Určenie veľkosti pečene. Veľkosti pečene podľa Kurlova: najjednoduchšia a najrýchlejšia metóda predbežnej diagnózy

Pečeň je jedným z najdôležitejších orgánov ľudského tela. Produkuje žlč, ktorá je potrebná na odbúravanie tukov, ako aj stimuláciu peristaltického pohybu čriev. Pečeň neutralizuje jedy a toxíny, čistí krv prechádzajúcu jej hrúbkou od chemických látok. V tomto orgáne prebieha proces deštrukcie niektorých vitamínov a hormónov. Ľudská pečeň je zásobárňou vitamínov B12, A, D, glykogénu a minerálov. Môžete to nazvať továreň mastné kyseliny a dokonca aj cholesterol. Zdravie človeka ako celku závisí od toho, ako zdravá je pečeň. Aby sme vám pomohli udržať tento orgán bezpečný a zdravý, bol vytvorený náš portál.

Z materiálov zverejnených na stránkach stránky sa dozviete, že najčastejšími faktormi poškodzujúcimi pečeň sú vírusy a rôzne toxické látky. Rakovina je zriedkavá patológia, ale metastázy akéhokoľvek iného malígneho novotvaru sa nachádzajú v pečeni 20 alebo viackrát častejšie. Zoznam patológií pečene je pomerne rozsiahly:

akútna resp chronická forma hepatitída typu A;
cirhóza;
infiltratívne lézie;
novotvary;
funkčné poruchy so žltačkou;
poškodenie intrahepatálnych žlčových ciest;
vaskulárne patológie.

Naši odborníci hovoria o vlastnostiach každej z týchto chorôb, metódach diagnostiky a liečby. Dozviete sa, že príznaky ochorenia pečene majú určitú podobnosť. Asteno-vegetatívne príznaky sú počiatočné. Slabosť, letargia, zvýšená únava, ospalosť - výsledok procesu porušovania detoxikácie v pečeni zlúčenín obsahujúcich dusík.

Obrovská časť portálu je venovaná príznakom chorôb, pretože aj povaha bolesti môže rozlíšiť patológiu pečene.

Konštantná bolesť, od bolesti po tupé lisovanie, je charakteristická pre hepatitídu, cirhózu a onkologické ochorenia.
Prudká bolesť s pocitom ťažkosti naznačuje zlyhanie srdca, srdcovú cirhózu.
S onkológiou má bolesť rastúci charakter v závislosti od veľkosti novotvaru.
Bolesti bodavého alebo niekedy naliehavého charakteru, svetlé a intenzívne, zodpovedajú léziám žlčových ciest.
Akútna bolesť alebo takzvaná pečeňová kolika nastáva, keď sú kanály upchaté kameňom.

O rôzne choroby pečeň, dyspeptické prejavy sú možné vo forme nevoľnosti, horkosti v ústach, zníženia alebo nedostatku chuti do jedla, periodického vracania, hnačky.

Materiály nášho portálu podrobne popisujú rôzne spôsoby terapie konkrétnej choroby, v ktorých prípadoch je indikovaná konzervatívna liečba a keď je potrebná operácia. Môžete preskúmať vlastnosti lieky a ľudové prostriedky aby ste videli, ako sa k sebe hodia. Samostatné časti stránky sú venované diétne jedlo a čistenie pečene. Je dôležité sa o tento dôležitý orgán svojho tela starať, zbavovať ho toxínov a toxínov a nepreťažovať ho.

Špecialisti portálu neustále sledujú novinky v oblasti liečby a diagnostiky ochorení pečene, aby o nich čitateľov včas informovali. Ak vás zaujímajú nejaké konkrétne informácie alebo potrebujete radu skúseného lekára, opýtajte sa nášho odborníka. To, samozrejme, nenahradí testovanie a návštevu skutočného lekára, ale rady nášho špecialistu nebudú nikdy zbytočné. Starajte sa o svoju pečeň – a ona sa vám odvďačí rovnako!

AT Ľudské telo, ktorý sa nachádza v pravej dolnej zóne hrudníka. Orgán vykonáva mnoho funkcií, filtruje škodlivé látky, udržuje stabilitu vnútroorganizmového systému. Používa sa na diagnostické účely, perkusie pečene vám umožňuje uviesť veľkosť orgánu, čo je dôležité pre posúdenie kvality fungovania pečeňových tkanív. Táto diagnostická metóda pomáha identifikovať určité choroby na počiatočná fáza bez dodatočného výskumu.

Prečo sa perkusie vykonáva?

V spodnej časti má pečeň dva okraje - bránicový a viscerálny. Horný okraj orgánu je obmedzený parasternálnymi, strednými a mamilárnymi líniami. Zmenu štruktúry žľazy ale posudzujú najmä podľa deformácie spodného okraja.

V ľudskom tele pečeň:

podieľa sa na metabolizme;
eliminuje toxické akumulácie;
produkuje žlč;
zabraňuje rozvoju novotvarov.

Pečeňové patológie v počiatočnom štádiu sú často úplne asymptomatické a v bunkách orgánu nie sú žiadne štrukturálne zmeny. Ale keď sa chorá žľaza začne zvyšovať, dochádza k bolesti v dôsledku napínania tkanív.

Okraj filtračného orgánu v hornej časti dosahuje chrupavku piateho pravého rebra, kde je uzavretý bránicou, a šiesteho ľavého rebra. Okraj žľazy nižšie v zdravom stave by nemal vyčnievať za rebrový oblúk a na ľavej strane by nemal presahovať chrupavkovú základňu siedmeho a ôsmeho rebra. V porovnaní so strednou čiarou sa okraj nachádza medzi hornou a strednou tretinou vzdialenosti od pupka k výbežku xiphoidnej hrudnej kosti. Pokiaľ ide o rebrový oblúk vľavo - pozdĺž hranice hrudnej kosti.

Hmotnosť dospelého orgánu nie je rovnaká u ľudí rôznej postavy. Tiež sa hmotnosť výrazne mení s rôzne patológie. Najčastejšie sa pečeň napučiava a stáva sa ťažšou s hepatitídou infekčnej povahy a v počiatočných štádiách cirhózy spôsobenej zneužívaním alkoholu.

Zdravá pečeň dospelých:

šírka asi 28 cm;
vo výške podľa pravý lalok- do 20 cm;
na výšku na ľavom laloku - 15 cm.

Aké choroby spôsobujú zmeny veľkosti pečene?

Horná hranica pečene sa mení s:

novotvar;
zápal pohrudnice spôsobený cirhózou;
patologická zmena v bránici;
hnisavá tvorba pod bránicou;
pľúcny emfyzém;
splanchnoptóza;
pneumotorax.

Spodný okraj pečene stúpa s pokročilou cirhózou, degeneráciou pečene, ascitom. Znižuje pri hepatitíde, zlyhaní srdca, zhubné novotvary orgán.

Palpácia pečene

Povrchová palpácia pri ochoreniach pečene môže odhaliť zónu bolesti v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti. Obzvlášť silná lokálna bolesť, dokonca aj pri miernom dotyku prednej brušnej steny v oblasti projekcie žlčníka, sa pozoruje pri akútnej cholecystitíde a biliárnej kolike. Pri chronickej cholecystitíde sa zvyčajne určuje len mierna alebo stredná bolesť v takzvanom bode žlčníka: zodpovedá projekcii jeho dna na prednú brušnú stenu a je normálne lokalizovaná vo väčšine prípadov priamo pod pravým rebrovým oblúkom pozdĺž vonkajší okraj pravého priameho brušného svalu.

Palpácia pečene sa uskutočňuje podľa metódy Obraztsov-Strazhesko. Princíp metódy spočíva v tom, že pri hlbokom nádychu klesá spodný okraj pečene smerom k palpujúcim prstom a potom, keď do nich narazí a zošmykne sa z nich, stane sa hmatateľným. Je známe, že pečeň má vďaka tesnej blízkosti bránice najvyššiu respiračnú pohyblivosť spomedzi brušných orgánov. V dôsledku toho pri palpácii pečene zohráva aktívnu úlohu jej vlastná respiračná mobilita, a nie palpácia prstov, ako pri palpácii čreva.

Palpácia pečene a žlčníka sa vykonáva tak, že pacient stojí alebo leží na chrbte (avšak v niektorých prípadoch je palpácia pečene uľahčená, keď je pacient umiestnený na ľavej strane, v tomto prípade pečeň pod vplyvom gravitácie, vychádza z hypochondria a potom je ľahšie sondovať jeho spodný predný okraj). Palpácia pečene a žlčníka sa vykonáva o všeobecné pravidlá palpáciou a predovšetkým si všímať predný okraj pečene, podľa ktorého vlastností (obrysy, tvar, bolestivosť, textúra) posudzujeme fyzický stav samotnej pečene, jej polohu a tvar. V mnohých prípadoch (najmä pri zníženom alebo zväčšenom orgáne) je možné okrem okraja pečene, ktorý možno často palpáciou vystopovať z ľavého hypochondria doprava, prehmatať aj hornú prednú plochu pečeň.

Vyšetrujúci si sadne vpravo vedľa postele na stoličku alebo na stoličku čelom k vyšetrovanému, položí dlaň a štyri prsty ľavej ruky na pravú driekovú oblasť a palcom ľavej ruky stlačí rebrový oblúk od bočné a predné, čo prispieva k priblíženiu pečene k palpujúcej pravej ruke a sťažuje roztiahnutie hrudníka pri nádychu, pomáha zvyšovať exkurzie pravej kupoly bránice. Dlaň pravej ruky je položená plocho, s mierne pokrčenými prstami, na pacientovom žalúdku priamo pod rebrovým oblúkom pozdĺž strednej klavikulárnej línie a mierne pritlačená končekmi prstov na brušnú stenu. Po takejto inštalácii rúk sa subjektu ponúkne, aby sa zhlboka nadýchol; pečeň, klesajúca, sa najskôr priblíži k prstom, potom ich obíde a vykĺzne spod prstov, to znamená, že je prehmataná. Ruka výskumníka zostáva po celý čas nehybná, technika sa niekoľkokrát opakuje.

Poloha okraja pečene sa môže líšiť v závislosti od rôznych okolností, preto, aby sme vedeli, kam umiestniť prsty pravej ruky, je užitočné najprv určiť polohu dolného okraja pečene poklepom.

Podľa V.P. Obraztsova je normálna pečeň hmatateľná v 88% prípadov. Palpačné pocity získané z dolného okraja pečene vám umožňujú určiť jeho fyzikálne vlastnosti (mäkké, husté, nerovnomerné, ostré, zaoblené, citlivé atď.). Okraj nezmenenej pečene, hmatateľný na konci hlbokého nádychu 1-2 cm pod rebrovým oblúkom, je mäkký, ostrý, ľahko sa ohýba a je necitlivý.

Dolný okraj normálnej pečene je zvyčajne hmatateľný pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie; napravo od nej nie je možné prehmatať pečeň, pretože je skrytá v hypochondriu, a vľavo je palpácia často obtiažna pre závažnosť brušných svalov. S nárastom a zhutnením pečene je to cítiť pozdĺž všetkých línií. Pacientov s nadúvaním treba vyšetrovať nalačno, aby sa uľahčila palpácia. Keď sa tekutina hromadí v brušná dutina(ascites) nie je vždy možné prehmatať pečeň v horizontálnej polohe pacienta. V týchto prípadoch sa používa indikovaná technika, ale palpácia sa vykonáva vo vzpriamenej polohe alebo v polohe pacienta na ľavej strane. Pri nahromadení veľmi veľkého množstva tekutiny sa najskôr uvoľní pomocou paracentézy. Ak dôjde k veľkému nahromadeniu tekutiny v brušnej dutine, prehmatáva sa aj pečeň s trhanou palpáciou. Za týmto účelom sa pravá ruka s mierne ohnutými prstami II IV položí na spodok pravej polovice brucha, kolmo na predpokladaný spodný okraj pečene. Zavretými prstami pravej ruky sa na brušnú stenu aplikujú trhavé údery a pohybujú sa v smere zdola nahor, až kým nepocítite husté telo pečene, ktoré pri údere prstami ide najskôr do hĺbky brušnej dutiny, a potom ich zasiahne a stane sa hmatateľným (príznak plávajúcej ľadovej kryhy).

Bolestivosť je charakteristická pre zápalové poškodenie pečene s prechodom zápalového procesu na pečeňovú kapsulu alebo jej natiahnutím (napríklad pri stagnácii krvi v pečeni v dôsledku zlyhania srdca).

Pečeň zdravého človeka, ak je prístupná palpácii, má mäkkú textúru, s hepatitídou, hepatózou, srdcovou dekompenzáciou, je hustejšia. Pečeň je obzvlášť hustá s cirhózou (zároveň je jej okraj ostrý a povrch je rovný alebo jemne hľuzovitý), nádorové lézie mnohopočetných rakovinových metastáz (v týchto prípadoch je niekedy povrch pečene drsno kopcovitý , čo zodpovedá povrchovo umiestneným metastázam a dolný okraj je nerovný), s amyloidózou. Niekedy je možné nahmatať relatívne malý nádor alebo echinokokovú cystu.

Výčnelok dolného okraja zväčšenej pečene je určený vo vzťahu k rebrovému oblúku pozdĺž pravej prednej axilárnej, vpravo v blízkosti sternálnej a ľavej parasternálnej línie. Údaje z palpácie objasňujú predstavu o veľkosti pečene získanej perkusiou.

Žlčník za normálnych okolností nie je hmatateľný, pretože je mäkký a prakticky nevyčnieva spod okraja pečene. Ale s nárastom žlčníka (kvapkanie, plnenie kameňmi, rakovina atď.) Stáva sa prístupným pre palpáciu. Palpácia močového mechúra sa vykonáva v rovnakej polohe pacienta ako palpácia pečene. Nachádza sa okraj pečene a priamo pod ním, na vonkajšom okraji pravého priameho svalu, sa palpuje žlčník podľa pravidiel palpácie samotnej pečene.Najľahšie sa dá zistiť pri priečnom pohybe prstov na os žlčníka Žlčník sa prehmatáva ako hruškovité teleso rôznej veľkosti, hustoty a bolestivosti v závislosti od charakteru patologického procesu. v sebe alebo v orgánoch, ktoré ho obklopujú (napríklad zväčšený mäkko-elastický močový mechúr, keď je spoločný žlčovod upchatý nádorom – znak Courvoisier – teriéra; hustý – hľuzovitý mechúr s novotvarmi v stene, preplnený kameňmi , so zápalom steny a pod.). napätie a reflexné napätie svalov prednej brušnej steny v oblasti pravého hypochondria sťažuje palpáciu.

Táto metóda palpácie pečene a žlčníka je najjednoduchšia, najpohodlnejšia a poskytuje najlepšie výsledky. Náročnosť palpácie a zároveň vedomie, že len ona umožňuje získať cenné údaje pre diagnostiku, nás prinútilo hľadať najlepšiu metódu palpácie. Boli navrhnuté rôzne techniky, ktoré sa obmedzujú najmä na rôzne polohy rúk vyšetrujúceho alebo zmenu polohy skúšajúceho vo vzťahu k pacientovi. Tieto metódy však nemajú žiadne výhody pri štúdiu pečene a žlčníka. Nejde o rôznorodosť techník, ale o skúsenosti výskumníka a jeho systematickú realizáciu študijného plánu pre brušnú dutinu ako celok.

Perkusie pečene

Metóda perkusií vám umožňuje určiť hranice, veľkosť a konfiguráciu pečene. Perkusie určujú hornú a dolnú hranicu pečene. Existujú dva typy horných hraníc otupenosť pečene: relatívna tuposť, ktorá dáva predstavu o skutočnej hornej hranici pečene a absolútna tuposť, t.j. horná hranica oblasti predného povrchu pečene, ktorá priamo susedí s hrudníkom a nie je pokrytá pľúcami. V praxi sa obmedzujú len na určenie hraníc absolútnej tuposti pečene, keďže poloha hornej hranice relatívnej tuposti pečene nie je konštantná a závisí od veľkosti a tvaru hrudníka, výšky pravá kupola bránice. Okrem toho je horný okraj pečene veľmi hlboko skrytý pod pľúcami a horná hranica relatívnej tuposti pečene je ťažké určiť. Napokon, takmer vo všetkých prípadoch dochádza k zväčšeniu pečene prevažne smerom nadol, čo sa posudzuje podľa polohy jej spodného okraja.

Perkusia pečene sa vykonáva v súlade so všeobecnými pravidlami topografické perkusie. Na určenie hornej hranice absolútnej tuposti pečene sa používa tichý poklep. Perkusie zhora nadol pozdĺž zvislých čiar, ako pri určovaní dolných hraníc pravých pľúc. Hranice sa nachádzajú v kontraste medzi jasným pľúcnym zvukom a tupým zvukom z pečene. Nájdená hranica je označená bodkami na koži pozdĺž horného okraja prsta plessimetra pozdĺž každej zvislej čiary. Normálne je horná hranica absolútnej tuposti pečene umiestnená pozdĺž pravej parasternálnej línie na hornom okraji rebra VI, pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie na rebre VI a pozdĺž pravej prednej axilárnej línie na rebre VII. t.j. horná hranica absolútnej tuposti pečene zodpovedá polohe dolného okraja pravých pľúc. Rovnakým spôsobom je možné určiť polohu hornej hranice pečene a za ňou, zvyčajne sa však obmedzujú na určenie iba pozdĺž naznačených troch línií.

Definícia nižšia hranica absolútna tuposť pečene predstavuje určité ťažkosti v dôsledku blízkosti dutých orgánov (žalúdok, črevá), ktoré pri poklepaní spôsobujú vysokú tympanitídu a skrývajú pečeňový zvuk. S ohľadom na to by ste mali používať najtichšie perkusie a ešte lepšie použiť priame perkusie jedným prstom podľa Obraztsovovej metódy. Perkusia spodnej hranice absolútnej tuposti pečene podľa Obraztsova Strazheska začína v oblasti pravej polovice brucha pozdĺž pravej prednej axilárnej línie v horizontálnej polohe pacienta. Plessimeter na prsty je umiestnený rovnobežne so zamýšľanou polohou dolného okraja pečene a v takej vzdialenosti od nej, že pri údere (napríklad na úrovni pupka alebo pod ním) je počuť bubienkový zvuk. Postupným posúvaním prsta-plesimetra nahor sa dostávajú na hranicu prechodu bubienkového zvuku do absolútne tupého. V tomto mieste pozdĺž každej zvislej línie (pravá stredná klavikulárna čiara, pravá parasternálna čiara, predná stredná čiara) a s výrazným zvýšením pečene a pozdĺž ľavej parasternálnej čiary sa na koži urobí značka, ale spodný okraj prstom plessimetra

Pri určovaní ľavej hranice absolútnej tuposti pečene sa prst-plezimeter nastaví kolmo na hranu ľavého rebrového oblúka na úrovni rebier VIII IX a poklepom vpravo priamo pod hranu rebrového oblúka do bod prechodu tympanického zvuku (v oblasti Traubeho priestoru) do tupého.

Normálne dolná hranica absolútnej tuposti pečene v horizontálnej polohe pacienta s normostenickou formou hrudníka prechádza v pravej prednej axilárnej línii na X rebre pozdĺž strednej klavikulárnej línie pozdĺž spodného okraja hrudníka. pravý rebrový oblúk, pozdĺž pravej parasternálnej línie 2 cm pod spodným okrajom pravých rebrových oblúkov, pozdĺž prednej strednej línie, 3-6 cm od spodného okraja výbežku xiphoid (na hranici hornej tretiny vzdialenosti od základne xiphoidného výbežku k pupku), neprechádza k zadnej strednej línii vľavo. Poloha dolného okraja pečene a v norme môže byť odlišná v závislosti od tvaru hrudníka, ľudskej konštitúcie, ale to sa odráža najmä len na úrovni jeho polohy pozdĺž prednej strednej čiary. Takže pri hyperstenickom hrudníku je spodný okraj pečene umiestnený mierne nad uvedenou úrovňou a pri astenickom hrudníku je nižší, približne v polovici cesty od základne xiphoidného výbežku k pupku. Vo vertikálnej polohe pacienta sa zaznamená posunutie dolného okraja pečene o 1 - 1,5 cm. S nárastom pečene sa hranica umiestnenia jeho spodného okraja meria od okraja rebrového oblúka a xiphoidného procesu; hranica ľavého laloku pečene je určená pozdĺž pravej parasternálnej línie nadol od okraja rebrového oblúka a vľavo od tejto línie (pozdĺž rebrového oblúka).

Získané údaje o perkusii pečene umožňujú určiť výšku a rozmery pečeňovej tuposti. Na tento účel vertikálne čiary merajú vzdialenosť medzi dvoma zodpovedajúcimi bodmi hornej a dolnej hranice absolútnej tuposti pečene. Táto normálna výška pozdĺž pravej prednej axilárnej línie je 10 - 12 cm. vpravo stredná klavikulárna línia 9-11 cm a vpravo parasternálna línia 8-11 cm.Ťažko určiť poklepovú zónu tuposti pečene za sebou (splýva so zónou tupého zvuku tvoreného tl. vrstva svalov dolnej časti chrbta, obličiek a pankreasu), ale niekedy je to možné vo forme pásu širokého 4-6 cm. Tým sa predíde chybnému záveru, že pečeň je zväčšená v prípadoch, keď je znížená a vychádza spod pravého rebrového oblúka a tiež sa mierne otáča okolo svojej osi dopredu, potom sa pás tupého zvuku za ňou zužuje.

Perkusie pečene podľa Kurlova. Počas perkusie pečene podľa Kurlova sa určujú tieto tri veľkosti: prvá veľkosť pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie od hornej k dolnej hranici absolútnej tuposti pečene (normálne 9-11 cm), druhá veľkosť pozdĺž prednej strednej čiary od hornej hranice pečene po dno (normálne 7 9 cm), tretia veľkosť pozdĺž okraja rebrového oblúka (normálne 6-8 cm).

Určenie perkusných hraníc pečene a jej veľkosti má diagnostická hodnota. Posunutie hornej hranice (hore alebo dole) je však častejšie spojené s extrahepatálnymi zmenami (vysoké alebo nízke postavenie bránice, prítomnosť subdiafragmatického abscesu, pneumotorax, exsudatívna pleuristika). Iba pri echinokokóze a rakovine pečene sa jej horná hranica môže posunúť nahor. Posunutie dolnej hranice pečene smerom nahor naznačuje zníženie jej veľkosti, ale môže byť tiež pozorované pri plynatosti a ascitu, ktorý tlačí pečeň nahor. Posun dolnej hranice pečene smerom nadol sa spravidla pozoruje so zvýšením orgánu v dôsledku rôznych patologických procesov (hepatitída, cirhóza, rakovina, echinokok, stáza krvi pri srdcovom zlyhaní atď.), ale niekedy kvôli nízkemu postaveniu bránice. Systematické sledovanie perkusných hraníc pečene a zmien vo výške tuposti pečene umožňuje posúdiť zvýšenie alebo zníženie tohto orgánu v priebehu ochorenia.

Žlčník zvyčajne nie je detekovaný poklepom, ale s výrazným zvýšením sa dá určiť pomocou veľmi tichého poklepu.

Perkusia sa používa nielen na určenie veľkosti pečene a žlčníka (topografický poklep), ale aj na posúdenie ich stavu: poklep (opatrný) na povrchu zväčšenej pečene alebo nad oblasťou žlčníka spôsobuje bolesť pri zápale procesy (hepatitída, cholecystitída, pericholecystitída atď.). Poklepanie (succusio) na pravý rebrový oblúk spôsobuje bolesti aj pri ochoreniach pečene a žlčových ciest, najmä pri cholelitiáze (Ortnerov príznak).

Palpácia sleziny

Palpácia sleziny sa vykonáva v polohe pacienta ležiaceho na chrbte alebo na pravej strane. V prvom prípade pacient leží na posteli s nízkym čelom, ruky má natiahnuté pozdĺž tela, nohy má tiež vystreté. V druhom prípade je pacient položený na pravom boku, hlava je mierne naklonená dopredu k hrudníku, ľavá ruka je pokrčená v lakťový kĺb, leží voľne na prednej ploche hrudníka, pravá noha je vystretá, ľavá je pokrčená v kolenných a bedrových kĺboch. V tejto polohe sa dosiahne maximálne uvoľnenie brucha a slezina sa priblíži dopredu. To všetko uľahčuje jeho stanovenie palpáciou aj pri miernom zvýšení. Lekár sedí napravo od pacienta tvárou k nemu. ľavá ruka lekár umiestni na ľavú polovicu hrudníka pacienta medzi rebrá VII a X pozdĺž axilárnych línií a trochu ho stlačí, čím obmedzí jeho pohyb počas dýchania. Lekár položí pravú ruku s mierne pokrčenými prstami na anterolaterálny povrch brušnej steny pacienta na okraji rebrového oblúka, na spojenie konca X rebra s ním, alebo ak to vyšetrenie a predbežné údaje o poklepe naznačujú zväčšená slezina, v predpokladanom mieste jej predného okraja. Potom, keď pacient vydýchne pravou rukou, lekár mierne stlačí brušnú stenu a vytvorí vrecko; potom lekár požiada pacienta, aby sa zhlboka nadýchol. V momente nádychu, ak je slezina prístupná pohmatom a je vykonaná správne, slezina, pohybujúca sa zostupnou bránicou nadol, sa približuje svojim predným okrajom k prstom pravej ruky lekára, opiera sa o ne a svojim ďalší pohyb, vkĺzne pod ne. Táto technika sa niekoľkokrát opakuje, pričom sa snaží preskúmať celý okraj sleziny prístupný palpácii. Zároveň sa venuje pozornosť veľkosti, bolestivosti, hustote (konzistencii), tvaru, pohyblivosti sleziny a zisťuje sa prítomnosť zárezov na prednom okraji. Charakteristické pre slezinu, jeden alebo viac rezov na prednom okraji sú určené s veľkým nárastom. Umožňujú odlíšiť slezinu od iných zväčšených brušných orgánov, ako je ľavá oblička. Pri výraznom zväčšení sleziny je možné vyšetriť aj jej prednú plochu, vystupujúcu spod okraja rebrového oblúka.

Normálne nie je slezina hmatateľná. Palpačným prístupom sa stáva až pri výraznom vynechaní (zriedkavo pri extrémnom stupni enteroptózy), najčastejšie pri zvýšení. Zväčšenie sleziny sa pozoruje pri niektorých akútnych a chronických infekčných ochoreniach (týfus a recidivujúca horúčka, Botkinova choroba, sepsa, malária atď.), cirhóze pečene, trombóze alebo kompresii slezinovej žily, ako aj pri mnohých chorobách krvotvorby. systému (hemolytická anémia, trombocytopenická purpura, akútne a chronické leukémie). Výrazné zvýšenie sleziny sa nazýva splenomegália (z gréčtiny. Splen - slezina, megas - veľký). Najväčší nárast sleziny sa pozoruje v konečnom štádiu chronickej myeloidnej leukémie, pri ktorej často zaberá celú ľavú polovicu brucha a dolným pólom prechádza do malej panvy.

Pri akútnych infekčných ochoreniach je hustota sleziny nízka; obzvlášť mäkká, cestovitá konzistencia sleziny pri sepse. Pri chronických infekčných ochoreniach, cirhóze pečene a leukémii sa slezina stáva hustou; pri amyloidóze je veľmi hustý.

Pri väčšine chorôb je palpácia sleziny bezbolestná. Stáva sa bolestivou pri infarkte sleziny, perisplenitíde a tiež pri rýchlom náraste v dôsledku natiahnutia kapsuly, napríklad keď v nej stagnuje venózna krv pri trombóze slezinnej žily. Povrch sleziny je zvyčajne hladký, drsnosť jej okraja a povrchu je determinovaná perisplenitídou a starými srdcovými záchvatmi (dochádza k retrakciám), tuberosita jej povrchu sa pozoruje pri syfilitických ďasnách, echinokokových a iných cystách a extrémne zriedkavých nádoroch slezina.

Pohyblivosť sleziny je zvyčajne dosť významná; je obmedzená na perispleen. Prudko zväčšená slezina zostáva pri dýchaní nehybná, no pri palpácii sa ju ešte väčšinou podarí rukou vytesniť. Často s leukémiou sa zvyšuje nielen slezina, ale aj pečeň (v dôsledku metaplázie), ktorá sa tiež vyšetruje palpáciou.

Perkusie sleziny

Pri štúdiu systému hematopoetických orgánov má perkusia obmedzený význam: používa sa len na približné určenie veľkosti sleziny. Vzhľadom na to, že slezina je obklopená dutými orgánmi (žalúdok, črevá), ktoré obsahujú vzduch a vydávajú pri bicích hlasný bubienkový zvuk, nie je možné touto metódou presne určiť jej veľkosť a hranice.

Perkusia sa vykonáva v polohe pacienta stojaceho alebo ležiaceho na pravej strane. Perkusie potrebujete veľmi potichu od čistého zvuku po tupý; Najlepšie je použiť metódu Obraztsov. Na určenie priemeru tuposti sleziny sa perkusia uskutočňuje pozdĺž čiary umiestnenej 4 cm laterálne od ľavej kostoartikulárnej čiary (táto čiara spája sternoklavikulárny kĺb s voľným koncom rebra XI). Bežne sa tuposť sleziny určuje medzi rebrami IX a XI: jej veľkosť je 4 6 cm Dĺžka sleziny prichádza mediálne ku kostoartikulárnej línii; perkusná veľkosť tuposti dĺžky sleziny je 6-8 cm

- Ide o komplex metód, ktoré zahŕňajú perkusie. Tento termín znamená poklepanie s definíciou hraníc a lokalizácie orgánu. Postup sa vykonáva pri počiatočnom vyšetrení, pred ultrazvukovým a krvným testom, aby sa identifikovali jeho zjavné patológie. Napriek tomu, že receptúru na perkusiu pečene vyvinul vedec Kurlov ešte pred vynálezom informatívnejších štúdií, v praxi sa stále používa.

Čo je to perkusia a aký je jej účel?

Perkusia pečene podľa Kurlova je metóda poklepania na orgán s cieľom určiť jeho hranice. Faktom je, že parenchymálne orgány počas perkusie vytvárajú tupý zvuk a duté - zvučnejšie. Hranice pečene sú oblasti, kde pri poklepaní prstami alebo špeciálnym kladivom začína zóna tupého zvuku.

Existujú dva hlavné spôsoby perkusie vnútorných orgánov:

priame - vykonávané pomocou prstov priamo pozdĺž brušnej steny;
nepriamy - na skúmanú oblasť je umiestnený plesimeter, v ktorého úlohe pôsobí kovová doska, v jej neprítomnosti môžete položiť prsty ľavej ruky.

Sprostredkovaná perkusia je informatívnejšia. S jeho pomocou môžete určiť hranice pečene a preskúmať stav vnútorných orgánov v hĺbke až 7 cm.Veľkosť pečene podľa Kurlova sa určuje samostatne pre dospelých a deti. Faktom je, že u dospelých nie je hmotnosť pečene väčšia ako 3% telesnej hmotnosti. U bežného dieťaťa môže toto číslo dosiahnuť 7%, a preto je pečeň mierne posunutá smerom nadol.

Perkusná technika pečene

Pečeň je parenchýmový orgán umiestnený v pravom hypochondriu. Prvá technika je založená na určení jeho rozmerov. Za týmto účelom sa vykonáva poklepanie pozdĺž určitých línií a oblasti, kde začína zóna otupenia, sa považujú za hranice pečene. Celkovo existujú 3 takéto riadky:

stredná klavikulárna - prebieha vertikálne stredom kľúčnej kosti;
peristernálna - v strede medzi strednou klavikulárnou a hrudnou kosťou, ktorá je umiestnená vertikálne pozdĺž okrajov hrudnej kosti;
predná axilárna - vertikálne pozdĺž predného okraja axilárnej jamky.

Tieto čiary sa používajú na definovanie hornej a dolnej hranice pečene. Ďalej medzi extrémnymi bodmi je potrebné vykonať merania a porovnať výsledok s normou. Okrem toho sa berie do úvahy aj topografia pečene vo vzťahu k iným vnútorným orgánom, ale pre tieto štúdie nemusí stačiť jednoduché perkusie.

Určenie veľkosti pečene podľa Kurlova

Veľkosť pečene podľa Kurlova sa určuje meraním vzdialenosti medzi jej krajnými bodmi. Kurlov identifikuje 5 takýchto bodov, ktoré sa nachádzajú na extrémnych častiach pečene. V týchto zónach by mal byť pri poklepaní počuť prechod do tupého zvuku.

TEST: Ako je na tom vaša pečeň?

Urobte si tento test a zistite, či máte problémy s pečeňou.

Obrázok ukazuje 5 hlavných bodov, ktoré sa používajú na určenie hraníc pečene, ako aj 3 jej veľkosti

Hlavné body, ktoré sa používajú na zmenu veľkosti pečene (hranice tuposti) a ich normálnej polohy:

prvá (horná hranica) - umiestnená v blízkosti spodného okraja 5. rebra pozdĺž strednej klavikulárnej línie, určená poklepaním zhora nadol;
druhá (spodná hranica tupého okraja) sa nachádza na úrovni dolného okraja rebrového oblúka alebo 1 cm nad ním, tiež pozdĺž strednej klavikulárnej línie, možno ju zistiť úderom zdola nahor;
tretí - na rovnakej vodorovnej čiare s prvým bodom, na prednej stredovej čiare (určenie tohto bodu je ťažké kvôli prítomnosti hrudnej kosti v tejto oblasti, preto sa považuje za konštantnú hodnotu);
štvrtý - dolná hranica, zvyčajne umiestnená pod xiphoidným procesom hrudnej kosti o 8 cm;
piata - hranica ostrej hrany, je určená perkusiou pozdĺž ľavého rebrového oblúka pozdĺž nej.

Tieto body predstavujú okraje pečene. Ak ich spojíte, môžete získať predstavu o veľkosti orgánu a jeho lokalizácii v brušnej dutine. Metóda na určenie veľkosti orgánu podľa Kurlova je založená na meraní vzdialenosti medzi kontrolnými bodmi. Ukazovatele normy sa počítajú oddelene pre dospelých a pre deti.

Norma u dospelých

Po určení hlavných bodov úderu je potrebné vykonať niekoľko meraní. Nazývajú sa veľkosťou pečene a predstavujú vzdialenosť medzi jej okrajmi. Existujú 3 hlavné veľkosti orgánov:

prvá je vzdialenosť medzi 1 a 2 bodmi;
druhý - medzi 2 a 3 bodmi;
tretí je medzi 3 a 4 bodmi.

Tabuľka veľkosti pečene pre dospelých je normálna:

Výsledky perkusií nemusia byť dostatočne presné v porovnaní s inštrumentálne metódy vyšetrenia. Prítomnosť plynu alebo kvapaliny v brušnej dutine alebo v čreve výrazne znižuje pravdepodobnosť získania spoľahlivých údajov.

Norma u detí

Normálna veľkosť pečene v detstva je iný. Až vo veku 8 rokov začína štruktúra pečeňového parenchýmu u detí zodpovedať normám pre dospelých. V tabuľke sú uvedené údaje, ktoré sa považujú za normálne pre dieťa predškolského veku a mladšie školského veku. Hodnoty pre školákov sa už približujú k ukazovateľom dospelých.

Pre deti do 3 rokov nebude perkusné vyšetrenie pečene informatívne. U novorodencov je segmentálna štruktúra orgánu slabo vyjadrená a jeho spodná časť vyčnieva za okraje rebrového oblúka. U pacientov, ktorí nedosiahli vek 7–8 rokov, sa odporúča vyšetrenie pečene palpáciou (palpáciou).

Umiestnenie pečene závisí nielen od jej stavu, ale aj od lokalizácie susedných orgánov.

Metóda palpácie pečene

Palpácia pečene je ďalším spôsobom, ako určiť jej veľkosť. Účelom vyšetrenia je nahmatať pomocou prstov, kde sa nachádzajú hranice vnútorných orgánov. Môžete tiež určiť ich veľkosť a konzistenciu, stupeň vyhladenia ostré rohy. Počas vyšetrenia sa venuje pozornosť pocitom pacienta - prítomnosť bolestivých oblastí môže naznačovať ohniská zápalu alebo deštrukciu pečeňového tkaniva.

Postup je možné vykonávať horizontálne aj dovnútra vertikálna poloha. Jeho podstata spočíva v tom, že pri hlbokom nádychu orgán mierne vyčnieva za okraje rebrového oblúka. Jeho spodný okraj možno skúmať ľahkými hmatateľnými pohybmi. Zvyčajne budú výsledky testu nasledovné:

dolný okraj stredne hustý, rovný, mierne zaoblený;
hranica orgánu je na úrovni okraja pravého rebrového oblúka alebo pri nádychu vyčnieva za jeho hranice maximálne o 1 cm;
pri výdychu u dospelého človeka nie je možné palpovať pečeň;
nevyvoláva senzáciu bolesť alebo nepohodlie.

Počas vyšetrenia by sa mal pacient nadýchnuť a zároveň uvoľniť brušné svaly. Ak je pri výdychu cítiť pečeňové hranice a palpácia je sprevádzaná bolestivými pocitmi, naznačuje to potrebu ďalších testov.

Dôvody odchýlky ukazovateľov od normy

Veľkosť a hranice pečene podľa Kurlova sú ukazovatele, ktoré pomôžu určiť mnohé z jej patológií pred vykonaním ďalšieho výskumu. Výsledky štúdií sa môžu u každého pacienta mierne líšiť, ale všetky prípady abnormality vyžadujú dodatočné vyšetrenie.

Na základe výsledkov perkusie možno navrhnúť diagnózu, ak sú prítomné aj iné príznaky poškodenia pečene. Zapálený orgán sa zväčší, spôsobí bolesť a ťažkosť v správnom hypochondriu. Údaje o perkusii však môžu naznačovať aj presnejšie informácie o stave pečene.

Choroby hepatobiliárneho systému sa vyznačujú tým, že v počiatočných štádiách sú zriedkavo zistené. Štrukturálnou jednotkou orgánu je pečeňový lalok, ktorý pozostáva z funkčných buniek alebo hepatocytov. V pečeňovom parenchýme nie sú žiadne nervové zakončenia, takže poškodenie jeho buniek nie je sprevádzané bolestivé pocity. Bolesť sa vyskytuje iba vtedy, keď zapálené tkanivo natiahne kapsulu pečene, kde sú prítomné receptory bolesti. Z tohto dôvodu bude vyšetrenie pečene perkusiou alebo palpáciou informatívne iba v tých štádiách, ktoré sa prejavujú klinickými príznakmi.

Perkusie sú jedným z úplne prvých spôsobov vyšetrenia vnútorných orgánov. Napriek jednoduchosti metódy a schopnosti vykonať postup bez improvizovaných prostriedkov dokáže táto metóda odhaliť najzákladnejšie patológie hepatobiliárneho traktu. Avšak vzhľadom na dostupnosť viac informatívnych vyšetrovacích metód a dostupnosť špecializovaného vybavenia nie je konečná diagnóza stanovená na základe perkusie a palpácie. Ak existuje podozrenie na hepatitídu, hepatózu alebo iné abnormality, pacientovi sa predpíše ultrazvuk brušnej dutiny av prípade potreby CT alebo MRI.

Pečeň je najväčšia tráviaca žľaza. Nachádza sa v brušnej dutine, v oblasti pravého hypochondria. Jeho rozmery sú určené palpáciou. Vďaka tejto metóde je možné presnejšie stanoviť diagnózu a predpísať vhodnú terapiu. Metóda, ktorá vám umožňuje zistiť veľkosť pečene podľa Kurlova, sa považuje za jednu z najúčinnejších a najinformatívnejších.

Pečeň má dva povrchy - viscerálny a diafragmatický, ktoré tvoria spodný okraj orgánu. A horná hranica je určená tromi zvislými čiarami prechádzajúcimi pod parasternálnymi, prednými axilárnymi a strednými klavikulárnymi oblúkmi rebier. Ale hlavné zmeny v štruktúre orgánu sú stále určené zmenami v dolnej hranici.

Pečeň vykonáva mnoho životne dôležitých funkcií:

V počiatočných štádiách ochorenia pečene nemusia byť viditeľné príznaky alebo zmeny v štruktúre hepatocytov. Ale s nárastom veľkosti orgánu sa objavuje bolesť spôsobená natiahnutím jeho škrupiny.

Napríklad pri infekcii vírusová hepatitída inkubačná fáza môže trvať až 6 mesiacov. V tomto prípade nie sú žiadne nepríjemné príznaky ochorenia, ale už dochádza k zmene štruktúry tkaniva.

Palpácia a perkusie môžu odhaliť prítomnosť ochorenia pečene v počiatočnom štádiu. Tieto metódy sú dostupné pre každého a nevyžadujú veľa času. .

Tieto dve diagnostické techniky umožňujú identifikovať hranice orgánu, zmeny v jeho štruktúre a fungovaní. S expanziou pečene alebo jej posunom môžeme hovoriť o vývoji patologický proces. Domáci vedci vyvinuli niekoľko palpačno-perkusných metód na diagnostiku ochorení pečene. Medzi nimi je aj technika M.G. Kurlov.

Kurlovova metóda

M. Kurlov navrhol techniku výpočtu veľkosti orgánu, ktorá spočíva v určení piatich bodov pomocou perkusie. Ich parametre ovplyvňujú aj individuálne vlastnosti ľudí. Táto metóda je relevantná, pretože umožňuje odlíšiť ochorenie v priebehu niekoľkých minút a správne stanovená diagnóza je prvým krokom k uzdraveniu.

Táto technika vám umožňuje identifikovať Kurlovove súradnice, ktoré sa potom používajú na určenie veľkosti pečene:

1 bod - horný okraj tupého okraja pečene, ktorý by sa mal nachádzať v blízkosti spodného okraja 5. rebra.
2 bod - spodná hranica tupého okraja orgánu. Normálne by mal byť umiestnený na alebo 1 cm nad spodným okrajom rebrového oblúka.
3 bod - na úrovni 1 bodu, ale na úrovni prednej stredovej čiary.
4 bod - spodná hranica orgánu, ktorá by mala byť umiestnená na križovatke strednej a hornej tretiny miesta od xiphoidného segmentu po pupok.
5 bodov - dolný ostrý okraj pečene, ktorý by mal byť na úrovni 7-8 rebier.

Bodové rozmery	Meranie v centimetroch
Prvý (vzdialenosť medzi bodmi I a II)	9-11 cm
Druhý (medzi bodmi III a IV)	8-9 cm
Tretí (šikmý) (medzi bodmi III a V)	7-8 cm

Pečeň má vysokú hustotu a v jej bunkách nie je vzduch, preto sa pri poklepaní považuje za normu výskyt tupých zvukov. Tieto zvuky sa však výrazne skracujú pri poklepaní časti orgánu zablokovaného pľúcami.

Ale keďže sa štruktúra pečene môže meniť, odporúča sa každých šesť mesiacov skontrolovať odborníkom a tiež neustále dodržiavať preventívne odporúčania.

Po určení piatich bodov orgánu pomocou Kurlovovej metódy je možné určiť 3 veľkosti:

1 veľkosť - pozdĺž línie na pravej strane tela, prechádzajúcej stredom kľúčnej kosti, sú určené horné a dolné hranice. Normálne parametre tejto vzdialenosti nie sú väčšie ako 10 cm u dospelých a nie viac ako 7 cm u detí.
veľkosť 2 vypočítané od stredovej čiary. Toto zohľadňuje zvuk perkusií pri poklepaní. Pre deti mladšie ako 7 rokov by to malo byť 6 cm a pre starší kontingent - 7-8 cm.
Veľkosť 3 je určená šikmou, prechádzajúcou diagonálne medzi hranicami horného a dolného okraja. Pre deti je norma 5 cm a pre dospelých - 7 cm.

U detí

U novorodencov ešte nie je plne rozvinutá funkčnosť pečene a jej veľkosť je zväčšená. Navyše, ľavý lalok je väčší ako pravý lalok. Do 1,5 roka budú klesať. Aj u dojčiat je segmentácia orgánu nejasná, ale do roka by sa mala úplne vytvoriť.

Určenie hraníc pečene pomocou Kurlovovej metódy u detí mladších ako 3 roky je neúčinné. V tomto prípade je lepšia palpácia.

Dolný okraj orgánu by za normálnych okolností mal vyčnievať za okraj pravého dolného rebra najviac o 2 cm.U detí starších ako tento vek parametre pečene klesajú, a preto by nemala vyčnievať. Preto sa táto diagnóza zvyčajne používa u detí, ktoré už dosiahli vek 7 rokov.

Nižšie uvedená tabuľka odráža normálnu veľkosť pečene u detí:

VEĽKOSŤ PEČENE U DETÍ
VEK DETÍ, ROKY	SPRÁVNE PODIEĽA, MM	ĽAVÝ ŠTÍTOK, MM
1-2	60	33
3-4	72	37
5-6	84	41
7-8	96	45
9-10	100	47
11-12	100	49
13-18	100	50

Histologická štruktúra orgánu u detí sa stáva podobnou štruktúre dospelého až vo veku 8 rokov. Do tohto veku nedostatočne rozvinutý spojivových tkanív pečeň a neúplne diferencovaný parenchým.

Perkusie

Hranice a rozmery pečene sa určujú poklepaním a zvukovou analýzou. Táto technika sa nazýva perkusie. Počuť počas nej tupý zvuk sa považuje za normálne, keďže tento orgán je hustý a nie je v ňom vzduch.

Keďže hustota vnútorných orgánov je rôzna, pri poklepaní sa objavujú rôzne zvukové efekty, ktorých analýzou môžete identifikovať ich stav a problémy s fungovaním. Táto technika bola navrhnutá už v 18. storočí, ale lekári ju dosť dlho neuznávali. Až v 19. storočí sa začala používať ako jedna z hlavných metód na primárnu diagnostiku pacientov.

Perkusie sú priemerné a priame. Pri vedení priamych perkusií sa ťuká hrudný kôš a brušnej dutiny. A s priemernými perkusiami sa používa plessimeter vo forme prstov ľavej ruky a špeciálnej dosky. Takto je možné určiť umiestnenie a štruktúru vnútorných orgánov umiestnených nie hlbšie ako 7 cm od povrchu tela.

Ale výsledky vyšetrenia môžu byť nepresné kvôli plynu alebo tekutine v brušnej dutine, ako aj hrúbke jej steny.

Pri analýze výsledkov tejto techniky sa berie do úvahy aj vek subjektu. Definícia hraníc u detí a dospelých je odlišná. Hmotnosť pečene u dojčiat je 6% z celkového objemu všetkých vnútorných orgánov a u dospelých - iba 2-3%, takže hranice orgánu u detí sú trochu odlišné.

Palpácia

Po perkusiách sa často používa palpácia pečene. S jeho pomocou môžete určiť ostrý alebo tupý spodný okraj pečene, ako aj konzistenciu a prítomnosť bolesti alebo tesnení.

Tento postup sa zvyčajne vykonáva nasledovne - pacient sa zhlboka nadýchne, pri ktorom sa voľný okraj pečene pohybuje nadol a klesá. To umožňuje cítiť hranice orgánu cez stenu brušnej dutiny.

Môžete nahmatať spodný okraj pozdĺž strednej klavikulárnej línie, ale iba s pravá strana, pretože brušné svaly sú umiestnené vľavo, čo môže interferovať s palpáciou. Normálne by mal byť voľný okraj pečene ostrý a mäkký. Pri nádychu by mal u dospelých vyčnievať za okraj rebier o 1-2 cm a u detí o 3-4 cm.

Pred začatím sondovania je potrebná určitá príprava, najmä ak je pacientom malé dieťa. Ak chcete získať čo najpresnejšie parametre palpácie, brušné svaly by mali byť uvoľnené, ale to môže byť ťažké, pretože zapálené orgány sú vždy bolestivé.

Pečeň je možné s pacientom prehmatať vertikálne aj horizontálne. Ale v polohe na chrbte bude pohodlnejšie to urobiť.

Palpácia umožňuje určiť stupeň rozšírenia orgánu a jeho súlad s normou. U zdravých dospelých by mala byť pečeň hladká, mäkká a zaoblená. Pomocou tejto diagnostiky môžete zistiť parametre 3 riadkov; pravá parasternálna, axilárna a stredná klavikulárna.

Choroby so zmenami veľkosti pečene

Horná hranica pečene sa môže posunúť s rozvojom určitých chorôb:

Spustenie hornej membrány je možné v nasledujúcich prípadoch:

s visceroptózou;
s emfyzémom;
s pneumotoraxom.

S vývojom môže dôjsť aj k zvýšeniu dolnej hranice pečene akútna forma dystrofia alebo atrofia, ascites a plynatosť, ako aj cirhóza posledná etapa. A zníženie dolnej hranice - s rozvojom hepatitídy, srdcového zlyhania a rakoviny.

Súdiac podľa toho, že práve čítate tieto riadky, víťazstvo v boji proti ochoreniam pečene ešte nie je na vašej strane ...

A už ste o tom premýšľali chirurgická intervencia? Je to pochopiteľné, pretože pečeň je veľmi dôležitý orgán a jej správne fungovanie je kľúčom k zdraviu a wellness. Nevoľnosť a vracanie, žltkastý odtieň pokožky, horká chuť v ústach a zlý zápach, tmavý moč a hnačka ... Všetky tieto príznaky poznáte z prvej ruky.

Ale možno je správnejšie liečiť nie dôsledok, ale príčinu? Odporúčame prečítať si príbeh Olgy Krichevskej, ako si vyliečila pečeň...