Cystická fibróza u detí: klinické usmernenia pre rodičov. Cystická fibróza: moderný prístup k diagnostike a liečbe

Cystická fibróza (cystická fibróza)- ochorenie sprevádzané generalizovanou léziou exokrinných žliaz. Táto častá autozomálne recesívna dedičná porucha sa vyskytuje u detí s frekvenciou 1:2000 až 1:12 000 novorodencov. Cystická fibróza je rozšírená ako v priemyselne vyspelých krajinách západnej Európy, tak aj v USA, kde je počet diagnostikovaných pacientov 7-8:100 000 populácie.

Etiológia a patogenéza

Gén pre cystickú fibrózu bol objavený v roku 1989. V dôsledku génovej mutácie došlo k zmene štruktúry a funkcie špecifického proteínu (transmembránového regulátora MB), lokalizovaného v apikálnej časti membrány epitelových buniek vystielajúcich vylučovacie kanáliky pankreasu. črevné žľazy, bronchopulmonálny systém, močové cesty a regulácia transportu iónov sú narušené chlórom medzi týmito bunkami a extracelulárnou tekutinou. Patogenéza poškodenia jednotlivých orgánov a systémov pri cystickej fibróze je spojená s vylučovaním sekrétu so zvýšenou viskozitou hlienotvornými žľazami. Včasné pľúcne zmeny (v 5. – 7. týždni života dieťaťa) sú spojené s hypertrofiou bronchiálnych slizníc a hyperpláziou pohárikovitých buniek. Viskózna bronchiálna sekrécia inhibuje prácu ciliovaného epitelu a vedie k porušeniu drenážnej funkcie priedušiek. Pripojenie patogénnej mikroflóry (najčastejšie Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa a Haemophilus influenzae) vedie k rozvoju chronického zápalového procesu.

Cystická fibróza je charakterizovaná tvorbou difúznej pľúcnej fibrózy, bronchiektázie, ktorá v kombinácii s emfyzémom vedie k rozvoju pľúcnej hypertenzie, pľúcneho srdcového ochorenia a zlyhania pravej komory.

Upchatie vylučovacích ciest pankreasu viskóznym sekrétom narúša jeho vonkajšiu a intrasekrečnú aktivitu. Prejavuje sa to najmä zhoršenou asimiláciou tukov a steatoreou. Podobné zmeny na črevných žľazách v kombinácii s dysfunkciou pankreasu spôsobujú u novorodencov mekóniový ileus, u starších detí rektálny prolaps a distálnu črevnú obštrukciu.

Klinický obraz

Existujú tri hlavné klinické formy cystickej fibrózy.

1. Zmiešaná forma s léziami gastrointestinálneho traktu a bronchopulmonálneho systému (78-80%).
2. Prevládajúce poškodenie pľúc (15-20%).
3. Prevažujúca lézia gastrointestinálneho traktu (5%).

Počas novorodeneckého obdobia sa u detí môže vyvinúť črevná obštrukcia (mekóniový ileus), sprevádzaná vracaním, nadúvaním, nevyprázdnením mekónia, zvyšujúcou sa toxikózou a exsikózou. Častejšie sa však cystická fibróza prejavuje v dojčenskom veku v súvislosti s prechodom dieťaťa na zmiešanú výživu. Objavuje sa hojná pálivá mastná stolica (zmeny sú spojené s poruchou exokrinnej činnosti pankreasu), zväčšenie pečene, postupuje degenerácia a je možný rektálny prolaps. Charakteristický vzhľad deti: suchá sivasto-zemitá koža, tenké končatiny s deformáciou koncových falangov prstov vo forme „ paličky na bicie“, Zväčšený, často zdeformovaný hrudník, veľké nafúknuté brucho. Vtedy v klinickom obraze začínajú prevládať bronchopulmonálne zmeny, ktoré určujú prognózu u viac ako 90 % pacientov s cystickou fibrózou. Pacienti sa obávajú pretrvávajúceho obsedantného kašľa, bronchorey, dýchavičnosti. Nadmerná viskozita spúta prispieva k sekundárnej infekcii a rozvoju progresívneho chronického bronchopulmonálneho procesu s difúznou pľúcnou fibrózou, bronchiektáziami, cystami, atelektázami, zónami obmedzenej pneumosklerózy. Pľúcne srdcové zlyhanie sa postupne zvyšuje.

Cystická fibróza môže byť komplikovaná rozvojom pneumotoraxu, pyopneumotoraxu, hemoptýzy, pľúcneho krvácania.

Laboratórny a inštrumentálny výskum

Na diagnostiku cystickej fibrózy sa používa stanovenie koncentrácie chloridov v potnej tekutine, ktoré sa vykonáva najmenej trikrát. Pri cystickej fibróze koncentrácia chloridov v potnej tekutine presahuje 60 mmol / l. Po obdržaní hraničných hodnôt koncentrácie chloridov v pote (40-60 mmol / l) je potrebné vykonať analýzu DNA. V súčasnosti sa úspešne využíva prenatálna DNA diagnostika.

Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka odhaľuje emfyzém, migračnú atelektázu, oblasti infiltrácie pľúcneho tkaniva a pneumosklerózu, posilnenie a deformáciu pľúcneho vzoru. Pri bronchoskopii sa zistí difúzna purulentná endobronchitída, s bronchografiou - rozšírená deformujúca sa bronchitída a bilaterálna bronchiektázia. Koprogram ukazuje veľké množstvo neutrálneho tuku.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Hlavné diagnostické kritériá pre cystickú fibrózu:

• cystická fibróza u súrodencov;
• skorý vyvinutý chronický bronchopulmonálny proces torpid k terapii;
• typický črevný syndróm;
• pozitívny test na stanovenie chloridov v pote.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s vrodenou bronchopulmonálnou dyspláziou a malformáciami, čiernym kašľom, pretrvávajúcim broncho-obštrukčným syndrómom.

Liečba

Liečba cystickej fibrózy zahŕňa neustále čistenie bronchiálneho stromu, antibiotickú terapiu a normalizáciu výživy pacientov.

• Na čistenie bronchiálneho stromu sa mukolytiká podávajú vo veľkých dávkach perorálne a v aerosóloch, posturálna drenáž, vibračná masáž, autogénna drenáž, technika núteného výdychu, bronchoskopická sanitácia.
• Antibiotická terapia by sa mala vykonávať s prihliadnutím na výsledky mikrobiologického výskumu. Pri cystickej fibróze sú predpísané vysoké dávky antibiotík s baktericídnym účinkom, predĺžené (2-3 týždne) liečebné cykly, kombinácie liekov na prekonanie rezistencie mikroflóry; s exacerbáciami ochorenia sa ukazuje intravenózne podanie antibiotiká v kombinácii s inhaláciou. Nedávno boli antibiotiká predpísané nielen počas exacerbácie, ale aj s preventívny účel s chronickou kolonizáciou bronchiálneho stromu Pseudomonas aeruginosa. Použite cefalosporíny II-III generácie, aminoglykozidy, karbapenémy. Široko používané sú kurzy inhalačnej antibiotickej terapie, perorálne podávanie antipseudomonálnych liekov zo skupiny fluorochinolónov (ciprofloxacín), vnútrožilové podávanie antibiotík v domácom prostredí, čím sa znižuje možnosť krížovej infekcie a materiálové náklady a zlepšuje sa kvalita života pacientov.
• Na normalizáciu výživy pacientov je potrebná vysokokalorická strava bez obmedzenia tukov, neustály príjem enzýmové prípravky potiahnuté membránou odolnou voči žalúdočnej šťave (napríklad kreón, pancitrát), pričom vitamíny rozpustné v tukoch A, D, E, K.

V súčasnosti bola vyvinutá geneticky upravená terapia cystickej fibrózy.

Dispenzárne pozorovanie

Pacienti s cystickou fibrózou by mali byť sledovaní v špecializovaných centrách, ktorých sieť sa u nás vytvára. Pacienti s frekvenciou 1 krát za 3 mesiace sú podrobení podrobnému vyšetreniu vrátane antropometrie, stanovenia funkcie vonkajšieho dýchania, celkového klinické analýzy krvné a močové testy, koprogram, analýza spúta na mikroflóru a citlivosť na antibiotiká. Podľa výsledkov vyšetrenia sa upravuje liečebný a rehabilitačný režim. Minimálne raz ročne je potrebné vykonať RTG hrudníka, stanovenie kostného veku, biochemické a imunologické krvné testy, echokardiografiu a ultrazvuk orgánov. brušná dutina... V posledných rokoch sú pacienti aktívne sledovaní a liečení v denných stacionároch a je im predpísaná antibiotická terapia doma.

Predpoveď

Prognóza cystickej fibrózy zostáva nepriaznivá a je určená závažnosťou bronchopulmonálnych zmien. Včasné prejavy cystickej fibrózy sú závažnejšie, najmä u detí, ktoré prekonali mekóniový ileus. Prognóza sa výrazne zhoršuje pri chronickej kolonizácii bronchiálneho stromu Pseudomonas aeruginosa. Pokroky v diagnostike a liečbe cystickej fibrózy zároveň viedli k výraznému zvýšeniu prežívania pacientov. Ak teda v 50. rokoch. storočia asi 80% pacientov zomrelo pred dosiahnutím veku 10 rokov, potom v súčasnosti priemerné trvanieživot pacientov s cystickou fibrózou je 29 rokov a viac.

Diagnostické metódy

Prvá vec, ktorú musíte urobiť na stanovenie diagnózy, je navštívte lekára počas prvých 10 týždňov tehotenstva.

Odborníkovi stačí odobrať pupočníkovú krv na rozbor a takýto postup sa robí podľa indikácií pri riziku prenosu dedičnej choroby.

Hlavné dôvody včasnej diagnózy sú:

• rodinná anamnéza, v ktorej blízki príbuzní mali prípady cystickej fibrózy;
• dlhodobá neplodnosť;
• patológia pľúc, gastrointestinálneho traktu.

Všetky genetické štúdie sa môžu vykonávať in utero aj po narodení dieťaťa.

Hlavným indikátorom ochorenia novorodenca je vrodená obštrukcia mekónia. Nemenej informatívny výskum je vzorka potu dieťaťa.

Na to sa používa slabý elektrický prúd, ktorý pomáha stimulovať potné žľazy.

Po dobu jednej hodiny sa pot zhromažďuje na testovanie na špeciálnom filtračnom papieri, aby sa určila hladina chloridov v ňom.

Pri cystickej fibróze musí byť hladina chloridov vyššia ako 60 jednotiek z dvoch samostatných vzoriek... U zdravých detí je tento ukazovateľ oveľa nižší, ale pre tých, ktorí sa práve narodili, metóda nie vždy funguje.

V tomto prípade sa používa krvný test na imunoreaktívny trypsinogén.... Počas prvých 2 dní života sa dieťaťu odoberá krv z päty, aby sa zistila prítomnosť alebo neprítomnosť špeciálneho proteínu (trypsinogénu).

Pozitívna dynamika naznačuje vývoj ochorenia. No takýto výskum ešte musia potvrdiť potné testy a chemické testy na prítomnosť genetických zmien.

Vyžaduje sa koprogram stolice, biochemický výskum krv, analýza DNA (vrátane prenatálnej), bronchoskopia, spirometria, bronchografia.

Schémy a metódy liečby

Choroba v mierna forma možno liečiť doma a závažnejšie lézie si vyžadujú dlhodobú hospitalizáciu.

Úplne vyliečiť chorobu je nemožné, ale je možné zmierniť zdravotný stav, zabrániť vzniku komplikácií u dieťaťa.

Liečba by mala byť úplná, vrátane celej škály liekov.

Pľúcna forma sa lieči trochu inak ako črevná a zmiešaná patológia si vyžaduje individuálne predpisovanie liekov v závislosti od stupňa poškodenia.

S črevnou formou lekár predpisuje nutričnú terapiu s použitím veľkého množstva bielkovinových potravín a prudkým znížením sacharidov a lipidov.

V niektorých prípadoch sa budete musieť vzdať mlieka, ale piť veľa tekutín.

Okrem toho existuje celoživotné medikamentózna terapia - častejšie ide o enzýmové prípravky (Pancreatin, Mezim). Pri súčasnom poškodení hepatocytov sa používajú hepatoprotektory (Essentiale, Essliver).

Niekedy môže byť potrebná transplantácia pečene, ak je ochorenie závažné. Je nevyhnutné dodať telu vitamíny, zamerať sa na obsah kalórií v potravinách. Acetylcysteín je predpísaný na urýchlenie odtoku žlče a žalúdočných sekrétov.

Úplne iný liečebný režim funguje pri pľúcnej cystickej fibróze.... Ak sa objavia príznaky zápalu pľúc alebo ak dôjde k bakteriálnej infekcii, lekár predpíše antibiotiká tretej generácie (cefalosproíny), aminoglykozidy a fluorochinolóny.

Používajú sa ako vo forme injekcií, tak aj vo forme inhalačných sprejov. Uistite sa, že používate mukolytické látky, ktoré prispievajú k skvapalneniu spúta a jeho skorému vylučovaniu (ACC, Amilorid, Fluifort).

Často sú do terapie zahrnuté kortikosteroidy alebo NSAID.

Povinným postupom bude denná drenáž priedušiek, ktorá pomáha odstraňovať hustý hlien z pľúc a priedušiek. Môžete to urobiť sami.

Stačí položiť dieťa na bok tak, aby jeho kríže boli o niečo vyššie ako ramená. Dieťa začne zľahka tľapkať po chrbte, bokoch a hrudníka takže v procese vytvorenej svetelnej vibrácie sa pľúca očistia od hlienu.

Vyliečiť prognózu

Okrem opísaných postupov a liekov možno použiť dekongestanty, bronchodilatanciá.

Primeraná fyzická aktivita, špeciálna fyzioterapia, prechádzky pod holým nebom.

Choroba je nevyliečiteľná, ale môžete predĺžiť život, zlepšiť jeho kvalitu len užívať všetky potrebné lieky na celý život.

Očakávaná dĺžka života detí s cystickou fibrózou závisí od pridania sekundárnej bakteriálnej infekcie a od stupňa rozvoja komplikácií.

Ak je choroba mierna, potom je prognóza života priaznivá.... V prítomnosti bronchopulmonálnych patológií, porúch v práci tráviaceho traktu sa zvyšuje úmrtnosť (najmä u detí mladších ako jeden rok).

Včasná diagnostika a správna terapia zvyšujú šance na predĺženie života. Ale ak bola choroba diagnostikovaná u novorodenca, jeho šance na prežitie sú veľmi malé.

Rodičia sa môžu podobnému ochoreniu svojho dieťaťa vyhnúť s vopred stanovenou genetickou diagnózou a po porade od špecializovaného lekára.

V kontakte s

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE Zväz PEDIÁTOROV RUSKA

Hlavný pediater na voľnej nohe Ministerstva zdravotníctva Ruska Akademik Ruskej akadémie vied A.A. Baranov

___________________

METODIKA .................................................	Chyba! Záložka nie je definovaná.
DEFINÍCIA................................................................ ................................................................... ........
EPIDEMIOLÓGIA................................................................ ...................................................................
ETIOLÓGIA................................................................ ................................................................... ............
PATOGENÉZA ................................................................ ................................................................... ...............
KLASIFIKÁCIA................................................................ .................................................
KLINICKÝ OBRÁZOK ................................................ ......................................
DIAGNOSTIKA................................................................ ................................................................... ......
PRÍKLADY DIAGNÓZ ...................................................... .............................................
LIEČBA ................................................. ................................................................... .................
PREVENCIA ................................................. ................................................................... ...
PROGNÓZA................................................................ ................................................................... .................

Údaje klinické usmernenia pripravené spoločne s Všeruskou asociáciou pre pacientov s cystickou fibrózou, preskúmané a schválené na zasadnutí výkonného výboru Profesionálnej asociácie pediatrov Únie pediatrov Ruska na XVII. kongrese pediatrov Ruska „Aktuálne problémy pediatrie“ dňa 15. februára 2013, aktualizované v roku 2014 Schválené na XVIII. kongrese pediatrov Ruska "Aktuálne problémy pediatrie "14. februára 2015.

Zloženie pracovnej skupiny: akad. RAS Baranov A.A., člen korešpondent RAS Námazová-Baranová L.S., prof., MUDr Šimonová O.I., prof., Ph.D. Kashirskaya N.Yu., prof., MUDr Kondratyeva E.I., MUDr Roslavtseva E.A., Ph.D. Gorinova Yu.V., Ph.D. Krasovský S.A., Ph.D. Tomilová A.Yu., Ph.D. Selimzyanova L.R.

METODIKA Metódy používané na zber/výber dôkazov : vyhľadávanie v elektronickej podobe

databázy.

Opis metód používaných na hodnotenie kvality a sily dôkazov : Dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v knižnici Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE a PubMed. Hĺbka vyhľadávania - 5 rokov.

Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:

konsenzus odborníkov;

Metódy používané na analýzu dôkazov:

systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.

Opis metód používaných na analýzu dôkazov

Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov,

v každá štúdia skúma metodológiu, aby sa zaistila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu odporúčania.

Aby sa minimalizovalo potenciálne skreslenie, každá štúdia bola hodnotená nezávisle. O akýchkoľvek rozdieloch v hodnotení diskutoval celý autorský tím. Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.

Evidenčné tabuľky: vypĺňajú autori klinických odporúčaní.

Metódy používané na formulovanie odporúčaní : konsenzus odborníkov.

Body dobrej praxe (GPP)

Ekonomická analýza

Nebola vykonaná žiadna analýza nákladov a neboli analyzované farmakoekonomické publikácie.

Externé partnerské hodnotenie.

Interné partnerské hodnotenie.

nezávislých expertov, ktorí boli primárne požiadaní, aby sa vyjadrili k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú založené odporúčania, zrozumiteľná.

Pripomienky lekárov prvého kontaktu sa týkali zrozumiteľnosti prezentácie týchto odporúčaní, ako aj ich hodnotenia dôležitosti navrhovaných odporúčaní ako nástroja pre každodennú prax.

Všetky pripomienky odborníkov boli starostlivo systematizované a prediskutované členmi pracovnej skupiny (autori odporúčaní). O každom bode sa diskutovalo samostatne.

Konzultácie a odborné posúdenie

Pracovná skupina

Pre konečnú revíziu a kontrolu kvality boli odporúčania opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky odborníkov boli zohľadnené, riziko systematických chýb pri vypracovaní odporúčaní bola minimalizovaná.

pomer

Metodický

kvalitu

Vysvetlenia

dôveryhodnosť

a výhod

dostupné dôkazy

aplikácie

zreteľne

Spoľahlivý

konzistentné

prevláda

dôkaz,

založené

dokončené

založil

náklady,

nevyvrátiteľný

dôkaz,

byť použitý

dôkazy

naopak

predložila

akýkoľvek

väčšina

Vysoká kvalita

iná forma.

prevládajúci

počet pacientov

našu dôveru v hodnotenie

akýkoľvek

rovnováha prínosov a rizík.

zmeny

výnimky

zreteľne

dôkaz,

založené

prevláda

výsledky

dokončené s

niektoré

obmedzenia

aplikácie

založil

náklady,

(protichodné

výsledky,

Možno

dôkazy

naopak

metodologické

väčšinou

stredná kvalita

nepriame alebo náhodné atď.),

iné závažné

dôvodov.

Ďalej

výskumu

vykonaná),

pravdepodobne,

vplyv na našu dôveru v

posúdenie pomeru prínosov a rizík

a môže to zmeniť.

pravdepodobne,

dôkaz,

založené

Pomerne silné

prevládne

pozorovacie

výskum,

možné

nesystematické klinické

ktorý môže

založil

výsledky

dokončené s

zmenené

dôkazy

náklady,

nevyhnutné

nevýhody.

prijímanie

Nízka kvalita

naopak

dôkazy

sa považuje za nedefinované.

Vysoká kvalita

porovnateľné

Spoľahlivý

dôkaz,

možné

založené

najlepší

na základe sily

riziká a náklady

dokončené

dôkazy

potvrdil

závisieť

Vysoká kvalita

nevyvrátiteľné údaje.

klinické

Ďalší výskum je nepravdepodobný

situácie

zmení našu dôveru v hodnotenie

(okolnosti),

rovnováha prínosov a rizík.

pacient

sociálnej

preferencie.

porovnateľné

dôkaz,

založené

výsledky

dokončené s

Alternatívne

založil

komplikácie

nevyhnutné

obmedzenia

dôkazy

však v tomto hodnotení

(protichodné

výsledky,

istý

stredná kvalita

metodologické

situácie

neistota.

nepriamy

náhodný),

dôkaz,

niektoré

pacientov

predložila

akýkoľvek

najlepšia voľba.

iná forma.

Ďalej

výskumu

vykonaná),

dôvera v pomer

výhody a riziká a môže to zmeniť.

		Nejednoznačnosť			dôkaz,			založené na
		posúdenie pomeru			pozorovacie			výskum,
založil		výhody, riziká			náhodná klinická skúsenosť					alternatíva
dôkazy		komplikácie;						nevyhnutné		prístupy môžu byť
Nízka kvalita					nevýhody.					použité
		porovnateľné					sa považuje			rovnako.
		možné			nedefinované.
		komplikácie.

* V tabuľke číselná hodnota zodpovedá sile odporúčaní, abecedná hodnota zodpovedá úrovni dôkazov

DEFINÍCIA

Cystická fibróza (cystická fibróza – CF) je autozomálne recesívne monogénne dedičné ochorenie charakterizované poškodením všetkých exokrinných žliaz, ako aj životne dôležitých orgánov a systémov.

Kód ICD-10

E84 Cystická fibróza

E84.0 Cystická fibróza s pľúcnymi prejavmi

E84.1 Cystická fibróza s črevnými prejavmi

E84.8 Cystická fibróza s inými prejavmi

E84.9 Nešpecifikovaná cystická fibróza

EPIDEMIOLÓGIA

Incidencia CF u belochov sa pohybuje od 1: 600 do 1: 17 000 novorodencov. V Ruskej federácii je frekvencia cystickej fibrózy podľa Federálneho štátneho rozpočtového ústavu Medikogenetického výskumného centra 1:10 000 novorodencov.

V Moskve je priemerná miera prežitia 39,5 roka.

ETIOLÓGIA

Gén CF bol izolovaný v roku 1989; nachádza sa v strede dlhého ramena autozómu 7, obsahuje 27 exónov a pokrýva 250 000 párov báz. Riadi štruktúru a funkciu proteínu nazývaného CFTR, MB transmembránového regulátora. Dodnes bolo identifikovaných asi 2000 mutácií génu - transmembránového regulátora vedenia cystickej fibrózy (CFTR), ktoré sú zodpovedné za rozvoj symptómov CF. Medzi nimi sú podľa údajov národného registra najčastejšie tieto mutácie: F508del (52,79 %), СFTRdele (2,3-6,32 %), E92K (2,65 %), 2184insA (2,02 %), 3849 + 10kbC> T (1,65 %), 2143delT (1,65 %), G542X (1,33 %), N1303K (1,33 %), W1282X (1,11 %), L138ins (1,06 %).

PATOGENÉZA

CFTR je lokalizovaný v apikálnej časti membrány epitelových buniek vystielajúcich vylučovacie kanály vonkajších sekrečných žliaz (pot, slinné žľazy, žľazy v prieduškách, pankrease, črevách, urogenitálnom trakte), reguluje transport elektrolytov (hlavne chlóru) medzi týmito bunkami a medzibunkovou tekutinou. Nedávne štúdie ukázali, že CFTR je samotný chloridový kanál. Mutácie v géne CF narúšajú nielen transport, ale aj vylučovanie iónov chlóru. Keď je pre nich ťažké prejsť cez bunkovú membránu, zvyšuje sa reabsorpcia sodíka žľazové bunky, je narušený elektrický potenciál lúmenu, čo spôsobuje zmenu v zložení elektrolytov a dehydratáciu sekrécie žliaz vonkajšej sekrécie. V dôsledku toho sa vylučovaný sekrét stáva nadmerne hustým a viskóznym. V tomto prípade sú postihnuté pľúca, gastrointestinálny trakt, pečeň, pankreas, genitourinárny systém(Tabuľka 2).

											Tabuľka 2
										Patogenéza CF
	Orgány a systémy		Patologické procesy						Konečný výsledok
			Bronchiálna obštrukcia,						Zlyhanie dýchania
			znížená tolerancia infekcie,						pľúcna hypertenzia
			kolonizácia			dýchacie			zástava srdca.
			Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) a
						patologické
			mikroorganizmy,
			chronický		zápal		dýchacie
				bronchiektázia,			zničenie
			parenchýmu pľúc.
	Pankreas		Obštrukcia kanálikov žľazy,						Porušenie
			výskyt cýst,						mastné, páchnuce, bohaté),
			zlyhanie			pankreasu			pokles	nutričný stav
			(interne aj externe),						(u detí - vývojové oneskorenie),
			črevná malabsorpcia.						avitaminóza,
									prolaps konečníka,
									cukrovka.
			Cholestáza, cholelitiáza.
									portál		hypertenzia,
									hypersplenizmus,		pečeňové
									zlyhanie
	Črevá		Zvýšenie viskozity / priľnavosti výkalov						Črevná obštrukcia
	Reprodukčný systém (v		Obštrukcia			následné			Neplodnosť
			výtokové kanáliky semenníkov,
			azoospermia

Najviac je progresia pľúcneho a srdcového zlyhania spoločný dôvodúmrtia pacientov (95 %). Ďalšie dôvody v ekonomicky vyspelých krajinách sú: komplikácie pri transplantácii orgánov – 12 %; ochorenie pečene a zlyhanie pečene - 2,3% prípadov; zranenia - 2,1 %; samovražda - 0,8 %; ostatné - 1,3 %.

KLASIFIKÁCIA

Svetová zdravotnícka organizácia, Medzinárodná asociácia cystickej fibrózy, Európska tematická sieť pre cystickú fibrózu, Európska asociácia cystickej fibrózy zorganizovali spoločný pracovná skupina s cieľom vyvinúť novú klasifikáciu.

Najnovšia aktuálna verzia Medzinárodnej klasifikácie chorôb novej revízie je takáto:

- Klasická cystická fibróza s pankreatickou insuficienciou (PI);

- Klasická cystická fibróza s intaktnou funkciou pankreasu (PS);

- atypická cystická fibróza;

- izolovaná obštrukčná azoospermia 2 ;

- chronická pankreatitída 2 ;

- alergická bronchopulmonálna aspergilóza (ABPA) 2 ;

- diseminovaná bronchiektázia 2 ;

- difúzna panbronchiolitída 2 ;

- sklerotizujúca cholangitída 1 ;

- neonatálna hypertrypsinogenémia;

- bola identifikovaná aspoň jedna z mutácií.

Napriek tomu sa dnes v klinickej praxi používa klasifikácia uvedená v tabuľke 3.

Tabuľka 3. Klinická klasifikácia cystická fibróza

		Charakteristika bronchopulmonálnych meraní zmeny
	činnosť		Klinické	Endoskopické	Funkčné:		Komplikácie
	proces				vetranie
					nedostatočnosť
			1. Bronchitída:	Endobronchitída:	Prekážať		Abscesy
Zmiešané	Remisia			katarálny,			atelektáza,
(pľúcny			relapsu	katarálne
črevné)					Obmedzenie		pyopneumotorax,
	Aktivita:		chronický				pľúcne srdce,
Pľúcny							hemoptýza
			2. Zápal pľúc:	obmedzené,			krvácajúca
Črevné			opakované,	bežné	zalial		(pľúcny,
			relapsu				žalúdočné)
							sinusitída, edematózna
	zhoršenie:						syndróm, cirhóza
							pečeňové ekvivalenty
	zápal pľúc						mekóniový ileus,
							strata priamky
							črevá, zaostávať v
							fyzický vývoj

Samozrejme, v budúcnosti, keď sa budú prehlbovať poznatky, bude aj táto klasifikácia vyžadovať revíziu.

KLINICKÝ OBRAZ

U väčšiny pacientov sa prvé príznaky CF zistia už v prvom roku života, aj keď sú známe prípady neskoršieho rozvoja ochorenia až do dospelosti.

2 - Okrem toho sa rozlišuje forma plytvania soľou alebo pseudo-Bartterov syndróm (hypokaliémia a natrémia na pozadí metabolickej alkalózy), neonatálna hypertrypsinogenémia, ako aj rôzne atypické formy ochorenia.

Vyžaduje sa prítomnosť pacientových symptómov uvedených v tabuľke 5 odlišná diagnóza MV. Treba mať na pamäti, že zoznamy symptómov uvedené v tabuľke 2 sú zostavené v približnom súlade s každou z uvažovaných vekových skupín pacientov s CF. Ktorýkoľvek z týchto príznakov možno pozorovať u malých alebo starších detí (tabuľka 4).

Tabuľka 4 Klinické prejavy vyžadujúce diferenciálnu diagnostiku s CF

		Symptómy a syndrómy
		Opakujúce sa alebo chronické respiračné príznaky, ako je kašeľ alebo dýchavičnosť
		Opakujúci sa alebo chronický zápal pľúc
		Zaostávanie vo fyzickom vývoji
		Voľná, bohatá, mastná a urážlivá stolica
		Chronická hnačka
		Rektálny prolaps
		Predĺžená novorodenecká žltačka
		Slaná chuť kože
		Úpal alebo dehydratácia v horúcom počasí
		Chronická hypoelektrolytémia
		Rodinná anamnéza úmrtia detí v prvom roku života alebo prítomnosť súrodencov s
		podobné klinické prejavy
		Hypoproteinémia / edém
Predškolské zariadenie		Pretrvávajúci kašeľ s hnisavým spútom alebo bez neho
		Diagnostická nejasná rekurentná alebo chronická dyspnoe
		Zaostáva v hmotnosti a výške
		Rektálny prolaps
		Intususcepcia
		Chronická hnačka
		Symptóm paličky
		Kryštály soli na koži
		Hypotonická dehydratácia
		Hypoelektrolytémia a metabolická alkalóza
		Hepatomegália alebo diagnosticky nejasná dysfunkcia pečene
Škola		Chronické respiračné symptómy neznámej etiológie
		Pseudomonas aeruginosa v spúte
		Chronická sinusitída
		Polypóza nosa
		Bronchiektázia
		Symptóm paličky
		Chronická hnačka
		Pankreatitída
		Rektálny prolaps
		Hepatomegália
		Ochorenie pečene neznámej etiológie
Tínedžeri		Hnisavé ochorenie pľúc neznámej etiológie
dospelých		Symptóm paličky
		Pankreatitída
		Syndróm distálnej intestinálnej obštrukcie
		Diabetes mellitus v kombinácii s respiračnými príznakmi
		Príznaky cirhózy pečene a portálnej hypertenzie
		Zakrpatený rast
		Oneskorený sexuálny vývoj
		Neplodnosť s azoospermiou u mužov
		Znížená plodnosť u žien

CF sa vyznačuje progresívnym priebehom, častými exacerbáciami v dôsledku aktivity infekčných agens: Haemophilus influenzae (H. influenzae), P. aeruginosa, Staphylococcus aureus (S. aureus), Burkholderia cepacia (B. cepacia).

DIAGNOSTIKA

Diagnóza CF je potvrdená prítomnosťou jednej alebo viacerých charakteristík fenotypové prejavy CF v kombinácii s dôkazom prítomnosti mutácií génu CFTR, ako sú: detekcia mutácií génu CFTR pri genotypizácii alebo zvýšenie hladiny chloridov v sekrécii potných žliaz pacienta.

Klasická metóda na stanovenie elektrolytického zloženia potu (chlór alebo sodík) metódou pilokarpínovej elektroforézy podľa Gibsona a Cooka (1959) je „zlatým štandardom diagnostiky“, vykonanej trikrát. Limitné hodnoty chlóru 40-59 mmol / l, patológia 60 mmol / l a viac (so vzorkou potu najmenej 100 mg).

Potný test pomocou špeciálnych analyzátorov potu vám umožní získať výsledok elektrolytu do 30 minút s minimálnou vzorkou 3-10 μg.

Pri určovaní vodivosti pozitívny výsledok pri cystickej fibróze sa indikátor zvažuje: nad 80 mmol / l; hraničná hodnota: 50-80 mmol / l; normálne - do 50 mmol / l. Hodnoty vodivosti nad 170 mmol / l by mali byť spochybnené.

Ako dodatočný test, štúdia rozdielu nosového potenciálu... Normálne sa potenciálny rozdiel pohybuje od -5 mV do -40 mV; u pacientov s cystickou fibrózou sú tieto limity od -40 mV do - 90 mV

Pri absencii fenotypových prejavov možno diagnózu CF považovať za stanovenú, keď:

- subjekt má mutáciu génu CFTR a/alebo pozitívny potný test a súrodenci subjektu majú diagnózu CF;

- mutácia génu CFTR a/alebo

- u novorodenca bol zistený pozitívny potný test.

Diagnostické kritériá pre CF

Na vyriešenie problémov diagnostiky CF, vrátane jej atypických foriem, boli vyvinuté kritériá, podľa ktorých musí mať CF charakteristický klinický syndróm a dôkaz o akejkoľvek dysfunkcii chlórového kanála.

V súčasnosti existuje niekoľko možností pre diagnostické kritériá pre CF, ktoré používajú špecialisti. Ak je k dispozícii novorodenecký skríning a metódy na meranie rozdielu nosových potenciálov, relevantná je schéma uvedená v tabuľke 5. Na potvrdenie diagnózy stačí mať dva znaky, jeden z každého stĺpca.

Tabuľka 5. Diagnostické kritériá pre CF.

CF u súrodencov

Pozitívny novorodenecký skríning

Pozitívny nazálny rozdiel

Plus potenciály

Dve významné mutácie v géne CFTR

Ďalším variantom diagnostických kritérií je kombinácia charakteristík uvedených v tabuľke 6. Tieto kritériá vyvinula skupina európskych expertov.

Tabuľka 6. Diagnostické kritériá schválené európskymi normami 2014

Pre citáciu: Amelina E.L., Chuchalin A.G. Mukoviscidóza: moderný prístup k diagnostike a liečbe // BC. 1997. Číslo 17. P. 8

Cystická fibróza je jednou z najčastejších autozomálne recesívnych dedičných chorôb bežných u európskej rasy, ktorá je skutočnou príčinou morbidity a úmrtnosti detí a dospievajúcich. V posledných desaťročiach výrazne narástol počet pacientov s cystickou fibrózou vďaka zlepšeniu diagnostiky a komplexnejšiemu prístupu k terapii.

Nedávno sa dosiahol určitý pokrok vo vedeckom prístupe k cystickej fibróze ako výsledok pokroku v bunkovej patológii, genetike a molekulárnej biológii. Tento článok poskytuje prehľad o súčasnom stave problému cystickej fibrózy a dotýka sa hlavných príčin, spôsobu dedičnosti, súčasnej terapie a nových pokrokov v štúdiu tejto patológie.

Cystická fibróza (CF) je jednou z najčastejších autozomálne recesívnych dedičných porúch v európskej populácii a predstavuje dôležitú príčinu morbidity a mortality u detí a mladých dospelých. V posledných desaťročiach sa počet pacientov s CF výrazne zvýšil vďaka zlepšenej diagnostike a komplexnejšiemu prístupu k liečbe. V poslednej dobe sa vedecké poznatky o CF zlepšili v dôsledku pokroku v bunkovej patológii, genetike a molekulárnej biológii. Tento článok reviduje súčasný stav nášho chápania CF: a zahŕňa hlavné príčiny, spôsob dedičnosti, súčasnú terapiu a nové prístupy k pľúcnemu ochoreniu.

E. L. Amelina, A. G. Chuchalin
Výskumný ústav pneumológie, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

Áno. L. Amelina, A. G. Chuchalin
Pulmonológia, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

M ukoviscidóza (CF) je dedičné ochorenie spôsobené systémovou dysfunkciou exokrinných žliaz.
Choroba bola prvýkrát opísaná relatívne nedávno, v roku 1938, patologičkou Dorothy Andersen opísala cystickú degeneráciu pankreasu v kombinácii s pľúcnou patológiou u malých detí. Potom vznikol anglický názov choroby – Cystická fibróza (cystická fibróza). V roku 1946 Farber navrhol termín "cystická fibróza" (z latinského hlienu - hlien, viscus - viskózny), čo naznačuje úlohu zvyšovania viskozity vylučovania vylučovaného exokrinnými žľazami. Ešte skôr sa však v starých nemeckých legendách uvádzalo, že ak pri bozkávaní dieťaťa pocítite slanú chuť, dieťa je odsúdené na zánik.

N- normálny gén
M- gén pre cystickú fibrózu

Ryža. 1. Autozomálne recesívna dedičnosť pri CF.

V posledných rokoch sa vedecké poznatky o CF, mechanizme jeho vývoja na bunkovej a molekulárnej úrovni, rýchlo rozvinuli. V súčasnosti je známe, že CF je najčastejším monogénnym ochorením medzi Európanmi. Každý 25. zástupca európskej rasy je nositeľom génu CF. Prevalencia CF je najvyššia v strednej Európe – 1 choré dieťa na 2000 pôrodov.
Epidemiologické štúdie o výskyte CF v Rusku stanovili protichodné údaje - od 1: 3860 novorodencov do 1:12 300.

Ryža. 2. Mechanizmus transportu iónov cez apikálnu membránu epitelovej bunky pri CF.

Pokroky v diagnostike a liečbe CF viedli k významným zmenám v prežívaní CF. V roku 1938 zomrelo 70 % chorých do prvého roku života. V roku 1996 dosiahla priemerná dĺžka života pacientov s CF v USA a západnej Európe 29 rokov. Analogický údaj pre Rusko je len 16 rokov. V centre CF pre dospelých v nemocnici Brompton bol pacient sledovaný až do veku 72 rokov. Toto zaostávanie je spojené s nedostatočným rozvojom celoštátnej siete špecializovaných centier CF, chýbajúcou samostatnou ambulanciou CF pre dospelých.

Etiológia a patogenéza

CF sa vyvíja v dôsledku mutácie v géne umiestnenom na dlhom ramene chromozómu 7. Typ dedičnosti je autozomálne recesívny (obr. 1).
V súčasnosti je známych viac ako 400 mutácií, z ktorých v Európe a Rusku je najrozšírenejšia mutácia F 508 (strata aminokyseliny finylalanín na pozícii 508).
Takáto zmena štruktúry DNA vedie k narušeniu funkcie transmembránového regulátora MV (CFTR), proteínu, ktorý zabezpečuje transport iónov chlóru cez apikálnu časť membrány epitelových buniek (obr. 2). V dôsledku tohto defektu sa anióny chlóru zadržiavajú v bunke, zvyšujú absorpciu katiónov sodíka a vody a „vysušujú“ hlien produkovaný žľazami s vonkajším vylučovaním. Zvýšenie viskozity exkrétov vedie k upchávaniu kanálikov exokrinných žliaz, hromadeniu exkrétov a tvorbe cýst. Vytvára sa obraz systémovej dysfunkcie exokrinných žliaz.
Postihnuté sú tie orgány, v ktorých epitelových bunkách je narušená funkcia chloridových kanálov. Ide o horné a dolné dýchacie cesty, potné cesty, vylučovacie cesty slinných žliaz, pankreas, žlčové cesty, črevá, vas deferens.
V dôsledku blokády chloridových kanálov nedochádza k reabsorpcii chloridových a sodných iónov v potných kanáloch, čo vedie k výraznému zvýšeniu koncentrácie týchto iónov v 1 ml potu. Tento jav sa využíva pri diagnostike CF. Malo by sa tiež pamätať na to, že v horúcom období u takýchto pacientov počas fyzickej aktivity dochádza k výraznej strate elektrolytov, čo môže viesť ku kolapsu.
Porážka pankreasu spôsobená upchatím jeho kanálikov hustým viskóznym sekrétom vedie k tvorbe cýst a ďalej k cysticko-vláknitej degenerácii pankreatického parenchýmu. V dôsledku toho sa vyvinie exokrinná pankreatická insuficiencia s príznakmi steatorey, malabsorpcie so súčasnou nedostatočnosťou vitamínov A, D, E, K rozpustných v tukoch a telesnou retardáciou. Vo vyššom veku v dôsledku fibróznej degenerácie strómy pankreasu a pri poškodení Langerhansových ostrovčekov vzniká endokrinná pankreatická insuficiencia, ktorá vedie k vzniku diabetes mellitus.

Porážka žlčových ciest vedie k rozvoju biliárnej cirhózy s portálnou hypertenziou, ktorá sa prejavuje kŕčovými žilami pažeráka (pravdepodobne s krvácaním z nich), ascitom, splenomegáliou a hypersplenizmom. U všetkých pacientov s CF môže ultrazvukové vyšetrenie odhaliť obraz cholestázy, v 15 % z tohto pozadia sa tvoria žlčníkové kamene.

Obr. Jednoduchý röntgenogram pacienta V., 15 rokov, počas exacerbácie chronického pyozápalového procesu v pľúcach (a) a po liečbe intravenóznou antibiotickou liečbou (b). Zníženie fokálnej a peribronchiálnej infiltrácie však zostáva hrubé spevnenie a deformácia pľúcneho vzoru, rozšírenie koreňov pľúc, hyperaktivita.

Hlavným mechanizmom poškodenia čreva je, že v dôsledku narušeného transportu iónov sodíka a chlóru sa obsah elektrolytov a tekutiny v lúmene čreva prudko znižuje, čo môže viesť k mekoniálnej črevnej obštrukcii v dojčenskom veku, prolapsu konečníka v detskom veku, rozvoj črevnej obštrukcie na úrovni ileocekálneho uhla vo vyššom veku.
Bilaterálna atrézia vas deferens vedie k azoospermii a mužskej neplodnosti u 97 % mužských pacientov.
Takmer všetci pacienti s CF trpia sinusitídou a 30 % pacientov má nosovú polypózu.
Pľúcna patológia zaujíma osobitné miesto v klinickom obraze CF. Práve poškodenie pľúc s následnými komplikáciami tvorí 70 % úmrtí na CF.
Patologický proces v pľúcach začína po narodení dieťaťa, keď sa v lúmene priedušiek vytvorí husté a viskózne tajomstvo, čo vedie k porušeniu mukociliárneho klírensu. Výsledná mukostáza je priaznivým základom pre rozvoj infekčných a zápalových procesov. Chronická hnisavá bronchitída, časté bronchopneumónie vedú k vzniku atelektáz, bronchiolo-bronchiektázií, v neskoršom veku vznikajú komplikácie v podobe pneumotoraxu, pľúcneho krvácania. S progresiou patologických zmien v bronchopulmonálnom systéme narastá ventilačno-perfúzna nerovnováha, vzniká hypoxia, pľúcna hypertenzia a vzniká chronické cor pulmonale. To všetko vedie k zvýšeniu respiračného a kardiovaskulárneho zlyhania, ktoré je priamou príčinou smrti pacienta.

Klinické prejavy

Veľký počet mutácií ovplyvňujúcich v rôznej miere kvantitu a kvalitu CFTR proteínu v epitelových bunkách určuje rôznorodosť klinických prejavov CF.
Klinické prejavy CF sa môžu vyskytnúť tak v ranom detstve, ako aj v neskoršom veku. Pri relatívne úspešnom priebehu ochorenia CF môže byť dlhodobo asymptomatické, v niektorých prípadoch je diagnóza stanovená pri vyšetrení na chronickú sinusitídu alebo mužskú neplodnosť.
V novorodeneckom období sa upozorňuje na mierne zvýšenie telesnej hmotnosti, príznaky malabsorpcie. V 10 % prípadov CF začína mekóniovým ileom v ranom detstve.
V postnatálnom období sa hlavným prejavom CF stávajú opakované bronchopulmonálne infekcie.
CF je diagnostikovaná na základe charakteristiky klinický obraz v kombinácii s pozitívnym potným testom. Klasická diagnostická triáda CF je:

• pozitívny potný test (chloridy potu viac ako 60 meq / l);
• pľúcna patológia infekčnej a zápalovej povahy;
• črevný syndróm.

Diagnóza je potvrdená:

• zaťažená rodinná anamnéza;
• pozitívny výsledok genetického testu;
• zvýšený obsah imunoreaktívneho trypsínu v krvi (štúdia má diagnostickú hodnotu pri novorodeneckom skríningu, pretože tieto ukazovatele sa zvyšujú od narodenia do 8 týždňov života);
• azoospermia spôsobená obštrukciou vas deferens.

Pri diagnostike CF by si dospelí mali všímať charakteristický vzhľad pacienta. Ide spravidla o mladých pacientov s prejavmi nízkej výživy, nízkeho vzrastu, s dlhou anamnézou chronickej bronchitídy, bronchiektázie, chronickej sinusitídy alebo chronickej pankreatitídy. Pri aktívnom výsluchu môžete identifikovať sťažnosti na hnačku, dievčatá môžu mať porušenie menštruačný cyklus.
Fyzikálne vyšetrenie pacienta odhaľuje astenickú konštitúciu, sudovitý hrudník, deformáciu distálnych falangov vo forme "paličiek". Môže sa vyskytnúť dýchavičnosť, akrocyanóza. Pri auskultácii sa v pľúcach ozývajú chrapľavé zvuky rôznych veľkostí. Palpácia brucha môže odhaliť zvýšenie veľkosti pečene a sleziny.
Röntgenovým vyšetrením sa zisťuje hypervzdušnosť pľúc, viditeľné sú miesta infiltrácie alebo atelektázy, zhrubnutie stien priedušiek, možný je obraz pneumotoraxu. Počítačová tomografia odhaľuje viaceré bronchiektázie.
Testy funkcie dýchania odhaľujú obštrukčné poruchy v kombinácii so zvýšením reziduálneho objemu. V dôsledku rozvinutej pneumosklerózy sú možné aj reštriktívne zmeny. Difúzna kapacita pľúc sa v neskorších štádiách ochorenia v dôsledku hypoventilácie znižuje.
Elektrokardiogram vykazuje známky tachykardie, preťaženia pravého srdca.
Mikrobiologický rozbor spúta je mimoriadne dôležitý pre určenie pôvodcu infekčného procesu v bronchopulmonálnom systéme, pre predikciu priebehu ochorenia a cielenie antibiotickej liečby.
Odporúčané antibiotiká pre pacientov s CF

Saphilococcus aureus	kloxacilín	25 mg/kg/deň
	flukloxacilín	70 mg/kg/deň
	Kyselina fusidová	50 mg/kg/deň
	klindamycín	20 - 40 mg / kg / deň
	rifampicín	15 g / kg / deň
	cefaloporínové antibiotiká 1. a 2. generácie	100 mg/kg/deň
Pseudomonas aeruginosa
Prevencia chronickej kolonizácie	Ciprofloxacín	20 - 50 mg / kg / deň ústami
	Colistin	1 - 2 milióny jednotiek v inhaláciách dvakrát denne
Chronická kolonizácia
Liečba exacerbácie (3 týždne)	azlocilín	250 - 500 mg / kg / deň intravenózne
alebo	Piperacilín	300 mg / kg / deň intravenózne
	amikacín	15 mg / kg / deň intravenózne
plánované kurzy	Gentamtsin	8 - 12 mg / kg / deň intravenózne
2 týždne každé 3 mesiace	Tobramycín	10 - 20 mg / kg / deň intravenózne
2 antipseudomonas	netilmicín	10 - 12 mg / kg / deň intravenózne
liek	Cefsulodin	100 - 150 mg / kg / deň intravenózne
	ceftazidím	100 - 250 mg / kg / deň intravenózne
	Aztreony	150 - 250 mg / kg / deň intravenózne
	Thienamycín	50 - 75 mg / kg / deň intravenózne
	Ciprofloxacín	15 - 50 mg / kg / deň ústami, intravenózne
Dlhodobá terapia
	Colistin	1 - 2 milióny jednotiek pri inhalácii
	Gentamicín	160 - 240 mg dvakrát denne
	Tobramycín	100 - 300 mg
	karbenicilín	1 - 2 g

Mikrobiálna krajina v CF je celkom typická. V ranom detstve dominuje zlatý stafylokok (Staphilococcus aureus), potom sa pripája hemofilný bacil (Haemofilus influaenzae), v dospievaní sa objavuje Pseudomonas aeruginosa. V posledných rokoch sa najmä v západnej Európe a Amerike často vysieva Pseudomonas cepacia alebo Burgholderia cepacia, ktorá je odolná voči väčšine antibiotík. Nástup infekcie Pseudomonas aeruginosa môže mať pre pacienta rôzne dôsledky: od asymptomatického prenášania až po častejšie výrazné zhoršenie priebehu ochorenia s výraznou aktiváciou zápalového procesu a zhoršením funkčných ukazovateľov.

Liečba

Na základe klinických, funkčných a mikrobiologických údajov sa vyvíja taktika liečby CF.
Hlavné ciele terapie sú:

• zníženie bronchiálnej obštrukcie;
• boj s infekciou;
• zlepšenie nutričného stavu pacienta.

Je potrebné vykonávať aktívnu liečbu sprievodných komplikácií, kompenzovať vzniknuté respiračné a srdcové zlyhanie, poskytnúť maximálny komfort pre pacienta v terminálnom období ochorenia.
Nové, revolučné spôsoby liečby CF (napr. génová terapia) sú vo vývoji.
Zníženie bronchiálnej obštrukcie realizované pomocou niekoľkých skupín drog. Ide o mukolytiká, bronchodilatanciá v kombinácii s technikami kineziterapie.
Mukolytiká - lieky, ktoré znižujú viskozitu spúta (N-acetylcysteín a jeho analógy) - sa používajú v tabletách, inhalačné a intravenózne.
Od roku 1994 sa používa DNáza, liek, ktorý štiepi DNA zničených neutrofilov v lúmene bronchu. Nedávno ukončené multicentrické štúdie ukázali, že denné dvojité inhalácie 2,5 mg lieku vedú k zlepšeniu pohody pacienta, zníženiu počtu exacerbácií, zlepšeniu funkčných ukazovateľov a v dôsledku toho aj kvalite pacienta. života.
Na zlepšenie priechodnosti priedušiek sa používajú aj bronchodilatanciá. Ide o prípravky b-agonistov (salbutamol, salmeterol) a M-anticholinergík (ipratropium bromid). Účinnosť ich použitia je určená ukazovateľmi reverzibilnosti obštrukcie po inhalácii lieku pri štúdiu funkcie vonkajšieho dýchania. Bronchodilatátory sa najčastejšie používajú v komplexe denných procedúr vrátane inhalácie mukolytík a kineziterapeutických cvičení.
Kineziterapia je typ fyzikálnej terapie zameranej na mobilizáciu a evakuáciu spúta z bronchiálneho stromu. Najbežnejšie formy kineziterapie sú aktívne dýchanie a huffing, autogénna drenáž, posturálna drenáž v kombinácii s perkusnou masážou. Na vytvorenie pozitívneho exspiračného tlaku a zabránenie exspiračného kolapsu je možné použiť flutter a PEP masku (pozitívny exspiračný tlak).
Boj s infekciou. Zavedenie antibiotík do arzenálu terapeutov v roku 1940 bolo najvýznamnejšou zmenou v prognóze pacientov s CF. Antibiotiká sú stále základným kameňom liečby tejto patológie. Antibiotická terapia je predpísaná s prihliadnutím na výsledok kultivácie spúta v prerušovaných kurzoch počas exacerbácie alebo plánovaným spôsobom, ako aj ako súčasť základnej terapie na predĺženie obdobia remisie medzi exacerbáciami (pozri tabuľku).
Farmakokinetika antibakteriálnych liečiv pri CF bola zmenená: v dôsledku zrýchleného metabolizmu liečiv v pečeni a zvýšenia renálneho klírensu je maximálna koncentrácia podaného antibiotika v sére pacienta s CF nižšia, ako sa očakávalo. Preto CF vyžaduje veľké dávky liečiva s maximálnou frekvenciou podávania.
Antibiotická liečba CF sa opiera o výsledky mikrobiologického vyšetrenia spúta, aby sa určila antibiotická citlivosť izolovaného patogénu.
V liečbe exacerbácie sú liekmi voľby pri stafylokokovej infekcii penicilín-rezistentné penicilíny (flukloxacilín, dikloxacilín), ďalej sa používajú cefalosporíny 1. a 2. generácie (cefalexín, cefaclor), doxycyklín, klindamycín, rifampicín, fuzidín. V posledných rokoch sa niekedy vysieva meticilín-rezistentný stafylokok zo spúta pacientov s CF. V tomto prípade sa liekom voľby stáva vankomycín.
Pri kolonizácii Pseudomonas aeruginosa sa terapia spravidla uskutočňuje s použitím dvoch antipseudomonálnych liekov, intravenózne, počas najmenej 14 dní. Ide o lieky zo skupiny cefalosporínov 3. generácie (ceftazidím), aminoglykozidov (gentamicín, sisomycín, amikacín), karbapenémov (tienam, meronem). Liečivo zo skupiny difluórovaných chinolónov - ciprofloxacín - je jediné antipseudomonikum vyrábané vo forme tabliet, ktoré je veľmi dôležité pre ambulantnú liečbu pacientov.
Liečba exacerbácií začína zvýšením teploty, zvýšeným kašľom, zhoršením dýchavičnosti a zvýšením množstva spúta. Objektívne indikátory exacerbácie sú: desaturácia kyslíkom, zníženie objemu úsilného výdychu za sekundu o 10 % alebo viac, zmeny vo fyzickom a rádiologickom obraze.
V mnohých centrách pre CF sa plánovito každé 3 mesiace uskutočňuje kurz intravenóznej terapie Pseudomonas aeruginosa. Intravenózna antibiotická terapia sa môže vykonávať nielen v nemocničnom prostredí, ale aj doma.
Mimo exacerbácie sa odporúča predĺžená inhalácia antipseudomonálnych liekov (kolimycín, karbenicilín, gentamicín) na potlačenie neustále prebiehajúceho infekčného procesu. Dlhodobé štúdie účinnosti a bezpečnosti inhalačnej antibiotickej liečby preukázali stabilizáciu klinických prejavov a zlepšenie funkčných ukazovateľov, ako aj zníženie kolonizácie Pseudomonas aeruginosa. Vzhľadom na absenciu systémových účinkov sú vedľajšie účinky inhalačnej antibiotickej terapie minimálne.
Účinnosť inhalačnej terapie do značnej miery závisí od použitého inhalátora. Kombinácia nebulizéra a kompresora má oproti ultrazvukovému inhalátoru množstvo výhod. Pri použití rozprašovača sa dosiahne lepšia disperzia, pri ktorej inhalované liečivo preniká do dolných dýchacích ciest; okrem toho ultrazvukový inhalátor trochu zahrieva liek, čo môže zmeniť vlastnosti antibiotika.
Denná liečba pacienta s CF by mala vyzerať takto: procedúry sa začínajú inhaláciou bronchodilatátora, ak je indikovaný; potom - inhalácia a / alebo podávanie tabliet mukolytika; po 10 - 15 minútach - kineziterapia, kašeľ; po pauze - vdýchnutí antibiotika.
Zlepšenie stavu výživy veľmi dôležité pre celkovú pohodu pacienta a priebeh infekčného procesu, rozvoj dýchacieho svalstva a v konečnom dôsledku aj pre prognózu pacienta s CF.
Na opravu potrebujete:

• identifikovať exokrinnú pankreatickú insuficienciu;
• vykonávať kontinuálnu substitučnú liečbu enzýmovými prípravkami novej generácie. Ide o mikrosférické enzýmy s membránou citlivou na pH (kreón, pancitrát). Liečivo sa predpisuje s každým jedlom v dávke až 2000 jednotiek. lipázy na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta. Ak príznaky malabsorpcie pretrvávajú pri podobnom dávkovaní alebo sú príznaky hyperacidnej gastritídy, k liečbe sa pridávajú blokátory H2-receptorov (cimetidín, ranitidín) alebo inhibítory protónovej pumpy (omeprazol);
• s adekvátnou substitučnou liečbou by nemali existovať žiadne obmedzenia v stravovaní pacientov s CF. Naopak, s prihliadnutím na neustále prebiehajúci infekčný proces by mal byť príjem kalórií pri CF 120 - 150 % požadovaného, ​​z toho 35 % pripadá na tuky;
• je potrebný dodatočný príjem vitamínov A, D, E, K - spravidla sa predpisuje dvojnásobné množstvo bežnej dennej dávky.

• ak sú vyššie uvedené akcie neúčinné, ak je telesná hmotnosť pacienta výrazne znížená, predpisujú sa vysokokalorické potravinové doplnky vo forme koktailov v dávke, ktorá kompenzuje 800 kcal / deň pre dospelých. Ak je to potrebné, uchýlite sa k kŕmeniu sondou v noci pomocou sondy do pažeráka alebo žalúdka.

Novým trendom v liečbe CF je použitie protizápalovej terapie. Keďže bronchiálna obštrukcia pri CF je z veľkej časti spôsobená hyperaktívnou zápalovou odpoveďou, použitie steroidných a nesteroidných protizápalových liekov sa javí ako vhodné. Americká štúdia, ktorá trvala 4 roky a skončila nedávno, preukázala výrazné zlepšenie respiračných funkcií u pacientov, ktorí pravidelne užívajú ibuprofén, ako aj zníženie potreby antibakteriálnych liekov.
Kortikosteroidy sa používajú na liečbu pacientov s CF so sprievodnou bronchiálnou astmou alebo alergickou bronchopulmonálnou aspergilózou. V 4-ročnej štúdii na stanovenie účinnosti systémovej liečby kortikosteroidmi v dávke 2 mg / kg každý druhý deň sa dosiahol významný klinický a funkčný účinok. Avšak oneskorené údaje (po 6 rokoch) odhalili spomalenie rastu, osteoporózu, kataraktu v skupine pacientov užívajúcich steroidy. Kortikosteroidné lieky sa odporúčajú na krátke kúry pri liečbe exacerbácií. Úloha terapie inhalačnými steroidmi v liečbe CF sa skúma.
Liečba komplikácií. S progresiou pľúcnej patológie pri CF sa vyvíjajú komplikácie, ako je hypoxémia, čo vedie k pľúcnej hypertenzii a rozvoju cor pulmonale. V tomto prípade sa vykonáva dlhodobá oxygenoterapia (v súlade s parametrami krvných plynov), liečba inhibítormi angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (kaptopril, enalapril), ako aj tradičná liečba rozvíjajúceho sa zlyhania obehu.
Ťažký zápal tracheobronchiálneho stromu, najmä v oblastiach bronchiektázie, často vedie k pľúcnemu krvácaniu, ktoré je však len zriedka priamou príčinou smrti pacienta. Ak je konzervatívna liečba neúčinná, odporúča sa angiografia s embolizáciou bronchiálnej artérie alebo chirurgický zákrok.
Pneumotorax je pomerne častou komplikáciou CF u dospelých v dôsledku prasknutia subpleurálnych bulí. Po odstránení voľného vzduchu z pleurálnej dutiny s opakovaným pneumotoraxom sa vykonáva chemická alebo chirurgická pleurodéza. Teraz v krajinách, kde sa vykonáva transplantácia pľúc, sú indikácie pre túto manipuláciu zúžené.
Transplantácia je ďalšou šancou pre pacientov s CF po vyčerpaní zdrojov liekovej terapie.
Indikácie pre transplantáciu sú ťažké respiračné zlyhanie s úsilným výdychovým objemom 1 s menej ako 30%, žiadne kontraindikácie, aktívna túžba pacienta.
Pri transplantácii sa transplantujú obe pľúca, je možné transplantovať aj komplex pľúca-srdce s následnou procedúrou „domino“, teda s transplantáciou srdca pacienta s CF inému príjemcovi. Kvôli výraznému nedostatku darcovských orgánov sa niekedy vykonávajú transplantácie od žijúcich darcov (jeden podiel od každého rodiča), ale táto operácia vyvoláva mnohé etické námietky a je mimoriadne zriedkavá.
Génová terapia je ďalšou nádejou pre pacientov s CF a ich lekárov. Bol syntetizovaný gén pre proteín CFTR, aktívne sa pokúšajú zaviesť tento gén do epitelových buniek priedušiek. Bolo dokázané, že aj 10% hladina normálneho CFTR môže podporovať fyziologickú funkciu pľúc. Prvé klinické skúšky sa uskutočnili s použitím adenovírusového vektora (USA, Kanada) a lipozómov (Anglicko, Francúzsko). Klinicky významný výsledok sa zatiaľ nedosiahol, výskum však pokračuje, keďže v prípade úspechu nastúpi nová etapa v liečbe CF - etapa etiologického prístupu k liečbe tohto ochorenia.

Literatúra:

1. Andersen DH. Cystická fibróza pankreasu a jej vzťah k celiakii. Klinická a patologická štúdia. Am J Dis Child 1938, 56: 344-99.
2. Chuchalin A. G., Samilchuk E. I. Mukoviscidóza - stav problému. Ter. archív - 1993;65;(3): 3-8.
3. Hodson ME, Geddes DM (editori), Londýn: Chapman a Hall, 1995.
4. Potapova O. Yu Abstrakt - Molekulárna genetická analýza cystickej fibrózy v Rusku - S.P. 1994, s. 24.
5. Petrova NV, Materiály vedecko-praktickej konferencie Ruskej detskej klinickej nemocnice - M - 1995, s. 96.
6. Kapranov N. I. Rachinsky S. V. Mukoviscidóza - M. - 1995.
7. Nadácia cystickej fibrózy. 1995. Výročná správa o údajoch z registra pacientov za rok 1994. Bethesda, Maryland.
8. Taussig LM. Reprodukčný systém, v Cystic Fibrosis Brugman, S. M. (Ed. L. M. Taussig), Thieme-Stratton, New York 1984; 324-7.
9. Davis PB, a kol. Cystic Fibrosis, Am J Respir Crit Care Med 1996;154: 1229-56.
10. Warner JO, a kol. Cystická fibróza u detí, v Respiratory Medicine (druhé vydanie), Londýn 1995: 1330-40.
11. van Haren EHJ, a kol. Bronchodilatačná odpoveď u dospelých pacientov s cystickou fibrózou: účinky na veľké a malé dýchacie cesty. Eur J Respir Dis 1991, 4: 301-7.
12. Govan JWR a kol. Dôkaz prenosu Pseudomonas cepacia sociálnym kontaktom pri cystickej fibróze. Lancet 1993; 342: 15.
13. Hodson ME. Aerosolizovaná dornáza alfa (rhDNáza) na liečbu cystickej fibrózy. Am J 1995, 151: 70-4.
14. Pryor JA a Webber BA. Fyzioterapia cystickej fibrózy – aká technika? Fyzioterapia 1992, 78: 105-8.
15. Webb AK. Liečba pľúcnej infekcie pri cystickej fibróze Scand J Infect Dis Suppl 1995, 96: 24-7.
16. Cysyic Fibrosis Trust. Manažment cystickej fibrózy u dospelých UK 1995.
17. Konstan MW a kol. 1995 Účinok vysokých dávok ibuprofénu u pacientov s cystickou fibrózou.
18. Niolaizik WH, MH. Schoni, 1996 Pilotná štúdia na hodnotenie účinku inhalačných kortikosteroidov na funkciu pľúc u pacientov s cystickou fibrózou J Pediatr 128: 271-4.
19. Kotloff, Zuckerman. Transplantácia pľúc pri cystickej fibróze: špeciálne úvahy Chest, marec 1996, 109 (3): 787-98.
20. Južný kW. Génová terapia cystickej fibrózy: aktuálne problémy. Brit J Hosp Med 1996, 55 (8): 495-9.