Клиническая и лабораторная диагностика иммунодефицитов. Диагностика иммунодефицитных состояний

К скрининговым лабораторным иммунологическим тестам, рекомендуемым для начального этапа оценки иммунного статуса, относится небольшой перечень показателей, характеризующих в целом основные звенья системы иммунитета человека. Результаты этих исследований могут стать ориентиром для выбора рационального направления дальнейшего диагностического поиска. Мы считаем, что эти лабораторные анализы должны проводиться во всех поликлиниках отечественной системы здравоохранения, учитывая высокую распространённость дисфункций иммунной системы в человеческой популяции. В частности, можно выделить такие скрининговые иммунологические тесты для широкого использования: . концентрация иммуноглобулинов основных классов G, A, M в сыворотке крови; . количество Т-лимфоцитов в крови; . количество В-лимфоцитов в крови; . оценка фагоцитоза. Поскольку определение разных иммунологических показателей существенно отличается по стоимости и диагностической ценности, в 1987 году были сформированы ІІ уровня диагностического поиска в лабораторной иммунологии, а все оцениваемые показатели иммунитета соответственно этому сгруппированы в две большие группы. Это т.н. принцип двухэтапной оценки иммунного статуса, который приобрёл всеобщее признание и до сих пор широко используется в практике клинических иммунологов. При этом первый уровень составляют скрининговые тесты, а второй - аналитические. К тестам первого уровня относятся: - количество Т-лимфоцитов (CD3+ лимфоцитов); - количество Т-хелперов (CD3+CD4+ Т-клеток); - количество цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+ Т-клеток); - величина иммунорегуляторного индекса (т.е. соотношения количеств Т-хелперов и цитотоксических Т-клеток); - количество нулевых лимфоцитов; - количество В-лимфоцитов (CD3-CD19+ или CD3-CD20+ лимфоцитов); - тест торможения миграции лейкоцитов; - концентрации иммуноглобулинов различных классов (G, A, M); - концентрация компонентов системы комплемента С3 и С4; - величина фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа; - величина показателя НСТ-теста; - концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. К тестам второго уровня относятся: - индекс завершённости фагоцитоза, фагоцитарная ёмкость крови, количество активных фагоцитов; - степень бактерицидности нейтрофилов в тесте хемилюминесценции и лизосомально-катионном тесте; - величина пролиферативной активности лимфоцитов в тестах спонтанной и активированной бласттрансформации; - степень активности Т-хелперов 1, 2, 3 типа; - количество естественных киллеров; - количество активированных Т-лимфоцитов (HLA-DR); - концентрации ИЛ-2, -3, -4, -5, -6, ИФН γ и др.; - количество В-лимфоцитов различных субпопуляций (В1-, В2-клеток, В-клеток памяти, наивных В-лимфоцитов); - величина гемолитической активности комплемента. В 1990 году Л.В. Ковальчук и А.Н. Чередеев предложили оценивать функции иммунной системы в соответствии с основными стадиями иммунного ответа. При этом все лабораторные тесты разделены на 5 групп. Главное достоинство предложенной последовательности обследования иммунной системы заключается в упорядочивании тестов, оценивающих состояние важных и взаимосвязанных функций фагоцитирующих и иммунокомпетентных клеток. Такой подход получил дальнейшее развитие и с успехом может быть использован в настоящее время. 1. Оценка стадии распознавания антигена: - изучение экспрессии Т-клеточного антиген-распознающего рецептора на лимфоцитах; - изучение процесса представления антигена; - изучение экспрессии адгезионных молекул на клетках в смешанной культуре лимфоцитов; - осуществление генного анализа аллотипов молекул главного комплекса гистосовместимости. 2. Оценка стадии активации лимфоцитов: - фенотипирование маркеров активации лимфоцитов (CD25, CD23, CD69, HLA-DR) при стимуляции митогенами; - выявление вторичных мессенджеров (цАМФ, цГМФ, цАТФ); - изучение отвечаемости лимфоцитов на цитокины. 3. Оценка стадии пролиферации лимфоцитов: - изучение ответа иммунокомпетентных клеток на митогены; - изучение ответа иммунокомпетентных клеток на специфические антигены; - изучение ответа иммунокомпетентных клеток на факторы роста. 4. Оценка стадии дифференциации лимфоцитов: - изучение продукции иммуноглобулинов; - изучение цитотоксической функции Т-лимфоцитов и естественных киллеров; - изучение активности продукции лимфокинов. 5. Оценка регуляции иммунной системы: - изучение количества и функциональной активности регуляторных Т-клеток; - анализ функциональных свойств Т-хелперов 1 и 2 типа и продуцируемых ними цитокинов; - изучение активности фагоцитов, продуцирующих иммунорегуляторные цитокины. Однако предложенный алгоритм, не смотря на свою научную обоснованность, всё еще не приобрёл широкого практического применения в связи с существенной дороговизной и трудоёмкостью. За последнее время лабораторная иммунология сделала серьёзный шаг вперёд, поэтому рекомендации предыдущих десятилетий требуют определённого пересмотра. На основании последних научных достижений и собственного опыта диагностики ИДЗ у широкого контингента больных, нами предложен трёхуровневый принцип лабораторной оценки иммунного статуса человека. В представленном ниже алгоритме согласованы современные требования к проведению адекватного по глубине анализа лабораторных показателей иммунитета с экономической и диагностической целесообразностью выполнения того или иного теста. I. Скрининговые исследования (І уровень): 1) общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы; 2) определение количества Т- и В-лимфоцитов; 3) определение количества естественных киллеров и/или больших гранулярных лимфоцитов; 4) определение сывороточных концентраций иммуноглобулинов разных классов (M, G, A, E, D); 5) оценка функциональной активности фагоцитов (показатель фагоцитоза, фагоцитарный индекс, количество активных фагоцитов, фагоцитарная ёмкость крови); 6) определение общего сывороточного титра комплемента; 7) определение концентрации секреторного IgА в секретах; 8) определение уровня лизоцима в секретах. ІІ. Расширенная иммунограмма (ІІ уровень): 1) исследование количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов отдельных субпопуляций; 2) исследование отдельных функциональных возможностей фагоцитов (активность миелопероксидазы, НАДФ-оксидазы, НСТ-тест и др.); 3) исследование концентраций отдельных компонентов системы комплемента; 4) оценка концентрации различных гуморальных факторов врождённого иммунитета (маннозо-связывающего протеина, фибронектина, дефензинов и т.д.). ІІІ. Глубокий иммунологический анализ (ІІІ уровень): 1) исследование концентраций отдельных цитокинов и экспрессии их рецепторов на различных клетках; 2) исследование экспрессии отдельных активационных и регуляторных молекул. Проведение скрининговых тестов позволяет определить необходимый объём дополнительных исследований, входящих в структуру расширенной иммунограммы. Только в отдельных случаях может понадобиться осуществление наиболее глубокого и дорогостоящего иммунологического анализа, т.е. выполнение тестов третьего уровня.

При диагностике иммунодефицитов используют два основных показателя: клиническое состояние особи, оцениваемое на основе поставленного клинического диагноза, и состояние ее иммунного статуса, т.е. количественных показателей и функциональной активности системы иммунитета.
Оценка иммунного статуса производится в следующих основных случаях:
с целью подтверждения клинического диагноза и для определения нарушенного звена иммунитета при различных расстройствах системы иммунитета;
для оценки эффективности рациональной иммунотерапии и иммунопрофилактики;
при подозрении на нарушение иммунной системы у практически здоровых особей под влиянием неблагоприятных факторов биологической, химической или физической природы (донозологическая диагностика);
для оценки степени воздействия на систему иммунитета окружающей среды (природных факторов и продуктов антропогенной деятельности) и эмоционального перенапряжения;
при мониторинге иммунного статуса больших контингентов особей с целью выявления иммунодефицитов и прогнозирования их возможного формирования (экологическая иммунология).
На основании данных ВОЗ и накопленного клинического опыта диагностики иммунодефицитных состояний, RB. Петровым, Ю.М. Лопухиным, А.Н. Чередеевым и др. была разработана методология двухуровневой оценки иммунного статуса.
1-й уровень нацелен на выявление звена (звеньев) системы иммунитета с недостаточностью его (их) количественных и/или функциональных параметров.
Определяемые параметры включают:
определение общей численности лимфоцитов в периферической крови;
определение числа T- и В-лимфоцитов в периферической крови;
определение функциональной активности T- и В-лимфоцитов (реакция на T- и В-клеточные митогены соответственно);
определение уровня иммуноглобулинов классов IgM, IgG, IgA в сыворотке крови;
характеристика фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови.
Тесты 2-го уровня аналитические, нацелены на уточнение локализации иммунодефицита в идентифицированном звене системы иммунитета с иммунологической недостаточностью.
При необходимости производится дополнительная оценка аллергологического, иммуногенетического и гормонального статусов особи.
В 1988 году экспертами ВОЗ была проанализирована информативность применяемых методов оценки иммунного статуса, дана характеристика «правильных» и «неправильных» методов его определения. Двухуровневая система оценки иммунного статуса эффективна и в наши дни, может использоваться для оценки иммунного статуса не только человека, но и домашних животных. Однако в связи с развитием иммунологии, разработкой новых и усовершенствованных приемов определения количественных и функциональных параметров системы иммунитета, накопленным опытом идентификации иммунологической недостаточности, по-видимому, необходимы дополнения и отдельные уточнения методологической основы предложенной системы. Р.М. Хаитов и Б.В, Пинегин предложили следующую модификацию тестов 1-го уровня:
определение абсолютного количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов;
определение поглотительной и бактерицидной активности лейкоцитов и их способности образовывать активные формы кислорода;
определение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов IgG, IgA, TgM;
определение гемолитической активности системы комплемента;
определение поверхностных структур субпопуляций лимфоцитов - CD3, CD4, CD8, CD19/20.
Такой набор тестов позволяет идентифицировать врожденную иммунологическую недостаточность, включая хроническую гранулематозную болезнь и ВИЧ-инфекцию.
При вторичных иммунодефицитах, в зависимости от клинических признаков заболевания, особенно при наличии у половозрелых особей симптомов хронического, вялотекущего, рецидивирующего, трудно поддающегося адекватному этиотропному лечению инфекционно-воспалительного процесса разной локализации, могут быть эффективными следующие тесты.
1. Фагоцитоз:
- фагоцитарный индекс нейтрофилов и моноцитов;
- опсонический индекс;
- бактерицидность и фунгицидность лейкоцитов;
- образование активных форм кислорода и азота;
- хемотаксис;
- экспрессия молекул адгезии на лейкоцитах.
2. Гуморальный иммунитет:
- основные классы и подклассы иммуноглобулинов: IgG, IgA, IgM, IgE, IgD (в секретах слизистой), IgY (Δ Fe) (у птиц), IgG1, IgG2 и др.;
- титры антител к некоторым оппортунистическим микробам;
- аффинность антител и уровень гликозилирования иммуноглобулинов;
- циркулирующие иммунные комплексы.
3. Система комплемента:
- гемолитическая активность системы комплемента;
- компоненты системы комплемента: С3, C4, C5, C1-ингибитор и др.
4. Иммунофенотипирование лимфоцитов: CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3+HLA-DR+, CD3-HLA-DR+, CD3+CD16/56% CD25+ и др.
5. Функциональная активность лимфоцитов:
- цитотоксическая активность NK-клеток;
- пролиферативный ответ лимфоцитов на T- и В-клеточные митогены;
- Th1- и Тh2-клетки;
- спонтанный и индуцированный синтез цитокинов мононуклеарами периферической крови;
- апоптоз лимфоцитов при специфической и неспецифической активации и апоптоз нейтрофилов в процессе фагоцитоза.
6. Интерфероновый статус.
- уровень интерферона-α и интерферона-γ в сыворотке крови и в надосадке активированных лейкоцитов.
В Государственном научном центре «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства России» (г. Москва) для идентификации иммунодефицитов применяются моноклональные антитела, большинство применяемых методов модифицировано для количественной оценки методом проточной лазерной цитометрии.

Опасное заболевание, плохо поддающееся лечению – вторичный иммунодефицит. Оно не является следствием генетической предрасположенности и характеризуется общим ослаблением организма и иммунной системы. Вторичные иммунодефициты иммунология определяет как приобретенное патологическое нарушение в работе защитных сил нашего организма.

Что означает вторичный иммунодефицит?

Если рассмотреть более детально вторичный иммунодефицит, что это такое у взрослых, то можно дать определение, сформулированное разделом общей медицины, изучающей защитные свойства организма и его сопротивляемость к воздействию внешних факторов – иммунологией. Итак, вторичный (приобретенный) иммунодефицит это сбои в работе иммунной системы, которые никак не связаны с генетикой. Такие состояния сопровождаются разными воспалительными и инфекционными недугами, которые очень плохо поддаются терапии.

Вторичные иммунодефициты – классификация

Существует несколько видов классификации таких состояний:

по скорости развития;
по распространенности;
по уровню поломки;
по тяжести состояния.

Классификация вторичного ИДС по темпам прогрессирования:

острый (обуславливается острыми инфекционными недугами, разными токсикациями, травмами);
хронический (появляется на фоне аутоиммунных сбоев, вирусного инфицирования, опухолей и прочее).

По уровню поломки:

вторичный иммунодефицит по фагоцитарному звену;
дефект системы комплемента;
вторичный Т-клеточный иммунодефицит;
нарушение гуморального иммунитета;
комбинированный.

Еще выделяют:

спонтанный ИДС – схож с первичным иммунодефицитом, потому что нет явной причины возникновения;
синдром вторичного индуцированного иммунодефицита – причина возникновения которого ясна.

Формы вторичных иммунодефицитов

Помимо рассмотренных классификаций выделяют и вторичные приобретенные иммунодефициты спонтанной формы и индуцированной. Часто можно встретить СПИД, как одну из форм такого состояния, но современная иммунология чаще упоминает этот синдром как последствие приобретенного ИДС, возбудителем которого является ВИЧ (вирус иммунодефицита человека). СПИД наряду со спонтанной формой и индуцированной объединяют в единое понятие вторичный приобретенный иммунодефицит.

Спонтанная форма вторичного иммунодефицита

Отсутствие определенной, явной этиологии характеризует спонтанный иммунодефицит. Это делает его схожим с первичным видом, и чаще он вызван воздействием условно-патогенной микробиоты. У взрослых сложно поддающиеся терапии хронические воспаления определяют как клинические проявления вторичных ИДС. Самые частые инфекции наблюдаются в таких органах и системах:

глаза;
кожные покровы;
органы дыхательной системы:
органы ЖКТ;
мочеполовая система.

Индуцированный вторичный иммунодефицит

Индуцированный иммунодефицит поддается лечению и чаще при помощи комплексной терапии удается полностью восстановить функционирование защитных сил организма. Самыми распространенными причинами, почему возникает вторичный индуцированный иммунодефицит, являются:

операционные вмешательства;
серьезные травмы;
патологии на фоне диабета, болезней печени и почек;
частые рентгены.

Причины вторичных иммунодефицитов

Существует множество причин, которые вызывают синдром вторичного иммунодефицита и о многих из них среднестатистический читатель даже не догадывается, потому что у большинства понятие ИДС ассоциируется с чем-то глобальным и необратимым, а на самом деле такие состояния обратимы, если речь не идет о вирусе иммунодефицита человека. Но даже если говорить о ВИЧ, то и с этим вирусом многие доживают до глубокой старости.

Итак, причинами появлений таких состояний могут быть:

бактериальное инфицирование (туберкулез, пневмококки, стафилококки, менингококки и так далее);
гельминты и протозойные инвазии (аскариды, токсоплазмоз, трихинеллез, малярия);
образования онкологического характера.
аутоиммунные проблемы.
вирусные инфекции (оспа, гепатиты, корь, краснуха, герпес, цитомегалия и так далее);
интоксикации ( , отравления);
тяжелые психологические и физически травмы, повышенная физическая активность;
кровотечения, ожоги;
химические воздействия (наркотики, стероиды, химиотерапия);
естественные факторы (старческий или детский возраст, период вынашивания ребенка);
нехватка важных микро и макроэлементов, витаминов вследствие неправильного питания.

Вторичный иммунодефицит – симптомы

Сигналом к незамедлительному исследованию иммунной системы может стать симптоматика, которая часто является свидетельством наличия проблем. Признаки вторичного иммунодефицита:

Вопрос, как лечить вторичный иммунодефицит, требует детального рассмотрения, ведь от терапии зависит не только здоровье, но и, нередко, жизнь. При частых заболеваниях на фоне низкого иммунитета следует срочно обратиться к специалисту и пройти обследование. Если был диагностирован вторичный иммунодефицит, то затягивать с началом лечения не стоит.

Лечение вторичного ИСД назначают в зависимости от того, в каком звене обнаружена поломка. При терапии первоочередно принимают меры по устранению причин заболевания. Как правило, это правильные рекреационные меры после перенесенных операций, травм, ожогов и пр. При инфицировании организма устранят наличие бактерий, вирусов, грибов при помощи медикаментозных препаратов.

При инфекциях, возбудителями которых являются болезнетворные бактерии, назначают антибиотические препараты (Абактал, Амоксиклав, Ванкомицин, Гентамицин, Оксациллин).
Если были обнаружены патогенные грибы, то назначают противогрибковые средства (Экодакс, Кандид, Дифлюкан, Фунготербин).
Антигельминтные препараты назначают при наличии глистов (Гельминтокс, Зентел, Немозол, Пирантел).
Противовирусные средства и антиретровирусные назначают при вирусе иммунодефицита человека (Амиксин, Арбидол, Абакавир, Фосфазид).
Иммуноглобулиновые инъекции внутривенно применяют в случае, когда снижена выработка организмом собственных иммуноглобулинов (Нормальный иммуноглобулин человека, Гипериммуноглобулин).
Иммунокорректоры назначают при разных инфекциях острого и хронического характера (Кордицекс, Ронколейкин, Ювет и пр.).

II. Диагностика пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений.

IV. Клиническая рефракция глаза, ее аномалии. Патология глазодвигательного аппарата.

Последовательность этапов исследования для постановки диагноза иимунодефицитного состояния:

I. Анализ анамнеза : наследственная предрасположенность к иммунопатологии (хронические, генерализованные инфекции; повышенная частота злокачественных новообразований, соматические пороки развития); перенесенные инфекции, гнойно-воспалительные процессы (частота, преимущественная локализация); неблагоприятные факторы внешней среды, работы и проживания (постоянный контакт с химическими веществами, лекарствами, биологическими препаратами и др.); длительная терапия: цитостатиками, лучевая и гормональная, антибиотиками; принадлежность к группам риска (наркомания, хронический алкоголизм, курение) и др.

II. Клиническое обследование:

Обследование органов и тканей иммунной системы: лимфатических узлов, селезенки, миндалин (лимфоаденопатия, спленомегалия, тимомегалия, локальная или генерализованная гипер- или аплазия лимфатических узлов, миндалин)

Состояние кожных покровов (пустулярные высыпания, экзема, дерматит, новообразования, геморрагическая пурпура, петехиальная сыпь) и слихистых (кандидоз, изъязвления, сухость, воспаление, гингивит, гайморит, цианотические макулы или папулы)

Состояние дыхательной, пищеварительной, выделительной, сердечно-сосудистой и других систем организма

Выявление злокачественных новообразований

Выявление типичных клинических проявлений известных иммунопатологических синдромов

III. Иммуно-лабораторное обследование .

1. ОАК с СОЭ, БАК с определением уровня С-реактивного белка

2. Оценка клеточного (Т-звена) иммунитета: количество популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов (CD2, CD3,

CD4, CD8); соотношение CD4 + /CD8 + клеток; кожные тесты с recall-антигенами (столбнячный и дифтерийный токсин, туберкулин, кандида, трихофитон, протей и стрептококк); оценка пролиферативной активности в реакции бласттрансформации с ФГА и др.

3. Оценка гуморального (В-звена) иммунитета: количество В-лимфоцитов (CD 19, CD20, CD23); уровень сывороточных Ig M, Ig G, Ig A, Ig E, секреторного Ig A.

4. Оценка системы фагоцитов: количество фагоцитирующих нейтрофилов и моноцитов; активность фагоцитоза; кислородзависимый метаболизм по НСТ-тесту.

5. Оценка системы комплемента: определение количеств С3 и С4; определение общего комплемента по СН50.

При необходимости более глубокого изучения иммунного статуса определяют:

1. Количество и функцию ЕК-клеток (CD16/CD56)

2. АГ, к которым в организме человека обязана сохраняться иммунологическая память

3. HLA-фенотип

4. Продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, гамма-ИФН, альфа-ФНО, ИЛ-8, ИЛ-12) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13)

5. Наличие специфических аутоантител

6. Наличие специфической клеточной сенсибилизации

7. Наличие Т- и В-клеток с признаками активации (DR, CD25, CD71).

Т.к. имммуная система функционирует комплексно на основе сочетанных функций многих подсистем, анализ иммунограммы должен проводиться согласно следующим рекомендациям :

Полноценную информацию можно получить, проводя анализ иммунограммы в комплексе с оценкой клинической картины у данного пациента

Комплексный анализ иммунограмм более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности

Реальную информацию в иммунограмме несут только устойчивые выраженные сдвиги показателей

Анализ иммунограммы в динамике более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении, чем однократно полученная иммунограмма; в подавляющем большинстве случаев анализ только одной иммунограммы дает возможность сделать лишь ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и прогностического характера

В заключении, составляемом на основании клинической картины и анализа иммунограммы, ведущим должен быть клинический диагноз

Отсутствие сдвигов иммунограммы при наличии клинической картины воспалительного процесса должно трактоваться как атипичная реакция иммунной системы и является отягощающим признаком течения процесса

Оценка иммунного статуса - не единственный, но один из важнейших этапов выявления болезней, в основе которых лежат нарушения в иммунной системе человека

– это болезни иммунной системы, возникающие у детей и взрослых, не связанные с генетическими дефектами и характеризующиеся развитием повторных, затяжных инфекционно-воспалительных патологических процессов, плохо поддающихся этиотропному лечению. Выделяют приобретенную, индуцированную и спонтанную форму вторичных иммунодефицитов. Симптоматика обусловлена снижением иммунитета и отражает конкретное поражение того или иного органа (системы). Диагностика основана на анализе клинической картины и данных иммунологических исследований. В лечении используется вакцинация, заместительная терапия, иммуномодуляторы.

Общие сведения

Вторичные иммунодефициты – нарушения иммунитета, которые развиваются в поздний постнатальный период и не связаны с генетическими дефектами, возникают на фоне исходно нормальной реактивности организма и обусловлены конкретным причинным фактором, вызвавшим развитие дефекта иммунной системы.

Причинные факторы, приводящие к нарушению иммунитета, многообразны. Среди них - длительное неблагоприятное воздействие внешних факторов (экологических, инфекционных), отравления, токсическое действие лекарственных препаратов, хронические психоэмоциональные перегрузки, недоедание, травмы, оперативные вмешательства и тяжелые соматические заболевания, приводящие к нарушению работы иммунной системы, снижению сопротивляемости организма, развитию аутоиммунных расстройства и новообразований.

Течение заболевания может быть скрытым (жалобы и клиническая симптоматика отсутствует, наличие иммунодефицита выявляется только при лабораторном исследовании) или активным с наличием признаков воспалительного процесса на коже и в подкожной клетчатке, верхних дыхательных путях, легких, мочеполовой системе, пищеварительном тракте и в других органах. В отличие от преходящих сдвигов в иммунитете, при вторичном иммунодефиците патологические изменения сохраняются и после ликвидации возбудителя заболевания и купирования воспаления.

Причины

Привести к выраженному и стойкому снижению иммунной защиты организма могут самые разнообразные этиологические факторы – как внешние, так и внутренние. Вторичный иммунодефицит нередко развивается при общем истощении организма. Длительное недоедание с дефицитом в рационе белка, жирных кислот, витаминов и микроэлементов, нарушения всасывания и расщепления питательных веществ в пищеварительном тракте приводят к нарушению процессов созревания лимфоцитов и снижают сопротивляемость организма.

Тяжелые травматические повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, обширные ожоги, серьезные оперативные вмешательства, как правило, сопровождаются кровопотерей (наряду с плазмой теряются белки системы комплемента, иммуноглобулины, нейтрофилы и лимфоциты), а выброс кортикостероидных гормонов, предназначенных для поддержания жизненно-важных функций (кровообращения, дыхания и др.) еще больше угнетает работу иммунитета.

Выраженное нарушение обменных процессов в организме при соматических заболеваниях (хронические гломерулонефриты , почечная недостаточность) и эндокринных расстройствах (диабете, гипо- и гипертиреозе) приводит к угнетению хемотаксиса и фагоцитирующей активности нейтрофилов и, как следствие, к вторичному иммунодефициту с возникновением воспалительных очагов различной локализации (чаще это пиодермии , абсцессы и флегмоны).

Снижается иммунитет при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов, обладающих подавляющим действием на костный мозг и кроветворение, нарушающих формирование и функциональную активность лимфоцитов (цитостатики, глюкокортикоиды и пр.). Схожий эффект оказывает и лучевое воздействие.

При злокачественных новообразованиях происходит продукция опухолью иммуномодулирующих факторов и цитокинов, в результате чего снижается количество T-лимфоцитов, увеличивается активность клеток-супрессоров, угнетается фагоцитоз. Ситуация усугубляется при генерализации опухолевого процесса и метастазировании в костный мозг. Вторичные иммунодефициты нередко развиваются при аутоиммунных заболеваниях, острых и хронических отравлениях, у людей старческого возраста, при длительных физических и психоэмоциональных перегрузках.

Симптомы вторичных иммунодефицитов

Клинические проявления характеризуются наличием в организме затяжного, устойчивого к этиотропной терапии хронического инфекционного гнойно-воспалительного заболевания на фоне снижения иммунной защиты. При этом изменения могут быть преходящими, временными или имеют необратимый характер. Выделяют индуцированную, спонтанную и приобретенную формы вторичных иммунодефицитов.

К индуцированной форме относят нарушения, возникающие вследствие конкретных причинных факторов (рентгеновское излучение, длительный прием цитостатиков, кортикостероидных гормонов, тяжелые травмы и обширные хирургические операции с интоксикацией, кровопотерей), а также при тяжелой соматической патологии (сахарный диабет , гепатиты , циррозы , хроническая почечная недостаточность) и злокачественных опухолях.

При спонтанной форме видимый этиологический фактор, вызвавший нарушение иммунной защиты, не определяется. Клинически при этой форме отмечается наличие хронических, трудно поддающихся лечению и часто обостряющихся заболеваний верхних дыхательных путей и легких (синуситы , бронхоэктазы , пневмонии , абсцессы легких), пищеварительного тракта и мочевыводящих путей, кожи и подкожной клетчатки (фурункулы , карбункулы , абсцессы и флегмоны), которые вызваны условно-патогенными микроорганизмами. В отдельную – приобретенную форму выделен синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), вызванный ВИЧ-инфекцией.

О наличии вторичного иммунодефицита при всех стадиях можно судить по общим клиническим проявлениям инфекционно-воспалительного процесса. Это может быть длительный субфебрилитет или лихорадка, увеличение лимфатических узлов и их воспаление, боли в мышцах и суставах, общая слабость и утомляемость, снижение работоспособности, частые простудные заболевания, повторные ангины , часто рецидивирующие хронические гаймориты , бронхиты , повторные пневмонии, септические состояния и т. п. При этом эффективность стандартной антибактериальной и противовоспалительной терапии невысока.

Диагностика

Выявление вторичных иммунодефицитов требует комплексного подхода и участия в процессе диагностики различных врачей-специалистов – аллерголога-иммунолога, гематолога, онколога , инфекциониста , оториноларинголога , уролога , гинеколога и др. При этом учитывается клиническая картина заболевания, свидетельствующая о наличии хронической инфекции, трудно поддающейся лечению, а также выявление оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

Необходимо изучение иммунного статуса организма с использованием всех доступных методик, применяемых в аллергологии и иммунологии. Диагностика основана на исследовании всех звеньев иммунитета, участвующих в защите организма от инфекционных агентов. При этом изучается фагоцитарная система, система комплемента, субпопуляции T- и B-лимфоцитов. Исследования выполняются путем проведения тестов первого (ориентировочного) уровня, позволяющего выявить грубые общие нарушения иммунитета и второго (дополнительного) уровня с идентификацией конкретного дефекта.

При проведении скрининговых исследований (тесты 1 уровня, которые можно выполнить в любой клинико-диагностической лаборатории) можно получить информацию об абсолютном количестве лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов (встречается как лейкопения, так и лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, повышенная СОЭ), уровне белка и сывороточных иммуноглобулинов G, A, M и E, гемолитической активности комплемента. Кроме того, можно выполнить необходимые кожные пробы для выявления гиперчувствительности замедленного типа.

При углубленном анализе вторичного иммунодефицита (тесты 2 уровня) определяется интенсивность хемотаксиса фагоцитов, завершенность фагоцитоза, субклассы иммуноглобулинов и специфические антитела к конкретным антигенам, продукция цитокинов, индукторов T-клеток и другие показатели. Анализ полученных данных должен проводиться только с учетом конкретного состояния данного пациента, сопутствующих заболеваний, возраста, наличия аллергических реакций, аутоиммунных расстройств и других факторов.

Лечение вторичных иммунодефицитов

Эффективность лечения вторичных иммунодефицитов зависит от правильности и своевременности выявления этиологического фактора, вызвавшего появление дефекта иммунной системы и возможности его устранения. Если нарушение иммунитета возникло на фоне хронической инфекции, применяются меры по ликвидации очагов воспаления с использованием антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним возбудителя, проведением адекватной противовирусной терапии, использованием интерферонов и т. п. Если причинный фактор – недостаточное питание и авитаминоз, проводятся мероприятия по разработке правильного рациона питания со сбалансированным сочетанием белков, жиров, углеводов, микроэлементов и необходимой калорийности. Также устраняются имеющиеся нарушения обмена веществ, восстанавливается нормальный гормональный статус, проводится консервативное и оперативное лечение основного заболевания (эндокринная, соматическая патология, новообразования).

Важный компонент лечения больных вторичным иммунодефицитом – иммунотропная терапия с использованием активной иммунизации (вакцинации), заместительного лечения препаратами крови (внутривенное введение плазмы, лейкоцитарной массы, человеческого иммуноглобулина), а также использованием препаратов иммунотропного действия (иммуностимуляторов). Целесообразность назначения того или иного лечебного средства и подбор дозировки осуществляется врачом аллергологом-иммунологом с учетом конкретной ситуации. При преходящем характере иммунных нарушений, своевременном выявлении вторичного иммунодефицита и подборе правильного лечения, прогноз заболевания может быть благоприятным.