Нейролейкоз - практическая гематология детского возраста. Профилактика и лечение нейролейкоза

У детей (лейкемия) – это злокачественное заболевание крови, составляющее 50% всех злокачественных болезней в детском возрасте и являющееся одной из наиболее частых причин детской смертности.

Суть заболевания заключается в нарушении кроветворения в костном мозге: лейкоциты (белые клетки крови, выполняющие защитную функцию в организме) не созревают полностью; нормальные ростки кроветворения подавляются. В результате несозревшие (бластные) клетки попадают в кровь, соотношение между клетками крови нарушается. Защитную роль незрелые лейкоциты не осуществляют.

Бластные клетки, попадая в кровеносное русло, разносятся в органы и ткани, вызывая их инфильтрацию. Проникая сквозь гематоэнцефалический барьер, бластные клетки пропитывают вещество и оболочки головного мозга, вызывая развитие нейролейкоза.

По статистическим данным, заболеваемость среди детей лейкозом составляет около 5 случаев на 100000 детей. Чаще болеют дети в 2-5-летнем возрасте. В настоящее время тенденции к снижению заболеваемости и смертности от лейкоза нет.

Причины

Причины возникновения лейкоза у детей до конца не изучены. Некоторые ученые являются сторонниками вирусной теории. Находит признание и генетическое происхождение болезни.

Не исключено, что мутантные гены (онкогены) образуются под действием ретровирусов и передаются по наследству. Эти гены начинают действие еще в перинатальный период. Но до определенной поры клетки лейкогенеза уничтожаются. Лишь при ослаблении защитных сил детского организма развивается лейкоз.

Подтверждением наследственной предрасположенности к раку крови являются факты более частого развития лейкоза у однояйцевых близнецов по сравнению с двуяйцевыми. К тому же заболевание чаще поражает детей с . Повышен риск развития лейкоза у детей и при других наследственных заболеваниях (синдроме Клайнфельтера, Блума, первичном иммунодефиците и др.).

Имеют значение факторы физического (лучевой нагрузки) и химического воздействия. Об этом свидетельствует повышение уровня заболеваемости лейкозом после ядерного взрыва в Хиросиме и на Чернобыльской АЭС.

В некоторых случаях развивается вторичный лейкоз у деток, получивших лучевую терапию и химиотерапию в качестве лечения другой онкологической патологии.

Классификация

По морфологической характеристике опухолевых клеток различают лимфобластный и нелимфобластный лейкоз у детей. При лимфобластном лейкозе происходит бесконтрольная пролиферация (размножение, разрастание) лимфобластов (незрелых лимфоцитов), которые бывают 3 видов – малые, большие и большие полиморфные.

У малышей преимущественно (в 97% случаев) развивается острая форма лимфоидного лейкоза, то есть лимфобластный вид заболевания. Хронический лимфоидный лейкоз в детском возрасте не развивается.

По антигенной структуре лимфобластные лейкозы бывают:

• 0-клеточные (составляют до 80% случаев);
• Т-клеточные (от 15 до 25% случаев);
• В-клеточные (диагностируются в 1-3% случаев).

Из числа нелимфобластных лейкозов выделяют миелобластные лейкозы, которые в свою очередь делятся на:

• малодифференцированный (М 1);
• высокодифференцированный (М 2);
• промиелоцитарный (М 3);
• миеломонобластный (М 4);
• монобластный (М 5);
• эритромиелоцитоз (М 6);
• мегакариоцитарный (М 7);
• эозинофильный (М 8);
• недифференцированный (М 0) лейкоз у детей.

В зависимости от клинического течения выделяют 3 стадии болезни:

• I ст. – это острая фаза болезни, начиная от начальных проявлений до улучшения лабораторных показателей вследствие проведенного лечения;
• II ст. - достижение неполной или полной ремиссии: при неполной – достигается нормализация показателей в периферической крови, клинического состояния ребенка, а в миелограмме бластных клеток не больше 20%; при полной же ремиссии количество бластных клеток не превышает 5%;
• III ст.– рецидив болезни: при благополучных показателях гемограммы обнаруживаются очаги лейкозной инфильтрации во внутренних органах или нервной системе.

Симптомы

Одним из признаков лейкоза может быть повторяющаяся ангина.

Начало болезни может быть и острым, и постепенным. В клинике лейкоза у малышей выделяют такие синдромы:

• интоксикационный;
• геморрагический;
• кардиоваскулярный;
• иммунодефицитный.

Достаточно часто заболевание начинается внезапно и развивается бурно. Повышается температура до высоких цифр, отмечается общая слабость, появляются признаки инфекции в ротоглотке ( , ), носовые кровотечения.

При более медленном развитии лейкоза у детей характерным проявлением бывает интоксикационный синдром:

• болевые ощущения в костях или суставах;
• повышенная утомляемость;
• значительное снижение аппетита;
• нарушение сна;
• потливость;
• необъяснимое повышение температуры;
• на фоне головной боли может появляться рвота и судорожные приступы;
• потеря массы тела.

Типичен в клинике острого лейкоза у детей геморрагический синдром. Проявлениями этого синдрома могут быть:

• кровоизлияния на слизистых и коже или в суставные полости;
• кровотечение в желудке или кишечнике;
• появление крови в моче;
• легочное кровотечение;
• (снижение гемоглобина и числа эритроцитов в крови).

Анемия усугубляется также за счет угнетения бластными клетками красного ростка костного мозга (то есть угнетения образования эритроцитов). Анемия вызывает кислородное голодание в тканях организма (гипоксию).

Проявлениями кардиоваскулярного синдрома являются:

• учащение частоты сердечных сокращений;
• нарушения ритма сердечной деятельности;
• расширенные границы сердца;
• диффузные изменения сердечной мышцы на ЭКГ;
• сниженная фракция выброса на .

Проявлением иммунодефицитного синдрома является развитие тяжелой формы воспалительных процессов, угрожающих жизни ребенка. Инфекция может принять генерализованный (септический) характер.

Крайнюю опасность для жизни ребенка представляет и нейролейкоз, клиническими проявлениями которого являются резкая головная боль, головокружение, рвота, двоение в глазах, ригидность (напряжение) затылочных мышц. При лейкемической инфильтрации (пропитывании) вещества мозга могут развиться парезы конечностей, расстройства функции тазовых органов, нарушение чувствительности.

При врачебном осмотре ребенка с лейкозом выявляются:

• бледность кожи и видимых слизистых, может быть землистый или желтушный оттенок кожи;
• кровоподтеки на коже и слизистых;
• вялость ребенка;
• и селезенки;
• увеличение лимфоузлов, околоушных и подчелюстных слюнных желез;
• учащенное сердцебиение;
• одышка.

Тяжесть состояния нарастает очень быстро.

Диагностика

В большинстве случаев при лейкозе имеются характерные изменения в крови.

Важно, чтобы педиатр своевременно заподозрил лейкоз у ребенка и направил на консультацию к онкогематологу, который занимается дальнейшим уточнением диагноза.

Основой диагностики онкологического заболевания крови является лабораторное исследование периферической крови (гемограмма) и пунктата костного мозга (миелограмма).

Изменения в гемограмме:

• анемия (снижение числа эритроцитов);
• (снижение количества кровяных пластинок, участвующих в свертывании крови);
• ретикулоцитопения (снижение количества клеток крови – предшественников эритроцитов);
• повышенная СОЭ (скорость оседания эритроцитов);
• лейкоцитоз разной степени выраженности (повышение числа белых кровяных телец) или лейкопения (снижение числа лейкоцитов);
• бластемия (превалирующая в крови незрелая форма лейкоцитов); определить миелоидный или лимфоидный характер этой патологически измененной незрелой клетки нередко очень сложно, но чаще при остром лейкозе они являются лимфоидными;
• отсутствие промежуточных (между бластными и зрелыми формами лейкоцитов) видов белых клеток крови – юных, палочкоядерных, сегментоядерных; нет и эозинофилов: эти изменения типичны для лейкоза, их называют «лейкемический провал».

Следует заметить, что у 10% детей с острым лейкозом показатели анализа периферической крови абсолютно нормальны. Поэтому при наличии клинических проявлений, позволяющих заподозрить острую форму болезни, необходимо проводить дополнительные исследования: пунктата костного мозга, цитохимические анализы. А определить вариант лимфобластного лейкоза помогут специфические маркеры, для обнаружения которых применяют меченые моноклональные антитела.

Окончательным подтверждением диагноза служит миелограмма, полученная путем стернальной пункции (пункции грудины для взятия кусочка костного мозга). Этот анализ является обязательным. Костный мозг практически не содержит нормальных элементов, они вытеснены лейкобластами. Подтверждением лейкоза является обнаружение бластных клеток свыше 30%.

Если убедительных данных для диагностики не получено при исследовании миелограммы, то необходимо проведение пункции подвздошной кости, цитогенетическое, иммунологическое, цитохимическое исследования.

При проявлениях нейролейкоза ребенка осматривает офтальмолог (для проведения офтальмоскопии), невролог, производится спинномозговая пункция и исследование полученной спинномозговой жидкости, рентгенография черепа.

С целью выявления метастатических очагов в различных органах производят дополнительные исследования: МРТ, УЗИ или КТ (печени, селезенки, лимфоузлов, мошонки у мальчиков, слюнных желез), рентгенобследование органов грудной полости.

Лечение

Для лечения детей с лейкозами госпитализируют в специализированное онкогематологическое отделение. Ребенок находится в отдельном боксе, где обеспечиваются условия, близкие к стерильным. Это необходимо для предупреждения бактериальных или вирусных инфекционных осложнений. Большое значение имеет обеспечение малышу сбалансированного питания.

Основным лечебным методом при лейкозе у детей является назначение химиотерапии, целью которой является полное избавление от лейкозного клана клеток. При острых миелобластозных и лимфобластозных лейкозах применяются химиопрепараты в разных комбинациях, дозах и способах введения.

При лимфоидном варианте лейкоза применяются препараты Винкристин и Аспарагиназа. В некоторых случаях используется комбинация их с Рубидомицином. По достижении ремиссии назначают Леупирин.

При миелоидном виде острого лейкоза применяются такие препараты, как Леупирин, Цитарабин, Рубидомицин. В некоторых случаях применяется комбинация с Преднизоном. При нейролейкозе используется лечение Аметоптерином.

Для предупреждения рецидивов назначаются интенсивные курсы лечения по 1-2 недели каждые 2 месяца.

Химиотерапия может дополняться иммунотерапией (активной или пассивной): применяют противооспенную вакцину, иммунные лимфоциты, интерфероны. Но до конца иммунотерапия еще не изучена, хоть и дает обнадеживающие результаты.

Перспективными методами лечения лейкоза у детей являются трансплантация (пересадка) костного мозга, стволовых клеток, переливание пуповинной крови.

Наряду со специфическим лечением проводится симптоматическое лечение, включающее (в зависимости от показаний):

• переливание препаратов крови (тромбоцитарной и эритроцитарной массы), введение кровеостанавливающих препаратов при геморрагическом синдроме;
• применение антибиотиков (в случае присоединения инфекций);
• дезинтоксикационные мероприятия в виде вливаний в вену растворов, гемосорбции, плазмосорбции или плазмофереза.

При остром лейкозе у детей проводят поэтапное лечение: после достижения ремиссии и лечения осложнений проводят поддерживающую терапию, профилактику рецидива.

Прогноз

Прогноз у детей при развитии лейкоза достаточно серьезный.

В случае ранней диагностики с помощью современных методов лечения можно достичь у ребенка при лимфоидном типе лейкоза стойкой ремиссии и даже полного выздоровления (до 25%). При миелобластном варианте болезни ремиссия достигается в 40% случаев.

Однако даже после продолжительной ремиссии могут возникать рецидивы. Детская смертность при лейкозах остается высокой. Причиной смерти часто являются инфекции, которые развиваются в связи с тем, что и само заболевание, и интенсивная терапия приводят к значительному снижению сопротивляемости организма.

Нередко летальный исход связан с тяжелым течением таких заболеваний, как туберкулез, цитомегаловирусная инфекция,

Страница 20 из 93

В современной лейкозологии большое внимание уделяется проблеме нейролейкоза. Нейролейкоз - это специфическое поражение центральной нервной системы; он встречается при всех формах острого лейкоза, однако чаще всего осложняет течение острого лимфобластного лейкоза у детей. Анализ случаев нейролейкоза свидетельствует о повышении частоты заболеваемости. Это связывают с рядом причин. Во-первых, с увеличением длительности жизни, особенно детей с острым лимфобластным лейкозом. Если ранее нейролейкоз при быстром течении опухолевого процесса не успевал проявляться, то в настоящее время при значительном удлинении жизни процесс поражения нервной системы доходит до пика. Во-вторых, цитостатические препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер и опухолевый очаг в нервной системе имеет возможность к прогрессии. По данным разных авторов, частота нейролейкоза у детей составляет более 50 %. Отмечено, что нейролейкоз чаще развивается у тех больных, у которых в первично-активной фазе заболевания были высокий лейкоцитоз, выраженная органомегалия. Это обусловливает большую частоту метастазирования лейкозных клеток.
Симптомы нейролейкоза, как правило, обнаруживают во время ремиссии, реже они бывают первыми проявлениями острого лейкоза. Однако метастазирование процесса наблюдается в ранний период заболевания. Подтверждением этого являются работы A. Mastrangelo (1970), который нашел идентичные аномалии хромосом в бластных клетках костного мозга при постановке диагноза и в бластных клетках спинномозговой жидкости при развитии нейролейкоза.
Как правило, нейролейкоз развивается на фоне гематологического благополучия и костномозговой ремиссии. Однако его расценивают как рецидив заболевания, фактор, определяющий дальнейший неблагоприятный прогноз.
Гистологически при нейролейкозе обнаруживают опухолевые клетки, плотно заполняющие субарахноидальное пространство, периваскулярные щели Вирхова-Робена в мозговом веществе. В результате закупорки входов в периваскулярные щели нарушается нормальная циркуляция спинномозговой жидкости между внутримозговым и субарахноидальным пространствами, что приводит к развитию гипертензионно-ликворного синдрома. Кроме диффузной инфильтрации лейкозными клетками оболочек мозга, также встречается очаговая периваскулярная инфильтрация (лейкозные узелки), нередко обнаруживаемая в веществе мозга. Лейкозные узелки чаще локализуются в интенсивно васкуляризованных участках мозга - гипоталасуме, субарахноидальном слое белого вещества больших полушарий. Также может отмечаться лейкозная инфильтрация по ходу корешков черепных и спинномозговых нервов.
Клиническая картина нейролейкоза развивается постепенно. Преимущественно она складывается из симптомов менингоэнцефалита, гипертензионного синдрома.
В раннем периоде у детей возникают явления общей астении. Дети становятся вялыми, капризными, сонливыми. Наблюдаются быстрая утомляемость, общая слабость. Изменяется поведение ребенка, он становится замкнутым, раздражительным. Дальнейшая клиническая картина зависит от характера лейкозного поражения центральной нервной системы. Выделяют несколько форм нейролейкоза: поражение преимущественно мозговых оболочек (менингеальную), вещества мозга (энцефалитическую), смешанную форму (менингоэнцефалитическую), поражение периферических стволов и корешков нервной системы. Некоторые авторы описывают большое число поражений центральной нервной системы. Так, Н. А. Алексеев и И. М. Воронцов (1979) различают следующие формы нейролейкоза: менингеальную, менингоэнцефалитическую, диэнцефальный синдром, менингомиелитическую, эпидурит, плексит, полирадикулоневрит. Наиболее частыми являются первые четыре формы.
Кроме признаков общей астении, при поражении оболочек мозга ранним признаком лейкозного менингита является головная боль. Характерна утренняя головная боль без четкой локализации. Часто после пробуждения приступ головной боли сопровождается рвотой. Рвота возникает внезапно при перемещении головы, не сопровождается тошнотой. У больных может отмечаться светобоязнь. Менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) выражены незначительно или даже могут отсутствовать. При поражении вещества мозга у больных отмечается очаговая симптоматика - девиация языка, нистагм. Возможны развитие парезов и параличей, потеря сознания, судорожный синдром, нарушение функции черепных нервов, чаще других поражаются нервы мосто-мозжечкового угла (VI, VII, VIII) и зрительные. Наблюдается асимметрия носогубных складок, диплопия, снижение зрения и слуха, иногда вплоть до полной потери, и т. д. При поражении гипоталамической области у детей развивается диэнцефальный синдром. Появляются повышенные жажда, аппетит, развивается ожирение. Отмечаются гипертермия, колебания артериального давления, нарушения сна. Возможно развитие несахарного диабета, проявляющегося полидипсией и полиурией. Наряду с ожирением описаны случаи адипозо-генитальной дистрофии. Редко развивается лейкозная инфильтрация периферических нервных стволов и корешков, проявляющаяся симптомами полиневрита.
Важное место, особенно в ранней диагностике нейролейкоза, занимают дополнительные методы исследования. Наиболее ценную информацию дает анализ спинномозговой жидкости. В ликворе наблюдается цитоз - от единичных до нескольких тысяч клеток. Абсолютным критерием является обнаружение бластных клеток. Характерно повышение давления спинномозговой жидкости, увеличение уровня белка, снижение уровня сахара. Однако в ряде случаев, особенно при изолированном поражении вещества мозга, изменений ликвора может и не быть. Наличие клинических признаков нейролейкоза свидетельствует о развернутом процессе. Поэтому в целях более ранней диагностики и лечения важно своевременно провести спинномозговую пункцию.
Определенную информацию дает исследование глазного дна, которое помогает выявить застойные диски зрительных нервов. Большое значение имеет краниография. К рентгенологическим признакам нейролейкоза относят расхождение швов, усиление рисунка пальцевых вдавлений.
В. И. Курмашов (1980) придает значение изменению плотности костной ткани турецкого седла в виде остеопороза, особенно спинки турецкого седла. На краниограммах также заметна пористость плоских костей черепа на фоне остеопороза. На основании анализа результатов краниографии у детей, страдающих нейролейкозом, автор выделил доклиническую форму. У таких детей клинико-неврологический статус не отличается от здоровых, но уже имеются краниографические и офтальмологические изменения. Это, несомненно, имеет практическое значение для своевременной диагностики нейролейкоза. Как уже указывалось, развитие нейролейкоза свидетельствует об окончании ремиссии даже при сохраненном костномозговом кроветворении. Его появление в значительной мере ухудшает дальнейший прогноз. Поэтому в целях достижения длительных ремиссий при остром лейкозе большое место отводится профилактике нейролейкоза.
Для профилактики используют различные схемы терапии. К ним относятся: 1) введение цитостатиков в спинномозговой канал; 2) краниальное или краниоспинальное облучение; 3) комбинированная терапия: эндолюмбальное введение цитостатических препаратов и краниальное облучение.
Установлено, что наиболее эффективным средством является комбинированная терапия. Эндолюмбальное введение метотрексата позволяет проводить санацию ликвора спинного и головного мозга. Краниальное облучение вызывает гибель опухолевых инфильтратов, расположенных в веществе мозга (С. R. Pinkerton, S. М. Chessells, 1984). Ряд авторов указывают, что раннее введение цитостатических препаратов в спинномозговой канал предупреждает развитие метастазов в нервной системе. Поэтому профилактику нейролейкоза можно начинать в период индукционной терапии, на 1-2-й неделе лечения. В этих целях эндолюмбально вводят метотраксат в дозе 12 мг/м2 один раз в неделю. Курс состоит из 4 инъекций. Если во время индукции ремиссии профилактика не проводилась, то ее необходимо осуществлять в период консолидации ремиссии. Недопустимо одновременное назначение метотрексата (парентерально и эндолюмбально), так как это приводит к развитию цитопенического синдрома. В дальнейшем профилактика нейролейкоза включает краниальное облучение. Лучевая терапия проводится в период ремиссии. Общая доза гамма-облучения составляет 24 Гр. Облучение проводят с четырех полей (лобная, затылочная и височные доли) в течение 3- 4 нед. по 0,15-0,2 Гр на один сеанс. Одновременно дети получают поддерживающую химиотерапию. Ввиду опасности развития цитопенического синдрома в этот период необходим тщательный гематологический контроль. В ряде случаев даже при проведении всех профилактических мер возможен рецидив нейролейкоза. С этих позиций профилактические мероприятия рекомендуется продолжать на протяжении всего периода ремиссии. Однократное эндолюмбальное введение метотрексата проводят во время курсов реиндукционной терапии. Одновременно для анализа берут спинномозговую жидкость, то есть проводимая пункция имеет и лечебное, и диагностическое значение.
При развитии нейролейкоза также используют эндолюмбальные введения препаратов (метотрексат, цитозин-арабинозид, преднизолон) и облучение. Метод терапии зависит от формы поражения центральной нервной системы, хотя лучевая терапия используется гораздо реже, в основном при неэффективности лечения цитостатическими препаратами. Нейролейкоз обычно лечат эндолюмбальным введением метотрексата в дозе 12 мг/м2, одновременно в спинномозговой канал можно вводить цитозар и преднизолон. Инъекции проводят 2 раза в неделю. Доза преднизолона составляет 12 мг/м2. Цитозар вводят в первоначальной дозе 5 мг. Затем дозу цитозара при хорошей переносимости можно повышать на 5 мг на введение- 10-15-20-25 мг. Доказана эффективность циклофосфана в дозе 100-150 мг/м2 при субнормальных показателях лейкозного цитоза ликвора (В. И. Курмашов, 1985).
При лечении нейролейкоза у детей могут отмечаться побочные явления, связанные с нейротоксическим действием препарата. Ухудшается общее состояние, усиливаются менингеальные знаки, отмечаются рвота, головная боль, спутанность и затемнение сознания. Для снижения нейротоксичности препараты необходимо разводить только в бидистиллированной воде. При проведении спинномозговой пункции желательно, чтобы количество удаленного ликвора соответствовало количеству вводимого раствора. В лечении нейтролейкоза также по показаниям назначают дегидратационную, противосудорожную терапию и другие симптоматические средства.
При лечении нейролейкоза на фоне костномозговой ремиссии больным продолжают курс поддерживающей терапии. Однако вероятность развития цитопенического синдрома позволяет на 1 мес. отменить общую полихимиотерацию (Н. А. Алексеев, И. М. Воронцов, 1979). Если же нейролейкоз развивается на фоне костномозгового рецидива, необходимо параллельно проводить терапию одного и другого состояния по общепринятым программам. Обычно активное лечение нейролейкоза на протяжении 3-4 нед. приводит к нормализации клинико-неврологического статуса. Эндолюмбальное введение препаратов отменяют при получении троекратных нормальных анализов спинномозговой жидкости.
Дальнейшую тактику ведения больных определяют в зависимости от комплекса мероприятий, которые проводились в период профилактики нейролейкоза. Так, если было предписано облучение головы, то повторная лучевая терапия небезопасна и ее, как правило, не назначают. Если ранее облучения не было, то его можно проводить по изложенной выше схеме. В последующем во время курсов реиндукции ремиссии делают

Синдромом нейролейкоза или нейролейкемии называют специфическое поражение центральной нервной системы (черепных нервов, головного мозга и его оболочки) раковыми новообразованиями крови.

Это заболевание относят к тяжёлым обострениям острого лейкоза. Наиболее часто оно выявляется у детей младшего возраста и подростков до 15 лет.

Механизм и причины возникновения болезни

Нейролейкоз может быть развит на фоне разных видов острой лейкемии, однако чаще всего его диагностируют у детей вследствие лимфобластного лейкоза.

Нейролейкоз развивается в результате попадания бластных клеток в оболочку головного либо спинного мозга, в само вещество мозга, а также нервные стволы на первых этапах прогрессирования заболевания.

Лейкозные клетки в ЦНС попадают двумя способами:

• контактный – из костей позвоночника и черепной коробки на оболочку мозга и нервной системы спинного мозга;
• диапедезный – через кровеносные сосуды мягких оболочек в головной мозг и спинномозговую жидкость.

Частоту возникновения и развития нейролейкемии связывают с продолжительностью жизни пациентов больных лейкозом. Согласно статистическим данным, продолжительность жизни больного существенно увеличивает вероятность проявления лейкозного поражения ЦНС.

Из тех детей, которые прожили один год, нейролейкоз обнаруживали у 27 %, если выживаемость достигала от трёх до пяти лет, то и вероятность проявления заболевания увеличивалась до показателя 71 и 93 % соответственно.

Точных доказательств о причинах данного заболевания не имеется. Но специалисты в области медицины выделяют несколько факторов, способствующих появлению злокачественных образований в организме.

Основной причиной называют ионизирующее излучение. Острая лейкемия часто выявляется у людей, находившихся от эпицентра радиации на расстоянии до 1,5 км. Также болезнь с высокой вероятностью может коснуться пациентов с проблемами в области позвоночника, которые подвергались лучевой терапии.

Не исключается, что болезнь развивается из-за вирусов. Онкогены провоцируют клетки к постоянному делению и образованию злокачественных генов.

Нередко заболевание диагностируют у людей, в семьях которых были родственники с аналогичной патологией. Следовательно, нейролейкоз может быть причиной наследственности.

Среди пациентов были установлены случаи изменения на генетическом уровне: из преобразованной клетки при лейкемии в дальнейшем может возникнуть раковое образование. Процесс деления таких клеток приводит к обострению болезни и нейролейкемии.

Разновидности заболевания и симптоматика

На первых этапах развития болезни у детей проявляется . Они становятся замкнутыми, сонливыми и капризными, быстро утомляются. На дальнейшее развитие недуга влияют масштабы лейкозных поражений ЦНС. Существуют следующие основные видов нейролейкемии:

• менингеальная — наносит вред мозговой оболочке;
• энцефалитическая – поражает мозг;
• смешанная форма;
• повреждение составляющих нервной системы.

Самым распространённым видом лейкозного поражения ЦНС у детей считается лейкемический менингит, который диагностируют в случае выявления опухолевых клеток в цереброспинальной жидкости.

В данной ситуации у пациентов часто также выявляют и ущемление черепных нервов. Не исключаются отеки глазных дисков, а также нарушение работы мышц, контролирующих движения глаз. Поражение костного мозга может спровоцировать проявление припадков.

Проявление нейролейкемии зачастую схоже с симптомами при повреждении мозговой оболочки: хронические , слабость, рвота, потеря сознания, отечность головки зрительного нерва, отклонение зрительной оси. Лимфатические узлы незначительно увеличены, на коже появляются синяки.

Если поражению подверглось вещество головного мозга, то появляются припадки, неадекватное поведение.

Болезнь, затронувшая черепные нервы, вызывает нарушение лицевых мышц, расстройство зрения и ухудшение слуха.

Начальный признак нейролейкоза — повышенное содержание в спинномозговой жидкости бластных клеток и цитоз.

Диагноз и лечение

Диагностирование нейролейкемии проводится с применением цитологического исследования ликвора для выявления лейкемических клеток. Зачастую содержание белка, в данной ситуации будет завышенное, а глюкозы – снижено.

Современный курс лечения направлен на достижение следующих задач:

• снижение симптомов заболевания;
• сдерживание полученных результатов — недопущение ухудшения состояния пациента;
• своевременное проведение лечебных процедур при рецидиве.

Суть лечения нейролейкоза заключается во введении в спинномозговую жидкость химиопрепаратов. При отсутствии эффекта от люмбальной пункции назначается облучение.

Прогнозы — а есть ли шанс?

Заранее говорить о результатах лечения такой опасной болезни, как нейролейкемия, достаточно сложно. На эффективность лечебного процесса влияет целый ряд причин, и не только медицинских. Раковые болезни склонны к рецидивам, поэтому, чем раньше начать лечение, тем выше шансы на выздоровление или ремиссию.

Прогноз жизни, а также то, через сколько наступит смерть от нейролейкоза, во многом обусловлено следующими факторами:

• возраст человека;
• выбранный способ лечения;
• сложность заболевания и его стадия;
• иммунитет пациента, реакция организма на химиотерапию и облучение.

Благоприятный исход во многом зависит от достижения полной клинической и гематологической ремиссии. Дети в возрасте от 2 до 5 лет имеют шансы на выживание вдвое выше, нежели новорожденные и школьники.

Современная медицина способна привести состояние больного к устойчивой ремиссии. Пациенты моложе 55 лет могут прожить еще около пяти лет. Чем взрослее человек, тем ниже его шансы на выздоровление. Не более, чем у 10 % пациентов в возрасте от 60 лет зафиксирована длительность жизни до пяти лет.

Ухудшение прогнозов может быть вызвано нарушением стратегии лечения, интервалами между курсами, несоблюдением дозы медицинских препаратов. Это приводит к устойчивости лейкозных клеток и бесперспективности дальнейшей терапии.

В Центре Заболеваний Крови при клинике «Герцлия Медикал Центр» в Израиле эффективно лечатся все виды лейкоза и его последствия и осложнения. Нейролейкоз (нейролейкемия) – это серьезное осложнение лейкоза, представляющее собой поражение мозговых оболочек, черепных нервов, нервных стволов и вещества мозга метастатическими опухолевыми клетками. Нейролейкоз может развиться при любом типе острого лейкоза, но чаще всего появляется у детей в результате лимфобластного лейкоза. Нейролейкоз у детей, как правило, случается из-за распространения бластных клеток в оболочки спинного и головного мозга либо непосредственно в вещество мозга.

Симптомы нейролейкоза

Симптомы нейролейкоза включают гипертензионный и менингеальный синдромы, кроме того присутствуют признаки, указывающие на повреждение оболочек мозга: повторяющаяся рвота, сильная головная боль, слабость, нистагмы, раздражительность, обмороки. В случае воздействия нейролейкемии на вещества костного мозга наблюдаются такие признаки как судороги, плохое восприятие действительности, припадки. В случае поражения черепных нервов к симптомам нейролейкоза добавляются проблемы со зрением и слухом, непроизвольная мимика лица.

Ранним симптомом нейролейкоза является высокий показатель цитоза и бластных клеток в спинномозговой жидкости. В случае наличия внутримозговых метастаз бластоцитоз в симптоматике отсутствует.

Приблизительно в 2-4% случаев в результате заболевания лейкозом возникают неврологические проблемы, причиной которых в большинстве случаев является инфильтрация патогенными клетками, но также проблема может появиться в результате электролитных расстройств, инфекций, медикаментозного лечения и радиотерапии, кровоизлияний, а также неправильного кровообращения, обусловленного повышением вязкости крови.

Виды нейролейкоза

Наиболее распространенным видом нейролейкоза у детей является менингит, проявляющийся раздражительностью, эпилептическими приступами, частыми головными болями, рвотой, сонливостью. Как правило, лейкозный менингит случается при миелобластном, а также остром или хроническом лимфобластном лейкозах.

При выявлении раковых клеток в цереброспинальной жидкости диагностируется такое заболевание как лейкемический менингит, при этом в 90% случаев в данной жидкости выявляются патогенные клетки, при центрифугировании обнаруживаются лейкоциты, а в крови понижается уровень глюкозы и повышается уровень белка. В 10% случаев никакие изменения в цереброспинальной жидкости не наблюдаются.

При лейкозной инфильтрации желудочной системы головного мозга появляется сообщающаяся или обструктивная гидроцефалия, также могут быть ущемлены некоторые черепные нервы. В некоторых случаях происходит отек глазных дисков и паралич глазодвигательного нерва с сохранением зрачковых реакций. При повреждении костного мозга, как правило, возникают припадки.

Диагностика нейролейкемии

Диагностика нейролейкемии предполагает проведение цитологического изучения ликвора на наличие раковых клеток, а также моноклонального исследования.

Лечение нейролейкоза

Выбор лечения лейкоза в должен проводиться с учетом вероятности развития нейролейкоза, лечение которого является достаточно сложным. Лечение нейролейкоза при появлении неврологической симптоматики заключается в эндолюмбальном введении пациенту цитарабина и метотрексата до момента исчезновения признаков патологии и возвращения в норму показателей цереброспинальной жидкости. При этом особое внимание уделяется санации цереброспинальной жидкости, так как субклиническое течение нейролейкемии часто приводит к рецидивам болезни.

В некоторых случаях лечение нейролейкоза предполагает внутрилюмбальное введение метотрексата и проведение радиотерапии. В случае выявления внекостномозговых очагов рака в области яичек, носоглотки и т.д., приводящих к болевым ощущениям и сдавливанию органов, выполняется более мощная радиотерапия локального действия.

Это заболевание относят к тяжёлым обострениям острого лейкоза. Наиболее часто оно выявляется у детей младшего возраста и подростков до 15 лет.

Механизм и причины возникновения болезни

Нейролейкоз может быть развит на фоне разных видов острой лейкемии, однако чаще всего его диагностируют у детей вследствие лимфобластного лейкоза.

Нейролейкоз развивается в результате попадания бластных клеток в оболочку головного либо спинного мозга, в само вещество мозга, а также нервные стволы на первых этапах прогрессирования заболевания.

Лейкозные клетки в ЦНС попадают двумя способами:

• контактный – из костей позвоночника и черепной коробки на оболочку мозга и нервной системы спинного мозга;
• диапедезный – через кровеносные сосуды мягких оболочек в головной мозг и спинномозговую жидкость.

Частоту возникновения и развития нейролейкемии связывают с продолжительностью жизни пациентов больных лейкозом. Согласно статистическим данным, продолжительность жизни больного существенно увеличивает вероятность проявления лейкозного поражения ЦНС.

Из тех детей, которые прожили один год, нейролейкоз обнаруживали у 27 %, если выживаемость достигала от трёх до пяти лет, то и вероятность проявления заболевания увеличивалась до показателя 71 и 93 % соответственно.

Точных доказательств о причинах данного заболевания не имеется. Но специалисты в области медицины выделяют несколько факторов, способствующих появлению злокачественных образований в организме.

Основной причиной называют ионизирующее излучение. Острая лейкемия часто выявляется у людей, находившихся от эпицентра радиации на расстоянии до 1,5 км. Также болезнь с высокой вероятностью может коснуться пациентов с проблемами в области позвоночника, которые подвергались лучевой терапии.

Не исключается, что болезнь развивается из-за вирусов. Онкогены провоцируют клетки к постоянному делению и образованию злокачественных генов.

Нередко заболевание диагностируют у людей, в семьях которых были родственники с аналогичной патологией. Следовательно, нейролейкоз может быть причиной наследственности.

Среди пациентов были установлены случаи изменения на генетическом уровне: из преобразованной клетки при лейкемии в дальнейшем может возникнуть раковое образование. Процесс деления таких клеток приводит к обострению болезни и нейролейкемии.

Разновидности заболевания и симптоматика

На первых этапах развития болезни у детей проявляется астения. Они становятся замкнутыми, сонливыми и капризными, быстро утомляются. На дальнейшее развитие недуга влияют масштабы лейкозных поражений ЦНС. Существуют следующие основные видов нейролейкемии:

• менингеальная - наносит вред мозговой оболочке;
• энцефалитическая – поражает мозг;
• смешанная форма;
• повреждение составляющих нервной системы.

Самым распространённым видом лейкозного поражения ЦНС у детей считается лейкемический менингит, который диагностируют в случае выявления опухолевых клеток в цереброспинальной жидкости.

В данной ситуации у пациентов часто также выявляют гидроцефалию и ущемление черепных нервов. Не исключаются отеки глазных дисков, а также нарушение работы мышц, контролирующих движения глаз. Поражение костного мозга может спровоцировать проявление припадков.

Проявление нейролейкемии зачастую схоже с симптомами при повреждении мозговой оболочки: хронические мигрени, слабость, рвота, потеря сознания, отечность головки зрительного нерва, отклонение зрительной оси. Лимфатические узлы незначительно увеличены, на коже появляются синяки.

Если поражению подверглось вещество головного мозга, то появляются припадки, судороги, неадекватное поведение.

Болезнь, затронувшая черепные нервы, вызывает нарушение лицевых мышц, расстройство зрения и ухудшение слуха.

Начальный признак нейролейкоза - повышенное содержание в спинномозговой жидкости бластных клеток и цитоз.

Диагноз и лечение

Диагностирование нейролейкемии проводится с применением цитологического исследования ликвора для выявления лейкемических клеток. Зачастую содержание белка, в данной ситуации будет завышенное, а глюкозы – снижено.

Современный курс лечения направлен на достижение следующих задач:

• снижение симптомов заболевания;
• сдерживание полученных результатов - недопущение ухудшения состояния пациента;
• своевременное проведение лечебных процедур при рецидиве.

Суть лечения нейролейкоза заключается во введении в спинномозговую жидкость химиопрепаратов. При отсутствии эффекта от люмбальной пункции назначается облучение.

Прогнозы - а есть ли шанс?

Заранее говорить о результатах лечения такой опасной болезни, как нейролейкемия, достаточно сложно. На эффективность лечебного процесса влияет целый ряд причин, и не только медицинских. Раковые болезни склонны к рецидивам, поэтому, чем раньше начать лечение, тем выше шансы на выздоровление или ремиссию.

Прогноз жизни, а также то, через сколько наступит смерть от нейролейкоза, во многом обусловлено следующими факторами:

• возраст человека;
• выбранный способ лечения;
• сложность заболевания и его стадия;
• иммунитет пациента, реакция организма на химиотерапию и облучение.

Благоприятный исход во многом зависит от достижения полной клинической и гематологической ремиссии. Дети в возрасте от 2 до 5 лет имеют шансы на выживание вдвое выше, нежели новорожденные и школьники.

Современная медицина способна привести состояние больного к устойчивой ремиссии. Пациенты моложе 55 лет могут прожить еще около пяти лет. Чем взрослее человек, тем ниже его шансы на выздоровление. Не более, чем у 10 % пациентов в возрасте от 60 лет зафиксирована длительность жизни до пяти лет.

Ухудшение прогнозов может быть вызвано нарушением стратегии лечения, интервалами между курсами, несоблюдением дозы медицинских препаратов. Это приводит к устойчивости лейкозных клеток и бесперспективности дальнейшей терапии.

Главные виды лейкозов, статистика выживаемости

Лейкоз - это агрессивное злокачественное заболевание кроветворной системы, характеризуемое преимуществом процессов деления, роста и размножения клеток костного мозга, а в некоторых случаях и появлением патологических очагов кроветворения в других органах. При лейкозе раковые клетки костного мозга в большом количестве проникают в кровоток, замещая зрелые формы лейкоцитов.

Главные виды лейкозов

1. Острый лимфобластный лейкоз.
2. Острый миелоидный лейкоз.

Выживаемость при лейкозе

• люди, которые имели предварительный рецидив опухоли. но на данном этапе находятся в состоянии ремиссии;

Из всех взрослых до 4-х из 10 человек (40%) будут жить, по крайней мере, 5 лет. Некоторые из этих пациентов будут вылечены окончательно, в иных случаях существует риск возврата заболевания. Это называется «вторичный лейкоз». Вторичный лейкоз развивается после химиотерапии от лечения предыдущей опухоли, когда повреждаются клетки костного мозга. Однако, даже после рецидива остается некоторый процент случаев, когда наступает повторная ремиссия.

• возраст моложе 60 лет;

• стадии заболевания;
• прогрессирования.

Нейролейкоз

Нейролейкоз - осложняющее лейкемию поражение нервной системы, обусловленное инфильтрацией лейкозными клетками нервных структур. Проявляется менингеальным симптомокомплексом, признаками внутричерепной гипертензии, очаговым неврологическим дефицитом, дисфункцией периферических нервов. Диагноз «нейролейкоз» устанавливается по данным неврологического осмотра, анализа цереброспинальной жидкости, церебральной томографии, краниографии, исследования костномозгового пунктата. Лечение включает введение цитостатиков в спинномозговое пространство, облучение головного мозга. Эффективно проведение профилактической терапии.

Нейролейкоз

Нейролейкоз (нейролейкемия, НЛ) является результатом метастазирования лейкозных клеток в головной и спинной мозг. Наиболее часто выступает осложнением острого лимфобластного лейкоза у детей до 15 лет. Хронические варианты лейкемии осложняются НЛ намного реже острых. Большинство случаев приходится на период ремиссии основного заболевания, реже нейролейкоз возникает в острой фазе. Нередки пациенты, у которых симптомы поражения ЦНС выступают первыми признаками лейкоза. Частота возникновения осложнения тесно связана с продолжительностью жизни больных (при быстром течении лейкемии оно не успевает развиться). В среднем встречаемость НЛ среди заболевших лейкозом составляет 5-10%. Снизить заболеваемость до такого уровня позволило введение в практику лечения профилактической эндолюмбальной инфузии цитостатиков.

Причины нейролейкоза

НЛ возникает вследствие вторичного поражения центральной и периферической нервной системы раковыми клетками крови (миело-, лимфобластами). Метастазы - инфильтраты из бластных элементов крови - могут формироваться в оболочках и мозговом веществе, спинальных корешках, черепно-мозговых и периферических нервах. Факторами, увеличивающими риск развития нейролейкемии, выступают детский возраст пациента, лимфобластная форма острого лейкоза, высокий лейкоцитоз в дебюте заболевания, выраженная гепатоспленомегалия.

Патогенез

Проникновение лейкозных клеток в нервные ткани происходит контактным и диапедезным путём. В первом случае клетки распространяются на мозговые оболочки из костей черепа и позвоночника. При разрушении оболочек они инфильтрируют подлежащее мозговое вещество. Диапедезный механизм вызван повышенной проницаемостью стенок сосудов, вследствие чего циркулирующие с током крови бласты переходят из сосудистого русла в нервную ткань, образуя в ней метастатические инфильтраты. Морфологически нейролейкоз характеризуется многоочаговыми лейкемическими инфильтратами, глиозом, демиелинизацией нервных волокон. Образование лейкозных очагов в мозговом веществе приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению церебральных и спинальных структур, выпадению функций поражённого участка. Инфильтрирование желудочковой системы опасно развитием окклюзионной гидроцефалии. Инфильтраты нервных стволов вызывают их дисфункцию. В зависимости от локализации поражений формируется клиническая картина, включающая общемозговые и очаговые симптомы.

Классификация

Многообразие вариантов локализации лейкемических очагов приводит к широкой вариабельности клинической симптоматики. Поэтому предложено классифицировать нейролейкоз на следующие формы:

• Лейкозный менингитявляется следствием лейкозной инфильтрации церебральных оболочек. Манифестирует острыми менингеальными симптомами. Может выступать первым проявлением острой формы лейкоза.
• Лейкозный менингоэнцефалит - результат многоочагового поражения оболочек и мозгового вещества. Характерно сочетание менингита, внутричерепной гипертензии, дисфункции черепно-мозговых нервов.
• Псевдотуморозная форма встречается реже. Обусловлена наличием локального лейкозного очага. Имитирует клинику внутримозговой опухоли.
• Периферическая форма возникает при локализации инфильтратов в стволах периферических нервов. Протекает по типу моно- и полиневропатий.

Критериями НЛ выступают клинические проявления и типичные изменения спинномозговой жидкости. Наличие/отсутствие данных признаков легло в основу классификации нейролейкемического синдрома на:

• Полный - присутствует клиническая симптоматика и специфические изменения ликвора.
• Неполный - имеется один из критериев. Вариант 1 подразумевает отсутствие патологических отклонений в ликворе при наличии клинических проявлений. Вариант 2 - латентное течение на фоне типичных нарушений ликворного состава.
• Скрытый - отсутствует клиника, ликвор в норме. Отмечается отёчность дисков зрительных нервов при офтальмоскопии. По данным нейровизуализации в церебральном веществе выявляются очаговые изменения.

Симптомы нейролейкоза

Случаи менингиальной и менингоэнцефалитической формы НЛ отличаются острым началом. Характерны интенсивная головная боль, светобоязнь, рвота, нарастающая вялость, заторможенность. Наблюдается повышение тонуса затылочных мышц. Дисфункция черепных нервов обусловлена их непосредственным поражением или сдавлением в условиях растущей интракраниальной гипертензии. Может отмечаться затуманивание зрения, двоение, косоглазие, опущение верхнего века, нарушение содружественного движения глазных яблок, асимметрия лица, расстройство слуха. Возможны эпилептические приступы.

При псевдотуморозном варианте нейролейкоз протекает с преобладанием очаговой симптоматики. В зависимости от расположения участка поражения наблюдается односторонняя слабость конечностей (гемипарез), нарушение речи (моторная афазия), экстрапирамидная симптоматика (гиперкинезы), приступы джексоновской эпилепсии с судорогами или чувствительными расстройствами 1-2-х конечностей. Периферическая форма характеризуется парестезиями, сниженной чувствительностью, мышечной слабостью, снижением сухожильных рефлексов в зоне иннервации поражённых нервов. Проявления могут свидетельствовать об ограниченном поражении одного нервного ствола (например, невропатия большеберцового нерва).

Осложнения

Нарастание лейкемической инфильтрации в ЦНС ведёт к гибели нейронов с усугублением неврологических отклонений и формированием необратимых нарушений. Серьёзным осложнением является сдавление головного мозга вследствие растущей внутричерепной гипертензии (в т. ч. по механизму окклюзионной гидроцефалии). Масс-эффект со сдавлением церебрального ствола провоцирует расстройство витальных функций, выступает причиной летального исхода.

Диагностика

Трактовка неврологической симптоматики у пациентов с установленной лейкемией не вызывает диагностических затруднений. Сложности диагностики связаны со случаями, когда нейролейкоз имеет скрытое течение или является вариантом дебюта гемобластоза. Диагностический алгоритм включает:

• Осмотр невролога. Позволяет выявить ригидность мышц затылка, менингиальные симптомы Брудзинского, Кернига, двигательные и чувствительные нарушения, расстройства речи, патологию периферических и черепных нервов. Полученные результаты позволяют, определить тип и уровень поражения НС.
• Рентгенография черепа. Определяет остеопороз и пористость костей свода у пациентов со скрытой формой НЛ.
• Исследование цереброспинальной жидкости. Материал получают путём люмбальной пункции. Нейролейкоз характеризуется подъёмом количества клеточных элементов (цитозом) свыше 5 кл/мкл, наличием в ликворе бластных клеток. Подобные изменения наблюдаются у 90% больных.
• Томографические исследования. Методы нейровизуализации имеют решающее значение в случаях скрытой нейролейкемии, при выявлении изменений цереброспинальной жидкости без соответствующей клиники заболевания. КТ головного мозга визуализирует очаги инфильтрации как гиподенсивные. Церебральная МРТ подтверждает наличие инфильтратов, позволяет более точно оценить их размер и расположение. Однако нейровизуализация не диагностирует природу инфильтратов, поэтому интерпретируется в комплексе с другими диагностическими данными.
• Стернальная пункция. Необходима для получения образца костного мозга, его последующего анализа. Результаты миелограммы позволяют подтвердить наличие лейкоза, оценить состояние кроветворения.

Нейролейкоз необходимо дифференцировать от опухолей головного мозга, менингитов и энцефалитов инфекционной этиологии, периферическую форму - от синдрома Гийена-Барре, полиневропатий иного генеза.

Лечение нейролейкоза

Терапия осуществляется специалистами в области гематологии и неврологии при участии радиологов. Сложности лечения обусловлены плохой проницаемостью гематоэнцефалического барьера для противоопухолевых фармпрепаратов. Базовым методом выступает эндолюмбальное введение цитостатиков (метотрексата) в комбинации с краниальным облучением. В ходе лечения достигается полная санация ликвора. Лучевая терапия способствует гибели образовавшихся опухолевых инфильтратов. По показаниям совместно с цитостатиком дополнительно вводят противоопухолевый препарат (цитарабин) или глюкокортикостероид (преднизолон). Интратекальное введение отменяют после троекратного получения нормальных результатов анализа ликвора.

Побочные нейротоксические эффекты цитостатической и радиологической терапии могут вызвать временное ухудшение общего состояния больного. Наряду с базовой терапией проводится купирование побочных реакций, симптоматическая терапия антиконвульсантами, дегидратирующими средствами и пр.

Прогноз и профилактика

Обычно комплексное активное лечение позволяет добиться регресса неврологической симптоматики в течение 3-4-х недель. Дальнейший прогноз тесно связан с течением основного заболевания. Зачастую предупредить нейролейкоз позволяет своевременная профилактическая терапия, которую рекомендуется начинать в период индукции ремиссии. Превентивная терапия включает курсовое эндолюмбальное введение цитостатического препарата с повторными однократными инфузиями при проведении реиндукционного лечения.

Лейкоз – прогноз и выживаемость

Лейкоз – это агрессивное злокачественное заболевание кроветворной системы, характеризуемое преимуществом процессов деления, роста и размножения клеток костного мозга, а в некоторых случаях и появлением патологических очагов кроветворения в других органах. При лейкозе раковые клетки костного мозга в большом количестве проникают в кровоток, замещая зрелые формы лейкоцитов.

Существует несколько типов лейкозов. Большинство из них возникает в белых клетках крови, которые являются частью иммунной системы организма. Прогноз и выживаемость в большинстве случаев зависит от точного определения заболевания, ранней диагностики и своевременно начатого, эффективного лечения.

Главные виды лейкозов

1. Острый лимфобластный лейкоз.
2. Острый миелоидный лейкоз.
3. Хронический лимфоцитарный лейкоз.
4. Хронические миелоидный лейкоз.

Слово «острый» означает, что болезнь развивается и прогрессирует довольно быстро.

Термин «хронический» указывает на длительное течение заболевания без какой-либо терапии.

Обозначения «лимфобластный» и «лимфоцитарный» указывают на аномальные клетки, которые возникли из лимфоидных стволовых тканей. А «миелоидный» свидетельствует о развитии мутированных тканей из миелоидной стволовой клетки.

Выживаемость при лейкозе

Выживаемость при раке указывает на процент людей, которые живут в течение определенного времени. В среднем, врачи используют 5-летний и 10-летний прогноз, но это совсем не значит, что пациент не будет жить дольше указанных цифр.

Кроме того, для каждого человека прогноз ‒ чисто индивидуальные показатели, которые могут изменяться в зависимости от течения заболевания и реакции организма на терапию. В любое время данные могут изменяться, на что влияет «поведение» опухоли и ее склонность к прогрессированию.

Выживаемость включает людей на разных этапах течения заболевания:

• люди, которые достигли полной ремиссии, и болезнь не возникает снова;
• люди, которые имели предварительный рецидив опухоли, но на данном этапе находятся в состоянии ремиссии;
• люди, которые имеют активный лейкоз.

Лимфобластный острый лейкоз: прогноз заболевания

Результаты лечения зависят от нескольких факторов:

1. Типа лейкемии и стадии на момент постановки диагноза.
2. Уровня реагирования на химиотерапевтическое лечение.

Из всех взрослых до 4-х из 10 человек (40%) будут жить, по крайней мере, 5 лет. Некоторые из этих пациентов будут вылечены окончательно, в иных случаях существует риск возврата заболевания. Это называется “вторичный лейкоз”. Вторичный лейкоз развивается после химиотерапии от лечения предыдущей опухоли, когда повреждаются клетки костного мозга. Однако, даже после рецидива остается некоторый процент случаев, когда наступает повторная ремиссия.

Показатели выживаемости для людей с острым миелоидным лейкозом

В целом, 5-летняя выживаемость составляет около 25% и колеблется у мужчин до 22%, а у женщин ‒ до 26%.

Онкология свидетельствует, что существуют определенные условия, влияющие на позитивный прогноз лечения:

• клетки лейкемии находятся между 8 и 21 или между 15 и 17 хромосомами;
• лейкемические клетки имеют инверсию 16 хромосомы;
• клетки не характеризуются изменениями в определенных генах;
• возраст моложе 60 лет;

Прогноз может быть хуже при следующих условиях:

• часть 5 или 7 хромосом отсутствует в лейкемических клетках;
• клетки лейкемии имеют сложные изменения, затрагивающие много хромосом;
• наблюдаются изменения клеток на генетическом уровне;
• более преклонный возраст (от 60 лет);
• лейкоцитов в крови болеена время постановки диагноза;
• лейкоз не реагирует на начальную обработку;
• наблюдается активное заражение крови.

Хронический лимфоцитарный лейкоз: прогноз для онкобольных

Злокачественное заболевание крови и костного мозга, при котором вырабатывается слишком много белых кровяных клеток, не всегда дает утешительные прогностические данные.

Шансы на выздоровление зависят от:

• уровня изменения в структуре ДНК и его типа;
• распространенности злокачественных клеток в костном мозге;
• стадии заболевания;
• первичного лечения или образовавшегося рецидива;
• прогрессирования.

Хронический миелоидный лейкоз: прогноз

Заболевание возникает в плюрипотентных гемопоэтических клетках, влияя на образование лейкозных тканей на все уровнях молекулярного состава крови.

Прогноз при лейкозе этого вида существенно изменился на протяжении последних лет из-за новых методов терапии, в частности трансплантации костного мозга и стволовых клеток. Так, 5-летняя выживаемость становит 40-80%, а 10-летняя ‒ 30-60%.

Выживаемость при гидроксимочевинной терапии становит 4-5 лет. При использовании интерферона, отдельно или в комбинации с цитарабином, цифры увеличиваются почти в два раза. Введение иматиниба также позитивно влияет на прогноз пациентов (85% по сравнению с 37% только с использованием самого интерферона).

Суммарная статистика выживаемости при лейкозе

Одно-, пяти- и десятилетняя статистика выживаемости становит:

1. 71% мужчин при комбинированных видах лечения живет, по крайней мере, один год. Этот показатель снижается до 54% выживших в течение пяти лет. Для женщин лейкоз характеризуется иными прогностическими данными. Показатели немного ниже: 66% женщин точно живет в течение года и 49% пациенток должно выжить на протяжении пяти лет.
2. При лейкозе прогнозированный процент выживания постепенно снижается и после 10 лет приводит к данным: 48% мужчин и 44% женщин будут иметь позитивный эффект лечения.

Прогнозирование выживаемости с учетом возраста становит:

• Позитивный результат выше среди молодых мужчин и женщин долет и уменьшается с возрастом.
• Пятилетняя частота выживаемости у мужчин колеблется от 67% влетнем возрасте до 23% в 80-99%-летнем. У женщин рак, с учетом прогностических условий, имеет такие же показания.
• 10-летняя чистая выживаемость в последнее время улучшилась на 7% в сравнении с 1990-ми годами. В целом, 4 человек из 10 на 2014 год полностью излечились от заболевания.

Рак крови – прогноз выживаемости

Распространённость рака крови

Рак крови не относится к особо распространённым онкологическим заболеваниям. Согласно данным американских гематологов, им заболевает в год всего лишь 25 изчеловек. Более часто заболевают дети в возрасте 3-4 года и люди пожилого возраста (от 60 до 70 лет).

В группу злокачественных заболеваний кроветворной ткани входит несколько заболеваний. Статистическое управление США приводит следующие данные заболеваемости на рак крови, прогноз при котором зависит от формы заболевания:

лейкоз определён учеловек;

человек страдают лимфомой Ходжкина или неходжкинскими лимфомами;

миелодиспластический синдром диагностирован упациентов;

96000 человек выставлен диагноз «миелома».

Раком крови болеют разные группы населения, у которых он проявляется с разной частотой. Так, дети страдают в основном от острой миелической лейкемии, а проявления лейкоза чаще всего можно выявить у лиц старше 60 лет. Лейкемия составляет 2-3% онкологических диагнозов. Она в разной пропорции поражает мужское и женское население. Так, в Германии ежегодно выявляют 8 случаев лейкемии наженщин, в то же время, как у мужчин диагностируют 12,5 случаев нанаселения.

Специалисты выделяют такие формы рака крови:

лейкозы (лимфоцитарный и миелобластный);

лимфомы (лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы);

Прогноз выживаемости при лейкозах

Лейкоз относится к группе онкологических заболеваний кроветворной, лимфатической системы и костного мозга. В дальнейшем процесс распространяется на периферическую кровь, селезёнку и другие органы. Согласно статистическим данным, в России в 2014 году выявлено более 8000 новых случаев этой патологии крови, а в США – около33500 . Афроамериканцы болеют в 1,5 раза чаще представителей белой расы.

Известны четыре причины лейкозов:

1. Инфекционно-вирусная. В 30% случаев мутация клеток крови происходит под воздействием вирусов и бактерий.

2. Наследственность. Наличие в анамнезе родственников, болеющих лейкозом, в 2 раза повышает риск заболеваемости. Наследственные хромосомные аберрации в 28% случаев могут спровоцировать лейкоз.

3. Химические вещества и цитостатики. Линолеум, ковровые покрытия и синтетические моющие средства в 2 раза повышают риск заболеть лейкозом. Не контролированное введение в организм цефалоспоринов и антибиотиков пенициллинового ряда в 2,5 раза повышает риск развития гемобластозов.

4. Лучевое воздействие. Острый лейкоз развивается у 100% лиц, которые были подвергнуты облучению.

Прогноз заболеваемости лейкозом одинаков во всех возрастных группах. Наибольшая степень риска заболеваемости этим заболеванием у следующих групп населения:

1) работников атомных станций;

2) рентгенологов и врачей радиологов;

3) населения, которое проживает возле атомных станций.

На прогноз заболеваемости лейкозом влияет несколько факторов:

гистологической структуры опухоли;

варианта течения злокачественного процесса;

В международном классификаторе болезней выделены две формы лейкоза: острая и хроническая. При острой форме лейкоза в периферической крови находят до 90% бластных клеток. Патологический процесс протекает слишком стремительно и прогноз неутешительный – двухлетняя выживаемость составляет около 20%, пятилетняя выживаемость равна 0-1%. Если лечение начато вовремя и проведено в полном объёме, то положительный прогноз наблюдается в диапазоне от 45% до 86% пациентов.

Прогноз жизни пациентов, страдающих раком крови, улучшается при хронической форме заболевания. В этом случае в периферической крови находят приблизительно по 50% зрелых и незрелых форм лейкоцитов. Пятилетняя выживаемость от 85 до 90%.

Однако не стоит забывать, что хронический лейкоз протекает относительно благополучно до развития бластного криза, когда заболевания приобретает черты острого процесса. После проведения соответствующего химиотерапевтического лечения пятилетняя выживаемость этой категории больных хроническим лейкозом достаточно высока и составляет 45-48%. Только 25% пациентов после полуторагодичной ремиссии умирает.

Во многом прогноз зависит от возраста человека. Процент пятилетней выживаемости детей, страдающих лейкозом, колеблется от 60% до 80%. Шансы на излечение имеет 50% людей среднего возраста, однако, в 10-15% случаев у них наблюдается рецидив опухоли. Пятилетняя выживаемость лиц старше шестидесяти лет значительно ниже. Она находится в пределах от 25% до 30%.

Рак крови имеет особенность: нет очага новообразования, раковые клетки как бы разбросаны по всему организму. Однако в его течении выделяют несколько стадий, которые позволяют определить прогноз жизни. Только для хронического гемобластоза характерны три стадии развития патологического процесса. С ними связан прогноз выживаемости. Это можно увидеть на таблице №1.

Таблица №1. Прогноз выживаемости при хроническом гемобластозе.

Как видим из таблицы №1, наиболее неблагоприятный прогноз при раке крови на последней, «С» стадии заболевания. Её считают наиболее тяжёлой, так как метастазы опухоли находят в костях и многих органах. Она эквивалентна четвёртой стадии развития рака внутренних органов.

Для того чтобы определиться с методом лечения заболевания, необходимо выполнить некоторые обследования, которые помогут установить диагноз. Это общий и биохимический анализ крови, пункция костного мозга и трепанационная биопсия.

Далее назначают противоопухолевые препараты и кортикостероиды. При остром процессе проводится противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия, выполняются гемотрансфузии и переливание компонентов крови. Далее выполняется пересадка донорского костного мозга. Она необходима из-за того, что в процессе лечения лейкоза используют высокие дозы химиотерапевтических препаратов, от которых погибают не только атипичные, но и здоровые стволовые клетки.

Пересадку костного мозга выполняют при таких видах рака крови:

a) острый миелобластный лейкоз;

b) острый лимфобластный лейкоз;

c) миелодиспластические синдромы;

d) хронический миелолейкоз;

e) заболевания плазматических клеток;

f) ювенильная миеломоноцитарная лейкемия;

g) лимфома Ходжкина;

h) неходжкинские лимфомы.

Конечно же, что более благоприятный прогноз выживаемости после трансплантации костного мозга у пациентов с неонкологическими заболеваниями: он составляет от 70% до 90% в том случае, когда донором был родственник пациента или он сам, и от 36% до 65%, когда в качестве донора выступал не родственник. При пересадке костного мозга пациентам, страдающим лейкемией в стадии ремиссии, прогноз выживаемости составляет от 55% до 68% в случае забора трансплантанта от донора-родственника, и от 26% до 50% тогда, когда донор не был родственником.

К тому же, на прогноз выживаемости после пересадки костного мозга влияют такие факторы:

I. Степень выраженности совпадения между реципиентом и донором костного мозга по системе HLA.

II. Состояние пациента накануне пересадки костного мозга: если болезнь до трансплантации имела либо стабильное течение, либо же находилась в стадии ремиссии, то в этом случае прогноз улучшается на 52%.

III. Возраст. Чем меньше возраст пациента, перенесшего пересадку стволовых клеток, тем выше его шансы на выживание.

IV. Инфекционные заболевания, вызванные цитомегаловирусом у донора или же у реципиента, на 79% ухудшают прогноз.

V. Доза пересаженных стволовых клеток: чем она выше, тем больше шансов на выживание. Однако слишком большое количество костномозговых клеток на 26% увеличивает риск отторжения трансплантата.

Прогноз при миеломе

Множественная миелома также относится к заболеваниям, которые называют раком крови. Она развивается из плазматических клеток, являющихся своего рода белыми кровяными клетками, которые помогают организму бороться с инфекцией. При множественной миеломе раковые клетки растут в красном костном мозге. Они продуцируют аномальные белки, которые повреждают почки. При множественной миеломе поражается несколько участков тела.

Конечно же, большинство пациентов не обращаются за медицинской помощью до тех пор, пока не разовьются признаки заболевания. В 90% пациентов вначале появляется боль и ломкость костей. 95% людей обращают внимание на участившиеся инфекционные заболевания и приступы лихорадки. У 100% лиц, обратившихся за медицинской помощью, имеет место жажда и частое мочеиспускание. Потеря веса, тошнота и запоры беспокоят 98% пациентов с миеломой.

Лечение заболевания включает химиотерапию, радиационное лечение и плазмофорез. Шансом излечения 70% пациентов является трансплантация костного мозга или же стволовых клеток. Невзирая на успехи онкологической гематологии, а также трансплантологии, прогноз при этой форме рака крови неблагоприятный.

Известны 14 вариантов миеломы, но в 90% случаев регистрируется лейкемия и лимфома. Прогноз выживаемости зависит от многих факторов, однако, не следует забывать, что прогноз основывается лишь на статистических данных. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем лучше прогноз.

Выделяют 4 стадии множественной миеломы. При ранней стадии заболевания в 100% пациентов не удаётся обнаружить каких-либо патогномоничных симптомов. Не определяются и повреждения костной ткани. На первой стадии встречается незначительное количество миеломных клеток, а в 97% пациентов находят незначительные повреждения костной ткани.

Появление умеренного количества миеломных клеток трактуется как 2 стадия заболевания. На третьем этапе развития миеломной болезни в 100% случаях находят большое количество атипичных клеток и многочисленные повреждения костной ткани. На прогноз выживаемости при таком виде рака крови, как миелома, является возраст пациента. Лица молодого возраста в 2 раза лучше поддаются лечению, чем пожилые пациенты.

В 10% случаев множественная миелома протекает бессимптомно и прогрессирует медленно. Прогноз ухудшается в 100% лиц с нарушением функции почек. Однако, прогноз выздоровления на 30% лучше у тех пациентов, которые реагируют на проводимую терапию в начальной стадии заболевания.

После проведенного лечения 100% пациентов нуждается в регулярном наблюдении и обследовании. Этим людям рекомендуется употреблять большое количество жидкости для того чтобы улучшить функцию почек. Из-за ослабления иммунитета они вынуждены более тщательно предохраняться от инфекционных заболеваний.

Какова же ожидаемая продолжительность жизни и прогнозируемая выживаемость пациентов, страдающих миеломой? В исследованиях представлен анализ выживаемости пациентов с миеломой по сравнению с их сверстниками, которые не болеют данным заболеванием.

Таблица №2. Средняя продолжительность жизни пациентов с миеломой по данным ACS (Американского онкологического общества).

Нейролейкоз - Практическая гематология детского возраста

В современной лейкозологии большое внимание уделяется проблеме нейролейкоза. Нейролейкоз - это специфическое поражение центральной нервной системы; он встречается при всех формах острого лейкоза, однако чаще всего осложняет течение острого лимфобластного лейкоза у детей. Анализ случаев нейролейкоза свидетельствует о повышении частоты заболеваемости. Это связывают с рядом причин. Во-первых, с увеличением длительности жизни, особенно детей с острым лимфобластным лейкозом. Если ранее нейролейкоз при быстром течении опухолевого процесса не успевал проявляться, то в настоящее время при значительном удлинении жизни процесс поражения нервной системы доходит до пика. Во-вторых, цитостатические препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер и опухолевый очаг в нервной системе имеет возможность к прогрессии. По данным разных авторов, частота нейролейкоза у детей составляет более 50 %. Отмечено, что нейролейкоз чаще развивается у тех больных, у которых в первично-активной фазе заболевания были высокий лейкоцитоз, выраженная органомегалия. Это обусловливает большую частоту метастазирования лейкозных клеток.

Симптомы нейролейкоза, как правило, обнаруживают во время ремиссии, реже они бывают первыми проявлениями острого лейкоза. Однако метастазирование процесса наблюдается в ранний период заболевания. Подтверждением этого являются работы A. Mastrangelo (1970), который нашел идентичные аномалии хромосом в бластных клетках костного мозга при постановке диагноза и в бластных клетках спинномозговой жидкости при развитии нейролейкоза.

Как правило, нейролейкоз развивается на фоне гематологического благополучия и костномозговой ремиссии. Однако его расценивают как рецидив заболевания, фактор, определяющий дальнейший неблагоприятный прогноз.

Гистологически при нейролейкозе обнаруживают опухолевые клетки, плотно заполняющие субарахноидальное пространство, периваскулярные щели Вирхова-Робена в мозговом веществе. В результате закупорки входов в периваскулярные щели нарушается нормальная циркуляция спинномозговой жидкости между внутримозговым и субарахноидальным пространствами, что приводит к развитию гипертензионно-ликворного синдрома. Кроме диффузной инфильтрации лейкозными клетками оболочек мозга, также встречается очаговая периваскулярная инфильтрация (лейкозные узелки), нередко обнаруживаемая в веществе мозга. Лейкозные узелки чаще локализуются в интенсивно васкуляризованных участках мозга - гипоталасуме, субарахноидальном слое белого вещества больших полушарий. Также может отмечаться лейкозная инфильтрация по ходу корешков черепных и спинномозговых нервов.

Клиническая картина нейролейкоза развивается постепенно. Преимущественно она складывается из симптомов менингоэнцефалита, гипертензионного синдрома.

В раннем периоде у детей возникают явления общей астении. Дети становятся вялыми, капризными, сонливыми. Наблюдаются быстрая утомляемость, общая слабость. Изменяется поведение ребенка, он становится замкнутым, раздражительным. Дальнейшая клиническая картина зависит от характера лейкозного поражения центральной нервной системы. Выделяют несколько форм нейролейкоза: поражение преимущественно мозговых оболочек (менингеальную), вещества мозга (энцефалитическую), смешанную форму (менингоэнцефалитическую), поражение периферических стволов и корешков нервной системы. Некоторые авторы описывают большое число поражений центральной нервной системы. Так, Н. А. Алексеев и И. М. Воронцов (1979) различают следующие формы нейролейкоза: менингеальную, менингоэнцефалитическую, диэнцефальный синдром, менингомиелитическую, эпидурит, плексит, полирадикулоневрит. Наиболее частыми являются первые четыре формы.

Кроме признаков общей астении, при поражении оболочек мозга ранним признаком лейкозного менингита является головная боль. Характерна утренняя головная боль без четкой локализации. Часто после пробуждения приступ головной боли сопровождается рвотой. Рвота возникает внезапно при перемещении головы, не сопровождается тошнотой. У больных может отмечаться светобоязнь. Менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) выражены незначительно или даже могут отсутствовать. При поражении вещества мозга у больных отмечается очаговая симптоматика - девиация языка, нистагм. Возможны развитие парезов и параличей, потеря сознания, судорожный синдром, нарушение функции черепных нервов, чаще других поражаются нервы мосто-мозжечкового угла (VI, VII, VIII) и зрительные. Наблюдается асимметрия носогубных складок, диплопия, снижение зрения и слуха, иногда вплоть до полной потери, и т. д. При поражении гипоталамической области у детей развивается диэнцефальный синдром. Появляются повышенные жажда, аппетит, развивается ожирение. Отмечаются гипертермия, колебания артериального давления, нарушения сна. Возможно развитие несахарного диабета, проявляющегося полидипсией и полиурией. Наряду с ожирением описаны случаи адипозо-генитальной дистрофии. Редко развивается лейкозная инфильтрация периферических нервных стволов и корешков, проявляющаяся симптомами полиневрита.

Важное место, особенно в ранней диагностике нейролейкоза, занимают дополнительные методы исследования. Наиболее ценную информацию дает анализ спинномозговой жидкости. В ликворе наблюдается цитоз - от единичных до нескольких тысяч клеток. Абсолютным критерием является обнаружение бластных клеток. Характерно повышение давления спинномозговой жидкости, увеличение уровня белка, снижение уровня сахара. Однако в ряде случаев, особенно при изолированном поражении вещества мозга, изменений ликвора может и не быть. Наличие клинических признаков нейролейкоза свидетельствует о развернутом процессе. Поэтому в целях более ранней диагностики и лечения важно своевременно провести спинномозговую пункцию.

Определенную информацию дает исследование глазного дна, которое помогает выявить застойные диски зрительных нервов. Большое значение имеет краниография. К рентгенологическим признакам нейролейкоза относят расхождение швов, усиление рисунка пальцевых вдавлений.

В. И. Курмашов (1980) придает значение изменению плотности костной ткани турецкого седла в виде остеопороза, особенно спинки турецкого седла. На краниограммах также заметна пористость плоских костей черепа на фоне остеопороза. На основании анализа результатов краниографии у детей, страдающих нейролейкозом, автор выделил доклиническую форму. У таких детей клинико-неврологический статус не отличается от здоровых, но уже имеются краниографические и офтальмологические изменения. Это, несомненно, имеет практическое значение для своевременной диагностики нейролейкоза. Как уже указывалось, развитие нейролейкоза свидетельствует об окончании ремиссии даже при сохраненном костномозговом кроветворении. Его появление в значительной мере ухудшает дальнейший прогноз. Поэтому в целях достижения длительных ремиссий при остром лейкозе большое место отводится профилактике нейролейкоза.

Для профилактики используют различные схемы терапии. К ним относятся: 1) введение цитостатиков в спинномозговой канал; 2) краниальное или краниоспинальное облучение; 3) комбинированная терапия: эндолюмбальное введение цитостатических препаратов и краниальное облучение.

Установлено, что наиболее эффективным средством является комбинированная терапия. Эндолюмбальное введение метотрексата позволяет проводить санацию ликвора спинного и головного мозга. Краниальное облучение вызывает гибель опухолевых инфильтратов, расположенных в веществе мозга (С. R. Pinkerton, S. М. Chessells, 1984). Ряд авторов указывают, что раннее введение цитостатических препаратов в спинномозговой канал предупреждает развитие метастазов в нервной системе. Поэтому профилактику нейролейкоза можно начинать в период индукционной терапии, на 1-2-й неделе лечения. В этих целях эндолюмбально вводят метотраксат в дозе 12 мг/м2 один раз в неделю. Курс состоит из 4 инъекций. Если во время индукции ремиссии профилактика не проводилась, то ее необходимо осуществлять в период консолидации ремиссии. Недопустимо одновременное назначение метотрексата (парентерально и эндолюмбально), так как это приводит к развитию цитопенического синдрома. В дальнейшем профилактика нейролейкоза включает краниальное облучение. Лучевая терапия проводится в период ремиссии. Общая доза гамма-облучения составляет 24 Гр. Облучение проводят с четырех полей (лобная, затылочная и височные доли) в течение 3- 4 нед. по 0,15-0,2 Гр на один сеанс. Одновременно дети получают поддерживающую химиотерапию. Ввиду опасности развития цитопенического синдрома в этот период необходим тщательный гематологический контроль. В ряде случаев даже при проведении всех профилактических мер возможен рецидив нейролейкоза. С этих позиций профилактические мероприятия рекомендуется продолжать на протяжении всего периода ремиссии. Однократное эндолюмбальное введение метотрексата проводят во время курсов реиндукционной терапии. Одновременно для анализа берут спинномозговую жидкость, то есть проводимая пункция имеет и лечебное, и диагностическое значение.

При развитии нейролейкоза также используют эндолюмбальные введения препаратов (метотрексат, цитозин-арабинозид, преднизолон) и облучение. Метод терапии зависит от формы поражения центральной нервной системы, хотя лучевая терапия используется гораздо реже, в основном при неэффективности лечения цитостатическими препаратами. Нейролейкоз обычно лечат эндолюмбальным введением метотрексата в дозе 12 мг/м2, одновременно в спинномозговой канал можно вводить цитозар и преднизолон. Инъекции проводят 2 раза в неделю. Доза преднизолона составляет 12 мг/м2. Цитозар вводят в первоначальной дозе 5 мг. Затем дозу цитозара при хорошей переносимости можно повышать на 5 мг на введение- 10-15-20-25 мг. Доказана эффективность циклофосфана в дозе 100-150 мг/м2 при субнормальных показателях лейкозного цитоза ликвора (В. И. Курмашов, 1985).

При лечении нейролейкоза у детей могут отмечаться побочные явления, связанные с нейротоксическим действием препарата. Ухудшается общее состояние, усиливаются менингеальные знаки, отмечаются рвота, головная боль, спутанность и затемнение сознания. Для снижения нейротоксичности препараты необходимо разводить только в бидистиллированной воде. При проведении спинномозговой пункции желательно, чтобы количество удаленного ликвора соответствовало количеству вводимого раствора. В лечении нейтролейкоза также по показаниям назначают дегидратационную, противосудорожную терапию и другие симптоматические средства.

При лечении нейролейкоза на фоне костномозговой ремиссии больным продолжают курс поддерживающей терапии. Однако вероятность развития цитопенического синдрома позволяет на 1 мес. отменить общую полихимиотерацию (Н. А. Алексеев, И. М. Воронцов, 1979). Если же нейролейкоз развивается на фоне костномозгового рецидива, необходимо параллельно проводить терапию одного и другого состояния по общепринятым программам. Обычно активное лечение нейролейкоза на протяжении 3-4 нед. приводит к нормализации клинико-неврологического статуса. Эндолюмбальное введение препаратов отменяют при получении троекратных нормальных анализов спинномозговой жидкости.

Дальнейшую тактику ведения больных определяют в зависимости от комплекса мероприятий, которые проводились в период профилактики нейролейкоза. Так, если было предписано облучение головы, то повторная лучевая терапия небезопасна и ее, как правило, не назначают. Если ранее облучения не было, то его можно проводить по изложенной выше схеме. В последующем во время курсов реиндукции ремиссии делают