Неврологические проявления сахарного диабета. Что происходит с нервной системой при сахарном диабете

Сахарный диабет называют болезнью стрессов, малоподвижного образа жизни и несбалансированного питания. Поэтому самая простая профилактика этой болезни, как и многих других, – здоровый образ жизни.

Одним из факторов, способным спровоцировать развитие сахарного диабета, является нервный стресс. Существует множество примеров, когда у лиц с предрасположенностью сахарный диабет развился в результате нервного потрясения.

Правда, медицинская литература полна анекдотов о диабете, возникающем вскоре после особо сильного стресса. В 1879 году Генри Модели, врач и основоположник современной психиатрии, описал случай, произошедший с прусским боевым офицером, у ко­торого по возвращении с франко-прусской войны в течение нескольких дней возник диабет, когда он узнал, что его жена изменяла ему во время его отсутствия.

Схожие результаты и у эпизодов депрессии. Кроме того, нервный стресс оказывает отрицательное влияние на некоторые сопутствующие факторы, например, резко понижает иммунитет.

При стрессе организм мобилизует все свои функции, отсекая различные второстепенные факторы, так сказать, концентрируется на главном, ведь от этого может зависеть благополучие и даже жизнь.
При стрессе, подавляется выброс инсулина, деятельность органов ЖКТ, половое и пищевое поведение.

В связи с анаболической функцией инсулина стимуляция симпатической нервной системы угнетает секрецию инсулина, а парасимпатической усиливает секрецию инсулина.

Поэтому, когда наш организм впадает в стрессовое состояние, происходит рефлекторное угнетение базальной секреции инсулина с одной стороны и повышение высвобождения сахаров из депо с другой стороны - результатом является развитие гипергликемического состояния и инсулиновой недостаточности .

Секреция инсулина минимальна при голодании, мышечной и нервной нагрузке, а также других формах стресса, когда возрастает потребность в использовании углеводов и жиров. Закономерно, что ингибиторами секреции инсулина является вещества, активирующиеся симпатической системой: соматостатин, гормоны гипофиза (АКТГ, ГР, ТТГ, пролактин, вазопрессин), кортизол, тироксин, простагландины, адреналин, норадреналин, серотонин.

Кортизол также ингибирует ферменты глюконеогенеза, усиливает действие адреналина и глюкагона на печень и стимулирует протеолиз в мышцах. В целом, уровень циркулирующего инсулина снижается, а его анаболические эффекты утрачиваются, что приводит к усилению липолиза, продукции глюкозы за счет окисления жиров и зависимости продукции глюкозы от аминокислот.

Поджелудочная железа выбрасывает глюкагон, который способствует расщеплению гликогена на глюкозу в печени.

Регулярный стресс понижает чувствительность инсулина.

При стрессе энергия высвобождается в кровь и следовательно закрывается путь хранения энергии. Это значить клетки закрывают вороту для поступления энергии и соответственно нарастает инсулинорезистентность.

Еще, так как, хронический стресс повышает уровень глюкозы в крови и вызывает гиперинсуленимию и в конечном итоге приводит к инсулинорезистентностью и понижается чувствительность инсулина.

Хронический стресс может привести тело к высвобождению избыточного кортизола - гормона, имеющего решающее значение в жировом обмене и использовании энергии в человеческом теле. Без кортизола, мобилизующего силы организма на то, чтобы уйти от опасности, попавший в ситуацию стресса человек неизбежно бы погиб.

Кортизол – это стероидный гормон, который поддерживает кровяное давление, регулирует иммунную систему и помогает утилизировать белки, глюкозу и жиры. Этот гормон приобрел достаточно дурную репутацию в кругу фитнеса и здоровья, но есть он у нас по определенным причинам. Утренний пик кортизола заставляет нас вскочить с постели и начать свой день. А притупленный утренний пик кортизола связывается с усталостью и депрессией. Кортизол поднимается во время тренировки, что помогает мобилизовать жиры, улучшить выносливость и испытывать эйфорию после и во время тренировки. Глупо пытаться подавить острый пик кортизола во время занятия или его нормальный дневной ритм.

Однако кортизол - это обоюдоострое оружие. Избыточное либо продолжительное выделение этого гормона нарушает равновесие в работе организма.

Нормальный уровень кортизола способствует заживлению ран, уменьшению воспаления и аллергических реакций, но превышение нормального уровня кортизола вызовет обратный эффект.

Хронически повышенный уровень кортизола, вследствие психологического и/или физиологического стресса, – совсем другое дело и безоговорочно пагубен для здоровья. Он усиливает распад белков, аппетит и может привести к депрессии.

Последствия излишка кортизола в нашей системе это высокое кровяное давление, снижение мышечной ткани, уменьшение плотности костей, гипергликемия, повышение брюшного жира, снижение иммунитета и подавление функций щитовидной железы.

Заметим, что на первых этапах стресса или при остром стрессе повышается выброс ТРГ (тиреотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса), приводящий к увеличению ТТГ гипофиза и повышению активности щитовидной железы. При продолжительном стрессе деятельность этой системы подавляется долгим повышением уровня глюкокортикоидов и пр.

Это может привести к большим проблемам, таким как высокий уровень холестерина, диабет, инфаркт и инсульт.

Всё, что вызывает хроническое повышение кортизола, вызывает хронические заболевания.

Кортизол, как известно, повышает аппетит и может стимулировать тягу к сладкой и жирной пище. Еще, по мере истощения надпочечников за счет хронического стресса, уровень глюкозы в крови может снизиться ниже нормы. В попытке справиться с этим снижением сахара, у человека может развиться тяга к чему то, что быстро поднимает сахар в крови. Очень часто люди, находящиеся в стрессовом состоянии, могут питаться неконтролируемо. Если стресс перешел в хроническую стадию, постоянное переедание приводит к избыточному весу и гиперинсуленимию и инсулинорезистентность.

В результате этого в кровь попадает значительно большее, чем обычно, количество инсулина. Выделившая такое количество инсулина поджелудочная железа находится в состоянии «потрясения». При наличии других факторов риска этого может оказаться достаточно для развития сахарного диабета.

В четырех штатах Северной Америки - Пенсильвании, Калифорнии, Северной Каролине и Мэриленде, были исследованы данные на 4 681 человек со средним возрастом 73 года. На основании изучения медицинских карточек было выявлено, что увеличенный риск диабета сопутствует любой форме депрессии, от единичных эпизодов до прогрессирующей хронической.

Любое хроническое повышение кортизола и инсулина приведёт к какой-либо хронической болезни и смерти.
Рассматривает проблему возникновения сахарного диабета при нервном стрессе и восточная философия, а «восточная мудрость» стала у нас уже крылатым выражением.

Примером может служить Аюрведа - это традиционная индийская медицина, основные принципы которой возникли более чем за 3000 лет до н. э.

Аюрведа считает, что к развитию сахарного диабета приводит отсутствие внутреннего покоя, недостаточная самореализация.

Нетрудно понять, что их сутью является тот же нервный стресс. По этой теории, к частому развитию сахарного диабета у детей приводит отсутствие любви родителей, что является самым сильным детским стрессом.

Другая особенность, которую необходимо отметить, заключается в том, что чаще стрессы встречаются у людей, занимающихся активным умственным трудом. Кроме того, любая организаторская деятельность постоянно сопряжена со стрессом. Также многочисленны стрессы учащихся школ и университетов, ведь плохая отметка на экзамене для многих является потрясением. Для каждого масштаб ситуации, которая может выбить из колеи, индивидуален.

Причины стресса у человека: психологические, травматические, инфекционные, аллергические, электромагнитные, ксенобиотические и геопатогенные, а также устойчивость к лептину, дисбиоз и.тд.

Необходимо отметить, что стрессы могут быть как положительные, так и отрицательные. Ведь, по сути, стресс является всплеском эмоций, сопровождающихся выбросом гормонов.
Например, свадьба дочери или увольнение с работы для некоторых могут стать одинаковыми по силе стрессами, только с разными знаками. При этом считается, что положительные стрессы тонизируют организм, а отрицательные разрушают.
Еще один интересный факт обнаружили японские ученые:

повышенная частота сердечных сокращений сопряжена с вероятностью развития ожирения и сахарного диабета.

Их статистические исследования показали, что у лиц с частотой сердечных сокращений более 80 в 1 мин (то есть тахикардией) риск снижения чувствительности к инсулину, то есть возникновения резистентности, возрастает. Нетрудно заметить, что при нервном стрессе возникает учащенное сердцебиение, или тахикардия.

Если верить японским ученым, тахикардия является одной из причин того, что нервный стресс может стать одним из пусковых механизмов развития сахарного диабета.

Таким образом, профилактика сахарного диабета по этому фактору сводится к борьбе со стрессами, которая включает в себя психологические и физиологические аспекты. Эмоциональная свобода, способность сбрасывать, отдавать свои эмоции окружающему миру, а не копить их в себе является главным элементом психологической борьбы со стрессом.

Когда говорят, что одни люди при стрессе едят меньше, а другие больше обычного, напрашивается вывод: Во время очень сильного стресса, связанного с опасностью для жизни, когда человек готовится к чрезвычайным потрясениям, сильной боли и т. д., потребность в еде уходит на второй план. Организм, даже если очень голоден, переключается на более важную задачу - «спастись!» Скажем, солдата перед боем бесполезно уговаривать поесть. И наоборот, умеренный стресс, не связанный с угрозой для жизни, но постоянный, способствует прожорливости. Помните фразу одного из героев мультфильма «Шрек-2»: «Всё, ты меня расстроил. Пойду съем два гамбургера». Недавно какие-то исследователи задались вопросом: почему все грешники толстые? А потому, оказывается, что они находятся в постоянном стрессе и вынуждены есть, чтобы успокоиться.

Если вернуться к восточной философии, то в ней, как нигде, раскрыта проблема поиска гармонии с окружающим миром, итогом которой является приобретение внутреннего спокойствия.

Сахарный диабет (СД) оказывает влияние на все системы и органы. Поражение нервной системы при сахарном диабете провоцирует ряд осложнений, затрагивающих работу внутренних органов, головного мозга и функционирование конечностей. В тяжелых случаях поражение нервной ткани при диабете приводит к развитию гангрены и инвалидности. Для предупреждения развития осложнений диабетики должны постоянно контролировать уровень сахара.

Может ли развиться сахарный диабет от нервов?

Во время стресса в кровь выбрасывается адреналин и кортизол, из-за чего уровень сахара в крови повышается, а действие инсулина нейтрализуется.

Сахарный диабет нередко возникает на нервной почве. Постоянные стрессы являются одной из причин патологии, особенно опасно нервное перенапряжение людям, имеющим генетическую предрасположенность к диабету. Во время стресса организм концентрируется на основной проблеме ― обеспечение дополнительного питания. Чтобы воспользоваться всеми внутренними резервами, происходит выброс большого количества ряда гормонов. Поджелудочная железа, вырабатывая и выбрасывая значительную дозу инсулина, испытывает потрясение. При определенных условиях только этого фактора может быть достаточно для развития СД.

Влияние на развитие диабета гормонов стресса

Адреналин способствует расщеплению сформированного с помощью инсулина гликогена, из-за чего в крови растет концентрация глюкозы, а действие инсулина подавляется. В результате процессов окисления глюкоза превращается в пировиноградную кислоту. Происходит высвобождение дополнительной энергии, что является основной задачей адреналина. Если человек ее расходует, сахар приходит в норму.

Кортизол выделяет глюкозу из имеющихся запасов и резервов, угнетает процесс накопления клетками этого питательного вещества. В итоге в крови повышается уровень сахара. Из-за постоянного стресса поджелудочная железа не успевает вырабатывать необходимое количество инсулина для переработки глюкозы. Синтезируемый инсулин не способен оказывать влияние на высвобождаемую кортизолом глюкозу. В результате сахар растет, иммунитет снижается, развивается диабет.

Какие болезни нервной системы развиваются на фоне СД?

С возрастом ухудшается состояние больного и чаще всего возникает диабетическая нейропатия.

У людей с СД, наблюдается стабильное повышение концентрации глюкозы в крови. С возрастом патология усугубляется. С током крови глюкоза разносится по всему организму. Она оказывает воздействие на все ткани. Накопление в головном мозге сорбитола и фруктозы, образовавшейся из глюкозы, поражает нервы, негативно сказывается на проводимости и структуре нервной ткани. В итоге у пациента развивается ряд патологий, которые в целом называются .

Диффузная периферическая полинейропатия

Наиболее часто встречающееся последствие СД, отражающееся на нервной системе. Вследствие поражения нескольких нервов развивается частичная или полная утрата чувствительности стоп. Пациент не различает окружающую температуру, не замечает травм. В результате на стопах появляются раны из-за ношения неудобной обуви, ожогов при проведении очень горячих ножных ванночек, порезы при хождении босиком. В пораженных стопах появляется боль, покалывание, ощущение холода. Кожа уплотняется и сохнет.

Вегетативная нейропатия

Вегетативная нейропатия провоцирует сбой в нервной регуляции систем внутренних органов, что приводит к патологическим изменениям в их функционировании. Основные признаки вегетативной нейропатии сводятся к следующему перечню:

• ЖКТ: расстройство пищеварения, изжога, рвота, диарея/запор.
• Сердечно-сосудистая система: тахикардия, не поддающаяся медикаментозному контролю, слабость, головокружение и потемнение в глазах при резкой смене положения тела. На фоне вегетативной нейропатии у диабетиков возможен инфаркт миокарда. При этом характерные боли отсутствуют и вовремя поставить диагноз сложно.
• Мочеполовая система: сексуальная дисфункция, сложности с мочеиспусканием (задержка мочи).
• Дыхательная система: нарушение регуляции дыхания. Если пациенту должны делать операцию, следует заранее предупредить врача о нейропатии.
• Потоотделение: профузная (проливной) потливость, возникающая в зависимости от приема пищи.

В результате исследования британские ученые установили, что из-за продолжительных стрессов у диабетиков ухудшается память.

Мононейропатия

При поражении черепно-мозгового нерва пропадает слух.

Патология характеризуется поражением одного нерва и считается начальной стадией полинейропатии. Болезнь возникает без предпосылок и проявляется резко возникающими болями, нарушением или утратой чувствительности и подвижности той части тела, которая регулируется пораженным нервным окончанием. Патология способна повредить любой нерв, в т. ч. черепно-мозговой. В этом случае у пациента двоится в глазах, ухудшается слух, появляются сильные боли, распространяющиеся только на половину лица. Лицо теряет симметрию и становится перекошенным.

Стрессы негативно сказываются на организме человека в любом возрасте. Они могут провоцировать развитие различных патологий, включая диабет. При уже диагностированной болезни стрессовых ситуаций также следует избегать, поскольку они могут привести к определенным осложнениям. Предотвратить стресс помогут специальные методики релаксации.

Может ли стресс спровоцировать диабет?

Диабет нередко возникает на фоне стрессов, неправильного питания и малоподвижного образа жизни. При стрессовой ситуации все силы организма концентрируются на происходящих изменениях. Это приводит к подавлению деятельности желудочно-кишечного тракта, снижению полового влечения и выбросу инсулина.

При стрессе развивается гипергликемическое состояние и инсулиновая недостаточность, так как он рефлекторно угнетает базальную секрецию инсулина и способствует высвобождению сахаров.

Хронический стресс может вызвать снижение глюкозы в крови, потому человек автоматически стремится употреблять продукты, способные быстро повысить сахар. Чрезмерное увлечение жирными и сладкими продуктами в результате приводит к увеличению массы тела. На фоне этого в кровь попадает инсулин в большем количестве, чем нужно. Это негативно сказывается на состоянии поджелудочной железы и может спровоцировать сахарный диабет.

Еще один фактор, доказывающий взаимосвязь стресса и диабета – повышенный гормональный выброс, провоцирующий повышенную активность щитовидной железы. Если человек находится в стрессовой ситуации постоянно, то у него повышается уровень глюкокортикостероидов. Осложнением в таком случае может стать не только сахарный диабет, но даже инфаркт или инсульт.

Стрессовые ситуации могут привести к сахарному диабету. В одних случаях патологию провоцируют хронические стрессы, в других – достаточно одного эпизода.

Влияние стресса на организм диабетика

Факт влияния стресса на возможность развития сахарного диабета доказан давно. Нервничать нельзя и людям, у которых такая патология уже диагностирована. Стрессовые ситуации в таком случае могут вызывать осложнения и ухудшение состояния.

Стресс у диабетика может спровоцировать резкое повышение сахара в крови. Критическая отметка может быть достигнута в считанные минуты. В результате может развиться тяжелая гипергликемия, а на ее фоне – гипергликемическая кома , которая опасна летальным исходом.

Концентрация глюкозы в крови диабетика повышается из-за выработки гормонов стресса – кортизола и адреналина. У здорового человека кортизол провоцирует выработку глюкозы, которая обеспечивает прилив энергии, благополучно усваиваясь организмом.

У диабетиков углеводный обмен нарушен, потому внутренние ткани глюкозу не усваивают, что и вызывает ее резкий скачок. При высокой концентрации сахара в крови ее густота и вязкость повышаются, что на фоне учащенного сердцебиения и повышенного давления, вызванного стрессом, нагружает сердечно-сосудистую систему. Это негативно сказывается на состоянии сердца и может вызвать его остановку.

Есть и другой вариант развития ситуации. При сильном стрессе человек может забывать о привычных вещах: поесть, сходить в душ, принять сахароснижающий препарат. Кроме того, у одних людей в стрессовой ситуации аппетит теряется, а другие заедают проблему, что при диабете противопоказано.

Диабетикам важно знать, как сильно у них повышается уровень сахара в стрессовой ситуации. Чем выше скачок глюкозы, тем больше вероятность различных осложнений.

Как избежать стрессовых ситуаций?

Из-за серьезной угрозы здоровью диабетикам необходимо избегать стрессовых ситуаций, депрессий, нервного перенапряжения.

В этом помогут следующие методы:

• Спорт. Снизить эмоциональное напряжение можно, переключив силы организма на физические нагрузки. Приятное дополнение при занятиях спортом – хорошая фигура и снижение уровня сахара.
• Хобби. Занятие любимым делом хорошо успокаивает. Это может быть вязание, рисование, поделки из различных материалов.
• Арома- и фитотерапия . Можно пить чаи или отвары из трав с успокаивающим действием: перечной мяты, пустырника, чабреца. Другой вариант – эфирные масла и благовония.
• Домашние животные. Одни люди любят кошек или собак, другим нравится экзотика. Животное можно погладить, поиграть с ним, а это отлично успокаивает.
• Прогулка. Полезно гулять на свежем воздухе. Для успокоения лучше выбирать малолюдные места.
• Игрушка-антистресс или подушка.
• Теплая ванна. Она позволяет расслабиться и успокоиться. Полезно сочетать такой вариант с ароматерапией.
• Витамины и минеральные вещества. Они важны каждому человеку, потому рацион должен быть обогащен ими. Из продуктов питания не всегда можно получить достаточное количество витаминов, потому полезно дополнительно принимать витаминные комплексы. Для борьбы со стрессом особенно важен прием витаминов E и B3, магния, хрома.

Следует выбрать подходящий для себя метод успокоения. Если это какая-то вещь, то следует носить ее с собой. Если стрессовые ситуации постоянно провоцируются на работе, то следует подумать о ее смене, ведь собственное здоровье важнее.

Методики релаксации

Сегодня существует множество методик для релаксации, которые полезны не только для борьбы со стрессом, но и для здоровья всего организма. Многие направления пришли к нам с Востока. Можно воспользоваться следующими методиками:

• Йога . Она полезна в качестве спорта, позволяет обрести духовную гармонию. По результатам исследований занятия йогой облегчают течение диабета и снижают риск осложнений.
• Медитация. Эта методика позволяет полностью расслабить тело и сознание. В результате концентрация кортизола снижается, а вместе с ней и уровень глюкозы в крови.

• Рефлексотерапия. Часто под этим методом понимают иглоукалывание, воздействующее на определенные точки. Можно обойтись и без иголок. В домашних условиях рефлексотерапия заключается в самомассаже. Освоить методику можно самостоятельно, главное – правильно выбирать точки воздействия.
• Самовнушение. Стресс у диабетиков нередко вызван болезнью, необходимостью постоянно принимать лекарственные препараты, контролировать показатели глюкозы, ограничивать себя в еде. Для самовнушения используют аффирмации – короткие фразы-установки. Их необходимо повторять по 15-20 раз утром после пробуждения и вечером перед сном.
• Прогрессивная мышечная релаксация. Для этого следует выполнять специальные упражнения, задействующие различные группы мышц. Суть методики заключается в последовательном напряжении мышц и их расслаблении.

Для релаксации необязательно владеть какой-либо методикой в совершенстве. Достаточно постичь ее азы, чтобы научиться справлять со стрессом.

Стресс противопоказан при диабете, так как вызывает повышение сахара в крови и сопутствующие осложнения. Следует избегать стрессовых ситуаций и здоровым людям, так как они могут привести к развитию сахарного диабета. Для борьбы с эмоциональными перегрузками существует множество методик, и подходящий вариант сможет найти любой человек.

В настоящее время сахарный диабет стал одной из важных проблем здравоохранения. Количество больных диабетом ежегодно увеличивается во всех странах, и, по данным ВОЗ, в мире насчитывается более 150 млн пациентов, из которых 85 % составляют больные, страдающие сахарным диабетом 2-го типа. В настоящее время в связи с увеличением средней продолжительности жизни больных сахарным диабетом 2-го типа на первый план выходят проблемы предупреждения и лечения поздних осложнений заболевания. Разнообразные поражения нервной системы обнаруживаются у 30–90 % больных сахарным диабетом 2-го типа.

Патогенез диабетической полиневропатии. Диабетическая полиневропатия занимает особое место среди поздних осложнений сахарного диабета не только потому, что первые клинические признаки могут иметь место уже на ранних стадиях развития заболевания и, как правило, сопровождаются субъективной симптоматикой, в значительной мере влияющей на качество жизни (например, болевой синдром), но и потому, что диабетическая невропатия может оказаться непосредственной причиной других хронических осложнений диабета, таких как невропатическая язва стопы, диабетическая остеоартропатия. Особо следует отметить и то, что диабетическая невропатия может влиять на течение самого сахарного диабета. Например, следствием невропатической гастроэнтеропатии может явиться вариабельность всасывания пищи (в частности, углеводов) и, как следствие, непредсказуемые колебания сахара в крови после приема пищи.

Основные патофизиологические механизмы развития диабетической полиневропатии. В основе развития диабетической невропатии и других поздних осложнений сахарного диабета лежит комплекс метаболических, сосудистых и генетических факторов, среди которых решающее значение имеет хроническая гипергликемия. Гипергликемия и инсулиновая недостаточность у больных сахарным диабетом запускают целый ряд биохимических изменений, приводящих к поражению центральной и периферической нервной системы. Изменения идут по двум основным направлениям – метаболическому и сосудистому, которые взаимно дополняют друг друга. К ним относятся:

– активизация полиолового шунта;

– развитие окислительного стресса;

– неферментное гликелирование.

В ряде случаев отягощающим фактором становятся генетические аберрации, такие как мутации в гене, кодирующие активность фермента альдозоредуктазы (ALR2).

В комплексе это приводит к устойчивому снижению уровня утилизации клеткой энергии, угнетению анаболических процессов, структурным изменениям нейронов, демиелинизации нервных волокон и замедлению проведения по ним нервного импульса, изменению структуры гемоглобина, нарушению функции клеток крови, развитию микро– и макроангиопатии, иммунных нарушений, запуску механизма запрограммированной клеточной гибели – апоптоза.

Классификация диабетического поражения нервной системы. В настоящее время отсутствует общепринятая классификация диабетического поражения нервной системы. Наиболее полной классификацией на настоящее время можно считать классификацию экспертов ВОЗ, которая учитывает как клинические, так и электрофизиологические признаки заболевания, а также проявления вегетативной дисфункции и поражений головного и спинного мозга.

Субклиническая стадия поражения нервной системы

1. Нейроэлектрофизиологические изменения: снижение скорости проведения импульса по чувствительным и двигательным волокнам периферических нервов; снижение амплитуды нервно-мышечных вызванных потенциалов.

2. Наличие нарушений чувствительности: вибрационный, тактильный тест, холодовая проба.

3. Наличие изменений результатов функциональных тестов вегетативной нервной системы: нарушение функции синусового узла и нарушение ритма сердечной деятельности; изменения потоотделения и зрачкового рефлекса.

Клиническая стадия поражения нервной системы

А. Центральной: энцефалопатия, миелопатия.

Б. Периферической: диффузная невропатия:

1. Дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия.

Первичная невропатия мелких волокон.

– Первичная невропатия крупных нервных стволов (больших волокон).

– Смешанная невропатия.

– Проксимальная амиотрофия.

2. Диффузная автономная невропатия.

– Нарушенный зрачковый рефлекс.

– Нарушение потоотделения.

– Автономная невропатия мочеполовой системы (дисфункция мочевого пузыря и половая дисфункция).

– Автономная невропатия желудочно-кишечного тракта (атония желудка, атония желчного пузыря, диарея).

– Автономная невропатия сердечно-сосудистой системы.

– Бессимптомная гипогликемия.

3. Локальная невропатия.

– Мононевропатия.

– Множественная мононевропатия.

– Плексопатия.

– Радикулопатия.

– Невропатия черепных (краниальных) нервов:

– обонятельного нерва;

– зрительного нерва;

– глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары);

– тройничного нерва;

– лицевого нерва;

– слухового и вестибулярного нервов;

– языкоглоточного и блуждающего нервов.

Диабетическая энцефалопатия. К центральным формам поражения нервной системы при сахарном диабете относятся диабетическая энцефало– и миелопатия.

Под диабетической энцефалопатией следует понимать стойкую органическую церебральную патологию, возникшую под влиянием острых, подострых и хронических диабетических обменных и сосудистых нарушений. Как показывает практика, выделить «чистую» дисметаболическую форму энцефалопатии при сахарном диабете весьма проблематично, поскольку с течением заболевания нарастают церебральные сосудистые нарушения, обусловленные развитием диабетической ангиопатии, артериальной гипертензии, прогрессирующей вегетативной недостаточности.

В настоящее время, на наш взгляд, по патогенезу целесообразно выделять следующие варианты дисметаболической энцефалопатии:

– дисметаболическая диабетическая энцефалопатия;

– дисциркуляторная энцефалопатия, не осложненная острыми нарушениями мозгового кровообращения, на фоне компенсированного течения сахарного диабета;

– дисциркуляторная энцефалопатия, осложненная острыми нарушениями мозгового кровообращения (включая транзиторные ишемические атаки), на фоне компенсированного течения сахарного диабета;

– диабетическая энцефалопатия смешанного типа (дисметаболического и дисциркуляторного генеза), не осложненная острыми нарушениями мозгового кровообращения;

– диабетическая энцефалопатия смешанного типа (дисметаболического и дисциркуляторного генеза), осложненная острыми нарушениями мозгового кровообращения (включая транзиторные ишемические атаки).

Диабетическая миелопатия. Поражение спинного мозга (диабетическая миелопатия) развивается одновременно с диабетической энцефалопатией у больных с продолжительным стажем заболевания. Морфологически у больных сахарным диабетом среди изменений со стороны спинного мозга можно выделить следующие группы дегенеративных изменений:

– дегенерация аксонов и миелиновых оболочек передних и, в большей степени, задних корешков спинного мозга;

– гибель нейронов передних рогов и спинномозговых ганглиев;

– дегенерация аксонов задних и, реже, боковых столбов спинного мозга;

– изменения синаптического аппарата спинного мозга.

Особо отмечается преимущественное поражение задних корешков спинного мозга по сравнению с вовлечением его задних столбов.

Диабетическая миелопатия выявляется чаще у лиц с тяжелым длительным нестабильным диабетом (чаще у перенесших гипогликемические состояния), у больных пожилого возраста с выраженным атеросклерозом.

Клиническая картина диабетической миелопатии достаточно бедна. Зачастую она диагностируется лишь при помощи инструментальных методов исследований, протекая субклинически. Это обусловлено тем, что преимущественное и клинически более яркое поражение периферических нервов и энцефалопатия маскируют спинальную патологию, которая проявляется легкими проводниковыми чувствительными расстройствами, рефлекторной пирамидной недостаточностью, дисфункцией произвольного мочеиспускания и дефекации. Достаточно часто встречаются и нарушения потенции.

Поражение вегетативной нервной системы (автономная полиневропатия) определяет высокую частоту осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом. В настоящее время различают генерализованную и локальную формы, а также следующие клинические формы вегетативной невропатии.

Диагностика диабетической полиневропатии сложна и требует проведения общеневрологического осмотра, тщательного исследования чувствительной сферы (тактильной, болевой, температурной, вибрационной чувствительности, мышечно-суставного чувства), проведения кардиоваскулярных тестов (наиболее часто используются тест Вальсальвы, пробы с изометрическим сжатием, ортостатическая проба, пробы с глубоким дыханием). На настоящее время в литературе предложено большое количество шкал и опросников, позволяющих объективировать выявленные изменения. Инструментальное исследование состояния нервных волокон может включать электронейромиографию, исследования вызванных соматосенсорных или вызванных кожных вегетативных потенциалов. С целью объективизации состояния вегетативной сферы целесообразно провести исследования вариабельности ритма сердца (со спектральным анализом ритма сердца).

Лечение диабетических поражений нервной системы. Основой лечения поражений нервной системы у больных сахарным диабетом является поддержание оптимального уровня сахара в крови , коррекция метаболических нарушений, нивелирование и профилактика вторичных осложнений. Важное значение имеют немедикаментозные направления, такие как поддержание адекватного уровня физической активности, нормализация веса, а также коррекция артериальной гипертензии и повышенного уровня липидов в крови, которые часто сопровождают диабетическую полиневропатию.

Патогенетическая терапия в современной клинической практике шире всего применяет препараты жирорастворимых производных тиамина и альфа-липоевой кислоты. При комплексном лечении диабетической полиневропатии хороший эффект дает использование комбинированного препарата янтарная кислота + инозин + никотинамид + рибофлавин. Используются препараты гамма-линоленовой кислоты, ацетил-L-карнитина, гемодериваты, препараты инстенон, этофиллин, этамиван, гексобендин. Возможно использование практически всего диапазона препаратов нейропротективного действия с учетом их противопоказаний и побочных эффектов.

Для нормализации реологических свойств крови используется внутривенное капельное введение пентоксифиллина. Хороший эффект оказывает препарат тиклопидин.

Широкое применение в настоящее время нашли препараты из группы так называемых гепарин-сульфатов, например сулодексид. Положительный эффект могут оказывать статины, которые способствуют усилению высвобождения эндотелием оксида азота. Вместе с тем следует отметить, что сами по себе статины при длительном применении могут вызывать дисметаболическую полиневропатию.

Симптоматическое лечение включает коррекцию болевого синдрома, вегетативной дисфункции, физические методы лечения и использование ортопедических приспособлений для поддержания повседневной двигательной активности пациентов.

Лечение болевого синдрома является важной частью терапии при сахарном диабете. Эффективность применения широко распространенных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств в большинстве случаев недостаточна. Хорошо зарекомендовали себя, как и при других вариантах невропатической боли, препараты из группы антидепрессантов и антиконвульсантов (карбамазепин, габапентин).

Для уменьшения боли также применяются препараты лидокаина и его перорального аналога мексилетина. Наружно применяют препараты стручкового перца, содержащие капсаицин, особенно эффективные при поверхностной жгучей боли. При выраженном болевом синдроме возможно назначение коротким курсом опиоидных анальгетиков.

Для коррекции периферической вегетативной недостаточности используют лечение положением, оптимизацию диеты. В случае неэффективности немедикаментозных мер назначают мидодрин, флудрокортизон или дигидроэрготамин.

В качестве вспомогательных средств используются нестероидные противовоспалительные препараты, бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол), аналог соматостатина (октреотид). Эректильную дисфункцию корригируют с помощью силденафила (виагры), йохимбина, интракавернозных инъекций папаверина. При остеопорозе показано применение бифосфонатов.

Физические методы лечения диабетической полиневропатии включают и физиотерапевтические методики: диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи, интерференционные токи, транскраниальную электростимуляцию, дарсонвализацию, ультратонотерапию, магнитотерапию, лазеротерапию, фонофорез гидрокортизона, гальванические ванны, светотерапию, иглорефлексотерапию, кислородные ванны.

Лечение неврологических осложнений сахарного диабета должно быть комплексным и постоянным, не ограничиваясь редкими курсами лекарственных препаратов.

Нервная система поражается при очень многих заболеваниях внутренних органов. Выше представлены лишь некоторые из них, при которых поражения нервной системы наиболее значительны. За пределами главы остались неврологические осложнения при заболеваниях крови, органов пищеварения. Неврологические синдромы при этих заболеваниях подробно охарактеризованы в соответствующих руководствах и монографиях.

| |

Кроме неспецифических поражений (радикулиты, радикулоневриты и др.). наблюдаемых у больных диабетом с несколько повышенной частотой, различные отделы периферической нервной системы страдают при диабете настолько часто, что многие авторы объединяют их в общее понятие диабетических нейропатий, которые они рассматривают даже как специфические.

Наиболее характерными и важными изменениями нервной системы при диабете являются те, которые связаны с микроангиопатией, в частности, сосудов, питающих нервные образования. В пользу роли микроангиопатии говорит, в частности, то, что в подавляющем большинстве случаев диабетическая нейропатия бывает у тех больных, у которых отмечается ретинопатия или диабетический гломерулосклероз.

Диабетическая нейропатия может выявляться одновременно с диабетом, но все же наиболее часто она клинически выражена у давно болеющих плохо леченных больных. По большим сводным данным, из 1175 больных диабетом нейропатия отмечена у 21 % и при этом она коррелировала с ретинопатией и диабетическим гломерулосклерозом, но не с атеросклеротическими изменениями сосудов. Она наблюдалась тем чаще, чем дольше и тяжелее был диабет. В случае хорошей компенсации диабета нейропатия отмечена примерно в 10% случаев, при плохой компенсации - втрое чаще. В патогенезе диабетических нейропатий микроангиопатии, возможно, занимают ведущее место, но, вероятно, играют роль и другие факторы - метаболические, реже инфекционные и др.

Клиника нейропатий зависит от локализации и типа поражений. Чаще всего поражаются малоберцовый, бедренный, локтевой нервы, особенно их афферентные волокна. Ослабляются чувствительность, глубокие рефлексы, значительно замедляется проведение импульса по моторным нейронам, тем больше, чем длительнее диабет. Больные отмечают боли, нередко довольно сильные, особенно по ночам, мышечные подергивания, парестезии, иногда бывают гипостезия, гипалгезия; иногда отмечаются трофические изменения, уменьшение мышечной массы отдельных мышечных групп. К редким нарушениям относится поражение черепно-мозговых нервов, приводящее к парезу глазодвигательных мышц (особенно вращающих кнаружи) с наличием у части больных болей в лобном отделе и позади глаза.

У пожилых больных диабетом нередко отмечаются парестезии нижних конечностей, особенно чувство жжения стоп, боли в икроножных мышцах при ходьбе, снижение вибрационной, тактильной и болевой чувствительности. Все эти изменения обусловлены, как правило, атеросклерозом сосудов нижних конечностей и не являются специфичными для диабета.

Нередко в начальных формах диабета бывает выраженная мышечная слабость и боли, особенно ночные, в икроножных и реже в иных мышцах. Эти явления обычно проходят при компенсации диабета, но нередко требуется длительное лечение витаминами группы В.

Различные отделы вегетативной нервной системы также могут поражаться при диабете, при этом, в зависимости от локализации, возникают разнообразные симптомы - нарушения зрачковых рефлексов, изменение потоотделения, температурной чувствительности, а иногда при поражении вегетативных нервных сплетений в брюшной полости наступают нарушения моторики кишечника - поносы или запоры. Наконец, импотенция также является следствием поражения нервных стволов. При корешковых поражениях обычно отмечается повышение количества белка в спинномозговой жидкости до 50-100 мг%.

К редким нарушениям относится диабетическая миелопатия с дегенеративными изменениями задних и боковых столбов; симптомы поражения определяются уровнем изменений в том или ином отделе спинного мозга.

Описано диабетическое поражение мышц - амиотрофия, когда наступает атрофия отдельных мышечных волокон без потери ими поперечной исчерченности. Процесс нередко сам приостанавливается. Клинически он выражается болью в бедрах, двусторонней асимметричной проксимальной слабостью нижних конечностей.

Течение различных диабетических поражений периферической нервной системы длительное, нередко прогрессирующее, особенно при большом нарушении компенсации диабета. В связи с этим компенсация диабета является первоочередной задачей при лечении нейропатий. Лишь вспомогательное значение имеет лечение витаминами комплекса В, при этом следует иметь в виду, что при любом диабете имеется относительный дефицит витамина В12.

Клинические проявления поражения периферических нервов, даже тяжелые, обычно устраняются в течение от нескольких месяцев до года.