التشخيص التفريقي لقرحة الاثني عشر. التشخيص والتشخيص التفريقي لقرحة المعدة والاثني عشر

الموقع: القرحة المزمنة أو المناطقفي 94٪ من المرضى يكون موضعيًا في البصيلة المعوية (القرحة المنتفخة). قد يكون هناك قرحتان في نفس الوقت - على الجدران الأمامية والخلفية ("تقرحات التقبيل"). نادرًا ما تظهر القرحات تحت البصلة (القرحات الخارجية).

لا يتجاوز قطر القرحة عادة 1.5 سم ، وتظهر أعراض التهاب المعدة الضخامي في الغشاء المخاطي للمعدة ، وفي الغشاء المخاطي للاثني عشر - مراحل مختلفة من التهاب الاثني عشر المزمن (سطحي ، منتشر ، ضامر). تخترق القرحة في كثير من الأحيان رأس البنكرياس ، في الرباط الكبدي الاثني عشر. يؤدي تندب القرحة إلى تشوه البصيلة ، وتشكيل نتوءات تشبه الرتج في جدرانها ، وتضيق التجويف.

المضاعفات: انثقاب القرحة (10٪) ، نزيف (20٪) ، تضيق (7-11٪) ، تنكس القرحة إلى سرطان (0.3٪).

طريقة تطور المرض القرحة الهضميةأو المناطق: تلعب العديد من العوامل دورًا في الإصابة بقرحة الاثني عشر ، ولكن حمض الهيدروكلوريك له أهمية قصوى.

1. في المرضى الذين يعانون من قرحة الاثني عشر ، غالبا ما يلاحظ فرط إفراز مع زيادة حموضة العصارة المعدية. أسباب زيادة إفراز حمض الهيدروكلوريك: نغمة عالية الأعصاب المبهمة، زيادة في عدد الخلايا الجدارية (الجينية أو نتيجة للتأثير الغذائي للجاسترين) ، وزيادة إطلاق الجاسترين من الخلايا G ، وإضعاف آلية مضادات الإثني عشر للتنظيم الذاتي لتثبيط إنتاج الحمض.

ترتبط زيادة حموضة العصارة المعدية أيضًا بانخفاض قدرة المعدة على تحييد الأحماض نتيجة انخفاض إفراز الغدد البوابية للعصير القلوي.

2. يتجلى خلل الحركة المعدية الاثني عشرية من خلال الإخلاء المتسارع من المعدة. نتيجة للإخلاء المتسارع ، خاصة للطعام الكثيف ، ينخفض ​​دور التخزين المؤقت للطعام ، وتزداد الحموضة في الاثني عشر. من المعروف أن بروتينات الطعام ليست فقط منبهات لإفراز حمض الهيدروكلوريك ، ولكنها أيضًا مخزون غذائي قوي يحيد حمض الهيدروكلوريك ويربط البيبسين.

3. "التحميض" المطول لمحتويات البصلة الاثني عشرية يؤدي إلى تكون القرحات.

في ظل الظروف العادية ، يؤدي دخول حمض الهيدروكلوريك إلى الاثني عشر إلى إغلاق البواب أو تحييده بواسطة بيكربونات البنكرياس أو امتصاصه أو تحييده بواسطة خلايا الغشاء المخاطي للعفج. نتيجة للحركة المنسقة للعفج ، يتم توفير إفراز البنكرياس القلوي نحو المحتوى الحمضي الذي يتم إخلاؤه من المعدة.

ثبت وجود خافض فسيولوجي. آلية إفراز المعدة لحمض الهيدروكلوريك ، والذي يعمل عندما يدخل حمض الهيدروكلوريك في الاثني عشر. في حالة مرض قرحة الاثني عشر ، يكون هذا التأثير أقل وضوحًا. كما كان هناك انخفاض في إفراز البنكرياس القلوي.

تعتبر الصفراء في الاثني عشر عاملاً وقائيًا بسبب تحييد حمض الهيدروكلوريك.

4. انخفاض مقاومة الغشاء المخاطي للعفج للتأثيرات العدوانية لعصير المعدة قد يترافق مع التهاب الاثني عشر ، الذي يسبق القرحة أو يتطور نتيجة للقرحة. نتيجة لانتهاك الحاجز الواقي للغشاء المخاطي للعفج ، يزداد الانتشار العكسي لأيونات H +. في ضمان مقاومة الغشاء المخاطي الاثني عشر ، فإن الأوعية الدموية مهمة.

5. تلعب العوامل النفسية الجسدية دوراً في التسبب في الإصابة بقرحة الاثني عشر. يمكن أن تسبب المشاعر المختلفة والخوف والضغط النفسي اضطرابات في الوظيفة الإفرازية والحركية للمعدة والاثني عشر.

6. هناك علاقة بين مرض قرحة الاثني عشر وأمراض الكبد.

هناك زيادة في حدوث قرحة الاثني عشر بين مرضى التهاب البنكرياس المزمن. يمكن أن تُعزى هذه العلاقة جزئيًا إلى انخفاض سعة التخزين المؤقت لمحتويات الاثني عشر نتيجة لانخفاض تركيز البيكربونات في عصير البنكرياس. في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس المزمن وقرحة الاثني عشر ، لا توجد زيادة في إفراز حمض الهيدروكلوريك.

يجب أن يؤخذ الارتباط بين قرحة الاثني عشر وأمراض الغدد الصماء في الاعتبار عند إجراء التشخيص التفريقي (انظر "أمراض القرحة الصماء").

العيادة والتشخيصاتقرحة الأثني عشر

يبدأ مرض قرحة الاثني عشر ، كقاعدة عامة ، في سن مبكرة ومتوسطة. في الغالب يمرض الرجال. العرض الرئيسي لقرحة الاثني عشر هو الألم في المنطقة الشرسوفية. يسمح لنا تحليل الخصائص المعيشية لمتلازمة الألم بعمل افتراض معقول إلى حد ما حول وجود قرحة الاثني عشر. تتميز بتواتر مسار المرض مع التفاقم الموسمي (في فترات الربيع والخريف) ، والإيقاع اليومي للألم ، وربط الألم بتناول الطعام.

يعاني مرضى قرحة الاثني عشر من آلام متأخرة - 11 / 2-3 ساعات بعد الأكل وآلام الليل والجوع. عادة ما ينحسر الألم بعد الأكل والقيء وتناول مضادات الحموضة. إيقاع الألم: الجوع -> الألم -> الطعام -> الراحة -> الجوع -> الألم ، إلخ. يصبح إيقاع الألم واضحًا عند تحليل ارتباط الألم بحموضة محتويات المعدة.

يقلل تناول الطعام (وخاصة البروتين) من تركيز حمض الهيدروكلوريك داخل المعدة ، مما يؤدي إلى تقليل الألم أو الوقاية منه. يستمر تأثير التخزين المؤقت للطعام لمدة 2-3 ساعات بعد الوجبة ، ثم يرتفع تركيز حمض الهيدروكلوريك مرة أخرى ويظهر الألم. ظهور ألم مستمر (التهابي) مع توطين في النصف الأيمن من المنطقة الشرسوفية ، يشع إلى منطقة أسفل الظهر ، تحت نصل الكتف الأيمن ، إلى حزام الكتف الأيمن ، إلى الظهر علامة على اختراق القرحة في البنكرياس ، في الرباط الكبدي الاثني عشر.

تعتبر الحموضة المعوية واحدة من أكثر الأعراض شيوعًا ، ويمكن أن تتحول إلى إحساس بالحرقان إيقاع الساعة البيولوجيةحادثة.

يحدث القيء في ذروة الألم ، مما يريح المريض. القيء له طعم حامض ، ويلاحظ وجود كمية كبيرة من محتويات المعدة بدون خليط غذائي مع فرط إفراز عصير المعدة. يعتبر وجود شوائب الطعام في القيء علامة على تباطؤ عملية التفريغ من المعدة.

دراسة موضوعية للمرضى لا تكشف عن علامات المرض. يسود المرضى الذين يعانون من دستور الوهن. علامات الاضطرابات في القسم الخضري الجهاز العصبيالناجم عن فرط التوتر في الأعصاب المبهمة ، هو انخفاض ضغط الدم ، وبطء القلب ، وزيادة التعرق (النخيل الباردة الرطبة) ، وضوحا حمراء (غالبا بيضاء) كتوبية الجلد.

أرز. 102. رؤية الأشعة السينية لبصيلة الاثني عشر. يشار إلى "مكانة" بواسطة سهم. قرحة الأثني عشر.

تغذية المرضى طبيعية ، وغالبًا ما تزداد بسبب كثرة الوجبات. في كثير من الأحيان ، يُلاحظ فقدان الوزن نتيجة لتطور المضاعفات (تضيق ، نزيف ، ألم موهن أثناء اختراق القرحة ، اضطراب النوم أثناء الألم الليلي). اللسان المغطى بالورد الأبيض. عند ملامسة البطن ، يتم تحديد وجع وتوتر العضلات في الربع العلوي الأيمن ؛ في نفس المنطقة ، تم العثور على منطقة من آلام الإيقاع.

أول طريقة بحث خاصة مستخدمة ل تشخيص قرحة الاثني عشر، هي أشعة سينية. العلامات الإشعاعية المباشرة للقرحة: "مكانة الإغاثة" (الشكل 102) أو "مكانة" معروضة على التقارب الكفافي الشعاعي لثنيات الغشاء المخاطي إلى القرحة ، والتشوه الندبي للبصلة الاثني عشرية (في شكل ثلاثية ، تضيق أنبوبي).

تنظير المريء والمعدة والاثنى عشر هو أكثر طرق البحث إفادة والتي تسمح لك بتشخيص قرحة الاثني عشر والآفات المرتبطة بالمريء والمعدة (التهاب المريء مع وبدون تشوهات القلب ، والتهاب المعدة ، والتهاب الأمعاء ، ومزيج من القرحة مع التآكل). يستخدم الفحص بالمنظار للرصد الديناميكي لعملية التئام القرحة.

تحليل عصير المعدة انظر "طرق البحث الخاصة". في حالة الإصابة بقرحة الاثني عشر وفرط الإفراز ، غالبًا ما توجد معدلات عالية من إنتاج الحمض على معدة فارغة وبعد التحفيز باستخدام الهيستامين.

لا تعتبر الحموضة العالية لعصير المعدة من الأعراض المحددة ، بل يمكن أن تكون في العديد من أمراض الجهاز الهضمي ، بما في ذلك سرطان المعدة. لا يعتبر Anacid من سمات القرحة الهضمية.

إن حساب مستوى إنتاج الحمض مع تقييم شدة مسار المرض له قيمة تشخيصية وإنذارية.

إذا تجاوز معدل تدفق حمض الهيدروكلوريك المحفز 40 مليمول / ساعة ، فهناك خطر متزايد من حدوث ثقب ونزيف ، و معاملة متحفظةلا يمكن أن توفر تأثيرًا موثوقًا به على المدى الطويل. إذا كان الإفراز القاعدي لحمض الهيدروكلوريك أكثر من 60٪ من الإفراز المحفز ، فيجب تحديد محتوى الجاسترين في الدم عن طريق المقايسة المناعية الإشعاعية.

تشخيص متباين:تشخيص مرض قرحة الاثني عشر مع المظاهر السريرية النموذجية ليس بالأمر الصعب - التكرار الموسمي لمسار المرض ، والإيقاع اليومي للألم المرتبط بتناول الطعام هي سمة لهذا المرض. ومع ذلك ، يجب ألا يغيب عن البال أن متلازمة الألم المميزة لقرحة الاثني عشر يمكن ملاحظتها مع توطين القرحة في المعدة ، وكذلك مع تطور الشكل التقرحي الأولي لسرطان المعدة. لذلك ، فإن الجمع بين الفحص بالأشعة السينية والفحص بالمنظار وخزعة المعدة المستهدفة فقط يمكن أن يضمن التشخيص الصحيح.

بالطبع السريريةقرحة الأثني عشرفي الحالات التي يكون فيها الألم الانتيابي موضعيًا في المراق الأيمن ، فقد يشبه تحص صفراوي والتهاب المرارة المزمن. ومع ذلك ، مع مرض القرحة الهضمية هناك موسمية من تفاقم المرض تستمر 3-4 أسابيع ، إيقاع يومي للألم ، اختفاء الألم بعد القيء ، بينما يحدث المغص الكبدي بشكل متقطع بعد تناول الأطعمة المقلية الدسمة ، لا يختفي الألم. بعد القيء. أثناء النوبة ، يشعر المرضى بالقلق ، ويبحثون عن وضع مريح ، وتكون الهجمات قصيرة الأجل. استخدام مضادات التشنج يخفف الألم.

يسبب جس البطن ألمًا في أمراض المرارة في المراق الأيمن (الخارج من حافة العضلة المستقيمة اليمنى) ، وفي حالة القرحة الاثني عشرية - في منطقة العضلة المستقيمة اليمنى (في منطقة العضلة المستقيمة اليمنى). إسقاط الاثني عشر على جدار البطن). من أجل التشخيص التفريقي ، تعتبر نتائج الفحص بالأشعة السينية للمعدة والاثني عشر وتصوير المرارة مهمة. في هذه الحالة ، يمكن الكشف عن تغيرات وظيفية في القناة الصفراوية أو توليفة مع تحص صفراوي مرتبطة بقرحة الاثني عشر.

التهاب البنكرياس المزمن ، حيث يرتبط الألم المتزايد في الجزء العلوي من البطن بتناول الطعام ، قد يكون مشابهًا لمرض قرحة الاثني عشر. ومع ذلك ، في التهاب البنكرياس المزمن ، غالبًا ما يتخذ الألم طابعًا حزامًا ، ولا يختفي من تناول مضادات الحموضة ، ويمكن أن يشتد بعد القيء. عند تشخيص التهاب البنكرياس المزمن ، من الضروري مراعاة دور إدمان الكحول في التاريخ. قد يصاحب التهاب البنكرياس المزمن قرحة الاثني عشر ، في كثير من الأحيان في حالات اختراق القرحة في البنكرياس.

يوفر استخدام الفحص بالموجات فوق الصوتية للبنكرياس والمرارة المعلومات المستخدمة في التشخيص التفريقي لقرحة الاثني عشر مع أمراض البنكرياس والمرارة.

أمراض جراحية. كوزين إم آي ، شكروب أو إس وآخرون ، 1986.

يجب على الطبيب الذي يشتبه في حدوث نزيف أن يجيب على الأسئلة التالية.

• هل يوجد نزيف في الجهاز الهضمي؟
• ماذا أصبح مصدره؟
• هل النزيف مستمر؟
• ما هو معدل النزيف؟
• ما هي شدة فقدان الدم؟

أعراض

المظاهر السريرية للنزيف المعدي المعدي الحاد ، وخاصة الضخم ، مشرقة للغاية وتتكون من اعراض شائعة، سمة من سمات فقدان الدم (ضعف شديد ، دوار ، فقدان الوعي) ، ومظاهر النزيف في تجويف الجهاز الهضمي (hematomesis ، melena ، or hematochezia). في نسبة كبيرة من المرضى ، يحدث النزيف على خلفية تفاقم مرض القرحة الهضمية أو في سوابق المريض ، من الممكن ملاحظة العلامات النموذجية لهذا المرض مع متلازمة الألم "التقرحي" المميزة والتفاقم الموسمي. في بعض المرضى ، يمكن للمرء أن يجد مؤشرات على عدم فعالية العلاج الجراحي الذي تم إجراؤه مسبقًا ، عندما يجب أن ترتبط متلازمة الألم الناشئة حديثًا ، أولاً وقبل كل شيء ، بتكوين القرحة الهضمية. يعتبر القيء الدموي والبراز القطراني من العلامات المتكررة بشكل متساوٍ تقريبًا لنزيف المسببات التقرحية ، على الرغم من أنه عندما تكون القرحة موضعية في الاثني عشر ، يتم اكتشاف ميلينا المعزولة في كثير من الأحيان.

بيانات الفحص البدني

توفر بيانات الفحص البدني مؤشرا على شدة النزيف والمصدر المحتمل للنزيف. ارتباك في الوعي ، شحوب حاد في الجلد ، تواتر النبض من ضعف الملء والتوتر ، انخفاض ضغط الدم وضغط النبض ، التواجد في المعدة عدد كبيرالدم والجلطات ، وفحص المستقيم - سائل أسود أو محتويات مختلطة بالدم - علامات نزيف حاد حاد. في الواقع ، في مثل هذه الحالات نتحدث عن الصدمة النزفية (نقص حجم الدم الكروي ، كقاعدة عامة ، أكثر من 30٪). مع شدة خفيفة ومتوسطة من نزيف الجهاز الهضمي (انخفاض في حجم خلايا الدم الحمراء المنتشرة بنسبة أقل من 30 ٪) ، تكون المظاهر السريرية أقل وضوحًا. الحالة العامة للمرضى ، كقاعدة عامة ، تظل مرضية أو معتدلة الخطورة ، المعلمات الديناميكية الدموية في الحدود الطبيعية أو تتغير بشكل معتدل ، لا يوجد حجم كبير من الدم في المعدة. نادرا ما يتكرر القيء والملينا.

طرق مفيدة

حتى الآن ، لا تزال الطريقة الرائدة لتشخيص مصدر نوع وطبيعة النزيف والتنبؤ بتكراره ، بالطبع ، هي التنظير الليفي المعدي الطارئ (FEGDS) العاجل. تلعب دورًا مهمًا للغاية في تحديد أساليب العلاج.

المؤشرات الرئيسية لإجراء فحص عاجل بالمنظار للجهاز الهضمي العلوي هي وجود علامات نزيف حاد في الجهاز الهضمي لدى المريض أو الاشتباه في ذلك والحاجة إلى الإرقاء من خلال المنظار. تكون كفاءة الدراسة أعلى ، فكلما تم إجراؤها مبكرًا - من الناحية المثالية خلال الساعة الأولى (بحد أقصى ساعتين) من لحظة الدخول إلى المستشفى. يسمح FEGDS باكتشاف المضاعفات المشتركة للمرض - تضيق البواب الاثني عشر وتغلغل القرحة.

يعتبر مؤشر PEGDS المتكرر (الديناميكي) هو الحاجة إلى المراقبة النشطة لمصدر النزيف فيما يتعلق بالمخاطر المستمرة لتكراره (التحكم النشط PEGDS) ، النزيف المتكرر الذي تطور في مستشفى لدى مريض يعاني من عمليات جراحية شديدة وخطر التخدير مع النزيف التقرحي.

يتكون التحضير لدراسة الأجزاء العلوية من الجهاز الهضمي من إفراغ التجويف على أكمل وجه ممكن ، وغسل الدم وجلطات الغشاء المخاطي للمريء والمعدة والاثني عشر. ويعتقد أنه في معظم الحالات يمكن حل هذه المشكلة عن طريق غسل المعدة بماء "الثلج" من خلال أنبوب معدي سميك. يسمح القطر الداخلي الكبير للمسبار بإخلاء الجلطات الكبيرة ، وانخفاض درجة حرارة الجسم الموضعي - لتحقيق انخفاض في شدة النزيف أو توقفه تمامًا.

يختلف توفير التخدير للتدخلات التنظيرية في حالات الطوارئ بشكل كبير. يمكن إجراء الكثير من البحث تحت تخدير موضعيالبلعوم باستخدام التخدير. في حالة السلوك المضطرب للمريض ، مما يجعل من الصعب فحص أو إجراء الإرقاء بشكل مناسب ، يتم استخدام المهدئات عن طريق الوريد ، وكذلك في الوريد أو (في حالة حالة المريض غير المستقرة) التخدير الرغامي.

الفحص بالأشعة السينيةالجهاز الهضمي العلوي كطريقة للتشخيص الطارئ للنزيف المعدي المعوي تلاشى في الخلفية. يستخدم بشكل أساسي بعد وقف النزيف كوسيلة للحصول على معلومة اضافيةعلى الحالة التشريحية ووظيفة الإخلاء الحركي في الجهاز الهضمي. في الوقت نفسه ، في ظل عدم وجود شروط لإجراء الفحص بالمنظار ومهارة عملية كبيرة للطبيب ، يمكن لطريقة الأشعة السينية الكشف عن القرحة في 80-85٪ من الحالات.

طريقة تصوير الأوعية الدمويةلا يزال تشخيص النزيف ذا فائدة محدودة. يتم استخدامه في المؤسسات المتخصصة مع المعدات اللازمة. لقد أتاحت تقنية القسطرة الوعائية المتطورة من Seldinger إجراء تصوير انتقائي أو حتى انتقائي للغاية للجذع البطني والشريان المساريقي العلوي وفروعهما والجذوع الوريدية. يُفسر تقييد الطريقة فيما يتعلق بظروف الجراحة الطارئة ليس فقط من خلال تعقيدها التقني ، ولكن أيضًا من خلال محتواها المنخفض نسبيًا من المعلومات: لا يمكن تحقيق تباين جيد بين التسربات من مصدر النزيف إلا مع نزيف شرياني عالي الكثافة بدرجة كافية .

قد تظهر مؤشرات لتصوير الأوعية الانتقائي في حالات النزيف المتكرر ، عندما لا يتم تحديد مصدر النزف إما عن طريق الفحص بالمنظار أو بالأشعة السينية. بالطبع ، يتم إجراء تصوير الأوعية الدموية التشخيصي كمرحلة أولى من التدخل العلاجي داخل الأوعية الدموية الذي يهدف إلى التسريب الانتقائي لأدوية مضيق الأوعية ، أو إصمام الشريان أو الوريد النازف ، أو فرض الناسور البابي الجهازي عبر الوداجي في ارتفاع ضغط الدم البابي والنزيف الهائل من دوالي الأوردة. المريء.

تشير الخبرة المتراكمة في استخدام التشخيص الوعائي لنزيف المريء المعدي الاثني عشر إلى أنه يمكن أن يساعد بشكل جيد في تحديد الأمراض النادرة التي تؤدي إلى النزيف مثل تمدد الأوعية الدموية ، والناسور الوعائي المعوي ، والهيموبيليا ، ومتلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي.

طرق المختبر

يوفر اختبار الدم في حالات الطوارئ معلومات تشخيصية قيمة. انخفاض في تركيز الهيموجلوبين ، انخفاض في عدد كريات الدم الحمراء ، انخفاض في الهيماتوكريت ، زيادة عدد الكريات البيضاء ، مما لا شك فيه ، يتجه فيما يتعلق بشدة فقدان الدم. في هذه الأثناء ، في الساعات الأولى بعد ظهور النزيف الحاد ، قد تتغير كل هذه المؤشرات بشكل طفيف ، وبالتالي فهي ذات أهمية نسبية. لا تتضح الشدة الحقيقية لفقر الدم إلا بعد يوم واحد.وأكثر من ذلك ، عندما يكون تمييع الدم التعويضي قد تطور بالفعل بسبب السائل خارج الأوعية الدموية ، والذي يحتاجه الجسم لاستعادة حجم الدم داخل الأوعية الدموية.

تتيح دراسة سرطان الخلايا الكلوية ومكوناته تحديد حجم فقدان الدم بشكل أكثر دقة. من بين الطرق الحالية ، الأكثر انتشارًا هي طريقة الحبر باستخدام طلاء T-1824 (إيفانز الأزرق) وطريقة النظائر باستخدام كريات الدم الحمراء المسمى. بالنسبة لحالات الجراحة الطارئة ، تُقبل الطرق البسيطة باستخدام المخططات ، على سبيل المثال ، تحديد الحجم الكروي من تركيز الهيماتوكريت والهيموغلوبين. إن الأهمية الكبرى في النزيف الحاد هي انخفاض الحجم الكروي ، حيث إن استعادة عجزه يحدث ببطء ، في حين يتم تسوية الانخفاض في المؤشرات الأخرى (حجم البلازما المنتشرة و BCC) بسرعة نسبيًا.

تشخيص متباين

في كثير من المرضى ، يحدث النزيف على خلفية تفاقم مرض القرحة الهضمية أو في سوابق المريض ، من الممكن ملاحظة العلامات النموذجية لهذا المرض مع متلازمة الألم "التقرحي" المميزة والتفاقم الموسمي. في بعض الحالات ، يمكن للمرء أن يجد مؤشرات على عدم فعالية العلاج الجراحي الذي تم إجراؤه مسبقًا ، عندما يجب أن ترتبط متلازمة الألم الناشئة حديثًا ، أولاً وقبل كل شيء ، بتكوين القرحة الهضمية.

يجب الاشتباه بالنزيف من تمزق الغشاء المخاطي للموصل الهضمي المعدي (متلازمة مالوري فايس) إذا كان المرضى الصغار الذين يتعاطون الكحول ، تؤدي نوبات القيء المتكررة إلى ظهور دم قرمزي في القيء. في المرضى المسنين ، من الضروري تحديد أو استبعاد العوامل التي تؤدي إلى حدوث تمزق في الوصل بين المريء والمعدة ( أمراض خطيرة من نظام القلب والأوعية الدمويةوالرئتين والفتق فتح المريءالحجاب الحاجز).

إن وجود شكاوى غامضة من "المعدة" ونقص الوزن وانتهاك الحالة العامة للمريض (ما يسمى بمتلازمة العلامات الصغيرة) تجعل المرء يشتبه فيه تورم في المعدةكسبب للنزيف. غالبًا ما يكون للقيء في هذه الحالات طابع "تفل القهوة".

لنزيف من دوالي المريءالقيء المتكرر للدم الداكن هو سمة مميزة. يظهر البراز القطراني عادة بعد يوم أو يومين. من بين الأمراض السابقة ، من المهم ملاحظة أمراض الكبد والقنوات الصفراوية (تليف الكبد في المقام الأول) ، بالإضافة إلى النوبات الشديدة المتكررة لالتهاب البنكرياس الحاد. من المعروف من الممارسة السريرية أن هؤلاء المرضى غالبًا ما يعانون من إدمان الكحول.

يجب توضيح بيانات Anamnesis بعناية حتى لا تفوت العوامل المهمة جدًا التي يمكن أن تسبب نزيفًا حادًا في الجهاز الهضمي. من الضروري معرفة وجود أمراض علاجية شديدة مصحوبة باضطرابات شديدة في الدورة الدموية (احتشاء عضلة القلب ، انتهاك الدورة الدموية الدماغيةوغيرها) ، وأمراض جهازية (أمراض الدم ، وبوليان الدم ، وما إلى ذلك) ، العلاج الممكنالأدوية ذات التأثير التقرحي.

يتم إجراء التشخيص التفريقي في بعض الحالات مع نزيف من الجهاز التنفسي العلوي والبلعوم الأنفي والرئتينعندما يبتلع الدم من قبل المريض يمكن محاكاة النزيف من الجهاز الهضمي. إن سوابق المريض التي تم جمعها بعناية وفحص المريض تجعل من الممكن الاشتباه في حدوث نزيف رئوي: لون أحمر فاتح للدم الرغوي ، عادة ما يتم إطلاقه عن طريق السعال أو البصق. يجب أيضًا أن نتذكر أن اللون الأسود للبراز ممكن بعد تناول بعض الأدوية (مستحضرات الحديد ، الفيكالين ، الكاربولين ، إلخ).

سافيليف في.

أمراض جراحية

RCHD (المركز الجمهوري لتطوير الرعاية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2014

حاد بدون نزيف أو انثقاب (K25.3) ، حاد بدون نزيف أو انثقاب (K26.3) ، حاد بدون نزيف أو انثقاب (K27.3) ، حاد بدون نزيف أو انثقاب (K28.3)

أمراض الجهاز الهضمي للأطفال وطب الأطفال

معلومات عامة

وصف قصير

تمت الموافقة في
لجنة الخبراء لتطوير الرعاية الصحية

وزارة الصحة بجمهورية كازاخستان

القرحة الهضمية وقرحة الاثني عشر- مرض مزمن ، من السمات المميزة له أثناء التفاقم التهاب الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر وتشكيل القرحات.

أولا الجزء التمهيدي

اسم البروتوكول- قرحة هضمية بالمعدة والاثنى عشر بدون نزيف وانثقاب

كود البروتوكول

كود (رموز) لـ ICD-10:

K25 قرحة المعدة

K25.3 حاد بدون نزيف أو انثقاب

K26 قرحة الاثني عشر

K26.3 حاد بدون نزيف أو انثقاب

K27 قرحة هضمية غير محددة

K27.3 حاد بدون نزيف أو انثقاب

K28 قرحة المعدة والأمعاء

K28.3 حاد بدون نزيف أو انثقاب

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:

ALT - ألانين أمينوترانسفيراز

AST - أسبارتات أمينوترانسفيراز

الجهاز الهضمي - الجهاز الهضمي

PPI - مثبط مضخة البروتون

المبرد والاثني عشر - الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر

PCR - تفاعل البلمرة المتسلسل

KLA - تعداد الدم الكامل

OAM - تحليل البول العام

UDT - اختبار تنفس الكربون

الموجات فوق الصوتية - الفحص بالموجات فوق الصوتية

FEGDS - تنظير المريء الليفي

تخطيط كهربية القلب - تخطيط كهربية القلب

YAB - القرحة المعوية

ESPGHAN - الجمعية الأوروبية لأمراض الجهاز الهضمي والكبد والتغذية للأطفال

NASPGHAN - جمعية أمريكا الشمالية لأمراض الجهاز الهضمي والكبد والتغذية للأطفال

IgG - الغلوبولين المناعي G

HP - هيليكوباكتر بيلوري

تاريخ تطوير البروتوكول:عام 2014.

مستخدمو البروتوكول:أطباء الأطفال وأطباء الجهاز الهضمي للأطفال والممارسين العامين وأطباء الطوارئ والمسعفين.

تصنيف

التصنيف السريري

عن طريق الترجمة:

المعدة: ميديوغاستري. بيلورو أنترال.

الاثني عشر: بصلة. postbulbar.

قرحة المعدة والاثني عشر مجتمعة.

حسب المسببات:

يرتبط مع هيليكوباكتر بيلوري.

لا يترافق مع هيليكوباكتر بيلوري.

المرحلة السريرية والمرحلة التنظيرية:

التفاقم:

قرحة طازجة

بداية تكوين النسيج الظهاري.

تفاقم الهدوء:

التئام القرحة بدون ندبة.

التشوه الندبي والتقرحي.

مغفرة.

حسب الشدة:

وزن خفيف؛

شدة متوسطة

ثقيل.

المضاعفات:

نزيف؛

اختراق؛

ثقب؛

تضيق.

Periviscerite.

يتم لعب الدور الرئيسي في تشخيص قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر من خلال تشخيص عدوى هيليكوباكتر بيلوري. أوصت ESPGHAN / NASPGHAN بقواعد تشخيص وعلاج عدوى HP عند الأطفال في عام 2011.

التشخيص

ثانيًا. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج

قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية

الفحوصات التشخيصية الأساسية (الإلزامية) التي يتم إجراؤها في العيادات الخارجية:

UAC (6 معلمات) ؛

الفحوصات التشخيصية الإضافية التي يتم إجراؤها في العيادات الخارجية:

الكشف عن هيليكوباكتر بيلوري في المواد البيولوجية بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل ؛

الفحص النسيجي لعينة خزعة المبرد والاثني عشر ؛

اختبار الدم البيوكيميائي (تحديد مصل الحديد ، البيليروبين ، ALT ، AST ، alpha-amylase) ؛

الحد الأدنى من قائمة الفحوصات التي يجب إجراؤها عند الإشارة إلى الاستشفاء المخطط له:

UAC (6 معلمات) ؛

اختبار الدم البيوكيميائي (تحديد البيليروبين ، ALT ، AST) ؛

دراسة براز الديدان الطفيلية والطفيليات ؛

دراسة الكشط حول الشرج.

إجراء الفحوصات التشخيصية الأساسية (الإلزامية) على مستوى المرضى الداخليين(في حالة الاستشفاء في حالات الطوارئ ، يتم إجراء الفحوصات التشخيصية التي لا يتم إجراؤها على مستوى العيادات الخارجية):

UAC (6 معلمات) ؛

اختبار الدم البيوكيميائي (تحديد مستوى الحديد في الدم) ؛

التشخيص غير الجراحي لمرض هيليكوباكتر بيلوري (اختبار هيليك) ؛

تحديد مجموع الأجسام المضادة لـ Helicobacter pylori (HP) في مصل الدم بطريقة ELISA ؛

الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.

الكشف عن الدم الخفي في البراز (اختبار الدم) بطريقة صريحة ؛

أبحاث البراز (coprogram).

إجراء فحوصات تشخيصية إضافية على مستوى المرضى الداخليين(في حالة الاستشفاء في حالات الطوارئ ، يتم إجراء الفحوصات التشخيصية التي لا يتم إجراؤها على مستوى العيادات الخارجية):

اختبار الدم البيوكيميائي (تحديد البروتين الكلي ، أجزاء البروتين ، البيليروبين ، ALT ، AST ، alpha-amylase) ؛

الكشف عن هيليكوباكتر بيلوري في المواد البيولوجية بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل

الفحص النسيجي لعينة خزعة المبرد والاثني عشر) ؛

قياس الأس الهيدروجيني اليومي بطريقة التنظير ؛

فحص بالأشعة السينية للمعدة مع التباين.

التحديد البكتريولوجي لجرثومة الملوية البوابية ، وتحديد حساسيتها للأدوية ومقاومة المضادات الحيوية

تدابير التشخيصتم إجراؤها في مرحلة رعاية الطوارئ في حالات الطوارئ:لم تنفذ.

معايير التشخيص

الشكاوى والسوابق

شكاوي:

حرق ، ألم مؤلم في المنطقة الشرسوفية ، منطقة البواب الاثني عشر ، غالبًا على معدة فارغة ؛

تسكين الآلام بعد الأكل.

متلازمة عسر الهضم (غثيان ، قيء ، حرقة ، تجشؤ ، إلخ).

سوابق المريض:

الوراثة المعقدة لأمراض المعدة والأمعاء.

طبيعة النظام الغذائي (انتهاك النظام الغذائي ، وإساءة استخدام الأطعمة الحارة والمدخنة والمقلية والمشروبات الغازية والأطعمة الجافة) ؛

تناول الأدوية (الكورتيكوستيرويدات ، العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، المسكنات) ؛

تحديد عوامل الإجهاد في بيئة الطفل ؛

الفحص البدني:

الأعراض السريرية الرائدة: ألم في المنطقة الشرسوفية ويمين خط الوسط ، أقرب إلى السرة ، وغالبًا ما ينتشر إلى الظهر ، وأسفل الظهر ، والكتف الأيمن ، والكتف ، والمنطقة الشرسوفية.

ألم في الطبيعة: انتيابي ، خياطة ، قطع.

يحدث الألم مباشرة بعد تناول الطعام (مع تقرحات في القلب وأجزاء من المعدة) ، بعد نصف ساعة أو ساعة من تناول الطعام (مع تقرحات في المعدة).

مع تقرحات في منطقة البواب وبصلة الاثني عشر ، ألم متأخر (2-3 ساعات بعد الأكل) ، عادة ما يلاحظ الألم على معدة فارغة. آلام الليل شائعة. إيقاع موينجان للألم: الجوع - الألم - تناول الطعام - الراحة.

تختفي الآلام بعد تناول مضادات الحموضة والأدوية المضادة للإفراز والتشنج والحرارة.

متلازمة عسر الهضم: حرقة المعدة (الأعراض المبكرة والأكثر شيوعًا) ، التجشؤ ، الغثيان ، الإمساك.

الجس السطحي للبطن مؤلم ، الجس العميق صعب بسبب التوتر الوقائي لعضلات جدار البطن الأمامي.

أعراض التسمم المزمن واضطرابات الوهن الخضري.

البحوث المخبرية

UAC:فقر الدم ، قلة الكريات البيض ، العدلات النسبية ، فرط الحمضات ، كثرة الوحيدات ، في وجود مضاعفات - زيادة عدد الكريات البيضاء.

كيمياء الدم(انخفاض في مستوى البروتين الكلي ، خلل البروتين في الدم ، sideropenia ، التغيرات في مستوى الكوليسترول ، البيليروبين ، الترانساميناسات - في كثير من الأحيان في حالة قرحة الاثني عشر).

كوبروغرام: متلازمة سوء الامتصاص الثانوية.

براز الدم الخفي- نتيجة ايجابية;

البحث الآلي

FEGDS: الكشف عن القرحة و / أو التندب و / أو الورم الخبيث. الحصول على خزعة للفحص المورفولوجي وتحديد الإصابة بفيروس HP.

مؤشرات للاستشارة المتخصصة:

استشارة طبيب الأسنان لتحديد بؤر العدوى المزمنة وإصحاحها ؛

التشاور مع طبيب أنف وأذن وحنجرة لتحديد البؤر المزمنة للعدوى وإصحاحها ؛

التشاور مع أخصائي أمراض الأعصاب - للاضطرابات النفسية الجسدية الشديدة ؛

استشارة الطبيب النفسي / المعالج النفسي - الدعم النفسي للطفل والوالدين ، وتطبيع المناخ المحلي النفسي لبيئة معيشة الطفل ؛

استشارة أخصائي العلاج الطبيعي - لوصف العلاج الطبيعي كجزء من علاج معقد ؛

استشارة جراح - مع ألم شديد في البطن.

تشخيص متباين

تشخيص متباين

الجدول 1... التشخيص التفريقي للقرحة والاثني عشر

سياحة طبية

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

العلاج بالخارج

ما هي الطريقة الأكثر ملاءمة للاتصال بك؟

سياحة طبية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

العلاج بالخارج

ما هي الطريقة الأكثر ملاءمة للاتصال بك؟

إرسال طلب السياحة العلاجية

علاج او معاملة

أهداف العلاج:

تخفيف الالتهاب النشط في المبرد والاثني عشر.

تخفيف الآلام ومتلازمات عسر الهضم.

استئصال الحلزونية البوابية.

تقليل العدوان الحامضي للبروتين لعصير المعدة.

تسريع عمليات الجبر وشفاء القرحة.

الوقاية من المضاعفات و تكرار المرض.

تكتيكات العلاج

العلاج الخالي من المخدرات

حمية:

النظام الغذائي رقم 1 أ لمدة 5-7 أيام: الحليب (إذا تم تحمله) ، والجبن الطازج ، والجيلي ، والهلام ، والأغشية المخاطية والحساء المهروس من الحبوب والحليب ، وسوفليه السمك ، مع القليل من الملح.

النظام الغذائي رقم 1 ب لمدة 14 يومًا: مع التوسع في النظام الغذائي - البسكويت واللحوم والأسماك والحبوب المهروسة والشوربات من الحبوب في الحليب والملح باعتدال.

النظام الغذائي رقم 1: اتباع مبدأ التجنيد الميكانيكي والكيميائي.

تعتمد مدة النظام الغذائي اللطيف على فعالية العلاج ، عندما تتحسن الحالة ، يتم توسيع النظام الغذائي ، يمكن استخدام الجدول رقم 1 مع توسيع النظام الغذائي ، ويمكن أيضًا استخدام الجدول رقم 5.

عند تناول مستحضرات البزموت ، يتم وصف نظام غذائي خالٍ من منتجات الألبان (النظام الغذائي رقم 4). يستثنى من ذلك التوابل الحارة والمخللات والمدخنة. الطعام كسور ، 5-6 مرات في اليوم.

تحسين الروتين اليومي والأحمال.

العلاج من الإدمان :

أدوية علاج استئصال الخط الأول:

PPI + أموكسيسيلين + إيميدازول (ميترونيدازول ، تينيدازول) ؛

PPI + أموكسيسيلين + كلاريثروميسين ؛

أملاح البزموت + أموكسيسيلين + إيميدازول.

مدة العلاج المكون من ثلاثة مكونات 10 أيام.

API:

أوميبرازول - حديثي الولادة 700 ميكروجرام / كجم مرة واحدة يوميًا ، إذا لزم الأمر بعد 7-14 يومًا حتى 1.4 مجم / كجم. من شهر واحد إلى سنتين 700 ميكروغرام / كغ مرة واحدة في اليوم ، إذا لزم الأمر حتى 3 مجم / كجم (بحد أقصى 20 مجم) ؛ الأطفال الذين يبلغ وزنهم 10-20 كجم ، 10 مجم مرة في اليوم ، إذا لزم الأمر حتى 20 مجم مرة في اليوم ؛ الأطفال الذين يزيد وزنهم عن 20 كجم - 20 مجم مرة في اليوم ، إذا لزم الأمر 40 مجم. لمرض القرحة الهضمية المصاحبة لجرثومة الملوية البوابية في الأطفال من سن 1-12 سنة ، 1-2 مجم / كجم (بحد أقصى 40 مجم) مرة في اليوم. للأطفال من سن 12 إلى 18 عامًا ، 40 مجم مرة في اليوم.

يوصف Lansoprazole للأطفال إذا كان من المستحيل استخدام أوميبرازول.

يوصف إيزوميبرازول إذا كان من المستحيل استخدام أوميبرازول ولانسوبرازول.

ثلاث طرق العلاج

أوميبرازول 20 مجم (أو لانسوبرازول 30 مجم أو إيزوميبرازول 20 مجم) + كلاريثروميسين 7.5 مجم / كجم (بحد أقصى 500 مجم) + أموكسيسيلين 20-30 مجم / كجم (بحد أقصى 1000 مجم) أو ميترونيدازول 40 مجم / كجم (بحد أقصى 500 مجم) ؛

يجب مراقبة الالتزام بالعلاج والآثار الجانبية.

علاج الخط الثاني (العلاج التربيعي)يوصف في حالة عدم فعالية أدوية الخط الأول مع إدراج إضافي لبزموت تحت سيترات الغروية (نازعات البزموت تربوتاسيوم):

4-8 مجم / كجم (بحد أقصى 120 مجم) 3 مرات يوميًا لمدة 30 دقيقة. قبل الوجبات والمرة الرابعة بعد ساعتين من الوجبات ، قبل النوم بالداخل. الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 12 عامًا 120 مجم 4 مرات في اليوم (30 دقيقة قبل الوجبات وقبل النوم) أو 240 مجم مرتين في اليوم ؛ الأطفال من سن 8 إلى 12 عامًا 120 مجم مرتين في اليوم ؛ الأطفال من سن 4 إلى 8 سنوات بجرعة 8 مجم / كجم / يوم مقسمة على جرعتين. الدورة من 4-8 أسابيع ، خلال الأسابيع الثمانية القادمة ، لا ينبغي استخدام المستحضرات المحتوية على البزموت ؛ دورة متكررة - بعد 8 أسابيع.

إن تضمين السيتوبروتكتور (سوكرالفات ، نازع البزموت ثلاثي البوتاسيوم ، البزموت subgallate) يعزز التأثير المضاد للهليكوباكتر للمضادات الحيوية.

Prokinetics(من أجل تطبيع الوظيفة الحركية للاثني عشر والقناة الصفراوية):

Domperidone 0.25-1.0 مجم / كجم 3-4 مرات في اليوم لمدة 20-30 دقيقة. قبل الوجبات ، مدة العلاج لا تقل عن أسبوعين.

مانع مستقبلات الكوليني م(من أجل تقليل التناغم والنشاط الانقباضي للعضلات الملساء اعضاء داخليةلتقليل إفراز الغدد الهضمية):

هيوسين - بيوتيل بروميد 10 مجم 3 مرات يومياً لمدة 20-30 دقيقة. قبل وجبات الطعام أو عضليًا حتى الإطراح متلازمة الألم.

في حالة عدم كفاية الكفاءة لتسكين الآلام ، يتم استخدام محلول 0.2٪ من بلاتيفيللين بجرعات مفردة: 1-5 سنوات 0.015 مل / كغ ، 6-10 سنوات 0.0125 مل / كغ ، 11-14 سنة 0.01 مل / كغ أو

Drotaverin 2 ٪ - للأطفال دون سن 6 سنوات بجرعة واحدة من 10-20 مجم (أقصى جرعة يومية 120 مجم) ؛ 6-12 سنة واحدة - 20 مجم (الجرعة اليومية القصوى 200 مجم) ؛ عدد مرات التعيين هو 1-2 مرات في اليوم.

لخلق راحة وظيفية وتقليل إفراز المعدة:

مضادات الحموضة

هيدروكسيد الألومنيوم + هيدروكسيد المغنيسيوم: للأطفال من سن 2-5 سنوات 5 مل ، 3 ص. في اليوم ، 5-12 سنة 5-10 مل ، 3-4 مرات في اليوم ، 12-18 سنة 5-10 مل ، 4 ص. في اليوم (بعد الوجبات وقبل النوم) ؛

حاصرات مستقبلات الهيستامين H2- 10 أيام

رانيتيدين داخل 2-4 مجم / كجم مرتين في اليوم (بحد أقصى 300 مجم / يوم) ،

Famotidine عن طريق الفم للأطفال الذين يزيد وزنهم عن 10 كجم 1-2 مجم / كجم مرتين في اليوم ؛ الأطفال فوق سن 12 سنة 20 مجم مرتين في اليوم.

الأدوية النباتية:خليط من بافلوف ، ضخ جذر حشيشة الهر. مدة العلاج 4 أسابيع على الأقل.

إنزيمات البنكرياس(مع قصور البنكرياس الإخراجي ، بعد أن تنحسر حدة العملية): 10000 ليباز × 3 مرات أثناء الوجبات ، في غضون أسبوعين.

عندما تظهر بكتيريا HP في جسم المريض بعد عام من انتهاء العلاج ، يجب اعتبار الموقف بمثابة انتكاسة للعدوى وليس عدوى مرة أخرى. إذا تكررت العدوى ، فمن الضروري استخدام نظام علاج أكثر فعالية.

العلاج من تعاطي المخدرات في العيادات الخارجية

أوميبرازول 20 ملغ أقراص.

كلاريثروميسين 250 مجم ، 500 مجم ؛

أموكسيسيلين 500 مجم ، 1000 مجم ؛ 250 مجم ، 500 مجم كبسولة ؛ 250 مجم / 5 مل معلق عن طريق الفم ؛

أقراص بزموث ترايبوتاسيوم ديسيترات 120 مجم.

أقراص هيوسين بوتيل بروميد 10 ملغ ، 20 ملغ / مل محلول للحقن ؛ 10 ملغ تحاميل

بلاتيفيللين 2 مل ، محلول 0.2٪ للحقن ؛

خليط بافلوفا ، 200 مل ؛

علاج المخدرات للمرضى الداخليين

قائمة الأدوية الأساسية:

أوميبرازول 20 ملغ أقراص.

لانسوبرازول 15 مجم ، 30 مجم كبسولات ؛

إيزوميبرازول 20 مجم ، 40 مجم ؛

كلاريثروميسين 250 مجم ، 500 مجم ؛

ميترونيدازول 250 ملغ أقراص. 0.5 ٪ محلول للتسريب 100 مل في زجاجة ؛

أموكسيسيلين 500 مجم ، 1000 مجم ؛ 250 مجم ، 500 مجم كبسولة ؛ 250 مجم / 5 مل معلق عن طريق الفم ؛

دومبيريدون 10 مجم ، 20 مجم ؛

رانيتيدين 150 مجم ، 300 مجم ؛

فاموتيدين 20 مجم ، 40 مجم ؛

البزموت تريبتوتاسيوم ديترات 120 ملغ ، أقراص ؛

قائمة الأدوية الإضافية:

أقراص هيوسين بوتيل بروميد 10 ملغ ، 20 ملغ / مل ، محلول للحقن ؛ 10 ملغ تحميلة.

بلاتيفيللين 2 مل ، 0.2٪ ، محلول للحقن ؛

خليط بافلوفا ، 200 مل ؛

بنكرياتين 10000 ، 25000 وحدة دولية ؛

بالميتات الريتينول ، حبوب 3300ME ؛ كبسولات 3300 ، 33000 وحدة دولية محلول في الزيت ؛

توكوفيرول أسيتات ، كبسولة 100 ملغ ؛

بيريدوكسين هيدروكلوريد 5٪ ، أمبولة 1 مل ؛

بروميد الثيامين 5٪ ، أمبولة 1 مل ؛

دروتافيرين 2٪ أمبولة 2 مل ؛ أقراص 40 مجم ، 80 مجم ؛

قرص حمض الفوليك 1 ملغ.

هيدروكسيد الألومنيوم + هيدروكسيد المغنيسيوم ، معلق ، زجاجة 170 مل ، أقراص ، معلق في أكياس (عبوة واحدة - 15 مل) ؛ زجاجة 250 مل ؛

مستخلص الناردين ، أقراص 200 ملغ.

العلاج الطبي المقدم في مرحلة رعاية الطوارئ الطارئة:لم تنفذ.

علاجات أخرى:لم تنفذ.

تدخل جراحي:في هذا العرض التجاري غير متوفر.

إجراءات إحتياطيه

توفر الوقاية الأولية الكشف المبكر الفعال والعلاج للمرضى المهددين بمرض القرحة الهضمية ، والقضاء على العوامل المسببة.

تشمل الوقاية الأولية تدابير تهدف إلى تطبيع وظائف الجهاز الهضمي والجسم ككل: النظام الغذائي والتغذية الطبية ، ورفض العادات السيئة ، وفحص داء الديدان الطفيلية ، وتعقيم تجويف الفم.

الوقاية الثانوية تشمل العلاج المضاد للانتكاس. يتم إجراؤه في الفترات السابقة للتفاقم المزعوم ويتضمن التغذية الغذائية وفقًا للمرحلة السريرية والتنظيرية لقرحة المعدة والاثني عشر ، وتمارين العلاج الطبيعي ، وإجراءات المياه ، وزيادة النشاط البدني ، والتصلب ، وتحسين البيئة ، والتي لها تأثير تأثير مفيد على النفس.

مزيد من إدارة

المرضى الذين يعانون من قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر يخضعون لملاحظة المستوصف.

الفحص من قبل طبيب أطفال / ممارس عام - مرة كل ربع سنة خلال السنة الأولى من مراقبة المستوصف ، ثم مع مغفرة مستقرة - مرتين في السنة.

الفحص من قبل أخصائي أمراض الجهاز الهضمي - مرتين في السنة في فترة الخريف والربيع وعلاج مضاد للانتكاس "عند الطلب" في حالة ظهور أعراض معينة للمرض.

الفحوصات التي يقوم بها طبيب الأنف والأذن والحنجرة وطبيب الأسنان - مرتين في السنة.

UAC ، التحليل البيوكيميائيالدم (البيليروبين ، ALT ، AST ، البروتين الكلي ، الأميليز) - مرتين في السنة.

FEGDS مع الخزعة - مرتين في السنة في أول 3 سنوات ، ثم مرة واحدة في السنة.

تخطيط كهربية القلب ، الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن - إذا كانت هناك مؤشرات طبية.

مؤشرات فعالية العلاج وسلامة طرق التشخيص والعلاج الموصوفة في البروتوكول:

اختفاء الآلام ومتلازمات عسر الهضم

القضاء على عدوى هيليكوباكتر بيلوري

التئام عيب القرحة

الاستعدادات ( مكونات نشطة) المستخدمة في العلاج

هيدروكسيد الألومنيوم

أموكسيسيلين

فاليريان أوفيسيناليس جذمور مع الجذور (فاليريان أوفيسيناليس رايزوماتا كوميد راديسيبوس)

البزموت ثلاثي البوتاسيوم ديسيتراتوبسموتاتي

هيوسين بوتيل بروميد

دومبيريدون

Drotaverinum (Drotaverinum)

كلاريثروميسين

لانسوبرازول (لانسوبرازول)

هيدروكسيد المغنيسيوم

ميترونيدازول (ميترونيدازول)

أوميبرازول (أوميبرازول)

البنكرياتين

البيريدوكسين

بلاتيفيلين

رانيتيدين

الريتينول (الريتينول)

الثيامين

توكوفيرول

فاموتيدين

حمض الفوليك

إيزوميبرازول

العلاج في المستشفيات

مؤشرات لدخول المستشفى

مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:

مرض القرحة الهضمية مع صورة سريرية واضحة للتفاقم: متلازمة الألم الشديد والقيء واضطرابات عسر الهضم.

مؤشرات الاستشفاء المخطط لها:

القرحة الهضمية مسار شديدالمرتبطة بالهيليكوباكتر بيلوري ، غير قابلة للاستئصال ؛

قرحة في المعدة ذات تاريخ عائلي مثقل من أجل استبعاد الأورام الخبيثة ؛

مرض القرحة الهضمية المصحوبة بمتلازمة العبء المتبادل (الأمراض المصاحبة).

معلومة

المصادر والأدب

1. محضر اجتماعات لجنة الخبراء لتطوير الرعاية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، 2014
   1. 1) إرشادات قائمة على الأدلة من ESPGHAN و NASPGHAN لعدوى هيليكوباكتر بيلوري في الأطفال // JPGN. - 2011.-المجلد. 53 ، رقم 2.- ص. 230-243. 2) Shcherbakov A.P.، Shcherbakov P.L. إدارة عدوى الملوية البوابية عند الأطفال: توصيات علمية من ESPGHAN و NASPGHAN // الطبيب المعالج. -2011.-№6.-p. 5-15. 3) دليل عمليلأمراض الطفولة. تحت رئاسة التحرير العامة للأستاذ. V.F.Kokolina والأستاذ. إيه روميانتسيفا. المجلد الثاني. أمراض الجهاز الهضمي للأطفال. إد. S.V Belmera ، A. I. Khavkin ، P. L. Shcherbakova. إد. الثاني ، مراجعة. و أضف. M. ، Medpraktika-M. ، 2010.4) Khavkin A.I. ، Zhikhareva N.S. ، Drozdovskaya N.S. العلاج الدوائي لمرض القرحة الهضمية عند الأطفال // الطبيب المعالج -2006. -1- ص 26-29. 5) كوليتزكو س ، ريتشي ف ، بونتيمس ب وآخرون. دراسة مستقبلية متعددة المراكز حول مقاومة المضادات الحيوية لسلالات هيليكوباكتر بيلوري التي تم الحصول عليها من الأطفال الذين يعيشون في أوروبا //Gut.2006 ؛ 55 (12): 1711-1716. 6) Malfertheiner P.، Megraud F.، O'Morain C. et al. المفاهيم الحالية في إدارة عدوى الملوية البوابية: تقرير إجماع ماستريخت الثالث // القناة الهضمية. 2007. - يونيو ؛ 56 (6): 772-781. 7) Baranskaya E.K. ، Ivashkin V.T. ، Sheptulin A.A. الأساليب الحديثةلعلاج القرحة الهضمية // في الكتاب. الوقاية والعلاج من الأمراض المزمنة في الجهاز الهضمي العلوي / إد. أكاد. في. Ivashkina. م: Medpress-inform. - 2013. - ص.75-78. 8) إي إيه كورنينكو علاج عدوى الملوية البوابية عند الأطفال: محاضرة لأطباء الأطفال // سانت بطرسبرغ ، 2009. - ص 39. 9) ميلنيكوفا آي يو ، نوفيكوفا ف. الفحص السريري للأطفال والمراهقين المصابين بأمراض الجهاز الهضمي: معينات تعليمية // سانت بطرسبرغ ، 2011–26-36. 10) Drumm B. ، Koletzko S. ، Oderda G. Helicobacter pylori العدوى عند الأطفال: بيان إجماعي // J Pedatr Gastroenterol Nutr. 2000 ؛ 30: 207-213. 11) Gold B. ، Colletti R. B. ، Abbott M. ، Czinn S. ، Elitsur Y. ، Hassall E. et al. ورقة الموقف الطبي: جمعية أمريكا الشمالية لأمراض الجهاز الهضمي والتغذية للأطفال: عدوى الملوية البوابية عند الأطفال: توصيات للتشخيص والعلاج // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000 ؛ 31: 490-497.

معلومة

زائدة

قواعد تشخيص وعلاج عدوى HP عند الأطفال موصى بها من قبل ESPGHAN / NASPGHAN 2011

1. لتشخيص HP أثناء التنظير الليفي ، يوصى بأخذ خزعة من المعدة (الغار والجسم) للفحص النسيجي.

2. يجب أن يعتمد التشخيص الأولي لعدوى HP على نتائج الفحص النسيجي المرضي الإيجابي بالاشتراك مع اختبار اليورياز السريع الإيجابي أو الثقافة البكتيرية الإيجابية.

3. يمكن استخدام اختبار تنفس الكربون بالنظائر المشعة (UBT) ، كاختبار موثوق وغير جراحي ، لتقييم علاج الاستئصال.

4. يمكن استخدام نتائج اختبار ELISA غير الجراحي للكشف عن HP في البراز لمراقبة القضاء على HP. اختبار أكثر موثوقية.

5. الاختبارات القائمة على الكشف عن الأجسام المضادة (IgG، IgA) ضد HP في الدم والبول واللعاب لا يمكن الاعتماد عليها للاستخدام في بيئة سريرية. لا يمكن استخدام الاختبارات المصلية وحدها لتشخيص عدوى HP أو مراقبة تأثير العلاج ، نظرًا لأن الحساسية والنوعية للكشف عن الأجسام المضادة (IgG أو IgA) لـ HP عند الأطفال تختلف بشكل كبير. يمكن أن يظل IgG محددًا إيجابيًا لأشهر أو حتى سنوات بعد الإصابة. لذلك ، لم يتم التوصية بها للتشخيص الموثوق به في الممارسة السريرية لطب الأطفال.

6. يوصى بإجراء الاختبارات الغازية (الدراسات القائمة على الخزعة) والاختبارات غير الغازية (UBT ، فحص البراز) لتحديد جرثومة الملوية البوابية بعد أسبوعين من التوقف عن مثبطات مضخة البروتون وأربعة أسابيع بعد نهاية العلاج بالمضادات الحيوية.

7. عند التأكد من الإصابة بمرض القرحة الهضمية إيجابية HP ، من الضروري البدء في علاج الاستئصال.

يوصى بإجراء دراسة غير جراحية لتحديد فعالية القضاء على HP خلال 4-8 أسابيع بعد الانتهاء من العلاج.

في حالة عدم فعالية علاج الاستئصال الجاري ، يوصى بالإجراءات الثلاثة التالية:

1. FEGDS مع الخزعة والفحص النسيجي وتحديد الحساسية ، بما في ذلك المضادات الحيوية البديلة (إذا لم يتم إجراؤها قبل بدء العلاج). لتحديد حساسية سلالة الحلزونية البوابية ليس فقط للكلاريثروميسين ، ولكن أيضًا لمجموعة كاملة من المضادات الحيوية المستخدمة.

[بريد إلكتروني محمي]

الانتباه!

• يمكن أن يسبب العلاج الذاتي ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمقدم الرعاية الصحية إذا كان لديك أي حالات طبية أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء اللازم وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement هو مصدر مرجعي فقط. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لإجراء تغييرات غير مصرح بها في وصفات الطبيب.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.

مرض مزمن متكرر وأهم أعراضه تكون عيب (قرحة) في جدار المعدة أو الاثني عشر.

المسببات المرضية

من المقبول عمومًا أن مرض القرحة الهضمية هو مرض متعدد الأوجه. الوراثة تهيئ لتطور المرض ، والدليل على ذلك هو المرض في الأقارب ، وتوافق حدوث وهوية توطين مرض القرحة الهضمية في التوائم أحادية الزيجوت.

تشمل العوامل الوراثية المسندة بالبيّنات مؤشرات لأقصى إفراز لحمض الهيدروكلوريك ، ومحتوى الببسينوجين الأول في مصل الدم ، وزيادة إفراز الجاسترين استجابةً للطعام. من بين العوامل المحددة وراثيا لمرض القرحة الهضمية ، يتم إعطاء مكان مهم لخصوصية مجموعة الدم ، وهوية Rh ، والقدرة على إفراز المستضدات المسؤولة عن إنتاج البروتينات السكرية لمخاط المعدة ، وما إلى ذلك. يمكن أيضًا لعب دور مهم من خلال الخصائص الجينية للحالة العقلية.

في السنوات الأخيرة ، كان السبب الأكثر شيوعًا لتطور مرض القرحة الهضمية هو عدوى الملوية البوابية. توجد هذه البكتيريا بشكل رئيسي في غار المعدة تحت طبقة من المخاط على سطح الخلايا الظهارية. في الاثني عشر ، توجد هيليكوباكتر بيلوري فقط في مناطق حؤول المعدة. تم إثبات عدة آليات للتأثير الضار لهذه البكتيريا على الغشاء المخاطي - التصاق مباشر للكائنات الحية الدقيقة بالخلايا الظهارية ، والأمونيا التي يتم إطلاقها تحت تأثير إنزيم اليورياز ، والسموم الخلوية البكتيرية.

في الوقت نفسه ، لا يزال دور الهليكوباكتر في مسببات مرض القرحة الهضمية مثيرًا للجدل. لصالح نظرية هيليكوباكتر بيلوري يتضح من خلال: الاكتشاف المتكرر لهذه الكائنات الدقيقة في مرض القرحة الهضمية. اتصال عودة القرحة المعوية مع استمرار العدوى. ضدها: في ظل ظروف التجربة ، يمكن إعادة إنتاج التهاب المعدة هيليكوباكتر بيلوري ، ولكن ليس القرحة ؛ مرض القرحة الهضمية ليس له خصائص وبائية للعدوى ؛ لا يحدث الشفاء العفوي للقرحة مع اختفاء هيليكوباكتر ؛ مع تقدم العمر ، يزداد تواتر التهاب المعدة هيليكوباكتر بيلوري ، وتقل قرح الاثني عشر.

من غير الواضح أيضًا سبب توطين القرحة في كثير من الأحيان في الاثني عشر ، وليس في المعدة ، حيث يكون استعمار هيليكوباكتر أكثر وضوحًا دائمًا. لا يمكن لنظرية هيليكوباكتر بيلوري أن تفسر التفاقم الموسمي لمرض القرحة الهضمية. أخيرًا ، من المثير للقلق أنه منذ ظهور نظرية الحلزونية البوابية لمرض القرحة الهضمية والتقديم على نطاق واسع لعلاج الاستئصال ، كانت هناك زيادة كبيرة في عدد المرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي والمضاعفات المرتبطة به ، وكذلك زيادة نسبة حدوث النزف التقرحي وانثقاب القرحة. وبالتالي ، فإن المشكلة الكاملة لمسببات مرض القرحة الهضمية لا يمكن حصرها في عدوى هيليكوباكتر بيلوري فقط. على ما يبدو ، فإن التهاب المعدة الغار الناجم عن هذه الكائنات الدقيقة يساهم في تطور مرض القرحة الهضمية لدى الأشخاص المعرضين وراثيا لهذا المرض.

في بداية المرض ، اضطرابات في نظام وطبيعة التغذية (على سبيل المثال ، الاستخدام المنتظم للأطعمة الحارة والخشنة ، والأطعمة السريعة والأطعمة الجافة) ، والتدخين وتعاطي الكحول ، والقهوة القوية ، والحمل النفسي العاطفي الزائد (الراحة غير الكافية والنوم ، عدم انتظام ساعات العمل ، المواقف العصيبة) ، الإجهاد البدني. يمكن أن يؤدي الاستخدام طويل الأمد إلى ظهور القرحة الهضمية المخدرات، تؤثر سلبًا على الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر (في المقام الأول ، الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية).

يتم تعزيز تطور مرض القرحة الهضمية من خلال بعض أمراض الأعضاء الداخلية - أمراض انسداد الرئتين والجهاز القلبي الوعائي والكبد والبنكرياس ، مصحوبة بقصور وظيفي في هذه الأجهزة والأنظمة. يمكن أن تلعب متلازمة فرط الإفراز دورًا مهمًا في تكوين القرحة ، على سبيل المثال ، في الورم الغاستريني.
يحدث التكوين الفوري للقرحة نتيجة لانتهاك التوازن الفسيولوجي بين العدواني (عصير المعدة النشط بروتيني ، ارتداد الصفراء ، الإيثانول ، النيكوتين ، العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، عدوى الملوية البوابية ، إلخ) والعوامل الوقائية (المعدة) ومخاط الاثني عشر مع الهيدروكربونات المذابة فيه ، والتجدد الخلوي ، والحالة الطبيعية لتدفق الدم المحلي ، وما إلى ذلك).

الأعراض وبالطبعالقرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر

يتمثل العرض الرئيسي لمرض القرحة الهضمية في الألم ، والذي يحدث غالبًا في المنطقة الشرسوفية على يسار خط الوسط (مع تقرحات في جسم المعدة) أو على الجانب الأيمن منه (مع تقرحات في القناة البوابية والبصلة الاثني عشرية ) ، وغالبًا ما يشع إلى النصف الأيسر من الصدر ، عملية القص الخنجري ، العمود الفقري الصدري أو القطني. يمكن أن يكون الألم مؤلمًا أو مقطوعًا أو مغصًا أو خفيفًا أو شديدًا. عادة ما يرتبط بشكل واضح بتناول الطعام. لذلك ، مع تقرحات في جسم المعدة ، يحدث الألم ، كقاعدة عامة ، بعد 30-60 دقيقة من تناول الطعام (ألم مبكر) ، مع تقرحات في قناة البواب وبصلة الاثني عشر - بعد 2-3 ساعات (ألم متأخر) ، كما وكذلك على معدة فارغة ("ألم جائع") ، غالبًا في الليل.

يخفف الألم عن طريق مضادات الحموضة ، مضادات التشنج ، الإجراءات الحرارية على المنطقة الشرسوفية ، الآلام المتأخرة و "الجوع" تتوقف بعد الأكل ، وخاصة الحليب. غالبًا ما يكون هناك قيء لمحتويات المعدة الحمضية في ذروة الألم ، مما يخفف الألم. في كثير من الأحيان ، يصاحب مرض قرحة الاثني عشر إمساك. على الرغم من الشهية الجيدة ، يمكن ملاحظة فقدان الوزن بسبب حقيقة أن المرضى يقصرون أنفسهم على الطعام ، خوفًا من ظهور الألم أو اشتداده.

عند الجس ، يتم تحديد الألم في المنطقة الشرسوفية ، وأحيانًا بعض المقاومة لعضلات البطن. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه مع تقرحات المعدة القلبية ، غالبًا ما يكون الألم موضعيًا في عملية الخنجري للقص ، والذي يُنظر إليه أحيانًا بشكل غير صحيح على أنه مظهر من مظاهر أمراض القلب.

مع القرحة المنتفخة ، يمكن أن يكون الألم موضعيًا في منطقة المراق الأيمن ، مما يحاكي تفاقم التهاب المرارة المزمن. في بعض الحالات ، لا توجد متلازمة الألم على الإطلاق ، ما يعادله من اضطرابات عسر الهضم المختلفة ، على سبيل المثال ، حرقة المعدة ، والتي تحدث بنفس وتيرة الألم.

هناك أشكال غير مصحوبة بأعراض من مرض القرحة الهضمية ، في مثل هؤلاء المرضى يتم اكتشاف المرض بالصدفة أو أن أول مظاهره السريرية هي مضاعفات.

تشخبصالقرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر

يحدد الفحص الطبقي النزيف الكامن. مع توطين القرحة في المعدة ، تكون حموضة العصارة المعدية طبيعية أو منخفضة إلى حد ما ، مع قرحة الاثني عشر تزداد. إن وجود الكلورهيدريا المقاومة للهستامين المستمر يستبعد مرض القرحة الهضمية (من الممكن حدوث تقرح سرطاني وتغذوي ودرن وغير ذلك من طبيعة التقرح).

يكشف فحص الأشعة السينية في معظم الحالات (60-80٪) عن تدفق محدود لتعليق كبريتات الباريوم خارج محيط الغشاء المخاطي - مكانة متقرحة. في المعدة ، عادة ما تكون القرحات موضعية على طول الانحناء الأقل ، في الاثني عشر - في البصيلة. قرح البواب ، خارج قرحة الاثني عشر المنتفخة ، نادرة ويصعب تشخيصها. طريقة التشخيص الأكثر موثوقية هي تنظير المعدة ، والتي تسمح لك باكتشاف القرحة وتحديد طبيعتها وأخذ خزعة (لقرحة المعدة).

لتشخيص عدوى هيليكوباكتر بيلوري ، يتم استخدام الطرق التالية: البكتريولوجية (زرع خزعة على وسط تشخيصي تفاضلي ، نادرًا ما يتم استخدام الطريقة الأكثر إقناعًا ولكن شاقة) ، النسيجية (تلطيخ البكتيريا في المستحضرات النسيجية للغشاء المخاطي في المعدة) ، علم الخلايا ( تلطيخ البكتيريا في المسحات ، الخزعات ، نادرًا ما تستخدم) ، اختبار اليورياز التنفسي (تحديد في هواء الزفير لنظائر الكربون المنبعثة نتيجة لانقسام اليوريا المسمى في المعدة تحت تأثير اليورياز البكتيري) ، اختبار اليورياز (تحديد نشاط اليورياز في خزعة الغشاء المخاطي في المعدة) ، الاختبار المصلي (الكشف عن الأجسام المضادة لمولدات المضادات من البكتيريا).

تشخيص متباينالقرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر

يتم إجراء التشخيص التفريقي للورم المتقرح (بما في ذلك السرطان التقرحي الأولي) ، القرحة السلية ، الزهري ؛ تقرح مع داء الكولاجين ، داء النشواني. من سمات مرض القرحة الهضمية طبيعة الألم (الجوع ، بعد تناول الطعام بعد فترة معينة من الوقت ، في الليل) ، والتاريخ الطويل للمرض مع التفاقم الدوري في فترتي الربيع والخريف ، ووجود حمض الهيدروكلوريك في المعدة عصير أثناء الدراسة. عادة ما تكون الدورة طويلة مع تفاقم في فترة الربيع والخريف وتحت تأثير العوامل غير المواتية (المواقف العصيبة ، عدم دقة الطعام ، تناول المشروبات الكحولية القوية ، إلخ).

المضاعفاتالقرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر

نزيف ، انثقاب ، اختراق ، تشوهات وتضيق ، تنكس القرحة إلى سرطان.

تنبؤ بالمناخ القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر

مناسب نسبيًا ، إلا عند ظهور مضاعفات. يتم الحفاظ على القدرة على العمل ، ولكن لا يتم عرض جميع أنواع العمل المرتبطة بالتغذية غير المنتظمة والحمل العاطفي والجسدي الكبير.

علاج او معاملةالقرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر

أثناء تفاقم المرض ، يمكن إجراؤه في المستشفى ، وغالبًا ما يتم إجراؤه في العيادة الخارجية. في أول 2-3 أسابيع. وضع السرير ، ثم وارد. الوجبات كسرية ومتكررة (4 ~ 6 مرات في اليوم) ، النظام الغذائي كامل ومتوازن ، كيميائيًا وميكانيكيًا (رقم 1 أ ، 16 ، ثم رقم 1).

المبادئ الحديثة علاج بالعقاقيرلا تختلف قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر. يعتبر العلاج المضاد للبكتيريا الحلزونية البوابية ، بما في ذلك استخدام مضادات الإفراز والعوامل المضادة للميكروبات ، أساسًا للعلاج المضاد للانتكاس.

1. نظام العلاج الثلاثي لمدة سبعة أيام: أوميبرازول 20 مجم مرتين في اليوم ، أو لانسوبرازول 30 مجم مرتين في اليوم ، أو البيلورايد (رانيتيدين / سترات البزموت) 400 مجم مرتين في اليوم + كلاريثروميسين 250 مجم مرتين في اليوم ، أو تتراسيكلين 0 ، 5 جرام 4 مرات في اليوم أو 1.0 جرام مرتين في اليوم ، أو أموكسيسيلين 0.5 جرام 4 مرات في اليوم أو 1.0 جرام مرتين في اليوم + ميترونيدازول 400-500 مجم 2 مرات في اليوم أو فيورازاليدون 0 ، 2 جرام 2 مرات يوم.

2. علاج استئصال ربع سنوي لمدة سبعة عشرة أيام: أوميبرازول 20 مجم مرتين في اليوم ، أو لانسوبرازول 30 مجم مرتين في سوكتي ، أو رانيتيدين 150 مجم مرتين في اليوم ، أو فاموتيدين 20 مجم مرتين في اليوم + دي نول أو فينتريسول 120 مجم مرتين في اليوم + تتراسيكلين 250 مجم 5 مرات في اليوم أو أموكسيسيلين 500 مجم 4 مرات في اليوم أو 1.0 جرام مرتين في اليوم أو أزيثروميسين 0.5 جرام مرتين في اليوم + ميترونيدازول 200 مجم 5 مرات في اليوم أو فيورازاليدون 0.1 جم 3 مرات في اليوم.

استخدام تركيبات فعالة من الأدوية يجعل من غير الضروري السيطرة على الاستئصال في حالة قرحة الاثني عشر غير المعقدة. في المرضى الذين يعانون من قرحة المعدة ، معقدة بسبب مسار مرض القرحة الهضمية ، تتم مراقبة فعالية علاج الاستئصال في موعد لا يتجاوز 4-6 أسابيع. بعد استكماله بطريقتين تشخيصيتين على الأقل (عادة ما تكون نسجية ويورياز).
إذا استمرت الإصابة بعدوى هيليكوباكتر بسبب المقاومة المحتملة للكائنات الحية الدقيقة لأحد مكونات العلاج المنفذ ، يتم تنفيذ مسار ثانٍ من علاج الاستئصال وفقًا لمخطط جديد.

بعد نهاية علاج الاستئصال ، من أجل تخفيف الأعراض السريرية أخيرًا وتحقيق تندب القرحة ، يتم إجراء العلاج بعامل مضاد للإفراز (أوميبرازول 20 مجم مرة واحدة في اليوم ، أو لانسوبرازول 30 مجم مرة في اليوم ، أو رانيتيدين 300 مجم مرة واحدة في اليوم ، أو فاموتيدين 40 مجم 1 مرة في اليوم ، أو البيلوريد 400 مجم مرة في اليوم) لمدة 5-7 أسابيع أخرى.

تستخدم مضادات الحموضة (الماجل ، الفوسفالوجيل ، المالوكس ، إلخ) بشكل أساسي كعوامل مساعدة للتسكين السريع للألم وعسر الهضم. من الممكن استخدام مضادات الحموضة وعوامل مضادات الكولين الانتقائية (gastrocepin) كعلاج أساسي مضاد للقرحة ، على ما يبدو ، مع مسار خفيف للمرض ، وتفاقم نادر ، وزيادة معتدلة في حموضة المعدة ، وغياب المضاعفات.

بالنسبة لمرض القرحة الهضمية غير المصاحبة لعدوى الملوية البوابية ، يشمل العلاج استخدام عوامل مضادة للإفراز (رانيتيدين 300 مجم يوميًا أو فاموتيدين 40 مجم يوميًا) مع مضادات الحموضة (مالوكس ، إلخ) ، أو استخدام سوكرالفات (venter) بجرعة 4 جم يوميا.

عادة ما يتم مراقبة نتائج تندب القرحة بعد 4 و 6 أسابيع. علاج قرحة الاثني عشر وبعد 6 و 8 أسابيع. مع قرحة في المعدة. إذا لم تندب القرحة في غضون 12 أسبوعًا ، فمن المستحسن مضاعفة الجرعة الأولية من مثبط مضخة البروتون أو نقل المريض إلى العلاج بمثبطات مضخة البروتون (إذا كان قد عولج سابقًا بمانع مستقبلات الهيستامين H2).

يعتبر العلاج الداعم ضروريًا في الحالات التي لا يرتبط فيها مرض القرحة الهضمية بالعدوى بعدوى هيليكوباكتر بيلوري ، عندما لم تنجح محاولتان في العلاج بمضادات هيليكوباكتر بيلوري ، في حالة المسار المعقد لمرض القرحة الهضمية (إذا كان هناك تاريخ من القرحة ثقب ، نزيف) ، وكذلك في وجود الأمراض المصاحبة ، التي تتطلب استقبال مستمرأدوية مضادة للإلتهاب خالية من الستيرود. الاستهلاك اليومي الموصى به من العوامل المضادة للإفراز (رانيتيدين 150 مجم أو فاموتيدين 20 مجم مرة في اليوم ليلاً).

يشمل العلاج عند الطلب استخدام الأدوية المضادة للإفراز عند ظهور إفرازات البيض أو الانزعاج الشرسوفي بعد الاستئصال الناجح لمرض هيليكوباكتر بيلوري ؛ استخدم رانيتيدين أو فاموتيدين أو أوميبرازول لمدة 2-3 أيام كاملة جرعات يوميةه وبعد ذلك في غضون أسبوعين. في نصف الجرعة. يوصى بمعالجة المصحة فقط في مرحلة مغفرة مستقرة (Zheleznovodsk ، Borzhomi ، Essentuki ، Pyatigorsk ، Morshin ، Staraya Russa ، إلخ).

الوقاية القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر

الامتثال للمعايير الصحية للعمل والحياة والتغذية ، والامتناع عن التدخين والاستهلاك المنتظم للكحول ، ورفض (إن أمكن) تناول الأدوية التي تضر الغشاء المخاطي في المعدة (على وجه الخصوص ، العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات).

يجب أن يكون المرضى تحت إشراف المستوصف مع دورات نشطة من العلاج المضاد للانتكاس في حالة تفاقم مرض القرحة الهضمية. يتم إجراء الفحص عند كل تفاقم وبطريقة مخططة - مرة في السنة لقرحة المعدة ومرة ​​كل سنتين لقرحة الاثني عشر.

التهاب المعدة المزمن هو مجموعة من الأمراض المزمنة التي تتميز شكليًا بالتغيرات الالتهابية والتنكسية في الغشاء المخاطي في المعدة.

الوبائيات

من الصعب الحكم على الانتشار الحقيقي لالتهاب المعدة المزمن. ويرجع ذلك ، أولاً ، إلى الحاجة إلى التشخيص المورفولوجي له ، وثانيًا ، إلى المسار المنخفض الأعراض المتكرر للمرض ؛ لهذا السبب لا يطلب جميع المرضى المساعدة الطبية. وفقًا لمصادر مختلفة ، يعاني 50-80٪ من السكان البالغين من التهاب المعدة المزمن. انتشاره يزداد مع تقدم العمر.

تصنيف

يتم عرض تصنيف التهاب المعدة المزمن في الجدول. 40-1.

الجدول 40-1. التصنيف الدولي لالتهاب المعدة (1996)

نوع التهاب المعدة	المرادفات	المسببات عوامل
غير ضامر	النوع ب ، سطحي ، مفرط الإفراز	ح. بيلوريوعوامل أخرى
ضامر	النوع أ المرتبط بفقر الدم الخبيث	اضطرابات المناعة الذاتية
أشكال خاصة:
المواد الكيميائية؛	النوع C ، رد الفعل ، التهاب المعدة	المهيجات الكيميائية ، الصفراء ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
إشعاع؛		إشعاعات أيونية
الليمفاوية.	التهاب المعدة المرتبط بمرض الاضطرابات الهضمية	مجهول السبب ، آليات المناعة ، خالي من الغلوتين ، ح. بيلوري
ورم حبيبي غير معدي.	الورم الحبيبي المعزول	داء كرون ، الساركويد ، ورم حبيبي فيجنر ، أجسام غريبة ، مجهول السبب
اليوزيني.	الحساسية الغذائية ، ومسببات الحساسية الأخرى	الحساسية
المعدية الأخرى

يتم تقييم درجة التغيرات في الغشاء المخاطي في المعدة وفقًا لنظام سيدني المعدل (الذي تمت مراجعته في عام 1994) باستخدام مقياس تناظري بصري وفقًا للمؤشرات التالية: جرثومة المعدةونشاط التهاب وضمور وحؤول معوي.

المسببات المرضية وعلم الأمراض

ترتبط الغالبية العظمى من حالات التهاب المعدة المزمن (85-90٪) بالعدوى هيليكوباكتر بيلوري، دورها المسبب للمرض مثبت ومعترف به بشكل عام.

. مزمن غير عضوي (هيليكوباكتر بيلوري) التهاب المعدة... العلاقة الممرضة بين العدوى ح. بيلوريتم اكتشاف بعض أمراض منطقة المعدة والأمعاء في عام 1983 ، عندما أبلغ ج. ح. بيلوري) في المعدة عند مرضى التهاب المعدة المزمن والقرحة الهضمية. ح. بيلوري- السبب الرئيسي لتطور التهاب المعدة المزمن. تحدث العدوى من خلال الطرق البرازية-الفموية والشفوية-الفموية. يتم تسهيل انتشار العدوى من خلال الظروف الاجتماعية والاقتصادية غير المواتية. في الدول المتقدمة ح. بيلوريتم اكتشافه في 30-40 ٪ من السكان ، وتحدث العدوى بشكل رئيسي عند الأطفال والمراهقين وأيضًا في سن مبكرة (حتى 20 عامًا). في البلدان النامية ، العدوى ح. بيلوريأعلى بكثير (تصل إلى 90٪). من المعروف أن العديد من عوامل الفوعة تسمح بذلك ح. بيلوريتسكن ثم تستمر في جسم المضيف.

ن فلاجيلا تسمح ح. بيلوريتتحرك في عصير المعدة وطبقة المخاط.

ن ح. بيلوريقادر على الالتصاق بالبلازما في الخلايا الظهارية المعدية وتدمير مكونات الهيكل الخلوي لهذه الخلايا.

ن ح. بيلوريينتج اليورياز والكاتلاز. يكسر اليوريا اليوريا الموجودة في عصير المعدة ، مما يزيد من درجة الحموضة في البيئة المباشرة للميكروب ويحميه من تأثير الجراثيم للبيئة الحمضية للمعدة.

ن ح. بيلوريقادر على قمع بعض الاستجابات المناعية ، ولا سيما البلعمة.

ن ح. بيلوريتنتج مواد لاصقة تعزز التصاق البكتيريا بالخلايا الظهارية وتعيق عملية البلعمة بواسطة كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال.

التعرض للسموم الخلوي VacA ، الذي تنتجه معظم السلالات ح. بيلوري، والأمونيا ، التي تتشكل أثناء انقسام اليوريا بواسطة اليوريا ، تؤدي إلى تفريغ الخلايا الظهارية وموتها. نتيجة لعمل الإنزيمات البكتيرية (phospholipases A و C) ، تتعطل سلامة أغشية الخلايا الظهارية وتقل مقاومتها للعوامل الضارة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن phospholipases قادرة على تعطيل الوظيفة الوقائية لمخاط المعدة. ح. بيلوريإطلاق سلسلة من ردود الفعل المناعية ، مصحوبة بتكوين IL ، والإنزيمات الليزوزومية ، و TNF ، و NO-synthetase في الغشاء المخاطي ، مما يؤدي بدوره إلى زيادة إنتاج الغلوبولين المناعي ، ويعزز هجرة الكريات البيض ويحافظ على الالتهاب. تفاعل التهابي يظهر في الغشاء المخاطي في المعدة استجابة للاختراق ح. بيلوري، في حد ذاته يساهم في تعطيل سلامة ظهارة المعدة. في المرضى المصابين ح. بيلوري، يزيد من تركيز الجاسترين (هرمون الببتيد الذي تفرزه الخلايا G الغارية ويحفز إفراز المعدة) في مصل الدم وتكوين البيبسينوجين (الذي تنتجه الخلايا الرئيسية للغدد القاعدية للغشاء المخاطي في قاع المعدة) ، والتي تعتبر عوامل الخطر الهامة لتطوير التهاب المعدة المزمن وقرحة الاثني عشر.

. مزمن ضامر (المناعة الذاتية) التهاب المعدة... المسببات غير معروفة. تلعب آليات المناعة الذاتية دورًا رئيسيًا في التسبب في المرض. يتم تأكيد ذلك من خلال الجمع بين التهاب المعدة والأخرى أمراض المناعة الذاتية، مثل التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي، ومرض أديسون بيرمر ، وأمراض الغدد الصماء متعددة الغدد ، ونقص IgA ، وما إلى ذلك. إن أكثر العلامات المميزة لالتهاب المعدة المناعي الذاتي هي وجود الأجسام المضادة للخلايا الجدارية والعامل الداخلي. يؤدي تلف المناعة الذاتية للخلايا الجدارية في الغشاء المخاطي في المعدة إلى موتها وضمور الغدد القاعدية والكلورهيدريا. هذا الأخير ، بدوره ، يسبب تحفيزًا مستمرًا للخلايا G وفرط جسترين الدم (أكثر من 1000 بيكوغرام / مل). يؤدي فرط جسترين الدم إلى تضخم الخلايا المعوية ، والتي يمكن أن تكون سببًا لتطور الكارسينويد في حوالي 5 ٪ من مرضى التهاب المعدة المناعي الذاتي ، ويزداد خطر الإصابة بسرطان المعدة الغدي بنسبة 3 مرات. تمنع الأجسام المضادة للعامل الداخلي ارتباطها بفيتامين ب 12 ، مما يؤدي إلى تطور فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب 12.

. المواد الكيميائية (تفاعلي) التهاب المعدةغالبًا ما يرتبط بارتجاع الصفراء والإنزيمات البنكرياسية أو الاستخدام طويل الأمد لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

نلاحظ التهاب المعدة الكيميائي غالبًا في جذع المعدة المقطوعة ، بعد بضع المبهم ، مع قصور خلقي أو مكتسب في البواب ، انسداد مزمن في الاثني عشر. يرتبط تطور هذا النوع من التهاب المعدة المزمن بابتلاع محتويات الاثني عشر (إنزيمات البنكرياس ، والأحماض الصفراوية وأملاحها ، ليسوليسيثين) في المعدة ، مما يؤدي إلى تلف الغشاء المخاطي في المعدة. بالإضافة إلى ذلك ، في الغشاء المخاطي للمعدة ، يزداد محتوى الهيستامين (بسبب قلونة محتويات المعدة) ، مما يؤدي إلى الوذمة وضعف تدفق الدم مع تطور النزيف والتآكل.

n يرتبط تطور التهاب المعدة المزمن مع الاستخدام المطول لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بتثبيط تخليق البروستاجلاندين ، مما يؤدي إلى انخفاض تخليق عديدات السكاريد المخاطية الواقية وتعطيل العمليات الإصلاحية في الغشاء المخاطي.

. الليمفاوية التهاب المعدة... الأسباب والمسببات المرضية لهذا الشكل غير معروفين ؛ فهو يمثل 4.5٪ من جميع حالات التهاب المعدة. هناك افتراض أن السبب هو استجابة مناعية للعمل المحلي لـ Ag غير المعروف.

. اليوزيني التهاب المعدة- مرض مزمن متكرر مجهول السبب. إنه نادر للغاية. بعض المرضى لديهم تاريخ الربو القصبيوالأكزيما والأمراض الأخرى المرتبطة بالنمط الظاهري التأتبي. كما تم تحديد فرط الحساسية للبروتينات الغذائية.

. الورمي الحبيبي التهاب المعدة... تم العثور على الأورام الحبيبية في المعدة في 10٪ من مرضى الساركويد ، و 7٪ من مرضى داء كرون ، وكذلك في مرض السل ، وداء الفطريات ، أجسام غريبةفي المعدة.

علم الأمراض

في معظم التصنيفات المرضية الحالية ، يتم تمييز شكلين رئيسيين من التهاب المعدة المزمن: غير ضامر (سطحي) ، يستمر دون ضمور في الغدد ، وضامر. تعتبر التغييرات المورفولوجية بشكل منفصل في أشكال خاصةالتهاب المعدة.

في التهاب المعدة المزمن غير الضموري (هيليكوباكتر بيلوري) ، غالبًا ما تكون العملية موضعية في غار المعدة. يتم تسطيح خلايا الظهارة ، وتصبح الحدود بينها غير واضحة ، ويتم إزاحة النوى إلى السطح ، ملطخة بشكل غير متساو. تم العثور على فجوات في الخلايا الظهارية. تتجلى التغيرات الالتهابية عن طريق الوذمة تحت الظهارية وتسلل الكريات البيض. في المستقبل ، تنتشر العملية إلى جسم المعدة مع تطور التهاب البنكرياس ، وتبدأ التغيرات الضمورية في التغلب على التغييرات الالتهابية.

يتميز التهاب المعدة الضموري المزمن (المناعة الذاتية) بتلف الغشاء المخاطي ، وخاصة قاع وجسم المعدة مع التنمية في وقت مبكرتلاشي. أكثر الأعراض المميزة للمزمن التهاب المعدة الضموري- موت الغدد المخاطية في المعدة. يتم تقصير الغدد المتبقية ، ويقل عدد الخلايا الرئيسية والجدارية. في الوقت نفسه ، يحدث تسلل التهابي وتضخم في الأنسجة اللمفاوية والتليف. في مرحلة مبكرة من المرض ، يكون الضمور خفيفًا وبؤريًا بطبيعته. في مرحلة لاحقة ، تحدث تغيرات ضامرة في جميع أنحاء الغشاء المخاطي في المعدة.

مع التهاب المعدة الكيميائي (التفاعلي) ، التغيرات المورفولوجية هي تضخم في ظهارة حفر المعدة ، وذمة وانتشار خلايا العضلات الملساء على خلفية التهاب معتدل.

يتمثل العرض الرئيسي لالتهاب المعدة الليمفاوي في التسلل الليمفاوي الواضح لظهارة الغشاء المخاطي في المعدة (يتجاوز عدد الخلايا الليمفاوية 30 لكل 100 خلية طلائية). في الغالبية العظمى من الحالات (76٪) ، تم العثور على التهاب المعدة والأمعاء ، في 18 و 6٪ - التهاب المعدة القاعدية والغارية ، على التوالي. بالميكروسكوب ، مع FEGDS ، يتم تحديد الطيات السميكة ، والعقيدات ، والتآكل ، المترجمة بشكل رئيسي في جسم المعدة.

يتميز التهاب المعدة الحمضي بتسلل واضح للحمض من الغشاء المخاطي وطبقات أخرى من جدار المعدة ، وذمة وفرة. غالبًا ما يتأثر الغار.

يتميز التهاب المعدة الحبيبي بوجود أورام حبيبية خلوية شبيهة بالظهارية في الصفيحة الخاصة بالغشاء المخاطي ، حيث يتم أحيانًا اكتشاف الخلايا العملاقة متعددة النوى.

العلامة المورفولوجية الرئيسية لالتهاب المعدة الضخامي العملاق (مرض مينيتري) هي الطيات العملاقة للغشاء المخاطي ، التي تذكرنا بتلافيف الدماغ. يكشف الفحص النسيجي عن وجود غشاء مخاطي كثيف بشكل حاد بسبب تعميق الحفر. تبدو الحفر ملتوية ومتوسعة وغالبًا ما يوجد المخاط في تجويفها. حول الحفرة المتوسعة ، يمكن للمرء أن يرى تكاثر حبال العضلات الملساء. يمكن أن تكون هذه التغييرات بؤرية ومنتشرة. قد يتم تسطيح الظهارة ، مع وجود علامات على حؤول الأمعاء. تم العثور على أكياس من مختلف الأحجام. هناك انخفاض مطلق ونسبي في عدد الخلايا الرئيسية والجدارية مع استبدالها بالخلايا المنتجة للمخاط ، والذي يتجلى في الأكيليا.

تتنوع الصورة السريرية لالتهاب المعدة المزمن وتعتمد على مرحلة المرض والوظيفة الإفرازية للمعدة وتوطين العملية الالتهابية.

عادة ما يبدأ التهاب المعدة المزمن غير الضموري في سن مبكرة. تتكون الأعراض السريرية من الألم ومتلازمات عسر الهضم.

تشبه متلازمة الألم ن عادة قرحة الاثني عشر (ألم في المنطقة الشرسوفية والسرية يحدث على معدة فارغة) ، ولكنه عادة ما يكون أقل وضوحًا. يمكن أن تكون طبيعة الألم عبارة عن تقلصات حادة أو وجع غير حاد. في بعض الأحيان يأتي الألم بعد فترة وجيزة من تناول الطعام. الآلام ليست موسمية ، وعادة ما تحدث مع أخطاء في النظام الغذائي وتهدأ مع مراعاة ذلك.

تتجلى متلازمة عسر الهضم في الحموضة المعوية ، والتجشؤ الحامض ، وغثيان أقل في كثير من الأحيان وقيء من محتويات المعدة.

لوحظ التهاب المعدة الضموري بشكل رئيسي في منتصف العمر وكبار السن. غالبًا ما يتم دمجه مع فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب 12 والتهاب الغدة الدرقية والانسمام الدرقي وقصور نشاط جارات الدرق الأولي. في بعض الأحيان يكون المرض كامنًا. الأعراض الأكثر شيوعًا هي الشعور بالثقل في المنطقة الشرسوفية بعد الأكل ، والشعور بالإفراط في تناول الطعام ، والمعدة الممتلئة. يشعر المرضى بالقلق من تجشؤ الطعام والهواء ، وهو طعم غير سار في الفم. قلة الشهية. من الممكن حدوث انتفاخ في البطن وعدم استقرار البراز.

ل الصورة السريريةيتميز التهاب المعدة التفاعلي بمجموعة من الأعراض: ألم في المنطقة الشرسوفية ، يتفاقم بعد الأكل ، قيء بمزيج من الصفراء ، يخفف ، ويخسر الوزن.

أكثر أعراض التهاب المعدة الضخامي العملاق شيوعًا هو الألم في منطقة شرسوفي متفاوتة الشدة ، وغالبًا ما تكون مؤلمة في الطبيعة. تحدث بعد الأكل ويرافقها شعور بثقل في المعدة. من الممكن حدوث القيء والإسهال. غالبًا ما تنخفض الشهية ، وقد تصل أحيانًا إلى فقدان الشهية. في معظم المرضى ، لوحظ انخفاض في وزن الجسم (بمقدار 10-20 كجم). في 25-40٪ من الحالات ، لوحظ وجود وذمة محيطية ناجمة عن فقدان كبير للبروتين من عصير المعدة. نزيف معدي محتمل من تآكل.

الدراسات المعملية والأدوات

الأشعة السينية دراسة

لا يسمح فحص الأشعة السينية بتشخيص الأشكال الرئيسية لالتهاب المعدة المزمن ، ولكن بمساعدته يمكن استبعاد القرحة والسرطان وداء السلائل وأمراض المعدة الأخرى ، للكشف عن ارتجاع الاثني عشر ، والتهاب المعدة الضخامي العملاق ، وانسداد الاثني عشر المزمن.

تعتبر علامة الأشعة السينية لانسداد الاثني عشر المزمن بمثابة تأخير لكتلة التباين في تجويفها لأكثر من 45 ثانية ، وتمدد التجويف ، ووجود ارتداد الاثني عشر.

مع التهاب المعدة الضخامي العملاق ، تتكاثف ثنايا الغشاء المخاطي بشكل حاد في منطقة محدودة (بنسخة محلية) أو في جميع أنحاء المعدة (مع نسخة منتشرة). جدار المعدة في المنطقة المصابة مرن ، التمعج مرئي.

تنظير المريء الليفي

يسمح لك FEGDS ، بالإضافة إلى فحص الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر ، بالحصول على خزعة للفحص المورفولوجي والنسيجي مع التشخيص الدقيق اللاحق لشكل التهاب المعدة المزمن. تم اقتراح مقياس تناظري بصري لتوحيد النتائج النسيجية. يمكن الحصول على التمثيل الأكثر دقة من خلال دراسة ما لا يقل عن خمس خزعات (اثنتان من غار وقاع وواحدة من زاوية المعدة).

التهاب المعدة غير الضموري (السطحي): الغشاء المخاطي لامع (أحيانًا مع طبقة من الفيبرين) ، متوذم ، مفرط الدم ، نزيف ممكن.

التهاب المعدة الضموري: الغشاء المخاطي رقيق ، لونه رمادي شاحب ، مع وجود أوعية دموية شفافة ، يتم تخفيف الراحة. مع الضمور المعتدل ، تتناوب مناطق أوسع من الأغشية المخاطية الرقيقة قليلاً مع مناطق ضمور بيضاء اللون بأشكال وأحجام مختلفة. مع ضمور واضح ، يكون الغشاء المخاطي ضعيفًا بشكل حاد ، في الأماكن ذات الظل المزرق ، يكون عرضة للخطر بسهولة. الطيات تختفي تمامًا.

التهاب المعدة الكيميائي (التفاعلي): فجوات حارس البوابة ، والغشاء المخاطي في المعدة مفرط في الدم ، وذمة. وجود كمية كبيرة من الصفراء في المعدة. يمكن العثور على تآكل في منطقة المفاغرة.

التهاب المعدة الضخامي العملاق: طيات عملاقة تشبه تلافيف الدماغ ، توجد كمية كبيرة من المخاط في المعدة ؛ يكون الغشاء المخاطي ضعيفًا بسهولة ، وغالبًا ما توجد تآكل ونزيف. في حالة وجود علامات على حؤول الأمعاء ، يشار إلى الدراسات التنظيرية السنوية مع الخزعة.

يذاكر إفرازي المهام معدة

تتم دراسة الوظيفة الإفرازية للمعدة عن طريق التنبيب المعدي الجزئي أو قياس الأس الهيدروجيني داخل المعدة (الجداول 40-2 ، 40-3) باستخدام المنبهات الوريدية (الهيستامين ، البنتاغسترين).

الجدول 40-2. مؤشرات قياس درجة الحموضة داخل المعدة في غار المعدة

الجدول 40-3. مؤشرات قياس درجة الحموضة داخل المعدة في جسم المعدة

أرضية تلو الأخرى قياس الضغط

تتكون التقنية من إدخال قسطرة وتسجيل التغيرات في الضغط في الجهاز الهضمي العلوي. مع التهاب المعدة الكيميائي (التفاعلي) ، يتم الكشف عن زيادة في الضغط في الاثني عشر تصل إلى 200-240 ملم من الماء. فن. (عمود الماء عادة 80-130 مم).

يكشف هيليكوباكتر بيلوري*

* لتأكيد نجاح علاج الاستئصال (انظر القسم 40.2 "القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر") ، يجب إجراء هذه الدراسات في موعد لا يتجاوز 4-6 أسابيع بعد الانتهاء من العلاج.

كل شئ الأساليب الحاليةتحديد ح. بيلورييمكن تقسيمها تقريبًا إلى مجموعتين: الغازية وغير الغازية. يمكن إجراء تشخيص تفاعل البوليميراز المتسلسل في خزعات من الغشاء المخاطي في المعدة (غازية) وفي براز المريض (طريقة غير جراحية).

تشمل الاختبارات الغازية FEGDS مع خزعة من الغشاء المخاطي في المعدة. لتحديد ح. بيلوريفي العينات التي تم الحصول عليها ، يتم استخدام الطرق البكتريولوجية والمورفولوجية (الخلوية والنسيجية) والكيميائية الحيوية (اختبار اليورياز).

n الطريقة البكتريولوجية: يتم تجانس عينة الخزعة ، وتلقيحها على وسط مغذي انتقائي وتنمو في ظروف محبة للرطوبة الدقيقة عند درجة حرارة 37 درجة مئوية. بعد ذلك ، يتم إجراء تحديد مجهري أو كيميائي حيوي لأنواع البكتيريا المزروعة.

يسمح لك الفحص الصرفي n بإجراء تشخيص دقيق ، خاصةً بالاشتراك مع طريقة بكتريولوجية أو اختبار اليورياز. تعتمد خصوصية الدراسة المورفولوجية على وجود أنواع أخرى من البكتيريا في عينة الخزعة وعلى الكمية ح. بيلوري.

q الطريقة الخلوية - الفحص المجهري لمسحات خزعات الغشاء المخاطي في المعدة ، ملطخة وفقًا لـ Romanovsky-Giemsa and Gram.

ف علم الأنسجة هو المعيار الذهبي للكشف ح. بيلوري... تُثبَّت الخزعات في الفورمالين ثم تُدمج في البارافين. الأقسام ملطخة حسب Romanovsky-Giemsa. ح. بيلوريتظهر بوضوح في المستحضرات النسيجية الملطخة بهيماتوكسيلين يوزين أو المشبعة بالفضة وفقًا لـ Worthin-Starry. يتم الحصول على نتائج جيدة عن طريق الفحص المجهري الفلوري للمسحات الملطخة بالبرتقال أكريدين. يتم تقييم درجة التلوث كميًا: 0 - لا توجد بكتيريا في التحضير ، 1 - تلوث ضعيف (حتى 20 جسمًا جرثوميًا في مجال الرؤية) ، 2 - تلوث متوسط ​​(من 20 إلى 50 جسمًا جرثوميًا في مجال عرض) ، 3 - تلوث واضح (أكثر من 50 جسم جرثومي في مجال الرؤية). من أجل التشخيص المورفولوجي الكامل ، من الضروري دراسة عدة خزعات.

طريقة الكيمياء الهيستوكيميائية المناعية باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة ومركب أفيدين-بيوتين-بيروكسيديز شديدة الحساسية (تستخدم الأجسام المضادة بشكل انتقائي صبغة فقط ح. بيلوري).

n طريقة الكيمياء الحيوية (اختبار اليورياز). يتم تحضين عينة الخزعة من الغشاء المخاطي في المعدة في وسط سائل أو شبيه بالهلام يحتوي على اليوريا في وجود مؤشر. إذا كان موجودًا في الخزعة ح. بيلورييحول اليورياز الناتج اليوريا إلى أمونيا ، مما يغير درجة الحموضة في الوسط ، وبالتالي لون المؤشر.

من بين الطرق غير الغازية ، يتم استخدام الدراسات المصلية (الكشف عن الأجسام المضادة لـ ح. بيلوريوغيرها) واختبار التنفس.

تعد الدراسات المصلية أكثر إفادة لتحديد وجود البكتيريا في الجسم أثناء الدراسات الوبائية الكبيرة. التطبيق السريريهذا الاختبار مقيد بحقيقة أنه لا يسمح بالتفريق بين حقيقة الإصابة في سوابق الدم ووجود ح. بيلوريفي الوقت الحاضر. في الآونة الأخيرة ، ظهرت أنظمة أكثر حساسية ، والتي ، باستخدام مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) ، تجعل من الممكن تأكيد الاستئصال عن طريق تقليل عيار الأجسام المضادة لمضاد هيليكوباكتر في مصل دم المرضى ضمن الشروط القياسية (4-6 أسابيع ). يمكن استخدام الاختبارات السريعة لتقليل تكلفة التشخيص الأولي للعدوى ح. بيلورينظرًا لأن الاختبار الإيجابي يؤدي إلى وضع سريري واضح يلغي تكلفة الفحص بالمنظار ، وكذلك استخدام طرق التشخيص المباشر. ومع ذلك ، لا يمكن استخدام الاختبارات السريعة لتأكيد الاستئصال بعد العلاج.

n اختبار التنفس: الوجود ح. بيلوريفي المعدة يتم تحديده من خلال نشاط بكتيريا اليورياز المحددة. يأخذ المريض عن طريق الفم محلولًا يحتوي على 13 درجة مئوية أو 14 درجة مئوية من اليوريا. في وجود ح. بيلورييقوم الإنزيم بتفكيك اليوريا ، ونتيجة لذلك يحتوي هواء الزفير على ثاني أكسيد الكربون مع نظير كربون محدد (13 درجة مئوية أو 14 درجة مئوية) ، ويتم تحديد مستواه بواسطة التحليل الطيفي الشامل أو باستخدام عداد وميض. يمكن لاختبار التنفس أن يشخص الاستئصال بشكل فعال. عادةً ، لا يتجاوز محتوى النظير المستقر 13 درجة مئوية أو 14 درجة مئوية 1٪ من إجمالي كمية ثاني أكسيد الكربون في هواء الزفير.

التشخيص التفاضلي

بالإضافة إلى التهاب المعدة المزمن ، يتم تمييز ما يسمى باضطرابات المعدة الوظيفية بالإضافة إلى التشخيص التفريقي الذي يصعب للغاية ، لأن هذا يتطلب خزعة ، والتي نادراً ما يتم إجراؤها في التهاب المعدة المزمن. يجب التفريق بين التهاب المعدة الضموري المزمن وقرحة المعدة ذات الوظيفة الإفرازية المنخفضة والأورام الحميدة والخبيثة في المعدة. أهم مهمة هي التشخيص التفريقي لسرطان المعدة. تنشأ الصعوبات مع نمو الورم الداخلي. من أجل التشخيص الصحيح ، يتم استخدام فحص معقد بالمنظار بالأشعة السينية مع خزعة مستهدفة متعددة من المناطق الأكثر تغيرًا في الغشاء المخاطي. في الحالات غير الواضحة ، يتم تنفيذ الملاحظة الديناميكية مع إعادة عقد FEGDS مع خزعة. في بعض المواقف غير الواضحة ، تكون الموجات فوق الصوتية بالمنظار فعالة.

علاج او معاملة

عادة ما يتم علاج التهاب المعدة المزمن في العيادة الخارجية. يشار إلى الاستشفاء فقط مع تفاقم شديد ، إذا كان من الضروري إجراء فحص معقد وصعوبات في التشخيص التفريقي. يعتمد العلاج على نوع التهاب المعدة ، ووظيفة إفراز المعدة ، ومرحلة المرض ، ويتضمن نظامًا غذائيًا محددًا ، وعلاجًا دوائيًا ، وعلاجًا طبيعيًا ، وعلاجًا بالمياه المعدنية.

العلاج الغذائي

يجب أن تكون الوجبات جزئية (5-6 مرات في اليوم) ، ويجب ألا يكون الطعام ساخنًا. في التهاب المعدة غير الضموري المزمن ، استبعد الأطعمة والأطباق التي تهيج الغشاء المخاطي في المعدة (الأطباق المالحة والمدخنة والمخللات والتوابل الساخنة وما إلى ذلك). في التهاب المعدة الضموري المزمن ، الذي يتقدم مع القصور الإفرازي ، يشار إلى اتباع نظام غذائي يوفر تجنيبًا ميكانيكيًا مع التحفيز الكيميائي للنشاط الإفرازي للمعدة. لهذا الغرض ، يشمل النظام الغذائي اللحوم والأسماك وشوربات الخضار والمرق القوي واللحوم الخالية من الدهون والأسماك والخضروات والفواكه والعصائر والقهوة. يتم وصف النظام الغذائي لفترة تفاقم المرض. بعد بداية الهدوء ، ينصح المرضى بتناول الطعام بشكل جيد باستثناء الأطعمة التي يصعب هضمها (الدهون والقشدة الحامضة والقشدة) ، وكذلك الأطعمة المخمرة (الحليب كامل الدسم ومنتجات العجين الطازج والعنب وما إلى ذلك).

علاج طبي

مزمن غير عضوي التهاب المعدة

استئصال هيليكوباكتر بيلوري المنصوص عليها في القسم 40.2 "القرحة الهضمية وقرحة الاثني عشر".

Antisecretory معالجة... هناك خمس مجموعات رئيسية من الأدوية التي تؤثر على إفراز المعدة.

تعمل مضادات الحموضة (الجدول 40-4) على تحييد حمض الهيدروكلوريك وامتصاص البيبسين. بالإضافة إلى ذلك ، فإن مضادات الحموضة المحتوية على الألومنيوم لها تأثير واقي للخلايا ، وتزيد من تخليق البروتينات السكرية في مخاط المعدة ، وتحسن عمليات الإصلاح. حاليًا ، يتم إعطاء الأفضلية لمضادات الحموضة غير القابلة للامتصاص (غير الجهازية). ترد الخصائص المقارنة لمختلف مضادات الحموضة في الجدول. 40-5. يُنصح بوصف مضادات الحموضة بعد 1-2 ساعة من الوجبات 3-4 مرات في اليوم وقبل النوم.

الجدول 40-4. مضادات الحموضة

الجدول 40-5. الخصائص المقارنة لسرعة ومدة عمل مضادات الحموضة

مضادات الكولين غير الانتقائية (أتروبين ، بلاتيفيلين ، ميثوسينيا يوديد) لها تأثير طفيف مضاد للإفراز ، التأثير قصير العمر ، غالبًا ما تحدث تفاعلات جانبية (جفاف الفم ، عدم انتظام دقات القلب ، الإمساك ، اضطرابات المسالك البولية ، زيادة ضغط العين ، إلخ) ، لذلك ، يتم استخدامها حاليًا نادرًا.

تعمل مضادات الكولين الانتقائية (بيرينزيبين) بشكل انتقائي على منع مستقبلات الغدد القاعدية للغشاء المخاطي المعدي ولا تؤثر بشكل كبير على مستقبلات م كوليني للعضلات الملساء والقلب. يوصف Pirenzepine شفويا 50 ملغ مرتين في اليوم (صباحا ومساء قبل 30 دقيقة من وجبات الطعام) ؛ في الأيام الأولى من العلاج ، يُسمح بتناول الدواء لمدة ثلاث مرات. مسار العلاج حوالي 2-3 أسابيع ، مع التركيز على أعراض مرضية... مع الألم الشديد ومتلازمات عسر الهضم ، يمكن إعطاء البيرانزيبين عن طريق الوريد أو العضل بجرعة 10 مجم مرتين في اليوم.

حاصرات مستقبلات الهيستامين H 2 (الجدول 40-6): الأكثر استخدامًا هي الرانيتيدين (150 مجم مرتين في اليوم عن طريق الفم أو العضل) والفاموتيدين (20 مجم مرتين يوميًا عن طريق الفم أو الوريد). نادرا ما يستخدم السيميتيدين (800-1200 ملغ / يوم) بسبب العدد الكبير من الآثار الجانبية (اختلال وظيفي في الجهاز العصبي المركزي ، والتنكس الدهني للكبد ، والعجز الجنسي ، وما إلى ذلك).

الجدول 40-6. الديناميكيات الدوائية المقارنة لحاصرات مستقبلات الهيستامين H2

حاصرات H +، K + -ATPase (حاصرات "مضخة البروتون") - أوميبرازول ، لانسوبرازول ، بانتوبرازول ، رابيبرازول ، إيزوميبرازول - لها تأثير مثبط انتقائي للغاية على وظيفة تكوين الحمض في المعدة. الجرعة اليومية من أوميبرازول وإيزوميبرازول هي 40 مجم (20 مجم مرتين في اليوم أو 40 مجم مرة واحدة) ، لانسوبرازول - 60 مجم ، رابيبرازول - 20-40 مجم.

المخدرات, حماية (مغلف) مخاطي الصدف

يربط سوكرالفات الإيزليسيثين والبيبسين والأحماض الصفراوية ، ويزيد من محتوى البروستاجلاندين في جدار المعدة ويزيد من إنتاج المخاط المعدي (التأثير الوقائي للخلايا). يوصف الدواء 1 غرام 4 مرات في اليوم (3 مرات 1 ساعة قبل وجبات الطعام وقبل النوم). مسار العلاج عادة 2-3 أسابيع.

نترات البزموت ترايبوتاسيوم على آلية العمل قريبة من سوكرالفات. بالإضافة إلى ذلك ، لديها القدرة على تثبيط الوظائف الحيوية. ح. بيلوري، حيث يتم استخدامه في علاج هذه العدوى إلى جانب المضادات الحيوية والميترونيدازول. يوصف الدواء عند 0.24 جم مرتين في اليوم (صباحًا ومساءً ، قبل 30 دقيقة من الوجبات). لا يوصى بدمج نازعات البزموت ثلاثي البوتاسيوم مع مضادات الحموضة. الدواء جيد التحمل ، ولكن لمنع التأثير السام للبزموت على الجهاز العصبي المركزي والكبد ، يجب ألا تتجاوز مدة العلاج 8 أسابيع. في حالة ضعف وظائف الكلى ، لا يتم استخدام هذا الدواء.

مزمن ضامر التهاب المعدة

يتم تنفيذ العلاج الدوائي لهذا الشكل فقط أثناء التفاقم.

العلاج البديل لقصور إفراز المعدة - حمض الهيدروكلوريك مع البيبسين ، البيتين + البيبسين. الأدوية هي بطلان في وجود تآكل الغشاء المخاطي.

العلاج البديل لانخفاض وظيفة إفراز البنكرياس (على سبيل المثال ، الصفراء + مسحوق من البنكرياس والغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة ، البنكرياتين ، البنكرياتين + مكونات الصفراء + هيميسليلوز).

علاج فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب 12 (انظر الفصل 54 "فقر الدم").

طب الأعشاب: يصف العلاجات العشبية التي لها تأثير مضاد للالتهابات: منقوع من أوراق لسان الحمل ، والبابونج ، والنعناع ، ونبتة سانت جون ، وحشيشة الهر (1 ملعقة كبيرة لكل كوب من الماء) 1/3-1 / 4 كوب 3-4 مرات يوم قبل الوجبات لمدة 3-4 أسابيع ؛ عصير لسان الحمل 1 ملعقة كبيرة أو مستخلص أوراق لسان الحمل 0.5-1 جم 3 مرات في اليوم.

الأدوية التي تحسن غذاء الأنسجة وتعزز عمليات الإصلاح: حمض النيكوتينيك(محلول 1٪ في / في من 1 إلى 10 مل لمدة 10 أيام أو في / م 3-5 مل لمدة 20 يومًا) ، إينوزين 0.2 جم 3 مرات في اليوم 40 دقيقة قبل الوجبات 20-30 يومًا ، فيتامينات ب 1 ، ب 2 ، حمض الفوليك.

حاصرات مستقبلات الدوبامين المركزية والمحيطية للألم وأعراض عسر الهضم الشديدة (انظر أدناه في قسم "التهاب المعدة الكيميائي (التفاعلي)").

وفقًا لتوصيات اتفاقية ماستريخت (2000) ، يعتبر التهاب المعدة الضموري أيضًا مؤشرًا على علاج الاستئصال (انظر القسم 40.2 "القرحة الهضمية وقرحة الاثني عشر").

المواد الكيميائية (تفاعلي) التهاب المعدة

يهدف العلاج إلى تطبيع حركية الجهاز الهضمي وربط الأحماض الصفراوية.

لمنع محتويات الاثني عشر من السقوط في المعدة ، يتم استخدام حاصرات مستقبلات الدوبامين (حاصرات مستقبلات الدوبامين (الدوبامين والميتوكلوبراميد 10 ملغ 3 مرات في اليوم قبل 30 دقيقة من الوجبات لمدة 2-3 أسابيع) ، مما يزيد من نبرة البواب والضغط داخل المعدة ، يمنعان الانقباضات العكسية للخلف. الآثار الجانبية الرئيسية لميتوكلوبراميد هي الصداع ، والأرق ، والضعف ، والعجز الجنسي ، والتثدي ، واضطرابات خارج السبيل الهرمي. دومبيريدون هو أكثر الأدوية فعالية لمضادات الجريان. نظرًا لحقيقة أنه لا يخترق الحاجز الدموي الدماغي ، فإن الدواء خالي من الآثار الجانبية عمليًا.

لحماية الغشاء المخاطي في المعدة من الأحماض الصفراوية ، توصف مضادات الحموضة (على سبيل المثال ، فوسفات الألومنيوم) بالجرعة اليومية المعتادة. يُفضل استخدام مضادات الحموضة التي تحتوي على الهلام لأن تأثيرها أسرع.

عملاق ضخامي التهاب المعدة

مطلوب علاج طويل الأمد (2-3 أشهر). النظام الغذائي غني بالسعرات الحرارية وغني بالبروتينات (150-200 جرام / يوم). من الأدوية ، يتم استخدام مضادات الكولين ، حاصرات مستقبلات الهيستامين H 2 أو مثبطات H + ، K + -ATPase. في حالة نقص بروتين الدم المقاوم للعلاج ، والنزيف المتكرر ، يوصى بالعلاج الجراحي.

العلاج الطبيعي

يستخدم العلاج الطبيعي على نطاق واسع في العلاج المعقد لمرضى التهاب المعدة المزمن. لتخفيف الألم ، يتم استخدام الفصل الكهربائي لتطبيقات البروكايين والبلاتيفيلين والبارافين والأوزوكيريت والطين. تستخدم التيارات الجيبية المعدلة والموجات الكهرومغناطيسية ديسيمتر لتحفيز الجهاز الغدي في التهاب المعدة المزمن مع قصور إفرازي معتدل.

العناية بالمتجعات

يشار إلى العلاج بالمياه المعدنية خارج مرحلة التفاقم. في التهاب المعدة المزمن غير الضموري مع وظيفة إفرازية محفوظة ومتزايدة للمعدة ، تظهر المياه المعدنية الهيدروكربونية بعد 2-3 ساعات من تناول الطعام (في منتجعات Borjomi و Zheleznovodsk و Jermuk و Arzni و Mirgorod). في التهاب المعدة الضموري المزمن مع قصور إفرازي ، يشار إلى المياه المعدنية الكلوريد والصوديوم وهيدروكربونات كلوريد قبل الوجبات بـ 15-20 دقيقة (في منتجعات Essentuki و Truskavets و Morshin و Staraya Russa). مياه معدنيةاشرب دافئا ، بدون غاز.

تنبؤ بالمناخ

مع التهاب المعدة المزمن غير الضموري ، يكون التشخيص مواتياً بشكل عام. يظل المرضى قادرين على العمل لفترة طويلة. لا يؤثر المرض على مدة ونوعية حياة المرضى. من الممكن حدوث حالات مغفرة عفوية طويلة المدى. تشخيص أقل ملاءمة في المرضى الذين يعانون من التهاب المعدة الضخامي العملاق والتهاب المعدة الضموري المنتشر بسبب زيادة خطر الإصابة بسرطان المعدة.

40.2. المعدة والغرض المزدوج

القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر هي مرض مزمن متكرر ، سمة مميزة لها أثناء التفاقم هي تكوين تقرحات في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر.

الوبائيات

يعد مرض القرحة الهضمية من أكثر الأمراض شيوعًا (حوالي 5-10٪ من السكان البالغين) ويحتل المرتبة الثانية في انتشار مرض القلب الإقفاري. في روسيا ، كان معدل الإصابة بقرحة المعدة والاثني عشر في عام 2001 هو 157.6 لكل 100،000 من السكان. في كثير من الأحيان يمرض الرجال ، خاصة دون سن الخمسين.

تصنيف

تصنيف مرض القرحة الهضمية مبين في الجدول. 40-7.

الجدول 40-7. تصنيف القرحة الهضمية

بواسطة المسببات

مرتبط ب ح. بيلوري

لا يرتبط ب ح. بيلوري

بواسطة الموقع

قرحة المعدة:

أقسام القلب وتحت القلب.

قسم أنترال

قناة البواب

قرحة الاثني عشر:

مصابيح؛

قسم عبر البطين (القرحة الخارجية)

قرحة المعدة والاثني عشر مجتمعة

بواسطة نوع قرحة المعدة

المنعزل

جمع

بواسطة بحجم (قطر الدائرة) قرحة المعدة

صغير ، يصل قطره إلى 0.5 سم

متوسط ​​قطره 0.5-1 سم

كبير ، قطره 1.1-2.9 سم

عملاق قطره 3 سم فأكثر - لقرحة المعدة أكثر من 2 سم - لقرحة الاثني عشر

بواسطة مرضي المد

عادي

غير نمطي:

مع متلازمة الألم اللانمطي.

غير مؤلم (ولكن مع مظاهر سريرية أخرى)

بدون أعراض ظاهرة

بواسطة مستوى معدي إفرازات

مع زيادة الإفراز

مع إفراز طبيعي

قلة الإفراز

بواسطة طبيعة سجية التيارات

القرحة المعوية التي تم تشخيصها حديثاً

الدورة المتكررة:

مع التفاقم النادر (مرة كل 2-3 سنوات أو أقل) ؛

مع التفاقم السنوي.

مع التفاقم المتكرر (مرتين في السنة أو أكثر)

بواسطة مراحل الأمراض

التفاقم

مغفرة:

مرضي؛

تشريحي:

الاندمال بتشكل النسيج الطلائي.

تندب (مرحلة الندبة الحمراء ومرحلة الندبة البيضاء).

وظيفي

بواسطة التوفر مضاعفات

نزيف

اختراق

ثقب

تضيق

خباثة

المسببات المرضية وعلم الأمراض

يلعب الدور الرئيسي في تطور مرض القرحة الهضمية ح. بيلوري... من بين الأسباب الأخرى للمرض ، يتم تمييز الأخطاء الغذائية (انتهاك نظام وطبيعة التغذية: الاستخدام المطول للطعام الخام ، الطعام الجاف ، فترات الراحة الطويلة بين الوجبات ، إلخ) ، عامل نفسي عصبي (الإجهاد) ، زيادة إفراز المعدة عصير ونقص نشاط العوامل الوقائية (البروتينات المخاطية ، البيكربونات) ، وجود عادات سيئة (التدخين ، تعاطي الكحول) ، عوامل وراثية ، إلخ. يستند التسبب في مرض القرحة الهضمية إلى انتهاك التوازن الديناميكي بين عوامل عدوان وحماية الغشاء المخاطي في المعدة.

الصورة السريرية

تتميز الصورة السريرية لمرض القرحة الهضمية بتعدد الأشكال الكبير وتعتمد على توطين عيب القرحة وحجمها وعمقها ووظيفة إفراز المعدة وعمر المريض. العرض الرئيسي هو الألم. كقاعدة عامة ، لديهم إيقاع واضح في الحدوث ، واتصال بتناول الطعام ، وتكرار ذلك. فيما يتعلق بالوقت المنقضي بعد الأكل ، من المعتاد التمييز بين الآلام المبكرة والمتأخرة و "الجوع".

تظهر الآلام المبكرة بعد 0.5-1 ساعة من تناول الطعام ، وتزداد شدتها تدريجيًا ، وتستمر لمدة 1.5-2 ساعة ، وتنخفض وتختفي حيث يتم إفراغ محتويات المعدة في الاثني عشر. الآلام المبكرة هي سمة من سمات تقرحات الجسم في المعدة. مع هزيمة الانقسامات القلبية وتحت القلب والقاع ، يحدث الألم فورًا بعد تناول الطعام.

يحدث الألم المتأخر بعد تناول الطعام بساعة ونصف إلى ساعتين ، ويزداد تدريجياً مع إفراغ محتويات المعدة. وهي مميزة لقرحة المعدة البواب والاثني عشر.

... آلام "الجوع" (الليل) تحدث بعد 2.5-4 ساعات من الأكل وتختفي بعد الوجبة التالية. هذه الآلام هي أيضًا سمة من سمات قرحة الاثني عشر وقرحة المعدة البواب.

لوحظ مزيج من الألم المبكر والمتأخر في المرضى الذين يعانون من تقرحات مصاحبة أو متعددة في المعدة والاثني عشر.

شدة الألم (من الأوجاع إلى قطع الآلام المملة) تعتمد على توطين عيب القرحة (غير مهم مع تقرحات الجسم وحاد مع قرحة البواب والقرحة الخارجية) ، والعمر (أكثر حدة عند الشباب) ، ووجود مضاعفات. عادة ما يتم تخفيف الألم بعد تناول الأدوية المضادة للإفراز. يعتمد توطين الألم على مكان القرحة. لذلك ، مع وجود تقرحات في مناطق القلب وتحت القلب ، يحدث الألم غالبًا في عملية الخنجري من القص ، مع تقرحات في المعدة - في المنطقة الشرسوفية على يسار خط الوسط ، مع تقرحات في البواب وقرحة الاثني عشر - على يمين خط الوسط. لا يتوافق الإسقاط المحدد للألم دائمًا مع توطين أو آخر لعملية التقرح. مع وجود تقرحات في الجزء العلوي من المعدة ، غالبًا ما يتم ملاحظة آلام غير نمطية خلف القص أو على يساره ، تذكرنا بالذبحة الصدرية. في حالة القرحة المنتفخة ، يمكن الشعور بألم في الظهر أو تحت الكتف الأيمن. في كثير من المرضى ، لوحظ تشعيع الألم: مع تقرحات عالية (قلبية ، تحت القلب) - في المنطقة القلبية ، لوح الكتف الأيسر ، العمود الفقري الصدري ، مع تقرحات في البصلة الاثني عشرية (خاصة الجدار الخلفي) والقسم المنتفخ - في منطقة أسفل الظهر ، تحت الكتف الأيمن ، في الفضاء بين القطبين ، وأحيانًا في المنطقة الحرقفية اليمنى. يمكن أن تتسبب مجموعة متنوعة من الخيارات لتوطين وإشعاع الألم في مرض القرحة الهضمية في حدوث أخطاء تشخيصية ، وذلك لكونها سبب تشخيص التهاب المرارة المزمن ، وأمراض القلب الإقفارية ، وتنخر العظم في العمود الفقري الصدري والقطني.

في بعض الأحيان ، يرتبط ظهور الألم المشع بتطور المضاعفات.

مع تغلغل القرحة في البنكرياس ، من الممكن حدوث ألم مستمر في منطقة أسفل الظهر.

عندما تخترق القرحة الرباط الكبدي الاثني عشر ، ينتشر الألم إلى النصف الأيمن من الصدر.

عند اختراق الرباط المعدي والطحال ، ينتشر الألم إلى النصف الأيسر من الصدر.

في 24-28٪ من المرضى ، يكون مرض القرحة الهضمية غير نمطي: بدون متلازمة الألم أو بآلام تشبه مرض آخر.

التشخيص

يشمل التشخيص الكشف عن القرحة الهضمية والتعرف عليها ح. بيلوري، دراسة الوظيفة الإفرازية للمعدة.

الكشف عن عيب في الغرض

يمكن الكشف عن القرحة الهضمية بالأشعة السينية أو بالمنظار.

العلامة المباشرة المميزة للقرحة في فحص الأشعة السينية هي أحد أعراض "الموضع" - ظل كتلة متباينة ملأت الحفرة التقرحية. يمكن رؤية الصورة الظلية للقرحة في شكل جانبي (كفاف "مكانة") أو وجه كامل على خلفية طيات الغشاء المخاطي ("مكان مريح"). "الكوات" الصغيرة لا يمكن تمييزها إشعاعيًا. يمكن أن يكون شكل "مكانة" الكنتور مستديرًا أو بيضاويًا أو يشبه الشق أو خطيًا أو مدببًا أو غير منتظم. عادة ما تكون ملامح القرحة الصغيرة متساوية ومميزة. في القرحات الكبيرة ، تصبح الخطوط العريضة غير متساوية بسبب تطور النسيج الحبيبي ، وتراكم المخاط ، والجلطات الدموية. في قاعدة "الموضع" ، تظهر المسافات البادئة الصغيرة ، والتي تتوافق مع الوذمة وتسلل الغشاء المخاطي عند حواف القرحة. تبدو "مكانة" الإغاثة وكأنها تراكم دائري أو بيضاوي مستمر للكتلة المتباينة على السطح الداخلي للمعدة أو الاثني عشر. في القرحة المزمنة ، قد يكون لمكان الراحة شكل غير منتظم وخطوط عريضة غير متساوية. في بعض الأحيان يتم ملاحظة تقارب طيات الغشاء المخاطي مع عيب القرحة. تشمل علامات الأشعة السينية غير المباشرة للقرحة وجود سائل في المعدة على معدة فارغة ، والتقدم المتسارع لكتلة التباين في منطقة القرحة ، والتشنج الموضعي. يحدث التشنج في المعدة والبصلة عادة على مستوى القرحة ولكن على الجانب الآخر. هناك تراجع في محيط جدار العضو مع وجود خطوط عريضة - من أعراض "إصبع التأشير". غالبًا ما يتم ملاحظة ارتجاع الاثني عشر المعدي.

FEGDS هي طريقة أكثر إفادة (تم العثور على القرحة في 98 ٪ من الحالات) ، والتي لا تسمح فقط باكتشاف عيب القرحة والتحكم في شفاءها ، ولكن أيضًا لإجراء تقييم نسيجي للتغيرات في الغشاء المخاطي في المعدة ، لاستبعاد الأورام الخبيثة. غالبًا ما يتم تقريب القرحة في مرحلة التفاقم. الجزء السفلي من القرحة مغطى باللويحات الليفية وغالبًا ما يكون ملونًا أصفر... الغشاء المخاطي حول القرحة شديد التورم ، وذمة. عادة ما تكون حواف القرحة مرتفعة ، حتى يتشكل عمود التهابي حول القرحة. تتميز القرحة الشافية بانخفاض احتقان الدم ، وينعم الجسد الالتهابي ، وتصبح القرحة أقل عمقًا ، ويتم تنظيف القاع وتغطيته بالحبيبات. تؤكد خزعات حواف القرحة وأسفلها عملية الشفاء. تستمر التغييرات في شكل تسلل الكريات البيض منذ وقت طويلبعد استعادة سلامة الغشاء المخاطي.

الكشف عن الهليكوبتر بيلوري

عند إجراء FEGDS ، يتم الحصول على خزعات من الغشاء المخاطي في المعدة مع الكشف اللاحق ح. بيلوري(لمزيد من التفاصيل ، انظر القسم 40.1 "التهاب المعدة المزمن").

دراسة الوظيفة السرية للمعدة

دراسة الوظيفة الإفرازية للمعدة ليست ذات أهمية كبيرة ، حيث يتم أخذ مستوى إفراز حمض المعدة في الاعتبار عند تحديد نظام العلاج الأمثل.

من المسبار (المجتاحة ) عادةً ما تستخدم الطرق التنبيب المعدي الجزئي والتحقق من قياس الأس الهيدروجيني لأجزاء مختلفة من المعدة والاثني عشر.

n لتحفيز إفراز المعدة ، فإن استخدام الجرعات دون القصوى من الهيستامين (0.008 مجم / كجم) هو الأمثل. يستخدم اختبار الهستامين الأقصى (0.024 مجم / كجم) لاستبعاد الكلورهيدريا المقاومة للهستامين. الآثار الجانبية للهيستامين: الشعور بالحرارة ، والغثيان ، والدوخة ، وصعوبة التنفس ، واحمرار الجلد ، وعدم انتظام دقات القلب ، وانخفاض ضغط الدم. لمنعها ، قبل 30 دقيقة من بدء الدراسة ، يتم حقن 2 مل من محلول الكلوروبرامين 2 ٪ تحت الجلد. إذا كانت هناك موانع لاستخدام الهستامين ، يتم استخدام نظير اصطناعي للجاسترين - البنتاغسترين بجرعة 6 ميكروغرام / كغ ، والذي لا يسبب عمليا آثارا جانبية.

n يتم تحديد الرقم الهيدروجيني لمحتويات أجزاء مختلفة من المعدة والاثني عشر باستخدام مسبار الأس الهيدروجيني متعدد القنوات. قيم الأس الهيدروجيني المعتادة في المعدة هي 1.3-1.7. في المرضى الذين يعانون من قرحة الاثني عشر ، يتم تقليلها عادة إلى 0.9-1.0. من الملائم استخدام مقياس الأس الهيدروجيني لتقييم تأثير الأدوية على إفراز حمض الهيدروكلوريك.

نادرًا ما يتم استخدام الطرق غير المحتملة (غير الغازية) (اختبار ديسموي ، اختبار الحمض) ، نظرًا لأنها لا تحتوي على حساسية كافية وتعطي أخطاء كبيرة في النتائج.

التشخيص التفاضلي

يتم عرض التشخيص التفريقي لقرحة المعدة والاثني عشر في الجدول. 40-8. يمكن أن يكون تقرح المعدة والاثني عشر مظهرًا ليس فقط لمرض القرحة الهضمية ، ولكن أيضًا لأمراض أخرى الظروف المرضيةالكائن الحي. في هذه الحالة ، يتم تشخيص القرحة المصحوبة بأعراض (الجدول 40-9). القرحات المصحوبة بأعراض ، كقاعدة عامة ، حادة ومتعددة وسطحية وتحدث مع مسح الصورة السريرية ، وغالبًا ما تكون معقدة بسبب النزيف. تلتئم بسرعة عندما يتم القضاء على السبب الذي تسبب في حدوثها (غالبًا ما تتناول الأدوية ، وخاصة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، الجدول 40-10). يعتمد التشخيص التفريقي لقرحة المعدة الحميدة والخبيثة على نتائج الفحص الخلوي والنسيجي لمواد الخزعة.

الجدول 40-8. التشخيص التفريقي لقرحة المعدة والاثني عشر

علامات	الاثني عشر قرحة المعدة	المعدة قرحة المعدة
السن السائد		فوق 40 سنة
الجنس السائد	في كثير من الأحيان عند الرجال	في الرجال والنساء على حد سواء في كثير من الأحيان
	ليلا "جائع"	مباشرة بعد الأكل
	غير معهود
	طبيعي أو متزايد أو خوف من الأكل	فقدان الشهية
كتلة الجسم	مستقر	عادة ينخفض
	يظهر فقط لتأكيد التشخيص	كرر بعد 5-6 أسابيع من العلاج لتأكيد تندب القرحة
	لا تنفذ أو تنفذ لغرض الكشف ح. بيلوري	يتطلب خزعة متعددة

الجدول 40-9. الأنواع الرئيسية لقرحة المعدة المصحوبة بأعراض

الجدول 40-10. التشخيص التفريقي بين القرحة الهضمية والقرحة المصحوبة بأعراض (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية)

	يسببها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية قرحة المعدة	هضمي قرحة
المسببات	التأثير الضار لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على الغشاء المخاطي في المعدة	ح. بيلوريأو متعدد العوامل
الموقع	تهيمن عاطفة المعدة	في الغالب الاثني عشر
طريقة تطور المرض	انخفاض في الخصائص الوقائية المحلية للغشاء المخاطي بسبب ضعف تخليق البروستاجلاندين	خلل في الحماية و عوامل عدوانية
أعراض	في كثير من الأحيان بدون أعراض	الألم وعسر الهضم
	في كثير من الأحيان كبار السن	شاب أو متوسط
علامات بالمنظار	واحد أو أكثر من الآفات ، الغشاء المخاطي المحيط سليم	عيب واحد يحيط بالغشاء المخاطي مع ظهور علامات التهاب
النهج العلاجي	البروستاجلاندين الخارجي	استئصال ح. بيلوري، قمع إفراز حمض الهيدروكلوريك

علاج او معاملة

يمكن علاج المرضى الذين يعانون من تفاقم مرض القرحة الهضمية غير المعقدة في العيادات الخارجية. تخضع الفئات التالية من المرضى للاستشفاء: مع وجود قرحة معدة تم تشخيصها حديثًا ، مع مسار معقد ومتكرر في كثير من الأحيان ، وأعراض ألم واضحة لا تتوقف عند العلاج في العيادات الخارجية ، مع قرحة هضمية تطورت على خلفية الأمراض المصاحبة الشديدة .

العلاج الغذائي

استبعاد الأطباق التي تسبب أو تؤدي إلى تفاقم مظاهر المرض (البهارات الحارة والمخللات والأطباق المدخنة). الطعام كسور ، 5-6 مرات في اليوم. أثناء التفاقم ، يُطهى الطعام على البخار.

علاج طبي

تقرحي مرض, مرتبطة مع هيليكوباكتر بيلوري

95٪ من حالات قرحة الاثني عشر و 87٪ من قرحة المعدة مرتبطة بها ح. بيلوري... وفقًا لتوصيات اتفاقية ماستريخت (2000) ، فإن علاج مرض القرحة الهضمية المصاحب لها ح. بيلوري، يعني إجراء علاج استئصال (أي يهدف إلى تدمير الكائنات الحية الدقيقة). يجب أن يفي المخطط الحديث للعلاج بالاستئصال بالمتطلبات التالية: التدمير ح. بيلوريفي 80٪ على الأقل من الحالات ؛ حدوث أعراض جانبية تؤدي إلى وقف العلاج في أقل من 5٪ من الحالات ؛ مدة دورة العلاج لا تقل عن 7 أيام.

كعلاج من الدرجة الأولى ، يوصى باستخدام نظام من ثلاثة مكونات ، بما في ذلك أي من حاصرات H + ، K + -ATPase (أوميبرازول ، لانسوبرازول ، رابيبرازول ، إيزوميبرازول) أو نازعة البزموت تريبوتاسيوم بجرعات قياسية بالاشتراك مع اثنين الأدوية المضادة للبكتيريا - كلاريثروميسين 500 مجم مرتين يوميًا وأموكسيسيلين 1000 مجم مرتين يوميًا أو ميترونيدازول 500 مجم مرتين يوميًا لمدة 7 أيام على الأقل. نظرا لانتشار السلالات المرتفعة في روسيا ح. بيلوري، المقاوم للميترونيدازول ، يفضل توليفة كلاريثروميسين مع أموكسيسيلين. توفر الأدوية المضادة للإفراز مستوى الأس الهيدروجيني الأمثل لعمل الأدوية المضادة للبكتيريا والقضاء على التأثير الضار لحمض الهيدروكلوريك على الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر. يوصى باستخدام الأدوية المضادة للإفراز الأكثر فعالية (حاصرات H +، K + -ATPase) كدواء أساسي.

في حالة عدم وجود تأثير ، يتم استخدام علاج الخط الثاني - نظام من أربعة مكونات ، بما في ذلك مانع H + ، K + -ATPase بجرعة قياسية مرتين في اليوم ، ثنائي البزموت تريبوتاسيوم 120 مجم 4 مرات في اليوم ، التتراسيكلين 500 مجم 4 مرات يوميًا وميترونيدازول 500 مجم 4 مرات يوميًا لمدة 7 أيام على الأقل. إذا كان العلاج غير فعال ، يتم تحديد تكتيكات أخرى مع مراعاة حساسية الكائن الدقيق للأدوية المضادة للبكتيريا.

في حالة قرحة الاثني عشر غير المعقدة ، لا يستمر العلاج المضاد للإفراز بعد مسار الاستئصال. في حالة قرحة المعدة ، وكذلك في حالة قرحة الاثني عشر ، على خلفية الأمراض المصاحبة الشديدة أو المضاعفات ، يوصى بمواصلة العلاج المضاد للإفراز لمدة 2-5 أسابيع لتحقيق شفاء أكثر فعالية للقرحة.

يتم إجراء تقييم فعالية الاستئصال في موعد لا يتجاوز 4-6 أسابيع بعد نهاية مسار العلاج بمساعدة ما لا يقل عن اثنين طرق التشخيصعلاوة على ذلك ، عند استخدام طرق الكشف المباشر عن البكتيريا في خزعة من الغشاء المخاطي للمعدة (جرثومي ، شكلي) ، من الضروري دراسة عينتين من جسم المعدة وواحدة من غار. الطريقة الخلوية غير قابلة للتطبيق لتأكيد الاستئصال.

عادة ما يرتبط الفشل في علاج الاستئصال بمقاومة الإجهاد ح. بيلوريللأدوية المضادة للبكتيريا المستخدمة (غالبًا مشتقات النيتروإيميدازول أو الماكروليدات). في مثل هذه الحالات ، يتم استخدام نظام العلاج بالعقاقير الأخرى ، إذا لم يتم تحقيق هذا الاستئصال ، فيجب تحديد حساسية السلالة ح. بيلوريلمجموعة كاملة من المضادات الحيوية المستخدمة. يعتبر ظهور البكتيريا في جسم المريض في غضون عام بعد العلاج بمثابة انتكاسة للعدوى ويتم استخدام نظم علاج أكثر فعالية لعلاجها.

تقرحي مرض, ليس مرتبطة مع هيليكوباكتر بيلوري

يتم استخدام جميع مجموعات الأدوية المضادة للإفراز: مضادات الحموضة ، حاصرات مستقبلات الهيستامين H 2 ، حاصرات H + ، K + -ATPase بالجرعة المعتادة.

العلاج الجراحي

المؤشرات المطلقة: ثقب ، نزيف غزير ، تضيق مصحوب باضطرابات إخلاء شديدة ، ورم خبيث. المؤشرات النسبية: تاريخ النزيف المعدي المعوي الغزير المتكرر. اختراق القرحة مقاومة القرحات للعلاج بالعقاقير. عند اختيار طريقة العلاج الجراحي ، تعطى الأفضلية لعمليات الحفاظ على الأعضاء.

التوزيع والوقاية

هناك طريقتان للعلاج الدوائي الوقائي لتفاقم مرض القرحة الهضمية.

علاج مستمر (لأشهر أو حتى سنوات) باستخدام دواء مضاد للإفراز نصف جرعة (على سبيل المثال ، فاموتيدين 20 ملغ / يوم أو أوميبرازول 20 ملغ / يوم). يتم استخدامه في حالات عدم فعالية علاج الاستئصال ، ومضاعفات مرض القرحة الهضمية (نزيف أو انثقاب) ، وما يصاحب ذلك من التهاب المريء التآكلي والتقرحي والأمراض التي تتطلب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا والذين يعانون من مرض القرحة الهضمية المتكرر سنويًا.

العلاج الوقائي "حسب الطلب" يعني تناول الأدوية المضادة للإفراز عند ظهور أعراض تفاقم مرض القرحة الهضمية - في أول 2-3 أيام بجرعة يومية كاملة ، ثم في غضون أسبوعين بنصف جرعة. إذا اختفت أعراض التفاقم تمامًا ، يجب التوقف عن العلاج ، وإلا يتم إجراء FEGDS والدراسات الأخرى ، على النحو المنصوص عليه في التفاقم. يستخدم هذا النوع من العلاج عندما تظهر أعراض مرض القرحة الهضمية بعد الاستئصال الناجح. ح. بيلوري.

تنبؤ بالمناخ

يعتبر تشخيص مرض القرحة الهضمية غير المعقدة مواتياً. عندما يتحقق الاستئصال ، تحدث الانتكاسات خلال السنة الأولى فقط في 6-7٪ من المرضى. التشخيص المبكر والعلاج في الوقت المناسب يمنعان تطور المضاعفات ويحافظان على قدرة المرضى على العمل. يزداد الإنذار سوءًا مع وجود تاريخ طويل للمرض مصحوبًا بانتكاسات متكررة وطويلة الأمد ، مع أشكال معقدة من مرض القرحة الهضمية ، خاصةً مع التنكس الخبيث للقرحة.

40.3. سرطان المعدة

سرطان المعدة هو ورم خبيث ينشأ من ظهارة الغشاء المخاطي في المعدة. من حيث معدلات الاعتلال والوفيات في روسيا ، فإنها تحتل المرتبة الثانية بين الأورام الخبيثة (معدل الإصابة 40 لكل 100.000 من السكان). يمرض الرجال حوالي مرتين أكثر. نادرًا ما يظهر سرطان المعدة لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا. تحدث ذروة الإصابة في سن 50-59 سنة.

تصنيف

هناك تصنيفات مختلفة لسرطان المعدة بناءً على البيانات السريرية والصرفية والتنظيرية. تصنيف TNM الدولي لسرطان المعدة ( ورم- ورم أولي ، عقدة- هزيمة الجهوية الغدد الليمفاوية, ورم خبيث- النقائل البعيدة ، علامة التبويب. 40-11) يعتمد على تحديد مدى انتشار عملية الورم. في الوقت الحاضر ، من المعتاد عزل سرطان المعدة المبكر بشكل منفصل (ورم صغير يصل قطره إلى 3 سم ، يقع داخل الأغشية المخاطية وتحت المخاطية ، دون اختراق الغشاء العضلي لجدار المعدة وبدون نقائل ، يتوافق مع T 1 N 0 M 0) ، تتميز بتكهن جيد (بعد استئصال المعدة ، معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات هو 95 ٪). لتصنيفات سرطان المعدة بالمنظار ، راجع قسم التشخيص بالمنظار أدناه. للحصول على التصنيف المرضي لسرطان المعدة ، راجع قسم علم الأمراض أدناه.

الجدول 40-11. تصنيف TNM الدولي لسرطان المعدة (الإصدار الرابع)

تي - خبرات ورم

T X - بيانات غير كافية لتقييم الورم الأولي

T 0 - لم يتم الكشف عن الورم الرئيسي

T هو - (سرطان في الموقع) سرطان ما قبل الغازية: ورم داخل الظهارة دون غزو الصفيحة المخصوصة

T 1 - يتسلل الورم إلى جدار المعدة إلى الطبقة تحت المخاطية

T 2 - يتسلل الورم إلى جدار المعدة إلى الغشاء الضخم

T 3 - يغزو الورم الغشاء المصلي (الصفاق الحشوي) دون غزو الهياكل المجاورة

T 4 - ينتشر الورم إلى الهياكل المجاورة

ن - إقليمي الجهاز اللمفاوي عقدة

N X - بيانات غير كافية لتقييم العقد الليمفاوية الإقليمية

N 0 - لا توجد علامات على آفات منتشرة في الغدد الليمفاوية الإقليمية

N 1 - توجد نقائل في الغدد الليمفاوية المحيطة بالمعدة لا تبعد أكثر من 3 سم من حافة الورم الرئيسي

N 2 - توجد نقائل في الغدد الليمفاوية المحيطة بالمعدة على مسافة تزيد عن 3 سم من حافة الورم الأساسي أو في العقد الليمفاوية الموجودة على طول الشرايين المعوية اليسرى أو الكبدية أو الطحال أو الاضطرابات الهضمية

م - بعيد النقائل

M X - بيانات غير كافية لتحديد النقائل البعيدة

M 0 - لا توجد علامات على النقائل البعيدة

م 1 - هناك نقائل بعيدة

المسببات

سبب الاصابة بسرطان المعدة غير معروف. تتنوع العوامل المؤهبة لتطور سرطان المعدة ، فهي مقسمة إلى عوامل خارجية وداخلية.

العوامل الخارجية

. المواد المسرطنة... تم الكشف عن العلاقة بين التدخين والاستهلاك المتكرر للأطعمة التي تحتوي على العديد من المواد الحافظة والنترات. ليست النترات نفسها هي التي لها خصائص مسرطنة ، ولكن مشتقاتها (النيتريت ، والنيتروزامين ، والنيتروزاميدات) ، التي تشكل بكتيريا مخفضة للنترات عند انخفاض حموضة المعدة (درجة الحموضة 5.0 وما فوق). ومن المعروف أن حمض الأسكوربيك هو أحد مضادات هذه المركبات.

. عدوى هيليكوباكتر بيلوري ... غالبًا ما يتطور سرطان المعدة على خلفية التهاب المعدة الضموري المزمن المرتبط هيليكوباكتر بيلوري... يعتبر الضمور وخلل التنسج الذي يحدث على هذه الخلفية من الأمراض السرطانية. في عام 1994 ، عزت الوكالة الدولية لأبحاث السرطان التابعة لمنظمة الصحة العالمية ح. بيلوريلمواد مسرطنة من الدرجة الأولى للبشر ، أي. المواد المسرطنة التي لها علاقة غير مشروطة بحدوث سرطان المعدة.

العوامل الوراثية

الجراحة المؤجلة لقرحة المعدة (تزداد الخطورة بنحو 2.4 مرة).

خلل التنسج في الظهارة بدرجة عالية ، خاصةً من النوع المعوي (كقاعدة عامة ، يتطور مع ارتداد الصفراء من الاثني عشر). الحؤول المعوي غير المكتمل خطير بشكل خاص.

فيتامين ب 12 - فقر الدم الناجم عن نقص المناعة الأولية والثانوية ، مرض مينتري ، الورم الغدي.

سرطان المعدة مرتبط بالطفرات الجينية ص53 , APC, ك- راس... لوحظ فقدان تغاير الزيجوت بتكرار أكبر في المناطق التالية من الكروموسوم: 17p (موضع الجين ص 53) ، 5q (موضع الجين APC) و 18 q (موضع الجين DCC).

علم الأمراض

التاريخ

الأشكال النسيجية الرئيسية لسرطان المعدة موضحة في الجدول. 40-12. عادة ما تتطور الأورام الغدية شديدة التباين ببطء وتنتشر في وقت متأخر. تعتبر الأشكال السيئة التمايز من سرطان المعدة أكثر خبيثة: فهي تنتشر في وقت مبكر ، وتكون أقل استجابة للعلاج.

الجدول 40-12. الأشكال النسيجية لسرطان المعدة

الماكروالفولوجيا

جحوظ الأورامينمو عادةً في تجويف المعدة ويتم تحديده من الأنسجة السليمة. هذا النمو أقل خباثة.

. بوليبويد ورم(3-10٪ من الحالات) غالبًا ما تكون موضعية على الانحناء الأقل وعادةً ما يكون لها شكل غطاء عيش الغراب يقع على قاعدة عريضة ، أو سليلة على جذع طويل من اللون القرمزي مع سطح مغطى بالتآكل ورواسب الفيبرين. لا يتغير الغشاء المخاطي المحيط بالورم. حجمه متغير للغاية - من بضعة ملليمترات إلى ورم عملاق يشغل تجويف المعدة بالكامل.

. صحن (على شكل وعاء) جراد البحر- ورم على قاعدة عريضة ، مع تفكك في الوسط ، على شكل قرحة ذات حواف عالية تشبه النتوءات ، تتكون من أنسجة الورم. الجزء السفلي من القرحة السرطانية غير مستوٍ ومغطى بطبقة رمادية متسخة أو بنية داكنة. يمكن رؤية جلطات الدم والأوعية المخثرة في فوهة القرحة. الورم محدد بشكل حاد من الأنسجة السليمة. إذا كان الورم يقع على انحناء أقل ، فيمكن أن يكتسب نموًا تسلسليًا.

. الترسبات جراد البحر- شكل نادر (1٪ من الحالات). بالميكروسكوب ، هو عبارة عن سماكة بيضاء أو رمادية للغشاء المخاطي يصل قطرها إلى 1-2 سم ، مع تقرح في بعض الأحيان.

نبات داخلي الأورامتتوسع ، وتلتقط الأجزاء المجاورة لجدار المعدة ، وتتسلل وتنتشر على طولها في جميع الاتجاهات.

. ارتشاحي تقرحي جراد البحر- الأكثر شيوعًا بين النباتات الداخلية (60٪ من الحالات). وهي عبارة عن قرحة عميقة ذات قاع كثيف وعر. حجم القرحة متغير للغاية. يتم اختراق المناطق المحيطة بالقرحة بأنسجة الورم ، والتي تنمو عبر جميع طبقات جدار المعدة والأعضاء المجاورة. جدار المعدة سميك وصلب. حول الورم ، يكون الغشاء المخاطي ضامرًا وصلبًا وبدون طيات طبيعية. غالبًا ما يكون الورم موضعيًا في الجزء الخارج من المعدة ، على الانحناء الأقل وفي القسم تحت القلب. يعطي النقائل المبكرة.

. منتشر ليفي جراد البحر (سكير)تحتل المرتبة الثانية من حيث التكرار وتمثل 25-30٪ من جميع سرطانات المعدة. غالبًا ما يتم توطينه في قسم المخرج ، مما يضيقه بشكل دائري وينتشر إلى المعدة بأكملها ، مما يقلل حجمها بشكل كبير. جدار المعدة سميك وصلب. كما تتكاثف ثنايا الغشاء المخاطي مع تقرحات متعددة. يمكن للتسلل أن يمسك أربطة المعدة ، ونتيجة لذلك يتم سحبها إلى الكبد ، وجدار البطن الخلفي ، والبنكرياس ، وما إلى ذلك. غالبًا ما يتطور التهاب الأوعية اللمفاوية السرطاني.

. منتشر غرواني جراد البحر- نوع نادر من الورم ينتشر بشكل رئيسي في الطبقة تحت المخاطية أو بين طبقات الغشاء العضلي على شكل طبقات من الكتل المخاطية المتكونة من خلايا تحتوي على مخاط. يصبح جدار المعدة سميكًا بشكل ملحوظ ، ويتدفق المخاط منه في الجرح. يمكن أن تتضخم المعدة بشكل كبير.

في حوالي 10-15٪ من الحالات ، هناك أشكال مختلطة أو انتقالية من الورم.

الانبثاث

ينتقل سرطان المعدة بثلاث طرق: اللمفاوي ، الدموي ، الانغراس. النقائل الأكثر شيوعًا هي Virchow و Schnitzler و Krukenberg.

. الليمفاوية طريقالأكثر شيوعا. تدخل الخلايا السرطانية أوعية لمفاويةعندما تنبت أو من المساحات الخلالية.

. دموي طريقممكن إذا نما الورم في التجويف الأوعية الدموية... في هذه الحالة ، غالبًا ما تدخل الخلايا السرطانية إلى الكبد.

. الزرع ورم خبيث... عندما ينبت الورم في الغشاء المصلي للمعدة ، يتم تقشير الخلايا السرطانية من سطحها. مرة واحدة في تجويف تجويف البطن ، يمكن أن تستقر على الصفاق الجداري أو الحشوي.

الصورة السريرية

علامات طبيه

العلامات السريرية لسرطان المعدة غير محددة ومتنوعة (في 60٪ من المرضى ، يتم اكتشاف سرطان المعدة أثناء الفحص بحثًا عن أمراض أخرى أو أثناء الفحص الروتيني). عادة ما يشعر المرضى بالقلق من الانزعاج والألم غير المعقول في المنطقة الشرسوفية. لوحظ انخفاض في وزن الجسم بنسبة 80٪ من المرضى ، والشبع السريع بالطعام - 65٪ ، وفقدان الشهية - 60٪. يحدث عسر البلع والقيء في 50٪ من المرضى. عادة ما تكون نتائج الفحص البدني مؤشرا على مرض متقدم. هذا ورم واضح في المنطقة الشرسوفية ، اليرقان ، تضخم الكبد (العقد الملموسة في الكبد) ، الاستسقاء ، الدنف ، ورم خبيث فيرشو (زيادة في الغدد الليمفاوية في المنطقة فوق الترقوة على اليسار ، وهي نموذجية لسرطان المعدة). أثناء فحص المستقيم ، تم العثور على ورم خبيث لشنيتزلر في الحفرة المستقيمة المهبلية (المستقيمة).

اعتمادًا على غلبة أعراض معينة في الصورة السريرية ، يتم تمييز العديد من المتغيرات السريرية لمسار سرطان المعدة.

. محموم اختياريحدث عند إصابة القرحة الهضمية و / أو في وجود تسمم شديد بالورم. الحمى هي حمى فرعية ، ولكن في بعض الأحيان ترتفع درجة حرارة الجسم إلى 39-40 درجة مئوية مع أقصى ارتفاع في الصباح. مقاومة للمضادات الحيوية.

. تجمع الماء في الخلايا اختيار(تحدث الوذمة نتيجة نقص بروتين الدم) تتطور مع سوء التغذية لفترات طويلة.

. يرقاني اختياريحدث مع زيادة انحلال الدم أو التهاب الكبد السامنتيجة التعرض لمنتجات تسوس الورم ، ولكن في أغلب الأحيان يكون نتيجة لتلف الكبد النقيلي.

. نزفية (فقر الدم) اختياريتطور مع نزيف كامن مطول. مع الآفات النقيلية لنخاع العظام ، جنبًا إلى جنب مع فقر الدم ، قد تحدث زيادة عدد الكريات البيضاء مع ظهور الخلايا النخاعية والأرومات النخاعية في الدم المحيطي.

. كزازي متعلق بداء الكزاز اختياريحدث مع تضيق البواب.

. معوي اختيارمصحوبًا بإمساك أو إسهال.

يعتمد مسار سرطان المعدة أيضًا على شكل نمو الورم نفسه. ينتج السرطان الظاهر الذي ينمو في تجويف المعدة أعراضًا محلية ضئيلة. في كثير من الأحيان ، يكون النزيف هو أول مظهر من مظاهره. مع سرطان endophytic ، لفترة طويلة ، لا يهتم المرضى إلا بانتهاكات الحالة العامة (الضعف ، الشحوب ، فقدان الشهية ، فقدان الوزن). مع نمو الورم ، تظهر الأعراض حسب موقعه.

يتميز سرطان منطقة البواب بعلامات تدل على انتهاك صلاحيته: الشبع السريع ، والشعور بالامتلاء في المنطقة الشرسوفية ، ثم القيء بعد تناول الطعام.

يتميز سرطان منطقة القلب بزيادة عسر البلع وألم الصدر والقلس.

تستمر هزيمة جسم المعدة بشكل كامن ، وغالبًا ما يكون المظهر الأولي للمرض هو انتهاك للحالة العامة: الضعف ، وانخفاض الشهية ، وفقدان الوزن ، والشعور بالثقل في المنطقة الشرسوفية.

في كثير من الأحيان ، يتطور الشكل التقرحي الأولي لسرطان المعدة ، والذي يتجلى في أعراض متلازمة "تشبه القرحة" - آلام "الجوع" في وقت متأخر من الليل.

دراسة الأشعة السينية

يشير الفحص بالأشعة السينية الذي تم إجراؤه بشكل صحيح إلى وجود مرحلة مبكرة من سرطان المعدة في 40٪ من المرضى. فيما يلي أهم العلامات الإشعاعية للسرطان المبكر.

مناطق إعادة هيكلة تضخم الغشاء المخاطي ، محدودة في المنطقة ، مع سماكة وترتيب فوضوي للطيات أو سماكة مستمرة لواحد منها على الأقل.

نعومة طيات الغشاء المخاطي في منطقة صغيرة ، والتفاوت ، والخشونة ، وخشونة محيط المعدة.

في المراحل المتأخرة ، تتميز الأشكال الخارجية لسرطان المعدة بأعراض عيب حشو هامشي أو مركزي (أقل في كثير من الأحيان) ("نسيج زائد"): ملامحها متكتلة ، وثنيات مناسبة للورم ينكسر عند قاعدته. يتم تحديد الورم بوضوح من الغشاء المخاطي غير المتغير. من الأعراض المميزة لسرطان المعدة على شكل صحن (مع تفكك ورم خارجي) وجود مستودع الباريوم في وسط عيب الحشو ("الأنسجة ناقصة").

بالنسبة لسرطان الخلايا الداخلية ، نظرًا لخصائص النمو ، فإن دراسة التغيرات في تخفيف الغشاء المخاطي لها أهمية خاصة. علامات مميزة: عدم وجود طيات ، تشوه المعدة على شكل تضيق دائري لمقطع المخرج ، تقصير الانحناء الأقل ، اتساع زاويته ، تصغير الأبعاد الداخلية للمعدة (في مراحل لاحقة).

التشخيص بالمنظار

يعتبر التشخيص بالمنظار هو الأكثر إفادة ، لأنه يسمح لك بالحصول على مادة خزعة لتأكيد التشخيص. التصنيف بالمنظار لسرطان المعدة المبكر مبين في الجدول. 40-13.

الجدول 40-13. التصنيف بالمنظار لسرطان المعدة المبكر

يشتمل السرطان البارز على أورام بوليبويد ظاهرية بحجم 0.5-2 سم مع ساق غير معبر أو قصير ، وقاعدة عريضة ، وقمة مسطحة أو متراجعة. عادة ما يكون لونه أكثر إشراقًا من لون الغشاء المخاطي المحيط ، والذي يرجع إلى حد ما إلى النزيف والتقرحات. يحدث النزيف مع "الجس" والخزعة. عادة ما يتم إزاحة الورم مع الغشاء المخاطي بالنسبة للأنسجة الأساسية.

السرطان المرتفع هو تكوين يرتفع بمقدار 3-5 مم فوق سطح الغشاء المخاطي على شكل هضبة بها مناطق نخر وانخفاضات. هذا النوع الفرعي نادر (حتى 4٪). غالبًا ما يكون للأورام انخفاض في الوسط وانتفاخ على طول الحواف.

يظهر السرطان الحرشفية على شكل منطقة مضغوطة من الغشاء المخاطي على شكل دائري ، خالية من التضاريس النموذجية للغشاء المخاطي ، وتكون صلبة أثناء "الجس".

يتميز السرطان الأعمق بصريًا بحقول تآكل مسطحة محددة جيدًا ذات حواف غير مستوية تقع أسفل مستوى الغشاء المخاطي قليلاً. في بؤرة الآفة لا يوجد لمعان مميز للغشاء المخاطي الطبيعي. في منطقة الاكتئاب ، توجد مناطق من الأغشية المخاطية السليمة على شكل جزر ونتوءات غير متساوية.

السرطان المقعر هو عيب في الغشاء المخاطي بقطر يصل إلى 1-3 سم مع حواف صلبة غير متساوية السميكة بارزة فوق سطح الغشاء المخاطي ، وقاع غير مستوٍ ، يمكن أن يكون عمقها أكثر من 5 مم.

يعد التشخيص البصري للأشكال المبكرة من سرطان المعدة والتشخيص التفريقي للأورام الحميدة والقرحة أمرًا صعبًا للغاية ؛ في هذا الصدد ، من الضروري تطبيق طرق بحث إضافية (الخزعة ، تنظير المعدة ، التنظير الداخلي الفلوري). التنظير الداخلي المضيء - الكشف عن سرطان المعدة المبكر من خلال دراسة اللمعان الجوهري والتتراسيكلين للورم ، والذي يحدده تنظير المعدة وعينات الخزعة. في منطقة الورم الخبيث وفي وجود عناصر سرطانية في عينات الخزعة ، تنخفض شدة التألق الخاص به ويزداد التألق بعد إعطاء التتراسيكلين بسبب قدرة الخلايا السرطانية على تراكمه. يعتمد تنظير المعدة على قدرة الغشاء المخاطي على امتصاص (امتصاص) الأصباغ بفعالية في مناطق الحؤول المعوي وخلل التنسج. التشخيص النهائي لسرطان المعدة المبكر ممكن فقط على أساس بيانات الفحص المورفولوجي للخزعات المتعددة.

التصنيف بالمنظار لسرطان المعدة المتقدم مبين في الجدول. 40-14.

الجدول 40-14. التصنيف بالمنظار للأشكال المتقدمة من سرطان المعدة

بوليبويد جراد البحر- ورم نمو خارجي محدد بشكل واضح ذو قاعدة عريضة. يمكن أن يكون سطح الورم أملسًا ووعراً وعقيديًا. غالبًا ما تكون هناك تقرحات بأشكال مختلفة مغطاة بلويحة نخرية. في أغلب الأحيان ، تكون الأورام مفردة ، وغالبًا ما تكون متعددة ، ويتم فصلها عن بعضها بواسطة أقسام من الغشاء المخاطي غير المصاب.

غير متسلل سرطاني قرحة(سرطان على شكل صحن) يشبه القرحة العميقة الكبيرة التي يبلغ قطرها 2-4 سم ، محددة بوضوح من الأنسجة المحيطة. حواف القرحة غير متساوية ، مقوّضة وتبدو وكأنها رمح سميك ، شاهق فوق سطح الغشاء المخاطي. في بعض المناطق ، يطفو القاع ، كما كان ، على الحافة ، ويأخذ شكل سلسلة من التلال ، وتتحول القرحة بأكملها إلى صحون أو أوعية. الجزء السفلي ، كقاعدة عامة ، غير مستوٍ ومغطى بطلاء من الرمادي القذر إلى البني الداكن. هناك نزيف متزايد من حواف القرحة ، والغشاء المخاطي المحيط ضامر.

تسلل سرطاني قرحةلها حواف خفيفة ، غائبة في بعض الأماكن ، وقاعها الوعر يمر مباشرة في الغشاء المخاطي المحيط. طيات الغشاء المخاطي حول القرحة صلبة ، واسعة ، منخفضة ، لا تستقيم عند ضخ الهواء ، ولا يتم تتبع الموجات التمعجية. الحد الفاصل بين حواف القرحة والغشاء المخاطي المحيط غائب. في كثير من الأحيان ، يصعب تحديد معالم فوهة القرحة بسبب التضاريس القاسية القاسية. في مثل هذه الحالات ، يتم تقديم قرحة سرطانية ارتشاحية في شكل عدة عيوب ، غير محددة بشكل حاد عن بعضها البعض ، وتقع على الكتلة المسببة للسرطان. تؤدي القرحة السرطانية الارتشاحية إلى تشوه جسيم في المعدة.

منتشر تسلل جراد البحر... مع نمو الورم تحت المخاطي ، يصعب تشخيصه بالمنظار ويستند إلى علامات غير مباشرة: صلابة جدار العضو في موقع الآفة ، والنعومة الدقيقة للتخفيف والتلوين الشاحب للغشاء المخاطي. عندما يشترك الغشاء المخاطي في العملية ، تظهر صورة نموذجية بالمنظار للإغاثة "الخبيثة": تتضخم المنطقة المصابة إلى حد ما ، وتكون الطيات بلا حراك ، "مجمدة" ، تستقيم بشكل سيئ عند ضخ الهواء ، أو يتم تقليل التمعج أو غائب ، الغشاء المخاطي "هامدة" ، لونه تهيمن عليه درجات اللون الرمادي ... لوحظ انخفاض في مرونة جدار العضو وتضيق تجويفه. حتى الحقن الخفيف للهواء يصاحبه ارتجاع وأحاسيس مؤلمة.

في حالات العدوى وتطور الالتهاب ، يصعب تمييز السرطان الارتشاحي بصريًا عن الشكل الموضعي لالتهاب المعدة السطحي والتقرح الحميد ، خاصة في المعدة القريبة. يجب أن يؤخذ هذا دائمًا في الاعتبار وأخذ خزعات من جميع التقرحات الحادة. النسيجي و الفحص الخلويتعتبر مادة الخزعة أمرًا بالغ الأهمية في تحديد التشخيص النهائي لسرطان المعدة ونوعه المورفولوجي.

تصوير الغدد الصماء

يسمح لك التصوير بالموجات فوق الصوتية بتحديد عمق ارتشاح جدار المعدة.

البحث بالموجات فوق الصوتية والطبوغرافيا الحاسوبية

تكشف الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب لأعضاء البطن والحوض النقائل في الكبد ونقائل كروكنبرج (إلى المبيض). لا يمكن إثبات الأصل النقيلي لهذه التكوينات إلا من خلال الفحص النسيجي (الخزعة) أثناء تدخل جراحي(فتح البطن التشخيصي وتنظير البطن). عند التأكد من طبيعتها الخبيثة ، يتم تحديد مرحلة سرطان المعدة على أنها IV (M 1).

التشخيص المختبري

فقر الدم بسبب فقدان الدم المزمن والتأثيرات السامة لمستقلبات الورم على اللون الأحمر نخاع العظملوحظ في 60-85٪ من المرضى. في 50-90٪ من الحالات ، يكون رد الفعل تجاه الدم الخفي في البراز إيجابيًا. يتم فحص محتويات المعدة من أجل زيادة نشاط β-glucuronidase والحموضة.

التشخيص التفاضلي

يجب التفريق بين سرطان المعدة وقرحة المعدة وأورام المعدة الحميدة (الزوائد اللحمية ، إلخ). في جميع الحالات ، يمكن أن يؤكد أخيرًا تشخيص سرطان المعدة فقط عن طريق أخذ عينة من المعدة.

تقرحي مرض معدة... تشير العلامات التالية إلى سرطان المعدة.

عدم انتظام حواف القرحة مع تقويض إحداها وارتفاعها و "زحفها" من الحافة الأخرى.

شكل غير منتظم (يشبه الأميبا).

حبيبات الغشاء المخاطي حول القرحة ، سماكة الغشاء المخاطي.

أحيانًا تكون حواف القرحة حمراء زاهية تشبه الحبيبات الطازجة في المظهر.

يكون الغشاء المخاطي المحيط بقرحة السرطان مترهلًا ، شاحبًا ، رخوًا ، ينزف.

الجزء السفلي مسطح نسبيًا ، ضحل ، رمادي ، حبيبي.

تقرح حواف القرحة.

قاعدة التقرح الخبيث صلبة ، وتتقارب ثنايا الغشاء المخاطي مع إحدى الحواف.

يتم عرض خزعة المعدة المتعددة المستهدفة ، ويجب أخذ عينات الأنسجة من حافة هذه القرحة ومن قاعها.

الاورام الحميدة معدة... سرطان المعدة سليلي الشكل له حجم كبير (2 سم على الأقل) ، قاعدة عريضة ، ويمر في الغشاء المخاطي المحيط. في قمة هذا التكوين ، قد يكون هناك تآكل ، نزيف ، وذمة ، نخر ، أي. علامات تدميرها. يشير الحجم الصغير للورم ، والقاعدة الضيقة ، وعصارة الغشاء المخاطي غير المضطرب عادة إلى الطبيعة الحميدة للورم. معظمهم من الاورام الحميدة المفرطة التنسج. ومع ذلك ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار ارتفاع معدل الإصابة بورم خبيث من الاورام الحميدة الغدية (تصل إلى 40٪). لذلك ، يجب إزالة الأورام الحميدة ذات القاعدة العريضة والتي يزيد حجمها عن 2 سم مع الفحص اللاحق لتشكلها.

آخر حميدة الأورام (الورم العضلي الأملس, زانثوما) نادرة. العلامات الرئيسية للورم الحميد: الغشاء المخاطي السليم ، يتم الحفاظ على حركية المعدة ، وضوحا للطي ، ولا يتغير لون الغشاء المخاطي (باستثناء: الورم الأصفر له لون أصفر واضح).

علاج او معاملة

يتم تحديد طبيعة علاج سرطان المعدة بدقة حسب مرحلة المرض.

مراحل أنا و ثانيًا

أظهرت راديكالية الجراحة... لا يتم استخدام العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي كأنواع مستقلة من العلاج.

المسرح ثالثا

الجراحة المركبة أو الملطفة بالاشتراك مع العلاج المساعد. عندما يكون سرطان المعدة غير صالح للعمل ، يتم إجراء العلاج المشترك (العلاج الإشعاعي والكيميائي).

المسرح رابعا

يشار إلى العلاج الكيميائي. يمكن استخدام العلاج الإشعاعي للآفات المنتشرة الموضعية المؤلمة.

الجراحة

الوحيد طريقة جذريةيبقى العلاج جراحيًا. العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي كطرق مستقلة تستخدم فقط مع موانع الجراحة (على سبيل المثال ، المرحلة الرابعة من سرطان المعدة). يتم اختيار نطاق العملية بشكل فردي ، مع مراعاة توطين وانتشار ومرحلة سرطان المعدة ، وكذلك الحالة العامة للمريض.

في حالة وجود ورم خبيث هامشي واحد في الكبد أو المبيض ، غالبًا ما يتم إجراء عملية جذرية ، على الرغم من M 1 (المرحلة الرابعة). يتم تصنيف هذه العمليات على أنها جذرية مشروطة.

الرئيسية أنواع أصولي التشغيل التدخلات

استئصال المعدة الجزئية القاصية.

استئصال المعدة شبه الكلي.

استئصال المعدة.

الجمع بين استئصال المعدة مع الاستئصال الإضافي للعضو الذي يغزو الورم (البنكرياس ، القولون ، إلخ) ، استئصال المبيض (مع ورم خبيث كروكنبرج) ، استئصال الكبد (مع وجود ورم خبيث هامشي واحد في الكبد) ، استئصال الطحال (مع تلف الغدد الليمفاوية في بوابة الطحال). تتم إزالة الورم بالمعدة ومجمع العقدة الليمفاوية والأعضاء المقطوعة في كتلة واحدة.

تترافق العمليات الجذرية مع استئصال الثرب الأكبر والأصغر واستئصال العقد الليمفاوية الممتدة على طول الجذع البطني (C) والشرايين الكبدية المشتركة (H) والطحال (L) والشريان الأورطي (A). هذا يحدد حجم (التطرف) ، وبالتالي ، اسم العملية. على سبيل المثال: استئصال المعدة مع استئصال العقد اللمفية - HCLA.

ملطفة عمليات

تهدف العمليات الملطفة إلى استعادة سالكية الجهاز الهضمي ، وتقليل مخاطر النزيف المعدي وتقليل تسمم الورم في الجسم. يتم استخدامها للمضاعفات الناتجة عن الورم غير القابل للجراحة. في الآونة الأخيرة ، لضمان سالكية المريء في حالة التضيق ، تم استخدام إدخال الدعامات بالمنظار ، مما يمنع تضيق تجويف المريء بسبب الورم الغازي. إذا كان من المستحيل تركيب الدعامة ، يتم وضع أنبوب فغر المعدة لإطعام المريض. الأنواع الرئيسية للعمليات الملطفة.

استئصال المعدة الملطفة.

فرض داء معدي معوي.

فغر المعدة.

العلاج الإشعاعي

العلاج الإشعاعي كعلاج مستقل لسرطان المعدة غير فعال. في بعض الحالات ، بالنسبة لسرطان منطقة القلب وفي المرضى غير القادرين على الجراحة ، يتم إجراء العلاج الإشعاعي بمصادر طاقة عالية. في ثلث الحالات ، بعد التشعيع ، يحدث انخفاض مؤقت في حجم الورم وتحسن في سالكية الجزء القلبي من المعدة.

العلاج الكيميائي

العلاج الكيميائي طريقة مستقلةيستخدم العلاج فقط للأشكال غير الصالحة للجراحة من سرطان المعدة. أظهرت محاولات العلاج باستخدام العلاج الأحادي أو متعدد الكيميائيات فعالية معينة للفلورويوراسيل وتيجافور (في 18-30٪ من المرضى ، يتراجع الورم جزئيًا). حاليًا ، غالبًا ما يستخدم العلاج الكيميائي المتعدد وفقًا لأنظمة FAM I و FAM II (فلورويوراسيل ، دوكسوروبيسين ، ميتوميسين). يتم إجراء العلاج الكيميائي في دورات مع حساب الدورة الإجمالية والجرعات اليومية (حسب الوزن أو مساحة جسم المريض). يصاحب العلاج الكيميائي ، كقاعدة عامة ، عدد من الآثار الجانبية: تثبيط تكون الدم (كبت نقي العظم) ، اضطرابات معدية معوية (غثيان ، قيء ، عدوى فطرية في الأغشية المخاطية) ، أضرار سامة للأعضاء (القلب ، الكبد ، الكلى ، الرئتين ، الجهاز العصبي) ، تلف الأنسجة المحلية في موقع الحقن. أثناء العلاج الكيميائي ، تعتبر المراقبة اليومية لتعداد الدم ذات أهمية كبيرة بسبب خطر الإصابة بنقص الكريات البيض ونقص الصفيحات. في الوقت نفسه ، يتم وصف الأدوية المنشطة للمناعة (مولجراموستيم ، فولينات الكالسيوم). الخامس الحالات الحرجةاللجوء إلى نقل منتجات الدم (كتلة الكريات البيض ، نقل الدم المباشر). عادةً ما يكون القيء أثناء العلاج الكيميائي ذا أصل مركزي ، لذا يُنصح باستخدام مضادات القيء. مع الحالة العامة الشديدة للمريض ، الإرهاق ، النقائل المنتشرة ، الورم السرطاني البريتوني ، مع نزيف من الورم المتحلل ، لا يشار إلى الأدوية المضادة للسرطان.

نتائج العلاج والتنبؤات

تعتمد النتائج الفورية للعلاج الجراحي على حجم العملية والحالة العامة للمريض. متوسط ​​الوفيات بعد الجراحة 10-17٪ (الجدول 40-15). تعتمد النتائج طويلة المدى إلى حد كبير على مرحلة المرض والتركيب النسيجي للورم. إن التشخيص غير مواتٍ للسرطان المتباين بشكل سيئ. أظهر عدد من الدراسات زيادة طفيفة في متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى الذين يستخدمون العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي. متوسط ​​مدةعمر هذه المجموعة من المرضى 8 أشهر.

الجدول 40-15. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات العلاج الجراحيسرطان المعدة

40.4. التوزيع الوظيفي (غير العادي)

عسر الهضم الوظيفي (غير القرحي) هو أعراض معقدة تشمل الألم أو عدم الراحة في المنطقة الشرسوفية ، وثقل وشعور بالامتلاء في المنطقة الشرسوفية بعد الأكل ، والانتفاخ ، والغثيان ، والتقيؤ ، والتجشؤ ، والحموضة المعوية وأعراض أخرى ، على الرغم من الشعور بالامتلاء. فحص شامل ، فإنه يفشل في تحديد أي مرض عضوي.

الوبائيات

في الولايات المتحدة الأمريكية وبريطانيا العظمى ، لوحظت شكاوى من عسر الهضم في 26 و 41 ٪ من السكان ، على التوالي. تصل نسبة انتشار عسر الهضم الوظيفي في روسيا إلى 30-40٪. غالبًا ما يُلاحظ المرض في سن مبكرة (17-35 عامًا) ، 1.5-2 مرات أكثر عند النساء.

تصنيف

اعتمادًا على الصورة السريرية ، يتم تمييز ثلاثة أنواع من عسر الهضم الوظيفي: التقرحي (تهيمن الآلام التي تشبه تلك الموجودة في مرض القرحة الهضمية) ، وخلل الحركة (الشعور بالثقل بعد الأكل ، والانتفاخ ، والغثيان ، وما إلى ذلك) وغير محدد (الأعراض المختلطة).

المسببات المرضية وعلم الأمراض

لا تزال أسئلة مسببات وعسر الهضم الوظيفي غير واضحة. يُعتقد أن العوامل التالية قد تلعب دورًا في تطور المرض:

فرط إفراز حمض الهيدروكلوريك.

أخطاء غذائية

عوامل نفسية

انتهاك حركية الجهاز الهضمي العلوي (ارتداد المريء المعدي ، تأخر الإخلاء من المعدة ، ضعف التنسيق بين المثانة والاثني عشر) ؛

انخفاض في عتبة حساسية جدار المعدة للتمدد.

. ح. بيلوري.

يعتبر سبب الأعراض الرئيسية لعسر الهضم الوظيفي انتهاكًا للوظيفة الحركية للمعدة والاثني عشر. تسود انتهاكات استرداد المحرك التالية.

خزل المعدة - لوحظ ضعف في حركة غار المعدة مع تباطؤ في إخلاء المحتويات في 50 ٪ من المرضى الذين يعانون من عسر الهضم الوظيفي.

انتهاك سكن المعدة - انخفاض في قدرة المعدة القريبة على الاسترخاء بعد الأكل تحت تأثير الضغط المتزايد للمحتويات على جدرانها. مع الإقامة الطبيعية بعد الأكل ، يزداد حجم المعدة دون زيادة في الضغط داخل المعدة.

انتهاك إيقاع التمعج (اضطراب النظم المعدي) هو اضطراب في التنسيق بين الإثني عشر ، وتطور حركية المعدة وفقًا لبطء المعدة (في كثير من الأحيان) ، تسرع المعدة أو النوع المختلط.

هناك علاقة بين مختلف أعراض مرضيةوبعض اضطرابات الحركة في المعدة والاثني عشر. على سبيل المثال ، يمكن أن يترافق الغثيان والقيء مع خزل المعدة ، والشعور بالامتلاء في المنطقة الشرسوفية - مع ضعف حساسية جهاز مستقبلات المعدة للتمدد ، والشعور بالشبع المبكر - مع اضطراب في المعدة.

الصورة السريرية والتشخيص

مع متغير يشبه القرحة ، يلاحظ وجود آلام مستمرة أو دورية متفاوتة الشدة أو الشعور بعدم الراحة في المنطقة الشرسوفية ، والتي ليس لها علاقة واضحة بتناول الطعام. مع متغير خلل الحركة ، ينزعج المرضى من الشعور بالفيضان ، والثقل في المنطقة الشرسوفية بعد الأكل ، والانتفاخ ، والغثيان ، والقيء ، والشعور بالشبع السريع ، وما إلى ذلك. في حالة المتغير غير المحدد ، لوحظ مزيج من المتغيرات المختلفة لعسر الهضم الوظيفي في نفس المريض ، ولا يمكن عزل الأعراض الرئيسية. يتميز عسر الهضم الوظيفي بدورة طويلة (طويلة الأمد) دون تطور واضح.

يعتمد تشخيص عسر الهضم الوظيفي على استبعاد الأمراض العضوية ، والتي تتجلى في أعراض مشابهة (ارتجاع المريء ، وقرحة المعدة وقرحة الاثني عشر ، وسرطان المعدة ، والتهاب البنكرياس المزمن ، والتحص الصفراوي).

يمكن إجراء تشخيص عسر الهضم الوظيفي في وجود ثلاثة شروط مسبقة ("المعايير التشخيصية لعسر الهضم الوظيفي" ، روما ، 1999).

عسر الهضم المستمر أو المتكرر (ألم أو انزعاج موضعي في المنطقة الشرسوفية على طول خط الوسط) ، ومدته 12 أسبوعًا على الأقل خلال الـ 12 شهرًا الماضية.

عدم وجود دليل على وجود مرض عضوي ، أكده أخذ التاريخ الدقيق ، FEGDS والموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.

لا ينخفض ​​عسر الهضم بعد التغوط ولا يصاحبه تغير في تواتر البراز أو شكله (هذه العلامات مميزة لمتلازمة القولون العصبي).

يلعب دور مهم في التشخيص التفريقي من خلال تحديد ما يسمى "أعراض القلق" ، والتي تشمل عسر البلع ، والحمى ، وفقدان الوزن غير الدافع ، والدم في البراز ، وزيادة عدد الكريات البيضاء ، وزيادة ESR ، وفقر الدم. يُستبعد اكتشاف واحد على الأقل من هذه الأعراض تشخيص عسر الهضم الوظيفي ؛ في مثل هذه الحالات ، من الضروري إجراء فحص شامل للمريض للكشف عن إصابته بمرض أكثر خطورة.

البحث التحضيري والمختبري

يستثني FEGDS علم الأمراض العضوي في الجهاز الهضمي العلوي (ارتجاع المريء ، قرحة المعدة أو قرحة الاثني عشر ، سرطان المعدة).

الموجات فوق الصوتية للمنطقة الكبدية الصفراوية تكتشف مرض حصوة المرارة والتهاب البنكرياس المزمن.

التصوير الومضاني هو "المعيار الذهبي" لقياس معدل إفراغ المعدة.

يعتمد التصوير الكهربائي على تسجيل النشاط الكهربائي للمعدة (مما يعكس تقلص جدرانها) باستخدام أقطاب كهربائية مثبتة في المنطقة الشرسوفية. عادة ، يكون تواتر تقلصات المعدة حوالي 3 موجات في الدقيقة (2.4 موجات في الدقيقة أو أقل - بطء المعدة ، 3.6-9.9 موجات في الدقيقة - تسرع المعدة).

يقوم قياس الضغط المعدي الاثني عشر بمساعدة مستشعرات مصغرة يتم إدخالها في تجويف غار المعدة والاثني عشر بتقييم التغيير في الضغط أثناء تقلص جدار المعدة.

يكشف الفحص بالأشعة السينية عن تضيق أو توسع في أجزاء مختلفة من الجهاز الهضمي ، وتأخر إفراغ المعدة ، ويستبعد الطبيعة العضوية للمرض.

الطرق المخبرية: إجراء اختبارات الدم السريرية (محتوى كريات الدم الحمراء ، الكريات البيض ، ESR) والكيمياء الحيوية [نشاط AST ، ALT ، الفوسفاتيز القلوي (ALP) ، GGTP] ، دراسة البراز للدم الخفي.

علاج او معاملة

العلاج معقد ويتضمن إجراءات لتطبيع نمط الحياة ونظام وطبيعة النظام الغذائي ، علاج بالعقاقير، إذا لزم الأمر - طرق العلاج النفسي.

إذا أمكن ، تخلص من الحمل الزائد البدني والعاطفي الذي يؤثر سلبًا على حركة الجهاز الهضمي.

فترات الراحة الطويلة في تناول الطعام ، واستخدام الأطعمة الدهنية والحارة ، والمواد الحافظة ، والمخللات ، واللحوم المدخنة ، والقهوة أمر غير مقبول.

تجنب التدخين والكحول والمشروبات الغازية.

علاج بالعقاقير.

n في حالة المتغير الشبيه بالقرحة ، توصف مضادات الحموضة والأدوية المضادة للإفراز (حاصرات مستقبلات الهيستامين H 2: رانيتيدين 150 مجم مرتين في اليوم ، فاموتيدين 20 مجم مرتين في اليوم ؛ حاصرات H + ، K + -ATPases - أوميبرازول ، رابيبرازول 20 مجم مرتين في اليوم ، لانسوبرازول 30 مجم مرتين في اليوم).

ن في حالة متغير خلل الحركة ، يتم استخدام منشطات الحركة: دومبيريدون ، ميتوكلوبراميد.

n في حالة وجود متغير غير محدد ، يشار إلى العلاج المركب مع منشطات الحركة والأدوية المضادة للإفراز.

ن عند تحديد ح. بيلوريإجراء العلاج الاستئصالي (انظر القسم 40.2 "القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر").

في حالة وجود ردود فعل اكتئابية أو المراق ، فإن العلاج النفسي العقلاني ضروري ، وربما تعيين مضادات الاكتئاب.