Тромбоэмболия легочной артерии - это крайне опасное для жизни состояние, развивающееся вследствие закупорки кровотока в одной или нескольких ветвях легочной артерии. Нередко тромбоэмболия приводит к мгновенной смерти больного, причем, при массированном тромбозе летальный исход наступает так быстро, что никакие неотложные меры даже в условиях стационара больницы нередко не оказываются эффективными.

Согласно статистическим данным, полная или частичная закупорка кровотока занимает второе место среди причин преждевременной смерти у людей старшего возраста. Как правило, у этой категории наличие патологии выявляется уже посмертно. У относительно молодых людей развитие тромбоэмболии лишь в 30% ведет к быстрой гибели, при направленной терапии у этого категории нередко удается минимизировать риски обширного инфаркта легкого.

В настоящее время тромбоэмболия легочной артерии не считается самостоятельным заболеванием, так как это патологическое состояние, как правило, развивается на фоне имевшихся у человека болезней сердечно-сосудистой системы. В 90% случаев развития такого состояния, как легочная эмболия, причины проблемы кроются в различных патологиях сердечно-сосудистой с системы. К патологиям сердечно-сосудистой системы, способным спровоцировать развитие ТЭЛА, относятся:

• тромбоз глубоких вен;
• варикозное расширение вен;
• тромбофлебит;
• митральный стеноз при ревматизме:
• ишемическая болезнь сердца;
• мерцательная аритмия любой этиологии;
• инфекционный эндокардит;
• неревматические миокардиты;
• кардиомиопатия;
• тромбофилия;
• тромбоз нижней полой вены.

Реже закупорка кровотока в легочных артериях наблюдается на фоне различных онкологических проблем, заболеваний органов дыхания, аутоиммунных болезней и обширных травм. Наиболее способствуют развитию ТЭЛА злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы и легких. Нередко подобное нарушение кровотока в легких связано с генерализованным септическим процессом. Кроме того, появление ТЭЛА может быть следствием антифосфолипидного синдрома, при котором в организме человека образуются специфичные антитела к фосфолипидам, тромбоцитам, нервной ткани и клеткам эндотелия, что ведет к формированию эмболов.

Может иметь место наследственная предрасположенность к развитию тромбоэмболии легочной артерии. Кроме того, можно выделить ряд предрасполагающих факторов развития ТЭЛА, которые хотя напрямую и не вызывают развитие этого патологического состояния, но в то же время в значительной мере способствуют этому. К таким предрасполагающим факторам относятся:

• вынужденный постельный режим при болезнях;
• пожилой возраст;
• малоподвижный образ жизни;
• многочасовое пребывание за рулем;
• многочасовые авиаперелеты;
• длительный курс приема диуретиков;
• курение;
• проведенная в прошлом химиотерапия;
• бесконтрольный прием оральных контрацептивов;
• сахарный диабет;
• открытые оперативные вмешательства;
• ожирение;
• обморожения;
• сильные ожоги.

Нездоровый образ жизни в значительной степени способствует образованию тромбов. К примеру, неправильное питание ведет к постепенному увеличению уровня холестерина и сахара в крови, что нередко становится причиной появления повреждений отдельных элементов сердечно-сосудистой системы и образования тромбов, которые могут частично или полностью закупоривать кровоток в одной или нескольких ветвях легочной артерии.

Патогенез развития легочной тромбоэмболии в настоящее время изучен достаточно хорошо. В подавляющем большинстве случаев тромбы, становящиеся причиной ТЭЛА на фоне различных заболеваний сердечно-сосудистой системы и предрасполагающих факторов, образуются в глубоких венах нижних конечностей. Именно в этой части тела имеются все предпосылки к развитию застойный процессов, которые на фоне имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы становятся плацдармом для формирования тромбов.

Как правило, тромб начинает формироваться на поврежденной стенке кровеносного сосуда. Такое образование включает холестерин, нормальные кровяные тельца и другие элементы. Подобные образования могут формироваться на стенке поврежденного кровеносного сосуда очень продолжительный период времени. Нередко формирование сопровождается появлением воспалительных процессов. По мере роста такого образования кровоток в поврежденном кровеносном сосуде постепенно замедляется, что дает тромбу возможность расти в размерах. При определенных условиях тромб может отрываться от стенки кровеносного сосуда, расположенного в ноге, и двигаться по кровотоку до легких.

Другим частым местом формирования тромба является сердце. При наличии аритмии и нарушении ритма разного типа тромбы, как правило, начинают формироваться в синусовом узле. При наличии инфекционного поражения клапанов сердца, то есть при эндокардите, бактерии формируют целые колонии, напоминающие капусту. Эти наросты образуются на створках клапанов, а затем покрываются фибрином, тромбоцитами и другими элементами, превращаясь в полноценные тромбы.

При отрыве такого тромба может наблюдаться закупорка легочной артерии. При наличии некротического повреждения, к примеру, вызванного инфарктом миокарда, создаются благоприятные условия для формирования тромба. Существуют и другие механизмы формирования тромбов, способных частично или полностью закупоривать кровоток в легочных артериях, но они встречаются на порядок реже.

Существует масса подходов к классификации ТЭЛА. В зависимости от расположения тромба или тромбов, закупоривающих кровоток в легочных артериях, выделяются следующие варианты течения патологии:

1. Массивная тромбоэмболия, при которой эмбол застревает в основных ветвях или в главном стволе легочной артерии.
2. Эмболия долевых и сегментарных ветвей артерии.
3. Эмболия мелких ветвей артерии легких. В большинстве случаев подобное нарушение является двусторонним.

При диагностике такого состояния, как ТЭЛА, крайне важным является выявление объема, отключенного от основного кровеносного русла из-за блокирования просвета сосуда тромбом. Выделяются 4 основные формы ТЭЛА в зависимости от имеющегося отключенного объема артериального кровотока:

1. Малая. При этой форме от общего кровотока оказываются отрезанными до 25% кровеносных сосудов в легких. В этом случае, несмотря на значительную одышку, правый желудочек сердца продолжает функционировать нормально.
2. Субмассивная. При этой форме от кровотока оказываются отрезанными от 25 до 50% кровеносных сосудов, располагающихся в легких. В этом случае уже начинает проявляться правожелудочковая недостаточность на ЭКГ.
3. Массивная. При этой форме ТЭЛА от общего кровотока оказываются отключенными более 50% кровеносных сосудов, расположенных в легких. В этом случае нарастают проявления дыхательной и сердечной недостаточности, что нередко приводит к летальному исходу.
4. Смертельная. Эта форма приводит к почти мгновенному летальному исходу, так как при ней наблюдается отключение тромбом более 75% кровеносных сосудов, располагающихся в легких.

Клиника проявлений ТЭЛА может существенно различаться в разных случаях. В настоящее время в отдельные группы выделяются случаи развития тромбоэмболии легочной артерии, которые могут характеризоваться молниеносным, острым, подострым и хроническим (рецедивирующим) течением. Прогноз выживаемости во многом зависит от скорости развития клинических проявлений этого патологического состояния.

Степень выраженности и скорость нарастания симптоматических проявлений тромбоэмболии во многом зависят от локализации тромба, закупорившего кровоток, величины объема отрезанных от основного русла кровеносных сосудов и некоторых других факторов. В большинстве случаев острые симптомы этого патологического состояния нарастают на протяжении 2-5 часов. Оно характеризуется обычно проявлениями сердечно-сосудистых и легочно-плевральных синдромов. Можно выделить следующие признаки ТЭЛА:

• одышка;
• кровохарканье;
• ощущение нехватки воздуха;
• цианоз кожных покровов;
• повышение температуры тела;
• учащение дыхания;
• сухие свистящие хрипы;
• общая слабость;
• сильные боли в груди;
• тахикардия;
• положительный венный пульс;
• набухание шейных вен;
• аритмия;
• экстрасистолия.

При отсутствии направленной терапии состояние человека стабильно ухудшается. Появляются новые симптомы, являющиеся следствием нарушения работы сердца. Последствия ТЭЛА в подавляющем большинстве случаев крайне неблагоприятны, так как даже если помощь оказывается своевременно, в дальнейшем у человека могут наблюдаться повторные приступы тромбоэмболии, развитие плеврита, острая гипоксия мозга, сопровождающаяся нарушением его функции, и другие неблагоприятные явления, которые могут стать причиной летального исхода или же значительного снижения качества жизни. В некоторых случаях симптоматические проявления дыхательной и сердечной недостаточности, вызванные тромбоэмболией, нарастают настолько стремительно, что человек погибает в течение 10-15 мин.

Уже через сутки после закупорки артерий в легких тромбом, если человек успешно переживает первый острый период, у него наблюдается нарастание проявлений нарушений, вызванных недостатком питания кислородом всех тканей организма.

В дальнейшем из-за нарушения мозгового кровообращения и насыщения клеток мозга кислородом наблюдается появление головокружения, шума в ушах, судорог, брадикардии, рвоты, сильнейшей головной боли, а также потеря сознания. Кроме того, могут иметь место обширные внутримозговые кровотечения и отек мозга, что нередко заканчивается глубоким обмороком или даже комой.

В случае если симптомы тромбоэмболии нарастают медленно, у больного могут наблюдаться психомоторное возбуждение, менингиальный синдром, полиневрит и гемипарез. Может наблюдаться повышение температуры тела, которая держится высокой от 2 до 12 дней.

У некоторых больных из-за нарушения кровообращения наблюдается развитие абдоминального и иммунологического синдромов. Абдоминальный синдром сопровождается набуханием печени, отрыжкой, болью в подреберье и рвотой. Как правило, если человек не погибает в течение первых суток, и при этом не была оказана комплексная медицинская помощь, или если она оказалась неэффективной, из-за нарушения питания тканей легких кислородом начинается их постепенное отмирание.

У тяжелых больных на 1-3 сутки уже развиваются инфаркт легкого и инфарктная пневмония. Самым опасным осложнением ТЭЛА является полиорганная недостаточность, которая нередко становится причиной смерти даже тех больных, которые успешно пережили острый период течения этого патологического состояния.

При появлении симптомов, сопровождающих развитие ТЭЛА, необходимо срочно вызвать скорую помощь, так как чем быстрее больной будет доставлен в больницу, тем выше шансы более быстрого определения проблемы. Диагностика ТЭЛА представляет значительную сложность, так как нередко врачам приходится дифференцировать это состояние от инсульта, инфаркта и других острых состояний. Согласно статистическим данным, примерно у 70% людей, которые погибают от развития такого состояния, как тромбоэмболия легочной артерии, причиной смерти является несвоевременная постановка правильного диагноза.

Для быстрой постановки правильного диагноза врач должен, в первую очередь, собрать как можно более полный анамнез и ознакомиться с историей болезни, так как указания на факторы риска развития ТЭЛА нередко позволяют быстрее обнаружить развитие этого состояния. Сразу после поступления больного в отделение интенсивной терапии необходимой мерой является тщательная оценка состояния больного и имеющихся у него симптоматических проявлений.

Огромное значение в диагностике тромбоэмболии легочной артерии играют различные клинические исследования. Может быть назначено проведение ЭКГ в динамике, позволяющее исключить сердечную недостаточность и инсульт. Для подтверждения тромбоэмболии легочной артерии назначаются такие исследования, как:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий и биохимический анализ мочи;
• коагулограмма;
• исследование состава газов крови;
• рентгенография легких;
• сцинтиграфия;
• УЗДГ вен нижних конечностей;
• ангиопульмонография;
• контрастная флебография.
• спиральная КТ;
• цветное допплеровское исследование кровотока в грудной клетке.

При проведении полноценной диагностики с использованием современных диагностических исследований есть возможность не только определить причину появления имеющихся симптоматических проявлений, но и локализацию тромбов. Формулировка диагноза зависит не только от особенностей расположения опасного для жизни тромба, но и от наличия других заболеваний в анамнезе. Комплексная диагностика позволяет определить наилучшую стратегию лечения больного, поэтому если пациент будет доставлен в отделение интенсивной терапии, оборудованное наилучшими образцами медицинской техники, шансы на его выживание достаточно высоки, так как адекватное лечение может быть начато в самые короткие сроки.

Полноценное лечение тромбоэмболии в подавляющем большинстве случаев может проводиться только в стационаре больницы. В некоторых случаях, когда у больного имеются предпосылки к развитию ТЭЛА, и окружающие подозревают ее, или же врачи скорой помощи считают, что именно эта патология провоцирует имеющиеся признаки болезни, может быть проведена адекватная неотложная помощь.

Больного освобождают от тесной одежды и укладывают на ровную поверхность. В вену для стабилизации состояния обычно вводится большая доза такого препарата, как Гепарин, который способствует быстрому рассасыванию тромба. Если тромб полностью блокирует кровоток, введение этого препарата может привести к его частичному рассасыванию, что позволяет хотя бы частично восстановить кровоток в легочных артериях. Далее капельно вводится Эуфилин, разведенный в Реополиглюкине. При наличии тяжелых проявлений артериальной гипертензии Реополиглюкин может вводиться врачами скорой помощи внутривенно.

В рамках оказания первой помощи врачи, приехавшие на вызов, могут проводить терапию, направленную на снижение проявлений дыхательной недостаточности. Комплексное медикаментозное лечение может быть назначено лишь после проведения комплексной диагностики в условиях стационара. Если подозрение на тромбоэмболию у больного у медперсонала возникло по прибытию на вызов, и была оказана необходимая помощь, шансы больного на выживание значительно увеличиваются. После проведения диагностики может быть назначено адекватное медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии. Комплексная консервативная терапия должна быть направлена на:

• остановку дальнейшего тромбообразования;
• обеспечение рассасывания тромбов;
• компенсацию проявлений легочной недостаточности;
• компенсацию сердечной недостаточности;
• лечение инфаркта легкого и других осложнений;
• десенсибилизацию;
• обезболивание;
• устранение прочих осложнений.

Для проведения направленного лечения тромбоэмболии легочной артерии необходимо обеспечить больному полный покой, ему следует принять лежачее положение на кровати с приподнятым изголовьем. Далее проводится тромболитическая и антикоагуляционная терапии. Больному назначаются препараты, оказывающие тромболитическое действие, в том числе Авелизин, Стрептаза и Стрептодеказа. Эти препараты способствуют растворению тромба. Как правило, эти препараты вводят в подключичную вену или одну из периферических вен верхних конечностей. При обширном тромбозе эти лекарственные средства могут быть введены непосредственно в закупоренную легочную артерию. В этом случае показано внутривенное введение Гепарина и Преднизолона, 0,9% раствора хлористого натрия и 1% раствора нитроглицерина.

Растворы вводятся с помощью капельниц. Первые 2 дня с момента закупорки кровотока в легких назначаются большие дозы этих препаратов, после чего больной может быть переведен на поддерживающие дозы. В последний день интенсивной терапии назначаются непрямые антикоагулянты, к примеру, Варфарин или Пелентат. В дальнейшем лечение непрямыми антикоагулянтами может продолжаться достаточно длительное время. При сильных болях в груди назначаются обычно препараты, относящиеся к группе спазмолитиков и анальгетиков. Для компенсации дыхательной недостаточности требуются кислородные ингаляции. В некоторых случаях требуется подключение больного к аппарату ИВЛ.

При выявлении признаков сердечной слабости могут применяться сердечные гликозиды. Может проводиться весь комплекс мер, показанный при острой сосудистой недостаточности. С целью снижения иммунологической реакции назначаются сильные антигистаминные средства, например, Димедрол, Супрастин, Пипольфен и т.д. При наличии дополнительных нарушений может быть показано применение дополнительных медикаментозных препаратов для их эффективного купирования.

Несмотря на то что консервативная терапия может спасти жизнь человеку и обычно применяется после появления малейших подозрений на наличие тромба, закупоривающего кровоток в кровеносных сосудах, все же имеются у подобной терапии и некоторые противопоказания, которые обязательно должен учитывать медперсонал, чтобы не допустить усугубления ситуации. К противопоказаниям к проведению тромболитической терапии относятся:

• наличие у больного активного кровотечения;
• беременность;
• наличие потенциальных источников кровотечения;
• тяжелая артериальная гипертония;
• имевший место у больного ранее геморрагический инсульт;
• нарушения свертываемости крови;
• черепно-мозговые и спинномозговые травмы;
• ишемические инсульты в анамнезе;
• хроническая артериальная гипертензия;
• катетеризация внутренней яремной вены;
• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• активный туберкулез;
• расслаивающиеся аневризмы аорты;
• острые инфекционные заболевания.

При наличии в анамнезе этих патологических состояний врачи должны всесторонне оценить риски, связанные с проведением медикаментозного лечения, и риск, связанный с самим заболеванием.

Оперативное лечение имеющейся у больного тромбоэмболии легочной артерии проводится исключительно в тех случаях, когда консервативные методы не могут дать необходимого положительного эффекта достаточно быстро, или же если их применение нежелательно. В настоящее время активно применяются 3 вида операций, в том числе:

• вмешательство в условиях временной окклюзии полых вен:
• вмешательство при подключении больного к аппарату искусственного кровообращения;
• эмболэктомия через основную ветвь легочной артерии.

Как правило, операции в условиях временной окклюзии полых вен применяются при подтверждении массивной эмболии главного ствола или же обеих ветвей легочной артерии. При одностороннем поражении легочной артерии обычно проводится эмболэктомия. При массивной эмболии легочной артерии может быть показано проведение оперативного вмешательства при поддержке искусственного кровообращения. Тип хирургического лечения подбирается врачами-хирургами индивидуально с учетом клинической картины. Прогноз выживаемости больных зависит от отягощенности анамнеза сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями. В настоящее время в медицине разрабатываются и другие методы удаления тромбов

Меры профилактики

Несмотря на то что тромб в легких формирует закупорку кровотока очень быстро, все же вполне можно бороться с этой проблемой путем комплексной профилактики. В первую очередь, в целях профилактики развития такого опасного состояния, как тромбоэмболия легочной артерии, необходимо вести здоровый образ жизни. Полный отказ от алкоголя и курения позволяет снизить риск развития этого состояния на 30%.

Очень важно правильно питаться и постоянно следить за массой тела, так как у полных людей подобное осложнение развивается намного чаще. Лучше всего, если в повседневном рационе будет присутствовать как можно меньше животных жиров и как можно больше овощей и фруктов, содержащих растительную клетчатку. В значительной степени поспособствует развитию тромбов в нижних конечностях обезвоживание. Взрослому человеку необходимо выпивать не менее 1,5-2 л чистой воды в день. В случае если у человека имеются заболевания, которые способны провоцировать образование тромбов, может быть показано применение антикоагулянтов в профилактических целях.

При наличии заболеваний вен нижних конечностей необходимы дополнительные профилактические меры. Нужно проходить плановое лечение имеющихся хронических заболеваний вен ног. В некоторых случаях врачи могут порекомендовать ношение специального трикотажа, эластичное бинтование ног. В случае если больной длительное время пребывал в лежачем положении после перенесенной операции, инфаркта или нарушения мозгового кровообращения, необходимыми мерами являются полноценная реабилитация и как можно более быстрая активизация больного. Особенно это важно для пожилых людей, у которых тромбы формируются при таких обстоятельствах очень быстро.

В некоторых случаях может быть показано профилактическое удаление участков вен, которые могут образовывать тромбы в дальнейшем. Людям с высоким риском образования тромбов может быть показана установка специального кава-фильтра. Этот фильтр представляет собой небольшую сеточку, которая препятствует свободному выходу имеющегося сгустка крови из глубоких вен нижних конечностей. Необходимо учитывать, что такие кава-фильтры не являются панацеей, так как именно они могут провоцировать появление дополнительных осложнений. Примерно у 10% больных с установленным кава-фильтром наблюдается в развитие тромбоза в месте установки фильтра. Риск рецидива тромбоза составляет около 20%. При установке кава-фильтра сохраняется риск развития посттромботического синдрома (в 40 % случаев).

Дополнительные источники информации:

Неотложная скорая медицинская помощь: Руководство для врача. Под общей ред. проф. В.В.Никонова. Харьков, 2007.

А. Карташева Тромбоэмболия легочной артерии. Новые рекомендации ESC (2008)

В.С. Савельев, Е.И. Чазов, Е.И. Гусев и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.

Сердце - важный орган в организме человека. Прекращение его работы символизирует смерть. Существует большое количество заболеваний, которые негативно сказываются на функционировании всей сердечно-сосудистой системы. Одним из таких является ТЭЛА, клиника патологии, симптоматика и терапия которой будут рассмотрены далее.

Что представляет собой заболевание

ТЭЛА, или тромбоэмболия легочной артерии, является распространенной патологией, которая развивается при закупоривании легочной артерии или ее ответвлений тромбами. Они чаще всего образуются в венах нижних конечностей или таза.

Тромбоэмболия стоит на третьем месте среди причин смертности, уступая место только ишемии и инфаркту миокарда.

Чаще всего заболевание диагностируется в пожилом возрасте. Мужчины в три раза чаще женщин страдают от этого недуга. Если терапия ТЭЛА (код по МКБ-10 - I26) начата своевременно, то удается снизить смертность на 8-10 %.

Причины развития заболевания

В процессе развития патологии происходит формирование сгустков и закупорка ими кровеносных сосудов. Среди причин ТЭЛА можно назвать следующие:

• Нарушение кровотока. Это может наблюдаться на фоне развития: варикозного расширения вен, сдавливания кровеносных сосудов опухолями, перенесенного флеботромбоза с разрушением клапанов вен. Кровообращение нарушается при вынужденной неподвижности человека.
• Повреждение стенки кровеносного сосуда, в результате чего запускается процесс свертывания крови.
• Протезирование вен.
• Установка катетеров.
• Оперативное вмешательство на венах.
• Инфекционные заболевания вирусной или бактериальной природы, провоцирующие повреждение эндотелия.
• Нарушение естественного процесса фибринолиза (растворение тромбов) и гиперкоагуляции.

Сочетание нескольких причин повышает риск развития ТЭЛА, клиника патологии подразумевает длительное лечение.

Факторы риска

Вероятность формирования патологических процессов существенно повышают следующие факторы риска ТЭЛА:

1. Длительное путешествие или принудительный постельный режим.
2. Сердечная или
3. Продолжительное лечение с использованием диуретиков, которое приводит к потере большого количества воды и повышению вязкости крови.
4. Новообразования, например, образование гемабластозов.
5. Повышенное содержание в крови тромбоцитов и эритроцитов, что повышает риск образования тромбов.
6. Длительный прием гормональных контрацептивных средств, заместительная гормональная терапия - это повышает свертываемость крови.
7. Нарушение метаболических процессов, что часто наблюдается при сахарном диабете, ожирении.
8. Операции на сосудах.
9. Перенесенные инсульты и инфаркты.
10. Повышенное артериальное давление.
11. Химиотерапия.
12. Травмы спинного мозга.
13. Период вынашивания малыша.
14. Злоупотребление курением.
15. Пожилой возраст.
16. Варикозное расширение вен. Создает благоприятные условия для застоя крови и формирования тромбов.

Из перечисленных факторов риска можно прийти к выводу, что никто не застрахован от развития ТЭЛА. Код по МКБ-10 данного заболевания - I26. Важно вовремя заподозрить наличие проблемы и принять меры.

Типы заболевания

Клиника ТЭЛА будет зависеть от разновидности патологии, а их выделяют несколько:

1. Массивная ТЭЛА. В результате ее развития поражается большая часть сосудов легких. В качестве последствий может быть шок или развитие гипотонии.
2. Субмассивная. Поражается третья часть всех сосудов в легких, что проявляется правожелудочковой недостаточностью.
3. Немассивная форма. Характеризуется поражением небольшого количества сосудов, поэтому симптомы ТЭЛА могут отсутствовать.
4. Смертельная, когда более 70 % сосудов поражены.

Клиническое течение патологии

Клиника ТЭЛА может быть:

1. Молниеносной. Закупорка главной легочной артерии или основных ветвей. Развивается дыхательная недостаточность, может произойти остановка дыхания. Смертельный исход возможен в течение нескольких минут.
2. Острой. Развитие патологии происходит быстро. Начало внезапное, с последующим бурным прогрессированием. Наблюдаются симптомы сердечной, В течение 3-5 дней развивается
3. Затяжной. Тромбоз крупных и средних артерий и развитие нескольких инфарктов легких продолжается на протяжении нескольких недель. Патология медленно прогрессирует с нарастанием симптомов дыхательной и сердечной недостаточности.
4. Хронической. Постоянно наблюдаются рецидивирующие тромбозы ветвей легочной артерии. Диагностируются повторяющиеся инфаркты легких или двусторонние плевриты. Постепенно нарастает гипертензия. Такая форма чаще всего развивается после оперативных вмешательств, на фоне онкологии и имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний.

Развитие заболевания

Тромбоэмболия легочной артерии развивается постепенно, проходя через следующие этапы:

1. Закупорка дыхательных путей.
2. Повышение давления в легочной артерии.
3. В результате обструкции и закупорки нарушается газообмен.
4. Возникновение кислородной недостаточности.
5. Образование дополнительных путей для транспорта крови, плохо насыщенной кислородом.
6. Повышение нагрузки на левый желудочек и развитие его ишемии.
7. Снижение сердечного индекса и падение артериального давления.
8. Легочно-артериальное давление повышается.
9. Ухудшение коронарного кровообращения в сердце.
10. Отек легких.

Многие пациенты после ТЭЛА переносят инфаркт легких.

Признаки заболевания

Симптомы ТЭЛА зависят от многих факторов:

• Общего состояния организма пациента.
• Количества поврежденных артерий.
• Размера частиц, закупоривших сосуды.
• Скорости прогрессирования заболевания.
• Степени нарушений в легочной ткани.

Лечение ТЭЛА будет зависеть от клинического состояния больного. Болезнь у некоторых протекает, не подавая никаких симптомов, а может привести к внезапной смерти. Сложность диагностики заключается также в том, что патология симптоматикой напоминает многие сердечно-сосудистые недуги, но главное отличие - это внезапность развития тромбоэмболии легочной артерии.

Для патологии характерны несколько синдромов:

1. Со стороны сердечно-сосудистой системы:

• Развитие сердечной недостаточности.
• Снижение артериального давления.
• Нарушение сердечного ритма.
• Учащение пульса.
• Развитие коронарной недостаточности, которая проявляется внезапной болью интенсивного характера за грудиной, продолжающейся от 3-5 минут до нескольких часов.

• Легочное сердце, синдром проявляется набуханием вен на шее, тахикардией.
• Общемозговые нарушения с гипоксией, мозговыми кровоизлияниями и в тяжелых случаях с отеком мозга. Пациент жалуется на шум в ушах, головокружение, рвоту, судороги и обмороки. В тяжелых ситуациях высока вероятность развития комы.

2. Легочно-плевральный синдром проявляется:

• Появлением одышки и развитием дыхательной недостаточности. Кожные покровы приобретают серый оттенок, развивается цианоз.
• Появляются свистящие хрипы.
• Инфаркт легкого чаще всего развивается через 1-3 суток после тромбоэмболии легочной артерии, появляются кашель с отхождением мокроты с примесью крови, повышается температура тела, при прослушивании отчетливо слышны влажные мелкопузырчатые хрипы.

3. Лихорадочный синдром с появлением фебрильной температуры тела. Он связан с воспалительными процессами в легочной ткани.

4. Увеличение печени, раздражение брюшины, парез кишечника обуславливают абдоминальный синдром. Пациент жалуется на боль в правом боку, отрыжку и рвоту.

5. Иммунологический синдром проявляется пульмонитом, плевритом, высыпаниями на коже, появлением в анализе крови иммунных комплексов. Этот синдром развивается обычно через 2-3 недели после постановки диагноза ТЭЛА.

Диагностические мероприятия

В диагностике данного заболевания важно установить место образования тромбов в легочных артериях, а также дать оценку степени поражения и выраженности нарушений. Перед врачом стоит задача определить источник развития тромбоэмболии, чтобы не допустить рецидива.

Учитывая сложность постановки диагноза, пациентов отправляют в специальные сосудистые отделения, которые оборудованы техникой и имеют возможность для проведения всестороннего исследования и терапии.

При подозрении на ТЭЛА пациенту делают следующие обследования:

• Сбор анамнеза и оценка всех факторов риска.
• Общий анализ крови, мочи.
• Исследование крови на газовый состав, определение в плазме Д-димера.
• ЭКГ в динамике, чтобы исключить инфаркт, сердечную недостаточность.
• Рентген легких для исключения пневмонии, пневмоторакса, злокачественных опухолей, плевритов.

• Для обнаружения высокого давления в легочной артерии проводят эхокардиографию.
• Сцинтография легких покажет уменьшение или отсутствие кровотока в результате развития ТЭЛА.
• Для обнаружения точного места локализации тромба назначают ангиопульмонографию.
• Контрастная флебография для обнаружения источника ТЭЛА.

После постановки точного диагноза и обнаружения причины заболевания назначается терапия.

Первая помощь при ТЭЛА

Если приступ заболевания развивается, когда человек находится дома или на работе, то важно оказать своевременно ему помощь, чтобы снизить вероятность развития необратимых изменений. Алгоритм заключается в следующем:

1. Положить человека на ровную поверхность, если он упал или сидит на рабочем месте, то не тормошить его, не перекладывать.
2. Расстегнуть верхнюю пуговицу рубашки, снять галстук, чтобы обеспечить приток свежего воздуха.
3. При остановке дыхания провести реанимационные действия: искусственное дыхание и при необходимости непрямой массаж сердца.
4. Вызвать скорую помощь.

Правильное оказание помощи при ТЭЛА спасет человеку жизнь.

Лечение заболевания

Терапия ТЭЛА предполагается только в стационаре. Больного госпитализируют и прописывают полный постельный режим до тех пор, пока не минует угроза закупорки сосудов. Лечение ТЭЛА можно разделить на несколько этапов:

1. Срочные реанимационные мероприятия для устранения риска внезапной смерти.
2. Восстановление просвета кровеносного сосуда насколько это возможно.

Долгосрочная терапия ТЭЛА предполагает следующие мероприятия:

• Удаление кровяного тромба из сосудов легких.
• Проведение мероприятий для
• Увеличение диаметра легочной артерии.
• Расширение мельчайших капилляров.
• Проведение профилактических мероприятий по предупреждению развития заболеваний кровеносной и дыхательной системы.

Лечение патологии подразумевает использование лекарственных средств. Врачи прописывают своим пациентам:

1. Препараты из группы фибринолитиков или тромболитиков. Их вводят непосредственно в легочную артерию через катетер. Эти лекарственные средства растворяют тромбы, уже через несколько часов после введения лекарства состояние человека улучшается, а после нескольких дней от тромбов не остается и следа.

2. На следующем этапе пациенту рекомендован прием «Гепарина». Первое время препарат вводят в минимальной дозировке, а через 12 часов ее увеличивают в несколько раз. Препарат является антикоагулянтом и вместе с «Варфарином» или «Фенилином» препятствует образованию тромбов в патологическом участке легочной ткани.

3. Если не имеет тяжелого течения ТЭЛА, то клинические рекомендации подразумевают использование «Варфарина» на протяжении не менее 3 месяцев. Назначается препарат в небольшой поддерживающей дозировке, а затем по результатам обследований она может корректироваться.

Все пациенты проходят терапию, направленную на восстановление не только легочных артерий, но и всего организма. Она подразумевает:

• Кардиальное лечение с приемом «Панангина», «Обзидана».
• Прием спазмолитиков: «Папаверин», «Но-шпа».
• Прием лекарств для корректировки метаболических процессов: препараты, содержащие витамин В.
• Противошоковая терапия «Гидрокортизоном».
• Противовоспалительное лечение с приемом антибактериальных средств.
• Прием противоаллергических лекарств: «Супрастин», «Зодак».

Назначая препараты, врач должен учитывать, что, например, «Варфарин» проникает сквозь плаценту, поэтому во время беременности прием запрещен, а «Андипал» имеет много противопоказаний, его надо с осторожность назначать пациентам из группы риска.

Большая часть препаратов вводится в организм путем капельного вливания в вену, внутримышечные уколы болезненные и провоцируют образование больших гематом.

Оперативное вмешательство

Лечение патологии оперативным путем проводится редко, так как такое вмешательство имеет высокий процент смертности пациентов. Если операции не избежать, то используется внутрисосудистая эмболэктомия. Суть заключается в том, что при помощи катетера с насадкой осуществляется удаление тромба через камеры сердца.

Метод считается рискованным, и к нему прибегают в случае крайней необходимости.

При ТЭЛА рекомендуется также установка фильтров, например, «зонтик Гринфилда». Он вводится в полую вену, и там распускаются его крючки для фиксации к стенкам сосуда. Получившаяся сетка свободно пропускает кровь, а вот сгустки задерживаются и извлекаются.

Лечение ТЭЛА 1 и 2 степени имеет благоприятный прогноз. Количество летальных исходов минимальное, вероятность выздоровления высока.

Осложнения ТЭЛА

Среди основных и самых опасных осложнений заболевания можно назвать:

• Внезапную смерть в результате остановки сердца.
• Прогрессирование вторичных гемодинамических нарушений.
• Повторный инфаркт легкого.
• Развитие хронического легочного сердца.

Профилактика заболевания

При наличии серьезных сердечно-сосудистых патологий или оперативных вмешательств в анамнезе важно заниматься профилактикой ТЭЛА. Рекомендации следующие:

• Не допускать чрезмерных физических нагрузок.
• Уделять много времени пешим прогулкам.

• Соблюдать распорядок дня.
• Обеспечить полноценный сон.
• Искоренить вредные привычки.
• Пересмотреть рацион и убрать из него вредные продукты.
• Регулярно посещать терапевта для профилактического осмотра и флеболога.

Эти простые меры профилактики позволят избежать серьезных осложнений заболевания.

Но для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии важно знать, какие состояния и заболевания могут предрасполагать к развитию венозных тромбозов. Особое внимание своему здоровью должны уделять:

• Люди, имеющие диагноз ”сердечная недостаточность”.
• Лежачие пациенты.
• Больные, проходящие длительные курсы терапии диуретиками.
• Принимающие гормональные препараты.
• Страдающие сахарным диабетом.
• Перенесшие инсульт.

Пациенты, относящиеся к группе риска, должны периодически проходить терапию гепариновыми препаратами.

ТЭЛА - серьезная патология, и при первых симптомах важно своевременно оказать человеку помощь и отправить его в больницу или вызвать бригаду скорой помощи. Только так можно предупредить развитие серьезных последствий и спасти человеку жизнь.

) – острая окклюзия тромбом или эмболом ствола, одной или нескольких ветвей легочной артерии .

ТЭЛА – составная часть синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен (чаще тромбоза вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей), поэтому в зарубежной практике эти два заболевания объединяют под общим названием – «венозный тромбоэмболизм ».

ТЭЛА возникает с частотой 1 случай на 100 000 населения в год. Она занимает третье место среди причин смертности после ИБС и острых нарушений мозгового кровообращения.

Объективные причины несвоевременной диагностики ТЭЛА :
клиническая симптоматика ТЭЛА во многих случаях схожа с заболеваниями легких и сердечно–сосудистой системы
клиническая картина ассоциируется с обострением основного заболевания (ишемическая болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, хронические заболевания легких) или является одним из осложнений онкологических заболеваний, травм, обширных хирургических вмешательств
симптомы ТЭЛА неспецифичны
нередко имеется несоответствие между размерами эмбола (и, соответственно, диаметром закупоренного сосуда) и клиническими проявлениями - незначительная одышка при значительных размерах эмбола и сильные боли в грудной клетке при небольших тромбах
инструментальные методы обследования больных с ТЭЛА, имеющие высокую диагностическую специфичность, доступны узкому кругу медицинских учреждений
специфические методы диагностики, такие как ангиопульмонография, сцинтиграфия, перфузионно–вентиляционные исследования с изотопами, спиральная компьютерная и магнито–резонансная томография, применяемые для диагностики ТЭЛА и озможных ее причин, осуществимы в единичных научно–медицинских центрах

!!! При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается менее чем в 70% наблюдений. Почти в 50% случаев эпизоды ТЭЛА остаются незамеченными.

!!! В большинстве случаев при аутопсии только тщательное исследование легочных артерий позволяет обнаружить тромбы или остаточные признаки перенесенной ТЭЛА.

!!! Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей нередко отсутствуют, особенно у больных, прикованных к постели.

!!! У 30% больных с ТЭЛА при флебографии не выявляют какой-либо патологии.

По данным различных авторов :
в 50% происходит эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии
в 20% имеет место эмболизация долевых и сегментарных легочных артерий
в 30% случаев имеет место эмболизация мелких ветвей

Одновременное поражение артерий обоих легких достигает 65% из всех случаев ТЭЛА, в 20% – поражается только правое, в 10% – только левое легкое, нижние доли поражаются в 4 раза чаще, чем верхние доли.

По клинической симптоматике ряд авторов выделяют три варианта ТЭЛА :
1. «Инфарктная пневмония» - соответствует тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.
Манифестирует остро возникшей одышкой, усугубляющейся при переходе пациента в вертикальное положение, кровохарканьем, тахикардией, периферическими болями в грудной клетке (место поражения легкого) в результате вовлечения в патологический процесс плевры.
2. «Немотивированная одышка» - соответствует рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей.
Эпизоды внезапно возникшей, быстро проходящей одышки, которые после некоторого времени могут проявиться клиникой хронического легочного сердца. У пациентов с таким течением заболевания в анамнезе обычно отсутствуют хронические кардио–пульмональные заболевания, а развитие хронического легочного сердца является следствием кумуляции предшествующих эпизодов ТЭЛА.
3. «Острое легочное сердце» - соответствует тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии.
Внезапно возникшая одышка, кардиогенный шок или гипотензия, загрудинная стенокардитическая боль.

!!! Клиническая картина ТЭЛА определяется объемом поражения легочных артерий и преэмболическим кардио–пульмональным статусом пациента.

Предъявляемые пациентами жалобы (в порядке убывания частоты предявления):
одышка
боль в грудной клетке (плевральная и загрудинная, стенокардитическая)
чувство тревоги, страх смерти
кашель
кровохарканье
потливость
потеря сознания

!!! К сожалению, признаки с высокой специфичностью имеют низкую чувствительность, и наоборот.

Внезапно возникшая одышка – наиболее частая жалоба при ТЭЛА, усиливающаяся при переходе пациента в положение сидя или стоя, когда уменьшается приток крови к правым отделам сердца. При наличии блока кровотока в легком уменьшается наполнение левого желудочка, что способствует снижению минутного объема и падению артериального давления. При сердечной недостаточности одышка уменьшается при ортопозиции пациента, а при пневмонии или хронических неспецифических заболеваниях легких она не меняется при изменении положения больного.
Часть случаев ТЭЛА, проявляющиеся только одышкой, часто не замечают, и правильный диагноз устанавливают поздно. У пожилых больных с тяжёлой сердечно-лёгочной патологией может быстро развиться декомпенсация даже при тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии. Признаки ТЭЛА часто принимают за обострение основного заболевания, и правильный диагноз ставят поздно.

!!! ЗАПОМНИТЕ При одышке у больных, из группы риска необходимо всегда исключать ТЭЛА. Внезапно возникшая необъяснимая одышка всегда очень тревожный симптом.

Периферическая боль в грудной клетке при ТЭЛА, наиболее характерная для поражения мелких ветвей легочной артерии, обусловлена включением в воспалительный процесс висцеральных листков плевры.

Боль в правом подреберье свидетельствует об остром увеличении печени и растяжении Глиссоновой капсулы.

Загрудинная стенокардитическая боль характерна для эмболии крупных ветвей легочной артерии, возникает в результате острого расширения правых отделов сердца, приводящего к сдавлению коронарных артерий между перикардом и расширенными правыми отделами сердца. Наиболее часто загрудинная боль имеет место у пациентов ИБС, переносящих ТЭЛА.

Кровохарканье (отмечают очень редко) при инфарктной пневмонии в результате ТЭЛА в виде кровяных полосок в мокроте отличается от кровохарканья при стенозе митрального клапана – кровяная мокрота.

Повышенная потливость имеет место в 34% случаев среди пациентов преимущественно с массивной ТЭЛА, является следствием повышенной симпатической активности, сопровождающейся чувством тревоги и кардиопульмональным дистрессом.

!!! ЗАПОМНИТЕ Клинические проявления, даже в сочетании, имеют ограниченное значение для постановки правильного диагноза. Однако ТЭЛА маловероятна при отсутствии трёх следующих симптомов: одышки, тахипноэ (свыше 20 в минуту) и болей, напоминающих плеврит. Если дополнительные признаки (изменения на рентгенограммах органов грудной клетки и РО2 крови) не выявляются, диагноз ТЭЛА фактически можно исключить.

При аускультации лёгких патологии обычно не выявляют, Возможно тахипноэ. набухание яремных вен бывает связано с массивной ТЭЛА. Характерна артериальная гипотензия; в положении сидя у больного может случиться обморок.

!!! Утяжеление течения основного сердечно-лёгочного заболевания может быть единственным проявлением ТЭЛА. В этом случае правильный диагноз установить трудно.

Усиление II тона над легочной артерией и появление систолического ритма галопа при ТЭЛА свидетельствуют о повышении давления в системе легочной артерии и гиперфункции правого желудочка.

Тахипноэ при ТЭЛА чаще всего превышает 20 дыхательных движений в 1 мин. и характеризуется стойкостью и поверхностным характером дыхания.

!!! Уровень тахикардии при ТЭЛА находится в прямой зависимости от размеров поражения сосудов, выраженности нарушений центральной гемодинамики, дыхательной и циркуляторной гипоксемии.

Обычно ТЭЛА манифестирует одним из трех клинических вариантов :
массивная ТЭЛА , при которой тромбоэмбол локализуется в основном стволе и/или главных ветвях легочной артерии
субмассивная ТЭЛА - эмболизацию долевых и сегментарных ветвей легочной артерии (степень нарушения перфузии соответствует окклюзии одной из главных легочных артерий)
тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии

При массивной и субмассивной ТЭЛА наиболее часто наблюдаются следующие клинические симптомы и синдромы :
внезапная одышка в покое (ортопноэ не характерно!)
пепельный, бледный цианоз; при эмболии ствола и главных легочных артерий наблюдается выраженная синюшность кожных покровов, вплоть до чугунного оттенка
тахикардия, иногда экстрасистолия, мерцание предсердий
повышение температуры тела (даже при наличии коллапса), связанноепреимущественно с воспалительным процессом в легких и плевре; кровохарканье (наблюдается у 1/3 больных) вследствие инфаркта легкого
болевой синдром в следующих вариантах:
1 - ангинозноподобный с локализацией боли за грудиной,
2 - легочно-плевральный - острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле
3 - абдоминальный - острая боль в правом подреберье, сочетающаяся с парезом кишечника, упорной икотой (обусловленный воспалением диафрагмальной плевры, острым набуханием печени)
при аускультации легких выслушиваются ослабленное дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке (чаще над правой нижней долей), шум трения плевры
артериальная гипотензия (или коллапс) в сочетании с повышением венозного давления
синдром острого легочного сердца: патологическая пульсация, акцент II тона и систолический шум во втором межреберье слева от грудины, пресистолический или протодиастолический (чаще) "галоп" у левого края грудины, набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс (симптом Плеша)
церебральные расстройства, обусловленные гипоксией головного мозга: сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания, двигательное возбуждение или выраженная адинамия, судороги в конечностях, непроизвольные дефекация и мочеиспускание
острая почечная недостаточность вследствие нарушения внутрипочечной гемодинамики (при коллапсе)

Даже своевременное распознавание массивной ТЭЛА не всегда обеспечивает эффективную ее терапию, поэтому большое значение имеют диагностика и лечение тромбоэмболий мелких ветвей легочной артерии, часто (в 30-40% случаев) предшествующих развитию массивной ТЭЛА.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии может манифестировать :
повторными " пневмониями " неясной этиологии, некоторые из них протекают как плевропневмония
быстро преходящими (2-3 суток) сухими плевритами, экссудативным плевритом, особенно с геморрагическим выпотом
повторными немотивированными обмороками, коллапсами, нередко сочетающимися с ощущением нехватки воздуха и тахикардией
внезапно возникающим чувством сдавления в груди, протекающим с затруднением дыхания и последующим повышением температуры тела
"беспричинной" лихорадкой, не поддающейся антибактериальной терапии
пароксизмальной одышкой с ощущением нехватки воздуха и тахикардией
появлением и/или прогрессированием сердечной недостаточности, резистентной к лечению
появлением и/или прогрессированием симптомов подострого или хронического легочного сердца при отсутствии анамнестических указаний на хронические заболевания бронхолегочного аппарата

В объективном статусе важно не только выделение упомянутых выше клинических синдромов, но и выявление признаков периферического флеботромбоза. Флеботромбоз конечностей может быть локализован как в поверхностных, так и в глубоких венах. Объективная его диагностика основана на тщательном поиске асимметрии объема мягких тканей голени, бедра, болезненности при пальпации мышц, локального уплотнения. Важно выявление асимметрии окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над надколенником (на 1,5 см и более). Может быть использован тест Ловенберга - появление болезненности икроножной мышцы при давлении манжетой сфигмоманометра в диапазоне 150-160 мм рт. ст. (в норме болезненность возникает при давлении выше 180 мм).

При анализе клинической картины врач должен получить ответы на следующие вопросы, которые позволят заподозрить наличие у пациента ТЭЛА :
1? имеется ли одышка, если да – то как она возникла (остро или постепенно); в каком положении – лежа или сидя легче дышать
При ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ не характерно.
2? есть ли боль в грудной клетке, ее характер, локализация, продолжительность, связь с дыханием, кашлем, положением тела и др. характеристики
Боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной, может усиливаться при дыхании и кашле.
3? не было ли немотивированных обмороков
ТЭЛА сопровождается или проявляется синкопе в 13% случаев.
4? есть ли кровохарканье
Появляется при развитии инфаркта легкого через 2-3 суток после ТЭЛА.
5? бывают ли отеки ног (обращая внимание на их асимметричность)
Тромбоз глубоких вен голеней – частый источник ТЭЛА.
6? не было ли недавних операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пероральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога.

Наличие предрасполагающих факторов ТЭЛА (например, пароксизмальной мерцательной аритмии) должно учитываться врачом при возникновении у пациента острых кардио-респираторных расстройств.

Для предварительной оценки вероятности ТЭЛА можно использовать подход, предложенный Rodger M. и Wells P.S. (2001), оценивших в баллах диагностическую значимость клинических признаков :
Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей (как минимум, их отечность и болезненность при пальпации по ходу глубоких вен) – 3 балла
При проведении дифференциального диагноза ТЭЛА наиболее вероятна – 3 балла
Тахикардия - 1,5 балла
Иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3-х дней - 1,5 балла
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе - 1,5 балла
Кровохарканье – 1 балла
Онкопроцесс в настоящее время или давностью до 6 месяцев – 1 балл

Если сумма не превышает 2 балла вероятность ТЭЛА низкая ; при сумме баллов 2-6 – умеренная ; при сумме более 6 баллов – высокая .

Заключение : в результате оценки клинических проявлений можно сделать заключение о низкой, умеренной или высокой вероятности наличия ТЭЛА у данного пациента, а для подтверждения или исключения данного диагноза в большинстве случаев необходимо провести несколько неинвазивных тестов (примененные по отдельности тесты не обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью) или ангиопульмонографию.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - причины, диагностика, лечение

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Сегодня многие люди слышали о таком патологическом состоянии, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) , которое проявляет тенденцию к росту в течение последних двух десятилетий. По своей сути тромбоэмболия легочной артерии не является заболеванием с самостоятельным патогенезом, причинами, этапами развития и исходами. Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой один из вариантов исходов (которые в данном контексте можно рассматривать как осложнения) иных патологий, непосредственно связанных с тромбообразованием. Именно поэтому причины, то есть заболевания, приведшие к грозному осложнению в виде тромбоэмболии легочной артерии, являются столь разнообразными и многофакторными.

Понятие тромбоэмболии легочной артерии

Название тромбоэмболия состоит из двух слов. Эмболия – это закупорка сосуда пузырьком воздуха, клеточными элементами и т.д. Таким образом, тромбоэмболия означает закупорку сосуда именно тромбом. Тромбоэмболия легочной артерии подразумевает под собой закупорку любой ветви или всего магистрального ствола сосуда тромбом.

Частота развития и смертность от тромбоэмболии легочной артерии

Сегодня тромбоэмболия легочной артерии считается осложнением некоторых соматических заболеваний, послеоперационных и послеродовых состояний. Смертность от данного тяжелейшего осложнения очень высока, и занимает третье место среди самых частых причин летального исхода среди населения, уступая первые две позиции сердечно-сосудистым и онкологическим патологиям.

В настоящее время участились случаи развития тромбоэмболии легочной артерии в следующих случаях:

• на фоне тяжелой патологии;
• в результате проведения сложного оперативного вмешательства;
• после полученной травмы .

Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой патологию с крайне тяжелым течением, большим количеством разнородных симптомов , высоким риском смерти больного, а также с затрудненной своевременной диагностикой . Данные аутопсии (посмертного вскрытия) показали, что тромбоэмболия легочной артерии не была своевременно диагностирована у 50-80% людей, умерших по данной причине. Поскольку тромбоэмболия легочной артерии протекает стремительно, становится понятной важность быстрой и правильной диагностики и, как следствие, проведение адекватного лечения, способного спасти жизнь человека. Если тромбоэмболия легочной артерии не была диагностирована, смертность вследствие отсутствия адекватной терапии составляет около 40-50% больных. Смертность среди больных тромбоэмболией легочной артерии, получающих адекватное лечение вовремя, составляет только 10%.

Причины развития тромбоэмболии легочной артерии

Общая причина всех вариантов и типов тромбоэмболии легочной артерии – это образование тромбов в сосудах различной локализации и размера. Такие тромбы впоследствии отрываются и заносятся в легочные артерии, закупоривая их, и прекращая поступление крови дальше этого участка.

Самое распространенное заболевание, приводящее к ТЭЛА - это тромбоз глубоких вен ног. Тромбоз вен ног встречается довольно часто, а отсутствие адекватного лечения и корректной диагностики данного патологического состояния значительно увеличивает риск развития ТЭЛА. Так, ТЭЛА развивается у 40-50% больных с тромбозами бедренных вен. Любое оперативное вмешательство также может осложниться развитием ТЭЛА.

Факторы риска развития тромбоэмболии легочной артерии

ТЭЛА и тромбоз глубоких вен ног развиваются с максимальной частотой при наличии следующих предрасполагающих факторов:

• возраст старше 50 лет;
• низкая физическая активность;
• оперативные вмешательства;
• онкологические заболевания;
• сердечная недостаточность , в том числе инфаркт ;
• роды , протекавшие с осложнениями;
• травматические повреждения;
• прием гормональных контрацептивов ;
• избыточная масса тела;
• генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).

Классификация тромбоэмболий легочной артерии

Тромбоэмболия легочных артерий имеет множество вариантов течения, проявлений, выраженности симптомов и т.д. Поэтому классификация данной патологии осуществляется на основании различных факторов:

• место закупорки сосуда;
• величина закупоренного сосуда;
• объем легочных артерий, кровоснабжение которых прекратилось в результате эмболии;
• протекание патологического состояния;
• наиболее выраженные симптомы.

Современная классификация тромбоэмболий легочной артерии включает в себя все вышеперечисленные показатели, которые определяют ее степень тяжести, а также принципы и тактику необходимой терапии. В первую очередь течение ТЭЛА может быть острым, хроническим и рецидивирующим. Согласно объему пораженных сосудов, ТЭЛА подразделяется на массивную и не массивную.
Классификация тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от локализации тромба основана на уровне поражаемых артерий, и содержит три основных типа:
1. Эмболия на уровне сегментарных артерий.
2. Эмболия на уровне долевых и промежуточных артерий.
3. Эмболия на уровне главных легочных артерий и легочного ствола.

Распространено деление ТЭЛА, согласно уровню локализации в упрощенном виде, на закупорку мелких или крупных ветвей легочной артерии.
Также, в зависимости от локализации тромба, выделяют стороны поражения:

• правая;
• левая;
• с обеих сторон.

В зависимости от особенностей клиники (симптомов), тромбоэмболии легочной артерии подразделяются на три вида:
I. Инфарктная пневмония – представляет собой тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Проявляется одышкой , усиливающейся в вертикальном положении, кровохарканьем, высокой частотой сердечных сокращений, а также болями в груди .
II. Острое легочное сердце – представляет собой тромбоэмболию крупных ветвей легочной артерии. Проявляется одышкой, низким давлением , кардиогенным шоком, болями стенокардического характера.
III. Немотивированная одышка – представляет собой рецидивирующую ТЭЛА мелких ветвей. Проявляется одышкой, симптомами хронического легочного сердца.

Степени тяжести тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии часто обусловлена закупоркой нескольких сосудов (полной или частичной), причем разного размера и локализации. Такое множественное поражение приводит к появлению необходимости в оценке функционального состояния легких . Для комплексной оценки степеней тяжести нарушений кровообращения в органах дыхания в результате эмболии тромбами, прибегают к определению степени нарушения перфузии легких. Итоговый показатель нарушений – перфузионный дефицит, рассчитанный в процентах, или ангиографический индекс, выраженный в баллах. Перфузионный дефицит отражает процентное количество сосудов легких, которые оказались без кровоснабжения в результате тромбоэмболии. Ангиографический индекс также дает оценку количеству сосудов, оставшихся без кровоснабжения. Зависимость степени тяжести тромбоэмболии легочной артерии от перфузионного дефицита и ангиографического индекса представлена в таблице.

Тяжесть тромбоэмболии легочной артерии также зависит от объема расстройств нормального кровотока (гемодинамики).
В качестве показателей, отражающих степень тяжести нарушений кровотока, используются следующие:

• правожелудочковое давление;
• давление в легочной артерии.

Степени нарушения кровоснабжения легких при тромбоэмболии легочной
артерии

Степени нарушения кровотока в зависимости от значений желудочкового давления в сердце и легочном стволе представлены в таблице.

Симптомы различных видов тромбоэмболий легочной артерии

Чтобы вовремя поставить диагноз тромбоэмболии легочной артерии, необходимо четко представлять себе симптомы заболевания, а также быть настороженным в отношении развития данной патологии. Клиническая картина тромбоэмболий легочной артерии весьма разнообразна, поскольку определяется степенью тяжести заболевания, скоростью развития необратимых изменений в легких, а также признаками основного заболевания, приведшего к развитию данного осложнения.

Общие для всех вариантов тромбоэмболий легочной артерии признаки (обязательные):

• одышка, развивающаяся внезапно, по непонятной причине;
• увеличение числа сердечных сокращений более 100 в минуту;
• бледность кожи с серым оттенком;
• боли, локализованные в различных отделах грудной клетки;
• нарушение перистальтики кишечника ;
• раздражение брюшины (напряженная брюшная стенка, боль при ощупывании живота);
• резкое кровенаполнение вен шеи и солнечного сплетения с выбуханием, пульсация аорты;
• шум в сердце;
• сильно пониженное артериальное давление .

Данные признаки всегда обнаруживаются при тромбоэмболии легочной артерии, однако ни один из них не является специфическим.

Могут развиваться следующие симптомы (необязательные):

• кровохарканье;
• лихорадка;
• боль в грудной клетке;
• жидкость в грудной полости;
• судорожная активность.

Характеристика симптомов тромбоэмболии легочной артерии

Рассмотрим особенности данных симптомов (обязательных и необязательных) более подробно. Одышка развивается внезапно, без каких-либо предварительных признаков, причем явные причины появления тревожного симптома отсутствуют. Одышка возникает на вдохе, звучит тихо, с шелестящим оттенком, причем присутствует постоянно. Помимо одышки тромбоэмболию легочной артерии постоянно сопровождает увеличение частоты сердечных сокращений от 100 ударов в минуту и выше. Артериальное давление сильно падает, причем степень уменьшения обратнопропорциональна степени тяжести заболевания. То есть, чем ниже артериальное давление, тем массивнее патологические изменения, вызванные тромбоэмболией легочной артерии.

Болевые ощущения характеризуются значительной полиморфностью, и зависят от степени тяжести тромбоэмболии, объема пораженных сосудов и степени общепатологических нарушений в организме. Например, закупорка ствола легочной артерии при ТЭЛА повлечет за собой развитие болей за грудиной , которые имеют острый, разрывающий характер. Такое проявление болевого синдрома определяется сдавлением нервов в стенке закупоренного сосуда. Другой вариант болей при тромбоэмболии легочной артерии – подобные стенокардическим, когда развивается сдавливающие, разлитые боли в области сердца, которые могут иррадиировать в руку, лопатку и т.д. При развитии осложнения ТЭЛА в виде инфаркта легкого, боль локализуется во всей грудной клетке, причем усиливается при совершении движений (чихание , кашель , глубокое дыхание). Реже боль при тромбоэмболии локализована справа под ребрами, в области печени .

Недостаточность кровообращения, развивающаяся при тромбоэмболии, может спровоцировать развитие мучительной икоты , пареза кишечника, напряжение передней стенки живота, а также выбухание крупных поверхностных вен большого круга кровообращения (шеи, ног и т.д.). Кожа приобретает бледный цвет, причем может развиваться серый или пепельный отлив, посинение губ присоединяется реже (в основном при массивной тромбоэмболии легочной артерии).

В некоторых случаях можно выслушать сердечный шум в систолу, а также выявить галопирующую аритмию . При развитии инфаркта легкого, как осложнения ТЭЛА, может наблюдаться кровохарканье примерно у 1/3 – 1/2 больных, в сочетании с резкой болезненностью в груди и высокой температурой . Температура держится от нескольких суток до полутора недель.

Тяжелая степень тромбоэмболии легочной артерии (массивная) сопровождается нарушения мозгового кровообращения с симптомами центрального генеза – обмороками, головокружениями , судорогами , икотой или коматозным состоянием.

В некоторых случаях к нарушениям, вызванным тромбоэмболией легочной артерии, присоединяются симптомы острой почечной недостаточности .

Описанные выше симптомы не являются специфичными именно для тромбоэмболии легочной артерии, поэтому для постановки правильного диагноза важно собрать всю историю болезни, обратив особое внимание на наличие патологий, ведущих к тромбозам сосудов. Однако тромбоэмболия легочной артерии обязательно сопровождается развитием одышки, увеличением частоты сердечных сокращений (тахикардия), учащением дыхания, болями в области груди. Если эти четыре симптома отсутствуют, то у человека не тромбоэмболия легочной артерии. Все остальные симптомы необходимо рассматривать в совокупности, учитывая наличие тромбоза глубоких вен или перенесенного инфаркта, которые должны поставить врача и близких родственников больного в позицию настороженности относительно высокого риска развития тромбоэмболии легочной артерии.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Данное заболевание может осложняться различными патологическими состояниями. Развитие какого-либо осложнения является определяющим в дальнейшем развитии заболевания, качестве и продолжительности жизни человека.

Основные осложнения тромбоэмболии легочной артерии следующие:

• инфаркт легкого;
• парадоксальная эмболия сосудов большого круга;
• хроническое повышение давления в сосудах легких.

Следует помнить, что своевременное и адекватное лечение позволит свести к минимуму риск развития осложнений.

Тромбоэмболия легочной артерии вызывает серьезные патологические изменения, приводящие к инвалидизации и серьезным нарушениям в функционировании органов и систем.

Основные патологии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии легочной артерии:

• инфаркт легкого;
• эмпиема;
• пневмоторакс;
• острая почечная недостаточность.

Закупорка крупных сосудов легких (сегментарных и долевых) в результате развития ТЭЛА часто приводит к инфаркту легкого. В среднем инфаркт легкого развивается в течение 2-3 суток от момента закупорки сосуда тромбом.

Инфаркт легкого осложняет ТЭЛА при сочетании нескольких факторов:

• закупорка сосуда тромбом;
• уменьшение кровоснабжения участка легкого вследствие снижения такового в бронхиальном дереве;
• нарушения нормального прохождения струи воздуха по бронхам;
• наличие сердечнососудистой патологии (сердечная недостаточность, стеноз митрального клапана);
• наличие хронического обструктивного заболевания легких (ХОБЛ) .

Типичные симптомы данного осложнения тромбоэмболии легочной артерии следующие:

• острая боль в груди;
• кровохарканье;
• одышка;
• хрустящий звук при дыхании (крепитация);
• хрипы влажные над пораженной областью легкого;
• лихорадка.

Боль и крепитация развиваются вследствие пропотевания жидкости из легких, причем данные явления становятся более выраженными при совершении движений (кашель, глубокий вдох или выдох). Жидкость постепенно рассасывается, при этом боль и крепитация уменьшаются. Однако возможно развитие иной ситуации: длительное нахождение жидкости в грудной полости приводит к воспалению диафрагмы, и тогда присоединяется острая боль в животе .

Плеврит (воспаление плевры) является осложнением инфаркта легкого, который обусловлен пропотеванием патологической жидкости из пораженного участка органа. Количество пропотеваемой жидкости обычно небольшое, однако достаточное, чтобы вовлечь в воспалительный процесс плевру.

В легком в области развития инфаркта пораженные ткани подвергается распаду с образованием гнойника (абсцесса), эволюционирующего в большую каверну (полость) или эмпиему плевры. Такой гнойник может вскрываться, а его содержимое, состоящее из продуктов распада тканей, попадает в плевральную полость или в просвет бронха, через который и удаляется наружу. Если тромбоэмболии легочной артерии предшествовало наличие хронической инфекции бронхов или легких, площадь поражения вследствие инфаркта будет большей.

Пневмоторакс, эмпиема плевры или абсцесс развиваются достаточно редко после инфаркта легкого, вызванного ТЭЛА.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

Вся совокупность процессов, протекающих при закупорке сосуда тромбом, направление их развития, а также возможные исходы, в том числе осложнения, называется патогенезом . Рассмотрим подробнее патогенез тромбоэмболии легочной артерии.

Закупорка сосудов легкого приводит к развитию различных дыхательных нарушений и патологии кровообращения. Прекращение кровоснабжения участка легкого возникает из-за закупорки сосуда. В результате закупорки тромбом кровь не может проходить дальше этого участка сосуда. Поэтому все легкое, которое осталось без кровоснабжения, образует так называемое "мертвое пространство". Вся площадь "мертвого пространства" легкого спадается, а просвет соответствующих бронхов сильно суживается. Вынужденная дисфункция с нарушением нормального питания дыхательных органов усугубляется уменьшением синтеза специального вещества – сурфактанта, которое поддерживает альвеолы легкого в неспадающемся состоянии. Нарушение вентиляции, питания, и малое количество сурфактанта – все эти факторы являются ключевыми в развитии ателектаза легкого, который может полностью сформироваться в течение 1-2 суток после тромбоэмболии легочной артерии.

Закупорка легочной артерии также существенно сокращает площадь нормальных, активно функционирующих сосудов. Причем мелкие тромбы закупоривают мелкие сосуды, а большие – крупные ветви легочной артерии. Данное явление приводит к повышению рабочего давления в малом круге, а также к развитию сердечной недостаточности по типу легочного сердца.

Часто к непосредственным последствиям закупорки сосудов присоединяются эффекты рефлекторных и нейрогуморальных механизмов регуляции. Весь комплекс факторов в совокупности приводит к развитию тяжелых сердечнососудистых нарушений, которые не соответствуют объему пораженных сосудов. Данные рефлекторные и гуморальные механизмы саморегуляции включают в себя, в первую очередь, резкое сужение сосудов под действием биологически активных веществ (серотонина , тромбоксана , гистамина).

Тромбообразование в венах ног развивается на основании наличия трех основных факторов, объединённых в комплекс под названием "триада Вирхова".

"Триада Вирхова" включает в себя:

• участок поврежденной внутренней стенки сосуда;
• снижение скорости кровотока в венах;
• синдром повышенного свертывания крови.

Данные составляющие приводят к избыточному образованию тромбов, способных приводить к тромбоэмболии легочной артерии. Наибольшую опасность представляют тромбы, которые плохо прикреплены к стенке сосуда, то есть флоттирующие.

Достаточно "свежие" тромбы в легочных сосудах могут быть подвергнуты растворению, причем с небольшими усилиями. Такое растворение тромба (лизирование), как правило, начинается с момента его фиксации в сосуде с закупоркой последнего, а протекает данный процесс в течение полутора-двух недель. По мере рассасывания тромба и восстановления нормального кровоснабжения участка легкого, орган восстанавливается. То есть, возможно полное выздоровление с восстановлением функций дыхательного органа после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии.

Рецидивирующая ТЭЛА – закупорка мелких ветвей легочной артерии.

Течение, причины, симптомы, диагностика, осложненияК сожалению, тромбоэмболия легочной артерии может повторяться несколько раз в течение жизни. Такие повторяющиеся эпизоды данного патологического состояния называются рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. Рецидивам ТЭЛА подвержены 10-30% больных, которые уже страдали данной патологией. Обычно один человек может переносить различное количество эпизодов ТЭЛА, варьирующее от 2 до 20. Большое количество перенесенных эпизодов ТЭЛА обычно представлено закупоркой мелких ветвей легочной артерии. Таким образом, рецидивирующая форма течения ТЭЛА представляет собой морфологически закупорку именно мелких ветвей легочной артерии. Такие многочисленные эпизоды закупорки мелких сосудов обычно приводят впоследствии к эмболизации крупных ветвей легочной артерии, что формирует массивную ТЭЛА.

Развитию рецидивирующей ТЭЛА способствует наличие хронических заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем, а также онкологических патологий и оперативных вмешательств на органах живота. Рецидивирующая ТЭЛА обычно не имеет четких клинических признаков, что обуславливает ее стертое течение. Поэтому данное состояние редко верно диагностируется, поскольку в большинстве случаев невыраженные признаки принимают за симптомы других заболеваний. Таким образом, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии трудно диагностируется.

Наиболее часто рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии маскируется под ряд иных заболеваний. Обычно данная патология выражается в следующих состояниях:

• рецидивирующие пневмонии, возникающие по неустановленной причине;
• плевриты, протекающие в течение нескольких суток;
• обморочные состояния;
• сердечнососудистый коллапс;
• приступы удушья ;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• затрудненное дыхание;
• повышенная температура, которая не снимается антибактериальными препаратами;
• сердечная недостаточность на фоне отсутствия хронических заболеваний сердца или легких.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии приводит к развитию следующих осложнений:

• пневмосклероз (замещение легочной ткани на соединительную);
• эмфизема легких;
• повышение давления в малом круге кровообращения (гипертензия легких);
• сердечная недостаточность.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии опасна тем, что очередной эпизод может пройти с внезапным летальным исходом.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии достаточно затруднительна. Чтобы заподозрить именно данное заболевание, следует иметь в виду возможность его развития. Поэтому всегда следует обращать внимание на факторы риска, предрасполагающие к развитию ТЭЛА. Подробный расспрос пациента представляет собой жизненно важную необходимость, поскольку указание на наличие инфарктов, операций или тромбозов, поможет правильно определить причину ТЭЛА и область, из которой был принесен тромб, закупоривший легочной сосуд.
Все остальные обследования, проводимые для выявления или исключения ТЭЛА, делят на две категории:

• обязательные, которые назначают всем пациентам с предположительным диагнозом ТЭЛА для его подтверждения (ЭКГ, рентген, эхокардиография, сцинтиграфия легких, УЗИ вен ног);
• дополнительные, которые проводятся в случае необходимости (ангиопульмонография, илеокаваграфия, давление в желудочках, предсердиях и легочной артерии).

Рассмотрим ценность и информативность различных диагностических методов для выявления ТЭЛА.

Среди лабораторных показателей, при ТЭЛА изменяются значения следующих:

• увеличение концентрации билирубина ;
• увеличение общего количества лейкоцитов (лейкоцитоз);
• увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) ;
• увеличение концентрации продуктов деградации фибриногена в плазме крови (в основном D-димеров).

В диагностике тромбоэмболии нужно учитывать развитие различных рентгенологических синдромов, отражающих поражение сосудов определенного уровня. Частота некоторых рентгенологических признаков в зависимости от разнообразных уровней закупорки легочных сосудов при ТЭЛА представлена в таблице.

Таким образом, рентгенологические изменения проявляются достаточно редко, и не являются строго специфическим, то есть характерными именно для ТЭЛА. Поэтому рентген в диагностике ТЭЛА не позволяет поставить правильный диагноз, но может помочь отличить заболевание от других патологий, имеющих такие же симптомы (например, крупозная пневмония, пневмоторакс, плеврит, перикардит , аневризма аорты).

Информативный метод диагностики ТЭЛА – это электрокардиограмма , причем изменения на ней отражают степень тяжести заболевания. Сочетание определенной картины ЭКГ с историей заболевания позволяет диагностировать ТЭЛА с высокой точностью.

Определить точную локализацию в сердце, форму, размеры и объем тромба, который вызвал ТЭЛА, поможет эхокардиография.

Метод перфузионной сцинтиграфии легких выявляет большой массив диагностических критериев, поэтому данное исследование можно применять в качестве скринингового теста для выявления ТЭЛА. Сцинтиграфия позволяет получить "картинку" сосудов легких, которая имеет четко отграниченные зоны нарушения кровообращения, однако точное место закупорки артерии определить невозможно. К сожалению, сцинтиграфия имеет относительно высокую диагностическую ценность только для подтверждения ТЭЛА, вызванной закупоркой крупных ветвей легочной артерии. ТЭЛА, связанная с закупоркой мелких ветвей легочной артерии, не выявляется при помощи сцинтиграфии.

Чтобы провести диагностику ТЭЛА с более высокой точностью, необходимо сопоставить данные нескольких методов обследования, например, результаты сцинтиграфии и рентгена, а также учесть анамнестические данные с указанием на наличие или отсутствие тромботических заболеваний.

Самый надежный, специфический и чувствительный метод диагностики ТЭЛА – это ангиография . Визуально на ангиограмме выявляется пустой сосуд, что выражается в резком обрыве хода артерии.

Срочная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

При выявлении ТЭЛА необходимо оказать срочную помощь, которая заключается в проведении реанимационных мероприятий.

Комплекс мер срочной помощи включает в себя следующие мероприятия:

• постельный режим;
• установка катетера в центральную вену, через который проводится введение медицинских препаратов и измерение венозного давления;
• введение гепарина до 10000 ЕД внутривенно;
• кислородная маска или введение кислорода через катетер в носу;
• постоянное введение в вену дофамина, реополиглюкина и антибиотиков в случае необходимости.

Проведение реанимационных мероприятий направлено на восстановление кровоснабжения легких, недопущение развития сепсиса и формирования хронической легочной гипертонии .

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Тромболитическая терапия ТЭЛА
После того, как оказана первая помощь больному ТЭЛА, необходимо продолжить лечение, направленное на полное рассасывание тромба и предотвращение рецидивов. С это целью применяется хирургическое лечение или тромболитическая терапия, основанная на применении следующих медицинских препаратов:

• гепарин;
• фраксипарин;
• стрептокиназа;
• урокиназа;
• тканевой активатор плазминогена.

Все вышеперечисленные препараты способны растворять тромбы и препятствовать образованию новых. Гепарин в данном случае вводят внутривенно в течение 7-10 дней, контролируя показатели свертываемости крови (АЧТВ). Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) должно колебаться в пределах 37 – 70 секунд на фоне инъекций гепарина. Перед отменой гепарина (за 3-7 дней) начинают прием варфарина (кардиомагнил , тромбостоп, тромбоас и т.д.) в таблетках, контролируя показатели свертывания крови, такие как протромбиновое время (ПВ) или международное нормализованное отношение (МНО). Прием варфарина продолжают в течение одного года после перенесенного эпизода ТЭЛА, следя, чтобы МНО составляло 2-3, а ПВ – 40-70%.

Стрептокиназу и урокиназу вводят внутривенно капельно в течение суток, в среднем один раз в месяц. Тканевой активатор плазминогена также применяется внутривенно, причем разовая доза вводится в течение нескольких часов.

Тромболитическую терапию нельзя проводить после операции, а также при наличии заболеваний, потенциально опасных кровотечениями (например, язвенная болезнь). В целом необходимо помнить, что тромболитические препараты усиливают риск кровотечений.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии
Хирургическое лечение ТЭЛА проводится при поражении более половины легких. Лечение заключается в следующем: при помощи специальной техники тромб удаляется из сосуда, чтобы убрать препятствие на пути тока крови. Сложное хирургическое вмешательство показано только при закупорке крупных ветвей или ствола легочной артерии, поскольку необходимо восстановить кровоток практически на всей площади легких.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Поскольку ТЭЛА имеет тенденцию к рецидивирующему течению, очень важно проводить специальные профилактические мероприятия, которые помогут предотвратить повторное развитие грозной и тяжелой патологии.

Профилактика ТЭЛА проводится у людей, имеющих высокий риск развития патологии.

Целесообразно проводить профилактику ТЭЛА у следующих категорий людей:

• старше 40 лет;
• перенесенный инфаркт или инсульт ;
• избыточная масса тела;
• операции на органах живота, малого таза, ногах и грудной клетки;
• эпизод тромбоза глубоких вен ног или ТЭЛА в прошлом.

Профилактические мероприятия включают в себя следующие необходимые действия:

• УЗИ вен ног;
• тугое бинтование ног;
• сдавление вен голени специальными манжетами;
• регулярное введение гепарина под кожу, фраксипарина или реополиглюкина в вену;
• перевязывание крупных вен ног;
• имплантация специальных кава-фильтров разнообразных модификаций (например, Мобин-Уддина, Гринфильда, "тюльпан Гюнтера", "песочные часы" и т.д.).

Кава-фильтр достаточно сложно установить, но правильное введение надежно профилактирует развитие ТЭЛА. Кава-фильтр, введенный некорректно, повлечет за собой увеличение риска формирования тромбов и последующего развития ТЭЛА. Поэтому проводить операцию по установке кава-фильтра следует только у квалифицированного специалиста в хорошо оборудованном медицинском учреждении.

Таким образом, тромбоэмболия легочной артерии представляет собой очень серьезное патологическое состояние, которое может оканчиваться летальным исходом или инвалидизацией. В силу серьезности заболевания, необходимо при наличии малейшего подозрения на ТЭЛА проконсультироваться с врачом или вызвать скорую помощь при тяжелом состоянии. Если был перенесен эпизод ТЭЛА, или имеются факторы риска, настороженность в отношении данной патологии должна быть максимальной. Всегда учитывайте, что болезнь легче предупредить, чем лечить, поэтому не пренебрегайте мерами профилактики.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Тромбоэмболия легочной артерии мелких ветвей представляет собой частичное сужение или полное закрытие просвета одного или нескольких немагистральных сосудов. По этим сосудам кровь поступает в легочные альвеолы для обогащения кислородом. Нарушение кровотока в мелких ветвях легочной артерии не так фатально как массированная тромбоэмболия главного ствола или ветвей. Часто рецидивирующий процесс ухудшает здоровье, ведет к часто повторяющимся патологиям легких и повышает риск массивной тромбоэмболии.

Вконтакте

Как часто возникает и насколько опасно заболевание

В структуре тромбоэмболий легочной артерии на мелкососудистую локализацию тромба приходится 30%. По наиболее достоверной статистике, собранной в США, это заболевание диагностируется у 2 человек на 10 000 населения (0,017%).
Если тромбоэмболия крупных ветвей артерий приводит к летальному исходу в 20% случаев, то при поражении мелких сосудов такой риск отсутствует. Это объясняется тем, что существенных изменений в работе сердечно-сосудистой системы не происходит: артериальное давление и нагрузка на сердце в течение длительного времени сохраняется в норме. Поэтому данный вид тромбоэмболий относят к «немассивному» виду заболевания.

Пациентам следует знать, что локализация тромба в мелких ветвях часто предшествует массивной тромбоэмболии, при которой риск жизни значительно возрастает.

Даже если тромбоэмболия более крупных сосудов не разовьется, наличие участка легкого, к которому затруднена или прекращена подача крови, со временем приводит к проявлению таких патологий, как:

• инфаркт легкого;
• инфарктная пневмония;
• возникновение правожелудочковой недостаточности.

Редко при рецидивах тромбоэмболий мелких ветвей легочных артерий развивается синдром хронического легочного сердца с плохим прогнозом.

Факторы риска

Приобретённые

Тромбоэмболия относится к сосудистым заболеваниям. Ее возникновение непосредственно связано с:

• Атеросклеротическим процессом;
• повышенным уровнем сахара и/или холестерина;
• нездоровым образом жизни.

В группе риска находятся:

• Пожилые люди;
• больные с венозной недостаточностью;
• люди с повышенной вязкостью крови;
• курящие;
• злоупотребляющие на протяжении жизни пищей с животными жирами;
• люди с ожирением;
• перенесшие хирургическую операцию;
• длительно иммобилизованные;
• после инсульта;
• люди с сердечной недостаточностью.

Наследственные

В качестве врожденной предрасположенности тромбозы редки. На сегодня известны гены, которые отвечают за интенсивность процесса свертывания крови. Дефекты в этих генах обуславливают гиперкоагуляцию и как следствие – повышенное тромбообразование.

К группе риска по наследственному фактору относятся:

• Люди, у которых родители, бабушки и дедушки болели сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• имевшие тромбозы в возрасте до 40 лет;
• страдающие часто рецидивами тромбозов.

Как проявляется ТЭЛА мелких ветвей

Сужение просвета мелких артериальных сосудов часто никак себя не проявляет. В одном европейском исследовании, проведенном на большой группе больных с тромбозом ног, дефицит кровоснабжения областей легких в той или иной степени был диагностирован у половины. Между тем, явных клинических проявлений тромбоэмболии в исследуемой группе не наблюдалось. Это связано с возможностью компенсации недостатка кровотока из бронхиальных артерий.

В случаях, если компенсационного кровотока не хватает или если легочная артерия подверглась тотальному тромбозу, болезнь проявляет себя следующими симптомами:

• Боль в нижней части, по бокам грудной клетки;
• немотивированная одышка, сопровождающаяся тахикардией;
• внезапное ощущение давления в груди;
• затрудненное дыхание;
• нехватка воздуха;
• кашель;
• рецидивирующая пневмония;
• быстро преходящий плеврит;
• обмороки.

Тромбоэмболия легочной артерии мелких ветвей, как правило, является первым сигналом, предвещающим развитие в будущем массивных тромбоэмболий с тяжелой симптоматикой и высокой летальностью.

Какие обследования проводят для диагностики

При наличии клинических признаков тромбоэмболии легочной артерии мелких ветвей диагноз часто не очевиден. Симптомы напоминают сердечную недостаточность, инфаркт миокарда. Первичные диагностические методы включают в себя:

• рентгенография;

Как правило, этих двух исследований бывает достаточно, чтобы с большой вероятностью предположить локализацию проблемного участка в легких.
Для уточнения проводятся следующие исследования:

• ЭхоЭКГ;
• сцинтиграфия;
• анализ крови;
• доплерэхография сосудов ног.

Каждый больной с симптомами тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии должен быть обследован для исключения вероятности массивной тромбоэмболии.

Как лечится

1. Инфузионная терапия

Проводится растворами на основе декстрана для придания крови менее вязких свойств. Это улучшает прохождение крови через суженный сектор, уменьшает давление и способствует снижению нагрузки на сердце.

2. Антикоагуляция

Препараты первого ряда – антикоагулянты прямого действия (гепарины). Назначаются на период до недели.

3. Тромболитики

В зависимости от тяжести случая, возраста и общего состояния здоровья может назначаться тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа) – на период до 3 дней. Однако при относительно стабильном состоянии больного и отсутствии серьезных нарушений в гемодинамике тромболитические средства не применяют.

Как предотвратить развитие ТЭЛА

В качестве профилактических мер могут быть даны следующие общие советы:

• Снижение массы тела;
• уменьшение количества животных жиров и увеличение количество овощей в рационе;
• употребление большего количества воды.

При вероятности рецидива назначают периодические курсы гепаринов и антикоагулянтов.

При частых рецидивах тромболэмболии может быть рекомендована постановка в нижнюю полую вену специального фильтра. Однако следует учитывать, что сам по себе фильтр повышает риски:

• Тромбоз в месте локализации фильтра (у 10% больных);
• рецидив тромбоза (у 20%);
• развитие посттромботического синдрома (у 40%).

Даже при условии антикоагуляционной терапии у 20% пациентов с поставленным фильтром наблюдается сужение просвета полой вены в течение 5 лет.

На видео рассматривается этапы развития ТЭЛА и пути её лечения