Hojenie rán primárnym a sekundárnym zámerom. Hojenie pod chrastou
11472 0
Hojenie sekundárnym zámerom má určité výhody oproti primárnemu hojeniu po rekonštrukcii. Defekty tkaniva reparované lalokami majú väčšie napätie kože, čo spôsobuje pooperačné bolesti. Hojenie sekundárnym zámerom tiež eliminuje potenciál poškodenia nervov pri rekonštrukcii a vzniku sekundárnej rany v mieste darcu.
Na rozdiel od všeobecného a „informovaného“ presvedčenia, otvorené rany zvyčajne nebolí. Hoci suché rany môžu byť nepríjemné, sekundárne hojenie vo vlhkom prostredí je zvyčajne bezbolestné a zriedka vyžaduje väčšiu úľavu od bolesti ako paracetamol. Výrazná bolesť môže naznačovať infekciu. Aj ožiarené rany sa hoja dobre, aj keď pomaly. Krv nahromadená po operácii sa ľahko odstráni z rany bez toho, aby spôsobila tvorbu hematómu a serómu.
Rany u pacientov so zvýšeným rizikom krvácania sa ľahko liečia lokálnymi hemostatickými látkami, ako je oxidovaná celulóza (OxyCel, Becton Dickinson, USA). Tkanivo, ktoré odumrelo počas elektrokoagulácie, sa z rany ľahko odlupuje a absencia šijacieho materiálu v rane vylučuje vznik reakcie na cudzie teleso. Pri ranách, ktoré sa hoja sekundárnym zámerom, nie je väčšia pravdepodobnosť vzniku infekcie ako pri ranách po primárnej oprave, ak sa zachová čistota.
Výber rán ponechaných na zahojenie sekundárnym zámerom
Kedy si chirurg zvolí liečenie sekundárnym zámerom? Po prvé, konečné rozhodnutie o type opravy by malo byť založené na dohode medzi chirurgom a pacientom. Pacient potrebuje vidieť ranu, aby vedel, koľko tkaniva je potrebné odstrániť, aby sa nádor zničil. Rozoberá sa očakávaný typ jazvy, dĺžka hojenia rán, ako aj úloha pacienta (jeho rodiny, zdravotníckeho personálu) v starostlivosti o ranu. Ak si pacient želá zvoliť sekundárne hojenie, chirurg musí zhodnotiť telo pacienta aj vlastnosti rany. V procese hojenia sekundárnym zámerom by sa mal správny manažment rán opierať o už publikované údaje, ako sú Zitelliho smernice.
Príprava rany a starostlivosť počas hojenia sekundárnym zámerom
Praktizujeme nasledujúci spôsob ošetrovania rán vybraných na hojenie sekundárnym zámerom. Princípy optimalizácie hojenia rán sú uvedené v tabuľke 1. 1. Počiatočné uzavretie rany zahŕňa pacienta alebo prípadných opatrovateľov. Ak sa odstráni významné množstvo periostu (>1 cm), je potrebná dekortikácia kosti, aby sa odkryla diploidná vrstva pre adekvátnu tvorbu granulačného tkaniva. To možno vykonať pomocou rotačnej rezačky kostí, klieští, oxidu uhličitého alebo laseru erbium:YAG (ytrium-hliník granát).
Dekortikácia kosti by mala vytvoriť exponované kostné segmenty s veľkosťou menšou ako 1 cm alebo posunuté smerom k periférii mäkkého tkaniva. Takto odkrytá kosť, ak nie je udržiavaná vlhká, môže odumrieť a brániť hojeniu rán. Peroxid vodíka by sa nemal postupne aplikovať na obnaženú chrupavku alebo kosť, pretože má vysušujúci účinok. Rany vystavené kostiam by sa mali pravidelne kontrolovať, aby sa odstránilo neživotaschopné tkanivo, kým sa nevytvorí plné lôžko granulačného tkaniva. Prítomnosť závažnej infekcie (chondritída alebo osteomyelitída) je v týchto situáciách zriedkavá.
stôl 1
Základné princípy optimálnej starostlivosti o rany
|
Pretlačené so súhlasom Bryanta R. Science a realita hojenia rán. In: Hojenie rán: z vedy. 1997 Program Spoločnosti pre hojenie rán a Spoločnosti sestier pre rany, stómiu a kontinenciu, Nashville, TN, 12. júna 1997.
Odstránia sa zvyškové zrazeniny, koagulované fragmenty tkaniva a vykoná sa dôkladná hemostáza spodiny rany. Na zabránenie vysychaniu rany sa aplikuje dostatočné množstvo antibakteriálnej masti (bacitracín zinok). Ak má pacient kontaktnú alergiu na bacitracín, iná antibakteriálny liek alebo biela vazelína.
Potom sa aplikuje tlakový obväz (pozostávajúci z vrstvy nevysušujúceho tkaniva; gázových tampónov, zubných kotúčov alebo vatových tampónov na vyplnenie rany a papierovej náplasti). Na vytvorenie dodatočného tlaku podľa potreby možno použiť adhézne (Medipore, 3M Health Care) alebo neadhezívne elastické materiály (Coban, 3M Health Care).
Priestorovo náročné oblasti, ako je vonkajšie ucho, môžu vyžadovať plast citlivý na teplo (Aquaplast, WFR Aquaplast Corp.) a stehy, aby sa dosiahlo tesné a pohodlné pokrytie. Ak má pacient kontaktnú alergiu na zložky náplasti, potom použitie Aquaplastu alebo Cobanu pomáha vyhnúť sa podráždeniu a alergiám. Pacient je odoslaný domov vybavený kontaktnými číslami a písomnými pokynmi na ošetrovanie rán.
Pacienti sú poučení, aby odstránili tlakový obväz po 24 alebo 48 hodinách.Umývanie vodou z vodovodu, fyziologickým roztokom alebo peroxidom vodíka sa vykonáva na odstránenie kôry a zvyškov zo samotnej rany a okolitej kože. Odporúčame pacientom odstraňovať mäkký fibrinózny plak z lôžka rany, ale nie natoľko, aby spôsobili viac než len presné kapilárne krvácanie. Rana zasychá. superponované antibakteriálna masť, nevysychajúci tkanivový voľný obväz (Tefla, Kendall Healthcare Products) a papierová náplasť (Micropore, 3M Health Care). Pacienti sú špeciálne poučení, aby udržiavali vlhké prostredie a vyhýbali sa suchým chrastám, pretože suchá chrasta výrazne oneskoruje hojenie rán a zvyšuje pooperačnú bolesť.
Čistenie rán a výmena obväzu sa vykonáva prvý týždeň dvakrát denne a potom raz denne až do úplného zahojenia. Aby ste pomohli určiť typ požadovaného obväzu, obr. 1 a v tabuľke. Tabuľka 2 popisuje dostupné typy obväzov a indikácie na ich použitie.
Ryža. 1. Účely obliekania a klasifikácia výrobkov
tabuľka 2
Prispôsobenie obväzov špeciálnym charakteristikám rany
| Typ rany | Popis rany | Výber obväzov | Cieľ |
| Nekrotické Granulovanie Vyžaduje si reepitelizáciu | Dutina rany s hojným žltý exsudát, zamračené, tmavé chrasta (zo žltého- hnedá do čiernej) Granulovanie minimálne respmierna exsudácia Ružová, plochá | Alginátové lano gáza s hypertonickým soľný roztok, hypertonický gél, enzymatické čistenie masť Hydrogélová tkanina, alginát Hydrogélová vrstva, hydrokoloidná, | Absorpcia exsudátu a potenciácia čistenia Vytváranie vlhkého prostredia udržiavanie vlhkosti, |
Upravené a pretlačené so súhlasom Krasnera D. Dressingových rozhodnutí pre 21. storočie. InrKrasner D, Kane D (editori). starostlivosť o chronické rany. 2. vyd. Wayne, PA: Health management Publications, 1977:139-151.
Rany sa vyšetrujú po týždni, aby sa určila primeranosť starostlivosti, školenia a odhalenie nežiaducich účinkov. Rana sa potom vyšetruje mesačne, kým nedôjde k úplnému zahojeniu. Po vyliečení sú pacienti každoročne alebo v závislosti od zmien stavu vyšetrovaní, aby sa sledovala recidíva alebo identifikovali nové podozrivé útvary.
Rany, ktoré pokročili k sekundárnemu hojeniu, sa často spočiatku hoja s pevnými, červenými alebo fialovými papuľami alebo vyvýšenou jazvou. Tieto javy časom vymiznú, ich riešenie možno urýchliť masážou prstov pleťovou vodou alebo masťou, vykonávanou dvakrát denne. Masáž zlepšuje krvný obeh a urýchľuje reštrukturalizáciu jazvového tkaniva.
Perorálna antibiotická terapia sa používa len u pacientov s klinicky významnou predispozíciou k infekcii, anamnézou infekcií rany alebo ktorí vyžadujú antibiotickú profylaxiu na ochranu protetických srdcových chlopní, protetických kĺbov atď. dokonca aj u imunosuprimovaných pacientov.
Zistili sme, že okluzívny hydrokoloidný obväz (DuoDerm, ConvaTec) môže dobre sedieť, podporuje drenáž, vyžaduje menej časté výmeny a poskytuje vynikajúce prostredie pre sekundárne hojenie rán. Použitie hydrokoloidných obväzov umožňuje sérovým enzýmom vykonávať bezbolestné autolytické odstránenie fibrinózneho plaku. Niektorí pacienti uprednostňujú tento obväz pred obväzom popísaným vyššie, najmä v prípadoch rán na plešatej pokožke hlavy alebo v ťažko dostupných oblastiach trupu.
David W. Now a Whitney D. Tore
Minimálne invazívne prístupy a kožné štepy v rekonštrukcii koža
K hojeniu rany sekundárnym zámerom dochádza pri hnisavej infekcii, keď je jej dutina naplnená hnisom a mŕtvymi tkanivami. Hojenie takejto rany je pomalé. Sekundárnym zámerom sa nezošité rany hoja s divergenciou ich okrajov a stien. Prítomnosť v rane cudzie telesá nekrotické tkanivá, ako aj beri-beri, diabetes, kachexia (intoxikácia rakovinou) bránia tkanivám a vedú k hojeniu rán sekundárne. Niekedy sa s hnisavou ranou jeho tekutý obsah šíri cez intersticiálne trhliny do akejkoľvek časti tela v značnej vzdialenosti od ohniska procesu a vytvára pruhy. Pri tvorbe hnisavých pruhov nedostatočné vyprázdňovanie hnisavej dutiny smerom von; najčastejšie sa tvoria s hlbokými ranami. Symptómy: hnilobný zápach hnis v rane, horúčka, bolesť, opuch pod ranou. Liečba pruhov - otvorenie širokým rezom. Prevencia - zabezpečenie voľného odtoku hnisu z rany (drenáž), úplné chirurgické ošetrenie rany.
Zvyčajne existuje niekoľko štádií hojenia rán sekundárnym zámerom. Najprv sa rana zbaví nekrotického tkaniva. Proces odmietnutia je sprevádzaný výdatné vylučovanie hnisavý a závisí od vlastností mikroflóry, stavu pacienta, ako aj od charakteru a prevalencie nekrotických zmien. Nekrotické sval, pomaly - , chrupavka, kosť. Termíny čistenia rán sú rôzne - od 6-7 dní až po niekoľko mesiacov. V ďalších štádiách spolu s čistením rany dochádza k tvorbe a rastu granulačného tkaniva, na mieste ktorého sa po epitelizácii vytvorí zjazvené tkanivo. Pri nadmernom raste granulačného tkaniva sa kauterizuje roztokom lapisu. pod sekundárnym napätím má nepravidelný tvar: viaclúčový, zatiahnutý. Načasovanie tvorby jaziev závisí od oblasti lézie, povahy zápalového procesu.
Zašité neinfikované rany sa hoja primárnym zámerom (pozri vyššie), nezašité - sekundárnym zámerom.
V infikovanej rane infekcia bráni procesu hojenia. Faktory ako vyčerpanie, kachexia, beri-beri, vystavenie sa prenikavému žiareniu, krvná strata zohrávajú veľkú úlohu pri vzniku infekcie, zhoršujú jej priebeh a spomaľujú hojenie rán. Silne tečúce, vyvinuté v kontaminovanej rane, ktorá bola omylom zašitá.
Infekcia spôsobená mikrobiálnou flórou, ktorá sa dostane do rany v čase poranenia a vyvinie sa pred začiatkom granulácie, sa nazýva primárna infekcia; po vytvorení granulačného hriadeľa - sekundárna infekcia. Sekundárna infekcia, ktorá sa vyvinie po odstránení primárnej, sa nazýva reinfekcia. Rana môže mať kombináciu odlišné typy mikróby, teda zmiešaná infekcia (anaeróbno-hnisavá, hnisavo-hnilobná atď.). Príčiny sekundárnej infekcie sú hrubé manipulácie v rane, stagnácia hnisavého výboja, zníženie odolnosti tela atď.
Prakticky dôležitá je skutočnosť, že počas primárnej infekcie sa mikróby, ktoré sa dostanú do rany, začnú množiť a prejavovať patogénne vlastnosti nie okamžite, ale po chvíli. Trvanie tohto obdobia je v priemere 24 hodín (od niekoľkých hodín do 3-6 dní).
Potom sa patogén šíri mimo rany. Rýchlo sa množiace baktérie prenikajú lymfatickými cestami do tkanív obklopujúcich ranu.
Pri strelných poraneniach sa infekcia vyskytuje častejšie, čo je uľahčené prítomnosťou cudzích telies (guľky, črepiny, kusy oblečenia) v kanáli rany. Vysoká frekvencia infekcie strelných rán je tiež spojená s porušením Všeobecná podmienka tela (šok, strata krvi). Tkanivo sa mení v strelná ranaísť ďaleko za kanál rany: okolo neho sa vytvorí zóna traumatickej nekrózy a potom zóna molekulárneho trasenia. Tkanivá v poslednej zóne úplne nestrácajú svoju životaschopnosť, nepriaznivé podmienky (infekcia, kompresia) však môžu viesť k ich smrti.
K hojeniu sekundárnym zámerom (sanatio per secundam intendem; synonymum: hojenie hnisaním, hojenie granuláciou, sanatio per suppurationem, per granulationem) dochádza vtedy, ak steny rany nie sú životaschopné alebo sú od seba ďaleko, t.j. oblasť poškodenia; s infikovanými ranami, bez ohľadu na ich povahu; s ranami s malou oblasťou poškodenia, ale široko otvorenými alebo sprevádzanými stratou hmoty. Veľká vzdialenosť medzi okrajmi a stenami takejto rany neumožňuje vytvorenie primárneho lepenia v nich. Fibrinózne usadeniny, pokrývajúce povrch rany, iba maskujú tkanivá v nej viditeľné, málo ich chránia pred vplyvom vonkajšieho prostredia. Prevzdušňovanie a sušenie rýchlo vedie k odumretiu týchto povrchových vrstiev.
Počas hojenia sekundárnym zámerom sa prejavujú javy demarkácie, rana sa čistí roztavením fibrinóznych hmôt, odmietnutím nekrotických tkanív a ich výtokom z rany von. Proces je vždy sprevádzaný viac či menej hojným výtokom hnisavého exsudátu. Trvanie fázy zápalu závisí od prevalencie nekrotických zmien a od charakteru odvrhnutých tkanív (odmieta sa rýchlo odumreté svalové tkanivo, pomaly – šľachy, chrupavky, najmä kosti), od povahy a vplyvu mikroflóry rany, o celkovom stave tela ranených. V niektorých prípadoch je biologické čistenie rany dokončené za 6-7 dní, v iných sa to vlečie mnoho týždňov a dokonca mesiacov (napríklad pri otvorených infikovaných zlomeninách).
Tretia fáza procesu rany (fáza regenerácie) sa len čiastočne prekrýva s druhou. AT plne fenomény reparácie sa rozvíjajú už po ukončení biologického čistenia rany. Tie, ako pri primam hojení, pristupujú k vyplneniu rany granulačným tkanivom, avšak s tým rozdielom, že sa nemá vyplniť úzka medzera medzi stenami rany, ale viac. významná dutina, niekedy s kapacitou niekoľko stoviek mililitrov alebo s povrchom desiatok centimetrov štvorcových. Vzdelávanie veľké masy pri skúmaní rany je dobre viditeľné granulačné tkanivo. Keďže rana je vyplnená granuláciami a hlavne na jej konci, dochádza k epitelizácii, ktorá prichádza z okrajov kože. Epitel vyrastá na povrchu granulácií vo forme modro-bieleho okraja. Zároveň v okrajových častiach granulačných hmôt prebieha premena na tkanivo jazvy. Konečná tvorba jazvy nastáva zvyčajne po úplnej epitelizácii granulácií, teda po zahojení rany. Výsledná jazva má často nepravidelný tvar, je masívnejšia a rozsiahlejšia ako po zahojení na primam, môže niekedy viesť ku kozmetickému defektu alebo sťaženiu funkcie (pozri Jazva).
Trvanie tretej fázy procesu rany, podobne ako druhá, je odlišné. Pri rozsiahlych defektoch kože a pod nimi ležiacich tkanív, zhoršenom celkovom stave raneného a pod vplyvom množstva iných nepriaznivých príčin sa úplné zahojenie rany výrazne oneskorí.
Najdôležitejšia je nasledujúca okolnosť: rozovretie rany nevyhnutne vedie k tomu, že sa do nej dostanú mikróby (z okolitej kože, z okolitého vzduchu, pri preväzoch - z rúk az nosohltanu personálu). Dokonca ani chirurgická, asepticky spôsobená rana nemôže byť chránená pred touto sekundárnou bakteriálnou kontamináciou, ak nie je eliminované jej zovretie. Náhodné a bojové rany sú bakteriálne kontaminované už od momentu aplikácie a následne sa k tejto primárnej kontaminácii pridáva sekundárna kontaminácia. K hojeniu rán sekundárnym zámerom teda dochádza za účasti mikroflóry. Povaha a stupeň vplyvu mikróbov na proces rany určuje rozdiel medzi bakteriálne kontaminovanou ranou a infikovanou ranou.
bakteriálne kontaminované nazývajú ranu, v ktorej prítomnosť a rozvoj mikroflóry nezhoršuje priebeh procesu rany.
Mikroorganizmy vegetujúce v rane sa správajú ako saprofyty; obývajú len nekrotické tkanivá a tekutý obsah dutiny rany, pričom neprenikajú do hĺbky živých tkanív. Niekoľko mikróbov, ktoré sa mechanicky zavedú do otvoreného lymfatického traktu, možno takmer vždy zistiť v priebehu niekoľkých hodín po poranení v regionálnych oblastiach. lymfatické uzliny kde však rýchlo hynú. Môže sa vyskytnúť aj krátkodobá bakteriémia, ktorá tiež nemá patologický význam. Pri tom všetkom mikroorganizmy nemajú znateľný lokálny toxický účinok a výsledné všeobecné javy nie sú spôsobené počtom a typom mikroflóry, ale prevalenciou nekrotických zmien v tkanivách a väčším alebo menším množstvom absorbovaných produktov rozpadu. Navyše tým, že sa mikróby živia mŕtvymi tkanivami, prispievajú k ich topeniu a zvýšená sekrécia látky, ktoré stimulujú demarkačný zápal, čo znamená, že môžu urýchliť čistenie rán. Takýto vplyv mikrobiálneho faktora sa považuje za priaznivý; ním spôsobené hojné hnisanie rany nie je komplikáciou, pretože je nevyhnutné pri hojení sekundárnym zámerom. Samozrejme, toto nemá nič spoločné s ranou, ktorá sa musí zahojiť primam. Hnisanie tesne zošitej operačnej rany je teda určite vážnou komplikáciou. "Čisté" chirurgické rany nepodliehajú hnisaniu vo všetkých prípadoch ich bakteriálnej kontaminácie; je známe, že napriek prísnemu dodržiavaniu pravidiel asepsy sa v týchto ranách pred zašitím takmer vždy môžu nachádzať mikroorganizmy (aj keď v minimálnom množstve) a rany sa stále hoja bez hnisania. Hojenie na primam je možné aj pri náhodných ranách, ktoré zjavne obsahujú mikroflóru, ak je kontaminácia malá a rana má malú oblasť poškodenia tkaniva a je lokalizovaná v oblasti s bohatým zásobovaním krvou (tvár, pokožka hlavy atď.) . Preto je bakteriálna kontaminácia rany povinnou a nie negatívnou zložkou hojenia sekundárnym zámerom a za určitých podmienok nebráni hojeniu rany primárnym zámerom.
Na rozdiel od toho v infikovaný Vplyv mikroflóry v rane výrazne zhoršuje priebeh procesu hojenia rany per secundam a hojenie per primam znemožňuje. Mikróby sa energicky šíria do hĺbky životaschopných tkanív, množia sa v nich a prenikajú do lymfatických a krvných ciest. Produkty ich životne dôležitej činnosti majú škodlivý účinok na živé bunky, spôsobujú búrlivý, progresívny charakter sekundárnej nekrózy tkaniva a absorbované spôsobujú výraznú intoxikáciu tela, ktorej stupeň nie je primeraný veľkosti. rana a oblasť poškodenia okolitých tkanív. Demarkačný zápal sa oneskorí a už začatá demarkácia môže byť narušená. Toto všetko vedie k najlepší prípad k prudkému spomaleniu hojenia rán, v najhoršom prípade k úmrtiu ranených na závažnú toxémiu alebo na generalizáciu infekcie, t.j. na sepsu rany. Vzory distribúcie procesu v tkanivách a morfologické zmeny v nich závisia od typu infekcia rany(hnisavý, anaeróbny alebo hnilobný).
Pôvodcami sú zvyčajne tie isté mikroorganizmy, ktoré sú obsiahnuté v rane, keď je bakteriálne kontaminovaná. Platí to najmä o zárodkoch hniloby, ktoré sú prítomné v každej rane, ktorá sa hojí per secundam, ale len občas nadobúdajú význam pôvodcov hnilobnej infekcie. Patogénne anaeróby - Clostr. perfringens, edematiens atď. – tiež často vegetujú v rane ako saprofyty. Menej častá je kontaminácia rany pyogénnymi mikróbmi – stafylokokmi a streptokokmi, ktoré neprechádzajú do infekcie.
K prechodu bakteriálnej kontaminácie na infekciu rany dochádza za viacerých podmienok. Patria sem: 1) porušenie celkového stavu tela - vyčerpanie, krvácanie, hypovitaminóza, poškodenie prenikavým žiarením, senzibilizácia na tento patogén atď.; 2) ťažká trauma okolitých tkanív, ktorá spôsobila rozsiahlu primárnu nekrózu, predĺžený vazospazmus, ostrý a dlhotrvajúci traumatický edém; 3) zložitý tvar rany (kľukaté priechody, hlboké „vrecká“, stratifikácia tkaniva) a všeobecne ťažkosti s odtokom z rany von; 4) obzvlášť masívna kontaminácia rany alebo kontaminácia obzvlášť virulentným kmeňom patogénneho mikróbu. Vplyv tohto posledného bodu niektorí autori spochybňujú.
Iba on však vysvetľuje skutočnosť, že „malé“ porušenia asepsy pri chirurgickej práci často prejdú bez komplikácií, ak operačná sála nie je kontaminovaná pyogénnou (kokálnou) flórou. V opačnom prípade sa po „čistých“ a nízkotraumatických operáciách (pri hernii, vodnatieľke semenníka) okamžite objaví séria hnisavosti a rovnaký patogén sa nachádza vo všetkých hnisavých ranách. Pri takomto hnisaní môže len okamžité odstránenie stehov a zriedenie okrajov rany zabrániť ďalšiemu rozvoju a ťažký priebeh vznikajúca infekcia rany.
Pri priaznivom priebehu infikovanej rany je postupom času proces stále ohraničený tvorbou zóny leukocytová infiltrácia a potom - granulačný hriadeľ. V tkanivách, ktoré si zachovali životaschopnosť, prechádzajú invázne patogény fagocytózou. Ďalšie čistenie a reparácia prebieha ako pri hojení rán per secundam zámerem.
Infekcia rany sa nazýva primárna, ak sa vyvinula pred začiatkom demarkácie (t. j. v prvej alebo druhej fáze procesu rany), a sekundárna, ak k nej dôjde, keď sa už demarkácia začala. Sekundárna infekcia, ktorá prepukla po odstránení primárnej, sa nazýva reinfekcia. Ak sa k nedokončenej primárnej alebo sekundárnej infekcii pripojí infekcia spôsobená iným typom patogénu, hovorí sa o superinfekcii. Kombinácia rôznych typov infekcií sa nazýva zmiešaná infekcia (anaeróbno-hnisavá, purulentno-hnilobná atď.).
Príčinou rozvoja sekundárnej infekcie môžu byť najčastejšie vonkajšie vplyvy na ranu, ktoré narušili vytvorenú demarkačnú bariéru (hrubé manipulácie v rane, neopatrné používanie antiseptík a pod.), alebo stagnácia výtoku v dutine rany. V druhom prípade sú steny rany pokryté granuláciami prirovnané k pyogénnej abscesovej membráne (pozri), ktorá sa pri pokračujúcom hromadení hnisu uzurá, čo umožňuje rozšírenie procesu do okolitých tkanív. Sekundárna infekcia a superinfekcia rany sa môže vyvinúť aj pod vplyvom zhoršenia celkového stavu raneného. Typickým príkladom je hnilobná superinfekcia rany poranenej primárom anaeróbna infekcia; ten spôsobuje masívnu nekrózu tkaniva a prudké oslabenie organizmu ako celku, pri ktorom hnilobná mikroflóra, ktorá má hojne osídlené mŕtve tkanivá, získava patogénnu aktivitu. Niekedy je možné spojiť sekundárnu infekciu rany s dodatočnou kontamináciou niektorým obzvlášť virulentným patogénom, ale zvyčajne je spôsobená mikróbmi, ktoré sa už v rane nachádzajú.
Spolu s opísanými lokálnymi javmi, ktoré charakterizujú ranu a priebeh procesu rany, každá rana (okrem tých najľahších) spôsobuje komplexný súbor zmien vo všeobecnom stave tela. Niektoré z nich sú spôsobené priamo samotnou traumou a sprevádzajú ju, iné sú spojené so zvláštnosťami jej následného priebehu. Z komorbidít sú prakticky dôležité tie významné, život ohrozujúce hemodynamické poruchy vznikajúce v dôsledku ťažkých rán v dôsledku veľkej straty krvi (pozri), veľmi silných bolestivých stimulov (pozri Šok) alebo oboch. Následné poruchy sú spôsobené najmä vstrebávaním produktov z rany a okolitých tkanív. Ich intenzita je určená charakteristikami rany, priebehom procesu rany a stavom tela. V prípade rany s malou oblasťou poškodenia, hojenia sa primárnym zámerom, sú všeobecné javy obmedzené na febrilný stav na 1-3 dni (aseptická horúčka). U dospelých teplota zriedka prekračuje subfebril, u detí môže byť veľmi vysoká. Horúčka je sprevádzaná leukocytózou, zvyčajne stredne závažnou (10-12 tisíc), s posunom leukocytového vzorca doľava a zrýchlením ROE; tieto ukazovatele sú zarovnané krátko po normalizácii teploty. Pri hnisaní rany vzniká výraznejšia a dlhotrvajúca purulentno-resorpčná horúčka (pozri).
Pri nej je intenzita a trvanie teplotných a hematologických zmien tým väčšia, čím výraznejšia je oblasť poškodenia tkaniva, čím rozsiahlejšie sú primárne a sekundárne nekrotické zmeny, tým viac bakteriálnych toxínov sa absorbuje z rany. Hnisavo-resorpčná horúčka sa prejavuje najmä vtedy, keď je rana infikovaná. Ak sú však v rane veľmi významné masy nekrotických tkanív, ktorých odmietnutie trvá dlho, potom aj bez prechodu bakteriálnej kontaminácie rany do infekcie výrazná a dlhotrvajúca purulentno-resorpčná horúčka prudko oslabuje zraneného. a ohrozuje rozvoj traumatického vyčerpania (pozri). Dôležitá vlastnosť purulentno-resorpčná horúčka je primeranosť celkových porúch k lokálnym zápalovým zmenám v rane. Porušenie tejto primeranosti, rozvoj závažných všeobecných javov, ktoré nemožno vysvetliť iba resorpciou z rany, naznačujú možnú generalizáciu infekcie (pozri Sepsa). Zároveň nedostatočnosť obranných reakcií organizmu, ktorá vznikla v dôsledku ťažkej intoxikácie z rany a straty krvi, môže skresliť obraz celkových porúch, čo vedie k absencii teplotnej reakcie a leukocytózy. Prognóza v prípadoch takéhoto „areaktívneho“ priebehu infekcie rany je nepriaznivá.
Hojenie podľa primárneho zámeru (primárne hojenie) sa pozoruje s blízkymi, súvislými okrajmi a stenami rany. Procesy hojenia sú rýchle, bez komplikácií, s tvorbou tenkej lineárnej jazvy a epitelizáciou pozdĺž línie spojenia okrajov rany.
Hojenie sekundárnym zámerom (sekundárne hojenie) sa pozoruje vtedy, keď je rana veľká, jej okraje sa nedotýkajú alebo sa v rane vytvorila hnisavá infekcia. Regeneračné procesy prebiehajú pomaly, s výrazným hnisavým zápalom a po vyčistení rany a vzniku granulácií dochádza k hojeniu rany s tvorbou jazvy.
K hojeniu pod chrastou dochádza pri povrchových poraneniach kože (odreniny, škrabance, popáleniny, odreniny), kedy je rana pokrytá chrastou (kôrkou) zo zaschnutej krvi, lymfy, intersticiálnej tekutiny a odumretých tkanív. Pod chrastou prebieha proces vypĺňania defektu granuláciami a z okrajov rany dochádza k dotvarovaniu regenerujúcej sa epidermis, chrasta mizne, rana je epitelizovaná.
32. Všeobecné zásady ošetrenie čerstvých rán. Primárna, sekundárna a opakovaná chirurgická liečba rán, jej zdôvodnenie, technika. Stehy (primárne, primárne oneskorené, sekundárne). Zásady liečby infikovaných rán. Všeobecné a lokálna liečba: fyzikálne, chemické, biologické.
Prvá pomoc zapnutá prednemocničné štádium zabezpečuje zastavenie krvácania, priloženie aseptického obväzu a v prípade potreby imobilizáciu transportu.
Koža okolo rany sa očistí od kontaminácie, namaže sa 5% jódovou tinktúrou, odstránia sa uvoľnené veľké cudzie telesá a aplikuje sa aseptický obväz.
Primárna chirurgická liečba (PSD) rán- hlavná zložka chirurgická liečba s nimi. Jeho cieľom je vytvárať podmienky pre rýchle hojenie rán a predchádzať rozvoju ranovej infekcie.
Rozlišujte medzi skorým PST, vykonaným v prvých 24 hodinách po poranení, oneskoreným - počas druhého dňa a neskorým - po 48 hodinách.
Úloha počas PHO rany je odstrániť z rany neživotaschopné tkanivá a v nich obsiahnutú mikroflóru. PHO v závislosti od typu a charakteru rany spočíva buď v kompletnej excízii rany, alebo v jej disekcii s excíziou.
Úplná excízia je možná za predpokladu, že od okamihu poranenia neuplynulo viac ako 24 hodín a ak má rana jednoduchú konfiguráciu s malou oblasťou poškodenia. V tomto prípade PST rany spočíva v excízii okrajov, stien a dna rany v zdravých tkanivách s obnovením anatomických vzťahov.
Disekcia s excíziou sa vykonáva pre rany komplexnej konfigurácie s veľkou oblasťou poškodenia. V týchto prípadoch primárne ošetrenie rany pozostáva z nasledujúcich bodov;
1) široká disekcia rany;
2) excízia zbavených a kontaminovaných mäkkých tkanív v rane;
4) odstránenie voľne ležiacich cudzích teliesok a úlomkov kostí zbavených periostu;
5) drenáž rany;
6) imobilizácia poškodenej končatiny.
PST rany začína ošetrením operačného poľa a jeho ohraničením sterilnou bielizňou. Ak je rana na chlpatej časti tela, potom sa ochlpenie najskôr oholí na obvode 4-5 cm, pričom sa snažte oholiť z rany * periférie. Pri malých ranách sa zvyčajne používa lokálna anestézia.
Ošetrenie sa začína tým, že v jednom rohu rany pinzetou alebo Kocherovými svorkami zachytia kožu, mierne ju nadvihnú a odtiaľ sa robí postupná excízia kože po celom obvode rany. Po excízii rozdrvených okrajov kože a podkožia sa rana roztiahne háčikmi, vyšetrí sa jej dutina a odstránia sa neživotaschopné oblasti aponeurózy a svalov. mäkkých tkanív otvorili sa ďalšími rezmi. Pri primárnom chirurgickom ošetrení rany je potrebné počas operácie pravidelne meniť skalpely, pinzety a nožnice. PHO sa vykonáva v nasledujúcom poradí: najprv sa vyrežú poškodené okraje rany, potom jej sten-mi a nakoniec spodok rany. Ak sú v rane malé úlomky kostí, je potrebné odstrániť tie, ktoré stratili kontakt s periostom. V prípade PXO otvorených zlomenín kostí je potrebné kostnými kliešťami odstrániť ostré konce úlomkov vyčnievajúcich do rany, ktoré môžu spôsobiť sekundárne poranenie mäkkých tkanív, ciev a nervov.
Konečným štádiom PST rán, v závislosti od času od momentu poranenia a charakteru rany, môže byť zošitie jej okrajov alebo jej drenáž. Stehy obnovujú anatomickú kontinuitu tkanív, zabraňujú sekundárnej infekcii a vytvárajú podmienky pre hojenie primárnym zámerom.
Spolu s primárnym rozliš sekundárne chirurgické ošetrenie rany, ktoré sa vykonáva podľa sekundárnych indikácií, z dôvodu komplikácií a nedostatočnej radikálnosti primárneho ošetrenia za účelom liečby infekcie rany.
Existujú nasledujúce typy švov.
Primárna sutúra - aplikovaná na ranu do 24 hodín po poranení. Primárny šev je hotový chirurgické zákroky pri aseptických operáciách, v niektorých prípadoch a po otvorení abscesov, flegmóna (hnisavé rany), ak je poskytnutá v pooperačné obdobie dobré podmienky na drenáž rany (použitie tubulárnych drenáží). Ak po úraze uplynulo viac ako 24 hodín, tak po PST sa rany nezašívajú, rana sa drénuje (tampónmi s 10% roztokom chloridu sodného, masťou Levomikol a pod. a po 4-7 dňoch pred výskyt granulácií, za predpokladu, že nedošlo k hnisaniu rany, sú aplikované primárne oneskorené stehy. Oneskorené stehy je možné aplikovať vo forme provizórnych stehov - ihneď po PST - a podviazať po 3-5 dňoch, ak nie sú žiadne známky rany infekcia.
Na granulujúcu ranu sa aplikuje sekundárna sutúra za predpokladu, že nebezpečenstvo hnisania rany pominulo. Existuje včasná sekundárna sutúra, ktorá sa aplikuje na granulujúcu PHO.
Neskorý sekundárny steh sa aplikuje viac ako 15 dní po operácii. Konvergencia okrajov, stien a dna rany v takýchto prípadoch nie je vždy možná, navyše rast jazvového tkaniva pozdĺž okrajov rany bráni hojeniu po ich porovnaní. Preto sa pred aplikáciou neskorých sekundárnych stehov vykoná excízia a mobilizácia okrajov rany a odstránia sa hypergranulácie.
Primárna chirurgická liečba by sa nemala vykonávať, ak:
1) malé povrchové rany a odreniny;
2) malý bodné rany, vrátane nevidomých, bez poškodenia co-s nervov;
3) s viacnásobnými slepými ranami, keď tkanivá obsahujú veľké množstvo malých kovových úlomkov (výstrely, úlomky granátov);
4) cez guľkové rany s rovnomernými vstupmi a výstupmi pri absencii významného poškodenia tkanív, krvných ciev a nervov.
K hojeniu rán sekundárnym zámerom (syn.: hojenie hnisaním, hojenie granuláciou) dochádza za určitých podmienok:
významný defekt v koži;
Prítomnosť neživotaschopných tkanív;
Prítomnosť cudzích telies v rane, hematóm;
významná mikrobiálna kontaminácia rany;
Nepriaznivý stav tela pacienta.
Ktorýkoľvek z týchto faktorov povedie k hojeniu sekundárnym zámerom, ak rana nebola úspešne zašitá po chirurgickom debridemente. Hlavným je defekt tkaniva, ktorý neumožňuje tvorbu primárneho lepenia stien rany.
Hojenie rán sekundárnym zámerom oveľa jasnejšie odráža všetky znaky reparácie, čo vedie k výraznejšiemu stagingu priebehu procesu rany.
To umožňuje klinicky presnejšie určenie štádia hojenia, čo je dôležité pre lekárskej taktiky. Je veľmi ťažké stanoviť prísnu hranicu medzi koncom jednej etapy a prechodom do druhej. V tomto ohľade by sme sa pri stanovovaní fázy procesu rany mali zamerať na prevahu znakov, ktoré sú pre každý z nich najcharakteristickejšie.
KLINICKÝ OBRAZ
Pri miernom porušení životaschopnosti tkaniva, nízkom stupni mikrobiálnej kontaminácie rany nemá mikroflóra významný negatívny vplyv na priebeh procesu rany. V mieste poranenia dochádza ku krvácaniu, dutina rany je zvyčajne naplnená krvnými zrazeninami, vzniká traumatický edém a hyperémia. Prítomnosť klasických príznakov zápalu - edém, hyperémia, bolesť - charakterizuje priebeh štádia cievne zmeny. Do 2-5 dní dôjde k zreteľnému zápalovému ohraničeniu lézie, neživotaschopných tkanív, nastupuje štádium odmietnutia odumretých tkanív, konečná fáza zápalu.
Intenzita a načasovanie priebehu zápalovej fázy závisí od charakteru a rozsahu lézie. Exsudácia začína 1. deň po poranení. Po prvé, výtok z rany je serózny alebo serózno-hemoragický, potom serózno-hnisavý. V priebehu hojenia sa vždy vyskytuje jedno alebo druhé množstvo serózno-hnisavého exsudátu.
Na pozadí zreteľného ohraničenia a postupného odmietania neživotaschopných tkanív sa v niektorých oblastiach rany objavujú ostrovčeky granulácií (zvyčajne nie skôr ako 5-6 dní po poranení). Toto obdobie je akoby prechodnou fázou z fázy zápalu do fázy regenerácie: čistenie rany je dokončené, granulácie, postupne rastúce, vyplnia celú dutinu rany. Aktívna granulácia znamená nástup fázy II procesu rany - fázy regenerácie.
Pri nekomplikovanom priebehu hojenia je množstvo výtoku malé, má serózno-hnisavý charakter. S rozvojom infekcie rany sa množstvo výtoku zvyšuje, stáva sa hnisavým, často s vôňou; granulácie sa stávajú letargickými, cyanotickými alebo tmavočervenými. Pri takomto priebehu procesu je indikatívna absencia epitelizácie z okrajov rany.
Ak je hojenie zdĺhavé, tak častejšie nie je veľké množstvo odnímateľné. Granuláty sú pomalé, veľmi pomaly vypĺňajú dutinu rany, strácajú svoju zrnitú štruktúru. Niekedy dochádza aj k hypertrofii granulácií, ktoré získavajú tmavočervený alebo kyanotický odtieň. Hypergranulácia zvyčajne drasticky spomalí epitelizáciu alebo ju dokonca znemožní.
Prechod fázy II do fázy reorganizácie jazvy je zvyčajne poznačený aktívnou epitelizáciou z okrajov rany. Všimnite si, že rýchlosť pohybu epitelu je konštantná hodnota. Podľa N. N. Anichkova a kol. (1951), je asi 1 mm od okraja rany po jej obvode za 7-10 dní. To znamená, že pri veľkom defekte rany (viac ako 50 cm 2) sa rana nemôže uzavrieť samotnou epitelizáciou alebo sa bude hojiť dlhé mesiace.
Faktom je, že okrem epitelizácie je hojenie podporované rozvojom fenoménu kontrakcie rany - rovnomernej koncentrickej kontrakcie okrajov a stien rany. Najzreteľnejšie sa prejavuje na konci II - začiatku III fázy hojenia (v čase, keď sa rana naplní zdravými granuláciami); šírka epitelového lemu sa nemení.
Nástup III. fázy hojenia je charakterizovaný naplnením dutiny granuláciami, koncentrickou kontrakciou jej okrajov a stien a začiatkom epitelizácie. Epitel rastie na povrchu granulácií vo forme modrobieleho okraja veľmi pomaly (obr. 3).
 |  |
Obr.3. Uzdravenie sekundárnym zámerom.
Tri zdroje vedú k rozvoju infekcie v rane:
1) v čase zranenia sa do rany dostane pouličná infekcia;
2) hypoxia a ischémia črevnej steny otvárajú bránu pre bakteriémiu a toxémiu.
3) ako výsledok intenzívna starostlivosť nozokomiálna, do tela sa dostáva nozokomiálna infekcia.
Rovnako ako v prípade hojenia primárnym zámerom, hlavné faktory rozvoja lokálnej infekcie rany sú lokálne faktory – dostupnosť v podmienkach rany pre rozvoj a reprodukciu mikroflóry.
Lokálna hnisavá infekcia sa často vyvíja v prvých 3-5 dňoch po poranení, pred tvorbou granulácií v rane (primárne hnisanie). Sekundárne hnisanie sa vyskytuje vo viacerých neskoré termíny v dôsledku reinfekcie, často nozokomiálnej, alebo objavenia sa sekundárnych ložísk nekrózy v rane.
Vývoj lokálnej purulentnej infekcie je vždy sprevádzaný všeobecnou reakciou tela, zvyčajne vyjadrenou v pomere k rozsahu a povahe lokálneho procesu. Infekcia spôsobuje rozvoj syndrómu systémovej zápalovej odpovede (SIRS).
Príznaky SIRS sú:
Telesná teplota >38 0 С alebo<36 0 С;
Počet dychov > 24 za minútu alebo pCO 2<32мм рт. ст;
Srdcová frekvencia > 90 za minútu;
Leukocytóza >12x109/l,<4,0х10 9 /л или в формуле крови незрелые гранулоциты составляют <15%.
SIRS má 3 štádiá vývoja.
V štádiu 1 sa do reakcie zúčastňujú granulocytové a monocytové fagocyty. Makrofágy produkujú cytokíny (IL-1, IL-8, TNF) s funkciou zápalových mediátorov. Ohnisko zápalu je obmedzené, rana je vyčistená a prebieha reparačný proces.
V štádiu 2 pokračuje produkcia cytokínov. Granulocyty, monocyty, lymfocyty a krvné doštičky sú priťahované do ohniska. Mobilizovaná nešpecifická obranyschopnosť organizmu, imunita. Dochádza k zovšeobecneniu zápalu, no hladina prozápalových a protizápalových cytokínov sa vyrovnáva. Telo sa s ranou vyrovnáva.
V štádiu 3 vedie veľké zranenie ku generalizácii infekcie. Lavínovité zvýšenie hladiny prozápalových cytokínov a rozvoj cytokínového „ohňa“, sepsa, zlyhanie viacerých orgánov, septický šok. Telo umiera.
Uzdravenie sekundárnym zámerom (sanatio per secundam intendem)- hojenie hnisaním, vývojom granulačného tkaniva. V tomto prípade dochádza k hojeniu po výraznom zápalovom procese, v dôsledku čoho je rana zbavená nekrózy.
Podmienky liečenia sekundárnym zámerom
Hojenie rán sekundárnym zámerom vyžaduje podmienky opačné k tým, ktoré uprednostňujú primárny zámer:
Významná mikrobiálna kontaminácia rany;
Významný defekt v koži;
Prítomnosť cudzích telies, hematómov a nekrotických tkanív v rane;
Nepriaznivý stav tela pacienta.
Pri liečení sekundárnym zámerom sú tiež tri fázy, ale majú určité rozdiely.
Vlastnosti fázy zápalu
V prvej fáze sú javy zápalu oveľa výraznejšie a čistenie rany trvá oveľa dlhšie. Fagocytóza a lýza buniek devitalizovaných následkom traumy alebo pôsobením mikroorganizmov spôsobuje značnú koncentráciu toxínov v okolitých tkanivách, zvyšuje zápal a zhoršuje mikrocirkuláciu. Rana s rozvinutou infekciou sa vyznačuje nielen prítomnosťou veľkého množstva mikróbov v nej, ale aj ich inváziou do okolitých tkanív. Na pokraji
Po preniknutí mikroorganizmov sa vytvorí výrazná stena leukocytov. Prispieva k delimitácii infikovaných tkanív od zdravých, dochádza k demarkácii, lýze, sekvestrácii a odvrhnutiu neživotaschopných tkanív. Rana sa postupne čistí. Keď sa oblasti nekrózy roztopia a produkty rozpadu sa absorbujú, zvyšuje sa intoxikácia tela. Dôkazom toho sú všetky bežné prejavy charakteristické pre vývoj infekcie rany. Trvanie prvej fázy hojenia závisí od množstva poškodenia, vlastností mikroflóry, stavu organizmu a jeho odolnosti. Na konci prvej fázy, po lýze a odvrhnutí nekrotických tkanív, sa vytvorí ranová dutina a nastupuje druhá fáza - fáza regenerácie, ktorej zvláštnosťou je vznik a vývoj granulačného tkaniva.
Štruktúra a funkcie granulačného tkaniva
Pri hojení sekundárnym zámerom v druhej fáze procesu rany je vzniknutá dutina vyplnená granulačným tkanivom.
Granulačné tkanivo (granule- zrno) - špeciálny typ spojivového tkaniva vznikajúceho pri hojení rany sekundárnym zámerom, ktorý prispieva k rýchlemu uzavretiu defektu rany. Normálne, bez poškodenia, v tele nie je žiadne granulačné tkanivo.
Tvorba granulačného tkaniva. Zvyčajne neexistuje jasná hranica pre prechod prvej fázy procesu rany do druhej. Cievny rast hrá dôležitú úlohu pri tvorbe granulácií. Súčasne novovzniknuté kapiláry pod tlakom krvi, ktorá do nich vstupuje, získavajú smer z hĺbky k povrchu a nenachádzajú opačnú stenu rany (v dôsledku prvej fázy je dutina rany sa vytvorili), urobte ostrý ohyb a vráťte sa späť na dno alebo stenu rany, z ktorej pôvodne vyrástli. vytvárajú sa kapilárne slučky. V oblasti týchto slučiek migrujú tvarované prvky z kapilár, vytvárajú sa fibroblasty, čím vzniká spojivové tkanivo. Rana je teda naplnená malými granulami spojivového tkaniva, na dne ktorých sú slučky kapilár.
Ostrovčeky granulačného tkaniva sa objavujú v rane, ktorá ešte nebola úplne vyčistená na pozadí oblastí nekrózy, už na 2.-3. Na 5. deň je rast granulačného tkaniva veľmi nápadný.
Granuly sú jemné, jasne ružové, jemnozrnné, lesklé útvary, ktoré môžu rýchlo rásť a silno krvácať s menším poškodením. Na stenách a spodku rany sa vyvíjajú granuláty, ktoré majú tendenciu rýchlo vyplniť celý defekt rany.
V rane sa môže vytvoriť granulačné tkanivo bez infekcie. K tomu dochádza, keď diastáza medzi okrajmi rany presiahne 1 cm a kapiláry vyrastajúce z jednej steny rany tiež nedosiahnu druhú a tvoria slučky.
Vývoj granulačného tkaniva je základným rozdielom medzi hojením sekundárnym zámerom a hojením primárnym zámerom.
Štruktúra granulačného tkaniva. V granulačnom tkanive sa rozlišuje šesť vrstiev, z ktorých každá plní špecifickú funkciu.
1. Povrchová leukocytovo-nekrotická vrstva pozostáva z leukocytov, detritu a exfoliačných buniek. Existuje počas celého obdobia hojenia rán.
2. Vrstva cievnych slučiek obsahuje okrem ciev aj polyblasty. Pri dlhom priebehu procesu rany môžu v tejto vrstve vzniknúť kolagénové vlákna, ktoré sú umiestnené rovnobežne s povrchom rany.
3. Vrstva vertikálnych ciev je vybudovaná z perivaskulárnych prvkov a amorfnej intersticiálnej substancie. Z buniek tejto vrstvy sa tvoria fibroblasty. Táto vrstva je najvýraznejšia v ranom období hojenia rán.
4. Zrejúca vrstva je v podstate hlbšia časť predchádzajúcej vrstvy. Tu zaujímajú perivaskulárne fibroblasty horizontálnu polohu a vzďaľujú sa od ciev, medzi nimi sa vyvíjajú kolagénové a argyrofilné vlákna. Táto vrstva, charakterizovaná polymorfizmom bunkových formácií, zostáva v priebehu procesu hojenia rany rovnako hrubá.
5. Vrstva horizontálnych fibroblastov - priame pokračovanie predchádzajúcej vrstvy. Pozostáva z viac monomorfných bunkových prvkov, je bohatá na kolagénové vlákna a postupne sa zahusťuje.
6. Vláknitá vrstva odráža proces dozrievania granulácií. Funkcie granulačného tkaniva:
Náhrada defektu rany - granulačné tkanivo je hlavným plastovým materiálom, ktorý rýchlo vyplní defekt rany;
Ochrana rany pred penetráciou mikroorganizmov a vniknutím cudzích telies; dosiahnuté obsahom veľkého počtu leukocytov, makrofágov a hustou štruktúrou vonkajšej vrstvy v granulačnom tkanive;
Sekvestrácia a odmietnutie nekrotických tkanív sa vyskytuje v dôsledku aktivity leukocytov a makrofágov, uvoľňovania proteolytických enzýmov bunkovými prvkami.
V normálnom priebehu procesu hojenia začína epitelizácia súčasne s vývojom granulácií. Prostredníctvom reprodukcie a migrácie sa epitelové bunky „plazú“ od okrajov rany smerom k stredu a postupne pokrývajú granulačné tkanivo. Vyraba-
Vláknité tkanivo v spodných vrstvách lemuje dno a steny rany, akoby ju sťahovalo k sebe (kontrakcia rany). V dôsledku toho sa dutina rany zmenší a povrch sa epitelizuje.
Granulačné tkanivo, ktoré vypĺňalo dutinu rany, sa postupne premieňa na zrelé hrubé vláknité väzivo – vzniká jazva.
Patologické granulácie. Vplyvom akýchkoľvek nepriaznivých faktorov ovplyvňujúcich proces hojenia (zhoršenie prekrvenia alebo okysličenia, dekompenzácia funkcií rôznych orgánov a systémov, opätovný rozvoj hnisavého procesu a pod.) môže dôjsť k rastu a rozvoju granulácií a epitelizácie zastaviť. Granulácie sa stávajú patologickými. Klinicky sa to javí ako nedostatok kontrakcie rany a zmena vzhľadu granulačného tkaniva. Rana sa stáva matná, bledá, niekedy cyanotická, stráca turgor, pokrýva sa povlakom fibrínu a hnisu, čo si vyžaduje aktívne terapeutické opatrenia.
Za patologické - hypertrofické granulácie (hypergranulácie) sa považujú aj kopcovité granulácie vyčnievajúce za ranu. Prevísajúce cez okraje rany zabraňujú epitelizácii. Zvyčajne sú rezané alebo kauterizované koncentrovaným roztokom dusičnanu strieborného alebo manganistanu draselného a pokračujú v hojení rany, čím sa stimuluje epitelizácia.
Hojenie pod chrastou
K hojeniu rán pod chrastou dochádza pri malých povrchových poraneniach ako sú odreniny, poškodenie epidermis, odreniny, popáleniny atď.
Proces hojenia začína koaguláciou odtoku krvi, lymfy a tkanivového moku na povrchu poranenia, ktoré zasychajú a vytvárajú chrastu.
Chrasta plní ochrannú funkciu, je akýmsi „biologickým obväzom“. Pod chrastou prebieha rýchla regenerácia epidermy a chrasta sa odlupuje. Celý proces zvyčajne trvá 3-7 dní. Pri hojení pod chrastou sa prejavujú najmä biologické znaky epitelu - jeho schopnosť vystýlať živé tkanivo, ohraničujúce ho od vonkajšieho prostredia.
Chrasta by sa nemala odstraňovať, ak nie sú žiadne známky zápalu. Ak vznikne zápal a pod chrastou sa nahromadí hnisavý exsudát, je indikované chirurgické ošetrenie rany s odstránením chrasty.
Otázka je diskutabilná, akým typom hojenia je hojenie pod chrastou: primárne alebo sekundárne? Všeobecne sa verí, že zaujíma strednú polohu a je špeciálnym typom hojenia povrchových rán.
Komplikácie hojenia rán
Hojenie rán môže byť komplikované rôznymi procesmi, z ktorých hlavné sú nasledujúce.
rozvoj infekcie. Je možné vyvinúť nešpecifickú hnisavú infekciu, ako aj anaeróbnu infekciu, tetanus, besnotu, záškrt atď.
Krvácajúca. Môže sa vyskytnúť primárne aj sekundárne krvácanie (pozri kapitolu 5).
Dehiscencia rany (zlyhanie rany) sa považuje za vážnu komplikáciu hojenia. Nebezpečný je najmä pri penetrujúcej rane brušnej dutiny, pretože môže viesť k výstupu vnútorných orgánov (črevá, žalúdok, omentum) - eventration. Vyskytuje sa v skorom pooperačnom období (do 7-10 dní), keď je sila vznikajúcej jazvy malá a dochádza k napätiu tkaniva (plynatosť, zvýšený vnútrobrušný tlak). Eventrácia si vyžaduje urgentnú rechirurgickú intervenciu.
Jazvy a ich komplikácie
Výsledkom hojenia akejkoľvek rany je vytvorenie jazvy. Povaha a vlastnosti jazvy závisia predovšetkým od spôsobu hojenia.
Odporúčame tiež
Prezentácia na tému "Povolanie psychológa"
Prezentácia Thomasa Jeffersona
Národy Afriky Prezentácia na tému afrického kmeňa Masajov
Prezentácia k lekcii História ozbrojených síl Ruskej federácie
Trieda MOU "Grabtsevskaya stredná škola", učiteľ: Krause Tatyana Valentinovna
Fyzikálna prezentácia "meranie fyzikálnych veličín" Fyzikálne veličiny meranie dĺžkovej prezentácie