Hojenie rán primárnym a sekundárnym zámerom. Hojenie pod chrastou
11472 0
Hojenie sekundárnym zámerom má určité výhody oproti primárnemu hojeniu po rekonštrukcii. Defekty tkaniva reparované chlopňami majú väčšie napätie kože, čo vedie k pooperačným bolestiam. Sekundárne hojenie napätia eliminuje aj možnosť poškodenia nervov pri rekonštrukcii a vzniku sekundárnej rany na darcovskom mieste.
Na rozdiel od všeobecného a „informovaného“ názoru, otvorene sa hojace rany väčšinou nebolí. Hoci suché rany môžu byť nepríjemné, sekundárne hojenie vo vlhkom prostredí je vo všeobecnosti bezbolestné a zriedka vyžaduje väčšiu úľavu od bolesti ako paracetamol. Výrazná bolesť môže naznačovať infekciu. Aj ožiarené rany sa hoja dobre, aj keď pomaly. Krv nahromadená po operácii sa ľahko odvádza z rany bez toho, aby spôsobovala tvorbu hematómov a sérómov.
Rany u pacientov so zvýšeným rizikom krvácania sa ľahko liečia lokálnymi hemostatickými látkami, ako je oxidovaná celulóza (OxyCel, Becton Dickinson, USA). Tkanivo, ktoré odumrelo počas elektrokoagulácie, sa z rany ľahko odlupuje a absencia šijacieho materiálu v rane vylučuje vznik reakcie na cudzie teleso. V ranách, ktoré sa hoja sekundárnym zámerom, nie je rozvoj infekcie pravdepodobnejší ako v ranách po primárnej rekonštrukcii, ak sa budete udržiavať v čistote.
Výber rán ponechaných na hojenie sekundárneho zámeru
Kedy si chirurg zvolí liečenie sekundárnym zámerom? Po prvé, konečné rozhodnutie o type náhrady by malo byť založené na dohode medzi chirurgom a pacientom. Pacient musí ranu vidieť, aby vedel, koľko tkaniva je potrebné odstrániť, aby sa nádor zničil. Rozoberá sa očakávaný typ jazvy, dĺžka hojenia rán a úloha pacienta (rodiny, zdravotníckeho personálu) v starostlivosti o ranu. Ak chce pacient zvoliť sekundárne hojenie, chirurg musí posúdiť vlastnosti tela pacienta aj vlastnosti rany. V procese hojenia sekundárneho zámeru by správny manažment rany mal vychádzať z už publikovaných údajov, ako je napríklad príručka Zitelli.
Príprava rán a starostlivosť o hojenie sekundárneho zámeru
Praktizujeme nasledujúci spôsob ošetrovania rán vybraných na hojenie sekundárnym zámerom. Zásady pre optimalizáciu hojenia rán sú uvedené v tabuľke. 1. Počiatočné uzavretie rany zahŕňa pacienta alebo prípadných opatrovateľov. Ak sa odstráni významné množstvo periostu (> 1 cm), je potrebná dekortikácia kosti, aby sa odkryla diploidná vrstva pre adekvátnu tvorbu granulačného tkaniva. To možno vykonať pomocou rotačnej rezačky kostí, klieští, oxidu uhličitého alebo erbiového: YAG (ytrium hliníkového granátu) lasera.
Dekortikácia kosti by mala vytvoriť exponované kostné segmenty s veľkosťou menšou ako 1 cm alebo odsadené k periférii mäkkého tkaniva. Takto odhalená kosť, ak nie je udržiavaná vlhká, môže odumrieť a sťažiť hojenie rany. Peroxid vodíka by sa nemal postupne aplikovať na obnaženú chrupavku alebo kosť, pretože má vysušujúci účinok. Holé rany by sa mali pravidelne revidovať, aby sa odstránilo neživotaschopné tkanivo, kým sa nevytvorí úplné lôžko granulačného tkaniva. Významná infekcia (chondritída alebo osteomyelitída) je v týchto situáciách zriedkavá.
stôl 1
Základné princípy optimálneho manažmentu rán
|
Pretlačené so súhlasom Bryanta R. Science a realita hojenia rán. In: Hojenie rán: z vedy. 1997 Program Spoločnosti pre hojenie rán a Spoločnosti sestier pre rany, stómiu a kontinenciu, Nashville, TN, 12. júna 1997.
Odstránia sa zvyškové zrazeniny, koagulované fragmenty tkaniva a vykoná sa dôkladná hemostáza spodiny rany. Na zabránenie vysychaniu rany sa aplikuje dostatočné množstvo antibakteriálnej masti (bacitracín zinok). Ak má pacient kontaktnú alergiu na bacitracín, iná antibakteriálny liek alebo biela vazelína.
Potom sa aplikuje tlakový obväz (pozostávajúci z vrstvy nevysušujúceho tkaniva; gázových tampónov, zubných zvitkov alebo vatových tampónov na preliatie rany; a papierová náplasť). Na vytvorenie dodatočného tlaku podľa potreby možno použiť adhezívne (Medipore, 3M Health Care) alebo nepriľnavé elastické materiály (Coban, 3M Health Care).
Ťažké oblasti, ako je vonkajšie ucho, môžu vyžadovať plast citlivý na teplo (Aquaplast, WFR Aquaplast Corp.) a stehy, aby sa dosiahlo tesné a pohodlné pokrytie. Ak má pacient kontaktnú alergiu na zložky náplasti, potom použitie Aquaplastu alebo Cobanu pomáha vyhnúť sa podráždeniu a alergiám. Pacient je odoslaný domov vybavený kontaktnými číslami a písomnými pokynmi na ošetrovanie rán.
Pacienti sú poučení, aby odstránili tlakový obväz po 24 alebo 48 hodinách.Oplachovanie sa vykonáva vodou z vodovodu, fyziologickým roztokom alebo peroxidom vodíka, aby sa z rany a okolitej kože odstránili kôry a nečistoty. Odporúčame pacientom odstraňovať mäkký fibrinózny plak z lôžka rany, ale nie v takom rozsahu, aby to spôsobilo viac než len presné kapilárne krvácanie. Rana je vysušená. Prekryté antibakteriálna masť, voľný, nevysušujúci látkový obväz (Tefla, Kendall Healthcare Products) a papierovú náplasť (Micropore, 3M Health Care). Pacienti sú špeciálne poučení, aby udržiavali vlhké prostredie a vyhýbali sa suchým krustám, pretože suché chrasty výrazne spomaľujú hojenie rán a zvyšujú pooperačnú bolesť.
Rana sa čistí a obväz sa mení dvakrát denne počas prvého týždňa a potom raz denne až do zahojenia. Aby ste pomohli určiť typ požadovaného obväzu, obr. 1 a v tabuľke. 2 popisuje dostupné typy obväzov a ich indikácie.
Ryža. 1. Účel obliekania a klasifikácia produktu
tabuľka 2
Prispôsobenie obväzu špecifickým vlastnostiam rany
| Typ rany | Popis rany | Výber obväzov | Cieľ |
| Nekrotické Granulovanie Vyžaduje si reepitelizáciu | Dutina rany s hojným žltý exsudát kvitnúť, tmavé chrasta (zo žltej hnedá do čiernej) Granulovanie minimálne respmierna exsudácia Ružová, plochá | škrtidlo z alginátu vápenatého, gáza s hypertonickým soľný roztok hypertonický gél, enzymatické čistenie masť Hydrogélová tkanina, alginát Hydrogélová vrstva, hydrokoloidná, | Absorpcia exsudátu a potenciácia čistenia Vytvorenie vlhkého prostredia Udržiavanie vlhkosti, |
Upravené a pretlačené so súhlasom Krasnera D. Dressingových rozhodnutí pre 21. storočie. InrKrasner D, Kane D (editori). Starostlivosť o chronické rany. 2. vyd. Wayne, PA: Health management Publications, 1977: 139-151.
Rany sa vyšetrujú o týždeň neskôr, aby sa určila primeranosť starostlivosti, cvičenie a detekcia nežiaducich udalostí. Rana sa potom vyšetruje mesačne, kým nedôjde k úplnému zahojeniu. Po vyliečení sa pacienti každoročne vyšetrujú alebo v závislosti od zmien stavu monitorujú relaps alebo identifikujú nové podozrivé lézie.
Rany, ktoré prechádzajú sekundárnym hojením, sa často najskôr zahoja s tvorbou tvrdých, červených alebo fialových papuliek alebo vyvýšenej jazvy. Tieto javy časom vymiznú, ich vymiznutie je možné urýchliť masážou prstov pleťovou vodou alebo masťou, vykonávanou dvakrát denne. Masáž zlepšuje krvný obeh a urýchľuje reštrukturalizáciu jazvového tkaniva.
Perorálna antibiotická terapia sa používa len u pacientov s klinicky významnou predispozíciou k infekcii, anamnestickými informáciami o infekciách rany alebo vyžadujúcimi antibiotickú profylaxiu na ochranu umelých srdcových chlopní, umelých kĺbov a pod. Podľa našich skúseností sa infekcia rany pri hojení sekundárnym zámerom rozvinie len zriedka. dokonca aj u pacientov s imunosupresiou.
Zistili sme, že okluzívny hydrokoloidný obväz (DuoDerm, ConvaTec) môže dobre sedieť, udržiavať drenáž, vyžaduje menej časté výmeny a poskytuje vynikajúce prostredie pre hojenie rán sekundárnym zámerom. Použitie hydrokoloidných obväzov umožňuje sérovým enzýmom vykonávať bezbolestné autolytické odstránenie fibrinózneho plaku. Niektorí pacienti uprednostňujú tento obväz pred obväzom popísaným vyššie, najmä v prípadoch rán na plešine alebo v ťažko dostupných miestach trupu.
David B. New a Whitney D. Tore
Minimálne invazívne prístupy a kožné štepy na rekonštrukciu koža
Hojenie rany sekundárnym zámerom prebieha pri hnisavej infekcii, keď je jej dutina naplnená hnisom a odumretými tkanivami. Hojenie takejto rany je pomalé. Sekundárne napätie hojí nezaistené rany s divergenciou ich okrajov a stien. Prítomnosť v rane cudzie telesá nekrotické tkanivá, ako aj nedostatok vitamínov, cukrovka, kachexia (intoxikácia rakovinou) bránia tkanivám a vedú k hojeniu rán sekundárne. Niekedy sa s hnisavou ranou jeho tekutý obsah šíri cez intersticiálne trhliny do akejkoľvek časti tela v značnej vzdialenosti od ohniska procesu a vytvára pruhy. Pri tvorbe hnisavých pruhov záleží na nedostatočnom vyprázdňovaní hnisavej dutiny smerom von; najčastejšie sa tvoria s hlbokými ranami. Symptómy: hnilobný zápach hnis v rane, výskyt horúčky, bolesť, opuch umiestnený pod ranou. Liečba pruhov - otvorenie širokým rezom. Prevencia – zabezpečenie voľného odtoku hnisu z rany (drenáž), plnohodnotné chirurgické ošetrenie rany.
Zvyčajne existuje niekoľko štádií hojenia rán sekundárnym zámerom. Najprv sa rana zbaví nekrotického tkaniva. Proces odmietnutia sprevádza hojný výtok hnisavý a závisí od vlastností mikroflóry, stavu pacienta, ako aj od charakteru a prevalencie nekrotických zmien. Nekrotický je rýchlo odmietnutý sval, pomaly -, chrupavka, kosť. Načasovanie čistenia rán je rôzne - od 6-7 dní až po niekoľko mesiacov. V ďalších štádiách spolu s čistením rany dochádza k tvorbe a rastu granulačného tkaniva, na mieste ktorého sa po epitelizácii vytvorí zjazvené tkanivo. Pri nadmernom raste granulačného tkaniva sa kauterizuje roztokom lapisu. pod sekundárnym napätím má nepravidelný tvar: viaclúčový, zatiahnutý. Načasovanie tvorby jaziev závisí od oblasti lézie, povahy zápalového procesu.
Zašité neinfikované rany sa hoja primárnym zámerom (pozri vyššie), nezašité rany - sekundárnym zámerom.
V infikovanej rane infekcia komplikuje proces hojenia. Faktory ako vyčerpanie, kachexia, nedostatok vitamínov, vystavenie sa prenikavému žiareniu, krvná strata zohrávajú dôležitú úlohu pri vzniku infekcie, zhoršujú jej priebeh a spomaľujú hojenie rán. Silne tečie z kontaminovanej rany, ktorá bola omylom zašitá.
Infekcia spôsobená mikrobiálnou flórou, ktorá sa dostala do rany v čase poranenia a vyvinula sa pred začiatkom granulácie, sa nazýva primárna infekcia; po vytvorení granulačného hriadeľa - sekundárna infekcia. Sekundárna infekcia, ktorá sa vyvinie po odstránení primárnej, sa nazýva reinfekcia. V rane môže byť kombinácia odlišné typy mikróby, teda zmiešaná infekcia (anaeróbno-hnisavá, hnisavo-hnilobná atď.). Príčiny sekundárnej infekcie sú hrubé manipulácie v rane, stagnácia hnisavého výboja, zníženie odolnosti tela atď.
Prakticky dôležitá je skutočnosť, že počas počiatočnej infekcie sa mikróby, ktoré sa dostanú do rany, začnú množiť a prejavujú patogénne vlastnosti nie okamžite, ale po chvíli. Trvanie tohto obdobia je v priemere 24 hodín (od niekoľkých hodín do 3-6 dní).
Potom sa patogén presunie z rany. Rýchlym množením baktérie prenikajú cez lymfatický trakt do tkanív obklopujúcich ranu.
Pri strelných poraneniach sa infekcia vyskytuje častejšie, čo je uľahčené prítomnosťou cudzích telies (guľky, úlomky, kusy oblečenia) v kanáli rany. Vysoká frekvencia infekcie strelných rán je tiež spojená s porušením Všeobecná podmienka organizmu (šok, strata krvi). Zmeny v tkanivách s strelná ranaísť ďaleko za kanál rany: okolo neho sa vytvorí zóna traumatickej nekrózy a potom zóna molekulárneho otrasu. Tkanivá v poslednej zóne nestrácajú úplne svoju životaschopnosť, avšak nepriaznivé podmienky (infekcia, kompresia) môžu viesť k ich smrti.
K hojeniu sekundárnym zámerom (sanatio per secundam intendem; synonymum: hojenie hnisaním, hojenie granuláciou, sanatio per suppurationem, per granulationem) dochádza, ak steny rany nie sú životaschopné alebo sú od seba ďaleko, to znamená pre rany. s veľkou oblasťou poškodenia; s infikovanými ranami, bez ohľadu na ich povahu; na rany s malou oblasťou poškodenia, ale so širokým šírením alebo sprevádzané stratou hmoty. Veľká vzdialenosť medzi okrajmi a stenami takejto rany zabraňuje tvorbe primárneho lepenia v nich. Fibrinózne usadeniny, pokrývajúce povrch rany, iba maskujú tkanivá v nej viditeľné, málo ich chránia pred vplyvom vonkajšieho prostredia. Prevzdušňovanie a sušenie tieto povrchové vrstvy rýchlo zabije.
Pri hojení sekundárnym zámerom sa ostro prejavujú javy demarkácie, rana sa čistí roztavením fibrinóznych hmôt, odmietnutím nekrotických tkanív a ich výtokom z rany von. Proces je vždy sprevádzaný viac či menej hojným výtokom hnisavého exsudátu. Trvanie zápalovej fázy závisí od prevalencie nekrotických zmien a od charakteru odvrhnutých tkanív (odumreté svalové tkanivo je rýchlo odvrhnuté, pomaly šľachy, chrupavky, najmä kosti), od povahy a vplyvu mikroflóry rany, od celkový stav zraneného tela. V niektorých prípadoch je biologické čistenie rany dokončené za 6-7 dní, v iných sa oneskoruje o mnoho týždňov alebo dokonca mesiacov (napríklad pri otvorených infikovaných zlomeninách).
Tretia fáza procesu rany (fáza regenerácie) sa na druhú vrství len čiastočne. V naplno fenomény reparácie sa rozvíjajú po ukončení biologického čistenia rany. Tie sa, ako pri hojení primam, redukujú na vyplnenie rany granulačným tkanivom, avšak s tým rozdielom, že by sa nemala vyplniť úzka medzera medzi stenami rany, ale viac. významná dutina, niekedy s kapacitou niekoľko stoviek mililitrov alebo s povrchom desiatok centimetrov štvorcových. Vzdelávanie veľké masy granulačné tkanivo je jasne viditeľné pri vyšetrení rany. Keďže rana je vyplnená granuláciami a hlavne na jej konci, dochádza k epitelizácii, ktorá prichádza z okrajov kože. Epitel vyrastá na povrchu granulácií vo forme modro-bieleho okraja. Zároveň v okrajových častiach granulačných hmôt dochádza k premene na tkanivo jazvy. Konečná tvorba jazvy nastáva zvyčajne po úplnej epitelizácii granulácií, teda po zahojení rany. Vzniknutá jazva má často nepravidelný tvar, je masívnejšia a rozsiahlejšia ako po zahojení na primam, niekedy môže viesť ku kozmetickému defektu alebo skomplikovať funkciu (viď. Jazva).
Trvanie tretej fázy procesu rany, podobne ako druhá, je odlišné. Pri rozsiahlych defektoch kože a pod nimi ležiacich tkanív, celkovo narušenom stave raneného a pod vplyvom množstva iných nepriaznivých príčin sa úplné zahojenie rany výrazne oneskorí.
Najdôležitejšia je nasledujúca okolnosť: rozovretie rany nevyhnutne vedie k tomu, že sa do nej dostanú mikróby (z okolitej kože, z okolitého vzduchu, pri preväzoch - z rúk az nosohltanu personálu). Dokonca ani chirurgická, asepticky spôsobená rana nemôže byť chránená pred touto sekundárnou bakteriálnou kontamináciou, ak nie je eliminované jej zovretie. Náhodné a bojové rany sú bakteriálne kontaminované už od momentu aplikácie a následne sa k tejto primárnej kontaminácii pridáva sekundárna kontaminácia. K hojeniu rán sekundárnym zámerom teda dochádza za účasti mikroflóry. Povaha a stupeň vplyvu mikróbov na proces rany určujú rozdiel medzi bakteriálne kontaminovanou ranou a infikovanou ranou.
Bakteriálne kontaminované pomenujte ranu, v ktorej prítomnosť a rozvoj mikroflóry nezaťažuje priebeh ranového procesu.
Mikroorganizmy rastúce v rane sa správajú ako saprofyty; obývajú len nekrotické tkanivá a tekutý obsah dutiny rany, pričom neprenikajú hlboko do živých tkanív. Niekoľko mikróbov mechanicky zavedených do otvoreného lymfatického traktu je možné takmer vždy zistiť v priebehu niekoľkých hodín po poranení v regionálnom lymfatické uzliny kde však rýchlo zahynú. Môže sa vyskytnúť aj krátkodobá bakteriémia, ktorá tiež nemá patologický význam. Pri tom všetkom mikroorganizmy nemajú znateľný lokálny toxický účinok a výsledné všeobecné javy nie sú určené množstvom a typom mikroflóry, ale prevalenciou nekrotických zmien v tkanivách a väčším alebo menším množstvom absorbovaných produktov rozpadu. Okrem toho tým, že sa mikróby živia odumretým tkanivom, prispievajú k ich topeniu a zvýšená alokácia látky, ktoré stimulujú demarkačný zápal, čo znamená, že môžu urýchliť čistenie rán. Tento vplyv mikrobiálneho faktora sa považuje za priaznivý; ním spôsobené hojné hnisanie rany nie je komplikáciou, pretože je nevyhnutné pri hojení sekundárnym zámerom. Samozrejme, toto nemá nič spoločné s ranou, ktorá sa musí zahojiť primam. Hnisanie tesne zošitej operačnej rany je teda nepochybne vážnou komplikáciou. "Čisté" operačné rany nepodliehajú hnisaniu vo všetkých prípadoch ich bakteriálnej kontaminácie; Je známe, že napriek prísnemu dodržiavaniu pravidiel asepsy sa mikroorganizmy v týchto ranách môžu nachádzať takmer vždy pred zašitím (aj keď v minimálnom množstve) a rany sa hoja stále bez hnisania. Hojenie na primam je možné aj pri náhodných ranách, ktoré zjavne obsahujú mikroflóru, ak je kontaminácia malá a rana má malú oblasť poškodenia tkaniva a je lokalizovaná v oblasti s bohatým zásobovaním krvou (tvár, pokožka hlavy atď.) . V dôsledku toho je bakteriálna kontaminácia rany povinnou a nie negatívnou zložkou sekundárneho hojenia a za určitých podmienok nenarúša hojenie rany primárnym zámerom.
Naproti tomu v infikovaný Vplyv mikroflóry v rane výrazne zhoršuje priebeh procesu hojenia rany per secundam a hojenie per primam znemožňuje. Mikróby sa energicky šíria hlboko do životaschopných tkanív, množia sa v nich a prenikajú do lymfatických a krvných ciest. Produkty ich životne dôležitej činnosti majú škodlivý účinok na živé bunky, spôsobujú násilnú, progresívnu povahu sekundárnej nekrózy tkaniva, a keď sa absorbujú, spôsobujú výraznú intoxikáciu tela, ktorej stupeň nie je primeraný veľkosti. rany a zóny poškodenia okolitých tkanív. Demarkačný zápal sa oneskorí a už stanovená demarkácia môže byť porušená. Toto všetko vedie k najlepší prípad k prudkému spomaleniu hojenia rán, v najhoršom prípade k smrti ranených na ťažkú toxémiu alebo na zovšeobecnenie infekcie, to znamená na sepsu rany. Vzory šírenia procesu v tkanivách a morfologické zmeny v nich závisia od typu infekcia rany(hnisavý, anaeróbny alebo hnilobný).
Pôvodcami sú zvyčajne tie isté mikroorganizmy, ktoré sú obsiahnuté v rane s jej bakteriálnou kontamináciou. Ide najmä o hnilobné mikróby, ktoré sú prítomné v každej za sekundam hojacej sa rane, no len málokedy nadobúdajú hodnotu pôvodcov hnilobnej infekcie. Patogénne anaeróby - Clostr. perfringens, edematiens atď. – tiež často vegetujú v rane ako saprofyty. Menej často sa kontaminácia rany pyogénnymi mikróbmi - stafylokokmi a streptokokmi - nezmení na infekciu.
K prechodu bakteriálnej kontaminácie na infekciu rany dochádza za viacerých podmienok. Patria sem: 1) narušenie celkového stavu tela - vyčerpanie, vykrvácanie, hypovitaminóza, poškodenie prenikavým žiarením, senzibilizácia na tento patogén atď .; 2) ťažká trauma okolitých tkanív, ktorá spôsobila rozsiahlu primárnu nekrózu, predĺžený vazospazmus, ostrý a dlhotrvajúci traumatický edém; 3) zložitý tvar rany (kľukaté priechody, hlboké „vrecká“, oddelenie tkaniva) a vo všeobecnosti obtiažnosť odtoku z rany von; 4) obzvlášť masívna kontaminácia rany alebo kontaminácia obzvlášť virulentným kmeňom patogénneho mikróbu. Vplyv tohto posledného bodu bol niektorými autormi spochybnený.
Iba on však vysvetľuje skutočnosť, že „drobné“ porušenia asepsy pri chirurgickej práci často prejdú bez komplikácií, ak operačná sála nie je kontaminovaná pyogénnou (kokálnou) flórou. V opačnom prípade sa po „čistých“ a menej traumatických operáciách (pri prietrže, vodnatieľke semenníka) okamžite objaví séria hnisavých výronov a rovnaký patogén sa nachádza vo všetkých hnisavých ranách. Pri takýchto hnisavách môže len okamžité odstránenie stehov a zriedenie okrajov rany zabrániť ďalšiemu rozvoju a ťažký kurz výsledná infekcia rany.
Pri priaznivom priebehu infikovanej rany je postupom času proces stále ohraničený v dôsledku vytvorenia zóny leukocytová infiltrácia a potom - granulačný valec. V tkanivách, ktoré si zachovali svoju životaschopnosť, prechádzajú invázne patogény fagocytózou. Ďalšie čistenie a reparácia prebieha ako v prípade rany, ktorá sa hojí per secundam zámerem.
Infekcia rany sa nazýva primárna, ak sa vyvinula pred začiatkom demarkácie (t. j. v prvej alebo druhej fáze procesu rany), a sekundárna, ak k nej dôjde, keď sa už demarkácia začala. Sekundárna infekcia, ktorá prepukla po odstránení primárnej, sa nazýva reinfekcia. Ak sa infekcia spôsobená iným typom patogénu spája s neúplnou primárnou alebo sekundárnou infekciou, hovorí sa o superinfekcii. Kombinácia rôznych typov infekcií sa nazýva zmiešaná infekcia (anaeróbno-hnisavá, purulentno-hnilobná atď.).
Príčinou rozvoja sekundárnej infekcie môžu byť najčastejšie vonkajšie vplyvy na ranu, ktoré narušili vytvorenú demarkačnú bariéru (hrubé manipulácie v rane, neopatrné používanie antiseptík a pod.), prípadne stagnácia výtoku v rane. . V druhom prípade sú steny rany pokryté granuláciami prirovnané k pyogénnej membráne abscesu (pozri), ktorá je pri pokračujúcom hromadení hnisu nútená, čo umožňuje šírenie procesu do okolitých tkanív. Sekundárna infekcia a superinfekcia rany sa môže vyvinúť aj pod vplyvom zhoršenia celkového stavu raneného. Typickým príkladom je hnilobná superinfekcia rany poranenej primárom anaeróbna infekcia; ten spôsobuje masívnu nekrózu tkaniva a prudké oslabenie tela ako celku, pri ktorom hnilobná mikroflóra, hojne osídľujúca mŕtve tkanivo, získava patogénnu aktivitu. Niekedy je možné spojiť sekundárnu infekciu rany s dodatočnou kontamináciou niektorého obzvlášť virulentného patogénu, ale zvyčajne je spôsobená mikróbmi, ktoré sú v rane dlho obsiahnuté.
Spolu s opísanými lokálnymi javmi, ktoré charakterizujú ranu a priebeh procesu rany, každá rana (okrem najľahšej) spôsobuje komplexný komplex zmien celkového stavu tela. Niektoré z nich sú priamo spôsobené samotnou traumou a sprevádzajú ju, iné sú spojené so znakmi jej následného priebehu. Z komorbidných porúch významné život ohrozujúce hemodynamické poruchy vznikajúce pri ťažkých ranách v dôsledku veľkej straty krvi (pozri), veľmi silné bolestivé podráždenia (pozri Šok) alebo oboje súčasne. Následné poruchy sú spôsobené najmä vstrebávaním produktov z rany a okolitých tkanív. Ich intenzita je určená charakteristikami rany, priebehom procesu rany a stavom tela. Pri rane s malou oblasťou poškodenia, hojení primárnym zámerom, sú všeobecné javy obmedzené na febrilný stav počas 1-3 dní (aseptická horúčka). U dospelých teplota zriedka prekračuje subfebril, u detí môže byť veľmi vysoká. Horúčka je sprevádzaná leukocytózou, zvyčajne stredne závažnou (10-12 tisíc), s posunom počtu leukocytov doľava a zrýchleným ROE; tieto indikátory sa vyrovnajú čoskoro po tom, čo sa teplota vráti do normálu. Pri hnisaní rany vzniká výraznejšia a dlhotrvajúca purulentno-resorpčná horúčka (pozri).
Pri nej je intenzita a trvanie teplotných a hematologických zmien tým väčšia, čím výraznejšia je oblasť poškodenia tkaniva, čím rozsiahlejšie sú primárne a sekundárne nekrotické zmeny, tým viac bakteriálnych toxínov sa absorbuje z rany. Hnisavo-resorpčná horúčka je zrejmá najmä pri infekcii rany. Ak sú však v rane veľmi významné masy nekrotických tkanív, ktorých odmietnutie trvá dlho, potom aj bez prechodu bakteriálnej kontaminácie rany do infekcie výrazná a dlhotrvajúca purulentno-resorpčná horúčka prudko oslabuje zraneného a ohrozuje rozvoj traumatického vyčerpania (pozri). Dôležitá vlastnosť purulentno-resorpčná horúčka je primeranosť celkových porúch k lokálnym zápalovým zmenám v rane. Porušenie tejto primeranosti, rozvoj závažných všeobecných javov, ktoré nemožno vysvetliť iba resorpciou z rany, naznačujú možnú generalizáciu infekcie (pozri Sepsa). Súčasne nedostatok ochranných reakcií tela, ktorý je výsledkom ťažkej intoxikácie z rany a straty krvi, môže skresliť obraz všeobecných porúch, čo vedie k absencii teplotnej reakcie a leukocytózy. Prognóza v prípadoch takéhoto „areaktívneho“ priebehu infekcie rany je nepriaznivá.
Hojenie primárnym zámerom (primárne hojenie) sa pozoruje, keď sú okraje a steny rany blízko seba. Procesy hojenia prebiehajú rýchlo, bez vývoja komplikácií, s tvorbou tenkej lineárnej jazvy a epitelizáciou pozdĺž línie spojenia okrajov rany.
Hojenie sekundárnym zámerom (sekundárne hojenie) sa pozoruje vtedy, keď je rana veľká, jej okraje sa nedotýkajú alebo sa v rane vytvorila hnisavá infekcia. Regeneračné procesy prebiehajú pomaly, s výrazným hnisavým zápalom a po vyčistení rany a vzniku granulácií dochádza k jej hojeniu s tvorbou jazvy.
K hojeniu pod chrastou dochádza pri povrchových poraneniach kože (odreniny, škrabance, popáleniny, odreniny), kedy je rana pokrytá chrastou (kôrkou) zaschnutej krvi, lymfy, intersticiálnej tekutiny a odumretého tkaniva. Pod chrastou prebieha proces vypĺňania defektu granuláciami a z okrajov rany sa vkráda regenerujúca sa epidermis, chrasta odpadáva, rana sa epitelizuje.
32. Všeobecné zásady ošetrenie čerstvých rán. Primárna, sekundárna a opakovaná chirurgická liečba rán, jej opodstatnenie, technika. Stehy (primárne, primárne oneskorené, sekundárne). Zásady liečby infikovaných rán. Všeobecné a lokálna liečba: fyzikálne, chemické, biologické.
Prvá pomoc zapnutá prednemocničné štádium zabezpečuje zastavenie krvácania, uloženie aseptického obväzu a v prípade potreby imobilizáciu transportu.
Koža okolo rany sa očistí od kontaminácie, namaže sa 5% jódovou tinktúrou, odstránia sa voľne ležiace veľké cudzie telesá a aplikuje sa aseptický obväz.
Primárny chirurgický debridement (PCO) rán- hlavná zložka chirurgická liečba s nimi. Jeho účelom je vytvoriť podmienky pre rýchle hojenie rán a zabrániť rozvoju infekcie rany.
Rozlišujte medzi skorým PHO, vykonaným v prvých 24 hodinách po poranení, oneskoreným - počas druhého dňa a neskorým - po 48 hodinách.
Úloha počas PHO rany spočíva v odstránení z rany neživotaschopného tkaniva a mikroflóry v nich. PHO v závislosti od typu a charakteru rany spočíva buď v kompletnej excízii rany, alebo v jej disekcii s excíziou.
Úplná excízia je možná za predpokladu, že od okamihu poranenia neuplynulo viac ako 24 hodín a ak má rana jednoduchú konfiguráciu s malou oblasťou poškodenia. V tomto prípade PHO rany spočíva v excízii okrajov, stien a dna rany v rámci zdravých tkanív s obnovením anatomických vzťahov.
Disekcia s excíziou sa vykonáva pre rany komplexnej konfigurácie s veľkou oblasťou poškodenia. V týchto prípadoch počiatočné ošetrenie rany pozostáva z nasledujúcich bodov;
1) široká disekcia rany;
2) excízia zbavenej potravy a kontaminovaného mäkkého tkaniva v rane;
4) odstránenie voľne ležiacich cudzích teliesok a fragmentov kostí zbavených periostu;
5) drenáž rany;
6) imobilizácia poškodenej končatiny.
Rany PHO začínajú spracovaním operačného poľa a jeho ohraničením sterilnou bielizňou. Ak sa rana nachádza na chlpatej časti tela, predhoľte si chĺpky v obvode 4-5 cm, pričom sa snažte oholiť od okraja rany *. Pri malých ranách sa zvyčajne používa lokálna anestézia.
Ošetrenie začína tým, že v jednom rohu rany pinzetou alebo Kocherovými sponami uchopíme kožu, mierne ju nadvihneme a odtiaľ vytvoríme postupnú excíziu kože po celom obvode rany. Po excízii rozdrvených okrajov kože a podkožného tkaniva sa rana roztiahne háčikmi, vyšetrí sa dutina a odstránia sa neživotaschopné oblasti aponeurózy a krtkov. mäkkých tkanív otvorené s ďalšími rezmi. Pri prvotnom chirurgickom ošetrení rany je potrebné počas operácie pravidelne meniť skalpely, pinzety a nožnice. PHO sa vyrába v nasledujúcom poradí: najprv sa vyrežú poškodené okraje rany, potom jej steny-mi a nakoniec spodok rany. Ak sú v rane malé úlomky kostí, je potrebné odstrániť tie, ktoré stratili kontakt s periostom. Pri PCO otvorených zlomenín kostí je potrebné odstrániť kostnými kliešťami ostré konce úlomkov vyčnievajúcich do rany, ktoré môžu spôsobiť sekundárnu traumu mäkkých tkanív, ciev a nervov.
Konečným štádiom PHO rán v závislosti od času od momentu poranenia a charakteru rany môže byť sutúra jej okrajov alebo jej drenáž. Stehy obnovujú anatomickú kontinuitu tkanív, zabraňujú sekundárnej infekcii a vytvárajú podmienky pre hojenie primárnym zámerom.
Spolu s primárnym rozliš sekundárne chirurgické ošetrenie rán, ktoré sa podstupuje zo sekundárnych indikácií z dôvodu komplikácií a nedostatočnej radikalizácie primárnej liečby za účelom liečby infekcie rany.
Existujú nasledujúce typy švov.
Primárna sutúra sa aplikuje na ranu do 24 hodín po poranení. Primárny šev je hotový chirurgická intervencia pri aseptických operáciách, v niektorých prípadoch a po otvorení abscesov, flegmóna (hnisavé rany), ak je poskytnutá v pooperačné obdobie dobré podmienky na drenáž rany (použitie rúrkových drénov). Ak po úraze uplynulo viac ako 24 hodín, tak po PST sa rany neaplikujú, rana sa drénuje (tampónmi s 10% roztokom chloridu sodného, masťou Levomi-Kol a pod. a po 4-7 dňoch pred objavenie sa granulácií za predpokladu, že oneskorené stehy je možné aplikovať vo forme provizórnych stehov - ihneď po PST - a podviazať ich po 3-5 dňoch, ak nie sú žiadne známky infekcie rany.
Na granulujúcu ranu sa aplikuje sekundárna sutúra za predpokladu, že nebezpečenstvo hnisania rany pominulo. Existuje včasná sekundárna sutúra, ktorá sa aplikuje na granulujúci PSH.
Neskorý sekundárny steh sa aplikuje do viac ako 15 dní od dátumu operácie. Konvergencia okrajov, stien a dna rany v takýchto prípadoch nie je vždy možná, navyše rast zjazveného tkaniva pozdĺž okrajov rany bráni hojeniu po ich postavení vedľa seba. Preto sa pred uložením neskorých sekundárnych stehov vykoná excízia a mobilizácia okrajov rany a odstráni sa hypergranulácia.
Primárny chirurgický debridement by sa nemal vykonávať, ak:
1) malé povrchové rany a odreniny;
2) malý bodné rany, vrátane nevidomých, bez poškodenia nervov;
3) s viacnásobnými slepými ranami, keď je v tkanivách veľké množstvo malých kovových úlomkov (výstrely, úlomky granátov);
4) od konca po koniec guľkové rany s hladkými vstupnými a výstupnými otvormi pri absencii významného poškodenia tkanív, krvných ciev a nervov.
K hojeniu rán sekundárnym zámerom (syn: hojenie hnisaním, hojenie granuláciou) dochádza za určitých podmienok:
· Významná veľkosť defektu kože;
· Prítomnosť neživotaschopných tkanív;
· Prítomnosť cudzích telies v rane, hematóm;
· Významná mikrobiálna kontaminácia rany;
· Nepriaznivý stav tela pacienta.
Každý z týchto faktorov vedie k sekundárnemu hojeniu, ak rana nebola úspešne zašitá po debridemente. Hlavným je defekt tkaniva, ktorý zabraňuje tvorbe primárneho zlepenia stien rany.
Hojenie rán sekundárnym zámerom oveľa jasnejšie odráža všetky znaky reparácie, čo podmieňuje výraznejší staging priebehu procesu rany.
To umožňuje klinicky presnejšie určenie štádia hojenia, čo je dôležité pre taktika liečby... Je veľmi ťažké stanoviť prísnu hranicu medzi koncom jednej etapy a prechodom do druhej. V tomto ohľade by sme sa pri stanovovaní fázy procesu rany mali zamerať na prevalenciu znakov, ktoré sú pre každý z nich najcharakteristickejšie.
KLINICKÝ OBRAZ
Pri miernom porušení životaschopnosti tkanív, nízkom stupni mikrobiálnej kontaminácie rany nemá mikroflóra významný negatívny vplyv na priebeh procesu rany. V mieste rany dochádza ku krvácaniu, dutina rany je zvyčajne naplnená krvnými zrazeninami, vzniká traumatický edém a hyperémia. Prítomnosť klasických príznakov zápalu - edém, hyperémia, bolestivosť - charakterizuje priebeh štádia cievne zmeny... V priebehu 2-5 dní dôjde k jasnému zápalovému ohraničeniu ložiska lézie, neživotaschopných tkanív, začína sa štádium odmietnutia mŕtvych tkanív, ktoré sa dokončujú fáza zápalu.
Intenzita a načasovanie priebehu fázy zápalu závisí od charakteru a stupňa lézie. Exsudácia začína 1. deň po poranení. Po prvé, výtok z rany má serózny alebo serózno-hemoragický, potom serózno-hnisavý charakter. Počas celého priebehu hojenia sa vždy vyskytuje určité množstvo serózno-hnisavého exsudátu.
Na pozadí jasného ohraničenia a postupného odmietania neživotaschopných tkanív sa v niektorých oblastiach rany objavujú ostrovčeky granulácie (zvyčajne nie skôr ako 5-6 dní po poranení). Toto obdobie je akoby prechodom z fázy zápalu do fázy regenerácie: čistenie rany je dokončené, granulácia, postupné rozširovanie, vyplnenie celej dutiny rany. Aktívna granulácia znamená nástup fázy II procesu rany – fázy regenerácie.
Pri nekomplikovanom priebehu hojenia je množstvo výtoku malé, má serózno-hnisavý charakter. S rozvojom infekcie rany sa množstvo výtoku zvyšuje, získava hnisavý charakter, často s vôňou; granulácie sú ochabnuté, modrasté alebo tmavočervené. Pri tomto priebehu procesu je neprítomnosť epitelizácie z okrajov rany indikatívna.
Ak je hojenie zdĺhavé, tak častejšie nie je veľký počet vypúšťanie. Granulácie sú ochabnuté, veľmi pomaly vypĺňajú dutinu rany, strácajú zrnitú štruktúru. Niekedy dochádza aj k hypertrofii granulácií, ktoré získavajú tmavočervený alebo modrastý odtieň. Hypergranulácia zvyčajne dramaticky spomalí epitelizáciu alebo ju úplne znemožní.
Prechod fázy II do fázy reorganizácie jazvy je zvyčajne poznačený aktívnou epitelizáciou z okrajov rany. Všimnite si, že rýchlosť pohybu epitelu je konštantná. Podľa N. N. Anichkova a kol. (1951), je asi 1 mm od okraja rany po jej obvode za 7-10 dní. To znamená, že pri veľkom defekte rany (viac ako 50 cm 2) sa rana nedá uzavrieť samotnou epitelizáciou alebo sa bude hojiť dlhé mesiace.
Faktom je, že okrem epitelizácie je hojenie uľahčené rozvojom fenoménu kontrakcie rany - rovnomernej koncentrickej kontrakcie okrajov a stien rany. Najzreteľnejšie sa prejavuje na konci II - začiatku III fázy hojenia (v čase, keď sa rana naplní zdravými granuláciami); šírka epitelového lemu sa nemení.
Nástup III. fázy hojenia je charakterizovaný naplnením dutiny granuláciami, koncentrickou kontrakciou jej okrajov a stien a nástupom epitelizácie. Epitel rastie na povrchu granulácií vo forme modrobieleho okraja veľmi pomaly (obr. 3).
 |  |
Obr. Uzdravenie sekundárnym zámerom.
Tri zdroje vedú k rozvoju infekcie v rane:
1) v čase zranenia sa do rany dostane pouličná infekcia;
2) hypoxia a ischémia črevnej steny otvárajú bránu pre bakteriémiu a toxémiu.
3) ako výsledok intenzívna starostlivosť do tela sa dostane nozokomiálna, nozokomiálna infekcia.
Rovnako ako pri hojení primárnym zámerom, lokálne infekcie rany vedú k rozvoju lokálnych faktory – prítomnosť v podmienkach rany pre rozvoj a reprodukciu mikroflóry.
Lokálna hnisavá infekcia sa často vyvíja v prvých 3-5 dňoch po poranení, pred tvorbou granulácií v rane (primárne hnisanie). Sekundárne hnisanie sa vyskytuje vo viacerých neskoré termíny v dôsledku reinfekcie, často intranemocničnej, alebo objavenia sa sekundárnych ložísk nekrózy v rane.
Vývoj lokálnej purulentnej infekcie je vždy sprevádzaný všeobecnou reakciou tela, ktorá je zvyčajne vyjadrená v pomere k rozsahu a povahe lokálneho procesu. Infekcia spôsobuje rozvoj syndrómu systémovej zápalovej odpovede (SIRS).
Znaky SWD sú:
Telesná teplota> 38 0 С alebo<36 0 С;
Dýchacie pohyby > 24 za minútu alebo pCO 2<32мм рт. ст;
Srdcová frekvencia > 90 úderov za minútu;
Leukocytóza> 12x109/l,<4,0х10 9 /л или в формуле крови незрелые гранулоциты составляют <15%.
SSVO má 3 stupne vývoja.
V štádiu 1 sa do reakcie zúčastňujú granulocytové a monocytové fagocyty. Makrofágy produkujú cytokíny (IL-1, IL-8, TNF) s funkciou zápalových mediátorov. Ohnisko zápalu je obmedzené, rana je vyčistená a prebieha reparačný proces.
V štádiu 2 pokračuje produkcia cytokínov. Do ohniska sú priťahované granulocyty, monocyty, lymfocyty, krvné doštičky. Mobilizuje sa nešpecifická obrana tela a imunita. Nastáva generalizácia zápalu, ale hladina prozápalových a protizápalových cytokínov sa vyrovnáva. Telo sa s ranou vyrovná.
V štádiu 3 vedie veľká trauma k zovšeobecneniu infekcie. Hladina prozápalových cytokínov stúpa ako lavína a vzniká cytokínový „oheň“, sepsa, zlyhanie viacerých orgánov, septický šok. Prichádza smrť organizmu.
Sekundárne hojenie napätia (sanatio per secundam intendem)- hojenie hnisaním, vývojom granulačného tkaniva. V tomto prípade dochádza k hojeniu po výraznom zápalovom procese, v dôsledku čoho je rana zbavená nekrózy.
Podmienky liečenia sekundárnym zámerom
Na hojenie rán sekundárnym zámerom sú potrebné podmienky, ktoré sú opačné ako tie, ktoré prispievajú k primárnemu zámeru:
Významná mikrobiálna kontaminácia rany;
Významný defekt v koži;
Prítomnosť cudzích telies, hematómov a nekrotických tkanív v rane;
Nepriaznivý stav tela pacienta.
Existujú tiež tri fázy liečenia sekundárnym zámerom, ale majú určité rozdiely.
Vlastnosti fázy zápalu
V prvej fáze sú javy zápalu oveľa výraznejšie a čistenie rany trvá oveľa dlhšie. Fagocytóza a lýza buniek devitalizovaných následkom traumy alebo pôsobením mikroorganizmov spôsobujú značnú koncentráciu toxínov v okolitých tkanivách, zvyšujú zápal a zhoršujú mikrocirkuláciu. Rana s rozvinutou infekciou je charakterizovaná nielen prítomnosťou veľkého počtu mikróbov v nej, ale aj ich inváziou do okolitých tkanív. Na pokraji
Počas prenikania mikroorganizmov sa vytvára výrazná šachta leukocytov. Prispieva k oddeleniu infikovaných tkanív od zdravých, dochádza k demarkácii, lýze, sekvestrácii a odvrhnutiu neživotaschopných tkanív. Rana sa postupne čistí. Keď sa oblasti nekrózy roztavia a produkty rozkladu sa absorbujú, zvyšuje sa intoxikácia tela. Dôkazom toho sú všetky všeobecné prejavy charakteristické pre vývoj infekcie rany. Trvanie prvej fázy hojenia závisí od rozsahu poškodenia, vlastností mikroflóry, stavu organizmu a jeho odolnosti. Na konci prvej fázy, po lýze a odvrhnutí nekrotických tkanív, sa vytvorí ranová dutina a nastupuje druhá fáza - fáza regenerácie, ktorej zvláštnosťou je vznik a vývoj granulačného tkaniva.
Štruktúra a funkcia granulačného tkaniva
Pri hojení sekundárnym zámerom v druhej fáze procesu rany je vzniknutá dutina vyplnená granulačným tkanivom.
Granulačné tkanivo (granule- zrno) - špeciálny typ spojivového tkaniva vznikajúceho pri hojení rany sekundárnym zámerom, ktorý prispieva k rýchlemu uzavretiu defektu rany. Normálne, bez poškodenia, v tele nie je žiadne granulačné tkanivo.
Tvorba granulačného tkaniva. Zvyčajne neexistuje jasná hranica prechodu prvej fázy procesu rany do druhej. Veľký význam pri tvorbe granulácií má vaskulárny rast. V tomto prípade novovzniknuté kapiláry pod tlakom krvi, ktorá do nich vstupuje, nadobúdajú smer z hĺbky k povrchu a bez nájdenia protiľahlej steny rany (v dôsledku prvej fázy sa vytvorila dutina rany), urobia ostrý ohyb a vrátia sa späť na dno alebo stenu rany, z ktorej pôvodne vyrástli ... Vytvárajú sa kapilárne slučky. V oblasti týchto slučiek migrujú tvarované prvky z kapilár, vytvárajú sa fibroblasty, ktoré umožňujú rast spojivového tkaniva. Rana je teda vyplnená malými granulami spojivového tkaniva, na dne ktorého sú kapilárne slučky.
Ostrovčeky granulačného tkaniva sa objavujú v ešte nie úplne vyčistenej rane na pozadí oblastí nekrózy už po 2-3 dňoch. Na 5. deň je rast granulačného tkaniva veľmi nápadný.
Granuláty sú jemné, jasne ružové, jemnozrnné, lesklé útvary, ktoré môžu rýchlo rásť a silno krvácať s menším poškodením. Zo stien a spodnej časti rany sa vyvíjajú granuláty, ktoré sa snažia rýchlo vyplniť celý defekt rany.
V rane sa môže vytvoriť granulačné tkanivo bez infekcie. K tomu dochádza, keď diastáza medzi okrajmi rany presiahne 1 cm a kapiláry vyrastajúce z jednej steny rany tiež nedosiahnu druhú a tvoria slučky.
Vývoj granulačného tkaniva je základným rozdielom medzi sekundárnym zámerným hojením a primárnym zámerným hojením.
Štruktúra granulačného tkaniva. V granulačnom tkanive sa rozlišuje šesť vrstiev, z ktorých každá plní špecifickú funkciu.
1. Povrchová leukocytovo-nekrotická vrstva pozostáva z leukocytov, detritu a exfoliačných buniek. Existuje počas celého obdobia hojenia rán.
2. Vrstva cievnych slučiek obsahuje okrem ciev aj polyblasty. Pri dlhšom priebehu procesu rany sa v tejto vrstve môžu vytvárať kolagénové vlákna, ktoré sú umiestnené rovnobežne s povrchom rany.
3. Vrstva vertikálnych ciev je vybudovaná z perivaskulárnych prvkov a amorfnej intersticiálnej substancie. Z buniek tejto vrstvy sa tvoria fibroblasty. Táto vrstva je najvýraznejšia v ranom období hojenia rán.
4. Zrejúca vrstva je v podstate hlbšia časť predchádzajúcej vrstvy. Tu zaujímajú perivaskulárne fibroblasty horizontálnu polohu a vzďaľujú sa od ciev, medzi nimi sa vyvíjajú kolagénové a argyrofilné vlákna. Táto vrstva, charakterizovaná polymorfizmom bunkových formácií, zostáva rovnako hrubá počas celého procesu hojenia rany.
5. Vrstva horizontálnych fibroblastov je priamym pokračovaním predchádzajúcej vrstvy. Pozostáva z viac monomorfných bunkových prvkov, je bohatá na kolagénové vlákna a postupne sa zahusťuje.
6. Vláknitá vrstva odráža proces dozrievania granulácií. Funkcie granulačného tkaniva:
Náhrada defektu rany - granulačné tkanivo je hlavným plastovým materiálom, ktorý rýchlo vyplní defekt rany;
Ochrana rany pred penetráciou mikroorganizmov a vniknutím cudzích telies; dosiahnuté obsahom veľkého počtu leukocytov, makrofágov a hustou štruktúrou vonkajšej vrstvy v granulačnom tkanive;
Sekvestrácia a odmietnutie nekrotických tkanív sa vyskytuje v dôsledku aktivity leukocytov a makrofágov, uvoľňovania proteolytických enzýmov bunkovými prvkami.
V normálnom priebehu procesu hojenia začína epitelizácia súčasne s vývojom granulácií. Množením a migráciou sa epitelové bunky „plazia“ od okrajov rany smerom do stredu a postupne pokrývajú granulačné tkanivo. Vyraba-
Vláknité tkanivo v spodných vrstvách lemuje dno a steny rany, akoby ju sťahovalo k sebe (kontrakcia rany). V dôsledku toho sa dutina rany zmenší a povrch sa epitelizuje.
Granulačné tkanivo, ktoré vyplnilo dutinu rany, sa postupne premieňa na zrelé hrubovláknité väzivo – vzniká jazva.
Patologická granulácia. Pri pôsobení akýchkoľvek nepriaznivých faktorov ovplyvňujúcich proces hojenia (zhoršenie prekrvenia alebo okysličenia, dekompenzácia funkcií rôznych orgánov a systémov, opakovaný vznik hnisavého procesu a pod.) sa môže zastaviť rast a vývoj granulácií a epitelizácie. Granulácie sa stávajú patologickými. Klinicky sa to javí ako nedostatok kontrakcie rany a zmena vzhľadu granulačného tkaniva. Rana sa stáva matná, bledá, niekedy cyanotická, stráca turgor, je pokrytá fibrínom a hnisom, čo si vyžaduje aktívne terapeutické opatrenia.
Za patologické - hypertrofické granulácie (hypergranulácie) sa považujú aj hrudkovité granulácie vyčnievajúce za ranu. Prevísajúce cez okraje rany zabraňujú epitelizácii. Zvyčajne sú odrezané alebo kauterizované koncentrovaným roztokom dusičnanu strieborného alebo manganistanu draselného a pokračujú v hojení rany, čím sa stimuluje epitelizácia.
Hojenie pod chrastou
K hojeniu rany pod chrastou dochádza pri malých povrchových poraneniach ako sú odreniny, poškodenie epidermy, odreniny, popáleniny a pod.
Proces hojenia sa začína zrážaním odtekajúcej krvi, lymfy a tkanivového moku na povrchu poškodenia, ktoré vysychajú s tvorbou chrasty.
Chrasta má ochrannú funkciu, je to akýsi „biologický obklad“. Pod chrastou dochádza k rýchlej regenerácii epidermy a chrasta je odmietnutá. Celý proces zvyčajne trvá 3-7 dní. Pri hojení pod chrastou sa prejavujú najmä biologické vlastnosti epitelu - jeho schopnosť vystýlať živé tkanivo, ohraničujúce ho od vonkajšieho prostredia.
Chrasta by sa nemala odstraňovať, ak nie sú žiadne známky zápalu. Ak vznikne zápal a pod chrastou sa nahromadí hnisavý exsudát, je indikovaný chirurgický debridement rany s odstránením chrasty.
Otázka je diskutabilná, akému typu hojenia možno pripísať hojenie pod chrastou: primárne alebo sekundárne? Zvyčajne sa verí, že zaujíma strednú polohu a predstavuje špeciálny typ hojenia povrchových rán.
Komplikácie hojenia rán
Hojenie rán môže byť komplikované rôznymi procesmi, z ktorých hlavné sú nasledujúce.
Vývoj infekcie. Je možné vyvinúť nešpecifickú hnisavú infekciu, ako aj anaeróbnu infekciu, tetanus, besnotu, záškrt atď.
Krvácajúci. Môže dôjsť k primárnemu aj sekundárnemu krvácaniu (pozri kapitolu 5).
Dehiscencia okrajov rany (zlyhanie rany) sa považuje za závažnú komplikáciu hojenia. Nebezpečný je najmä pri penetrujúcej rane brušnej dutiny, pretože môže viesť k vzniku vnútorných orgánov (črevo, žalúdok, omentum) - eventration. Vyskytuje sa vo včasnom pooperačnom období (do 7-10 dní), keď je sila tvoriacej sa jazvy nízka a dochádza k napätiu tkaniva (plynatosť, zvýšený vnútrobrušný tlak). Udalosť si vyžaduje urgentnú rechirurgickú intervenciu.
Jazvy a ich komplikácie
Výsledkom hojenia rán je zjazvenie. Povaha a vlastnosti jazvy závisia predovšetkým od spôsobu hojenia.
