Основные симптомы и опасность анаэробных инфекций. Что нужно знать об анаэробной инфекции? Что относится к аэробной и анаэробной инфекции

Одним из самых тяжелых раневых осложнений на войне является анаэробная инфекция. Во время ВОВ она наблюдалась в среднем у 1-2% раненых. На нижних конечностях она встречалась в 5 раз чаще, чем на верхних, летальность достигала 20-55%. У 40-60% раненых производились ампутации. Академик Н.Н. Бурденко, Главный хирург Красной Армии в годы ВОВ писал:

«Прошедшая война поставила в медицинской области ряд теорий и практических проблем. Таковым я считаю: 1) раннюю диагностику анаэробной инфекции; 2) введение анатоксина при анаэробной инфекции; 3) проблему глубокой антисептики».

Предполагается, что в условиях современных боевых действий осложнения анаэробной инфекцией наблюдается еще чаще, вследствие особой тяжести ранений при применении ракетно-ядерного оружия и новых видов огнестрельного оружия, применения бактериологического оружия, в т.ч. содержащего и возбудителей газовой инфекции. Перечисленные факторы могут приобрести особое значение в условиях массовых санитарных потерь.

Сведения о газовой инфекции имеются с давних времен. Яркие описания клиники этого тяжелого осложнения подтвердили единую картину, которую наблюдаем и мы в настоящее время. В 1835 году Мезонне выделил заболевание в самостоятельную форму и метко назвал «молниеносная гангрена». Название не только сохранилось до последнего времени, но и послужило основанием для современного определения - «газовая гангрена». Особенно велика заслуга Н.И. Пирогова. Он связывал анаэробную инфекцию с войной и дал исчерпывающий анализ причин, способствующих его распространению во время «травматических эпидемий».

Раневая анаэробная инфекция имеет более 70 наименований.

Вместе с тем для более четкого представления о существе процесса и более полного его определения в настоящее время следует предпочесть термин «анаэробная инфекция ран». Этот термин обладает тем преимуществом, что он отражает наличие осложнения, связанного с инфекцией тканей и указывает на этиологию заболевания (наличие анаэробной инфекции). А.Н. Беркутов предлагал назвать это заболевание «особо опасной раневой инфекцией», учитывая в этом случае высокую контагиозность осложнения.

Этиология, патогенез и классификация анаэробной инфекции

Ведущая роль в патогенезе анаэробной инфекции принадлежит локализации ранения и особенностям входных ворот инфекции, характеру микробных возбудителей. Важное значение имеет снижение иммунологических защитных сил организма (истощение, авитаминоз, кровопотеря, травматический шок, переутомление и пр.).

Установлено, что наиболее часто анаэробной инфекцией осложняются огнестрельные осколочные ранения. Огнестрельные раны имеют, как известно,

3 зоны повреждения: раневой канал, зона первичного некроза, зона молекулярного сотрясения. В последней зоне, в участках, расположенных ближе к зоне первичного некроза развивается вторичный некроз тканей из-за необратимых изменений в них, обусловленных действием временной пульсирующей полости. Очень важно и то, что вместе с осколками в рану попадают обрывки одежды и обуви, куски земли. Степень микробного загрязнения таких ран бывает весьма значительна. Кроме того, раневой канал чаще всего геометрически сложен, со множественными слепыми карманами в мышцах. Содержимое раневого канала и омертвевшие ткани в зонах первичного и вторичного некроза являются прекрасной питательной средой для попавших в рану микробов. С другой стороны, сопротивляемость тканей резко снижается.

В действии микробов и токсинов условно различают фазы отека, образовании газа, а затем следует некроз мышц. Отек и газ распространяются в мышечной, подкожной клетчатке, увлекая с собой микробов, продвигая их далеко в здоровые ткани. Процесс быстро распространяется в мышечном пласте и с трудом проходит через фасцию, которая служит естественным барьером для ее распространения. Перенос бактерий может происходить по лимфатическим путям и кровеносным сосудам. Демаркационной линии, как правило, не отмечается.

Классификация анаэробной инфекции (по А.Н. Беркутову, 1955):

I. По темпу распространения - а) быстро распространяющаяся;

б) медленно распространяющаяся.

II. По клинико-морфологическим показателям -

а) газовые формы;

б) газово-отечные формы;

в) гнилостно-гнойные формы.

III. По анатомическим особенностям -

а) глубокие (субфасцильные);

б)поверхностные (эпифасциональные).

Преимущества данной классификации в том, что пользуясь ею, можно всегда сформулировать динамичный диагноз, который может служить руководством к действию.

В настоящее время все клостридии делят на 3 группы:

I гр. - кл. перфрингенс, кл. эдематиенс и кл. септикум, обладающие выраженными токсикогенными и протеолитическими свойствами, вызывающие «классическую» форму газовой гангрены.

II гр. - кл. спорогенес, кл. хистолитикум, кл. фалакс. Они обладают более выраженным протеолитическим действием, но меньшими токсикогенными свойствами.

III гр. - загрязняющие микроорганизмы (контаминанты) - кл. тертиум, кл. бутрикум, кл. сартагофорум и др.

Широкое распространение получила трехстепенная классификация анаэробной инфекции:

Простой гиперкуломный процесс

2. Клостридиальный целлюлит.

3. Клостридиальный мионекроз или газовая гангрена.

Симптомы зависят от места локализации инфекции. Анаэробы часто сопровождаются наличием аэробных организмов. Диагноз клинический, вместе с Грамокрашиванием и посевами для выявления анаэробных культур. Лечение антибиотиками и хирургическим дренированием и санацией.

Сотни разновидностей неспорообразующих анаэробов - часть нормальной флоры кожи, ротовой полости, ЖКТ и влагалища. Если эти соотношения разрушаются (например, при хирургическом вмешательстве, другой травме, нарушенном кровоснабжении или некрозе ткани), некоторые из этих разновидностей могут вызвать инфекции с высокой заболеваемостью и смертностью. После внедрения в основном месте организмы могут гематогенно достичь отдаленных мест. Поскольку аэробные и анаэробные бактерии часто присутствуют в одном и том же зараженном месте, необходимы соответствующие процедуры по выявлению и посеву, чтобы не просмотреть анаэробы.Анаэробы могут быть главной причиной инфекции в плевральных полостях и легких; в интрабдоминальной области, гинекологической сфере, ЦНС, верхних дыхательных путях и кожных заболеваниях, и при бактериемии.

Причины анаэробных инфекций

Основные анаэробные грамотрицательные бациллы включают бактероиды fragilis, Prevotella melaninogenica и Fusobacterium spp.

Патогенез анаэробных инфекций

Анаэробные инфекции могут обычно характеризоваться следующим образом:

Они имеют тенденцию проявляться как локализованные скопления гноя (абсцессы и флегмоны).
Уменьшение O 2 и низкий потенциал сокращения окисления, которые преобладают в бессосудистых и некротических тканях - критичны для их выживания,
В случае бактериемии она обычно не приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС).

Некоторые анаэробные бактерии обладают явными вирулентными факторами. Факторы вирулентности В. fragilis, вероятно, несколько преувеличены благодаря их частому выявлению в клинических образцах, несмотря на их относительную редкость в нормальной флоре. У этого организма есть капсула полисахаридная, которая, очевидно, стимулирует формирование гнойного очага. Экспериментальная модель интрабдоминального сепсиса показала, что В. fragilis может вызвать абсцесс самостоятельно, тогда как другим Bactericides spp. требуется синергистическое воздействие другого организма. Другой фактор вирулентности, мощный эндотоксин, задействован при септическом шоке, связанном с тяжелым фарингитом Fusobacterium.

Заболеваемость и смертность при анаэробном и смешанном бактериальном сепсисе столь же высоки, как и при сепсисе, вызванном отдельным аэробным микроорганизмом. Анаэробные инфекции часто осложняются глубоким некрозом ткани. Общий уровень смертности при тяжелом интрабдоминальном сепсисе и смешанных анаэробных пневмониях является высоким. Бактериемия В. fragilis имеет высокую смертность, особенно среди пожилых людей и пациентов с раком.

Симптомы и признаки анаэробных инфекций

Для пациентов обычными являются лихорадка, озноб и развитие тяжелых критических состояний; в т.ч. инфекционно-токсического шока. ДВС может развиться при сепсисе Fusobacterium.

По определенным инфекциям (и симптомам), вызванным смешанными анаэробными организмами, см. РУКОВОДСТВО и табл. 189-3. Анаэробы редки при инфекции мочевых путей, септическом артрите и инфекционном эндокардите.

Диагноз анаэробных инфекций

Клиническое подозрение.
Окрашивание по Граму и посев.

Клинические критерии наличия анаэробных инфекций включают:

Инфекция, смежная с поверхностями слизистой оболочки, которые имеют анаэробную флору.
Ишемия, опухоль, проникающая травма, инородное тело или перфорированный внутренний орган.
Распространяющаяся гангрена, поражающая кожу, подкожную ткань, фасции и мышцы.
Неприятный запах гноя или зараженных тканей.
Формирование абсцесса.
Газ в тканях.
Септический тромбофлебит.
Отсутствие реакции на антибиотики, у которых нет существенной анаэробной активности.

Анаэробную инфекцию следует подозревать, когда рана имеет неприятный запах или когда окрашивание по Граму гноя зараженного места выявляет смешанные плеоморфные бактерии. Только образцы, взятые в обычно стерильных местах, используют для посева, потому что другие присутствующие организмы могут легко быть приняты за болезнетворные микроорганизмы.

Окрашивание по Граму и аэробные культуры должны быть получены для всех образцов. Окрашивание по Граму, особенно в случае бактероидной инфекции, и культуры для всех анаэробов могут быть ложно отрицательными. Проверка анаэробов на чувствительность к антибиотику сложна, и данные могут быть недоступны >1 нед после начального посева. Однако, если разновидность известна, модель чувствительности обычно можно спрогнозировать. Поэтому многие лаборатории обычно не проверяют анаэробный организмы на чувствительность.

Лечение анаэробных инфекций

Дренаж и санация
Антибиотик выбирается в зависимости от локализации инфекции

При установленной инфекции гной дренируется, и лишенная жизнеспособности ткань, инородные тела и некротическая ткань удаляются. Перфорации органа нужно лечить закрытием раны или дренированием. По возможности, кровоснабжение должно быть восстановлено. Септический тромбофлебит может потребовать лигатуры вены наряду с антибиотиками.

Поскольку результаты исследований на анаэробную флору могут быть недоступны в течение 3-5 дней, начинают прием антибиотиков. Антибиотики иногда срабатывают даже тогда, когда несколько бактериальных разновидностей при смешанной инфекции являются устойчивыми к антибиотику, особенно если хирургическая санация и дренирование адекватны.

Орофарингеальные анаэробные инфекции могут не реагировать на пенициллин и, таким образом, требуется препарат, эффективный против стойких к пенициллину анаэробов (см. далее). Орофарингеальные инфекции и абсцессы легкого нужно лечить клиндамицином или β-лактамными антибиотиками с ингибиторами β-лактамаз, таких как амоксициллин/клавуланат. Для пациентов с аллергией на пенициллин хорошо применять клиндамицин или метронидазол (плюс препарат, активный против аэробов).

Инфекции желудочно-кишечного тракта или женские тазовые анаэробные инфекции, вероятно, обязательно будут содержать анаэробные грамотрицательные бациллы, такие как В.fragilis плюс факультативные грамотрицательные бациллы, такие как Escherichia coir, антибиотик должен быть активным против обеих разновидностей. Отличается резистентность В. fragilis и других облигаторных грамотрицательных бацилл к пенициллину и цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений. Однако следующие препараты обладают превосходной активностью против В. fragilis и эффективностью in vitro: метронидазол, карбапенемы (например, имипенем/циластатин, меропенем, эртапенем), комбинация ингибитор, тигециклин и моксифлокацин. Никакому отдельному препарату нельзя отдать предпочтение. Препараты, которые очевидно являются несколько менее активными против В. fragilis in vitro, обычно эффективны, включая клиндамицин, цефокситин и цефотетан. Все, кроме клиндамицина и метронидазола, могут использоваться в качестве монотерапии, потому что у этих препаратов также хорошая активность против факультативных анаэробных грамотрицательных бацилл.

Метронидазол активен против стойкого к клиндамицину В. fragilis, имеет уникальную анаэробную бактерицидную способность и обычно не назначается в связи с псевдомембранозным колитом, иногда связываемым с клиндамицином. Беспокойство по поводу потенциальной мутагенности метронидазола не имеет клинического подтверждения.

Поскольку многие варианты доступны для лечения желудочно-кишечных или женских тазовых анаэробных инфекций, на использовании комбинации потенциально нефротоксического аминогликозида (чтобы воздействовать на кишечные грамотрицательные бациллы) и антибиотика, активного против В. fragilis, уже не настаивают.

Профилактика анаэробных инфекций

Метронидазол плюс гентамицин или ципрофлоксацин.

Перед выбираемой колоректальной операцией у пациентов должен быть подготовлен к процедуре кишечник, что достигается следующим:

Слабительное.
Клизма,
Антибиотик.

Большинство хирургов дают и пероральные, и парентеральные антибиотики. При неотложной колоректальной операции используются только парентеральные антибиотики. Примеры пероральных - неомицин плюс эритромицин или неомицин плюс метронидазол; эти препараты даются не более, чем за 18-24 ч перед процедурой. Примеры дооперационных парентеральных - цефотетан, цефокситин или цефазолин плюс метронидазол. Дооперационные парентеральные антибиотики контролируют бактериемию, снижают вторичные или метастатические гнойные осложнения и предотвращают распространение инфекции вокруг места операции.

Для пациентов с подтвержденной аллергией или неблагоприятной реакцией на β-лактамы, рекомендуются: клиндамицин плюс гентамицин, азтреонам, или ципрофлоксацин; или метронидазол плюс гентамицин или ципрофлоксацин.

Возбудители анаэробных инфекций являются частыми обитателями кожи, слизистых мочеполовой и пищеварительной систем. Кроме того, аналогичные патологии способны вызывать клостридии - "жители" почвы.

Анаэробные инфекции доставляют больному немало хлопот, так как их проявления острые и эстетически неприятные. Провокаторами этой группы заболеваний являются спорообразующие или неспорообразующие микроорганизмы, которые попали в благоприятные для жизнедеятельности условия. Инфекции, вызванные анаэробными бактериями, развиваются стремительно, могут поражать жизненно важные ткани и органы, поэтому их лечение необходимо начинать сразу после постановки диагноза, чтобы избежать осложнений или летального исхода.

К анаэробным инфекционным заболеваниям относятся патологии, вызванные спорообразующими, а также неспорообразующими микробами, попавшими в среду с низким содержанием кислорода либо вовсе без него. В таком случае их метаболические процессы активизируются, они начинают активно размножаться, а у больного появляются симптомы инфекции.

Отличием инфекционных процессов, вызванных анаэробными микроорганизмами, является то, что в клинических проявлениях преобладают сильная эндогенная интоксикация и гнилостный характер экссудата – жидкости, выделяющейся из мелких сосудов в области воспаления.

Из-за устойчивости анаэробов ко многим внешним факторам после попадания в благоприятную среду они начинают очень быстро размножаться. Из-за этого в ранах могут проявляться газообразующие процессы – так выделяются продукты жизнедеятельности некоторых бактерий. Стремительное развитие инфекции приводит к накоплению большого количества токсичных метаболитов анаэробов в тканях больного, поэтому со временем начинается обширный некроз тканей – именно этот фактор повышает летальность при таких патологиях.

Патогенные микроорганизмы

Большинство возбудителей острых анаэробных инфекций входят в состав нормофлоры кожи, слизистых рта и носа, органов пищеварительной, мочеполовой систем. Но размножение этих бактерий сдерживает несколько факторов: во-первых, в привычных местах их обитания слишком много кислорода, а во-вторых, иммунная система подавляет развитие тех, кто все-таки смог приспособиться к условиям среды.

Возбудителей анаэробных инфекций можно подразделить на группы:

облигатные (клостридиальные и );
факультативные (палочки, шигеллы, кокки, иерсинии).

В первом случае возбудители анаэробной инфекции попадают чаще в открытые раны с землей или грязной водой, их размножение приводит к обширному некрозу ткани, большому количеству гнойных выделений. Вторая группа бактерий может активно размножаться в полностью бескислородных условиях или в присутствии небольшого его количества.

Бороться с облигатными анаэробными бактериями сложнее, так как в эту группу входят клостридии, которые способны образовывать эндоспоры, а с их помощью они легко переживают любые неприятные условия.

Дополнительная классификация

В зависимости от того, каким путем была получена анаэробная инфекция, классификация патологий может быть следующей:

раневые (анаэробы проникают в ткани через раны с землей или водой);
постоперационные (бактерии попадают в организм при нестерильных условиях во время операции);
физиологические (бактерии проникают в ткани из-за нарушения анатомических барьеров вследствие ишемии, атеросклероза или некроза);
посттерапевтические (возникают после нерационального применения антибиотиков для подавления роста аэробных микроорганизмов).

Локализация инфекции

В зависимости от выбранной локализации в организме анаэробы могут вызвать различные заболевания, для которых будут общими некоторые симптомы, описанные в следующем разделе. Наиболее опасными считаются поражения бактериями центральной нервной системы и костной ткани. В этих местах микроорганизмы вызывают необратимое отмирание тканей, сопровождающееся сильными болями и утратой функциональности.

Инфекции ЦНС

Острая анаэробная инфекция, развившаяся в тканях или жидкости головного мозга, провоцирует абсцесс мозга, менингит и субдуральную эмпиему. Заболевания развиваются стремительно, способствуя быстрому отмиранию нервных клеток, пациент при этом чаще всего впадает в кому из-за нарушения регуляции функционирования организма.

Вылечить инфекции центральной нервной системы сложнее всего, они имеют высокий процент смертности, а большинство выживших пациентов страдают от тяжелых осложнений.

Инфекция костей и суставов

Попасть в костную и хрящевую ткань бактериям довольно тяжело, происходит это чаще всего при переломах, либо инфекция добавляется вторично к уже имеющимся патологиям костей и суставов. Анаэробы в этой части организма провоцируют развитие гнойного артрита и остеомиелита. Эти заболевания вызывают сильные боли, нарушают двигательную активность тела и приводят к быстрой деградации тканей.

Если же инфекция доберется до костного мозга, то у человека значительно снизится иммунитет, а также уменьшится производство эритроцитов и тромбоцитов, что приведет к анемии и плохой свертываемости крови.

«Выгнать» инфекцию из костной и хрящевой ткани практически невозможно, так как эти части тела напрямую не омываются кровью, активные вещества антибактериальных препаратов до них не дойдут.

В таком случае заболевание можно назвать «анаэробная хирургическая инфекция», так как помочь пациенту может только операция по удалению пораженных участков кости или сустава и замене их на импланты.

Инфекции головы и шеи

В области головы и шеи анаэробные микроорганизмы могут вызывать следующие патологии:

флегмону шеи;
пародонтальный абсцесс;
синусит;
ангину Людвига;
средний отит.

Из-за того что в области шеи находится много лимфатических сосудов, анаэробы, вызывающие инфекцию в этой зоне, провоцируют отек и увеличение лимфоузлов. Помимо этого, нарушается передача нервных сигналов от головного мозга, а также ухудшается питание кровью головного мозга, из-за чего возникают головные боли, тошнота.

Инфекции половой системы

Анаэробные микроорганизмы могут поселяться в половой системе, вызывая такие заболевания:

бартолинит;
сальпингит;
аднексит;
эндометрит;
пельвиоперитонит.

Опасностью инфекций половых путей является то, что они дают осложнения в виде остаточной рубцовой ткани, хронической инфекции или некроза тканей, поэтому после них пациенты часто становятся бесплодными. Иногда бактерии быстро добираются до яичников и яичек, вызывая в них необратимые разрушения тканей, из-за чего их приходится удалять.

Инфекции дыхательных путей и плевры

Одними из излюбленных мест обитания анаэробов являются дыхательные пути и легкие, там они провоцируют такие патологические процессы:

аспирационную пневмонию;
абсцесс легких;
эмпиему плевры;
острую пневмонию;
перитонит;
воспаление селезенки;
абсцесс брюшной полости.

Гнилостная инфекция быстро распространяется в плевре и плевральной жидкости, продуцируя большое количество токсинов, из-за которых начинается абсцесс и сильный отек. Если анаэробные микроорганизмы поселились в тканях легких, у больного затрудняется дыхание, появляется большое количество выделений, и постоянно держится высокая температура.

Инфекции кожи и мягких тканей

Анаэробная раневая инфекция является одной из самых распространенных, ведь человек почти каждый день повреждает кожу, не замечая этого. Если в глубокую ранку попадет грязная вода или земля, то с ней могут перенестись анаэробные микроорганизмы, которые быстро начнут размножаться и спровоцируют такие патологии:

газовую гангрену;
целлюлит (бактерии нарушают отток лимфы в коже, из-за чего появляются местные отеки);
абсцессы дермы и мышц;
некротизирующий фасциит.

Анаэробная бактерия вызывает острое воспаление кожи или мускулатуры, в них накапливается большое количество токсичных отходов, из-за чего ткани начинают темнеть и отмирать. Но эта форма инфекции легче всего поддается лечению, так как бактерия не прячется внутри организма, убить ее может внешний антисептик.

Симптомы анаэробной инфекции

Инкубационный период заболеваний, вызванных анаэробами, составляет от нескольких часов до 3-4 дней в зависимости от вида и локализации бактерии, после этого появляются первые признаки патологии. Для анаэробной инфекции характерны острые симптомы, которые помогут врачу ее определить:

общая интоксикация организма, из-за которой появляется постоянная тошнота, головокружение;
если гнилостная инфекция поселилась внутри организма, у больного быстро поднимается и держится высокая температура;
появляется лихорадка с ознобом, ломотой в костях и сонливостью;
понижается давление, особенно этот симптом заметен при инфицировании ЦНС;
из-за скачков давления появляется тахикардия, тахипноэ и отечность;
гемолитическая анемия (этим симптомом отличается инфекция костей, так как из-за нее нарушается синтез эритроцитов);
если гнилостная инфекция поражает кожу, то она темнеет, появляются крупные фурункулы или раны, заполненные гноем;
в пораженных тканях накапливается экссудат, который имеет серозно-геморрагическую или гнойную жидкую консистенцию, а также ужасный запах;
больной чувствует сильную режущую или тянущую боль в пораженной инфекцией области.

Диагностика анаэробной инфекции

Перед началом лечения важно определить точно, анаэробный или , а для этого недостаточно только внешней оценки симптомов. Методы определения инфекционного агента могут быть разными:

бактериальный посев плевральной жидкости, экссудата, крови или гнойных выделений;
окраска по Граму взятых мазков;
иммуноферментный анализ крови (эффективность и скорость этого метода высокая, как и цена);
рентгенография (этот метод наиболее эффективен при диагностике инфекции костей и суставов);

Лечение анаэробной инфекции

Если у больного развилась анаэробная инфекция, лечение должно быть неотложным, так как бактерии быстро размножаются и отравляют ткани организма. Методика терапии зависит от того, где локализовалась гнилостная инфекция. В случае поражения внутренних органов или костей и суставов требуется помощь хирургии, так как пораженные участки необходимо удалять и проводить интенсивную дезинфекцию.

После оперативного вмешательства больной должен пройти интенсивный курс антибактериальных препаратов.

При внешней раневой инфекции пораженные участки необходимо обрабатывать, антисептик обязательно должен содержать антибиотик широкого спектра. Исследовательская практика показала, что большинство узконаправленных антибактериальных препаратов не эффективны против анаэробов. Раны не стоит плотно обматывать. Важно, чтобы к ним попадал кислород и подавлял рост бактерий. Исследования показали, что для дезинфекции гнойных карманов также можно использовать лазерное облучение и ультрафиолет, которые разрушают бактериальные клетки.

Пациентам требуется интенсивная дезинтоксикация, так как анаэробы выделяют много токсичных отходов жизнедеятельности. Совместно с этой мерой могут применяться гепатопротекторы, ведь печень нейтрализует большое количество токсинов и ей нужна поддержка. Главное отличие антибиотиков широкого спектра – подавление роста большинства бактерий в организме, из-за этого сильно страдает кишечная микрофлора. Соответственно, при лечении анаэробной инфекции необходимо принимать пребиотики.

Иногда после терапии в организме пациента может оставаться небольшое количество патогенных анаэробов, такая «дремлющая» инфекция может вспыхнуть вновь при ослаблении иммунитета, резкой потере веса и других стрессовых факторах, поэтому человек должен будет внимательно следить за своим самочувствием.

Анаэробные инфекции опасны для человека тем, что они вызывают сильную интоксикацию и быстро разрушают пораженные ткани. Симптомы патологии сложно не заметить, так как они имеют острый характер. Лечение необходимо получать только у врача, так как часто обычные медикаменты не способны устранить очаг инфекции, требуется вмешательство хирурга.

Анаэробная инфекция - это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с пре имущественным поражением соединительной и мышечной ткани.

Анаэробную инфекцию часто называют анаэробной гангреной, газовой гангреной, газовой инфекцией.

Возбудителями являются:

Clostridium perfringens,

Clostridium oedoniatiens,

Clostridium septicum,

Clostridium hystolytlcus

Все эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками.Патогенные анаэробы распространены в природе, сапрофитируют в кишечнике млекопитающих, с фекалиями попадают в почву. Вместе с землей они могут попасть в рану. Возбудители устойчивы к термическим и химическим факторам.

Анаэробные бактерии выделяют сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Также они вызывают гемолиз тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для развития анаэробной инфекции имеет большое значение отсутствие свободного доступа кислорода с нарушением кровообращения в травмированных тканях.

Этиология:

- обширные повреждения мышц и костей;

Глубокий закрытый раневой канал;

- наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой;

Нарушение кровообращения ткани из-за повреждения сосудов;

Большие некротизированные участки с плохой оксигенацией.

Клиника: Клинические формы:

- классическая;

- отечно-токсическая;

- газово-гноиная;

- смешанная.

Состояние пациента тяжелое, прогрессирует интоксикация (слабость, тошнота, рвота, плохой;сон, заторможенность., бред) кожные покровы бледные с желтушным оттенком, заострившиеся черты лица. Пульс значительно учащен, и -не соответствует температуре, артериальное давление снижено, температура тела от субфебрильной до высокой. При исследовании крови определяется анемия, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диурез снижен, в моче определяются лейкоциты, цилиндры и белок.

В области раны пациент отмечает появление сильных распирающих болей. Кожа вокруг раны цианотична, холодная на ощупь, с расширенными синюшными венами. Конечность отечна, при пальпации определяется крепитация мягких тканей (из-за наличия в них воздуха). При перевязках или вскрытиях раны из нее выделяется скудное отделяемое с неприятным запахом и пузырьками воздуха. При рентгенологическом исследовании видны участки скопления газа, расслаивающиеся мышцы.

Для уточнения диагноза необходимо проводить бактериологическое исследование.

Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным. Пациента экстренно госпитализируют в гнойно-септическое отделение хирургического стационара в отдельный бокс.

После постановки диагноза проводится оперативное вмешательство -широкое и глубокое вскрытие раны, иссечение некротизированной ткани и дренирование. При ухудшении общего состояния и нарастании местных симптомов прибегают к радикальной операции - ампутации конечности.

Общее лечение включает в себя применение смесей противогангренозных сывороток, инфузионная терапия, переливание крови, плазмы и кровезаместителей, антибактериальная терапия, высококалорийное питание, симптоматическое лечение.

Для профилактики анаэробной инфекции необходимо: ft ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка ран;

- дренирование размозженных, загрязненных, огнестрельных и нагноившихся ран;

- хорошая транспортная и лечебная иммобилизация на конечность с поврежденными тканями; I

- ранняя антибиотикотерапия при обширных ранах.

Уход за пациентом с анаэробной инфекцией . Пациента госпитализируют в специализированный бокс с выделением особого медицинского персонала для ухода за ним. При входе в палату сестра переодевается в чистый халат, косынку, маску, бахилы и резиновые перчатки. Перевязки делают отдельными инструментами только для данного пациента, которые потом погружают в дезинфицирующий раствор. Перевязочный материал после дезинфекции сжигают. Палату убирают 2-3 раза в день с применением 6% раствора перекиси водорода и.0,5% раствора моющего средства, после чего включают бактерицидный облучатель. Постельное и нательное белье дезинфецируют в 2% растворе кальцинированной соды с последующим кипячением и отправлением в прачечную.

Посуду после использования дезинфецируют в 2% растворе гидрокарбоната натрия, кипятят и промывают в проточной воде.

Сестра в первые сутки ежечасно, а в последующие - 3-4 раза в день контролирует состояние пациента: измеряет артериальное давление, температуру тела, подсчитывает пульс, частоту дыхания. Под пораженную конечность подкладывается клеенка с пеленкой, которые меняют как можно чаще. Рану с дренажами оставляют открытой. При сильном промокании ее кровью, при появлении распирающей боли, немедленно сообщают врачу.

Анаэробная инфекция - это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.

Анаэробную инфекцию часто называют анаэробной гангреной, газовой гангреной, газовой инфекцией.

Возбудителями являются клостридии - CI. perfringens, CI. oedomatiens, CI. septicum, CI. hystolyticus. Эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками. Патогенные анаэробы распространены в природе, сапрофитируют в кишечнике млекопитающих, с фекалиями попадают в почву. Вместе с землей они могут попасть в рану. Возбудители устойчивы к термическим и химическим факторам. Анаэробные бактерии выделяют сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Также они вызывают гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для развития анаэробной инфекции имеет большое значение отсутствие свободного доступа кислорода с нарушением кровообращения в травмированных тканях.

Причинами, способствующими развитию анаэробной инфеции в ране, являются: обширные повреждения мышц и костей; глубокий закрытый раневой канал; наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой; нарушение кровообращения ткани из-за повреждения сосудов; большие некротизированные участки с плохой оксигенацией.

Клинически анаэробная инфекция делится на следующие формы: классическая; отечно-токсическая; газово-гнойная смешанная.

Клиническая картина. Состояние пациента тяжелое, прогрессирует интоксикация, проявляющаяся слабостью, тошнотой, рвотой, плохим сном, заторможенностью, бредом, кожные покровы бледные с желтушным оттенком, черты лица заостряются. Пульс значительно учащен и,не соответствует температуре, АД снижено, температура тела колеблется от субфебрильной до высокой. При исследовании крови определяются анемия, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диурез снижен, в моче определяются лейкоциты, цилиндры и белок.

В области раны пациент отмечает появление сильных распирающих болей. Кожа вокруг нее цианотичная, холодная на ощупь, с расширенными синюшными венами. Конечность отечна, при пальпации определяется крепитация мягких тканей (из-за наличия в них воздуха). При перевязках или вскрытиях раны из нее выделяется скудное отделяемое с неприятным запахом и пузырьками воздуха. При рентгенологическом исследовании видны участки скопления газа, расслаивающиеся мышцы.

Для уточнения диагноза необходимо провести бактериологическое исследование.

Лечение. Пациента экстренно госпитализируют в гнойно-септическое отделение хирургического стационара в отдельный бокс.

После постановки диагноза проводится оперативное вмешательство - широкое и глубокое вскрытие раны, иссечение некротизированной ткани и дренирование. На рану накладывают повязку с перекисью водорода. При ухудшении общего состояния и нарастании местных симптомов прибегают к радикальной операции - ампутации конечности.

Общее лечение включает в себя применение смесей антигангренозных сывороток, инфузионную терапию, переливание крови, плазмы и кровезаменителей, антибактериальную терапию, высококалорийное питание, симптоматическое лечение. Высокоэффективна гипероксибаротерапия (барокамера для насыщения организма кислородом).

Для профилактики анаэробной инфекции необходима ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка ран; дренирование размозженных, загрязненных, огнестрельных и нагноившихся ран; хорошая транспортная и лечебная иммобилизация на конечность с поврежденными тканями; ранняя антибиотикотерапия при обширных ранах.

Правила ухода за пациентом. Пациента госпитализируют в специализированный бокс и выделяют для ухода за ним медицинский персонал. При входе в палату сестра надевает чистый халат, косынку, маску, бахилы и резиновые перчатки. Перевязки делают отдельными инструментами, предназначенными только для данного пациента, которые потом погружают в дезинфицирующий раствор. Перевязочный материал после дезинфекции сжигают. Палату убирают 2 - 3 раза в сутки с применением 6 % раствора перекиси водорода и 0,5 % раствора моющего средства, после чего включают бактерицидный облучатель. Постельное и нательное белье дезинфицируют в 2 % растворе кальцинированной соды с последующим кипячением и отправлением в прачечную.

Посуду после использования дезинфицируют в 2% растворе гидрокарбоната натрия, кипятят и промывают в проточной воде.

Фельдшер в первые сутки ежечасно, а в последующие - 3 - 4 раза в день контролирует состояние пациента: измеряет АД, температуру тела, подсчитывает пульс, частоту дыхания. Под пораженную конечность подкладывается клеенка с пеленкой, которые меняют как можно чаше. Рану с дренажами оставляют открытой. При ее сильном промокании кровью, появлении распирающей боли немедленно сообщают врачу.

Гнилостная инфекция

Гнилостная инфекция вызывается различными представителями анаэробной неклостридиальной микрофлоры в сочетании с анаэробными микроорганизмами.

Клиническая картина. Гнилостная инфекция наблюдается при рваных, размозженных ранах, открытых переломах. Общее состояние ухудшается так же, как и при аэробной инфекции. В области раны процесс некроза преобладает над процессами воспаления. Края и дно раны с некротизированными участками ткани геморрагического, грязно-серого цвета и зловонным отделяемым. Вокруг раны выраженный отек и гиперемия. Часто наблюдаются лимфангит и лимфаденит.

Лечение. Лечение проводится в гнойно-септическом отделении хирургического стационара без изоляции пациента в бокс.

Проводятся срочная радикальная хирургическая обработка раны с широким рассечением ткани и удалением некрозов, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия.

Столбняк

К острой специфической инфекции относится столбняк. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) столбняком ежегодно заболевают более 1 млн чел., летальность достигает 50 - 80%.

Возбудитель столбняка (CL tetani) - столбнячная палочка - это анаэробный, спорообразующий, грамположительный микроорганизм, споры которого очень устойчивы к факторам внешней среды. Бактерии могут существовать в обычных условиях в течение многих лет. Токсин, выделяющийся столбнячной палочкой, повреждает нервную систему и разрушает эритроциты.

Заражение происходит только через поврежденные ткани. Инкубационный период длится ьт 4 до 40 сут. Во время инкубационного периода человек жалуется на головную боль, бессонницу, повышенную раздражительность, общее недомогание, обильную потливость, боли и подергивание тканей в области раны. Повышаются сухожильные рефлексы и появляются патологические рефлексы на стороне повреждения.

Клиническая картина. Ведущим симптомом заболевания является развитие токсических и клонических судорог скелетных мышц. Сначала спазм и судороги мышц начинаются вокруг места ранения, потом переходят на жевательные и мимические мышцы лица. Лицо пациента перекашивается в так называемой «сардонической улыбке». Распространение судорог на мышцы шеи приводит к запрокидыванию головы. Судорожные сокращения дыхательных мышц вызывают нарушение дыхания вплоть до асфиксии, а сокращение мышц сердца вызывают его остановку. Вследствие тонического сокращения всей скелетной мускулатуры развивается опистотонус - туловище выгибается, и больной касается постели только затылком и пятками (рис. 10.5). Такие судороги могут сопровождаться западением языка, переломами костей, позвоночника, разрывами органов, мышц, нервно-сосудистых пучков.

Частые судороги сочетаются с обильным потоотделением, высокой температурой тела, дыхательными и сердечно-сосудистыми расстройствами. Тяжесть заболевания определяется не только судорогами, но и интоксикацией, нагноением раны, особенностями течения раневого процесса, количеством и вирулентностью возбудителя, реактивностью организма.

Лечение. В ране и вокруг нее тщательно удаляют некротизированную ткань, оставляя рану открытой для обеспечения доступа к тканям воздуха.

Для местного лечения применяют протеолитические ферменты, которые ускоряют некролиз, очищают рану, стимулируют процесс регенерации.

Общее лечение заключается в проведении специфической серотерапии (введение ПСС, столбнячного анатоксина, противостолбнячного человеческого иммуноглобулина), противосудорожной терапии (аминазин, дроперидол, миорелаксанты с ИВЛ), гипербарической оксигенации, антибиотикотерапии, симптоматической терапии, направленной на поддержание функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы, инфузионной терапии для компенсации потери жидкости и нормализации водно-электролитного баланса. При тяжелой форме заболевания при оказании первой медицинской помощи пациента при госпитализации укладывают горизонтально на носилки с фиксацией к ним ремнями, внутривенно вводят аминазин с димедролом, в полость рта вводят воздуховод, при необходимости проводят ИВЛ.

Правила ухода за пациентом. Лечение больного столбняком проводится в тех же условиях, что и больного сепсисом, однако палата должна быть затемнена, чтобы устранить излишнее раздражение пациента. Больному должны быть обеспечены лечебно-охранительный режим, индивидуальный сестринский пост, постоянное медицинское наблюдение и тщательный уход. Пациента укладывают на мягкую постель. Персонал должен соблюдать тишину: резкие звуки и яркий свет вызывают у пациента приступы судорог. Все манипуляции и кормление проводят после введения противосудорожных средств. Значительное обезвоживание больного, введение ему больших количеств жидкости и невозможность самостоятельно помочиться обусловливает необходимость 2 раза в сутки выпускать мочу катетером после предварительной анестезии уретры (дикаин, новокаин), если больной находится не под наркозом.

Можно энтерально вводить жидкости и осуществлять питание с помощью поильника, через тонкий желудочный зонд, введенный через нос, в виде питательной клизмы. Пища должна быть жидкой. Все мероприятия необходимо выполнять аккуратно, так как любое неосторожное воздействие на больного может привести к развитию судорожного приступа.

При нарастании частоты и длительности судорог вводят миорелаксанты длительного действия и переводят пациента на ИВЛ через интубационную трубку или трахеостому.

При наблюдении за пациентом необходимо измерять АД, подсчитывать пульс, частоту дыхания, следить за функцией почек (подсчитывать суточный диурез), желудочно-кишечным трактом, составом крови (общий анализ).

Экстренная профилактика. Экстренную профилактику столбняка проводят при травме с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, обморожениях и ожогах II - IV степени; проникающих ранениях, внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждений, гангрене Или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах и другой гнойной инфекции, укусах животными.

Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной иммунопрофилактике. Профилактику следует проводить как можно раньше. Противопоказанием к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка являются повышенная чувствительность к препарату и беременность.

При обращении пациента к врачу по поводу травмы обязательно решается вопрос о проведении экстренной профилактики столбняка.

Профилактика не проводится пациентам, имеющим документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок в соответствии с возрастом или полном курсе иммунизации не более 5 лет назад у взрослого человека; пациентам, у которых по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1: 160 по данным реакции пассивной гемагглютинации. Титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови может быть определен в течение 1,5 -2,0 ч с момента обращения пациента в ЛПУ для оказания помощи.

При экстренной иммунопрофилактике применяются адсорбированный столбнячный анатоксин, адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-м), ПСС лошадиную очищенную концентрированную, иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ). Если у пациента титр столбнячного антитоксина находится в пределах 1: 20... 1: 80 (0,01-0,1 МЕ/мл), то с целью профилактики вводится только 0,5 мл столбнячного анатоксина или 0,5 мл АДС-м.

Если у пациента титр столбнячного антитоксина менее 1:20 (0,01 МЕ/мл), то вводится 1 мл столбнячного анатоксина и 3 000 ME ПСС после проведенной пробы (или 250 ME ПСЧИ).

Противостолбнячная сыворотка вводится по Безредко: 0,1 мл внутрикожно, если в течение 20 - 30 мин реакция отсутствует - еще 0,1 мл подкожно, через 20 - 30 мин при отсутствии реакции - вся доза внутримышечно. Ревакцинация в дозе 0,5 мл стобнячного анатоксина проводится через 1 мес и 1 год. При этом иммунитет вырабатывается на 10 лет.

Перед введением препаратов фельдшер тщательно осматривает ампулу (этикетку, срок годности, наличие осадка в ампуле или ее трещины), встряхивает до получения гомогенной взвеси, обрабатывает кожу в месте введения 70 % спиртом. Препараты набирают одной иглой, а для инъекции используют другую иглу. Противостолбнячную сыворотку хранят, накрыв стерильной салфеткой, не более 30 мин.

Костно-суставной туберкулез

Туберкулез костей и суставов встречается у пациентов любого возраста, характеризуется длительным хроническим течением и является проявлением общего туберкулеза. Он вызывается туберкулезной палочкой. При костном туберкулезе чаще всего поражаются плоские и короткие кости, а также мелкие трубчатые - пальцы рук и ног, ребра, позвонки, лучезапястные суставы.

Процесс начинается в губчатом веществе кости и постепенно приводит к разрушению костной структуры, образованию мелких секвестров, свищей и полостей, из которых гной выходит в мягкие ткани. Туберкулезные абсцессы называют «холодными», так как при них отсутствуют признаки воспаления, а гной почти не содержит лейкоцитов. При истончении стенка абсцесса может прорваться и образуется длительно незаживающий свищ.

Клиническая картина. Симптомы заболевания появляются постепенно, поэтому трудно установить начало болезни. От момента инфицирования до симптомов заболевания проходит от 3 мес до 3 лет в зависимости от локализации процесса. Процесс с костей может переходить на суставы, а может оставаться только в костях.

Если процесс локализуется в позвоночнике (туберкулезный спондилит), то очаг находится в губчатом веществе передней части тела позвонка. Мышцы в области пораженного позвонка напрягаются, и он разрушается. Могут быть разрушены и несколько позвонков, в результате чего позвоночник искривляется и образуется горб. Это создает опасность для спинного мозга, вероятность развития парезов и параличей.

Туберкулез чаще поражает тазобедренный сустав, вызывая трубчатый коксит. При поражении коленного сустава возникает трубчатый гонит. В полости сустава образуется выпот, контуры сустава сглаживаются, и он принимает форму веретена. Кожа становится белой и блестящей, выше и ниже сустава происходит атрофия мышцы. Этот процесс происходит очень медленно. Разрушается капсула сустава, связочный аппарат, хрящи, функция сустава нарушается. При этом воспалительные симптомы у больного отсутствуют. Температура тела нормальная, боли характерны для поздних стадий заболевания, хотя иногда могут быть и в начальных. Они возникают при движении и нагрузке на сустав (больного просят встать на одну ногу). Диагноз уточняется рентгенологическим методом.

Лечение. Лечение проводится в противотуберкулезных диспансерах. Оно может быть специфическим и неспецифическим. Назначают противотуберкулезные антибиотики, витамины, общеукрепляющие и повышающие иммунитет средства. Очень важны режим и полноценное питание больного. Сустав должен находиться

в покое, поэтому больному назначают постельный режим и специальные ортопедические аппараты или накладывают гипсовую повязку.

Оперативное лечение показано в заключительный период лечения для исправления деформации и восстановления функции сустава.

При абсцессах гной удаляется с помощью пункции суставной полости. Лечение абсцессов длится несколько месяцев. Как осложнение могут возникнуть деформация кости, искривление, патологические переломы.

После стационарного лечения больным показано санаторно-курортное лечение. Общее лечение больных с костно-суставным туберкулезом длится несколько лет.

Большое значение для выявления ранних форм заболевания имеют профессиональные осмотры и флюорографическое обследование.