Pravidlá pre techniku infúznej terapie. Vedenie infúznej terapie Ad, ktorá si bude vyžadovať tekutinovú terapiu

Infúzna terapia je parenterálna infúzia tekutín na udržanie a obnovenie ich objemu a kvalitného zloženia v bunkových, extracelulárnych a vaskulárnych priestoroch tela. Táto metóda terapie sa používa iba vtedy, keď je enterálna cesta absorpcie elektrolytov a tekutín obmedzená alebo nemožná, ako aj v prípadoch významnej straty krvi, ktorá si vyžaduje okamžitý zásah.

História

V tridsiatych rokoch devätnásteho storočia bola prvýkrát použitá infúzna terapia. Potom T. Latta uverejnil v lekárskom časopise článok o spôsobe liečby cholery parenterálnym podávaním roztoku sódy do tela. V modernej medicíne sa táto metóda stále používa a považuje sa za dosť účinnú. V roku 1881 podal Landerer pacientovi roztok chloridu sodného a experiment bol úspešný.

Prvú krvnú náhradu, ktorá bola založená na želatíne, uviedol do praxe v roku 1915 lekár Hogan. A v roku 1944 Ingelman a Gronwell vyvinuli krvné náhrady na báze dextránu. Prvé klinické použitie roztokov hydroxyetylovaného škrobu sa začalo v roku 1962. O niekoľko rokov neskôr vyšli prvé publikácie o perfluorokarbónoch ako možných umelých nosičoch kyslíka v ľudskom tele.

V roku 1979 bola vytvorená a následne klinicky testovaná prvá krvná náhrada na svete na báze perfluorokarbónu. Je potešujúce, že ho vymysleli v Sovietskom zväze. V roku 1992 zase sovietski vedci zaviedli do klinickej praxe krvnú náhradu na báze polyetylénglykolu. Rok 1998 sa niesol v znamení získania povolenia k lekárske využitie polymerizovaný ľudský hemoglobín, vytvorený o rok skôr v St.

Indikácie a kontraindikácie

Infúzna terapia je indikovaná pri:

akýkoľvek druh šoku;
hypovolémia;
strata krvi;
strata bielkovín, elektrolytov a tekutín v dôsledku intenzívnej hnačky, neodbytné vracanie, ochorenie obličiek, popáleniny, odmietanie príjmu tekutín;
otravy;
porušenie obsahu základných iónov (draslík, sodík, chlór atď.);
alkalóza;
acidóza.

Kontraindikácie takýchto postupov sú patológie, ako je pľúcny edém, kardiovaskulárne zlyhanie, anúria.

Ciele, ciele, smery

Infúzna transfúzna terapia môže byť použitá na rôzne účely: ako na psychologický dopad na pacienta, tak aj na riešenie resuscitačných úloh a úloh intenzívna starostlivosť... V závislosti od toho lekári určujú hlavné smery tejto metódy liečby. Moderná medicína využíva možnosti infúznej terapie na:

Program

Infúzna terapia sa vykonáva v súlade so špecifickým programom. Zostavuje sa pre každého pacienta po prepočítaní celkového obsahu voľnej vody a elektrolytov v roztokoch a identifikácii kontraindikácií pri vymenovaní určitých zložiek liečby. Základ terapie s vyváženou tekutinou je vytvorený nasledovne: najprv sa vyberú základné infúzne roztoky a potom sa k nim pridajú koncentráty elektrolytov. Počas implementácie programu je často potrebná korekcia. Ak patologické straty pokračujú, treba ich aktívne kompenzovať. V tomto prípade je potrebné presne zmerať objem a určiť zloženie stratených tekutín. Keď to nie je možné, treba sa riadiť údajmi ionogramov a v súlade s nimi vyberať vhodné roztoky pre infúznu terapiu.

Hlavnými podmienkami pre správnu implementáciu takéhoto spôsobu liečby sú zloženie vstrekovaných tekutín, dávkovanie a rýchlosť infúzie. Nesmieme zabúdať, že vo väčšine prípadov je predávkovanie oveľa nebezpečnejšie ako určitý nedostatok roztokov. Infúzna terapia sa spravidla uskutočňuje na pozadí porušení v systéme regulácie vodnej bilancie, a preto je rýchla korekcia často nebezpečná alebo dokonca nemožná. Na nápravu výrazných problémov s distribúciou tekutín je zvyčajne potrebná dlhodobá, viacdňová liečba.

S mimoriadnou opatrnosťou je potrebné zvoliť infúzne metódy liečby u pacientov trpiacich pľúcnou alebo renálnou insuficienciou, ako aj u starších a Staroba... Musia sa sledovať funkcie obličiek, mozgu, pľúc a srdca. Čím závažnejší je stav pacienta, tým častejšie je potrebné skúmať laboratórne údaje a merať rôzne klinické indikátory.

Transfúzny systém pre infúzne roztoky

V súčasnosti sa takmer žiadna závažná patológia nezaobíde bez parenterálnych tekutín. Moderná medicína je jednoducho nemožná bez tekutej terapie. Je to spôsobené vysokou klinickou účinnosťou tohto spôsobu liečby a všestrannosťou, jednoduchosťou a spoľahlivosťou prevádzky prístrojov potrebných na jej realizáciu. Systém na transfúziu infúznych roztokov je veľmi žiadaný medzi všetkými zdravotníckymi pomôckami. Jeho dizajn zahŕňa:

Polotuhé kvapkadlo vybavené plastovou ihlou, ochranným uzáverom a kvapalinovým filtrom.
Vzduchová kovová ihla.
Trubica kufra.
Vstrekovacia jednotka.
Regulátor prietoku kvapaliny.
Infúzna pumpa.
Konektor.
Injekčná ihla.
Valčeková svorka.

Vďaka priehľadnosti hlavnej trubice sú lekári schopní plne kontrolovať proces intravenóznej infúzie. Existujú systémy s dávkovačmi, pri ktorých použití nie je potrebné používať zložitú a drahú infúznu pumpu.

Keďže prvky takýchto zariadení prichádzajú do priameho kontaktu s vnútorným fyziologickým prostredím pacientov, sú na vlastnosti a kvalitu východiskových materiálov kladené vysoké požiadavky. Infúzny systém musí byť absolútne sterilný, aby sa vylúčili toxické, vírusové, alergénne, rádiologické alebo iné negatívne účinky na pacientov. Na tento účel sa štruktúry sterilizujú etylénoxidom - prípravkom, ktorý ich úplne zbaví potenciálne nebezpečných mikroorganizmov a kontaminantov. Výsledok liečby závisí od toho, nakoľko je použitý infúzny systém hygienický a nezávadný. Nemocnice sa preto vyzývajú, aby nakupovali výrobky od výrobcov, ktorí sa osvedčili na trhu zdravotníckych výrobkov.

Výpočet infúznej terapie

Na výpočet objemu infúzií a aktuálnych patologických strát tekutín je potrebné presne zmerať skutočné straty. Toto sa vykonáva zberom výkalov, moču, zvratkov atď. počas stanoveného počtu hodín. Vďaka týmto údajom je možné vypočítať infúznu terapiu na najbližšie obdobie.

Ak je známa dynamika infúzií za posledné obdobie, nebude ťažké vypočítať prebytok alebo nedostatok vody v tele. Množstvo terapie pre aktuálny deň sa vypočíta pomocou nasledujúcich vzorcov:

ak je potrebné udržiavať vodnú rovnováhu, objem infúznej tekutiny by sa mal rovnať fyziologickej potrebe vody;
pri dehydratácii je pre výpočet infúznej terapie potrebné k ukazovateľu aktuálnych patologických strát tekutín pripočítať aj indikátor deficitu extracelulárneho objemu vody;
pri detoxikácii sa objem tekutiny potrebný na infúziu vypočíta sčítaním fyziologickej potreby vody a objemu dennej diurézy.

Korekcia hlasitosti

Na obnovenie primeraného objemu cirkulujúcej krvi (BCC) so stratou krvi sa používajú infúzne roztoky s rôznym objemovým účinkom. V kombinácii s dehydratáciou je výhodné použiť izozmotické a izotonické roztoky elektrolytov, ktoré simulujú zloženie extracelulárnej tekutiny. Majú nízky objemový efekt.

Medzi koloidnými náhradami krvi sú v súčasnosti čoraz populárnejšie roztoky hydroxyetylškrobu, ako je Stabizol, Infukol, KhNPP-steril a Refortan. Sú charakteristické dlhé obdobie polčas eliminácie a vysoký objemový účinok s relatívne obmedzenými nežiaducimi reakciami.

Objemové korektory na báze dextránu (Reogluman, Neorondex, Polyglyukin, Longasteril, Reopolyglyukin, Reomacrodex), ako aj želatíny (Gelofuzin, Modelzhel, Gelatinol ").

Ak hovoríme o najmodernejších metódach liečby, teraz sa čoraz viac pozornosti venuje novému riešeniu "Polyoxidine", vytvorenému na báze polyetylénglykolu. Krvné produkty sa používajú v intenzívnej starostlivosti na obnovenie dostatočného objemu cirkulujúcej krvi.

V súčasnosti sa objavuje čoraz viac publikácií o výhodách terapie šoku a akútneho deficitu BCC s nízkoobjemovou korekciou hyperosmotického objemu, ktorá spočíva v postupných intravenóznych infúziách hypertonického roztoku elektrolytov s následným zavedením náhrady koloidnej krvi.

Rehydratácia

Pri takejto infúznej terapii sa používajú izoosmotické alebo hypoosmotické roztoky elektrolytov Ringer, chlorid sodný, lieky "Laktosol", "Acesol" a ďalšie. Rehydratácia sa môže uskutočniť rôznymi spôsobmi zavedenia tekutiny do tela:

Cievnu metódu možno zaviesť intravenózne za predpokladu, že pľúca a srdce sú funkčné, a intraaortálne pri akútnom poranení pľúc a preťažení srdca.
Subkutánna metóda je vhodná vtedy, keď nie je možný transport postihnutého alebo nie je prístup do cievy. Táto možnosť je najúčinnejšia, ak kombinujete infúziu tekutín s príjmom hyaluronidázových prípravkov.
Črevná metóda je vhodná vtedy, keď nie je možné použiť sterilný set na infúznu terapiu napríklad v teréne. V tomto prípade sa zavádzanie tekutiny uskutočňuje cez črevnú trubicu. Odporúča sa podávať infúziu počas užívania gastrokinetiky, ako sú lieky "Motilium", "Cerucal", "Coordinax". Táto možnosť môže byť použitá nielen na rehydratáciu, ale aj na korekciu objemu, pretože rýchlosť príjmu tekutín je pomerne vysoká.

Hemorekorekcia

Takáto infúzna terapia sa vykonáva spolu s korekciou BCC v prípade straty krvi alebo samostatne. Hemorekorekcia sa vykonáva infúznymi roztokmi hydroxyetylškrobu (predtým sa na tento účel používali dextrány, najmä dextrány s nízkou molekulovou hmotnosťou). Významné výsledky pre klinické použitie prinieslo použitie krvnej náhrady prenášajúcej kyslík na báze fluórovaných uhlíkov, perfluoránu. Hemorekorekčný účinok takejto krvnej náhrady je určený nielen vlastnosťou hemodilúcie a účinkom zvýšenia elektrického tlaku medzi krvinkami, ale aj obnovením mikrocirkulácie v edematóznych tkanivách a zmenou viskozity krvi.

Normalizácia acidobázickej rovnováhy a rovnováhy elektrolytov

Na rýchle zastavenie vnútrobunkových porúch elektrolytov boli vytvorené špeciálne infúzne roztoky - "Ionosteril", "Asparaginát draselný a horečnatý", Hartmanov roztok. Korekcia nekompenzovaných metabolických porúch acidobázickej rovnováhy pri acidóze sa vykonáva pomocou roztokov hydrogénuhličitanu sodného, liekov "Trometamop", "Trisaminol". Pri alkalóze sa používa roztok glukózy v spojení s roztokom HCl.

Výmena korekčnej infúzie

Toto je názov priameho účinku na metabolizmus tkanív prostredníctvom aktívnych zložiek krvnej náhrady. Môžeme povedať, že toto je smer infúznej terapie hraničiaci s medikamentóznou liečbou. Medzi médiami korigujúcimi výmenu je prvou takzvaná polarizačná zmes, čo je roztok glukózy s inzulínom a pridanými horčíkovými a draselnými soľami. Toto zloženie zabraňuje vzniku mikronekróz myokardu pri hyperkatecholaminémii.

Výmenné korigujúce infúzie tiež zahŕňajú polyiónové médiá, ktoré obsahujú substrátové antihypoxanty: sukcinát (Reamberin) a fumarát (Polyoxyfumarín, Mafusol); infúzia krvných náhrad nesúcich kyslík na báze modifikovaného hemoglobínu, ktoré zvýšením prísunu kyslíka do tkanív a orgánov optimalizujú ich energetický metabolizmus.

Zhoršený metabolizmus sa koriguje použitím infúznych hepatoprotektorov, ktoré nielen normalizujú metabolizmus v poškodených hepatocytoch, ale viažu aj markery letálnej syntézy pri hepatocelulárnom zlyhaní.

K umelej parenterálnej výžive možno do istej miery pripísať aj výmeny korigujúce infúzie. Infúzia špeciálnych živných médií poskytuje pacientovi nutričnú podporu a zmierňuje pretrvávajúci nedostatok bielkovín a energie.

Infúzia u detí

Jednou z hlavných zložiek intenzívnej starostlivosti u mladých pacientov v rôznych kritických stavoch je parenterálna infúzia tekutín. Niekedy vznikajú ťažkosti v otázke, ktoré lieky by sa mali používať pri takejto liečbe. Kritické stavy sú často sprevádzané ťažkou hypovolémiou, preto sa infúzna terapia u detí vykonáva pomocou koloidných soľných roztokov (Stabizol, Refortan, Infukol) a kryštaloidných soľných roztokov (Trisol, Disol, Ringerov roztok, 0,9-percentný roztok chloridu sodného). Takéto prostriedky umožňujú normalizovať objem cirkulujúcej krvi v čo najkratšom čase.

Veľmi často sa pediatri núdzovej a pohotovostnej lekárskej starostlivosti stretávajú s takým bežným problémom, ako je dehydratácia tela dieťaťa. Často patologické straty tekutín z dolných a horné divízie gastrointestinálny trakt je dôsledkom infekčné choroby... Navyše dojčatá a deti do troch rokov často trpia nedostatkom príjmu tekutín v tele počas rôznych patologické procesy... Situácia sa môže ešte zhoršiť, ak má dieťa nedostatočnú koncentráciu obličiek. Vysoká potreba tekutín sa môže ešte zvýšiť horúčkou.

Pri hypovolemickom šoku, ktorý sa vyvíja na pozadí dehydratácie, sa kryštaloidné roztoky používajú v dávke 15-20 mililitrov na kilogram za hodinu. Ak je takáto intenzívna terapia neúčinná, podáva sa 0,9% roztok chloridu sodného alebo liek "Yonosteril" v rovnakej dávke.

100 - (3 x vek v rokoch).

Tento vzorec je približný a je vhodný na výpočet objemu fluidnej terapie pre deti staršie ako jeden rok. Pohodlie a jednoduchosť zároveň robia túto možnosť výpočtu nevyhnutnou v lekárskej praxi lekárov.

Komplikácie

Pri vykonávaní infúznej terapie existuje riziko vzniku všetkých druhov komplikácií, čo je spôsobené mnohými faktormi. Medzi nimi sú:

Porušenie infúznej techniky, nesprávne poradie podávania roztokov, kombinácia nekompatibilných liekov, čo vedie k tukovej a vzduchovej embólii, tromboembólii, flebotrombóze, tromboflebitíde.
Porušenie techniky počas katetrizácie alebo punkcie cievy, čo vedie k poraneniu priľahlých anatomických štruktúr a orgánov. Po zavedení infúzneho roztoku do paravazálneho tkaniva dochádza k nekróze tkaniva, aseptickému zápalu a dysfunkcii systémov a orgánov. Ak fragmenty katétra migrujú cez cievy, dôjde k perforácii myokardu, čo vedie k srdcovej tamponáde.
Porušenie rýchlosti infúzie roztokov, ktoré spôsobuje preťaženie srdca, poškodenie celistvosti cievneho endotelu, hydratáciu (edém mozgu a pľúc).
Transfúzia daroval krv v krátkom čase (do jedného dňa) v množstve presahujúcom 40-50 percent cirkulujúcej krvi, čo vyvoláva syndróm masívnej krvnej transfúzie, a to sa následne prejavuje zvýšenou hemolýzou, patologickým prerozdeľovaním krvi, poklesom v kontrakčnej schopnosti myokardu, hrubé poruchy v systéme hemostázy a mikrocirkulácie, rozvoj diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, zhoršená funkcia obličiek, pľúc, pečene.

Okrem toho môže infúzna terapia viesť k anafylaktickému šoku, anafylaktoidným reakciám, pri použití nesterilných materiálov - k infekcii infekčnými ochoreniami ako sérová hepatitída, syfilis, syndróm získanej imunodeficiencie a iné. Možné potransfúzne reakcie pri transfúzii inkompatibilnej krvi, ktoré sú spôsobené vznikajúcim šokom a hemolýzou erytrocytov, ktorá sa prejavuje hyperkaliémiou a ťažkou metabolickou acidózou. Následne dochádza k poruchám vo fungovaní obličiek, v moči sa nachádza voľný hemoglobín a bielkoviny. Nakoniec sa vyvinie akútne zlyhanie obličiek.

Konečne

Po prečítaní tohto článku ste si zrejme sami všimli, ako ďaleko zašla medicína v súvislosti so systematickým využívaním fluidnej terapie v klinickej praxi. Predpokladá sa, že v blízkej budúcnosti vzniknú nové infúzne prípravky vrátane viaczložkových roztokov, ktoré umožnia riešiť viacero terapeutických problémov v komplexe naraz.

5.4.1. Všeobecné zásady intenzívna starostlivosť:

Pri pôrode pacienta v stave hemoragického šoku treba začať s infúznou a medikamentóznou korekčnou terapiou straty krvi priamo na príjmovom oddelení nemocnice a pokračovať na jednotke intenzívnej starostlivosti!

V ostatných prípadoch sa realizuje na jednotke intenzívnej starostlivosti po krátkom vyšetrení pacienta na pohotovosti (laboratórne vyšetrenie, endoskopické vyšetrenie a pod.).

Časový faktor počas infúznej a medikamentóznej korekčnej terapie hrá mimoriadne dôležitú úlohu vo výsledku liečby pacienta už od jej skorého začiatku liečebné opatrenia umožňuje zabrániť rozvoju nezvratných zmien. V niektorých prípadoch je vhodné použiť intravenóznu tryskovú injekciu tekutín.

Podpora života pacienta, prevencia a eliminácia dysfunkcia orgánov- hlavný cieľ intenzívnej starostlivosti (IT). Jeho hlavné zložky sú:

- hemodynamická podpora,

- podpora dýchania,

Potlačenie sekrécie žalúdka (zabránenie vzniku stresových vredov a výskytu gastrointestinálneho krvácania),

- nutričná podpora,

- úprava porúch zrážanlivosti krvi a prevencia hlbokej žilovej trombózy,

- Imunosubstitučná liečba.

Arteriálna hypotenzia je život ohrozujúci stav a vyžaduje si urgentné opatrenia zamerané na obnovenie adekvátnej perfúzie orgánov a tkanív tela. Preto, ak je pacientovi diagnostikovaná arteriálna hypotenzia - ADSis. menej ako 75 mm Hg, arteriálny tlak menej ako 60 mm Hg a nájsť príznaky nízkeho srdcového výdaja (zmätenosť, prechladnutie koža, oligúria), je potrebné urgentné ošetrenie.

O deficite v objeme cirkulujúcej krvi svedčí predovšetkým nízky CVP (menej ako 5 mm Hg).

Princípy liečby arteriálnej hypotenzie:

1) Obnovenie optimálneho objemu cirkulujúcej krvi.

2) Odstránenie hypoxie a korekcia biochemických parametrov.

3) Vykonávanie inotropnej (vazopresorickej) terapie.

4) Špecifická liečba príčiny, ktorá spôsobila arteriálnu hypotenziu.

5.4.2. Na jednotke intenzívnej starostlivosti u pacientov s OCPPK je v prvom rade potrebné vykonať tieto opatrenia:

Katetrizovať centrálnu žilu;

Stanovte hodnotu CVP, ktorá je kľúčová pri diagnostike a pomáha pri určovaní objemu fluidnej terapie;

Pripojte monitor EKG;

Katetrizovať močový mechúr; množstvo močenia je indikátorom prietoku krvi obličkami a srdcového výdaja (zvyčajne 40-60 ml / h alebo 1 ml / min.).

5.4.3 Štandard monitorovania JIS zahŕňa:

EKG s výpočtom srdcovej frekvencie;

pulzná oxymetria;

Stanovenie krvného tlaku neinvazívnou metódou v automatickom režime s intervalom 3-5 minút;

Stanovenie CVP;

kapnografia;

Stanovenie rýchlosti dýchania;

Termometria;

Hodinová diuréza.

5.4.4. Hemodynamická podpora.

Indikácie pre hemodynamickú podporu:

1. PEKLO menej ako 70 mm Hg.

2. SI menej ako 3,5 l / min / m 2

3. OPSS menej ako 1100 dyn.s Cm –5

4. CVP menej ako 5 cm vodného stĺpca.

5. Srdcová frekvencia viac ako 110 úderov / min.

Terapeutické prostriedky na hemodynamickú podporu (obr. 3):

1. Infúzne prípravky.

2. Vazopresorické látky.

3. Ionotropná terapia.

Konečným cieľom hemodynamickej podpory je obnovenie účinnej tkanivovej perfúzie a normalizácia bunkového metabolizmu.

Ryža. 3. Algoritmus intenzívnej terapie arteriálnej hypotenzie

Hlavné úlohy infúznej terapie:

- obnovenie centrálnej hemodynamiky;

- obnovenie mikrocirkulácie a normalizácia reologických vlastností krvi;

- normalizácia transkapilárneho metabolizmu;

- normalizácia kyslíkovej kapacity krvi a obnovenie jej funkcie transportu kyslíka.

Priemerný objem infúzií je zvyčajne asi 30-40 ml / kg telesnej hmotnosti pacienta, ale môže dosiahnuť 50-60 ml / kg a ešte viac. V mnohých ohľadoch závisí od množstva krvných strát, dĺžky krvácania a kompenzačných schopností organizmu. V tomto prípade by celkový objem intravenózne podaných liekov mal presiahnuť nameraný alebo odhadovaný objem straty krvi o 60 – 80 %.

Kritériá účinnosti infúznej terapie sú:

CVP - 5-12 cm vodného stĺpca;

Systolický krvný tlak je vyšší ako 100 mm Hg. umenie.;

MAP - viac ako 70 mm Hg;

Diuréza - 0,5 ml / kg / h;

Hematokrit - viac ako 30%;

Saturácia arteriálnej krvi / hemoglobínu kyslíkom nie je nižšia ako 92 mm Hg. umenie.;

Saturácia krvi v hornej dutej žile je najmenej 70%.

Inštrukcie

Účelom infúznej terapie je udržanie telesných funkcií. Jeho úlohy sú: zabezpečenie normálneho objemu vody, krvnej plazmy, obnovenie vlastností krvi, detoxikácia, jednotné a dlhodobé podávanie liekov, zabezpečenie parenterálnej výživy, normalizácia imunity.

Najčastejšie používaným prístupom je venózny prístup. Zabezpečuje sa pomocou punkcie žily (pri krátkodobom kvapkadle), venesekciou (v prípade potreby nepretržité podávanie liekov niekoľko dní), katetrizáciou veľkých žíl (pri infúznej terapii trvajúcej až niekoľko mesiacov). Metódy infúznej terapie: kontinuálne (kvapkanie) a prerušované (tryskové) podávanie roztokov. Na tryskové vstrekovanie liekov sa používajú injekčné striekačky, na kontinuálne podávanie sa používajú systémy kvapkovej infúznej terapie.

Rýchlosť zavádzania roztokov sa meria v počte kvapiek za minútu. Počet kvapiek v 1 ml roztoku bude závisieť od povrchového napätia vytvoreného roztokom a od veľkosti kvapkadla. Roztoky pre infúznu terapiu sú rozdelené do niekoľkých skupín: základné, objemové, korekčné a parenterálne nutričné prípravky.

Lieky nahrádzajúce objem sa delia na: umelé náhrady plazmy, prírodné (autogénne) náhrady plazmy, krv, erytrocytová hmota. Používajú sa na nahradenie objemu plazmy, pri nedostatku erytrocytov alebo iných zložiek plazmy, na obnovenie krvných funkcií. Pomocou základných roztokov sa do tela zavádzajú lieky a živiny. Korekčné roztoky sa používajú pri hypovolemickom šoku, iónovej nerovnováhe.

V priebehu infúznej terapie sa jej účinnosť priebežne hodnotí zmenou stavu pulzu a farby kože, pier, nechtov, funkcie obličiek, dýchacieho systému a centrálneho nervového systému. Pred začiatkom terapie, po jej úvodnej fáze a denne sa stanovujú ukazovatele obsahu celkových bielkovín, vápnika, močoviny, glukózy, NaCl, čas zrážania krvi, hladina protrombínu a relatívna hustota moču.

Komplikácie infúznej terapie sú: hematómy, nekróza tkaniva, poškodenie priľahlých tkanív a orgánov, trombóza a flebitída, embólia. Možný vývoj intoxikácie vodou, edém, acidóza, hypertermia, anafylaktický šok, triaška, poruchy krvného obehu, predávkovanie liekom. Existujú komplikácie spojené s transfúziou krvi, preťažením obehového systému v dôsledku nadbytku injekčných roztokov, pľúcnym edémom.

Obsah

Spôsob liečby pacienta, pri ktorom sa liečivé roztoky zavádzajú do tela pomocou infúzií, pomáha obnoviť narušené funkcie orgánov a systémov u pacientov v najťažších stavoch. Infúzna terapia vyžaduje od lekárov vysokú profesionalitu, pretože jej účinnosť závisí od správnosti výpočtu parametrov postupu, presnosti hodnotenia aktuálneho stavu pacienta.

Čo je infúzna terapia

Intravenózne parenterálne podávanie liekov(prechádzanie gastrointestinálny trakt) nazývaná infúzna liečba... Takáto terapia nie je len spôsob užívania liekov, ale aj systém ovplyvňovania organizmu za účelom zachovania jeho funkcií. Napríklad v závislosti od účelu postupu môže objem infúzie pre pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti dosiahnuť niekoľko litrov za deň.

Infúzno-transfúzna liečba (alebo korektívna terapia) je technika na reguláciu telesných funkcií korekciou zloženia a objemu krvi, intracelulárnej, medzibunkovej tekutiny. Takáto liečba vyžaduje nepretržitý intravenózny prístup, ktorý sa vykonáva katetrizáciou centrálnych alebo periférnych žíl alebo venesekciou.

Indikácie pre infúznu terapiu

Cieľom infúznej liečby je obnoviť normálne zloženie, objem a vlastnosti krvi a plazmy, zabezpečenie normalizácie vodnej bilancie, detoxikácia, parenterálna výživa, podávanie liekov, obnovenie prirodzenej imunity. Indikácie pre použitie tejto metódy terapie sú:

infekčný toxický, alergický, hypovolemický alebo iná forma šoku;
rozsiahla strata krvi;
hypovolémia v dôsledku silného krvácania;
strata telesnej tekutiny v dôsledku dehydratácie alebo ťažkých popálenín;
strata minerálov a bielkovín v dôsledku pretrvávajúceho vracania alebo hnačky;
porušenie acidobázickej rovnováhy krvi pri ochoreniach pečene, obličiek;
alkalóza (zvýšenie pH krvi v dôsledku akumulácie alkalických zlúčenín v tkanivách, porušenie acidobázickej rovnováhy tela);
acidóza (zníženie pH krvi v dôsledku akumulácie produktov oxidácie organických kyselín v tkanivách);
ťažká otrava alkoholom, drogy, drogy, iné toxické látky.

Ciele metódy

Infúzna liečba sa vykonáva šokom, ťažkými popáleninami, ťažkou intoxikáciou po otrave, pretože tento spôsob liečby umožňuje udržať na požadovanej úrovni všetky vitálne parametre pacienta vo vážnom stave, obnoviť základné funkcie hlavných orgánov a systémy na podporu života čo najskôr. Hlavné ciele terapie pomocou infúzií v intenzívnej starostlivosti sú:

obnovenie objemov cirkulujúcej krvi v závažných patologických stavoch;
regulácia acidobázickej rovnováhy;
regulácia osmolárneho krvného tlaku(aby sa zabránilo edému mozgu pri mŕtvici alebo traumatickom poranení mozgu);
detoxikačná terapia s nútenou diurézou (v prípade otravy);
normalizácia mikrocirkulácie tkaniva;
normalizácia funkcie prenosu kyslíka v krvi;
obnovenie srdcového výdaja, stabilizácia srdca.

Princípy infúznej terapie

Aplikácia metódy by mala viesť k zlepšeniu stavu pacienta alebo k jeho stabilizácii. Vedľajším účinkom tejto terapie je neutralizácia účinkov toxických zlúčenín na organizmus. Na dosiahnutie týchto cieľov infúzna liečba sa vykonáva v súlade s nasledujúcimi zásadami:

včasná identifikácia kontraindikácií použitia metódy;
správny výpočet objemu infúzií, výber správnych liekov pre dospelých pacientov a pre deti;
neustále pozorovanie, včasná úprava podávania liečivých roztokov(dávka, požadovaná koncentrácia zložiek roztoku);
prísna kontrola životne dôležitých funkcií tela (krvný tlak, srdcová frekvencia, výdaj moču (množstvo vylúčeného moču), iné ukazovatele).

Metodológia

Po vyšetrení pacienta a meraní vitálnych funkcií sa v prípade potreby vykonajú núdzové terapeutické opatrenia (napríklad kardiopulmonálna resuscitácia). podávanie infúzie liečivé roztoky sa vykonávajú podľa nasledujúceho algoritmu:

"Pravidlo troch katétrov" - katetrizácia centrálnej žily, močového mechúra(na podávanie liekov a sledovanie objemu a zloženia tekutín vylučovaných z tela), inštalácia žalúdočnej sondy. Keď je pacient v miernom stave, infúzia sa podáva cez periférnu žilu.
Stanovenie kvantitatívneho a kvalitatívneho zloženia, výber vhodnej techniky (kontinuálne (odkvapkávacie) zavádzanie pomocou odkvapkávacieho systému alebo prúd (prerušovaný) pomocou injekčných striekačiek).
Začiatok infúzií.
Dodatočné vyšetrenia a analýzy vykonávané na pozadí liečby, podľa výsledkov ktorých sa v prípade potreby upravuje kvantitatívne, kvalitatívne zloženie infúzií, sa hodnotí dynamika stavu pacienta.

Riešenia pre administráciu

Pri výbere liekov na terapiu sa zohľadňuje závažnosť stavu a vek pacienta, úlohy infúznej liečby. Podľa účelu sú roztoky na parenterálne podanie infúziou rozdelené do nasledujúcich skupín:

Koloidné roztoky na infúznu terapiu. Vysokomolekulárne a nízkomolekulárne zlúčeniny, ktorých zavedenie do tela je indikované na decentralizáciu krvného obehu, narušenie mikrocirkulácie tkaniva po otrave (Reogluman, Reopolyglyukin, Polyglyukin; Neocompensan, Gemodez).
Kryštaloidné soľné roztoky na fluidnú terapiu. Doplňte nedostatok vody a soli(roztok glukózy, fyziologický roztok, hypertonický roztok chloridu sodného, Ringerov-Lockov roztok).
Krvné prípravky. Indikované pri syndróme DIC (porucha zrážania krvi), rozsiahlej strate krvi (masa erytrocytov, plazma).
Roztoky na reguláciu acidobázickej rovnováhy (roztok hydrogénuhličitanu sodného).
Osmotické diuretiká na prevenciu mozgového edému (napr. Manitol).
Roztoky na parenterálnu výživu.

Výpočet infúznej terapie u dospelých

Po stanovení hlavnej diagnózy a stanovení stavu kľúčových systémov podpory života (kardiovaskulárny, močový, centrálny nervový systém), stupňa intravaskulárneho a intracelulárneho deficitu alebo nadbytku tekutín a iónov sa stanoví úroveň hydratácie. Potom sa stanovia úlohy terapie (rehydratácia, detoxikácia, udržiavanie vodnej bilancie, podávanie liekov a pod.), jej spôsoby, vyberá sa spôsob prístupu do cievneho riečiska. Výpočet infúzneho programu sa robí na základe nasledujúcich údajov:

Posúdenie aktuálnych patologických strát s prihliadnutím na závažnosť symptómov (vracanie, hnačka, hypertermia atď.)
Stanovenie deficitu (nadbytku) extracelulárneho objemu tekutiny, ktorý sa vyvinul počas bežného obdobia (napríklad od okamihu zranenia, traumy).
Výpočet fyziologickej potreby vody a elektrolytov.
Sumarizácia objemov fyziologickej potreby, deficitu (nadbytku), prognóza ďalších strát (ióny sodíka, draslíka).
Stanovenie požadovaných objemov podávania terapeutických roztokov na základe získaných údajov a aktuálneho stavu pacienta (nedostatočnosť funkcií vnútorné orgány, porušovanie ich činností)
Výber bázy (vo väčšine prípadov - 5% roztok glukózy) a východiskových roztokov (v závislosti od diagnózy).
Objasnenie potreby použitia krvných produktov, plazmy, reoprotektorov na základe aktuálneho stavu, diagnostiky.
Výpočet počtu kvapkacích a prúdových infúzií, ich objemov, poradia, trvania a frekvencie podávania a ďalších technických parametrov terapie.
Spresnenie programu s podrobným poradím termínov s prihliadnutím na všetky technické detaily na resuscitačných kartách.

Celkový objem infúznej metódy na podanie liečivých roztokov sa vypočíta na rôzne účely terapie pomocou nasledujúcich vzorcov:

Objem tekutiny (chladiacej kvapaliny) = fyziologická potreba (FP) (ak je to potrebné na udržanie vodnej rovnováhy).
OB = deficit intracelulárneho objemu (DWT) + aktuálne patologické straty (TPV). Po odstránení nedostatku: chladiaca kvapalina = TPP + FP (s dehydratáciou).
OB = AF + objem vekom podmienenej dennej diurézy (ATS) (s detoxikáciou).
OB = aktuálna diuréza (FD) + objem potu (FP) (FD a FP sú vypočítané na základe údajov za predchádzajúci deň) (s oligoanúriou).
Pri akútnom srdcovom zlyhaní: chladiaca kvapalina 1. stupňa = 2/3 AF, chladiaca kvapalina 2. stupňa = 1/3 AF, chladiaca kvapalina 3. stupňa = 0

Infúzna terapia u detí

V pediatrii sa metóda používa, keď je potrebné opraviť životne dôležité procesy v tele na pozadí ťažkej intoxikácie, s metabolickými poruchami, obnoviť acidobázickú a vodno-elektrolytovú rovnováhu. Terapia sa vykonáva v etapách v súlade s nasledujúcim poradím:

Liečba hypovolemického šoku alebo dehydratácie (5% roztok albumínu, čerstvá zmrazená plazma darcu alebo hmota erytrocytov).
Po stabilizácii ukazovateľov krvný tlak srdcová frekvencia ide na doplnenie nedostatku extracelulárnej tekutiny a korekciu metabolických porúch (bezsolné a soľné kryštaloidné roztoky).
Kompenzácia nedostatku draslíka po obnovení adekvátnej diurézy.

Komplikácie

Pri vykonávaní terapie infúznou metódou sú možné taktické alebo technické chyby - nesprávny výber terapeutických zložiek alebo nesprávny výpočet rýchlosti a parametrov postupu; používanie neštandardu zdravotnícky materiál alebo porušenie pomeru pri miešaní roztokov a pod.V komplexe môžu viesť k nasledujúcim komplikáciám:

Lokálne hematómy, nekróza tkaniva.
Poškodenie orgánov a tkanív pri katetrizácii, punkcii.
Tromboembólia, embólia, tromboflebitída alebo venózna trombóza v dôsledku nízkej teploty alebo pH roztoku alebo jeho vysokej osmolarity.
Komplikácie v dôsledku zmenenej homeostázy - intoxikácia vodou alebo anasarka, soľná horúčka, edém, acidóza, alkalóza.
Hypoosmolárny alebo hyperosmolárny syndróm.
Individuálna reakcia vo forme anafylaktického šoku, hypertermie alebo zimnica, poruchy krvného obehu.
Predávkovanie liekmi.
Aseptická nekróza.
Transfúzne alebo hemolytické reakcie, syndróm masívnych hemotransfunkcií.
Preťaženie obehového systému v dôsledku injekčných roztokov alebo prekročenie prípustnej rýchlosti ich podávania - je možná bradykardia, cyanóza, opuch krčných žíl, rozšírenie hraníc alebo zástava srdca, pľúcny edém.

Video

Našli ste chybu v texte?
Vyberte to, stlačte Ctrl + Enter a my to opravíme!

08.05.2011 56691

Vážení kolegovia, v tomto článku by som sa chcel zamyslieť nad základnými princípmi infúznej terapie (IT). prednemocničné štádium z pohľadu anesteziológa-resuscitátora.

Zvážime v stručnej forme fyziologické základy infúznej terapie, najbežnejšie infúzne médiá v praxi ZZS, indikácie IT, IT v niektorých špeciálnych prípadoch. Ospravedlňujem sa za možnú nadbytok niektorých schém a vzorcov (snažil som sa ich čo najviac zredukovať), ale podľa môjho hlbokého presvedčenia je to práve pochopenie základov IT, ktoré zaručuje ich správnu implementáciu.

Infúzna terapia je teda parenterálna tekutinová terapia, ktorej hlavným účelom je obnoviť a udržať objem a kvalitu tekutiny vo všetkých vodných oblastiach tela.

Trochu fyziológie a fyziky

Začnime s fyziológiou výmeny vody. Je potrebné jasne pochopiť, že všetka voda ľudského tela je sústredená v niekoľkých sektoroch, ktorých výmena je regulovaná zákonmi osmózy. Nižšie je ich zjednodušená schéma.

Celkový objem vody u človeka s vekom klesá (u novorodenca je to 80 % MT). Hlavnou súčasťou protoplazmy je vnútrobunková tekutina. Extracelulárna tekutina zahŕňa intravaskulárny sektor (je to on, kto je pre nás najdôležitejší z hľadiska vykonávania IT) a intersticiálny sektor. Rozlišuje sa aj medzibunkový sektor (tekutina vo vnútri gastrointestinálneho traktu, kĺbové dutiny, pleurálna dutina atď.), Ale zámerne som ho nezahrnul do schémy, aby som to zjednodušil. Denná potreba vody u dospelého človeka je v priemere 2-3 litre (pri absencii jej zvýšenej spotreby organizmom - napríklad fyzickej práce). Tekutina sa normálne vylučuje obličkami (3/5 z celkového množstva vylúčenej tekutiny), gastrointestinálnym traktom (1/5) a kožou (tiež 1/5). Množstvo moču vylúčeného obličkami závisí predovšetkým od objemu extracelulárnej tekutiny, preto sa diuréza v intenzívnej starostlivosti tradične považuje za marker periférnej perfúzie.

Veľmi dôležitý je pre nás aj taký koncept ako objem cirkulujúcej krvi (BCC) ktorý je:
u mužov - 70 ml / kg;
u žien - 60 ml / kg.

Krv preteká cievami (normálne mimo miest rozvetvenia) v laminárnom prúdení, čo znamená, že platia pre ňu všetky jej zákonitosti. Najmä Poiseuilleov zákon, ktorý je pre nás veľmi dôležitý:

Q - prietok

Zo vzorca vyplýva, že pre prietok má hlavný význam viskozita kvapaliny, polomer prierezu trubice a jej dĺžka. Všimnite si, že tlak je len jednou premennou vo vzorci prietoku. To naznačuje, že použitie iba jedného tlaku (krvný tlak, CVP, DZLK....) ako ukazovateľ charakterizujúci perfúziu je zásadne nesprávne.
Zásadný význam pre nás má závislosť prietoku od priemeru a dĺžky trubice. Upozorňujeme, že keď sa priemer trubice zmenší 2-krát, prietok cez ňu sa zníži 16-krát! Zväčšenie dĺžky trubice tiež negatívne ovplyvňuje rýchlosť prúdenia cez ňu.
Viskozita tiež významne prispieva k prietoku. V prípade krvi je hlavným ukazovateľom, ktorý zjednodušuje jej viskozitu, hematokrit. V tejto súvislosti je potrebné pripomenúť, že optimálna hodnota hematokritu v tomto aspekte je 0,30. Pri výbere medzi kryštaloidmi a koloidmi sa musí brať do úvahy aj viskozita roztokov - koloidy majú vyššiu viskozitu, a preto sa nalievajú pomalšie, pričom všetky ostatné veci sú rovnaké.

Vybavenie a cievny prístup

K dnešnému dňu sú hlavné spôsoby dodávania infúznych médií do cievneho riečiska intravenózne a intraoseálne. Transfúzia roztokov do tepny, nehovoriac o ich podkožnom podávaní, má len historický význam. Rôzni výrobcovia vyrábajú rôzne infúzne systémy, periférne a centrálne venózne katétre a intraoseálne infúzne ihly. Zvážte hlavné praktické aspekty ich výber.

Systémy pre IV infúziu ... Platí len jedno pravidlo – čím dlhší systém, tým nižší prietok ním. Je možné zdvihnúť nádrž s roztokom vyššie nad úroveň tela, čím sa zvýši tlak a podľa toho aj prietok, ale možnosť tohto manévru v aute MPS je obmedzená, to by malo byť pochopené.

Zásobníky infúznej tekutiny. Tu sa vraciame k jednej boľavej téme pre domáce zdravotníctvo – aj naďalej všade používame roztoky v sklenených nádobách, čo nielen zvyšuje hmotnosť nádoby a zvyšuje riziko poškodenia, ale zvyšuje aj pravdepodobnosť rôzne druhy reakcie spojené so vstupom do krvného obehu pacienta tzv. lipid A, ktorých roztoky sú často kontaminované počas ich prípravy. Roztoky v plastových vreckách sú ľahké, mobilné a veľmi pohodlné na použitie v praxi SMP. V prípade masívnej IT je možné z takýchto vakov vylievať ich umiestnením pod telo pacienta (samozrejme pri úplnom naplnení kvapkadla systému, aby sa predišlo vzduchovej embólii).

Katétre ... Periférne katétre sú dostupné v rôznych priemeroch. Je potrebné jasne pochopiť plánovanú rýchlosť a objem infúzie a podľa toho zvoliť priemer katétra. Pamätajte, že rýchlosť infúzie je určená priemerom najužšej časti IV systému; zvyčajne je touto časťou katéter. Priemer žily a jej anatomická príslušnosť (periférna alebo centrálna) nehrá žiadnu úlohu v rýchlosti infúzie, ak je priechodnosť žily normálna. Navyše, cez centrálny venózny katéter bude rýchlosť infúzie (s rovnakým priemerom katétra) v dôsledku jeho dlhšej dĺžky v porovnaní s periférnym nižšia. Všetko uvedené naznačuje, že katetrizácia centrálnej žily na „zvýšenie rýchlosti infúzie“, ak je možné inštalovať periférny katéter s veľkým priemerom, vyzerá ako úplne neopodstatnená invazívna manipulácia, ktorá môže viesť k množstvu život ohrozujúcich komplikácií. podmienky DHE.

Farebne označený periférny katéter odráža jeho priemer:

Prietok cez katétre rôznych priemerov, ml / min:

Centrálne venózne katétre majú zvyčajne podobnú štruktúru; ich rozsah priemerov je výrazne nižší. Môžu sa vyrábať samostatne aj ako súčasť rôznych súprav na centrálnu venóznu katetrizáciu. Posledná možnosť je najpohodlnejšia.

Intraoseálne infúzne ihly ... Intraoseálny prístup je v poslednom čase čoraz obľúbenejší a stáva sa metódou voľby u pacientov na DHE, keď sú periférne žily nedostupné. O tejto téme sa hovorilo aj na našej stránke. Napriek tomu, že vnútrokostný prístup je celkom možné vykonať bežnou ihlou s tŕňom (napríklad hrubá chrbtová ihla), je stále vhodnejšie použiť na tento účel špeciálne zariadenia.

Rýchlosť infúzie pre intraoseálny prístup závisí aj od priemeru použitej ihly.

K výberu cievneho prístupu v podmienkach DHE treba pristupovať veľmi opatrne. V prítomnosti normálnej periférnej žilovej siete by ste sa mali obmedziť na inštaláciu periférnych katétrov (jeden alebo viac). Absencia rozvinutej subkutánnej žilovej siete, keď prístup k periférnym žilám buď úplne chýba, alebo je nedostatočný na inštaláciu dostatočného počtu katétrov požadovaného priemeru, ak sú k dispozícii absolútne hodnoty do IT, vyžaduje intraoseálny alebo centrálny venózny prístup. Zároveň sa vzhľadom na značný počet komplikácií treba všemožne vyhnúť centrálnej venóznej katetrizácii v prednemocničnom štádiu. Nezabudnite na vonkajšiu krčnú žilu!

Infúzne médiá

Lieky používané na IT sa nazývajú infúzne médiá. Nebudeme sa vyhýbať tradičnému deleniu všetkých infúznych médií na kryštaloidy a koloidy, budeme uvažovať o infúznych médiách podľa tohto princípu, ale samostatne vyčleníme aj skupinu krvných náhrad so špecifickým účinkom. Uvedomujúc si, že autogénne koloidy sa v praxi EMS nepoužívajú, budeme brať do úvahy iba syntetické lieky. Pri diskusii o určitých liekoch budeme diskutovať o takom koncepte, ako je volemický efekt - schopnosť lieku priťahovať vodu do cievneho riečiska z interstícia vďaka svojej vyššej osmolarite, čím sa zvyšuje intravaskulárny objem.

Kryštaloidy. Do tejto skupiny infúznych médií patria roztoky elektrolytov a cukrov. Najviac bezpečné lieky, z hľadiska vývoja možných reakcií pri transfúzii a dlhodobých následkov. Ich osmolarita a zloženie sú blízke osmolarite a zloženiu plazmy a extracelulárnej tekutiny, preto kryštaloidné roztoky nemajú volemický účinok. Po určitom čase po zavedení do cievneho riečiska sú kryštaloidy rovnomerne rozdelené medzi črevný a intravaskulárny sektor, zatiaľ čo v intravaskulárnom sektore zostáva asi štvrtina injikovaného objemu (pozri diagram vyššie). Toto sa musí vziať do úvahy pri výpočte objemu a rýchlosti infúzie. Toto pravidlo neplatí pre roztoky glukózy, ale na tento problém sa pozrieme neskôr.

Poďme sa pozrieť na niektoré z jednotlivých liekov.

Izotonický (0,85-0,9%) roztok chloridu sodného (fyziologický roztok) bol prvý roztok používaný na liečbu straty krvi a dehydratácie.
1 liter roztoku obsahuje: Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Celková osmolarita je 308 mosm / l, čo je o niečo viac ako osmolarita plazmy. pH 5,5-7,0. Používa sa najmä pri hypovolemických stavoch najrozmanitejšej genézy, ako donor sodíka a chlóru pri strate extracelulárnej tekutiny. Je to východiskové riešenie pre väčšinu podmienok vyžadujúcich IT. Roztok je dobre kompatibilný so všetkými krvnými náhradami. Nie je možné použiť izotonický roztok ako univerzálny roztok v nemocničnom prostredí, pretože v ňom je málo voľnej vody, nie je tam žiadny draslík; roztok má kyslú reakciu a zvyšuje hypokaliémiu, ale toto pravidlo možno v prednemocničnom štádiu zanedbať. Kontraindikované pri podozrení na hypernatriémiu a hyperchlorémiu.

Ringerov roztok - izotonický roztok elektrolytu, ktorého 1 liter obsahuje: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Osmolarita 300 mOsm/L. Tento roztok sa používa ako náhrada krvi od konca minulého storočia. Ringerov roztok a jeho modifikácie sú v dnešnej dobe široko používané. Je to fyziologický náhradný roztok s mierne kyslými vlastnosťami.
Používa sa pri hypovolémii rôzneho pôvodu, na nahradenie straty extracelulárnej tekutiny vrátane krvi. Kontraindikované pri masívnych popáleninách (draslík!), podozrení na hyperchlorémiu a hypernatriémiu.

Polyiónové roztoky (ionosteril, plazmalit atď..) majú zloženie elektrolytov blízke zloženiu krvnej plazmy. Optimálne na nahradenie nedostatku extracelulárnej tekutiny (šok, hypovolémia).

Nápravné roztoky (disoľ, chlórsoľ, acezol, sóda atď.) sa predpisujú až po analýze iónového zloženia plazmy a acidobázického stavu, preto by sa nemali používať v prednemocničnom štádiu.

Roztoky glukózy sa používali skôr na doplnenie BCC pri hypovolémii rôzneho pôvodu. Od ich používania na tento účel sa však v posledných rokoch úplne upustilo z dôvodu, že glukóza cez krátky čas po podaní, prechádzajúc všetkými cyklami svojho metabolizmu, sa mení na voľnú vodu, ktorá ide do vnútrobunkového sektora. V súčasnosti je jedinou indikáciou na vymenovanie roztokov glukózy pre DHE preukázaná hypoglykémia.

Koloidy. Zo zrejmých dôvodov budeme brať do úvahy iba syntetické koloidy. Koloidné roztoky obsahujú vysokomolekulárne látky s vysokým onkotickým tlakom, ktorý im umožňuje priťahovať tekutinu z interstícia do cievneho riečiska (volemický efekt). Užívanie liekov tejto skupiny je podľa mňa najviac opodstatnené pri hypovolemickom (traumatickom, hemoragickom) šoku 2. a 3. štádia, kedy je nemožné uhradiť potrebný objem samotnými kryštaloidmi pre ich nedostatočné množstvo (v r. na rozdiel od nemocnice, kde sa pacientovi dajú ľahko podať transfúziou za hodinu 3-4 litre kryštaloidov, nie všetky sanitky sa môžu pochváliť takouto zásobou roztokov). Naopak, použitie samotných koloidov v prvom štádiu šoku (keď je patofyziologicky zaznamenaná dehydratácia intersticiálneho priestoru) je nepraktické, pretože zvyšujú prestup tekutiny z interstícia do cievneho riečiska. V terapii tohto štádia je kompenzovaný intersticiálny objem, preto je použitie kryštaloidov najviac opodstatnené.

Zvážte skupinu koloidných prípravkov.

Dextrans. Prvé koloidy, ich analógy, sa začali používať počas prvej svetovej vojny. Sú to látky pozostávajúce z glukózových polymérov s priemernou molekulovou hmotnosťou 40 000 (rheopolyglucín) a 70 000 (polyglucín) D. Volemický účinok polyglucínu trvá 5-7 hodín, reopolyglucín - 1-2 hodiny. Destrany s nízkou molekulovou hmotnosťou (reopolyglucín) majú výrazný dezagregačný účinok. Všetky dextrány sú v SNŠ veľmi bežné kvôli ich nízkej cene a sú stále široko používané zotrvačnosťou. Majú množstvo nevýhod, medzi ktoré patrí predovšetkým negatívny vplyv na hemokoagulačný systém (vyvolávajú a zvyšujú fibrinolýzu, inaktivujú šiesty faktor). Tiež by sa nemalo zabúdať na negatívne účinky týchto liekov na renálny parenchým ("dextránové popáleniny"). Dextrány sa v tele metabolizujú extrémne pomaly a hromadia sa v retikulo-histiocytickom systéme. Alergické reakcie (vrátane smrteľných) sa vyskytujú počas transfúzie dextránu pomerne často a existuje riziko smrteľného výsledku Alergická reakcia na dextráne hodnotia výskumníci rovnako ako riziko úmrtia na akútnu apendicitídu.
Indikácie: nedostatok intravaskulárneho objemu (akútna hypovolémia). Reopolyglyukín sa používa aj pri poruchách mikrocirkulácie rôzneho pôvodu.
Maximálne denná dávka dextránové prípravky - 1000 ml.
Prípravy: polyglucín, reopolyglucín, makrodex, reomakrodex atď.

Želatína a jej analógy. Nájdené a široko používané. Obsahujú peptidy s rôznymi molekulovými hmotnosťami. Volemický účinok je nižší ako u dextránov a trvá len niekoľko hodín. Predtým sa verilo, že želatínové prípravky neovplyvňujú koagulačný systém, ale ukázalo sa, že to tak nie je. Želatína zvyšuje čas krvácania, zhoršuje tvorbu zrazenín a agregáciu krvných doštičiek. Zaujímavá situácia sa vyvinula aj v súvislosti s hrozbou šírenia pôvodcu prenosnej spongioformnej encefalopatie (besnoty kráv) prostredníctvom želatínových preparátov, ktorý sa klasickými sterilizačnými režimami nezničí.
Spoločná aplikácia prípravky z dextránov a želatíny majú za následok rozvoj krvácania, pretože ich negatívny vplyv na koagulačný systém sa vzájomne posilňuje.
Indikácie: akútna hypovolémia.
Je nežiaduce používať želatínové prípravky neskoršie dátumy tehotenstvo - pri ich použití sa zaznamenávajú endotelové lézie, zvýšenie jeho permeability, zvýšenie uvoľňovania histamínu so všetkými z toho vyplývajúcimi následkami.
Prípravy:želatinol, hemozhel, IFF.

Prípravky na báze hydroxyetylškrobu (HES). Pomerne nová skupina koloidné krvné náhrady získané zo škrobu amylopektínu (prírodný polysacharid). Molekula HES pozostáva z polymerizovaných zvyškov glukózy. Prípravky HES poskytujú výrazný volemický účinok, ktorého trvanie závisí od molekulová hmotnosť liek a stupeň substitúcie. HES sú netoxické, nemajú výrazný negatívny vplyv na zrážanlivosť krvi (hoci ich dávku počas hypokoagulácie treba znížiť) a zriedkavo spôsobujú závažné alergické reakcie.
Indikácie: akútna hypovolémia.
HES lieky zahŕňajú: refortan, stabizol, HAES-steril, volekam a pod.

Krvné náhrady so špecifickým účinkom. Tu sa dotknem jednotlivých liekov, ktoré nejakým spôsobom našli svoje uplatnenie pre DHE.

Osmodiuretiká. Hlavnou indikáciou na predpisovanie DHE je edém mozgu. Zvyčajne sa používa manitol - hyperosmolárny roztok šesťalkoholového manitolalkoholu, ktorý stimuluje diurézu. V tele sa nemetabolizuje a vylučuje obličkami.
Kontraindikované s dekompenzovaným zlyhaním obličiek, akútnym srdcovým zlyhaním, šokom.
Jednorazová dávka 20% roztoku - 200 - 400 ml. Zadajte do 30-60 minút.

Koloidy s detoxikačným účinkom. Zastaraná skupina liekov na báze polyvinylpyrolidónu a polyvinylalkoholu. Typickí predstavitelia: gemodéza, neohemodéza, polydéza. Dávajú veľa vedľajších účinkov, počnúc ťažkými pyrogénnymi reakciami a končiac poškodením parenchýmových orgánov. V súčasnosti sa ich používanie dôrazne neodporúča.

Algoritmus pre praktickú implementáciu infúznej terapie na DHE

Určite indikácie pre infúziu. Infúzna terapia DHE, podobne ako akékoľvek iné terapeutické činidlo, by sa mala používať len za prísnych indikácií. Kvapkanie mildronátu babám na ich žiadosť nie je súčasťou úloh SMP.
Určite umiestnenie IT (na mieste, počas prepravy).
Stanovte objem infúznej terapie a jej kvalitatívne zloženie v súlade s dostupnými liekmi a ich množstvom.
Určite požadovanú rýchlosť infúzie. Jeden mililiter kryštaloidného roztoku obsahuje v priemere 20 kvapiek.
Vyriešte otázku cievneho prístupu (periférneho, centrálneho, jedného alebo viacerých) v súlade s určitým objemom a rýchlosťou. V prípade šoku sa nikdy neobmedzujte na jeden katéter (aj s veľkým priemerom) - pri transporte hrozí strata žily.
Vykonajte cievny prístup (jeden alebo niekoľko), venujte zvýšenú pozornosť fixácii katétra.
Začnite infúznu terapiu.
Počas procesu infúzie jasne pochopte:

rýchlosť infúzie;
objem infúzie;
dynamika stavu pacienta,

korekcia v súlade so všetkými týmito terapeutickými opatreniami.
9. Pri prijatí pacienta do nemocnice poskytnite lekárovi, ktorý pacienta prijíma, informácie o tom, koľko, čoho a akou rýchlosťou bolo pacientovi podané. Všetky tieto informácie uveďte na vizitke a sprievodnom liste.

Infúzna terapia vo vybraných klinických situáciách

Hypovolemický (hemoragický, traumatický) šok. Infúzna terapia je hlavnou liečbou hypovolemického šoku. Všetky ostatné opatrenia (imobilizácia, anestézia, špecifická terapia) sú druhoradé a vykonávajú sa iba na pozadí primeranej infúzie. Častou chybou je predpisovanie liekov proti bolesti na šok bez hemodynamickej podpory infúziou, čo často vedie k ich katastrofálnemu kolapsu.
Pre orientáciu v otázkach objemu a rýchlosti infúzie pri hypovolemickom šoku mi najviac imponuje schéma American College of Surgeons, v ktorej je výpočet objemu IT založený na deficite BCC. V súlade s touto schémou sa rozlišujú štyri triedy hypovolémie:

Strata krvi menšia ako 10 % BCC (menej ako 500 ml) nevyžaduje liečbu, je asymptomatická.

Poliklinika. 1. stupeň - klinika môže chýbať, alebo existuje ortostatická tachykardia. V intersticiálnom sektore je nedostatok tekutín.
2. stupeň - ortostatická hypotenzia, úzkosť, mierna letargia.
3. trieda - arteriálna hypotenzia v horizontálnej polohe, oligúria, omráčenie.
4. stupeň - ťažká hypotenzia, anúria, stupor a kóma.

Okrem toho si to vždy pamätajte objem strata krvi je veľmi dôležitá rýchlosť posledný. Blesková strata krvi vo výške 50% BCC môže viesť k okamžitej smrti pacienta v dôsledku rozvoja syndrómu "prázdneho srdca". Súčasne pomerne objemnú stratu krvi, predĺženú v priebehu času, pacienti často tolerujú dostatočne dobre.

Deficit BCC je približne vypočítaný podľa vyššie uvedenej tabuľky.

Objem je doplnený prípravkami z kryštaloidov a koloidov. Pri kompenzácii deficitu BCC kryštaloidnými preparátmi by ich objem mal byť 3-4 krát vyšší ako odhadovaný deficit BCC. Pri použití koloidov by sa ich objem mal rovnať dvom tretinám alebo celému deficitu BCC. V praxi sa využíva kombinované použitie prípravkov koloidov a kryštaloidov v pomere 1:1, 1:2, 1:3.
Indikatívna schéma úhrady v závislosti od triedy hypovolémie a deficitu BCC je uvedená v tabuľke.

Poznámka k tabuľke. Je jasné, že o žiadnej plnohodnotnej kompenzácii straty krvi 3 a 4 triedy na DHE pri absencii krvných prípravkov sa netreba baviť, napriek tomu je úlohou personálu ambulancie pacienta čo najviac stabilizovať s dostupnými riešeniami.

Nízkoobjemová infúzna terapia sa v posledných rokoch rozšírila práve medzi pracovníkmi v službách medicíny katastrof. A je to pochopiteľné, keďže práve objem a rýchlosť preplácania boli pre pracovníkov v prednemocničnom štádiu vždy problematické. Podstatou nízkoobjemovej infúznej terapie je použitie hypertonického roztoku chloridu sodného, ktorý prudkým zvýšením osmolarity plazmy priťahuje vodu do cievneho riečiska, čím pomáha získať čas. Použitie hypertonického roztoku chloridu sodného pri hypovolemickom šoku v experimente aj na klinike ukázalo svoje nepochybné výhody.
Súčasne sa používajú heterogénne koloidné roztoky (10% roztok dextránu-60-70 alebo hydroxyetylškrob), ktoré zvyšujú plazmatický onkotický tlak a tým majú hemodynamický účinok. Súčasné použitie hypertonického roztoku chloridu sodného a koloidov sa prejavuje kombinovaným účinkom spojeným so zvýšením osmolarity plazmy a onkotického tlaku. Účelom použitia koloidov v tejto kombinácii je dlhodobé udržanie kompenzovaného intravaskulárneho objemu.
Hlavné účinky pozorované po zavedení hypertonického roztoku chloridu sodného s HN:
rýchlo zvyšuje krvný tlak srdcový výdaj;
zvyšuje efektívnu perfúziu tkaniva;
znižuje riziko oneskoreného zlyhania viacerých orgánov.
Zároveň by sme nemali zabúdať na nebezpečenstvo používania soľných roztokov. Medzi potenciálne nebezpečenstvá ich použitia patrí rozvoj hyperosmolárneho stavu, negatívny inotropný účinok (v dôsledku rýchlej infúzie), zvýšená strata krvi v prípade nezastaviteľného krvácania.
Hlavným rozdielom tejto metódy je „nízkoobjemový princíp“, t.j. celkový objem tekutej náhrady straty krvi by mal byť mnohonásobne menší ako pri použití izotonických kryštaloidných roztokov.

Technika nízkoobjemovej infúzie:
celkový objem vstreknutého hypertonického roztoku chloridu sodného by mal byť 4 ml / kg telesnej hmotnosti, t.j. od 100 do 400 ml;
roztok sa podáva vo frakčnom boluse 50 ml s krátkymi prestávkami (10-20 minút);
zavedenie fyziologického roztoku sa kombinuje s 10% roztokom dextránu-60-70 alebo s prípravkami HES;
zavádzanie roztokov sa zastaví s normalizáciou krvného tlaku, stabilnou hemodynamikou a inými príznakmi neprítomnosti šoku.

Kritériá účinnosti infúznej terapie pri hypovolemickom šoku:

Zvýšenie a stabilizácia systolického krvného tlaku nad 100 mm Hg. čl.
Zníženie srdcovej frekvencie pod 100 úderov / min.
Obnova vedomia (príznak primeranej cerebrálnej perfúzie).
Zlepšenie mikrocirkulácie (farba a teplota pokožky).

Ak má pacient s hypovolemickým šokom myokardiálnu insuficienciu (príznakom toho môže byť dýchavičnosť, vlhké chrapoty v dolných častiach pľúc na pozadí masívnej infúzie), vyžaduje si pridanie inotropnej podpory (dopamín). Zvlášť by som chcel zdôrazniť, že zavedenie inotropných a vazaktívnych liekov sa uskutočňuje až po aspoň čiastočnom preplatení BCC.

Dehydratácia rôzneho pôvodu. Najčastejšie sa človek musí vysporiadať s izotonickou dehydratáciou (strata vody a solí v rovnakom množstve). črevné infekcie, neodbytné vracanie, hnačka, horúčka. Vo všeobecnosti nevyžadujú rýchlu, veľkoobjemovú infúziu. Na kompenzáciu nedostatku tekutín sa zvyčajne používajú kryštaloidné roztoky v počiatočnej dávke 10 ml / kg telesnej hmotnosti pacienta. Koloidné prípravky v kombinácii s kryštaloidmi sa používajú len pri zjavných príznakoch dehydratačného šoku (výrazná hypotenzia, tachykardia, poruchy vedomia).

Anafylaktický šok vyžaduje rýchlu infúziu kryštaloidných prípravkov v kombinácii s použitím epinefrínu. Zvyčajne sa naleje 2500-4000 ml izotonického roztoku chloridu sodného. V kombinácii so zastavením kapilárneho presakovania, ktoré navodzuje adrenalín, pomáha infúzna terapia naplniť cievne riečisko a stabilizovať hemodynamiku.

Popáleniny. Ťažké rozsiahle popáleniny sú sprevádzané ťažkou hypovolémiou spojenou s únikom tekutiny z ciev do interstícia v dôsledku všeobecného zvýšenia priepustnosti kapilár, odparovania vody z povrchu popáleniny a redistribúcie tekutiny do poškodenej oblasti. Nedostatočná IT je jednou z najčastejších príčin úmrtnosti u pacientov s popáleninami. Infúzia by mala začať v prednemocničnom štádiu a pokračovať v nemocničnom prostredí. Prvý deň sa na infúziu používajú iba kryštaloidné roztoky, pretože v dôsledku zvýšeného presakovania stĺpikov vedie použitie koloidov k ich vstupu do interstícia s následným rozvojom výrazného edému. Opatrnosť je potrebná pri zavádzaní polyiónových kryštaloidných roztokov obsahujúcich draslík - jeho obsah v plazme popálených pacientov je zvýšený, najmä pri absencii adekvátnej diurézy, čo môže rýchlo viesť k hyperkaliémii. Na výpočet objemu infúzie na popáleniny je v súčasnosti všeobecne akceptovaný Parklandov vzorec:

Vinfusion = 4 x MT x % popálenia

kde MT je telesná hmotnosť pacienta.
Objem sa vypočíta v prvý deň a polovica z neho sa musí podať infúziou počas prvých šiestich hodín. V súlade s tým je v prednemocničnom štádiu vybudovaný infúzny program.

Príklad výpočtu: pacient s hmotnosťou 70 kg, plocha popálenia 25 % povrchu tela. Výpočet: 4 x 70 x 25 = 7000 ml. Polovicu tohto objemu je potrebné naliať za 6 hodín – 3500 ml. Preto v prvej hodine musí pacient podať infúziu zaokrúhlených 600 ml.

Anestézia a ďalšie opatrenia u popáleného pacienta sa vykonávajú až po začatí infúznej liečby.

Traumatické zranenie mozgu. Pri absencii hypovolémie je infúzia na TBI obmedzená iba dennou potrebou tekutín pacienta. Optimálnym východiskovým roztokom na jeho realizáciu je izotonický roztok chloridu sodného. Infúzia sa začína pomaly so zameraním na hemodynamické parametre a neurologický stav pacienta. Nútené zavedenie tekutiny môže viesť k zvýšeniu mozgového edému so všetkými z toho vyplývajúcimi následkami; zároveň nestabilná hemodynamika u pacienta s TBI nie je v tomto ohľade menej nebezpečná. Systolický krvný tlak by sa mal udržiavať v rozmedzí 120-150 mm Hg. Art., pričom sa treba vyhnúť preťaženiu vodou a v prípade potreby použiť vazopresorické lieky.

Pacienti so srdcovou patológiou zvyčajne veľmi zle tolerujú objemovú záťaž (ak nemajú počiatočnú hypovolémiu). Výnimkou v kardiológii, ktorá si vyžaduje aktívnu tekutinovú terapiu, je infarkt myokardu pravej komory. V tomto prípade je možné udržať primeraný srdcový výdaj iba infúziou. Vo všetkých ostatných prípadoch by malo byť podávanie tekutiny pacientovi so srdcovou patológiou čo najmenej obmedzené. Všetky lieky vyžadujúce infúziu (nitroglycerín, dopamín atď.) Zriedia sa v minimálnom množstve rozpúšťadla. Infúzna terapia pre takýchto pacientov sa vykonáva mimoriadne opatrne so zameraním na všeobecný stav, ukazovatele hemodynamiky, auskultačný obraz v pľúcach.

Ketoacidotická a hyperosmolárna kóma pri diabetes mellitus. Infúzna terapia v tomto stave v prednemocničnom štádiu je obmedzená na infúziu izotonického roztoku chloridu sodného rýchlosťou 15-20 ml / min a infúzia pokračuje počas prepravy. Celkový objem infúzie má byť 500-1000 ml u dospelých a 10 ml/kg u detí. Nemôžete zadať sódu, roztoky obsahujúce draslík a inzulín.

Časté chyby vo fluidnej terapii

Nedostatočný objem a rýchlosť infúzie. Často sa vyskytuje počas liečby hypovolemického šoku. Vedie k neúčinnosti infúzie, ďalšej destabilizácii hemodynamiky a zhoršeniu dysfunkcie viacerých orgánov. Vždy vložte toľko katétrov, koľko je potrebné na adekvátnu infúziu!
Príliš silná a objemová infúzia. Pred začatím IT treba vždy zhodnotiť stav kardiovaskulárneho systému pacienta na prítomnosť myokardiálnej insuficiencie. Nadmerná infúzia je nebezpečná najmä u detí. nízky vek ktorý je vždy lepšie trochu podplniť ako preplniť. Objemové preťaženie vedie k nárastu zlyhania ľavej komory až k rozvoju pľúcneho edému. Nikdy nezabudnite na známy aforizmus resuscitátorov, že infúznou terapiou sa utopilo viac ľudí ako v Lamanšskom prielive.

Klinický prípad. Pacient M., 47-ročný, ležal na JIS pre ťažké sprievodné poranenie. Pacient podstúpil mechanickú ventiláciu. Službukonajúci resuscitátor, ktorý upozornil na nízky CVP (0 cm H2O) a určitú hypotenziu (TK 100/60 mm Hg), sa rozhodol zvýšiť objem infúznej terapie, napriek tomu, že pacientova diuréza bola úplne dostatočná. . Lekár podal infúziu 2 000 ml kryštaloidných roztokov za 1 hodinu, ale po dosiahnutí len malého zvýšenia CVP (2 cm vodného stĺpca) nalial do pacienta ďalších 2 000 ml kryštaloidov počas nasledujúcej hodiny. Stav pacienta sa prudko zhoršil, vytvoril sa obraz akútneho zlyhania ľavej komory s následným pľúcnym edémom. Pľúcny edém bol zastavený, pacient bol o deň neskôr odstránený z mechanickej ventilácie, ďalší priebeh ochorenia bol bezproblémový, s uzdravením.

Chybou lekára bolo zameranie sa na jeden ukazovateľ – CVP a ignorovanie ostatných známok adekvátnej perfúzie tkaniva, čo viedlo k úplne neopodstatnenému predpisovaniu infúzií.

Odmietnutie inotropnej podpory, keď sa u pacienta objavia príznaky srdcového zlyhania počas masívnej infúznej terapie, tiež vedie k rozvoju akútneho zlyhania ľavej komory.
Použitie inotropných látok pred aspoň čiastočným doplnením BCC vedie k zhoršeniu centralizácie krvného obehu, zhoršeniu prekrvenia orgánov a rozvoju zlyhávania viacerých orgánov. V prvom rade sú postihnuté pečeň a obličky.
Vymenovanie roztokov glukózy na účely infúzie vedie k rozvoju intracelulárneho edému a nedostatočnému hemodynamickému účinku infúzie, pretože roztoky glukózy rýchlo opúšťajú cievne lôžko.
Vymenovanie koloidných roztokov na syndróm dehydratácie (ak nedôjde k šoku) vedie k ďalšiemu zhoršeniu dehydratácie intersticiálneho sektora.
Vymenovanie niektorých koloidov pri dopĺňaní BCC v hypovolemickom šoku tiež vedie k dehydratácii intersticiálneho priestoru.

Na záver by som chcel zdôrazniť, že infúzna terapia je pri svojej kompetentnej a včasnej aplikácii silnou zbraňou v rukách odborníka a často rozhoduje o ďalšom výsledku priebehu ochorenia. Preto jej odmietnutie v prednemocničnom štádiu v prípadoch, keď je to nevyhnutné, vyzerá úplne neopodstatnene a trestne. Nikdy sa nepokúšajte kvapkať „od oka“, môže to viesť k pod, ale aj k nadmernému nálevu. Počas liečby tekutinou vždy zhodnoťte a analyzujte stav pacienta.

A.A. Shvets (graf)