Anatómia.
A hasnyálmirigy a retroperitoneális térben található az L1-L2 szinten. Különbséget tesz a fej, a test és a farok között. A hasnyálmirigy feje a duodenummal szomszédos, a farok eléri a lépet. A test elülső és alsó felületét peritoneum borítja. A mirigy vékony kötőszöveti tokkal és gyengén kifejeződő kötőszöveti válaszfalakkal rendelkezik. A hasnyálmirigy hossza 15-25 cm, a fej szélessége 3-7,5 cm, a test 2-5 cm, a farok 2-3,4 cm A szerv tömege 60-115 g.
A hasnyálmirigy topográfiája.
1. A hasnyálmirigy feje az uncinate folyamattal a duodenum patkó alakú hajlatában fekszik. A test határán egy bevágás képződik, amelyben a felső mesenterialis artéria és a véna halad át. A fej mögött található a vena cava inferior és a portális vénák, a jobb veseartéria és -véna, valamint a közös epevezeték.
2. Az aorta és a lépvéna szomszédos a test hátsó felületével, a farok mögött pedig a bal vese artériával és vénával, a bal mellékvese található.
3. A hasnyálmirigy nyaka a lép és a mesenterialis inferior vénák összefolyásánál található.
4. A gyomor hátsó fala szomszédos a hasnyálmirigy elülső felületével. A keresztirányú vastagbél mesenteriális gyökerének megkettőzése a mirigytest elülső széléről származik.
5. A hasnyálmirigy csatorna (Wirsung duct) egyesül a közös epevezetékkel, kialakítva a duodenum Vater-papillájának ampulláját. Az esetek 20%-ában a csatornák külön-külön áramlanak a duodenumba.
6. A hasnyálmirigy járulékos csatornája (Santorini duct) a kispapillán nyílik, 2 cm-rel a nagyobb nyombélpapillától.
Vérellátás:
1.a hasnyálmirigy fejének vérellátása - a felső és alsó pancreatoduodenális artériák és vénák. A felső pancreatoduodenalis artéria a gasztro-duodenális artéria egyik ága, az alsó a felső mesenterialis artéria ága.
2. A test és a farok vért kap a lépartériából.

Hasnyálmirigy-gyulladás
Osztályozás.
1.akut hasnyálmirigy-gyulladás
2.krónikus hasnyálmirigy-gyulladás
- krónikus visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás
- krónikus cholecystopancreatitis
- induktív hasnyálmirigy-gyulladás
- pszeudotumoros hasnyálmirigy-gyulladás
- kalkulus hasnyálmirigy-gyulladás
- pszeudocisztás hasnyálmirigy-gyulladás

Akut hasnyálmirigy.
Etiológia:
1. Az epeutak betegségei
- choledocholithiasis
- a Vater mellbimbó szűkülete
- kalkulusos epehólyag-gyulladás (az Oddi záróizom görcsöt okozhat)
2. Bőséges zsíros ételek és alkoholfogyasztás. Az alkohol serkenti a gyomor- és hasnyálmirigy-szekréciót, a nyombél nyálkahártyájának ödémáját és megzavarja a hasnyálmirigy-nedv áthaladását. Az alkohol Oddi záróizmának görcsöt okozhat.
3. A has sérülése a hasnyálmirigy károsodásával
4. Sebészeti beavatkozások a hasnyálmirigyen és a szomszédos szerveken
5. Akut keringési zavarok a hasnyálmirigyben (érlekötés, trombózis, embólia)
6. Súlyos allergiás reakciók
7. A gyomor és a nyombél betegségei (peptikus fekély, parapapilláris diverticulum, duodenostasis).

Az akut pancreatitis osztályozása.
Klinikai és morfológiai:
- a hasnyálmirigy-gyulladás (akut hasnyálmirigy-ödéma) ödémás formája
- zsíros hasnyálmirigy nekrózis
- vérzéses hasnyálmirigy nekrózis
Elterjedtség szerint:
- helyi
- részösszeg
- teljes
Az áramlással:
- vetélkedő
- haladó
Betegségi időszakok:
- hemodinamikai zavarok időszaka (1-3 nap)
- parenchymalis szervek funkcionális elégtelensége (5-7 nap)
- posztnekrotikus szövődmények (3-4 hét)
A morfológiai változások fázisai: ödéma, nekrózis és gennyes szövődmények.
Komplikációk:
- mérgező: hasnyálmirigy-sokk, delírikus szindróma, máj veseelégtelenség, szív- és érrendszeri elégtelenség;
- posztnekrotikus: tályog, retroperitoneális szövet flegmonája, hashártyagyulladás, arrozív vérzés, ciszták és hasnyálmirigy-sipolyok.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy-lé nyombélbe való kiáramlásának megsértése, a duktális magas vérnyomás kialakulása, az acinus sejtek károsodása következtében alakul ki, ami a hasnyálmirigy-sejtek enzimatikus nekrózisához és autolíziséhez vezet, majd fertőzést okoz.

Patogenezis:
Az akut pancreatitis patogenezise a hasnyálmirigy saját enzimek általi autolízisén alapul. Az enzimek aktiválódása a hasnyálmirigyben az intraduktális nyomás növekedése miatt következik be, ami viszont a choledocholithiasis, az Oddi záróizom görcsének stb. Az aktivált enzimek elpusztítják az acinus falait, és bejutnak a mirigy interstitiumba. Így gyulladás alakul ki, amelyet először ödéma, majd nekrózis kísér. Úgy gondolják, hogy a mirigy zsíros nekrózisa foszfolipáz A-t okoz, amely a véráramba kerülve hasonló nekrózist okozhat a hashártyán, a mellhártyán stb. A tripszin tönkreteheti az erek falát (elpusztítja a rugalmas rostokat). A proteolitikus aktivitás fokozódhat a vaszkuláris trombózis miatt, ami végül masszív nekrózishoz vezet.

A klinikai kép.
Panaszok:
1. Állandó, hirtelen, erős övfájdalmakra és az epigasztrikus régió fájdalmaira; a fájdalom intenzitása kissé csökken, ha a beteg leül, előrehajol.
2. Hányinger és hányás. Ismételt hányás, nem enyhülés. Először a gyomor, majd a béltartalom.
3. Mérgezés jelei: láz, tudatzavar, fejfájás, gyengeség, hidegrázás stb.

Tárgyilagosan:
1. A vizsgálat során:
- a bőr és a nyálkahártya gyakran sápadt, néha cianotikus vagy icterikus
- az arc és a törzs cianózisa (Mondor-tünet)
- az arc és a végtagok cianózisa (Lagerfeld-tünet)
- vér beszivárgása a has oldalsó részének bőrén (Gray-Turner tünet)
- vér beszivárgása a köldök körül - Cullen-tünet
- petechiák a köldök körül (Grunwald-tünet)
- petechiák a fenéken (Davis-tünet)
Az utolsó 4 tünet a hasnyálmirigy-nekrózisra jellemző.
2. A has tapintása:
- fájdalom és feszültség az epigasztrikus régióban, mérsékelt duzzanat
- pozitív tünet Shchetkina - Blumberg
- Voskresensky pozitív tünete (a hasi aorta pulzációjának eltűnése)
- pozitív Mayo-Robson tünet (fájdalom tapintásra a borda-csigolya szögében)

Hasnyálmirigy nekrózis: súlyos állapot, ismétlődő hányás, láz, bőrcianózis, tachycardia, hipotenzió, oliguria, peritonitis tünetei. A hasnyálmirigy súlyos gyulladása és nekrózisa vérzést okozhat a retroperitoneális térben, ami hipovolémiához és vértorlódáshoz vezethet a lágy szövetekben:
- a retroperitoneális tér lágy szöveteinek vérszívódása kiterjed a has oldalsó részeire, ami ecchymosis kialakulásához vezet - a Grey Turner tünete;
- a vér terjedése a máj sarlószalagjának zsírszövetén keresztül, ecchymosis kialakulásához vezet a köldöktájban - Cullen-tünet.
Parapancreatic phlegmon és hasnyálmirigy tályog: állapotromlás, láz, hidegrázás, gyulladásos beszűrődés a felső hasfenékben, leukocitózis a leukocitaszám balra tolódásával.

Diagnosztika.
1. Anamnézis:
- nagy mennyiségű zsíros és húsos étel fogyasztása alkohollal kombinálva 1-4 órával az első tünetek (epigasztrikus fájdalom) megjelenése előtt.
2. Panaszok (lásd fent)
3. Objektív vizsgálat (lásd fent)
4. Laboratóriumi kutatási módszerek:
- szérum alfa-amiláz - az esetek 95%-ában megnövekszik az aktivitás. Hasnyálmirigy-nekrózis esetén - a hasnyálmirigy progresszív pusztulása, az amiláz aktivitás csökkenhet; akut parotitisben az amiláz magas aktivitása is előfordulhat a vérben;
- amiláz-clearance / kreatinin-clearance. Az amiláz tartalom meghatározása informatívabb, ha összehasonlítjuk az amiláz és az endogén kreatinin clearance-ét. Az 5 feletti amiláz/kreatinin clearance arány hasnyálmirigy-gyulladás jelenlétét jelzi.
- Vizelet amiláz
5. Röntgen és speciális kutatási módszerek
- a hasi szervek röntgenfelvétele:
- meszesedés a kis omentum és a hasnyálmirigy területén, gyakrabban fordul elő krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, akik túlzottan alkoholt fogyasztanak;
- a gáz felhalmozódása a kis omentum területén a tályog kialakulásának jele vagy a hasnyálmirigy közelében;
- az iliopsoas izmok homályos árnyékai (m. Psoas) a hasnyálmirigy retroperitoneális nekrózisával.
- A hasi szervek elmozdulása a kis omentum és a hasnyálmirigy közvetlen közelében elhelyezkedő szervek váladékozása és ödémája miatt.
- A keresztirányú vastagbél görcsös területei, közvetlenül a gyulladt hasnyálmirigy mellett; gázt tár fel a bél lumenében.
6. A báriumszuszpenzióval végzett röntgenkontraszt vizsgálatot a felső gyomor-bél traktus patológusainak diagnosztizálására használják.
- a nyombél patkó sugarának növekedése lehetséges a hasnyálmirigy-ödéma miatt.
- relaxációs duodenográfiával párna tünet mutatható ki - a duodenum mediális falának nyálkahártya redőinek kisimulása vagy eltüntetése a hasnyálmirigy ödéma és a nyombélfal gyulladásos reakciója miatt.
7. Ultrahang. Az ultrahang elvégzésekor mindenekelőtt ügyeljen a hasnyálmirigy anatómiájára és az érrendszeri tereptárgyakra.
- a hasnyálmirigy duzzanata, megvastagodása anteroposterior irányban, a szövetek gyakorlatilag hiánya a hasnyálmirigy és a lépvéna között - akut pancreatitis jelei;
- ultrahanggal a hasnyálmirigy egyéb patológiái is azonosíthatók (például a csatorna átmérőjének megváltozása);
- krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban gyakran észlelnek folyadékot tartalmazó meszesedést vagy pszeudocisztákat;
- krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén a hasüregben asciticus folyadék felhalmozódása lehet, ami ultrahanggal jól kimutatható.
- A legtöbb esetben a hasnyálmirigy megbetegedéseinél az echogenitása ödéma vagy gyulladás miatt csökken. A daganatok is szinte mindig hipoechoiások.
- Fokozott echogenitás - a gáz felhalmozódásának vagy a mirigy meszesedésének következménye.
- A hasüreg ultrahangjának korlátai vannak - a bélben nagy mennyiségű gáz felhalmozódása esetén (például bélelzáródás esetén) nehéz vagy lehetetlen a belső szervek vizualizálása.
8. A CT értékesebb, mint az ultrahang, a gáz jelenléte a bélben nem befolyásolja az eredményt.
- a hasnyálmirigyben feltárt elváltozások értékelésének kritériumai ugyanazok, mint az ultrahangnál.
- A hígított bárium-szuszpenzió gyomorba juttatása segít a hasnyálmirigy tisztább megjelenítésében.
9. Szelektív cöliakográfia. Ödémás hasnyálmirigy-gyulladás esetén az érrendszeri mintázat növekedése derül ki, pancreatonecrosis esetén - a cöliákia törzs lumenének szűkülése, a mirigy vérellátásának romlása olyan területeken, ahol az érrendszer ki van kapcsolva.
10. Radioizotópos vizsgálat hasnyálmirigy-nekrózisban: az izotóp rögzítésének hiánya a hasnyálmirigyben, a máj csökkent kiválasztó funkciója.
11. Laparoszkópia. Meghatározzák a zsírelhalás, vérzések és a gyomor-bélszalag ödéma gócpontjait, a váladék jellegét (savós vagy vérzéses), és értékelik az epehólyag állapotát.

Kezelés.
A hasnyálmirigy-gyulladás ödémás formájának kezelését a sebészeti osztályon csak konzervatív módszerekkel végezzük.
1. Terápiás koplalás 2 napig, glükóz oldatok bevezetése, Ringer-Locke 1,5-2 liter térfogatban, litikus keverék (promedol, atropin, difenhidramin, novokain), proteáz inhibitorok (contrycal, trasilol, gordox), 5 -FU és mérsékelt erőltetett diurézis;
2. Az Oddi sphincter és az erek görcsének enyhítésére a következő gyógyszereket mutatják be: paraverin-hidroklorid, atropin-szulfát, platifillin, no-spa és aminofillin terápiás adagokban.
3. Az antihisztaminok (pipolfen, suprastin, difenhidramin) csökkentik az erek permeabilitását, fájdalomcsillapító és nyugtató hatásúak.
4. Paranefrális novokain blokád és a cöliákiás idegek blokádja a gyulladásos folyamat és a fájdalomreakció enyhítésére, a hasnyálmirigy külső szekréciójának csökkentésére, az Oddi záróizom tónusának normalizálására, az epe és a hasnyálmirigy-nedv kiáramlásának javítására. Ezeket a manipulációkat 0,5% -os novokain oldat intravénás beadásával lehet helyettesíteni.
5. A fenti konzervatív intézkedések javítják az ödémás pancreatitisben szenvedő betegek állapotát. Általában 3-5 napig a betegeket kielégítő állapotban bocsátják ki.

A zsíros és vérzéses hasnyálmirigy-nekrózis kezelését az intenzív osztályon végzik.
1. Az OCU gyors helyreállításához és a víz-elektrolit anyagcsere normalizálásához glükóz, Ringer-Locke, nátrium-hidrogén-karbonát, reopoliglucin, hemodez oldatokat injektálnak intravénásan, lítikus keverék, proteázgátlók, citosztatikumok, szívműködésű szerek, majd plazma, albumin, fehérje a diurézis egyidejű stimulálásával. A reopoliglucin csökkenti a vér viszkozitását és megakadályozza a vértestek aggregációját, ami a mikrokeringés javulásához és a hasnyálmirigy-ödéma csökkenéséhez vezet. A Hemodez megköti a méreganyagokat, és gyorsan eltávolítja azokat a vizelettel.
2. A citosztatikumok (5-FU, ciklofoszfamid) gyulladáscsökkentő, deszenzitizáló hatásúak és - ami a legfontosabb! - gátolja a proteolitikus enzimek szintézisét.
3. A proteáz inhibitorok (contrycal, trasilol, gordox) gátolják a tripszin, kallikrein, plazmin aktivitását, inaktív komplexeket képezve velük. Intravénásan adják be 3-4 óránként telítő dózisokkal (80-160-320 ezer egység - napi adag ellenbeszéd).
4. A diurézis kikényszerítésére 15% mannitot (1-2 g testtömegkilogrammonként) vagy 40 mg lasixot használnak.
5. A széles spektrumú antibiotikumok (kefzol, cefamezin stb.) és a tienám (karbapenem csoport) megakadályozzák a gennyes szövődmények kialakulását.
6. A hasnyálmirigy külső szekréciójának csökkentésére az epigasztrikus régió meghűlése, a gyomortartalom aspirációja és az intragasztrikus hipotermia javallt.
7. A vér ultraibolya lézeres besugárzása (15 perc, 2-10 alkalom) enyhíti a fájdalmat és a gyulladást, javítja a vér reológiai tulajdonságait és a mikrokeringést.
8. Az extracorporalis méregtelenítés módszerei (plazmaferézis, limfoszorpció) a hasnyálmirigy enzimek, kallikrein, toxinok és sejtes bomlástermékek eltávolítására irányulnak a szervezetből.
9. Közelről fókuszálj sugárkezelés gyulladáscsökkentő hatása van. 3-5 ülést végzünk.
10. A hashártyagyulladás jeleinek progressziója esetén a kis omentum és a hasüreg sebészeti drenázsa javasolt (laparoszkópiával és gyomor-bélrendszeri úton egyaránt végezhető).
A hasnyálmirigy-nekrózis sebészeti kezelése.
A korai műtét indikációi (1-5 nap): diffúz peritonitis tünetei, a hasi szervek akut műtéti megbetegedésének kizárása, az akut hasnyálmirigy-gyulladás és a destruktív kolecisztitisz kombinációja, a konzervatív terápia hatástalansága.

A műtét célja: hashártyagyulladást okozó ok megszüntetése, váladék eltávolítása a hasüregből, megváltozott epehólyag, közös epevezetékből származó fogkő, hasnyálmirigy-váladék és epe kiáramlását akadályozó tényezők megszüntetése, epeutak dekompressziója, a bursa gyulladásos-nekrotikus folyamatának behatárolása, a bursa omentalis és a hasüreg drenázs- és flow dialízise, ​​a hasnyálmirigy nekrotikus részének reszekciója.
- Akut hasnyálmirigy-gyulladással szövődött akut epehólyag-gyulladás esetén az epeúti műtéteket (cholecystostomia, cholecystectomia, choledocholithotomia) parapancreatikus novokain blokáddal, nekrectómiával, az omentalis bursa és a hasüreg elvezetésével kombinálva végezzük;
- Fokális zsíros és vérzéses hasnyálmirigy-elhalás esetén a hasnyálmirigy hasizom eltávolítását végezzük, hogy megakadályozzuk az enzimek és bomlástermékek átterjedését a retroperitoneális szövetbe, és behatároljuk a nekrotikus folyamatot a hasnyálmirigyben és az omentalis bursában;
- Egyes esetekben a hasnyálmirigy nekrotikus részének reszekciója csökkenti a letalitást, a hasnyálmirigy enzimekkel való mérgezést, javítja a hemodinamikát és megakadályozza a posztnekrotikus szövődmények kialakulását. Jobb a betegség 5-7. napján elvégezni, amikor a nekrózis határai egyértelműen meghatározottak, nyilvánvalóvá válik a konzervatív terápia hatástalansága. Egy szerv egy részének reszekcióját ritkán alkalmazzák traumája és alacsony hatékonysága miatt. Csak a nyilvánvaló nekrózis jeleit mutató szövetet távolítják el.
- A gennyes szövődmények fázisában (a betegség 2-3 hete) a hasnyálmirigy-tályog felnyitása, a gennyes váladék eltávolítása a bursa és a hasüregből, a retroperitoneális flegmon felnyílása, a sequestrectomia és a drenázs látható.

Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél gyakran alakul ki légzési distressz szindróma, és az effúzió felhalmozódik a pleurális üregben. Gyakrabban nagy mennyiségű alfa-amilázt tartalmazó folyadékgyülem található a bal pleurális üregben. Ebben a tekintetben a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél meg kell határozni az oxigén parciális nyomását a vérben, és mellkasi röntgenfelvételt kell végezni a mellhártyagyulladás és a tüdőgyulladás korai diagnosztizálása érdekében.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás középpontjában egy gyulladásos-szklerózisos folyamat kialakulása áll, amely a külső és a külső szervek funkcióinak fokozatos csökkenéséhez vezet. belső szekréció... A túlnövekedés következtében a hasnyálmirigy parenchyma megvastagodik (induráció). kötőszöveti, rostos hegek, pszeudociszták és meszesedések megjelenése.
Etiológia.
1. Primer krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a gyulladásos folyamat csak a hasnyálmirigyben lokalizálódik.
2. Másodlagos krónikus hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki cholelithiasis, peptikus fekély, nyombéldiverticula.
3. A primer krónikus hasnyálmirigy-gyulladás etiológiájában szerepet játszanak a traumák, az allergiák, a Wirsung-csatorna szűkülete, a krónikus alkoholizmus, a keringési zavarok és az akut pancreatitis rohamai.
Osztályozás.
Klinikai és morfológiai formák:
1. Krónikus cholecystopancreatitis.
2. Krónikus visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás.
3. Induktív pancreatitis.
4. Pseudotumoros hasnyálmirigy-gyulladás.
5. Calculous pancreatitis.
6. Pszeudocisztás hasnyálmirigy-gyulladás.
Komplikációk:
1. A hasnyálmirigy cisztái.
2. A Wirsung-csatorna szűkülete.
3. A lépvéna trombózisa.
4. Portális hipertónia.
5. Diabetes mellitus.

A cikk tartalma

A betegség egy akut gyulladásos-degeneratív folyamaton alapul, amelyet a mirigy belsejében lévő proteolitikus enzimek aktiválása okoz különböző okok hatására (epe- és nyombél-hipertónia, trauma, fertőzés, allergiás reakció gyógyszerek, élelmiszerek használatára stb.) .

Az akut pancreatitis etiológiája, patogenezise

Kétségtelen, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladás az epehólyag és az epeutak betegségeivel jár. Az epeúti magas vérnyomással összefüggésben az E. coli tartalmú epe kidobása, a citokináz felhalmozódik a hasnyálmirigyben, melynek hatására a tripszinogén tripszinné, a kaplikreinogén kallikreinné, a kimotripszinogén kimotripszinné és a karboxipeptidáz aktiválódása következik be.
A saját enzimek aktiválása a mirigyszövet későbbi károsodásához vezet. A tripszin és a lipáz egymás után vagy egyidejűleg aktiválódik. A tripszin elsősorban véredény bénulásukat, vérzéscsillapításukat, masszív ödémát okozva későbbi vérzésekkel. A tripszin hatás magyarázza az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezdeti fázisait - ödéma és vérzéses mirigyelhalás.Az akut pancreatitis másik fontos patomorfológiai szubsztrátja - a zsírelhalás - az aktivált lipáz hatásával jár, amely a szöveti semleges zsírokat glicerinre és zsírsavakra bontja. . A vízben oldódó glicerin felszívódik, a zsírsavak in situ kalciumsókkal megkötve oldhatatlan szappanokat (sztearinfoltokat) képeznek.Allergiás hasnyálmirigy-gyulladás léphet fel nagy dózisú tetraciklin, klórtetraciklin bevétele után, szteroid terápia után. A külföldi szerzők adataival ellentétben, akik jelentős mennyiségben (akár 60%-ban) alkoholos pancreatitisről számolnak be, adataink szerint a betegeknél az epeúti patológiás primer akut hasnyálmirigy-gyulladás dominál, a kóros elváltozások stádiumtól függenek. a folyamatról. Az ödéma fázisában a mirigy makroszkóposan 2-3-szoros térfogatnövekedése, kemény tapintású, fakó színű, üvegtesti ödéma Vérzéses ödéma esetén vérpangás az erekben, vérzések és vörösvértest felszabadulás a érrendszeri ágyat jegyeznek fel. A mirigy megnagyobbodott, petyhüdt, felületét vérzések borítják. A szövettani vizsgálat ödémát, vörösvértest-felhalmozódást, nekrózis jelenségeket tár fel a viszonylag jól megőrzött mirigyszövet területeivel. A hasüregben - vérzéses folyadék.
Zsíros nekrózis esetén a hasnyálmirigy petyhüdt, felületét jellegzetes szürkésfehér foltok tarkítják, amelyek sztearincseppekre emlékeztetnek. Ezek a foltok különböző méretűek és formájúak, és a hashártyán és a omentumon találhatók. Ezen területek szövettani vizsgálata a mirigyszövetben súlyos elhalásos elváltozásokat, zsírsavkristályokat tár fel A gennyes hasnyálmirigy-gyulladás másodlagos gennyedés következtében alakul ki, lehet gócos (a mirigyben tályogok) és diffúz a mirigy jelentős részének gennyes bomlásával. valamint a gennyes folyamat átmenete a környező szövetekre. Egyes esetekben hamis ciszta alakulhat ki a hasnyálmirigy-szövet nekrózisának helyén.
Az akut pancreatitis osztályozása:
1) intersticiális (ödémás forma);
2) vérzéses (vérzéses ödéma);
3) nekrotikus (hasnyálmirigy nekrózis - teljes és részleges);
4) gennyes.

Akut hasnyálmirigy-gyulladás klinikája

A betegség az esetek 90%-ában nőknél jelentkezik, 50%-uk 50 év feletti, de előfordulnak izolált gyermekkori megbetegedési esetek is.Általában az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyos étkezés, alkoholfogyasztás után alakul ki, fizikai ill. mentális fáradtság. Sok ayamnézisben szenvedő betegnél epehólyag-betegség vagy epehólyag-gyulladás jelei vannak.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás akut fájdalomban nyilvánul meg az epigasztrikus régióban, amelyet ismétlődő, féktelen hányás kísér, először étel, majd epe. A fájdalom az epigasztrikus régióban és a bal hypochondriumban lokalizálódik, öv jellegű, a bal lapocka felé és a szív felé sugárzik. A betegek állapota súlyos, mérgezési tünetek jelentkeznek - tachycardia, hipotenzió, súlyos esetekben - összeomlás és sokk.
A bőr sápadtsága, cianózisa és egyes betegeknél sárgaság jellemzi. Holstad (1901) a has bőrének cianózisát írta le akut hasnyálmirigy-gyulladásban, Turner (1920) - a has oldalsó felületeinek cianózisát. Mondor (1940) hangsúlyozta a lila foltok jelenlétét az arc és a törzs bőrén akut pancreatitisben. A testhőmérséklet a betegség kezdetén normális vagy subfebrilis, majd 38-39 ° C-ra emelkedhet. Megnövekedett szívverés és hipotenzió jellemző. A has mérsékelten kitágult. A hasnyálmirigy enzimek által a keresztirányú vastagbél bélfodorának másodlagos károsodása következtében intestinalis paresis, puffadás, széklet- és gázretenció alakul ki.
A has tapintása során meghatározzák a hasfal merevségét és az éles fájdalmat az epigasztrikus régióban és a bal hypochondriumban. A fájdalomzóna megfelel a hasnyálmirigy projekciójának az epigasztrikus régióban a köldök felett 6-7 cm-rel (Kerte-tünet) és a bal oldali csigolya-szögletnek (Mayo-Robson-tünet).
V.M. Voskresensky (1942) leírta az aorta pulzációjának eltűnését az epigasztrikus régióban a hasnyálmirigy-ödéma miatti tapintása során.Az akut pancreatitisre a sokrétű elváltozások, az ún. plurisceralis szindróma a jellemző. Számos betegnél a hasüregbe kezdetben kevés a folyadék, majd 1-3 liter vérzéses váladék képződik, mellhártyagyulladás, szívburokgyulladás, vesekárosodás lép fel, máj-veseelégtelenség léphet fel. A hasnyálmirigy-nekrózis kialakulásával a betegek állapota élesen romlik.

Az akut pancreatitis diagnosztikája

A röntgenvizsgálat feltárja közvetett jelek hasnyálmirigy-gyulladás - a keresztirányú vastagbél duzzanata, a bal oldali psoas izom elmosódott kontúrja (Tobna-tünet) és a rekeszizom bal kupolájának mozgáskorlátozottsága. A vizelet diasztáz tartalmának növekedése nagy diagnosztikai értékű. Ennek a mutatónak a növekedése a betegek 90% -ánál figyelhető meg, és 128 és 50 000 egység között mozog. A diasztáz szintjének növekedésének mértéke nem mindig felel meg a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságának.A hiperglikémia, a mirigy szigetes részének károsodása következtében a betegek 10%-ánál észlelhető, rossz prognosztikai jel.Amikor a vér a tesztek kimutatják megvastagodását, megnövekedett hematokritját, a kiszáradás és a leukocitózis miatti hemoglobint 30 10Q g / l-ig, az ESR növekedését (40-55 mm / h). A betegek hypochloraemia, hypocalcaemia, hypoproteinémia, fokozott összvéralvadási aktivitás és csökkent antikoaguláns aktivitás jellemzi.

Az akut pancreatitis differenciáldiagnózisa

Az akut hasnyálmirigy-gyulladást meg kell különböztetni a perforált fekélytől, az akut epehólyag-gyulladástól, a bélelzáródástól, az élelmiszer-toxikus fertőzéstől, a vesekólikától, a szívinfarktustól A perforált fekéllyel ellentétben az akut hasnyálmirigy-gyulladás fokozódó tünetekkel folytatódik: ismételt hányás, fekélyes gáz hiánya az anamnézisben Nehéz megkülönböztetni az akut bélelzáródástól, mivel a bénulásos elzáródás tüneteivel jár. A mechanikai elzáródást görcsös fájdalom, a béltartalom hányása, Valya, Sklyarov tünetei jellemzik.
Röntgenvizsgálaton a mechanikai elzáródást Kloyber-tálak jellemzik. A dinamikus obstrukció tünetei nem dominálnak, és gyorsan eltűnnek az ágyéki novokain blokád után A. V. Vishnevsky szerint. Az akut epehólyag-gyulladást az akut hasnyálmirigy-gyulladással ellentétben a jobb hypochondriumban jelentkező fájdalom jellemzi, amely a jobb vállba, jobb lapockaba sugárzik. Az akut epehólyag-gyulladás tünetei nem növekednek gyorsan, és a hashártyagyulladás néhány nappal a betegség kezdete után alakul ki. A kolecisztitisz okozta fájdalmat fájdalomcsillapítók és gyógyszerek enyhítik. Akut hasnyálmirigy-gyulladásban a gyógyszerek nem befolyásolják a fájdalom intenzitását.
Az ételmérgezés a gastroenterocolitis tüneteivel jár, néha a központi idegrendszer károsodott aktivitásával, ami akut hasnyálmirigy-gyulladásban nem fordul elő. Az ételmérgezésre nem jellemző a hasfal merevsége, a hasnyálmirigy helyi fájdalma és a bélparézis.
Nehéz megkülönböztetni a mesenterialis trombózist az akut destruktív hasnyálmirigy-gyulladástól, mivel mindkét betegség mérgezési tünetekkel, szív- és érrendszeri rendellenességekkel, bélparézissel és súlyos fájdalom szindrómával jelentkezik. A mesenterialis erek trombózisa esetén laza széklet vérkeverékkel, kávézacc színű hányás figyelhető meg, ami nem jellemző az akut hasnyálmirigy-gyulladásra.A bélfodor erek trombózisa esetén nincs helyi fájdalom a régióban a hasnyálmirigy.
A szívinfarktus és az angina pectoris néha súlyos epigasztrikus fájdalommal járhat, és tévesen akut hasnyálmirigy-gyulladásként diagnosztizálják. A szívinfarktusra nem jellemzőek a hasnyálmirigy-gyulladásra jellemző tünetek, ismételt epe hányás, helyi hasnyálmirigy-fájdalom, bélparézis és a hasfal merevsége.
A szívizominfarktussal végzett fizikai és elektrokardiológiai vizsgálatok során a szívműködés kifejezett megsértését állapítják meg.
A helyes diagnózis szempontjából nagy jelentőséggel bír a vér és a vizelet diasztáztartalmának, valamint a vércukorszintnek a vizsgálata.

Hasnyálmirigy-gyulladás(más görög nyelvből. hasnyálmirigy- hasnyálmirigy + -ez- gyulladás) - olyan betegségek és szindrómák csoportja, amelyekben hasnyálmirigy-gyulladás áll fenn.
A hasnyálmirigy gyulladása esetén a mirigy által kiválasztott enzimek nem szabadulnak fel a nyombélbe, hanem magában a mirigyben aktiválódnak és elkezdik elpusztítani azt (önemésztés). A folyamat során felszabaduló enzimek és toxinok bejuthatnak a véráramba, és súlyosan károsíthatják más fontos szerveket, például a szívet, a vesét és a májat.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás nagyon súlyos betegség, amely azonnali kezelést igényel. Ezenkívül általában akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén kórházi kezelésre van szükség az orvosok felügyelete mellett.

2. Osztályozás.

Az áramlás természeténél fogva különbséget tesz:
1.akut hasnyálmirigy-gyulladás
2.Akut visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás
3.krónikus hasnyálmirigy-gyulladás
4.krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása

Leggyakrabban a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás az akut hasnyálmirigy-gyulladás eredménye.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás akut recidiválója és exacerbációja közötti fokozatosság meglehetősen önkényes.
A hasnyálmirigy-szindróma (amilázémia, lipanémia) fájdalomszindróma megnyilvánulása a betegség kezdete után kevesebb mint 6 hónappal az akut hasnyálmirigy-gyulladás visszaesésének, több mint 6 hónapig pedig a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásának tekinthető.

A vereség természeténél fogva mirigyek (a mirigy sérülésének térfogata - a mirigy nekrózis területének mérete) megkülönböztethetők:
1. Ödémás forma (egyedi pancreatocyták nekrózisa nekrózis szigetek képződése nélkül).
2. A pusztító forma a pancreatonecrosis, amely lehet:
- kis fokális hasnyálmirigy nekrózis
- középfokális pancreas nekrózis
- nagy fokális pancreas nekrózis
- teljes részösszeg pancreas nekrózis

A "hasnyálmirigy nekrózis" kifejezés inkább patológiás, mint klinikai jellegű, ezért nem teljesen helyes diagnózisként használni.

A teljes-szubtotális hasnyálmirigy-nekrózis kifejezés a mirigy pusztulását jelenti minden rész (fej, test, farok) károsodásával.

Az osztályozás szerint (V.I. Filin, 1979) a következőket különböztetjük meg A hasnyálmirigy-gyulladás fázisai:
1. Enzimatikus fázis (3-5 nap).
2. Reaktív fázis (6-14 nap).
3. A leválasztás fázisa (15. naptól).
4. Az eredmények fázisa (6 hónap vagy több a betegség kezdetétől számítva).

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás klinikai megnyilvánulásait veszik alapul.

A letalitás szerint különbséget tesz:

1. Korai mortalitás (többszörös szervi elégtelenség következtében).
2. Késői mortalitás (a destruktív hasnyálmirigy-gyulladás gennyes-szeptikus szövődményei - gennyes-nekrotikus parapancreatitis).

3. Etiológia.

A hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb okai a kolelitiasisés alkoholt inni.

A hasnyálmirigy-gyulladás okai lehetnek mérgezés, trauma, vírusos betegségek, műtétek és endoszkópos manipulációk. Az A- és E-vitamin nagy dózisai szintén súlyosbíthatják a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást.

4. Klinikai megnyilvánulások.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás tipikus jelei közül: intenzív epigasztrikus fájdalom, hirtelen fellépő, erős, állandó fájdalom a felső hasban. Besugárzás a test bal felére. A hányás fékezhetetlen, epével keveredik és nem hoz megkönnyebbülést.
A hasnyálmirigy fejének növekedésével obstruktív sárgaság lehetséges (az epe kiáramlásának megsértése, ami az epe pigmentek felhalmozódásához vezet a vérben és a testszövetekben), amelyet sárga bőr, sötét vizelet és a széklet megvilágosodása kísér.

5. Diagnosztika.

A hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálása nem mindig könnyű, ehhez számos műszeres módszert alkalmaznak:

• gasztroszkópia
• Hasi ultrahang
• hasi röntgen
• számítógépes és mágneses rezonancia képalkotás
• klinikai vérvizsgálat
• vérkémia
• A vizelet elemzése

Gasztroszkópia lehetővé teszi a gyomor és a nyombél gyulladásos folyamatban való részvételének mértékének meghatározását, a hasnyálmirigy-gyulladás közvetett jeleit, a másodlagos fekélyek és eróziók előfordulását.
Ultrahang A hasüreg szervei a szervek változásainak kimutatására szolgálnak gyomor-bél traktus, beleértve a hasnyálmirigyet és a környező szöveteket is: nagy erek szűkülése, folyadék jelenléte a hasüregben stb.
Számítógépes tomográfia, mágneses rezonancia képalkotás lehetővé teszi a hasnyálmirigy szerkezeti változásainak, a hasüreg egyéb szerveinek állapotának felmérését. Ennek végrehajtásához speciális kontrasztanyagot kell bevennie.
Klinikai vérvizsgálat gyulladás jelenlétének kimutatására használják.
Vérkémia lehetővé teszi egy függvény meghatározását belső szervek valamint megerősíti a diagnózist. Ha a hasnyálmirigy károsodik, az enzimek szintje megemelkedik.

6. Kezelés.

Pancreatitis kezelése- komplex feladat, amely integrált megközelítést igényel, konzervatív vagy sebészeti.

A hasnyálmirigy-gyulladás (különösen az akut) kezelése a következőkre irányul:

• fájdalomcsillapítás
• a hasnyálmirigy szekréciójának gátlása
• a vérbe jutott enzimek inaktiválása
• az Oddi sphincter görcsének csökkentése
• hidroionos zavarok korrekciója
• hemodinamikai rendellenességek elleni küzdelem
• fertőzés megszüntetése

A sebészeti beavatkozás indikációja a korai szakaszban a konzervatív terápia hatásának hiánya, az enzimatikus peritonitis jelenléte, a későbbi szakaszokban - gennyes szövődmények.

Profilaxis hasnyálmirigy-gyulladás célja az exacerbációk számának csökkentése. Ehhez számos ajánlást kell követnie:

• ragaszkodj a diétához
• az alkoholfogyasztás elkerülése vagy korlátozása
• szedjen olyan gyógyszereket, amelyek javítják az emésztést
• az epekőbetegség időben történő kezelése

A kezelés a betegség súlyosságától függ. Ha nem alakulnak ki szövődmények, belső szervek károsodása formájában: vese, máj vagy tüdő stb., akkor az akut hasnyálmirigy-gyulladás gyógyulással ér véget.
A kezelés célja a szervezet létfontosságú funkcióinak fenntartása és a szövődmények megelőzése.
A kórházi tartózkodás elengedhetetlen. Súlyos esetekben egy személynek intravénás (parenterális) vagy szondás táplálásra lehet szüksége 2-6 hétig, amíg a hasnyálmirigy funkciója helyreáll. A betegség enyhe esetekben a parenterális táplálást nem alkalmazzák.
Kórházi tartózkodás után egy személynek speciális étrendet lehet javasolni, az alkohol, a fűszeres, zsíros, irritáló ételek kizárásával.
Amikor az akut hasnyálmirigy-gyulladás megszűnik, az orvos meghatározza az okot, amely megakadályozhatja a jövőbeni támadásokat. Egyes embereknél a támadás oka egyértelmű, másoknál pedig kutatást kell végezni.

7. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás.

A fájdalomcsillapítás az első lépés a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében.

A következő lépés egy olyan étrend megtervezése, amely korlátozza az elfogyasztott szénhidrátok és zsírok mennyiségét.

Kezelőorvosa étellel együtt hasnyálmirigy-enzimeket írhat fel, ha hasnyálmirigye nem bocsát ki elegendő mennyiséget belőlük. Néha inzulinra vagy más gyógyszerre van szükség a vércukorszint szabályozásához.

A hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedőknek abba kell hagyniuk az alkoholfogyasztást, diétát kell tartaniuk, és rendszeresen gyógyszert kell szedniük az orvos utasítása szerint.

Akut ödémás hasnyálmirigy-gyulladás - maximálisan konzervatív terápia az intenzív osztályon, abszolút éhség (hasnyálmirigy-stimuláció kikapcsolása), parenterális táplálás, gyomorszonda gyomortartalom szívására és H2-blokkolók (Ranitidin, Zantic), hogy a gyomornedv ne serkentse a hasnyálmirigy-szekréciót .

Folyadékutánpótlás (kb. napi 4 liter az érintetlen szövetek vérellátásának javítására, az artériás, centrális vénás nyomástól, hőmérséklettől függően).

Elektrolit pótlás (K, Ca, Na, Cl) igény szerint Fájdalomcsillapítás: mérsékelt fájdalom esetén Petidin (Dolantin), erős fájdalom esetén: Procain 2 g / nap és ezen felül Petidin (Dolantin) 50 mg intravénásan, 50-100 mg szubkután vagy intramuszkulárisan 3-4 óránként (az opiátok nem megengedettek, mivel a záróizom görcse miatt nyomásnövekedéshez vezetnek a csatornákban).

Fertőzés megelőzése hőmérséklet emelkedés segítségével, egyes klinikákon rendszeres intézkedésként antibiotikumos profilaxist végeznek Hemodialízis vagy plazmaferézis: toxikus mediátorok eltávolítása többszörös szervi elégtelenség kialakulásával. Az inzulin 250 mg/dl feletti hiperglikémia esetén javasolt. A normál étrendre való átállásban - hasnyálmirigy enzimeket adva. Kiegészítő gyógyszerek: Calcitonin, Somatostatin, karboanhidráz blokkolók, glukagon a hormonszekréció csökkentésére, Aprotinin, Trasylol, ezek a gyógyszerek mindegyike kellően csökkenti a lefolyás súlyosságát és a mortalitást.

Epeúti hasnyálmirigy-gyulladás esetén epekőbetegséggel: ERPHG és endoszkópos papillotomia (EPT) kövek eltávolításával.

Hasnyálmirigy-pszeudociszták esetén: 50%-a 6 hónapon belül magától eltűnik. 10 cm-nél nagyobb értéknél a spontán eltűnés irreális, ultrahangos kontroll mellett ismételt punkció vagy műtét (cystojejunostomia) szükséges. Műtét indikációi: 6 hét után tartósan fennálló 5-8 cm-es ciszták (ennél az értéknél az esetek 50%-ában szövődmények lépnek fel). A műtétet a hasnyálmirigy-sipoly kifelé helyezésére hajtják végre akut esetben - marsupializáció (például CT vagy ultrahang vezérlése alatt végzett szúrással vagy a ciszta falának a hasfalhoz történő varrásával). Jobb belső vízelvezetés fisztulával a vékonybélbe - cystojejunostomia. Az akut pancreatitisben előforduló cisztákat meg kell különböztetni a valódi cisztáktól: cisztás fibrózis, echinococcus, policisztás hasnyálmirigy (veleszületett), mucinosus cystoadenoma (potenciálisan rosszindulatú).

Hasnyálmirigy tályog vagy pszeudociszta felülfertőződés esetén - ultrahangos kontroll mellett szúrások és a kórokozó azonosítása célzott antibiotikum terápia céljából.

Akut pancreatitis sebészeti kezelése

Sebészi kezelés indikációja - akut necroticus pancreatitis, amely a szomszédos szervekre terjed ("gumi has", peritonitis), nekrózis tályogos kialakulása, kiterjedt nekrózis, szepszis, hasüregbe kerülő váladék csatorna nekrózissal, vagy ha a beteg állapota az első 2 3 nap rosszabbodik, valamint ha rosszindulatú folyamat gyanúja merül fel.

Műtéti hozzáférés: felső haránt, Bursa omentalis megnyitása és necrosectomia, a hasnyálmirigyágy ismételt öblítése (lemosás napi 12 literig) a vízelvezetőn keresztül, relaparotomiák cipzárral (a hasüreg ideiglenes lezárása).

Szükség esetén a hasnyálmirigy részleges reszekciója kiterjedt necrosis esetén (magas mortalitás).

Akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelése a felépülési szakaszban: parenterális táplálás 1 hétig; aztán tea, keksz. Panasz hiányában: nyálkás táplálás, infúziós terápia csökkentése. Étkezés a 8-9. naptól: krumplipüré, tej, tészta, zsírszegény kefir, infúziós terápia abbahagyása. Étkezés 10-14 naptól: kiegészítő hús. 4-8 hétig kerüljük a nehezen emészthető, magas zsírtartalmú ételek, sült, káposzta, csípős fűszerek fogyasztását. Az alkoholfogyasztás megtagadása ödémás hasnyálmirigy-gyulladás esetén legalább 6 hónapig, nekrotikus formával egy életen át.

Enzimek szájon át történő beadása: a táplálék gyors csökkentésére az akut fázisban és az enterális táplálás kezdetén. 8 hét elteltével enzimkészítmények adása csak károsodott felszívódási folyamatok esetén (csökkent kimotripszin a székletben, steatorrhoea, kóros pancreatolauril teszt).

Az akut pancreatitis prognózisa

Ödémás forma: gyakrabban teljes felépülés (a mortalitás maximum 5%), necrosectomia után programozott mosással Bursa omentalis (mortalitás 10%), általános mortalitás kb. 10-15%. A vérzéses-nekrotizáló formában (III. fokozat) a halálozási arány 25-50%.

Az akut pancreatitis szövődményei

• hasnyálmirigy-nekrózis (akut nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás) rossz prognózissal, zsírszövet retroperitoneális nekrózisa
• pszeudociszták képződnek a hegek területén (fertőző, traumás vagy akut vagy (akár 10 cm-es) hegek következtében.
• vérzés, lépvénák összenyomódása, közös epevezeték, A. gastroduodenalis arróziója, gyomor, duodenum 12, vastagbél elmozdulása, fistulák kialakulása a szomszédos szervekkel, perforáció, vérzés, fertőzés, nyirokkiáramlás elzáródása, ascites, mellhártyagyulladás
• gyomor-bélrendszeri vérzés az erek arrosióval, lépvénás trombózis
• sokk veseelégtelenséggel, akut légzési elégtelenség, fogyasztási koagulopátia, részleges bélelzáródás, akut kudarc több test
• tályog kialakulása, elválasztása, szepszis
• átmenet krónikus hasnyálmirigy-gyulladásba

A hasnyálmirigy-gyulladás megelőzése: az alkohol megtagadása, az alapbetegség kezelése

A cikket készítette és szerkesztette: sebész

SZMOLENSZKI ÁLLAMI ORVOSI AKADÉMIA

ORVOSI KAR

KÓRHÁZI SEBÉSZETI OSZTÁLY

Módszertani értekezleten vitatták meg

(3. jegyzőkönyv)

MÓDSZERTANI FEJLESZTÉS

GYAKORLATI GYAKORLÁSHOZ

Téma: "Akut hasnyálmirigy-gyulladás"

Módszerfejlesztés

összeállított: A.A. Beskosny

MÓDSZERTANI FEJLESZTÉS

(diákoknak)

Téma: "Akut hasnyálmirigy-gyulladás"

Az óra időtartama - 5 óra

I. Óraterv

	I. szakasz	Elhelyezkedés
	Részvétel a délelőtti konferencián Kórházi Sebészeti Klinika Orvosai	A tanszék konferenciaterme
	Szervezési tevékenység	Tanulószoba
	A témával kapcsolatos háttérismeretek ellenőrzése	Tanulószoba
	Beteg felügyelete	Kamrák, öltöző
	Felügyelt betegek elemzése	Tanulószoba
	Az óra témájának megbeszélése	Tanulószoba
	Az anyagasszimiláció ellenőrzése	Tanulószoba
	Tesztelje a tudás ellenőrzését	Tanulószoba
	Szituációs feladatok megoldása	Tanulószoba
	Feladatok meghatározása a következő órán	Tanulószoba

II... Motiváció

Akut hasnyálmirigy- a hasnyálmirigy gyulladásos-nekrotikus elváltozásai, amelyek különböző okok által okozott enzimatikus autolízis következtében alakulnak ki.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek a műtéti betegek teljes számának 5-10%-át teszik ki. Az esetek 15-20%-ában az akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulása destruktív. Hasnyálmirigy-nekrózis esetén a betegek 40-70% -a megfertőződik a nekrotikus pusztulás gócaival. A destruktív hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek halálozási okainak 80%-át fertőző szövődmények teszik ki.

III.A vizsgálat céljai

A tanulónak kell képesnek lenni:

- a beteg panaszainak felmérésére, az akut hasnyálmirigy-gyulladásra jellemző tünetekre összpontosítva (súlyos, tartós fájdalmak az epigastriumban lokalizálódnak, gyakran övsömör jellegűek; ismétlődő hányás, amely nem hoz enyhülést; haspuffadás);

- a betegség anamnézisében különös figyelmet kell fordítani a fűszeres, sült, zsíros ételek, alkoholfogyasztás, valamint a korábbi gyomor-bélrendszeri betegségek (gyomorhurut, gyomorfekély és 12 nyombélfekély, epehólyag-gyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás) utáni panaszok megjelenésére. ;

- azonosítani az élet történetében: alkoholfogyasztás, túlevés a zsíros és fűszeres ételek preferálásával, az emésztőrendszer betegségei a rokonoknál;

- a vizsgálat során ügyelni kell a bőr és a nyálkahártyák állapotára (extravazátumok, elszíneződések, helyi ödéma), azonosítani a hasnyálmirigy-gyulladás destruktív formáira jellemző tüneteket: Mondor (lila foltok az arcon és a törzsön), Halstead (hasi cianózis) bőr), Davis (hasi cianózis, petechiák a fenéken és a hát alsó részének barnás elszíneződése), Cullen (a köldök körüli bőr sárgasága és duzzanata);

- fizikális vizsgálat során azonosítani kell az akut hasnyálmirigy-gyulladás tüneteit: mérsékelt duzzanat az epigastriumban bélparézis miatt, a hasfal merevsége, fájdalom a hypogastricus régióban és a bal hypochondriumban (infiltráció a betegség 5-7. napján jelentkezhet), valamint Kerte, Meio-Robson, V. M. Voskresensky specifikus tünetei;

- felmérni az állapotot a szív-érrendszer(szívhangok, pulzus, vérnyomás, CVP, EKG, mikrokeringés, tüdőszövődmények (tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás, RDS, "sokk" tüdő), máj (méret, bőrszín), vese (diurézis, vizelet színe);

- helyesen értelmezi a laboratóriumi vérvizsgálatok adatait, különös tekintettel a leukocitózisra és a leukocita képlet eltolódására, az elektrolit egyensúlyra, a sav-bázis egyensúlyra, a bilirubinra, a karbamidra, a cukorra, az amilázra, a kreatininre, az enzimatra (LDH, ALT, AST, alkalikus foszfatáz), C-reaktív fehérje, koagulogram indikátorok (fokozott koaguláció és csökkent fibrinolitikus aktivitás, napi vizeletmennyiség és vizeletváltozások (proteinuria, mikrohematuria);

- a műszeres diagnosztika adatainak értékelése:

a) a hasüreg és a mellkas fluoroszkópiája és radiográfiája.

b) endoszkópos módszerek (laparoszkópia és gastroduodenoszkópia);

c) a hasüreg röntgen komputertomográfiája;

d) a hasnyálmirigy és a periampulláris zóna szerveinek ultrahangos vizsgálata.

- differenciáldiagnosztika elvégzésére: perforált gyomorfekély, akut bélelzáródás, heveny epehólyag-gyulladás, élelmiszer-toxiko-fertőzés, mesenterialis értrombózis, szívinfarktus esetén;

- novokain blokád végrehajtására (perirenális, kerek májszalag).

A tanulónak kell tudni ;

— a hasnyálmirigy anatómiai osztályai, topográfiája és szekréciós funkciója,

- az akut pancreatitis etiológiája, patogenezise, ​​klinikai és morfológiai formái;

- a klinikai lefolyás időszakai, az akut pancreatitis szövődményei; - laboratóriumi és műszeres diagnosztikai módszerek; - konzervatív kezelési módszerek,

- a műtét indikációi és mennyisége az akut hasnyálmirigy-gyulladás szövődményeinek jellegétől függően (peritonitis, nekrózis és hasnyálmirigy-tályogok, gennyes omentobursitis, retroperitonealis parapancreas phlegmon, destruktív epehólyag-gyulladás vagy obstruktív sárgaság akut hasnyálmirigy-gyulladással kombinálva).

IV-A. Alap tudás

1. A biliopancreatoduodenális zóna sebészeti anatómiája.

Előadások a topográfiai anatómia.

1. A hasnyálmirigy és a máj működésének klinikai és biokémiai paraméterei.

Előadások a klinikai biokémiáról.

1. Az akut szövődménymentes és szövődményes hasnyálmirigy-gyulladás morfológiai formái.

Előadások a patológiai anatómiáról.

1. A hasnyálmirigy, a máj és az epeutak betegségei.

Előadások a Belgyógyászatés műtét.

IV-B. Irodalom új témában

Fő:

1. Sebészeti betegségek / Szerk. M.I. Unokatestvér (MMA). Tankönyv

MZ.-Kiadó "Gyógyász", 2000.

2. Sebészeti betegségek / Egészségügyi Minisztérium tankönyve. - "Medicine" kiadó, 2002.

3. Sebészet / Under. Szerk. Yu.M. Lopukhina, V.S. Saveljeva (Orosz Állami Orvostudományi Egyetem). Tankönyv UMO MH. - "GEOTARMED" kiadó, 1997.

4. Sebészeti betegségek / Under. Szerk. Yu.L. Sevcsenko. MoH tankönyv. - 2 kötetben - "Gyógyászat" Kiadó, 2001.

5. Útmutató az általános sebészet gyakorlati képzéséhez / Szerk.: V.K.Gostischev (MMA) - "Gyógyász" Kiadó, 1987.

7. Előadások a kórházi sebészet menetéről.

További

1. Sebészeti hasnyálmirigy. Útmutató orvosoknak / Szerk. V. D. Fedorova, I. M. Burieva, R. Z. Ikramova, M. "Gyógyászat", 1999.

1. Hasnyálmirigy nekrózis (klinika, diagnózis, kezelés) / Szerk. Yu.A. Nemsterenko, S.G. Shapovolyantsa, V.V. Lapteva, Moszkva - 1994.
2. Kórházi sebészet: műhely / A.M. Ignashov, N.V. Putov. - SPb .:

Péter, 2003.

5. A hasnyálmirigy műtétje / Szerk. M. V. Danilova, V. D. Fedorova. M. Medicine, 1995.

5. Módszerfejlesztés osztályok a témában: "Akut hasnyálmirigy-gyulladás".

Önálló tanulási kérdések:

a) alapismeretekkel:

1. A máj, az epeutak és a hasnyálmirigy anatómiája.

2. A hasnyálmirigy és a biliopancreatoduodenalis zóna szerveinek topográfiai anatómiája.

3. A hasnyálmirigy élettana.

b) új témában:

1. A táplálkozási akut hasnyálmirigy-gyulladás és a hasnyálmirigy-sérülés okai.
2. Az epeúti pancreatitis okai és patogenezise.
3. A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás okai.
4. A hasnyálmirigy és az epeutak kutatási módszerei.
5. A máj szintetikus, méregtelenítő és kiválasztó funkcióinak indikátorai.
6. Az akut pancreatitis tünetei és klinikája.
7. A súlyos akut pancreatitis klinikai és paraklinikai tünetei.
8. A komplikált destruktív hasnyálmirigy-gyulladás tünetei.
9. A szervi elégtelenség, akut szövődményes hasnyálmirigy-gyulladás tünetei.

10. Megkülönböztető diagnózis akut hasnyálmirigy-gyulladás komplikált nyombélfekéllyel és gyomorfekéllyel, akut vakbélgyulladás, epehólyag-gyulladás, mesenteriothrombosis, bélelzáródás, szívinfarktus.

11. Az akut pancreatitis kezelésének differenciált megközelítése, a súlyosságtól és a szövődményektől függően.

12. Nem szövődményes akut pancreatitis kezelése.

13. Fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis és szövődményei kezelése.

14. Az akut pancreatitis lefolyásának prediktív kritériumai.

15. A hasnyálmirigy-elhalás műtéti kezelésének javallatai.

V.1. A probléma története

Az első információk a hasnyálmirigy akut patológiájáról a 17. század közepére nyúlnak vissza. 1641-ben Tulpius (Hollandia) leírta a boncolás során általa felfedezett mirigytályogot, egy csapat nőt, aki meghalt akut betegség hasi üreg. Az akut pancreatitis diagnózisa ismeretlen volt. Minden beteget megfigyeltek és kezeltek más betegségek leple alatt. A pontos diagnózist csak a patológusok állapították meg a metszettáblázaton. Az akut pancreatitisről szóló információk csak a 19. század elején jelentek meg, és a szövődményes hasnyálmirigy-gyulladásra vonatkoztak. 1804-ben. A portál idézte a hasnyálmirigy-tályog és nekrózis megfigyelését. Recur több tályoggal járó mirigypreparációt mutatott ki. És csak 1865-ben. Rokitansky volt az első, aki leírta a hasnyálmirigy-gyulladás vérzéses formáját.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladást, mint önálló betegséget Klebs E. 1870 óta azonosította.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás első klinikai és morfológiai jellemzőit egy Boston Reginald Fitz patológus adta meg 1889-ben. Nagyon hosszú ideig viták folynak az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezeléséről. Sok szerző ezt hitte legjobb módszer kezelés - konzervatív, műtét nélkül, míg mások úgy vélték, hogy a környező szövetek és az epeutak vízelvezetését kell elvégezni. Fitz a hasnyálmirigy-nekrózisban elhunyt betegek boncolása után arra a következtetésre jutott: "A hasnyálmirigy-elhalásból eredő túlélést előre meghatározza a hasnyálmirigy-szövet károsodásának területe."

I. P. Pavlov és iskolája (1898) hatalmas hozzájárulást jelent az exokrin hasnyálmirigy-aktivitás fiziológiájának tanulmányozásához.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának két teljesen eltérő megközelítése mindaddig fennmaradt, amíg E.L. Opie (1901) egy általánosan elfogadott elméletet terjesztett elő: a nyombél nagy papillája ampullájának eltömődése, majd a hasnyálmirigy-csatornák magas vérnyomása (közös csatornaelmélet).

Az első sikeres műtétet akut hasnyálmirigy-gyulladás miatt 1890-ben hajtották végre. W.S. Halsted (Boston). Európában az első műtétet Werner Korte (Berlin) hajtotta végre 1895-ben. Akárcsak N. Senn és W. Halsted, ő is az akut pancreatitis sebészi kezelését szorgalmazta, mivel a hasnyálmirigy-elhalás miatt a lehető legkorábban el kell végezni a necrectómiát, és megfelelően el kell vezetni. a retroperitoneális tér... Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének megközelítése élesen megosztott volt a sebészeti kezelés támogatói és ellenfeleik között.

1908-ban Julius Wohlgemuth (Berlin) leírt egy módszert az amiláz (diasztáz) koncentrációjának mérésére a vérszérumban. A módszer gyorsan alkalmazásra talált az orvosi gyakorlatban. A módszer felfedezése előtt az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa csak az intraoperatív lelet vagy a boncolás során kapott adatok alapján történt.

Az 1920-as évekre Lord Moynihan munkájának köszönhetően körvonalazták az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének sebészeti taktikáját. Csak a súlyos betegségben szenvedő betegeket végeztek műtéten. A 30-60 közötti időszakban az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében uralkodó vélemény a konzervatív kezelés hatékonyságáról. Ennek ellenére az akut pancreatitis bonyolult formáiban szenvedő betegek több mint 50%-a továbbra is meghalt.

1960 eleje óta L.F. vezette sebészcsoport. Hollender klinikai és intraoperatív anyagok felhasználásával elkezdte tanulmányozni a hasnyálmirigy-nekrózis kialakulását és kapcsolatát a betegséget kísérő szövődményekkel. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy csak a mirigy nekrotikus szövetének korai eltávolítása képes megállítani a folyamatot és megelőzni a súlyos szövődményeket. A 80-as évekig széles körben végeztek radikális hasnyálmirigy-elhalásos műtéteket – a hasnyálmirigy reszekciójától a pancreatectomiáig, beleértve a pancreatduodenectomiát és a pancreatigastrectomiát. Az ilyen műveletek során a halálozás elérte az 50-80% -ot.

A röntgen-számítógépes tomográfia 1980-ban, majd 1984 óta a C-reaktív fehérje klinikai gyakorlatba történő bevezetése lehetővé tette a pancreatonecrosis azonosítását a műtét előtti szakaszban. Hans Beger és munkatársai (Ulm, 1985) új technológiákra alapozva új sebészeti megközelítést dolgoztak ki a hasnyálmirigy-nekrózis kezelésében. Alapja a kíméletes necrectomia a hasnyálmirigy reszekció alternatívájaként.

V.2.Etiológia

Okoz akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulása: epeúti betegségek (cholelithiasis, choledocholithiasis, szűkület Vaterova papilla), alkoholos túlzott és bőséges zsíros ételek, hasi trauma hasnyálmirigy-károsodással, sebészeti beavatkozások a hasnyálmirigyen és a szomszédos szerveken, akut keringési zavarok a mirigyben (érlekötés, trombózis, embólia), súlyos allergiás reakciók, gyomorbetegségek és duodenum (peptikus fekély, parapapilláris diverticulum, duodenostasis).

Akut hasnyálmirigy a hasnyálmirigy-lé nyombélbe való kiáramlásának megsértése, a duktális hipertónia kialakulása, az acinus sejtek károsodása miatt következik be, ami a hasnyálmirigy-sejtek enzimatikus nekrózisához és autolíziséhez vezet, amelyet fertőzés követ.

1) Hasnyálmirigy csatorna szinten csatlakozik a közös epevezetékhez Vaterova papilla az esetek 80% -ában; akadály fojtott kő formájában, a nyombél nagy papilla szűkülete, a záróizom görcse Oddi kalkulusos epehólyag-gyulladás vagy choledocholithiasis esetén a hasnyálmirigy-nedv kiáramlásának és/vagy az epe visszafolyásának károsodásához vezethet. Virzung csatorna.

2) Táplálkozási tényező (alkohol) serkenti a gyomor és a hasnyálmirigy szekrécióját, ödémát okoz a nyombél nyálkahártyáján és megzavarja a hasnyálmirigynedv áthaladását, ami akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásához vezet.

V. 3. Patogenezis

Az acinus sejtek fő funkciója: 1) emésztőenzimek vagy zimogén prekurzorok szintézise (tripsinogén, kimotripszinogén, proelasztáz, prokarboxipeptidáz A és B, foszfolipáz A2); 2) inaktív formában tartásuk; 3) a hasnyálmirigy-lében lévő enzimek átjutása a nyombél lumenébe.

A zimogének az endoplazmatikus retikulumban szintetizálódnak, és szekréciós szemcsékben tárolódnak. Az acinus sejtek stimulálása után a szemcsék tartalma exocitózissal az intercelluláris térbe, majd tovább a hasnyálmirigy-csatornákba kerül, amelyek aztán a nyombélbe jutnak. A duodenum lumenében alakulnak át: tripszinogén tripszinné az enterokináz hatására.

A tripszin kulcsenzim, amelynek hatására az összes többi proenzim gyorsan aktiválódik, nem zárva ki saját proenzimét, a tripszinogént sem. A tripszinogént a hasnyálmirigy-lé két izoformában tartalmazza - a trpsinogén –1 és a trpsinogén –2 formában. Egészséges alanyban a tripszinogén –1 és a tripszinogén –2 aránya 4:1. Az átalakulás során a tripszinogén elveszíti terminális peptidjét, az aktív tripszin peptidet.

Normális esetben a proteolízis elleni fő védekezési mechanizmus az enzimek intracellulárisan inaktív formáinak szintézise és mozgása, valamint a proteázok gátlása a -1-antitripszinek és a2-makroglobulinok által, amelyek az intercelluláris térben és a szisztémás keringésben találhatók.

Első fázis

Az akut pancreatitis patogenezise nem teljesen ismert. Az első fázis a károsodási mechanizmusok beindításából áll, amelyek gyakran a hasnyálmirigyen kívül helyezkednek el. Ennek oka lehet az epekőbetegség vagy az alkoholfogyasztás. A kapcsolat ezen állapotok között szilárdan megalapozott, azonban a gyakorlatban az összefüggést magyarázó mechanizmusok még mindig ismeretlenek. Kísérleti akut pancreatitis (közös epevezeték elkötése) során az első órákban a szövettani vizsgálat szerint hasnyálmirigy-nekrózis gócokat találtunk. A klinikai gyakorlatban összefüggést állapítottak meg a közös epevezeték elzáródása (kövek) ideje és az akut pancreatitis súlyossága között.

A tripszinogén aktiválásának ténye az acinus sejtben a lizoszómális hidrolázok által ( katepszin B). Ez a mechanizmus a fő az akut pancreatitis intracelluláris fejlődésének okai szempontjából. Az emésztő- és lizoszómális enzimek kölcsönhatása következtében a hasnyálmirigy sejtjei elpusztulnak. A felszabadulást követően a hasnyálmirigy sejtközi terébe, a retroperitoneális térbe, a hasüregbe és a szisztémás keringésbe jutó enzimek a lipolízis, proteolízis és a hasnyálmirigyszövet lokális önemésztése következtében elpusztítják a szöveteket.

Második fázis

A hasnyálmirigy-nekrózis patogenezise nem magyarázható csupán az enzimek hasnyálmirigyre gyakorolt ​​hatására. Az akut pancreatitis patogenezisének másik fontos mechanizmusa a különféle gyulladásos mediátorok alkalmazása. Valójában a hasnyálmirigy-nekrózis patogenezise megegyezik a szisztémás gyulladásos válasz szindróma esetén előforduló állapotokkal - szepszis, polytrauma, ischaemiás szöveti reperfúzió és égési sérülések. Ebben az esetben a hasnyálmirigy emésztőenzimei nem vesznek részt ezen állapotok patogenezisében. A gyulladást okozó citokinek kaszkádja azonnal követi az acinus sejtek károsodását.

A hasnyálmirigy korlátozott gyulladása egy kezdeti fiziológiai védekező válasz, amelyet a szervezetben erős tényezők szabályoznak. A helyi gyulladás feletti kontroll elvesztése a gyulladásos sejtek és mediátoraik ellenőrizetlen aktiválásához vezet, amelyeket klinikailag szisztémás gyulladásos válasz szindrómaként azonosítanak. A szervi diszfunkció a szisztémás gyulladásos válasz szindróma gyakori szövődménye. Típusai a tüdő-, sokk-, vese-, máj- és többszervi elégtelenség.

Így a hasnyálmirigy-nekrózis patogenezise a lokális nekrózistól és a hasnyálmirigy-gyulladástól a szisztémás gyulladásos válasz szindrómáig fejlődik.

H. Beger és munkatársai szerint a hasnyálmirigy devitalizált szövetének fertőzése a béltartalomnak az aszeptikus tályogok már meglévő nekrotikus gócaiba, üregeibe való behatolása, az ún. bakteriális transzlokáció. A fertőzés másik módja a véráramon, a nyirokereken és az epe visszafolyásán keresztül a hasnyálmirigy-csatornákba. Sok szerző nem zárja ki a szaprofita mikroflóra jelenlétét a hasnyálmirigy szövetében, amely bizonyos körülmények között virulenssé válik.

V... 4. Terminológia és osztályozás

Az akut pancreatitis és szövődményei kifejezések meghatározása

Term	Meghatározás
Akut hasnyálmirigy	A hasnyálmirigy gyulladása
Enyhe vagy közepesen súlyos akut pancreatitis	Minimális szervi működési zavarok jellemzik, amelyek a keringő folyadékmennyiség megfelelő utánpótlása során helyreállnak.
Súlyos akut pancreatitis	A következő változások közül egy vagy több jelenléte jellemzi: Helyi szövődmények (hasnyálmirigy nekrózis, hasnyálmirigy pszeudociszta, hasnyálmirigy tályog). Szerv leállás. 3 pont a Renson-skálán 8 pont az APACHEII skálán
A hasnyálmirigy-folyadék akut felhalmozódása a hasüregben	Folyadék felhalmozódása a hasnyálmirigy közelében a betegség kezdetén. A folyadék felhalmozódása nem korlátozott.
Hasnyálmirigy nekrózis	A vizsgálat során kiderül a hasnyálmirigy devitalizált szövete. Ugyanígy diagnosztizálják kontrasztanyagos CT segítségével.
Akut hasnyálmirigy pszeudociszta	A hasnyálmirigy-váladékot tartalmazó és a környező rostos szövetekre korlátozódó folyadék felhalmozódása.
Hasnyálmirigy tályog	Genny felhalmozódása magában a mirigyben vagy annak közelében.

A hasnyálmirigy-nekrózis fejlődésének vázolt sajátosságai szerint az akut pancreatitis modern osztályozásának alapja éppen azok a tényezők, amelyek valós időben történő azonosítása meghatározza a betegség végzetes kimenetelét vagy komplikált fejlődését:

A nekrotikus folyamat előfordulása a hasnyálmirigyben, a retroperitoneális szövet különböző részein és a hasüregben;

A különböző lokalizációjú nekrotikus szövetek fertőzésének tényezője;

A beteg állapotának súlyossága integrált rendszer-skálák szerint.

Ezekkel az adatokkal összhangban a pancreatonecrosis evolúciójában izolálja a fertőzés előtti és fertőző fázisokat kóros folyamatés naponta értékelje ezeket a pozíciókat a beteg ágya mellett, amelyek a hasnyálmirigyben, a retroperitoneális szövetben és a hasüregben előforduló nekrotikus elváltozások gyakoriságától, valamint a betegség időzítésétől és az intenzív terápia "minőségétől" függően bizonyos klinikai, műszeres és laboratóriumi jelekkel rendelkeznek. Tekintettel a sebészeti kezelés differenciált taktikájának megválasztására az akut hasnyálmirigy-gyulladás destruktív formáinak osztályozásában, valamint a folyamat prevalenciájának jellemzői (kis-, nagyfokális, részösszeg) a betegség következő minőségileg eltérő formái megkülönböztetik:

1) steril hasnyálmirigy-nekrózis;

2) fertőzött hasnyálmirigy nekrózis. Ennek az osztályozásnak a főbb rendelkezései teljes mértékben összhangban vannak az 1991-ben Atlantában, 1997-ben Európában és 2000-ben elfogadott nemzetközi osztályozással. Oroszországban.

A betegség első, fertőzés előtti szakaszában a következő intraabdominális szövődmények különböztethetők meg:

1) enzimatikus ascites-peritonitis, amelynek kialakulását az autoenzim "agresszió" határozza meg, amely általában a betegség korai szakaszában, abakteriális körülmények között fordul elő;

2) parapancreatikus infiltrátum, amelynek morfológiai alapja a retroperitoneális szövet különböző részeinek nekrotikus ("abakteriális") flegmonája és

3) különböző érettségű pszeudociszta, amely a betegség kezdetétől számított egy hónap vagy több hónap elteltével képződik.

A kóros folyamat fertőző szakaszára az egyidejű fejlődés a legjellemzőbb:

1) szeptikus nekrotikus flegmon a retroperitoneális tér különböző részeiben;

2) pancreatogén tályog (retroperitoneális vagy intraperitoneális), amely jobban összhangban van a hasnyálmirigy és a retroperitoneális szövet károsodásának körülhatárolt (kis- vagy nagyfokális) formáinak kialakulásával;

3) gennyes hashártyagyulladás (a retroperitoneális tér "nyomáscsökkenésével").

A hason kívüli szövődmények a következők:

1) pankreatogén enzimatikus sokk;

2) szeptikus (vagy fertőző toxikus) sokk;

3) többszörös szervi diszfunkció/elégtelenség, amely jelzi a beteg állapotának súlyosságát integrált rendszer-skálák szerint - APACHE II, MODS, SOFA;

4) súlyos pancreatogén szepszis.

Elterjedtség szerint: helyi, részösszeg, összesen.

Sodródás: elvetélt és progresszív.

Betegségi időszakok

(1) Hemodinamikai zavarok (1-3 nap).

(2) A parenchymás szervek funkcionális elégtelensége (5-7 nap).

(3) Post-nekrotikus szövődmények (3-4 hét).

A morfológiai változások fázisai:ödéma, nekrózis és gennyes szövődmények.

Szövődmények: toxikus (hasnyálmirigy-sokk, delírikus szindróma, máj-vese- és kardiovaszkuláris elégtelenség) és posztnekrotikus (hasnyálmirigy-tályog, retroperitoneális szövet flegmonája, hashártyagyulladás, arrozív vérzés, ciszták és hasnyálmirigy-sipolyok).

V... 5. Klinikai kép

Fájdalom szindróma

1) Az akut hasnyálmirigy-gyulladást állandó súlyos övfájdalom és fájdalom jellemzi az epigasztrikus régióban, amelyet hányinger és hányás kísér.

2) A has tapintásra fájdalmas, az epigasztrikus régióban feszült és mérsékelten duzzadt.

3) Pozitív tünet Scsetkin-Blumberg, Voskresensky(a hasi aorta pulzációjának eltűnése, nem összetévesztendő egy tünettel ingek), Mayo-Robson, Razdolsky . A tünetek súlyossága a betegség formájától, a mérgezés mértékétől és a szövődményektől függ.

4) Megfelelő kezeléssel a fájdalomreakció 3-5 nappal megszűnik, a pulzus, a testhőmérséklet és a vérnyomás normalizálódik.

5) A legkifejezettebb fájdalom szindróma a hasnyálmirigy-nekrózisban ( erőteljes fájdalom, az epigasztrikus régióban). A hasnyálmirigy-nekrózis progresszív lefolyása 7-10 napig. a hasi fájdalom betegségei csökkennek a hasnyálmirigy érzékeny idegvégződéseinek elhalása miatt.

A bőr és a nyálkahártyák gyakran sápadt, néha cianotikus vagy icterikus. Az arcon és a törzsön cianózis jelenik meg (szindróma Mondor), arc és végtagok (tünet Lagerlef), ecchymosis - a has oldalsó részének bőrén (tünet, Grey Turner), a köldök környékén (tünet Cullen). Tünetek Grunwald(a köldök körüli petechiák) és Davis(petechiák a fenéken) a hasnyálmirigy-elhalásra jellemzőek.

A testhőmérséklet ödémás hasnyálmirigy-gyulladással normális, hasnyálmirigy-nekrózis esetén - megnövekedett.

A hasnyálmirigy-nekrózisra jellemző súlyos állapot, hányás, láz, a bőr cianózisa, tachycardia, hipotenzió, oliguria, hashártyagyulladás tünetei. Gyakran a mérgezés általános jelei érvényesülnek a betegség helyi megnyilvánulásaival szemben.

Parapancreatikussal flegmon és tályog a hasnyálmirigy állapotának romlása, megnövekedett testhőmérséklet, hidegrázás, gyulladásos beszűrődés a hasüreg felső szintjén, leukocitózis a leukocita képlet balra tolódásával.

A hasnyálmirigy súlyos gyulladása és nekrózisa okozhat retroperitoneális vérzés, képes hipovolémiához (hipotenzió, tachycardia) és vér felhalmozódásához vezetni a lágy szövetekben;

1) A retroperitoneális tér lágy szöveteinek vérbeszívása kiterjed a has oldalsó részeire, ami ecchymosis kialakulásához vezet - Gray Turner tünete.

2) A vér elterjedése a máj sarlószalagjának zsírszövetén keresztül, ami ekchymosis kialakulásához vezet a köldöktájban - Cullen tünete. |

V. 6. Diagnosztika

\

Anamnézis. Összefüggés van az akut hasnyálmirigy-gyulladás rohama kialakulása és az első tünetek (epigasztrikus fájdalom) megjelenése előtt 1-4 órával alkohollal kombinált nagy mennyiségű zsíros és húsos ételek fogyasztása között. A fájdalom intenzitása kissé csökken, ha a beteg leül, előrehajol.

Laboratóriumi kutatási módszerek:

1. 1. - A vérszérum amiláza. Akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél az esetek 95%-ában megnő a szérum β-amiláz aktivitása, körülbelül 5%-ban a vizsgálat eredménye álpozitív, a betegek 75%-ánál jellegzetes hasi fájdalom és fokozott szérumaktivitás. α-amiláz, akut pancreatitis kiderül. A krónikus gyulladás által károsodott hasnyálmirigyben a szintetikus folyamatok gátolnak; ezért a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásával előfordulhat, hogy az α-amiláz-tartalom nem növekszik. Hasnyálmirigy-nekrózisban a hasnyálmirigy progresszív pusztulása a β-amiláz aktivitásának csökkenésével is jár. A vérben keringő β-amilázt nem csak a hasnyálmirigy választja ki, hanem a nyálmirigyek is. Ezért akut mumpsz esetén az enzim aktivitása a vérben megnő.
2. 2. Amiláz-clearance / kreatinin-clearance. Az amiláz tartalom meghatározása informatívabb, ha összehasonlítjuk az amiláz és az endogén kreatinin clearance-ét. Az 5 feletti amiláz/kreatinin clearance arány hasnyálmirigy-gyulladás jelenlétét jelzi.
3. 3. C-reaktív protein- a gyulladás akut fázisának fehérje. Nál nél CRP szint a 120 mg / l-es vérben a betegek 95% -a hasnyálmirigy-nekrózist mutat. A CRP-t a vitalizált és devitalizált hasnyálmirigyszövet megkülönböztető mutatójának tekintik akut pancreatitisben.

Gerenda és egyéb kutatási módszerek

1.Sima radiográfia szervek a hasüregben a diagnózis a hasnyálmirigy-gyulladás viszonylag informatív. Néha a következő elváltozások láthatók egy egyszerű röntgenfelvételen.

- Meszesedés a kis omentum és a hasnyálmirigy területén, gyakrabban fordul elő krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, akik túlzottan alkoholt fogyasztanak.

- A gáz felhalmozódása a kis omentum területén a tályog kialakulásának jele a hasnyálmirigyben vagy annak közelében.

- Az iliopsoas izmainak homályos árnyékai (m. psoas) a hasnyálmirigy retroperitoneális nekrózisával.

- A hasi szervek elmozdulása a kis omentum és a hasnyálmirigy közvetlen közelében elhelyezkedő szervek váladékozása és ödémája miatt.

- A keresztirányú vastagbél görcsös területei, közvetlenül a gyulladt hasnyálmirigy mellett; gáz észlelése a bél lumenében ( Gobier tünet).

- Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban tünet jelentkezik fordított hármas.

2. Röntgen-kontraszt vizsgálat bárium szuszpenzióval A felső gasztrointesztinális traktus patológiájának diagnosztizálására használják:

A nyombél patkó sugarának növekedése lehetséges a hasnyálmirigy-ödéma miatt.

Relaxációs duodenográfiával azonosítható párna tünet - a duodenum mediális fala nyálkahártya redőinek kisimulása vagy eltüntetése a hasnyálmirigy ödémája és a nyombélfal gyulladásos reakciója miatt.

3. Hasnyálmirigy ultrahang- értékes módszer a hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálására. Az ultrahang elvégzésekor mindenekelőtt figyelmet kell fordítani a hasnyálmirigy anatómiájára és vaszkuláris tereptárgyaira:

A hasnyálmirigy ödémája, megvastagodása az anteroposterior irányban, a szövet gyakorlatilag hiánya a hasnyálmirigy és a lépvéna között az akut pancreatitis jelei.

Az ultrahang a hasnyálmirigy egyéb patológiáit is feltárhatja ( például, a csatorna átmérőjének változása). Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban gyakran észlelik a mirigy meszesedését és a folyadékot tartalmazó pszeudocisztákat. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a hasüregben asciticus folyadék felhalmozódása lehet, amit ultrahanggal jól kimutatnak. Különféle betegségek a hasnyálmirigy megváltoztathatja szövetének echogenitását:

A legtöbb esetben a hasnyálmirigy betegségei esetén echogenitása csökken az ödéma vagy a gyulladás miatt. A daganatok is szinte mindig hipoechoiások.

Az echogenitás növekedése a gázok felhalmozódásának vagy a mirigy meszesedésének a következménye.

A hasnyálmirigy szövetében elhelyezkedő folyadékszerkezet ciszta, tályog vagy limfóma lehet.

Az ultrahang kimutathatja a patológiát epehólyag (például, epehólyag-gyulladás, epehólyag-gyulladás vagy a közös epevezeték kitágulása). A hasi ultrahangnak vannak korlátai. Tehát nagy mennyiségű gáz felhalmozódásával a bélben (például, bélelzáródással), nehéz vagy lehetetlen a belső szervek vizualizálása. Az ultrahang előnyei a hatékonyság, a non-invazivitás, a rugalmasság (ágy melletti alkalmazás) és az újrafelhasználhatóság. Az ultrahang különösen fontos az epeúti hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásában és a fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis igazolásában a hasnyálmirigyszövet finom tűs aspirációjával és az aspirátum Gram-festésével. A vizsgálat információtartalma 50% és 85% között változik. A diagnózis nehézségeit a bél parézis és az egyidejű elhízás okozza.

4. Kontrasztos dinamikus röntgen komputertomográfia(CD RCT) súlyos akut pancreatitisben szenvedő betegeknél végezzük. A CD RCT lefolytatásának alapja a C-reaktív fehérje diszkriminatív mutatói, valamint az állapot értékelésére szolgáló integrált skálák, amelyek jelzik a súlyos lefolyást és/vagy az akut hasnyálmirigy-gyulladásból eredő szervi elégtelenség előrejelzését.

A hasnyálmirigy-nekrózist a mirigy és csatornarendszerének pusztulása jellemzi. Ezért a hasnyálmirigy nem kontrasztos területei, intersticiális folyadék jelenlétében a CD PKT szerint az állapotot a hasnyálmirigy elhalásaként és a mirigy duktális rendszerének károsodásaként értelmezik.

5. Röntgen-kropométeres tomográfia kontrasztjavítás nélkül

Egyidejű vesepatológia, kontrasztanyagokkal szembeni fokozott érzékenység esetén a PKT CD ellenjavallt. Ezekben az esetekben nem kontrasztos PKT-t használunk, melynek adatait a Balthazar-Ranson integrálskála szerint kell értelmezni. Tehát az A fokozatot a nekrózis hiánya jellemzi, és a Ranson-skála 0 pontjának felel meg; B fokozat ( a hasnyálmirigy lokális vagy diffúz megnagyobbodása a szöveteiben lévő, homályos kontúrú hypodenz zárványokkal kombinálva, a hasnyálmirigy csatorna kitágulása) - a hasnyálmirigy nekrózisa legfeljebb 30% -ot foglal el, és 2 pontnak felel meg; C fok ( a mirigyszövetben a B stádiumhoz hasonló elváltozások, amelyekhez gyulladásos elváltozások társulnak, a paraapkreatikus szövetben) - a mirigy nekrózis területének 30% -50% -a, és 3 pontnak felel meg; D fokozat több mint 50% hasnyálmirigy nekrózis ( jellemző változások a C fokban + a hasnyálmirigyen kívüli egyes folyadékképződmények) - 4 pontnak felel meg; E- ( D fokozatú változásoknak felel meg + két vagy több folyadékképződmény a hasnyálmirigyen kívül vagy tályog jelenléte - gáz) - 6 pontnak felel meg.

6. Szelektív cöliakográfia. Az ödémás hasnyálmirigy-gyulladás esetén az érrendszeri mintázat növekedése derül ki, pancreatonecrosis esetén - a cöliákia törzs lumenének szűkülése, a mirigy vérellátásának romlása területeken. Leállitásérrendszeri ágy.

7. Radioizotóp-kutatás hasnyálmirigy-nekrózis esetén: az izotóp rögzítésének hiánya a hasnyálmirigyben, a máj csökkent kiválasztó funkciója.

8. Laparoszkópia. Feltárják a zsírelhalás, vérzések és a gyomor-bélszalag ödéma gócait, a váladék jellegét (savós vagy vérzéses), és felmérik az epehólyag állapotát.

9. A p és O 2 meghatározása és mellkas röntgen. Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél gyakran alakul ki légzési distressz szindróma, és az effúzió felhalmozódik a pleurális üregben. Gyakrabban a nagy mennyiségű β-amilázt tartalmazó effúzió a bal pleurális üregben található. Ezzel kapcsolatban az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyos formájában szenvedő betegeknél meg kell határozni a p és az O 2 értéket, valamint mellkasröntgenet kell végezni a mellhártyagyulladás és tüdőgyulladás korai diagnosztizálására.

V. 7.Előrejelzés

Renson

a. Jeleket észleltek a felvételkor

(1) 55 év felett.

(2) A leukociták száma a perifériás vérben több mint 16x10 9 / l.

(3) Az éhgyomri vércukorszint magasabb, mint 11 mmol/l.

(4) A vér LDH-aktivitása 350 NE/L felett van.

b. A jeleket a felvétel után 48 órával észlelték

(1) Ht csökkenése 10%-kal.

(2) A vér AMK-tartalmának növekedése 1,8 mmol / l-re.

(3) A szérum kalciumkoncentrációja 2 mmol/l alatt van.

(4) p a O 2 60 Hgmm alatt.

(5) Az alaphiány több mint 4 mekv/l.

(6) Folyadékveszteség harmadik tér .

Integrált skála az akut pancreatitis súlyosságának felméréséreAPACHE— II

	Normális felett					Normális alatt
Fiziológiai mutatók
1. Rektális hőmérséklet, ° C
2. Átlagos vérnyomás, Hgmm.
4. Légzési gyakoriság (a szellőzéstől függetlenül)
5. A-aDO 2 vagy PaO 2 oxigenizálása, Hgmm.
egy FIO2< 0,5 Значение A-aDO 2
b FIO 2< 0,5 только PaO 2
6.Artériás vér pH-ja
7. Na + szérum, mmol / l
8.K + szérum, mmol / l
akutnak veseelégtelenség)
10. Hematokrit, %
11. Leukociták, mm 3 1000 mezőben / sp.
12. Glasgow Coma Scale Index (GCS) index = 15 mínusz GCS érték
A. 12 beteg indikátor értékeinek összege
Szérum HCO 2 (vénás vérben, mmol / L) (Nem ajánlott, artériás vérgázok hiányában használják)

Glasgow Coma Scale (GCS) Kategóriánként egy értéket számol

Verbális reakció	orientált
	gátolt
	a válasz nem állja meg a helyét
	homályos hangok
	Nincs válasz
Motoros reakció	parancsokat hajt végre
	jelzi a fájdalom lokalizációját
	Fájdalomra adott hajlítási válasz
	kéreg alatti mozgások
	extensor válasz a fájdalomra
Szemreakció	spontán
Összesített GCS:

APACHE-II mutató: Pontok összegeA+B+C

B. Életkor jelző

C. Krónikus betegségek indexe

Ha a betegnek a kórtörténetében súlyos belső szervek vagy az immunrendszer működési zavarai szerepelnek, állapotát a következőképpen értékelik:
a) olyan beteg, akit nem műtöttek
befejezett vagy vészhelyzeti művelet után - 5 pont;
b) a beteg után tervezett műtét- 2 pont.
A klinikára történő felvétel előtt igazolni kell a belső szervek működési zavarait vagy immunhiányt, az alábbi kritériumok szerint:
Máj: morfológiailag igazolt májcirrhosis, igazolt máj magas vérnyomás, portális hipertóniával összefüggő vérzéses epizódok a felső gasztrointesztinális traktusból, korábbi májelégtelenség epizódok, encephalopathia, kóma.
A szív- és érrendszer: angina pectoris IV funkcionális osztály a New York-i osztályozás szerint.
Légzőrendszer: krónikus restrikciós, obstruktív vagy vaszkuláris tüdőbetegség, amely jelentős restrikciót eredményez a fizikai aktivitás(például képtelenség felmászni a lépcsőn vagy kiszolgálni magát); bizonyítottan krónikus hypoxia, hypercapnia, másodlagos polycythemia, súlyos pulmonális hipertónia(> 40 Hgmm), mechanikus szellőztetéstől való függés.
Vese: ismételt eljárások hemodialízis hosszú ideig.

Immunhiány: a beteg olyan terápiában részesül, amely csökkenti a szervezet fertőzésekkel szembeni ellenálló képességét (immunszuppresszív gyógyszerek, kemoterápia, sugárkezelés, hosszú távú szteroid terápia vagy nagy dózisok), vagy a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely csökkenti a szervezet fertőzésekkel szembeni ellenálló képességét (például leukémia, limfóma , AIDS).

A hipovolémiával járó vesekárosodást intenzív folyadékterápiával kezelik. Az akut tubuláris nekrózis kialakulása peritoneális dialízist vagy hemodialízist igényel.
Figyelni kell a vér oxigéntelítettségét, ha az alacsonyabbra csökken

Végső előrejelzés

Ha a betegnek kevesebb 3 (Ranson) / 8 (APACHE II) a fenti jelek közül a letalitás 0,9%; ha több mint 7/25 jel van, a halálozási arány közel 100%.

(1) A felvétel után 48 órával jelentkező rossz prognosztikai tünetek általában a toxikus sokknak és a hasnyálmirigy súlyos lokális károsodásának tulajdoníthatók.

(2) Általános hatások (például, sokk és hipoxia) okozzák a hasnyálmirigy bomlástermékeinek a véráramba kerülését.

V. 8. Konzervatív kezelés akut hasnyálmirigy

a hipovolémiás sokk, a hasnyálmirigy bomlástermékeivel való mérgezés leküzdésére irányul; szív- és érrendszeri, hemodinamikai, víz-só- és anyagcserezavarok, hashártyagyulladás és posztnekrotikus szövődmények.

Az ödémás hasnyálmirigy-gyulladás kezelése a sebészeti osztályon csak konzervatív módszerekkel végezzük.

(1) 2 napos terápiás koplalás, glükóz oldatok adása, Ringer-Locke 1,5-2 literes térfogatban lítikus keverék (promedol, atropin, difenhidramin, novokain), proteázgátlók (contrycal, trasilol, gordox), 5-FU és mérsékelt erőltetett diurézis.

(2) A záróizom görcsének enyhítésére Oddiés erek, a következő gyógyszerek láthatók: papaverin-hidroklorid, atropin-szulfát, platifillin, no-shpa és aminofillin terápiás adagokban.

(3) Az antihisztaminok (pipolfen, suprastin, difenhidramin) csökkentik az erek permeabilitását, fájdalomcsillapító és nyugtató hatásúak.

(4) Paranephralis novokain blokád és a cöliákiás idegek blokádja a gyulladásos folyamat és a fájdalomreakció enyhítésére, a hasnyálmirigy külső szekréciójának csökkentésére, a sphincter tónus normalizálására Oddi, az epe és a hasnyálmirigy-lé kiáramlásának javítása. Ezeket a manipulációkat 0,5% -os novokain oldat intravénás beadásával lehet helyettesíteni.

(5) A fenti konzervatív intézkedések javítják az ödémás pancreatitisben szenvedő betegek állapotát. Általában 3-5 napig a betegeket kielégítő állapotban bocsátják ki.

A hasnyálmirigy-nekrózis kezelése intenzív osztályon végezzük.

(1) A BCC gyors helyreállítása és a víz-elektrolit anyagcsere normalizálása i / v glükóz oldatokat fecskendeznek be, Ringer-Locke, nátrium-hidrogén-karbonát, reopolik-lukin, hemodez, lítikus keverék, proteázgátlók, citosztatikumok, kardiális szerek, majd plazma, albumin, fehérje a diurézis egyidejű stimulálásával. A reopoliglucin csökkenti a vér viszkozitását és megakadályozza a vértestek aggregációját, ami a mikrokeringés javulásához és a hasnyálmirigy-ödéma csökkenéséhez vezet. A Hemodez megköti a méreganyagokat, és gyorsan eltávolítja azokat a vizelettel.

(2) A citosztatikumok (5-FU, ciklofoszfamid) gyulladáscsökkentő, deszenzitizáló hatásúak, és ami a legfontosabb! - gátolja a proteolitikus enzimek szintézisét.

(3) A proteáz inhibitorok (contrycal, trasilol, gordox) gátolják a tripszin, kallikrein, plazmin aktivitását, inaktív komplexeket képezve velük. Bemutatkoznak i / v 3-4 óránként telítő adagokkal (80-160-320 ezer egység - napi adag contrikal).

(4) A diurézis kikényszerítésére 15% mannitot (1-2 g/ttkg) vagy 40 mg lasixot használnak.

(5) A széles spektrumú antibiotikumok (kefzol, cefamezin stb.) és a tienam (karbapenem csoport) megakadályozzák a gennyes szövődmények kialakulását.

(6) A hasnyálmirigy külső szekréciójának csökkentése érdekében az epigasztrikus régió hidege, a gyomortartalom aspirációja és az intragasztrikus hipotermia javasolt.

(7) Az extrakorporális méregtelenítés módszerei (plazmaferézis, limfoszorpció ) Céljuk a hasnyálmirigy enzimek, a kallikrein, a toxinok és a sejtes bomlástermékek eltávolítása a szervezetből.

(8) A közeli sugárkezelés gyulladáscsökkentő hatású, 3-5 alkalom kerül végrehajtásra.

(9) A hashártyagyulladás jeleinek előrehaladása esetén a kis omentum és a hasüreg műtéti drenálása javasolt (laparoszkópiával és laparotomiával is végezhető).

V... 9. Hasnyálmirigy nekrózis műtéti kezelése

A korai műtét indikációi(1-5 napos betegség): diffúz hashártyagyulladás tünetei, az akut kizárás képtelensége sebészeti betegség hasi szervek, az akut hasnyálmirigy-gyulladás és a destruktív kolecisztitisz kombinációja, a konzervatív terápia hatástalansága.

A műtét célja: hashártyagyulladást okozó ok megszüntetése, váladék eltávolítása a hasüregből, megváltozott epehólyag, közös epevezetékből származó fogkő, hasnyálmirigy-váladék és epe kiáramlását akadályozó tényezők megszüntetése, epeutak dekompressziója, a gyulladásos-nekrotikus folyamat behatárolása az omentalis bursában, a hasüreg omentalis bursa drenázs és flow dialízise, ​​a pancreas nekrotikus részének reszekciója.

Nál nél akut epehólyag-gyulladás, amelyet akut pancreatitis bonyolít, végezzen epeúti műtétet (cholecystostomia, cholecystectomia, choledocholithotomia, endoszkópos papillotomia) parapancreaticus novocain blokáddal, necrectomia, a omentalis bursa és a hasüreg elvezetésével kombinálva.

Hasnyálmirigy hasnyálmirigy fokális zsíros és vérzéses hasnyálmirigy-elhalás esetén az enzimek és bomlástermékek retroperitoneális szövetbe történő átterjedésének megakadályozása, valamint a hasnyálmirigyben és az omentalis bursában a nekrotikus folyamatok behatárolása érdekében.

Egyes esetekben a hasnyálmirigy nekrotikus részének reszekciója csökkenti a mortalitást, a hasnyálmirigy enzimekkel való mérgezést, javítja a hemodinamikát és megakadályozza a posztnekrotikus szövődmények kialakulását. Jobb a betegség 5-7. napján végrehajtani, amikor a nekrózis határai egyértelműen meghatározottak, nyilvánvalóvá válik a konzervatív terápia hatástalansága. A reszekciót, a szerv egyes részeit ritkán használják traumája és alacsony hatékonysága miatt. Csak a nyilvánvaló nekrózis jeleit mutató szövetet távolítják el.

A gennyes szövődmények szakaszában(2-3 hetes betegség) szükséges a hasnyálmirigy tályog felnyitása, gennyes váladék eltávolítása a bursából és a hasüregből, a retroperitoneális flegmon kinyitása, sequestrectomia és drenázs.

1. Vi.Betegvizsgálati séma.

Panaszok észlelésekor különös figyelmet kell fordítani az epigasztrikus régió fájdalmaira, az öv fájdalmára, a hányás utáni enyhülést nem hozó fájdalomra.

A betegség anamnézisének összegyűjtésekor különös figyelmet kell fordítani a betegség első jeleinek megjelenési idejére, az alkoholfogyasztásra, zsíros, sült ételek fogyasztására, hasi traumára.

Távoli anamnézisben az átvitt betegségek azonosítása (epekőbetegség, posztcholecystectomiás szindróma, hasi szervek korai műtétei), táplálkozási és családi anamnézis gyűjtése.

A fizikális vizsgálat során ügyeljen a bőr állapotára, a perifériás nyirokcsomókra, a sárgaság, a hashártyagyulladás és a mérgezés jeleire.

Ha akut hasnyálmirigy-gyulladás jeleit észlelik, további laboratóriumi és műszeres diagnosztikai módszereket kell alkalmazni (vizelet / szérum amiláz, szérum glükóz, kalcium, OAC, OAM, B \ C, ultrahang, röntgen számítógépes tomográfia, laparoszkópia).

Vii.Szituációs feladatok

1. Egy 60 éves beteg került a sebészeti osztályra gerincre sugárzó heves övfájdalmakkal az epigasztrikus régióban, emellett állandó hányingerre, kimerítő hányásra panaszkodik, először étellel, majd epével.

A betegség anamnéziséből ismert, hogy előző nap ivott nagyszámú alkoholos italok.

Objektíven: az állapot súlyos, az arc bőre cianózisos sápadt, a sclera kissé jeges. BP 90/50 Hgmm. Pulzusa 120 ütés percenként. A has elülső felületén a bőr sápadt, cianózisos területekkel, a köldökben ecchymosis területek észlelhetők. A has mérsékelten kitágult, feszült, fájdalmas felső osztályok, a perisztaltika nem hallható. Tapintás, a hasi aorta pulzálása nem észlelhető. A hasüreg sima röntgenfelvétele duzzadt vastagbélhurokot mutatott ki. Az ultrahangvizsgálat kimutatta a hasnyálmirigy megnagyobbodását, elmosódott határokkal és heterogén, hipoechoikus sűrűségű területekkel, valamint szabad folyadékot a hasüregben. A máj és az epeutak részéről nem tártak fel patológiát. Paraklinikai vizsgálatok: vér leukociták - 16 x 10 9 / l, vér karbamid - 11,2 mmol / l, szérum kalcium - 1,5 mmol / l, laktát dehidrogenáz (LDH) - 1800 egység / l, hematokrit - 29%, amiláz aktivitás Wolhelmuth vizelet 2048 egység.

Kérdések: 1. Nevezze meg a betegség fő klinikai és paraklinikai tüneteit! Milyen betegségről beszélünk? 2. Milyen további kutatásokat kell végeznie a páciensnek?

Válaszminta: 1. Halstead, Grunwald, Mondor, Voskresensky, Gobier tünetei. Akut destruktív hasnyálmirigy-gyulladásról - hasnyálmirigy-nekrózisról beszélünk. A betegséget enzimatikus hasnyálmirigy-gyulladás, sokk bonyolította. 2. A diagnózis tisztázásához és a létfontosságú szervek felméréséhez szükséges biokémiai, hemodinamikai, paraméterek megállapítása, a vér sav-bázis összetételének, az oxigén parciális feszültségének, a kiválasztó rendszer paramétereinek meghatározása. Diagnosztikai és terápiás célokra laparoszkópiát végeznek. Másnap végezzen röntgen komputertomográfiát a hasüregről.

2. A 44 éves beteg 11 napja akut pancreatitis diagnózisa, súlyos lefolyású. Panaszok fájdalom az epigasztrikus régióban, hidegrázás. Közepesen súlyos állapot. A bőr száraz, testhőmérséklete 39 0 C. Az epigasztrikus régióban 8x7x3 cm-es infiltrátum tapintható egyértelmű határok nélkül, fájdalmas. A peritoneális irritáció tünetei megkérdőjelezhetők. An. vér: ööö. 3,1x10 12 / l, leukociták 16x10 9 / l, szúrt belőlük - 12, szegmentált - 56, limfociták - 4, ESR 20 mm / óra. A hasnyálmirigy ultrahangja - a vizsgálat nem lehetséges a vizsgált területet elzáró bélgázok miatt.

Kérdések: 1. Az akut pancreatitis milyen formáiról, szövődményeiről beszélünk? 2. Milyen vizsgálat szükséges a betegnek? 3. Válasszon kezelési taktikát.

Minta válasz: 1. Hasnyálmirigy-tályog által szövődött fertőzött hasnyálmirigy nekrózis. 2. A diagnózis megerősítéséhez szükséges a hasüreg röntgen komputertomográfiája. 3. A betegnek sürgősségi műtétet mutatnak be - a tályog felnyitása és kiürítése, antibakteriális, méregtelenítő terápia elvégzése.

3. Egy 35 éves férfi, aki a betegség után 2 nappal akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisával került kórházba. Panaszok fájdalom az epigasztrikus régióban, hányinger. Testhőmérséklet 37,1 0 С. Vizelet diasztázis 1024 egység Wolhelmuth szerint. An. vér: ööö. 4,1x10 12 / l, leukociták 7,2x10 9 / l, szúrás belőlük - 4, szegmentált - 70, limfociták - 14, ESR 12 mm / óra. Ht 41%. Szérum glükóz - 6,0 mmol / l, LDH - 465 NE / l, AST - 23 NE / l, karbamid - 7,2 mmol / l. A hasnyálmirigy ultrahangja - ödéma, a mirigy parenchyma heterogenitása. A fej mérete 32 mm, a test 28 mm, a farok 31 mm. A mirigy körvonalai elmosódnak. Az epeúti patológiát nem tárták fel. 2 napos kórházi kezelés után a kezelés alatt a beteg állapota változatlan volt: Ht - 40%, szérum karbamid - 7,3 mmol / L, szérum kalcium - 1,8 mmol / L, p a O 2 - 64 Hgmm, a bázis deficitje 4 mekv / l. A vizelet mennyisége az utolsó napon 2100 ml volt, infúziós terápiával - 3800 ml.

Kérdések: 1. Az Ön prognózisa az akut pancreatitis lefolyásának értékelésére szolgáló integrálskála alapján Renson szerint. 2. Határozza meg a menedzsment kezelési taktikáját. 3. Kell-e a betegnek antibakteriális szereket adni?

Válaszminta: 1. Kedvező. A Renson-skálán - 2 pont (LDH - 465 és szérum kalcium - 1,8 mmol / l). 2. A következő kezelést kell elvégezni: pihenés; hideg az epigasztrikus régióban 1-2 napig; megvonás (a szájon át történő táplálkozás megtagadása); fájdalomcsillapítók (baralgin), görcsoldó szerek (no-shpa); a hasnyálmirigy biológiai funkcióját gátló gyógyszerek (szandosztatin); infúziós terápia a beteg testsúlya alapján, óránkénti vizeletmennyiség szabályozása mellett. 3. Bevezetés antibakteriális gyógyszerek nem szükséges.

roћe ??? I (?? lial, méregtelenítő, antihipoxáns hatású és normalizálja az anyagcsere folyamatokat a szervezetben.

A nitrogén-monoxid használata. Az endogén nitrogén-monoxid (NO) felfedezése, amelyet a sejtek NO-szintázok segítségével állítanak elő, és egy univerzális szabályozó-hírvivőként működik, jelentős esemény volt a biológiában és az orvostudományban. A kísérlet során megállapították az endogén NO szerepét a szöveti oxigenizációban, illetve annak hiányát gennyes sebekben. A lágyrészek gennyes-elhalásos elváltozásainak sebészeti kezelésének és a fizikai tényezők komplexumának (ultrahang, ózon és NO? terápia) együttes alkalmazása felgyorsítja a seb kiürülését a mikroflórától és a nekrotikus tömegektől, gyengül és eltűnik a gyulladásos megnyilvánulások és a mikrokeringési zavarok, aktiválja a makrofág reakciót és a fibroblasztok proliferációját, a granulációs szövet növekedését és az élhámképződést.

10. Anaerob fertőzés.

A túlnyomó többséget az anaerobok teszik ki normál mikroflóra személy. Élnek: a szájüregben (az ínyzsebekben a flóra 99%-ban anaerob), a gyomorban (hipo- és savanyú körülmények között a gyomor mikrobás tája megközelíti a bélrendszert), a vékonybélben (anaerobok kisebb mennyiségben, mint az aerobok), a vastagbélben (az anaerobok fő élőhelye). Etiológia szerint az anaerobokat clostridiális (spóraképző), nem klostridiális (nem spóraképző), bakterioid, peptostreptococcus, fuzobakteriális csoportokra osztják.

Az egyik gyakori tünetek az anaerob fertőzés a mikroflóra hiánya a terményben, standard izolációs módszerekkel (anaerosztátok használata nélkül). Mivel az anaerob mikroflóra mikrobiológiai azonosítása speciális felszerelést és hosszú időt igényel, expressz diagnosztikai módszerek lehetővé teszi a diagnózis megerősítését egy órán belül:

Natív kenet mikroszkópos vizsgálata, Gram szerint festve;

Az érintett szövetek sürgős biopsziája (kifejezett fokális szöveti ödéma, a dermális stroma pusztulása, az epidermisz bazális rétegének fokális nekrózisa, a bőr alatti szövet, a fascia, az izomrostok miolízise és pusztulása, perivaszkuláris vérzések stb.)

Gáz-folyadék kromatográfia (az illékony zsírsavak meghatározása - ecetsav, propionsav, vajsav, izovajsav, valeriánsav, izovaleriánsav, nylon, fenol és származékai, amelyeket az anyagcsere során anaerobok termelnek a táptalajba vagy patológiásan megváltozott szövetekbe).

A gáz-folyadék kromatográfiás és tömegspektrometriás adatok szerint nemcsak aszporogén anaerobok, hanem klostridiális mikroflóra (a gázgangrén kórokozói) is azonosíthatók, amelyre jellemző a 10-hidroxisavak (10-oxisztearinsav) jelenléte. ).

A fókusz lokalizációjától függetlenül az anaerob folyamatnak számos közös és jellemző tulajdonsága van:

Kellemetlen, rothadó váladékszag.

Az elváltozás rothadó jellege.

Piszkos, kevés váladék.

Gázképződés (gázbuborékok a sebből, a bőr alatti szövet crepitusa, a genny szintje feletti gáz a tályog üregében).

A seb közelsége az anaerobok természetes élőhelyéhez.

A sebészeti klinikán zajló anaerob folyamatok közül meg kell jegyezni egy speciális formát - az elülső hasfal epifasciális kúszó flegmonáját, amely műtétek után szövődményként alakul ki (gyakrabban gangrén-perforált vakbélgyulladással járó appendectomia után).

Anaerob Clostridium fertőzés- heveny fertőző betegség, amelyet a Clostridia nemzetségbe tartozó spóraképző anaerobok behatolása és szaporodása okoz. Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum). A betegség gyakrabban alakul ki a sérülés utáni első 3 napban, ritkábban - több óra vagy egy hét elteltével - lőtt sebekkel, sebészeti osztályokon - az alsó végtagok atheroscleroticus gangréna miatti amputációja után, sőt vakbélműtét után is megfigyelhető stb. Az anaerob fertőzés valószínűsége élesen megnő idegen testek jelenlétében a sebekben, csonttörésekben és sérült nagy artériákban, mivel az ilyen sebekben sok ischaemiás, nekrotikus szövet, mély, rosszul levegőztetett zseb található.

Az anaerob clostridiumok számos erős exotoxint (neuro-, nekro-, enterotoxin, hemolizin) és enzimeket (hialuronidáz, neuraminidáz, fibrinolizin, kollagenáz és elasztáz, lecitináz stb.) választanak ki, amelyek szöveti ödémát, éles permeabilitást, nekrózist és hemolízist okoznak a szövetekben. , a szervezet súlyos mérgezése a belső szervek károsodásával.

A betegek mindenekelőtt feltörő fájdalmat éreznek a sebben, a körülötte lévő szövetek duzzanata gyorsan növekszik. A bőrön lilás-cianotikus színű gócok jelennek meg, amelyek a sebtől proximális irányban gyakran jelentős távolságra terjednek, és zavaros vérzéses tartalommal teli hólyagok. A seb körüli szövetek tapintásával meghatározzák a crepitust.

A helyi megnyilvánulásokkal egyidejűleg mély általános rendellenességek figyelhetők meg: gyengeség, depresszió (ritkábban - izgalom és eufória), a testhőmérséklet emelkedése a lázas ujjakig, kifejezett tachycardia és gyors légzés, a bőr sápadtsága vagy sárgasága, progresszív vérszegénység és mérgezés, májkárosodással - a sclera sárgasága ...

Az érintett végtag röntgenfelvétele gázképződést mutat ki a szövetekben. Az anaerob fertőzés diagnózisa elsősorban klinikai bizonyítékokon alapul. A terápiás taktika a betegség klinikai képén is alapul.

Anaerob fertőzés esetén a szövetekben a nekrotikus változások dominálnak, és a gyulladásos és proliferatív változások gyakorlatilag hiányoznak.

Anaerob, nem klostridiális fertőzés(putrefaktív fertőzés) nem spóraképző anaerobok okozzák: B. coli, B. putrificus, Proteus, bakteroidok ( Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus), fuzobaktériumok ( Fusobacterium) stb., gyakran staphylococcusokkal és streptococcusokkal kombinálva.

A lokális szöveti változások és a szervezet általános reakciója szempontjából a rothadó fertőzés közel áll az anaerob Clostridialis fertőzéshez. Jellemző a nekrózisos folyamatok túlsúlya a gyulladásos folyamatokkal szemben.

Klinikailag a lágy szövetekben egy lokális folyamat általában nem-klostridiális flegmon formájában jelentkezik, elpusztítva a bőr alatti zsírszövetet (cellulit), fasciát (fasciitis), izmokat (myositis).

A beteg általános állapotát súlyos toxémia kíséri, amely gyorsan bakteriális-toxikus sokkhoz vezet, gyakori halállal.

A rothadásos fertőzés gyakrabban figyelhető meg súlyos fertőzött, szakadt sebekben vagy nyílt törésekben, amelyek a lágyszövetek kiterjedt elpusztításával és a sebszennyeződéssel járnak.

Műtéti beavatkozás anaerob clostridium és non-clostridiális fertőzés esetén az elhalt szövetek, különösen az izmok széles körű disszekciójából és teljes kivágásából áll. A kezelés után a sebet bőségesen lemossák oxidálószerek oldataival (hidrogén-peroxid, kálium-permanganát oldat, ozonizált oldatok, nátrium-hipoklorit), további "csíkos" bemetszéseket végeznek a kóros elváltozások zónájában a seben kívül, a seb szélein. csíkos" bemetszések túlmutatnak a gyulladásos fókusz határain, és a nekrózist emellett kimetsszük, a sebeket nem varrják vagy tamponozzák, majd levegőztetik. A műtét után hiperbár oxigenizációt alkalmaznak.

Antibiotikum terápia anaerob fertőzések kezelésére.

Anaerob fertőzések empirikus alkalmazása javasolt klindamicin(Delacil C). De mivel ezeknek a fertőzéseknek a többsége vegyes, a terápiát általában több gyógyszerrel végzik, például: klindamicin aminoglikoziddal. Számos anaerob törzs gátolja rifampin, linkomicin(linkocin). Jól működik Gram-pozitív és Gram-negatív anaerob coccusokon benzilpenicillin... Azonban gyakran van rá intolerancia. Csere az eritromicin, de rossz hatással van Bacteroides fragilisés fuzobaktériumok. Az anaerob coccusok és rudak ellen hatásos az antibiotikum. fortum(aminoglikozidokkal kombinálva), cefobid(cefalosporin).

Az anaerob mikroflóra befolyásolására használt gyógyszerek között különleges helyet foglal el metronidazol- anyagcsereméreg sok súlyos anaerob számára. A metronidazol a baktériumok gram-pozitív formáira sokkal gyengébb hatással van, mint a gram-negatívakra, ezért alkalmazása ezekben az esetekben nem indokolt. Működés közben közel metronidazol kiderült, hogy mások imidazolok – niridazol(aktívabb, mint a metronidazol), ornidazol, tinidazol.

1%-os oldatot is használnak dioxidin(legfeljebb 120 ml IV felnőtteknek),
és karbenicillin(12-16 g / nap IV felnőtteknek).

11. Öltözetcsere gyakorlati megvalósítása.

Bármilyen kötéscserét steril körülmények között kell elvégezni. Mindig egy úgynevezett „érintésmentes technikát” kell alkalmazni. A sebet vagy a kötést kesztyű nélkül nem szabad megérinteni. Az öltözőorvosnak különleges óvintézkedéseket kell tennie, hogy megvédje magát a fertőzéstől: latex kesztyű, szemvédő, valamint száj- és orrmaszk szükséges. A beteget kényelmesen kell elhelyezni, és a sebterületnek könnyen hozzáférhetőnek kell lennie. Jó fényforrásra van szükség.

Ha a kötés nem válik le, nem szabad letépni. A kötést aszeptikus oldattal (hidrogén-peroxid, Ringer-oldat) addig nedvesítjük, amíg le nem válik.

Fertőzött sebek esetén a sebfelületet kívülről befelé tisztítjuk, szükség esetén fertőtlenítőszert alkalmazunk. A sebben lévő nekrózis mechanikusan eltávolítható szikével, ollóval vagy kürettel (előnyben kell részesíteni a szikét, az ollóval vagy kürttel történő eltávolítás a szövetek összeroppanásának és újbóli traumájának veszélyével jár).

Megfelelően hatékony a sebek tisztítására, ha enyhe dugattyúnyomású fecskendőből aszeptikus oldattal kell mosni. Mély sebek esetén a mosást gomb alakú hornyolt szondával vagy rövid katéteren keresztül végezzük. A folyadékot egy szalvétával kell összegyűjteni a tálcában.

A granuláló szövet érzékenyen reagál a külső hatásokra és a károsító tényezőkre. A granulációs szövet képződésének elősegítésének legjobb módja a seb állandó nedves állapotban tartása és a kötéscsere során a sérülések elleni védelem. A túlzott granulátumot általában cauterizing ceruzával (lapis) távolítják el.

Ha a seb szélei hajlamosak a hámképződésre és befelé görbülni, akkor a seb széleinek sebészeti kezelése indokolt.

A jól fejlődő hám nem igényel más gondozást, mint a nedvesen tartást és a kötéscsere során a sérülésektől való védelmét.

A sebésznek gondoskodnia kell arról, hogy a kiválasztott sebkötöző optimálisan illeszkedjen a sebfelülethez - a sebváladék csak akkor tud felszívódni, ha a kötszer és a seb között jó az érintkezés. A mozgás közben nem biztonságosan rögzített kötszerek irritálhatják a sebet és lelassíthatják a sebgyógyulást.

Vii.Betegvizsgálati séma.

A páciens panaszainak észlelésekor azonosítsa a sebfolyamat bonyolult lefolyásának adatait (gyulladás jelei, testhőmérséklet-emelkedés stb.).

Gyűjtsd össze részletesen a betegség történetét, különös figyelemmel
a sebképződés etiológiai és patogenetikai mozzanatairól, háttérfeltételeiről (stressz, alkohol, drog, kábítószer-mérgezés, erőszakos cselekmények stb.).

A hosszú távú anamnézisben azonosítani kell a múltbeli betegségeket vagy meglévő szenvedéseket, amelyek befolyásolják a reparatív folyamatot és az immunállapotot, megállapítani a beteg életmódjának és munkakörülményeinek lehetséges jelentőségét a patológia kialakulásában.

Végezzen külső vizsgálatot és értelmezze a kapott információkat (a szövetkárosodás jellege, a seb mérete, a sérülések száma, lokalizációja, a gyulladásos elváltozások jelenléte, a vérzésveszély, a regionális nyirokcsomók állapota).

Felméri a beteg általános állapotát, a szervezet mérgezésének mértékét, tisztázza az elváltozás jellegét és mértékét (a seb mélysége, a sebcsatorna és a testüregek aránya, a csontok és a belső szervek károsodásának megléte , gyulladásos elváltozások jelenléte a seb mélységében).

A sebből vegyünk anyagot mikrobiológiai kutatás céljából, vagy értelmezzük a már rendelkezésre álló eredményeket (a seb mikrobiális tájképe, mikrobiális szennyezettség foka, a mikroflóra antibiotikum-érzékenysége).

A beteg kötözésére szükség esetén necrectomia, sebmosás, drenázs, gyógytorna végzése.

Újrakötözéskor értékelje a sebfolyamat lefolyásának dinamikáját.

Antibakteriális, immunkorrekciós, méregtelenítő kezelés, fizioterápiás kezelési módszerek előírása.

VIII.Szituációs feladatok.

1. Egy 46 éves beteg mellkasán nem átható késes sebet kapott ismeretlen személyektől. A kezdeti szakaszban jelentkezett orvosi segítség, elsődleges sebészeti debridement sebet, ezt követő drénezéssel és varrással, tetanusz profilaxist végeztünk antitoxikus antitetanus szérummal és tetanusz toxoiddal. Végignézve
5 napig észlelték a bőr hiperémiáját, szöveti ödémát, helyi hőmérséklet-emelkedést, fájdalmas beszivárgást a seb területén. A vízelvezető mentén gennyes váladék jelenik meg.

Jelölje meg a sebfolyamat fázisát, határozza meg az orvosi taktikát.

Válaszminta: A klinikai példa a gennyes gyulladás fázisát írja le varrott és drénezett sebben a mellkasi nem áthatoló késes seb műtéti kezelése után. Szükséges a varratok eltávolítása, a seb felülvizsgálata, gennyes szivárgás vizsgálata, a mikrobiológiai vizsgálathoz (natív anyag közvetlen mikroszkópos vizsgálata, baktériumtenyésztés és érzékenység meghatározása) steril fecskendőt kell kiválasztani a sebből tűvel vagy vattacsomóval. mikroflórát az antibiotikumokig), fertőtlenítse 3%-os hidrogén-peroxid oldattal, szerelje fel a vízelvezetést és alkalmazzon antibakteriális, vízben oldódó kenőccsel fertőtlenítő kötszert (például Levosin vagy Levomekol kenőccsel). Rendeljen egy második kötszert egy napon belül.

2. Egy 33 éves beteg bal lábán véletlenül zúzódásos sebet kapott, bőr-, bőr alatti zsír- és izomsérüléssel. A sebészeti osztályon a seb elsődleges sebészeti kezelését, ritka varratok fektetésével, a tetanusz profilaxisát antitoxikus tetanusz elleni szérummal és tetanusz toxoiddal végeztük. A sebgyógyulás szakaszában kialakult gennyes gyulladás miatt a varratokat eltávolítottuk. A vizsgálat időpontjában a sebhiba rossz méretű, granulálással történik, a seb széleinek területén elutasított szöveti nekrózisok vannak.

Tüntesse fel a sebgyógyulás típusát, a sebfolyamat stádiumát, a kötéshez nyújtott segítség mértékét és a megvalósítás módját.

Válaszminta: A seb másodlagos szándékkal gyógyul, a váladékozás stádiuma véget ér (elhalásos szövetek kilökődése), vannak jelei a gyógyulási szakasznak (granulációs szövet képződése). Szükséges a seb fertőtlenítése antiszeptikumokkal, necrectomia, antimikrobiális, fájdalomcsillapító, ozmotikus, dekongesztáns, sebgyógyító, nekrolitikus hatású kötés alkalmazása (például: hidrofil sebkötöző vagy antibakteriális vízben oldódó kenőcsök "Levosin", "Levomekol"). ). Steril körülmények között távolítsa el a kötést; tisztítsa meg a sebet kívülről befelé az antiszeptikus oldatok egyikével; távolítsa el a nekrózist szikével, öblítse le a sebet fecskendővel enyhe dugattyúnyomással, helyezzen fel és rögzítse jól a kötést.

3. Az akut gangrénás vakbélgyulladás miatti vakbéleltávolítás után a beteg felszakadó fájdalomra kezdett panaszkodni a sebben. A vizsgálat kimutatta a seb körüli szövetek kifejezett ödémáját, a bőrön - lilás-cianotikus színű gócokat, amelyek a sebből különböző irányokba terjednek, többet - a has oldalfalára, valamint zavaros vérzésekkel teli egyes hólyagokat. tartalmat. A seb körüli szövetek tapintásával meghatározzák a crepitust. A beteg kissé eufóriás, lázas hőmérséklet, tachycardia van.

Mi a feltételezett diagnózisa? Hogyan lehet tisztázni a diagnózist? Mik lesznek a kiemelt intézkedések

Válaszminta: A posztoperatív időszakot nehezítette az anaerob fertőzés kialakulása a műtéti sebben vakbélműtét után. A diagnózist jellegzetes klinikai tünetek állapítják meg, Gram szerint festett natív kenet mikroszkóppal, az érintett szövetek sürgős biopsziájával, gáz-folyadék kromatográfiával és tömegspektrometriával tisztázható. A varratokat el kell távolítani; szétválasztani a seb széleit; széles hozzáférést biztosít az elhalt szövetek további disszekciójával és teljes kivágásával; készítsen további "csíkos" bemetszéseket a hasfal kóros elváltozásainak területén a sebon kívül; a nekrózis kimetszése után bőségesen öblítse le a sebeket oxidálószerek oldataival (hidrogén-peroxid, kálium-permanganát oldat, ozonizált oldatok, nátrium-hipoklorit); ne varrjon sebeket vagy tamponozzon; biztosítják a sebek levegőztetését. Korrigálni kell az antibakteriális és méregtelenítő terápiát, lehetőség szerint hiperbár oxigenizációt írnak elő.

(374 alkalommal látogatva, ma 1 alkalommal)