Rozmery pečene podľa Kurlova: najjednoduchšia a najrýchlejšia metóda predbežnej diagnózy. Čo je perkusia najväčšej tráviacej žľazy

Pečeň je najväčšia tráviaca žľaza. Nachádza sa v brušnej dutine, v oblasti pravého hypochondria. Jeho rozmery sú určené palpáciou. Vďaka tejto metóde je možné presnejšie stanoviť diagnózu a predpísať vhodnú terapiu. Metóda, ktorá vám umožňuje zistiť veľkosť pečene podľa Kurlova, sa považuje za jednu z najúčinnejších a najinformatívnejších.

Pečeň má dva povrchy - viscerálny a diafragmatický, ktoré tvoria spodný okraj orgánu. A horná hranica je určená tromi zvislými čiarami prechádzajúcimi pod parasternálnymi, prednými axilárnymi a strednými klavikulárnymi oblúkmi rebier. Ale hlavné zmeny v štruktúre orgánu sú stále určené zmenami v dolnej hranici.

Pečeň vykonáva mnoho životne dôležitých funkcií:

Na počiatočná fáza ochorenia pečene nemusia vykazovať žiadne viditeľné príznaky alebo zmeny v štruktúre hepatocytov. Ale s nárastom veľkosti orgánu sa objavuje bolesť spôsobená natiahnutím jeho škrupiny.

Napríklad pri infekcii vírusovou hepatitídou môže inkubačná fáza trvať až 6 mesiacov. V tomto prípade nie sú žiadne nepríjemné príznaky ochorenia, ale už dochádza k zmene štruktúry tkaniva.

Palpácia a perkusie môžu odhaliť prítomnosť ochorenia pečene v počiatočnom štádiu. Tieto metódy sú dostupné pre každého a nevyžadujú veľa času. .

Tieto dve diagnostické techniky umožňujú identifikovať hranice orgánu, zmeny v jeho štruktúre a fungovaní. S expanziou pečene alebo jej posunom môžeme hovoriť o vývoji patologický proces. Domáci vedci vyvinuli niekoľko palpačno-perkusných metód na diagnostiku ochorení pečene. Medzi nimi je aj technika M.G. Kurlov.

Kurlovova metóda

M. Kurlov navrhol techniku výpočtu veľkosti orgánu, ktorá spočíva v určení piatich bodov pomocou perkusie. Ich parametre ovplyvňujú aj individuálne vlastnosti ľudí. Táto metóda je relevantná, pretože umožňuje rozlíšiť ochorenie za pár minút a správne stanovená diagnóza je prvým krokom k uzdraveniu.

Táto technika vám umožňuje identifikovať Kurlovove súradnice, ktoré sa potom používajú na určenie veľkosti pečene:

1 bod - horný okraj tupého okraja pečene, ktorý by sa mal nachádzať v blízkosti spodného okraja 5. rebra.
2 bod - spodná hranica tupého okraja orgánu. Normálne by mal byť umiestnený na alebo 1 cm nad spodným okrajom rebrového oblúka.
3 bod - na úrovni 1 bodu, ale na úrovni prednej stredovej čiary.
4 bod - spodná hranica orgánu, ktorá by mala byť umiestnená na križovatke strednej a hornej tretiny miesta od xiphoidného segmentu po pupok.
5 bodov - dolný ostrý okraj pečene, ktorý by mal byť na úrovni 7-8 rebier.

Bodové rozmery	Meranie v centimetroch
Prvý (vzdialenosť medzi bodmi I a II)	9-11 cm
Druhý (medzi bodmi III a IV)	8-9 cm
Tretí (šikmý) (medzi bodmi III a V)	7-8 cm

Pečeň má vysokú hustotu a v jej bunkách nie je vzduch, preto sa pri poklepaní považuje za normu výskyt tupých zvukov. Tieto zvuky sa však výrazne skracujú pri poklepaní časti orgánu zablokovaného pľúcami.

Ale keďže sa štruktúra pečene môže meniť, odporúča sa každých šesť mesiacov skontrolovať odborníkom a tiež neustále dodržiavať preventívne odporúčania.

Po určení piatich bodov orgánu pomocou Kurlovovej metódy je možné určiť 3 veľkosti:

1 veľkosť - pozdĺž línie na pravej strane tela, prechádzajúcej stredom kľúčnej kosti, sú určené horné a dolné hranice. Normálne parametre tejto vzdialenosti nie sú väčšie ako 10 cm u dospelých a nie viac ako 7 cm u detí.
veľkosť 2 vypočítané od stredovej čiary. Toto zohľadňuje zvuk perkusií pri poklepaní. Pre deti mladšie ako 7 rokov by to malo byť 6 cm a pre starší kontingent - 7-8 cm.
Veľkosť 3 je určená šikmou, prechádzajúcou diagonálne medzi hranicami horného a dolného okraja. Pre deti je norma 5 cm a pre dospelých - 7 cm.

U detí

U novorodencov ešte nie je plne rozvinutá funkčnosť pečene a jej veľkosť je zväčšená. Navyše, ľavý lalok je väčší ako pravý lalok. Do 1,5 roka budú klesať. Aj u dojčiat je segmentácia orgánu nejasná, ale do roka by sa mala úplne vytvoriť.

Určenie hraníc pečene pomocou Kurlovovej metódy u detí mladších ako 3 roky je neúčinné. V tomto prípade je lepšia palpácia.

Dolný okraj orgánu by za normálnych okolností mal vyčnievať za okraj pravého dolného rebra najviac o 2 cm.U detí starších ako tento vek parametre pečene klesajú, a preto by nemala vyčnievať. Preto sa táto diagnóza zvyčajne používa u detí, ktoré už dosiahli vek 7 rokov.

Nižšie uvedená tabuľka odráža normálnu veľkosť pečene u detí:

VEĽKOSŤ PEČENE U DETÍ
VEK DETÍ, ROKY	SPRÁVNE PODIEĽA, MM	ĽAVÝ ŠTÍTOK, MM
1-2	60	33
3-4	72	37
5-6	84	41
7-8	96	45
9-10	100	47
11-12	100	49
13-18	100	50

Histologická štruktúra orgánu u detí sa stáva podobnou štruktúre dospelého až vo veku 8 rokov. Do tohto veku nedostatočne rozvinutý spojivových tkanív pečeň a neúplne diferencovaný parenchým.

Perkusie

Hranice a rozmery pečene sa určujú poklepaním a zvukovou analýzou. Táto technika sa nazýva perkusie. Počuť počas nej tupý zvuk sa považuje za normálne, keďže tento orgán je hustý a nie je v ňom vzduch.

Od hustoty vnútorné orgány rôzne, potom pri ich poklepaní vznikajú rôzne zvukové efekty, ktorých analýzou môžete identifikovať ich stav a problémy vo fungovaní. Táto technika bola navrhnutá už v 18. storočí, ale lekári ju dosť dlho neuznávali. Až v 19. storočí sa začala používať ako jedna z hlavných metód na primárnu diagnostiku pacientov.

Perkusie sú priemerné a priame. Pri vedení priameho úderu sa poklepáva na hrudník a brušnú dutinu. A s priemernými perkusiami sa používa plessimeter vo forme prstov ľavej ruky a špeciálnej dosky. Takto je možné určiť umiestnenie a štruktúru vnútorných orgánov umiestnených nie hlbšie ako 7 cm od povrchu tela.

Ale výsledky vyšetrenia môžu byť nepresné kvôli plynu alebo tekutine v brušnej dutine, ako aj hrúbke jej steny.

Pri analýze výsledkov tejto techniky sa berie do úvahy aj vek subjektu. Definícia hraníc u detí a dospelých je odlišná. Hmotnosť pečene u dojčiat je 6% z celkového objemu všetkých vnútorných orgánov a u dospelých - iba 2-3%, takže hranice orgánu u detí sú trochu odlišné.

Palpácia

Po perkusiách sa často používa palpácia pečene. S jeho pomocou môžete určiť ostrý alebo tupý spodný okraj pečene, ako aj konzistenciu a prítomnosť bolesti alebo tesnení.

Tento postup sa zvyčajne vykonáva nasledovne - pacient sa zhlboka nadýchne, pri ktorom sa voľný okraj pečene pohybuje nadol a klesá. To umožňuje cítiť hranice orgánu cez stenu brušnej dutiny.

Môžete nahmatať spodný okraj pozdĺž strednej klavikulárnej línie, ale iba s pravá strana, pretože brušné svaly sú umiestnené vľavo, čo môže interferovať s palpáciou. Normálne by mal byť voľný okraj pečene ostrý a mäkký. Pri nádychu by mal u dospelých vyčnievať za okraj rebier o 1-2 cm a u detí o 3-4 cm.

Pred začatím sondovania je potrebná určitá príprava, najmä ak je pacientom malé dieťa. Ak chcete získať čo najpresnejšie parametre palpácie, brušné svaly by mali byť uvoľnené, ale to môže byť ťažké, pretože zapálené orgány sú vždy bolestivé.

Pečeň je možné s pacientom prehmatať vertikálne aj horizontálne. Ale v polohe na chrbte bude pohodlnejšie to urobiť.

Palpácia umožňuje určiť stupeň rozšírenia orgánu a jeho súlad s normou. U zdravých dospelých by mala byť pečeň hladká, mäkká a zaoblená. Pomocou tejto diagnostiky môžete zistiť parametre 3 riadkov; pravá parasternálna, axilárna a stredná klavikulárna.

Choroby so zmenami veľkosti pečene

Horná hranica pečene sa môže posunúť s rozvojom určitých chorôb:

Spustenie hornej membrány je možné v nasledujúcich prípadoch:

s visceroptózou;
s emfyzémom;
s pneumotoraxom.

S vývojom môže dôjsť aj k zvýšeniu dolnej hranice pečene akútna forma dystrofia alebo atrofia, ascites a plynatosť, ako aj cirhóza posledná etapa. A zníženie dolnej hranice - s rozvojom hepatitídy, srdcového zlyhania a rakoviny.

Súdiac podľa toho, že práve čítate tieto riadky, víťazstvo v boji proti ochoreniam pečene ešte nie je na vašej strane ...

A už ste o tom premýšľali chirurgická intervencia? Je to pochopiteľné, pretože pečeň je veľmi dôležitý orgán a jej správne fungovanie je kľúčom k zdraviu a wellness. Nevoľnosť a vracanie, žltkastý odtieň pokožky, horká chuť v ústach a zlý zápach, tmavý moč a hnačka ... Všetky tieto príznaky poznáte z prvej ruky.

Ale možno je správnejšie liečiť nie dôsledok, ale príčinu? Odporúčame prečítať si príbeh Olgy Krichevskej, ako si vyliečila pečeň...

Na pravej strednej klavikulárnej línii (norma 9 - 11 cm)

Pozdĺž prednej stredovej čiary (normálne 8 - 9 cm)

Na ľavom rebrovom oblúku (norma 7-8 cm)

Kurlovove súradnice 9(0) x 8 x 7 cm.

Palpácia pečene podľa Obraztsova-Strazheska

Poloha pacienta. Pacient leží vodorovne na chrbte s vystretými alebo mierne pokrčenými nohami v kolenách. Ruky ležia na hrudi. Palpáciu pečene je možné vykonať aj v stoji pacienta, pričom horná časť tela je mierne naklonená dopredu.

Poloha lekára. Lekár sedí napravo od pacienta, tvárou k čelu postele.

Prvý moment palpácie- inštalácia rúk lekára. Pravá ruka je umiestnená naplocho na oblasť pravého hypochondria tak, že ukazovák a prostredník sú trochu laterálne od vonkajšieho okraja priameho svalu. Stredný prst je mierne ohnutý. Prsty sú zasadené 1-2 cm pod spodnú hranicu pečene zistenú pri poklepaní. Ľavá ruka zakrýva pravú polovicu hrudníka v spodnej časti, aby sa obmedzila jej exkurzia a tým sa zvýšila pohyblivosť bránice.

Druhý moment palpácie- sťahovanie kože a ponorenie prstov pravej ruky do hypochondria pri výdychu.

Je potrebné trochu stiahnuť kožu prstami pravej ruky a potom pri výdychu pacienta postupne vstúpiť do pravého hypochondria.

Tretí moment- palpácia okraja pečene. Ponechaním pravej ruky na mieste by ste mali požiadať pacienta, aby sa zhlboka nadýchol. V tomto prípade dolný okraj pečene, kĺzajúci nadol, spadá do vrecka tvoreného palpačnými prstami a nachádza sa pred ich povrchmi nechtov. Pod vplyvom ďalšej kontrakcie bránice však spodný okraj pečene obchádza prsty a ide ďalej nadol. Okamih, keď sa okraj pečene dostane do kontaktu s prstami a používa sa na získanie určitého hmatového vnemu.

Stanovenie vlastností okraja pečene

I. Lokalizácia okraja vo vzťahu k rebrovému oblúku (normálne na úrovni rebrového oblúka).

2. Konzistencia okraja (normou je mäkká konzistencia).

3. Tvar okraja. Zaoblené (so stagnáciou, amyloidózou), špicaté (častejšie s cirhózou).

4. Obrysy okrajov. Okraj pečene je normálne hladký.

5. Bolestivosť. Bolestivosť je charakteristická pre stagnujúce a zápalové procesy.

Palpácia povrchu pečene

vykonávané štyrmi prstami pravej ruky, položenými naplocho. Pri posuvných pohyboch by ste mali cítiť celý prístupný povrch orgánu, ktorý môže byť mäkký alebo hustý, hladký alebo hrboľatý.

Palpácia žlčníka

Žlčník nie je normálne hmatateľný. S vodnatosťou, rakovinou a cholelitiázou sa stáva dostupným na palpáciu. Palpácia žlčníka sa vykonáva podľa rovnakých pravidiel ako palpácia pečene. žlčníka palpovaný v mieste priesečníka pravého rebrového oblúka s vonkajším okrajom pravého priameho brušného svalu.

Rozpoznať príznaky žlčníka

Symptóm Courvoisier (zväčšený žlčník)

Kerov symptóm (bolesť pri palpácii v mieste žlčníka)

Murphyho-Obrazcovov príznak ( ostrá bolesť vo výške nádychu, keď je kefka vložená do oblasti pravého hypochondria)

Symptóm Ortner (bolesť pri poklepaní okrajom dlane na pravý rebrový oblúk)

Mussi-Georgievsky symptóm (bolesť pri stlačení medzi nohami sternocleidomastoideus svalu vpravo).

Perkusie sleziny

Poloha pacienta. Pacient je v polohe na pravej strane, nohy sú mierne pokrčené. Pri určovaní dĺžky sleziny sa perkusia vykonáva pozdĺž desiateho rebra od okraja rebrového oblúka, kým sa neobjaví tuposť (prvý bod), potom od zadnej axilárnej línie sa perkusia vykonáva pozdĺž desiateho rebra smerom k prvému bodu, kým objavuje sa tuposť (druhý bod). Značka je vytvorená pozdĺž okraja prsta smerom k čistému zvuku. Segment spájajúci prvý bod s druhým je dĺžka sleziny. Na určenie priemeru sleziny sa jej dĺžka rozdelí na polovicu, po ktorej sa vykoná tiché perkusie kolmo na stred dĺžky, od čistého perkusného zvuku až po tupý. Dĺžka sleziny je 6-8 cm, priemer je 4-6 cm.

Pečeň je najväčšia žľaza v ľudskom tele. Nachádza sa vpravo dole hrudník. Jeho funkcie sú rôznorodé. Toto je "filter" tela, udržiavajúci stálosť vnútorného prostredia.

Metóda, ktorá vám umožňuje zistiť veľkosť pečene podľa Kurlova, má teda na posúdenie funkcií veľkú diagnostická hodnota. Umožňuje nám predpokladať diagnózu už v skorých štádiách bez ďalších vyšetrení.

Podstata Kurlovovej metódy

Ľudské tkanivá majú rôznu hustotu. Pri perkusii, teda poklepaní v projekčnej zóne určitej časti tela, dochádza k rôznym zvukovým javom. To je základ pre určenie veľkosti pečene podľa Kurlova.

Štúdium môže byť priame, keď sú údery aplikované prstami jednej ruky, a priemerné. V druhom prípade tretí prst pravej ruky klepne na strednú falangu toho istého prsta ľavej ruky.

Perkusie by sa mali vykonávať v ľahu na chrbte. Najprv sa vpravo určí stredná klavikulárna línia. Prebieha uprostred kľúčnej kosti, u mužov potom pozdĺž bradaviek. U žien by ste sa nemali pohybovať po bradavkách, pretože prsia majú rôzne tvary. Potom sú tu predný stredný, ktorý prebieha pozdĺž stredu hrudnej kosti, a ľavý rebrový oblúk.

Horný okraj žľazy je poklepaný zhora nadol pozdĺž strednej klavikulárnej línie. Pri plynulých úderoch zhora nadol pozdĺž strednej klavikulárnej diagonály sa ozve jasný pľúcny zvuk, ktorý je spôsobený obsahom voľného plynu v pľúcach, potom sa zvuk otupí. Toto je horná projekcia orgánu. Zvyčajne je táto projekcia preložená horizontálne do stredu. Pozdĺž rebrového oblúka nie je určená horná projekcia.

Spodná hranica časti tela sa skúma pozdĺž všetkých troch línií. V tomto prípade dochádza k prechodu od bubienkového zvuku (podobný zvuku bubna sa vyskytuje aj vďaka obsahu vzduchu v črevách, ale v menšom množstve ako v pľúcach) k tupému.

Veľkosti pre deti

Veľkosť orgánov u detí detstvo a školákov je veľmi odlišný. Na konci školy je telo fyzicky úplne sformované, veľkosťou a proporciami už zodpovedá dospelým. U dojčiat je väčší, zaberá 4,2 % tela a u dospelého len 2,7 %.

Tabuľka hmotnosti podľa veku:

U dojčiat najdôležitejšia časť tela ešte nemá laločnatú stavbu a jej činnosť je stále nedokonalá. Do roku získania akcií má právo najviac. Vo veku ôsmich rokov začína plne vykonávať všetky funkcie, keď sa pečeňové bunky zlepšujú, získavajú charakteristickú radiálnu polohu.

Hranice pečene u detí mladších ako 6-8 rokov sa výrazne líšia od starších. Pri perkusiách podľa Kurlovovej metódy bude spodná hranica pozdĺž všetkých troch priamych línií o 2-4 cm nižšia Celková hmotnosť sa výrazne zvyšuje u detí s infekčné choroby, poruchy gastrointestinálny trakt. Dodržiavanie takýchto chorôb sa dá ľahko vysvetliť.

Bunky v lalôčikoch pokračujú v diferenciácii až 8-10 rokov a dovtedy nedokážu detoxikovať bakteriálne toxíny. Tkanivá sú však dobre prekrvené a rýchlo sa regenerujú.

Veľkosti pre dospelých

U dospelých sa normálna pečeň nachádza v epigastrickej oblasti v pravom hypochondriu, pokrytom bránicou. Pozostáva zo štyroch lalokov: kvadrát, chvost, pravý a ľavý.

Posledný lalok čiastočne zaberá epigastrium. Celková hmotnosť žľazy je približne 1,5 kilogramu. Hmotnosť každého laloku sa určí s presnosťou na centimeter pomocou ultrazvuku.

Hranice parenchýmového orgánu zhora zasahujú do chrupavky piateho rebra vpravo, kde je orgán krytý bránicou, a vľavo od šiesteho rebra. Spodný okraj pečene by za normálnych okolností nemal presahovať rebrový oblúk, ale ísť pod ním vľavo až po spojenie chrupaviek siedmeho a ôsmeho rebra.

Pozdĺž prednej stredovej čiary je hranica umiestnená medzi hornou a strednou tretinou vzdialenosti k pupku a xiphoidným výbežkom a pozdĺž ľavého rebrového oblúka - na úrovni pozdĺž okraja hrudnej kosti.

Celková hmotnosť „filtra“ tela sa líši v závislosti od štruktúry osoby a tiež sa ľahko mení rôzne choroby. Väčšina bežné príčiny u dospelých - vírusová hepatitída a alkoholická cirhóza. Normálne veľkosti: dĺžka je približne 28 centimetrov, výška ľavého laloku je 15 cm a naopak až 20-21 cm.

Normy podľa Kurlovovej metódy u dospelých:

Perkusie pečene vydáva tupý zvuk. Najväčšia žľaza je čiastočne pokrytá pľúcami, takže sa objavujú 2 zafarbenia: absolútne a relatívne. Väčšinou na orientáciu stačí definícia absolútnej hlúposti. O táto štúdia osoba by mala byť vo vodorovnej polohe a rameno by malo byť rovnobežné s projekciou.

Do úvahy treba brať aj techniku. Klepanie môže byť hlasné, tiché, tiché. Pri skúmaní tejto časti tela sa používajú tiché perkusie, ktoré udierajú prstom strednej sily.

Najbežnejším spôsobom určenia veľkosti žľazy je vyššie uvedená metóda.

Metodika určovania otupenosť pečene podľa Ukážky.

Horná hranica absolútnej tuposti je stanovená v troch líniách: parasternálna, stredná klavikulárna a predná axilárna.

Spodný je perkusný pozdĺž všetkých piatich, vrátane prednej strednej priamky a rebrového oblúka. Technika je podobná tej, ktorá je opísaná vyššie.

Veľkosti vzoriek sú normálne:

Palpácia pečene

Palpácia častí tela môže byť povrchná a hlboká. Pri povrchovej palpácii ruka ľahko tlačí na prednú brušnú stenu. Určuje lokálnu bolesť v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti pri ochoreniach žľazy. silná bolesť hovoriť o peritonitíde, akútnej cholecystitíde a cholelitiáze. Pri chronickej cholecystitíde sa často vyskytuje mierna alebo stredná bolesť v pravom hypochondriu.

Hlboká palpácia je založená na tom, že obsah brušnej dutiny klesá s hlbokým nádychom a vankúšikmi 2-5 prstov nahmatáte spodný okraj vyšetrovanej časti tela.

Podľa techniky je potrebné sadnúť si napravo od subjektu a ľavou rukou chytiť rebrový oblúk. V čom palec umiestnené vpredu a ďalšie štyri - v bedrovej oblasti. To sťažuje rozšírenie rebier počas inšpirácie a prispieva k vypudeniu parenchýmového orgánu bránicou. Štyri prsty pravej ruky sú umiestnené na hypochondriu.

Potom sa vyšetrovaný musí zhlboka nadýchnuť do žalúdka. Okraj kapsuly by mal byť normálne hladký, zaoblený, nebolestivý, hustý. Palpácia môže byť náročná u jedincov s ťažkou obezitou, ako aj u športovcov s dobre vyvinutými priamymi brušnými svalmi.

Výrazné zhrubnutie tkaniva sa vyskytuje pri rakovine, cirhóze alebo chronickej hepatitíde.

Zvýšenie je možné pri srdcovom zlyhaní pravej komory, ochoreniach krvi, ako je leukémia, anémia, infekčné ochorenia, hepatitída a cirhóza. Je sprevádzaná silnou bolestivosťou v dôsledku roztiahnutia kapsuly, s výnimkou cirhózy.

Hľuzy povrchu a okraja naznačujú rakovinu alebo léziu echinokokózy.

Palpácia pečene

Povrchová palpácia pri ochoreniach pečene môže odhaliť zónu bolesti v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti. Obzvlášť silná lokálna bolesť, dokonca aj pri miernom dotyku prednej brušnej steny v oblasti projekcie žlčníka, sa pozoruje pri akútnej cholecystitíde a biliárnej kolike. Pri chronickej cholecystitíde sa zvyčajne určuje len mierna alebo stredná bolesť v takzvanom bode žlčníka: zodpovedá projekcii jeho dna na prednú brušnú stenu a je normálne lokalizovaná vo väčšine prípadov priamo pod pravým rebrovým oblúkom pozdĺž vonkajší okraj pravého priameho brušného svalu.

Palpácia pečene sa uskutočňuje podľa metódy Obraztsov-Strazhesko. Princíp metódy spočíva v tom, že pri hlbokom nádychu klesá dolný okraj pečene smerom k palpujúcim prstom a potom, keď do nich narazí a zošmykne sa z nich, stane sa hmatateľným. Je známe, že pečeň má vďaka tesnej blízkosti bránice najvyššiu respiračnú pohyblivosť spomedzi brušných orgánov. V dôsledku toho pri palpácii pečene zohráva aktívnu úlohu jej vlastná respiračná pohyblivosť, a nie palpácia prstov, ako pri palpácii čreva.

Palpácia pečene a žlčníka sa vykonáva tak, že pacient stojí alebo leží na chrbte (avšak v niektorých prípadoch je palpácia pečene uľahčená, keď je pacient umiestnený na ľavej strane, v tomto prípade pečeň pod vplyvom gravitácie, vychádza z hypochondria a potom je ľahšie sondovať jeho spodný predný okraj). Palpácia pečene a žlčníka sa vykonáva o všeobecné pravidlá palpáciou a predovšetkým si všímať predný okraj pečene, podľa ktorého vlastností (obrysy, tvar, bolestivosť, textúra) posudzujeme fyzický stav samotnej pečene, jej polohu a tvar. V mnohých prípadoch (najmä pri zníženom alebo zväčšenom orgáne) je možné okrem okraja pečene, ktorý možno často palpáciou vystopovať z ľavého hypochondria doprava, prehmatať aj hornú prednú plochu pečeň.

Vyšetrujúci si sadne vpravo vedľa postele na stoličku alebo na stoličku čelom k vyšetrovanému, položí dlaň a štyri prsty ľavej ruky na pravú driekovú oblasť a palcom ľavej ruky stlačí rebrový oblúk od bočné a predné, čo prispieva k priblíženiu pečene k palpujúcej pravej ruke a sťažuje roztiahnutie hrudníka pri nádychu, pomáha zvyšovať exkurzie pravej kupoly bránice. Dlaň pravej ruky je položená plocho, s mierne pokrčenými prstami, na pacientovom žalúdku priamo pod rebrovým oblúkom pozdĺž strednej klavikulárnej línie a mierne pritlačená končekmi prstov na brušnú stenu. Po takejto inštalácii rúk sa subjektu ponúkne, aby sa zhlboka nadýchol; pečeň, klesajúca, sa najskôr priblíži k prstom, potom ich obíde a vykĺzne spod prstov, to znamená, že je hmatateľná. Ruka výskumníka zostáva po celý čas nehybná, technika sa niekoľkokrát opakuje.

Poloha okraja pečene sa môže líšiť v závislosti od rôznych okolností, preto, aby sme vedeli, kam umiestniť prsty pravej ruky, je užitočné najprv určiť polohu dolného okraja pečene poklepom.

Podľa V.P. Obraztsova je normálna pečeň hmatateľná v 88% prípadov. Palpačné pocity získané z dolného okraja pečene vám umožňujú určiť jeho fyzikálne vlastnosti (mäkké, husté, nerovnomerné, ostré, zaoblené, citlivé atď.). Okraj nezmenenej pečene, hmatateľný na konci hlbokého nádychu 1-2 cm pod rebrovým oblúkom, je mäkký, ostrý, ľahko sa ohýba a je necitlivý.

Dolný okraj normálnej pečene je zvyčajne hmatateľný pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie; napravo od nej nie je možné prehmatať pečeň, pretože je skrytá v hypochondriu, a vľavo je palpácia často obtiažna pre závažnosť brušných svalov. S nárastom a zhutnením pečene je to cítiť pozdĺž všetkých línií. Pacientov s nadúvaním treba vyšetrovať nalačno, aby sa uľahčila palpácia. Pri akumulácii tekutiny v brušnej dutine (ascites) nie je vždy možné palpovať pečeň v horizontálnej polohe pacienta. V týchto prípadoch sa používa indikovaná technika, ale palpácia sa vykonáva vo vzpriamenej polohe alebo v polohe pacienta na ľavej strane. Pri nahromadení veľmi veľkého množstva tekutiny sa najskôr uvoľní pomocou paracentézy. Ak dôjde k veľkému nahromadeniu tekutiny v brušnej dutine, pečeň sa tiež prehmatá trhavým prehmataním. Za týmto účelom sa pravá ruka s mierne ohnutými prstami II IV položí na spodok pravej polovice brucha, kolmo na predpokladaný spodný okraj pečene. Zavretými prstami pravej ruky sa na brušnú stenu aplikujú trhavé údery a pohybujú sa v smere zdola nahor, až kým nepocítite husté telo pečene, ktoré pri údere prstami ide najskôr do hĺbky brušnej dutiny, a potom ich zasiahne a stane sa hmatateľným (príznak plávajúcej ľadovej kryhy).

Bolestivosť je charakteristická pre zápalové poškodenie pečene s prechodom zápalového procesu na pečeňovú kapsulu alebo jej natiahnutím (napríklad pri stagnácii krvi v pečeni v dôsledku zlyhania srdca).

Pečeň zdravého človeka, ak je prístupná palpácii, má mäkkú textúru, s hepatitídou, hepatózou, srdcovou dekompenzáciou, je hustejšia. Pečeň je obzvlášť hustá s cirhózou (zároveň je jej okraj ostrý a povrch je rovný alebo jemne hľuzovitý), nádorové lézie mnohopočetných rakovinových metastáz (v týchto prípadoch je niekedy povrch pečene drsno kopcovitý , čo zodpovedá povrchovo umiestneným metastázam a dolný okraj je nerovný), s amyloidózou. Niekedy je možné nahmatať relatívne malý nádor alebo echinokokovú cystu.

Výčnelok dolného okraja zväčšenej pečene je určený vo vzťahu k rebrovému oblúku pozdĺž pravej prednej axilárnej, vpravo v blízkosti sternálnej a ľavej parasternálnej línie. Údaje z palpácie objasňujú predstavu o veľkosti pečene získanej perkusiou.

Žlčník za normálnych okolností nie je hmatateľný, pretože je mäkký a prakticky nevyčnieva spod okraja pečene. Ale s nárastom žlčníka (kvapkanie, plnenie kameňmi, rakovina atď.) Stáva sa prístupným pre palpáciu. Palpácia močového mechúra sa vykonáva v rovnakej polohe pacienta ako palpácia pečene. Nachádza sa okraj pečene a priamo pod ním, na vonkajšom okraji pravého priameho svalu, sa palpuje žlčník podľa pravidiel palpácie samotnej pečene.Najľahšie sa dá zistiť pri priečnom pohybe prstov na os žlčníka Žlčník sa prehmatáva ako hruškovité teleso rôznej veľkosti, hustoty a bolestivosti v závislosti od charakteru patologického procesu. v sebe alebo v orgánoch, ktoré ho obklopujú (napríklad zväčšený mäkko-elastický močový mechúr, keď je spoločný žlčovod upchatý nádorom – znak Courvoisier – teriéra; hustý – hľuzovitý mechúr s novotvarmi v stene, preplnený kameňmi , so zápalom steny a pod.). napätie a reflexné napätie svalov prednej brušnej steny v oblasti pravého hypochondria sťažuje palpáciu.

Táto technika palpácie pečene a žlčníka je najjednoduchšia, najpohodlnejšia a poskytuje najlepšie výsledky. Náročnosť palpácie a zároveň vedomie, že len ona umožňuje získať cenné údaje pre diagnostiku, nás prinútilo hľadať najlepšiu metódu palpácie. Boli navrhnuté rôzne techniky, ktoré sa obmedzujú najmä na rôzne polohy rúk vyšetrujúceho alebo zmenu polohy skúšajúceho vo vzťahu k pacientovi. Tieto metódy však nemajú žiadne výhody pri štúdiu pečene a žlčníka. Nejde o rôznorodosť techník, ale o skúsenosti výskumníka a jeho systematickú realizáciu študijného plánu pre brušnú dutinu ako celok.

Perkusie pečene

Metóda perkusií vám umožňuje určiť hranice, veľkosť a konfiguráciu pečene. Perkusie určujú hornú a dolnú hranicu pečene. Existujú horné hranice dvoch typov tuposti pečene: relatívna tuposť, ktorá dáva predstavu o skutočnej hornej hranici pečene, a absolútna tuposť, t.j. horná hranica oblasti predného povrchu pečene, ktorá priamo susedí s hrudníkom a nie je pokrytá pľúcami. V praxi sa obmedzujú len na určenie hraníc absolútnej tuposti pečene, keďže poloha hornej hranice relatívnej tuposti pečene nie je konštantná a závisí od veľkosti a tvaru hrudníka, výšky pravá kupola bránice. Okrem toho je horný okraj pečene veľmi hlboko skrytý pod pľúcami a horná hranica relatívnej tuposti pečene je ťažké určiť. Napokon, takmer vo všetkých prípadoch dochádza k zväčšeniu pečene prevažne smerom nadol, čo sa posudzuje podľa polohy jej spodného okraja.

Perkusia pečene sa vykonáva v súlade so všeobecnými pravidlami topografické perkusie. Na určenie hornej hranice absolútnej tuposti pečene sa používa tichý poklep. Perkusie zhora nadol pozdĺž zvislých čiar, ako pri určovaní dolných hraníc pravých pľúc. Hranice sa nachádzajú v kontraste medzi jasným pľúcnym zvukom a tupým zvukom z pečene. Nájdená hranica je označená bodkami na koži pozdĺž horného okraja prsta plessimetra pozdĺž každej zvislej čiary. Normálne je horná hranica absolútnej tuposti pečene umiestnená pozdĺž pravej parasternálnej línie na hornom okraji rebra VI, pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie na rebre VI a pozdĺž pravej prednej axilárnej línie na rebre VII. t.j. horná hranica absolútnej tuposti pečene zodpovedá polohe dolného okraja pravých pľúc. Rovnakým spôsobom je možné určiť polohu hornej hranice pečene a za ňou, zvyčajne sa však obmedzujú na určenie iba pozdĺž naznačených troch línií.

Stanovenie dolnej hranice absolútnej tuposti pečene predstavuje určité ťažkosti v dôsledku blízkosti dutých orgánov (žalúdok, črevá), ktoré pri poklepaní spôsobujú vysokú tympanitídu a skrývajú pečeňový zvuk. S ohľadom na to by ste mali používať najtichšie perkusie, alebo ešte lepšie použiť priame bicie jedným prstom podľa Obraztsovovej metódy. Perkusia spodnej hranice absolútnej tuposti pečene podľa Obraztsova Strazheska začína v oblasti pravej polovice brucha pozdĺž pravej prednej axilárnej línie v horizontálnej polohe pacienta. Plessimeter na prsty je umiestnený rovnobežne so zamýšľanou polohou dolného okraja pečene a v takej vzdialenosti od neho, že pri údere (napríklad na úrovni pupka alebo pod ním) je počuť bubienkový zvuk. Postupným posúvaním prsta plessimetra nahor sa dostávajú na hranicu prechodu bubienkového zvuku do absolútne tupého. V tomto mieste pozdĺž každej zvislej čiary (pravá stredná klavikulárna čiara, pravá parasternálna čiara, predná stredná čiara) a s výrazným zvýšením pečene a pozdĺž ľavej parasternálnej čiary sa na koži urobí značka, ale spodný okraj prstom plessimetra

Pri určovaní ľavej hranice absolútnej tuposti pečene sa prst-plezimeter nastaví kolmo na okraj ľavého rebrového oblúka na úrovni rebier VIII IX a poklepom vpravo priamo pod hranu rebrového oblúka do bod prechodu tympanického zvuku (v oblasti Traubeho priestoru) do tupého.

Normálne dolná hranica absolútnej tuposti pečene v horizontálnej polohe pacienta s normostenickou formou hrudníka prechádza v pravej prednej axilárnej línii na X rebre pozdĺž strednej klavikulárnej línie pozdĺž spodného okraja hrudníka. pravý rebrový oblúk, pozdĺž pravej parasternálnej línie 2 cm pod spodným okrajom pravého rebrového oblúka, pozdĺž prednej strednej línie, 3-6 cm od spodného okraja výbežku xiphoide (na hranici hornej tretiny vzdialenosti od základne xiphoidného výbežku k pupku), neprechádza k zadnej strednej línii vľavo. Poloha dolného okraja pečene a normálne sa môže líšiť v závislosti od tvaru hrudníka, ľudskej konštitúcie, ale to sa odráža hlavne iba na úrovni jeho polohy pozdĺž prednej stredovej čiary. Takže pri hyperstenickom hrudníku je spodný okraj pečene umiestnený mierne nad uvedenou úrovňou a pri astenickom hrudníku je nižší, približne v polovici cesty od základne xiphoidného výbežku k pupku. Vo vertikálnej polohe pacienta sa zaznamená posunutie dolného okraja pečene o 1 - 1,5 cm. S nárastom pečene sa hranica umiestnenia jeho spodného okraja meria od okraja rebrového oblúka a xiphoidného procesu; hranica ľavého laloku pečene je určená pozdĺž pravej parasternálnej línie nadol od okraja rebrového oblúka a vľavo od tejto línie (pozdĺž rebrového oblúka).

Získané údaje o perkusii pečene umožňujú určiť výšku a rozmery pečeňovej tuposti. Na tento účel vertikálne čiary merajú vzdialenosť medzi dvoma zodpovedajúcimi bodmi hornej a dolnej hranice absolútnej tuposti pečene. Táto normálna výška pozdĺž pravej prednej axilárnej línie je 10 - 12 cm. vpravo stredná klavikulárna línia 9-11 cm a vpravo parasternálna línia 8-11 cm.Ťažko určiť poklepovú zónu tuposti pečene za sebou (splýva so zónou tupého zvuku tvoreného tl. vrstva svalov dolnej časti chrbta, obličiek a pankreasu), ale niekedy je to možné vo forme pásu širokého 4-6 cm. Tým sa predíde chybnému záveru, že pečeň je zväčšená v prípadoch, keď je znížená a vychádza spod pravého rebrového oblúka a tiež sa mierne otáča okolo svojej osi dopredu, potom sa pás tupého zvuku za ňou zužuje.

Perkusie pečene podľa Kurlova. Počas perkusie pečene podľa Kurlova sa určujú tieto tri veľkosti: prvá veľkosť pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie od hornej po dolnú hranicu absolútnej tuposti pečene (zvyčajne 9-11 cm), druhá veľkosť pozdĺž prednej strednej čiary od hornej hranice pečene po dno (normálne 7 9 cm), tretia veľkosť pozdĺž okraja rebrového oblúka (normálne 6-8 cm).

Stanovenie perkusných hraníc pečene a jej veľkosti má diagnostickú hodnotu. Posun hornej hranice (hore alebo dole) je však častejšie spojený s extrahepatálnymi zmenami (vysoké alebo nízke postavenie bránice, prítomnosť subdiafragmatického abscesu, pneumotorax, exsudatívna pleuristika). Iba pri echinokokóze a rakovine pečene sa jej horná hranica môže posunúť nahor. Posunutie dolnej hranice pečene smerom nahor naznačuje zníženie jej veľkosti, ale môže byť tiež pozorované pri plynatosti a ascitu, ktorý tlačí pečeň nahor. Posun dolnej hranice pečene smerom nadol sa spravidla pozoruje so zvýšením orgánu v dôsledku rôznych patologických procesov (hepatitída, cirhóza, rakovina, echinokok, stáza krvi pri srdcovom zlyhaní atď.), ale niekedy kvôli nízkemu postaveniu bránice. Systematické sledovanie perkusných hraníc pečene a zmien vo výške tuposti pečene umožňuje posúdiť zvýšenie alebo zníženie tohto orgánu v priebehu ochorenia.

Žlčník zvyčajne nie je detekovaný poklepom, ale s výrazným zvýšením sa dá určiť pomocou veľmi tichého poklepu.

Perkusia sa používa nielen na určenie veľkosti pečene a žlčníka (topografická perkusia), ale aj na posúdenie ich stavu: poklep (opatrný) na povrchu zväčšenej pečene alebo nad oblasťou žlčníka spôsobuje bolesť pri zápalových procesoch (hepatitída, cholecystitída, pericholecystitída atď.). Poklepanie (succusio) na pravý rebrový oblúk spôsobuje bolesti aj pri ochoreniach pečene a žlčových ciest, najmä pri cholelitiáze (Ortnerov príznak).

Palpácia sleziny

Palpácia sleziny sa vykonáva v polohe pacienta ležiaceho na chrbte alebo na pravej strane. V prvom prípade pacient leží na posteli s nízkym čelom, ruky má natiahnuté pozdĺž tela, nohy má tiež vystreté. V druhom prípade je pacient položený na pravom boku, hlava je mierne naklonená dopredu k hrudníku, ľavá ruka je pokrčená v lakťový kĺb, leží voľne na prednej ploche hrudníka, pravá noha je vystretá, ľavá je pokrčená v kolenných a bedrových kĺboch. V tejto polohe sa dosiahne maximálne uvoľnenie brucha a slezina sa priblíži dopredu. To všetko uľahčuje jeho stanovenie palpáciou aj pri miernom zvýšení. Lekár sedí napravo od pacienta tvárou k nemu. Ľavá ruka lekár umiestni na ľavú polovicu hrudníka pacienta medzi rebrá VII a X pozdĺž axilárnych línií a trochu ho stlačí, čím obmedzí jeho pohyb počas dýchania. Lekár položí pravú ruku s mierne pokrčenými prstami na anterolaterálnu plochu brušnej steny pacienta na okraji rebrového oblúka, na spojenie konca X rebra s ňou, alebo ak to vyšetrenie a predbežné údaje o poklepe naznačujú zväčšená slezina, v predpokladanom mieste jej predného okraja. Potom, keď pacient vydýchne pravou rukou, lekár mierne stlačí brušnú stenu a vytvorí vrecko; potom lekár požiada pacienta, aby sa zhlboka nadýchol. V momente nádychu, ak je slezina prístupná pohmatom a je vykonaná správne, slezina, pohybujúca sa zostupnou bránicou smerom nadol, sa približuje svojim predným okrajom k prstom pravej ruky lekára, opiera sa o ne a svojim ďalší pohyb, vkĺzne pod ne. Táto technika sa niekoľkokrát opakuje, pričom sa snaží preskúmať celý okraj sleziny prístupný palpácii. Zároveň sa venuje pozornosť veľkosti, bolestivosti, hustote (konzistencii), tvaru, pohyblivosti sleziny a zisťuje sa prítomnosť zárezov na prednom okraji. Charakteristické pre slezinu, jeden alebo viac rezov na prednom okraji sú určené s veľkým nárastom. Umožňujú odlíšiť slezinu od iných zväčšených brušných orgánov, ako je ľavá oblička. Pri výraznom zväčšení sleziny je možné vyšetriť aj jej prednú plochu, vystupujúcu spod okraja rebrového oblúka.

Normálne nie je slezina hmatateľná. Palpačným prístupom sa stáva až pri výraznom vynechaní (zriedkavo pri extrémnom stupni enteroptózy), najčastejšie pri zvýšení. Zväčšenie sleziny sa pozoruje pri niektorých akútnych a chronických infekčných ochoreniach (týfus a recidivujúca horúčka, Botkinova choroba, sepsa, malária atď.), cirhóze pečene, trombóze alebo kompresii slezinovej žily, ako aj pri mnohých chorobách krvotvorby. systému (hemolytická anémia, trombocytopenická purpura, akútne a chronické leukémie). Výrazné zvýšenie sleziny sa nazýva splenomegália (z gréčtiny. Splen - slezina, megas - veľký). Najväčší nárast sleziny sa pozoruje v konečnom štádiu chronickej myeloidnej leukémie, pri ktorej často zaberá celú ľavú polovicu brucha a dolným pólom prechádza do malej panvy.

Pri akútnych infekčných ochoreniach je hustota sleziny nízka; obzvlášť mäkká, cestovitá konzistencia sleziny pri sepse. Pri chronických infekčných ochoreniach, cirhóze pečene a leukémii sa slezina stáva hustou; pri amyloidóze je veľmi hustý.

Pri väčšine chorôb je palpácia sleziny bezbolestná. Stáva sa bolestivou pri infarkte sleziny, perisplenitíde a tiež pri rýchlom náraste v dôsledku natiahnutia kapsuly, napríklad keď v nej stagnuje venózna krv pri trombóze slezinnej žily. Povrch sleziny je zvyčajne hladký, drsnosť jej okraja a povrchu je determinovaná perisplenitídou a starými srdcovými záchvatmi (dochádza k retrakciám), tuberosita jej povrchu sa pozoruje pri syfilitických ďasnách, echinokokových a iných cystách a extrémne zriedkavých nádoroch slezina.

Pohyblivosť sleziny je zvyčajne dosť významná; je obmedzená na perispleen. Prudko zväčšená slezina zostáva pri dýchaní nehybná, no pri palpácii sa ju ešte väčšinou podarí rukou vytesniť. Často s leukémiou sa zvyšuje nielen slezina, ale aj pečeň (v dôsledku metaplázie), ktorá sa tiež vyšetruje palpáciou.

Perkusie sleziny

Pri štúdiu systému hematopoetických orgánov má perkusia obmedzený význam: používa sa len na približné určenie veľkosti sleziny. Vzhľadom na to, že slezina je obklopená dutými orgánmi (žalúdok, črevá), ktoré obsahujú vzduch a vydávajú pri bicích hlasný bubienkový zvuk, nie je možné touto metódou presne určiť jej veľkosť a hranice.

Perkusia sa vykonáva v polohe pacienta stojaceho alebo ležiaceho na pravej strane. Perkusie potrebujete veľmi potichu od čistého zvuku po tupý; Najlepšie je použiť metódu Obraztsov. Na určenie priemeru tuposti sleziny sa perkusia uskutočňuje pozdĺž čiary umiestnenej 4 cm laterálne od ľavej kostoartikulárnej čiary (táto čiara spája sternoklavikulárny kĺb s voľným koncom rebra XI). Bežne sa tuposť sleziny určuje medzi rebrami IX a XI: jej veľkosť je 4 6 cm Dĺžka sleziny prichádza mediálne ku kostoartikulárnej línii; perkusná veľkosť tuposti dĺžky sleziny je 6-8 cm

Pečeň je jedným z najdôležitejších orgánov ľudského tela. Produkuje žlč, ktorá je potrebná na odbúravanie tukov, ako aj stimuláciu peristaltického pohybu čriev. Pečeň neutralizuje jedy a toxíny, čistí krv prechádzajúcu jej hrúbkou od chemických látok. V tomto orgáne prebieha proces deštrukcie niektorých vitamínov a hormónov. Ľudská pečeň je zásobárňou vitamínov B12, A, D, glykogénu a minerálov. Môžete to nazvať továreň mastné kyseliny a dokonca aj cholesterol. Zdravie človeka ako celku závisí od toho, aká zdravá je pečeň. Aby sme vám pomohli udržať tento orgán bezpečný a zdravý, bol vytvorený náš portál.

Z materiálov zverejnených na stránkach stránky sa dozviete, že najčastejšími faktormi poškodzujúcimi pečeň sú vírusy a rôzne toxické látky. Rakovina je zriedkavá patológia, ale v pečeni sa nachádzajú metastázy iného typu. malígny novotvar 20 a viac krát častejšie. Zoznam patológií pečene je pomerne rozsiahly:

akútna resp chronická forma hepatitída typu A;
cirhóza;
infiltratívne lézie;
novotvary;
funkčné poruchy so žltačkou;
poškodenie intrahepatálnych žlčových ciest;
vaskulárne patológie.

Naši odborníci hovoria o vlastnostiach každej z týchto chorôb, metódach diagnostiky a liečby. Dozviete sa, že príznaky ochorenia pečene majú určitú podobnosť. Asteno-vegetatívne príznaky sú počiatočné. Slabosť, letargia, zvýšená únava, ospalosť - výsledok procesu porušovania detoxikácie v pečeni zlúčenín obsahujúcich dusík.

Obrovská časť portálu je venovaná príznakom chorôb, pretože aj povaha bolesti môže rozlíšiť patológiu pečene.

Trvalé bolesť, od bolesti po tupé lisovanie, sú charakteristické pre hepatitídu, cirhózu a onkologické ochorenia.
Prudká bolesť s pocitom ťažkosti naznačuje zlyhanie srdca, srdcovú cirhózu.
S onkológiou má bolesť rastúci charakter v závislosti od veľkosti novotvaru.
Bolesti bodavého alebo niekedy naliehavého charakteru, svetlé a intenzívne, zodpovedajú léziám žlčových ciest.
Akútna bolesť alebo takzvaná pečeňová kolika nastáva, keď sú kanály upchaté kameňom.

Pri rôznych ochoreniach pečene sú možné dyspeptické prejavy vo forme nevoľnosti, horkosti v ústach, zníženia alebo nedostatku chuti do jedla, periodického zvracania a hnačky.

Materiály nášho portálu podrobne popisujú rôzne spôsoby terapie konkrétnej choroby, v ktorých prípadoch je indikovaná konzervatívna liečba a keď je potrebná operácia. Môžete preskúmať vlastnosti lieky a ľudové prostriedky aby ste videli, ako sa k sebe hodia. Samostatné časti stránky sú venované diétne jedlo a čistenie pečene. Je dôležité sa o tento dôležitý orgán svojho tela starať, zbavovať ho toxínov a toxínov a nepreťažovať ho.

Špecialisti portálu neustále sledujú novinky v oblasti liečby a diagnostiky ochorení pečene, aby o nich čitateľov včas informovali. Ak vás zaujímajú nejaké konkrétne informácie alebo potrebujete radu skúseného lekára, opýtajte sa nášho odborníka. To, samozrejme, nenahradí testovanie a návštevu skutočného lekára, ale rady nášho špecialistu nebudú nikdy zbytočné. Starajte sa o svoju pečeň – a ona sa vám odvďačí rovnako!