Желудочно кишечное кровотечение у новорожденных последствия. Признаки внутреннего кровотечения: симптомы состояния и лечение
Открывшееся внутреннее кровотечение - это опасное для здоровья и жизни состояние, которое возникает по разным причинам. Чаще всего кровь проникает в полости организма, а также сформированные ею пространства.
Внутреннее кровотечение - что это?
Это быстрая утрата крови, при которой она не вытекает из организма, а попадает в в определенные места внутри. Это может быть матка у женщин, пространство между суставами, желудок, мочевой пузырь, лёгкие, кишечник.
Симптоматика данного состояния зависит от места его локализации. Кровоизлияние может возникнуть в брюшной полости, межмышечной и т. д.
Причины патологии бывают, как правило, двух типов: механическое повреждение (травма, удар) и хронический недуг.
Опасность такого явления усиливает несвоевременное оказание первой помощи, игнорирование признаков больным, поздняя диагностика .
Если вовремя обратиться за медицинской помощью, то можно минимизировать серьёзные осложнения, определить локализацию кровотечения и остановить его.
Симптоматика патологии
Внутрибрюшное кровотечение - одно из самых распространенных при механических травмах. Симптомы такой формы достаточно серьёзные.
Больного сильно тошнит, открывается кровавая рвота, если патология в полости ЖКТ. Диарея возникает при внутреннем кровотечении в верхней части пищевода или тонком кишечнике. При поражении в толстом кишечнике красные выделения будут из ануса.
Желудочно-кишечное кровотечение - одно из наиболее опасных. К симптомам относят повышение температуры, больной может почувствовать боль в животе. Если , то человека мучает сильный кровавый кашель, а место скопления выделений - плевральная полость. Появляется одышка, не хватает воздуха.
При маточном кровь идёт в середине цикла, изливается из влагалища. Однако многие симптомы при ряде видов не ярко выражены, что затрудняет диагностические мероприятия и приводит к ухудшению состояния пациента.
Итак, симптоматика кровотечений, произошедших внутри организма:
- Ухудшение самочувствия.
- Внезапная слабость, вялость, апатия.
- Озноб, жар, лихорадка, потливость, бледность.
- Острое чувство страха.
- Тошнота, рвота.
- Жажда.
- Потеря самоконтроля.
- Головокружение, обморочное состояние.
- Тяжёлый кашель с кровью.
- Одышка.
- Внезапные боли внутри или же полное их отсутствие.
Если никого нет рядом, необходимо позвонить в службу скорой помощи, затем принять горизонтальное положение. По возможности надо позвонить также своим близким, если они находятся недалеко. В этом случае оставаться одному не только страшно, но и опасно .
Нельзя принимать никакие таблетки, пить воду. Нужно приложить к голове, груди, животу лёд. Важно постараться не паниковать и не делать резких движений.
Общие признаки кровотечения
Главные признаки для всех форм кровотечений, произошедших внутри организма: слабость в теле, вялость, артериальное давление (АД) значительно снижается, кожные покровы бледнеют, появляется холодный пот.
Подозрение на подобное состояние должно возникнуть, если были провоцирующие факторы (удары тупыми, колющими предметами; травмы), были диагностированы заболевания внутренних органов.
Больной может потерять аппетит, чувствовать сильную жажду, даже терять сознание. Насколько состояние человека тяжелое, можно распознать по определенным признакам.
Если кровотечение незначительное, то пульс интенсивный - до 80 ударов в минуту, а АД понижается, остальная симптоматика может отсутствовать.
Если кровотечение средней степени, верхнее давление падает до 90 мм. рт. ст. и ниже, учащается сердцебиение. В этом случае кожный покров бледнеет, руки и ноги становятся холодными, учащается дыхание, появляется тошнота, слабость, кружится голова, все психомоторные реакции замедляются.
В тяжелых случаях у больного падает давление значительно, пульс частит, дыхание прерывистое, проступает холодный пот, появляется сонливость, дрожание рук и ног, темнеет в глазах, начинается рвота, кожные покровы бледнеют, развивается цианоз, состояние человека критическое.
Если кровопотеря носит массовый характер, то давление снижается резко, пульс очень быстрый - до 160 ударов в минуту, сознание у больного спутанное, наблюдается бледность кожи, бред, холодный пот, черты лица заостряются.
Смертельная потеря крови: замедление пульса, понижение давления, остановка дыхания, судороги, расширенные зрачки, сухая и бледная кожа, агония и летальный исход.
Виды
Различают несколько видов кровотечений: артериальное, капиллярное, венозное. Причина артериального - повреждение артерии острым, режущим предметом, огнестрельное ранение; травма, полученная в результате тупого удара.
Остановить кровотечение самостоятельно очень трудно. Кровь изливается фонтаном внутрь органов и наружу, пострадавший может за несколько минут потерять критический объём крови, что приведёт к смерти.
Капиллярное - часто встречающееся. В этом случае может кровоточить поверхность внутренних органов, к ним относят печень, почки, селезёнку.
Симптоматика в самом начале слабо выраженная, это усложняет процесс диагностики. Язва желудка может стать его причиной, а также кровоизлияние происходит в ткани головного мозга. В этом случае необходимо срочно оказывать помощь больному.
Венозное образуется, если повреждаются стенки вен. У больного мгновенно развиваются симптомы малокровия, анемия, возникает шоковое состояние. При венозном кровотечении могут возникать опасные состояния, при которых выходящая жидкость скапливается в плевральной и забрюшинной полостях.
Причины
Почему возникает подобная патология? Факторы ее формирования могут быть разными, на первый взгляд, даже невозможными. Среди них:
- плохая свертываемость крови (наследственность);
- переломы ребер, травмы механические, ранения;
- инфекции, патологии, цирроз печени, язвы, туберкулез, неправильное расположение внутренних органов, их смещение, увеличение из-за болезни;
- при беременности - разрыв яичника, кисты, внематочное расположение плодного яйца;
- распад злокачественной опухоли;
- артериальная гипертензия, атеросклероз.
Причин может быть гораздо больше, поэтому важно вовремя отреагировать на резкие изменения в самочувствии, особенно если имели место провоцирующие факторы, а также диагностированы хронические заболевания кишечника, желудка и других жизненно важных органов.
Способы определения места внутренних повреждений
Если человеку плохо, как найти объективный признак внутреннего кровотечения и распознать его источник?
Если кровоизлияние произошло в брюшную полость, последовал разрыв селезёнки или печени, то к общим симптомам относят головокружение, слабость, понижение давления и тахикардию. У больного появляется тяжесть в животе, боль в левом и правом плече, при пальпации брюшины есть болезненность в верхней части.
Самостоятельно определить кровотечение и его характер трудно, но возможно .
Если случился разрыв труб или яичников, то появляется боль внизу живота, в заднем проходе, ухудшение самочувствия, из половых органов есть красные выделения.
При кровотечении, произошедшем в забрюшинном пространстве (разрывы почек, аорты), у больного наблюдается общая симптоматика, выраженная не сильно.
Ощущается боль в поясничном отделе, если постучать легко по позвоночнику, то она усилится.
Если поражение в желудке, кишечнике, то наблюдается кровавая рвота или понос, отсутствие боли в животе.
Как останавливают кровь
Если есть подозрение на внутреннее кровоизлияние, то первая медицинская помощь в домашних условиях сыграет важную роль для исхода ситуации. До приезда врачей больного следует уложить, чтобы мышцы расслабились. Если у пострадавшего наблюдается кашель, то его телу придают полусидячее положение.
Обязательно нужно открыть окно в помещении, приложить на предполагаемое место повреждения холод.
Важно контролировать дыхание человека, пульс. Если ему становится хуже, нужно сделать и провести искусственное дыхание.
Нельзя давать обезболивающие, воду, лекарства, разминать тело, туго перевязывать место повреждения, перемещать пострадавшего.
Лекарственная терапия
Лучшее средство лечения внутренних кровоизлияний - своевременная помощь и операция. Терапию данной патологии проводят в условиях больницы, в отделениях гинекологии, хирургии, нейрохирургии - в зависимости от источника кровопотери.
Врачи сначала останавливают кровь, возмещают ее потерю, улучшают циркуляцию. Используют физические растворы, глюкозу, остальные медикаментозные препараты назначаются в соответствии с состоянием больного.
В каких случаях требуется операция
Оперативное вмешательство нужно, если состояние больного критическое. После того как человеку оказали первую помощь, его госпитализируют. Специалисты учитывают источник кровотечения, а после принимают меры.
Если место сосредоточения жидкости - плевральная полость, то лечением занимаются травматологи, если лёгкие - хирурги, при внутричерепном повреждении - нейрохирурги, при маточном - врачи-гинекологи.
Хирургическое вмешательство потребуется, если источник находится в желудочно-кишечном тракте .
Основная задача врача - остановить кровотечение, компенсировать объём потери и улучшить кровоснабжение. У пациентов нередко возникает шок, при котором внутренние органы недополучают кислорода.
В таких случаях больным делают переливание, вводят глюкозу и физиологический раствор. Если случай тяжёлый, кровь останавливают при помощи прижигания, но чаще всего требуется операция.
При легочном кровоизлиянии проводят тампонаду бронха. Если заполнена кровью брюшная часть, то срочно проводят лапаротомию. Если повреждение внутричерепное, то делают трепанацию. При язве удаляют поврежденные сосуды, при трещинах в кишечнике проводят операцию и зашивают их.
Если у женщины случилась внематочная беременность (произошел разрыв трубы), то патология ликвидируется только хирургическим путем.
Внутреннее кровотечение при беременности
Подобное состояние называется еще преждевременной отслойкой плаценты, и оно требует срочного вмешательства специалиста.
Клинические проявления этого состояния:
- выделения могут быть обильными, средними, отсутствовать вовсе;
- боль внизу живота, матка «каменеет», при пальпации это легко почувствовать;
- нарушается сердечная деятельность плода, возникает гипоксия (определяется по УЗИ);
- у женщины поднимается температура тела.
- ухудшается самочувствие.
Провоцируют отслойку употребление алкоголя матерью, наркозависимость, курение, анемия, низкое число эритроцитов, травмы живота, аллергия на лекарственные препараты, колебания артериального давления.
Последствия
Любое кровотечение представляет угрозу для человека, а внутреннее - тем более. В этом состоянии артериальное давление внезапно падает, снижается гемоглобин.
В случае попадания крови в полости внутренних органов нарушается их деятельность. Если при этом сжимаются сосуды, то происходит некроз тканей. Кровь, находящаяся в полостях органов какое-то время (не циркулирующая), становится подходящим местом для размножения бактерий и развития инфекций.
Если больному не была оказана вовремя помощь, то существует большая вероятность смерти. Организм обескровливается, нарушается деятельность сердца и мозга. Если же человеку удается помочь, то его ожидает длительный период восстановления, и всё зависит от тяжести состояния.
Желудочно-кишечное кровотечение у детей, возникающее проксимальнее связки Трейца, относят к верхним отделам пищеварительного тракта, а кровотечение дистальнее ее - к нижним отделам пищеварительного тракта. В постановке правильного диагноза и выявлении источника кровотечения важным обстоятельством служит сопоставление возможной причины кровотечения с возрастом ребенка. В первую очередь должен четко представлять себе, где чаще всего может локализоваться источник кровотечения у ребенка данного возраста.
Причины желудочно-кишечных кровотечений у детей
Геморрагическая болезнь новорожденного характеризуется самопроизвольным продолжительным кровотечением со стороны желудочно-кишечного тракта, которое появляется между 2-5 суток после рождения. Заболевание связано с дефицитом протромбина из-за недостаточности или отсутствия витамина К, который образуется в кишечнике при наличии стабилизированной бактериальной флоры. Наиболее частое клиническое проявление заболевания - мелена новорожденного. Причиной этих кровотечений чаше всего служат эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК. Для клинической картины характерны кровавые испражнения большим количеством 3-4 раза в сутки.
Эзофагит. Наиболее частой причиной эзофагита у новорожденных и грудных детей бывает рефлюкс-эзофагит из-за регургитации желудочного содержимого. Он отмечается у детей с , укорочением пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Начальным симптомом бывает рвота, часто с примесью крови. Частое поступление желудочного сока в пищевод вызывает развитие в нем язв, являющихся источником кровотечения.
Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка. У новорожденных описан идиопатический язвенный гастрит, который быстро прогрессирует и может закончиться перфорацией стенки желудка. Наиболее вероятными причинами возникновения язвенного гастрита бывают стрессовые поражения пищеварительного тракта вследствие асфиксических или гипоксических состояний новорожденного. Можно выделить три механизма возникновения стрессовых язв желудка и желудочно-кишечных кровотечений у детей.
Во-первых, любое гипоксическое состояние новорожденного ведет к повышению уровня катехоламинов, которые вызывают сосудистый спазм и ишемию слизистой оболочки желудка. Недостаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка особенно опасно потому, что она подвергается действию пищеварительных соков.
Во-вторых, в стрессовом изъязвлении желудка важную роль играют глюкокортикоиды, простагландины и серотонин, уровень их при стрессе возрастает.
В-третьих, большое значение в возникновении стрессовых язвенных кровотечений имеет коагулопатия, развивающаяся особенно часто при токсических состояниях.
В периоде новорожденности в 50% случаев язвы локализуются в желудке, в 20% - в двенадцатиперстной кишке и в 30% - сочетанное поражение двенадцатиперстной кишки и желудка, В возрасте от 2 недель до 1 года жизни язвы желудка составляют 15%, двенадцатиперстной кишки - 56%.
Удвоение желудка может быть в виде кисты или быть трубчатой формы. Указанные образования выстланы желудочным или кишечным эпителием, редко представлены тканью поджелудочной железы и склонны к изъязвлению и кровотечению. Другой причиной кровотечения может быть задержка желудочного содержимого с развитием воспалительного процесса и изъязвлением.
Незавершенный поворот кишечника с непроходимостью. Сочетание сдавления двенадцатиперстной кишки слепой или идущими от нее тяжами с заворотом средней кишки называют синдромом Ледда. Причиной кровотечения при данной патологии служит инфаркт кишки вследствие нарушения кровоснабжения при завороте средней кишки.
Язвенно-некротический энтероколит новорожденных . При стрессовых состояниях возникает перераспределение крови, увеличение ее объема в жизненно важных органах и уменьшение в других органах, в частности кишечнике.
Макроскопически отмечается вздутие кишечника, слизистая оболочка в раннем периоде поражения выглядит резко утолщенной, темно-красного цвета в более поздних стадиях слизистая оболочка становится серо-грязной с единичными и множественными изъязвлениям«.
Клинически у новорожденных обнаруживают метеоризм, срыгивание, рвоту, водянистый стул с примесью слизи, зелени и крови.
Удвоение тонкой кишки встречается чаще, чем удвоения других отделов пищеварительной трубки. Дупликации располагаются на брыжеечном краю или боковой стенке кишки
Клинические симптомы при удвоении тонкой кишки обусловлены сдавлением просвета основной трубки, нарушением ее кровоснабжения и патологическими изменениями стенки смежной кишки или дупликации, воспалением брюшины. Одним из наиболее частых осложнений удвоения тонкой кишки служит кровотечение, которое может быть массивным.
Синдром Маллори-Вейсса — это повреждение слизистой оболочки желудочно-пищеводного соединения вследствие усиленной рвоты, тупой травмы. Это заболевание редкое для детей, но может развиваться в любом возрасте. Повторяющаяся сильная рвота приводит к разрывам слизистой оболочки желудка и последующему выделению крови в рвотных массах.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают двух типов: эзофагеальные, при которых вместе с кардиальным отделом желудка кверху смещается пищевод, и параэзофагеальные, когда желудок смещается кверху, но пищевод остается фиксированным В клинической картине при этом вице грыж доминируют признаки, обусловленные деформацией и травмой желудка в грыжевых воротах Одним из ведущих симптомов служит рвота с кровью Геморрагический синдром характеризуется как «синдром эзофагеального кольца». Происхождение кровотечения и связано с забрасыванием кислого желудочного содержимого в пищевод и перегибом желудка в эзофагеальном кольце. Как правило, химические и механические влияния комбинируют с травмой нервных стволов, что ведет к дистрофическим процессам не только в слизистой оболочке, но и в более глубоких тканях пищевода и желудка.
В группе от 1 до 3 лет наиболее частыми причинами желудочно-кишечного кровотечения у детей из верхних отделов ЖКТ есть пептические язвы желудка и ДПК.
В данной возрастной группе язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки по клиническому течению отличается от язв у детей старшего возраста. Они, как правило, острые и протекают очень тяжело. Начало их всегда острое. Язвенный дефект проникает в мышечный слой, затрагивая целостность кровеносных сосудов, что приводит к массивным кровотечениям и перфорации органа. Большинство пептических язв у детей связаны со стрессом, особенно травматическим, В литературе описываются язвы, возникающие у детей вследствие перенесенной ожоговой травмы (язвы Курлинга), черепно-мозговой травмы (язвы Кушинга).
Причиной желудочно-кишечного кровотечения у детей из нижних отделов ЖКТ в возрасте от 1 до 3 лет служат полипы кишечника . Более 90% всех случаев полипов толстой кишки у детей приходится на ювенильные (гамартомные) полипы. Гамартомные полипы - это узловые образования, которые возникают из-за нарушения эмбрионального развития тканей толстой кишки. Излюбленная локализация ювенильных полипов - прямая и сигмовидная кишки. Размеры полипов колеблются от нескольких миллиметров до 3 см. Поверхность их покрыта слизью, легко кровоточит при травмировании плотными каловыми массами. Полипы также могут изъязвляться и вести к кровотечению с развитием гипохромной анемии. Тяжелым осложнением служит перекручивание ножки полипа с последующим его некрозом и кровотечением. Генерализованная форма ювенильных полипов ЖКТ, характеризующаяся диареей, кровотечением, гипопротеинемией, и асцитом у детей до 2 лет, в 100% случаев заканчивается летально.
Причиной кровотечения из варикозных вен пищевода служит их разрыв из-за гипертонического криза в портальной системе, патологических (эрозивных и язвенных) изменений слизистой обо точки желудка и пищевода или нарушения свертывающей системы крови,
Клиническая практика свидетельствует, что предвестниками кровотечения бывают признаки резкого ухудшения состояния: усиливается слабость, становится заметной бледность кожи и слизистых, появляются жажда, сухость во рту, иктеричность склер. Нарастает тахикардия, снижаются наполнение пульса, падает артериальное давление. Абсолютным симптомом кровотечения служит появляющаяся рвота алой кровью или «кофейной гущей». Рвота алой кровью свидетельствует о массивности кровотечения из вен кардиального отдела. Рвотный рефлекс вызывается быстрым наполнением желудка. Именно поэтому в рвотных массах содержится неизмененная кровь.
Через несколько часов появляется дегтеобразный стул. При профузных желудочно-кишечных кровотечениях у детей стул в виде «малинового желе» может появиться в течение ближайших минут. Это зависит от степени выраженности рвотного рефлекса и скорости поступления крови в кишечник.
Эозинофильная гастроэнтеропатия - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором эозинофилы образуют крупноклеточные воспалительные инфильтраты в желудочно-кишечном тракте.
Клинические проявления зависят от протяженности эозинофильной инфильтрации (диффузный или местный тип) и глубины поражения органа (слизистая, мышечная или серозная оболочки). Может поражаться весь пищеварительный тракт, но наиболее часто - желудок и тонкая кишка. Вовлечение е патологический процесс слизистой оболочки желудка или тонкой кишки сопровождается кровотечением. Эозинофильная инфильтрация мышечной оболочки может вызвать стриктуры полого органа. Аллергическая природа заболевания составляет до 70% всех случаев, в частности, рассматриваются роль пищевой , а также высокая чувствительность к иммуноглобулину Е).
Клинические симптомы эозинофильной гастроэнтеропатии могут включать рвоту, в животе, отставание в физическом развитии, частый жидкий стул с примесью крови, анемию и гипопротеинемию.
Желудочно-кишечное кровотечение у детей при синдроме Пейтца-Егерса встречается у 19% больных в возрасте 10-15 лет. (полипоз кишечника) представляет врожденное наследственное заболевание, которое характеризуется множественными полипами в тонкой (иногда в толстой) кишке и мелкопятнистой коричневой пигментацией слизистой оболочки полости рта, кожи, губ, век. Полипы расцениваются как гамартомы стенки кишки, содержащие все элементы кишечной слизистой оболочки. Причиной кровотечений служит перекрут полипов с развитием инфарктов, изъязвлением слизистой оболочки кишки.
Толстой кишки характеризуется разрастанием слизистой оболочки толстой кишки с образованием множественных аденоматочных полипов с ножкой. У некоторых больных встречаются лимфоидная гиперплазия фолликулов тонкой кишки и лимфоидные полипы толстой кишки. У 5% нелеченых детей к 5 годам развивается аденокарцинома
Синдром Гарднера представляет собой разновидность семейного аденоматозного полипоза толстой кишки в сочетании с подкожными опухолями, эпидермоидными и сальными кистами, костными опухолями челюстей и костей черепа.
Причиной кровотечения у детей из нижних отделов пищеварительного тракта может быть синдром Таркота - вариант семейного аденоматозного полипоза толстой кишки и злокачественной опухоли центральной нервной системы - медуллобластомы. Это опухоль из недифференцированных нейроэктодермальных эмбриональных стволовых клеток, которые обладают двойной потенцией дифференциации в сторону невральных и глиальных элементов,
Неспецифический - заболевание толстой кишки, в основе которого лежит воспаление кишки с нагноением, изъязвлением и склеротическим рубцеванием. Дети составляют около 10% общего числа больных и 5% больных моложе 10 лет.
Клиническая картина язвенного колита проявляется учащением стула, носящего кровянисто-слизистый характер, схваткообразными болями в животе, периодическим повышением температуры тела, снижением аппетита. Характерные признаки - общая слабость, анемия, истощение, задержка физического развития.
Макроскопически слизистая оболочка толстой кишки полнокровна, отечна, с множественными поверхностными и более глубокими язвами, сливающимися между собой и образующими обширные язвенные поля. Между язвами располагаются псевдополипы - участки сохранившейся отечной слизистой оболочки.
Пороки развития сосудов ЖКТ относятся к редким причинам желудочно-кишечного кровотечения у детей. Однако они должны быть приняты во внимание при дифференциальной диагностике заболеваний, являющихся причиной кровотечения. В соответствии с существующей классификацией рассматриваются две группы сосудистых патологий ЖКТ: и сосудистые мальформации.
Гемангиомы - сосудистые опухоли, характеризующиеся быстрым ростом, гиперплазией эндотелия, повышенным числом тучных клеток, и рассматриваются как сосудистые мальформации, которые не подвергаются обратному развитию.
Сосудистые мальформации обычно проявляются с момента рождения ребенка и растут пропорционально его росту. Морфологически они характеризуются наличием эмбриональных зачатков капиллярных, артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Все врожденные пороки развития сосудов можно разделить на венозные, артериовенозные мальформации, аневризмы и лимфатические мальформации.
Венозные мальформации ЖКТ могут быть представлены в виде флебэктазий. Клинически они проявляются острым или хроническим кровотечением, чаще из тонкой кишки. Венозные мальформации в области прямой кишки могут проявляться истечением свежей крови.
Артериовенозные мальформации - патологические коммуникации между артериями и венами, могут быть источником острых или хронических кровотечений из кишечника. Множественные поражения кишечника артериовенозными мальформациями сочетаются с синдромом Рандю-Ослера-Вебера,
Аневризмы ЖКТ, как правило, встречаются при синдроме Менкеса, который характеризуется слабостью сосудистой стенки вследствие нарушения процессов всасывания меди. До 25 % сосудистых пороков развития ЖКТ встречаются у детей первого года жизни и проявляются клинической картиной острого или хронического желудочно-кишечного кровотечения.
Диагностика желудочно-кишечных кровотечений у детей
В процессе диагностики данного состояния необходимо ответить на следующие вопросы.
Является ли это действительно кровотечением и происходит ли оно из желудочно-кишечного тракта? Желудочно-кишечные кровотечения у детей, как правило, острые и характеризуются рвотой с примесью крови или выделением ее через прямую кишку. Однако, когда кровотечение менее выражено или оно является хроническим, диагностика представляет определенные трудности, необходимо помнить, что некоторые продукты питания и лекарственные препараты могут симулировать кишечное кровотечение.
Какое количество крови выделяется с кровотечением, и каким цветом характеризуются рвотные массы или кишечное отделяемое? Рвота свежей красной кровью или «кофейной гущей» обычно связана с источником кровотечения из проксимальных отделов ЖКТ до связки Трейца. Мелена служит признаком значительного кровотечения у детей из верхних отделов ЖКТ. Темная кровь в стуле обычно указывает на источник кровотечения, расположенный в подвздошной или толстой кишке. Прожилки крови снаружи каловых масс указывают на поражение анального канала или прямой кишки.
Настоящее кровотечение у ребенка острое или хроническое? При обследовании детей с желудочно-кишечным кровотечением обращается особое внимание на наличие признаков анемии или шока. Дети могут часто хорошо адаптироваться к потере крови, поэтому часто отсутствуют признаки нарушения функции органов и кровообращения. Если кровотечение медленное, то даже при потере 15 % общей циркулирующей крови может не отмечаться выраженных гемодинамических нарушений.
При клиническом обследовании необходимо обратить внимание на наличие признаков портальной гипертензии, геморрагической сыпи, кровоподтеков, телеангиоэктазий, пигментации слизистых оболочек губ (синдром Пейтца-Егерса), мягкотканных или костных опухолей (синдром Гарднера). Анальное отверстие должно быть осмотрено на наличие трещин.
Является ли настоящее желудочно-кишечное кровотечение продолжающимся? Физиологические реакции организма зависят от количества кровопотери и ее скорости. Именно поэтому мониторинг пульса, артериального давления, функции дыхания служат обязательным для всех детей с данным состоянием.
Лабораторная диагностика
Включает исследование концентрации гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Необходимо выполнить простые биохимические анализы крови на исследование функции печени и почек. Например, нормальное содержание креатинина при наличии высокого уровня азота мочевины указывает на скопление крови в тонкой кишке.
Назогастральная интубация служит важным диагностическим методом при кровотечении у детей из верхних отделов ЖКТ.
Позволяет идентифицировать источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ у 90% детей в первые 2 часа от начала кровотечения. Она особенно помогает ь диагностике эзофагита, гастрита, стрессовых язв, синдрома Маллори-Вейсса, являющихся возможной причиной кровотечения
Помогает диагностировать источник кровотечения из нижних отделов кишечника в 80% случаев Колоноскопия служит высокоэффективным методом диагностики таких состояний, как ювенильные, аденоматозные и гамартомные полипы, сосудистые мальформации толстой кишки, варикозные расширения вен прямой кишки, гиперплазия лимфоидных узлов, хронический , синдром Гарднера, аденокарцинома.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургВ период новорожденности ребенок еще не успел «заработать» каких-либо заболеваний, не был в контакте с внешним миром, но несмотря на это, после рождения могут развиваться жизнеугрожающие состояния. Желудочно-кишечные кровотечения у детей спустя несколько дней от рождения возникают в результате несовершенства свертывающей системы крови, которая чаще всего бывает у недоношенных.
Существует несколько основных причин, по которым развивается желудочное кровотечение у младенца. Они весьма отличаются от таковых у взрослых людей. Связано это с недостаточным развитием всех систем и организма ребенка в целом. Более актуальна эта проблема для недоношенных. Для младенцев специфичны наследственных патологии, пороки развития органов.
Геморрагическая болезнь
Желудочное кровотечение у новорожденного возникает чаще всего при геморрагической болезни, которая встречается у 0,25-0,5% случаев. Причины этого заболевания кроются в недостаточности витамина К, который имеет прямое отношение к синтезу факторов свертывания крови, а именно Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ – протромбинового комплекса. В структуре МКБ 10 эти патологии имеют такие коды:
- Р53 – геморрагическая болезнь плода и новорожденного;
- Р54.0 – гематомезис новорожденного;
- Р54.1 – мелена новорожденного;
- Р54.2 – кровотечение из прямой кишки;
- Р54.3 – желудочно-кишечное кровотечение новорожденного.
Существует такая классификация в зависимости от появления клинических признаков:
- Ранняя геморрагическая болезнь – первые сутки от рождения, дефицит витамина К составляет больше половины от нормы.
- Классическая форма – симптомы возникают в первую неделю жизни младенца. Причина – дефицит витамина К при недостаточном поступлении его с молоком мамы и несовершенством микрофлоры кишечника, которая продуцирует его.
- Поздняя – развивается от второй до двенадцатой недели после рождения у ребенка. Связано это с недостаточной продукцией пептидов, которые входят в состав факторов свертывания крови. Возникает состояние при болезнях печени – гепатит, синдром мальабсорбции, атрезия желчных ходов, длительное внутривенное питание.
Существует несколько фактором риска развития геморрагической болезни новорожденных:
- прием матерью во время гестации антикоагулянтов непрямого действия (Неодикумарин);
- лечение беременной перед родами сульфаниламидных средств (Бисептол, Этазол);
- недоношенность;
- отсутствие грудного вскармливания, плохо налаженное смешенное;
- длительное применение антибиотиков;
- патологии печени;
- продолжительное внутривенное питание.
Эзофагит
Довольно частой причиной желудочных кровотечений, рвоты с прожилками крови является эзофагит. Он развивается в результате рефлюкса, или заброса содержимого желудка, в пищевод. Это провоцирует воспаление, изъязвление слизистой. Значительной потери крови не наблюдается.
ДВС-синдром
Развитие ДВС-синдрома у новорожденных может быть вызвано:
- септическое состояние ребенка;
- гипоксия;
- гепатоспленомегалия;
- инфекции;
- гемолитическая болезнь;
- анемия.
Гемофилия
Классическая гемофилия является результатом мутации гена, который отвечает за активность Ⅷ фактора свертывания крови. Гемофилией В называют недостаточность Ⅸ фактора, или ф-ра Кристмаса. К этой группе наследственных патологий также можно отнести болезнь Виллебранда. Именно данные нозологии составляют 99% всех врожденных дефицитов свертывающей системы.
Развитие желудочно-кишечных кровотечений у детей после рождения при гемофилии встречается крайне редко. Как правило, первые проявления наследственного дефицита факторов возникают, когда ребенок начинает ползать и активно двигаться.
Но если кровотечение из ЖКТ развилось у новорожденного мальчика и единственным изменением в коагулограмме является увеличение АЧТВ, то стоит подумать о гемофилии и выполнить количественное исследование Ⅷ и Ⅸ факторов.
Тромбоцитопатия и тромбоцитопения
Снижение тромбоцитов у новорожденных менее 30*10 9 /л приводит к клинически значимым проявлениям. Возникают кровотечения, петехии на теле. Причиной таких состояний могут являться:
- тромбоцитопеническая пурпура;
- иммунная тромбоцитопения развивается по аналогии с резус-конфликтом матери, когда тромбоциты ребенка имеют антигены, воспринимаемые иммунитетом женщины как чужеродные;
- иммунная тромбоцитопения у матери при системных заболеваниях (идиопатическая форма, системная красная волчанка) приводит к проникновению через плаценту антител в кровь плода с развитием реакции и у него;
- инфекции и локализованные тромбозы;
- очень редко встречается лекарственно индуцированная тромбоцитопатия, которая почти не приводит к кровотечениям.
Болезни печени
Печень является продуцентом практически всех факторов свертывания крови, фибриногена, других белковых элементов, которые участвуют в гемостазе. Нарушение синтетической функции печени возникает у новорожденных при:
- гепатоспленомегалии;
- гипербилирубинемии;
- повышении трансаминаз.
Синдром проглоченной крови матери
При разрывах родовых путей в родах или трещинах сосков ребенок может проглотить определенное количество крови матери. Чтобы определить, чья кровь присутствует в рвоте, следует провести пробу Апта-Даунера:
- взять в пробирку рвотные массы или кал, добавить воды;
- центрифугировать;
- в 4 мл надосадочной жидкости добавить 1 мл натрия гидроксида 1%;
- через 2 минуты оценить результат;
- розовый цвет — кровь младенца, коричневый — материнская.
Симптомы
Мелена.
Желудочно-кишечное кровотечение новорожденных проявляется несколькими симптомами.
- Гематомезис – рвота кровью. Появляется она чаще всего на 2-5 день после рождения. Цвет крови бывает от алой до «кофейной гущи». Для детей более характерна алая рвота, поскольку кислотность в желудке невысока.
- Мелена – темный дегтеобразный кал. Этот симптом можно наблюдать при кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Чем ниже источник, тем светлее будет кровь в стуле.
- Алая кровь при дефекации или не связанная с ней. Свидетельствует о патологии, локализованной в нисходящей ободочной, сигмовидной кишке. При геморрое кровь не смешивается с калом, а выделяется уже после дефекации.
Основой симптоматики при желудочно-кишечном кровотечении у детей и взрослых являются признаки кровопотери:
- бледность, мраморность кожи;
- холодный липкий пот;
- вначале тахикардия, затем брадикардия и асистолия;
- сниженное артериальное давление;
- потеря сознания.
Но, кроме специфических признаков, их могут сопровождать общие симптомы недостаточности свертывающей системы крови:
- петехиальная сыпь;
- длительно кровоточащие ранки после забора крови;
- большие кефалогематомы после родов, которые длительно не проходят;
- внутричерепные кровоизлияния, проявляющиеся неврологической симптоматикой;
- носовые кровотечения.
Диагностика
Необходимыми критериями диагностики являются:
- гемоглобин;
- гематокрит;
- фибриноген;
- количество тромбоцитов;
- время свертывания крови;
- протромбиновое время;
- АЧТВ;
- продукты деградации фибрина;
- другие лабораторные исследования проводятся по показаниям.
Поможет с постановкой диагноза УЗИ-исследование органов брюшной полости.
Неотложная помощь
Чаще всего при развитии желудочного кровотечения у новорожденных они находятся еще в родильном доме (на 2-5 день). Это повышает шанс качественного оказания неотложной помощи такому ребенку.
Основой лечения является осуществление гемостаза и восполнение потерянной жидкости. Алгоритм действий неотложной помощи при желудочно-кишечном кровотечении у новорожденных детей согласно клиническим рекомендациям:
- При недостаточности витамина К детям вводят внутримышечно его в расчете 100 мкг/кг. Как правило, спустя 4-6 часов показатели свертывания приходят в норму.
- При значительном дефиците протромбинового комплекса прибегают к переливанию препаратов его концентрата – Проплекс, Октаплекс, Конин.
- При доказанной на коагулограмме гипокоагуляции или верхней границе нормы протромбинового времени и АЧТВ назначается свежезамороженная плазма в дозе 10-15 мл/кг за 30 мин. Необходимо повторять коагулограмму для коррекции значений дополнительным введением СЗП.
- При отсутствии эффекта от использования СЗП назначается криопреципитат в дозе 5 мл/кг за 30 мин. Если эффекта не наблюдается, то вводить повторно криопреципитат в той же дозе.
- Тромбоцитарная масса по показаниям при меньше 30*10 9 /л в дозе 1 единица.
- Назначают дефицитные факторы свертывания при доказанной их нехватке. Например, Ⅷ фактор при гемофилии, Ⅸ фактор – при болезни Кристмаса.
- Эритроциты вводят при значительной кровопотере и снижении гемоглобина.
- Детям, которым не помогают приведенные средства, назначается обменное переливание крови, что позволяет восполнить недостающие компоненты свертывающей системы и избавиться от продуктов распада.
Лечение
Если у ребенка развилось желудочно-кишечное кровотечение, то после стабилизации состояния и гемостаза он находится в стационаре. Проводят лечение согласно основной патологии. Мамам необходимо сцеживать свое молоко и охлаждать его, после чего только приступать к кормлению. Викасол назначается по 0,3-0,5 мл 2 раза в сутки 3 дня.
Шамик Виктор Борисович, Профессор кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, Доктор медицинских наук, Член диссертационного совета Ростовского медицинского университета по специальности «детская хирургия», Член ученого совета педиатрического факультета, Врач высшей квалификационной категории
Кандидат медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий детским хирургическим отделением
Хирург высшей квалификационной категории
Кандидат медицинских наук. Заведующий детским хирургическим отделением, хирург, детский эндохирург высшей категории
Редактор страницы: врач травматолог-ортопед Крючкова Оксана Александровна
Серьезные и даже угрожающие жизни кровоизлияния у новорожденных бывают часто, особенно в больших отделениях интенсивной терапии, в которых оказывают помощь детям с низкой массой тела. Мы предлагаем апробированный в клинике подход к диагнозу и лечению широко распространенных и редко встречающихся причин кровотечений у новорожденных. Более подробные сведения, касающиеся патофизиологии, читатель может найти в других сообщениях
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: ГЕМОСТАЗ У НОВОРОЖДЕННОГО
Гемостаз в норме зависит от взаимодействия тромбоцитов, которые прилипают к субэндотелиальным поверхностям и образуют маленькие агрегаты-тромбы, и растворимых белков плазмы, которые в определенном порядке вступают в реакцию и приводят к отложению в этом месте фибринового сгустка.
Генерализованное кровотечение может быть следствием любого качественного или количественного изменения тромбоцитов или свертывающих белков.
В периоде новорожденности врожденные нарушения тех или иных компонентов свертывающей системы могут накладываться на предрасположенность к кровотечениям, свойственную детям раннего возраста.
Например, содержание в пуповинной крови витамин К-зависимых факторов свертывающей системы (II, VII, IX и X) составляет 30-70% средних показателей их содержания у детей старшего возраста. Обычно активность этих факторов у недоношенных меньше, чем у доношенных. В течение первых дней жизни концентрация витамина К-зависимых факторов еще больше уменьшается, но это постнатальное уменьшение в значительной мере можно компенсировать, вводя профилактически витамин К при рождении.
Однако у недоношенных детей реакция на введение витамина К может быть снижена вследствие транзиторной незрелости печени. Содержание факторов свертывания, «активация» которых не зависит от витамина К, либо нормально (фибриноген, V, VII), либо незначительно уменьшено (XI, XII, XIII). Количество тромбоцитов одинаково у недоношенных, доношенных и детей старшего возраста. Функция тромбоцитов в период новорожденности (определяется in vitro с помощью агрегометра тромбоцитов) может быть временно нарушенной, но клиническое значение этого отклонения неясно, поскольку время кровотечения (показатель функции тромбоцитов in vivo) нормально.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: ЧТО НАДО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ У РЕБЕНКА КРОВОТЕЧЕНИЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Анамнез и осмотр
При кровотечении у маленького ребенка педиатр должен тщательно оценить все клинические данные, так как анамнез и осмотр могут иметь такое же диагностическое значение, как любой лабораторный тест. При сборе анамнеза следует обратить внимание на случаи кровоточивости в семье, заболевания матери (особенно инфекции), лекарства, которые вводились матери или ребенку в периоде новорожденности, а также выяснить, вводился ли ребенку витамин К при рождении.
Важно установить, был ли ребенок к началу кровотечения «слабым» или «хорошим». Некоторые геморрагические нарушения, такие, как рассеянная внутрисосудистая коагуляция (РВК), бывают почти исключительно у «слабых» детей (дети с сепсисом, гипоксией, ацидозом, гепатоспленомегалией, гипогликемией или недоношенные). С другой стороны, появление кровотечения у «хороших» детей (с нормальной массой тела при рождении, активные, энергичные, без гепатоспленомегалии, гипоксии или симптомов системного заболевания) обычно обусловлено тромбоцитопенией вследствие иммунологического конфликта, классической геморрагической болезнью новорожденных (дефицит витамина К) или изолированным дефицитом одного из факторов свертывания. Осмотр позволяет уточнить природу кровоточивости.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: У нормальных детей могут быть петехии на предлежащих участках тела вследствие венозного застоя и травмы в родах.
Эти петехии видны сразу же после рождения.
Постепенно они исчезают и не сопровождаются кровотечением. С другой стороны, генерализованные петехии, мелкие поверхностные экхимозы и кровотечение из слизистых оболочек указывают на аномалию тромбоцитов, из которых наиболее часто встречается тромбоцитопения. Более крупные экхимозы, некоторые формы локальных кровотечений (кефалогематома, кровотечение из пуповины, желудочно-кишечное кровотечение) и диффузное кровотечение в нескольких местах (кожа, слизистое оболочки, места венепункции) обычно связаны с генерализованным нарушением свертываемости крови вследствие дефицита витамина К. РВК или болезни печени.
Лабораторные показатели
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Этиологию кровотечения обычно можно установить с помощью простых диагностических тестов.
- Количество тромбоцитов. Подсчитывают непосредственно или рассчитывают, исходя из мазка периферической крови (число тромбоцитов равно среднему числу тромбоцитов в поле зрения иммерсионного объектива, умноженному на 15 000). Количество тромбоцитов - самый важный из имеющихся простых лабораторных тестов, поскольку у большинства новорожденных в основе серьезных кровотечений лежит тромбоцитопения. Наиболее часто причинами тромбоцитопении бывают: усиленное разрушение тромбоцитов (РВК, инфекция, иммунная тромбоцитопения), секвестрация в увеличенной селезенке и удаление тромбоцитов из циркулирующей крови при обменном переливании (количество тромбоцитов в крови уменьшается через несколько часов хранения). Тромбоцитопения, вызванная снижением образования тромбоцитов (апластическая анемия, лейкемия), в период новорожденности бывает редко. Если тромбоцитопения является причиной тяжелого кровотечения, то количество тромбоцитов обычно меньше 30 000 в 0,1 мл.
- Протромбиновое время (ПТВ). Отражает внешний каскад свертывания (VII, X, II и фибриноген).
- Частичное время тромбопластина (ЧТВ). Является показателем, характеризующим внутреннюю систему свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII, X, V, II и фибриноген).
- Фибриноген. Можно исследовать фибриноген в той же самой пробе плазмы, в которой определялись ПТВ и ЧТВ. Для диагностики и лечения кровотечения у детей раннего возраста редко приходится прибегать к другим лабораторным исследованиям, таким, как определение продуктов расщепления фибрина и оценка активности отдельных факторов, агрегация тромбоцитов и время кровотечения. При взятии у новорожденных венозной крови для исследования свертывающей системы нужно соблюдать два важных условия. Во-первых, отношение крови к антикоагулянту (3,8% 1 цитрата натрия) должно быть 19:1. Обычное соотношение 9: 1 искажает результаты у новорожденных, у которых гематокрит выше 60%. Во-вторых, кровь нельзя брать через гепаринизированные катетеры, так как даже минимальное количество этого антикоагулянта может удлинить АЧТВ.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Компоненты крови, применяемые для лечения кровотечений у новорожденных
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Переливания тромбоцитной массы.
Единицей тромбоцитов является такое число тромбоцитов, которое получают из единицы крови. Тромбоциты суспензированы в плазме в отношении, примерно равном 1 единице тромбоцитов в 15-| 30 мл плазмы. Введение 1 единицы тромбоцитов новорожден-1 ному обычно повышает количество тромбоцитов настолько, что оно становится выше 100 000 в 0,1 мл. В дальнейшем количество тромбоцитов должно медленно уменьшаться на, протяжении 8-10 дней. Если у новорожденного повышенное содержание тромбоцитов не сохраняется, это указывает на усиленную их деструкцию (сепсис, РВК, антитромбоцитарные антитела).
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Свежезамороженная плазма.
Плазма, замороженная тотчас после отделения, содержит достаточные концентрации всех факторов свертывания. Введение свежезамороженной плазмы (10-15 мл/кг) каждые 12 ч в большинстве случаев обеспечивает достаточный гемостаз, если кровотечение вызвано дефицитом факторов свертывания. Если одновременно вводятся факторы коагуляции и тромбоциты, объем концентрата тромбоцитов (который в основном представляет собой плазму) надо включать в рассчитанное количество плазмы, необходимой для лечения.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Концентраты факторов свертывания.
Больным с дефицитом фактора VIII (классическая гемофилия) или с недостаточностью фактора IX (болезнь Кристмаса) в редких случаях при тяжелом кровотечении необходимо вводить большое количество дефицитного фактора. При этом, для того чтобы избежать осложнений, связанных с перегрузкой жидкостью, показано применение концентрированных препаратов фактора.
Свежая цельная кровь. Используется для заменного переливания, а также для возмещения кровопотери при тяжелом кровотечении. В цельной крови спустя 12 ч хранения содержатся мало тромбоцитов и уменьшено количество факторов свертывания (V и VIII); в эритроцитарной массе нет как тромбоцитов, так и значительного количества свертывающих белков. В связи с этим с целью гемостаза и замещения эритроцитов следует вводить свежую цельную кровь. Если свежей крови нет, ее можно заменить эритроцитарной массой, свежей плазмой и концентратами тромбоцитов.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: КРОВОТЕЧЕНИЕ У СЛАБЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Рассеянная внутрисосудистая коагуляция (РВК)
РВК в той или иной степени происходит у всех слабых детей раннего возраста и отражает нарушение активации процесса свертывания. Ряд «пусковых» механизмов (гипоксия, ацидоз, некроз тканей, инфекция и повреждение эндотелия сосудов) обусловливает утилизацию и расход факторов свертывания и тромбоцитов. Это ведет к различным клиническим нарушениям, самым частым из которых бывает диффузное кровотечение вследствие выраженного истощения гемостатических элементов.
Могут наблюдаться тромбоз с некрозом, нарушение функции того или другого органа и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Дети с РВК всегда слабые, и симптомы кровотечения у них могут маскироваться симптомами основного заболевания (шока, бактериального сепсиса, асфиксии). На РВК, имеющее клиническое значение, указывают умеренная или выраженная тромбоцитопения и удлинение ПТВ и ЧТВ, не поддающиеся коррекции путем парентерального введения витамина К. Кроме того, может снижаться уровень фибриногена, а в мазке периферической крови обнаруживают фрагментированные эритроциты. Для того чтобы установить диагноз, обычно нет необходимости определять продукты расщепления фибрина или расход факторов.
Общепризнано, что успех лечения детей с РВК зависит от эффективной терапии заболевания, которое послужило «пусковым механизмом» процесса коагуляции.
Важны лечебные мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией, гипоксией, ацидозом и гипотензией. Дети в крайне тяжелом состоянии, у которых наблюдается сильное кровотечение из разных участков или нарастают отклонения в показателях свертывания крови, должны получать специфическое антигеморрагическое лечение. Однако в отношении того, какие из специфических средств надо использовать, нет единого мнения.
Мы вводим свежую тромбоцитарную массу (1 единица каждые 12-24 ч) и свежезамороженную плазму (15 мл/кг каждые 12-24 ч). Если дети получают большие объемы этих компонентов крови, необходимо регулировать объем других вводимых жидкостей. Имеются сообщения о том, что переливание тромбоцитной массы и плазмы, если оно не сочетается с одновременным введением гепарина, может ускорить тромбообразование. По нашим данным, этого не происходит, и мы часто наблюдаем клиническое улучшение при таком консервативном подходе. Клиническое состояние улучшается, несмотря на неослабевающий расход тромбоцитов и факторов свертывания. Положительный эффект этих мер транзиторный, поэтому может возникнуть необходимость продолжать переливания в течение нескольких дней. Окончательная коррекция РВК невозможна без излечения основного заболевания. Детям, у которых и после переливания продолжается кровотечение, показаны другие формы терапии, например, обменное переливание. Оно является рациональным мероприятием, которое обеспечивает поступление факторов свертывания и тромбоцитов, а также удаление продуктов распада фибрина и некоторых токсических факторов, вызывающих РВК.
Кроме того, эритроциты крови взрослых обладают меньшим сродством к кислороду, чем эритроциты новорожденных, и это может уменьшить повреждение тканей вследствие гипоксии.
Положительный эффект может быть получен так с помощью гепарина, который останавливает расходование факторов коагуляции, в некоторых сообщениях отмечалось, что этот эффект может быть очень быстрым и выраженным. Однако нам кажется, что дозу гепарина и его действие трудно контролировать. Никогда нельзя сказать точно, является ли продолжающееся кровотечение следствием чрезмерной или, наоборот, недостаточной гепаринизации. К тому же гепарин не увеличивает продолжительность жизни экспериментальных животных с РВК. Установлено, что применение гепарина у более старших больных с РВК не только не повышает выживаемость, но даже не уменьшает кровотечения. Мы вводим гепарин главным образом тем детям с РВК, у которых имеет место выраженный тромбоз, например, при гангренозном некрозе кожи (purpura fulminans). В этих случаях, когда накопление фибрина не сопровождается компенсаторным фибринолизом, гепарин вводится внутривенно, постоянно в дозе 10-15 ЕД/кг в час. Если ребенок гепаринизирован, вливание плазмы и тромбоцитной массы продолжается до тех пор, пока не будет получен положительный эффект (т. е. пока не прекратится тромбообразование).
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Геморрагии вследствие расхода тромбоцитов у слабых новорожденных
Иногда у слабых детей с тромбоцитопенией при нормальных показателях ПТВ и ЧТВ наблюдается диффузное кровотечение, которое клинически не отличается от РВК. Тромбоцитопеническая геморрагия в этих случаях является следствием повышенной деструкции циркулирующих тромбоцитов. В отличие от больных иммунологическими тромбоцитопениями, также характеризующимися быстрым расходом тромбоцитов, дети, относящиеся к этой группе, обычно очень слабые. Часто основной патологией бывают тромбозы (тромбоз почечных вен, некротизирующий энтероколит) или инфекция. Corrigan установил, что бактериальная септицемия может сопровождаться кровотечением и тромбоцитопенией даже при отсутствии признаков РВК. Тромбоцитопения также часто служит проявлением внутриматочного инфицирования вирусом или простейшими. В этих случаях причиной тромбоцитопении является комбинация уменьшения продукции тромбоцитов с повышенным их расходом. Если у новорожденного тромбоцитопения неясного генеза, всегда надо подумать о скрытой инфекции. Ясно, что лечение этих больных должно быть направлено на основной патологический процесс. Если имеется тенденция к кровоточивости или количество тромбоцитов меньше 10 000 в 0,1 мл, следует вводить тромбоцитарную массу.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровотечение вследствие болезни печени
Печень синтезирует почти все факторы свертывания крови, поэтому тяжелая патология печени часто сопровождается генерализованным геморрагическим диатезом. ЧТВ и ПТВ удлинены, но в отличие от таковых при геморрагической болезни новорожденных не корригируются введением витамина К. Часто снижен уровень фибриногена и обычно наблюдаются другие симптомы болезни печени (гепатомегалия, прямая гипербилирубинемия, повышенное содержание трансаминазы в сыворотке крови). Наличие тяжелого заболевания печени значительно осложняет лечение, поскольку печеночная патология как таковая трудно поддается терапии и, кроме того, наклонность к кровоточивости может поддерживаться РВК и секвестрацией тромбоцитов в селезенке. При лечении используются витамин К и свежая цельная кровь или свежезамороженная плазма.
Кровотечение у слабых новорожденных при нормальном числе тромбоцитов и нормальных показателях ПТВ и ЧТВ не изменены, но количество тромбоцитов значительно снижено. Тромбоцитопения является следствием проникновения через плаценту материнских антител, представляющих собой иммуноглобулины G, которые покрывают тромбоциты ребенка и ведут к преждевременной их деструкции клетками ретикулоэндотелиальной системы. Различают две наиболее часто встречающиеся формы иммунозависимых деструкций тромбоцитов: изоиммунную тромбоцитопению, обусловленную иммунологическим конфликтом, и тромбоцитопению вследствие болезни матери.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Изоиммунная тромбоцитопения.
Эта форма патологии аналогична эритробластозу, вызванному несовместимостью по системе АВО или резус-фактору, в том отношении, что тромбоциты ребенка содержат антиген (унаследованный от отца), которого нет в тромбоцитах матери. Во время беременности тромбоциты плода проникают в кровоток матери и стимулируют образование антитромбоцитарных антител. Антитела в большинстве случаев направлены против антигена PLA-1 (ребенок - «положительный», мать - «отрицательная»), а в остальных случаях - против антигенов HLA. Следует отметить, что легко выполнимых диагностических тестов для выявления тромбоцитных антигенов in vitro нет, поэтому диагноз этого нарушения обычно должен основываться на клинических данных и простых лабораторных тестах. Основным диагностическим признаком является изолированная тромбоцитопения у здорового новорожденного, мать которого здорова, имеет нормальное число тромбоцитов и семейный анамнез не отягощен.
Изоиммунная тромбоцитопения у большинства детей не сопровождается серьезными клиническими осложнениями. Тем не менее в первые часы жизни может наблюдаться значительное кровотечение. Описаны тяжелые внутричерепные кровоизлияния. Мы полагаем, что детей с изоиммунной тромбоцитопенией (число тромбоцитов меньше 30 000 в 0,1 мл) надо лечить.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Самой эффективной формой терапии является переливание тромбоцитной массы, лишенной раздражающих антигенов (например, материнских тромбоцитов).
При такой трансфузии число тромбоцитов обычно нарастает (100 000-150 000 в 0,1 мл), кровотечение останавливается и введенные тромбоциты обладают нормальной жизнеспособностью (6-8 дней). Введение тромбоцитов случайного донора обычно не дает эффекта, так как 97% людей в популяции имеют тромбоцитарный антиген («положительны» по антигену PLA-1), против которого направлены материнские антитела. Раньше с целью удаления антител применялись введение кортикостероидов и обменное переливание крови. В настоящее время самой эффективной терапией является переливание больному ребенку тромбоцитов матери, обработанных методом фореза (процедура, которая может быть проведена во многих пунктах консервирования крови).
В большинстве случаев достаточно одного переливания, но для того чтобы поддержать высокую концентрацию тромбоцитов, может потребоваться повторное переливание. На 5-7-й день после положительного эффекта переливания тромбоцитов матери вновь может развиться тромбоцитопения. Однако в это время редко возникает кровотечение и обычно в дополнительном переливании нет необходимости. Число тромбоцитов может оставаться низким в течение 2-8 нед, пока не катаболизируются пассивные антитела матери.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: В отличие от Rh-конфликта изоиммунная тромбоцитопения часто наблюдается у детей от первых родов.
При последующих беременностях риск тромбоцитопении у ребенка очень высок (выше 85%). К сожалению, имеющиеся в настоящее время и выполняемые in vitro тесты не позволяют достоверно прогнозировать поражение плода. С целью предупреждения внутричерепного кровоизлияния у ребенка, которое может возникнуть в родах, мы рекомендуем матерям, у которых раньше уже были дети с изоиммунной тромбоцитопенией, производить, кесарево сечение.
Иммунная тромбоцитопения вследствие заболевания матери. Заболевание отличается от изоиммунного варианта тем, что агрессия антител направлена против антигенов, общих для всех тромбоцитов. В этих случаях тромбоцитопения у матерей развивается обязательно, тогда как степень поражения ребенка определяется интенсивностью прохождения антител через плаценту и взаимодействия их с тромбоцитами плода. Причины тромбоцитопении у матери столь же вариабельны, как причины, вызывающие тромбоцитопению у взрослых вообще (например, идиопатическая тромбоцитопения, системная красная волчанка). Вероятность развития тромбоцитопении у ребенка обусловливается в основном состоянием матери.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Если в прошлом у матери наблюдалась иммунная тромбоцитопения, а в настоящее время количество тромбоцитов нормально, вероятность развития тромбоцитопении у ребенка мала.
С другой стороны, низкое число тромбоцитов у матери повышает вероятность тромбоцитопении у новорожденного. Клинические проявления изоиммунной и иммунной тромбоцитопении у новорожденных идентичны. Прогноз обычно хороший, сильное кровотечение, за исключением первых дней жизни, бывает крайне редко. Детям, у которых число тромбоцитов меньше 10 000, и тем, у которых отмечены какие-нибудь симптомы кровотечения, назначают стероиды (преднизолон по 2 мг/кг в день). Длительность лечения ограничивается 2 нед жизни, так как в этот период вероятность тяжелого кровотечения наиболее высока. В отличие от изоиммунной тромбоцитопении при лечении этих больных переливание тромбоцитной массы имеет меньшее значение, так как антитромбоцитные антитела обычно направлены против «общераспространенных» антигенов, присутствующих во всех тромбоцитах. Тем не менее при кровоизлиянии, угрожающем жизни ребенка, следует попытаться сделать переливание тромбоцитной массы или обменное переливание крови, а затем переливание тромбоцитов.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровоизлияние, вызванное неиммунной тромбоцитопенией у здоровых новорожденных
Некоторые из тех причин, которые вызывают тромбоцитопеническое кровотечение у слабых детей, могут воздействовать и на здоровых новорожденных. В частности, следует помнить о скрытой инфекции и локализованных тромбозах. Редко в периоде новорожденности причиной кровотечений могут быть тромбоцитопения вследствие гипоплазии костного мозга (лейкемия, апластическая анемия) и наследственные нарушения продукции тромбоцитов. Вопреки предыдущим публикациям следует отметить, что тиазиды, вероятно, не вызывают тромбоцитопению у новорожденных.
Геморрагическая болезнь новорожденного. У новорожденных мало запасов витамина К, и если он не вводится при; рождении, в первые несколько дней жизни возможен значительный дефицит факторов II, VII, IX, X. Недоношенные дети особенно предрасположены к развитию дефицита этих факторов из-за транзиторной незрелости печени. Геморрагическая болезнь новорожденного в классических случаях проявляется на 2-4-й день жизни кровоизлияниями в кожу, центральную нервную систему, кровотечением из пупочной ранки или желудочно-кишечным кровотечением.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Однако если нет большой кровопотери или шока, то внешне эти дети выглядят здоровыми.
Удлинение ПТВ и ЧТВ отражает нарушение как внешних, так и внутренних систем свертывания крови. Лечение состоит в однократном внутривенном введении витамина К. При такой терапии сразу прекращается кровотечение, а нормализация лабораторных данных наступает в течение 4-6 ч. В случаях тяжелых кровоизлияний, угрожающих жизни, может быть сделано переливание свежезамороженной плазмы и концентратов витамин К-зависимых факторов (проплекс или конин). Однако к такому лечению приходится прибегать редко.
Кровотечение вследствие дефицита витамина К, как правило, можно предупредить профилактическим внутримышечным введением витамина К при рождении. Самая частая причина геморрагической болезни - небрежное отношение к введению витамина. Если клинические и лабораторные данные указывают на то, что кровотечение у ребенка вызвано этим нарушением, надо ввести внутривенно витамин К, даже если записано, что этот витамин был введен раньше. У новорожденных детей, матери которых получали препараты, нарушающие функцию витамина К (антикоагулянты кумаринового ряда, гидантиновые антиконвульсанты), также может появиться кровотечение (даже во время родов). Кроме того, кровотечение может быть у новорожденных (особенно недоношенных), вскармливаемых парентерально без добавления витамина К, но его можно предупредить профилактическим введением витамина К (0,5 мг внутримышечно еженедельно).
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Наследственные дефициты факторов свертывания.
Гемофилия А (дефицит коагуляционной активности VIII фактора), гемофилия В, или болезнь Кристмаса (дефицит IX фактора), н болезнь Виллебранда (дефицит VIII фактора, белка и коагуляционной активности) составляют свыше 99% всех наследственных нарушений системы свертывания. При болезни Виллебранда кровотечение в периоде новорожденности, если и бывает, то чрезвычайно редко. К тому же, по данным Baehner и Strauss, кровотечения в период новорожденности не характерны и для классической гемофилии, н для болезни Кристмаса. Хорошо известные кровоизлияния в мышцы и гемартрозы, характерные для гемофилии у взрослых, не появляются до тех пор, пока ребенок не начинает ползать или ходить.
Однако если кровотечение обнаруживается у внешне здорового новорожденного, особенно мальчика, и единственным нарушением коагуляции является удлинение ЧТВ, следует подумать о наследственном дефиците факторов свертывания. Для уточнения диагноза необходимо определить факторы системы свертывания. Оба фактора (VIII и IX) могут быть определены уже в период новорожденности, так как факторы свертывания матери не проходят через плаценту. У новорожденных временно снижена активность фактора IX, но это минимальное снижение обычно не маскирует болезнь Кристмаса у ребенка, которому дополнительно вводился витамин К. Сильное кровотечение в период новорожденности наблюдается после обрезания.
При незначительном кровотечении обычно достаточно ввести свежезамороженную плазму и осуществить местное лечение (давящая повязка, наложение тромбина). В тех редких случаях, когда тяжелое кровотечение угрожает жизни ребенка, следует использовать концентраты дефицитных факторов. Уровень, до которого следует доводить активность фактора в плазме, зависит от тяжести клинического состояния ребенка. Более подробные сведения по этому вопросу можно найти в книге Donaldson и Kisker, а также в статье Abildgaard.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровотечение у здоровых новорожденных при нормальном количестве тромбоцитов и нормальных показателях ПТВ и ЧТВ
Наиболее частой причиной кровотечения у здоровых новорожденных является действие местных сосудистых факторов; при этом гемостатические отклонения не определяются. Например, родовая травма часто бывает причиной синяков и петехий у здоровых новорожденных, у которых нет дефекта коагуляции. С действием местных анатомических факторов или заглатыванием крови матери связаны и обширные кровопотери при видимом кровотечении из желудочно-кишечного тракта. Отличить кровопотерю вследствие истинного кровотечения от выведения проглоченной материнской крови можно с помощью простого теста Ашпа.
- Смешать 1 объем стула или рвотных масс с 5 объемами воды.
- Отцентрифугировать смесь и отделить чистую ярко- красную надосадочную жидкость (гемолизат).
- К 4 мл гемолизата добавить 1 мл 1% раствора NaOH.
Через 2 мин после смешения можно определить, как изменился цвет. Гемоглобин А становится желто-коричневым (это указывает на материнскую кровь). Гемоглобин F устойчив к денатурации и остается ярко-красным (это указывает на кровь плода).
Желудочно-кишечное кровотечение редко (10-15% случаев) сопровождается изменениями тромбоцитов или нарушениями коагуляции.
Следует также остановиться на нескольких редких нарушениях коагуляции, которые могут наблюдаться у детей этой группы: 1) наследственный дефицит XIII фактора (фибрин-стабилизирующий фактор) не влияет на показатели скринирующих тестов, но иногда может приводить к клинически выраженному кровотечению вследствие того, что образуется нестойкий сгусток. Характерно, что при этом пупочная ранка начинает подтекать через 24-48 ч после рождения, хотя казалось, что гемостаз не нарушен.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Подтверждением диагноза служит специальный лабораторный тест, с помощью которого устанавливают, что сгусток фибрина ребенка растворим в 5 М растворе мочевины.
При нетяжелом кровотечении, если предполагают дефицит XIII фактора, назначают местное лечение, а при более серьезных кровотечениях применяют свежезамороженную плазму; 2) качественные нарушения тромбоцитов (лекарственные или нарушения структуры тромбоцитов) редко бывают причинами кровотечения в период новорожденности. На такой диагноз указывает удлинение времени кровотечения при нормальном числе тромбоцитов. Если удается исследовать агрегацию тромбоцитов in vitro, то оказывается, что она тоже нарушена. Переливание тромбоцитной массы обычно останавливает I кровотечение, вызванное качественным нарушением тромбоцитов.
Для дифференциальной диагностики кровотечений у новорожденных обычно необходима тщательная клиническая оценка, а также ряд простых лабораторных тестов. Некоторые заболевания наблюдаются почти исключительно у «слабых» детей, тогда как другие аномалии в системе свертывания встречаются у здоровых новорожденных. Целенаправленное лечение и его успех зависят от точности диагностики. В некоторых случаях, например, при РВК, благоприятный исход определяется успешной коррекцией патофизиологических сдвигов, которые послужили толчком к нарушению процесса свертывания.
Запись на прием к хирургу
Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .
Как записаться на консультацию врача?
1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .
2) Вам ответит дежурный врач.
3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!
4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Терапии
«Кровотечение у детей»
Пенза
План
Введение
1.Носовое кровотечение
2.Кровотечение из пищеварительного тракта
3.Легочное кровотечение
4.Кровотечение из почек и мочевыводящих путей
Литература
Введение
Кровотечения и повышенная кровоточивость у детей встречаются достаточно часто. Причины кровотечений у детей различны: травматические и нетравматические (увеличение хрупкости сосудистой стенки, нарушение функции тромбоцитов, свертывающей и антисвертывающей систем и др.). По клиническим проявлениям кровотечение можно условно разделить на наружное и внутреннее; в зависимости от характера сосудов оно может быть артериальным, венозным, смешанным, капиллярным (паренхиматозным).
1. Носовое кровотечение
Часто встречается у детей и может быть следствием травмы (удар, повреждение слизистой оболочки пальцем и др.) или признаком общего заболевания (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Ослера, болезнь Виллебранда-Юргенса, геморрагический васкулит, гиповитаминоз С и К, недостаточность кровообращения и др.). Носовое кровотечение может быть при инфекционных заболеваниях (корь, коклюш, ОРВИ, грипп, сепсис и др.), местных воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды, новообразования и др.), повышении АД.
При предрасположенности к носовым кровотечениям разрешающим фактором могут быть: перегревание, резкие наклоны головы, натуживание и др.
Симптомы зависят от характера носового кровотечения (профузное или лишь примесь крови), места расположения кровоточащего участка (передние отделы, задние). При повреждении слизистой оболочки передних отделов носа кровь выливается наружу, при задних – заглатывается, симулируя желудочное и (или) легочное кровотечение. Цвет крови ярко-красный. При заглатывании крови возможна кровавая рвота. В случаях ооильного кровотечения появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.
Неотложная помощь. Абсолютный покой, в положении полусидя с умеренно запрокинутой головой. Запрещают сморкаться. На переносицу кладут лед или марлю, смоченную в холодной воде. В носовые ходы вводят тампоны, смоченные раствором 3% перекиси водорода, тромбина, или гемостатическую губку и прижимают их к носовой перегородке. Если кровотечение не прекращается, производят переднюю тампонаду носа тампоном, смоченным теми же растворами. При упорном и продолжительном кровотечении показана задняя тампонада. Одновременно внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция или глюконат кальция (по показаниям внутривенно 1–5 мл), рутин (до 1 года – 0,0075 г. 1–2 года – 0,015 г., 3–4 лет – 0,02 г., 5–14 лет – 0,03 г. в сутки), витамин С, викасол в течение 3 дней по 3–15 мг в сутки. При обильном и стойком кровотечении показано переливание крови (в том числе прямое).
Госпитализация. В случае неэффективности перечисленных выше мероприятий ребенка необходимо госпитализировать в отоларингологическое отделение.
2. Кровотечение из пищеварительного тракта
Основным объединяющим признаком кровотечений из пищеварительного тракта является кровавая рвота или кровавый стул, который нередко сочетаются. При небольшом кровотечении и относительно длительном пребывании крови в желудке рвотные массы имеют вид кофейной гущи, в случаях обильного кровотечения они содержат алую кровь. Через 8–10 и при заглатывании крови обнаруживаются дегтеобразные испражнения. При кровотечении из нижних отделов кишечника стул содержит малоизмененную кровь. Характер и причины кровотечения из пищеварительного тракта у детей во многом зависят от возраста ребенка. Так, проявлением геморрагического синдрома служит мелена новорожденных. У детей 1–3 лет жизни наиболее частой причиной кровотечения бывает инвагинация кишки, дивертикул Меккеля и удвоение кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, от 3 до 7 лет – полипоз толстого кишечника, старше 7 лет – варикозное расширение вен, пищевода и желудка, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный и аллергический гастрит.
МЕЛЕНА НОВОРОЖДЕННЫХ обусловлена диапедезным кровотечением из капилляров желудка или кишечника, чаще встречаются у детей на первой неделе жизни. Начинается внезапно рвотой с кровью и примесью крови в кале малинового оттенка. Общее состояние может не меняться, но в ряде случаев мелена протекает тяжело на фоне выраженной анемии, непрерывного истечения крови из заднего прохода. Дифференцируют от ложной мелены (заглатывание крови из трещин сосков матери либо из полости рта ребенка).
Неотложная помощь. Внутримышечно вводят по 0,2 мл 1% раствора викасола (не более 4 мг в сутки), производят переливание свежей крови или прямое переливание ее в количестве 10–15 мл/кг в зависимости от кровопотери.
Госпитализация во всех случаях мелены экстренная в отделение новорожденных.
ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ И УДВОЕНИЕ КИШКИ. При изъязвлении слизистой оболочки дивертикула Меккеля наблюдаются кишечные кровотечения, нередко обильные, возникающие среди полного здоровья, повторяющиеся с интервалом 3–4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу. Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная (алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кровотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает кровавой рвоты. Диагноз ставят методом исключения. При удвоении кишки кровотечение из кишечника встречается почти в 1 /3 всех случаев. Необходимо рентгено-контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с барием.
Неотложная помощь. Больного нельзя кормить. Викасол назначают детям до 1 года 0,002–0,005 г., до 2 лет 0,006 г., 3–4 лет – 0,008 г., 5–9 лет – 0,01 г., 10–14 лет – 0,015 г., можно 2–3 раза внутрь (1 таблетка – 0,015 г.) или внутримышечно 1% раствор (1 мл – 10 мг); внутривенно 1–5 мл 10% раствора глюконата кальция или хлорида кальция с аскорбиновой кислотой (1–3мл5% раствора).
Госпитализация в хирургический стационар (для пробной лапаротомии) при повторных и стойких кровотечениях.
ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. Это заболевание у детей часто проявляется упорной рвотой с примесью крови, железодефицитной анемией, наличием крови в кале (чаще скрытой) в результате эрозивно-язвенного эзофагита и гастрита. Постоянные дисфагические явления, боль за грудиной, приступы цианоза, одышки, кашля, дети отстают в физическом развитии, бледны. Помогает диагностике обнаружение перкуторно участков тимпанита в грудной клетке, смещение границ сердца в сторону, противоположную грыже, при аускультации в грудной полости удается прослушать кишечную перистальтику, урчание.
Неотложная помощь. Соолюдение диеты, викасол (дозы см. выше), аскорбиновая кислота, препараты кальция (глюконаг или хлорид кальция внутрь или внутривенно 1–5–10 мл 10% раствора), при выраженной анемии – переливание крови.
Госпитализация во всех случаях подозрения на диафрагмальную грыжу в хирургический стационар. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием.
ПОЛИПОЗ КИШЕЧНИКА. Встречается чаще у детей и возрасте 36 лет, локализуется в нижних отделах толстого кишечника. Кровотечение может быть от едва выраженного до обильного, угрожающего жизни больного (при самопроизвольном отрыве нолика), возникает во время или после акта дефикации. Даже при незначительном, но постоянном выделении крови появляется бледность кожных покровов, слабость, тахикардия, свидетельствующие об анемии. Диагноз ставят при пальцевом исследовании прямой кишки, ректороманоскопии и ирригографии. При наследственном полипозе (синдром Пейтца-Егерса) вокруг рта и на слизистой оболочке ротовой полости обнаруживается пигментация.
Неотложная помощь. Соблюдение щадящей диеты, назначение хлорида кальция, аскорбиновой кислоты.
Госпитализация в хирургический стационар при любых кровотечениях из прямой кишки.
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. Возникает при портальной гипертонии. У детей преобладает внепеченочная форма портальной гипертонии, причиной которой являются аномалии развития воротной вены или тромбоз сосудов портальной системы вследствие пилефлебита; причинами внутрипеченочной формы портальной гипертонии у детей могут быть цирроз и врожденный фиброз печени. Кровотечение чаще возникает у детей старшего возраста из вен кардиальной части желудка, в этих случаях оно всегда угрожающее, так как одновременно из-за поражения печени имеются нарушения свертывающей системы крови. В рвотных массах и кале много темной крови. Диагностике помогает анамнез (наличие заболеваний печени), увеличение селезенки (возможно только в анамнезе, так как на фоне кровотечения селезенка может уменьшиться в размерах, а затем вновь увеличивается), осмотр (расширение вен передней брюшной стенки, увеличение печени, эритема ладонной поверхности рук, сосудистые звездочки на коже лица, груди, иктеричность); в анализах крови – явления гиперспленизма (снижение количества тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов). Дифференцируют с портальной гипертонией вследствие пупу очного сепсиса, нагноительных процессов в брюшной полости, болезнью Киари (надпеченочная портальная гипертония), лимфогранулематоз.
Неотложная помощь. Придать ребенку положение с приподнятой и повернутой набок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс. Необходимо адекватно и быстро возместить кровопотерю: при кровопотере до 15 мл/кг можно перелить донорскую кровь (7–10 мл/кг), реополиглюкин (10–15 мл/кг) в сочетании с солевыми растворами (10 мл/кг); при кровопотере 16–25 мл/кг – переливание плазмозамещающих растворов и донорской крови в соотношении 2:1, при кровопотере 26–35 мл/кг и выше соотношение их 1:1 или 1:2. Общий объем трансфузионных средств должен превосходить кровопотерю в среднем на 20–30%. В стационаре вены пищевода сдавливают с помощью зона Блейкмора, возможно введение склерозирующих препаратов (варикоцид) через эзофагокоп, начинают раннее введение кислорода в желудок и кишечник через зонд до легкого вздутия эпигастральной области и тимпанического перкуторного звука. При безуспешном консервативном лечении в течение 2 суток показано оперативное вмешательство.