Эритремия - это один из видов заболеваний крови, которое характеризуется пролиферацией (разрастанием) эритроцитов и заметным увеличением числа других клеток (лейкоцитов, тромбоцитов). Является хронической, чаще доброкачественной, болезнью, встречающейся достаточно редко. Однако возможно перерождение доброкачественного лейкоза в злокачественный.

Эритремия - это болезнь, которой в год болеет около 4 человек из 100 миллионов людей. Она не зависит от половой принадлежности, но обычно диагностируется у людей старшего и пожилого возраста. Хотя зарегистрированы случаи заболевания и в более молодом возрасте, зачастую это женщины.

Эритремия (код МКБ-10 - С94.1) имеет хроническое течение.

Клетки крови и механизм заболевания

Механизм эритремии развивается следующим образом.

Эритроциты - красные кровяные тельца, основная функция которых - это перенос кислорода ко всем клеткам нашего организма. Они вырабатываются в костном мозге, селезенке и печени. Костный мозг находится в трубчатых костях, позвонках, ребрах, костях черепа и грудине. На 96 % эритроциты наполнены гемоглобином, который и выполняет дыхательную функцию. Красный оттенок им придает железо. Образуются эритроциты при помощи стволовой клетки. Их отличительная способность - умение делиться (размножаться), преобразуясь в любую другую клетку.

В костях также находится и желтый костный мозг, который представлен жировой тканью. Он начинает вырабатывать элементы крови только в экстремальных условиях, когда остальные источники кроветворения не выполняют свои функции.

Эритремия (МКБ-10 - международная классификация болезней, в которой данному недугу присвоен код С 94.1) - болезнь, патогенез которой еще не изучен. По причинам, все еще не до конца выясненным врачами, организм начинает усиленно вырабатывать эритроциты, которые перестают умещаться в кровяном русле, повышается вязкость крови, и начинают образовываться тромбы. Со временем нарастает гипоксия (кислородное голодание). Клетки не получают должного питания, происходит сбой в общей системе организма.

Несколько интересных фактов об эритремии

1. Эритремия - это самая доброкачественная болезнь из всех лейкозов. То есть она долгое время ведет себя пассивно и достаточно поздно приводит к осложнениям.
2. Она может протекать бессимптомно и не сообщать о себе в течение многих лет.
3. Несмотря на повышенный уровень тромбоцитов, больные склонны к обильным кровотечениям.
4. Эритремия имеет семейную предрасположенность, поэтому, если в семье есть больной, риск ее появления у одного из родственников возрастает.

Причины эритремии

Как и другие эритремия до сих пор до конца не изучена, и причины ее появления не выявлены. Однако озвучены факторы, которые располагают к ее появлению:

1. Генетическая предрасположенность.
2. Токсические вещества, попавшие в организм.
3. Ионизирующая радиация.

Генетическая предрасположенность

В настоящее время неизвестно, какие именно генные мутации вызывают появление эритремии, однако установлено, что в семье болезнь достаточно часто повторяется в следующих поколениях. Вероятность развития заболевания увеличена в разы, если человек страдает:

• синдромом Дауна (нарушение формы лица и шеи, отставание в развитии);
• синдромом Клайнфельтера (непропорциональная фигура и возможное отставание в развитии);
• (низкий рост, пигментация на лице и его непропорциональное развитие, предрасположенность к онкозаболеваниям);
• синдромом Марфана (нарушения развития соединительной ткани).

Предрасположенность к эритремии объясняется тем, что генетический клеточный аппарат (в том числе аппарат крови) нестабилен, поэтому человек становится восприимчивым к внешнему негативному воздействию - токсинам, радиации.

Радиация

Даже рентгеновские и гамма-лучи частично поглощаются организмом, воздействуя на генетические клетки. Они могут погибнуть либо мутировать.

Однако наиболее сильное радиоактивное излучение получают люди, которые лечат онкологические заболевания химиотерапией, а также те, кто находился в эпицентре взрывов электростанций или атомных бомб.

Токсические вещества

При попадании в организм они способны вызывать мутацию генетических клеток. Эти вещества именуют химическими мутагенами. После многочисленных исследований ученые выяснили, что больные эритремией контактировали с этими веществами до развития заболевания. К таким веществам относятся:

• бензол (находится в составе бензина и многих химических растворителей);
• антибактериальные препараты (в частности, "Левомицетин");
• цитостатические препараты (противоопухолевые).

Стадии эритремии и их симптомы

Эритремия стадии имеет следующие: начальная, развернутая и терминальная. Каждая из них имеет свои симптомы. Начальная стадия может длиться десятилетиями, не проявляясь никакими серьезными симптомами. Незначительную симптоматику больные обычно списывают на другие, менее серьезные заболевания. Ведь даже врачи часто не уделяют должного внимания неидеальному анализу крови.

Если имеет место начальная эритремия, анализы крови имеют умеренные отклонения от нормы.

Начальная стадия также характеризуется быстрой утомляемостью, головокружением, шумом в ушах. Больной плохо спит, ощущает холод в области конечностей, появляются отеки рук и ног. Наблюдается снижение умственной работоспособности. Никаких внешних проявлений заболевания пока нет. Головная боль не считается специфическим признаком болезни, но она имеет место на начальной стадии по причине плохого кровообращения в мозге. По этой же причине снижается зрение, внимание и сообразительность.

При диагнозе "эритремия" симптомы болезни на второй стадии имеют свои особенности - кровоточат десны, становятся заметны небольшие гематомы. На голени могут появляться темные пятна (симптомы тромбоза) и даже трофические язвы. Увеличиваются органы, в которых образуются эритроциты, - селезенка и печень. Из-за развития заболевания набухают лимфоузлы.

Вторая стадия эритремии может длиться около 10 лет. Вес заметно снижается. Кожа приобретает вишневый тон (чаще руки и ноги), мягкое нёбо меняет цвет, твердое - сохраняет свой прежний оттенок. Больного беспокоит кожный зуд, который усиливается после купания в теплой или горячей воде. На теле становятся заметны набухшие вены от переизбытка крови, особенно в области шеи. Глаза словно налиты кровью, ведь эритремия, симптомы которой достаточно явны на второй стадии, способствует притоку крови к сосудам глаз.

Из-за плохого кровообращения в капиллярах проявляется боль и жжение в пальцах рук и ног. В запущенных случаях становятся заметны циатонические пятна на них.

Имеют место костные и подложечные боли. Суставные боли подагрического характера связаны с избытком мочевой кислоты. Вообще работа почек нарушается, часто диагностируется пиелонефрит и обнаруживаются уратовые камни в почках.

Страдает нервная система. Больной нервный, его настроение нестабильно, отличается слезливостью и часто меняется.

Вязкость крови повышается, что влечет за собой появление тромбов в самых разных сосудистых участках. Также присутствует риск развития варикозного развития вен.

Внимание! Больные также могут страдать гипертонией и открытием язв в двенадцатиперстной кишке. Это связано со снижением защитных сил организма и увеличением количества Хеликобактер пилори - именно эта бактерия вызывает язву.

Третья стадия эритремии характеризуется бледностью кожного покрова, частыми обмороками, слабостью и вялостью. Наблюдаются длительные кровотечения во время минимальных травм, апластическая анемия из-за снижения уровня гемоглобина в крови.

Третья стадии эритремии: симптомы и осложнения

Эритремия - заболевание крови, которое на третьей стадии становится агрессивным. На данном этапе клетки костного мозга подвергаются фиброзу. Он уже не может вырабатывать эритроциты, поэтому нормы форменных элементов крови падают, порой до критических показателей. В головном мозге появляются очаги размягчения, начинается фиброз печени. В желчном пузыре находится густая, вязкая желчь и пигментные камни. Следствием этого является цирроз печени и закупорка сосудов.

Раньше именно повышенное тромбообразование становилось причиной смерти больных эритремией. Стенки сосудов подвергаются изменениям, наблюдается закупорка вен в сосудах мозга, селезенки, сердца и ног. Возникает облитерирующий эндартериит - закупорка сосудов ног с риском их полного сужения.

Поражаются почки. Из-за роста мочевой кислоты больные страдают от суставных болей подагрического характера.

Внимание! При эритремии ноги и руки часто меняют оттенок. Больной склонен к бронхиту и простудным заболеваниям.

Течение заболевания

Эритремия - это медлительное заболевание. Болезнь вступает в свои права медленно, ее начало прогрессирующее и носит малозаметный характер. Больные порой живут десятилетиями, не обращая внимания на незначительную симптоматику. Тем не менее в более серьезных случаях из-за тромбов смерть может наступить в течение 4-5 лет.

Наряду с эритремией увеличивается селезенка. Выделяют форму с циррозом печени и поражением промежуточного мозга. В течение болезни могут быть вовлечены аллергические и инфекционные осложнения, порой больные не переносят определенные группы лекарств, страдают от крапивницы и других кожных заболеваний. Течение болезни осложняется сопутствующими состояниями, ведь диагноз обычно ставится пожилым людям.

Постэритремический миелофиброз - это перерождение болезни из доброкачественного течения в злокачественное. Состояние является естественным у больных, которые дожили до этого периода. В таком случае врачи допускают, что эритремия приобрела опухолевый характер.

Крайне важно правильно диагностировать эритремию и назначить соответствующее лечение. Диагностика включает в себя целый ряд исследований.

Анализ крови при эритремии

При диагнозе "эритремия" анализ крови, показатели которого очень важны для постановки диагноза, делается в первую очередь. Прежде всего это общий анализ крови. Именно отклонения от нормы в нем становятся первым тревожным звоночком. Увеличено количество эритроцитов. Изначально оно некритично, однако с развитием заболевания все больше увеличивается, а на последней стадии падает. В норме уровень эритроцитов в крови у женщин составляет от 3,5 до 4,7, а у мужчин - от 4 до 5.

Если диагностирована эритремия, анализ крови, показатели которого указывают на повышение эритроцитов, говорит и о соответствующем увеличении гемоглобина. Гематокрит, указывающий на способность крови переносить кислород, повышен до 60-80 %. Цветовой показатель не изменен, но на третьей стадии может быть любым - нормальным, повышенным или пониженным. Тромбоциты и лейкоциты повышены. Лейкоциты вырастают в несколько раз, а порой и больше. Выработка эозинофилов (иногда вместе с базофилами) усиливается. Серьезно Скорость оседания эритроцитов - не выше 2 мм/час.

Увы, общий анализ крови хоть и важен при начальной диагностике, малоинформативен, и лишь на его основе диагноз не ставится.

Другие исследования при эритремии

• Биохимический анализ крови. Основная его цель - определить количество железа в крови и уровень печеночных проб - АСТ и АЛТ. Они высвобождаются из печени при разрушении ее клеток. Определение количества билирубина указывает на выраженность процесса разрушения эритроцитов.
• Пункция берется при помощи иглы, которую вводят в кожу, в область надкостницы. Метод указывает на состояние кроветворных клеток в костном мозге. Исследование указывает на количество клеток в костном мозге, наличие раковых клеток и фиброза (разрастание соединительной ткани).
• При диагнозе "хроническая эритремия" также делают лабораторные маркеры и УЗИ брюшной полости. УЗИ позволяет выявить переполнение органов кровью, увеличение печени и селезенки, а также очаги фиброза в них.
• Допплерография указывает на скорость движения крови и помогает выявить тромбы.

Лечение эритремии

Следует заметить, что эритремия зачастую медленно прогрессирует и имеет доброкачественное течение. В первую очередь врачи советуют изменить образ жизни - больше бывать на свежем воздухе, гулять, получать положительные эмоции (эндорфинотерапия порой достигает потрясающих результатов). Продукты, которые содержат в составе большое количество железа и витамина С, нужно исключить.

На первой стадии заболевания основная цель при диагнозе "эритремия" - показатели крови снизить до нормы: гемоглобин - до 150-160, а гематокрит - до 45-46. Также важно свести на нет осложнения, вызванные заболеванием, - нарушения кровообращения, боль в пальцах и т. д.

Нормализовать гематокрит с гемоглобином помогает кровопускание, которое в этом случае применяют и по сей день. Однако данная процедура делается в рамках неотложной помощи, потому как стимулирует работу костного мозга и функцию тромбопоэза (процесс образования тромбоцитов). Существует также процедура под названием эритроцитаферез, которая заключается в очищении крови от эритроцитов. При этом плазма крови остается.

Медикаментозное лечение

Цитостатики - это препараты противоопухолевой природы, которые применяют при осложнениях эритремии - язвах, тромбозах, нарушениях кровообращения мозга, возникающих на второй стадии заболевания. "Миелосан", "Бусульфан", гидроксимочевина, "Имифос", радиоактивный фосфор. Последний считается эффективным благодаря тому, что скапливается в костях и угнетает функцию головного мозга.

Глюкокортикостероиды назначаются при гемолитической генеза. Особенно популярен "Преднизолон". Если лечение не дает соответствующих результатов, назначают операцию по удалению селезенки.

Чтобы избежать дефицита железа, могут быть назначены железосодержащие препараты - "Гемофер", "Тотема", "Сорбифер".

Также по мере необходимости назначают следующие группы лекарств:

1. Антигистаминные.
2. Снижающие артериальное давление.
3. Антикоагулянты (разжижающие кровь).
4. Гепатопротекторы.

Эритремия, лечение которой часто проводят в стационаре, - это серьезная болезнь, вызывающая множество осложнений. Важно как можно раньше выявить ее и начать терапию.

Учебно-практическое пособие перенесено с форума "Компас здоровья" для обеспечения сохранности в связи с частичным удалением с сайта радикал картинок пользователя, разместившего данный материал на форуме и отсутствием ответа на запрос о сложившейся ситуации от владельцев ресурса.

Демидова А.В., д.м.н, проф., зав. кафедрой внутренних
болезней Центрального института усовершенствования врачей

Эритремия является хроническим доброкачественным лейкозом, для которого характерна повышенная продукция эритроцитов и в меньшей степени и непостоянно - лейкоцитов и тромбоцитов.

Клинические симптомы заболевания определяются прежде всего плеторой - увеличением массы циркулирующих эритроцитов - и ее последствиями в виде сгущения и повышения вязкости крови. Плеторический синдром определяет ряд характерных субъективных "сосудистых" жалоб - слабость и понижение трудоспособности, изменение окраски кожи по типу эритроцианоза, небольшую спленомегалию, а также сосудистые осложнения - эритромелалгию, тромбозы, геморрагии, кровотечения, диссеминированную внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов (ДВА), ДВС - синдром, симптоматическую артериальную гипертонию и такие висцеральные осложнения, как язвы желудка и 12-перстной кишки, нефропатию.

Повышенное образование тромбоцитов и нарушение их функциональных свойств ответственны за происхождение эритромелалгии (острые жгучие боли в кончиках пальцев с гиперемией и отеком кожи) и безусловно увеличивают риск развития всех остальных и особенно тромботических осложнений эритремии.

Эритремия, если ее не лечить, является типичным примером тромбофилического синдрома с высокой вероятностью развития клинических симптомов нарушений гемостаза.

Повышенное образование гранулоцитов, в том числе и базофилов, сопровождается появлением так называемых миелопролиферативных симптомов, к которым относятся кожный зуд, связанный с приемом водных процедур (очень специфичен для эритремии), а также нарушение уратового обмена - гиперурикемия и урикозурия без или с клиническими проявлениями в виде мочекислого диатеза и камней в почках, подагры или подагрической полиартралгии. Уратовый диатез часто осложняется хроническим пиелонефритом.

Увеличение селезенки является характерным симптомом эритремии и может быть обусловлено:

1. повышенным депонированием клеточных элементов крови;
2. "рабочей" гипертрофией вследствие увеличения ее секвестрирующей функции;
3. экстрамедуллярным кроветворением (миелоидная метаплазия с преобладанием эритропоэза).

Эти причины спленомегалии часто сочетаются. Аналогичны, но не тождественны причины увеличения печени: к гепатомегалии могут привести и хронический холецистогепатит, вызванный частым инфицированием желчи из-за ее плейохромии и повышенного камнеобразования, фиброз печени.

Диапазон клинических симптомов, сосудистых и висцеральных осложнений широко варьирует в зависимости от индивидуальной тяжести и продолжительности заболевания, степени вовлечения в миелопролиферативный процесс отдельных ростков кроветворения, возможного участия селезенки в миелоидном кроветворении, присоединения инфекционных и аллергических осложнений (последние весьма свойственны эритремии и проявляются крапивницей, вазомоторным ринитом и непереносимостью ряда лекарств), влияния "фоновых" заболеваний (эритремией болеют преимущественно в пожилом и старческом возрасте). Нередко на передний план выходят неврологическая, нефрологическая, кардиальная патология, а также сосудистая симптоматика в разных вариантах, вплоть до тромбирования артериальных стволов, гангрены пальцев стоп, хронической венозной недостаточности и т.д.

Эритремии свойственны определенная стадийность заболевания и смена плеторической стадии на анемическую обычно через фазу миелоидной метаплазии селезенки. Известен, однако, особый вариант эритремии, который сопровождается спленомегалией за счет миелоидной метаплазии с самого начала.

Патогенез анемии в анемической стадии заболевания неоднозначен. Различают:

• анемию вследствие дефицита железа и фолиевой кислоты;
• гемодилюционную анемию;
• гиперсеквестрационную гемолитическую анемию;
• аутоиммунную гемолитическую анемию;
• анемию вследствие нарушенного образования эритроцитов (неэффективный эритропоэз, подавление эритропоэза при лейкемизации, резко выраженный миелофиброз, гипоплазия кроветворения и т.д.). Эти причины могут сочетаться.

Нозологические формы анемической стадии включают постэритремический миелофиброз, Rh"-позитивный и Rh"-негативный хронический миелолейкоз (встречается очень редко), острый лейкоз, аплазии кроветворения (две последние формы обычно отмечаются у леченных цитостатиками). В отдельных случаях терминальные состояния в исходе эритремии трудно квалифицируются.

Опрос, осмотр и обследование больных эритремией должны осуществляться по определенному плану, целью которого является получение полного представления о клинических особенностях данного случая эритремии, наличии или отсутствии осложнений, стадии заболевания, его давности, достоверности диагноза, проведенном лечении и его эффективности. Последняя имеет значение для очередного выбора метода лечения, а также для прогнозирования исходов эритремии, некоторые из которых и особенно острый лейкоз находятся в причинной связи с лейкозогенным эффектом цитостатиков.

Терапия оказывает воздействие на клинические и гематологические проявления эритремии, нивелируя их и затрудняя диагноз.

Предлагаемый ниже план обследования больных эритремией рассчитан и на научный анализ получаемой при опросе и осмотре больных информации.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЭРИТРЕМИЮ

• Опрос больного [показать]

  ПРИ ОПРОСЕ БОЛЬНЫХ СЛЕДУЕТ ВЫЯСНИТЬ:

  1. имеются или нет следующие жалобы - слабость, потливость, снижение работоспособности, потеря массы тела, головные боли и головокружения, снижение памяти, сжимающие боли в области сердца, острые жгучие боли в области пальцев, снимаемые ацетилсалициловой кислотой, боли в конечностях, обусловленные тромбозами венозных сосудов и (или) нарушением артериального кровоснабжения, кожный зуд, связанный с приемом водных процедур, эпизоды крапивницы и другие аллергические проявления, тяжесть в левом подреберье, острые боли этой локализации, диспепсические явления и боли в эпигастрии (натощак или после еды, ночные боли и др.), дизурические явления и боли типа почечной колики, отхождение с мочой песка или камней, артралгии;
  2. время проявления первых признаков заболевания (важно для уточнения продолжительности заболевания) и их характер;
  3. время первого обнаружения изменений в анализах периферической крови и их характер;
  4. время и место постановки диагноза эритремии, наличие или отсутствие на этот период таких критериев диагноза эритремии, как спленомегалия, панцитоз и панмиелоз в гистоморфологическом препарате костного мозга;
  5. особенности течения заболевания, наличие или отсутствие сосудистых и висцеральных осложнений эритремии в анамнезе, предшествующее лечение и его эффективность (ремиссии полные и неполные, частичное улучшение, отсутствие эффекта), продолжительность ремиссий, клинические проявления рецидивов заболевания, динамика заболевания.
• Осмотр больного [показать]

  ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ:

  • окраска кожи лица, ладоней, стоп, видимых слизистых. Оценка степени свойственного эритремии эритроцианоза: + легкая, ++ умеренно выраженная, +++ значительная;
  • окраска кожи нижних конечностей (имеются ли пигментации как последствие тромбофлебитов, трофические расстройства, отеки, уртикарии,геморрагии);
  • размеры селезенки по Курлову;
  • размеры печени по Курлову;
  • состояние периферических артериальных и венозных сосудов;
  • кровяное давление;
  • масса тела больных;
  • состояние легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, почек по данным физикального исследования.
• Лабораторные исследования [показать]

  ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  • анализ периферической крови с подсчетом числа ретикулоцитов, тромбоцитов, СОЭ. Изучение морфологии эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов в окрашенном мазке. Показатель гематокрита (центрифугировать в течение 40 мин при 3000 об/мин).
  • цитохимическое исследование - содержание щелочной фосфатазы нейтрофилов в мазке периферической крови.
  • биохимическое исследование крови - железо сыворотки крови, билирубин, печеночные трансаминазы, белки и белковые фракции, протромбиновый индекс, креатинин, азот мочевины, щелочная фосфатаза, мочевая кислота, лактатдегидрогеназа, гистамин и гистидиндекарбоксилаза;
  • анализ мочи. При низком удельном весе - проба Зимницкого; обратить внимание на возможное наличие уратов в моче, лейкоцитурии, бактериурии;
• Морфологические исследования [показать]

  МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  • трепанобиопсия подвздошной кости (желательна дополнительная окраска гистологических препаратов нитратом серебра, азурэозином по Маллори-Гейденгайну и берлинской лазурью на железо).

    Показана во всех случаях предполагаемой эритремии для подтверждения диагноза, уточнения морфологического варианта и стадии заболевания. Оцениваются степень клеточной гиперплазии, особенно мсгакариоцитов, состояние ретикулиновой и коллагеновой стромы, содержание железа;

  • стернальная пункция. Показана в основном при подозрении на развитие острого лейкоза. Наряду с подсчетом миелограммы, осуществляется цитогенетическое исследование клеток пунктата. Следует избегать забора больших количеств аспирата, разведения кровью. В пунктате костного мозга определяется содержание сидеробластов, подсчитываются клеточность и число мегакариоцитов в 1 мм 3 (в камере);
  • пункция селезенки. Показания - в эритремической стадии при выступании селезенки из-под реберного края более чем на 5 см (или) при наличии лейкоэритробластической картины периферической крови; лейкоцитоз более 15000, выраженный палочкоядерный и более левый сдвиг, эритрокариоцитоз, анизопойкилоцитоз; при подобной картине крови ожидается миелоидная метаплазия селезенки.
• Радиологические исследования [показать]

  РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  • измерение массы циркулирующих эритроцитов с помощью метки эритроцитов Сr 51 . Показание - во всех случаях предполагаемой эритремии и особенно при необходимости проводить дифференциальную диагностику с относительными эритроцитозами;
  • сцинтитопографическое исследование гемопоэза с помощью 99м Те. Показания:
    • непальпируемая селезенка с целью уточнения ее истинных размеров (имеет значение для дифференциального диагноза с эритроцитозами);
    • для уточнения стадии заболевания (диафизарное кроветворение обычно наблюдается во 2Б-3 стадиях эритремии).

    В настоящее время определение размеров селезенки можно осуществлять более простым - ультразвуковым исследованием, а также компьютерной томографией;

  • функциональное исследование эритропоэза с помощью Fе 59 . Показание - подозрение на неэффективный эритропоэз у больных в анемической стадии заболевания и на экстрамедуллярное (селезеночное) кроветворение;
  • исследование продолжительности жизни эритроцитов с помощью метки Сr 51 . Показание - спонтанная нормализация показателей красной крови, особенно при большой селезенке. Подозрение на гиперспленизм и гемолитический характер анемии.
• Исследование транспорта кислорода [показать]

  ИССЛЕДОВАНИЕ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА

  Определение насыщения артериальной крови кислородом, P 50 , кривой диссоциации оксигемоглобина. Показание - дифференциальная диагностика с гипоксическими эритроцитозами в случаях, когда диагноз эритремии вызывает сомнение.

• Культуральное исследование [показать]

  КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (забор материала с помощью стернальной пункции):

  • эритроидная культура без и с добавлением эритропоэтина. Показание - дифференциальная диагностика эритремии с эритроцитозами, не разрешаемая другими методами;
  • культура гранулоцитов. Показание - дифференциальная диагностика с сублейкемическим миелозом, не разрешаемая другими методами (при эритремии число гранулоцитарных предшественников не увеличено или увеличено незначительно, при сублейкемическом миелозе - резко увеличено);
  • культура фибробластов. Показание - дифференциальная диагностика с сублейкемическим миелозом, не разрешаемая другими методами. При эритремии рост фибробластов хороший и наоборот.
• Определение содержания эритропоэтинов в сыворотке крови и моче [показать]

  ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ЭРИТРОПОЭТИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И МОЧЕ

  Показание - дифференциальная диагностика эритремии и эритроцитозов, если она не разрешается другим путем. При неинформативности разового определения содержания эритропоэтинов необходимо их повторное исследование до и после нескольких кровопусканий.

• Исследование гемостаза [показать]

  ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕМОСТАЗА

  Желательно во всех случаях, обязательно по следующим показаниям:

  • клинические признаки нарушения микроциркуляции и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (эритромелалгия, динамические нарушения мозгового кровообращения, стенокардия, носовые, десневые и маточные кровотечения, геморрагии на коже и др.);
  • осложнение эритремии тромбозами артериальных и венозных сосудов;
  • подозрение на диссеминированную внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов.

  Исследуются следующие тесты: спонтанная и АДФ - агрегация тромбоцитов, аутокоагуляционный тест, каолин-кефалиновое время свертывания крови, антигепариновая активность плазмы и тромбоцитов (по В.Г.Лычеву в модификации Б.Ф.Архипова), протромбиновое время по Квику, тромбиновое время по Биггсу и Макфарлану, концентрация антитромбина III по Abildgaard в модификации К.М.Бишевского, тромбин-гепариновое время свертывания по К.М.Бишевскому (для определения гепаринорезистентности плазмы), XII - зависимый фибринолиз по Г.Ф.Еремину и Б.Ф.Архипову, концентрация ПДФ в сыворотке (с помощью антифибриногеновых сывороток или по тирозиновому методу), этаноловый и протаминсульфатный тесты, фибринолитическая активность крови по эуглобулиновому лизису.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ЭРИТРЕМИЕЙ В АНЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

• Опрос и осмотр больного [показать]

  При опросе и осмотре больных следует обратить внимание на жалобы, связанные с анемическим синдромом, возможным нарушением гемостаза с геморрагиями и кровотечениями, спленомегалией, гепатомегалией и портальным блоком, уратовым диатезом (полиартралгии, мочекислый диатез с приступами почечной колики и отхождением песка и камней), а также на возможное появление лихорадки, оссалгий, лимфоаденопатии, истощения, инфекционных осложнений.

  НЕОБХОДИМО УКАЗАТЬ

  • время спонтанной нормализации показателей красной крови, появление анемии, ее динамику;
  • вес виды примененной цитостатичсской терапии, курсовые и суммарные дозы, ее переносимость и цитопенические осложнения, эффективность лечения;
  • последнее лечение цитостатиками (время, препарат, переносимость, эффект);
  • результаты предшествующего пункционно-трепанационного обследования больных в эритремичсскоя и анемической стадиях.
• Лабораторные исследования [показать]

  ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • анализ крови + тромбоциты + рeтикулоциты + гематокрит + щелочная фосфатаза нейтрофилов (в мазках периферической крови);
  • анализ мочи, проба Зимницкого;
  • белки и белковые фракции, билирубин сыворотки крови, печеночные трансаминазы, щелочная фосфатаза, азот мочевины, креатинин, мочевая кислота в сыворотке крови, лактатдегидрогеназа, железо сыворотки крови.
• Морфологические исследования [показать]

  МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  Стернальная пункция с подсчетом миелограммы и цитогенетическим исследованием, трепанобиопсия подвздошной кости, пункция селезенки (при числе тромбоцитов более 100000 и отсутствии геморрагии), пункция увеличенных лимфатических узлов (если таковые имеются).

• Рентгенологические исследования [показать]

  РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • рутинные исследования (грудная клетка, желудочно-кишечный тракт, почки - по клиническим показаниям);
  • рентгенограммы грудного и поясничного отделов позвоночника, тазовых костей, одной бедренной кости и плечевой (на предмет выявления остеосклероза).
• Радиологические исследования [показать]

  РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • функциональное исследование эритропоэза с помощью Fе 59 на предмет оценки эффективности эритропоэза, его топографии, продолжительности жизни эритроцитов;
  • исследование продолжительности жизни эритроцитов по Сr 51 , исследование топографии гемопоэза по 99м Те;
  • исследование содержания фолиевой кислоты (радиоиммунным методом).
• Иммунологические исследования [показать]

  ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • иммунные комплексы в плазме крови и в нейтрофилах;
  • иммунохимическое исследование белков сыворотки крови;
  • определение Т- и В-лимфоцитов;
  • определение субтипов Т-лимфоцитов.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭРИТРЕМИИ

Эритремия относится к числу заболеваний, диагностика которых не является простой. Факторы, определяющие трудности в диагностике эритремии:

1. Возможность смешения эритремии с вторичными абсолютными и относительными эритроцитозами (см. схему 1) в тех случаях (30-35%), когда отсутствуют лейкоцитоз, тромбоцитоз и спленомегалия, на основании которых диагностируется эритремия.
2. Внешние проявления эритремии и изменения в окраске крови могут быть нивелированы развитием хронического дефицита железа, обусловленного явными или оккультными кровотечениями из желудочно-кишечного тракта и десен. Их причиной является венозное полнокровие в сочетании с нарушением функции тромбоцитов, а также частое осложнение эритремии эрозиями и язвами желудка и 12-перстной кишки, которые могут протекать с болевым синдромом и без него. Больные с железодефицитной эритремией имеют обычную окраску кожных покровов и нормальное количество гемоглобина в анализе периферической крови, поэтому она часто не диагностируется.
3. Нивелировать проявления эритремии может и ее осложнение внутрипеченочной и, особенно, внепеченочной портальной гипертонией. Развивающийся при этом гиперспленизм сводит на нет гематологические проявления гиперпродукции клеток крови. Наличие эритремии в подобных случаях выявляет спленэктомия (СЭ), которую обычно проводят по поводу внепеченочной портальной гипертонии, не предполагая, что она является осложнением эритремии.
4. Диагностику эритремии может усложнить и направить по ложному пути наличие таких сопутствующих заболеваний, как диффузный пневмосклероз, гипертоническая болезнь, реноваскулярная гипертония, гипернефроидный рак почки и др., которые и сами могут быть причиной развития реактивного вторичного абсолютного эритроцитоза. Часто практикуемый ситуационный подход (при наличии причины предполагать последний и наоборот) может привести к ошибочным выводам.

   За самостоятельные заболевания могут быть приняты и такие осложнения эритремии, как уратовый диатез, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, артериальная гипертония и др., тем более, что изменения в анализах крови, характерные для эритремии, могут быть нерезко выраженными.

5. Отрицательное влияние на диагностику эритремии оказывает назначение лечения до уточнения причин краснокровия. Кровопускания осложняют диагностику как по линии нивелировки плеторы, так и из-за возможности развития реактивных лейкоцитоза и тромбоцитоза, которые обычно расцениваются в пользу эритремии. Обречена на неудачу дифференциальная диагностика эритремии и вторичных эритроцитозов после проведения терапии.
6. Принято считать, что лейкоцитоз и тромбоцитоз свидетельствуют о наличии эритремии. Между тем, это не всегда так. По нашим данным, совпадающим с полученными С.С.Соболевой с соавт. (1972), внепеченочная портальная гипертония, обусловленная тромбозом селезеночной вены, а также синдром Бадда-Киари могут сопровождаться не только "чистыми" эритроцитозами, но и панцитозами. Это же относится и к отдельным случаям паранеобластических эритроцитозов, а также к реноваскулярной гипертонии на основе аномалий развития почечных артерий.

   Интерпретация характера гемопатий при вышеуказанных заболеваниях очень трудна, поскольку каждое из них может оказаться и осложнением эритремии. 1

   * 1 Уместно напомнить, как Lawrence с соавт. (1977) разрешили вопрос о природе краснокровия, протекающего с пацитозом, у больных с поликистозом почек: увеличение эритропоэтической активности, казалось бы, говорило в пользу реактивной природы краснокровия, но когда после медикаментозной облитерации кист содержание эритропоэтинов в крови упало, а панцитоз остался, авторы пришли к выводу о случайной ассоциации двух отдельных заболеваний - эритремии и кист почек.

   Во всех случаях при проведении дифференциального диагноза необходимо попытаться правильно понять причину и следствие, руководствуясь не только логикой клинических факторов, но и всей системой разграничения лейкемического от реактивного (см.протокол N5), используя для этой же цели культуральные исследования не только эритроцитов, но и фибробластов и гранулоцитов.

7. Диагностику эритремии может затруднить ее атипическое начало, например, с лейкоцитоза, тромбоцитоза или только спленомегалии без изменений показателей красной крови. Развитие плеторического синдрома иногда запаздывает на ряд лет, что определяет первоначально постановку иного, чем эритремия, гематологического диагноза - первичной тромбоцитемии или сублейкемического миелоза - миелофиброза. Иногда этот гематологический атипизм начала заболевания расшифровывается очень просто, например, обнаружением дефицита железа, маскирующего плетору, но в других случаях он является спонтанным, связанным с необычной эволюцией миелопролиферативного процесса.
8. В отдельных случаях заболевание, будучи сходным с эритремией по плеторическому синдрому, имеет ряд признаков других миелопролиферативных заболеваний, например, резко выраженную спленомегалию, обусловленную миелоидной метаплазией, лейко-эритробластическую картину периферической крови, ретикулиновый или коллагеновый миелофиброз в гистологическом препарате костного мозга, что более характерно для сублейкемического миелоза-миелофиброза, чем для эритремии.

   Иногда форма заболевания является близкой к первичной тромбоцитемии (хроническому мегакариоцитарному миелозу). Проблематично, куда относятся эти "гибридные", по определению Реttit с соавт. (1981), формы заболевания и как их обозначать. Взаимное перекрещивание симптомов - явление, весьма характерное для хронических миелопролиферативных заболеваний (ХМПЗ). Несмотря на эти трудности, следует стремиться к постановке нозологического диагноза, так как он определяет и прогноз, и терапию.

9. Одной из причин диагностических ошибок является переоценка возможностей гистоморфологического исследования костного мозга - трепанобиопсии подвздошной кости. Факторы отрицательного значения можно систематизировать следующим образом:
   • Получение неудачных в техническом отношении образцов костного мозга (по количеству материала, его раздробленности и качеству обработки).
   • Стандартная окраска препаратов гематоксилин-эозином при обычной толщине срезов в 5мк не позволяет уверенно дифференцировать мелкие клетки и, следовательно, определять тип пролиферации. Исключение составляют только мегакариоциты. Необходимо применять дифференцирующие окраски, в частности азур-эозин, красящий элементы эритроидного ряда; а также импрегнацию азотнокислым серебром для оценки состояния ретикулиновой стромы и сосудов, часто измененных при эритремии и еще более при других гемобластозах.
   • Сравнительно мало известно, что результаты исследования могут зависеть от места забора костного мозга. Так, в отдельных наших наблюдениях в трепанате, полученном при биопсии через гребень подвздошной кости, оказался миелофиброз, при поперечной биопсии - нормальный костный мозг, и лишь в биоптате, полученном из заднего бугра, был обнаружен панмиелоз, подтвердивший клинический диагноз эритремии. Заключительный диагноз, поставленный на основе анализа первых двух препаратов, может быть ошибочным; в этой связи предпочтительнее "задняя" биопсия костного мозга.
   • Следующее положение имеет особо важное значение. Морфологически диагноз эритремии считается точным, если обнаруживается трехростковая гиперплазия, обозначаемая термином "панмиелоз". Frish с соавт. предложили новую морфологическую классификацию эритремии, в которой, помимо вышеуказанного классического варианта, выделены еще три: гиперплазия эритроидного и гранулоцитарного ростков, эритроидного и мегакариоцитарного ростков и только эритроидного. Выделение последнего морфологического варианта, т.е. одноросткового лейкоза, подлежит проверке (по нашим, данным, этот признак не свидетельствует в пользу эритремии); при его подтверждении диагностические возможности морфологического метода исследования еще более сузятся.
   • При исследовании трепаната в обычном световом микроскопе почти невозможно отличить лейкемическую (эритремическую) миелопролиферацию от реактивной. Возможно, это будет осуществимо с помощью электронной микроскопии, но на практике следует в трудных случаях стремиться к получению иных, чем морфологические, дополнительных доказательств диагноза эритремии.
   • Известно, что примерно в 1 % случаев изменения костного мозга при достоверной эритремии могут отсутствовать (Ellis с соавт.,1975). Два наших наблюдения подтверждают такую возможность, которая является скорее связанной со случайным попаданием в неизмененный участок, но важен сам факт.

   Все сказанное не дискредитирует значение трепанобиопсии, пионером применения которой в стране и в мирe является наша клиника, но требует объективной оценки возможностей данного метода. Kurnick (1972) также считает, что трепанобиопсия при эритремии обладает диагностическими возможностями лишь в 80-85%. Отметим, что информативность метода может быть повышена не только в результате улучшения качества забора, обработки и окраски препаратов, ускорения сроков обработки препаратов, которые в исследованиях Ellis с соавт. составляют 1 сутки, но и в результате применения окраски на железо, снижение содержания которого в препарате характерно для эритремии.

10. Разработанные в США и ставшие общепринятыми критерии диагностики эритремии основаны на комплексной оценке определенного круга исследований.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРАСНОКРОВИЯ

1. ЭРИТРЕМИЯ (истинная полицитемия)
2. ВТОРИЧНЫЕ АБСОЛЮТНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ
   1. НА ОСНОВЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ТКАНЕВОЙ ГИПОКСИИ

      А. С артериальной гипоксемией

      • Высотная болезнь
      • Хронические обструктивные заболевания легких
      • Врожденные пороки сердца
      • Приобретенные заболевания сердца: миксома, гипертрофическая кардиомиопатия
      • Артериовенозные шунты в легких
      • Первичная легочная гипертония, болезнь Айерса-Арриляга, альвеолярно-капиллярные блоки различного происхождения
      • Синдром Пиквика
      • Карбоксигемоглобинемия

      Б. Без артериальной гипоксемии

      • Гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду
      • Врожденный дефицит 2,3 ДР9 в эритроцитах
   2. ПАРАНЕОБЛАСТИЧЕСКИЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ
      • Гипернефроидный рак
      • Гемангиобластома мозжечка
      • Гепатома
      • Фибромиома
      • Опухоли желез внутренней секреции
   3. НА ОСНОВЕ ЛОКАЛЬНОЙ ГИПОКСИИ ПОЧЕК
      • Гидронефроз
      • Стенозы почечных артерий (преимущественно врожденные)
3. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ (синдром Гайсбека)
4. ПЕРВИЧНЫЙ ЭРИТРОЦИТОЗ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ЭНДОГЕННОЙ ГИПЕРПРОДУКЦИЕЙ ЭРИТРОПОЭТИНА (преимущественно рецессивно-наследственное заболевание)
5. СЕМЕЙНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА (наследственный эритроцитоз в Чувашии и Якутии)

Пункт 1 из категории А признаков предусматривает измерение массы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) по Сr 51 с расчетом на 1 кг массы тела. Выявление увеличения МЦЭ позволяет сразу же исключить относительный эритроцитоз, в чем заключается главное значение метода. Для окончательной диагностики этого эритроцитоза рекомендуется дополнительное измерение объема циркулирующей плазмы (ОЦП) по сывороточному альбумину, меченому I 131 , поскольку расчет ОЦП по венозному гeматокриту неточен: он не отражает гематокритного показателя всего тела. По данным Gilbert (1982), диагноз относительного эритроцитоза достоверен, если ОЦП < N, а МЦЭ не превышает 25% от предполагаемой по росту и массе тела, т.е. по поверхности тела, нормы.

Следует обратить внимание на эти относительные эритроцитозы, о которых в нашей стране известно сравнительно мало, в то время, как, по данным американских авторов, они встречаются в 5 раз чаще, чем вторичные абсолютные эритроцитозы (Berlin, 1975). Представляет интерес информация Gilbert (1982) о причинной связи с курением табака не только абсолютного, но и относительного эритроцитоза.

При проведении дифференциального диагноза между эритремией и абсолютными эритроцитозами метод измерения МЦЭ не информативен, так как ее увеличение наблюдается в обоих случаях. Отсутствие или малая степень увеличения МЦЭ может иметь место при железодефицитной эритремии в связи с микроцитозом и уменьшением объема каждого эритроцита.

Следует отметить, что Комитетом по стандартизации радиологических исследований изменены нормативы МЦЭ: для мужчин нормой считается 36 мл/кг, для женщин - 32 мл/кг. Предпочтительным, как более достоверным, является расчет МЦЭ на 1м 2 поверхности тела. Повышаются требования к достоверности радиологических измерений: Gilbert (1982) за увеличение считает только те цифры МЦЭ, которые более чем на 25% превышают предполагаемую для данного человека норму на 1 м 2 поверхности тела.

Введение в число критериев диагностики нормального насыщения артериальной крови кислородом (92%) сделано для исключения наиболее часто встречающихся вторичных абсолютных эритроцитозов, вызванных артериальной гипоксемией.

Нужно, однако, отметить, что для полного исключения гипоксических эритроцитозов одного этого исследования уже недостаточно (см. протокол N3).

Диагностическое значение изменения показателя фосфатазной активности нейтрофилов ограничено тем, что ее повышение наблюдается лишь примерно у 80% больных эритрeмией.

Увеличение ненасыщенной вит. В 12 -связывающей способности сыворотки крови при эритремии, определяемое радиоиммунным методом, связано с усиленной секрецией транскобаламина - белка носителя вит. В 12 (Wasserman с соавт.,1956). Метод в стране не поставлен, к тому же проблематична его специфичность.

Многие случаи эритремии не вписываются в эти критерии диагноза, и тогда вопрос с верификацией диагноза остается открытым. Мы считаем обязательным получение подтверждения диагноза с помощью трепанобиопсии подвздошной кости, всегда очень тщательно анализируем особенности клинической картины заболевания, обращаем внимание на наличие кожного зуда, связанного с водными процедурами, как на убедительный симптом эритремии. Это же относится и к тромбофилическому и одновременно геморрагическому диатезу, которые свойственны только эритремии и не наблюдаются при эритроцитозах.

Возможности диагностики эритремии в настоящее время расширились в результате применения радиологических, культуральных, биологических и других тестов, которые излагаются ниже.

Проведенное нами совместно с Я.Д.Сахибовым (1983) сцинтиграфическое исследование топографии гемопоэза с помощью 99м Те показало, что оно дает представление о размерах селезенки, в чем заключается его главное значение. Что касается топографии гeмопоэза, то она зависит от стадии эритремии и часто ничем не отличается от наблюдаемой при эритроцитозах.

Bateman с соавт. (1980) подчеркивают большое значение измерение селезеночного пула эритроцитов: по их данным, при эритремии он всегда увеличен, составляет от 121 мл при непальпируемой селезенке до 203 мл при ее увеличении.

Значение цитогенетических исследований ограничивается отсутствием маркерных для эритремии измерений, однако сам факт обнаружения анэуплоидии, наблюдаемой у 20-25% больных, при применении современных методов исследования должен рассматриваться в пользу эритремии, а не вторичных эритроцитозов.

Большим достижением является разработка метода получения культуры эритроцитов и его использование для диагностики и дифференциальной диагностики эритремии (Zanjani, 1975). Рост эритроидной культуры в среде без добавления эритропоэтина (ЭП) рассматривается в пользу эритремии, рост только в среде с добавлением ЭП - в пользу эритроцитозов (Zanjani, Lutton, Hoffman, 1977). Диагностическое значение имеет и культура фибробластов: при эритремии она растет, при эритроцитозах этого не наблюдается.

Большое значение придается также определению в сыворотке крови ЭП, содержание которых при эритремии резко снижено, а при вторичных абсолютных эритроцитозах повышено почти не зависимо от их происхождения.

По сведениям Napier и Wieczorek (1981), диагностическое значение определения содержания ЭП увеличивается, если исследования проводятся до и после кровопусканий: для эритремии характерны отсутствие или малая степень ответа на кровопускание, для гипоксических эритроцитозов - значительное увеличение, для паранеобластических и почечных - отсутствие ответа.

В дифференциальной диагностике эритремии в настоящее время могут быть использованы сведения о морфологических и функциональных особенностях клеток крови, изложенные в протоколе N5. Наибольшее значение придается повышению содержания в крови гистамина и гистидиндекарбоксилазы, лизоцима, серотонина, абсолютному увеличению числа базофилов, выявляемому с помощью специальной окраски акриловым синим. Используются и другие, в том числе иммунологические, особенности неопластического клона клеток (см. протокол N5).

Таким образом, в настоящее время имеются практически полные возможности определить природу краснокровия, но при условии постановки соответствующих исследований, что является актуальной задачей для здравоохранения страны. Служба обследования больных должна быть централизована.

На практике всегда следует, с одной стороны, искать подтверждения диагноза эритремии, с другой, при отсутствии таковых - искать причины для реактивного вторичного эритроцитоза, располагая знаниями патогенетической классификации эритроцитозов (см. схему 1) и учитывая указанные в пункте 3 соображения. Направление исследований (искать ли гипоксический эритроцитоз, или паранеопластический, или почечный, или гормональный) обычно определяет сама клиническая картина заболевания.

Подход к диагностике может быть и стандартизированным, как это предлагает Gilbert (1982), которая разработала 5 представленных ниже протоколов исследования больных, "запускаемых" с момента обнаружения повышенного показателя гематокрита.

Приводим краткие комментарии, облегчающие пользование этими протоколами.

По протоколу N1 исследуются больные с показателем гематокрита (Нt)<55>55%. При увеличении МЦЭ возможны как эритремия, так и абсолютный эритроцитоз. Если показатели соответствуют критериям диагноза эритремии, то ставится этот диагноз; если имеется подозрение на эритремию, но информации в ее пользу недостаточно, больные дополнительно исследуются по протоколу N5. При отсутствии признаков панмиелоза и непальпируемой селезенке проводится ультразвуковое или сцинтиграфическое определение ее размеров. Обнаружение спленомегалии увеличивает вероятность диагноза эритремии, но окончательное подтверждение диагноза дает исследование по протоколу N5.

Изолированный эритроцитоз без спленомегалии является показателем для дальнейшего исследования больных по протоколу N3, назначение которого - выявлять или исключать все виды гипоксического эритроцитоза на основе как артериальной гипоксемии, так и только тканевой, причиной которого могут быть как гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду, так и дефицит 2,3 дифосфоглицерата в эритроцитах. Следует также исключить карбоксигемоглобинемию, вызванную злостным курением табака, другие редкие причины гипоксичсских эритроцитозов, в частности ночную гиповентиляцию легких, общее ожирение и др. (см. протокол N3). Исследования должны быть достаточно глубокими и в отдельных случаях мониторными, что достигается наложением артериального катетера.

При исключении гипоксичсских эритроцитозов дальнейшее исследование проводится по протоколу N4, целью которого является выявление зритроцитозов на основе различных опухолей (см. схему 1) и локальной ишемии почек. Если рутинными клиническими исследованиями последние не выявляются, проводится исследование эритроидной культуры и содержание эритропоэтинов (см. выше).

При отсутствии повышения уровня эритропоэтинов и эндогенном росте колоний диагностируется эритремия.

В пользу эритремии говорят не только количественные показатели числа лейкоцитов и тромбоцитов, но и их качественные изменения, а также продуцирование гранулоцитами повышенных количеств гистамина, лизоцима, транскобаламина-3 с увеличением ненасыщенной вит. В 12 -связывающей способности сыворотки крови. Особенности клеток эритремического клона, указанные в протоколе N5, рекомендуется учитывать в тех единичных случаях, когда, несмотря на глубокие исследования, природа краснокровия остается неясной.

Больные с краснокровиeм неясного гeнеза цитостатиками не лечатся и периодически обследуются до тех пор, пока не устанавливается природа краснокровия.

ЛЕЧЕНИЕ ЭРИТРЕМИИ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Современная терапия эритремии состоит из средств цитостатической терапии и эксфузий крови. Последние могут быть самостоятельным методом лечения или дополнением к цитостатической терапии. Теоретическим основанием для применения последней являются современные представления об эритремии как о неопластическом заболевании системы крови.

В лечении эритремии большое значение имеют и методы симптоматической терапии таких проявлений и осложнений эритремии, как кожный зуд, уратовый диатез, эритромелалгия, тромбозы сосудов и кровотечения, артериальная гипертония, язвы желудка и 12-перстной кишки и потеря веса.

В отличие от других лейкозов, которые в основном лечатся по стандартизированным программам, при эритремии всегда приходится решать вопрос о выборе предпочтительной именно для данного больного терапии. Это определяется большим разнообразием клинико-гематологических форм заболевания, различием его тяжести, стадией заболевания, необходимостью учитывать возраст больных и доказанные лейкозогенные последствия терапии радиоактивным фосфором, Р 32 , и некоторыми химиотерапевтическими препаратами алкилирующего механизма действия. Это особенно относится к хлорбутину (Вечк и соавт., 1986), но распространяется и на миелосан (Landaw, 1984), алкеран (мелфалан), в меньшей степени, на имифос.

Стремление добиваться с помощью цитостатиков нормализации красной крови, для которой требуются достаточно большие дозы этих препаратов, является излишним, поскольку тот же, но более быстрый и лишенный отрицательных последствий эффект можно получить от кровопусканий. Поэтому цитостатическая терапия в настоящее время всегда сочетается с кровопусканиями: назначение первых - нормализация числа лейкоцитов, тромбоцитов и размеров селезенки, назначение вторых - нормализация показателя гeматокрита (Нt-45%), к которому всегда следует стремиться. Целесообразность этой комбинации следует и из того, что цитостатики вызывают ремиссию через 2-3 мес. по завершению лечения, а кровопускания оказывают быстрый эффект в отношении плеторического синдрома, обычно определяющего клинику заболевания.

УСЛОВИЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

1. Доказанность диагноза эритремии [показать]

   Особенно важна при назначении цитостатической терапии, за которое врач несет личную ответственность. Поскольку эритремия не является единственной причиной краснокровия и поскольку она может протекать без таких опорных пунктов ее диагноза, как спленомегалия, лейкоцитоз и тромбоцитоз, необходимо привлекать дополнительные методы исследования, помогающие разрешать проблему дифференциальной диагностики эритремии и вторичных симптоматических эритроцитозов (см. выше).

2. Установление стадии заболевания [показать]

   Установление стадии заболевания: эритремической, которая подразделяется на начальную или малосимптомную (стадия 1), развернутую, без миелоидной метаплазии (2А), развернутую с миелоидной метаплазией селезенки и анемической (3 стадия) с указанием частного патогенеза анемии и характера гематологического исхода. Естественно, что активность терапии и ее конкретное содержание будут различаться на разных этапах развития заболевания.

   • I стадия характеризуется наличием умеренной плеторы; в анализе периферической крови увеличены только показатели красной крови, число лейкоцитов и тромбоцитов нормальное. Селезенка чаще не пальпируется, но ультразвуковое, сцинтиграфическое исследование обычно выявляют ее небольшое увеличение.
   • II стадия - эритремическая, стадия развернутых клинических проявлений эритремии. Частыми симптомами в этом периоде являются головные боли, тяжесть в голове, стенокардия, слабость, артериальная гипертония, кожный зуд, связанный с приемом водных процедур, кровоточивость десен, массивные кровотечения после любых, даже малых оперативных вмешательств, тромботические осложнения, эритромелалгия. Она подразделяется на:
     • IIA стадию , протекающую без миелоидной метаплазии селезенки, с незначительным или умеренным увеличением селезенки, обусловленным ее повышенным кровенаполнением и усилением депонирующей и секвестрирующей функции. Изменения в анализе периферической крови могут протекать как по чистому эритроцитсмическому варианту, так и по типу панцитоза. В костном мозге (гистоморфологическое исследование) обнаруживается гиперплазия трех или двух ростков кроветворения различной степени выраженности, мегакариоцитоз.
     • IIБ стадию - с миелоидной метаплазией селезенки. Наряду с клиническими симптомами, обусловленными плеторой (увеличением массы циркулирующих эритроцитов), широко представлены т.н. миeлопролиферативные симптомы: кожный зуд, выраженная спленомегалия, нередко - уратовый диатез, потеря веса. В костном мозге наряду с клеточной гиперплазией и мегакариоцитозом обычно наблюдается ретикулиновый миелофиброз (выявляется при окраске гистоморфологического препарата азотнокислым серебром), гиперплазия и огрубение сосудов, а нередко очаговый или диффузный коллагеновый миелофиброз. В пунктате селезенки наблюдается трехростковая миелоидная метаплазия с преобладанием эритропоэза. В этой стадии может наблюдаться постепенное уменьшение плеторы и распространение кроветворения на диафизы трубчатых костей. В гематологическом отношении характерны нарастающий лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево до миелоцитов, эритрокариоцитоз, анизо-пойкилоцитоз, полихроматофилия эритроцитов.

       Эта стадия может завершаться периодом нормализации показателей красной крови за счет усиления селезеночной секвестрации эритроцитов или неэффективного эритропоэза, или сочетания обоих причин со сменой ведущей линии миелопролиферации на гранулоцитарную и изредка мегакариоцитарную.

   • III стадия - анемическая, имеет в своей основе разные механизмы анемизации, из которых главными являются нарастание селезеночного гемолиза эритроцитов, неэффективный эритропоэз и редукция костно-мозгового эритропоэза как за счет смены ведущей линии миелопролиферации (лейкомизации), так и развивающегося диффузного коллагенового миелофиброза. Анемическая стадия может иметь в своей основе другие, чем постэритремическая миелоидная метаплазия и миелофиброз, исходы эритремии: предостролейкозную миелодисплазию, острый лейкоз, хронический Ph"-негативный и Рh"-позитивный миелолейкоз, постцитостатическую аплазию кроветворения, аутоиммунный гемолиз эритроцитов, дефицит железа и фолиевой кислоты. Причины развития анемии могут сочетаться.

     Наряду с анемией, в клинической картине этой стадии представлены симптомы, вызванные значительной сплено-гепатомегалией: истощение, уратовый диатез, кровоточивость, вызванная тромбоцитопенией, ДВС-синдром, инфекционные осложнения, и др. Возможен портальный блок, обусловленный фиброзом печени и изредка - вторичным Бадд-Киари-синдромом. Миелодисплазия характеризуется цитопениями, оссалгией, нередко неинфекционной лихорадкой. Размеры селезенки при последней могут быть как большими, если миелодисплазия развивается у больных, прошедших через стадию миелоидной метаплазии селезенки, так и небольшими.

     Клиника острого лейкоза не нуждается в комментариях. Особенностью картины крови при остром лейкозе у больных эритремией является частое (но не обязательное) сочетание бластоза с нейтрофилезом в формуле крови. Pазвитию острого лейкоза нередко задолго предшествует лихорадочный синдром, не находящий объяснения в анализе периферической крови.

     У части больных миелоидная метаплазия селезенки выявляется не в конце эритремической стадии многолетнего течения, а с самого начала, на момент диагностики. Это своеобразные, значительно более тяжелые и трудно поддающиеся терапии формы эритремии, нуждающиеся в почти постоянном химиотерапевтическом лечении, более часто завершающиеся острым лейкозом.

3. Определение гематологического варианта [показать]

   Различают чистый эритроцитемический, панцитозный, бицитозный (эритро+тромбоцитоз, эритро+лейкоцитоз). Оценивается и формула крови. Сдвиг лейкоцитарной формулы до промежуточных клеток гранулоцитопоэза, наличие эритрокариоцитов (нормобластов), как правило, являются проявлениями миелоидной метаплазии селезенки. Естественно, что при чистом эритроцитемическом варианте заболевания логичнее ограничиваться терапией одними кровопусканиями и наоборот.

4. Анализ клинической картины заболевания [показать]

   Анализ клинической картины заболевания проводится с позиций вычленения плеторических (гемодинамических) симптомов, обусловленных увеличением массы циркулирующих эритроцитов, и миелопролиферативных, к которым относят кожный зуд, уратовый диатез, крапивницу и другие виды аллергии, значительную спленомегалию, эритромелалгию и др. Кровопусканиями можно устранить плеторические симптомы, но не миелопролиферативные, наличие которых часто определяет выбор терапии цитостатиками. Тяжесть заболевания в целом может быть веским аргументом в пользу более активной, т.е. цитостатической терапии.

5. Оценка данных исследования тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза [показать]

   Наличие (или отсутствие) сосудистых осложнений с уточнением их патогенеза, т.е. с оценкой данных исследования тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза. Больные, имеющие тромбозы сосудов на данный момент или в анамнезе, составляют группу риска, т.к. они склонны рецидивировать. Прогностически особенно опасны рецидивы ишемических (тромботических) инсультов. Это обязывает и к своевременному назначению средств коррекции нарушений гемостаза, и к принципиальному лечению эритемии именно с помощью цитостатиков. Самостоятельному лечению подлежит и артериальная гипертензия, усугубляющая риск развития ишемических и геморрагических инсультов.

6. Наличие или отсутствие висцеральных осложнений эритремии, язв желудка и 12-перстной кишки [показать]

   Будучи гистаминобусловленными, они могут определить выбор терапии цитостатиками, а не кровопусканиями.

7. Возраст больных и желание иметь потомство [показать]

   При прочих равных условиях молодой возраст является важным аргументом в пользу воздержания от цитостатической терапии по вполне понятным причинам (угроза развития острого лейкоза, влияние на менструальный цикл, на потомство).

8. Данные измерения массы эритроцитов с помощью Сr 51 , рассчитанной на 1кг веса тела [показать]

   При решении вопроса о целесообразности и объеме эксфузий крови крайне желательно располагать данными измерения массы эритроцитов с помощью Сr 51 , рассчитанной на 1кг веса тела.

9. Данные трепанобиопсии подвздошной кости [показать]

   Наличие данных трепанобиопсии подвздошной кости важно как для подтверждения диагноза эритремии, так и для оценки тяжести заболевания, степени клеточной гиперплазии и ее характера: резко выраженный панмиелоз с мегакариоцитозом и гиперплазией миелоидных клеток рассматривается в пользу назначения цитостатиков, тогда как небольшая степень гиперплазии и ее преимущественная направленность в сторону эритропоэза - в пользу терапии кровопусканиями.

   Информация о состоянии костного мозга, получаемая при его гисто-морфологическом исследовании, имеет прямое отношение и к выбору дозы цитостатика. Как недостаточный эффект, так и цитопенические осложнения нередко обусловлены несоответствием между принятой курсовой дозой цитостатика и степенью гиперплазии костного мозга.

10. Функциональное состояние почек [показать]

    Необходимо учитывать функциональное состояние почек (хотя бы удельный вес мочи в пробе по Зимницкому, азот мочевины и креатинин). Оно имеет отношение к выведению химиотерапевтических агентов и оказывает влияние на частоту и тяжесть побочного действия цитостатиков. Нужно также обращать внимание на присутствие уратов в моче - свидетелей мочекислого диатеза, требующего коррегирующей терапии аллопуринолом вообще, а при проведении цитостатической терапии в частности.

11. Сопутствующие заболевания [показать]

    Следует выявлять и оценивать значение сопутствующих эритремии заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, легких и печени. Они оказывают влияние на переносимость кровопусканий, продолжительность ремиссий, требуют дополнительной лекарственной коррекции. По нашим наблюдениям, наличие сопутствующего пневмосклероза, легочного сердца и артериальной гипоксемии укорачивает сроки достигаемых ремиссий. Больные, страдающие пороками сердца, хуже переносят массивные кровопускания. Больные с плохим функциональным, состоянием печени должны с осторожностью лечиться цитостатиками. Больные с сопутствующей артериальной гипертонией должны дополнительно принимать гипотензивные препараты в соответствии с предполагаемым (или доказанным) патогенезом подъема кровяного давления.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Кровопускания

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ. С помощью кровопусканий достигается разгрузка сосудистого русла от избытка крови, что приносит быстрый симптоматический эффект в отношении "сосудистых" жалоб. Повторные кровопускания создают состояние железодефицитности, которое контролирует гемоглобинобразование, в меньшей степени эритропоэз.

Для железодефицитной эритремии характерны отсутствие плеторического синдрома (окраска кожи и слизистых нормальная или близкая к норме) и хорошо известная врачам-лаборантам диспропорция между сниженным в различной степени количеством гемоглобина и повышенным числом эритроцитов, снижение цветового показателя, микроцитоз и гипохромия эритроцитов. Масса циркулирующих эритроцитов при этом близка к норме благодаря микроцитозу и уменьшению объема отдельного эритроцита. При гематокритном показателе (Нt) в 45% физические свойства крови приближаются к норме, опасность геморрагических осложнений почти исчезает, а тромботических - значительно уменьшается.

Кровопускания не контролируют число лейкоцитов и тромбоцитов, более того, они могут быть причиной развития реактивного тромбоцитоза, преходящего или стабильного. В этой связи кровопускания вряд ли можно считать адекватным методом лечения больных с исходно увеличенным числом тромбоцитов и лейкоцитов.

Влияние кровопусканий на размеры селезенки вариабельно, во многих случаях оно положительно. Это относится к конгестивной спленомeгалии, но не к вызванной миелоидной метаплазией. В последнем случае тенденция к нарастанию размеров селезенки остается и не контролируется ими, что породило в последующем не подтвердившееся предположение об ускоряющем развитие миелофиброза влиянии кровопусканий. Они иногда облегчают кожный зуд, что можно объяснить удалением вместе с кровью части гистамина и серотонина. Обычно же кожный зуд не устраняется кровопусканиями, как и эритромелалгия, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, уратовый диатез.

К недостаткам терапии кровопусканиями относится и техническая трудность их производства, которая, однако, преодолима (см. ниже). За кровопусканиями значится одно неоспоримое преимущество, которым является отсутствие лейкозогенного и онкогенного побочного действия, а также обеспечение хорошей медианы выживаемости.

ПОКАЗАНИЕМ к кровопусканиям как самостоятельному методу лечения являются эритремия небольшой давности и доброкачественного течения, ее чисто эритроцитeмический гематологический вариант, заболевание в детородном возрасте, поскольку применение цитостатиков здесь нежелательно, и в предклимактерическом периоде (преждевременно возникающий после приема цитостатиков климакс часто имеет патологическое течение и тяжело переносится больными), при рецидивах эритремии после цитостатической терапии, если они протекают со сниженным или нормальным числом лейкоцитов и тромбоцитов.

Задачей этой терапии является нормализация показателя гематокрита (Нt) или количества гемоглобина (НЬ), соответственно 45% и 140-150 г/л. Именно при этих показателях риск сосудистых осложнений резко снижается. Число кровопусканий, требующихся для нормализации Нt и НЬ, у различных больных широко колеблется, что определяется тяжестью заболевания и степенью напряжения эритропоэза. У отдельных больных оно составляло 15-20, и при этом эффект неполный и непродолжительный, у других всего 3-4. Нормализация окраски покровов достигается скорее, чем Ht.

При достижении в результате выполнения этой программы лечения нормализации Нt и НЬ больному назначается контрольный осмотр и исследование периферической крови в поликлинике с частотой 1 раз в 4-6 нед. При увеличении этих показателей снова осуществляются кровопускания с целью их нормализации. Если ремиссия (нормальный Нt) удерживается, больному назначается очередной осмотр через 2 мес., и так постоянно.

Кровопускания назначаются по 500 мл через день в стационаре и через 2 дня при амбулаторном лечении. Возможен и более редкий ритм кровопусканий, например, 1-2 раза в неделю. Однако, предпочтителен более интенсивный режим лечения, обеспечивающий достижение желаемого результата в более короткие сроки.

У больных старого возраста и имеющих сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, особенно пороки сердца, плохо переносящих кровопускания, за один раз удаляют не более 350 мл крови, а интервалы между кровопусканиями несколько удлиняют. Для облегчения кровопускания и профилактики тромботических осложнений, возникновению которых способствует реактивное усиление тромбоцитопоэза и выброс в кровь молодых, гиперфункциональных тромбоцитов, целесообразно назначение курса дезагрегантной терапии, начинающегося накануне первого кровопускания и заканчивающегося через 1-2 недели после окончания курса кровопусканий (в зависимости от наличия или отсутствия реактивного тромбоцитоза): курантил по 150-200 мг в сутки ежедневно и аспирин или прерывисто, по 0,5 г в день кровопускания, или постоянно по 100 мг 2 раза в сутки после еды. В группе риска тромботических осложнений доза аспирина может быть увеличена до 0,5 г в сутки. В дополнение к этому непосредственно перед кровопусканием рекомендуем внутривенное введение реополиглюкина в дозе 400 мл, а через иглу Дюфо в кубитальную вену другой руки - 5000ед. гепарина.

При наличии противопоказаний к приему аспирина (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, функциональная дефектность тромбоцитов со склонностью к геморрагиям) назначается только курантил. При плохой переносимости курантила (у некоторых больных он вызывает головные боли и (или) стенокардию) его можно заменить другими дезагрегантами тромбоцитов: папаверином по 0,04 3 раза в день, никотиновой кислотой по 0,05 4 раза в день после еды или тренталом в суточной дозе 300-600 мг.

Данная дезагрегантная терапия в курсовом варианте обязательна для больных с высоким риском тромботических осложнений (их наличие в анамнезе и особенно в период кровопусканий, эритромелалгия, декомпенсация сердечной деятельности, тромбоцитозный гематологический вариант эритремии, гиперкоагуляция по данным исследования гемостаза) и желательна во всех остальных случаях, если к ней нет противопоказаний. Кровопускания на фоне дезагрегантной терапии легко выполняются, тогда как без них они трудны из-за высокой вязкости крови. С их помощью достигается профилактика тромботических осложнений кровопусканий: если раньше в ходе эксфузионной терапии они не являлись редкостью, то в настоящее время практически отсутствуют.

Дефицит железа, развивающийся под влиянием кровопусканий, является задачей лечения, обычно хорошо переносится и возмещению не подлежит, поскольку прием препаратов железа ускоряет рецидив плеторического синдрома и увеличивает потребность в кровопусканиях. Только при тяжелой переносимости дефицита железа и появлении резкой слабости, сухости кожи, ломкости ногтей, снижении сопротивляемости к инфекциям показана терапия препаратами железа. Поскольку вслед за ее назначением обычно наступает рецидив заболевания, требующий очередных кровопусканий, рекомендуется устранить этот порочный круг одновременным назначением препаратов железа и цитостатиков.

Терапия кровопусканиями может сопровождаться развитием реактивного тромбоцитоза. При числе тромбоцитов менее 1 млн. показано продолжение дезагрегантной терапии, пока оно не снизится до 400000, а при стабилизации тромбоцитемии - назначение цитостатиков. В дальнейшем можно продолжить лечение кровопусканиями, руководствуясь тем же принципом достижения постоянного контроля над плеторой, поддерживая нормальными Ht и НЬ.

Противопоказанием к дальнейшему лечению кровопусканиями является вышеуказанная и клинически выраженная железо-дефицитность, плохая переносимость, недостаточная эффективность, необходимость в частом назначении кровопусканий и удалении больших количеств крови с малым сроком действия, развитие панцитоза и спленомегалии, т.е. прогрессировать миелопролиферации.

Кровопускания могут быть заменены эритроцитафeрезом (ЭЦФ), задачей которого также является нормализация Нt и Нb.

Метод ЭЦФ может осуществляться крупностаканными центрифугами или фракционаторами крови (РК-0,5, ФК-3,5, ФКУ-5000, IВМ, СS-1000 и др.). Он основан на изъятии у больных 1000-1400 мл эритроконцентрата с возвращением полученной собственной плазмы и возмещением удаленного объема эритроцитов изотоническим раствором хлорида натрия и реополиглюкином. Число процедур ЭЦФ зависит от исходного количества и объема циркулирующих эритроцитов (1-2 процедуры в среднем с интервалами в 5-7 дней). ЭЦФ обычно хорошо переносится больными и вызывает длительную нормализацию показателей крови (в среднем 1-1,2 года).

Простота и безопасность лечения, лучший по сравнению с кровопусканиями эффект лечения эритроцитаферезами являются явным преимуществом данной терапии. Однако она также не контролирует миелопролиферативные симптомы эритремии, лейкоцитоз и тромбоцитоз. Их нарастание является основанием для перевода больных на цитостатическое лечение.

ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Любая цитостатическая терапия при эритремии направлена на подавление повышенной активности костного мозга и достижение контроля над гиперпродукцией клеточных элементов. Правильно подобранный препарат и его доза могут обеспечить нормализацию клеточно-жировых соотношений в костном мозге.

Показания к цитостатической терапии: эритремия, протекающая с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями, тяжелое течение в целом, но только при недостаточной эффективности предшествующей терапии кровопусканиями, необходимость в их частом повторении, их плохая переносимость или осложнение клинически проявляющимся значительным дефицитом железа. Пожилой возраст больных (более 50 лет), невозможность организовать терапию кровопусканиями и контроля за ними из-за проживания больных в сельской местности расширяют показания к цитостатической терапии.

Противопоказанием к цитостатической терапии являются детский и юношеский возраст больных, наличие рeфрактерности к лечению на прошлых этапах, а также чрезмерно активная в прошлом цитостатическая терапия из-за опасения перехода заболевания в фазу анемии.

Эффект цитостатической терапии следует оценивать через 3 мес. после окончания лечения, что объясняется тем, что продуцированные до лечения эритроциты в среднем живут около 2-3 мсс. Снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов наступает значительно раньше, соответственно срокам их жизни, и максимум цитопенического действия приходится на конец первого месяца лечения.

Критерием эффективности любой цитостатической терапии является достижение гематологических ремиссий, полных, когда все показатели крови нормализуются, и частичных, при которых чаще всего остаются несколько повышенными или только эритроциты, или лейкоциты и (или) тромбоциты. Ремиссии сопутствуют регресс клинических симптомов, также полный или неполный.

Показателем качества лечения является и продолжительность ремиссий, а его непосредственной безопасности - степень побочного цитопенического действия.

СИСТЕМА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА ХОДОМ ЦИТОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Лечение радиоактивным фосфором практически не требует контрольных исследований крови в процессе лечения, но по его завершению рекомендуется исследовать анализ крови 1 раз в 2 недели в течение 3-х месяцев для того, чтобы своевременно выявить цитопеническое действие препарата.

В ходе химиотерапии эритремии гематологический контроль должен осуществляться с частотой 1 раз в 7-10 дней на протяжении первых трех недель лечения и 1 раз в 5 дней в последующем; сроки исследования периферической крови после лечения - каждые 2 недели в течение трех месяцев. Гематологическая динамика в процессе лечения оказывает влияние на выбор конечной курсовой дозы того или иного препарата. Следует останавливаться в лечении при падении числа лейкоцитов до 5000 и (или) числа тромбоцитов до 150 000 с учетом неизбежности наращивания цитопении даже при отмене препарата. Если этих цитопeнических эффектов, ограничивающих курсовую дозу препаратов, не наступает, больному вводится полная намеченная курсовая доза препарата.

В период menses нужно делать перерыв в лечении, что в какой-то степени способствует сохранению менструальной функции.

В настоящее время цитостатическая терапия эритремии осуществляется с помощью радиоактивного фосфора, Р 32 , и различных химиотерапевтических препаратов: алкилирующих агентов и антиметаболитов. Хотя Р 32 в нашей стране применяется редко, укажем две схемы лечения этим препаратом.

1. Фракционный метод с приемом Р 32 внутрь дробными дозами по 2-3 мС с интервалами в 5-7 дней, который взят эмпирически.

   Курсовая доза при этом методе лечения составляет 5-8 мС (всасываемость препарата составляет 70-50% от принятой дозы). Применяется в нашей стране.

2. Препарат вводится внутривенно в разовой дозе 2,3 мС/м 2 , но не более 5 мС. Через 12 недель при недостаточном эффекте Р 32 вводится повторно в дозе, превышающей первую на 25%. Через следующие 12 недель, при необходимости, проводится третий курс лечения с очередным увеличением дозы на 25%, но не более 7 мС. Следующее лечение Р 32 при необходимости проводится не ранее, чем через 6 мес. Общая ежегодная доза не должна превышать 15 мС. На этой терапии достигается эффект, не требующий поддерживающей терапии, у 85-90%, больных.

ХИМИОТЕРАПИЯ

В лечении эритремии находят применение:

1. Цитостатические препараты алкирующего воздействия:
   • Этиленаминные - хлорбутин (лейкеран), циклофосфан, мелфалан. После установления высокого мутагенного эффекта хлорбутина проспективными исследованиями американских авторов (Вечк и соавт., 1981,1986) для лечения эритремии он перестал применяться.
   • Этилениминные - имифос, тренимол, дипин.
   • Бусулыран (миелосан, милеран), миелобромол, цитостоп
   • Продимин
   • Натулан (прокарбазин)
2. Антиметаболиты: 6-меркаптопурин, гидроксимочевина, тиогуанин, азауридин (азарибин), цитозинарабинозид.

В последнее время из этих препаратов предпочтение отдается гидроксимочевине, а 6-меркатопурин применяется преимущественно при появлении бластемии.

В табл.1 приведены схемы лечения, применяемые наиболее часто, указаны суточные и курсовые дозы препаратов. Таблица N1 . Схемы лечения эритремии различными цитостатиками

Препарат	Дозы		Схемы лечения
	суточные	курсовые
Имифос	50мг	400-600 мг	Схема N1 По 50мг (1 флакон) в разведении на 10 мл физиологического раствора в/м или в/в, первые 3 дня ежедневно, а затем через день. Схема N2 Введение 50мг имифоса ч/день (с самого начала)
Миелосан	2-4-6 мг	180-280 мг и более	По 1 табл. (2 мг) внутрь 1-2-3 раза в день ежедневно, а по мере снижения числа лейкоцитов, через день и реже на протяжении 2-3 мес., до наступления ремиссии.
Миелобромол	250мг	7,5-10 г и более	По 1 табл. (250 мг) в день ежедневно, по мере снижения числа лейкоцитов, через день и реже, до наступления ремиссии
Цитостоп	400 мг-1 г	7-10 г	Схема N1 По 1г (10 табл. по 100мг) однократно на протяжении 7- 10 дней Схема N2 По 400-600 мг в сутки (4-6 табл. по 100 мг в 2-3 приема) ежедневно на протяжении 12 и более дней, до достижения курсовой дозы в 7-10 г
Мелфалан (алкеран)	6-10 мг		По 6-10 мг внутрь 1 раз в день до завтрака в течение 5-7 дней, а затем по 2-4 мг в день в течение трех недель и более

Выбор метода лечения в целом и средства цитостатической терапии в частности представляет определенные трудности. По рекомендации Polycythemia vera Stnoly Group (Вечк и соавт., 1986, США), основанной на многолетних проспективных исследованиях:

1. Для больных в возрасте 70 и более лет предпочтительна Р 32 - терапия в сочетании с кровопусканиями.
2. Для больных менее 50 лет, особенно женщин детородного возраста, только терапия кровопусканиями. При наличии абсолютных показаний к цитостатической терапии в этом возрасте - только гидроксимочевина (Hydrea, Litalir). Этот препарат не учащает исходов эритремии в острый лейкоз, не вызывает аменореи и достаточно хорошо контролирует лейкоцитоз и тромбоцитоз.
3. В возрасте 50-70 лет - индивидуальный выбор терапии. При отсутствии риска тромбозов предпочитаются кровопускания. Из цитостатиков гидроксимочевина предпочтительна и здесь.

Следует отметить, что с точки зрения эффективности гидроксимочевина уступает алкилирующим агентам по силе воздействия на эритроидный росток и поэтому у принимающих этот препарат сохраняется существенная потребность в кровопусканиях. Если лечение алкилирующими агентами является курсовым, то лечение гидроксимо-чевиной - постоянным. В отдельных случаях препарат избирательно подавляет тромбоцитопоэз, что ограничивает возможность нормализации числа лейкоцитов. Влияние на размеры селезенки (проблема 2Б стадии заболевания и постэритремической миелоидной метаплазии) более слабое, чем у имифоса, миелосана и др. алкилирующих препаратов. В связи с этим, отказ от применения алкилирующих агентов представляется преждевременным и недостаточно обоснованным, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

При выборе препарата этой группы рекомендуется учитывать следующее: имифос одинаково эффективен как в случаях эритремии, протекающей с панцитозом, так и без лейкоцитоза и тромбоцитоза. Ремиссии продолжаются от 1 года до 5 лет, в среднем 2-3 года. Его можно считать средством выбора среди других алкилирующих агентов, с учетом не только высокой эффективности, но и простоты схемы лечения и малого мутагенного эффекта.

Миелосан предпочтителен для лечения тромбоцитозных и лейкоцитозных форм заболевания, его 2Б стадии. Достоинством, но одновременно и недостатком является его избирательная тропность к мегакариоцитарному ростку: он хорошо контролирует тромбоцитоз, но и может быть причиной развития хронической тромбоцитопении. Передозировки чреваты опасностью развития прогностически неблагоприятных аплазий кроветворения. Неудобна и схема лечения: двух-трехмесячный прием препарата в меняющихся суточных дозах требует постоянного гематологического контроля. Тем не менее терапия миелосаном - это достаточно эффективный метод лечения эритремии. Поддерживающая терапия с назначением 2-4 мг препарата в неделю удлиняет сроки ремиссии.

Терапия миелобромолом удобна для поликлинического лечения эритремии. Средняя продолжительность ремиссии без поддерживающей терапии не превышает 8мес., побочное цитопеническое действие значительно менее выраженное, чем у имифоса и миелосана, и всегда обратимо. Препарат хорошо себя зарекомендовал в лечении 2Б стадии эритремии и постэритрeмической миелоидной метаплазии селезенки в качестве средства контроля за прогрессирующим нарастанием числа лейкоцитов и размеров селезенки. Остальные алкилирующие агенты, в том числе и мелфалан, используются в порядке исключения, например, при неэффективности имифоса и миелосана или при значительной спленомегалии (препарат существенно сокращает размеры селезенки).

Рецидивы заболевания должны лечиться тем же цитостатиком, который вызвал ремиссию. Переход на новый препарат должен быть аргументирован или недостаточной эффективностью предшествующего или новым качеством болезни. Если рецидив после цитостатической терапии протекает без миелопролиферативных симптомов и панцитоза и без сосудистых осложнений, его можно лечить эксфузиями крови до тех пор, пока они эффективны и пока не появятся тромбоцитоз и существенный лейкоцитоз.

ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ЭРИТРЕМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В начальной стадии можно выделить 3 возможных варианта терапевтической тактики:

• Воздержание от всех видов активной терапии. Показанием является полное субъективное благополучие и малая выраженность симптомов заболевания, а также отсутствие прогрессирования заболевания при динамическом наблюдении. Косвенным фактором, определяющим подобную тактику лечения, является молодой возраст больных, желание иметь потомство.
• Терапия кровопусканиями. Показанием к ней является выраженность плеторического синдрома и "сосудистых" жалоб больных.
• Цитостатическая терапия. Показанием к ней является сочетание эритремии с выраженным атеросклерозом сосудов и особенно с наличием признаков нарушения артериального кровообращения в конечностях, динамических нарушений мозгового кровообращения, коронарной недостаточности, венозных тромбозов.

Лечение эритремии в стадии 2А - без миелоидной метаплазии селезенки - осуществляется как кровопусканиями, так и цитостатиками. Принципы выбора терапии обсуждены выше.

При чисто эритроцитемических формах 2А стадии цитостатическая терапия показана, если плетора достигает большой тяжести, субъективное состояние больных значительно нарушено и терапия кровопусканиями дает малый эффект или не может быть выполнена по ряду соображений.

При наличии сосудистых осложнений вопрос о назначении цитостатиков решается в их пользу, независимо от гематологического варианта заболевания. В этой стадии мы предпочитаем имифос.

II Б стадию заболевания лечат с помощью цитостатических препаратов, но задачей лечения является не достижение полных гематологических и клинических ремиссий (она не выполнима), а сдерживание миелопролиферативного процесса. Используются гидроксимочевина, миелосан, миелобромол, реже имифос. В случаях ранней миелоидной метаплазии селезенки требуется более интенсивная цитостатическая химиотерапия. Р 32 -терапия неэффективна, более опасна лейкозогенными последствиями, и у больных с этой необычной формой заболевания не должна применяться.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭРИТРЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЭРИТРЕМИИ

Лечение сосудистых осложнений требует, прежде всего, устранения плеторы с помощью кровопусканий, а затем применения цитостатиков. Кроме того, проводятся следующие терапевтические мероприятия.

• При тромбозах сосудов назначаются дезагреганты тромбоцитов: аспирин по 0,5-1 г в сутки и курантил по 150 мг в сутки, на фоне которых можно производить и кровопускания без риска усугубления тромбоза; если исследования гемостаза выявляют гипeркоагуляцию и наличие продуктов деградации фибриногена, показано назначение гепарина внутривенно или под кожу живота в разовой дозе 5 000-10 000 ед. 2-4 раза в день. Доза гепарина определяется контролем за свертыванием крови и визуальным наблюдением за местами инъекций гепарина (при выраженных гематомах препарат отменяется).

  Острый тромбоз крупной вены и артерии может быть и объектом тромболитической терапии.

  При тромбогeнной опасности, по данным клиники (динамические нарушения мозгового кровообращения, нестабильная стенокардия и др.) или лабораторных исследований, с целью профилактики применяются преимущественно дезагреганты тромбоцитов, реже гепарин. Следует иметь в виду, что терапия аспирином у больных эритрсмией нередко осложняется носовыми, десневыми и желудочно-кишечными кровотечениями. Это осложнение вызвано как наличием предпосылки к нему в виде нераспознанных язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, свойственных эритремии и могущих до приема аспирина протекать клинически бессимптомно, так и исходной функциональной дефектностью тромбоцитов, усугубляемой аспирином. В этой связи при решении вопроса о его назначении, особенно в больших дозах, следует осуществлять гастроскопическое исследование.

  Местное лечение при острых тромбофлебитах: обкладывание ноги пузырями со льдом в первые сутки, гепариновая мазь и мазь Вишневского в последующую неделю. При подозрении на осложнение рожей курс пенициллина или полусинтетических препаратов пенициллина.

• Выраженные кровотечения, особенно возникающие после оперативных вмешательств, требуют применения общей и местной гемостатической терапии. Эффективны внутривенные введения аминокапроновой кислоты, свежезамороженной плазмы в количестве 400 мл, а также местное применение аминокапроновой кислоты.
• Эритромелалгия - наиболее типичное для эритремии микроциркуляторное осложнение, которое проявляется в виде приступов острых жгучих болей в пальцах или подошвенной поверхности ног на фоне ограниченного покраснения этого участка. Оно является показанием к назначению 0,5 г аспирина или 25 мг метиндола. Участившаяся эритромелалгия с недостаточным эффектом от приема аспирина - показание к дополнительному назначению гепарина.

  Аналогично лечатся и другие микроциркуляторные нарушения, в частности динамические нарушения мозгового кровообращения. В последнем случае применяется и реополиглюкин как средство неотложной терапии, без или с кровопусканиями.

• Мочекислый диатез (с клиническими проявлениями в виде почечнокаменной болезни, подагры или бессимптомный) требует постоянного приема аллопуринола (милурита) в суточной дозе от 200 мг до 1 г; кроме того, рекомендуется обильное питье щелочных вод, ощелачивающая диета.
• Кожный зуд облегчается назначением антигистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин, пипольфен). За рубежом с этой целью применяется периактин (ципрогептадин), который обладает антигистаминовым и антисеротониновьтм механизмом действия. Он назначается по 4 мг внутрь до 3 раз в день или перед приемом водных процедур. Может оказаться эффективной терапия блокатором H2-рецепторов гистамина - циметидином, который назначают по 300 мг внутрь 3 раза в день. Сведения о положительном эффекте холестирамина не подтвердились. Некоторые авторы рекомендуют для терапии кожного зуда аспирин, но, по нашим наблюдениям, он здесь неэффективен.
• Артериальная гипертония. Выбор метода лечения определяется ее патогенезом и тяжестью. Во многих случаях достаточны эксфузия крови, но стабильная гипертония с фиксированным повышением периферического и почечно-сосудистого сопротивления подлежит лечению вазодилятаторами, в том числе и антагонистами кальция (нифедипином, коринфаром), клофелином или бета-адреноблокаторами. При реноваскулярном механизме гипертонии (при эритремии он возможен) показан каптоприл.
• Диетотерапия эритремии. Показана диета с умеренным ограничением мяса, как продукта с богатым содержанием железа. Излишние ограничения нецелесообразны.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Значительная постцитостатическая цитопения (лейкоциты <1000/мм 3 , тромбоциты <50000/мм 3).
• Наличие свежих сосудистых осложнений.
• Выраженная тяжесть заболевания, затрудняющая частые явки больного в поликлинику для лечения и контроля за ходом лечения.
• Подозрение на гематологическую трансформацию заболевания и необходимость его уточнения с помощью пункции селезенки, печени, костного мозга и трепанобиопсии подвздошной кости, цитогенетического исследования.
• Необходимость в проведении кровопусканий у больных, ранее переносивших сосудистые осложнения.
• Необходимость проведения оперативных вмешательств, даже таких малых, как экстракция зубов.

Во всех остальных случаях больные должны наблюдаться и лечиться амбулаторно.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТЭРИТРЕМИЧЕСКОЙ МИЕЛОИДНОЙ МЕТАПЛАЗИИ СЕЛЕЗЕНКИ

Этот период характеризуется прогрессирующим ростом селезенки, исчезновением плеторического синдрома, нередко (но не всегда) нарастанием лейкоцитоза и омоложением формулы крови. Число тромбоцитов может быть повышенным, нормальным и сниженным. Костный мозг остается гиперклеточным, но уже имеются ретикулиновый, а нередко и коллагеновый миелофиброз. Все эти признаки служат основанием для отказа от терапии кровопусканиями, за исключением изредка наблюдаемых рецидивов плеторического синдрома, которые устраняются назначением кровопусканий.

Показанием к цитостатической терапии являются лейкоцитоз >30000/мм 3 , тромбоцитоз >600000/мм 3 , а также прогрессирующий рост селезенки. Применяются гидроксимочeвина, миелобромол или миелосан по 2-6 мг в сутки, но короткими курсами (в 10-20 дней). Задачей лечения является сдерживание миелопролиферативного процесса: уменьшение лейкоцитоза до 10.000-15.000/мм 3 , тромбоцитоза - до 500.000/мм 3 и ниже, уменьшение размеров селезенки и приостановка прогрессирования сплeномегалии. Лечение должно проводиться под более строгим, чем в эритрeмической стадии, гематологическим контролем вследствие возможности неожиданно быстрого падения показателей крови на дачу сравнительно небольших доз цитостатиков (несмотря на повышенное число клеток крови, запасы стволовых клеток, очевидно, в какой-то степени истощены). Целесообразно одновременно назначение аллопуринола в связи с большой частотой мочекислого диатеза в этой стадии и вероятностью его нарастания в процессе лечения.

При доброкачественном течении этой стадии, стабильных показателях крови, лейкоцитозе < 30000, хороших показателях красной крови допустимо воздержание от всех видов активной терапии во избежание ускорения гематологических, в частности, лeйксмичсских исходов заболевания.

Терапевтическая тактика при обнаружении тромбоцитопении зависит от ее патогенеза. При ее гиперспленическом генезе применяются преднизолон (см. ниже), его сочетание с гамма-терапией или цитостатиками в небольших дозах, а также спленэктомия.

При нарушении образования тромбоцитов спленэктомия противопоказана. Консервативная терапия разработана недостаточно. Применяется в основном преднизолон. Если одновременно с тромбоцитопенией наблюдается лейкемизация или диагностирована миелодисплазия, следует апробировать возможности терапии цитозин-арабинозидом в малых дозах (10-25мг в сутки), или винкристином в дозе 1мг в/в 1 раз в неделю.

Стабилизация картины красной крови на нормальном уровне возможна и у больных с небольшой степенью сплeномегалии без ее явной миeлоидной метаплазии. При отсутствии лейкоцитоза и тромбоцитоза активная терапия не требуется, а при их наличии хороший эффект оказывает постоянный прием литалира в суточной дозе 0,5-1гр. Применение алкилирующих агентов желательно ограничить по вышеуказанным соображениям.

ТЕРАПИЯ АНЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЭРИТРЕМИИ

Терапия анемической стадии осуществляется дифференцирование, с учетом ее патогенеза. При анемии, вызванной дефицитом железа или фолиевой кислоты, назначается соответствующая заместительная терапия (дозы фолиевой кислоты 5-15 мг/сутки).

Гемодилюционный механизм анемии реален при значительной спленомегалии, всегда сочетающейся с увеличением объема циркулирующей плазмы. Клиническими признаками анемии гемодилюция не сопровождается. В этих случаях анемия - это лабораторный феномен, не более. Если ее и лечить, то с помощью средств сокращения селезенки: лучевой терапии, цитостатиков и (или) преднизолона. Анемию, вызванную недостаточным образованием эритроцитов, предпочтительнее лечить андрогенами или анаболическими гормонами. Преднизолон преимущественно назначают при подозрении на аутоиммунный генез анемии (и тромбоцитопении), а также с целью сокращения размеров селезенки. Используют две схемы лечения:

1. назначение высокой дозы преднизолона (по 90-120 мг в сутки) сроком на 2 нед. с последующим переходом на средние и небольшие дозы при эффективном лечении и отменой препарата при его неэффективности;
2. назначение с самого начала средних суточных доз (20-30 мг), а затем малых доз (15-10 мг) сроком на 2-3 меc, с обязательной отменой препарата на 1-2 мес. и возобновлением лечения. Во многих случаях наблюдается четкий положительный эффект стероидной терапии, механизм действия которой до конца не выяснен.

В ПРАКТИКЕ ТЕРАПИИ АНЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЭРИТРЕМИИ В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ НАХОДИТ ПРИМЕНЕНИЕ СПЛЕНЭКТОМИЯ.

Показаниями к спленэктомии являются:

• Гемолитическая анемия и тромбоцитопения, обусловленные как гиперспленизмом, так и аутоиммунными осложнениями заболевания. В пользу гемолитического генеза анемии свидетельствуют ретикулоцитоз, укорочение продолжительности жизни эритроцитов, меченных Сr 51 , а в пользу роли селезенки в гипергемолизе эритроцитов - увеличение селезеночного индекса секвестрации. Косвенное, но позитивное значение имеет положительный эффект стероидной терапии, которая должна назначаться до направления больных на операцию.
• Огромная величина селезенки, определяющая компрессионные осложнения, повторные инфаркты селезенки.
• Осложнение внутри- и внепеченочной портальной гипертонией с соответствующими клиническими проявлениями.

Противопоказанием к спленэктомии являются миелодисплазия, (после удаления селезенки у этих больных вскоре развивается острый лейкоз), высокий лейкоцитоз с зрелой и незрелой формулой крови, значительное увеличение печени; осложнение ДВС-синдромом, нарушенное функциональное состояние почек, сердечно-сосудистой системы, старый возраст (ухудшается переносимость операции).

Удаление селезенки весом более 3 кг является серьезным оперативным вмешательством, прежде всего, вследствие закономерных нарушений гемостаза и опасности кровотечений во время операции и тромбофилических осложнений после нее. Поэтому на спленэктомию должны направляться только больные, у которых возможности консервативной терапии полностью исчерпаны и которые по своему соматическому статусу в состоянии ее перенести.

Спленэктомия должна осуществляться лишь в специализированных хирургических отделениях, располагающих хорошо поставленной службой гемостаза и реанимации, высококвалифицированными хирургами.

При правильном отборе больных на операцию достигаются хорошие результаты на многие годы.

Исходы эритремии в острый лейкоз лечатся с помощью полихимиотерапии, на выбор которой оказывает влияние его гистохимический вариант. Часто практикуемое уменьшение суточных и курсовых доз вызвано одновременным наличием миелофиброза. Эффективность лечения низкая, но в отдельных случаях жизнь больных удается продлить на 1-2 года.

Лечение миелодиспластических состояний у больных эритремией практически не разработано.

Картины крови, напоминающие хронический миелолейкоз или являющиеся таковыми, лечатся с помощью миелосана, миелобромола и литалира. Внезапное нарастание числа лейкоцитов имеет плохое прогностическое значение в плане последующего развития властного криза.

Наиболее частой морфологической основой всех гематологических трансформаций эритремии является миелофиброз. Средств воздействия на последний не существует (исключением является очаговый миелофиброз, частично обратимый под влиянием адекватной цитостатической терапии). Лечение определяется гематологическими и клиническими проблемами стадии постэритремической миелоидной метаплазии и миелофиброза.

Показанием к гемотрансфузиям является уровень гемоглобина ниже 80-90 г/л, независимо от типа гематологического исхода.

Прогрессирующая потеря веса может быть приостановлена анаболическими гормонами (неробол - 15-30 мг в сутки, ретаболил, станазонол и др.).

Трудно квалифицируемые гематологические исходы чаще всего являются предостролейкозной миелодисплазией. Перспективы ее лечения небольшие, схемы лечения не разработаны.

При выявлении у больного эритремией того или иного лимфопролиферативного заболевания: множественной миeломы, лимфоцитарой или пролимфоцитарной лимфомы и др., выбираются схемы лечения, адаптированные к последним, оказывающие влияние и на эритремические показатели красной крови.

• Терапевтический нигилизм при эритремии не оправдан из-за опасности сосудистых осложнений, инвалидизирующих больных и являющихся основной причиной смерти в эритремической стадии, однако, не оправдана и чрезмерная терапевтическая активность в отношении этого доброкачественного гемобластоза. Действия врача должны быть обоснованными и деликатными.
• Хотя степень субъективных расстройств, естественно, отражает тяжесть заболевания, при решении вопроса о лечении нужно руководствоваться не столько ими, сколько объективными критериями тяжести заболевания, ибо они могут не совпадать. Ятрогенное воздействие анализа крови и обнаружения в нем "повышенных" показателей хорошо известно. Больные истерического склада, переоценивающие значение анализа крови, сразу же начинают плохо себя чувствовать и нередко требуют от врача неоправданно активных методов лечения.
• Не следует делать поспешных и необоснованных заключений о неэффективности назначенного препарата. Оно должно основываться на опыте по крайней мере двух-трех полных курсов лечения, после которых препарат может быть заменен на другой. Не оправдана и опасна нередко практикуемая врачами быстрая замена одного препарата другим. Есть больные, которым за короткий срок назначались миелосан, миелобромол, имифос, хлорбутин и т.д. Эта терапевтическая чехарда часто вызвана тем, что с помощью выбранного цитостатика не достигается полной нормализации красной крови. Между тем, этот, действительно, нередкий факт является лишь основанием к дополнительному назначению кровопусканий.
• Забота относительно предотвращения наращивания общих доз алкилирующих цитостатиков обоснована подтверждением их лейкозогенного действия. Нет уверенности и в том, что по крайней мере некоторые из них не ускоряют развитие миелофиброза или определяют тяжесть его течения. Ограничение общих доз может быть достигнуто разумным сочетанием курсов цитостатической терапии с курсами терапии одними кровопусканиями в случаях, когда рецидивы заболевания протекают по чисто эритроцитемической линии. Введение в практику лечения эритремии таких антиметаболитов как гидроксимочевина, очень целесообразно, как и поиск других немутагенных цитостатических препаратов.
• Симптоматическая терапия отдельных проявлений и осложнений эритремии должна основываться на знании их патогенеза, и тогда она эффективна.
• Следует знать о высокой опасности для жизни больных оперативных вмешательств. Они сопровождаются массивными кровотечениями, а в последующем тромбозами сосудов, ДВС-синдромом.

Плановые операции нужно производить в периоде ремиссии эритремии в гематологических центрах, где есть хирургическое отделение, гемостазиологическая служба и грамотный врач. Неотложные операции нужно проводить после быстрой ликвидации плеторы эритроцитаферезом или массивными кровопусканиями с последующим введением криоплазмы до 1 л в сутки, применением децинона, адроксона, ингибиторов фибринолиза, обеспечением хорошего местного гемостаза.

Даже такая малая операция, как экстракция зубов должна быть приурочена к периоду ремиссии и осуществляться преимущественно в стационаре. Врач-стоматолог должен быть информирован о наличии у больного заболевания эритремией.

Online Тесты

• Ваш ребенок: звезда или лидер? (вопросов: 6)

  Данный тест предназначен для детей в возрасте 10-12 лет. Он позволяет определить, какое место ваш ребенок занимает в коллективе сверстников. Чтобы правильно оценить результаты и получить самые точные ответы, не стоит давать много времени на раздумье, попросите ребенка отвечать то, что первым придет ему в голову...

Эритремия

Что такое Эритремия -

Эритремия - хронический лейкоз с поражением на уровне клетки - предшественницы миелопоэза с характерным для опухоли неограниченным ростом этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по 4 росткам, преимущественно по красному. На определенных этапах заболевания, а иногда и с самого начала, к разрастанию клеток в костном мозге присоединяется миелоидная метаплазия в селезенке.

Что провоцирует / Причины Эритремии:

Патогенез (что происходит?) во время Эритремии:

Специфических цитогенетических аномалий при эритремии не найдено.

Количественные дефекты хромосом, структурные аберрации имеют клональный характер и не обнаруживаются в лимфоцитах. У больных, прошедших лечение цитостатиками, они встречаются чаще. По данным авторов, больные с первоначально

обнаруженными нарушениями хромосомного набора не предрасположены к более злокачественному течению заболевания.

Хотя морфологических, ферментных и цитогенетических признаков поражения лимфатической системы при эритремии не имеется, функциональное состояние Т-лимфоцитов изменено: обнаружен сниженный ответ на известные митогены и повышение их спонтанной активности.

В эритремической стадии в костном мозге обычно наблюдается полное нарушение структуры ростков с вытеснением жира.

Помимо этого классического варианта, могут наблюдаться изменения еще 3 типов: увеличение эритроидного и мегакариоцитарного ростков, увеличение эритроидного и гранулоцитарного ростков; увеличение преимущественно эритроидного ростка. Запасы железа в костном мозге значительно уменьшены. Плацдарм кроветворения часто расширен, жировой костный мозг может выглядеть красным, кроветворным.

Селезенка переполнена кровью, содержит участки инфарктов различной давности, агрегаты тромбоцитов и нередко начальные, умеренные или значительные признаки миелоидной метаплазии с локализацией в синусах. Фолликулярная структура обычно сохранена.

В печени наряду с полнокровием наблюдаются очаги фиброза, соединение печеночных балок, иногда миелоидная метаплазия с локализацией в синусоидах. В желчном пузыре часто видны очень густая желчь и пигментные камни.

Нередкой находкой являются уратовые камни, пиелонефрит, сморщенные почки, значительная патология их сосудов.

В анемической стадии заболевания наблюдается выраженное миелоидное преобразование селезенки и печени, а также их увеличение. Костный мозг часто фиброзирован. При этом миелоидная ткань может быть и гиперплазированной, и редуцированной, сосуды костного мозга резко увеличены в количестве и структурно изменены. В паренхиматозных органах выявляются дистрофические и склеротические изменения. Нередки проявления тромботического синдрома или геморрагического диатеза.

Функциональное состояние продукции эритроцитов, по данным радиологических исследований, резко усилено: укорочен период полувыведения радиоактивного железа, введенного в вену, усилена его утилизация костным мозгом и ускорен кругооборот.

Средняя продолжительность жизни тромбоцитов часто укорочена, имеется отрицательная связь между их выживаемостью и величиной селезенки.

Симптомы Эритремии:

Заболевание начинается постепенно. Нарастает покраснение кожных покровов, слабость, тяжесть в голове, увеличение селезенки, артериальная гипертония, а у половины больных - мучительный кожный зуд после умывания, мытья, плавания. Иногда первыми проявлениями заболевания становятся некрозы пальцев, тромбозы более крупных артерий нижних и верхних конечностей, тромбофлебит, тромботический инсульт, инфаркт миокарда или легкого и особенно острые жгучие боли в кончиках пальцев, устраняемые ацетилсалициловой кислотой на 1-3 дня. У многих больных задолго до установления диагноза наблюдались кровотечения после удаления зубов, кожный зуд после ванны и «хорошие» показатели красной крови, которым врачи не придавали должного значения.

В I стадии, продолжительность которой составляет 5 лет и более, наблюдается умеренное увеличение циркулирующей крови, селезенка не прощупывается. В крови на этой стадии преобладает умеренное образование эритроцитов. В костном мозге увеличение всех ростков кроветворения. Сосудистые и висцеральные осложнения в это время возможны, но не часты.

Выделение начальной (I) стадии эритремии условно. По существу, это стадия с малосимптомными проявлениями, более свойственная пожилым больным. Селезенка обычно не прощупывается, но ее исследование нередко выявляет небольшое увеличение. Тромботические осложнения возможны и в этой стадии заболевания.

IIА стадия процесса - эритремическая - является развернутой, для нее нехарактерно миелоидное преобразование селезенки. Продолжительность этой стадии составляет 10-15 лет и более. Повышен объем циркулирующей крови, увеличена селезенка, а несколько ранее возможно увеличение печени. Тромбозы артериальных и венозных сосудов, геморрагические осложнения на этой стадии наблюдаются чаще. Анализ крови указывает на «чистую» эритроцитемию или эритроцитемию и тромбоцитоз или панмиелоз и нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, увеличением числа базофилов. В костном мозге наблюдается тотальная трехростковая гиперплазия с выраженным мегакариоцитозом, возможны ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброзы.

Ко IIБ стадии также относится эритремический, развернутый процесс, но с миелоидной метаплазией селезенки. Увеличение объема крови может быть выражено в большей или меньшей степени, наблюдается увеличение печени и селезенки. В крови в этой стадии отмечается увеличение эритроцитов, тромбоцитов с лейкоцитозом выше 15 Ч 103 в 1 мкл и сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, единичные эритрокариоциты. В костном мозге, как и во IIА стадии, может преобладать увеличение гранулоцитарного ростка, возможен ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброз.

В клинической картине нередко ведущими оказываются аллергические осложнения и уратовый диатез.

В этой стадии могут наблюдаться истощение больного, обостряющиеся тромботические осложнения и кровоточивость.

III стадию эритремии называют анемической. В костном мозге может быть выражен миелофиброз, миелопоэз в одних случаях сохранен, а в других снижен. В увеличенных селезенке и печени наблюдается миелоидное преобразование. Исходом эритремии в этой стадии могут быть острый лейкоз, хронический миелолейкоз, гипопластическое состояние кроветворения и трудно классифицируемые гематологические изменения.

Артериальная гипертония, возникающая при эритремии в 35-50% случаев, обусловлена повышением периферического сопротивления в ответ на увеличенную вязкость крови, развитием уратового диатеза, хронического пиелонефрита, нарушениями кровообращения в паренхиме почек, тромбозом и склерозом почечных артерий.

Специфичный для эритремии кожный зуд, связанный с мытьем, наблюдается у 50-55% больных. У многих больных он становится главной жалобой, возникает не только от контакта с водой, но и спонтанно, сказывается на работоспособности.

Частыми осложнениями развернутой стадии заболевания являются микроциркуляторные расстройства с клиникой эритромелалгии, преходящих нарушений церебрального и коронарного кровообращения и геморрагических отеков голеней, а также тромбозы венозных и артериальных сосудов и кровотечения. Уже на этой стадии могут быть нарушения гемостаза, которые выглядят нередко как латентная тромбогенная опасность, выявляемая только лабораторно и не имеющая клинических проявлений. Вместе с тем нарушения гемостаза могут быть и более выраженными, вести к локальному внутрисосудистому свертыванию по типу микротромбозов или к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию - ДВС-синдрому.

Механизм развития тромботических осложнений эритремии состоит в увеличении массы циркулирующих эритроцитов, замедлении тока крови и повышении ее вязкости. Их развитию способствуют тромбоцитоз и качественные нарушения тромбоцитов. В плазме крови нередко определяются циркулирующие агрегаты тромбоцитов, что бывает следствием не только их количественного увеличения, но и нарушения функциональных свойств тромбоцитов.

Геморрагические осложнения эритремии полностью ликвидируются у больных, леченных кровопусканиями, когда нормализуется показатель гематокрита.

С развитием эритремии нередко наблюдается дефицит железа, устраняющий полнокровие. Клинические проявления дефицита железа - слабость, воспаление языка, снижение сопротивляемости инфекциям, истончение ногтей - чаще наблюдаются у лиц старшего возраста.

Развитию анемической стадии предшествует определенная динамика клинико-геморрагических данных, в частности увеличение селезенки, постепенное уменьшение полнокровия, появление лейкоэритробластической картины периферической крови. В костном мозге постепенно развивается миелофиброз, которому могут сопутствовать смена типа, клеточное разрастание, нарастание патологии сосудов костного мозга и неэффективность кроветворения - исход эритремии во вторичный миелофиброз.

Существуют и другие формы и варианты течения заболевания, при которых с самого начала выявляется увеличение селезенки за счет миелоидного преобразования. Обострения заболевания после лечения цитостатиками протекают преимущественно с полнокровием и увеличением селезенки. Это всегда панцитозные формы заболевания с лейкоэритробластической картиной крови, более тяжелые, чем обычная эритремия.

От эритремии они отличаются ранним и выраженным внекостномозговым распространением, большей трехростковой направленностью роста и ретикулиновым миелофиброзом, а от идиопатического миелофиброза - наличием полнокровия и длительностью миелопролиферации, отсутствием тенденции к быстрому завершению ретикулинового миелофиброза.

Вместе с тем анемия, развивающаяся при эритремии, может иметь различный механизм развития, не всегда связана с прогрессией процесса и во многих случаях с успехом лечится.

Анемия может быть железодефицитной, обусловленной кровотечениями и кровопусканиями; гемодилюционной, связанной с увеличением объема циркулирующей плазмы вследствие увеличения селезенки, гемолитической, вызванной повышением функции селезенки. Наконец, анемия при эритремии может быть следствием неэффективного кроветворения. При исходе эритремии в острый лейкоз или в гипоплазию кроветворения наблюдается анемия, свойственная этим процессам.

Частота исхода эритремии в острый лейкоз составляет 1% у нелеченных и 11-15% у леченных цитостатиками (хлорбутином), чаще развивается острый миелобластный лейкоз и эритромиелоз. Предвестниками острого лейкоза, возникающими иногда за 2-3 года до его диагностики, являются неинфекционная лихорадка, немотивированные лейкопения, тромбо- или панцитопения, иногда дерматиты.

Постэритремический миелофиброз - результат естественной эволюции заболевания. Он наблюдается у каждого больного эритремией, доживающего до этого периода. Поразительно различие его гематологических проявлений и течения - от доброкачественного, с гематологической компенсацией, до злокачественного, с быстрой анемизацией, депрессией грануло- и тромбоцитопоэза, иногда с малопроцентной бластемией. В этих случаях, вероятно, следует предполагать опухолевую прогрессию заболевания, до проявлений которой в форме бластного криза могут пройти месяцы и годы.

Диагностика Эритремии:

Диагностика эритремии осложняется тем, что она не является единственной причиной эритроцитоза.

Различают следующие виды краснокровия.

1. Эритремия.
2. Вторичные абсолютные эритроцитозы (вследствие повышенного образования эритропоэтинов).
3. При генерализованной тканевой гипоксии (гипоксические, компенсаторные):

1) с артериальной гипоксемией: «высотная» болезнь, хронические обструктивные заболевания легких, врожденные «синие» пороки сердца, артериовенозные соустья, карбоксигемоглобинемия (преимущественно вследствие курения табака);

2) без артериальной гипоксемии: гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду, дефицит 2, 3-дифосфоглицерата в эритроцитах.

При опухолях: рак почек, гемангиобластома мозжечка, синдром Гиппеля - Линдау, гепатома, миома матки, опухоли коркового и мозгового слоев надпочечников, аденома и киста гипофиза, маскулинизирующие опухоли яичников.

При локальной ишемии почек (дисрегуляторные): кисты почек (солитарные и множественные), гидронефроз, отторжение почечного трансплантата, стеноз почечных артерий.

1. Кобальтовые (преимущественно экспериментальные).
2. Вторичные относительные, гемоконцентрационные эритроцитозы: стресс-эритроцитоз, синдром Гайсбека, псевдополицитемия.
3. Первичный эритроцитоз.

Эритремию диагностируют по определенным стандартизированным критериям. Можно заподозрить эритремию по увеличению показателей красной крови и гематокрита в периферической крови: для мужчин более 5,7 Ч 106 эритроцитов в 1 мкл, НВ более 177 г/л, Ht 52%; для женщин более 5,2 Ч 106 эритроцитов в 1 мкл.

Критерии диагностики эритремии следующие.

1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов: для мужчин - более 36 мл/кг, для женщин - более 32 мл/кг.

1. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%).
2. Увеличение селезенки.
3. Лейкоцитоз более 12 Ч 103 в 1 мкл (при отсутствии инфекций и интоксикаций).
4. Тромбоцитоз более 4 Ч 105 в 1 мкл (при отсутствии кровотечений).
5. Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофилов (при отсутствии инфекций и интоксикаций).

7. Увеличение ненасыщенной витамин В 12-связывающей способности сыворотки крови.

Диагноз достоверен при 3 любых положительных признаках.

При полнокровии, увеличении селезенки, лейкоцитозе и тромбоцитозе диагноз эритремии сложностей не представляет, однако даже в этих случаях обязательно исследование подвздошной кости с целью подтверждения диагноза и сравнительной диагностики с другими миелопролиферативными заболеваниями.

Диагностические проблемы возникают в отношении чисто эритроцитемических форм полицитемии без увеличения селезенки, которые могут оказаться как эритремией, так и эритроцитозами: около 30% больных эритремией при диагностике не имеют лейкоцитоза и тромбоцитоза.

Для сравнительной диагностике необходимо радиологическое измерение массы циркулирующих эритроцитов, а иногда и объема циркулирующей плазмы с помощью сывороточного альбумина.

При обнаружении нормальной массы циркулирующих эритроцитов и уменьшенного объема плазмы диагностируется относительное увеличение эритроцитов.

Относительный эритроцитоз следует предполагать тогда, когда при повышенных показателях красной крови больные имеют обычную окраску кожи и слизистых оболочек.

При увеличении массы циркулирующих эритроцитов проводится сравнительная диагностика между эритремией и абсолютными эритроцитозами. У курящих исследование содержания карбоксигемоглобина проводят утром, днем и вечером, а также через 5 дней после прекращения курения.

При исключении гипоксических эритроцитозов объектом исследования должны стать почки, а затем другие органы и системы, заболевания которых сопровождаются эритроцитозом.

Гистологическое исследование подвздошной кости позволяет установить врачу правильный диагноз в 90% случаев. Изредка изменений костного мозга при эритремии нет, и тогда диагноз эритремии врач может поставить лишь при убедительной клинико-гематологической картине.

Для сравнительной диагностики эритремии и эритроцитозов исследуют эритропоэтины, количество которых при эритремии снижено, а при эритроцитозах увеличено.

Следует учитывать морфологические и функциональные характеристики клеток крови. Эритремию подтверждают крупные формы тромбоцитов и нарушение их агрегационных свойств; увеличение количества нейтрофилов более 7 Ч 103 в 1 мкл; повышение содержания в них щелочной фосфатазы; обнаружение высокого содержания на мембране нейтрофилов рецепторов к IgG; повышение содержания лизоцима; увеличение

абсолютного числа базофилов (окраска акриловым синим) более 65/мкл; увеличение содержания гнетамина в крови и моче (продукт секреции базофилов).

Больные, у которых причины полицитемии выяснить не удалось, должны относиться к группе больных неклассифицируемой полицитемией. Цитостатическое лечение таким больным не показано.

Лечение Эритремии:

Задача лечения - нормализация количества гемоглобина до 140-150 г/л (85-90 ЕД) и показателя гематокрита (46-47%), поскольку именно при этом риск сосудистых осложнений резко снижается. Кровопускания назначают по 500 мл через день в стационаре и через 2 дня при амбулаторном лечении. Вместо кровопусканий лучше проводить эритроцитаферез. Количество кровопусканий определяется достижением нормальных показателей красной крови.

У больных пожилого возраста, или имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, или плохо переносящих кровопускания, однократно удаляют не более 350 мл крови, а интервалы между кровопусканиями несколько удлиняют. Для облегчения кровопусканий и профилактики тромботических осложнений накануне и в день процедуры или в течение всего периода кровопусканий, а также 1-2 недель после окончания лечения следует назначать дезагрегантную терапию - ацетилсалициловую кислоту по 0,5-1 г/сут и курантил по 150-200 мг/сут одновременно. Дополнительно непосредственно перед кровопусканием рекомендуется введение 400 мл реополиглюкина.

При противопоказаниях к применению ацетилсалициловой кислоты врач назначает курантил, папаверин или препараты никотиновой кислоты. По окончании лечения состояние больных и картину крови контролируют каждые 6-8 недель.

Показанием к назначению цитостатиков служат эритремия с лейкоцитозом, тромбоцитозом и увеличение селезенки, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями, тяжелым состоянием больного, а также недостаточная эффективность предшествующего лечения кровопусканиями, необходимость в их частом повторении, плохая переносимость и осложнение как стабильным тромбоцитозом, так и клинически проявляющимся дефицитом железа. В последнем случае на фоне лечения цитостатиками проводится заместительная терапия препаратами железа. Пожилой возраст больных (старше 50 лет), невозможность организовать терапию кровопусканиями расширяют показания к лечению цитостатиками.

Цитостатическая терапия обычно комбинируется с кровопусканиями, назначаемыми до нормализации гематокрита и количества гемоглобина с самого начала цитостатической терапии.

Гематологический контроль за ходом лечения проводят еженедельно, а к концу лечения - каждые 5 дней.

Уратовый диатез является показанием к назначению милурита (аллопуринола) в суточной дозе от 0,3 до 1 г. Препарат уменьшает синтез мочевой кислоты из гипоксантина, содержание которого увеличивается вследствие клеточного

гиперкатаболизма. При лечении цитостатиками препарат назначают профилактически в суточной дозе от 200 до 500 мг и более.

Микроциркуляторные расстройства и, в частности, эритромелалгия (приступы внезапных жгучих болей преимущественно в конечностях с местным покраснением и отеком кожи), обусловленные преимущественно агрегационным блоком артериального кровотока на у-овне капилляров и мелких артерий, с успехом лечатся ацетилсалициловой кислотой по 0,31 г в день. Эффективность одного курантила при эритромелалгии значительно ниже.

Нельзя не отметить появившихся в связи с широким применением ацетилсалициловой кислоты желудочно-кишечных кровотечений, в том числе длительных и представляющих реальную опасность. Возможны длительные носовые и десневые кровотечения.

Это осложнение лечения вызвано как нераспознанными язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, свойственными эритремии и протекавшими бессимптомно, так и исходной функциональной дефектностью тромбоцитов, усугубляемой ацетилсалициловой кислотой.

Острые тромбозы сосудов - показание к назначению не только дезагрегантов тромбоцитов, но и гепарина, переливаний свежезамороженной плазмы.

При лечении в анемической фазе учитывают механизм развития анемии, тромбоцитопении и других симптомов. При анемии, вызванной дефицитом железа или фолиевой кислоты, назначается соответствующая заместительная терапия. Лечение гемодилюционной анемии должно быть направлено на уменьшение селезенки с помощью лучевой терапии, цитостатиков и преднизолона. Анемию, вызванную недостаточным образованием эритроцитов, предпочтительно лечить андрогенами или анаболическими стероидами. Преднизолон назначают преимущественно при подозрении на аутоиммунное происхождение анемии и тромбоцитопении, а также с целью уменьшения селезенки.

Используют 2 схемы лечения:

1) назначение высокой дозы преднизолона - 90-120 мг/сут на 2 недели с последующим переходом на средние и небольшие дозы при эффекте и отменой препарата при неэффективности;

2) назначение с самого начала средних суточных доз (20-30 мг), а затем малых доз (15-10 мг) на 2-3 месяца с обязательной отменой препарата. Во многих случаях наблюдается четкий положительный эффект стероидной терапии, хотя механизм ее действия до конца не ясен.

При исходах в острый лейкоз используют полихимиотерапию с учетом гистохимического варианта, а при исходах в типичный и атипичный миелолейкоз -миелосан и миелобромол, гидроксимочевину, но с малым эффектом. При постэритремическом миелофиброзе, нарастающем лейкоцитозе и прогрессировании спленомегалии целесообразны короткие курсы терапии миелобромолом (по 250 мг/сут) или миелосаном (4-2 мг/сут в течение 2-3 недель).

При анемическом и тромбоцитопеническом синдромах применяют глюкокортикостероиды, нередко в сочетании с цитостатиками (в небольших дозах) при подозрении на увеличение селезенки. С этой же целью можно применять у-терапию на область селезенки в курсовой дозе 5 Гр, иногда несколько больше, если позволяет число тромбоцитов. Замечено положительное действие небольших доз преднизолона (15-20 мг/сут), назначаемых 2-3 месяца, на размеры селезенки, общие проявления заболевания и картину крови, но оно ограничивается периодом лечения и ближайшим временем после его отмены.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Эритремия:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Эритремии, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм:

B12-дефицитная анемия

Анемии, обусловленные нарушением синтеза утилизацией порфиринов

Анемии, обусловленные нарушением структуры цепей глобина

Анемии, характеризующиеся носительством патологически нестабильных гемоглобинов

Анемия Фанкони

Анемия, связанная со свинцовым отравлением

Апластическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными Холодовыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами

Болезни тяжелых цепей

болезнь Верльгофа

Болезнь Виллебранда

болезнь Ди Гулъелъмо

болезнь Кристмаса

Болезнь Маркиафавы-Микели

Болезнь Рандю - Ослера

Болезнь тяжелых альфа-цепей

Болезнь тяжелых гамма-цепей

Болезнь Шенлейн - Геноха

Внекостномозговые поражения

Волосатоклеточный лейкоз

Гемобластозы

Гемолитико-уремический синдром

Гемолитико-уремический синдром

Гемолитическая анемия, связанная с дефицитом витамина Е

Гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов

Геморрагическая болезнь новорожденных

Гистиоцитоз злокачественный

Гистологическая классификация лимфогранулематоза

ДВС-синдром

Дефицит К-витаминзависимых факторов

Дефицит фактора I

Дефицит фактора II

Дефицит фактора V

Дефицит фактора VII

Дефицит фактора XI

Дефицит фактора XII

Дефицит фактора XIII

Железодефицитная анемия

Закономерности опухолевой прогрессии

Иммунные гемолитические анемии

Клоповое происхождение гемобластозов

Лейкопении и агранулоцитозы

Лимфосаркомы

Лимфоцитома кожи (болезнь Цезари)

Лимфоцитома лимфатического узла

Лимфоцитома селезенки

Лучевая болезнь

Маршевая гемоглобинурия

Мастоцитоз (тучноклеточный лейкоз)

Мегакариобластный лейкоз

Механизм угнетения нормального кроветворения при гемобластозах

Механическая желтуха

Миелоидная саркома (хлорома, гранулоцитарная саркома)

Миеломная болезнь

Миелофиброз

Нарушения коагуляционного гемостаза

• Что такое Эритремия
• Что провоцирует Эритремия
• Симптомы Эритремии
• Диагностика Эритремии
• Лечение Эритремии
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Эритремия

Что такое Эритремия

Эритремия - хронический лейкоз с поражением на уровне клетки - предшественницы миелопоэза с характерным для опухоли неограниченным ростом этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по 4 росткам, преимущественно по красному. На определенных этапах заболевания, а иногда и с самого начала, к разрастанию клеток в костном мозге присоединяется миелоидная метаплазия в селезенке.

Что провоцирует Эритремия

Патогенез (что происходит?) во время Эритремии

Специфических цитогенетических аномалий при эритремии не найдено.

Количественные дефекты хромосом, структурные аберрации имеют клональный характер и не обнаруживаются в лимфоцитах. У больных, прошедших лечение цитостатиками, они встречаются чаще. По данным авторов, больные с первоначально

обнаруженными нарушениями хромосомного набора не предрасположены к более злокачественному течению заболевания.

Хотя морфологических, ферментных и цитогенетических признаков поражения лимфатической системы при эритремии не имеется, функциональное состояние Т-лимфоцитов изменено: обнаружен сниженный ответ на известные митогены и повышение их спонтанной активности.

В эритремической стадии в костном мозге обычно наблюдается полное нарушение структуры ростков с вытеснением жира.

Помимо этого классического варианта, могут наблюдаться изменения еще 3 типов: увеличение эритроидного и мегакариоцитарного ростков, увеличение эритроидного и гранулоцитарного ростков; увеличение преимущественно эритроидного ростка. Запасы железа в костном мозге значительно уменьшены. Плацдарм кроветворения часто расширен, жировой костный мозг может выглядеть красным, кроветворным.

Селезенка переполнена кровью, содержит участки инфарктов различной давности, агрегаты тромбоцитов и нередко начальные, умеренные или значительные признаки миелоидной метаплазии с локализацией в синусах. Фолликулярная структура обычно сохранена.

В печени наряду с полнокровием наблюдаются очаги фиброза, соединение печеночных балок, иногда миелоидная метаплазия с локализацией в синусоидах. В желчном пузыре часто видны очень густая желчь и пигментные камни.

Нередкой находкой являются уратовые камни, пиелонефрит, сморщенные почки, значительная патология их сосудов.

В анемической стадии заболевания наблюдается выраженное миелоидное преобразование селезенки и печени, а также их увеличение. Костный мозг часто фиброзирован. При этом миелоидная ткань может быть и гиперплазированной, и редуцированной, сосуды костного мозга резко увеличены в количестве и структурно изменены. В паренхиматозных органах выявляются дистрофические и склеротические изменения. Нередки проявления тромботического синдрома или геморрагического диатеза.

Функциональное состояние продукции эритроцитов, по данным радиологических исследований, резко усилено: укорочен период полувыведения радиоактивного железа, введенного в вену, усилена его утилизация костным мозгом и ускорен кругооборот.

Средняя продолжительность жизни тромбоцитов часто укорочена, имеется отрицательная связь между их выживаемостью и величиной селезенки.

Симптомы Эритремии

Заболевание начинается постепенно. Нарастает покраснение кожных покровов, слабость, тяжесть в голове, увеличение селезенки, артериальная гипертония, а у половины больных - мучительный кожный зуд после умывания, мытья, плавания. Иногда первыми проявлениями заболевания становятся некрозы пальцев, тромбозы более крупных артерий нижних и верхних конечностей, тромбофлебит, тромботический инсульт, инфаркт миокарда или легкого и особенно острые жгучие боли в кончиках пальцев, устраняемые ацетилсалициловой кислотой на 1-3 дня. У многих больных задолго до установления диагноза наблюдались кровотечения после удаления зубов, кожный зуд после ванны и «хорошие» показатели красной крови, которым врачи не придавали должного значения.

В I стадии, продолжительность которой составляет 5 лет и более, наблюдается умеренное увеличение циркулирующей крови, селезенка не прощупывается. В крови на этой стадии преобладает умеренное образование эритроцитов. В костном мозге увеличение всех ростков кроветворения. Сосудистые и висцеральные осложнения в это время возможны, но не часты.

Выделение начальной (I) стадии эритремии условно. По существу, это стадия с малосимптомными проявлениями, более свойственная пожилым больным. Селезенка обычно не прощупывается, но ее исследование нередко выявляет небольшое увеличение. Тромботические осложнения возможны и в этой стадии заболевания.

IIА стадия процесса - эритремическая - является развернутой, для нее нехарактерно миелоидное преобразование селезенки. Продолжительность этой стадии составляет 10-15 лет и более. Повышен объем циркулирующей крови, увеличена селезенка, а несколько ранее возможно увеличение печени. Тромбозы артериальных и венозных сосудов, геморрагические осложнения на этой стадии наблюдаются чаще. Анализ крови указывает на «чистую» эритроцитемию или эритроцитемию и тромбоцитоз или панмиелоз и нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, увеличением числа базофилов. В костном мозге наблюдается тотальная трехростковая гиперплазия с выраженным мегакариоцитозом, возможны ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброзы.

Ко IIБ стадии также относится эритремический, развернутый процесс, но с миелоидной метаплазией селезенки. Увеличение объема крови может быть выражено в большей или меньшей степени, наблюдается увеличение печени и селезенки. В крови в этой стадии отмечается увеличение эритроцитов, тромбоцитов с лейкоцитозом выше 15 Ч 103 в 1 мкл и сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, единичные эритрокариоциты. В костном мозге, как и во IIА стадии, может преобладать увеличение гранулоцитарного ростка, возможен ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброз.

В клинической картине нередко ведущими оказываются аллергические осложнения и уратовый диатез.

В этой стадии могут наблюдаться истощение больного, обостряющиеся тромботические осложнения и кровоточивость.

III стадию эритремии называют анемической. В костном мозге может быть выражен миелофиброз, миелопоэз в одних случаях сохранен, а в других снижен. В увеличенных селезенке и печени наблюдается миелоидное преобразование. Исходом эритремии в этой стадии могут быть острый лейкоз, хронический миелолейкоз, гипопластическое состояние кроветворения и трудно классифицируемые гематологические изменения.

Артериальная гипертония, возникающая при эритремии в 35-50% случаев, обусловлена повышением периферического сопротивления в ответ на увеличенную вязкость крови, развитием уратового диатеза, хронического пиелонефрита, нарушениями кровообращения в паренхиме почек, тромбозом и склерозом почечных артерий.

Специфичный для эритремии кожный зуд, связанный с мытьем, наблюдается у 50-55% больных. У многих больных он становится главной жалобой, возникает не только от контакта с водой, но и спонтанно, сказывается на работоспособности.

Частыми осложнениями развернутой стадии заболевания являются микроциркуляторные расстройства с клиникой эритромелалгии, преходящих нарушений церебрального и коронарного кровообращения и геморрагических отеков голеней, а также тромбозы венозных и артериальных сосудов и кровотечения. Уже на этой стадии могут быть нарушения гемостаза, которые выглядят нередко как латентная тромбогенная опасность, выявляемая только лабораторно и не имеющая клинических проявлений. Вместе с тем нарушения гемостаза могут быть и более выраженными, вести к локальному внутрисосудистому свертыванию по типу микротромбозов или к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию - ДВС-синдрому.

Механизм развития тромботических осложнений эритремии состоит в увеличении массы циркулирующих эритроцитов, замедлении тока крови и повышении ее вязкости. Их развитию способствуют тромбоцитоз и качественные нарушения тромбоцитов. В плазме крови нередко определяются циркулирующие агрегаты тромбоцитов, что бывает следствием не только их количественного увеличения, но и нарушения функциональных свойств тромбоцитов.

Геморрагические осложнения эритремии полностью ликвидируются у больных, леченных кровопусканиями, когда нормализуется показатель гематокрита.

С развитием эритремии нередко наблюдается дефицит железа, устраняющий полнокровие. Клинические проявления дефицита железа - слабость, воспаление языка, снижение сопротивляемости инфекциям, истончение ногтей - чаще наблюдаются у лиц старшего возраста.

Развитию анемической стадии предшествует определенная динамика клинико-геморрагических данных, в частности увеличение селезенки, постепенное уменьшение полнокровия, появление лейкоэритробластической картины периферической крови. В костном мозге постепенно развивается миелофиброз, которому могут сопутствовать смена типа, клеточное разрастание, нарастание патологии сосудов костного мозга и неэффективность кроветворения - исход эритремии во вторичный миелофиброз.

Существуют и другие формы и варианты течения заболевания, при которых с самого начала выявляется увеличение селезенки за счет миелоидного преобразования. Обострения заболевания после лечения цитостатиками протекают преимущественно с полнокровием и увеличением селезенки. Это всегда панцитозные формы заболевания с лейкоэритробластической картиной крови, более тяжелые, чем обычная эритремия.

От эритремии они отличаются ранним и выраженным внекостномозговым распространением, большей трехростковой направленностью роста и ретикулиновым миелофиброзом, а от идиопатического миелофиброза - наличием полнокровия и длительностью миелопролиферации, отсутствием тенденции к быстрому завершению ретикулинового миелофиброза.

Вместе с тем анемия, развивающаяся при эритремии, может иметь различный механизм развития, не всегда связана с прогрессией процесса и во многих случаях с успехом лечится.

Анемия может быть железодефицитной, обусловленной кровотечениями и кровопусканиями; гемодилюционной, связанной с увеличением объема циркулирующей плазмы вследствие увеличения селезенки, гемолитической, вызванной повышением функции селезенки. Наконец, анемия при эритремии может быть следствием неэффективного кроветворения. При исходе эритремии в острый лейкоз или в гипоплазию кроветворения наблюдается анемия, свойственная этим процессам.

Частота исхода эритремии в острый лейкоз составляет 1% у нелеченных и 11-15% у леченных цитостатиками (хлорбутином), чаще развивается острый миелобластный лейкоз и эритромиелоз. Предвестниками острого лейкоза, возникающими иногда за 2-3 года до его диагностики, являются неинфекционная лихорадка, немотивированные лейкопения, тромбо- или панцитопения, иногда дерматиты.

Постэритремический миелофиброз - результат естественной эволюции заболевания. Он наблюдается у каждого больного эритремией, доживающего до этого периода. Поразительно различие его гематологических проявлений и течения - от доброкачественного, с гематологической компенсацией, до злокачественного, с быстрой анемизацией, депрессией грануло- и тромбоцитопоэза, иногда с малопроцентной бластемией. В этих случаях, вероятно, следует предполагать опухолевую прогрессию заболевания, до проявлений которой в форме бластного криза могут пройти месяцы и годы.

Диагностика Эритремии

Диагностика эритремии осложняется тем, что она не является единственной причиной эритроцитоза.

Различают следующие виды краснокровия.

1. Эритремия.
2. Вторичные абсолютные эритроцитозы (вследствие повышенного образования эритропоэтинов).
3. При генерализованной тканевой гипоксии (гипоксические, компенсаторные):

1) с артериальной гипоксемией: «высотная» болезнь, хронические обструктивные заболевания легких, врожденные «синие» пороки сердца, артериовенозные соустья, карбоксигемоглобинемия (преимущественно вследствие курения табака);

2) без артериальной гипоксемии: гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду, дефицит 2, 3-дифосфоглицерата в эритроцитах.

При опухолях: рак почек, гемангиобластома мозжечка, синдром Гиппеля - Линдау, гепатома, миома матки, опухоли коркового и мозгового слоев надпочечников, аденома и киста гипофиза, маскулинизирующие опухоли яичников.

При локальной ишемии почек (дисрегуляторные): кисты почек (солитарные и множественные), гидронефроз, отторжение почечного трансплантата, стеноз почечных артерий.

1. Кобальтовые (преимущественно экспериментальные).
2. Вторичные относительные, гемоконцентрационные эритроцитозы: стресс-эритроцитоз, синдром Гайсбека, псевдополицитемия.
3. Первичный эритроцитоз.

Эритремию диагностируют по определенным стандартизированным критериям. Можно заподозрить эритремию по увеличению показателей красной крови и гематокрита в периферической крови: для мужчин более 5,7 Ч 106 эритроцитов в 1 мкл, НВ более 177 г/л, Ht 52%; для женщин более 5,2 Ч 106 эритроцитов в 1 мкл.

Критерии диагностики эритремии следующие.

1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов: для мужчин - более 36 мл/кг, для женщин - более 32 мл/кг.

1. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%).
2. Увеличение селезенки.
3. Лейкоцитоз более 12 Ч 103 в 1 мкл (при отсутствии инфекций и интоксикаций).
4. Тромбоцитоз более 4 Ч 105 в 1 мкл (при отсутствии кровотечений).
5. Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофилов (при отсутствии инфекций и интоксикаций).

7. Увеличение ненасыщенной витамин В 12-связывающей способности сыворотки крови.

Диагноз достоверен при 3 любых положительных признаках.

При полнокровии, увеличении селезенки, лейкоцитозе и тромбоцитозе диагноз эритремии сложностей не представляет, однако даже в этих случаях обязательно исследование подвздошной кости с целью подтверждения диагноза и сравнительной диагностики с другими миелопролиферативными заболеваниями.

Диагностические проблемы возникают в отношении чисто эритроцитемических форм полицитемии без увеличения селезенки, которые могут оказаться как эритремией, так и эритроцитозами: около 30% больных эритремией при диагностике не имеют лейкоцитоза и тромбоцитоза.

Для сравнительной диагностике необходимо радиологическое измерение массы циркулирующих эритроцитов, а иногда и объема циркулирующей плазмы с помощью сывороточного альбумина.

При обнаружении нормальной массы циркулирующих эритроцитов и уменьшенного объема плазмы диагностируется относительное увеличение эритроцитов.

Относительный эритроцитоз следует предполагать тогда, когда при повышенных показателях красной крови больные имеют обычную окраску кожи и слизистых оболочек.

При увеличении массы циркулирующих эритроцитов проводится сравнительная диагностика между эритремией и абсолютными эритроцитозами. У курящих исследование содержания карбоксигемоглобина проводят утром, днем и вечером, а также через 5 дней после прекращения курения.

При исключении гипоксических эритроцитозов объектом исследования должны стать почки, а затем другие органы и системы, заболевания которых сопровождаются эритроцитозом.

Гистологическое исследование подвздошной кости позволяет установить врачу правильный диагноз в 90% случаев. Изредка изменений костного мозга при эритремии нет, и тогда диагноз эритремии врач может поставить лишь при убедительной клинико-гематологической картине.

Для сравнительной диагностики эритремии и эритроцитозов исследуют эритропоэтины, количество которых при эритремии снижено, а при эритроцитозах увеличено.

Следует учитывать морфологические и функциональные характеристики клеток крови. Эритремию подтверждают крупные формы тромбоцитов и нарушение их агрегационных свойств; увеличение количества нейтрофилов более 7 Ч 103 в 1 мкл; повышение содержания в них щелочной фосфатазы; обнаружение высокого содержания на мембране нейтрофилов рецепторов к IgG; повышение содержания лизоцима; увеличение

абсолютного числа базофилов (окраска акриловым синим) более 65/мкл; увеличение содержания гнетамина в крови и моче (продукт секреции базофилов).

Больные, у которых причины полицитемии выяснить не удалось, должны относиться к группе больных неклассифицируемой полицитемией. Цитостатическое лечение таким больным не показано.

Лечение Эритремии

Задача лечения - нормализация количества гемоглобина до 140-150 г/л (85-90 ЕД) и показателя гематокрита (46-47%), поскольку именно при этом риск сосудистых осложнений резко снижается. Кровопускания назначают по 500 мл через день в стационаре и через 2 дня при амбулаторном лечении. Вместо кровопусканий лучше проводить эритроцитаферез. Количество кровопусканий определяется достижением нормальных показателей красной крови.

У больных пожилого возраста, или имеющих сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы, или плохо переносящих кровопускания, однократно удаляют не более 350 мл крови, а интервалы между кровопусканиями несколько удлиняют. Для облегчения кровопусканий и профилактики тромботических осложнений накануне и в день процедуры или в течение всего периода кровопусканий, а также 1-2 недель после окончания лечения следует назначать дезагрегантную терапию - ацетилсалициловую кислоту по 0,5-1 г/сут и курантил по 150-200 мг/сут одновременно. Дополнительно непосредственно перед кровопусканием рекомендуется введение 400 мл реополиглюкина.

При противопоказаниях к применению ацетилсалициловой кислоты врач назначает курантил, папаверин или препараты никотиновой кислоты. По окончании лечения состояние больных и картину крови контролируют каждые 6-8 недель.

Показанием к назначению цитостатиков служат эритремия с лейкоцитозом, тромбоцитозом и увеличение селезенки, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями, тяжелым состоянием больного, а также недостаточная эффективность предшествующего лечения кровопусканиями, необходимость в их частом повторении, плохая переносимость и осложнение как стабильным тромбоцитозом, так и клинически проявляющимся дефицитом железа. В последнем случае на фоне лечения цитостатиками проводится заместительная терапия препаратами железа. Пожилой возраст больных (старше 50 лет), невозможность организовать терапию кровопусканиями расширяют показания к лечению цитостатиками.

Цитостатическая терапия обычно комбинируется с кровопусканиями, назначаемыми до нормализации гематокрита и количества гемоглобина с самого начала цитостатической терапии.

Гематологический контроль за ходом лечения проводят еженедельно, а к концу лечения - каждые 5 дней.

Уратовый диатез является показанием к назначению милурита (аллопуринола) в суточной дозе от 0,3 до 1 г. Препарат уменьшает синтез мочевой кислоты из гипоксантина, содержание которого увеличивается вследствие клеточного

гиперкатаболизма. При лечении цитостатиками препарат назначают профилактически в суточной дозе от 200 до 500 мг и более.

Микроциркуляторные расстройства и, в частности, эритромелалгия (приступы внезапных жгучих болей преимущественно в конечностях с местным покраснением и отеком кожи), обусловленные преимущественно агрегационным блоком артериального кровотока на у-овне капилляров и мелких артерий, с успехом лечатся ацетилсалициловой кислотой по 0,31 г в день. Эффективность одного курантила при эритромелалгии значительно ниже.

Нельзя не отметить появившихся в связи с широким применением ацетилсалициловой кислоты желудочно-кишечных кровотечений, в том числе длительных и представляющих реальную опасность. Возможны длительные носовые и десневые кровотечения.

Это осложнение лечения вызвано как нераспознанными язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, свойственными эритремии и протекавшими бессимптомно, так и исходной функциональной дефектностью тромбоцитов, усугубляемой ацетилсалициловой кислотой.

Острые тромбозы сосудов - показание к назначению не только дезагрегантов тромбоцитов, но и гепарина, переливаний свежезамороженной плазмы.

При лечении в анемической фазе учитывают механизм развития анемии, тромбоцитопении и других симптомов. При анемии, вызванной дефицитом железа или фолиевой кислоты, назначается соответствующая заместительная терапия. Лечение гемодилюционной анемии должно быть направлено на уменьшение селезенки с помощью лучевой терапии, цитостатиков и преднизолона. Анемию, вызванную недостаточным образованием эритроцитов, предпочтительно лечить андрогенами или анаболическими стероидами. Преднизолон назначают преимущественно при подозрении на аутоиммунное происхождение анемии и тромбоцитопении, а также с целью уменьшения селезенки.

Используют 2 схемы лечения:

1) назначение высокой дозы преднизолона - 90-120 мг/сут на 2 недели с последующим переходом на средние и небольшие дозы при эффекте и отменой препарата при неэффективности;

2) назначение с самого начала средних суточных доз (20-30 мг), а затем малых доз (15-10 мг) на 2-3 месяца с обязательной отменой препарата. Во многих случаях наблюдается четкий положительный эффект стероидной терапии, хотя механизм ее действия до конца не ясен.

При исходах в острый лейкоз используют полихимиотерапию с учетом гистохимического варианта, а при исходах в типичный и атипичный миелолейкоз -миелосан и миелобромол, гидроксимочевину, но с малым эффектом. При постэритремическом миелофиброзе, нарастающем лейкоцитозе и прогрессировании спленомегалии целесообразны короткие курсы терапии миелобромолом (по 250 мг/сут) или миелосаном (4-2 мг/сут в течение 2-3 недель).

При анемическом и тромбоцитопеническом синдромах применяют глюкокортикостероиды, нередко в сочетании с цитостатиками (в небольших дозах) при подозрении на увеличение селезенки. С этой же целью можно применять у-терапию на область селезенки в курсовой дозе 5 Гр, иногда несколько больше, если позволяет число тромбоцитов. Замечено положительное действие небольших доз преднизолона (15-20 мг/сут), назначаемых 2-3 месяца, на размеры селезенки, общие проявления заболевания и картину крови, но оно ограничивается периодом лечения и ближайшим временем после его отмены.

Эритремия – это злокачественная патология крови, сопровождающаяся интенсивной миелопролиферацией, приводящей к появлению в кровяном русле большого числа эритроцитов, а также некоторых других клеток. Эритремию еще называют истинной полицитемией. Иными словами это хронический лейкоз.

Клетки крови, образующиеся в переизбытке, имеют нормальную форму, строение. Из-за того, что число их растет, повышается вязкость, существенно замедляется ток крови, начинают развиваться тромбы. Все это вызывает проблемы с кровоснабжением, приводит к гипоксии, которая нарастает со временем. Первый раз о болезни в конце девятнадцатого века заговорил Вакез, а уже в первое пятилетие двадцатого века Ослер поведал о механизме появления этой патологии крови. Он же и определил эритремию, как отдельную нозологию.

Эритремия причины

Не смотря на то, что об эритремии известно почти полтора века, она по-прежнему плохо изучена, достоверные причины появления неизвестны.

Эритремия МКБ (международная классификация болезней) – D45. Некоторые исследователи сделали вывод во время эпидемиологического мониторинга, что эритремия имеет взаимосвязь с процессами преобразования в стволовых клетках. Они пронаблюдали мутацию тирозинкиназы (JAK2), в которой фенилаланин заменил валин в шестьсот семнадцатой позиции. Такая аномалия – спутник многих болезней крови, но при эритремии происходит особенно часто.

Считается, что к болезни существует семейная предрасположенность. Так, если эритремией болели близкие родственники, шанс получить эту болезнь в будущем возрастает. Существуют и некоторые закономерности возникновения данной патологии. Болеют эритремией преимущественно люди в возрасте (шестьдесят – восемьдесят лет), но все же бывают единичные случаи, когда она развивается у детей, молодых людей. У юных больных эритремия протекает очень тяжело. Мужчины в полтора раза чаще страдают недугом, но среди редких случаев заболеваемости среди молодежи преобладает женский пол.

Среди всех патологий крови, сопровождающихся миелопролиферацией, эритремия – наиболее часто встречающийся хронический недуг. Из ста тысяч людей, истинной полицитемией болеют двадцать девять человек.

Эритремия симптомы

Болезнь эритремия манифестирует медленно, некоторое время человек даже не подозревает, что болен. Со временем заболевание дает о себе знать, в клинике преобладают явления полнокровия, а также связанные с этим осложнения. Так, на коже, а особенно на шее, становятся хорошо заметными набухшие большие вены. Кожа при полицитемии имеет вишневый цвет, особенно выражена такая яркая окраска на открытых участках (лице, кистях). Губы и язык принимают красно-синий оттенок, гиперемирована и конъюнктива (глаза как бы налиты кровью).

Еще один характерный признак эритремии – симптом Купермана, при котором мягкое небо отличается по цвету, а твердое остается прежним. Такие цвета кожа и слизистые получают из-за того, что мелкие сосуды, находящиеся на поверхности, переполняются кровью, ее движение становится медленным. По этой причине почти весь гемоглобин переходит в восстановленную форму.

Эритремия проходит 3 стадии. При начальной эритроцитоз умеренный, в ККМ – панмиелоз. Сосудистых, органных осложнений еще нет. Незначительно увеличена селезенка. Эта стадия может длиться пять и более лет. В пролиферативной фазе плетора и гепатоспленомегалия выражены ярко из-за миелоидной метаплазии. Больные начинают истощаться. В крови картина бывает разной. Может быть исключительно эритроцитоз или тромбоцитоз с эритроцитозом, или же панмиелоз. Вариант нейтрофилеза и сдвиг влево тоже нельзя исключать. В сыворотке крови мочевая кислота существенно повышена. Эритремия в фазе истощения (третья стадия) характеризуется большой печенью, селезенкой, в которых находят миелодисплазию. В крови растет панцитопения, в ККМ – миелофиброз.

Эритремия сопровождается снижением веса, симптомом «носок и перчаток» (ноги и руки особенно интенсивно меняют цвет). Эритремия сопровождается также высоким давлением, повышенной склонностью к , респираторным болезням. Во время трепанобиопсии диагностируется гиперпластический процесс (продуктивного характера).

Эритремия анализ крови

Лабораторные данные при эритремии сильно отличаются от показателей здорового человека. Так, показатель количества эритроцитов существенно увеличен. Гемоглобин крови тоже растет, он может составить 180-220 грамм на литр. Цветной показатель при данном заболевании, как правило, ниже единицы, и составляет 0,7 – 0,8. Суммарный объем циркулирующей по организму крови намного больше нормального (в полтора – два с половиной раза). Это происходит из-за роста числа эритроцитов. Гематокрит (соотношение элементов крови с плазмой) тоже стремительно изменяется благодаря повышению эритроцитов. Он может достигать отметки в шестьдесят пять и более процентов. О том, что регенерация эритроцитов при эритремии протекает в ускоренном режиме, свидетельствует высокое число клеток ретикулоцитов. Их процент может достигать пятнадцати – двадцати процентов. В мазке можно найти эритробласты (единичные), в крови обнаруживается полихромазия эритроцитов.

Число лейкоцитов увеличивается тоже, обычно в полтора-два раза. В некоторых случаях лейкоцитоз может быть еще более выраженным. Увеличению способствует резкий рост нейтрофилов, которые достигают семидесяти – восьмидесяти процентов, а иногда и больше. Иногда происходит сдвиг миелоцитарного характера, чаще – палочкоядерного. Фракция эозинофилов тоже растет, иногда вместе с базофилами. Количество тромбоцитов может вырасти до 400-600*10 9 л. Иногда тромбоциты могут достичь и больших отметок. Серьезно повышена и вязкость крови. Скорость оседания эритроцитов не превышает двух миллиметров в час. Количество мочевой кислоты тоже повышается, иногда стремительно.

Следует знать, что для постановки диагноза одного лишь анализа крови будет недостаточно. Диагноз «эритремия» ставят на основе клиники (жалоб), высокого гемоглобина, большого количества эритроцитов. Вместе с анализом крови при эритремии делают и исследование костного мозга. В нем можно найти разрастание элементов КМ, в большинстве случаев это происходит из-за клеток-предшественниц эритроцитов. При этом способность созревать у клеток в костном мозге сохраняется на прежнем уровне. Эту болезнь нужно продифференцировать с разными эритроцитозами вторичного характера, которые появляются из-за реактивного раздражения эритропоэза.

Эритремия протекает в форме длительного, хронического процесса. Опасность для жизни сводится к высокому риску кровотечений и формирования тромбов.

Эритремия лечение

В самом начале развития болезни эритремии показаны мероприятия, направленные на общее укрепление: нормальный режим, как труда, так и отдыха, прогулки, сведение к минимуму солнечных ванн, физиотерапевтических мероприятий. Диета при эритремии – молочно-растительная. Животные белки следует ограничить, но не исключить. Нельзя употреблять те продукты, в которых содержится много аскорбиновой кислоты, железа.

Главная цель терапии эритремии – приведение в норму гемоглобина (до ста сорока – ста пятидесяти), а гематокрита – до сорока пяти-сорока шести процентов. Нужно также минимизировать осложнения, которые были вызваны преобразованиями в периферической крови при эритремии: боль в конечностях, недостаток железа, проблемы с кровообращением в мозге, а также органах.

Для того чтобы нормализовать гематокрит с гемоглобином, до сих пор применяют процедуру кровопускания. Объем кровопускания при эритремии – пятьсот миллилитров за один раз. Кровопускание делают раз в двое суток или каждые четыре-пять дней до тех пор, пока вышеуказанные показатели не нормализуются. Этот метод допустим в рамках неотложных мероприятий, так как стимулирует костный мозг, особенно функцию тромбопоэза. С этой же целью может быть использован и эритроцитаферез. При данной манипуляции из кровотока извлекают лишь эритроцитарную массу, возвращая плазму. Делают это зачастую тоже через день, используя особый фильтрационный прибор.

Если эритремия сопровождается интенсивным зудом, ростом лейкоцитарной фракции, а также тромбоцитов, большой селезенкой, болезнями внутренних органов (ЯБЖ или ДПК, ИБС, проблемами в мозговом кровообращении), осложнениями со стороны сосудов (тромбозы артерий, вен), то используют цитостатики. Эти лекарственные средства используют для подавления размножения разных клеток. К ним относят Имифос, Миелосан, а также радиоактивный фосфор (Р32).

Самым эффективным считают фосфор, так как он скапливается в высоких дозах в костях, тем самым угнетает костномозговую функцию, влияет на эритропоэз. Р32 назначают перорально трех-четырехкратно по 2 mC. Интервал между приемом двух доз – от пяти суток до недели. На курс требуется от шести до восьми mC. Если лечение увенчалось успехом, пациента ждет ремиссия на протяжении двух – трех лет. Ремиссия эта как клиническая, так и гематологическая. Если эффект недостаточен, курс проводят повторно через несколько месяцев (обычно три-четыре). От приема этих препаратов может появиться цитопенический синдром, который с большой вероятностью может перерасти даже в остеомиелофиброз, хронический . Для того чтоб избежать таких неприятных исходов, а также при метаплазии печени, селезенки, необходимо держать под контролем суммарную дозу препарата. Врач должен следить, чтоб пациент не принял более тридцати mC.

Имифос при эритремии выражено угнетает размножение эритроцитов. На курс требуется пятьсот-шестьсот миллиграмм Имифоса. Его вводят по пятьдесят миллиграмм через сутки. Длительность ремиссии – от полугода до полутора лет. Следует помнить, что это средство оказывает пагубное действие на миелоидную ткань (содержит миелотоксины), а это вызывает гемолиз эритроцитов. Именно поэтому данный препарат при эритремии нужно использовать особенно осторожно, если в процесс не втянута селезенка и фракции тромбоцитов, лейкоцитов мало отличаются от нормы.

Миелосан не является средством выбора при эритремии, но его изредка назначают. Данный препарат не используется, если лейко-, тромбоциты по результатам исследования находятся в пределах нормы или же понижены. Как дополнительные средства используют антикоагулянтные лекарства (при наличии тромбоза). Такое лечение производят исключительно под строгим контролем протромбинового индекса (он должен быть не ниже шестидесяти процентов).

Из антикоагулянтов непрямого воздействия пациентам с эритремией дают Фенилин. Его принимают ежедневно по триста миллиграмм. Используют и дезагреганты тромбоцитов (ацетиловой кислоты по пятьсот миллиграмм ежедневно). После приема Аспирина в вену вводят физиологический раствор. Такая последовательность необходима для того, чтобы устранить плетор.

Если эритремию лечат в условиях палатного режима, целесообразно использовать Миелобромол. Назначают каждый день по двести пятьдесят миллиграмм. Когда лейкоциты начинают падать, препарат дают через сутки. Полностью отменяют, когда лейкоциты снижаются до 5*10 2 л. Хлорбутин назначают по восемь – десять миллиграмм перорально. Длительность терапии этим средством при эритремии – около шести недель. Через некоторое время лечение Хлорбутином повторяют. До самого наступления ремиссии больным надо принимать Циклофосфамид ежедневно по сто миллиграмм.

Если при эритремии начинается гемолитическая анемия аутоиммунного генеза, используют глюкокортикостероиды. Предпочтение отдают Преднизолону. Его назначают по тридцать-шестьдесят миллиграмм в сутки. Если такое лечение не дало особых результатов, больному рекомендуют спленэктомию (хирургическая манипуляция по удалению селезенки). Если эритремия перешла в с острым течением, его лечат по соответствующей схеме терапии.

Так как почти все железо связано с гемоглобином, другие органы его не получают. Чтобы у больного не было дефицита этого элемента, при эритремии в схему вводят препараты железа. К ним относят Гемофер, Феррум Лек, Сорбифер, Тотема.

Гемофер – это капли, которые назначают по пятьдесят пять капель (два миллилитра) дважды в сутки. Когда уровень железа нормализовался, в целях профилактики дозу снижают вдвое. Минимальный срок лечения при эритремии этим средством составляет восемь недель. Улучшение картины будет заметно через два-три месяца с момента начала терапии Гемофером. Средство иногда может оказывать действие на ЖКТ, вызывая плохой аппетит, тошноту с рвотой, чувство переполненности эпигастрия, или, наоборот, .

Феррум Лек можно вводить только в мышцу, внутривенно нельзя. Перед началом лечения нужно дать тестовую дозу этого лекарственного средства (половину или четверть ампулы). Если в течение четверти часа никаких нежелательных эффектов не выявлено, вводят оставшееся количество препарата. Дозу препарата назначают индивидуально, учитывая показатели дефицита железа. Обычная доза при эритремии – одна-две ампулы средства в сутки (сто – двести миллиграмм). Содержимое двух ампул вводят лишь в том случае, если гемоглобин слишком высокий. Феррум Лек обязательно вводят глубоко, в левую, правую ягодицы поочередно. Чтобы уменьшить боль при введении, препарат колят в наружный квадрант иглой, длина которой составляет не менее пяти сантиметров. После того, как кожа обработана дезсредством, перед введением иглы ее надо сдвинуть на пару сантиметров вниз. Это необходимо для предотвращения обратного вытекания Феррум Лека, которое может привести к окрашиванию кожи. Сразу после укола кожу отпускают, а место инъекции плотно прижимают пальцами с ватой, удерживая так не меньше минуты. Следует обратить внимание на ампулу перед тем, как делать укол: препарат должен выглядеть гомогенным, без осадка. Вводить его следует непосредственно после вскрытия ампулы.

Сорбифер принимают внутрь. Пьют по одной таблетке дважды в сутки перед завтраком и ужином за тридцать минут. Если препарат вызвал побочные эффекты (неприятный привкус в ротовой полости, тошноту), нужно перейти на однократный прием (по одной таблетке). Терапию Сорбифером при эритремии осуществляют под контролем железа в русле. После приведения уровня железа в норму лечение необходимо продолжать еще два месяца. Если случай тяжелый, длительность лечения можно увеличить до четырех – шести месяцев.

Одну ампулу препарата Тотема добавляют в воду или напиток, не содержащий этанол. Пить лучше натощак. Назначают по сто – двести миллиграмм на сутки. Длительность терапии при эритремии – три-шесть месяцев. Тотему не стоит принимать, если эритремии сопутствуют ЯБЖ или ЯДПК, гемолитическая форма анемии, апластическая и сидероахрестическая анемии, гемосидероз, гемохроматоз.

Эритремия может сопровождаться и уратовым диатезом. Он вызывается быстрым разрушением эритроцитов, сопровождающимся попаданием в кровь разнообразных продуктов обмена. Привести ураты в норму при эритремии можно посредством такого медицинского препарата, как Аллопуринол (Милурит). Суточная дозировка средства вариабельна, зависит от тяжести течения, количества в организме мочевой кислоты. Обычно количество препарата колеблется в пределах от ста миллиграмм до одного грамма. Один грамм – это максимальная доза, назначающаяся в исключительных случаях. Зачастую ста – двухсот миллиграмм при диагнозе «эритремия» бывает вполне достаточно. Важно знать, что Милурит (или Аллопуринол) нельзя принимать, если эритремия сопровождается почечной недостаточностью или аллергией к каким-либо составляющим данного медицинского препарата. Лечение должно быть долгим, перерывы между приемами средства более двух суток недопустимы. При лечении эритремии этим средством нужно пить много воды для того, чтобы обеспечить диурез не менее двух литров за сутки. Этот препарат не рекомендуют использовать во время противоопухолевой терапии, так как Аллопуринол делает эти препараты более токсичными. Если же невозможно избежать одновременного приема, дозу цитостатика снижают вдвое. При употреблении Милурита усиливается действие и непрямых антикоагулянтов (в том числе и нежелательные эффекты). Также этот препарат не нужно пить одновременно с препаратами железа, так как это может поспособствовать накоплению элемента в печени.