Течение острого лейкоза на современном этапе характеризуется большой частотой возникновения экстрамедуллярных очагов лейкозных пролифератов, в особенности в центральной нервной системе. Риск возникновения нейролейкоза повышается по мере увеличения длительности жизни больного - если дети живут 5 лет, то к этому сроку у 9 из 10 больных выявляется нейролейкоз , вне зависимости от формы и варианта острого лейкоза , наличия факторов риска. Поэтому в настоящее время при лечении больного предусматривается и профилактика нейролейкоза.

Раннее эндолюмбальное введение МТХ предупреждает метастазирование бластов в нервную систему. Однократное интралюмбальное введение МТХ в начальном периоде болезни снижало частоту возникновения нейролейкоза почти в 2,5 раза. Начиная с 70-х годов разрабатываются программы тотальной терапии острого лейкоза, предусматривающие наряду с проведением противорецидивной терапии и профилактику нейролейкоза. Однако и в настоящее время не существует радикальных программ профилактики нейролейкоза - частота возникновения последнего остается высокой, в особенности у детей-долгожителей, при наличии прогностически неблагоприятных факторов в начальном периоде лейкоза .

С внедрением в практику профилактики нейролейкоза частота возникновения последнего снизилась, но, в целом, по группе больных она составляет 15%.

Таким образом, несмотря на проводимую профилактику нейролейкоза, частота его возникновения остается высокой, особенно у больных, длительно живущих. Проведение профилактики нейролейкоза, как правило, не вызывало побочных явлений и осложнений у детей. У некоторых больных отмечались головная боль (4,6%), тошнота (5,4%), рвота (4,6%), температурная реакция (2,3%), у 4 детей развился арахноидит . При использовании лучевой терапии побочных явлений не отмечено.

В последние годы эндолюмбальное введение химиопрепаратов и лучевую терапию, учитывая редкость и малую выраженность побочных явлений, мы проводим амбулаторно.

Из вышеприведенного очевидно, что профилактические мероприятия снижают частоту нейролейкоза, но процент больных с поражением нервной системы лейкозным процессом остается высоким. Иными словами, можно сказать, что используемые нами средства и методы профилактики в различной комбинации и ритмах не позволяют добиться полной эрадикации лейкозных клеток в нервной системе, и, как следствие этого, возникновение нейролейкоза отодвигается на более отдаленные сроки. Поэтому требуется поиск более действенных мероприятий профилактики нейролейкоза.

Поскольку профилактические мероприятия в настоящее время не обеспечивают полную эрадикацию лейкозных клеток в нервной системе, то актуальной проблемой остается лечение нейролейкоза.

При проведении специфического лечения следует назначать дезинтоксикационные и дегидратационные препараты (лазикс, магния сульфат, 40% раствор глюкозы), препараты, улучшающие обменные процессы в нервной системе (кислота глютаминовая, аминалон), адаптогены (экстракт элеутерококка жидкий, экстракт левзеи жидкий).

При эффективности терапии наступала неврологическая ремиссия, критериями которой мы считали отсутствие жалоб у больных, нормальный неврологический статус, в ликворе - цитоз, содержание белка и сахара в норме, бласты отсутствуют,

В результате лечения в 402 из 469 наблюдений (85,7%) наступила неврологическая ремиссия. Частота ее наступления была примерно одинаковой у больных, которым применялась только терапия нейролейкоза (86,2%), и у детей, которым дополнительно использовалась общая химиотерапия (82,5%). Поскольку при одновременном лечении нейролейкоза и использовании общей химиотерапии увеличивается частота побочных явлений и осложнений, а эффект лечения нейролейкоза одинаков, то мы считаем, что при наличии у больного костномозговой ремиссии следует временно отменить общую полихимиотерапию (на 1-1,5 нед) до улучшения клинического состояния ребенка и показателей ликвора. Если нейролейкоз возник одновременно с костномозговым рецидивом, то следует проводить параллельное лечение.

Эффект терапии определяется главным образом локализацией лейкозной инфильтрации и схемой лечения, в меньшей степени - формой острого лейкоза. Поэтому до назначения лечения необходимо провести неврологическое обследование ребенка и определить форму нейролейкоза, установить, какие отделы преимущественно вовлечены в патологический процесс.

Менингеальная форма нейролейкоза . При ее лечении ремиссия достигнута у 94,3% больных.

Сравнительный анализ эффективности различных схем терапии показал, что для индукции неврологической ремиссии эффективны все схемы (частота наступления ремиссии колебалась от 83,3 до 100%). Поэтому назначение той или иной схемы является методом выбора. Однако предпочтительней назначать схемы ЦП или МТХП, так как при них быстрее наступает ремиссия. Так, если при терапии по схемам ЦП или МТХП нормализация наступает в среднем после 3 эндолюмбальных введений, то при изолированном использовании МТХ или ЦА - после 5. Курсовая доза препаратов, необходимая для наступления неврологической ремиссии, не зависела от того, использовали ли общую химиотерапию или нет.

Нами было предпринято изучение эффективности аспарагиназы при ее эндолюмбальном введении детям с менингеальной формой нейролейкоза. Неврологическая ремиссия наступила у 3 из 4 детей, но клинический эффект и нормализация показателей спинномозговой жидкости наступали медленно, и требовались многократные (до 11 раз) эндолюмбальные введения препарата. Лучевая терапия назначалась детям при отсутствии эффекта от эндолюмбального введения химиопрепаратов либо при рецидивах нейролейкоза; у 85,7% этих больных наступила неврологическая ремиссия. Это свидетельствует о том, что между лучевой терапией и химиотерапией не существует перекрестной резистентности. Мы считаем, что лучевую терапию следует назначать больным, если: 1) эндолюмбальное введение химиопрепаратов не эффективно или малоэффективно; 2) у больного отмечается плохая переносимость препарата (резкое усиление головной боли, тошнота, рвота, потеря сознания, судороги, повышение температуры тела).

После первых 2-3 эндолюмбальных введений химиопрепаратов или сеансов лучевой терапии у детей наступало улучшение - исчезали тошнота, рвота, головная боль, повышенная температура тела, появлялся аппетит, увеличивался объем движений и координация. У детей вне зависимости от применяемой схемы терапии после первого эндолюмбального введения препаратов содержание глюкозы в ликворе достигало нормы, снижались протеинорахия и плеоцитоз.

Менингоэнцефалитическая форма нейролейкоза . Результаты лечения этой формы хуже, чем при терапии менингеальной формы. Неврологическая ремиссия наступила у 76,7% больных. Применение двух химиопрепаратов приводило к более раннему наступлению ремиссии, чем при использовании одного препарата.

При всех схемах лечения менингоэнцефалитической формы у больных через 2-4 дня от начала терапии наступало улучшение клинического состояния - исчезали головная боль, тошнота, рвота, анорексия, повышенная температура тела; в последующем постепенно ликвидировались патологические неврологические знаки. Параллельно улучшению клинического состояния больных уменьшилась протеинорахия и плеоцитоз, исчезала гипергликорахия. Однако после нормализации неврологического статуса и исчезновения плеоцитоза сохранялась незначительная протеинорахия.

Лечение диэнцефального синдрома проведено у 47 больных. Первоначально при наличии этой формы нейролейкоза детям назначалось эндолюмбальное введение химиопрепаратов, но их использование было малоуспешным - ремиссия наступила только у 2 из 9 детей, и она была кратковременной. В процессе терапии у большинства больных отмечалась тенденция к нормализации показателей ликвора, но их клиническое состояние оставалось прежним либо ухудшалось - усиливались головная боль, головокружение, тошнота, рвота, сонливость, держалась стойкая гипертермия (38-39 °С).

Собственный опыт показал, что при наличии лейкозной инфильтрации в гипоталамо-гипофизарной области следует использовать только лучевую терапию. Нередко единственным симптомом поражения этой области является лихорадка неправильного характера, с колебаниями температуры в 2-3°С. При обследовании больного не удается выявить очаги инфекции, назначение антибиотиков не улучшает состояние ребенка, жаропонижающие средства вызывают кратковременное снижение температуры тела. В этих ситуациях трудно с уверенностью определить, связана ли гипертермия с инфекцией или же с лейкозной инфильтрацией диэнцефальной области. Одним из надежнейших дифференциально-диагностических критериев является лучевая терапия. Если после 2-3 сеансов (суммарная доза - 2-3 Гр) происходит литическое падение повышенной температуры тела до нормальных значений, то можно с уверенностью говорить, что гипертермия центрального происхождения. В то же время назначаемая лучевая терапия в вышеуказанных дозах не оказывает отрицательного влияния на течение болезни.

Другие синдромы, обусловленные лейкозной инфильтрацией различных отделов нервной системы, встречались относительно редко; из-за малого числа наблюдений трудно дать рекомендации по их терапии.

Частота наступления неврологической ремиссии была примерно одинаковой у детей, вне зависимости от наличия костномозгового рецидива. Это было свойственно всем детям и не зависимо от формы и варианта острого лейкоза.

В нашей практике наблюдалось наступление неврологической ремиссии у 2 детей с менингеальной формой, которым внутривенно вводился рубомицин в связи с костномозговым рецидивом. Малое число наблюдений не позволяет сделать выводы, но не исключается возможность проникновения рубомицина через гематоэнцефалический барьер.

Эндолюмбальное введение химиопрепаратов почти у каждого второго больного вызывало те или иные побочные явления, тогда как при проведении лучевой терапии последние наблюдались редко. Побочные явления и осложнения встречались в равной частоте при использовании различных химиопрепаратов. Исключение составляли лишь боли в поясничной области в момент введения, которые часто отмечались у детей, получавших Пр. При эндолюмбальном введении химиопрепаратов у некоторых детей отмечались усиление головной боли, появление стоматита, боли в животе, повышение температуры тела, усиливались явления менингизма. Не всегда эти реакции усиливались с каждым последующим введением.

У 5 детей в процессе эндолюмбальных пункций развился гнойный менингит. У 1 ребенка был обнаружен менингококк в сочетании с друзами актиномицета, у 3 - патогенный стафилококк, у 1 - синегнойная палочка. Присоединение гнойной инфекции утяжеляло состояние больных - нарастала интоксикация, усиливались головная боль и оболочечный синдром, повышалась температура тела. У всех детей менингит удалось санировать, при этом у 4 - применением антибиотиков (парентеральным и эндолюмбальным введением); у 5-го ребенка менингит, вызванный синегнойной палочкой, антибиотикотерапией санировать не удалось. Введение антисинегнойной плазмы внутривенно было неэффективно. Поэтому антисинегнойная плазма вводилась мальчику эндолюмбально (по 2-5 мл), после чего ребенок выздоровел. Побочных реакций и осложнений от введения плазмы эндолюмбально не наблюдали.

Из 5 больных с гнойным менингитом у 2 впоследствии развился абсцесс мозга. Один ребенок погиб, другому была произведена трепанация черепа. После операции девочка прожила 12 месяцев и умерла от прогрессирования острого лейкоза.

Частота побочных явлений и осложнений находилась в прямой зависимости от общей курсовой дозы химиопрепаратов, вводимых эндолюмбально, и чаще наблюдалась у детей, которым назначалась общая химиотерапия. Сочетание эндолюмбальных введений химиопрепаратов с поддерживающей терапией и реиндукциями увеличивало частоту и степень лейкопении у каждого второго больного. Эти обстоятельства диктуют необходимость воздерживаться от назначения общей полихимиотерапии детям с костномозговой ремиссией до улучшения клинического состояния ребенка и показателей ликвора (на 1- 1,5 нед). Если же нейролейкоз возник одновременно с костномозговым рецидивом, то следует проводить параллельное лечение.

Длительность неврологической ремиссии проанализирована у 144 больных, проживших не менее 12 мес после перенесенного нейролейкоза и не получавших противорецидивное лечение нейролейкоза. Все дети получали однотипную общую противорецидивную терапию.

При длительности жизни детей после нейролейкоза более 12 мес рецидив последнего не наступал только у 8,5%, а при жизни 24 мес рецидив отсутствовал только у 0,9% больных.

Анализ наших наблюдений показал, что после перенесенного нейролейкоза 5 лет живут 3% детей. Число больных, живущих 5 лет, было значительно больше среди детей, не перенесших нейролейкоз (21,4%), чем среди перенесших (10,1%). Все это еще раз подчеркивает важность проблемы своевременной профилактики, диагностики и лечения нейролейкоза.

Женский журнал www.

Синдром нейролейкоза.

Форма нейролейкоза. Менингиальная. Энцефалитическая. Менинго-энцефалитическая. Менинго-энцефаломиелитическая. Энцефаломиелитическая. Диэнцефальный синдром. Миелитическая. Эпидурит. Плексит. Полирадикулоневрит

Клиническая симптоматика острого лейкоза зависит от степени угнетения нормального кроветворения и выраженности внекостномозговых проявлений. Трудно указать другое подобное заболевание, при котором симптоматика была бы столь разнообразна, как при остром лейкозе. Это неоднократно подчеркивалось патоморфологами и клиницистами-гематологами. П.А. Бархаш писал: "Каждый случай острого лейкоза столь разнообразен, что должен быть описан". Следует подчеркнуть, что абсолютно патогномоничных симптомов острого лейкоза не существует, это особенно относится к начальному периоду заболевания. Можно выделить следующие варианты начального периода острого лейкоза:

Острое начало заболевания - наблюдается у 1/2 больных и характеризуется высокой температурой тела, выраженной слабостью, интоксикацией, болями в суставах, болями при глотании, болями в животе. Такое начало заболевания, как правило, трактуют как грипп, ангину, ревматизм, острое респираторное заболевание, а при болях в животе принимают за острый аппендицит. При остром начале заболевания правильный диагноз острого лейкоза обычно устанавливается не ранее 2-3 недель после появления первых симптомов;

Начало заболевания с выраженными геморрагическими явлениями наблюдается у 10% больных и характеризуется кровотечением различной локализации (носовым, десневым, желудочно-кишечным и др.), появлением геморрагических высыпаний на коже;

Медленное начало - характеризуется развитием неспецифического симптомокомплекса: нарастающей слабостью, прогрессирующим снижением работоспособности, выраженной усталостью, болями в костях, мышцах, суставах, незначительным увеличением лимфатических узлов, умеренными геморрагическими проявлениями и появлением небольших геморрагий на коже в виде синяков. При медленном начале заболевания правильный диагноз ставится обычно через 4-6 недель, и решающую роль при этом играет исследование периферической крови;

Бессимптомное (скрытое) начало - наблюдается у 5% пациентов, общее состояние больных не нарушается, самочувствие вполне удовлетворительное, при объективном исследовании, как правило, значительных изменений не обнаруживается, иногда у некоторых больных целенаправленное исследование может выявить незначительное увеличение печени и селезенки. Заболевание выявляется при случайном исследовании периферической крови.

Начальный период характеризуется различной продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. Периоды ухудшения сменяются кратковременным улучшением.

Стадия развернутой клиники острого лейкоза - это следствие интенсивной пролиферации, накопления злокачественных лейкозных клеток и выраженных внекостномозговых проявлений. Больные жалуются на резко выраженную прогрессирующую слабость, быструю утомляемость, боли в костях и суставах, боли в области печени и селезенки, повышение температуры тела, головную боль, бледность, увеличение лимфатических узлов.

Клинически симптоматику развернутого периода заболевания можно сгруппировать в следующие основные синдромы: гиперпластический или пролиферативный, геморрагический, анемический, костно-суставной, интоксикационный, иммунодефицитный.

Реже встречаются легочно-плевральный и сердечно-сосудистый синдромы.

Гиперпластический синдром обусловлен лейкозной инфильтрацией тканей. Он характеризуется безболезненным увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки. Лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, безболезненные, подвижные, неспаянные между собой и окружающей тканью. У одних лимфатические узлы выражены повсеместно размерами от 1,0 х 2,0 до 3,0 х 4,0 см, у других обнаруживаются изолированные конгломераты в области шеи, в подмышечной области, средостении, в брюшной полости. Наиболее часто увеличиваются лимфоузлы в области шеи. Выраженное увеличение лимфатических узлов в средостении может привести к сдавлению верхней полой вены и нарушению оттока крови в правое предсердие с развитием синдрома верхней полой вены: одышкой, цианозом, отечностью шеи, набуханием шейных вен. Для гиперпластического синдрома характерны также гиперплазия десен и развитие тяжелого язвенно-некротического стоматита, что наблюдается при тяжелом течении процесса и расценивается как неблагоприятный диагностический признак. При этом происходит язвенно - некротическое поражение миндалин, слизистой оболочки полости рта, распространяющееся на глотку, пищевод. Миндалины увеличиваются, становятся рыхлыми, могут затруднять дыхание.

Лейкозная инфильтрация печени наблюдается практически при всех формах острого лейкоза, а также при развитии бластного криза у больных хроническим миелолейкозом, и может быть диффузной или очаговой. Более закономерна диффузная лейкозная инфильтрация. При остром миелоидном лейкозе наиболее характерно расположение лейкемических инфильтратов в периваскулярных пространствах, в то время как при остром и хроническом лимфолейкозе - преимущественно в портальных полях. Гепатомегалия также может быть результатом гипертрофии гепатоцитов при лейкемии. При пальпации определяется плотная консистенция печени, поверхность ее обычно гладкая, редко имеется ее болезненность. Печень может выступать на 3-7 см ниже края реберной дуги. Функциональная способность печени нарушена в различной степени. Иногда, несмотря на значительную гепатомегалию, функция ее страдает незначительно. Наиболее важным проявлением тяжелой печеночной дисфункции является желтуха, при этом следует учитывать ее различный генез. Желтуха может быть обусловлена присоединением вирусного гепатита, бактериального холангита, токсическим влиянием цитостатической терапии. Одной из причин желтухи может быть обструкция желчевыводящих путей увеличенными лимфоузлами, а также гемолиз эритроцитов.

Лейкозная инфильтрация селезенки в виде ее увеличения разной степени выраженности наблюдается почти у всех больных острым лейкозом. При остром миелобластном, реже - при лимфобластном лейкозе, могут развиваться инфаркты селезенки в связи с нарушением кровотока в ней за счет лейкозных инфильтратов и агрегатов клеток. Инфаркт селезенки проявляется интенсивными болями в области левого подреберья, увеличением селезенки, появлением шума трения брюшины над поверхностью селезенки. Инфаркт селезенки легко распознается с помощью метода ультразвуковой диагностики.

Увеличенные мезентериальные лимфатические узлы могут вызывать боли в животе.

Появляется выраженная болезненность при поколачивании костей за счет развития субпериостальных лейкемических инфильтратов. На коже появляются лейкозные инфильтраты в виде лейкемидов - распространенных красновато-синеватых папулообразных бляшек.

Тяжелым проявлением гиперпластического синдрома являются также выраженная болезненная инфильтрация яичек и поражение нервной системы - нейролейкемия.

Геморрагический синдром наблюдается у 50-60% больных с острым лейкозом и является важнейшим проявлением заболевания. Он обусловлен тромбоцитопенией, повышением проницаемости и снижением резистентности стенки сосудов, нарушением коагуляционной активности крови в связи с дефицитом свертывающих факторов V, VII, протромбина, фибриногена, повышением фибринолитической активности.

Интенсивность геморрагических проявлений весьма вариабельна: от единичных петехиальных высыпаний на коже и слизистых до обширных внутрикожных кровоизлияний и носовых, десневых, реже желудочных, кишечных кровотечений. Выраженность кровотечений различная.

Анемический синдром закономерно развивается у всех больных острым лейкозом, обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге (в связи с прогрессирующей инфильтрацией злокачественной лейкозной тканью костного мозга), интоксикацией и кровотечениями. Выраженность анемии четко коррелирует со степенью пролиферации лейкозных клеток в костном мозге. У детей отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, нарастающая слабость, головокружение, головная боль, быстрая утомляемость, снижение аппетита. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца.

Интоксикационный синдром сопровождает развернутый клинический период острого лейкоза и характеризуется нарастающей общей слабостью, высокой температурой тела, потливостью (особенно ночью, когда поты становятся проливными), головной болью, отсутствием аппетита, падением массы тела, оссалгиями, тошнотой и рвотой.

При остром лейкозе развивается иммунодефицитное состояние , характеризующееся резким нарушением клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной функции лейкоцитов, снижением активности комплемента. Все это создает предпосылки для развития различных инфекционно - воспалительных процессов, которые, как правило, принимают тяжелое течение, нередко развивается септическое состояние. Инфекционно-воспалительные заболевания, в первую очередь тяжелые пневмонии, часто приводят к гибели больных. Однако следует учесть, что лихорадка может быть проявлением манифестации лейкоза, трансфузионной реакции, инфаркта селезенки, тромбофлебита, что требует дифференциальной диагностики с инфекционно - воспалительными заболеваниями.

Лихорадка вследствие самого лейкоза отличается от инфекционно - воспалительной лихорадки следующими особенностями:

Температура тела ежедневно выше, чем 38,7°С;

Длительность лихорадки более 2 недель;

Отсутствуют клинические проявления инфекции, аллергические механизмы лихорадки;

Отсутствует положительная терапевтическая реакция на эмпирическую антибактериальную терапию;

Лихорадка быстро исчезает после приема нестероидных противовоспалительных средств;

Посевы крови и мочи на бактерии, грибковую флору, вирусную инфекцию отрицательные;

Программное лечение острого лейкоза цитостатическими средствами вызывает стойкую нормализацию температуры.

У больных острым лейкозом часто развиваются синдромные нейтропении, при которых высок риск развития инфекционно-воспалительных процессов. Наиболее частыми возбудителями, являющимися причиной лихорадки при нейтропении, являются грамотрицательные (синегнойная палочка, кишечная палочка, энтеробактер, протей); грамположительные (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, стрептококк зеленящий, пневмококк), анаэробные кокки и бациллы.

Костно-суставной синдром. Поражение костей часто наблюдается при остром лейкозе и проявляется болями в костях (у детей чаще в области длинных трубчатых костей, у взрослых - в области ребер, позвонков), иногда патологическими переломами, вследствие выраженного остеопороза. Изменения костной системы чаще наблюдаются при остром лимфобластном лейкозе. Боли в костях обусловлены кортикальной деструкцией и периостальными наслоениями, боли в спине связаны с поражением позвонков. Поражение костей диагностируется на основании клинических проявлений и данных рентгенографии костей. При рентгенологическом исследовании костной системы у больных лейкозом обнаруживаются 4 типа изменений: наиболее часто выявляют остеопороз, реже остеосклероз, кроме того, находят деструктивные изменения (остеолизис) и периостальные реакции с костными новообразованиями. Характерны повышенная прозрачность и уменьшение тел позвонков.

Под нейролейкемией (нейролейкозом) понимают развитие лейкозной инфильтрации в оболочках и веществе головного и спинного мозга, в нервных стволах, ганглиях вегетативной нервной системы, что обусловлено метастазированием бластных клеток. Первый путь метастазирования бластных клеток - контактный, с костей черепа, позвоночника на твердую оболочку и дуральные воронки черепно-мозговых и спинальных нервов. Второй путь метастазирования - диапедезный - из сосудов мягкой мозговой оболочки в цереброспинальную жидкость и вещество мозга.

Нейролейкемия встречается у 12-18% больных острым лейкозом и резко ухудшает прогноз. Наиболее часто нейролейкемия развивается при Т-ОЛЛ, монобластном и миеломоноцитарном лейкозе. Клинические проявления нейролейкемии зависят от ее выраженности и локализации лейкозных инфильтратов. Различают несколько клинических форм нейролейкемии.

Менингеальная форма нейролейкемии проявляется интенсивными головными болями (вначале эпизодическими, а через 1-2 недели постоянными и очень сильными), тошнотой, рвотой, выраженной светобоязнью, гипералгезией, симптомами раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига). Наблюдаются симптомы повышенного внутричерепного давления (застойные диски зрительных нервов при офтальмоскопии, появление на рентгенограммах черепа пальцевидных вдавлений). При исследовании цереброспинальной жидкости выявляются плеоцитоз за счет бластов (количество бластов в 1 мкл колеблется от нескольких десятков до нескольких тысяч), повышенное количество белка, сниженное количество глюкозы.

Энцефалитическая форма нейролейкемии характеризуется симптомами поражения головного мозга. У больных появляются интенсивные головные боли, нарушения сна (сонливость или бессонница), возможен бред, часто наблюдается выраженная заторможенность больных. Появляется очаговая симптоматика в виде признаков поражения ядер черепно-мозговых нервов, парезов мимической мускулатуры, языка. Могут иметь место тонико-клонические судороги, гемипарезы, моторная афазия. При исследовании цереброспинальной жидкости обнаруживаются небольшое количество белка, повышение уровня глюкозы при нормальном цитозе.

Менингоэнцефалитическая форма нейролейкемии клинически проявляется сочетанием симптоматики менингеальной и энцефалитической форм, а при исследовании цереброспинальной жидкости определяются плеоцитоз, белково-клеточная диссоциация, снижение уровня глюкозы.

Диэнцефальная форма нейролейкемии развивается при поражении диэнцефально-мезэнцефальной области и проявляется патологической сонливостью, нарушением терморегуляции (гипертермия, извращение нормального суточного ритма температуры, изотермия), развитием булимии (в то время как при отсутствии нейролейкемии аппетит резко снижен или даже отсутствует), жаждой, полиурией, нарушением дермографизма, повышением артериального давления. Поражение мезэнцефальной зоны может проявляться птозом век, парезом взора кверху. Исследование цереброспинальной жидкости выявляет нормальный или незначительно повышенный цитоз, повышение количества белка, снижение содержания глюкозы.

Менингомиелитическая форма нейролейкемии характеризуется появлением нижних парапарезов, нарушением походки, выраженными нарушениями функции тазовых органов, развитием корешковых симптомов. Исследование цереброспинальной жидкости выявляет нормальный цитоз и значительное повышение содержания белка (белково-клеточная диссоциация), повышение содержания глюкозы.

Полирадикулоневритическая форма нейролейкемии приводит к нарушению функции различных черепно-мозговых нервов, чувствительности в дистальных отделах рук и ног, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов, часто болезненностью при пальпации нервных стволов.

Для диагностики нейролейкемии, кроме тщательного неврологического обследования, используются данные анализа цереброспинальной жидкости, нейроофтальмологическое исследование, компьютерная томография головного мозга. Особое значение имеет исследование клеточного состава цереброспинальной жидкости, нередко для более точного определения принадлежности клеток к тому или другому виду бластов приходится использовать моноклональные антитела, цитогенетический метод, определение ядерной терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазы (TdT). Использование этих методов особенно важно для диагностики поражения нервной системы на ранних этапах заболевания и при минимальной выраженности клинической симптоматики нейролейкемии.

Поражение органов пищеварения. Лейкемическая инфильтрация пищевода - редкое проявление лейкоза, однако при остром лимфолейкозе описана дисфагия.

Лейкозная инфильтрация кишечника обнаруживается при остром лейкозе достаточно часто, причем тонкий кишечник поражается чаще, чем толстый. Одним из наиболее опасных осложнений является некротизирующий энтероколит.

Тестикулярная инфильтрация односторонняя или двусторонняя, может наблюдаться и в период первой атаки, хотя чаще является отражением рецидива лейкоза. Наиболее часто поражение яичек наблюдается при остром лимфобластном лейкозе (обычно при Т-ОЛЛ, пре-В-ОЛЛ и О-ОЛЛ), среди нелимфобластных форм инфильтрация яичек наблюдается при миеломоноцитарном лейкозе. Лейкозная инфильтрация яичек проявляется их увеличением, чаще односторонним. Увеличенное яичко плотно, обычно безболезненное (реже наблюдается боль при пальпации). Кожа над пораженным яичком имеет цианотичный оттенок. Лейкозный характер поражения яичек может быть доказан результатами цитологическою анализа пунктата яичек. При наличии лейкозной инфильтрации яичек увеличивается вероятность рецидива лейкоза. У некоторых больных наряду с увеличением яичек наблюдается также увеличение придатка яичка.

Лейкозная инфильтрация яичников, особенно в начальном периоде лейкоза, прижизненно диагностируется нечасто. Клинически поражение яичников характеризуется их увеличением (чаще вовлекается левый яичник). У некоторых больных увеличенный, плотный, безболезненный яичник можно прощупать при пальпации живота в подвздошной области. Увеличение яичника обычно обнаруживается при гинекологическом и УЗ-исследовании.

Поражение почек. Лейкозная инфильтрация почек при остром лейкозе чаще отмечается в виде очаговых пролифератов, но в ряде случаев наблюдаются,диффузная инфильтрация почек и увеличение их размеров. Клинико – лабораторных связей между степенью увеличения почек и выраженностью нарушений функции почек не существует. Наиболее часто поражение почек проявляется изменениями мочи, а экстраренальные симптомы (артериальная гипертензия, отеки) отсутствуют. Более тяжелые поражения почек проявляются не только протеинурией, микрогематурией, но и повышением артериального давления, появлением отеков, гиперазотемией. Тяжелое повреждение почек может привести к развитию острой почечной недостаточности.

Поражение легких . При остром лейкозе наблюдается пролиферация бластных клеток в межальвеолярных перегородках, в перибронхиальной, периваскулярной ткани. Чаще эти изменения бывают при остром лимфобластном и реже - при остром миелоидном лейкозе. Клинически лейкозная инфильтрация легких проявляется кашлем, одышкой, крепитацией или мелкопузырчатыми хрипами в различных отделах легких. Диффузная лейкозная инфильтрация легких может привести к тяжелой дыхательной недостаточности рестриктивного типа. У больных острым лимфобластным лейкозом возможно сдавление бронхов увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами и лейкозными инфильтратами. У некоторых больных наблюдается очаговая или диффузная лейкозная инфильтрация плевры, что клинически проявляется симптоматикой фибринозного или экссудативного плеврита.

Для диагностики поражения плевры и легких при лейкозе используются рентгенография легких, анализ мокроты и плевральной жидкости (могут обнаруживаться бласты).

Лейкозная инфильтрация сердца при остром лейкозе определяется редко. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных лейкозом, в основном, обусловлены интоксикацией, анемией, кровоизлияниями в мышцу сердца. Наиболее характерно приглушенность сердечных тонов, систолический шум над верхушкой и основанием сердца, расширение границ сердечной тупости, тахикардия, пульсация сосудов, возможны и тромбозы сосудов и тромбофлебиты. Может развиваться симптоматика экссудативного перикардита при вовлечении в патологический процесс перикарда. У больных острым лейкозом описана также полная атривентрикулярная блокада в связи с лейкозной инфильтрацией межжелудочковой перегородки, а поражение синусового узла проявляется синдромом слабости синусового узла, различными нарушениями сердечного ритма. Регистрируются диффузные изменения на ЭКГ, снижение фракции выброса по данным эхокардиографии.

Поражение глаз. Лейкозные инфильтраты могут обнаруживаться в различных отделах глаз, наиболее часто в области сосудистой оболочки, сетчатки, диска зрительного нерва, стекловидного тела, переднего отдела глаза. Клинически это проявляется болью в глазах, светобоязнью, слезотечением, снижением остроты зрения. При офтальмологическом исследовании выявляются интенсивная инъекция конъюнктивы, анизокория, инфильтрация радужной оболочки, отек роговицы. Офтальмоскопия выявляет на сетчатке желтовато-белые очаги лейкозной инфильтрации, а также выраженные очаги геморрагии.

Лейкемическая инфильтрация кожи наблюдается чаще у больных с острым миелоидным лейкозом и редко у больных острым лимфобластным лейкозом.. Лейкозные поражения кожи выглядят в виде плотных диффузных, слегка выступающих над кожей образований различного цвета - от темно-коричневых до красных, иногда это узелковые образования. Лейкозные кожные инфильтраты располагаются на разных участках тела, иногда они обнаруживаются на волосистой части головы, в проекции ребер, костей таза. Кожные лейкемиды могут сопровождаться интенсивным зудом. Перечисленные клинические синдромы характеризуют период развернутых клинико-гематологических проявлений острого лейкоза у детей.

В терминальный период лейкоза на передний план выступают общие симптомы, связанные с глубокими, необратимыми изменениями в жизненно важных органах, с утратой иммунологических свойств организма. Больные находятся в состоянии тяжелого токсикоза, адинамичны, сонливы, иногда апатия сменяется возбуждением, возникают бред, галлюцинации. Дети неохотно вступают в контакт, некоторые проявляют агрессивность. У всех детей имеют место резкое снижение аппетита вплоть до полной анорексии, рвота, нередко с кровью, нарастающее истощение.

Появляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности: одышка, пастозность, чаще на лице и нижних конечностях, иногда отеки, смещение границ сердца, глухость сердечных тонов, наличие систолического шума над всей областью сердца, ритм "галопа", аритмия. Пульс слабого наполнения, частый, малый. Артериальное давление часто снижено, венозное - повышено. У всех детей - резкая бледность кожного покрова и слизистых оболочек, имеется геморрагический синдром, у большинства из них резко выраженный, который проявляется кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, длительными носовыми и десневыми кровотечениями. В некоторых случаях отмечаются гематурии, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг. Периферические лимфатические узлы, как правило, увеличены. Усиливаются костно-суставные и абдоминальные боли. Отмечается увеличение печени и селезенки. Значительно чаще, чем в период полного развития болезни, появляются некротические поражения кожи и слизистых. Присоединяется вторичная инфекция с развитием тяжелых осложнений септического характера, довольно часты пневмонии, которые фактически и завершают лейкозный процесс.

Лабораторные данные и инструментальные исследования .

Общий анализ крови - важнейший метод исследования. Основными изменениями общего анализа крови при остром лейкозе являются:

- анемия - характерный признак острого лейкоза, обусловлен снижением продукции эритроцитов в связи с замещением нормального эритроидного ростка лейкозными клетками, кровотечениями. Анемия обычно нормохромная, нормоцитарная;

- ретикулоцитопения ;

- тромбоцитопения, количество тромбоцитов редко бывает нормальным;

- изменение общего количества лейкоцитов - значительное увеличение количества лейкоцитов (более 100 х 10 9 /л, лейкемическая форма лейкоза) наблюдается у 15-20% больных острым лейкозом за счет лейкозных клеток, у остальных больных количество лейкоцитов в периферической крови может оказаться увеличенным незначительно (сублейкемическая форма) или даже снижено (алейкемическая форма). Таким образом, при алейкемической форме лейкоза наблюдается синдром панцитопении (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);

- появление бластов в периферической крови. Бластные клетки практически при всех формах острого лейкоза выглядят крупными клетками, с большим ядром (оно занимает почти всю клетку), которое отличается нежно-сетчатым строением хроматина с крупными единичными ядрьшками. Цитоплазма бластов представлена узким ободком голубоватого или голубовато-сероватого цвета с единичными мелкими гранулами или без гранул. Здесь же следует подчеркнуть, что, как указывает А. И. Воробьев, "безусловно обязательным для диагностики является установление классической структуры ядра бластных клеток: нежно-хроматиновой-тонкосетчатой с равномерными окраской и калибром нитей хроматина". При лейкемической форме острого лейкоза количество бластов в периферической крови может быть большим (от 5-6 до 80-90%), при алейкемической форме количество бластов невелико или они отсутствуют;

- уменьшение количества зрелых нейтрофилов ;

- феномен "провала" ("лейкемического зияния") - отсутствие (выпадение) промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофильными гранулоцитами, т.е. практически полное отсутствие юных, палочкоядерных лейкоцитов и малое количество сегментоядерных лейкоцитов. В ряде случаев возможно появление в периферической крови молодых клеток, но более зрелых, чем бласты (например, промиелоцитов), однако их количество, а также количество следующих за ними более зрелых клеток, невелико и феномен "провала" сохраняется;

- исчезновение эозинофилов и базофилов;

- увеличение СОЭ .

Анализ пунктата костного мозга (миелограмма) - является обязательным в постановке диагноза острого лейкоза. Следует подчеркнуть, что содержание бластных клеток в костном мозге является решающим признаком в диагностике заболевания. Для острого лейкоза характерны следующие данные миелограммы:

- количество бластов составляет от 25% до тотального замещения костного мозга опухолью. Одновременно может наблюдаться анаплазия бластных клеток - наличие складчатости, вдавлений, фрагментаций, вакуолизация ядра. Если количество бластов не превышает 20%, говорят о малопроцентном лейкозе;

Это заболевание относят к тяжёлым обострениям острого лейкоза. Наиболее часто оно выявляется у детей младшего возраста и подростков до 15 лет.

Механизм и причины возникновения болезни

Нейролейкоз может быть развит на фоне разных видов острой лейкемии, однако чаще всего его диагностируют у детей вследствие лимфобластного лейкоза.

Нейролейкоз развивается в результате попадания бластных клеток в оболочку головного либо спинного мозга, в само вещество мозга, а также нервные стволы на первых этапах прогрессирования заболевания.

Лейкозные клетки в ЦНС попадают двумя способами:

• контактный – из костей позвоночника и черепной коробки на оболочку мозга и нервной системы спинного мозга;
• диапедезный – через кровеносные сосуды мягких оболочек в головной мозг и спинномозговую жидкость.

Частоту возникновения и развития нейролейкемии связывают с продолжительностью жизни пациентов больных лейкозом. Согласно статистическим данным, продолжительность жизни больного существенно увеличивает вероятность проявления лейкозного поражения ЦНС.

Из тех детей, которые прожили один год, нейролейкоз обнаруживали у 27 %, если выживаемость достигала от трёх до пяти лет, то и вероятность проявления заболевания увеличивалась до показателя 71 и 93 % соответственно.

Точных доказательств о причинах данного заболевания не имеется. Но специалисты в области медицины выделяют несколько факторов, способствующих появлению злокачественных образований в организме.

Основной причиной называют ионизирующее излучение. Острая лейкемия часто выявляется у людей, находившихся от эпицентра радиации на расстоянии до 1,5 км. Также болезнь с высокой вероятностью может коснуться пациентов с проблемами в области позвоночника, которые подвергались лучевой терапии.

Не исключается, что болезнь развивается из-за вирусов. Онкогены провоцируют клетки к постоянному делению и образованию злокачественных генов.

Нередко заболевание диагностируют у людей, в семьях которых были родственники с аналогичной патологией. Следовательно, нейролейкоз может быть причиной наследственности.

Среди пациентов были установлены случаи изменения на генетическом уровне: из преобразованной клетки при лейкемии в дальнейшем может возникнуть раковое образование. Процесс деления таких клеток приводит к обострению болезни и нейролейкемии.

Разновидности заболевания и симптоматика

На первых этапах развития болезни у детей проявляется астения. Они становятся замкнутыми, сонливыми и капризными, быстро утомляются. На дальнейшее развитие недуга влияют масштабы лейкозных поражений ЦНС. Существуют следующие основные видов нейролейкемии:

• менингеальная - наносит вред мозговой оболочке;
• энцефалитическая – поражает мозг;
• смешанная форма;
• повреждение составляющих нервной системы.

Самым распространённым видом лейкозного поражения ЦНС у детей считается лейкемический менингит, который диагностируют в случае выявления опухолевых клеток в цереброспинальной жидкости.

В данной ситуации у пациентов часто также выявляют гидроцефалию и ущемление черепных нервов. Не исключаются отеки глазных дисков, а также нарушение работы мышц, контролирующих движения глаз. Поражение костного мозга может спровоцировать проявление припадков.

Проявление нейролейкемии зачастую схоже с симптомами при повреждении мозговой оболочки: хронические мигрени, слабость, рвота, потеря сознания, отечность головки зрительного нерва, отклонение зрительной оси. Лимфатические узлы незначительно увеличены, на коже появляются синяки.

Если поражению подверглось вещество головного мозга, то появляются припадки, судороги, неадекватное поведение.

Болезнь, затронувшая черепные нервы, вызывает нарушение лицевых мышц, расстройство зрения и ухудшение слуха.

Начальный признак нейролейкоза - повышенное содержание в спинномозговой жидкости бластных клеток и цитоз.

Диагноз и лечение

Диагностирование нейролейкемии проводится с применением цитологического исследования ликвора для выявления лейкемических клеток. Зачастую содержание белка, в данной ситуации будет завышенное, а глюкозы – снижено.

Современный курс лечения направлен на достижение следующих задач:

• снижение симптомов заболевания;
• сдерживание полученных результатов - недопущение ухудшения состояния пациента;
• своевременное проведение лечебных процедур при рецидиве.

Суть лечения нейролейкоза заключается во введении в спинномозговую жидкость химиопрепаратов. При отсутствии эффекта от люмбальной пункции назначается облучение.

Прогнозы - а есть ли шанс?

Заранее говорить о результатах лечения такой опасной болезни, как нейролейкемия, достаточно сложно. На эффективность лечебного процесса влияет целый ряд причин, и не только медицинских. Раковые болезни склонны к рецидивам, поэтому, чем раньше начать лечение, тем выше шансы на выздоровление или ремиссию.

Прогноз жизни, а также то, через сколько наступит смерть от нейролейкоза, во многом обусловлено следующими факторами:

• возраст человека;
• выбранный способ лечения;
• сложность заболевания и его стадия;
• иммунитет пациента, реакция организма на химиотерапию и облучение.

Благоприятный исход во многом зависит от достижения полной клинической и гематологической ремиссии. Дети в возрасте от 2 до 5 лет имеют шансы на выживание вдвое выше, нежели новорожденные и школьники.

Современная медицина способна привести состояние больного к устойчивой ремиссии. Пациенты моложе 55 лет могут прожить еще около пяти лет. Чем взрослее человек, тем ниже его шансы на выздоровление. Не более, чем у 10 % пациентов в возрасте от 60 лет зафиксирована длительность жизни до пяти лет.

Ухудшение прогнозов может быть вызвано нарушением стратегии лечения, интервалами между курсами, несоблюдением дозы медицинских препаратов. Это приводит к устойчивости лейкозных клеток и бесперспективности дальнейшей терапии.

Этот раздел создан чтобы позаботиться, о тех, кому необходим квалифицированный специалист, не нарушая привычный ритм собственной жизни.

Нейролейкоз

Нейролейкоз - осложняющее лейкемию поражение нервной системы, обусловленное инфильтрацией лейкозными клетками нервных структур. Проявляется менингеальным симптомокомплексом, признаками внутричерепной гипертензии, очаговым неврологическим дефицитом, дисфункцией периферических нервов. Диагноз «нейролейкоз» устанавливается по данным неврологического осмотра, анализа цереброспинальной жидкости, церебральной томографии, краниографии, исследования костномозгового пунктата. Лечение включает введение цитостатиков в спинномозговое пространство, облучение головного мозга. Эффективно проведение профилактической терапии.

Нейролейкоз

Нейролейкоз (нейролейкемия, НЛ) является результатом метастазирования лейкозных клеток в головной и спинной мозг. Наиболее часто выступает осложнением острого лимфобластного лейкоза у детей до 15 лет. Хронические варианты лейкемии осложняются НЛ намного реже острых. Большинство случаев приходится на период ремиссии основного заболевания, реже нейролейкоз возникает в острой фазе. Нередки пациенты, у которых симптомы поражения ЦНС выступают первыми признаками лейкоза. Частота возникновения осложнения тесно связана с продолжительностью жизни больных (при быстром течении лейкемии оно не успевает развиться). В среднем встречаемость НЛ среди заболевших лейкозом составляет 5-10%. Снизить заболеваемость до такого уровня позволило введение в практику лечения профилактической эндолюмбальной инфузии цитостатиков.

Причины нейролейкоза

НЛ возникает вследствие вторичного поражения центральной и периферической нервной системы раковыми клетками крови (миело-, лимфобластами). Метастазы - инфильтраты из бластных элементов крови - могут формироваться в оболочках и мозговом веществе, спинальных корешках, черепно-мозговых и периферических нервах. Факторами, увеличивающими риск развития нейролейкемии, выступают детский возраст пациента, лимфобластная форма острого лейкоза, высокий лейкоцитоз в дебюте заболевания, выраженная гепатоспленомегалия.

Патогенез

Проникновение лейкозных клеток в нервные ткани происходит контактным и диапедезным путём. В первом случае клетки распространяются на мозговые оболочки из костей черепа и позвоночника. При разрушении оболочек они инфильтрируют подлежащее мозговое вещество. Диапедезный механизм вызван повышенной проницаемостью стенок сосудов, вследствие чего циркулирующие с током крови бласты переходят из сосудистого русла в нервную ткань, образуя в ней метастатические инфильтраты. Морфологически нейролейкоз характеризуется многоочаговыми лейкемическими инфильтратами, глиозом, демиелинизацией нервных волокон. Образование лейкозных очагов в мозговом веществе приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению церебральных и спинальных структур, выпадению функций поражённого участка. Инфильтрирование желудочковой системы опасно развитием окклюзионной гидроцефалии. Инфильтраты нервных стволов вызывают их дисфункцию. В зависимости от локализации поражений формируется клиническая картина, включающая общемозговые и очаговые симптомы.

Классификация

Многообразие вариантов локализации лейкемических очагов приводит к широкой вариабельности клинической симптоматики. Поэтому предложено классифицировать нейролейкоз на следующие формы:

• Лейкозный менингитявляется следствием лейкозной инфильтрации церебральных оболочек. Манифестирует острыми менингеальными симптомами. Может выступать первым проявлением острой формы лейкоза.
• Лейкозный менингоэнцефалит - результат многоочагового поражения оболочек и мозгового вещества. Характерно сочетание менингита, внутричерепной гипертензии, дисфункции черепно-мозговых нервов.
• Псевдотуморозная форма встречается реже. Обусловлена наличием локального лейкозного очага. Имитирует клинику внутримозговой опухоли.
• Периферическая форма возникает при локализации инфильтратов в стволах периферических нервов. Протекает по типу моно- и полиневропатий.

Критериями НЛ выступают клинические проявления и типичные изменения спинномозговой жидкости. Наличие/отсутствие данных признаков легло в основу классификации нейролейкемического синдрома на:

• Полный - присутствует клиническая симптоматика и специфические изменения ликвора.
• Неполный - имеется один из критериев. Вариант 1 подразумевает отсутствие патологических отклонений в ликворе при наличии клинических проявлений. Вариант 2 - латентное течение на фоне типичных нарушений ликворного состава.
• Скрытый - отсутствует клиника, ликвор в норме. Отмечается отёчность дисков зрительных нервов при офтальмоскопии. По данным нейровизуализации в церебральном веществе выявляются очаговые изменения.

Симптомы нейролейкоза

Случаи менингиальной и менингоэнцефалитической формы НЛ отличаются острым началом. Характерны интенсивная головная боль, светобоязнь, рвота, нарастающая вялость, заторможенность. Наблюдается повышение тонуса затылочных мышц. Дисфункция черепных нервов обусловлена их непосредственным поражением или сдавлением в условиях растущей интракраниальной гипертензии. Может отмечаться затуманивание зрения, двоение, косоглазие, опущение верхнего века, нарушение содружественного движения глазных яблок, асимметрия лица, расстройство слуха. Возможны эпилептические приступы.

При псевдотуморозном варианте нейролейкоз протекает с преобладанием очаговой симптоматики. В зависимости от расположения участка поражения наблюдается односторонняя слабость конечностей (гемипарез), нарушение речи (моторная афазия), экстрапирамидная симптоматика (гиперкинезы), приступы джексоновской эпилепсии с судорогами или чувствительными расстройствами 1-2-х конечностей. Периферическая форма характеризуется парестезиями, сниженной чувствительностью, мышечной слабостью, снижением сухожильных рефлексов в зоне иннервации поражённых нервов. Проявления могут свидетельствовать об ограниченном поражении одного нервного ствола (например, невропатия большеберцового нерва).

Осложнения

Нарастание лейкемической инфильтрации в ЦНС ведёт к гибели нейронов с усугублением неврологических отклонений и формированием необратимых нарушений. Серьёзным осложнением является сдавление головного мозга вследствие растущей внутричерепной гипертензии (в т. ч. по механизму окклюзионной гидроцефалии). Масс-эффект со сдавлением церебрального ствола провоцирует расстройство витальных функций, выступает причиной летального исхода.

Диагностика

Трактовка неврологической симптоматики у пациентов с установленной лейкемией не вызывает диагностических затруднений. Сложности диагностики связаны со случаями, когда нейролейкоз имеет скрытое течение или является вариантом дебюта гемобластоза. Диагностический алгоритм включает:

• Осмотр невролога. Позволяет выявить ригидность мышц затылка, менингиальные симптомы Брудзинского, Кернига, двигательные и чувствительные нарушения, расстройства речи, патологию периферических и черепных нервов. Полученные результаты позволяют, определить тип и уровень поражения НС.
• Рентгенография черепа. Определяет остеопороз и пористость костей свода у пациентов со скрытой формой НЛ.
• Исследование цереброспинальной жидкости. Материал получают путём люмбальной пункции. Нейролейкоз характеризуется подъёмом количества клеточных элементов (цитозом) свыше 5 кл/мкл, наличием в ликворе бластных клеток. Подобные изменения наблюдаются у 90% больных.
• Томографические исследования. Методы нейровизуализации имеют решающее значение в случаях скрытой нейролейкемии, при выявлении изменений цереброспинальной жидкости без соответствующей клиники заболевания. КТ головного мозга визуализирует очаги инфильтрации как гиподенсивные. Церебральная МРТ подтверждает наличие инфильтратов, позволяет более точно оценить их размер и расположение. Однако нейровизуализация не диагностирует природу инфильтратов, поэтому интерпретируется в комплексе с другими диагностическими данными.
• Стернальная пункция. Необходима для получения образца костного мозга, его последующего анализа. Результаты миелограммы позволяют подтвердить наличие лейкоза, оценить состояние кроветворения.

Нейролейкоз необходимо дифференцировать от опухолей головного мозга, менингитов и энцефалитов инфекционной этиологии, периферическую форму - от синдрома Гийена-Барре, полиневропатий иного генеза.

Лечение нейролейкоза

Терапия осуществляется специалистами в области гематологии и неврологии при участии радиологов. Сложности лечения обусловлены плохой проницаемостью гематоэнцефалического барьера для противоопухолевых фармпрепаратов. Базовым методом выступает эндолюмбальное введение цитостатиков (метотрексата) в комбинации с краниальным облучением. В ходе лечения достигается полная санация ликвора. Лучевая терапия способствует гибели образовавшихся опухолевых инфильтратов. По показаниям совместно с цитостатиком дополнительно вводят противоопухолевый препарат (цитарабин) или глюкокортикостероид (преднизолон). Интратекальное введение отменяют после троекратного получения нормальных результатов анализа ликвора.

Побочные нейротоксические эффекты цитостатической и радиологической терапии могут вызвать временное ухудшение общего состояния больного. Наряду с базовой терапией проводится купирование побочных реакций, симптоматическая терапия антиконвульсантами, дегидратирующими средствами и пр.

Прогноз и профилактика

Обычно комплексное активное лечение позволяет добиться регресса неврологической симптоматики в течение 3-4-х недель. Дальнейший прогноз тесно связан с течением основного заболевания. Зачастую предупредить нейролейкоз позволяет своевременная профилактическая терапия, которую рекомендуется начинать в период индукции ремиссии. Превентивная терапия включает курсовое эндолюмбальное введение цитостатического препарата с повторными однократными инфузиями при проведении реиндукционного лечения.

Нейролейкоз - лечение в Москве

Cправочник болезней

Нервные болезни

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Хронический нейролейкоз

НЕЙРОЛЕЙКОЗ - это инфильтрация (поражение) опухолевыми клетками центральной нервной системы (оболочек головного мозга, черепных нервов, вещества мозга).

НЕЙРОЛЕЙКОЗ (НЕЙРОЛЕЙКЕМИЯ) - является одним из частых осложнений лейкоза.

Особенно часто это осложнение встречается при остром лимфобластном лейкозе у детей, реже - при других формах острого лейкоза.

Возникновение нейролейкозов обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга - этот вариант более тяжел в лечении и прогнозе.

Клинические проявления нейролейкоза складываются из менингеального (мозго-оболочкового) и гипертензионного синдромов.

Чаще всего присутствуют типичные для поражения мозговых оболочек симптомы: стойкая головная боль, повторная рвота, тошнота, вялость, раздражительность, отек дисков зрительных нервов, нистагм, косоглазие, могут случаться обмороки.

При поражениях вещества мозга могут появиться судороги, припадки, спутанное сознание и неадекватное ситуации поведение; при поражениях черепных нервов- расстройства слуха и зрения, перекашивание лица («гримасы»).

В спинномозговой жидкости высокий бластный цитоз. Обнаружение высокого цитоза и бластных клеток в спинномозговой жидкости - более ранний признак нейролейкемии, чем описанная клиническая картина. При внутримозговых метастазах - картина опухоли мозга без бластоцитоза.

Поражение нервной системы при хроническом лимфолейкозе встречается намного реже.

Клиническая картина нейролейкоза при ХЛЛ не отличается от таковой при остром лейкозе и зависит от локации поражения. Наряду с инфильтрацией мозговых оболочек возможно поражение вещества мозга, черепно-мозговых нервов (чаще VIII пары), корешков спинного мозга.

Диагностика нейролейкемии осуществляется на основе цитологического исследования ликвора, на предмет наличия там бластных клеток и моноклонального исследования.

Методом выбора при нейролейкозе является внутрилюмбальное введение метотрексата и облучение головы в дозе 2400 рад.

При наличии внекостномозговых лейкемических очагов (носоглотка, яичко, лимфатические узлы средостения и др.), вызывающих сдавление органов и болевой синдром, показана локальная лучевая терапия в общей дозе рад.

Сегодня в Израиле рак молочной железы поддается полному излечению. По данным израильского министерства здравоохранения, в настоящее время в Израиле достигнута 95% выживаемость при данном заболевании. Это - самый высокий показатель в мире. Для сравнения: по данным Национального Канцер Регистра заболеваемость в России в 2000г по сравнению с 1980г увеличилась на 72%, а выживаемость составляет 50%.

На сегодняшний день стандартом лечения клинически локализованного рака предстательной железы (т.е. ограниченного на простате), а значит излечимого, считается либо различные оперативные методы, либо лучевые терапевтические методы (брахитерапия). Стоимость диагностики и лечения рака предстательной железы в Германии составит от 15.000 € до 17.000 €

Данный вид оперативного лечения был разработан американским хирургом Фредериком Мосом и успешно применяется в Израиле на протяжении последних 20 лет. Определение и критерии операции по методу Моса разработаны Американским колледжем операции Моса (ACMS) совместно с Американской академией дерматологии (AAD).

• Рак молочной железы
• Онкогинекология
• Рак легких
• Рак предстательной железы
• Рак мочевого пузыря
• Рак почки
• Рак пищевода
• Рак желудка
• Рак печени
• Рак поджелудочной железы
• Колоректальный рак
• Рак щитовидной железы
• Рак кожи
• Рак костей
• Опухоли мозга
• Лечение рака Кибер-ножом
• Нано-нож в лечении рака
• Лечение рака в Израиле
• Лечение рака в Германии
• Радиология в лечении рака
• Рак крови
  • Кровь
  • Онкогематология
  • Диагностика в онкогематологии
  • Лейкоз
  • Лейкоз – Классификация лейкозов
  • Лейкоз – Причинные факторы
  • Лейкоз – Кожные проявления лейкозов
  • Лейкоз – Врожденный лейкоз
  • Лейкоз – Острый миелобластный лейкоз
  • Острый миелобластный лейкоз – Лечение
  • Лейкоз – Острый лимфобластный лейкоз
  • Острый лимфобластный лейкоз – Лечение
  • Острый лимфобластный лейкоз – Химиотерапия
  • Редкие формы острых лейкозов
  • Лейкоз - Острый эритромиелоз
  • Лейкоз – Острый недифференцированный лейкоз
  • Хронические лейкозы
  • Лейкоз - Хронический миелобластный лейкоз
  • Хронический миелобластный лейкоз – Диагностика, лечение
  • Хронический миелобластный лейкоз у детей
  • Лейкоз – Хронический лимфолейкоз
  • Хронический лимфолейкоз – Клинические формы
  • Хронический лимфолейкоз – Диагностика, лечение
  • Лейкоз – Хронический эритромиелоз
  • Лейкоз – Сублейкемический миелоз
  • Лейкоз - Хронический моноцитарный лейкоз
  • Лейкоз – Эритремия (Болезнь Вакеза)
  • Лейкоз – Парапротеинемические лейкозы
  • Лейкозы парапротеинемические - Миеломная болезнь
  • Лейкозы парапротеинемические - Макроглобулинемия Вальденстрема
  • Лейкозы парапротеинемические – Болезнь Франклина
  • Нейролейкоз (Нейролейкемия)
  • Гистиоцитоз Х
  • Лейкемоидные реакции
  • Миелодисплазия
  • Лимфогранулематоз
  • Лимфогранулематоз у детей
  • Неходжкинская лимфома
  • Лимфома Беркитта
  • Т-клеточный лейкоз-лимфома
  • Цитостатическая болезнь
  • Онкогематологические болезни – Лечение
  • Лечение лейкозa – Антиметаболиты
  • Лечение лейкоза – Гормонотерапия
  • Лечение лейкоза – Химиотерапия
  • Химиотерапия лейкоза – Осложнения
  • Лечение лейкоза – Таргетная терапия
  • Лечение лейкоза – Препарат Мабтера
  • Лечение лейкоза – Противоопухолевые антибиотики
  • Лечение лейкоза – Новые препараты
  • Лечение лейкоза – Трансплантация костного мозга
  • Лечение лейкоза – Трансплантация стволовых клеток
  • Лечение лейкоза - Лечение лейкоза у детей
  • Период ремиссии лейкоза – Поддерживающая терапия
  • Израиль – Диагностика и лечение лимфомы
  • Израиль – Трансплантация костного мозга
  • Израиль – Специалисты гематологи
  • Москва – Гематологический центр ГВКГ им.Бурденко
  • Москва – Детская гематология
  • Швейцария – Лечение лейкозов
  • Швейцария – Специалисты онкологи, гематологи
• Полное обследование организма - Москва

Лечение рака Нано-ножом

Нано-Нож (Nano-Knife) - новейшая технология радикального лечения рака поджелудочной железы, печени, почек, легких, простаты, метастазов и рецидивов рака. Нано-Нож убивает опухоль мягких тканей электрическим током, сводя к минимуму риск повреждения близлежащих органов или кровеносных сосудов.

Лечение рака Кибер-ножом

Технология Кибер-Нож была разработана группой врачей, физиков и инженеров Стендфордского Университета. Эта методика была одобрена FDA лечения внутричерепных опухолей в августе 1999 года, и для опухолей в остальных областях тела в августе 2001 года. На начало 2011г. действовали около 250 установок. Система активно распространяется по всему миру.

Лечение рака Протонной терапией

ПРОТОННАЯ ТЕРАПИЯ - радиохирургия протонного пучка или тяжело заряженных частиц. Свободно двигающиеся протоны извлекают из атомов водорода. Для этого служит специальный аппарат, который отделяет отрицательно заряженные электроны. Оставшиеся положительно заряженные частицы и есть протоны. В ускорителе частиц (циклотроне) протоны в сильном электромагнитном поле разгоняются по спиральной траектории до огромной скорости, равной 60% скорости светакм/сек.

Нейролейкоз

Нейролейкоз (нейролейкемия)

В Центре Заболеваний Крови при клинике «Герцлия Медикал Центр» в Израиле эффективно лечатся все виды лейкоза и его последствия и осложнения. Нейролейкоз (нейролейкемия) – это серьезное осложнение лейкоза, представляющее собой поражение мозговых оболочек, черепных нервов, нервных стволов и вещества мозга метастатическими опухолевыми клетками. Нейролейкоз может развиться при любом типе острого лейкоза, но чаще всего появляется у детей в результате лимфобластного лейкоза. Нейролейкоз у детей, как правило, случается из-за распространения бластных клеток в оболочки спинного и головного мозга либо непосредственно в вещество мозга.

Симптомы нейролейкоза

Симптомы нейролейкоза включают гипертензионный и менингеальный синдромы, кроме того присутствуют признаки, указывающие на повреждение оболочек мозга: повторяющаяся рвота, сильная головная боль, слабость, нистагмы, раздражительность, обмороки. В случае воздействия нейролейкемии на вещества костного мозга наблюдаются такие признаки как судороги, плохое восприятие действительности, припадки. В случае поражения черепных нервов к симптомам нейролейкоза добавляются проблемы со зрением и слухом, непроизвольная мимика лица.

Ранним симптомом нейролейкоза является высокий показатель цитоза и бластных клеток в спинномозговой жидкости. В случае наличия внутримозговых метастаз бластоцитоз в симптоматике отсутствует.

Приблизительно в 2-4% случаев в результате заболевания лейкозом возникают неврологические проблемы, причиной которых в большинстве случаев является инфильтрация патогенными клетками, но также проблема может появиться в результате электролитных расстройств, инфекций, медикаментозного лечения и радиотерапии, кровоизлияний, а также неправильного кровообращения, обусловленного повышением вязкости крови.

Виды нейролейкоза

Наиболее распространенным видом нейролейкоза у детей является менингит, проявляющийся раздражительностью, эпилептическими приступами, частыми головными болями, рвотой, сонливостью. Как правило, лейкозный менингит случается при миелобластном, а также остром или хроническом лимфобластном лейкозах.

При выявлении раковых клеток в цереброспинальной жидкости диагностируется такое заболевание как лейкемический менингит, при этом в 90% случаев в данной жидкости выявляются патогенные клетки, при центрифугировании обнаруживаются лейкоциты, а в крови понижается уровень глюкозы и повышается уровень белка. В 10% случаев никакие изменения в цереброспинальной жидкости не наблюдаются.

При лейкозной инфильтрации желудочной системы головного мозга появляется сообщающаяся или обструктивная гидроцефалия, также могут быть ущемлены некоторые черепные нервы. В некоторых случаях происходит отек глазных дисков и паралич глазодвигательного нерва с сохранением зрачковых реакций. При повреждении костного мозга, как правило, возникают припадки.

Диагностика нейролейкемии

Диагностика нейролейкемии предполагает проведение цитологического изучения ликвора на наличие раковых клеток, а также моноклонального исследования.

Лечение нейролейкоза

Выбор лечения лейкоза в Центре заболеваний крови должен проводиться с учетом вероятности развития нейролейкоза, лечение которого является достаточно сложным. Лечение нейролейкоза при появлении неврологической симптоматики заключается в эндолюмбальном введении пациенту цитарабина и метотрексата до момента исчезновения признаков патологии и возвращения в норму показателей цереброспинальной жидкости. При этом особое внимание уделяется санации цереброспинальной жидкости, так как субклиническое течение нейролейкемии часто приводит к рецидивам болезни.

В некоторых случаях лечение нейролейкоза предполагает внутрилюмбальное введение метотрексата и проведение радиотерапии. В случае выявления внекостномозговых очагов рака в области яичек, носоглотки и т.д., приводящих к болевым ощущениям и сдавливанию органов, выполняется более мощная радиотерапия локального действия.

Нейролейкемия: неврологические аспекты острого лейкоза

вариант 1: типичные изменения ЦСЖ без клинических проявлений НЛ;

вариант 2: клинические проявления НЛ без типичных изменений ЦСЖ.

Разнообразная неврологическая симптоматика ОЛ может быть объединена в несколько синдромов:

Дополнительная информация: клиническое наблюдение спинального инсульта при остром миелобластном лейкозе (статья: «Спинальный инсульт при остром миелобластном лейкозе» Н.А. Котова, А.В. Климович, А.И. Красноружский, А.А. Скоромец, К.Т. Алиев, С.А. Волкова, Т.В. Лалаян (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова; городская больница №31 им. Я.М. Свердлова, Санкт-Петербург), 2013 [читать].

Диагностика НЛ, как правило, не представляет затруднений. Основным тестом, подтверждающим диагноз специфического поражения нервной системы при ОЛ, являются, прежде всего, результаты исследования ЦСЖ. В ЦСЖ у всех больных НЛ обнаруживают гиперцитоз, большое количество бластов, нередко выявляют повышение уровня белка, положительные реакции Панди и Нонне-Апельта. При этом наибольшие изменения возникают при лейкозном менингоэнцефалите, тогда как при других вариантах поражения нервной системы они менее выражены. Большое значение в диагностике НЛ имеет тщательное неврологическое обследование больного. Вспомогательным методом диагностики являются исследование глазного дна. При этом выявление нарастающего отека дисков зрительных нервов свидетельствует о стойком повышении внутричерепного давления. К сожалению, часто крайне тяжелое состояние больных с данной патологией не позволяет использовать для подтверждения поражения нервной системы такие методы исследования, как компьютерная или магнитно-резонансная томография, электронейромиография, и др.

Еще записи по тегу «онкология»

Прорывная боль

… этот термин появился около 25 лет назад, однако споры по поводу дефиниции этого вида боли до сих пор продолжаются. Прорывная боль ([ПБ]…

Краниофарингиомы

Инциденталома гипофиза

Инсулинома

Метастатическое поражение головного мозга

Метастатическое поражение мозговых оболочек

Интракраниальные метастазы могут локализоваться в разных анатомических образованиях мозга: супра-тенториальные метастазы составляют%,…

Апоплексия гипофиза (питуитарная апоплексия)

Нейроэнтерогенные кисты

Нейроэнтерогенные кисты (НЭК) - редкое врождённое заболевание центральной нервной системы, встречающееся как самостоятельно, так и в сочетании с…

Эпендимомы спинного мозга

Интрамедуллярные опухоли спинного мозга являются довольно редкой патологией, составляя 2 - 4% от всех опухолей спинного мозга у взрослых.…

Информация об этом журнале

• Цена размещения 20 жетонов
• Социальный капитал 97
• В друзьях у
• Длительность 24 часа
• Минимальная ставка 20 жетонов
• Посмотреть все предложения по Промо

• Добавить комментарий
• 0 комментариев

Выбрать язык Текущая версия v.229.2

Страница 20 из 93

В современной лейкозологии большое внимание уделяется проблеме нейролейкоза. Нейролейкоз - это специфическое поражение центральной нервной системы; он встречается при всех формах острого лейкоза, однако чаще всего осложняет течение острого лимфобластного лейкоза у детей. Анализ случаев нейролейкоза свидетельствует о повышении частоты заболеваемости. Это связывают с рядом причин. Во-первых, с увеличением длительности жизни, особенно детей с острым лимфобластным лейкозом. Если ранее нейролейкоз при быстром течении опухолевого процесса не успевал проявляться, то в настоящее время при значительном удлинении жизни процесс поражения нервной системы доходит до пика. Во-вторых, цитостатические препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер и опухолевый очаг в нервной системе имеет возможность к прогрессии. По данным разных авторов, частота нейролейкоза у детей составляет более 50 %. Отмечено, что нейролейкоз чаще развивается у тех больных, у которых в первично-активной фазе заболевания были высокий лейкоцитоз, выраженная органомегалия. Это обусловливает большую частоту метастазирования лейкозных клеток.
Симптомы нейролейкоза, как правило, обнаруживают во время ремиссии, реже они бывают первыми проявлениями острого лейкоза. Однако метастазирование процесса наблюдается в ранний период заболевания. Подтверждением этого являются работы A. Mastrangelo (1970), который нашел идентичные аномалии хромосом в бластных клетках костного мозга при постановке диагноза и в бластных клетках спинномозговой жидкости при развитии нейролейкоза.
Как правило, нейролейкоз развивается на фоне гематологического благополучия и костномозговой ремиссии. Однако его расценивают как рецидив заболевания, фактор, определяющий дальнейший неблагоприятный прогноз.
Гистологически при нейролейкозе обнаруживают опухолевые клетки, плотно заполняющие субарахноидальное пространство, периваскулярные щели Вирхова-Робена в мозговом веществе. В результате закупорки входов в периваскулярные щели нарушается нормальная циркуляция спинномозговой жидкости между внутримозговым и субарахноидальным пространствами, что приводит к развитию гипертензионно-ликворного синдрома. Кроме диффузной инфильтрации лейкозными клетками оболочек мозга, также встречается очаговая периваскулярная инфильтрация (лейкозные узелки), нередко обнаруживаемая в веществе мозга. Лейкозные узелки чаще локализуются в интенсивно васкуляризованных участках мозга - гипоталасуме, субарахноидальном слое белого вещества больших полушарий. Также может отмечаться лейкозная инфильтрация по ходу корешков черепных и спинномозговых нервов.
Клиническая картина нейролейкоза развивается постепенно. Преимущественно она складывается из симптомов менингоэнцефалита, гипертензионного синдрома.
В раннем периоде у детей возникают явления общей астении. Дети становятся вялыми, капризными, сонливыми. Наблюдаются быстрая утомляемость, общая слабость. Изменяется поведение ребенка, он становится замкнутым, раздражительным. Дальнейшая клиническая картина зависит от характера лейкозного поражения центральной нервной системы. Выделяют несколько форм нейролейкоза: поражение преимущественно мозговых оболочек (менингеальную), вещества мозга (энцефалитическую), смешанную форму (менингоэнцефалитическую), поражение периферических стволов и корешков нервной системы. Некоторые авторы описывают большое число поражений центральной нервной системы. Так, Н. А. Алексеев и И. М. Воронцов (1979) различают следующие формы нейролейкоза: менингеальную, менингоэнцефалитическую, диэнцефальный синдром, менингомиелитическую, эпидурит, плексит, полирадикулоневрит. Наиболее частыми являются первые четыре формы.
Кроме признаков общей астении, при поражении оболочек мозга ранним признаком лейкозного менингита является головная боль. Характерна утренняя головная боль без четкой локализации. Часто после пробуждения приступ головной боли сопровождается рвотой. Рвота возникает внезапно при перемещении головы, не сопровождается тошнотой. У больных может отмечаться светобоязнь. Менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) выражены незначительно или даже могут отсутствовать. При поражении вещества мозга у больных отмечается очаговая симптоматика - девиация языка, нистагм. Возможны развитие парезов и параличей, потеря сознания, судорожный синдром, нарушение функции черепных нервов, чаще других поражаются нервы мосто-мозжечкового угла (VI, VII, VIII) и зрительные. Наблюдается асимметрия носогубных складок, диплопия, снижение зрения и слуха, иногда вплоть до полной потери, и т. д. При поражении гипоталамической области у детей развивается диэнцефальный синдром. Появляются повышенные жажда, аппетит, развивается ожирение. Отмечаются гипертермия, колебания артериального давления, нарушения сна. Возможно развитие несахарного диабета, проявляющегося полидипсией и полиурией. Наряду с ожирением описаны случаи адипозо-генитальной дистрофии. Редко развивается лейкозная инфильтрация периферических нервных стволов и корешков, проявляющаяся симптомами полиневрита.
Важное место, особенно в ранней диагностике нейролейкоза, занимают дополнительные методы исследования. Наиболее ценную информацию дает анализ спинномозговой жидкости. В ликворе наблюдается цитоз - от единичных до нескольких тысяч клеток. Абсолютным критерием является обнаружение бластных клеток. Характерно повышение давления спинномозговой жидкости, увеличение уровня белка, снижение уровня сахара. Однако в ряде случаев, особенно при изолированном поражении вещества мозга, изменений ликвора может и не быть. Наличие клинических признаков нейролейкоза свидетельствует о развернутом процессе. Поэтому в целях более ранней диагностики и лечения важно своевременно провести спинномозговую пункцию.
Определенную информацию дает исследование глазного дна, которое помогает выявить застойные диски зрительных нервов. Большое значение имеет краниография. К рентгенологическим признакам нейролейкоза относят расхождение швов, усиление рисунка пальцевых вдавлений.
В. И. Курмашов (1980) придает значение изменению плотности костной ткани турецкого седла в виде остеопороза, особенно спинки турецкого седла. На краниограммах также заметна пористость плоских костей черепа на фоне остеопороза. На основании анализа результатов краниографии у детей, страдающих нейролейкозом, автор выделил доклиническую форму. У таких детей клинико-неврологический статус не отличается от здоровых, но уже имеются краниографические и офтальмологические изменения. Это, несомненно, имеет практическое значение для своевременной диагностики нейролейкоза. Как уже указывалось, развитие нейролейкоза свидетельствует об окончании ремиссии даже при сохраненном костномозговом кроветворении. Его появление в значительной мере ухудшает дальнейший прогноз. Поэтому в целях достижения длительных ремиссий при остром лейкозе большое место отводится профилактике нейролейкоза.
Для профилактики используют различные схемы терапии. К ним относятся: 1) введение цитостатиков в спинномозговой канал; 2) краниальное или краниоспинальное облучение; 3) комбинированная терапия: эндолюмбальное введение цитостатических препаратов и краниальное облучение.
Установлено, что наиболее эффективным средством является комбинированная терапия. Эндолюмбальное введение метотрексата позволяет проводить санацию ликвора спинного и головного мозга. Краниальное облучение вызывает гибель опухолевых инфильтратов, расположенных в веществе мозга (С. R. Pinkerton, S. М. Chessells, 1984). Ряд авторов указывают, что раннее введение цитостатических препаратов в спинномозговой канал предупреждает развитие метастазов в нервной системе. Поэтому профилактику нейролейкоза можно начинать в период индукционной терапии, на 1-2-й неделе лечения. В этих целях эндолюмбально вводят метотраксат в дозе 12 мг/м2 один раз в неделю. Курс состоит из 4 инъекций. Если во время индукции ремиссии профилактика не проводилась, то ее необходимо осуществлять в период консолидации ремиссии. Недопустимо одновременное назначение метотрексата (парентерально и эндолюмбально), так как это приводит к развитию цитопенического синдрома. В дальнейшем профилактика нейролейкоза включает краниальное облучение. Лучевая терапия проводится в период ремиссии. Общая доза гамма-облучения составляет 24 Гр. Облучение проводят с четырех полей (лобная, затылочная и височные доли) в течение 3- 4 нед. по 0,15-0,2 Гр на один сеанс. Одновременно дети получают поддерживающую химиотерапию. Ввиду опасности развития цитопенического синдрома в этот период необходим тщательный гематологический контроль. В ряде случаев даже при проведении всех профилактических мер возможен рецидив нейролейкоза. С этих позиций профилактические мероприятия рекомендуется продолжать на протяжении всего периода ремиссии. Однократное эндолюмбальное введение метотрексата проводят во время курсов реиндукционной терапии. Одновременно для анализа берут спинномозговую жидкость, то есть проводимая пункция имеет и лечебное, и диагностическое значение.
При развитии нейролейкоза также используют эндолюмбальные введения препаратов (метотрексат, цитозин-арабинозид, преднизолон) и облучение. Метод терапии зависит от формы поражения центральной нервной системы, хотя лучевая терапия используется гораздо реже, в основном при неэффективности лечения цитостатическими препаратами. Нейролейкоз обычно лечат эндолюмбальным введением метотрексата в дозе 12 мг/м2, одновременно в спинномозговой канал можно вводить цитозар и преднизолон. Инъекции проводят 2 раза в неделю. Доза преднизолона составляет 12 мг/м2. Цитозар вводят в первоначальной дозе 5 мг. Затем дозу цитозара при хорошей переносимости можно повышать на 5 мг на введение- 10-15-20-25 мг. Доказана эффективность циклофосфана в дозе 100-150 мг/м2 при субнормальных показателях лейкозного цитоза ликвора (В. И. Курмашов, 1985).
При лечении нейролейкоза у детей могут отмечаться побочные явления, связанные с нейротоксическим действием препарата. Ухудшается общее состояние, усиливаются менингеальные знаки, отмечаются рвота, головная боль, спутанность и затемнение сознания. Для снижения нейротоксичности препараты необходимо разводить только в бидистиллированной воде. При проведении спинномозговой пункции желательно, чтобы количество удаленного ликвора соответствовало количеству вводимого раствора. В лечении нейтролейкоза также по показаниям назначают дегидратационную, противосудорожную терапию и другие симптоматические средства.
При лечении нейролейкоза на фоне костномозговой ремиссии больным продолжают курс поддерживающей терапии. Однако вероятность развития цитопенического синдрома позволяет на 1 мес. отменить общую полихимиотерацию (Н. А. Алексеев, И. М. Воронцов, 1979). Если же нейролейкоз развивается на фоне костномозгового рецидива, необходимо параллельно проводить терапию одного и другого состояния по общепринятым программам. Обычно активное лечение нейролейкоза на протяжении 3-4 нед. приводит к нормализации клинико-неврологического статуса. Эндолюмбальное введение препаратов отменяют при получении троекратных нормальных анализов спинномозговой жидкости.
Дальнейшую тактику ведения больных определяют в зависимости от комплекса мероприятий, которые проводились в период профилактики нейролейкоза. Так, если было предписано облучение головы, то повторная лучевая терапия небезопасна и ее, как правило, не назначают. Если ранее облучения не было, то его можно проводить по изложенной выше схеме. В последующем во время курсов реиндукции ремиссии делают

Синдромом нейролейкоза или нейролейкемии называют специфическое поражение центральной нервной системы (черепных нервов, головного мозга и его оболочки) раковыми новообразованиями крови.

Это заболевание относят к тяжёлым обострениям острого лейкоза. Наиболее часто оно выявляется у детей младшего возраста и подростков до 15 лет.

Механизм и причины возникновения болезни

Нейролейкоз может быть развит на фоне разных видов острой лейкемии, однако чаще всего его диагностируют у детей вследствие лимфобластного лейкоза.

Нейролейкоз развивается в результате попадания бластных клеток в оболочку головного либо спинного мозга, в само вещество мозга, а также нервные стволы на первых этапах прогрессирования заболевания.

Лейкозные клетки в ЦНС попадают двумя способами:

• контактный – из костей позвоночника и черепной коробки на оболочку мозга и нервной системы спинного мозга;
• диапедезный – через кровеносные сосуды мягких оболочек в головной мозг и спинномозговую жидкость.

Частоту возникновения и развития нейролейкемии связывают с продолжительностью жизни пациентов больных лейкозом. Согласно статистическим данным, продолжительность жизни больного существенно увеличивает вероятность проявления лейкозного поражения ЦНС.

Из тех детей, которые прожили один год, нейролейкоз обнаруживали у 27 %, если выживаемость достигала от трёх до пяти лет, то и вероятность проявления заболевания увеличивалась до показателя 71 и 93 % соответственно.

Точных доказательств о причинах данного заболевания не имеется. Но специалисты в области медицины выделяют несколько факторов, способствующих появлению злокачественных образований в организме.

Основной причиной называют ионизирующее излучение. Острая лейкемия часто выявляется у людей, находившихся от эпицентра радиации на расстоянии до 1,5 км. Также болезнь с высокой вероятностью может коснуться пациентов с проблемами в области позвоночника, которые подвергались лучевой терапии.

Не исключается, что болезнь развивается из-за вирусов. Онкогены провоцируют клетки к постоянному делению и образованию злокачественных генов.

Нередко заболевание диагностируют у людей, в семьях которых были родственники с аналогичной патологией. Следовательно, нейролейкоз может быть причиной наследственности.

Среди пациентов были установлены случаи изменения на генетическом уровне: из преобразованной клетки при лейкемии в дальнейшем может возникнуть раковое образование. Процесс деления таких клеток приводит к обострению болезни и нейролейкемии.

Разновидности заболевания и симптоматика

На первых этапах развития болезни у детей проявляется . Они становятся замкнутыми, сонливыми и капризными, быстро утомляются. На дальнейшее развитие недуга влияют масштабы лейкозных поражений ЦНС. Существуют следующие основные видов нейролейкемии:

• менингеальная — наносит вред мозговой оболочке;
• энцефалитическая – поражает мозг;
• смешанная форма;
• повреждение составляющих нервной системы.

Самым распространённым видом лейкозного поражения ЦНС у детей считается лейкемический менингит, который диагностируют в случае выявления опухолевых клеток в цереброспинальной жидкости.

В данной ситуации у пациентов часто также выявляют и ущемление черепных нервов. Не исключаются отеки глазных дисков, а также нарушение работы мышц, контролирующих движения глаз. Поражение костного мозга может спровоцировать проявление припадков.

Проявление нейролейкемии зачастую схоже с симптомами при повреждении мозговой оболочки: хронические , слабость, рвота, потеря сознания, отечность головки зрительного нерва, отклонение зрительной оси. Лимфатические узлы незначительно увеличены, на коже появляются синяки.

Если поражению подверглось вещество головного мозга, то появляются припадки, неадекватное поведение.

Болезнь, затронувшая черепные нервы, вызывает нарушение лицевых мышц, расстройство зрения и ухудшение слуха.

Начальный признак нейролейкоза — повышенное содержание в спинномозговой жидкости бластных клеток и цитоз.

Диагноз и лечение

Диагностирование нейролейкемии проводится с применением цитологического исследования ликвора для выявления лейкемических клеток. Зачастую содержание белка, в данной ситуации будет завышенное, а глюкозы – снижено.

Современный курс лечения направлен на достижение следующих задач:

• снижение симптомов заболевания;
• сдерживание полученных результатов — недопущение ухудшения состояния пациента;
• своевременное проведение лечебных процедур при рецидиве.

Суть лечения нейролейкоза заключается во введении в спинномозговую жидкость химиопрепаратов. При отсутствии эффекта от люмбальной пункции назначается облучение.

Прогнозы — а есть ли шанс?

Заранее говорить о результатах лечения такой опасной болезни, как нейролейкемия, достаточно сложно. На эффективность лечебного процесса влияет целый ряд причин, и не только медицинских. Раковые болезни склонны к рецидивам, поэтому, чем раньше начать лечение, тем выше шансы на выздоровление или ремиссию.

Прогноз жизни, а также то, через сколько наступит смерть от нейролейкоза, во многом обусловлено следующими факторами:

• возраст человека;
• выбранный способ лечения;
• сложность заболевания и его стадия;
• иммунитет пациента, реакция организма на химиотерапию и облучение.

Благоприятный исход во многом зависит от достижения полной клинической и гематологической ремиссии. Дети в возрасте от 2 до 5 лет имеют шансы на выживание вдвое выше, нежели новорожденные и школьники.

Современная медицина способна привести состояние больного к устойчивой ремиссии. Пациенты моложе 55 лет могут прожить еще около пяти лет. Чем взрослее человек, тем ниже его шансы на выздоровление. Не более, чем у 10 % пациентов в возрасте от 60 лет зафиксирована длительность жизни до пяти лет.

Ухудшение прогнозов может быть вызвано нарушением стратегии лечения, интервалами между курсами, несоблюдением дозы медицинских препаратов. Это приводит к устойчивости лейкозных клеток и бесперспективности дальнейшей терапии.