Главная > Фитнес и диеты > "Вибрационная патология у горнорабочих при открытых способах добычи полезных ископаемых (условия труда, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности и профилактика). Методические рекомендации"

"Вибрационная патология у горнорабочих при открытых способах добычи полезных ископаемых (условия труда, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности и профилактика). Методические рекомендации"

    К группе профессиональных заболеваний относятся заболевания: а) развившиеся у лиц, проживающих вблизи промышленных предприятий, загрязняющих атмосферный воздух, б) перечисленные в Списке профессиональных заболеваний, утвержденном МЗ и МП РФ, в) развившиеся по пути на работу или с работы. Выберите правильный ответ:

3. К ка­те­го­рии соб­ст­вен­но про­фес­сио­наль­ных за­бо­ле­ва­ний от­но­сят­ся: а) ан­тра­коз; б) эк­зе­ма; в) ва­ри­коз­ное рас­ши­ре­ние вен ниж­них ко­неч­но­стей; г) виб­ра­ци­он­ная бо­лезнь; д) хро­ни­че­ский брон­хит. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

4. На основании каких документов (приказа) проводятся ПМО и от чего зависит метод его проведения? а) приказ № 700; б) приказ № 83; в) специфики производства; г) от жалоб обследуемых; д) от специфики поражения органов и систем. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

    Са­ни­тар­но-ги­гие­ни­че­скую ха­рак­те­ри­сти­ку ус­ло­вий тру­да со­став­ля­ет:

    ад­ми­ни­ст­ра­ция пред­при­ятия

    пред­ста­ви­тель проф­ко­ма пред­при­ятия

    ин­спек­тор по тех­ни­ке безо­пас­но­сти

    са­ни­тар­ный врач по ги­гие­не тру­да цен­тра гос­сан­эпид­над­зо­ра

    це­хо­вой врач

    Экс­пер­ти­за тру­до­спо­соб­но­сти боль­но­го с про­фес­сио­наль­ной брон­хи­аль­ной ас­т­мой (ато­пи­че­ской):

    ну­ж­да­ет­ся в тру­до­уст­рой­ст­ве, пе­ре­во­де на «све­жую» струю, вне кон­так­та с про­из­вод­ст­вен­ным фак­то­ром

    тру­до­спо­со­бен в сво­ей про­фес­сии при ди­на­ми­че­ском на­блю­де­нии проф­па­то­ло­га

    ну­ж­да­ет­ся в оп­ре­де­ле­нии груп­пы ин­ва­лид­но­сти

7. Документом, необходимым для решения вопроса о характере заболевания, является:

    акт о несчастном случае

    санитарная характеристика условий труда

    все ответы правильные

8. В функции врача-профпатолога входят:

    консультативный прием больных профессиональными заболеваниями, инвалидов вследствие профзаболеваний и лиц с подозрением на профзаболевания, госпитализация и курация больных в отделениях профпатологического стационара

    диагностика профзаболеваний, лечение и реабилитация больных профзаболеваниями и инвалидов вследствие профзаболеваний

    выдача медицинских заключений по результатам консультации и рекомендаций для лечения врачами по месту жительства, по трудоустройству и ведению указанных больных и инвалидов, направление больных и инвалидов на МСЭ

    клинико-экспертная оценка качества проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работающих

    все ответы правильные

9. К факторам, вызывающим профессиональные заболевания, относятся:

    химические и биологические

    промышленные аэрозоли

    физические

    перетруживание, перенапряжение отдельных органов и систем

    все ответы правильные

    бронхиальной астмы

    дерматита

    полиневропатии

    силикоза

    нейросенсорной тугоухости

11. Для решения вопроса о профессиональной этиологии бронхиальной астмы концентрация производственного аллергена:

    имеет решающее значение

    не имеет решающего значения

12. К необходимым медицинским осмотрам рабочих, состоящих под диспансерным наблюдением, относятся все, кроме:

    предварительных (при поступлении на работу)

    периодических (в период работы)

    целевых (на выявление заболеваний определенной нозологии)

    после снятия с соответствующей группы инвалидности

13. Целью предварительного, при поступлении на работу, медицинского осмотра является:

    определение соответствия (пригодности) рабочих и служащих поручаемой им работе

    предупреждение общих заболеваний

    предупреждение профессиональных заболеваний

    все ответы правильные

    все ответы неправильные

14. Формами экспертных решений при профессиональных заболеваниях являются:

    справка о временном переводе на легкую работу максимально до 1 года

    процент утраты профессиональной трудоспособности

    группа инвалидности

    все ответы правильные

15. Основными задачами Центра профпатологии являются:

    установление связи заболеваний с профессией

    оздоровление больных, инвалидов вследствие профзаболеваний

    оздоровление лиц из группы риска

    разработка и проведение мер по профилактике и снижению профессиональной заболеваемости и трудопотерь по болезни и инвалидности

    все ответы правильные

16. Целью периодических медицинских осмотров является:

    динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях профессиональных вредностей и неблагоприятных условий труда

    своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний и их профилактика

    выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы во вредных условиях

    выявление заболеваний для предупреждения несчастных случаев и обеспечения безопасности труда, охраны здоровья населения

    все ответы правильные

17. Инвалидность I

18. Инвалидность II группы устанавливается больным:

    которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре

    со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности

    с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма

19. Инвалидность III группы устанавливается больным:

    которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре

    со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности

    с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма

20. Учет острых профессиональных заболеваний ведется:

    в амбулаториях и поликлиниках всех типов

    в клиниках профессиональных болезней НИИ

    ЛПУ, имеющих право устанавливать связь заболеваний с условиями труда и определять их профессиональный характер в профпатологических центрах.

Тема №2. Болезни, обусловленные воздействием физических факторов производственной среды

Занятие №1. Вибрационная болезнь

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Эпидемиология, этиология, патогенез и классификация

вибрационной болезни

Вибрационная болезнь – профессиональное заболевание, от­личающееся полиморфностью клинической симптоматики и особенностью течения. Основным этиологическим фактором этой болезни является производственная вибрация; значитель­ную роль в ее развитии играют также сопутствующие профес­сиональные факторы: шум, охлаждение, значительное стати­ческое напряжение мышц плеча и плечевого пояса, вынужден­ное положение тела, которые могут способствовать более быстрому развитию патологического процесса и обусловить особенности клинической картины.

Вибрационная болезнь чаще встречается у рабочих машиностроительной, металлургической, строительной, авиа- и судостроительной, горнодобывающей промышленности, заня­тых в сельском хозяйстве, на транспорте и в других отраслях народного хозяйства. Продолжительному воздействию вибрации могут подвер­гаться работающие с ручным механизированным инструмен­том ударного или вращательного действия. К ним относятся обрубщики металлического литья, рубщики металла, клепаль­щики, формовщики, бурильщики, камнерезчики, шлифовщи­ки, полировщики, наждачники, заточники, слесари-сборщики. Болезнь встречается у вальщиков и раскряжевщиков леса при работе с моторными и электрическими пилами, у рихтовщи­ков, работающих на станках динамического наклепа, у фор­мовщиков-бетонщиков при виброуплотнении бетона и т.д.

По своей физической природе вибрация представляет собой механическое колебательное движение, повторяющееся через определенные периоды.

Вибрация с частотой 8-16 Гц относится к низкочастотной, 31,5-63 Гц – к среднечастотной, от 125 до 1000 Гц – к высо­кочастотной. Наибольшая опасность развития вибрационной болезни при вибрации с частотой 16-200 Гц.

Механические колебания (вибрация) воспринимаются всеми тканями организма, но главным образом нервной и костной, причем последняя является хорошим проводником и резонатором вибрации.

Наиболее чувствительны к воздейст­вию вибрации нервные окончания, прежде всего рецепторы кожного покрова дистальных отделов рук, подошвенной по­верхности стоп. В передаче вибрационных раздражений при­нимает участие вестибулярный аппарат. Вибрации высоких частот могут оказывать на слуховой аппарат действие, близкое к действию шума. Степень восприятия человеком механических колебаний, совершаемых в различных плоскостях, зависит от положения тела. Так, в положении стоя человек более чувствителен к вертикальным колебаниям, в положении лежа - к горизон­тальным. В настоящее время доказано, что влияние высокочастотной вибрации на организм работаю­щих вызывает сосудосуживающий эффект, причем наиболее неблагоприятное воздействие (спазм сосудов) наблюдается при частоте 100-250 Гц. Частота вибрации определяет не только характер изменения тонуса сосудов, но и нарушение вибраци­онной и болевой чувствительности. Действие на организм виб­рации низкой частоты и больших амплитуд в основном связано со смещением тела и отдельных органов в пространстве, а также с раздражением вестибулярного аппарата.

Вибра­ция оказывает общебиологическое действие на любые клетки, ткани и органы. Являясь сильным раздражителем, она воспри­нимается особыми нервными окончаниями – рецепторами вибрационной чувствительности. Длительное воздействие вибрации на рецепторы вибраци­онной чувствительности создает условия для нарастания воз­будимости соответствующих вышележащих центров. Под вли­янием афферентных импульсаций рефлекторно возникают ре­акции в нейронах спинного мозга, симпатических ганглиях, ретикулярной формации ствола головного мозга, в том числе и на различных уровнях вегетативно-сосудистых центров. В результате нарушения регулирующих влияний центральной нервной системы на сосудистый тонус, в частности на состояние регионарного кровообращения, наблюдаются специ­фические проявления ангиоспазма. Чем больше изменена виб­рационная чувствительность, тем значительнее выражен спазм сосудов. Не исключаются прямое механическое повреждение и раздражение гладкомышечных клеток сосудов, что способст­вует их спазму или атонии. В дальнейшем развиваются изме­нения дистрофического характера.

Патологический процесс носит в целом характер ангиотрофоневроза, который на опре­деленной стадии имеет тенденцию к генерализации. В дальнейшем при развитии заболевания из вибрационных центров, находящихся в состоянии застойного возбуждения (парабиоз), раздражение иррадиирует на сосудодвигательный, болевой и температурный центры.

В зависимости от вида контакта с телом рабочего условно различают локальную и общую вибрацию.

При локальной виб­рации сотрясение тела происходит путем ее передачи через верхние конечности. С такой формой вибрации чаще встреча­ются работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия.

Общая вибрация передается через опорные поверхности на тело сидящего или стоящего человека (скамья, пол, обрабатываемое изделие, помост или место, на котором находится ра­бочий, и т.д.).

В производственных условиях может наблюдаться сочетание локальной и общей вибрации (комбинированная вибрация). Так, комбинированное воздей­ствие с преобладанием локальной вибрации проявляется при работе ручными машинами, когда передача колебаний по телу осуществляется не только через верхние, но и через нижние конечности, грудь, спину и другие части тела в зависимости от рабочей позы и конструкции инструмента. В других случаях может преобладать общая вибрация, например при формовке железобетонных изделий на виброплатформах с одновремен­ным ручным разравниванием бетонной массы.

По степени выраженности патологического процесса условно были выделены 4 стадии заболевания: I – начальная (легкие явления); II – умеренно выраженная; III – выраженная; IV – генерализованная (крайне редко).

В 1967 г. Э.А. Дрогичиной и Н.Б. Метлиной была разрабо­тана классификация, позволяющая рассматривать это заболевание в виде 7 синдромов: ангиодистонического, ангиоспастического, синдрома вегетативного полиневрита, невротичес­кого, вегетомиофасцита, диэнцефального и вестибулярного. Выделение отдельных синдромов было обусловлено тем, что влияние дополнительных производственных факторов (охлаждение, микротравматизация, вынужденная поза, физи­ческое напряжение) наряду с вибрационным создало возмож­ность для формирования определенной клинической направленности тех или иных отклонений от общей симптоматологии заболевания.

В по­следние годы значительно изменилось клиническое течение вибрационной болезни (нередко отмечаются неспецифические симптомы). В НИИ медицины труда РАМН были со­зданы классификации разных ее форм.

Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации.

Начальные проявления (I степень)

    Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев

    Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиней­ропатии верхних конечностей

II степень)

    Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев

    Синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верх­них конечностей:

    с частыми ангиоспазмами пальцев;

    со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях;

    с дистрофическими нарушениями опорно-двигатель­ного аппарата рук и плечевого пояса (миопатозы, мио-фиброзы, периартрозы, артрозы);

    с шейно-плечевой плексопатией;

    с церебральным ангиодистоническим синдромом

Выраженные проявления (III степень)

    Синдром сенсорно-моторной полинейропатии верхних конечностей

    Синдром энцефалопатии

    Синдром полинейропатии с генерализованными акроангиоспазмами.

Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации.

Начальные проявления (I степень)

    Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический)

    Вегетативно-вестибулярный синдром

    Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиней­ропатии нижних конечностей

Умеренно выраженные проявления (II степень)

    Церебрально-периферический ангиодистонический син­дром

    Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневро­патии в сочетании:

    с полирадикулярными нарушениями (синдром полиради-кулонейропатии);

    с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника);

    с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении).

Выраженные проявления (III степень)

    Синдром сенсорно-моторной полинейропатии

    Синдром дискуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полинейропатией (синдром энцефалополи-нейропатии)

Предложенные классификации дают основание не только установить степень выраженности патологического процесса, но и решить вопросы о выборе лечения и о трудоспособности больного. Однако и они носят условный характер.

Клиника, диагностика вибрационной болезни.

Дифференциальный диагноз

Основные жалобы при локальной форме вибрационной болезни:

    внезапно возникающие приступы побеления пальцев на левой руке (обрубщики, рубщики и т.д.) или на обеих руках (полировщики, наждачники и др.). Приступы по­беления пальцев чаще наблюдаются при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма;

    ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха. Часто боль сопровождаются парестезиями (особенно в виде не­приятного ощущения ползания мурашек), повышенной зябкостью кистей;

    общее недомогание, головные боли без точной локализации, головокружение, плохой сон, повышенная раздра­жительность. Возможны жалобы на боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиение, боли в области желудка.

В клиническом течении вибрационной болезни от воздей­ствия локальной вибрации различают 3 степени выраженности.

Первая (начальная) степень заболевания протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Больные предъявляют жа­лобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии. При объективном осмотре выявляют легкие расстройства чув­ствительности на дистальных фалангах (гипер- или гипалгезия), нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев бывают крайне редко и только после резкого охлаждения. Иногда можно отметить легкие функциональные расстройства нервной системы. Эта стадия наиболее трудна для диагностики и характеризуется как функциональная.

Вторая степень – умеренно выраженных проявлений. Ко­личество жалоб при ней увеличивается. Нарастают частота и длительность акроангиоспазмов. Болевые феномены и паре­стезии приобретают более стойкий характер. Наблюдаются из­менения сосудистого тонуса как крупных сосудов, так и ка­пилляров. Более выражены расстройства чувствительности, ко­торые могут носить и сегментарный характер; определяются вегетативная дисфункция и признаки астении. Более четко проявляется синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии в сочетании с дистрофическими нарушениями опорно-двига­тельного аппарата. При проведении лечебно-профилактичес­ких мероприятий процесс обратим. Заболевание трудно и мед­ленно поддается лечению, отмечается склонность к прогрессированию и рецидивированию.

Третья степень – выраженных проявлений. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны расстройства чувствительности. Отмечается резкое снижение, а иногда пол­ное выпадение вибрационной чувствительности. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика поражения ЦНС, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофия мышц, контрактуры. Ангиодистонические кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов. Имеет место склонность к прогрессированию. Возможны осложнения. Отмечается значи­тельное нарушение трудоспособности.

«Абортивная» форма вибрацион­ной болезни отличается сравнительно благополучным течением. Единственное проявление заболевания – наклон­ность к приступам ангиоспазма сосудов конечностей. Вне та­кого приступа боли отсутствуют, кожная чувствительность не изменена, трофических расстройств нет. Обычно такая форма заболевания отмечается у лиц с хорошо развитой мышечной системой и устойчивой вегетатив­ной регуляцией.

Клиническая картина вибрационная болезни от воздействия общей вибрации определяется характером воздействующей вибрации, зависит от локализации последней. Клиническая картина, вызванная длительным воздействием низкочастотной вибрации, проявляется в первую очередь ран­ними периферическими и церебральными вегетативно-сосудистыми нарушениями, которые имеют в основном неспеци­фический функциональный характер, что обусловливает диагностические трудности. Обычно заболевание развивается ис­подволь через 5-7 лет работы на машинах, чаще начинается с неспецифических проявлений: головных болей кратковре­менного характера, повышенной раздражительности, потливости, болей в конечностях.

Один из основных признаков данной патологии – вегета­тивно-вестибулярный синдром, который проявляется в виде несистематизированных головокружений, быстрого укачивания, тошноты. У большинства больных отмечается пониженная воз­будимость вестибулярного анализатора с наличием положи­тельных лабиринтных проб (отолитовая реакция II и III сте­пени и др.). Однако эти расстройства обычно выражены не­резко. Кроме дисфункции вестибулярного анализатора, воз­можны изменения в слуховом и зрительном анализаторах. Нередко данная форма вибрационной болезни наблюдается в сочетании с церебральной ангиодистонией. Иногда возникает дисфункция пищеварительных желез, причем нарушения мо­торной и секреторной функций желудка могут быть связаны с расстройствами их регуляции, опущением органов брюшной полости, с раздражением чревного (солнечного) сплетения, развившимися вследствие толчкообразной вибрации.

При обследовании рабочих, подвергающихся постоянному воздействию грубой толчкообразной вибрации, часто выявляются дистрофи­ческие изменения в позвоночнике (остеохондроз, деформи­рующий остеоартроз пояснично-крестцового, реже шейно-грудного отдела позвоночного столба).При обследовании трактористов, водителей большегрузного транспорта у большинства из них обнаружены остеохондроз пояснично-крестцовой области позвоночника. Это, как прави­ло, сопровождается возникновением вторичных корешковых, болевых и рефлекторных синдромов, что становится причиной снижения трудоспособности. Функ­циональные расстройства, обусловленные воздействием общей вибрации, обычно длительно остаются компенсированными и, как правило, к инвалидности не приводят.

Следовательно, вибрационная болезнь, обусловленная воз­действием общей вибрации, может проявляться следующими синдромами: церебрально-периферическим ангиодистоническим, вегетативно-вестибулярным, вегетативно-сенсорной полинейропатией. При умеренно выраженных признаках заболева­ния (II степень) синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии может наблюдаться в сочетании с полирадикулярными нарушениями и функциональными изменениями ЦНС. При более выраженных проявлениях болезни возможно развитие сенсомоторной полинейропатии с признаками дисциркуляторной энцефалопатии или диэнцефальной патологии.

При диагностике вибрационной болезни, помимо выяснения анамнеза, санитарно-гигиенической характеристи­ки условий труда, необходимо тщательное объективное обсле­дование больного с использованием клинико-физиологических методов. Это особенно важно как при выявлении самых ран­них стадий заболевания, функционально компенсированных, «абортивных» форм, так и для выяснения функциональных возможностей организма.

Прежде всего при опросе больного необходимо выяснить характер жалоб и их связь с работой. При жалобах на приступы побеления пальцев необходимо ус­тановить их локализацию, продолжительность и частоту.

При осмотре больного обращают внимание на цвет кожных покро­вов кистей, движения в пальцах, кистях и вообще конечностях. Желательно измерить температуру кожи.

Особое внимание сле­дует уделить состоянию вибрационной и болевой чувствитель­ности, а также костно-суставного аппарата, мышечной и сер­дечно-сосудистой систем. Поэтому необходимо проведение паллестезиометрии, альгезиметрии, холодовой пробы, пробы с реактивной гиперемией, капилляроскопии, термометрии. Обыч­но после измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды 8-10 °С) на 5 мин. При появлении побеления пальцев рук холодовая проба считается положитель­ной. Затем вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходных величин. У здоровых лиц температура кожи на пальцах рук обычно 27-31 °С, а время восстановления не более 20 мин.

Для оценки состояния нервно-мышечной системы следует применять электромиотонометрию, электромиографию; сер­дечно-сосудистой электро-, поли- и механокардиографию, осциллографию и т.д. Эти методы хорошо известны в клини­ческой практике.

При проведении экспертизы учитывают эффект применявшихся в каждом отдельном случае лечебно-профилактических (реабилитационных) мероприятий. При наличии признаков вибрационной болезни, в частности при I степени проявления заболевания, когда ещё все процессы лёгко обратимы, нет серьёзных трофических нарушений и расстройств чувствительности, а вазомоторные явления нерезко выражены, необходимо проводить активную терапию без отрыва от производства. В подобных случаях амбулаторное лечение, соблюдение мер индивидуальной профилактики дают хороший результат и трудоспособность больного не нарушается. Однако диагностика I стадии заболевания является наиболее трудной. Больные, как правило, не обращаются к врачу и мало уделяют внимания состоянию здоровья.

При II степени - умеренно выраженных явлениях, отмечаются вазомоторные нарушения и расстройства чувствительности, больного следует считать временно ограниченно трудоспособным, т. е. он нуждается в обязательном отстранении от работы, связанной с неблагоприятными профессиональными факторами: вибрацией, шумом, значительным мышечным напряжением и охлаждением. Больному предоставляется справка КЭК и он лечится в амбулаторных условиях. В таких случаях настоятельно рекомендуются санаторно-курортное лечение, а также дальнейшее динамическое наблюдение за больным с последующим решением вопроса о его профессиональной пригодности.

Особое внимание следует обращать на рациональное трудоустройство больного при строгом соблюдении всех ограничений, обусловленных состоянием его здоровья. В противном случае можно наблюдать обострение заболевания, а иногда даже осложнения.

Если своевременная и рациональная терапия, а также комплекс лечебно-профилактических мероприятий не дали должного эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические явления, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с воздействием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, т.е. в переводе на работу с учётом указанных ограничений. При наличии в профессиональном маршруте больного про-фессии, в которой он мог бы быть использован без ущерба для своего здоровья и без снижения квалификации, больной в направлении на МСЭК не нуждается. Если рациональное трудоустройство привело к снижению квалификации, особенно при выраженных стадиях заболевания, больной должен быть направлен на МСЭК для определения степени утраты трудоспособности и перевода на пенсию.

Большое значение в экспертной практике придается клиническому и трудовому прогнозу, который позволяет предвидеть возможные изменения различных функций организма.

При вибрационной болезни клинический прогноз, как правило, зависит от выраженности вибрационной патологии, и в I стадии он благоприятный. Трудовой прогноз уже по II стадии сомнителен или неблагоприятен. Большое внимание в экспертной оценке состояния трудоспособности рабочего и, в частности, определения трудового прогноза уделяют вопросам социально-трудовой (профессиональной) реабилитации. Важное значение при этом придается проведению комплекса мероприятий по рациональному трудоустройству. Это объясняется тем, что таким больным, помимо контакта с вибрацией, противопоказана также работа в условиях холода и со значительным перенапряжением конечностей.

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

Ставропольская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Утверждаю

Зав. кафедрой

Внутренних болезней №1

С курсом поликлинической

Терапии А.В. Ягода

«___» _____________ 200__

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

К практическому занятию для студентов

5 курса специальности «лечебное дело»

По учебной дисциплине «профессиональные болезни»

^ ТЕМА №1. ВВЕДЕНИЕ В ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ПАТОЛОГИЮ. ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЯХ

ЗАНЯТИЕ №1. ВВЕДЕНИЕ В ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ПАТОЛОГИЮ. ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЯХ

Обсуждена на заседании

Кафедры внутренних болезней №1

С курсом поликлинической терапии

«___» _____________ 200__

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Гладких Н.Н.

г. Ставрополь, 200__

^ Тема №1. Введение в профессиональную патологию. Вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации при профессиональных болезнях

Занятие №1. Введение в профессиональную патологию. Вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации при профессиональных болезнях

Учебные вопросы занятия:


  • понятие о профпатологии и профессиональных болезнях. Классификация профессиональных болезней;

  • оценка условий и характера труда, санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на производстве;


  • особенности обследования и необходимая документация для установки профессионального характера заболевания;

  • виды утраты трудоспособности. Группы инвалидности. Трудовая и медицинская реабилитация.

^ Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – терапевтическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.

^ Материально-лабораторное обеспечение:


  • учебные таблицы

  • Перечень медицинских противопоказаний для работы в условиях возможного воздействия неблагоприятных факторов производственной среды

  • Список профессиональных заболеваний

  • Инструкция по применению списка профессиональных заболеваний

  • наборы электрокардиограмм

  • наборы эхокардиограмм

  • наборы тестовых задани

  • наборы ситуационных задач

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом диагностики профессиональных болезней, изучить основные задачи и принципы врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации в клинике профессиональных болезней, научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:


  • определение «профессиональной патологии», «профессиональных болезней»;

  • классификацию профессиональных болезней;

  • критерии для установления связи заболевания с выполняемой работой;

  • диагностические возможности методов непосредственного обследования профессионального больного;

  • иметь представление о диагностических возможностях современных методов лабораторного и инструментального (рентгенография грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография с допплероанализом, фибробронхоскопия, КТ легких) исследования больного;

  • принципы организации, виды, цели и порядок проведения медицинских осмотров на производстве;

  • основные принципы врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации.
УМЕТЬ:

  • провести расспрос больного и получить полную информацию по заболеванию, установив возможные причины его возникновения;

  • провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение свойств пульса);

  • составить план дополнительного лабораторного и инструментального исследования больного;

  • самостоятельно диагностировать основные клинические патологические синдромы и обосновать диагноз;

  • установить и обосновать клинический диагноз заболеваний;

  • оценить результаты общего анализа крови, мочи, мокроты, биохимического анализа крови при профессиональном заболевании;

  • расшифровать спирограмму, рентгенограмму органов грудной полости, ЭКГ;

  • изложить результаты обследования больного в виде истории болезни с обоснованием предварительного диагноза и составлением плана дальнейшего обследования больного.
ВЛАДЕТЬ:

  • методами общеклинического обследования больного с профессиональной патологией;

  • интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов исследования (анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, спирография, рентгенография органов грудной полости);

  • методикой написания истории болезни;

  • алгоритмом постановки предварительного диагноза (основного, сопутствующего, осложнений);

  • алгоритмом развернутого клинического диагноза;

  • выполнением основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий.
^ ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

  • способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики профессиональных заболеваний;

  • способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с профессиональным заболеванием с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

  • способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

  • способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления профессиональной патологии на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

  • способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

  • способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

  • способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики профессиональных заболеваний и отравлений; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

  • способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

  • способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение профессиональных заболеваний;

  • способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

  • способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок;

^ ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

О составлении клинико-социальных заключений при профессиональных заболеваний.

Межпредметные связи:

основная:


  1. Артамонова, В.Г. Профессиональные болезни: учебник / В.Г. Артамонова, Н.А. Мухин. – М.: Медицина, 2006.

дополнительная:


  1. Батурин, В.А. Современные аспекты антибиотикотерапии респираторных инфекций: рук-во для врачей / В.А. Батурин, Е.В. Щетинин. – Ставрополь, 2002. [экз].

  2. Тестовые задания по дисциплине «внутренние болезни» для студентов 5-го курса лечебного факультета СтГМА / Сост.: А.В. Ягода, П.В. Корой, Н.Н. Гладких, А.В. Рыбас, Е.А. Кощеева. – Ставрополь, 2009. [экз].

  3. Этапы исследования респираторной функции / Ж.К. Науменко, Г.В. Неклюдова, С.Ю. Чикина и др. – СПб.: Образование, 2006. [экз].

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Понятие о профпатологии и профессиональных болезнях. Классификация профессиональных болезней

Профессиональная патология – клиническая дисциплина, изучающая вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики, лечения и профилактики профессиональных болезней.

Профессиональные болезни – это группа заболеваний, возникающих исключительно или преимущественно в результате воздействия на организм неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.

^ Оценка условий и характера труда. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на производстве

Различают следующие классы условий труда:

Класс I оптимальные условия труда, при которых исклю­чено неблагоприятное воздействие на работающих опасных и вредных производственных факторов, создаются предпосылки для сохранения высокого уровня работоспособности.

Класс II допустимые условия труда, при которых уровень опасных и вредных производственных факторов не превышает установленных гигиенических нормативов на рабочих местах, а возможные функциональные изменения, вызванные трудо­вым процессом, восстанавливаются во время регламентирован­ного отдыха в течение рабочего дня или домашнего отдыха к началу следующей смены и не оказывают неблагоприятного воздействия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работающих и их потомство.

Класс III вредные условия труда, характеризующиеся воз­действием вредных производственных факторов в значениях, превышающих гигиенические нормативы и оказывающих не­благоприятное влияние на организм работающего и/или его потомство.

Первая степень III класса (3.1) - условия труда, характери­зующиеся такими отклонениями от ПДК и ПДУ, которые вызывают обратимые функциональные изменения в организме и обусловливают развитие заболеваний.

Вторая степень III класса (3.2) - это условия труда, харак­теризующиеся такими уровнями вредных производственных факторов, которые могут вызвать стойкие функциональные изменения, привести в большинстве случаев к росту заболева­емости с временной утратой трудоспособности, появлению признаков профессиональной патологии.

Третья степень III класса (3.3) - это условия, характеризую­щиеся такими уровнями вредных факторов, воздействие кото­рых приводит к развитию, как правило, профессиональной патологии легкой и средней тяжести (с потерей профессио­нальной трудоспособности) в период трудовой деятельности, росту хронической (производственно обусловленной) патоло­гии, включая повышенные уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Четвертая степень III класса (3.4) - условия труда, при которых могут возникнуть выраженные формы профессио­нальных заболеваний со значительным ростом хронической патологии и высокими уровнями заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Класс IV опасные (экстремальные) условия труда, при ко­торых воздействие на организм вредных производственных факторов в течение рабочей смены (или ее части) создает угрозу для жизни, обусловливает высокий риск возникновения тяжелых форм острых профессиональных поражений. Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда составляет санитарный врач по гигиене труда Центра Госсан­эпиднадзора по запросу лечебно-профилактического учрежде­ния (ЛПУ). Санитарно-гигиеническая характеристика должна содержать, кроме фамилии, имени, отчества, года рождения, сведения о профессии, месте работы и названии предприятия, его ведомственной принадлежности, информацию о трудовом и общем стаже в данной профессии; в ней должна быть опи­сана гигиеническая характеристика производственного процес­са, трудовая деятельность, указаны вредные факторы и время контакта с ними, дана оценка их по классу тяжести, приведены данные хронометража, определены общий класс тяжести труда и средства индивидуальной защиты.

Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда составляет санитарный врач по гигиене труда Центра Госсанэпиднадзора по запросу лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Санитарно-гигиеническая характеристика должна содержать, кроме фамилии, имени, отчества, года рождения, сведения о профессии, месте работы и названии предприятия, его ведомственной принадлежности, информацию о трудовом и общем стаже в данной профессии; в ней должна быть описана гигиеническая характеристика производственного процесса, трудовая деятельность, указаны вредные факторы и время контакта с ними, дана оценка их по классу тяжести, приведены данные хронометража, определены общий класс тяжести труда и средства индивидуальной защиты.

^ Принципы организации, виды, цели и порядок проведения медицинских осмотров на производстве.

Медицинские осмотры подразделяются на предварительные (при по­ступлении на работу) и периодические (в процессе трудовой деятельности работающих).

Цель предварительных медицинских осмотров – определение соответствия здоровья работни­ков поручаемой им работе, т.е. профессиональной пригодности трудящихся по состоянию их здоровья.

Цель периодических медицинских осмотров – динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников в условиях воздействия профессиональных вредностей, профилактика и своевременное установление начальных признаков професси­ональных заболеваний, а также предупреждение несчастных случаев и выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в условиях воздействия вредных опасных веществ и производственных факторов. Такие осмотры способ­ствуют выявлению онкологических, сердечно-сосудистых забо­леваний, туберкулеза и другой патологии.

Задачи периодических медицинских осмотров – диспансер­ное наблюдение за больными хроническими профессиональ­ными и непрофессиональными заболеваниями, направление больных на госпитализацию, выявление рабочих с признаками воздействия производственных факторов и назначение им кур­сов профилактического лечения, проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий, а также решение во­просов о профессиональной пригодности и рациональном тру­доустройстве больных, анализ результатов медицинских осмот­ров с выработкой комплекса мероприятий по снижению забо­леваемости и профилактике различных заболеваний работаю­щих.

Основные требования, предъявляемые к медицинским ос­мотрам трудящихся: целенаправленность, тщательность, полнота охвата, качество, четкость ведения документации и коор­динация действий всех учреждений и специалистов.

Проведение медицинских осмотров трудящихся регламен­тируется приказами и инструкциями Министерства здравоох­ранения РФ.

При проведении периодического медицинского осмотра представители ГЦСЭН определяют контингент рабочих по не­благоприятным производственным факторам, профессиональ­ным группам, указывая в специальном акте участие врачей-специалистов, дополнительные исследования и периодичность обследования работающих. Заключение ЦГСЭН (совместно с администрацией и профсоюзной организацией) основывается на данных количественной и качественной характеристики вредных факторов предприятия. Отдел кадров предприятия составляет списки работающих, подлежащих медицинскому осмотру. На предприятии издается приказ о проведении пери­одического медицинского осмотра, в котором указываются да­та, место и график его проведения.

Предварительные и периодические медицинские осмотры имеет право проводить лечебно-профилактические учрежде­ния, имеющие лицензию и сертификат на проведение экс­пертизы профпригодности и выдачу медицинских заключе­ний по предварительным и периодическим медицинским ос­мотрам.

Медицинский осмотр проводит терапевт при условии нали­чия у него сертификата об усовершенствовании по професси­ональным болезням. Соответствующая подготовка по профпатологии должна быть и у других специалистов, участвующих в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров, и, кроме того, они должны иметь сертификат спе­циалиста по своему профилю.

В лечебно-профилактическом учреждении должен быть ка­лендарный план проведения периодических медицинских ос­мотров, в котором обозначаются их сроки, состав медицинской комиссии, необходимые дополнительные исследования. Ответ­ственность за явку на медицинский осмотр несет администра­ция предприятия, а за их качество - медицинская комиссия во главе с ее председателем.

Данные периодических медицинских осмотров вносят в ам­булаторную карту (ф. 025/у-87). Каждый специалист, проводя­щий медицинский осмотр, дает заключение о профессиональ­ной пригодности рабочего, а председатель медицинской ко­миссии выносит окончательное решение о возможности рабо­чего продолжать работу в своей профессии. Медицинская комиссия дает также индивидуальные лечебно-профилактичес­кие рекомендации о постановке рабочего на диспансерный учет, при необходимости - о проведении амбулаторного лече­ния или направлении его в стационар для обследования или лечения, о санаторно-курортном лечении, диете, временном переводе на другую работу и др.

С учетом результатов периодических медицинских осмотров комиссия составляет акт, где отмечает число рабочих, прошед­ших осмотр, число выявленных первичных случаев хроничес­ких заболеваний, при которых необходимо диспансерное на­блюдение, число случаев с подозрением на профессиональные заболевания и последующим направлением больных в специ­ализированный стационар. Лечащему врачу комиссия дает све­дения о назначенных лечебно-профилактических мероприяти­ях и рекомендации по профилактике профессиональных и других заболеваний. На заседание комиссии по подведению итогов медицинских осмотров желательно приглашать предста­вителей администрации предприятий, профсоюзной организа­ции и ЦГСЭН.

Качественное и своевременное проведение профилактичес­ких медицинских осмотров, четкая координация деятельности всех заинтересованных учреждений и специалистов являются гарантией сохранения здоровья работающих.

^ Особенности обследования и необходимая документация для установки профессионального характера заболевания

Для установления диагноза профессионального заболевания необходимо провести тщательный анализ анамнеза, клиничес­ких и лабораторно-диагностических показателей. Большое зна­чение при этом имеет так называемый трудовой (профессио­нальный) анамнез, так как только при наличии контакта боль­ного с профессиональными вредностями может быть установ­лена связь заболевания с выполняемой работой. Кроме того, в некоторых случаях по трудовому анамнезу приходится решать вопрос о профессиональном характере заболевания в связи с тем, что в клинической картине не всегда наблюдаются разли­чия между профессиональными и непрофессиональными забо­леваниями.

Большое внимание при распознавании заболевания уделя­ется критериям этиологической диагностики профессиональ­ных болезней (установление связи заболевания с профессией). Диагностика при профпатологии имеет некоторые особеннос­ти, связанные с необходимостью установления этиологическо­го диагноза, т.е. выявления доказательств связи заболевания с воздействием производственного фактора. При специфических профессиональных болезнях диагнозы силикоза или вибраци­онной болезни соответствуют нозологии и содержат указания на этиологический фактор. При относительно специфических и неспецифических профессиональных болезнях (интоксика­ция свинцом, пылевой бронхит, бронхиальная астма) наличие нозологического диагноза не освобождает от доказательства связи заболевания с профессией или установления этиологи­ческого диагноза.

Выявление этиологии заболевания желательно в любой об­ласти клинической медицины, однако это не всегда возможно, не говоря уже о том, что причины многих болезней до сих пор остаются неизвестными. В профпатологии установление этио­логического диагноза обязательно. Можно заподозрить связь заболевания с профессией и не располагая подробными дан­ными об условиях работы. Однако для убедительного обосно­вания диагноза необходимо их детальное описание, составлен­ное врачом по гигиене труда. В таком документе – санитарно-производственной характеристике – дают оценку всех факто­ров производственной среды, их интенсивности (концентрация пыли и газов, уровень шума и радиации, масса перемещаемых грузов), важнейших параметров (частота и амплитуда вибра­ции, состав пыли), эффективности защитных мероприятий. На основании анализа этих данных можно высказать суждение о возможности и степени вероятности развития в описанных условиях профпатологии.

Дополнением к санитарно-производственной характеристике служат документально подтвержденные сведения о трудовом анамнезе (копия трудовой книжки). Для диагностики многих профессиональных болезней необ­ходимо знание некоторых признаков, существенно не отража­ющихся на клинической картине, но играющих чрезвычайно важную диагностическую роль. Они могут быть субъективными (особый характер сновидений при интоксикациях сероуглеро­дом или этилированным бензином), могут выявляться при осмотре ("свинцовая" кайма на деснах) или при инструмен­тальных и лабораторных исследованиях (снижение вибрацион­ной чувствительности, обнаружение металлов в биосредах). При обнаружении таких признаков следует провести внима­тельное, целенаправленное обследование.

Необходимо также знание особых вариантов течения неко­торых болезней. Для большинства из них характерны усиление выраженности при продолжении контакта с этиологическим фактором и стабилизация состояния при его прекращении. Это наиболее ярко проявляется при аллергических заболеваниях в виде симптомов элиминации и реэкспозиции. Некоторые виды пыли и токсичных веществ вследствие материальной или функциональной кумуляции вызывают заболевания, при кото­рых клинические и морфологические проявления могут разви­ваться и даже прогрессировать после ухода с предприятия опасного производства (силикоз, интоксикации свинцом, мар­ганцем и т.д.).

Дополнительные аргументы для диагностики можно полу­чить при сопоставлении данных амбулаторной карты, меди­цинской документации предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров пациента. Это позволяет оценить состояние здоровья рабочего в прошлом, динамику развития болезни, обнаружить время появления ее начальных признаков, еще не вынуждавших больного обра­щаться за медицинской помощью в поликлинику и не ставших причиной освобождения его от работы. Полезными могут ока­заться сведения о повышенной частоте данного заболевания или подобных ему в той же профессиональной группе, в том же цехе, на том же участке.

В трудовом анамнезе должны быть отражены те условия, которые могли бы способствовать развитию профессионально­го заболевания. К ним относятся профессия, подробная характеристика условий труда, связанного с воздействием конкрет­ных неблагоприятных (вредных) факторов производственной среды за все периоды трудовой деятельности; использование средств коллективной и индивидуальной защиты; длительность и время контакта с вредными факторами производственной среды. Установление профессионального генеза заболевания, даю­щее больному право на материальные льготы, должно соответ­ствовать юридическим, или правовым, требованиям. Основные регламентирующие положения по данному вопросу утвержда­ются приказом министра здравоохранения и периодически пересматриваются. В настоящее время имеет силу Список про­фессиональных заболеваний, утвержденный приказом Минис­терства здравоохранения Российской федерации. В инструкции по его применению указано, что диагноз острого профессио­нального заболевания (интоксикации) может быть установлен врачом любого лечебно-профилактического учреждения, т.е. на догоспитальном этапе. При заболеваниях инфекционной этиологии связь заболевания с профессиональной деятельнос­тью больного устанавливает врач-эпидемиолог, проводящий расследование случая инфекционного заболевания в очаге за­ражения. Впервые устанавливать диагноз хронического про­фессионального заболевания имеют право только специалис­ты - врачи-профпатологи, работающие в таких специализиро­ванных профпатологических лечебно-профилактических уч­реждениях, как центры профпатологии, профпатологические клиники, научно-исследовательские институты, кафедры про­фессиональных заболеваний медицинских академий, институ­тов усовершенствования врачей и т.д.

^ Виды утраты трудоспособности. Группы инвалидности. Трудовая и медицинская реабилитация.

Трудоспособность при профессиональных заболеваниях, может быть частично или полнос­тью утраченной.

При этом различают следующие виды утраты трудоспособности: временную, длительную и постоянную.

Временная утрата трудоспособности обычно возникает при острых формах и обострениях хронических форм профессио­нальных заболеваний и интоксикаций, которые имеют благо­приятный клинический и трудовой прогноз, т.е. характеризу­ются полным выздоровлением или значительным восстановле­нием нарушенных функций организма в относительно корот­кие сроки. При этом в зависимости от степени тяжести забо­левания и выраженности функциональных расстройств вре­менная утрата трудоспособности таких больных может быть полной или частичной.

Полная временная утрата трудоспособности наблюдается преимущественно при тяжелых и умеренно выраженных ост­рых интоксикациях, например у больных острым токсическим бронхитом, токсическим отеком легких, при острых интокси­кациях оксидом углерода, четыреххлористым углеродом, бен­золом и др. Нередко полная временная утрата трудоспособнос­ти может наступить и вследствие обострения хронического профессионального заболевания: хронического токсического или пылевого бронхита, бронхиальной астмы и т.д.

Частичная временная утрата трудоспособности при профес­сиональных заболеваниях наступает в тех случаях, когда боль­ные временно не могут выполнять свою обычную работу, но без ущерба для здоровья их можно использовать на других работах. Например, при вибрационной болезни они могут быть временно трудоустроены вне воздействия вибрации, а также перенапряжения, высокой влажности, охлаждения.

Вопросы временной нетрудоспособности решаются в лечеб­но-профилактических учреждениях – поликлиниках, стацио­нарах, МСЧ лечащими врачами и врачебными ко­миссиями (ВК), назначаемыми руководителями этих учреж­дений.

Основными функциями ВК являются решение сложных вопросов экспертизы временной нетрудоспособности, мето­дическое руководство и контроль за правильностью выдачи листков нетрудоспособности. При необходимости эти комис­сии могут привлекать для консультаций различных специа­листов.

Вопросами постоянной или длительной потери трудоспособнос­ти занимаются МСЭ, которые относятся к органам социаль­ной защиты. Под инвалидностью следует понимать длительную или по­стоянную потерю трудоспособности, возникшую вследствие хронического заболевания или травмы, приведших к значи­тельному нарушению функций организма. Инвалидность I группы устанавливается больным, которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном посторон­нем уходе или надзоре. Такие больные полностью нетрудоспо­собны.

К инвалидам I группы могут быть отнесены больные брон­хиальной астмой тяжелой степени, пневмокониозом, токсичес­ким или пылевым бронхитом, при которых наблюдается IIIстепень дыхательной недостаточности; больные с выраженной интоксикацией марганцем. В отдельных случаях инвалиды I группы могут приспосо­биться к некоторым видам труда в особо созданных, индиви­дуально организованных условиях (например, надомный труд). Инвалидность II группы устанавливается больным со значи­тельно выраженными функциональными нарушениями, а так­же при быстром прогрессировании заболевания и частых тя­жело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности. Такие больные не нуждаются в постоянной посторонней помощи (уход или надзор), а некоторым из них могут быть доступны отдельные виды труда в специально созданных об­легченных условиях.

Основания для установления инвалидности IIгруппы:


  1. недоступность трудовой деятельности в связи с наличием у больного выраженных функциональных нарушений;

  2. возможность ухудшения состояния здоровья под влияни­ем трудовой деятельности;

  3. наличие заболевания, при котором трудовая деятельность
    возможна только в специально созданных условиях (в специальных цехах для инвалидов с особым режимом труда, сокращенным рабочим днем, индивидуальными нормами выработ­ки, дополнительными перерывами, строгим соблюдением са­нитарно-гигиенических норм, проведением постоянного медицинского наблюдения, при возможности оказания системати­ческой врачебной помощи).
Например, инвалидность IIгруппы может быть установлена больным бронхиальной астмой с дыхательной недостаточнос­тью II степени, в клинической картине которых наблюдаются частые обострения; при выраженных формах хронических ин­токсикаций, при тяжелых осложнениях после острых интокси­каций.

Инвалидность III группы устанавливается лицам с хроничес­кими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значи­тельно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма.

Основания для определения инвалидности III группы сле­дующие:


    1. необходимость в переводе больного на другую работу
      более низкой квалификации вследствие имеющегося у него
      заболевания;

    2. необходимость по состоянию здоровья больного значительно изменить условия его работы, которые приводят к рез­кому сокращению объема производственной деятельности и снижению производительности труда;

    3. значительное ограничение рационального трудоустройст­ва больного, имеющего выраженные функциональные наруше­ния, в связи с низкой квалификацией или отсутствием трудо­вого стажа;

    4. анатомические дефекты или деформации, влекущие за собой функциональные нарушения, значительные затруднения в выполнении профессионального труда (независимо от характера работы).
Большое значение при профессиональных заболеваниях имеет социально-трудовая и медицинская реабилитация боль­ного. Цель ее –восстановление здоровья пострадавшего в ре­зультате болезни до возможного оптимума в физическом, пси­хологическом и профессиональном (трудовом) отношениях.

В комплекс мероприятий по реабилитации больного входят:


  1. раннее и своевременное выявление начальных форм как
    профессиональных, так и непрофессиональных заболева­ний;

  2. назначение патогенетически обоснованной терапии;

  3. временное или рациональное постоянное трудоустройст­во больного или полное освобождение его на определен­ный период от трудовой деятельности с учетом медицин­ского и трудового прогноза имеющегося заболевания.
При временном или постоянном трудоустройстве боль­ного следует принимать во внимание не только его функ­циональные возможности, профессию, возраст, но и его пожелания.

Основными задачами медицинской реабилитации являются проведение лечебных мероприятий, в том числе и трудотера­пии; профессиональной реабилитации – обучение (переквали­фикация) инвалида профессиям и видам труда, которые он может выполнять без ущерба для здоровья; социально-трудо­вой реабилитации – трудовое устройство инвалида. Следует отметить, что понятия медицинской и трудовой реабилитации неравнозначны. Так, не всегда даже при полном выздоровле­нии человек может выполнять свою прежнюю работу, в то же время при некоторых заболеваниях он может работать по своей профессии.

При решении экспертных вопросов о трудоспособности больного и разработке его трудовой реабилитации необходимы объективность, индивидуальный подход, соблюдение законо­дательных актов и инструкций.

Приложение 2. Тестовые задания по теме (правильный ответ выделен подчеркиванием):

1. В обязанности врача-профпатолога входят:


  1. проведение анализа профессиональной заболеваемости

  2. и инвалидности вследствие профзаболеваний

  3. проведение санитарно-просветительной работы,

  4. пропаганды здорового образа жизни

  5. ведение учетно-отчетной документации

  6. систематическое повышение своей квалификации

  7. все ответы правильные

  1. К группе профессиональных заболеваний относятся заболевания: а) развившиеся у лиц, проживающих вблизи промышленных предприятий, загрязняющих атмосферный воздух, б) перечисленные в Списке профессиональных заболеваний, утвержденном МЗ и МП РФ, в) развившиеся по пути на работу или с работы. Выберите правильный ответ:

  1. а, б, в
3. К ка­те­го­рии соб­ст­вен­но про­фес­сио­наль­ных за­бо­ле­ва­ний от­но­сят­ся: а) ан­тра­коз; б) эк­зе­ма; в) ва­ри­коз­ное рас­ши­ре­ние вен ниж­них ко­неч­но­стей; г) виб­ра­ци­он­ная бо­лезнь; д) хро­ни­че­ский брон­хит. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

  1. а, в, д

  2. а, б, д

  3. а, г, д

  4. а, г

  5. б, г, д

4. На основании каких документов (приказа) проводятся ПМО и от чего зависит метод его проведения? а) приказ № 700; б) приказ № 83; в) специфики производства; г) от жалоб обследуемых; д) от специфики поражения органов и систем. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:


  1. б, д

  1. Са­ни­тар­но-ги­гие­ни­че­скую ха­рак­те­ри­сти­ку ус­ло­вий тру­да со­став­ля­ет:

  1. ад­ми­ни­ст­ра­ция пред­при­ятия

  2. пред­ста­ви­тель проф­ко­ма пред­при­ятия

  3. ин­спек­тор по тех­ни­ке безо­пас­но­сти

  4. са­ни­тар­ный врач по ги­гие­не тру­да цен­тра гос­сан­эпид­над­зо­ра

  5. це­хо­вой врач

  1. Экс­пер­ти­за тру­до­спо­соб­но­сти боль­но­го с про­фес­сио­наль­ной брон­хи­аль­ной ас­т­мой (ато­пи­че­ской):

  1. ну­ж­да­ет­ся в тру­до­уст­рой­ст­ве, пе­ре­во­де на «све­жую» струю, вне кон­так­та с про­из­вод­ст­вен­ным фак­то­ром

  2. тру­до­спо­со­бен в сво­ей про­фес­сии при ди­на­ми­че­ском на­блю­де­нии проф­па­то­ло­га

  3. ну­ж­да­ет­ся в оп­ре­де­ле­нии груп­пы ин­ва­лид­но­сти

7. Документом, необходимым для решения вопроса о характере заболевания, является:


  1. акт о несчастном случае

  2. санитарная характеристика условий труда

  3. все ответы правильные

8. В функции врача-профпатолога входят:


  1. консультативный прием больных профессиональными заболеваниями, инвалидов вследствие профзаболеваний и лиц с подозрением на профзаболевания, госпитализация и курация больных в отделениях профпатологического стационара

  2. диагностика профзаболеваний, лечение и реабилитация больных профзаболеваниями и инвалидов вследствие профзаболеваний

  3. выдача медицинских заключений по результатам консультации и рекомендаций для лечения врачами по месту жительства, по трудоустройству и ведению указанных больных и инвалидов, направление больных и инвалидов на МСЭ

  4. клинико-экспертная оценка качества проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работающих

  5. все ответы правильные

9. К факторам, вызывающим профессиональные заболевания, относятся:


  1. химические и биологические

  2. промышленные аэрозоли

  3. физические

  4. перетруживание, перенапряжение отдельных органов и систем

  5. все ответы правильные

10. К категории общих заболеваний, которые могут быть признаны профессиональными, относятся все, кроме:


  1. бронхиальной астмы

  2. дерматита

  3. полиневропатии

  4. силикоза

  5. нейросенсорной тугоухости

11. Для решения вопроса о профессиональной этиологии бронхиальной астмы концентрация производственного аллергена:


  1. имеет решающее значение

  2. не имеет решающего значения

12. К необходимым медицинским осмотрам рабочих, состоящих под диспансерным наблюдением, относятся все, кроме:


  1. предварительных (при поступлении на работу)

  2. периодических (в период работы)

  3. целевых (на выявление заболеваний определенной нозологии)

  4. после снятия с соответствующей группы инвалидности

13. Целью предварительного, при поступлении на работу, медицинского осмотра является:


  1. определение соответствия (пригодности) рабочих и служащих поручаемой им работе

  2. предупреждение общих заболеваний

  3. предупреждение профессиональных заболеваний

  4. все ответы правильные

  5. все ответы неправильные

14. Формами экспертных решений при профессиональных заболеваниях являются:


  1. справка о временном переводе на легкую работу максимально до 1 года

  2. процент утраты профессиональной трудоспособности

  3. группа инвалидности

  4. все ответы правильные

15. Основными задачами Центра профпатологии являются:


  1. установление связи заболеваний с профессией

  2. оздоровление больных, инвалидов вследствие профзаболеваний

  3. оздоровление лиц из группы риска

  4. разработка и проведение мер по профилактике и снижению профессиональной заболеваемости и трудопотерь по болезни и инвалидности

  5. все ответы правильные

16. Целью периодических медицинских осмотров является:


  1. динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях профессиональных вредностей и неблагоприятных условий труда

  2. своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний и их профилактика

  3. выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы во вредных условиях

  4. выявление заболеваний для предупреждения несчастных случаев и обеспечения безопасности труда, охраны здоровья населения

  5. все ответы правильные

17. Инвалидность I группы устанавливается больным:




18. Инвалидность II группы устанавливается больным:


  1. которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре

  2. со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности

  3. с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма

19. Инвалидность III группы устанавливается больным:


  1. которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре

  2. со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности

  3. с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма

20. Учет острых профессиональных заболеваний ведется:


  1. в амбулаториях и поликлиниках всех типов

  2. в клиниках профессиональных болезней НИИ

  3. ЛПУ, имеющих право устанавливать связь заболеваний с условиями труда и определять их профессиональный характер в профпатологических центрах.

Приложение 3. Ситуационные задачи

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при вибрационной болезни

Определение
Вибрационная болезнь (ВБ) - профессиональное заболевание, вызываемое длительным воздействием общего и (или) местного сотрясения (вибрации), проявляющееся преимущественным поражением нервной и сосудистой систем.

Эпидемиология
Наиболее высокая заболеваемость ВБ регистрируется на предприятиях тяжелого, энергетического и транспортного машиностроения, горнорудной промышленности. Среди всех профессиональных заболеваний она занимает второе место, составляя 9,8 случаев на 100 000 работающих. Социально-гигиеническое значение ВБ определяется относительно большим удельным весом в структуре инвалидности вследствие профессиональных заболеваний, молодым возрастом инвалидов (90% не старше 45 лет).

Патогенез
В зависимости от характера контакта тела рабочего с вибрацией условно различают местную (локальную) и общую вибрацию. Локальная вибрация передается преимущественно через верхние конечности при удержании виброинструмента или деталей при их обработке. Воздействию общей вибрации подвергается весь организм через пол, сиденье, обрабатываемое железобетонное изделие, при работе на движущейся технике.
В основе патогенеза ВБ лежат сложные регуляторные нарушения вследствие одновременно или последовательно формирующейся дисрегуляции нейрогуморальных, нейрогормональных и рефлекторных механизмов. Тип вибрации определяет преимущественное (начальное) нарушение функции периферических или центральных образований нервной системы, хотя несомненна ведущая роль патологии лимбико-ретикулярного комплекса, включающая избыточное напряжение симпатоадреналовой системы, нарушение метаболизма катехоламинов и других нейромедиаторов на церебральном уровне. Велико значение нарушений сердечно-сосудистой системы, пищеварительных желез, опорнодвигательного аппарата (в основном вследствие рефлекторных влияний). Патология периферической нервной системы проявляется ангиотрофопатией и вегетативной полиневропатией, развивается из-за нарушения микроциркуляции, ангиоспазма, в основном обусловлена нейрогуморальной дисрегуляцией в зоне периферических вегетативных образований (Лагутина Г. Н., 1983; Артамонова В. Г., 1985, и др.).
(по Артамоновой В. Г., Лагутиной Г. Н., 1996)

I. Формы ВБ в зависимости от типа вибрации:
1. Обусловленная воздействием локальной вибрации;
2. Обусловленная воздействием общей вибрации.

II. По степени выраженности:
1. Начальные проявления (компенсированная);
2. Умеренно выраженные проявления (субкомпенсированная);
3. Выраженные проявления (декомпенсированная).

III. По основным клиническим проявлениям:

1. ВБ от воздействия общей вибрации:

- ангиодистонический синдром (церебральный или периферический);
- вегетативно-вестибулярный синдром;
- синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей;

- церебрально-периферический ангио-дистонический синдром;
- синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии в сочетании:
а) с полирадикулярными нарушениями (синдром
полирадикулоневропатии);
б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника);
в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении);

- синдром сенсомоторной полиневропатии;
- синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии);

2. ВБ от воздействия локальной вибрации:
1) начальные проявления (1-я степень):
- периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев;
- синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей;
2) умеренно выраженные проявления (2-я степень):
- периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев;
- синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей:
а) с частыми ангиоспазмами пальцев;
б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями кистей;
в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброз, периартроз, артроз);
г) с шейно-плечевой плексопатией;
д) с церебральным ангиодистоническим синдромом;
3) выраженные проявления (3-я степень):
- синдром сенсо-моторной полиневропатии верхних конечностей;
- синдром энцефалополиневропатии;
- синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами.

Факторы риска возникновения, прогрессирования

1. Имеющиеся заболевания: а) вегетативная дистония; б) облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно; в) хронические заболевания периферической нервной системы (остеохондроз с неврологическими нарушениями, полиневропатия и др.); г) заболевания опорно-двигательного аппарата; д) вестибулопатия, болезнь Меньера; е) органические заболевания ЦНС.

2. Сочетание вибрации с местным или общим воздействием холодного воздуха, смачиванием рук, вынужденной рабочей позой, статико-динамическими нагрузками (Андреева-Галанина Е. Ц., Артамонова В. Г., 1963).

3. Наличие доклинических признаков ВБ: повышение порогов болевой и вибрационной чувствительности, вазомоторные нарушения при отсутствии специфических жалоб и сохранении трудоспособности (Тарасова J1. А. и др., 1988).

Клиника и критерии диагностики

I. Общие клинические критерии:
1. Анамнез: профессия, санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, стаж работы; факторы риска.
2. Симметричность чувствительных, вегетативных, двигательных, сосудистых, трофических нарушений, их сочетание.
3. Разнообразие чувствительных нарушений (вибрационной, температурной, болевой чувствительности), парестезии, болевой синдром и др.
4. Патология других органов и систем (сердечно-сосудистой, костно-мышечной, пищеварительной, эндокринной.

II. Клинические особенности ВБ, обусловленной воздействием локальной вибрации.
1. Начальные проявления (1-я степень): а) периферический ангиодистонический синдром: парестезии, приступы онемения, зяб
кость рук, мраморность кожных покровов, снижение пульсового кровенаполнения в пальцах: приступообразное побледнение окраски пальцев рук при местном или общем охлаждении (синдром Рейно) - длительность 5-10 мин.; б) синдром вегетативносенсорной полиневропатии верхних конечностей: ноющие боли, парестезии в состоянии покоя с преобладанием нарушений поверхностной чувствительности, особенно болевой по полиневритическому типу, вегетососудистые расстройства (цианоз, гипергидроз и др.).
2. Умеренно выраженные проявления (2-я степень): отчетливая клиника вегетативно-сенсорной полиневропатии в сочетании с ангиодистрофическими нарушениями, акроспастическими приступами типа Рейно. Приступы могут быть спонтанными, иногда возникает цианоз пальцев. Возможен и миофибродистрофический синдром (при сочетании вибрации со статико-динамической нагрузкой). Нередки трофические расстройства кожи, ногтей, дистрофические нарушения в виде периартрозов и артрозов локтевых, лучезапястных суставов с болевым синдромом, однако выраженных нарушений функции суставов не бывает, процесс обычно односторонний. Присоединяются и церебральные сосудистые нарушения в виде ангиодистонического синдрома, что характерно для длительного воздействия высокочастотной локальной вибрации.
3. Выраженные проявления (3-я степень) в настоящее время встречаются крайне редко: смешанная полиневропатия с отчетливым двигательным компонентом, приступы акроангиоспазма, дисциркуляторная энцефалопатия с вовлечением в процесс гипоталамуса (нейроэндокринная дисфункция).

III. Клинические особенности ВБ, обусловленной воздействием общей вибрации. Чаще всего формируется синдром вегето- сенсорной полиневропатии нижних конечностей в сочетании с полирадикулопатией. При 3 степени выраженности он сочетается с дисциркуляторной энцефалопатией, психовегетативным синдромом (перманентными и пароксизмальными проявлениями СВД). Ранее описывавшиеся стволовой, вестибулярный синдромы фактически не встречаются.
IV. Данные дополнительных исследований:
1. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;
2. Исследование вегетативно-сосудистых реакций: холодовая проба, капилляроскопия, термометрия;
3. Исследование болевой, вибрационной чувствительности количественными методами (альгезиметрия, паллестезиометрия и др.);
4. ЭМГ, ЭНМГ (у больных с полиневропатией);
5. РВГ, тепловизиография;
6. ЭЭГ (у больных с энцефалопатией);
7. ЭКГ;
8. Рентгенография костей конечностей, позвоночника.

Дифференциальный диагноз
1. С болезнью Рейно и синдромом Рейно (типичным феноменом Рейно при различных заболеваниях). Дифференциация основывается на выявлении других (кроме ВБ) заболеваний, при которых встречается феномен Рейно, и позитивной диагностике идиопатической формы (болезни Рейно). Последняя основывается на следующих критериях: продолжительность заболевания не менее 2 лет; отсутствие заболеваний, вторично вызывающих синдром Рейно (периферические вазопатии, в частности, облитерирующий эндартериит, атеросклероз, диффузные болезни соединительной ткани, нейроэндокринные заболевания и др.); симметричность сосудистых и трофических симптомов; отсутствие гангренозных изменений кожи пальцев, эпизодические приступы ишемии пальцев под влиянием охлаждения и эмоциональных переживаний.
2. С сирингомиелией.
3. С полиневропатиями иной этиологии (алкогольными, диабетическими, Холодовыми, токсическими и др.). Диагностике помогают тщательный анамнез, изучение динамики заболевания, исключение признаков вибрационной патологии.
4. С неврологическими осложнениями шейного, реже поясничного остеохондроза. Нужно учитывать и нередкое сочетание вибрационной болезни с радикулопатией спондилогенного генеза.
5. С нейроэндокринными нарушениями вследствие поражения гипоталамо-гипофизарных структур иной этиологии.

Течение и прогноз
ВБ развивается медленно. Темп прогрессирования в значительной степени определяется параметрами вибрации и временем воздействия. Латентный (бессимптомный) период может продолжаться несколько лет (в зависимости от индивидуальных особенностей организма больного, характера вибрации и ее сочетания с другими производственными факторами). Динамика развития ВБ от общей и местной вибрации, степени выраженности дана в разделе «Классификация».
При отсутствии дальнейшего контакта с вибрацией в случае начальных и даже умеренных проявлений заболевания прогноз благоприятный, возможно полное выздоровление (чаще с регрессом симптомов в течение 3-5 лет). При второй-третьей степени ВБ отмечается стабилизация, определенный регресс симптоматики. Однако возвращение на работу в условиях воздействия вибрации во всех случаях нецелесообразно. Неправильное трудоустройство обычно приводит к дальнейшему прогрессированию ВБ, обратное развитие заболевания наблюдается редко. От 30 до 70 % больных меняют профессию.

Принципы лечения
1. Начало лечения в наиболее ранние сроки заболевания.
2. Временное или постоянное исключение воздействия вибрации и других неблагоприятных профессиональных факторов.
3. Патогенетический характер основных направлений терапии: улучшение микроциркуляции и периферического кровоснабжения в целом, устранение трофических, сенсорно-моторных нарушений, коррекция проявлений психовегетативного синдрома, нарушений опорно-двигательного аппарата и др.
4. Сочетание медикаментозной терапии с физическими и рефлекторными методами лечения.
5. При нейрососудистых нарушениях и выраженном болевом синдроме рекомендуются ганглиоблокаторы (пахикарпин, гексо- ний) в сочетании с центральными холинолитиками (амизил) и сосудорасширяющими средствами (галидор, никотиновая кислота).
6. Улучшение микроциркуляции достигается назначением АТФ, фосфадена, трентала и других вазогенных препаратов.
7. В случае церебрального ангиодистонического синдрома - средства, улучшающие мозговую гемодинамику: циннаризин, кавинтон, танакан и др.).
8. Соответствующей терапии требует полиневропатия.
9. Широко применяются бальнеотерапия (хвойные, радоновые морские и другие ванны, грязевые аппликации), физиотерапия, иглорефлексотерапия и другие методы.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ, основания для направления на БМСЭ

1. При первичной диагностике ВБ в стационарных условиях ВН в течение 2-3 недель.
2. В случае начальных проявлений заболевания для предупреждения прогрессирования рекомендуются комплексное лечение, перевод на другую работу, не связанную с воздействием вибрации, сроком на 1-2 месяца по справке КЭК (с сохранением среднего заработка). При улучшении состояния больные возвращаются к прежней работе.
3. Больным с ВБ второй степени рекомендуются повторные курсы лечения (не менее 2 раз в год) с одновременным переводом на работу с облегченными условиями труда до 2 месяцев в году. При неэффективности лечебно-профилактических мероприятий больные с умеренным проявлением ВБ нуждаются в рациональном трудоустройстве по рекомендации КЭК. Часть из них трудоустраиваются на работу равной квалификации и на БМСЭ не
направляются. В случае снижения квалификации и затруднения рационального трудоустройства, в частности при потере в заработной плате, больные направляются на БМСЭ для определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и III группы инвалидности вследствие профессионального заболевания.
4. Больные со второй, третьей степенью тяжести заболевания при неэффективности терапии и выраженном ограничении жизнедеятельности также подлежат направлению на БМСЭ.

Основные причины ограничения жизнедеятельности
Жизнедеятельность больных с ВБ преимущественно ограничивают болевой синдром, нарушения чувствительности, снижение мышечной силы вследствие полиневропатии, ангиодистонические и ангиотрофические расстройства с ангиоспазмом, а также нарушение функции верхних конечностей, обусловленное дистрофическим процессом (миофиброз, артроз, периартроз).
В связи с этим снижается способность к выполнению тонких манипулятивных движений, физическому напряжению с участием верхних конечностей. Могут возникнуть сложности в повседневной жизни, в быту, а особенно в процессе работы. Способность к труду в различных профессиях, кроме того, ограничивается и из-за снижения выносливости к низкой и высокой температуре, большой влажности (опасность развития ангиоспазма). Ограничивает жизнедеятельность, трудовые возможности и снижение выносливости к вибрации, токсическим веществам.

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда больного и данные о профмаршруте.
2. Результаты обследования в специализированном стационаре, в частности данные о состоянии вегетативных функций, чувствительности, трофики и др.
3. ЭМГ, ЭНМГ (по показаниям).
4. РВГ, ЭЭГ, тепловизиография (при необходимости).
5. ЭКГ.
6. Рентгенография конечностей, позвоночника.
7. Консультации окулиста, отоларинголога (по показаниям).
8. Общие анализы крови, мочи.

Критерии инвалидности
III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности, препятствующее выполнению работы по основной профессии, связанной с вибрацией (по критерию ограничения способности к трудовой деятельности первой степени). Лицам молодого возраста (до 45 лет) инвалидность III группы должна определяться на период переобучения и рационального трудоустройства.

II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие стойких периферических вегетативно-сосудистых расстройств. полиневропатии (стойкий болевой синдром, не купирующийся после 3-4-месячного лечения, частые и продолжительные акроспастические приступы, выраженные двигательные нарушения в руках вследствие пареза мышц кистей и предплечий), частые и выраженные церебральные и коронарные ангиодистонические пароксизмы и др. (по критерию ограничения способности к трудовой деятельности второй степени).

I группа определяется крайне редко, обычно вследствие резко выраженного ограничения жизнедеятельности, обусловленного не самой ВБ, а ее осложнениями или присоединившимися заболеваниями (по критерию ограничения способности к самообслуживанию третьей степени).

Причиной инвалидности является профессиональное заболевание, причем при утяжелении группы инвалидности вследствие сопутствующих заболеваний причина инвалидности не изменяется.
Определяется (в процентах).

Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: а) санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на предотвращение ВБ (правильная организация труда, использование инструмента и оборудования с безопасным уровнем вибрации и др.); б) предварительные и периодические медицинские осмотры, необходимость учета перечня противопоказаний при приеме на работы, связанные с воздействием вибрации; в) профилактические мероприятия по повышению общей сопротивляемости организма работающих (физическое закаливание, массаж, лечебная физкультура и т. п.).
2. Вторичная профилактика: а) своевременная диагностика ВБ и патогенетическая терапия больных с начальными признаками заболевания; б) временный перевод больных на работу, не связанную с воздействием вибрации; в) диспансерное наблюдение, регулярные курсы лечения в стационаре, профилактории (не реже 2 раз в год); г) повторное санаторно-курортное лечение;
д) правильная профессиональная ориентация, переобучение и рациональное трудоустройство больного в равноценной профессии без снижения заработка.
3. Третичная профилактика: а) предупреждение прогрессирования ВБ (освобождение от работы, связанной с вибрацией, повторные курсы лечения); б) своевременное определение группы
инвалидности и осуществление других мер социальной защиты и помощи.

Реабилитация
Должна быть составлена индивидуальная программа реабилитации, включающая:

1) медицинскую реабилитацию - целенаправленную активную терапию, в том числе сопутствующих заболеваний, санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Мацеста, Нальчик и др.); 2) профессиональную реабилитацию - переобучение доступной профессии с последующим трудоустройством.

Это хроническое профессиональное заболевание, которое развивается при действии вибрации. Это самое частое проф. заболевание. Чаще встречается в горнодобывающей промышленности, машиностроении, строительстве, заготовке леса, у швей-мотористок. Различают общую и локальную вибрационную болезнь.

Клинические проявления вибрации зависят от:

1). Частоты вибрации: высокие частоты поражают сосуды, низкие частоты действуют на опорно-двигательный аппарат.

2). Амплитуды - чем она больше, тем более выражена клиника.

3). Ускорения (быстрота нарастания амплитуды) - у космонавтов и моряков.

Сопутствующие факторы :

1). Охлаждение.

2). Вынужденное положение тела.

3). Статическое напряжение мышц (зависит от веса инструмента).

4). Синдром обратной отдачи.

5). Несоблюдение инструкций по работе, работа в сверхурочные часы.

Патогенез:

1). У человека по ходу сосудов и связок находятся рецепторы вибрационной чувствительности, они перевозбуждаются и импульсы идут в ЦНС, раздражая центр вибрационной чувствительности. А т.к. он находится по соседству с сосудодвигательным центром, то возбуждение переходит и на него.

2). Возбуждается вся КБП - развивается астеновегетативный синдром.

3). В периферической НС - развивается вибрационная нейропатия.

4). Поражение опорно-двигательного аппарата à дистрофия мышц, остеопороз, страдают позвонки à остеохондроз.

5). При тяжелой вибрационной болезни возникают боли в сердце и желудке.

Клиника:

Ангиодистония:

1). Парестезии.

2). Отечность кистей и стоп.

3). Зябкость кистей и стоп.

4). Симптом “мертвого пальца” - внезапное побледнение пальца в холодной воде.

5). Бледность кожи конечностей, похолодание их.

6). Симптом “белого пятна” - человек сжимает руки в кулаки à на ладони появляются белые пятна, которые не исчезают за 10 секунд, как в норме.

7). “Холодовая проба” - руки опускают в таз с холодной водой à пальцы белеют. Эту пробу сочетают с электротермией (до пробы и после). У здорового человека температура рук должна нормализоваться через 30 минут.

8). Капилляроскопия ногтевого ложа: нормальные капилляры должны иметь форму шпильки, на розовом фоне. У больных - спазмированные капилляры - укорочены, ветвятся, наблюдается прерывистый ток крови. При атонии - деформированные капилляры на цианотичном фоне.

Полиневропатия:

1). Боли в конечностях без четкой локализации.

2). Судороги мышц конечностей.

3). Потливость кистей и стоп.

4). Снижение чувствительности - вибрационной, болевой и тактильной.

  • Вибрационную чувствительность проверяют камертоном: в норме человек ощущает его вибрацию в течение 9-12 секунд. Более объективный метод - с помощью паллестезиометра.
  • Болевая чувствительность - проверяется иголкой или алгезиметром (игла погружается на различную глубину).

Астено-невротический синдром :

  • Симптомы утомления КБП:

1). Физическая и умственная утомляемость.

2). Боль в лобной области с утра.

3). Нарушение сна (кошмары).

4). Невозможность сосредоточиться.

5). Раздражительность, плаксивость.

6). Снижение памяти.

7). Повышение сухожильных рефлексов.

8). Тремор в позе Ромберга.

  • Симптомы угнетения подкорки:

1). Дискинезии (гол. боли, боли в сердце, правом подреберьи, кишечнике).

2). Нарушение терморегуляции (потливость, субфебрилитет, термоассимметрия > 0,5 С).

3). Повышении секреции.

4). Другие нарушения регуляции:

Лабильность пульса (при переходе в вертикальное положение - учащается более чем на 10-15 ударов).

Сердцебиения

Дыхателная аритмия (больные не могут глубоко вдохнуть).

Дистрофический синдром:

1). Слабость в мышцах рук (в норме мужчин - 30-40 кг - при динамометрии).

2). Ломкость ногтей.

3). Симптомы “барабанных палочек”, “часовых стекол”.

4). Атрофия мышц конечностей.

5). Гиперкератоз (на тыльной поверхности суставов).

6). Сглажен пальцевой рисунок (симптом “полированных пальцев”).

7). Остеохондроз (на рентгенограмме).

Особенности общей вибрационной болезни:

1). Сроки развития - 2-3 года (а при локальной форме - 5-7 лет).

2). Наличие всех синдромов и на руках, и на ногах уже в начальную стадию.

3). Астено-невротический синдром выражен ярко.

4). Наличие вестибулопатий.

5). Дизурические явления (т.к. раздражается центр мочеотделения).

6). Часто - радикулиты на фоне остеохондроза.

7). Нарушение секреторной и моторной функции кишечника.

8). Нарушение зрения (снижение остроты).

9). У женщин - нарушение менструального цикла, выкидыши.

Стадии вибрационной болезни:

I стадия (начальные проявления):

1). Зябкость, парестезии, симптом белого пятна, спазм капилляров.

2). Снижение чувствительности на концевых фалангах, снижена вибрационная чувствительность.

3). Слабые проявления астено-невротического синдрома.

Эта стадия обратима.

II стадия (умеренные проявления):

Характерны те же симптомы, +

1). Симптом мертвого пальца, положительная холодовая проба, спазм + атония капилляров.

2). Все признаки полиневропатии.

3). Астено-невротический и дистрофический синдромы.

Эта стадия - малообратима.

III стадия (выраженные проявления):

1). Сочетание всех 4 синдромов в полном объеме.

2). Ангиодистония не только на руках, но и на ногах.

3). Висцеральная патология.

Дифференциальный диагноз:

1). С болезнью Рейно : при ней болеют чаще женщины, нет снижения вибрационной чувствительности, ангиодистония отмечается и на руках, и на ногах.

2). С сирингомиелией : при ней расстройства чувствительности сочетаются с двигательными нарушениями, характерны бульбарные расстройтсва, нет ангиодистонии, есть ранняя атрофия мышц.

3). С невритами : они ассимметричны, все нарушения обычно укладываются в проекцию какого-либо нерва, боль - возникает при движениях.

Профилактика:

1). Техническая профилактика: снижение параметров вибрации, надзор за оборудованием, инструктаж, температура в цехе д.б. не ниже 16 градусов.

2). Индивидуальная профилактика : через каждый час - перерывы на 10 минут, дедлать массаж кистей рук в теплой воде, Перчатки и обувь с прокладками. После работы - принимать теплый душ. 2 раза в год - проходить курс лечения никошпаном или другими сосудорасширяющими препаратами.

3). Медицинская профилактика : предварительные и периодические профосмотры.

Предварительныеосмотры - не допускаются к работе - больные с ГБ, ИБС, язвенной болезнью, невритами, миозитами, нероциркуляторной дистонией.

В комиссию входят : терапевт, невропатолог, рентгенолог и окулист.

Методы обследования : ОАК, Rg кистей, холодовая проба, определение болевой и вибрационной чувствительности, капилляроскопия.

Лечение:

1). Этиологическое : прекращение контакта с вибрацией.

2). Патогенетическое :

  • Ганглиоблокаторы: гексоний 1% - 1 мл в/м, ппентамин 5% - 1 мл в/м.
  • Центральные холинолитики: метамизил 0,001 - 3р/д.
  • Витаминотерапия: В1, В6, В12 - 10 раз (чередовать), аскорутин (по 1 таб. - 3 р/д), АТФ (1% - 1 мл в/м - 15 раз), анаболики (ретаболил 1мл - 1 р/нед. в/м).

3). Симптоматическое:

  • Сосудорасширяющие: никотиновая кислота 1% - 1мл - в/м 15 раз; никошпан - по 1 таб. 3 р/д на 15 дней.
  • На ночь: анальгин 50% - 2 мл и димедрол 1% - 1 мл (в/в).
  • НПВС: вольтарен, индометацин 0,025 -3 р/д на 2-3 недели (для снятия болей в суставах).
  • Седативные препараты: микстура Павлова (бромид натрия + коффеина натрия бензоат) - по 1 ст. ложке 3 р/д. На ночь - седуксен (1 таб).
  • Биостимуляторы: Алоэ по 1мл - на 15 дней (в/м).
  • Физиотерапия (фонофорез с гидрокортизоном на кисти, скипидарные ванны - по 10 сеансов); затем - лазеротерапия + озокерит на кисти и плечи. Массаж, ЛФК, иглорефлексотерапия.

Экспертиза трудоспособности:

I стадия - необходимо отстранить от вибрации на 2 месяца - выдают профессиональный больничный лист (его продлевают на ВКК в п/к каждые 10 дней). Через 2 месяца - допускают к работе.

II стадия : необходимо постоянное прекращение контакта с вибрацией. Боьные остаются трудоспособными по другой профессии с равной квалификацией. В случае потери квалификации больного направляют на ВТЭК для установления процента утраты трудоспособности.

III стадия : сначала лечат в стационаре, затем - направляют на ВТЭК для определения группы инвалидности (II или III).


Рекомендуем также