Общие принципы организации акушерско гинекологической помощи населению. Организация акушерско-гинекологической помощи в рф
Основными задачами современного акушерства являются: оказание высокотехнологичной и квалифицированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде, наблюдение и уход за здоровыми и оказание квалифицированной акушерской помощи больным и недоношенным детям.
Одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения является улучшение состояния здоровья детей и матерей. Задача направлена на создание условий для рождения здоровых детей, сохранение и укрепление здоровья детей и подростков на всех этапах их развития, сохранение и укрепление здоровья женщин, в том числе беременных, репродуктивного здоровья населения, снижение показателей материнской, младенческой и детской заболеваемости и смертности, предупреждение инвалидности у детей.
В нашей стране на уровне правительства принят и реализуется приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения «Здоровье», направленный в первую очередь на развитие первичной медицинской помощи (40,6 млрд. руб.) и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (16,7 млрд. руб.). Общий объем финансовых ресурсов, направляемых в систему здравоохранения в рамках приоритетного национального проекта, составил только в 2006 г. 94,2 млрд. руб., ожидаемый объём затрат - 100,1 млрд. руб. В проекте федерального бюджета 2007г. заложено 131,3 млрд. руб., дополнительно предусмотрено выделение 69,1 млрд. руб. на мероприятия по демографии.
В рамках реализации национального проекта «Здоровье», с 1 января 2006г. во всех регионах Российской Федерации, введены родовые сертификаты, предполагается повышение материальной заинтересованности медицинских учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов. Предусмотрено финансирование в размерах 10,5 млрд. руб. Средства в сумме 400,0 млн. руб. в 2006г. и 500 млн. руб. в 2007г. направляются на укрепление и обновление лабораторно-диагностической базы, обеспечение диагностическими тест-системами медико-генетических консультаций субъектов Российской Федерации.
В связи с продолжающимся ухудшением демографической ситуации в России, высоким уровнем общей, материнской и младенческой смертности, низкими показателями репродуктивного здоровья населения, высоким уровнем заболеваемости среди беременных и гинекологической заболеваемости проблемы охраны здоровья матери и ребенка в последнее время вызывает высокую озабоченность на уровне Президента и Правительства РФ. Принято постановление Правительства РФ от 30 декабря 2005г. № 252 «О порядке финансирования в 2006г. расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов», и подготовлен приказ Минздравсоцразвития России от 10 января 2006г. № 5 «О порядке и условиях оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов».
Важнейшим документом, способным существенно улучшить качество работы службы родовспоможения и улучшить ее финансовое состояние, явился приказ Минздравсоцразвития России «О родовом сертификате» от 28.11.2005г. № 701. Структура денежных расходов родового сертификата предусматривает финансирование женских консультаций в размере 3 млрд. руб. (заработная плата не менее 60% 1,8 млрд. руб.; оснащение 40% - 1,2 млрд. руб.) и финансирование родильных домов в размере 7,5 млрд. руб. (заработная плата не менее 40 % - 3,0 млрд. руб.; оснащение и приобретение медикаментов 60 % - 4,4 млрд. руб.).
С введением родовых сертификатов каждой будущей маме от государства положена дополнительная помощь в размере 10 тыс. руб. Талоны родовых сертификатов передаются в отделения Фонда социального страхования. Дополнительные к обычному бюджетному финансированию средства медицинские учреждения получат за каждую пациентку при условии, что роды завершились благополучно.
Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности (женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты и детские поликлиники). Женские консультации получают по 3 000 руб. Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в период родов (родильные дома, родильные отделения, перинатальные центры) получают 6 000 руб. за каждую женщину, и 2 000 руб. получит детское лечебно-профилактическое учреждение, в котором будет осуществляться диспансерное наблюдение ребёнка первого года жизни.
Полученные финансовые средства учреждения могут расходовать на зарплату и оснащение, в роддомах - на дополнительное лекарственное обеспечение. Вводя в действие систему родовых сертификатов, Правительство РФ надеется в первую очередь на то, что это будет способствовать увеличению рождаемости в стране.
В настоящее время существуют акушерские стациона ры (родильные дома), которые могут быть самостоятельными структурами или входить в составы многопрофильных больниц. До 60-70-х гг. в нашей стране существовала определенная иерархия родильных стационаров: колхозный родильный дом при ФАПах; родильные дома в ЦРБ; городские родильные дома; краевые и областные; республиканские и НИИ охраны материнства и детства (ныне существуют в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Иваново, Томске). В связи с неудовлетворительными показателями материнской и младенческой смертности в настоящее время родильные стационары высокой группы риска (IV уровня) упразднены.
Физиологические роды или роды с нетяжелыми осложнениями, могут проходить в родильных домах в ЦРБ или в простых городских домах. Роды же повышенного акушерского или перинатального риска желательно проводить в крупных специализированных родильных домах, где сосредоточены высококвалифицированные кадры, имеется высокотехнологичное оснащение, кафедры акушерства и гинекологии, то есть имеются все возможности оказания самой современной помощи, как для беременной женщины, так и выхаживания новорожденных. В городе Абакане имеется родильный дом, который выполняет функции республиканского и два межрайонных родильных дома (г. Черногорск и г. Саяногорск) куда направляются женщины с акушерской и экстрагенитальной патологией. Техническая и диагностическая оснащенность родильных домов в современных условиях, их лабораторная служба должна позволять проводить полный объем лечения и диагностики у беременных, рожениц, родильниц и новорожденных.
Акушерский стационар
Количество акушерских коек производится из расчета 8,8 койки на 10 000 населения. Целесообразно перепрофилирование коек в родильных домах за счет сокращения коек в физиологическом и обсервационном отделении и добавления их в отделении патологии и дневном стационаре.
Акушерский стационар имеет следующую структуру и подразделения:
физиологическое отделение, включающее санитарный пропускник, предродовое и родовое отделения, операционное отделение, послеродовое и отделение новорожденных;
обсервационное отделение (все те же подразделения и дополнительное изоляционное отделение или боксированные палаты);
отделение патологии беременных (в большинстве стационаров принято различать - малых и поздних сроков - после 22 недель);
лечебно-диагностическое отделение или кабинеты (лаборатория, функциональная диагностика, физиолечение и т. д.);
реанимационно-анестезиологическое отделение;
административно-хозяйственные службы.
Всех беременных и рожениц, представляющих опасность инфицирования здоровых беременных и новорожденных, следует помещать в обсервационное отделение. Общая мощность коечного фонда обсервационного отделения должна составлять не менее 25-30% от коечного фонда родильного дома.
На основании инструкции о показаниях к приему беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение родильного дома подлежат госпитализации:
ОРЗ, грипп, ангина и т. п.;
длительный безводный период - излитие околоплодных вод за 12 часов и более до поступления в стационар;
внутриутробная гибель плода;
грибковые заболевания волос и кожи;
лихорадочные состояния (t - 37,6°C и выше без других клинических симптомов);
гнойные поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки;
острый или подострый тромбофлебит;
пиелонефрит, пиелит, цистит или др. инфекционные заболевания почек;
проявление инфекции родовых путей - кольпит, цервицит, хорионамнионит, бартолинит и т. п.;
токсоплазмоз; листериоз - сейчас не обязательно;
венерические заболевания;
туберкулез;
Переводу из физиологического в обсервационное отделение подлежат женщины, у которых имеются следующие осложнения:
повышение t в родах до 38°С и выше при 3-х кратной термометрии через 1 час;
повышение t после родов однократное до 37,6°С и выше неясной этиологии;
субфебрильная t неясной этиологии, продолжающаяся более 2-3 дней;
гнойные выделения, расхождение швов, «налеты» на швах, независимо от температуры;
проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний;
диарея (при наличии кишечных инфекционных заболеваний - подлежат переводу в инфекционные больницы);
родильницы в раннем послеродовом периоде (первые 24 часа после родов) - в случаях домашних или уличных родов.
При наличии гнойного мастита, гнойного эндометрита, перитонита и проявлении других гнойно-септических заболеваний роженицы и родильницы подлежат немедленному выводу из родильного дома и госпитализации в гинекологическое или хирургическое отделение.
Качественными основными показателями акушерского стационара являются: материнская и перинатальная смертность; заболеваемость новорожденных; оперативная активность (% кесаревых сечений); % послеродовых кровотечений; % гнойно-септических осложнений; родовой травматизм матерей и новорожденных.
Глава 2
Основные принципы организации акушерско – гинекологической помощи.
· Государственный характер здравоохранения.
Медицинское страхование – это предоставление медицинской помощи, гарантированной всем гражданам России в соответствии с законом, для населения она бесплатна. Документом, подтверждающим право на ее получение, является страховой полис ОМС.
· Профилактика осложнений и заболеваний во время беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний, профи-лактика перинатальной заболеваемости и смертности.
· Неразрывная связь в работе практических и научных учреж-дений.
Основными типовыми учреждениями по оказанию акушерско – гинекологической помощи являются: родильный дом, акушерско – гинекологическое отделение больницы, женская консультация в составе поликлиники или родильного дома, ФАП – фельдшерско – акушерский пункт, перинатальные центры.
Новый подход к организации акушерско – гинекологической помощи зависит от интеграции акушерской помощи с общей лечебной сетью. Пути этой интеграции различны: объединение женской консультации с поликлиниками; объединение акушерского и гинекологического стацио-нара с многопрофильными больницами; обслуживание беременных и их госпитализация в специализированные стационары общего профиля.
Изолированный родильный дом, женская консультация, гинекологи-ческие больницы постепенно уходят в прошлое, так как в этих учрежде-ниях нет возможности организовывать всестороннюю, многопрофиль-ную лечебно – диагностическую помощь в полном объеме.
Организация поликлинической акушерско – гинекологической помощи. Ведущим звеном в системе медицинских учреждений, оказы-вающих поликлиническую акушерско – гинекологическую помощь, является женская консультация. Большинство женских консультаций входят в состав родильного дома, поликлиники, перинатального центра или медико – санитарной части. Лишь немногие консультации являются самостоятельными учреждениями.
Работа женской консультации строится по территориально–участ-ковому принципу, согласно которому за каждым врачом закрепляется определенный район с численностью 3300 человек женского населения старше 15 лет или 6000 взрослого населения. При этом не исключается свободный выбор врача пациентами. На участке работают врач акушер – гинеколог, акушерка (медицинская сестра). Преимущества участкового принципа обслуживания: постоянная связь акушер – гинеколога с участ-ковым терапевтом районной поликлиники, терапевтом женской консуль-тации и другими специалистами; своевременная постановка на учет беременных (до 12 недель); решение вопросов о возможности сохране-ния беременности у женщин страдающих экстрагенитальными заболева-ниями, всестороннее их обследование, установление соответствующего режима, лечения; совместное диспансерное наблюдение.
Задачи женской консультации.
· Оказание лечебной, профилактической помощи женщинам во время беременности и после родов.
· Снижение показателей материнской смертности, мертворождае-мости, ранней детской смертности и процента невынашивания бере-менности.
· Проведение физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам.
· Оказание лечебной и профилактической помощи гинекологическим больным.
· Повышение санитарно–гигиенической культуры женщин; борьба с абортами.
· Изучение условий труда работающих женщин, оказание им социаль-но – правовой помощи.
Структура женской консультации: вестибюль – гардеробная, регист-ратура, кабинеты участковых врачей акушер – гинекологов, терапевта, стоматолога, врачей консультантов, заведующего женской консуль-тацией, старшей акушерки (медицинской сестры), юриста, кабинеты по контрацепции и лечению бесплодия, кабинет для занятий по физиопси-хопрофилактической подготовке беременных к родам, физиотерапев-тический кабинет, процедурная для внутримышечных, внутривенных инъекций, операционная, кабинеты функциональной, в том числе и пренатальной диагностики, помещение для обработки, стерилизации инструментов.
Женская консультация при наличии условий имеет право на орга-низацию стационара дневного пребывания для беременных и гинеколо-гических больных в установленном порядке.
Для улучшения лечебно – профилактической работы женских консуль-таций среди них выделяются отдельные наиболее крупные и хорошо оснащенные учреждения. Они являются консультативными центрами поликлинической помощи в данном районе (городе). Такие консуль-тации носят название базовых. Обслуживают восемь и более участков. В них сосредотачиваются все виды специализированной акушерско – гинекологической помощи. В базовых консультациях должны быть ка-бинеты эндокринолога, окулиста, венеролога, детского гинеколога.
В крупных городах имеется сеть специализированных консультаций «Брак и семья», а также центры планирования семьи и репродукции, где проводятся обследования, лечения супругов по поводу бесплодия, невынашивания беременности, сексуальных расстройств и других заболеваний, препятствующих нормальному развитию семьи.
Медико – генетическое консультирование обеспечивается в соответствующих специализированных консультациях. Для оказания высококвалифицированной помощи беременным с экстрагенитальной патологией на базе специализированных акушерских стационаров создаются консультативно–диагностические центры для больных с сердечно – сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, почечной патологией и др.
Территориальные женские консультации оказывают лечебно – профи-лактическую помощь не только женщинам, проживающим в районе деятельности консультации, но и работницам некоторых небольших предприятий, расположенных в этом районе.
На промышленных предприятиях с большим числом работающих женщин организуются гинекологические кабинеты (женские консультации) в составе медико–санитарной части.
Одним из достижений охраны материнства и детства в нашей стране является диспансерное наблюдение. Это означает, что участковый аку-шер–гинеколог берет на учет всех беременных своего района и обеспечивает наблюдение за ними путем назначения точных сроков явки.
Документация женской консультации.
Обменная карта» (уч. ф. №113/У).
Обменная карта выдается беременной женщине в 22 недели беременности. Обменная карта состоит из 3 отрывных талонов и предназначена для взаимной информации женской консультации и акушерского стационара о характере течения беременности и родов.
I талон - «Сведения женской консультации о беременной» - отражает данные анамнеза, исследования, динамическое наблюдение за течением беременности. Хранится в истории родов.
II талон - «Сведения родильного дома, родильного отделения боль-ницы о родильнице» - выдается женщине перед выпиской из родиль-ного дома для передачи в женскую консультацию.
III талон - «Сведения родильного дома, родильного отделения боль-ницы о новорожденном» - заполняется в акушерском стационаре перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи в детскую поликлинику.
3. «Листок о временной нетрудоспособности» выдается работающим женщинам в 30 недель беременности, для оформления отпуска по беременности и родам.
4. «Родовый сертификат» выписывается женщине, вставшей на учёт по беременности, женской консультацией с 30 недель беременности (в случае многоплодной беременности - с 28 недель беременности) при условии непрерывного наблюдения и ведения женщины на амбулаторно-поликлиническом этапе данной женской консультацией не менее 12 недель.
На основании Родового сертификата производится оплата услуг по родовспоможению, предоставляемых государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на медицинскую деятельность по специальности «акушерство и гинекология». Коммерческие учреждения участия в данной программе не принимают.
Родовый сертификат выдаётся всем гражданкам РФ без исключения и действует на всей территории РФ. При этом родовый сертификат должен быть предоставлен в любом лечебном учреждении любого населённого пункта вне зависимости от места регистрации беременной. На получение родвого сертификата имеют право также:
Иностранные гражданки при наличии страхового полиса обязательного медицинского страхования;
Женщины, не достигшие 14 лет, при предъявлении свидетельства о рождении;
Женщины, заключённые под стражу или приговоренные к лишению свободы, при предоставлении администрацией исправительного учреждения в государственное или муниципальное учреждение здравоохранения соответсвующих сведений о личности осуждённой на основании паспорта или документа, удостоверяющего личность, приобщённого к личному делу осуждённой.
Родовый сертификат включает в себя:
- Талон №1 родового сертификата предназначен для оплаты услуг, предоставленных будущей маме амбулаторно. Он заполняется в женской консультации. Его предъявляют для оплаты в региональное отделение Фонда социального стразования РФ.
- Талон №2 родового сертификата, родовый сертификат и Памятка, содержащая информацию о правах и обязанностях женщины, выдаётся женской консультацией на руки беременной для представления в родильный дом и находится у неё до родов.
Родовый сертификат заполняется врачом.
Талон №1-2 действительны только в том случае, если заверены подписью руководителя и печатью женской консультации. Факт выдачи родового сертификата подтверждают записью в обменной и амбулаторной картах. Заполняется талон №2 в родильном доме (отделении) после успешных родов.Там же заполняется и родовый сертификат. Его женщина получает при выписке из родильного дома (без талонов). Он случит подстверждением оказания ей медицинской помощи в период беременности и родов учреждениями здраваоохранения. Талон №2 представляется родильным домом в регионального отделение Фонда социмального страхования РФ для оплаты.
4. «Амбулаторная карта гинекологической больной» (уч. ф. №025/У) – заполняется при обращении женщины в женскую консультацию.
5. «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (уч. ф. №030/У) – заполняется на всех больных, подлежащих диспансеризации. Конт-рольные карты диспансерного наблюдения составляют особую сигналь-ную картотеку; размещаются в 12 ячейках, соответствующих числу месяцев в году по принципу очередной явки. В 13-ю ячейку отбирают карты женщин, не явившихся в назначенный срок на прием к врачу. Эти больные подлежат патронажу.
Родильное отделение.
палата предродовые род. зал (залы) смотровая
интенсивной палаты с комнатами для
терапии проведения
I туалета подсобные
новорожденного помещения
операционный
Роженицы весь I период находятся в предродовой палате, II, III период родов в родильном зале. В предродовой палате проводится только на-ружное акушерское исследование, влагалищное исследование прово-дится в смотровой комнате на гинекологическом кресле.
В настоящее время построены родильные дома с индивидуальными палатами, которые функционируют как предродовая, родильная, малая операционная.
Палата интенсивной терапии предназначена для рожениц с тяжелыми формами осложнений беременности (гестоз), экстрагениталь-ной патологией. Палата оснащена необходимой аппаратурой, инструмен-тами, медикаментами, имеет функциональные кровати, устройство для централизованной подачи кислорода.
Малая операционная имеет оборудование и инструментарий для производства акушерских операций: наложение акушерских щипцов; вакуум экстракция плода за головку; контрольное, ручное обследование стенок полости матки; ручное отделение, выделение последа; осмотр после родов мягких родовых путей, зашивание их разрывов.
В большой операционной производят: кесарево сечение, надвлага-лищную ампутацию, экстирпацию матки и др.
Палата для новорожденных в родильном блоке оснащена всем необ-ходимым для первичной обработки новорожденного, оказания неотлож-ной реанимационной помощи.
В послеродовом отделении находится 50-55% коек акушерского стационара. Структура: палаты для родильниц, комната для сцеживания, сбора грудного молока, процедурная, бельевая, комната личной гигиены, комнаты для персонала, санитарные, туалетные комнаты.
Большое значение имеет соблюдение цикличности при заполнении палат в этом отделении.
Отделение новорожденных включает в себя: палаты для здоровых доношенных, для недоношенных, для травмированных в родах детей, процедурную, молочную комнату, палату интенсивной терапии, подсоб-ные помещения.
При выявлении инфекции новорожденные немедленно переводятся в инфекционное отделение больницы.
Палаты новорожденных заполняются циклически. Генеральная уборка совершается 1 раз в 7 дней. Текущая уборка проводится влажным спосо-бом. Несколько раз в день включаются бактерицидные лампы и провет-риваются палаты (в часы кормления детей). Температура воздуха в палатах 21-22 о С для доношенных и 24-26 о С для недоношенных детей.
Детское белье стерилизуется автоклавированием. Все предметы ухода должны быть стерильными.
Созданы родильные дома совместного содержания матери и ребенка.
Для организации полноценного ухода на каждую детскую койку долж-но приходится не менее 2,5 м 2 площади палаты. Во II акушерском отде-лении палаты для новорожденных должны быть боксированны.
Домой выписываются только здоровые дети; недоношенные, травми-рованные новорожденные переводятся в специализированные детские отделения больниц. О выписке обязательно дается телефонограмма в районную детскую поликлинику.
II обсервационное отделение – это мини родильный дом, в родиль-ном доме. II акушерское отделение включает в себя: санпропускник, предродовую, родильную, палаты для беременных, родильниц, боксиро-ванные палаты для новорожденных, малую, большую операционные, манипуляционную, процедурную, буфетную, выписную комнату, сани-тарные комнаты и другие подсобные помещения.
Общее число коек отделения составляет 20-25% всех акушерских коек родильного стационара. Специфика работы отделения заключается в том, что одновременно на лечении находятся беременные, роженицы, ро-дильницы.
Родильницы II акушерского отделения в отличие от родильниц I фи-зиологического отделения могут иметь свободный, ограниченный, стро-гий постельный режим.
В настоящее время новорожденные с гнойно – септическими заболева-ниями переводятся в специализированные детские лечебные стацио-нары, а мать при удовлетворительном состоянии на 5 сутки выписы-вается домой.
Отделение патологии беременных предназначается для дородовой госпитализации беременных с различными экстрагенитальными заболе-ваниями, осложнениями беременности. В это отделение инфициро-ванных женщин не помещают.
Число коек в отделении не менее 25% всех коек акушерского стаци-онара.
Структура: палаты для беременных, манипуляционная, процедурная, кабинет функциональной диагностики, буфет со столовой, хол (для дневного пребывания больных), комната личной гигиены, комната для персонала, санитарные комнаты и другие подсобные помещения.
Глава 2
Организация акушерско – гинекологической помощи.
Охрана здоровья женщин и детей - залог сохранения и укрепления здоровья населения страны в целом. Здоровье закладывается в детстве и от того, какими показателями будет определяться состояние здоровья детей, в значительной мере зависит здоровье взрослого населения.
Немаловажную роль в сохранении и приумножении здоровья женщин и детей играет специально созданная структура в системе здравоохранения - системе охраны материнства и детства (ОМД). Роль системы охраны материнства и детства особенно возрастает в период, когда в стране социально-демографическая ситуация неблагоприятная и она сопровождается снижением рождаемости, ростом смертности и появлением отрицательного естественного прироста населения; сокращением численности детей в возрастной структуре населения; увеличением доли детей, воспитывающихся в неполных семьях в результате разводов родителей или рождения детей вне брака.
Одной из задач деятельности системы ОМД является сглаживание или устранение противоречия между участием женщины в профессиональной деятельности и ее социальной ролью жены и матери. В настоящее время в различных отраслях страны трудится примерно 51 % всех женщин. Следует подчеркнуть, что до сих пор сравнительно большое число женщин занято тяжелым физическим трудом (около 20 %). Хотя численность этой группы снижается, но очень медленно: за последние 3 года на 0,4 % в промышленности и на 5,4 % в строительстве.
Уровень занятости женщин в общественном производстве, естественно, отражается на составе студентов, обучающихся в высших учебных заведениях. Как правило, в странах с высоким уровнем занятости в трудовом процессе удельный вес женщин, обучающихся в учебных заведениях, более высокий.
У значительной части женщин изменилась психология, в связи с чем они не представляют себя вне работы. Большинство женщин считают свою работу основой независимого и равного положения с мужчиной, повышающей ее престиж в семье. Вместе с тем нельзя забывать и то, что, кроме участия в профессиональной деятельности, женщины по сравнению с мужчинами больше тратят времени на домашний труд.
Правовая охрана здоровья матери и ребенка в России обеспечивается тремя основными законодательными актами:
"Основами Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", утвержденными Верховным Советом 22 июля 1993 г.
"Кодексом законов о труде Российской Федерации".
В качестве президентской программы 18 августа 1994 г. Указом президента Российской Федерации была разработана целевая программа "Дети России", включающая в себя 7 программ: "Дети Чернобыля", "Индустрия детского питания", "Дети Севера", "Планирование семьи", "Дети-инвалиды", "Дети-сироты", "Вакцинопрофилактика". В медицинских аспектах всех подпрограмм принимают активное участие представители служб системы охраны материнства и детства, ученые из ведущих научных центров страны.
Организация медицинской помощи женщинам и детям , так же как и другим группам населения, основывается в целом на тех же принципах (участковый метод обслуживания и диспансерный метод работы), но имеет более ярко выраженную профилактическую направленность.
Учреждения, оказывающие медицинскую помощь женщинам и детям, условно подразделяют на 3 группы: лечебно-профилактические, оздоровительные и воспитательные. Наиболее многочисленной группой являются лечебно-профилактические учреждения (амбулаторно-поликлинические, стационары, а также учреждения станций скорой медицинской помощи).
Важное звено в общей системе охраны материнства и детства - акушерско-гинекологическая служба , предназначенная для обеспечения охраны здоровья женщин, а также детей в анте-, интра- и постнатальном периодах.
Ведущим учреждением в системе акушерско-гинекологической службы является женская консультация - лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, выполняющее амбулаторно-поликлиническое наблюдение за женщинами во все периоды их жизни. Чаще женские консультации размещаются в составе крупных поликлиник, при медико-санитарных частях. В ряде случаев женские консультации находятся в составе объединенного родильного дома. Это дает возможность использовать их материально-техническую базу, привлекать для лечебно-консультативной помощи врачей различных специальностей, пользоваться единой лабораторно-диагностической и физиотерапевтической службой. Самостоятельные женские консультации встречаются реже всего и составили к 2000 г. 235.
В сельской местности амбулаторный прием врач акушер-гинеколог ведет в амбулаторном отделении участковых больниц, в амбулаториях. Для оказания квалифицированной медицинской помощи сельским жительницам и повышения уровня знаний врачей сельских участковых больниц широко распространена и эффективна такая форма амбулаторно-поликлинической помощи беременным и гинекологическим больным, как выездные женские консультации.
В структуре женской консультации предусмотрены административно-хозяйственные кабинеты, регистратура, кабинеты участковых акушеров-гинекологов, терапевта, стоматолога, офтальмолога, лабораторно-диагностические подразделения, социально-правовой кабинет.
В целях выявления гинекологических заболеваний на различных стадиях развернута сеть смотровых кабинетов в поликлиниках , в работе которых большое значение имеет взаимосвязь с женской консультацией. Благодаря профилактическим осмотрам удается своевременно выявить у женщин различные гинекологические заболевания, в том числе предраковые и раковые заболевания половых органов, и принять необходимые меры. В настоящее время доказана целесообразность создания базовых женских консультаций, которые являются лечебно-консультативными и организационно-методическими центрами города и района, а также школами повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала.
Работа женской консультации, так же как и других амбулаторно-поликлинических учреждений, построена по участковому принципу и в основе ее деятельности лежит диспансерный метод работы. Размер одного акушерско-гинекологического участка составляет примерно 2 терапевтических участка, следовательно, у 1 участкового акушера-гинеколога под наблюдением находится примерно 2-2,5 тыс. женщин .
Решающая роль в сохранении здоровья женщин и их детей принадлежит организации профилактической работы в женской консультации, реализация которой обеспечивается внедрением диспансерного метода. Профилактическая работа проводится среди здоровых женщин, прикрепленных к данной женской консультации, среди беременных и женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями, требующими взятия под динамическое наблюдение.
Социальная профилактика в акушерско-гинекологической практике заключается в гарантировании мер, направленных на охрану труда женщин, работающих в промышленности и сельском хозяйстве, оказание правовой помощи, оздоровление условий быта и отдыха, усиление санитарно-гигиенического воспитания девочек и женщин, пропаганду здорового образа жизни.
Медицинские разделы профилактики включают лечебно-диагностическую помощь, реабилитацию и профилактические мероприятия, направленные на предупреждение отклонений в состоянии здоровья матери и ребенка путем устранения причин и условий, вызывающих патологию; сохранение трудоспособности и снижение частоты гинекологических заболеваний; уменьшение частоты осложнений беременности и родов, лечебно-профилактические мероприятия по предупреждению послеродовых осложнений и по перинатальной охране плода. Основные мероприятия должны проводиться в области первичной профилактики, в задачи которой входит наблюдение за женщинами не только в период беременности, но и в течение всей жизни с целью предупреждения возникновения заболеваний, а следовательно, сохранения их здоровья.
Наряду с первичной профилактикой, предусматривающей раннее выявление заболеваний, не меньшее значение для улучшения здоровья женского населения имеет вторичная профилактика , которая включает соответствующее лечение, реабилитацию с целью предотвращения возникновения осложнений. Эффективность вторичной профилактики заключается в предупреждении перехода начальных проявлений в акушерской, перинатальной, гинекологической патологии в тяжелые формы, хронические заболевания, а также в вовлечении в патологический процесс важнейших систем организма, определяющих механизм адаптации.
Существенный удельный вес в профилактической работе участкового акушера-гинеколога занимает профилактическое наблюдение за женщинами в период беременности и в течение 1,5-2 лет после родов. При этом должна активизироваться работа врачей по гигиеническому воспитанию и санитарному просвещению, где главное внимание следует уделять обращению в женскую консультацию к участковому акушеру-гинекологу в ранние сроки беременности (до 12 нед). Раннее обращение к врачу позволяет провести полное обследование и принять соответствующие меры в отношении женщин, имеющих экстрагенитальные заболевания или акушерскую патологию. Это в свою очередь способствует улучшению показателей здоровья и, в частности, снижению показателя перинатальной смертности на 25-30 %, а также частоты рождения недоношенных детей или детей с низкой массой тела.
Одним из направлений дальнейшего развития и совершенствования профилактической помощи женщинам репродуктивного возраста является введение обязательного диспансерного наблюдения за ними после родов в течение 1,5 лет. К сожалению, как показывают исследования, в этот период женщины крайне редко обращаются к акушеру-гинекологу, к врачам других специальностей, хотя у многих ухудшается течение имевшихся до беременности зкстрагенитальных заболеваний как следствие осложнений беременности и родов.
Существенное значение в профилактике возникновения различных гинекологических заболеваний имеет профилактика абортов , число которых снижается крайне медленно. Эта работа должна предусматривать пропаганду знаний о предупреждении нежелательной беременности, внедрение современных контрацептивов, оповещение женщин о вреде абортов для их здоровья и здоровья их детей.
Учитывая относительно высокое распространение гинекологических заболеваний, большое значение имеют профилактические осмотры, которые выявляют до 70 % различных первичных гинекологических заболеваний. Однако число женщин, обращавшихся с профилактической целью, невелико и составляет не более 30 %. Анализ эффективности диспансерной работы в женской консультации показал, что в целом своевременность взятия на диспансерный учет не превышает 65 %, при этом показатель варьирует от 100 % при доброкачественных опухолях до 19,9 % при воспалительных заболеваниях.
Таким образом, при существующем уровне гинекологической заболеваемости женщин должна быть усилена профилактическая работа в женской консультации за счет изменения форм санитарно-просветительной работы среди женщин; привлечения различных специалистов при профилактических осмотрах, особенно на предприятиях; внедрения новых форм организации приема женщин, учитывая, что 20 % женщин не обращаются к врачу в связи с неудовлетворительной организацией работы женских консультаций; повышения профессиональной компетенции врачей, так как до 12 % женщин в настоящее время не доверяют врачам.
В женской консультации оказываются различные виды лечебно-диагностической помощи, осуществляется социально-правовая консультация. В дальнейшем улучшении акушерско-гинекологической помощи большое внимание уделяется совершенствованию лабораторно-диагностической службы, созданию эндокринологических, иммунологических, биохимических лабораторий, кабинетов функциональной диагностики и лабораторий медицинской генетики.
Стационарная медицинская помощь женщинам оказывается в акушерско-гинекологических отделениях объединенного родильного дома либо крупной многопрофильной больнице. В последние годы в крупных городах появились специализированные родильные дома для женщин, страдающих невынашиванием беременности, имеющих иммунодефицитную беременность, а также различные соматические заболевания, что позволяет улучшить оказание медицинской помощи этим группам и тем самым способствует сохранению здоровья матери и ребенка.
В структуре стационара родильного дома предусмотрены приемное отделение, 1 физиологическое и 2 обсервационных отделения, которые в свою очередь включают дородовые палаты, родблок и послеродовые палаты, отделения для новорожденных (раздельное для физиологического и обсервационного отделений), отделение патологии беременности и гинекологические (консервативное и оперативное).
Особое внимание должно быть уделено организации приемного отделения. Во-первых, прием гинекологических больных и беременных необходимо проводить раздельно в самостоятельных помещениях. Во-вторых, прием беременных целесообразно осуществлять в боксах, что снижает возможность контактирования здоровых беременных с заболевшими. В этом случае оправдано наличие двух родильных отделений: физиологического и обсервационного.
Отделения для новорожденных организуются при физиологическом (палаты не больше чем на 4 койки) и обсервационном (палаты на 1-2 койки) родильных отделениях.
Правильная организация работы приемного отделения и установление соответствующего санитарно-гигиенического режима позволяют избежать возникновения различных внутрибольничных инфекций в родильном доме. С этой целью в родильных отделениях единовременно заполняют палаты, проводят санитарно-гигиеническую подготовку помещений к приему родильниц и новорожденных.
В результате совершенствования структуры акушерско-гинекологических стационаров доля коек для беременных с патологией возросла до 30-38 % коечного фонда, что дает возможность значительно расширить контингент госпитализированных беременных при первых признаках отклонений в их здоровье. Своевременная госпитализация беременных с патологией оказывает положительное влияние на исходы беременности, родов и послеродового периода.
Для оказания стационарной гинекологической помощи организуются гинекологические отделения, включающие оперативное и консервативное лечение. В зависимости от мощности гинекологического стационара консервативное и оперативное отделения можно дифференцировать по профилю заболеваний.
Для рационального использования коечного фонда, сокращения необоснованного пребывания женщин в стационаре все госпитализированные должны быть максимально обследованы в женской консультации и при поступлении иметь подробную выписку из амбулаторной карты. В свою очередь при выписке из стационара они должны иметь подробные рекомендации по дальнейшему наблюдению за состоянием их здоровья в условиях женской консультации.
Правильная организация наблюдения за состоянием здоровья женщин, особенно в период беременности, в учреждениях акушерско-гинекологического профиля способствует снижению материнской и перинатальной смертности, уменьшению возникновения различных гинекологических заболеваний, занимающих существенный удельный вес в структуре заболеваемости женщин, а также улучшению здоровья детей.
Сохранить и укрепить здоровье детей можно при наличии преемственности в профилактическом наблюдении за здоровьем матери и ее ребенка последовательно в женской консультации, родильном доме и детской поликлинике. Тесная взаимосвязь в работе перечисленных учреждений позволяет прогнозировать здоровье будущих пациентов, своевременно брать под наблюдение детей с факторами риска.
IV. Амбулаторно-поликлиническая помощь детскому населению.
Ведущим учреждением, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь детскому населению, является детская поликлиника , которая может быть самостоятельной или входить в качестве структурного подразделения в детскую больницу (Объединенная детская областная больница).
В районе прикрепления детская поликлиника обеспечивает лечебно-профилактическую помощь детям от рождения до 14 лет включительно (14 лет 11 мес 29 дней). Оказание медицинской помощи предусмотрено в поликлинике, на дому, в дошкольных учреждениях и школах. Основная масса детей (75-85 %) начинает и заканчивает лечение в условиях детской поликлиники. С 2000 г. в детских поликлиниках наблюдают подростков в возрасте от 15 до 18 лет.
Структура детской поликлиники включает фильтр, регистратуру, кабинеты участковых педиатров, врачей-специалистов, лабораторно-диагностические; отделения школьно-дошкольное, здорового ребенка; кабинеты социально-правовой и административно-хозяйственные.
Организация работы детской поликлиники строится в соответствии с общими принципами организации лечебно-профилактической помощи (участковый принцип обслуживания населения и диспансерный метод работы) и специальными для детской поликлиники. Размер педиатрического участка не превышает 700-800 детей от рождения до 14 лет включительно.
Несмотря на значительное увеличение объема специализированной помощи в детской поликлинике (хирург, ортопед-травматолог, отоларинголог, психоневролог, офтальмолог, аллерголог и др.), в современным условиях ведущей фигурой остается участковый педиатр, так как более 60 % всех посещений приходится на долю участкового педиатра . Учитывая, что все заболевшие дети должны получать медицинскую помощь только на дому, в детскую поликлинику обращаются лишь здоровые дети или дети, имеющие хронические заболевания вне стадии обострения. Свыше 90 % всех посещений ребенка на дому приходится на долю участкового педиатра.
В задачи участкового педиатра входит:
1) оказание медицинской помощи,
2) проведение профилактической работы со здоровыми детьми и имеющими хроническую патологию и требующими диспансерного наблюдения.
Участковый педиатр должен знать особенности формирования здоровья ребенка, условия воспитания здорового ребенка, профилактику возникновения и неблагоприятного течения заболеваний, особенно в раннем возрасте, роль и значение условий и образа жизни семьи ребенка. В этих целях участковый педиатр обязан поддерживать постоянную связь с акушерско-гинекологическими учреждениями и обеспечивать преемственность в наблюдении за детьми, особенно при наличии факторов риска. Профилактическая работа в детской поликлинике со здоровыми детьми предусматривает профилактические осмотры участковым педиатром, где родителям дают рекомендации по питанию, уходу за детьми, их физическому воспитанию, закаливанию и т. д., осмотры врачами-специалистами, лабораторно-диагностическое обследование и проведение профилактических прививок. Все профилактическое наблюдение зависит от возраста ребенка и наличия у него факторов риска для здоровья.
Проведение комплексных медицинских осмотров дает возможность выявлять заболевания на ранних стадиях, своевременно проводить лечение и соответственно предотвращать развитие хронического процесса. Особое внимание должно быть уделено детям, относящимся к группе часто (4 заболевания в год и более) и длительно (более 40 дней в год) болеющих, поскольку именно у этих детей чаще развиваются различные хронические заболевания. Часто и длительно болеющих детей берут под наблюдение по форме № 030/у и проводят не только профилактические, общеоздоровительные, но и специальные лечебные мероприятия индивидуально для каждого ребенка. Дети, имеющие хроническое заболевание различной стадии компенсации, находятся под диспансерным наблюдением у педиатра или специалистов в соответствии с "Методическими рекомендациями по проведению диспансеризации детского населения" и получают необходимое лечение в зависимости от наличия той или иной патологии. Вопрос о снятии с учета больных данной группы решается индивидуально, но обычно ребенка снимают с учета через 2 года после стабилизации его общего состояния.
Профилактическая работа как со здоровыми, так и с больными детьми включает в себя, помимо проведения санитарно-просветительной работы, осуществление комплексных медицинских осмотров, лабораторно-диагностическое обследование. Санитарно-просветительные беседы проводят и во время приема в поликлинике, и при посещении на дому, и на специальных занятиях.
Большую роль в организации санитарно-просветительной работы играют отделения здорового ребенка , где обучают родителей основным правилам воспитания здорового ребенка, пропагандируют основы здорового образа жизни. Естественно, кабинет здорового ребенка должен быть обеспечен методическими материалами, наглядными пособиями. Специальным разделом санитарно-просветительной работы должны быть индивидуальные мероприятия с детьми, готовящимися к поступлению в дошкольные учреждения и школы.
Комплексные медицинские осмотры включают в себя осмотры участкового педиатра и врачей-специалистов. Лабораторное обследование включает в себя анализы крови, мочи, кала, диагностическое обследование - определение артериального и внутриглазного давления, снятие ЭКГ и т. д.
На основании проведенных медицинских осмотров и лабораторно-диагностического обследования у каждого ребенка определяется группа здоровья на основании таких критериев, как уровень физического и нервно-психического развития, резистентность организма, наличие (или отсутствие) хронического заболевания, функциональное состояние органов и систем.
Особенностью организации амбулаторно-поликлинической помощи детям является работа врача по системе «единого педиатра», которая введена в нашей стране в 1952-1953 гг. и состоит в том, что ребенка от рождения до 14 лет включительно наблюдает участковый педиатр в детской поликлинике. До 1953 г. детей первых 3 лет жизни наблюдал микропедиатр, работающий в детской консультации, а детей старше 3 лет - макропедиатр в детской поликлинике. Внедрение в практику системы «единого педиатра» позволило ввести динамическое наблюдение за состоянием здоровья детей на протяжении всей жизни. В то же время введение этой системы увеличило число контактов детей раннего возраста с более старшими детьми, что, естественно, способствовало росту заболеваемости. В связи с этим при посещении детской поликлиники все дети должны проходить через фильтр, где, как правило, принимает наиболее опытная медицинская сестра. Ознакомившись с причиной посещения поликлиники, осмотрев кожу и зев ребенка и измерив температуру, она решает вопрос о возможности посещения поликлиники данным ребенком. При необходимости его направляют в бокс, где его осматривает дежурный врач.
С целью снижения контакта детей первых лет жизни с различными инфекционными заболеваниями целесообразно принимать детей первых 2 лет жизни в определенные дни недели, когда дети старших возрастов не посещают врачей детской поликлиники. Соблюдая эти правила, можно свести к минимуму заболеваемость детей в детской поликлинике.
Особенностью детской поликлиники является наличие школьно-дошкольного отделения , штаты которого устанавливают из расчета 1 педиатр :
На 180-200 детей ясельного возраста;
На 600 детей дошкольного возраста;
На 2000 детей школьного возраста;
На 200 детей в санаторных яслях, яслях-садах и садах;
Должность медицинской сестры устанавливают:
на 100 детей в детских садах;
на 700 детей, обучающихся в школах;
на 50 детей, воспитывающихся в санаторных детских садах;
на 300 детей, обучающихся во вспомогательных школах.
Рабочие места перечисленных выше медицинских сотрудников предусматривают в соответствующих учреждениях, где организуют медицинское наблюдение за детьми, а в самой детской поликлинике - кабинет заведующего школьно-дошкольным учреждением.
Особого внимания заслуживает своевременность обращения к врачу, так как позднее обращение способствует более длительному течению заболевания, формированию контингента часто и длительно болеющих детей, а также переходу процесса в хронический.
Следует помнить, что основным принципом работы детской поликлиники является оказание лечебной помощи детям с острыми заболеваниями на дому. Во время посещения на дому больного ребенка педиатр ставит предварительный диагноз заболевания, определяет тяжесть состояния, решает вопрос о возможности лечения на дому или в условиях стационара. Кратность и интервалы посещения больных детей регулирует врач в зависимости от характера и тяжести заболевания. Удельный вес активных посещений пациентов составляет не меньше 30 % в общей структуре посещений.
В настоящее время важными вопросами являются оказание консультативной помощи , лабораторно-диагностическое обследование на дому, организация так называемого стационара на дому. При организации стационара на дому поликлиника обеспечивает бесплатные медикаменты, при необходимости организует пост медицинской сестры или ее регулярные посещения несколько раз в день; врач посещает ребенка по показаниям, но не реже 1 раза в день до выздоровления. Кроме того, ребенка обязательно осматривает заведующий отделением.
Большой объем медицинской помощи на дому осуществляет врач скорой медицинской помощи, так как вызовы поступают по поводу внезапного заболевания (гипертермия, боль в животе, рвота, травма, отравление и т. д.). В ряде случаев заболевшие дети нуждаются в госпитализации.
Детские больницы различают по профилю (многопрофильная и специализированная), системе организации (объединенная и необъединенная) и объему деятельности (различная коечная мощность).
В структуре детской больницы предусматривают детские отделения, которые формируются по профилю (педиатрическое, хирургическое, инфекционное), а те в свою очередь по возрасту до 3 лет и по полу среди детей старше 3 лет. Кроме того, структура детской поликлиники включает лабораторно-диагностическую службу и патологоанатомическое отделение.
Одной из важнейших особенностей организации работы детских больниц является предупреждение распространения инфекционных заболеваний . С этой целью приемное отделение в детских больницах организуется в виде приемно-смотровых боксов, число которых должно быть не менее 3 % общего количества коек больницы. Кроме того, при приеме детей необходимо иметь сведения из СЭС о наличии или отсутствии контактов с больными инфекционными заболеваниями и от врача-педиатра о перенесенных детских инфекциях. Это позволяет правильно решить вопрос о госпитализации ребенка.
Целесообразно в целях ограничения распространения внутрибольничной инфекции предусматривать палаты для детей до 1 года на 1-2 койки, для более старших детей - не более чем на 4 койки. Палатные секции не должны быть проходными, в стенах и перегородках, разделяющих палаты и койки между собой, рекомендуется делать стеклянные проемы.
В значительной степени от качества выполнения противоэпидемических мероприятий зависит снижение внутрибольничной инфекции. Не меньшее внимание должно уделяться вопросам питания детей, особенно детей первых лет жизни, организации дифференцированного подхода к режиму дня в зависимости от возраста ребенка.
Создание лечебно-охранительного режима - неотъемлемая составная часть организации работы стационара. Эмоциональный стресс ребенка, особенно раннего возраста, при поступлении в стационар обусловлен не только непривычной для него обстановкой, разлукой с родителями, но и страхом перед процедурами. В связи с этим манипуляции и врачебные назначения следует проводить в определенные часы, когда ребенок бодрствует, и максимально уменьшать отрицательные эмоции.
Воспитательная и педагогическая работа с больными детьми, являясь составной частью всей лечебно-профилактической работы детского стационара, направлена на создание лечебно-охранительного режима и восстановление нарушенного равновесия ребенка с окружающей средой. Особое внимание необходимо обращать на организацию прогулок, привлекая к ним не только медицинских сестер, но и матерей. К уходу за детьми целесообразно привлекать матерей и в связи с этим шире практиковать госпитализацию детей вместе с матерями, имеющими прежде всего детей первых 2-3 лет жизни.
Особое место в воспитании здорового ребенка принадлежит системе общественного воспитания и организации медицинской помощи в дошкольных учреждениях и школах . Социальная значимость этих учреждений обусловлена тем, что они оказывают семье всестороннюю помощь в воспитании здорового ребенка, предоставляя при этом женщине возможность активно участвовать в общественной и культурной жизни. Все учреждения общественного воспитания детей дошкольного и школьного возраста подразделены на несколько типов в зависимости от возраста, состояния здоровья детей и социального положения семьи.
Типовым учреждением по воспитанию детей дошкольного возраста является детское дошкольное учреждение - ясли-сад, организация которого предусмотрена Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР "О мерах по дальнейшему развитию детских дошкольных учреждений, улучшению воспитания и медицинского обслуживания детей дошкольного возраста" (1959). Наряду с постоянными учреждениями по воспитанию детей в летний период в сельской местности в основном организуются сезонные дошкольные учреждения.
Для детей, страдающих хроническими заболеваниями, ослабленных после перенесенных тяжелых заболеваний, организованы детские учреждения санаторного типа, где они получают соответствующее лечение.
В зависимости от социального положения родителей в стране организованы учреждения открытого типа (детские ясли, сады и школы), в которых дети проводят лишь часть дня, и закрытого типа (дом ребенка, детский дом и школа-интернат), где дети длительное время (или постоянно) находятся без родителей. Учреждения закрытого типа предназначены для воспитания и обучения детей-сирот, детей одиноких матерей, подкинутых детей, а также детей, родители которых лишены родительских прав.
Функциональными обязанностями врача-педиатра , работающего в детских дошкольных и школьных учреждениях и осуществляющего медицинскую помощь детям, являются:
Осмотр вновь поступающих детей с назначением им комплекса медико-педагогических мероприятий, направленных на благоприятное течение периода адаптации; лабораторно-диагностическое обследование детей; постоянный медицинский контроль за состоянием здоровья, уровнем физического и нервно-психического развития; проведение профилактических прививок; организация комплексных осмотров специалистами; активное участие в распределении детей на группы и классы в соответствии с анатомо-физиологическими и нервно-психическими особенностями;
Проведение комплекса профилактических мероприятий по предупреждению заноса и распространению инфекционных заболеваний.
Пребывание ребенка в учреждениях общественного воспитания - наиболее ответственный адаптационный период, когда переход ребенка из привычных условий семейного воспитания в новую микросоциальную среду оказывает ощутимые эмоциональные воздействия, требует перестройки сформировавшихся ранее форм общения и поведения. Тесный контакт с другими детьми способствует повышенной возбудимости, а затем и утомляемости. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что именно в этот период адаптации дети болеют чаще всего. В связи с этим среди мероприятий по снижению заболеваемости детей необходимо уделять большое внимание профилактике тяжело протекающей адаптации к посещению дошкольного учреждения. Не меньшая роль в снижении заболеваемости детей принадлежит индивидуальной работе с часто болеющими детьми, а также с детьми с хроническими заболеваниями. Успешная работа по воспитанию здорового ребенка зависит от эффективности различных противоэпидемических мероприятий по предупреждению внесения и распространения инфекционных заболеваний. Эта работа прежде всего предусматривает мероприятия общеоздоровительного характера, способствующие повышению иммунных сил организма.
V. Медицинская помощь женщинам и детям, проживающим в сельской местности.
Организация медицинской помощи женщинам и детям, проживающим в сельской местности, строится по тем же принципам, что и в городе. Однако, учитывая особенность расселения сельских жителей, условия их работы, лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям оказывается поэтапно.
На I этапе (сельский врачебный участок) оказывается в основном профилактическая, противоэпидемическая и лечебная помощь детям (в небольшом объеме). В стационар сельской участковой больницы госпитализируют в основном детей с легкими формами заболевания, в тяжелых случаях помощь нередко оказывает терапевт в центральной районной больнице, поскольку в маломощных сельских участковых больницах обеспеченность врачами-педиатрами низкая.
Фельдшерско-акушерские пункты обеспечивают амбулаторно-поликлиническую помощь в основном беременным женщинам и детям первых лет жизни. Работают в этих учреждениях фельдшер или патронажная медицинская сестра.
Основной этап для оказания медицинской помощи детям всего района - II этап - центральная районная больница . Руководит всей работой больницы районный педиатр, а в крупных районах введена должность заместителя главного врача по детству и родовспоможению.
Центральная районная больница - это ведущее учреждение по оказанию стационарной помощи детям.
Однако достаточно высока доля детей, нуждающихся в лечении в соматических, общехирургических, инфекционных отделениях, но направленных на лечение в областные больницы . Это, естественно, приводит к большой загруженности, поэтому невозможно обеспечить безотказную госпитализацию детей, нуждающихся в узкоспециализированной стационарной помощи. На педиатров и акушеров областного центра, кроме обеспечения высококвалифицированной специализированной медицинской помощью, возлагаются функции кураторов сельских районов в проведении организационно-методической и лечебно-консультативной помощи.
Несмотря на правительственные решения значительно увеличить ассигнования на развитие службы организации медицинской помощи женщинам и детям, сохраняется остаточный принцип финансирования, многие лечебно-профилактические и санаторно-курортные учреждения для женщин и детей не отвечают действующим санитарно-гигиеническим нормам, многие лечебно-профилактические учреждения системы охраны материнства и детства не обеспечены необходимыми медикаментами, оборудованием, инвентарем. Это самым неблагоприятным образом сказывается на состоянии здоровья женщин и детей. Между тем именно в этой сфере медико-социальной деятельности особенно эффективны социально-гигиенические и организационные мероприятия, которые позволяют существенно улучшить показатели здоровья вплоть до значительного сокращения младенческой и материнской смертности, снизить заболеваемость наиболее распространенными болезнями.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.
001. Факторами, определяющими особенности организации медицинской помощи сельскому населению, являются
©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-11
Этапы оказания акушерско-гинекологической помощи
Основные принципы организации акушерской помощи
1. Бесплатность и общедоступность.
2. Профилактика осложнений.
3. Неразрывная связь в работе практических и научных учреждений.
2. ЖК ЦРБ и родильное отделение ЦРБ - I уровень.
3. Межрайонные центры - II уровень.
4. Областные центры - III уровень.
5. НИИ, республиканские центры.
6. Цеховые акушеры-гинекологи на крупных предприятиях.
Асептика - комплекс мероприятий, направленных на обеззараживание инструментов, белья, перевязочного материала и др. предметов, соприкасающихся с раной.
Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану.
Строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики имеет исключительно важное значение в акушерской практике.
Первым И.Ф. Земмельвейс (г. Вена) в 1847 году предложил р-р хлорной извести для мытья рук (снижение смертности от родильной горячки с 25% до 1,5%) - это были основы антисептики. Профессор Мухин О.Е. из Московского университета сделал это раньше.
Хирург Листер - 1867 г. - предложил основы асептики - обеззараживание перевязочного материала, инструментов, белья и других предметов, соприкасающихся с раной.
В России впервые ввели асептику и антисептику в хирургию - Н.И. Пирогов, в акушерство - А.Я. Крассовский и И.Ф. Баландин.
Источники послеродовой инфекции множественны и разнообразны:
1. Профилактика инфекции во время беременности.
2. Меры предупреждения септической инфекции во время родов.
3. Личная гигиена медицинских работников роддомов.
4. Санитарный режим родильного дома.
Это важнейшая проблема акушерства. Впервые эфир в акушерской практике применил Н.И. Пирогов при наложении щипцов.
Н.А. Сочава предложил смесь хлороформа с алкоголем.
Идея обезболивания родов нашла убежденных сторонников, поднявших ее на очень большую высоту (М.С. Малиновский, К.К. Скробанский, Г.Г. Гентер, А.Ю. Лурье, А.П. Николаев, К.М. Фигурнов, К.Н. Жмакин, Ф.А. Сыроватко).
В 1936 году А.Ю. Лурье выдвинул идею массового обезболивания родов, получившую широкое распространение в родильных учреждениях нашей страны.
Во время родов возникает раздражение нервных окончаний, волокон и сплетений, располагающихся в матке (в т.ч. у внутреннего и наружного зева шеечного канала), параметрии, крестцово-маточных, кардинальных и круглых связках матки. В периоде изгнания - раздражение нервных окончаний, расположенных в тканях тазового дна и наружных половых органов.
Раздражение интерорецепторов происходит вследствие сжатия сокращающейся мускулатуры матки, сдавления опускающейся предлежащей частью плода, растяжения связочного аппарата при сильных схватках и потугах.
Источником родовой боли является также сдавление кровеносных сосудов при схватках, стенки которых снабжены высокочувствительными нервными элементами.
Особое значение имеет раздражение нервных элементов шейки матки при ее сглаживании и раскрытии наружного зева.
Болевые раздражения из матки достигают ретикулярной формации и области зрительного бугра, отсюда болевые импульсы поступают в кору большого мозга, где болевые раздражения, воспринимаемые нервными окончаниями, превращаются в болевые ощущения.
Ощущение (осознание) боли (в частности, родовой) является результатом деятельности коры большого мозга.
В процесс проведения болевых раздражений в ЦНС возникают отраженные боли на поверхности тела вследствие передачи возбуждения от спинальных ганглиев симпатической нервной системы в боковые рога спинного мозга и соответствующие участки тела. Отраженные боли возникают в нижнем отделе живота, пояснице, в паху, крестце, верхних отделах бедер.
Следовательно, родовые боли связаны с раздражением нервных окончаний матки (главным образом, шейки) связочного аппарата, промежности и наружных половых органов.
Установлено, что в формировании родовой боли существенную боль играет условно-рефлекторный компонент. Большое значение имеет словесный раздражитель.
Таким образом, убеждение в неизбежности родовой боли и отрицательные эмоции (опасения, страх) составляют второй психогенный компонент родовой боли. Условно-рефлекторный (психогенный) компонент способствует усилению болевых ощущений, происхождение которых связано с раздражением.
Все совершенные методы обезболивания родов можно разделить на две группы:
1. Психопрофилактическая подготовка к родам.
2. Методы обезболивания с помощью фармакологических средств.
ППП - предложена К.И. Платоновым и И.И. Вальбовским.
Усовершенствование метода и его популяризация - большая заслуга, принадлежащая А.П. Николаеву, Ф.А. Сыроватко, А.И. Долину.
(4 занятия в женской консультации или 5-6 в стационаре).
Требования к медикаментозным средствам для обезболивания родов:
1. Хороший анальгезирующий эффект.
2. Отсутствие отрицательного влияния на организм матери и плода, на родовую деятельность и течение послеродового периода.
3. Простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.
Начинают обезболивание при открытии шейки на 3-4 см.
Промедол 1% - 1,0 2-4 ч
Апрофен 1% - 1,0
Текодин 1% - 1,5 мг п/п 2-3 ч
Баралгин 5,0 в/м, в/в ч/з 6-8 ч. повтор N 2 О
Трихлорэтилен (трилен) 0,5-1,5 об.%
Проводниковая анестезия во II периоде родов - 50-60 мл 0,25% р-ра новокаина.
Спинно-мозговая анестезия, перидуральная анестезия.
Основными задачами современного акушерства являются: оказание высокотехнологичной и квалифицированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде, наблюдение и уход за здоровыми и оказание квалифицированной акушерской помощи больным и недоношенным детям.
Одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения является улучшение состояния здоровья детей и матерей. Задача направлена на создание условий для рождения здоровых детей, сохранение и укрепление здоровья детей и подростков на всех этапах их развития, сохранение и укрепление здоровья женщин, в том числе беременных, репродуктивного здоровья населения, снижение показателей материнской, младенческой и детской заболеваемости и смертности, предупреждение инвалидности у детей.
В нашей стране на уровне правительства принят и реализуется приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения «Здоровье», направленный в первую очередь на развитие первичной медицинской помощи (40,6 млрд. руб.) и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (16,7 млрд. руб.). Общий объем финансовых ресурсов, направляемых в систему здравоохранения в рамках приоритетного национального проекта, составил только в 2006 г. 94,2 млрд. руб., ожидаемый объём затрат - 100,1 млрд. руб. В проекте федерального бюджета 2007г. заложено 131,3 млрд. руб., дополнительно предусмотрено выделение 69,1 млрд. руб. на мероприятия по демографии.
В рамках реализации национального проекта «Здоровье», с 1 января 2006г. во всех регионах Российской Федерации, введены родовые сертификаты, предполагается повышение материальной заинтересованности медицинских учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов. Предусмотрено финансирование в размерах 10,5 млрд. руб. Средства в сумме 400,0 млн. руб. в 2006г. и 500 млн. руб. в 2007г. направляются на укрепление и обновление лабораторно-диагностической базы, обеспечение диагностическими тест-системами медико-генетических консультаций субъектов Российской Федерации.
В связи с продолжающимся ухудшением демографической ситуации в России, высоким уровнем общей, материнской и младенческой смертности, низкими показателями репродуктивного здоровья населения, высоким уровнем заболеваемости среди беременных и гинекологической заболеваемости проблемы охраны здоровья матери и ребенка в последнее время вызывает высокую озабоченность на уровне Президента и Правительства РФ. Принято постановление Правительства РФ от 30 декабря 2005г. № 252 «О порядке финансирования в 2006г. расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов», и подготовлен приказ Минздравсоцразвития России от 10 января 2006г. № 5 «О порядке и условиях оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов».
Важнейшим документом, способным существенно улучшить качество работы службы родовспоможения и улучшить ее финансовое состояние, явился приказ Минздравсоцразвития России «О родовом сертификате» от 28.11.2005г. № 701. Структура денежных расходов родового сертификата предусматривает финансирование женских консультаций в размере 3 млрд. руб. (заработная плата не менее 60% 1,8 млрд. руб.; оснащение 40% - 1,2 млрд. руб.) и финансирование родильных домов в размере 7,5 млрд. руб. (заработная плата не менее 40 % - 3,0 млрд. руб.; оснащение и приобретение медикаментов 60 % - 4,4 млрд. руб.).
С введением родовых сертификатов каждой будущей маме от государства положена дополнительная помощь в размере 10 тыс. руб. Талоны родовых сертификатов передаются в отделения Фонда социального страхования. Дополнительные к обычному бюджетному финансированию средства медицинские учреждения получат за каждую пациентку при условии, что роды завершились благополучно.
Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности (женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты и детские поликлиники). Женские консультации получают по 3 000 руб. Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в период родов (родильные дома, родильные отделения, перинатальные центры) получают 6 000 руб. за каждую женщину, и 2 000 руб. получит детское лечебно-профилактическое учреждение, в котором будет осуществляться диспансерное наблюдение ребёнка первого года жизни.
Полученные финансовые средства учреждения могут расходовать на зарплату и оснащение, в роддомах - на дополнительное лекарственное обеспечение. Вводя в действие систему родовых сертификатов, Правительство РФ надеется в первую очередь на то, что это будет способствовать увеличению рождаемости в стране.
В настоящее время существуют акушерские стационары (родильные дома), которые могут быть самостоятельными структурами или входить в составы многопрофильных больниц. До 60-70-х гг. в нашей стране существовала определенная иерархия родильных стационаров: колхозный родильный дом при ФАПах; родильные дома в ЦРБ; городские родильные дома; краевые и областные; республиканские и НИИ охраны материнства и детства (ныне существуют в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Иваново, Томске). В связи с неудовлетворительными показателями материнской и младенческой смертности в настоящее время родильные стационары высокой группы риска (IV уровня) упразднены.
Физиологические роды или роды с нетяжелыми осложнениями, могут проходить в родильных домах в ЦРБ или в простых городских домах. Роды же повышенного акушерского или перинатального риска желательно проводить в крупных специализированных родильных домах, где сосредоточены высококвалифицированные кадры, имеется высокотехнологичное оснащение, кафедры акушерства и гинекологии, то есть имеются все возможности оказания самой современной помощи, как для беременной женщины, так и выхаживания новорожденных. В городе Абакане имеется родильный дом, который выполняет функции республиканского и два межрайонных родильных дома (г. Черногорск и г. Саяногорск) куда направляются женщины с акушерской и экстрагенитальной патологией. Техническая и диагностическая оснащенность родильных домов в современных условиях, их лабораторная служба должна позволять проводить полный объем лечения и диагностики у беременных, рожениц, родильниц и новорожденных.
Акушерский стационар
Количество акушерских коек производится из расчета 8,8 койки на 10 000 населения. Целесообразно перепрофилирование коек в родильных домах за счет сокращения коек в физиологическом и обсервационном отделении и добавления их в отделении патологии и дневном стационаре.
Акушерский стационар имеет следующую структуру и подразделения:
1. физиологическое отделение, включающее санитарный пропускник, предродовое и родовое отделения, операционное отделение, послеродовое и отделение новорожденных;
2. обсервационное отделение (все те же подразделения и дополнительное изоляционное отделение или боксированные палаты);
3. отделение патологии беременных (в большинстве стационаров принято различать - малых и поздних сроков - после 22 недель);
4. лечебно-диагностическое отделение или кабинеты (лаборатория, функциональная диагностика, физиолечение и т. д.);
5. реанимационно-анестезиологическое отделение;
6. административно-хозяйственные службы.
Всех беременных и рожениц, представляющих опасность инфицирования здоровых беременных и новорожденных, следует помещать в обсервационное отделение. Общая мощность коечного фонда обсервационного отделения должна составлять не менее 25-30% от коечного фонда родильного дома.
На основании инструкции о показаниях к приему беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение родильного дома подлежат госпитализации:
1. ОРЗ, грипп, ангина и т. п.;
2.длительный безводный период - излитие околоплодных вод за 12 часов и более до поступления в стационар;
3.внутриутробная гибель плода;
4.грибковые заболевания волос и кожи;
5.лихорадочные состояния (t - 37,6°C и выше без других клинических симптомов);
6. гнойные поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки;
7. острый или подострый тромбофлебит;
8. пиелонефрит, пиелит, цистит или др. инфекционные заболевания почек;
9. проявление инфекции родовых путей - кольпит, цервицит, хорионамнионит, бартолинит и т. п.;
10. токсоплазмоз; листериоз - сейчас не обязательно;
12. туберкулез;
13. диарея.
Переводу из физиологического в обсервационное отделение подлежат женщины, у которых имеются следующие осложнения:
1) повышение t в родах до 38°С и выше при 3-х кратной термометрии через 1 час;
2)повышение t после родов однократное до 37,6°С и выше неясной этиологии;
3)субфебрильная t неясной этиологии, продолжающаяся более 2-3 дней;
4)гнойные выделения, расхождение швов, «налеты» на швах, независимо от температуры;
5)проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний;
6)диарея (при наличии кишечных инфекционных заболеваний - подлежат переводу в инфекционные больницы);
7)родильницы в раннем послеродовом периоде (первые 24 часа после родов) - в случаях домашних или уличных родов.
При наличии гнойного мастита, гнойного эндометрита, перитонита и проявлении других гнойно-септических заболеваний роженицы и родильницы подлежат немедленному выводу из родильного дома и госпитализации в гинекологическое или хирургическое отделение.
Качественными основными показателями акушерского стационара являются: материнская и перинатальная смертность; заболеваемость новорожденных; оперативная активность (% кесаревых сечений); % послеродовых кровотечений; % гнойно-септических осложнений; родовой травматизм матерей и новорожденных.
Женская консультация
Основной задачей женской консультации является диспансеризация беременных женщин, профилактика материнской и перинатальной смертности, своевременное выявление и лечение отклонений в течение беременности, своевременная госпитализация беременных групп высокого риска в акушерский стационар для родоразрешения или в случае патологического течения беременности. Также в женской консультации проводится работа по планированию семьи, контрацепции, профилактике онкогинекологических заболеваний, санитарно-просветительная работа. Деятельность врачей акушеров-гинекологов построена по участковому принципу, врач обслуживает примерно 5000 женского населения, из них 3000 женщин фертильного возраста.
Диспансеризация беременных начинается со взятия их на учет в женской консультации. Очень важным показателем в работе является время первой явки для учета по беременности, желательно до 12 недель (группы риска, пренатальный скрининг, своевременное выявление соматической патологии, пример - латентное течение острой краснухи). Если процент ранней явки на участке низкий (ниже 60%) - это говорит о плохой профилактической и санитарно-просветительной работе на участке. Врач обязан тщательно собрать анамнез жизни, акушерско-гинекологический анамнез, условия быта, работы, наличие наследственных факторов и многое другое. Производится тщательное полное объективное исследование с проведением гинекологического осмотра. Устанавливается срок беременности и дата предстоящих родов (по менструации, по овуляции, по зачатию, по величине размеров матки, по данным УЗИ). Акушерка производит измерение артериального давления, роста, веса. Больной назначается полный объем исследований и консультации смежных специалистов. В случаях, если у беременной имеется серьезное экстрагенитальное заболевание (сахарный диабет, сложный порок сердца, гломерулонефрит и т. д.), наблюдение осуществляется совместно со специалистом соответствующего профиля.
При первом же посещении беременная получает в руки карту беременной, куда впоследствии вносятся все данные в динамике наблюдения. Если беременность протекает без осложнений, то кратность посещений к врачу должна быть 1 раз в 4 недели до 28 недель; 1 раз в 2 недели до 36 недель и 1 раз в 7 дней до момента родов. В случаях отягощенного течения беременности кратность посещений увеличивается.
С целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений, своевременности проведения адекватного лечения и полноте диагностических мероприятий в женских консультациях принято выделять беременных групп высокого риска. Наиболее важно выделять следующие группы риска:
1) по невынашиванию;
2)по развитию позднего гестоза;
3) по развитию хронической ФПН и синдрома ЗВРП;
4)по развитию внутриутробного инфицирования;
5) по развитию слабости родовой деятельности;
6)по кровотечению в родах и послеродовом периоде;
7)по развитию перинатальной патологии.
Важный раздел деятельности женских консультаций - патронаж беременных на дому.
Одним из важнейших разделов является психопрофилактическая подготовка беременных к родам, которая заключается в проведении подготовительных дородовых курсов в виде занятий.
Широко распространенная популярность дородовых курсов отражает стремление будущих родителей (не только матерей) к такому образованию и получению всей волнующей их информации. Если информация об опасностях, преимуществах альтернативных способов обычному родоразрешению является главным направлением большинства дородовых курсов, то возрастает число информированных женщин, сознательно выбирающих для себя модель поведения в родах и метод родоразрешения. Однако если идеология курсов повернута в сторону безоговорочного признания общепринятой акушерской практики, большинство будущих родителей могут растеряться, и польза от таких курсов будет небольшой.
Образ жизни во время беременности. Врач-акушер обязан дать каждой беременной женщине, находящейся на учете в женской консультации, рекомендации и советы по правильному питанию, образу жизни, сексуальному поведению, работе, курению, принятию алкоголя и многим другим вопросам.
Наиболее важным советом является совет по использованию добавок фолиевой кислоты для предупреждения развития дефектов ЦНС у плода в течение 2-3 месяцев до беременности и 3 месяцев после зачатия. Совет по сбалансированному питанию правильный, однако, это питание не способно предотвратить рождение ребенка с низкой массой тела и ЗВРП. Каждая беременная должна, прежде всего, ежедневно получать мясо (200 г), рыбу, витамины. Роль пищевых добавок, микроэлементов, минералов или витаминов, кроме фолиевой кислоты, не доказана на уровне современных знаний.
Все еще противоречивыми остаются мнения о значении физической активности, работы, длительных и дальних путешествий. Все эти рекомендации должны быть тщательно взвешенными и сугубо индивидуальными.
Основными качественными показателями работы женской консультации являются: уровень перинатальной и материнской смертности; диспансеризация беременных и гинекологических больных; своевременность (до 12 недель) взятия на учет по беременности; полнота обследования беременных женщин в женской консультации. Кроме того, Н.П. Кирпасова (2005) выделяет следующие критерии оценки эффективности работы акушера-гинеколога в женской консультации: % регулярного наблюдения беременных - не менее 10 раз (80%); % своевременного осмотра беременных другими специалистами (90-95%); охват пренатальным обследованием в I, II, III триместрах беременности (90-95%); охват беременных физио-профилактической подготовкой (100%); охват послеродовой контрацепцией (80%); раннее выявление акушерской и экстрагенитальной патологии (80%); своевременная госпитализация беременных с патологией (80 %), частота преждевременных родов (3 - 5%) и частота эклампсий и преэклампсий (3 - 5%).
1. Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)
2. Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004
3. Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.
4. Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.
5. Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.
6. Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003
- Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002
- Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001
- Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
- Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
- Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002
- Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.