एचआईवी से जुड़े तपेदिक का केस इतिहास। एचआईवी से जुड़े तपेदिक के पाठ्यक्रम की विशेषताएं

रोगियों के इस दल में फेफड़ों में प्रसार, एक नियम के रूप में, तपेदिक संक्रमण के सामान्यीकरण को इंगित करता है, जो गहन इम्यूनोसप्रेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ होता है और सीडी 4 लिम्फोसाइटों की संख्या में 200 कोशिकाओं / μl और नीचे की कमी होती है। साथ ही फेफड़ों की क्षति के साथ, ऐसे रोगी तपेदिक के अतिरिक्त फुफ्फुसीय रूप विकसित करते हैं: एक्सयूडेटिव फुफ्फुस, इफ्यूजन पेरीकार्डिटिस, परिधीय और इंट्राथोरेसिक तपेदिक। लसीकापर्व, जिगर, प्लीहा, गुर्दे, मेनिन्जेस, मस्तिष्क पदार्थ, आदि।

श्वसन प्रणाली की ओर से रोग की अभिव्यक्तियाँ एचआईवी-नकारात्मक व्यक्तियों से महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं होती हैं; मुख्य विशेषताएं नशा सिंड्रोम से संबंधित हैं। एचआईवी संक्रमित रोगियों में शरीर का तापमान अक्सर -38-39 0 के उच्च आंकड़े तक पहुंच जाता है, लंबे समय तक रखा जाता है, एंटीबायोटिक दवाओं का जवाब नहीं देता है विस्तृत श्रृंखलाकार्रवाई, NSAIDs (एस्पिरिन, पेरासिटामोल) लेने के बाद थोड़े समय के लिए घट जाती है। अक्सर, यह ज्वर का तापमान होता है, जो हफ्तों या महीनों तक रहता है और इसे आंतों के विकारों, वजन घटाने, हल्की खांसी के साथ जोड़ा जा सकता है, जिससे रोगी की तलाश होती है चिकित्सा सहायता... उसी समय, एक निश्चित अवधि तक, फेफड़ों में कोई परिवर्तन नहीं हो सकता है, और केवल रेंटजेनोग्राम के सावधानीपूर्वक अध्ययन के साथ, फुफ्फुसीय पैटर्न में वृद्धि और / या इंट्राथोरेसिक लिम्फ में वृद्धि को नोटिस करना संभव है। नोड्स। प्रसार सिंड्रोम का पता लगाना कभी-कभी डॉक्टरों द्वारा निमोनिया के रूप में माना जाता है, और रोगियों को महत्वपूर्ण सकारात्मक नैदानिक ​​​​और रेडियोलॉजिकल गतिशीलता के बिना कई हफ्तों तक एंटीबायोटिक दवाओं के साथ इलाज किया जाता है। तपेदिक / एचआईवी सह-संक्रमण वाले व्यक्तियों में तापमान की एक विशेषता उच्च संख्या में इसका लगातार संरक्षण है, यहां तक ​​कि तपेदिक विरोधी पॉलीकेमोथेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ भी। पर सफल इलाजतपेदिक, तापमान सामान्यीकरण धीरे-धीरे होता है, पहली बार में एक डिग्री के दसवें हिस्से में कमी आती है।

एचआईवी-नकारात्मक लोगों की तरह, सांस की तकलीफ नहीं है अभिलक्षणिक विशेषताएचआईवी संक्रमित व्यक्तियों में प्रसारित फुफ्फुसीय तपेदिक। एटिपिकल न्यूमोनिया के साथ प्रसारित तपेदिक के विभेदक निदान के लिए यह लक्षण महत्वपूर्ण है, जो इस पर विकसित होता है अंतिम चरणएचआईवी संक्रमण और प्रसार सिंड्रोम के साथ भी उपस्थित हो सकते हैं। गंभीर होना सांस की विफलताप्रक्रिया के तपेदिक एटियलजि के खिलाफ गवाही देता है, हालांकि, इसकी घटना के अन्य कारणों (गंभीर एनीमिया, दिल की विफलता, न्यूमो- और हाइड्रोथोरैक्स) के साथ-साथ एटिपिकल (न्यूमोसिस्टिस) निमोनिया के साथ तपेदिक के संयोजन को बाहर रखा जाना चाहिए।

ब्रोन्को-फुफ्फुसीय प्रणाली की एक वस्तुनिष्ठ परीक्षा का डेटा एचआईवी-नकारात्मक रोगियों के परिणामों से भिन्न नहीं होता है। अन्य अंगों की ओर से, परिधीय लिम्फैडेनोपैथी, मौखिक गुहा के स्पष्ट घाव, हेपेटोसप्लेनोमेगाली, पेस्टीनेस या एडिमा का अक्सर पता लगाया जाता है निचले अंग... कभी-कभी सहवर्ती हेपेटाइटिस के कारण पीलिया होता है, विषाक्त प्रभावदवाएं, तपेदिक जिगर की क्षति।

एचआईवी से जुड़े प्रसारित फुफ्फुसीय तपेदिक की एक्स-रे विशेषताएं फुफ्फुसीय पैटर्न में उल्लेखनीय वृद्धि में हैं, जिसमें "रेटिकुलर" चरित्र है, जड़ों में बढ़े हुए लिम्फ नोड्स की लगातार उपस्थिति, मध्य और निचले में फॉसी का प्रमुख स्थानीयकरण फेफड़ों के हिस्से।

पर प्रयोगशाला अनुसंधानलगभग सभी एचआईवी संक्रमित रोगियों में ल्यूकोपेनिया, लिम्फोपेनिया और बढ़ा हुआ ईएसआर होता है। थूक में एएफबी दुर्लभ है।

ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं के साथ उपचार के प्रभाव में, फेफड़ों में परिवर्तन स्थिर रहता है या प्रक्रिया की प्रगति होती है, जो एचआईवी-नकारात्मक व्यक्तियों की तुलना में तेजी से हो सकती है। तपेदिक विरोधी उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ फेफड़ों में foci का पुनर्जीवन भी तेजी से होता है।

सबसे आम न्यूमोसिस्टिस निमोनिया ... चिकित्सकीय रूप से, यह खुद को ध्यान देने योग्य फैलाना सायनोसिस, एक्रोसायनोसिस, सांस की तकलीफ के रूप में प्रकट करता है जो कि मामूली के साथ होता है शारीरिक गतिविधि, बातचीत, और अकेले भी। न्यूमोसिस्टिस खांसी अक्सर अनुत्पादक होती है या श्लेष्म कफ की थोड़ी मात्रा पैदा करती है जो कभी-कभी निविदा फोम (झागदार थूक) जैसा दिखता है। सभी तरीकों से थूक में एमबीटी नहीं पाया जाता है। रेडियोग्राफिक रूप से, द्विपक्षीय अंतरालीय परिवर्तन, कई फोकल छाया और / या छोटे घुसपैठ मूल वर्गों में प्रमुख स्थानीयकरण के साथ निर्धारित किए जाते हैं। तपेदिक के विपरीत, न्यूमोसिस्टिस निमोनिया फेफड़ों के शीर्ष को नुकसान की विशेषता नहीं है। परिभाषा निदान को स्पष्ट करने में मदद करती है ऑक्सीजन संतृप्ति... संतृप्ति धमनी रक्त में ऑक्सीजन संतृप्ति के स्तर को दर्शाती है और पल्स ऑक्सीमेट्री द्वारा निर्धारित की जाती है, धमनी रक्त में ऑक्सीहीमोग्लोबिन के प्रतिशत का एक गैर-आक्रामक माप (SpO2)। रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति दर स्वस्थ व्यक्ति: SpО 2 - 95-99%। तपेदिक के विपरीत, न्यूमोसिस्टिस निमोनिया के साथ, ऑक्सीजन संतृप्ति सूचकांक 90% से कम हो जाता है, अक्सर नैदानिक ​​अंतराल 85-75% होता है, गंभीर मामलों में 75-55% और उससे कम हो जाता है। एटिपिकल निमोनिया का उपचार दीर्घकालिक है, दवाओं के उपयोग के साथ जो एटिपिकल निमोनिया के सबसे आम प्रेरक एजेंटों को प्रभावित करते हैं, जो न्यूमोसिस्ट, टोक्सोप्लाज्मा, हिस्टोप्लाज्म आदि हैं।

चित्रा 1. तपेदिक फुफ्फुस, फुस्फुस में एक विशिष्ट granulomatous सूजन। हेमटॉक्सिलिन और ईओसिन के साथ धुंधला हो जाना। × 100 (इनसेट - ग्रेन्युलोमा के फाइब्रोसिस के साथ संगठन के संकेत, वैन गिसन के अनुसार धुंधला हो जाना। × 200)।
चित्रा 2. इंट्राथोरेसिक लिम्फ नोड्स के ट्यूबरकुलस लिम्फैडेनाइटिस। ए - नेक्रोसिस के बिना अस्पष्ट मैक्रोफेज-एपिथेलिओइड ग्रैनुलोमा के गठन के साथ ग्रैनुलोमेटस सूजन की मिटाई गई प्रकृति; बी - ग्रेन्युलोमा बनाने की प्रवृत्ति के बिना उपकला कोशिकाओं की डोरियां। हेमटॉक्सिलिन और ईओसिन के साथ धुंधला हो जाना। × २००.
चित्रा 3. तपेदिक mesenteric रोग। ए - ग्रैनुलोमेटस प्रतिक्रिया के संकेतों के बिना प्युलुलेंट-नेक्रोटिक सूजन के व्यापक क्षेत्र। हेमटॉक्सिलिन और ईओसिन के साथ धुंधला हो जाना। × २००; बी - तपेदिक सूजन के फोकस में संगठन के संकेतों की अनुपस्थिति। वैन गिसन के अनुसार रंग। × २००.
चित्रा 4. ब्रोन्कस के तपेदिक, गैर-विशिष्ट सूजन के समान। हेमटॉक्सिलिन और ईओसिन के साथ धुंधला हो जाना। × 200 (इनसेट ज़िहल-नील्सन के अनुसार हिस्टोबैक्टीरियोस्कोपी के दौरान इस नमूने में पहचाने जाने वाले एसिड-फास्ट बैक्टीरिया को दर्शाता है। × 1000)।
चित्रा 5. सूजन के प्रमुख चरण के प्रकार के आधार पर एचआईवी / टीबी रोगियों का वितरण।

चित्रा 6. भड़काऊ ऊतक प्रतिक्रिया के प्रमुख चरण के प्रकार और इम्यूनोसप्रेशन की डिग्री के आधार पर एचआईवी / टीबी रोगियों का वितरण।
चित्रा 7. एसिड-फास्टिंग बैक्टीरिया (ए) ज़ीहल-नील्सन हिस्टोबैक्टीरियोस्कोपी के साथ। × १०००; माइकोबैक्टीरिया (बी) IHC में Myc के साथ अध्ययन करता है। क्षय रोग माउस मोनोक्लोनल एंटीबॉडी, क्लोन १.१ / ३/१, वेक्टर। × 1000।

वर्तमान में, एचआईवी संक्रमण और तपेदिक के बीच घनिष्ठ संबंध साबित हुआ है। एचआईवी संक्रमण सबसे शक्तिशाली जैविक कारक है जो तपेदिक के संक्रमण की संवेदनशीलता को बढ़ाता है (100 गुना से अधिक), "निष्क्रिय" माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के पुनर्सक्रियन का जोखिम, और मौलिक रूप से प्रकृति को भी बदलता है नैदानिक ​​पाठ्यक्रमपहले से मौजूद बीमारी। इसके अलावा, एचआईवी संक्रमण तपेदिक प्रक्रिया के निदान और पाठ्यक्रम को काफी जटिल करता है।

प्रमुख विशेषज्ञों के अनुसार, 5 वर्षों में तपेदिक की घटनाओं में वृद्धि का मुख्य कारक एचआईवी संक्रमण की घटनाओं में वृद्धि होगी, न कि सामाजिक-आर्थिक स्थिति। यह विशेषता है कि, अन्य अवसरवादी संक्रमणों के विपरीत, जो एचआईवी संक्रमण के पाठ्यक्रम को जटिल बनाते हैं, तपेदिक व्यावहारिक रूप से एकमात्र ऐसी बीमारी है जो उन लोगों के लिए खतरनाक है जो एचआईवी से संक्रमित नहीं हैं।

रिपब्लिकन एड्स सेंटर के अनुसार, बेलारूस गणराज्य में एचआईवी संक्रमण के प्रसार में वृद्धि हुई है। 01.01.04 तक, बेलारूस में एचआईवी संक्रमित लोगों की संचयी संख्या 5485 थी, अर्थात। प्रति 100 हजार जनसंख्या पर 55.7; 01.01.03 - 4772 पर, अर्थात्। ४८.३; 01.01.02 - 3857 पर, अर्थात्। 38.23. बेलारूस में एचआईवी संक्रमण के लिए सबसे कमजोर जनसंख्या समूह अंतःशिरा दवा उपयोगकर्ता (78.2%) हैं।

जैसे-जैसे एचआईवी संक्रमण फैलता है, संबंधित मृत्यु दर बढ़ जाती है। 01.01.04 तक, गणतंत्र में एचआईवी संक्रमित, सहित 381 मौतें दर्ज की गईं। एड्स से - 71; 01.01.03 को - 270 मौतें, जिनमें से एड्स से - 39; 01.01.02 तक - 174 मौतें, सहित। एड्स से - 24.

हमने 2001 से 2004 की अवधि के लिए बेलारूस गणराज्य में एचआईवी संक्रमित लोगों में तपेदिक के प्रसार का विश्लेषण किया है। 01.07.04 तक एचआईवी से जुड़े तपेदिक के कुल 178 मामलों का पता चला था। 01/01/04 को - 140 मामले, 01/01/03 - 100 को, 01/01/02 - 65 को।

क्षेत्र द्वारा एचआईवी से जुड़े तपेदिक की संरचना अंजीर में दिखाई गई है। 1, एचआईवी से जुड़े तपेदिक के मामलों की सबसे बड़ी संख्या गोमेल क्षेत्र (62.9%) और मिन्स्क शहर (15.0%) में, अन्य क्षेत्रों में - पृथक मामलों में पाई गई थी।

चावल। 1. बेलारूस गणराज्य के क्षेत्रों द्वारा एचआईवी से जुड़े तपेदिक का वितरण (01.01.04 तक)
चावल। 2. 2002 और 2003 में बेलारूस गणराज्य में एचआईवी से जुड़े तपेदिक में वृद्धि की संरचना।

चावल। 3. तपेदिक के नैदानिक ​​रूपों का वितरण

2002 और 2003 के लिए क्षेत्रों द्वारा एचआईवी से जुड़े तपेदिक में वृद्धि की संरचना चित्र में दिखाया गया है। 2. 2003 में 40 मामलों का पता चला, जो 2002 (35 मामलों) की तुलना में 14.3% अधिक है। मिन्स्क, ब्रेस्ट और मोगिलेव क्षेत्रों में रुग्णता में वृद्धि देखी गई। विटेबस्क और ग्रोड्नो क्षेत्रों में, स्थिति स्थिर बनी हुई है, और गोमेल और मिन्स्क क्षेत्रों में, घटनाओं में कमी देखी गई है। एचआईवी से जुड़े तपेदिक के कुल पहचाने गए रोगियों में से 95% में फुफ्फुसीय रूप था। आधे मामलों (50%) में, एचआईवी संक्रमण की पृष्ठभूमि के खिलाफ तपेदिक का पता चला था, जिनमें से 82.7% गोमेल क्षेत्र में होते थे। एचआईवी से जुड़े तपेदिक के 28.7% रोगियों में, तपेदिक प्रक्रिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ एचआईवी संक्रमण का पता चला था, 21.3% में दोनों रोगों का एक साथ निदान किया गया था।

२००३ में एड्स से मरने वाले ३२ लोगों में से १० (३१.३%) में तपेदिक मुख्य विकृति थी जिसके कारण मृत्यु हुई। 2002 में, एड्स से मरने वाले 39 रोगियों में से, 9 (23.1%) में तपेदिक मृत्यु का कारण था, 2001 में - 4 (21.1%) में। नतीजतन, तपेदिक प्रमुख अवसरवादी संक्रमणों में से एक है जो मृत्यु की ओर ले जाता है। तो, 2001-2002 में। एड्स से मरने वाले हर चौथे रोगी में, घातक परिणाम का कारण तपेदिक था, 2003 में - हर तीसरे (31.3%) में।

मिन्स्क में संक्रामक रोग अस्पताल के औषधालय विभाग के आधार पर, एचआईवी से जुड़े तपेदिक के रोगियों के 22 मामलों के इतिहास का विश्लेषण किया गया था। तीन समूहों की पहचान की गई: सहवर्ती तपेदिक से एचआईवी संक्रमित (13) - समूह; तपेदिक (9) - समूह के संयोजन में एड्स और पूर्व-एड्स के रोगी; 2003 (4216) - (नियंत्रण) समूह में बेलारूस गणराज्य में तपेदिक के नए रोगियों का निदान किया गया।

जैसा कि ऊपर दिए गए आरेखों (चित्र 3) से देखा जा सकता है, नैदानिक ​​रूपस्पर्शोन्मुख अवस्था में एचआईवी संक्रमित रोगियों में तपेदिक, सहवर्ती एचआईवी संक्रमण के बिना तपेदिक के रोगियों से बहुत कम भिन्न होता है (तपेदिक के सीमित रूप सभी मामलों में 80% से अधिक के लिए खाते हैं)। एड्स से पहले और एड्स के चरण में एचआईवी संक्रमण वाले रोगियों में, तपेदिक के सबसे सामान्य रूप (65% से अधिक) सबसे ऊपर आते हैं।

यह साहित्य के आंकड़ों के अनुरूप है कि एचआईवी संक्रमण के स्पर्शोन्मुख चरण में तपेदिक प्रक्रिया की नैदानिक ​​तस्वीर तपेदिक के रोगियों से अलग नहीं है, जो मानव इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस से बोझ नहीं हैं। उपरोक्त सह-संक्रमण के नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम में महत्वपूर्ण अंतर पूर्व-एड्स और एड्स के चरण में दिखाई देने लगते हैं, जो स्पष्ट इम्यूनोसप्रेशन के कारण होता है।

इस प्रकार, आरबी में एचआईवी से जुड़े तपेदिक की घटनाओं में वृद्धि, एड्स से होने वाली मौतों की संरचना में तपेदिक के अनुपात में वृद्धि की ओर एक प्रतिकूल प्रवृत्ति है। जब पूर्व-एड्स और एड्स के चरण में तपेदिक को एचआईवी संक्रमण के साथ जोड़ा जाता है, तो रोग के सामान्य रूप सबसे ऊपर सामने आते हैं।

उपरोक्त के संबंध में, एचआईवी संक्रमितों में तपेदिक की रोकथाम और उपचार के तरीकों में सुधार करने की स्पष्ट आवश्यकता है।

(बोर्शेव्स्की बी.वी., एस्ट्रोवको एपी, स्क्रीआगिना ईएम, गुरेविच जीएल, मेलेशको एलए, ज़ेलुटकिन वी.पी. रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी एंड फ्थिसियोलॉजी, बश्कोर्तोस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय, रिपब्लिकन सेंटरएड्स।
प्रकाशित: "मेडिकल पैनोरमा" नंबर 10, नवंबर 2004)

मानव इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस (एचआईवी) गुप्त टीबी संक्रमण को सक्रिय करने के लिए सभी ज्ञात जोखिम कारकों में सबसे शक्तिशाली है। एचआईवी संक्रमित लोगों में एम। तपेदिक के साथ सहवर्ती संक्रमण के साथ सक्रिय तपेदिक विकसित होने का जोखिम प्रति वर्ष 5-15% तक पहुंच जाता है, जबकि असंक्रमित एचआईवी का जोखिम जीवनकाल के दौरान केवल 5-10% होता है।

एचआईवी / एड्स-एसोसिएटेड पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस (टीबीएल) आईसीडी -10: ए 15-ए 16; 20 . में

एचआईवी / एड्स-एसोसिएटेड एक्स्ट्रामुलर ट्यूबरकुलोसिस (वीटीबी) आईसीडी -10: ए 15-ए 18; 20 . में

सामान्य जानकारी

इसके अलावा, एचआईवी संक्रमण से टीबी पुनरावृत्ति की संभावना बढ़ जाती है, जो या तो अंतर्जात पुनर्सक्रियन या बहिर्जात पुन: संक्रमण के कारण हो सकता है।

जैसे-जैसे एचआईवी संक्रमण बढ़ता है, टी-लिम्फोसाइट्स (सीडी 4 + कोशिकाओं) की संख्या और कार्यात्मक गतिविधि लगभग 50-80 कोशिकाओं / मिमी 3 / वर्ष कम हो जाती है। घटी हुई क्षमता प्रतिरक्षा तंत्रएम। तपेदिक के शरीर में प्रवेश, प्रजनन और प्रसार का विरोध करें।

टीबी (फुफ्फुसीय, अतिरिक्त पल्मोनरी) का रूप इम्यूनोसप्रेशन की डिग्री पर निर्भर करता है। प्रारंभिक चरण के टीबी मामलों की नैदानिक ​​तस्वीर एचआईवी-असंक्रमित रोगियों के समान है। सबसे आम रूप फुफ्फुसीय टीबी है। नैदानिक ​​​​तस्वीर, थूक स्मीयरों और फ्लोरोग्राफी के परिणाम एचआईवी संक्रमण के प्रारंभिक चरण (350 सीडी 4 + कोशिकाओं / मिमी 3 से अधिक) और देर से चरण (200 सीडी 4 कोशिकाओं / मिमी 3 से कम) में आपस में भिन्न होते हैं। एचआईवी संक्रमण के प्रारंभिक चरण में, एसिड-फास्ट बैक्टीरिया थूक की धुंध में पाए जाते हैं और फेफड़ों के एक्स-रे पर विशेषता परिवर्तन होते हैं, अक्सर गुहाओं के साथ। देर से चरण में, नैदानिक ​​​​तस्वीर प्राथमिक टीबीएल जैसा दिखता है जिसमें नकारात्मक थूक स्मीयर परिणाम होते हैं और गुहाओं के गठन के बिना रेडियोग्राफ़ पर घुसपैठ परिवर्तन होते हैं।

टीबीएल के मामले नकारात्मक परिणामथूक की स्मीयर माइक्रोस्कोपी, जब एचआईवी संक्रमण के साथ मिलती है, वयस्कों में टीबी के सभी रिपोर्ट किए गए मामलों के 20-35% तक पहुंच जाती है।

कब गंभीर इम्युनोडेफिशिएंसीजो तेजी से विकसित होता है, वयस्कों और बच्चों दोनों में एक्स्ट्रापल्मोनरी टीबी (वीटीबी) की घटनाएं बढ़ जाती हैं। वयस्क रोगियों में वीटीबी के सबसे आम रूप हैं फुफ्फुस बहाव, परिधीय और इंट्राथोरेसिक लिम्फ नोड्स के तपेदिक, पेरिकार्डियल इफ्यूजन, मेनिन्जाइटिस और हेमटोजेनस डिसेमिनेटेड (मिलिअरी) तपेदिक। लगभग 100 / मिमी 3 या उससे कम की सीडी 4 + लिम्फोसाइट गिनती वाले रोगियों में जीवाणु टीबी होता है। अधिकांश सामान्य कारणएचआईवी संक्रमित लोगों में बुखार टीबी का जीवाणु रूप है। इन मामलों में, 10% -20% रोगियों में रक्त संस्कृति परीक्षण के परिणाम सकारात्मक हैं।

तपेदिक की पृष्ठभूमि के खिलाफ एचआईवी संक्रमित रोगियों में, इम्युनोडेफिशिएंसी आमतौर पर बढ़ जाती है, जो अन्य अवसरवादी संक्रमणों की प्रगति को उत्तेजित करती है, जैसे कि अन्नप्रणाली (कैंडिडा ओसोफैगिटिस), मेनिन्जियल क्रिप्टोकॉकोसिस और विशेष रूप से न्यूमोसिस्टिस कैरिनी निमोनिया की स्पष्ट सूजन। ये सभी अवसरवादी संक्रमण घातक हो सकते हैं। इस मामले में, टीबी मृत्यु का एक अप्रत्यक्ष कारण है।

महामारी विज्ञान

जिन देशों में यक्ष्मा एचआईवी संक्रमित लोगों में सबसे आम अवसरवादी बीमारी है उच्च स्तरतपेदिक की घटना, जिसमें यूक्रेन शामिल है, और एड्स रोगियों में मृत्यु का सबसे आम कारण है।

2004 में यूक्रेन में एचआईवी से जुड़े तपेदिक की घटना प्रति 100 हजार जनसंख्या पर 2.4 मामले थे, मृत्यु दर 2.0 प्रति 100 हजार जनसंख्या थी। यूक्रेन में टीबी की घटना दर 80.9 प्रति 100 हजार जनसंख्या और एचआईवी संक्रमण - 25.9 के साथ, डब्ल्यूएचओ विशेषज्ञों के मुताबिक एचआईवी से जुड़े टीबी की घटना दर कम से कम 10 प्रति 100 हजार आबादी होनी चाहिए। यूक्रेन में एचआईवी से जुड़े टीबी की कम घटना दर सह-रुग्णता की एक महत्वपूर्ण पहचान का संकेत देती है, जिसकी पुष्टि मृत्यु दर से होती है - के सबसेएचआईवी से जुड़े टीबी के पहचाने गए रोगियों की मृत्यु (83%) टीबी के गंभीर, असामयिक रूप से पहचाने जाने के कारण होती है।

रोगजनन

टीबी का रोगजनन एचआईवी-नकारात्मक व्यक्तियों के समान ही है, सिवाय इसके कि सीडी4 + कोशिकाओं की संख्या में 100 / मिमी 3 या उससे कम की कमी के साथ महत्वपूर्ण इम्युनोडेफिशिएंसी के साथ, एक विशिष्ट तपेदिक ग्रेन्युलोमा नहीं बनता है। CD4 + कोशिकाओं की संख्या में कमी और मैक्रोफेज, केसियस नेक्रोसिस, पिरोगोव-लैंगहंस विशाल कोशिकाओं की कार्यात्मक गतिविधि के कारण, एपिथेलिओइड कोशिकाएं नहीं बनती हैं। ग्रेन्युलोमा में प्लाज्मा, जालीदार कोशिकाएं, एकल लिम्फोसाइट्स, मैक्रोफेज होते हैं और, जब ज़िहल-नीलसन के अनुसार दवा का एक धब्बा धुंधला हो जाता है, - भारी संख्या मेएसिड-फास्ट बैक्टीरिया। तपेदिक ग्रेन्युलोमा के अतिवाद और परीक्षण सामग्री में माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस को अलग करने की संभावना के बीच एक सीधा संबंध निर्धारित किया जाता है।

नैदानिक ​​तस्वीर

एचआईवी संक्रमित में तपेदिक के नैदानिक ​​पाठ्यक्रम की विशेषताएं

• नशा सिंड्रोम मध्यम (निम्न-श्रेणी का बुखार, वजन घटना, अत्यधिक पसीना, कमजोरी) से स्पष्ट (ज्वर का तापमान, 20% से अधिक वजन का गंभीर नुकसान, थकावट), जो हफ्तों और महीनों तक रहता है।
• नशा सिंड्रोम ब्रोंकोपुलमोनरी (सूखी खांसी या थूक उत्पादन) से पहले प्रकट होता है। तपेदिक (मिलिअरी टीबी) के सामान्यीकृत रूपों में श्वसन संबंधी लक्षण अनुपस्थित हो सकते हैं।
• परिधीय लसीका (अधिक बार - ग्रीवा, सुप्रा- और सबक्लेवियन> 2 सेमी) नोड्स असमान रूप से बढ़े हुए होते हैं, विषम रूप से (समूह और नालव्रण का गठन, तालमेल पर घने, अधिक बार सी के बिना) विशेषता है। 4-6 सेमी तक उल्लेखनीय वृद्धि और में भागीदारी के साथ रोग प्रक्रियाफिस्टुला के गठन के दौरान आसन्न ऊतक - दर्दनाक; एक लहरदार धारा विशेषता है।
• लगातार और लंबे समय तक एनीमिया (हीमोग्लोबिन)< 90 г/л).
• हेपेटोमेगाली (हमेशा माइलरी ट्यूबरकुलोसिस के साथ)।

नैदानिक ​​मानदंड

एक्स-रे अभिव्यक्तियाँ

• ऊपरी लोब में परिवर्तन शायद ही कभी होते हैं। माइलरी प्रसार, फोकल प्रसार, निचले लोब में निमोनिया जैसी घुसपैठ की विशेषता, विनाश शायद ही कभी होता है, एक्सयूडेटिव-इंफ्लेमेटरी घटक केस-नेक्रोटिक पर प्रबल होता है।
• इंट्राथोरेसिक लिम्फ नोड्स के तपेदिक को सभी समूहों (द्विभाजन, पैराओर्टिक, ब्रोन्कोपल्मोनरी)> 1 सेमी में वृद्धि की विशेषता है, मीडियास्टिनम (केसोमा) में संरचनाएं विशेषता हैं।

अल्ट्रासाउंड संकेत:यकृत, प्लीहा में अंतर-पेट के लिम्फ नोड्स, foci या फोकल प्रसार का इज़ाफ़ा।

सिर का एमआरआई:मस्तिष्क में foci या फोकल प्रसार।

रोगी की एक वस्तुनिष्ठ परीक्षा, एक्स-रे, अल्ट्रासाउंड और एमआरआई परीक्षा के दौरान पाए जाने वाले अंगों और प्रणालियों को कोई भी नुकसान, नशा सिंड्रोम के साथ होता है।

रूपात्मक संकेत

गरीबी के कारण तपेदिक के लिए विशिष्ट नहीं लसीका तंत्रकेंद्रीय केसियस नेक्रोसिस (एटिपिकल ग्रेन्युलोमा) के गठन के बिना लिम्फोइड तत्व। एड्स से जुड़े टीबी में, प्रभावित अंग में एमबीटी की संख्या में वृद्धि की एक सख्त प्रवृत्ति होती है, साथ ही साथ तपेदिक सूजन के ऊतकीय संकेतों के कमजोर होने की प्रवृत्ति होती है।

कार्यालय का आवंटन

विशेष रूप से माइक्रोस्कोपी द्वारा एमबीटी के दुर्लभ अलगाव द्वारा विशेषता। टीबी (मिलिअरी) के सामान्यीकृत रूपों में, ट्यूबरकुलस बैक्टरेमिया निर्धारित किया जाता है (एमबीटी लगभग 70% एड्स से जुड़े टीबी रोगियों में रक्त संस्कृतियों में निर्धारित होता है)। विशेषता एबीबी का पता लगाना है जब ज़ीहल-नील्सन और एमबीटी के अनुसार लिम्फ नोड्स के प्रिंट धुंधला हो जाना जब बायोप्सी सामग्री या पोषक तत्व मीडिया पर लिम्फ नोड के पंचर को बोना।

तपेदिक मेनिंगोएन्सेफलाइटिस के लिए सीएसएफ

लिम्फोसाइट गिनती में वृद्धि, प्रोटीन सामग्री, ग्लूकोज के स्तर में कमी। कुछ मामलों में, मस्तिष्कमेरु द्रव आदर्श से भिन्न नहीं हो सकता है (अक्सर एचआईवी-नकारात्मक रोगियों की तुलना में)। मस्तिष्कमेरु द्रव से क्रिप्टोकोकस का अलगाव टीबी को बाहर नहीं करता है, क्योंकि दोनों रोगों को जोड़ा जा सकता है। उपचार के परिणामों और रोगी की नैदानिक ​​स्थिति का सावधानीपूर्वक विश्लेषण आवश्यक है, क्योंकि सकारात्मक परिणामक्रिप्टोकोकस के लिए सीडिंग एमबीटी की तुलना में बहुत पहले प्राप्त की जाती है।

ट्यूबरकुलिन की प्रतिक्रिया

जब CD4 + काउंट mm 3 में 200 सेल्स से नीचे चला जाता है, तो इसे अक्सर निर्धारित किया जाता है मिथ्या नकारात्मकनतीजा।

बीसीजी टीकाकरण

डब्ल्यूएचओ की सिफारिशों के अनुसार, उन नवजात शिशुओं को बीसीजी टीकाकरण दिया जाना चाहिए जिनमें इम्युनोडेफिशिएंसी के लक्षण नहीं हैं। एचआईवी से पीड़ित लोगों में बीसीजी संक्रमण होता है, जो एक सामान्यीकृत बीसीजी संक्रमण होता है जिससे मृत्यु हो सकती है।

अन्य अवसरवादी संक्रमण

अक्सर वे तपेदिक के साथ होते हैं और उचित उपचार के अभाव में रोगी की मृत्यु का कारण बन सकते हैं। फुफ्फुसीय तपेदिक के साथ न्यूमोसिस्टिस और गैर-विशिष्ट संक्रमण हो सकता है। क्रिप्टोकोकल मेनिंगोएन्सेफलाइटिस केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के तपेदिक घावों के साथ हो सकता है।

टीबी उपचार की प्रभावशीलता

एक विशिष्ट प्रक्रिया के प्रसार पर निर्भर करता है, कार्यालय के रसायन विज्ञान, असहिष्णुता और प्रतिकूल प्रतिक्रियातपेदिक विरोधी दवाओं से और प्रतिरक्षादमन की डिग्री से, एचआईवी से जुड़े अन्य रोगों के प्रकार और संख्या से। तपेदिक के समय पर उपचार (सामान्यीकृत रूपों के विकास से पहले), अन्य अवसरवादी रोगों के निदान और उपचार और तपेदिक कीमोथेरेपी की नियंत्रणीयता के साथ, एचआईवी संक्रमित रोगियों में तपेदिक उपचार की प्रभावशीलता एचआईवी-नकारात्मक लोगों की तुलना में अधिक है, क्योंकि एक विशिष्ट ग्रेन्युलोमा की अनुपस्थिति घाव में तपेदिक विरोधी दवाओं के बेहतर प्रवेश को बढ़ावा देती है। जब एंटी-टीबी उपचार वापस ले लिया जाता है तो गंभीर इम्यूनोसप्रेशन टीबी के तेज होने और बढ़ने में योगदान देता है।

तपेदिक विरोधी उपचार के लिए सकारात्मक प्रतिक्रिया देने में विफलता या तो टीबी के गलत निदान या टीबी के दवा प्रतिरोधी रूप को इंगित करती है। एचआईवी वाले लोग उच्च जोखिम में हैं दवा प्रतिरोधक क्षमताक्षय रोग रोधी दवाएं लेने के नियम के बार-बार उल्लंघन के कारण कार्यालय।

निदान

यह एचआईवी-नकारात्मक व्यक्तियों के समान मात्रा में किया जाता है, सिवाय इसके कि सामान्य चिकित्सा नेटवर्क या एड्स केंद्रों (संक्रामक रोग विभागों) में निदान को स्पष्ट करने के लिए अतिरिक्त अध्ययन किए जाते हैं, क्योंकि कई अवसरवादी रोगों में तपेदिक के समान लक्षण और अभिव्यक्तियाँ होती हैं। तपेदिक रोधी औषधालय में एएफबी के लिए नकारात्मक थूक स्मीयर परिणाम वाले रोगियों की जांच अस्वीकार्य है, क्योंकि भारी जोखिमएचआईवी संक्रमित लोग नोसोकोमियल संक्रमण के मामले में सक्रिय तपेदिक से बीमार हो जाते हैं।

फुफ्फुसीय तपेदिक का निदान

एड्स केंद्रों में phthisiatricians के सलाहकार समर्थन के साथ आयोजित किया गया। यदि रोगियों को तपेदिक के संदिग्ध लक्षणों (3 सप्ताह से अधिक खांसी, वजन घटाने, बुखार) के साथ पहचाना जाता है, तो अंगों की एक्स-रे परीक्षा की जाती है। छाती... यदि रेंटजेनोग्राम (रेफरल द्वारा परीक्षा के दौरान या निवारक फ्लोरोग्राफिक परीक्षा के दौरान) में परिवर्तन पाए जाते हैं, तो यह अनिवार्य है कि क्यूब पर माइक्रोस्कोपी द्वारा थूक की तीन बार जांच की जाए। यदि कम से कम एक अध्ययन में सीएफडी का पता चलता है, तो रोगी को एक तपेदिक रोधी औषधालय में भेजा जाता है। थूक के तीन नमूनों में सीएफबी की अनुपस्थिति में, विभेदक निदाननिम्नलिखित अवसरवादी रोगों के साथ।

परिधीय लिम्फ नोड्स के तपेदिक का निदान

यह एड्स केंद्रों या सामान्य चिकित्सा नेटवर्क में किया जाता है, क्योंकि तपेदिक के साथ-साथ एचआईवी संक्रमित लोगों में लसीका प्रणाली को प्रभावित करने वाली अन्य बीमारियां भी होती हैं।

अनिवार्य परीक्षाएं हैं:

• ज़ीहल-नीलसन के अनुसार माइक्रोस्कोपी की विधि द्वारा प्राप्त सामग्री के अध्ययन और कार्यालय में टीकाकरण की विधि के साथ पिघला हुआ लिम्फ नोड का पंचर;
• ज़ीहल-नीलसन के अनुसार प्राप्त सामग्री की छाप की माइक्रोस्कोपी के बाद लिम्फ नोड की बायोप्सी, कार्यालय पर संस्कृति और रूपात्मक परीक्षा।

रूपात्मक परीक्षण के लिए लिम्फ नोड को हटाने को प्राथमिकता दी जानी चाहिए, क्योंकि इस मामले में, आप बेहतर गुणवत्ता वाली हिस्टोलॉजिकल तैयारी प्राप्त कर सकते हैं जो आपको एक वैकल्पिक निदान करने की अनुमति देगा।

तपेदिक का निदान माइक्रोस्कोपी या एमबीटी द्वारा टीकाकरण, या विशिष्ट रूपात्मक संकेतों द्वारा सीबीएफ का पता लगाने पर किया जाता है।

इंट्राथोरेसिक लिम्फ नोड्स के तपेदिक का निदान

एड्स केंद्रों और सामान्य चिकित्सा नेटवर्क में आयोजित किया गया। इंट्राथोरेसिक लिम्फ नोड्स के तपेदिक का संदेह अज्ञात मूल के लंबे समय तक बुखार, क्षीणता के साथ, रात में पसीना और एनीमिया के कारण होता है। एक फिस्टुलस रूप (अंतर्निहित ब्रोन्कस में) के गठन के साथ, रोगी को थूक के उत्पादन के साथ खांसी हो सकती है।

विभेदक निदान लिम्फोग्रानुलोमैटोसिस के साथ किया जाता है, जो कि पैराट्रैचियल और ट्रेकोब्रोनचियल लिम्फ नोड्स में एक सममित वृद्धि की विशेषता है। ट्रांसब्रोन्चियल बायोप्सी लेने के साथ हिस्टोलॉजिकल डायग्नोस्टिक्स करना आवश्यक है।

इंट्राथोरेसिक लिम्फ नोड्स के तपेदिक का निदान उपरोक्त के आधार पर किया जाता है नैदानिक ​​तस्वीरमुख्य रूप से ब्रोन्कोपल्मोनरी लिम्फ नोड्स के असममित वृद्धि के साथ। निदान की अंतिम पुष्टि तपेदिक विरोधी चिकित्सा के लिए सकारात्मक प्रतिक्रिया के साथ होती है।

इंट्रा-पेट लिम्फ नोड्स के तपेदिक का निदान

एड्स केंद्रों और सामान्य चिकित्सा नेटवर्क में आयोजित किया गया। इंट्रा-एब्डॉमिनल लिम्फ नोड्स के तपेदिक का संदेह अज्ञात मूल के लंबे समय तक बुखार, क्षीणता के साथ, रात में पसीना, एनीमिया, सादे छाती के एक्स-रे में कोई बदलाव नहीं होने और पेट में दर्द के कारण होता है।

निदान उपरोक्त नैदानिक ​​​​तस्वीर के आधार पर अन्य अवसरवादी रोगों के बहिष्करण के साथ इंट्रा-पेट लिम्फ नोड्स में वृद्धि के साथ किया जाता है। निदान की अंतिम पुष्टि तपेदिक विरोधी चिकित्सा के लिए सकारात्मक प्रतिक्रिया के साथ होती है।

केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के तपेदिक का निदान

क्रिप्टोकोकल और वायरल मेनिंगोएन्सेफलाइटिस की उच्च आवृत्ति के कारण संक्रामक रोगों के विभागों में निदान किया जाता है। तपेदिक रोधी औषधालयों में, तपेदिक के इतिहास के मामले में निदान किया जाता है।

तपेदिक का निदान तब किया जाता है जब माइक्रोस्कोपी द्वारा मस्तिष्कमेरु द्रव में सीएफबी का पता लगाया जाता है, जब फेफड़ों में माइलरी प्रसार का पता लगाया जाता है, या जब मेनिंगोएन्सेफलाइटिस के अन्य कारणों को बाहर रखा जाता है।

लंबे समय तक (चार सप्ताह से अधिक) बुखार का कारण स्थापित करने के लिए नैदानिक ​​एल्गोरिदम

लंबे समय तक बुखार, क्षीणता / थकावट के साथ, एचआईवी संक्रमित लोगों में एनीमिया कई बीमारियों का कारण बन सकता है: माइलर ट्यूबरकुलोसिस, लसीका प्रणाली के तपेदिक (परिधीय, इंट्राथोरेसिक, इंट्रा-एब्डॉमिनल लिम्फ नोड्स), सेप्टिक एंडोकार्डिटिस, सेप्सिस, लिम्फोमा, लिम्फोग्रानुलोमैटोसिस। सबसे आम कारण तपेदिक है।

इलाज

तपेदिक के मामले का निर्धारण और उपयुक्त उपचार की नियुक्ति के लिए तपेदिक के रोगी की नैदानिक ​​​​श्रेणी का निर्धारण एचआईवी-नकारात्मक रोगियों के समान नियमों के अनुसार किया जाता है। कीमोथेरेपी के नियम एचआईवी-नकारात्मक रोगियों के लिए समान हैं ("तपेदिक" पर अनुभाग देखें)।

एचआईवी से जुड़े तपेदिक के रोगियों में एंटीरेट्रोवाइरल थेरेपी

क्षय रोग से प्रतिरक्षा का अतिरिक्त दमन होता है और एचआईवी संक्रमण की प्रगति होती है, इसलिए, एचआईवी से जुड़े तपेदिक के रोगियों में, सीडी 4 + कोशिकाओं की संख्या को काफी कम किया जा सकता है। हालांकि, जैसा कि तपेदिक का इलाज किया जाता है, प्रतिरक्षा में सुधार हो सकता है, और सीडी 4 + सेल की संख्या बढ़ सकती है (दोगुनी या तिगुनी)। यह आपको अत्यधिक सक्रिय एंटीरेट्रोवाइरल थेरेपी (HAART) की नियुक्ति को गहन चरण के अंत तक और यहां तक ​​कि कीमोथेरेपी के मुख्य पाठ्यक्रम तक स्थगित करने की अनुमति देता है।

उपचार के गहन चरण के अंत में एंटी-टीबी थेरेपी शुरू करने के बाद HAART को जोड़ने की सिफारिश की जाती है। यह रणनीति तपेदिक विरोधी चिकित्सा और HAART दोनों की बेहतर सहनशीलता सुनिश्चित करती है, और प्रतिरक्षा पुनर्गठन की पृष्ठभूमि के खिलाफ गंभीर विरोधाभासी प्रतिक्रियाओं के विकास को रोकती है, जो तपेदिक की तीव्र प्रगति से प्रकट होती है और रोगी के जीवन को खतरा देती है।

तपेदिक विरोधी उपचार के उन्मूलन के बाद रोग की तीव्रता और प्रगति की उच्च आवृत्ति के कारण गंभीर इम्युनोसुप्रेशन (मिमी 3 में 200 कोशिकाओं से नीचे) वाले रोगियों में तपेदिक को ठीक नहीं किया जा सकता है।

डब्ल्यूएचओ एंटीरेट्रोवाइरल थेरेपी के दो मुख्य सिद्धांतों की पहचान करता है

1. सरल एंटीरेट्रोवाइरल रेजीमेंन्स का उपयोग करें जो बेहतर पालन सुनिश्चित करते हैं (एकल या दो बार दैनिक दवा के साथ, अधिमानतः संयुक्त दवाओंनिश्चित खुराक के साथ)।
2. कम स्पष्ट हेपेटोटॉक्सिक प्रभाव वाली दवाएं चुनें (विशेषकर हेपेटाइटिस बी या सी के रोगियों में, विशेष रूप से रिफैम्पिसिन के साथ संयोजन के मामले में)।

प्रतिरोधी वायरस के विकास को प्रभावी ढंग से प्रभावित करने और सीमित करने के लिए संयोजन में तीन दवाओं का उपयोग किया जाता है। एआरवी दवाएं दो सामान्य वर्गों में से एक हैं: 1) रिवर्स ट्रांसक्रिपटेस इनहिबिटर (आरटीआई); 2) प्रोटीज इनहिबिटर (पीआई)। रिवर्स ट्रांसक्रिपटेस इनहिबिटर को आगे दो समूहों में वर्गीकृत किया गया है: 1) न्यूक्लियोसाइड रिवर्स ट्रांसक्रिपटेस इनहिबिटर (NRTIs) और 2) नॉन-न्यूक्लियोसाइड रिवर्स ट्रांसक्रिपटेस इनहिबिटर (NNRTI)।

एचआईवी से जुड़े टीबी के रोगियों में तपेदिक के उपचार के दौरान HAART चिकित्सा

एआरवी और रिफैम्पिसिन के बीच ड्रग इंटरेक्शन की समस्या

रिफैम्पिसिन सबसे सक्रिय एंटी-टीबी दवा बनी हुई है और इसे हमेशा सभी मामलों में इस्तेमाल किया जाना चाहिए, सिवाय इसके कि जब contraindicated हो। रिफैम्पिसिन साइटोक्रोम पी 450 प्रणाली के यकृत एंजाइमों की गतिविधि को उत्तेजित करता है, जो प्रोटीज अवरोधकों और एनएनआरटीआई के चयापचय में मध्यस्थता करता है। इसके परिणामस्वरूप प्रोटीज इनहिबिटर और एनएनआरटीआई के रक्त स्तर में 75% या उससे अधिक की कमी आती है। प्रोटीज इनहिबिटर और एनएनआरटीआई भी इसी एंजाइम सिस्टम को बढ़ा या दबा सकते हैं और रिफैम्पिसिन के रक्त स्तर को बदल सकते हैं। दवाओं का पारस्परिक प्रभावदवाओं से एआरवी दवाओं की प्रभावशीलता में कमी आ सकती है, अप्रभावी उपचारटीबी. इसके बावजूद, रिफैम्पिसिन को हमेशा कीमोथेरेपी के नियमों में शामिल किया जाना चाहिए, क्योंकि यह एचआईवी संक्रमित लोगों में तपेदिक पुनरावृत्ति के जोखिम को काफी कम करता है।

रिफैम्पिसिन के साथ HAART की विशेषताएं

• D4T और ZDV को समान रूप से प्रभावी माना जाता है।
• d4T ZDV की तुलना में बेहतर सहन किया जाता है और इसमें हीमोग्लोबिन की निगरानी की आवश्यकता नहीं होती है, लेकिन यह दवा परिधीय न्यूरोपैथी का कारण बन सकती है (विशेषकर जब d4T के साथ संयुक्त हो)। आइसोनियाज़िड के कारण न्यूरोपैथी हो सकती है, जिसके लिए निगरानी की आवश्यकता होती है जब आइसोनियाज़िड और d4T का एक साथ उपयोग किया जाता है।
• DDI-d4T के संयोजन से बचा जाना चाहिए क्योंकि आइसोनियाज़िड के साथ उनका संयोजन परिधीय न्यूरोपैथी के जोखिम को काफी बढ़ा देगा।
• 3TC सुरक्षित और अच्छी तरह सहन करने योग्य है और हेपेटाइटिस बी वायरस के खिलाफ सक्रिय है।
• उपचार के मामले में EFV का स्तर 25% कम हो जाता है एक साथ उपयोगरिफैम्पिसिन और ईएफवी की दैनिक खुराक 600-800 मिलीग्राम होनी चाहिए। रिफैम्पिसिन की कोई खुराक समायोजन की आवश्यकता नहीं है।
• NVP का स्तर 37% कम हो जाता है यदि यह संयुक्त आवेदनरिफैम्पिसिन के साथ। एनवीपी को प्रथम-पंक्ति HAART आहारों में शामिल नहीं किया जाना चाहिए क्योंकि रिफैम्पिसिन का उपयोग टीबी कीमोथेरेपी के नियमों में किया जाना चाहिए।
• एनवीपी और ईएफवी मेथाडोन के स्तर को काफी कम कर देते हैं, जिस पर इंजेक्शन ड्रग उपयोगकर्ताओं का इलाज करते समय विचार किया जाना चाहिए।
• प्रोटीज इनहिबिटर पर आधारित उपचार, जो अत्यधिक एंटीरेट्रोवायरल हैं, को एनएनआरटीआई या स्टेज IV एड्स के प्रतिरोध या असहिष्णुता होने पर पहली पंक्ति की दवाएं माना जाना चाहिए।
• जब रिफैम्पिसिन के साथ एक साथ लिया जाता है, तो इंडिनवीर, लोपिनवीर, नेफिनवीर और सैक्विनावीर का स्तर 70-85% तक कम हो जाता है। जब इन दवाओं को HAART के नियमों में शामिल किया जाता है, तो रिफैम्पिसिन निर्धारित नहीं किया जाता है।
• प्रोटीज अवरोधक, रितोनवीर (RTV), साइटोक्रोम P450 प्रणाली को बाधित करने और एक ही समय में लिए गए कई अन्य अवरोधकों की एकाग्रता को बढ़ाने के मौजूदा अवरोधकों के बीच एक अनूठा प्रभाव डालता है, इस प्रकार उनकी खुराक को कम करता है। रिफैम्पिसिन और रटनवीर के एक साथ उपयोग के साथ, उत्तरार्द्ध का निरोधात्मक प्रभाव उसी साइटोक्रोम प्रणाली को निर्देशित रिफैम्पिसिन के सक्रिय प्रभाव का खंडन करता है। अन्य दवाओं के रक्त सांद्रता पर इन दो दवाओं के हस्तक्षेप के प्रभाव को पूरी तरह से समझा नहीं गया है, इसलिए, यह संभव है कि ली गई दवाओं की सहनशीलता तब खराब हो सकती है जब उन्हें रटनवीर और रिफैम्पिसिन के साथ एक साथ लिया जाता है। सामान्य तौर पर, रिफैम्पिसिन के साथ संयोजन में रटनवीर और अन्य प्रोटीज अवरोधकों का उपयोग करते समय सावधानी बरती जानी चाहिए (अगला पैराग्राफ देखें)।
• Saquinavir (SQR), रटनवीर (हार्ड या जेल कैप्सूल) के साथ बढ़ाया जाता है, इसका उपयोग 1000/100 mg x 2 या 1600/200 mg x 1 के अनुपात में अपेक्षाकृत कम दवा भार, काफी अच्छी सहनशीलता और प्रभावकारिता के साथ किया जा सकता है। जब रिफैम्पिसिन का उपयोग किया जाता है, तो रटनवीर के साथ बढ़ाए गए सैक्विनवीर को प्रतिदिन दो बार 400/400 मिलीग्राम या एलपीवी / आरटीवी 400/400 मिलीग्राम दो बार दैनिक अनुपात में प्रशासित किया जा सकता है, लेकिन इन आहारों की प्रभावकारिता और सहनशीलता पर बहुत कम डेटा है।
• कुछ अपवादों के साथ, रिफैम्पिसिन का उपयोग हमेशा किया जाना चाहिए आरंभिक चरणरिफैम्पिसिन के साथ असंगत एंटीरेट्रोवाइरल दवाओं से बचा जाना चाहिए, या उनके उपयोग को कीमोथेरेपी के रखरखाव चरण तक स्थगित कर दिया जाना चाहिए, जिस पर रिफैम्पिसिन को एथमब्युटोल से बदला जा सकता है।
• रिफैम्पिसिन के उपयोग से बचने और एआरवी के साथ हस्तक्षेप से बचने के लिए निरंतरता चरण से बाहर आहार का उपयोग करना संभव है।

निवारण

टीबी से न्यूमोसिस्टिस निमोनिया या टोक्सोप्लाज्मोसिस विकसित हो सकता है, जो एचआईवी/एड्स से जुड़े टीबी के रोगियों में मृत्यु का कारण हो सकता है। न्यूमोसिस्टिस निमोनिया और टोक्सोप्लाज़मोसिज़ को रोकने के लिए को-ट्रिमोक्साज़ोल के साथ प्राथमिक प्रोफिलैक्सिस की आवश्यकता होती है। 200 से कम सीडी 4 + कोशिकाओं प्रति मिमी 3 वाले, या जिनके पास ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस है, उन्हें सह-ट्रिमोक्साज़ोल लेना चाहिए जब तक कि सीडी 4 + सेल गिनती स्थिर न हो जाए और कम से कम तीन महीनों के लिए प्रति मिमी 3 में 200 से अधिक कोशिकाएं हों। सल्फामेथोक्साज़ोल / ट्राइमेथोप्रिम 160/800 मिलीग्राम का दैनिक सेवन अनुशंसित।

आंकड़े बताते हैं कि अक्सर एड्स के मरीज माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस (एमबीटी) से मर जाते हैं। वहीं, अफ्रीकी चार में से तीन मामलों में एचआईवी और टीबी से पीड़ित हैं, जबकि यूरोपीय और अमेरिकी अतिरिक्त रूप से केवल 10-15% मामलों में इम्यूनोडिफ़िशिएंसी वायरस से संक्रमित हैं। लंबे समय से इस समस्या पर ध्यान दिया गया है, लेकिन रूस में महामारी विज्ञान की स्थिति वांछित होने के लिए बहुत कुछ छोड़ देती है - एक ही समय में दो संक्रमणों से बीमार रोगियों का अनुपात साल-दर-साल बढ़ रहा है।

दोहरे संक्रमण से निपटने की कठिनाइयाँ एचआईवी से पीड़ित जीव में तपेदिक के विकास की विशिष्टता से निर्धारित होती हैं। माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस, में हो रही है संचार प्रणाली, घुसना कर सकते हैं, उदाहरण के लिए, में आंतरिक अंगऔर इस तरह एक पूरी तरह से अप्रत्याशित झटका लगा। पारंपरिक निदान ( मानक विश्लेषणथूक) इस मामले में वांछित परिणाम नहीं लाता है।

इस सदी की शुरुआत में, अमेरिकी शोधकर्ताओं ने रक्त विश्लेषण की सांस्कृतिक पद्धति की खोज की, जिससे कोच के बेसिलस का अधिक कुशलता से पता लगाना संभव हो गया। 2013 में लेनिनग्राद क्षेत्र के डॉक्टरों द्वारा नई तकनीक के महत्व की पुष्टि की गई थी। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि यह क्षेत्र विशेष रूप से सांकेतिक है: वहां दोहरे संक्रमणों की संख्या बढ़ रही है, और कुल गणनाटीबी के मरीजों की संख्या धीरे-धीरे कम हो रही है।

रूसी विशेषज्ञों द्वारा किए गए एक स्वतंत्र अध्ययन ने इस निष्कर्ष की पुष्टि की कि एचआईवी रोगियों में तपेदिक का निदान करने का सबसे अच्छा तरीका रक्त संस्कृति है। यह दृष्टिकोण थूक के अध्ययन से लगभग दोगुना प्रभावी निकला। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि सांस्कृतिक पद्धति सटीक रूप से सर्वोत्तम तरीके से मदद करती है बाद के चरणोंरोग, और थूक विश्लेषण अपनी प्रासंगिकता नहीं खोता है, खासकर के लिए आरंभिक चरणएचआईवी का विकास। नतीजतन, टीबी औषधालय के शोधकर्ताओं ने व्यापक निदान की आवश्यकता के बारे में निष्कर्ष निकाला, जो दोनों विधियों के लाभों को जोड़ देगा।

2013 से, रूस में तपेदिक रोधी सुविधाओं के वित्तपोषण पर एक सरकारी फरमान प्रभावी रहा है। इस महत्वपूर्ण सहायता का एक तर्कसंगत आधार है, क्योंकि समय पर रोकथाम और निदान के लिए बजट महंगा से दस गुना सस्ता है और दीर्घकालिक उपचारके साथ बीमार सक्रिय रूपतपेदिक।

इसमें कोई संदेह नहीं है कि महामारी विज्ञान की स्थिति में और सुधार से एचआईवी से जुड़े मामलों की संख्या को कम करने पर सकारात्मक प्रभाव पड़ेगा। ये दोनों संक्रमण पारस्परिक रूप से प्रबल हैं, इसलिए एचआईवी रोगियों को कोच के बेसिलस के संक्रमण से बचाना बेहद जरूरी है। बढ़ी हुई सटीकता की जटिल नैदानिक ​​प्रक्रियाओं के लिए वित्त पोषण उन लोगों में मृत्यु दर को भी कम करेगा जो पहले से ही दोनों संक्रमणों के वाहक बन चुके हैं। अधिकतम योजना एक सामान्य महामारी विज्ञान की वसूली और इस तरह के प्रसार की रोकथाम है खतरनाक रोगबाकी आबादी के बीच।