochorení", obsahujúca články o použití antimikrobiálnych látok pri liečbe ochorení tráviaceho traktu.

Azitromycín ako prokinetikum

Azitromycín, podobne ako iné makrolidy, je agonista motilínových receptorov, a preto má účinky prokinetika a ako taký sa považuje za činidlo, ktoré ovplyvňuje motilitu gastrointestinálneho traktu. Ukázalo sa, že u pacientov s GERD s malými herniami otvor pažeráka bránica (<3 см) приём азитромицина уменьшает размер грыжи, увеличивает период её стабилизации и способствует перемещению «кислотного кармана» в более дистальное положение по сравнению с плацебо. При этом наблюдалось снижение интенсивность кислотного рефлюкса (с 38% до 17%), тогда как общее количество рефлюксов не изменилось. У больных с большими грыжами (≥ 3 см) эти эффекты не наблюдались (Бордин Д.С.). Применение в качестве прокинетика при функциональной диспепсии не показано в связи с «нефизиологичным ускорением опорожнения желудка» (