Szepszis megfogalmazás. A szepszis patológiás diagnózisa: irányelvek

A szepszis patológiai diagnosztikája: irányelvek / O.D. Mishnev, A.I.Schegolev, O.A. Trusov. - Moszkva, 2004.

A szepszisben kialakuló kóros elváltozások képe általában meglehetősen jellegzetes, és a legtöbb esetben lehetővé teszi a makroszkópos adatok alapján a diagnózis felállítását. A szepszis fő makroszkópos jelei az elsődleges szeptikus fókusz jelenléte, másodlagos szeptikus gócok és jellegzetes elváltozások a lépben. A masszív antibiotikum-terápia körülményei között azonban a szepszis klinikai és morfológiai képe jelentősen megváltozik.

Különösen nem mindig lehetséges az elsődleges szeptikus fókusz kimutatása, ami kriptogén szepszisre utal. Ezenkívül a szepszis klinikai diagnózisa esetén a makroszkópos jelek hiánya nem elegendő ok a diagnózis megtagadására bakteriológiai és szövettani vizsgálatok eredményei nélkül. Ebben a tekintetben a szövettani vizsgálathoz primer és másodlagos szeptikus gócokat, agyat, agyalapi mirigyet, tüdőt, szívet, májat, vesét, lépet, mellékveséket, nyirokcsomókat, csecsemőmirigyet, hasnyálmirigyet és pajzsmirigyet kell venni. Ha intrauterin szepszis gyanúja merül fel, meg kell vizsgálni a méhlepényt, a köldökzsinórt, a membránokat.

A szövettani vizsgálatra szánt szövetdarabokat párhuzamosan kell rögzíteni semleges formalinban, Carnoy-féle folyadékban és 96%-os etil-alkoholban. Szükség esetén lehetőség van a felnyitáskor levett szerv- és szövetdarabok frissen fagyasztott állapotban történő tárolására, ehhez folyékony nitrogénbe helyezve. Utóbbi, illetve a benne lévő anyag tárolási feltételei hiányában a hűtőszekrény fagyasztószekrényébe helyezhető, és ott tárolható kriosztáton a szeletkészítésig. A rögzítés után kivágott darabokat paraffinba ágyazzuk, és főként paraffin metszeteken végezzük a további szövettani feldolgozást.

Megszerzéséért Általános nézet a kimutatott szövettani elváltozások természetéről és a mikrobiális kórokozók legjelentősebb felhalmozódásának azonosításáról a szövetekben, formalinban, Carnoy-féle folyadékban vagy alkoholban rögzített szerv- és szövetdarabokból készült paraffin metszeteket hematoxilin eozinnal festenek. A mikroflóra részletesebb vizsgálatához a metszeteket azur-P-eozinnal vagy Grammal kell megfesteni, és SHIK reakcióval kell feldolgozni. Ezeknek a módszereknek az alkalmazása lehetővé teszi a szövetekben jelenlévő mikroflóra legteljesebb azonosítását, és gyakran feltételesen megállapítható a fajösszetétele (staphylococcusok, streptococcusok, a legtöbb gomba), vagy legalábbis csoporthovatartozása (enterobaktériumok). A legtöbb baktérium és néhány gomba (például Candida) is jól kimutatható, ha metilzölddel - pironinnal festik meg őket, amelyet plazmasejtek (Unna-Papenheim szerint) vagy RNS (Brachet szerint) kimutatására használnak. Ezenkívül a baktériumok kimutathatók a szövetekben egy speciálisan javasolt technikával, amellyel Levaditi szerint ezüsttel impregnálják őket, vagy ami még jobb, Grimelius szerint a szövetek ezüsttel történő impregnálásával, amely a közelmúltban terjedt el az APUD-sejtek azonosítására. rendszer.

Az immunmorfológiai módszerek alkalmazása a szepszis kórokozóinak szervekben és szövetekben történő kimutatására lumineszcens antimikrobiális szérumok segítségével nemcsak a mikrobák jelenlétének kimutatását teszi lehetővé a szövetekben, hanem azok típusának pontos meghatározását is. Az ilyen vizsgálatok elvégezhetők paraffin metszetekben, azonban a legjobb eredményeket frissen fagyasztott kriosztát metszetek feldolgozásával érik el. Korai (halál után 30-60 perccel) boncolások esetén félvékony metszetekkel, majd elektronmikroszkóppal is végezhetők hisztobakterioszkópos vizsgálatok.

Meg kell jegyezni, hogy a holttestek szerveiben és szöveteiben kimutatott mikrobák mindig csak azokon a helyeken találhatók meg, ahol in vivo voltak. A mikrobák posztumusz terjedése a holttestben általában nem következik be, ha betartják a tárolási szabályokat. A halál utáni első órákban szaporodásuk csak egy része figyelhető meg tartózkodási helyükön, ami azonban a halottak boncolása során, normál időben, és még inkább a holttestek hűtött kamrákban történő tárolása során. , nem akadályozza a mikroszkópos és szövettani vizsgálatok eredményeinek helyes értékelését, sőt hozzájárul a mikroflóra jobb kimutatásához a szövetekben. Az egyetlen kivétel ebben a tekintetben a kórokozók anaerob fertőzések- Clostridia, turbulens

amelyek szaporodása már a halál utáni első órákban kifejezett posztmortem elváltozásokhoz vezet, ami jelentősen megnehezíti az intravitális elváltozások azonosítását.

Megjegyzendő, hogy a szepszisben elhunyt betegek testének postmortem boncolását a gyorsan fejlődő autolízis folyamatok miatt a lehető legkorábban el kell végezni. A szepszisben bekövetkező holttesti hemolízis kifejezett folyamataival összefüggésben a nagy erek intimának és az endocardiumnak a vér pigmenttel való festődése figyelhető meg.

Függetlenül attól, hogy bakteriológiai vizsgálat akár életben van a beteg, akár nem, a postmortem bakteriológiai (és lehetőség szerint virológiai) kutatáshoz szükséges anyag előkészítése és levétele. A gyanú szerint szept.

sis-szerű kutatás dokumentálja a diagnózist és megállapítja a betegség etiológiáját. A megfigyelésekben

ha a szepszis etiológiáját a klinikán megállapították, az ilyen vizsgálatok értékelhetik az antibiotikum-terápia hatékonyságát, és azonosíthatják az etiológiai tényező esetleges változását.

Ezekhez a vizsgálatokhoz a vért a szívből vagy a nagy erekből (leggyakrabban az ulnaris vagy a femoralis vénából) veszik. A holttestvért a koponyaüreg kinyitása előtt kell levenni. A szegycsont eltávolításakor ügyelni kell arra, hogy ne sértse meg a mediastinum és a nyak nagy ereit. A szegycsont eltávolítása után a szívburkot óvatosan kinyitjuk. A jobb pitvar elülső felületét kalcinált spatulával kauterizálják, ahonnan steril pipettával vagy fecskendővel vért vesznek, amelyet injekció beadása előtt az égő lángja fölé is égetnek. A szívüregből vagy a nagy edényekből 5 ml-es vért egy bizonyos tápközeget tartalmazó száraz vagy steril kémcsőbe helyezzük az aszepszis szabályainak megfelelően. A vér tárolási feltételei: hőmérséklet + 4-6 ° С legfeljebb egy napig.

Bakteriológiai és virológiai kutatáshoz a szeptikus gócok tartalmát, a lépszövetet, a tüdőt, a vesét, a vékony- és vastagbél 5-7 cm hosszúságú töredékeit is vesszük, amelyek mindkét végén előligáltak. A bakteriológiai kutatáshoz szükséges szervek és szövetek darabjainak legalább 3x3x3 cm-esnek kell lenniük, külön tégelyekbe, őrölt üvegekbe kell helyezni.

A bakteriológiai vizsgálattal párhuzamosan bakterioszkópos vizsgálatokat kell végezni. A bakterioszkópiai és bakteriológiai kutatásokhoz szükséges anyagokat az aszepszis szabályainak betartásával, láng felett kalcinált műszerekkel, gondosan mosott és zsírtalanított poharak segítségével veszik. A kenetek elkészítése a vizsgált anyag típusától függ. Ha az anyag folyékony, akkor egy cseppet egy tárgylemezre helyezünk, és egy másik tárgylemez szélével megkenjük. Ha az anyag vastag, akkor sóoldattal hígítjuk, és egy hurok segítségével vékony réteggel kenjük egy tárgylemezre. A kenetek-lenyomatok elkészítése úgy történik, hogy tárgylemezt közvetlenül a vizsgált területre (szervi vagy szöveti bemetszés felületére, nyálkahártyára vagy savós membránra) helyeznek. A kapott keneteket alaposan megszárítjuk, és száraz hővel rögzítjük (70 ° C-ra melegítjük). A vonásoknak Gram-festettnek kell lenniük.

A baktériumok szakaszonkénti meghatározásához paraffinkészítményeket kell használni. A szövet- és szervminták legjobb fixálója a 96º-os alkohol, rosszabb esetben a formalin. A metszeteket Gram-Weigert-tel vagy metilénkékkel kell megfesteni.

A szepszis differenciáldiagnózisának ígéretes módszere a vérszérum prokalcitonin szintjének kvantitatív biokémiai meghatározása is (Tsokos M. et al., 2001). Ezenkívül a vérszérum biokémiai elemzése fontos szerepet játszik a többszörös szervi (vese-, máj-) elégtelenség diagnosztizálásában (Permyakov N.K. et al., 1982).

A szepszises betegek elhalálozása esetén minden esetben elsődleges szeptikus fókusz (bejárati kapu) kialakítása szükséges, amely bármilyen lokális fertőzéses folyamat lehet. Ez lehet a bőrön és a bőr alatti szövetekben fellépő kelések és egyéb gennyes folyamatok, a sebek gennyesedése és a sebészeti beavatkozások különféle gennyes szövődményei, gennyes középfülgyulladás és az orrmelléküregek gennyes gyulladása, a szájnyálkahártya, a gyomor-bél traktus gyulladásos és fekélyes-nekrotikus folyamatai, gennyes folyamatok a tüdőben, pyelonephritis, gennyes endometritis stb. A szepszis forrása gyakori mély égési sérülések bőr, gennyes thrombophlebitis, amely gyakran a vénák elhúzódó katéterezése helyén alakul ki, valamint gennyes endocarditis, szívbillentyű műtét szövődményeként, vagy kábítószer-függőknél jelentkezik intravénás beadás gyógyszerek.

Az elsődleges fókusz morfológiája bizonyos mértékig a kórokozó típusától és tulajdonságaitól függ. Staphylococcus fertőzésre jellemző a gennyes gyulladás tályogok kialakulásával, gyakran lágy szövetekben (zsírszövet, vázizmok). Streptococcus fertőzés esetén a nekrotikus változások kifejezettebbek, és a leukocita reakció a perifériáján képződik. A Pseudomonas aeruginosa esetében főleg kis szöveti nekrózis lép fel, kifejezett keringési zavarokkal, vérzéses corolla formájában. E gócok körül a celluláris leukocita reakció jelentéktelen, a nekrotikus tömegek között megtalálhatók a leukociták sejtmagjainak töredékei, valamint monociták és limfociták. A Pseudomonas aeruginosa intenzíven szaporodik a megsemmisült erek nekrotikus falában és nekrotikus tömegekben.

Az elsődleges szeptikus fókusz jellegzetes megjelenése elveszhet, ez immunhiányos állapotokban, különösen különböző

a neutrofilek szerkezetének és működésének megsértése. Leukocita infiltráció hiányozhat különböző eredetű (veleszületett vagy toxikus) agranulocitózis vagy sugárterápia esetén, a leukociták migrációjának zavara, a mieloperoxidáz rendszer elégtelensége és a leukociták egyéb veleszületett anomáliái esetén. Gyulladásos sejtek hiányában az elsődleges szeptikus fókuszban a nekrotikus változások dominálnak.

Ha két vagy több olyan gócot találunk az elhunytnál, amelyek primer szeptikus góc szerepét tölthetik be, az egyik kimutatott szeptikus góc domináns szerepének kérdését klinikai és anatómiai összehasonlítások alapján, anatómiai elemzéssel kell megoldani. dinamikája és fejlődése. klinikai megnyilvánulásaiés figyelembe véve az áttétes szeptikus gócok lokalizációját.

Áttétes szeptikus gócok, amelyeket tályogok és szeptikus infarktusok képviselnek, dokumentálják a septicopyemia diagnózisát, és szinte minden szövetben és szervben megtalálhatók. Gyakrabban találhatók meg a szívizomban, a vesékben, a tüdőben, ritkábban az agyban, a májban, a lépben, a mellékvesékben, pajzsmirigy, hasnyálmirigy, bőr alatti szövet és szervek szövetei, vázizmok, ízületek, csontok. A metasztatikus gócok a parietális endocardiumban és a szívbillentyűkön is lehetnek.

Ebben az esetben emlékezni kell a szeptikus endocarditisre, amelynek saját klinikai és morfológiai jellemzői vannak, amelyeket V. L. Belyanin és M. G. Rybakova (2004) kézikönyvében részleteznek.

Előfordulhat, hogy makroszkópos vizsgálat során piemikus elváltozások nem mutathatók ki. Azonosításukhoz a szervek és szövetek teljes szövettani vizsgálata szükséges: jellemző jelük a mikroorganizmusok felhalmozódása körüli fokális (főleg neutrofil) infiltráció. Ezenkívül sok neutrofil granulocita bomlási állapotban van, és erős zölddel festve nem tartalmaz kationos fehérjéket. Súlyos immunhiány megfigyelésekor (rákbetegeknél citosztatikus vagy sugárterápia hátterében, hosszú távú használat kortikoszteroidok) neutrofil infiltráció hiányozhat. Ilyen esetekben fokális nekrózis figyelhető meg a kórokozók jelentős felhalmozódásával.

A metasztatikus szeptikus gócok szepszis ("másodlagos bejárati kapu") forrása is lehet, különösen annak elhúzódó lefolyása esetén. Ebben az esetben az „elsődleges bejárati kapu”, az elsődleges szeptikus fókusz rendszerint szervezésen, sőt gyógyuláson megy keresztül. Az elsődleges és metasztatikus gennyes gócok gyógyulási helyén lévő hegek néha sárgás színűek a lipidlerakódás miatt. Az áttétes szeptikus gócok kimutatása olyan szervekben, amelyek nem érintkeznek a külső környezettel, például a szívben (szívizomban), az agyban, a lépben, a septicopyemia megbízható morfológiai jele.

A katéterezési szepszis gyanúja esetén meg kell határozni a katéterezések idejét, időtartamát, számát és helyét. Ne távolítsa el a katétert a boncolás előtt. A boncolás során gondosan meg kell vizsgálni a lágy szöveteket és a vénás ereket a katéter mélységéig. Ha az ér gyulladásának vagy trombózisának jeleit észlelik, a megfelelő területeket bakteriológiai és szövettani vizsgálatra kell venni.

A szepszis meglehetősen specifikus makroszkópos megnyilvánulása az immunogenezis szerveinek, különösen a lépnek a megváltozása, amely a legtöbb esetben növekszik, néha 2-3-szor vagy többször. A lépkapszula feszült lehet, vagy éppen ellenkezőleg, ráncos (például vérveszteséggel). Megjegyzendő a pép megjelenése a szakaszon, a trabekulák, tüszők súlyossága. A kés öltésének enyhe simogatásával a bemetszés felületén felmérjük a lekapart szövet jellegét és mennyiségét: szepszisre általában a bőséges kaparás a jellemző, akut vérveszteség esetén hasonlóan néz ki (ezekben az esetekben , a lép mérete csökkent és ráncos kapszula van). Figyelembe veszik a lépben bekövetkező gócos változásokat (különösen a szívrohamokat), azok alakját, méretét, színét, a kapszulához való viszonyát, a szövet duzzadásának vagy visszahúzódásának mértékét ezen a területen a kapszula oldaláról. A szövettani vizsgálat a mieloid sejtek számának növekedését mutatja a vörös pulpában.

Az esetek körülbelül egyharmadában a lép nem megnagyobbodott és petyhüdt. Ez különösen a legyengült betegeknél fordul elő, akiknek emésztőrendszeri dystrophiája, úgynevezett sebszepszis, súlyos égési sérülések ("asplenoreaktív" szepszis) szenvednek. A lép megnagyobbodásának hiánya rossz prognosztikai jelnek minősül (Klochkov N.D. et al., 2003).

A mikrobiális hatások és toxinjaik hatására gyakran lép fel hemolitikus vérszegénység, amely hemorrhagiás szindróma és kisebb sárgaság jeleként nyilvánulhat meg. A szívizomban, májban, vesében, tüdőben reverzibilis és visszafordíthatatlan károsodások, valamint sejtelhalás figyelhetők meg különböző mértékben. Ezek a sérülések éppen a fő morfológiai szubsztrátjai a szervi diszfunkciónak és a többszörös szervi elégtelenségnek, amely az úgynevezett súlyos szepszis kialakulását jellemzi. A szívizomsejtek károsodását rendszerint keringési zavarok, a myociták kontraktúra-károsodása és a myofibrillumok csomós szétesése jelenti.

A májban a hepatociták károsodása és nekrózisa különböző mértékben kifejeződik, elsősorban az acini III zónájában (a lebenyek központi szakaszai), valamint az endothel sejtek károsodása és számának csökkenése, valamint a csillagképek számának csökkenése. makrofagociták (Kupffer-sejtek) figyelhetők meg. Számszerűsíteni friss változások javasolt immunhisztokémiai vizsgálatok elvégzése (különösen a CD 31 és CD 34 kimutatása endothel sejtek, illetve CD 68 kimutatása Kupffer sejtek esetében).

A vesekárosodás lehet az akut veseelégtelenség prerenális formája, amelyet a kéreg hypoperfúziója és iszkémiája jellemez tubularis nekrózissal, valamint az akut veseelégtelenség vese formája, amelynek klinikai és morfológiai megnyilvánulása az akut glomerulonephritis ill. intersticiális nephritis (Belyanin VL, Rybakova ML, Rybakova G., 2004).

A tüdőben az úgynevezett felnőttkori légzési distressz szindróma képe figyelhető meg. A mikroszkópos vizsgálat intersticiális tüdőödémát, intravaszkuláris vérlemezke-felhalmozódást, az alveoláris falak leukociták és hialin membránok beszivárgását tárja fel. Elektronmikroszkópban a vaszkuláris endotélium kitágult intercelluláris terei láthatók.

Ezenkívül a szeptikus folyamat mikroszkopikus jele az úgynevezett leukosztázis jelenléte, azaz az ún. a neutrofil granulociták felhalmozódása az erek lumenében. A leukociták immunhisztokémiai kimutatásával demonstratívabb változások figyelhetők meg.

A parenchymalis szervek károsodásának jelei mellett számos esetben kompenzációs reakciók megnyilvánulásai is kimutathatók. Különösen a hiperplázia

csontvelő és az agyalapi mirigy-mellékvese rendszer aktivitásának növekedésére utaló változások. A szivacsos csontokkal rendelkező csontvelő lédús, szürkés-rózsaszín, a csőszerű csontokban sárga csontvelő vörös vagy karmazsin színű gócokkal.

A mellékvese kérgi rétegében a szepszis kialakulásának legkorábbi szakaszában a kéregben megnövekszik a lipidek mennyisége, amelyet atrófiával és fokális (és bizonyos esetekben kifejezett) delipoidizációval helyettesíthet. . Fokális diszkomplexáció és corticalis nekrózis léphet fel. Az agyi réteg élesen teltvérű, néha vérzési gócokkal, néha nagyon nagy, hematóma képződésével. Ezek a változások akut mellékvese-elégtelenséghez vezethetnek. Fel kell hívni a figyelmet a szepszisben előforduló mellékvesék hajlamára a szerv közepén a korai autolitikus bomlásra.

Az agyalapi mirigyben megnövekedhet a bazofilek száma az elülső lebenyben. Az agyalapi mirigyben előforduló fokális diszkomplexáció a mellékvesék atrófiás változásaival kombinálva az agyalapi mirigy-mellékvese rendszer funkcionális kimerülésének morfológiai megnyilvánulása szepszisben.

A boncolási anyagok immunhisztokémiai vizsgálata, különösen az E-szelektin, a VLA-4 és az ICAM-1 kimutatása tüdőszövetben, ígéretes módszer a szepszis és a szisztémás gyulladásos reakció szindróma patológiás diagnosztizálására (Tsokos M. et al., 2000). , 2001). A szepszisben elhunyt betegek összes megfigyelése szerint a VLA-4 pozitív expressziója az intraalveoláris, intersticiális és intravaszkuláris leukocitákban, valamint az E-selectin és az ICAM-1 kifejezett reakciója a tüdőartériák, arteriolák, prekapillárisok endotheliocitáiban. , kapillárisokban, venulákban és vénákban, valamint a pulmonalis makrofágokban és limfocitákban.

A szeptikus sokk fő makroszkopikus jelei a vesékben (a kérgi réteg iszkémiája és az agyi piramisok éles sokasága) és a tüdőben (tömeg- és térfogatnövekedés, tömeg és ödéma) bekövetkező változások. A szövettani vizsgálat során egyenetlen szöveti vérellátás tapasztalható. különféle testek egyes területeken vérszegénységgel, máshol az erek túlcsordulásával. Ez utóbbi esetben gyakran észlelnek iszapjelenségeket. A szeptikus sokk megfigyelésének körülbelül felében a hemocoagulációs zavarok disszeminált intravascularis koaguláció (DIC) formájában alakulnak ki, amelyet hypocoaguláció és fibrinolízis követ. Ugyanakkor a különböző szervek ereiben fibrin, eritrocita, leukocita és vegyes kis szétszórt vérrögök észlelhetők. Késői boncoláskor azonban előfordulhat ezeknek a vérrögöknek a posztmortem lízise. A DIC-t gyakran megakariocitózis kíséri, amely jól kimutatható a tüdő kapillárisaiban.

A DIC mellett szepszis esetén lokalizált intravaszkuláris véralvadás léphet fel, általában olyan szervekben, ahol súlyos gyulladásos folyamat van.

A disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma jellemzője a szövetekben és szervekben (trombózis miatti) kisméretű nekrózisok és a gyomor-bél traktusban kialakuló fekélyek, valamint a savós üregekben, az üreges szervek lumenében különböző méretű vérzések és vérzések. A legtöbbre súlyos megnyilvánulásai A DIC-szindróma magában foglalja a trabekuláris réteg nekrózisát és a mellékvesék apoplexiáját, a vesék corticalis nekrózisát, az adenohypophysis nekrózisát, a gyomor eróziós fekélyes elváltozásait, a tüdő disztelektáziáját.

A kóros diagnózis és az orvosi halotti anyakönyvi kivonat elkészítésének elvei

A klinikusok és patológusok interdiszciplináris megértésének alapelvei a szepszis egyértelmű nozológiai azonosításán kell, hogy alapuljanak az ICD-10 titkosítások nélkülözhetetlen használatával:

• Szepszis, mint helyi szövődmény gyulladásos folyamatok, sebészeti beavatkozások, trauma;
• · A szepszis, mint önálló nozológiai egység - a halál kezdeti (fő) oka;
• · Szepszis, mint egy fertőző betegség megnyilvánulása (lefolyási változata);
• · Szepszis, mint a fertőző betegségek szövődménye.

A diagnózisok összehasonlításakor a klinikai diagnózisok "szeptikus folyamat", "szeptikus állapot", "szepszis?" homályosnak minősülnek, és nem szabad figyelembe venni. Napjainkban válik jogossá az a kérdés, hogy a "szisztémás gyulladásos reakció szindróma" fogalmát a klinikai és patológiás diagnózisok szövődményeként alkalmazzák-e. Nyilvánvalóan egy ilyen diagnózis használatához a klinikán Viszlát pusztán formális okok nincsenek. Ami a kóros diagnózist illeti, ez csak azokat a betegségeket és állapotokat foglalhatja magában, amelyeknek egyértelmű nozológiai, tehát kóros azonosítása van. A szisztémás gyulladásos reakció szindrómáját a morfológiai kép alapján nehéz megkülönböztetni a fertőzések, mérgezések és politraumák során a szervezetben kialakuló általános változások komplexétől. Szükséges azonban egy ilyen megkülönböztetés, amely az e terület tudományos kutatásának feladata kell, hogy legyen.

Jelenleg a legtöbb esetben a szepszis bonyolítja a lefolyást különféle betegségek... E tekintetben a kóros diagnózisban (és klinikailag is) és az orvosi halotti bizonyítványban őt tekintik szövődmény betegségek és állapotok:

• · A helyi gennyes folyamatok szövődményei;
• · Sérülések szövődményei; sebszepszis;
• 28 napon belül kialakuló szövődmény posztoperatív időszak;
• · Gennyes thrombophlebitis szövődménye;
• · "Shunt-szepszis";
• Komplikáció immunhiányos állapotok;
• · A súlyos betegségek végső időszakában kialakult szövődmény.

Sokkal ritkábban diagnosztizálják a szepszist a halál eredeti oka- önálló nozológiai egység (alapbetegség):

• · Kriptogén szepszis;
• · Szepszis látszólag kisebb felületi traumával;
• · Szülés közbeni szepszis; szülés utáni szepszis; abortusz utáni szepszis;
• Köldök szepszis; újszülöttek szepszise;
• · Infúzióval, transzfúzióval, immunizálással, orvosi injekcióval összefüggő szepszis;
• · Fertőző (bakteriális, szeptikus) endocarditis.

Sok vita tárgyát képezi, hogy az ICD-10-ből hiányzik egy olyan egység, mint a septicopyemia. Néha még az is felmerül a kérdés, hogy a szepszis klinikai és kórtani besorolása, amely a szepszis szepszisre és septicopyemiára osztja fel, hogyan felel meg a huszadik század végén felmerült modern és talán tökéletesebb elképzeléseknek.

Ez a klinikai és anatómiai besorolás részletezi a halálos kimenetelű szepszis patológiás képét, pl. kóros anatómiaúgynevezett súlyos szepszis ... A súlyos szepszis két változatban nyilvánul meg: szeptikémia és septicopyemia lehetséges fejlesztés szeptikus sokk és többszörös szervi elégtelenség. Egy időben NK Permyakov, nem ok nélkül, a "szeptikus sokk" fogalmát javasolta a "szepticémia" kifejezés helyett.

Az attribúció kérdése nem diagnosztizálták a klinikán és csak a szepszis boncolásakor derült ki – ez a halál eredeti okának szövődménye. A betegségek nemzetközi osztályozása továbbra is biztosít ilyen indokokat, azonban az egészségügyi hatóságokkal történt megállapodás után lehetőség van egy ilyen, a sebészek és patológusok társaságai által javasolt normák ajánlására az Orosz Föderáció egészségügyi intézményeiben.

Az antibiotikum terápia körülményei között lehetséges a szepszis átmenete gennyes áttétek nélkül a szepticopyémiás változatba. Ugyanakkor a szepszis lefolyása kezdetben vagy szepticopyémiás lehet, vagy azonnal kialakulhat - akutan, súlyos sokk-megnyilvánulásokkal. Számos vita kapcsolódik terminológiai problémákhoz, hiszen az ICD-ből hiányzik a "szepszis" fogalma, amely a szakértők döntése alapján a "szepszis" nevet kapta, sőt a "piemic septicaemia" abszolút helytelen fogalmát is kiemelték.

Ugyanakkor nekünk, patológusoknak fegyelmezettnek kell lennünk, számolnunk kell a WHO által kialakított statisztikai elemzési eljárással, és a következő felülvizsgálatig továbbra is az ICD-10 ajánlásai szerint vezetni a szepszis statisztikát. Meg kell jegyezni, hogy ma szükség van az Orosz Föderációban a szepszis összes megfigyelésének teljes statisztikai elemzésére. Ehhez nem csak a viszonylag ritka eseteket kell figyelembe venni szepszis - a halál eredeti oka de gyakrabban is szepszis - szövődmények, amelyről sajnos a statisztikai jelentések összeállítására vonatkozó követelmények általában nem rendelkeznek.

Úgy gondoljuk, hogy a szepszis klinikai osztályozását (Chicago, 1992) feltétlenül alkalmazniuk kell a patológusoknak, amikor a metszet eredményeit a klinikai adatokkal hasonlítják össze. A szepszis tanulmányozására átfogó interdiszciplináris program létrehozása szükséges patológusok bevonásával, korszerű módszerek - immunhisztokémiai, elektronmikroszkópos, molekuláris genetikai - metszet-, biopsziás és bonctani anyagon, valamint megfelelő kísérleti modelleken.

Az elmúlt évtizedekben a szepszis kezelése volt az egyik legégetőbb probléma. A szepszis éves incidenciája folyamatosan növekszik, és csak az Egyesült Államokban meghaladja a 700 ezer esetet. Ez mindenekelőtt a szepszis kórokozóinak minőségi összetételének megváltozásával, a multirezisztens kórházi törzsek számának növekedésével, valamint a súlyosabb betegek kontingensének megjelenésével függ össze, amely a szepszis jelentős fejlődésének eredményeként alakult ki. korábban gyógyíthatatlan betegségek kezelése (sebészeti és újraélesztési technikák optimalizálása, a transzplantáció előrehaladása, korszerű kemoterápiás megközelítések a hematológiában és onkológiában, HIV-fertőzés kezelése). A látszat ellenére egy nagy szám A rendkívül hatékony antibiotikumoknak köszönhetően a szepszissel összefüggő mortalitás az elmúlt 50 évben mindössze 20%-kal csökkent, ma pedig körülbelül 40%, többszervi diszfunkciós szindróma és szeptikus sokk esetén eléri a 80-90%-ot.

A bakteriémia és a távoli pyémiás gócok klasszikus fogalmai nem tükrözik a generalizált fertőző folyamat kialakulásának teljességét, és csak a szepszis lefolyásának lehetséges klinikai változatai, az elsődleges fókusz bizonyos lokalizációjával. A szepszis patogenezisének modern nézetének klinikai értelmezése az American College of Pulmonologists és a Society of Critical Medicine Specialists - ACCP / SCCM (R. Bone et. Al., 1992) konszenzuskonferenciáján javasolt diagnosztikai kritériumok és osztályozások voltak. ). Az ACCP / SCCM szerint a szepszis a szervezet fertőzésre adott szisztémás reakciója, amelyet jól megalapozott fertőző ok betegség és a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) két vagy több jele. Az SSVO az kóros állapot mind fertőző, mind nem fertőző okok által okozott, és két vagy több tünet jelenléte jellemez: 1) hőmérséklet > 38 °C vagy< 36°С; 2) ЧСС >90 / perc; 3) BH > 20/perc, PaCO2< 32 мм рт. ст.; лейкоциты >12000 ill< 4000 в мл и/или палочко-ядерные >10%. A szervi rendellenességekkel, hypoperfúzióval és/vagy hipotenzióval járó szepszis súlyosnak minősül. Szeptikus sokk a szepszis által kiváltott hipotenzió, amely a megfelelő folyadékinfúzió ellenére is fennáll; kombinálható a perfúzió megsértésével, amely tejsavas acidózis, oliguria, akut tudatzavar formájában nyilvánul meg, de nem korlátozódik csak ezekre a jelekre.

A szepszis kezelésének farmakológiai megközelítései

Számos immunrendszeri rendellenességek, amelyek egy fertőző ágensnek való kitettség eredményeként és szisztémás gyulladásos válaszban manifesztálódnak, a komplementrendszer aktiválódása, a citokinek, az arachidonsav metabolitjainak és más vazoaktív anyagoknak fokozott szintézise jellemzi. Szisztémás gyulladás esetén az immunreakciók többlépcsős kaszkádjai indulnak el, a véralvadásgátló-alvadásgátló rendszerek szabályozási zavarai és működési zavarok lépnek fel. a szív-érrendszer, az anyagcserezavarok különféle változatai alakulnak ki, beleértve a sokk kialakulását előre meghatározókat is.

A súlyos szepszis és szeptikus sokk farmakológiai megközelítésének meghatározásának nehézsége a szindróma összetettségében rejlik, ami megnehezíti a kezelési taktika kiválasztását. A kombinált terápia szükségességét a tényleges fertőző nozológia megnyilvánulása diktálja, amely szeptikus sokk kialakulásához, valamint a súlyos szepszist kísérő számos szindróma kialakulásához vezetett.

A szepszis és a patogenetikailag összefüggő szindrómák kezelésére felírt gyógyszerek (gyógyszerek) három csoportra oszthatók:

• magas fokú bizonyítékokkal rendelkező gyógyszerek, amelyek befolyásolják a betegség prognózisát;
• olyan gyógyszerek, amelyek pozitív tüneti hatást mutatnak anélkül, hogy befolyásolnák a túlélést;
• kísérleti eszközökkel.

Az egyetlen olyan gyógyszercsoport, amely megbízhatóan befolyásolja a betegség prognózisát, az antibakteriális gyógyszerek. A nem gyógyszeres megközelítésből ebbe a kategóriába sorolhatók a fertőzés leküzdését célzó sebészeti beavatkozások. Gyakorlati szempontból a fenti gyógyszercsoportok alkalmazásának kivételével a szepszis terápia olyan pénzeszközök felhasználását jelenti, amelyek célja az egyéni tünetek leküzdése és a létfontosságú szervek és rendszerek működésének fenntartása (például szeptikus sokk esetén). , megfelelő infúziós terápia és vazopresszorok előrendelése vagy mesterséges lélegeztetés at légzési elégtelenség). A kísérleti csoportba viszont olyan gyógyszerek is beletartozhatnak, amelyek szepszisben való hatékonysága további vizsgálatokat igényel, például glükokortikoszteroidok, ill. gyógyszereket klinikai vizsgálatokban, de bizonyos klinikai hatékonyságot már igazoltak (C1-észteráz inhibitor, aktivált protein C, tumor nekrózis faktor alfa elleni antitestek stb.).

Antibakteriális szerek

A bakteriális fertőzés szövődménymentes lefolyásában megfigyelt antibakteriális szerek hatékonysága súlyos szepszisben jelentősen korlátozott. Ezért sürgető feladat az antimikrobiális szerek mielőbbi és legmegfelelőbb felírása. Az empirikus antibiotikum-választás szabályai az elsődleges fókusz lokalizációján, az állapot súlyosságának, a kísérő betegségek meghatározásán, az allergiás anamnézis tisztázásán alapulnak.

A folyamat elsődleges lokalizációjának nagy valószínűséggel történő azonosítása egy lehetséges kórokozóra utal. Ugyanakkor a biológiai anyagok (vér, vizelet, pleurális folyadék, biopszia stb.) megfelelő és időben történő gyűjtése elengedhetetlen tulajdonság kell, hogy legyen. diagnosztikai tevékenységek szepszissel. Az antimikrobiális szerek felírása a legtöbb korai időpontok a bakteriális folyamat ellenőrzésének pillanatától kezdve, ami csak a beteg állapotának gyors és teljes klinikai és laboratóriumi-műszeres elemzésével lehetséges. A hozzárendelt antibiotikum-csoport farmakokinetikai és farmakodinamikai jellemzőinek figyelembevétele biztosítja a szükséges gyógyszerkoncentráció létrehozását a fertőzés elsődleges fókuszában minimális mellékhatásokkal, különösen a súlyos betegség lefolyású és több szervi diszfunkció szindróma esetén. ( ).

A véralvadási rendszert befolyásoló gyógyszerek

A vérzéscsillapító rendszer többirányú változásai és a diszfunkciók különböző változatai szepszisben megnehezítik az egységes algoritmikus ajánlások megalkotását, és a beteg állapotának legteljesebb klinikai, laboratóriumi és műszeres felmérését teszik szükségessé. A patológia előrehaladtával, a véralvadási faktorok szintézisének és fogyasztásának zavaraival együtt thrombocytopenia és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) jelei jelentkeznek. A DIC-szindróma kialakulásának gyanúja a terápiás intézkedések sürgős megkezdését teszi szükségessé. ).

Biztató eredmények születtek az aktivált protein C (drotrekogin alfa) hatékonyságának vizsgálata során a súlyos szepszis és szeptikus sokk kezelésében. A szintetikus aktivált protein C, valamint endogén analógja antitrombotikus, pro-fibrinolitikus és gyulladásgátló hatást mutat. A PROWESS vizsgálat a mortalitás abszolút kockázatának szignifikáns, 6,1%-os csökkenését mutatta ki 28 napos követési időszak alatt a súlyos szepszisben szenvedő betegek csoportjában.

A szisztémás gyulladásos válasz súlyosságát befolyásoló gyógyszerek

Az adatok arra utalnak, hogy a glükokortikoszteroidok (GCS) egyrészt javítják a szív- és érrendszer működését a β-adrenerg receptorok és katekolaminok szintézisének fokozásával, másrészt az immunválaszt modulálják, gátolják az aggregációt és adhéziót A leukociták mennyiségének csökkentése, valamint a komplementrendszer aktivációjának csökkentése elméleti előfeltételeket teremt szepszisben való alkalmazásukhoz. Ezen túlmenően bármilyen súlyos stressz a szervezet számára (műtét, trauma, súlyos fertőzés) aktiválja a hipotalamusz-hipofízis rendszert, ezáltal fokozza a kortizol szintézisét. Ezért még relatív mellékvese-elégtelenség esetén is a GCS-t úgy tekintjük lehetséges változata helyettesítő terápia. Az eredmények alapján klinikai kutatás, a GCS alkalmazása szeptikus sokk esetén csak mellékvese-elégtelenség jeleit mutató betegeknél javasolható a kortikotropin teszt eredménye alapján (kortikotropin beadása után a vér kortizol koncentrációja> 9 mg/dl). A GCS kinevezésének pozitív hatását akkor írják le, ha 6 óránként 50 mg hidrokortizont alkalmaznak fludrokortizonnal kombinálva 50 mg / nap dózisban 7 napig.

A súlyos szepszis és szeptikus sokk kezelésének egyik legígéretesebb iránya napjainkban a komplementrendszerre gyakorolt ​​hatás, mivel túlzott aktiválódása súlyos szisztémás gyulladásokhoz, fokozott kapilláris permeabilitáshoz és szövetpusztuláshoz vezet. Az aktiválás klasszikus módja a komplementrendszer C 1 faktorán keresztül történik. A C 1 -észteráz inhibitor a klasszikus komplement aktivációs módszer C 1 s és C 1 r - komponenseinek egyetlen ismert inhibitora, valamint a XII, XIa alvadási faktorok és a kallikrein inaktivátora. Annak ellenére, hogy a C1-észteráz-inhibitor akut fázisú fehérje, súlyos szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő betegeknél a szepszisben a C1-észteráz-inhibitor abszolút és funkcionális hiánya áll fenn, amely fokozott lebomlásával és fogyasztásával jár együtt, mind a szepszisben. szisztémás keringésben és a gyulladás fókuszában. Az exogén C 1 -észteráz inhibitor nagy dózisának kijelölése magában foglalja mind a helyi, mind a szisztémás gyulladás gátlását, valamint a hemodinamika stabilizálását a kapilláris permeabilitás csökkenése miatt. Számos vak, placebo-kontrollos klinikai vizsgálat eredménye megerősítette a nagy dózisú C 1 -észteráz gátló korai beadásának biztonságosságát (akár 12 000 E 2 napig), és azt is kimutatta, hogy a gyógyszer pozitív hatással van a gyógyulási sebességre. szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő betegek vesefunkciójának romlása, több szervi megnyilvánulás csökkenése, amely számos skála (LOD, SOFA) súlyossági mutatóinak csökkenésében fejeződik ki. Ezenkívül a megfigyeléses vizsgálatok során pozitív tendenciát figyeltek meg, amely a C 1 -észteráz gátlóval kezelt betegek mortalitásának csökkenésében nyilvánult meg. Így a C1-inhibitor korai beadása elkerüli a szisztémás gyulladás nemkívánatos következményeit, és javítja a prognózist olyan szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő betegeknél, akiknél a hagyományos terápia nem volt hatékony.

Hemodinamikai rendellenességek korrekciója szepszisben és szeptikus sokkban

Az artériás hipotenzió időben történő korrekciója lehetővé teszi a szöveti perfúzió helyreállítását, a homeosztázis fenntartását és a bármilyen eredetű sokk prognózisának javítását. Az EGRT (korai célhoz kapcsolódó terápia) stratégia elvei alapján végzett terápia bebizonyította, hogy súlyos szepszis esetén a perfúziós zavarok hatékony korrekciója csak az invazív hemodinamikai monitorozás korai alkalmazásával lehetséges (centrális vénás nyomás mérése, pulmonalis artéria éknyomás, központi telítettség vénás vér). A terápia kiemelt céljai között szerepel a centrális vénás vér telítettsége és a hematokrit szint, melynek értéke már a súlyos szepszis korai stádiumában lehetővé teszi a szívizom diszfunkcióban szenvedő, ill. nagy kockázat perfúziós zavarok. A 70%-ot meghaladó centrális vénás oxigénszaturációs ráta fenntartása inotróp dobutamin terápiát (dobutrex, dobutamine solvay, dobutamine lahem 250) és nagy mennyiségű infúziót igényel a veszélyeztetett betegeknél. Ez a taktika elősegíti a vazopresszorok korai visszavonását, lerövidíti a gépi lélegeztetés idejét, optimalizálja az elő- és utóterhelést, javítja a szív kontraktilitását, és jelentősen csökkenti a súlyos szepszisben és szeptikus sokkban szenvedő betegek mortalitását.

A szeptikus sokk hagyományos intenzív farmakoterápiájának alapja az infúziós oldatok, inotróp és vazopresszor hatású gyógyszerek. Különböző ajánlások szerint a krisztalloidok kezdetben szükséges adagolási rendje szeptikus sokkban szenvedő betegeknél az első 24 órában 6-10 liter, a kolloidok esetében pedig 2-4 liter az első napon. A szívindex (CI) növekedése adott infúziós sebesség mellett eléri a 25-40%-ot. Ha a korábban elvégzett infúzió nem eredményezte a bal kamra összehúzódási funkciójának növekedését, és a CI még mindig 2,5 l / perc / m2 alatt van, akkor inotróp gyógyszerek alkalmazása javasolt. Ebben a helyzetben a választott gyógyszer a dobutamin ( ). A dobutamin szeptikus sokkban szenvedő betegeknél történő alkalmazásakor figyelembe kell venni β 2 -agonista tulajdonságait, míg a vazopresszorokkal, különösen a noradrenalinnal történő kombináció elkerüli az értágulatot.

A kóros reakciók összetettsége jelentősen megnehezíti a szepszis kezelését. Kétségtelen, hogy a betegség patogenezisének aktív tanulmányozása hozzájárul egy új stratégia kialakításához a szepszis modern farmakoterápiájában.

I. B. Lazareva, Az orvostudományok kandidátusa
A. A. Igonin, Az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens
MMA őket. I.M. Sechenova, Moszkva

Vérmérgezés a szervezet általános (szisztémás) reakciója bármilyen etiológiájú (bakteriális, vírusos, gombás) fertőzésre.

A baktériumok jelenléte a véráramban (bakteremia) nem mindig jár együtt a szepszissel, ezért nem lehet kötelező kritérium. A patogén mikroorganizmusok kimutatása a vérben azonban a szepszis egyéb jeleivel kombinálva megerősíti a diagnózist és segíti az antibiotikum-terápia kiválasztását.

A szülészetben a szepszis a következő betegségek miatt fordul elő:

Endometritis fertőzött abortusz után;

Chorioamnionitis;

Endometritis szülés után;

Flegmán és gangrénás tőgygyulladás;

Suppuration, különösen flegmon, a hasfal sebek után császármetszés vagy perineális sebek.

Lehetséges, hogy a fertőzés hematogén és limfogén úton terjed. A klinikai megnyilvánulások súlyossága a kórokozó virulenciájától és a makroorganizmus immunvédelmétől függ. A lokális fertőző folyamat előrehaladása és terjedése következtében szisztémás gyulladásos reakció, szervi elégtelenség alakul ki.

Jelenleg Oroszország elfogadta a szepszis besorolását, amelyet a Kritikai Orvostudományi Szakértők Társasága javasolt. Szepszis kiosztása; súlyos szepszis; szeptikus sokk.

Etiológia és patogenezis. A szülészetben a fertőzés leggyakoribb kórokozója a gram-pozitív mikroflóra: Streptococcus spp., Staphylococcus és Enterococcus spp Szepszis kialakulása Gram-negatív flóra részvételével lehetséges: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella tüdőgyulladás, E. coli satöbbi.

A szepszis és a szervrendszeri károsodás kialakulása a kaszkád humorális reakciók beindításával és ellenőrizetlen terjedésével függ össze, amelyek kulcsa a citokinek felszabadulása mind a gyulladás fókuszában, mind attól távol. A kialakuló reakciót mind a gyulladást elősegítő (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), mind a gyulladásgátló mediátorok (IL-4, IL-10, IL-13 stb.) szabályozzák. A mikroorganizmusok exo- és endotoxinjai aktiválják a limfocitákat, endoteliális sejteket. A TNF kulcsfontosságú gyulladást elősegítő mediátor, amely szerepet játszik a szepszis patogenezisében. A TNF növeli az endotélium prokaoguláns tulajdonságait, aktiválja a neutrofilek adhézióját, indukálja más gyulladásos citokinek szintézisét, serkenti a katabolizmust ("akut fázisú" fehérjék szintézise), lázat.

A mediátorok kumulatív hatásai alkotják a szisztémás gyulladásos válasz szindrómát. Ennek a reakciónak három szakasza van.

1. szakasz - helyi; a gyulladásos fókuszban az immun- és gyulladásos reaktivitást szabályozó citokinek fokális felszabadulása. Ezeknek a rendszereknek az aktiválódása és ennek megfelelően a T-sejtek, leukociták, makrofágok, endoteliociták, vérlemezkék, stromasejtek szintézise serkenti a sebregeneráció és a fertőzés lokalizációjának folyamatait.

A 2. szakasz szisztémás, amikor kis mennyiségű citokin kerül a szisztémás keringésbe. A fertőző folyamat lefolyását a gyulladást elősegítő és gyulladásgátló mediátorok egyensúlya határozza meg. Normál körülmények között megteremtődnek az előfeltételek a homeosztázis fenntartásához, a mikroorganizmusok elpusztításához. Ugyanakkor adaptív változások alakulnak ki: fokozott leukocitózis in csontvelő, akut fázisú fehérjék túltermelése a májban, az immunválasz generalizációja, láz.

3. szakasz - a gyulladásos reakció általánosításának szakasza. Nem megfelelő gyulladáscsökkentő mechanizmusok esetén jelentős mennyiségű pro-inflammatorikus citokinek hatolnak be a szisztémás keringésbe, és pusztító hatást fejtenek ki az endotéliumra, jelentős mennyiségű erős értágító - nitrogén-monoxid felszabadulásával. Ez a vaszkuláris epitélium permeabilitásának és funkciójának megsértéséhez vezet, kezdve DIC szindróma, értágulat, mikrokeringési zavar.

A bakteriális toxinok folyamatos károsító hatása a keringési zavarok elmélyüléséhez vezet. A venulák szelektív görcse a disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) progressziójával kombinálva elősegíti a vér megkötését a mikrocirkulációs rendszerben. Az érfalak permeabilitásának növekedése a vér folyékony részének izzadásához vezet, majd a képződött elemek az intersticiális térbe kerül. Ezek a patofiziológiai változások hozzájárulnak a BCC csökkenéséhez - hipovolémia alakul ki. A szív véráramlása jelentősen csökken. A szív perctérfogata az éles tachycardia ellenére nem tudja kompenzálni a perifériás hemodinamika fokozódó zavarát, és tartósan csökken a vérnyomás. A szöveti perfúzió fokozatos megsértése a szöveti acidózis további elmélyüléséhez vezet súlyos hipoxia hátterében, ami a kórokozó toxikus hatásával együtt gyorsan a szervek diszfunkciójához, majd elhalásához vezet. A létfontosságú szervek jelentős morfológiai és funkcionális változásokon mennek keresztül: „sokk tüdő”, „sokkvese”, „sokk méh” stb.

Klinikai megjelenés és diagnózis a szeptikus folyamat szakasza határozza meg.

Nál nél vérmérgezés fertőzési góc (endometritis, hashártyagyulladás, tőgygyulladás stb.) és két vagy több szisztémás gyulladásos válasz szindróma tünete van:

Testhőmérséklet 38 °C vagy magasabb vagy 36 °C vagy alacsonyabb, hidegrázás;

Pulzusszám 90 percenként vagy több;

RR> 20 perc vagy hiperventiláció (PaCO2 32 Hgmm vagy kevesebb);

A vér leukocitái több mint 12 109 / ml vagy kevesebb, mint 4 109 / ml, az éretlen formák jelenléte több mint 10%.

Súlyos szepszis többszörös szervi elégtelenségben nyilvánul meg: a központi idegrendszer kardiopulmonális, vese, máj akut elváltozásai. Klinikailag hipotenzióval, oliguriával nyilvánul meg. A többszörös szervi elégtelenség súlyosságának felmérésére a nemzetközi SOFA skála (lásd 31.1. táblázat) (Szepszis szervi elégtelenség értékelése) szolgál, melyben minden tünet pontban kerül értékelésre. Minél több pont van, annál nehezebb a beteg állapota.

Szeptikus sokk- többszörös szervi elégtelenség és artériás hipotenzió, amelyek nem szűnnek meg infúziós terápiaés katekolaminok kijelölése szükséges.

Diagnosztika. A diagnózis tisztázása és a szepszis célzott terápia megválasztása érdekében meg kell határozni a fertőzés fókuszát. Ezen kívül elvégzik:

Vérnyomás monitorozás, átlagos vérnyomás, pulzusszám, RR meghatározása;

Testhőmérséklet mérése legalább 3 óránként, különösen hidegrázás után;

Teljes vérkép (leukocita képlet, hemoglobin, hematokrit);

A véralvadási mutatók tanulmányozása - a vérlemezkék száma, a fibrinogén, a fibrinmonomerek oldható komplexei, a fibrin és a fibrinogén bomlástermékei, az antitrombin III, a vérlemezke-aggregáció;

A vér bakteriológiai vizsgálata, különösen hidegrázás idején, a mikroflóra antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározása;

A vizelet mennyiségének óránkénti ellenőrzése, a vizelet bakteriológiai vizsgálata, a mikroflóra antibiotikum-érzékenységének meghatározása;

Az elektrolitok koncentrációjának meghatározása a szérumban (Na +, Ka +), kreatinin, artériás vérgázok, pH;

Mellkas röntgen;

Prokalcitonin meghatározása a vérben, C- reaktív fehérje.

Intenzív terápia szeptikus körülmények intenzív osztályokon újraélesztőkkel közösen végezzük. Magába foglalja:

A fertőzés elsődleges fókuszának megszüntetése;

antibakteriális gyógyszerek alkalmazása;

Infúziós terápia az anyagcsere és a funkciók normalizálására belső szervek;

Hemodinamikai és légzési támogatás;

Immunpótló terápia;

A vérzéscsillapítás korrekciója és a mélyvénás trombózis megelőzése;

Enterális táplálkozás;

Extrakorporális kezelések.

A fertőzés fókuszának megszüntetése endometritisz esetén a gennyes törmelék eltávolítása a méh üregéből, amely vagy bűnügyi abortusz eredményeként, vagy császármetszés után, ritkábban szülés után képződik. Ebből a célból ultrahangos, tompa kürettel végzett kontroll alatt először óvatosan eltávolítják a szöveteket, majd 1%-os klórhexidin-oldattal vagy 0,01%-os miramistin-oldattal átmossák a méhüreget. Ha a terápia hatástalan, a méhet a csövekkel eltávolítják.

Ha a szepszis forrása gennyes tőgygyulladás, a posztoperatív seb nyálkahártyája, akkor a tályog széles nyílása, kiürítése és elvezetése látható.

Megfelelő antibiotikum terápia a szepszis kezelésének egyik fontos feltétele. Az antibiotikumokat a kórokozó érzékenységének figyelembevételével írják fel. Modern módszerek A vérkultúra-vizsgálatok lehetővé teszik a mikroorganizmusok növekedésének 24 óráig történő rögzítését, majd 24-48 óra elteltével a kórokozó azonosítását. A mikrobiológiai eredmények függvényében az első vonalbeli antibiotikumokkal végzett empirikus terápia javasolt. Ide tartoznak a harmadik generációs cefalosporinok (ceftriaxon, cefotaxim, cefoperazon); fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin); karbapenemek (imipen, meronem).

A kórokozó izolálása után etiotróp antibiotikumokat alkalmaznak, figyelembe véve a velük szembeni érzékenységet.

Az antibiotikumokat célszerű kombinálni a nitronidazol származékaival (metronidazol), amelyek nagyon hatékonyak az anaerob fertőzések ellen.

A szepszis elleni antibakteriális gyógyszereket csak parenterálisan (intravénásan) adják be 5-10 napig, amíg stabil eredményt nem érnek el, a leukocita képlet normalizálódik (nincs eltolódás balra).

Az antibiotikum-terápiával történő gombás fertőzés megelőzése érdekében levorint, Diflucant, Nizoralt, Orungalt írnak fel.

Fontos komponens a szepszis kezelésében az infúziós terápia... Célja a méregtelenítés, a vér- és szövetperfúzió reológiai és koagulációs tulajdonságainak javítása, az elektrolitzavarok, a diszproteinémia megszüntetése, a sav-bázis egyensúly helyreállítása. Az infúziós terápia a vér viszkozitásának csökkentésével javítja az antibiotikumok bejutását a gyulladásos fókuszba, és növeli az antibiotikum-terápia hatékonyságát. Az infúziós terápiához kolloidokat és krisztalloidokat egyaránt alkalmaznak.

Súlyos BCC-hiány esetén a plazmapótlók (dextránok, zselatinol, hidroxietil-keményítők) javallt. Hidroxietil-keményítők molekuláris tömeg A 200 / 0,5 és 130 / 0,4 potenciális előnyt jelent a dextránokkal szemben, mivel kisebb a membránszivárgás kockázata, és nincs klinikailag jelentős hatása a hemosztázisra.

A szepszis kezelésének folyamatában arra törekszenek a tüdőfunkció helyreállítása(légzéstámogatás). Szeptikus sokk esetén gyakran vannak jelzések a gépi szellőztetésre. A szepszis enyhébb lefolyása az oxigénterápia indikációja arcmaszk, orrkátéter alkalmazásával.

Súlyos szepszis és szeptikus sokk esetén a megfelelő hemodinamika gyors helyreállítása szükséges: CVP 8-12 Hgmm. Art., ADsr. több

65 Hgmm Art., diurézis 0,5 mm / (kg h), hematokrit több mint 30%, vértelítettség -

nem kevesebb, mint 70%.

A hemodinamika gyors helyreállítása érdekében a légzéstámogatás és a központi véna katéterezése hátterében infúziós terápiát végeznek. A szívindex 3,5-4 l / (min m2) és Sv O2 (telítettség) értékre történő csökkenésével több mint 70% használ katekolaminokat: dopamint (10 μg / (kg min) vagy noradrenalint 10 μg-ig terjedő dózisban / (kg min).

3,5 l / (min m2) alatti szívindex és 70% alatti Sv O2 esetén a dobutamint 20 / μg / (kg perc) dózisban alkalmazzák, 70 Hgmm-nél kisebb szisztolés vérnyomás mellett. Művészet. noradrenalinnal vagy dopaminnal kombinálva.

A hemodinamika normalizálása érdekében kortikoszteroidokat írnak fel: prednizolon, dexametazon, betametazon. A hidrokortizont 240-300 mg / nap dózisban 5-7 napig alkalmazzák egyidejű mellékvese-elégtelenség vagy refrakter sokk esetén a katekolaminok hatékonyságának növelése érdekében.

A zavartak kijavítására immunitás szepszisben a pentaglobin (IgG, IgM, IgA) hatékonysága igazolt. Csökkenti a mortalitást 5 ml/ttkg dózisban, ha 28 ml/óra sebességgel adják be három napig.

Más immunkorrekciós gyógyszerek szepszis elleni hatékonysága nem bizonyított.

Javításra vérzéscsillapítás használat:

Helyettesítő terápia frissen fagyasztott plazmával véralvadási faktorok fogyasztása esetén;

Alacsony molekulatömegű heparin hiperkoagulációval a plazmában és sejtes vérzéscsillapítással a mélyvénás trombózis megelőzésére;

Aktivált protein C antikoaguláns, profibrinolitikus és gyulladásgátló tulajdonságokkal. Súlyos szepszis és szöveti hipoperfúzióval járó többszörös szervi elégtelenség esetén alkalmazzák.

A szepszis kezelésének fontos láncszeme a hipermetabolizmus és a saját sejtjeinek pusztulásának hátterében enterális táplálkozás... Ehhez a biokémiai paraméterektől függően zsírimpulzusokat, glükózt, fehérjéket, vitaminokat, nyomelemeket, elektrolitokat használnak.

A táptalaj összetétele és beadásuk módja szepszisben a gyomor-bél traktus állapotától függ. Ha funkciói megmaradnak, és csak a nyelés károsodik, akkor a keveréket csövön keresztül fecskendezik be.

A glükóz szintet 4,5-6,1 mmol / L között tartják. Ha glükózt intravénásan adnak be, szükség esetén inzulint alkalmaznak.

A szepszis komplex terápiájában alapvető szerepe a testen kívüli módszerek a szepszis mediátorok semlegesítésére. Ehhez alkalmazza:

Plazmacsere 5 térfogat plazma eltávolításával 30-36 óra alatt Frissen fagyasztott plazma, kolloidok és krisztalloidok felhasználásával;

Plazmaferezis membránokkal, amelyekre a toxikus anyagok széles körű adszorpciója jellemző;

Kombinált plazmakiválasztás és adszorpció (ez az eljárás a plazma cseréjéből áll, amely a megnövelt adszorpciós kapacitású szilárd gyantából álló patronon való áthaladás után visszakerül a véráramba)

BIBLIOGRÁFIA

1. Szülészet: Országos Kalauz / Szerk. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Saveliev. - "GOETAR-Media", 2009.
2. Nőgyógyászat. Tankönyv egyetemek számára / Szerk. akad. RAMS, prof. G. M, Saveljeva, prof. V.G.Breusenko. - "GOETAR-Media", 2007.
3. Gyakorlati nőgyógyászat: Útmutató orvosoknak / V.K. Lihacsov. - LLC "Orvosi Információs Ügynökség", 2007.
4. Nőgyógyászat. Tankönyv diákoknak orvosi egyetemek/ V.I.Kulakov, V.N.Serov, A.S. Gasparov. - "LLC Orvosi Információs Ügynökség", 2005.
5. A női nemi szervek gyulladásos betegségei. Gyakorlati nőgyógyász prospektus / A. L. Tikhomirov, S. I. Sarsania. - Moszkva, 2007.

SÚLYOS SEPSIS DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉSE

ÉS SZEPTIKUS SOKK

akadémikus vezeti

A szepszis diagnosztikai kritériumai

Gyanított vagy megerősített fertőzés a következő kritériumok közül többel együtt:

Általános kritériumok

Hipertermia, hőmérséklet> 38,3oC

Hipotermia, hőmérséklet<36oC

Pulzus > 90/perc (> 2 standard eltérés a normál életkortól)

Tachypnea

Károsodott tudat

Folyadéktámogatás szükségessége (> 20 ml/kg 24 óra alatt)

Hiperglikémia (> 7,7 mmol / l) diabetes mellitus hiányában

A gyulladás kritériumai

Leukocitózis > 12 × 109 / l

Leukopénia< 4´109/л

Eltolódás az éretlen formák felé (> 10%) normál leukocitaszám mellett

Hemodinamikai kritériumok

Artériás hipotenzió: ADsyst<90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.

SVO2 telítettség > 70%

Szívindex> 3,5 L / perc / m2

A szervi diszfunkció kritériumai

Artériás hipoxémia PaO2 / FiO2<300

Akut oliguria<0,5 мл/кг ´час

A kreatininszint emelkedése több mint 44 μmol / l-rel (0,5 mg%).

Alvadási zavarok: APTTb> 60 mp. vagy INR > 1,5

Thrombocytopenia< 100´109/л

Hiperbilirubinémia > 70 mmol/l

Intestinalis paresis (bélzöremények hiánya)

A szövetek hipoperfúziójának mutatói

Hiperlaktaemia > 1 mmol/l

A hajszálerek késleltetett telődésének, a végtagok márványosodásának tünete

Megjegyzés: aADsyst - szisztolés vérnyomás, AAPav - átlagos artériás nyomás. ; bAPTT - aktivált parciális tromboplasztin idő; c Nemzetközi normalizált arány

A szepszis osztályozása

Patológiás folyamat

Klinikai és laboratóriumi tünetek

A szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) a szervezet szisztémás reakciója különféle erős ingerekre (fertőzés, trauma, műtét stb.).

Az alábbiak közül kettő vagy több jellemzi:
- hőmérséklet ³38oС vagy £ 36oС
- Pulzus ³90/perc
- RR> 20 / perc vagy hiperventiláció (PaCO2 £ 32 Hgmm)
- Vérleukociták> 12x109 / ml ill
<4´109/мл, или незрелых форм >10%

Szepszis - szisztémás gyulladásos válasz szindróma a mikroorganizmusok inváziójára

Fertőzési fókusz jelenléte és 2 vagy több szisztémás gyulladásos válasz szindróma jele

Súlyos szepszis

Szervműködési zavarokkal, hipotenzióval, szöveti perfúziós zavarokkal járó szepszis. Ez utóbbi megnyilvánulása különösen a laktát koncentrációjának növekedése, oliguria, akut tudatzavar.

Szeptikus sokk

Szepszis szöveti és szervi hipoperfúzió jeleivel és artériás hipotenzióval, amelyet folyadékterápia nem küszöböl ki, és katekolaminok kijelölését igényli

További meghatározások

Több szerv diszfunkciós szindróma

2 vagy több szervrendszer diszfunkciója

Tűzálló szeptikus sokk

A megfelelő infúzió, inotróp és vazopresszor támogatás alkalmazása ellenére tartós artériás hipotenzió

A szervi diszfunkció kritériumai súlyos szepszisben

Szervrendszerek

Klinikai laboratóriumi kritériumok

A szív- és érrendszer

A szisztolés vérnyomás ≤ 90 Hgmm vagy az átlagos vérnyomás ≤ 70 Hgmm legalább 1 órán keresztül a hipovolémia korrekciója ellenére

húgyúti rendszer

Diurézis< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения

Légzőrendszer

A légzési index (PaO2 / FiO2) ≤ 250 Hgmm vagy kétoldali beszűrődések jelenléte a röntgenfelvételen vagy gépi lélegeztetés szükséges

A bilirubintartalom 20 μmol / l fölé emelkedése 2 napon belül, vagy a transzaminázok szintjének emelkedése a normához képest kétszer vagy többször

Alvadási rendszer

Vérlemezke-szám< 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней

Metabolikus diszfunkció

Bázishiány ≥ 5,0 mEq / l

A plazma laktátja a normálnál 1,5-szer magasabb

Glasgow pontszáma kevesebb, mint 15

SkálaSOFA (szekvenciális szervi elégtelenség felmérés)

A páciens állapotának napi felmérésére és a terápia hatékonyságának felmérésére szolgál.

Indikátor

Oxigénezés

Hgmm Művészet.

Tisztelettel-

Ér

Átlagos vérnyomás,

Hgmm Művészet.

vagy vazopresszorok,

μg / kg / perc

Dopamin< 5

vagy dobutamint

Dopamin 5-15

vagy noradrenalin

Dopamin> 15

vagy noradrenalin

Alvadás

Vérlemezkék,

Bilirubin,

kreatinin,

Glasgow-i skála,

A prokalcitonin koncentráció meghatározásának gyakorlati értéke szepszisben

l Steril fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis differenciáldiagnózisa (PCT = FNA, de valós időben)

l A relaparotómia indikációinak meghatározása (a betegek "igény szerinti" kezelésekor)

l "pszeudosepsis" és ismeretlen eredetű lázszindróma differenciáldiagnózisa

l Fertőző és nem fertőző ARDS differenciáldiagnózisa

l A költséges kezelési módszerek (antibiotikum, extracorporalis módszerek) indikációinak meghatározása

l Bevételi kritériumok új kezelések kipróbálásához

1. Szepszis műtéti kezelése

A szepszis hatékony intenzív terápiája csak a fertőzés helyének teljes műtéti eltávolításával és megfelelő antimikrobiális kezeléssel lehetséges. A sebészeti kezelésnek a gennyes-gyulladásos gócok megfelelő fertőtlenítésére kell irányulnia. A sebészeti módszerek a következők:

1.gennyes üregek elvezetése

2. a fertőzött nekrózis gócainak eltávolítása

3.törölni belső források szennyeződés - kolonizált implantátumok (műszívbillentyűk, ér- vagy ízületi protézisek), idegen testek, ideiglenesen től terápiás céllal a szervezet szöveteibe vagy belső környezetébe (csőszerű drének és katéterek) bejuttatva, valamint a fertőzésforrásnak tekintett üreges szervekben a tartalom áramlásának eltávolítása vagy proximális leállítása (elterelése).

azonosítatlan elsődleges fókuszú

Előfordulási feltételek

Az 1. sor azt jelenti

Alternatív gyógymódok

fejlett

közösség által szerzett

körülmények

Amoxicillin / klavulanát

+/- aminoglikozid

Ampicillin / szulbaktám

+/- aminoglikozid

Ceftriaxon +/-

metronidazol

Cefotaxim +/-

metronidazol

Ciprofloxacin +/-

metronidazol

Ofloxacin +/-

metronidazol

Pefloxacin +/-

metronidazol

Levofloxacin +/-

metronidazol

Moxifloxacin

fejlett

körülmények

kórház,

APACHE II< 15,

Cefepime +/-

metronidazol

Cefoperazon / szulbaktám

Imipenem

Meropenem

Ceftazidim +/-

metronidazol

Ciprofloxacin +/-

metronidazol

fejlett

körülmények

kórház,

APACHE II> 15,

és/vagy PON

Nekünk van

Meropenem

Ceftazidim +/-

metronidazol

Cefoperazon / szulbaktám

Ciprofloxacin +/-

metronidazol

3. Korai célzott terápia

4. Vasopresszorok és inotróp támogatás

A vazopresszoros terápia megkezdése csak a volumetrikus terhelés (CVP 8-12 Hgmm) hatásának hiányában lehetséges. A választott gyógyszerek a dopamin és/vagy a noradrenalin (mezaton). Az adagokat a megfelelő szervperfúzió helyreállásáig választják ki (MAP> 65 Hgmm, vizeletkibocsátás> 0,5 ml/kg/h). Nem helyénvaló a dopamint "vese" dózisban felírni. Nem megfelelő szívindex esetén (SvO2< 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01-0.04 МЕ/мин.

Légzőszervi terápia

Árapálytérfogat 6 ml/kg ideális testsúly

Platónyomás< 30 см вод. ст.

Optimális PEEP (általában 10-15 cm H2O)

· Alveolusok kinyitására szolgáló manőverek alkalmazása ("toborzás")

A segédüzemmódok előnyben részesítése

6. Kortikoszteroidok

· A hidrokortizon napi 240-300 mg dózisban történő alkalmazása a SEPTIC SHOCK komplex terápiájában 5-7 napon keresztül felgyorsíthatja a hemodinamika stabilizálódását, az érrendszeri támogatás megszüntetését és csökkentheti a halálozást az egyidejű mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegeknél (a ACTH teszt).

Az ACTH-teszt elvégzésének lehetőségének hiányában a hidrokortizon empirikus kijelölését veszik igénybe a jelzett dózisokban.

7. A vércukorszint szabályozása

Arra kell törekedni, hogy a glikémiás szintet 4,5-6,1 mmol / L között tartsa. Ha a glikémiás szint meghaladja a 6,1 mmol / l-t, inzulint kell beadni (0,5-1 NE / h dózisban) a normoglikémia fenntartásához. A glükózkoncentráció ellenőrzése - 1-4 óránként, a klinikai helyzettől függően.

8. Aktivált protein C (Zigris)

Az APS (Drotrecogin alfa aktivált, Zigris) bevezetése 24 μg / kg / perc dózisban

96 órán belül csökkenti a halálozás kockázatát.

Javallatok - szepszis, amelynek súlyossága több mint 25 pont az APACHE II skálán

vagy kétkomponensű többszörös szervi elégtelenség kialakulása.

9. Intravénás immunglobulinok

Intravénás immunglobulinok alkalmazása, részeként immunpótlás A súlyos szepszis és szeptikus sokk terápiája jelenleg az egyetlen bevált módszer a szepszis immunkorrekciójára, növelve a túlélést. A legjobb hatás regisztrált, ha az IgG és IgM „PENTAGLOBIN” kombinációját 3-5 ml / kg / nap dózisban 3 egymást követő napon keresztül alkalmazzák. Az immunglobulinok alkalmazásával az optimális eredményeket a sokk korai fázisában ("meleg sokk") és súlyos szepszisben szenvedő betegeknél értek el, és az ARACNE-II súlyossági indexe –20-25 pont.

10. Mélyvénás trombózis megelőzése

· A heparinok profilaktikus dózisban történő alkalmazása csökkentheti a súlyos szepszisben és szeptikus sokkban szenvedő betegek halálozását.

Erre a célra mind a frakcionálatlan heparin, mind a kis molekulatömegű heparin készítmények használhatók.

· A kis molekulatömegű heparinok hatékonysága és biztonságossága magasabb, mint a frakcionálatlanoké.

11. A gyomor-bél traktus stresszes fekélyeinek megelőzése

· A stresszes fekélyek előfordulása eléri az 52,8%-ot.

· Megelőző használat H2 receptor blokkolók és protongátlók

a pumpák 2-szer vagy többször csökkentik a szövődmények kockázatát.

· A megelőzés és kezelés fő iránya a pH 3,5 feletti (6,0-ig) tartása.

· Az enterális táplálkozás fontos szerepet játszik a stresszes fekélyek megelőzésében.

12. Testen kívüli méregtelenítés

A helyettesítés alkalmazása veseterápia többszörös szervi elégtelenség keretében akut veseelégtelenség kialakulásában javallt.

Folyamatos és szakaszos eljárások lehetségesek

· A hemodinamikailag instabil és agyödémás klinikai képpel rendelkező betegeknél előnyös a vénás-vénás hemo (dia) szűrés folytatása.

· Lehetőség van a szeptikus sokk nagy volumenű eljárásainak alkalmazására patogenetikai terápia céljából.

13. Táplálkozási támogatás

Energiaérték - 25 - 35 kcal / kg / 24 óra - akut fázis

· Energiaérték - 35 - 50 kcal / kg / 24 óra - a stabil hipermetabolizmus fázisa;

Glükóz -< 6 г/кг/24 час;

Lipidek - 0,5-1 g / kg / 24 óra;

Fehérjék - 1,2 - 2,0 g / kg / 24 óra (0,20 - 0,35 g nitrogén / kg / 24 óra), a nitrogén egyensúly gondos ellenőrzése;

Elektrolitok - Na +, K +, Ca2 az egyensúlyi számítások és a plazmakoncentráció szerint + P2 (> 16 mmol / 24 h) + Mg2 (> 200 mg / 24 óra)

Táplálkozási támogatás korai megkezdése 24-36 órán belül

· A korai enterális táplálás a teljes parenterális táplálás olcsóbb alternatívája.

· A táplálkozástámogatás módszerének megválasztása a táplálkozási hiány súlyosságától és a gyomor-bél traktus funkcióinak állapotától függ: enterális diéták szájon át történő bevitele, enterális szondatáplálás, parenterális táplálás, parenterális + enterális szondatáplálás.

Irodalom:

1. Szepsi a XXI. század elején. Osztályozás, klinikai és diagnosztikai koncepció és kezelés. Patológiai és anatómiai diagnosztika: Gyakorlati útmutató... - M .: NTsSSKh im Kiadó, 2004. - 130 p.

2. Útmutató a sebészeti fertőzésekhez / Szerk. ,. - SPb .: "Péter", 2003. - 853 p.

3. Delinger RP, Carlet JM, Masur H et al. A túlélő szepszis kampány irányelvei a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére. Crit Care Med 32: 858-871, 2004.

Karaganda Állami Orvosi Akadémia

Fül-orr-gégészeti Osztály - Betegségek újraélesztéssel

absztrakt

"Súlyos szepszis és szeptikus sokk diagnózisa és kezelése"

Karaganda 2008

A szepszis diagnosztikai kritériumai

Gyanított vagy megerősített fertőzés a következő kritériumok közül többel együtt:

Általános kritériumok

Hipertermia, hőmérséklet> 38,3 o C Hipotermia, hőmérséklet<36 o C Частота сердечных сокращений >90 / perc (> 2 standard eltérés a normál életkortól) Tachypnea Tudatzavar Folyadéktámogatás szükségessége (> 20 ml / kg 24 óra alatt) Hiperglikémia (> 7,7 mmol / L) cukorbetegség hiányában

A gyulladás kritériumai

Leukocitózis> 12 × 10 9 / L Leukopénia< 4´10 9 /л Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) normál leukocita számmal Vér C reaktív fehérje tartalom> 2 standard eltérés a normától Prokalcitonin tartalom a vérben> 2 standard eltérés a normától

Hemodinamikai kritériumok

Artériás hipotenzió: vérnyomás rendszer a<90 мм. рт. ст., АД ср а <70 мм. рт. ст., или снижение АД сист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АД сист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы. Сатурация S V O 2 >70% Szívindex> 3,5 l / perc / m 2

A szervi diszfunkció kritériumai

Artériás hipoxémia PaO 2 / FiO 2<300 Острая олигурия <0,5 мл/кг ´час Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%). Нарушения коагуляции: АПТВ b >60 mp. vagy INR > 1,5 thrombocytopenia esetén< 100´10 9 /л Гипербилирубинемия >70 mmol/l Bél parézis (bélzörej hiánya)

A szövetek hipoperfúziójának mutatói

Hiperlaktatémia > 1 mmol/l Késleltetett kapilláris telődés, végtagok márványosodásának tünete

Megjegyzés: a szisztolés vérnyomás - szisztolés vérnyomás, vérnyomás av - átlagos artériás nyomás; b APTT, aktivált parciális tromboplasztin idő; c Nemzetközi normalizált arány

A szepszis osztályozása

Patológiás folyamat	Klinikai és laboratóriumi tünetek
A szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) a szervezet szisztémás reakciója különféle erős ingerekre (fertőzés, trauma, műtét stb.).	Az alábbiak közül kettő vagy több jellemzi: - hőmérséklet ³38 o С vagy £ 36 o С - Pulzus ³90/perc - RR> 20 / perc vagy hiperventiláció (PaCO 2 £ 32 Hgmm) - Vérleukociták> 12x10 9 / ml ill <4´10 9 /мл, или незрелых форм >10%
Szepszis - szisztémás gyulladásos válasz szindróma a mikroorganizmusok inváziójára	Fertőzési fókusz jelenléte és 2 vagy több szisztémás gyulladásos válasz szindróma jele
Súlyos szepszis	Szervműködési zavarokkal, hipotenzióval, szöveti perfúziós zavarokkal járó szepszis. Ez utóbbi megnyilvánulása különösen a laktát koncentrációjának növekedése, oliguria, akut tudatzavar.
Szeptikus sokk	Szepszis szöveti és szervi hipoperfúzió jeleivel és artériás hipotenzióval, amelyet folyadékterápia nem küszöböl ki, és katekolaminok kijelölését igényli
További meghatározások
Több szerv diszfunkciós szindróma	2 vagy több szervrendszer diszfunkciója
Tűzálló szeptikus sokk	A megfelelő infúzió, inotróp és vazopresszor támogatás alkalmazása ellenére tartós artériás hipotenzió

A szervi diszfunkció kritériumai súlyos szepszisben

Szervrendszerek	Klinikai laboratóriumi kritériumok
A szív- és érrendszer	A szisztolés vérnyomás ≤ 90 Hgmm vagy az átlagos vérnyomás ≤ 70 Hgmm legalább 1 órán keresztül a hipovolémia korrekciója ellenére
húgyúti rendszer	Diurézis< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Légzőrendszer	Légzési index (PaO 2 / FiO 2) ≤ 250 Hgmm vagy kétoldali beszűrődések jelenléte a röntgenfelvételen vagy gépi lélegeztetés szükséges
Máj	A bilirubin tartalom 20 μmol / l fölé emelkedése 2 napon belül, vagy a transzaminázok szintjének kétszeres vagy többszöri emelkedése a normához képest
Alvadási rendszer	Vérlemezke-szám< 100.000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Metabolikus diszfunkció	-pH ≤ 7,3 - bázishiány ≥ 5,0 mEq / l - plazma laktát 1,5-szer magasabb, mint a normál
CNS	Glasgow pontszáma kevesebb, mint 15

Skála SOFA (szekvenciális szervi elégtelenség felmérés)

A páciens állapotának napi felmérésére és a terápia hatékonyságának felmérésére szolgál.

A prokalcitonin koncentráció meghatározásának gyakorlati értéke szepszisben

Steril fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis differenciáldiagnózisa (PCT = FNA, de valós időben)

A relaparotómia indikációinak meghatározása (a betegek "igény szerinti" kezelésekor)

A "pszeudosepsis" és az ismeretlen eredetű lázszindróma differenciáldiagnózisa

A fertőző és nem fertőző ARDS differenciáldiagnózisa

A költséges kezelési módszerek (antibiotikumok, extracorporalis módszerek) indikációinak meghatározása

Bevételi kritérium új kezelések kipróbálásához.

Szepszis sebészeti kezelése

A szepszis hatékony intenzív terápiája csak a fertőzés helyének teljes műtéti eltávolításával és megfelelő antimikrobiális kezeléssel lehetséges. A sebészeti kezelésnek a gennyes-gyulladásos gócok megfelelő fertőtlenítésére kell irányulnia. A sebészeti módszerek a következők:

1.gennyes üregek elvezetése

2. a fertőzött nekrózis gócainak eltávolítása

3. Belső szennyeződési források eltávolítása - kolonizált implantátumok (műszívbillentyűk, ér- vagy ízületi protézisek), a szövetekbe vagy a test belső környezetébe terápiás célból ideiglenesen behelyezett idegen testek (tubuláris drének és katéterek), valamint eltávolítása vagy proximális szétkapcsolás (abdukció) a fertőző forrásnak tekintett üreges szervek hibáinak tartalmának áramlása.

Előfordulási feltételek	Az 1. sor azt jelenti	Alternatív gyógymódok
A szepszis járóbeteg-körülmények között alakult ki	Amoxicillin / klavulanát +/- aminoglikozid Ampicillin / szulbaktám +/- aminoglikozid Ceftriaxon +/- metronidazol Cefotaxim +/- metronidazol	Ciprofloxacin +/- metronidazol Ofloxacin +/- metronidazol Pefloxacin +/- metronidazol Levofloxacin +/- metronidazol Moxifloxacin
Fekvőbeteg szepszis, APACHE II< 15, без ПОН	Cefepim +/- metronidazol Cefoperazon / szulbaktám	Imipenem Meropenem Ceftazidim +/- metronidazol Ciprofloxacin +/- metronidazol
Fekvőbeteg szepszis, APACHEII> 15 és/vagy PON	Impenem Meropenem	Ceftazidim +/- metronidazol Cefoperazon / szulbaktám Ciprofloxacin +/- metronidazol

Vasopresszorok és inotróp támogatás

A vazopresszoros kezelés megkezdése csak a volumetrikus terhelés (CVP 8-12 Hgmm) hatásának hiányában lehetséges. A választott gyógyszerek a dopamin és/vagy a noradrenalin (mezaton). Az adagokat a megfelelő szervperfúzió helyreállásáig választják ki (MAP> 65 Hgmm, vizeletkibocsátás> 0,5 ml/kg/h). Nem helyénvaló a dopamint "vese" dózisban felírni. Nem megfelelő szívindex esetén (SvO 2< 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01–0.04 МЕ/мин.

Légzőterápia:

· Apálytérfogat 6 ml / kg ideális testsúly.

Platónyomás< 30 см вод. ст.

· Optimális PEEP (általában 10-15 cm H2O).

· Alveoláris nyitási manőverek alkalmazása ("toborzás").

· Kiegészítő üzemmódok előnyben részesítése.

Kortikoszteroidok:

· A hidrokortizon napi 240-300 mg-os dózisban történő alkalmazása a SEPTIC SHOCK komplex terápiájában 5-7 napon keresztül felgyorsíthatja a hemodinamika stabilizálódását, az érrendszeri támogatás megszüntetését és csökkentheti a halálozást az egyidejű mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegeknél (a ACTH teszt).

Az ACTH-teszt elvégzésének lehetőségének hiányában a hidrokortizon empirikus kijelölését veszik igénybe a jelzett dózisokban.

Glikémiás kontroll

Törekedni kell arra, hogy a glikémia szintjét 4,5-6,1 mmol / l tartományban tartsák. Ha a glikémiás szint meghaladja a 6,1 mmol / l-t, inzulint kell beadni (0,5-1 NE / h dózisban) a normoglikémia fenntartásához. A glükózkoncentráció ellenőrzése - 1-4 óránként, a klinikai helyzettől függően.