تشريح.
يقع البنكرياس في الفضاء خلف الصفاق عند مستوى L1-L2. لها رأس وجسم وذيل. رأس البنكرياس مجاور للعفج ، والذيل يصل إلى الطحال. الأسطح الأمامية والسفلية من الجسم مغطاة بالبريتوني. تحتوي الغدة على كبسولة رقيقة من النسيج الضام وحاجز نسيج ضام ضعيف التحديد. طول البنكرياس 15-25 سم ، عرض الرأس 3-7.5 سم ، الجسم 2-5 سم ، الذيل 2-3.4 سم ، كتلة العضو 60-115 جم.
تضاريس البنكرياس.
1. يكمن رأس البنكرياس مع العملية غير المحصورة في منعطف حدوة الحصان في الاثني عشر. عند الحدود مع الجسم ، يتم تشكيل شق ، يمر فيه الشريان والوريد المساريقي العلوي. خلف الرأس يوجد الوريد الأجوف السفلي والوريد البابي والشريان والوريد الكلوي الأيمن والقناة الصفراوية المشتركة.
2. الشريان الأورطي والوريد الطحال متجاوران للسطح الخلفي من الجسم ، وخلف الذيل توجد الكلية اليسرى مع الشريان والوريد ، والغدة الكظرية اليسرى.
3. يقع عنق البنكرياس على مستوى التقاء الأوردة المساريقية السفلية والطحال.
4. الجدار الخلفي للمعدة مجاور للسطح الأمامي للبنكرياس. من الحافة الأمامية لجسم الغدد ، ينشأ ازدواجية في جذر مساريق القولون المستعرض.
5. تندمج القناة البنكرياسية (قناة ويرسونغ) مع القناة الصفراوية المشتركة ، وتشكل أمبولة حليمة العفج فاتر. في 20٪ من الحالات ، تدخل القنوات الاثني عشر بشكل منفصل.
6. القناة الملحقة للبنكرياس (قناة سانتوريني) تفتح على الحليمة الصغرى 2 سم فوق الحليمة الإثني عشرية الرئيسية.
إمدادات الدم:
1. تدفق الدم إلى رأس البنكرياس - الشرايين والأوردة البنكرياس الاثني عشرية العلوية والسفلية. الشريان البنكرياس الاثني عشر العلوي هو فرع من الشريان المعدي الاثني عشر ، والشريان السفلي هو فرع من الشريان المساريقي العلوي.
2. يتلقى الجسم والذيل الدم من الشريان الطحال.

التهاب البنكرياس.
تصنيف.
1. التهاب البنكرياس الحاد
2. التهاب البنكرياس المزمن
- التهاب البنكرياس المتكرر المزمن
- التهاب المرارة والبنكرياس المزمن
- التهاب البنكرياس المتصلب
- التهاب البنكرياس الكاذب
- التهاب البنكرياس الحسابي
- التهاب البنكرياس الكاذب

التهاب البنكرياس الحاد.
المسببات:
1. أمراض القناة الصفراوية
- تحص صفراوي
- تضيق حلمة فاتر
- التهاب المرارة الحسابي (قد يسبب تشنج العضلة العاصرة لأودي)
2. كثرة تناول الأطعمة الدسمة والكحول. يحفز الكحول إفراز المعدة والبنكرياس ، ويسبب انتفاخ الغشاء المخاطي الاثني عشر وتعطيل مرور العصارة البنكرياسية. يمكن أن يسبب الكحول تشنجًا في العضلة العاصرة لـ Oddi.
3. إصابة في البطن مع تلف البنكرياس
4. التدخلات الجراحية في البنكرياس والأعضاء المجاورة
5. اضطراب الدورة الدموية الحاد في البنكرياس (ربط الأوعية الدموية ، تجلط الدم ، الانسداد)
6. ردود فعل تحسسية شديدة
7. أمراض المعدة والاثني عشر (القرحة الهضمية ، رتج البارابيلاري ، توسع الاثني عشر).

تصنيف التهاب البنكرياس الحاد.
السريرية والصرفية:
- شكل متورم من التهاب البنكرياس (انتفاخ حاد في البنكرياس)
- تنخر البنكرياس الدهني
- تنخر البنكرياس النزفي
حسب الانتشار:
- محلي
- المجموع الفرعي
- المجموع
مع التيار:
- مجهض
- تدريجي
فترات المرض:
- فترة اضطرابات الدورة الدموية (1-3 أيام)
- القصور الوظيفي لأعضاء متني (5-7 أيام)
- مضاعفات ما بعد النخر (3-4 أسابيع)
مراحل التغيرات المورفولوجية: وذمة ونخر ومضاعفات قيحية.
المضاعفات:
- السامة: صدمة البنكرياس ، متلازمة الهذيان ، الفشل الكبدي الكلوي ، فشل القلب والأوعية الدموية.
- ما بعد النخر: خراج ، فلغمون خلف الصفاق ، التهاب الصفاق ، نزيف تآكل ، خراجات ونواسير بنكرياسية.
يحدث التهاب البنكرياس الحاد نتيجة لانتهاك تدفق عصير البنكرياس إلى الاثني عشر ، وتطور ارتفاع ضغط الدم في الأقنية ، وتلف خلايا أسينار ، مما يؤدي إلى نخر إنزيمي وانحلال ذاتي لخلايا البنكرياس ، تليها عدوى.

طريقة تطور المرض:
يعتمد التسبب في التهاب البنكرياس الحاد على التحلل الذاتي للبنكرياس بواسطة الإنزيمات الخاصة به. يحدث تنشيط الإنزيمات داخل البنكرياس بسبب زيادة الضغط داخل القناة ، والذي ينتج بدوره عن تحص صفراوي ، وتشنج العضلة العاصرة لأودي ، إلخ. تدمر الإنزيمات المنشطة جدران الأسين وتدخل النسيج الخلالي للغدة. وهكذا ، يتطور الالتهاب ، مصحوبًا في البداية بالوذمة ثم بالنخر. يُعتقد أن النخر الدهني للغدة ناتج عن فسفوليباز أ ، الذي يدخل مجرى الدم ، ويمكن أن يسبب نخرًا مشابهًا في الصفاق ، وغشاء الجنب ، وما إلى ذلك. يمكن أن يسبب التربسين تدمير جدران الأوعية الدموية (يدمر الألياف المرنة). يمكن أن يزداد نشاط تحلل البروتين بسبب تجلط الأوعية الدموية ، مما يؤدي في النهاية إلى نخر هائل.

الصورة السريرية.
شكاوي:
1. لألم وألم الحزام المستمر والمفاجئ والشديد في المنطقة الشرسوفية ؛ تقل شدة الألم إلى حد ما إذا جلس المريض مائلًا إلى الأمام.
2. الغثيان والقيء. يتكرر القيء ، لا يريح. أولا محتويات المعدة ، ثم محتويات الأمعاء.
3. علامات التسمم: حمى ، كآبة في الوعي ، صداع ، ضعف ، قشعريرة ، إلخ.

موضوعيا:
1. عند الفحص:
- الجلد والأغشية المخاطية غالبا ما تكون شاحبة ، وأحيانا مزرقة أو يرقانية
- زرقة الوجه والجذع (أعراض موندور)
- زرقة الوجه والأطراف (أعراض لاغرفيلد)
- تشرب الدم على جلد الأجزاء الجانبية من البطن (أعراض جراي تيرنر)
- تشرب بالدم حول السرة - أعراض كولين
- نمشات حول السرة (أعراض جرنوالد)
- نمشات على الأرداف (علامة ديفيس)
الأعراض الأربعة الأخيرة مميزة لنخر البنكرياس.
2. عند ملامسة البطن:
- وجع وتوتر في المنطقة الشرسوفية ، تورم معتدل
- أعراض إيجابيةشيتكين - بلومبرج
- أعراض إيجابية لفوسكريسنسكي (اختفاء نبض الشريان الأورطي البطني)
- الأعراض الإيجابية لـ Mayo-Robson (ألم عند الجس في زاوية الضلع الشظية)

نخر البنكرياس: حالة شديدة ، قيء متكرر ، حمى ، زرقة الجلد ، عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم ، قلة البول ، أعراض التهاب الصفاق. يمكن أن يتسبب التهاب ونخر البنكرياس الحاد في حدوث نزيف في الحيز خلف الصفاق ، مما قد يؤدي إلى نقص حجم الدم وتراكم الدم في الأنسجة الناعمه:
- يمتد تشرب الدم للأنسجة الرخوة في الفضاء خلف الصفاق إلى الأجزاء الجانبية من البطن ، مما يؤدي إلى حدوث كدمات - أحد أعراض جراي تيرنر ؛
- انتشار الدم عن طريق النسيج الدهني للرباط المنجلي للكبد ، يؤدي إلى حدوث كدمات في منطقة السرة - أعراض كولين.
البلغمون البنكرياس وخراج البنكرياس: تدهور ، حمى ، قشعريرة ، ارتشاح التهابي في التجويف البطني العلوي ، زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول تركيبة الكريات البيض إلى اليسار.

التشخيص.
1. Anamnesis:
- تناول كمية كبيرة من الأطعمة الدهنية واللحوم مع الكحول قبل 1-4 ساعات من ظهور الأعراض الأولى (ألم في شرسوف المعدة).
2- الشكاوى (انظر أعلاه)
3. الفحص الموضوعي (انظر أعلاه)
4. طرق البحث المخبري:
- alpha-amylase of blood serum - يزداد النشاط في 95٪ من الحالات. مع نخر البنكرياس - التدمير التدريجي للبنكرياس ، قد ينخفض ​​نشاط الأميليز ؛ في حالات النكاف الحاد ، قد يكون هناك أيضًا نشاط مرتفع للأميلاز في الدم ؛
- تصفية الأميليز / تصفية الكرياتينين. يعد تحديد محتوى الأميليز أكثر إفادة عند مقارنة تصفية الأميليز والكرياتينين الداخلي. تشير نسبة تصفية الأميليز / الكرياتينين التي تزيد عن 5 إلى وجود التهاب البنكرياس.
- البول الأميليز
5. طرق البحث الخاصة بالأشعة السينية
- التصوير الشعاعي لأعضاء البطن:
- تكلس في الثرب والبنكرياس الأقل ، وغالبًا ما توجد في مرضى التهاب البنكرياس المزمن الذين يتعاطون الكحول ؛
- تراكم الغاز في منطقة الثرب الأصغر - علامة على تكوين خراج أو بالقرب من البنكرياس ؛
- ظلال غير واضحة لعضلات الحرقفات (m. Psoas) مع نخر خلف الصفاق للبنكرياس.
- نزوح أعضاء البطن بسبب نضح ووذمة الثرب الصغرى والأعضاء الموجودة على مقربة من البنكرياس.
- مناطق متقطعة من القولون المستعرض ، المجاورة مباشرة للبنكرياس الملتهب. الكشف عن الغازات في تجويف الأمعاء.
6. يتم استخدام دراسة تباين الأشعة السينية مع معلق الباريوم لتشخيص أخصائي أمراض الجهاز الهضمي العلوي.
- من الممكن زيادة نصف قطر حدوة الحصان في الاثني عشر بسبب وذمة البنكرياس.
- مع استرخاء الاثني عشر ، يمكن الكشف عن أعراض الوسادة - تنعيم أو طمس طيات الغشاء المخاطي للجدار الإنسي للاثني عشر بسبب وذمة البنكرياس والاستجابة الالتهابية لجدار الاثني عشر.
7. الموجات فوق الصوتية. عند إجراء الموجات فوق الصوتية ، عليك أولاً وقبل كل شيء الانتباه إلى تشريح البنكرياس ومعالم الأوعية الدموية.
- تورم البنكرياس ، سماكته في الاتجاه الأمامي الخلفي ، الغياب الفعلي للأنسجة بين البنكرياس والوريد الطحال - علامات التهاب البنكرياس الحاد.
- يمكن أن تكشف الموجات فوق الصوتية أيضًا عن أمراض أخرى في البنكرياس (على سبيل المثال ، تغيير في قطر القناة) ؛
- في التهاب البنكرياس المزمنغالبًا ما تكشف عن تكلس أو أكياس كاذبة تحتوي على سوائل ؛
- في التهاب البنكرياس المزمن في تجويف البطن ، من الممكن تراكم السائل الاستسقائي ، والذي يتم اكتشافه جيدًا بواسطة الموجات فوق الصوتية.
- في معظم الحالات ، مع أمراض البنكرياس ، تنخفض تولد الصدى بسبب الوذمة أو الالتهاب. تكون الأورام أيضًا ناقصة الصدى دائمًا.
- زيادة توليد الصدى - نتيجة لتراكم الغازات أو تكلس الغدة.
- الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن لها حدود - مع تراكم كبير للغازات في الأمعاء (على سبيل المثال ، مع انسداد معوي) من الصعب أو المستحيل تصور الأعضاء الداخلية.
8. يعتبر التصوير المقطعي المحوسب أكثر قيمة من الموجات فوق الصوتية ، فوجود الغاز في الأمعاء لا يؤثر على النتيجة.
- معايير تقييم التغييرات التي تم تحديدها في البنكرياس هي نفسها مع الموجات فوق الصوتية.
- يساعد إدخال معلق الباريوم المخفف في المعدة على رؤية البنكرياس بشكل أكثر وضوحًا.
9. سيلياكوغرافيا انتقائية. مع التهاب البنكرياس الوذمي ، تم الكشف عن زيادة في نمط الأوعية الدموية ، مع نخر البنكرياس ، وتضيق تجويف الجذع البطني ، وتدهور في إمداد الدم إلى الغدة مع مناطق إغلاق السرير الوعائي.
10. دراسة النظائر المشعة في نخر البنكرياس: عدم تثبيت النظير في البنكرياس ، انخفاض وظيفة الإخراج للكبد.
11. تنظير البطن. تم الكشف عن بؤر النخر الدهني والنزيف ووذمة الرباط المعدي القولوني ، وطبيعة الإفرازات (المصلية أو النزفية) ، ويتم تقييم حالة المرارة.

علاج.
يتم علاج الشكل الوذمي من التهاب البنكرياس في القسم الجراحي فقط بالطرق المحافظة.
1. التجويع العلاجي لمدة يومين ، وإدخال محاليل الجلوكوز ، رينجر لوك بحجم 1.5 - 2 لتر ، خليط ليتي (بروميدول ، أتروبين ، ديفينهيدرامين ، نوفوكايين) ، مثبطات الأنزيم البروتيني (كونتريكال ، تراسيلول ، جوردوكس) ، 5 -FU وإدرار البول القسري المعتدل ؛
2. للتخفيف من تشنج العضلة العاصرة للأودي والأوعية الدموية ، توصف الأدوية التالية: بارافيرين هيدروكلوريد ، سلفات الأتروبين ، بلاتيفيلين ، نو-شبا ويوفيلين بجرعات علاجية.
3. مضادات الهيستامين(بيبولفين ، سوبراستين ، ديفينهيدرامين) تقلل من نفاذية الأوعية الدموية ، ولها تأثيرات مسكنة ومهدئة.
4. حصار novocaine pararenal وحصار الأعصاب الحشوية من أجل إيقاف العملية الالتهابية ورد فعل الألم ، وتقليل الإفراز الخارجي للبنكرياس ، وتطبيع نبرة العضلة العاصرة لـ Oddi ، وتحسين تدفق العصارة الصفراوية والبنكرياس. يمكن استبدال هذه التلاعبات بالإعطاء الوريدي لمحلول 0.5 ٪ من نوفوكائين.
5. تعمل التدابير المحافظة المذكورة أعلاه على تحسين حالة مرضى التهاب البنكرياس المتورم. كقاعدة عامة ، يتم إخراج المرضى في حالة مرضية لمدة 3-5 أيام.

يتم علاج نخر البنكرياس الدهني والنزفي في وحدة العناية المركزة.
1. من أجل الاستعادة السريعة لـ OCC وتطبيع استقلاب الماء بالكهرباء ، يتم إعطاء محاليل الجلوكوز ، رينجر لوك ، بيكربونات الصوديوم ، ريوبوليجليوكين ، hemodez عن طريق الوريد ، خليط ليتي، مثبطات الأنزيم البروتيني ، التثبيط الخلوي ، عوامل القلب ، ثم البلازما ، الألبومين ، البروتين مع التحفيز المتزامن لإدرار البول. يقلل Reopoliglyukin من لزوجة الدم ويمنع تراكم خلايا الدم ، مما يؤدي إلى تحسين دوران الأوعية الدقيقة وتقليل وذمة البنكرياس. يربط Hemodez السموم ويزيلها بسرعة في البول.
2. التثبيط الخلوي (5-FU ، سيكلوفوسفاميد) له تأثير مضاد للالتهابات ومزيل للحساسية - والأهم من ذلك! - تثبط تخليق الإنزيمات المحللة للبروتين.
3. مثبطات البروتياز (كونتريكال ، تراسيلول ، جوردوكس) تمنع نشاط التربسين ، كاليكرين ، البلازمين ، وتشكل مجمعات غير نشطة معها. يتم إعطاؤها عن طريق الوريد كل 3-4 ساعات بجرعات صدمة (80-160-320 ألف وحدة - جرعة يوميةمتفق).
4. لفرض إدرار البول ، استخدم 15٪ مانيتول (1-2 جم لكل كيلوغرام من وزن الجسم) أو 40 مجم من اللازكس.
5. المضادات الحيوية واسعة الطيف (kefzol ، cefamezin ، إلخ) و thienam (مجموعة من carbapenems) تمنع تطور المضاعفات القيحية.
6. لتقليل الإفراز الخارجي للبنكرياس ، يشار إلى البرودة على المنطقة الشرسوفية ، وشفط محتويات المعدة ، وانخفاض درجة حرارة داخل المعدة.
7. توقف تشعيع الدم بالليزر فوق البنفسجي (15 دقيقة ، 2-10 جلسات) متلازمة الألموالالتهابات ، ويحسن الخواص الريولوجية للدم ودوران الأوعية الدقيقة.
8. تهدف طرق إزالة السموم خارج الجسم (فصادة البلازما ، وامتصاص اللمفاويات) إلى إزالة إنزيمات البنكرياس ، والكاليكرين ، والسموم ، ومنتجات الاضمحلال الخلوي من الجسم.
9. التركيز الوثيق علاج إشعاعيله تأثير مضاد للالتهابات. اقض 3-5 جلسات.
10. في حالة تطور علامات التهاب الصفاق ، يشار إلى التصريف الجراحي لتجويف الثرب الأصغر وتجويف البطن (يمكن إجراؤه بمساعدة تنظير البطن وبَقْض البطن).
جراحةنخر البنكرياس.
مؤشرات الجراحة المبكرة (1-5 أيام): أعراض التهاب الصفاق المنتشر ، عدم القدرة على استبعاد الأمراض الجراحية الحادة لأعضاء البطن ، مزيج من التهاب البنكرياس الحاد مع التهاب المرارة المدمر ، عدم فعالية العلاج المحافظ.

الغرض من العملية: القضاء على السبب الذي تسبب في التهاب الصفاق ، وإزالة الإفرازات من التجويف البطني ، وتغيير المرارة ، وحصوات القناة الصفراوية المشتركة ، وإزالة العوائق التي تحول دون تدفق إفراز البنكرياس والصفراء ، وإزالة الضغط عن القناة الصفراوية ، تحديد العملية الالتهابية النخرية في الكيس الثُرْبِيّ ، والصرف وغسيل الكلى المتدفق للحقيبة الثُرْبِية والتجويف البطني ، واستئصال الجزء النخر من البنكرياس.
- في حالة التهاب المرارة الحاد المصحوب بالتهاب البنكرياس الحاد ، يتم إجراء العمليات الجراحية على القناة الصفراوية (استئصال المرارة ، استئصال المرارة ، استئصال الحصار الصفراوي) بالاشتراك مع حصار نوفوكائين المجاور للبنكرياس ، واستئصال التنخر ، وتصريف الكيس الثري وتجويف البطن ؛
- يتم إجراء بطون البنكرياس مع تنخر البنكرياس الدهني والنزفي من أجل منع انتشار الإنزيمات ومنتجات الاضمحلال إلى الأنسجة خلف الصفاق وتحديد العملية النخرية في البنكرياس والكيس القذر ؛
- في بعض الحالات ، يؤدي استئصال الجزء النخر من البنكرياس إلى تقليل الوفيات والتسمم بإنزيمات البنكرياس وتحسين ديناميكا الدم ومنع تطور مضاعفات ما بعد النخر. من الأفضل القيام بذلك في اليوم الخامس إلى السابع من المرض ، عندما يتم تحديد حدود النخر بوضوح ، يصبح عدم فعالية العلاج المحافظ واضحًا. نادرًا ما يتم اللجوء إلى استئصال جزء من العضو بسبب رضه وانخفاض كفاءته. قم بإزالة الأنسجة التي تظهر عليها علامات النخر الواضح فقط.
- في مرحلة المضاعفات القيحية (2-3 أسابيع من المرض) ، يشار إلى فتح خراج البنكرياس ، وإزالة الإفرازات القيحية من الكيس الثري وتجويف البطن ، وفتح الفلغمون خلف الصفاق ، واستئصال الحجارة والتصريف.

غالبًا ما تحدث متلازمة الضائقة التنفسية لدى مرضى التهاب البنكرياس الحاد الوخيم ، ويتراكم الانصباب في التجويف الجنبي. في كثير من الأحيان ، تم العثور على انصباب يحتوي على alpha-amylase بكميات كبيرة في التجويف الجنبي الأيسر. في هذا الصدد ، في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد ، من الضروري تحديد الضغط الجزئي للأكسجين في الدم وإجراء الأشعة السينية للأعضاء. صدرللتشخيص المبكر لالتهاب الجنبة والالتهاب الرئوي.

التهاب البنكرياس المزمن.
يعتمد التهاب البنكرياس المزمن على تطور العملية الالتهابية المتصلبة التي تؤدي إلى انخفاض تدريجي في وظائف الجهازين الخارجي والداخلي. إفراز داخلي. هناك سماكة لحمة البنكرياس (تصلب) بسبب النمو النسيج الضامظهور الندبات الليفية والأكياس الكاذبة والتكلسات.
المسببات.
1. في التهاب البنكرياس المزمن الأولي ، تكون العملية الالتهابية موضعية فقط في البنكرياس.
2. التهاب البنكرياس المزمن الثانوي يتطور مع تحص صفراوي ، قرحة هضمية ، رتج الاثني عشر.
3. تلعب الصدمات والحساسية وتضيق قناة Wirsung وإدمان الكحول المزمن واضطرابات الدورة الدموية ونوبات التهاب البنكرياس الحاد دورًا في مسببات التهاب البنكرياس المزمن الأولي.
تصنيف.
الأشكال السريرية والصرفية:
1. التهاب المرارة والبنكرياس المزمن.
2. التهاب البنكرياس المتكرر المزمن.
3. التهاب البنكرياس المتصلب.
4. التهاب البنكرياس الكاذب.
5. التهاب البنكرياس الحسابي.
6. التهاب البنكرياس الكاذب.
المضاعفات:
1. أكياس البنكرياس.
2. تضيق قناة Wirsung.
3. تجلط الوريد الطحال.
4. ارتفاع ضغط الدم البابي.
5. مرض السكري.

محتوى المقال

يعتمد المرض على عملية التهابية وتنكسية حادة ناتجة عن تنشيط الإنزيمات المحللة للبروتين داخل الغدة تحت تأثير أسباب مختلفة (ارتفاع ضغط الدم الصفراوي والاثني عشر ، والصدمات ، والعدوى ، ورد الفعل التحسسي لاستخدام الأدوية ، منتجات الطعاموإلخ.).

المسببات المرضية لالتهاب البنكرياس الحاد

ليس هناك شك في أن التهاب البنكرياس الحاد يرتبط بأمراض المرارة والقنوات الصفراوية. فيما يتعلق بارتفاع ضغط الدم في القناة الصفراوية ، وإلقاء العصارة الصفراوية التي تحتوي على الإشريكية القولونية ، يتراكم السيتوكيناز في البنكرياس ، وتحت تأثيره يحدث تحويل التربسينوجين إلى التربسين ، والكابيكرينوجين إلى كاليكرين ، وكيموتريبسينوجين في كيموتريبسين وتفعيل كاربوكسي ببتيداز.
يؤدي تنشيط الإنزيمات الخاصة به إلى تلف أنسجة الغدة لاحقًا. يتم تنشيط التربسين والليباز بالتتابع أو في وقت واحد. ضربات التربسين أولا الأوعية الدموية، مما يسبب الشلل والإرقاء وذمة ضخمة مع نزيف لاحق. يشرح تأثير التربسين المراحل الأولية من التهاب البنكرياس الحاد - الوذمة والنخر النزفي للغدة. وهناك ركيزة مرضية مهمة أخرى من التهاب البنكرياس الحاد - النخر الدهني - مرتبطة بعمل الليباز المنشط ، الذي يكسر الأنسجة الدهنية المحايدة إلى جلسرين وأحماض دهنية . يتم امتصاص الجلسرين ، الذي يذوب في الماء ، وترتبط الأحماض الدهنية بأملاح الكالسيوم في مكانها ، وتشكل صابونًا غير قابل للذوبان (بقع ستيرين) ، ويمكن أن يحدث التهاب البنكرياس التحسسي بعد تناول جرعات كبيرة من التتراسيكلين ، والكلورتتراسيكلين ، بعد العلاج بالستيرويد. على عكس بيانات المؤلفين الأجانب الذين أبلغوا عن وجود عدد كبير (يصل إلى 60٪) من التهاب البنكرياس الكحولي ، وفقًا لبياناتنا ، يسود التهاب البنكرياس الحاد الأولي المرتبط بأمراض القناة الصفراوية في المرضى. وتعتمد التغييرات التشريحية المرضية على مرحلة الإصابة بالتهاب البنكرياس الكحولي. معالجة. في مرحلة الوذمة ، يزداد حجم الحديد بشكل مجهري بمقدار 2-3 مرات ، يصعب لمسه ، شاحب اللون ، مع وذمة زجاجية. في الوذمة النزفية ، ركود الدم في الأوعية الدموية ، نزيف وتحرر كريات الدم الحمراء من الأوعية الدموية لوحظ السرير. الغدة متضخمة ، مترهلة ، سطحها مغطى بالنزيف. يكشف الفحص النسيجي عن وجود وذمة ، وتراكم كريات الدم الحمراء ، وظاهرة نخر تتناوب مع مناطق نسيج غدة محفوظة جيدًا نسبيًا. في التجويف البطني - سائل نزفي.
مع النخر الدهني ، يكون البنكرياس مترهلًا ، وسطحه منقّط ببقع مميزة رمادية بيضاء تشبه قطرات الإستيارين. هذه البقع ذات أحجام وأشكال مختلفة وتوجد على الصفاق والثرب. يكشف الفحص النسيجي لهذه المناطق عن تغيرات نخرية شديدة. الأنسجة الغدية، بلورات الأحماض الدهنية.يحدث التهاب البنكرياس القيحي نتيجة للتقيؤ الثانوي ، ويمكن أن يكون بؤريًا (خراجات في الغدة) وينتشر مع تسوس صديدي لجزء كبير من الغدة وانتقال العملية القيحية إلى الأنسجة المحيطة. في بعض الحالات ، قد يتطور كيس كاذب في موقع نخر أنسجة البنكرياس.
تصنيف التهاب البنكرياس الحاد:
1) خلالي (شكل متورم) ؛
2) النزفية (وذمة نزفية)؛
3) نخرية (نخر البنكرياس - الكلي والجزئي) ؛
4) صديدي.

عيادة التهاب البنكرياس الحاد

يحدث المرض في 90٪ من الحالات لدى النساء ، وفي 50٪ منهن فوق سن الخمسين ، ومع ذلك ، هناك حالات منعزلة للمرض في مرحلة الطفولة ، وعادة ما يتطور التهاب البنكرياس الحاد بعد تناول وجبة دسمة ، وشرب الكحول ، وبعد جسدي أو الإرهاق العقلي. العديد من المرضى في التاريخ لديهم مؤشرات على مرض المرارة أو تحص صفراوي.
يتجلى التهاب البنكرياس الحاد في الألم الحاد في المنطقة الشرسوفية ، مصحوبًا بالقيء المتكرر الذي لا يقهر ، أولاً مع الطعام ، ثم مع الصفراء. يكون الألم موضعيًا في المنطقة الشرسوفية وفي المراق الأيسر ، وهو عبارة عن حزام بطبيعته ، ويشع إلى نصل الكتف الأيسر وإلى القلب. حالة المرضى شديدة ، هناك أعراض تسمم - عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم ، في الحالات الشديدة - الانهيار والصدمة.
يتميز بشحوب الجلد وزراقه وفي بعض المرضى - اليرقان. وصف هولستاد (1901) زرقة جلد البطن في التهاب البنكرياس الحاد ، تيرنر (1920) - زرقة الأسطح الجانبية للبطن. أكد موندور (1940) وجود بقع أرجوانية على جلد الوجه والجذع في التهاب البنكرياس الحاد. درجة حرارة الجسم في بداية المرض طبيعية أو تحت درجة حرارة منخفضة ، ثم يمكن أن ترتفع إلى 38-39 درجة مئوية. تتميز بزيادة معدل ضربات القلب وانخفاض ضغط الدم. انتفاخ البطن بشكل معتدل. نتيجة للآفة الثانوية في مساريق القولون المستعرض ، تتطور إنزيمات البنكرياس إلى شلل جزئي في الأمعاء ، والانتفاخ ، واحتباس البراز والغازات.
عند ملامسة البطن ، يتم تحديد صلابة جدار البطن والألم الحاد في المنطقة الشرسوفية وفي المراق الأيسر. تتوافق منطقة الألم مع إسقاط البنكرياس في المنطقة الشرسوفية 6-7 سم فوق السرة (أعراض Kerte) والزاوية اليسرى للجزء العلوي من العمود الفقري (أعراض Mayo-Robson).
في. وصف فوسكريسنسكي (1942) اختفاء النبض الأبهر أثناء الجس في المنطقة الشرسوفية بسبب وذمة البنكرياس ، ويتميز التهاب البنكرياس الحاد بآفة متعددة الأوجه تسمى متلازمة تعدد الأحشاء. في عدد من المرضى ، يكون الانصباب في التجويف البطني ضئيلًا في البداية ، ثم يتم تكوين 1-3 لترات من الإفرازات النزفية ، ويحدث التهاب الجنبة ، والتهاب التامور ، وتلف الكلى ، وقد يحدث فشل في الكبد والكلى. مع تطور نخر البنكرياس ، تتدهور حالة المرضى بشكل حاد.

تشخيص التهاب البنكرياس الحاد

يكشف فحص الأشعة السينية علامات غير مباشرةالتهاب البنكرياس - انتفاخ القولون المستعرض ، عدم وضوح محيط العضلة القطنية اليسرى (أعراض توبن) ومحدودية حركة القبة اليسرى للحجاب الحاجز. كبير قيمة التشخيصيحتوي على زيادة في محتوى الدياستاز في البول. لوحظ زيادة في هذا المؤشر في 90 ٪ من المرضى وتتراوح من 128 إلى 50000 وحدة. درجة الزيادة في مستوى الدياستاز لا تتوافق دائمًا مع شدة التهاب البنكرياس. تم الكشف عن ارتفاع السكر في الدم ، نتيجة لتلف الجزء المعزول من الغدة ، في 10 ٪ من المرضى ، وهو علامة تنبؤية سيئة. اختبارات الدم تكشف عن سماكة ، وزيادة الهيماتوكريت ، والهيموغلوبين بسبب الجفاف وكثرة الكريات البيض حتى 30 10Q جم / لتر ، زيادة في ESR (40-55 مم / ساعة). يعاني المرضى من نقص كلور الدم ونقص كالسيوم الدم ونقص بروتينات الدم وزيادة نشاط تخثر الدم الكلي وانخفاض نشاط مضادات التخثر.

التشخيص التفريقي لالتهاب البنكرياس الحاد

يجب التفريق بين التهاب البنكرياس الحاد والقرحة المثقوبة والتهاب المرارة الحاد وانسداد الأمعاء والتسمم الغذائي والمغص الكلوي واحتشاء عضلة القلب ، ويصعب التمييز بينه وبين الانسداد المعوي الحاد لأنه يترافق مع ظاهرة انسداد الشلل. يتميز الانسداد الميكانيكي بألم مغص وقيء من محتويات الأمعاء وأعراض فاليا وسكلياروف.
في فحص الأشعة السينية ، يتميز الانسداد الميكانيكي بأكواب كلويبر. لا تهيمن أعراض الانسداد الديناميكي وتختفي بسرعة بعد حصار novocaine القطني وفقًا لـ A.V. Vishnevsky. يتميز التهاب المرارة الحاد ، على عكس التهاب البنكرياس الحاد ، بألم في المراق الأيمن ، ينتشر إلى الكتف الأيمن ، لوح الكتف الأيمن. لا تزداد أعراض التهاب المرارة الحاد بسرعة ، ويحدث التهاب الصفاق بعد أيام قليلة من ظهور المرض. يتم تخفيف ألم التهاب المرارة عن طريق المسكنات والأدوية. في التهاب البنكرياس الحاد ، لا تؤثر الأدوية على شدة الألم.
يحدث تسمم الطعام مصحوبًا بأعراض التهاب المعدة والأمعاء ، وأحيانًا مع انتهاك للجهاز العصبي المركزي ، وهو ما لا يحدث مع التهاب البنكرياس الحاد. تصلب جدار البطن والألم الموضعي في البنكرياس والشلل الجزئي المعوي ليست من سمات تسمم الطعام.
يصعب التفريق بين تجلط الأوعية المساريقية والتهاب البنكرياس الحاد المدمر ، لأن كلا المرضين يحدثان مع أعراض التسمم واضطرابات القلب والأوعية الدموية وشلل جزئي في الأمعاء وألم شديد. مع تجلط الأوعية المساريقية ، قد يكون هناك براز رخو ممزوج بالدم ، وقيء بلون القهوة ، وهو ليس نموذجيًا لالتهاب البنكرياس الحاد. مع تجلط الأوعية المساريقية ، لا يوجد ألم موضعي في البنكرياس.
يمكن أن يترافق احتشاء عضلة القلب والذبحة الصدرية أحيانًا مع ألم شرسوفي شديد ويتم تشخيصه خطأ على أنه التهاب البنكرياس الحاد. لا يتسم احتشاء عضلة القلب بعلامات مميزة لالتهاب البنكرياس والقيء المتكرر للصفراء وآلام موضعية في البنكرياس وشلل جزئي في الأمعاء وتيبس جدار البطن.
في الدراسات الفيزيائية والكهربائية للقلب في احتشاء عضلة القلب ، تم تحديد الانتهاكات الواضحة لنشاط القلب.
من الأهمية بمكان التشخيص الصحيح دراسة محتوى الدياستاز في الدم والبول وسكر الدم.

التهاب البنكرياس(من اليونانية الأخرى. البنكرياس- بنكرياس + -أنه- الالتهاب) - مجموعة من الأمراض والمتلازمات التي يوجد فيها التهاب في البنكرياس.
مع التهاب البنكرياس ، لا يتم إطلاق الإنزيمات التي تفرزها الغدة في الاثني عشر ، ولكن يتم تنشيطها في الغدة نفسها وتبدأ في تدميرها (الهضم الذاتي). يمكن أن تدخل الإنزيمات والسموم التي يتم إطلاقها إلى مجرى الدم وتضر بشكل خطير بالأعضاء المهمة الأخرى مثل القلب والكلى والكبد.
التهاب البنكرياس الحاد هو مرض خطير للغاية يتطلب علاجًا فوريًا. علاوة على ذلك ، كقاعدة عامة ، في حالة التهاب البنكرياس الحاد ، يلزم العلاج في المستشفى تحت إشراف الأطباء.

2. التصنيف.

حسب طبيعة التدفقتميز:
1. التهاب البنكرياس الحاد
2. التهاب البنكرياس الحاد المتكرر
3. التهاب البنكرياس المزمن
4. تفاقم التهاب البنكرياس المزمن

غالبًا ما يكون التهاب البنكرياس المزمن نتيجة لالتهاب البنكرياس الحاد.
يعتبر التدرج بين النكس الحاد وتفاقم التهاب البنكرياس المزمن تعسفيًا للغاية.
يعتبر ظهور متلازمة البنكرياس (أميلازيميا ، ليبايميا) متلازمة الألم أقل من 6 أشهر من بداية المرض انتكاسة لالتهاب البنكرياس الحاد ، وأكثر من 6 أشهر - تفاقم مزمن.

حسب طبيعة الاصابةالغدد (حجم الضرر الذي يصيب الغدة - حجم منطقة نخر الغدة) ، تميز:
1. شكل متورم (نخر في خلايا البنكرياس المفردة دون تكوين جزر نخر).
2. شكل مدمر - نخر البنكرياس ، والذي يمكن أن يكون:
- تنخر البنكرياس الصغير البؤري
- نخر متوسط ​​البؤري في البنكرياس
- تنخر البنكرياس الكبير البؤر
- نخر البنكرياس الكلي الفرعي

مصطلح "نخر البنكرياس" هو نوع من التشريح المرضي أكثر من كونه سريريًا ، وهذا هو السبب في أنه ليس من الصحيح تمامًا استخدامه كتشخيص.

يشير مصطلح نخر البنكرياس الكلي الفرعي إلى تدمير الغدة مع الإضرار بجميع الأقسام (الرأس والجسم والذيل).

وفقًا للتصنيف (V. I. Filin ، 1979) ، يتم تمييز ما يلي مراحل التهاب البنكرياس:
1. المرحلة الأنزيمية (3-5 أيام).
2. المرحلة التفاعلية (6-14 يوم).
3. مرحلة الحجز (من اليوم الخامس عشر).
4. مرحلة النتائج (6 أشهر أو أكثر من بداية المرض).

بناءً على المظاهر السريرية لالتهاب البنكرياس الحاد.

بالفتكتميز:

1. الفتك المبكر (نتيجة لفشل العديد من الأعضاء).
2. الوفيات المتأخرة (نتيجة المضاعفات القيحية الإنتانية لالتهاب البنكرياس المدمر - التهاب البنكرياس القيحي النخري).

3. المسببات.

الأسباب الأكثر شيوعًا لالتهاب البنكرياس هي تحص صفراويو استهلاك الكحول.

أيضا ، يمكن أن تكون أسباب التهاب البنكرياس التسمم والصدمات والأمراض الفيروسية والعمليات والتلاعب بالمنظار. الجرعات الكبيرة من فيتامينات A و E يمكن أن تسبب أيضًا تفاقم التهاب البنكرياس المزمن.

4. المظاهر السريرية.

من بين العلامات النموذجية لالتهاب البنكرياس الحاد: ألم شديد في المنطقة الشرسوفية ، وألم مفاجئ وشديد ومستمر في الجزء العلوي من البطن. تشعيع الجانب الأيسر من الجسم. القيء - لا يقهر ، بمزيج من الصفراء ولا يريح.
مع زيادة رأس البنكرياس ، من الممكن حدوث اليرقان الانسدادي (انتهاك لتدفق الصفراء ، مما يؤدي إلى تراكم الصبغات الصفراوية في الدم وأنسجة الجسم) ، مصحوبًا بإصفرار الجلد ولون البول الداكن وتفتيح البراز.

5. التشخيص.

ليس من السهل دائمًا تشخيص التهاب البنكرياس ؛ يتم استخدام عدد من الطرق المفيدة لهذا:

• تنظير المعدة
• الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن
• التصوير الشعاعي لأعضاء البطن
• التصوير بالرنين المحوسب والمغناطيسي
• اختبار الدم السريري
• كيمياء الدم
• تحليل البول

تنظير المعدةيسمح لك بتحديد درجة تورط المعدة والاثني عشر في العملية الالتهابية ، والعلامات غير المباشرة لالتهاب البنكرياس ، وحدوث تقرحات وتقرحات ثانوية.
الموجات فوق الصوتيةتستخدم أعضاء البطن للكشف عن التغيرات في الأعضاء الجهاز الهضمي، بما في ذلك البنكرياس والأنسجة المحيطة: تضيق الأوعية الكبيرة ، وجود سوائل في تجويف البطن ، إلخ.
التصوير المقطعي ، التصوير بالرنين المغناطيسييجعل من الممكن تقييم التغيرات الهيكلية في البنكرياس ، حالة الأعضاء الأخرى في تجويف البطن. لتنفيذه ، من الضروري أخذ عامل تباين خاص.
فحص الدم السريرييستخدم للكشف عن وجود التهاب.
كيمياء الدميسمح لك بتحديد وظيفة اعضاء داخليةوتأكيد التشخيص. مع تلف البنكرياس ، سيزداد مستوى الإنزيمات.

6. العلاج.

علاج التهاب البنكرياسهي مهمة معقدة تتطلب نهج متكاملمحافظ أو جراحي.

يهدف علاج التهاب البنكرياس (وخاصة الحاد) إلى:

• تقليل الألم
• تثبيط إفراز البنكرياس
• إعاقة عمل الإنزيمات في الدم
• تشنج العضلة العاصرة لأودي
• تصحيح اضطرابات hydroion
• محاربة اضطرابات الدورة الدموية
• القضاء على العدوى

إشارة إلى التدخل الجراحي في المراحل المبكرة هو عدم وجود تأثير العلاج المحافظ ، ووجود التهاب الصفاق الأنزيمي ، في المراحل المتأخرة - مضاعفات قيحية.

وقايةالتهاب البنكرياس هو تقليل عدد التفاقم. لهذا ، يجب اتباع عدد من التوصيات:

• التمسك بنظام غذائي
• تجنب أو الحد من استهلاك الكحول
• تناول الأدوية التي تحسن الهضم
• علاج مرض الحصوة في الوقت المناسب

العلاج يعتمد على شدة المرض. إذا لم تتطور المضاعفات ، على شكل تلف في الأعضاء الداخلية: الكلى أو الكبد أو الرئتين ، وما إلى ذلك ، فإن التهاب البنكرياس الحاد ينتهي بالعلاج.
يهدف العلاج إلى الحفاظ على الوظائف الحيوية للجسم والوقاية من المضاعفات.
البقاء في المستشفى أمر ضروري. في الحالات الشديدة ، قد يحتاج الشخص إلى التغذية الوريدية (الوريدية) أو التغذية الأنبوبية لمدة 2 إلى 6 أسابيع بينما تعود وظيفة البنكرياس. في الحالات الخفيفة من المرض ، لا يتم استخدام التغذية الوريدية.
بعد الإقامة في المستشفى ، قد ينصح الشخص باتباع نظام غذائي خاص باستثناء المشروبات الكحولية والأطعمة الحارة والدهنية والمزعجة.
عندما يختفي التهاب البنكرياس الحاد ، يحدد الطبيب السبب ، والذي يمكن أن يمنع النوبات المستقبلية. في بعض الأشخاص ، يكون سبب الهجوم واضحًا ، والبعض الآخر يحتاج إلى إجراء بحث.

7. التهاب البنكرياس المزمن.

تخفيف الألم هو الخطوة الأولى في علاج التهاب البنكرياس المزمن.

الخطوة التالية هي التخطيط لنظام غذائي يحد من محتوى الكربوهيدرات والدهون في الطعام.

قد يصف الطبيب إنزيمات البنكرياس مع الطعام إذا كان البنكرياس لا ينتج ما يكفي منها. في بعض الأحيان ، هناك حاجة إلى الأنسولين أو الأدوية الأخرى للتحكم في مستويات الجلوكوز في الدم.

يجب على الأشخاص المصابين بالتهاب البنكرياس التوقف عن شرب الكحول ، واتباع نظام غذائي خاص ، وتناول أدويتهم بانتظام على النحو الذي يحدده الطبيب.

التهاب البنكرياس الوذمي الحاد - أقصى علاج محافظ في وحدة العناية المركزة ، الجوع المطلق (إيقاف تحفيز البنكرياس) ، التغذية بالحقن ، أنبوب المعدة لامتصاص محتويات المعدة وحاصرات H2 (رانيتيدين ، زانتيك) ، بحيث لا يحفز عصير المعدة إفراز البنكرياس.

تجديد السوائل (حوالي 4 لترات يوميًا لتحسين إمداد الدم للأنسجة غير المصابة ، اعتمادًا على ضغط الدم الوريدي المركزي والشرياني ودرجة الحرارة).

تجديد الإلكتروليتات (K ، Ca ، Na ، Cl) حسب الحاجة. كل 3-4 ساعات (لا يسمح بالمواد الأفيونية لأنها تؤدي إلى زيادة الضغط في القنوات بسبب تشنج العضلة العاصرة).

الوقاية من العدوى بالحمى ، يتم إجراء العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية بشكل روتيني في بعض العيادات غسيل الكلى أو فصادة البلازما: لإزالة الوسطاء الساميين في تطور فشل الأعضاء المتعددة. يشار إلى الأنسولين لارتفاع السكر في الدم> 250 ملغ / ديسيلتر. في الانتقال إلى نظام غذائي عادي - إعطاء إنزيمات البنكرياس. الأدوية الإضافية: كالسيتونين ، سوماتوستاتين ، حاصرات كربونيك أنهيدراز ، جلوكاجون لتقليل إفراز الهرمونات ، أبروتينين ، تراسيلول ، كل هذه الأدوية تقلل من خطورة الدورة الدموية والوفيات إلى حد كاف.

في التهاب البنكرياس الصفراوي المصحوب بتحص صفراوي: تصوير القنوات الصفراوية والبضع الحليمي بالمنظار (EPT) مع إزالة الحصوات.

مع أكياس البنكرياس الكاذبة: 50٪ تختفي من تلقاء نفسها في غضون 6 أشهر. بقيمة> 10 سم ، يكون الاختفاء التلقائي غير واقعي ، وهناك حاجة إلى ثقوب متكررة تحت التحكم بالموجات فوق الصوتية أو جراحية (فغر كيس الكيس الصائغي). مؤشرات الجراحة: الخراجات المستمرة> 5-8 سم بعد 6 أسابيع (بهذه القيمة تحدث مضاعفات في 50٪ من الحالات). يتم إجراء عملية لفرض ناسور البنكرياس للخارج في الحالات الحادة - التوخيف (على سبيل المثال ، باستخدام ثقب تحت سيطرة التصوير المقطعي المحوسب أو الموجات فوق الصوتية أو خياطة جدار الكيس في جدار البطن). تصريف داخلي أفضل للناسور إلى الأمعاء الدقيقة - فغر الكيسات الصماء. يجب تمييز الأكياس في التهاب البنكرياس الحاد عن الخراجات الحقيقية: التليف الكيسي ، المكورات المشوكة ، البنكرياس المتعدد الكيسات (الخلقية) ، ورم الغدد الكيسي المخاطي (قد يكون خبيثًا).

في حالة خراج البنكرياس أو عدوى الأكياس الكاذبة ، فإن الثقوب الموجهة بالموجات فوق الصوتية وتحديد العامل الممرض للعلاج بالمضادات الحيوية المستهدفة.

العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس الحاد

دلالة على العلاج الجراحي - التهاب البنكرياس النخر الحاد مع انتشار إلى الأعضاء المجاورة ("البطن المطاطي" ، التهاب الصفاق) ، تشكل خراج من نخر ، نخر واسع ، تعفن الدم ، تكوين استسقاء بسبب دخول إفراز إلى تجويف البطن أثناء نخر القنوات أو إذا كان تسوء حالة المريض خلال أول 2-3 أيام ، وكذلك عند الاشتباه في وجود عملية خبيثة.

الوصول الجراحي: المستعرض العلوي ، فتح ثقب الجراب واستئصال النخر ، الغسيل المتكرر (الغسل بالشفط حتى 12 لترًا في اليوم) لسرير البنكرياس من خلال الصرف ، إعادة فتح البطن باستخدام قفل السوستة (إغلاق مؤقت لتجويف البطن).

إذا لزم الأمر ، استئصال جزئي للبنكرياس مع نخر واسع النطاق (معدل وفيات مرتفع).

علاج التهاب البنكرياس الحاد في مرحلة الشفاء: التغذية الوريدية خلال الأسبوع الأول ؛ ثم الشاي والبسكويت. في حالة عدم وجود شكاوى: التغذية المخاطية ، تقليل العلاج بالتسريب. التغذية من اليوم الثامن إلى التاسع: بطاطس مهروسة، الحليب ، المعكرونة ، الكفير قليل الدسم ، وقف العلاج بالتسريب. الوجبات من 10-14 يوم: لحوم اضافية. 4-8 أسابيع لتجنب تناول الأطعمة التي يصعب هضمها والتي تحتوي على نسبة عالية من الدهون والأطعمة المقلية والملفوف والتوابل الحارة. رفض شرب الكحول مع التهاب البنكرياس الوذمي لمدة 6 أشهر على الأقل ، مع شكل نخر مدى الحياة.

مكملات الإنزيم عن طريق الفم: لتقليل الغذاء السريع في المرحلة الحادة وفي بداية التغذية المعوية. بعد 8 أسابيع ، يشار إلى مستحضرات الإنزيم فقط في حالة انتهاك عمليات الامتصاص (انخفاض في كيموتريبسين في البراز ، والإسهال الدهني ، واختبار البنكريولوريل المرضي).

تشخيص التهاب البنكرياس الحاد

الشكل الوذمي: في كثير من الأحيان الشفاء التام (معدل الوفيات بحد أقصى 5٪) ، بعد استئصال النخر بغسل الجراب الثؤري المبرمج (معدل الوفيات 10٪) ، معدل الوفيات الإجمالي حوالي 10-15٪. مع الشكل الناخر النزفي (الصف الثالث) ، يكون معدل الوفيات 25-50٪.

مضاعفات التهاب البنكرياس الحاد

• نخر البنكرياس (التهاب البنكرياس الحاد) مع التشخيص السيئ ونخر الدهون خلف الصفاق
• تتشكل الأكياس الكاذبة في منطقة الندبات (معدية أو مؤلمة أو نتيجة للحادة أو (حتى 10 سم)
• نزيف ، ضغط عروق الطحال ، صفراوي ، أيروسيا المعدة والأمعاء ، إزاحة المعدة ، الاثني عشر ، الأمعاء الغليظة ، تكوين النواسير بالأعضاء المجاورة ، الانثقاب ، النزيف ، العدوى ، انسداد تدفق الليمفاوية ، الاستسقاء ، التهاب الجنبة
• نزيف الجهاز الهضمي مع تآكل الأوعية الدموية ، تجلط الأوردة الطحالية
• صدمة مع فشل كلوي ، فشل تنفسي حاد ، اعتلال تخثر الدم ، انسداد معوي جزئي ، قصور حادأجهزة متعددة
• تكوين الخراج ، وعزل ، وتعفن الدم
• الانتقال إلى التهاب البنكرياس المزمن

الوقاية من التهاب البنكرياس: رفض الكحول ، علاج المرض الأساسي

تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: جراح

أكاديمية سمولينسك الطبية الحكومية

كلية الطب

قسم جراحة المستشفيات

نوقشت في الاجتماع المنهجي

(البروتوكول رقم 3)

تطوير المنهجية

إلى الممارسة

الموضوع: "التهاب البنكرياس الحاد"

التطوير المنهجي

تتكون من: AA بسكوسني

تطوير المنهجية

(للطلاب)

الموضوع: "التهاب البنكرياس الحاد"

مدة الدرس - 5 ساعات

I. خطة الدرس

	منصة	موقع
	المشاركة في المؤتمر الصباحي أطباء عيادة الجراحة بالمستشفى	قاعة المؤتمرات بالقسم
	الأحداث التنظيمية	غرفة الدراسة
	التحقق من خلفية المعرفة حول موضوع ما	غرفة الدراسة
	علاج المرضى	غرف ، غرفة خلع الملابس
	تحليل المرضى تحت الإشراف	غرفة الدراسة
	مناقشة موضوع الدرس	غرفة الدراسة
	مراقبة استيعاب المواد	غرفة الدراسة
	اختبار السيطرة على المعرفة	غرفة الدراسة
	حل مشاكل الظرفية	غرفة الدراسة
	تعريف مهام الدرس التالي	غرفة الدراسة

ثانيًا. تحفيز

التهاب البنكرياس الحاد- الآفة الالتهابية النخرية للبنكرياس نتيجة الانحلال الذاتي الأنزيمي الناجم عن أسباب مختلفة.

المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد يشكلون 5-10٪ من العدد الإجمالي لمرضى الجراحة. في 15-20٪ من الحالات ، يكون تطور التهاب البنكرياس الحاد مدمرًا. مع نخر البنكرياس ، يصاب 40-70 ٪ من المرضى ببؤر تدمير نخر. تشكل المضاعفات المعدية 80٪ من أسباب الوفاة لدى مرضى التهاب البنكرياس المدمر.

ثالثا: أهداف الدراسة

يجب على الطالب يكون قادرا على:

- تقييم شكاوى المريض ، مع التركيز على العلامات المميزة لالتهاب البنكرياس الحاد (ألم شديد ومستمر موضعي في المنطقة الشرسوفية ، وغالبًا ما يكون له طابع القوباء المنطقية ؛ القيء المتكرر الذي لا يريح ؛ الانتفاخ) ؛

- في تاريخ المرض ، انتبه بشكل خاص لظهور الشكاوى بعد تناول الأطعمة الحارة والمقلية والدهنية والكحول وكذلك أمراض الجهاز الهضمي السابقة (التهاب المعدة والاثني عشر والتهاب المرارة والتهاب البنكرياس ) ؛

- في سوابق الحياة لتحديد: تعاطي الكحول ، والإفراط في تناول الطعام مع تفضيل الأطعمة الدهنية والتوابل ، وأمراض الجهاز الهضمي لدى الأقارب ؛

- أثناء الفحص ، انتبه إلى حالة الجلد والأغشية المخاطية (التسربات ، تغير اللون ، الوذمة الموضعية) ، حدد الأعراض المميزة للأشكال المدمرة من التهاب البنكرياس: موندور (بقع أرجوانية على الوجه والجذع) ، هالستيد (زرقة الجلد من البطن) ، ديفيس (زرقة البطن ، نمشات على الأرداف ولون بني لجلد أسفل الظهر) ، كولين (اليرقان وتورم الجلد حول السرة) ؛

- أثناء الفحص البدني ، للكشف عن أعراض التهاب البنكرياس الحاد: تورم معتدل في المنطقة الشرسوفية بسبب شلل جزئي في الأمعاء ، وتصلب في جدار البطن ، وألم في منطقة المعدة والمرض الأيسر (في اليوم الخامس والسابع من المرض ، تسلل قد تظهر) ، وكذلك أعراض محددة لـ Kerte ، Mayo- Robson ، V.M. Voskresensky ؛

- تقيم الدولة من نظام القلب والأوعية الدموية(أصوات القلب ، النبض ، ضغط الدم ، CVP ، ECG ، دوران الأوعية الدقيقة ، المضاعفات الرئوية (الالتهاب الرئوي ، ذات الجنب ، RDS ، "صدمة" الرئة) ، الكبد (الحجم ، لون الجلد) ، الكلى (إدرار البول ، لون البول) ؛

- تفسير بيانات اختبار الدم المختبري بشكل صحيح ، مع التركيز على زيادة عدد الكريات البيضاء والتحول في صيغة الكريات البيض ، وتوازن الكهارل ، والتوازن الحمضي القاعدي ، والبيليروبين ، واليوريا ، والسكر ، والأميلاز ، والكرياتينين ، والإنزيم (LDH ، ALT ، AST ، الفوسفاتيز القلوي ) ، بروتين سي التفاعلي ، بارامترات تجلط الدم (زيادة في التخثر وانخفاض في نشاط تحلل الفبرين ، إدرار البول اليومي والتغيرات في البول (بيلة بروتينية ، بيلة مائية دقيقة) ؛

- تقييم بيانات التشخيص الآلي:

أ) التنظير التألقي والتصوير الشعاعي لتجويف البطن والصدر.

ب) طرق التنظير الداخلي (تنظير البطن وتنظير المعدة والأمعاء ؛

ج) التصوير المقطعي بالأشعة السينية لتجويف البطن.

د) التنظير بالموجات فوق الصوتية للبنكرياس وأعضاء المنطقة المحيطة بالأمبولة.

- لإجراء التشخيص التفريقي: مع قرحة المعدة المثقوبة ، انسداد الأمعاء الحاد ، التهاب المرارة الحاد ، التسمم الغذائي ، تخثر الأوعية المساريقية ، احتشاء عضلة القلب.

- إجراء حصار نوفوكائين (حول الكلى ، الرباط المستدير للكبد).

يجب على الطالب أعرف ;

— الأقسام التشريحية والتضاريس والوظيفة الإفرازية للبنكرياس ،

- المسببات المرضية والأشكال السريرية والمورفولوجية لالتهاب البنكرياس الحاد ؛

- فترات الدورة السريرية ، ومضاعفات التهاب البنكرياس الحاد ؛ - طرق التشخيص المخبرية والأدوات ؛ - طرق العلاج المحافظ ،

- مؤشرات ونطاق التدخل الجراحي اعتمادًا على طبيعة مضاعفات التهاب البنكرياس الحاد (التهاب الصفاق ، نخر وخراجات البنكرياس ، التهاب الصفاق القيحي ، الفلغمون خلف الصفاق ، التهاب المرارة المدمر أو اليرقان الانسدادي مع التهاب البنكرياس الحاد).

رابعا-لكن. معرفة أساسية

1. التشريح الجراحي للمنطقة الصفراوية والأثنا عشرية.

محاضرات في تشريح طبوغرافي.

1. المعلمات السريرية والكيميائية الحيوية للبنكرياس ووظائف الكبد.

محاضرات في الكيمياء الحيوية السريرية.

1. الأشكال المورفولوجية لالتهاب البنكرياس الحاد غير المعقد والمعقد.

محاضرات في التشريح المرضي.

1. أمراض البنكرياس والكبد والقنوات الصفراوية.

محاضرات في أمراض داخليةوالجراحة.

رابعا-ب. أدب حول الموضوع الجديد

رئيسي:

1. الأمراض الجراحية / إد. م. ابن عم (مجلس العمل المتحد). كتاب مدرسي

- دار النشر "الطب" 2000.

2. الأمراض الجراحية / كتاب مدرسي من وزارة الصحة. - دار النشر "الطب" 2002.

3. الجراحة / تحت. إد. يو. لوبوخين ، في. سافيليف (RSMU). كتاب مدرسي UMO MZ. - دار النشر GEOTARMED 1997.

4. الأمراض الجراحية / تحت. إد. يو. شيفتشينكو. كتاب MZ المدرسي. - فى مجلدين - دار النشر "الطب" 2001.

5. دليل التمارين العملية في الجراحة العامة / تحرير ف.ك. جوستيشيف (MMA) - دار النشر "الطب" ، 1987.

7. محاضرات عن مسار الجراحة بالمستشفى.

إضافي

1. جراحة البنكرياس. دليل للأطباء / إد. فيدوروفا ، آي إم بوريفا ، R.Z. إكراموفا ، م. "الطب" ، 1999.

1. نخر البنكرياس (عيادة ، تشخيص ، علاج) / إد. يو إيه نيمسترينكو ، إس جي شابوفوليانتسا ، في في لابتيفا ، موسكو - 1994.
2. جراحة المستشفى: ورشة عمل / إيه إم إغناشوف ، إن في بوتوف. - سان بطرسبرج:

بيتر ، 2003.

5. جراحة البنكرياس / إد. ام في دانيلوفا ، في دي فيدوروفا. الطب ، 1995.

5. التطوير المنهجيأقسام حول موضوع: "التهاب البنكرياس الحاد".

أسئلة للإعداد الذاتي:

لكن) للمعرفة الأساسية:

1. تشريح الكبد والقنوات الصفراوية والبنكرياس.

2. التشريح الطبوغرافي للبنكرياس وأعضاء المنطقة الصفراوية والبنكرياس والأثني عشر.

3. فسيولوجيا البنكرياس.

ب) في موضوع جديد:

1. أسباب التهاب البنكرياس الحاد وإصابة البنكرياس.
2. أسباب والتسبب في التهاب البنكرياس الصفراوي.
3. أسباب التهاب البنكرياس بعد الجراحة.
4. طرق البحث في البنكرياس والقنوات الصفراوية.
5. مؤشرات للوظائف الاصطناعية وإزالة السموم وإخراج الكبد.
6. عيادة وأعراض التهاب البنكرياس الحاد.
7. علامات سريرية وشبه سريرية لالتهاب البنكرياس الحاد الوخيم.
8. أعراض التهاب البنكرياس المدمر المعقد.
9. أعراض فشل الجهاز ، التهاب البنكرياس الحاد المعقد.

10. تشخيص متباينالتهاب البنكرياس الحاد مع قرحة هضمية معقدة في الاثني عشر والمعدة ، التهابات الزائدة الدودية الحادة، التهاب المرارة ، تخثر المساريقي ، انسداد معوي ، احتشاء عضلة القلب.

11. النهج التفاضلي في علاج التهاب البنكرياس الحاد حسب شدة ومضاعفات.

12. علاج التهاب البنكرياس الحاد غير المصحوب بمضاعفات.

13. علاج التهاب نخر البنكرياس ومضاعفاته.

14. المعايير التنبؤية لمسار التهاب البنكرياس الحاد.

15. مؤشرات للعلاج الجراحي لنخر البنكرياس.

V.1. خلفية

تعود المعلومات الأولى حول أمراض البنكرياس الحادة إلى منتصف القرن السابع عشر. في عام 1641 ، وصف تولبيوس (هولندا) خراجًا في الغدة اكتشفه أثناء تشريح جثة امرأة ماتت من مرض حادتجويف البطن. كان تشخيص التهاب البنكرياس الحاد غير معروف. تمت مراقبة جميع المرضى وعلاجهم تحت ستار أمراض أخرى. تم تحديد التشخيص الدقيق فقط من قبل علماء الأمراض على طاولة التشريح. ظهرت المعلومات حول التهاب البنكرياس الحاد فقط في بداية القرن التاسع عشر وكانت تتعلق بالتهاب البنكرياس المعقد. في عام 1804 أعطى بورتال ملاحظته لوجود خراج ونخر في البنكرياس. أظهر ريكور تحضيرًا لغدة بها خراجات متعددة. وفقط في عام 1865. وصف روكيتانسكي لأول مرة الشكل النزفي لالتهاب البنكرياس.

بدأ التهاب البنكرياس الحاد ، كمرض مستقل ، في عزله بواسطة E. Klebs منذ عام 1870.

أول توصيف إكلينيكي ومورفولوجي لالتهاب البنكرياس الحاد قدمه ريجينالد فيتز ، أخصائي علم الأمراض من بوسطن ، في عام 1889. كان هناك جدل طويل حول كيفية علاج التهاب البنكرياس الحاد. اعتبر العديد من المؤلفين ذلك أفضل طريقةالعلاج تحفظي ، دون تدخل جراحي ، بينما يعتقد البعض الآخر بضرورة تصريف الأنسجة المحيطة والقنوات الصفراوية. وخلص فيتز بعد تشريح جثة المرضى الذين ماتوا من نخر البنكرياس: "البقاء على قيد الحياة من نخر البنكرياس يتحدد حسب المنطقة المصابة من أنسجة البنكرياس".

مساهمة كبيرة في دراسة فسيولوجيا النشاط الخارجي للبنكرياس ينتمي إلى I.P. Pavlov ومدرسته (1898).

استمرت طريقتان مختلفتان تمامًا لحدوث التهاب البنكرياس الحاد حتى E.L. طرح أوبي (1901) النظرية المقبولة عمومًا: انسداد أمبولة حليمة الاثني عشر الرئيسية مع ارتفاع ضغط الدم اللاحق في قنوات البنكرياس (نظرية القناة الشائعة).

تم إجراء أول عملية ناجحة لالتهاب البنكرياس الحاد في عام 1890. د. هالستيد (بوسطن). تم إجراء أول عملية جراحية في أوروبا بواسطة Werner Korte (برلين) في عام 1895. تمامًا مثل N. Senn و W. Halsted ، تحدث عن العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس الحاد بشأن الحاجة إلى إجراء استئصال التنخر في أقرب وقت ممكن في حالة البنكرياس نخر واستنزاف الفضاء خلف الصفاق بشكل صحيح. تم تقسيم نهج علاج التهاب البنكرياس الحاد بشكل حاد بين مؤيدي العلاج الجراحي وخصومهم.

في عام 1908 ، وصف يوليوس وولجيموث (برلين) طريقة لقياس تركيز الأميليز (دياستاز) في مصل الدم. سرعان ما وجدت الطريقة تطبيقًا في الممارسة الطبية. قبل اكتشاف هذه الطريقة ، كان تشخيص التهاب البنكرياس الحاد يعتمد فقط على النتائج أثناء العملية أو نتائج تشريح الجثة.

بحلول العشرينات من القرن العشرين ، وبفضل عمل اللورد موينيهان ، كان هناك نهج جراحي لعلاج التهاب البنكرياس الحاد. كانت العمليات تخضع فقط للمرضى الذين يعانون من مسار حاد من المرض. في الفترة من الثلاثينيات إلى الستينيات ، ساد الرأي حول فعالية العلاج المحافظ في علاج التهاب البنكرياس الحاد. على الرغم من ذلك ، استمر أكثر من 50٪ من المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من التهاب البنكرياس الحاد في الوفاة.

منذ بداية عام 1960 ، قامت مجموعة من الجراحين بقيادة ل. بدأ هولندر في المواد السريرية وأثناء العملية بدراسة تطور نخر البنكرياس وعلاقته بالمضاعفات المصاحبة للمرض. توصل المؤلفون إلى استنتاج مفاده أن الإزالة المبكرة لنسيج الغدة النخرية هي وحدها التي يمكنها إيقاف العملية ومنع حدوث مضاعفات خطيرة. حتى الثمانينيات من القرن الماضي ، تم إجراء عمليات جذرية لنخر البنكرياس على نطاق واسع - من استئصال البنكرياس إلى استئصال البنكرياس ، بما في ذلك استئصال البنكرياس والاثنين واستئصال البنكرياس. وبلغت نسبة الوفيات في مثل هذه العمليات 50-80٪.

أتاح إدخال التصوير المقطعي المحوسب بالأشعة السينية في عام 1980 ، ومنذ عام 1984 ، إدخال البروتين التفاعلي C في الممارسة السريرية تحديد نخر البنكرياس في مرحلة ما قبل الجراحة. بناءً على التقنيات الجديدة ، طور Hans Beger et al (Ulm ، 1985) نهجًا جراحيًا جديدًا في علاج نخر البنكرياس. وهو يقوم على استئصال التنخر اللطيف كبديل لاستئصال البنكرياس.

V.2.المسببات

الأسبابتطور التهاب البنكرياس الحاد: أمراض القناة الصفراوية (تحص صفراوي ، تحص صفراوي ، تضيق فاتيروفاالحليمة) ، الكحولية والأطعمة الدهنية الوفيرة ، صدمة البطن مع تلف البنكرياس ، التدخلات الجراحية على البنكرياس والأعضاء المجاورة ، اضطرابات الدورة الدموية الحادة في الغدة (ربط الأوعية الدموية ، الجلطة ، الانسداد) ، الحساسية الشديدة ، أمراض المعدة والاثني عشر (القرحة الهضمية ، رتج البارابيلاري ، داء الاثني عشر).

التهاب البنكرياس الحاديحدث بسبب انتهاك تدفق عصير البنكرياس إلى الاثني عشر ، وتطور ارتفاع ضغط الدم في الأقنية ، وتلف خلايا أسينار ، مما يؤدي إلى نخر إنزيمي وانحلال ذاتي لخلايا البنكرياس ، تليها عدوى.

1) القناة البنكرياسيةيتصل بالقناة الصفراوية المشتركة على المستوى فاتيروفاحليمة في 80٪ من الحالات؛ انسداد في شكل حجر مختنق ، تضيق حليمة الاثني عشر الرئيسية ، تشنج العضلة العاصرة غريبفي التهاب المرارة الحسابيأو تحص صفراوي يمكن أن يؤدي إلى ضعف تدفق عصير البنكرياس و / أو ارتجاع الصفراء إلى virzungsقناة.

2) عامل غذائي (كحول)يحفز إفراز المعدة والبنكرياس ، ويسبب وذمة في الغشاء المخاطي الاثني عشر وتعطل مرور عصير البنكرياس ، مما يؤدي إلى تطور التهاب البنكرياس الحاد.

V. التسبب في المرض

الوظيفة الرئيسية للخلايا الأسينار: 1) تخليق سلائف الإنزيمات الهاضمة أو الزيموجينات (التربسينوجين ، الكيموتريبسينوجين ، البرويلاستاز ، البروكاربوكسي ببتيداز A و B ، الفوسفوليباز A2) ؛ 2) حفظها في شكل غير نشط ؛ 3) مرور proenzymes في تكوين عصير البنكرياس في تجويف الاثني عشر.

يتم تصنيع Zymogens في الشبكة الإندوبلازمية وتخزينها في حبيبات إفرازية. بعد تحفيز الخلايا الأسينار ، يتم إطلاق محتويات الحبيبات من خلال إفراز الخلايا في الفضاء بين الخلايا ثم إلى قنوات البنكرياس ، والتي تدخل بعد ذلك في الاثني عشر. في تجويف الاثني عشر ، يتم تحويلهم: التربسينوجين إلى التربسين تحت تأثير إنتيروكيناز.

التربسين هو إنزيم رئيسي ، تحت تأثيره يتم تنشيط جميع الإنزيمات الأخرى بسرعة ، دون استبعاد أنزيم التريبسينوجين الخاص به. يوجد التربسينوجين في تكوين عصير البنكرياس في شكلين إسويين - trpsinogen-1 و trpsinogen-2. في موضوع صحي ، تكون نسبة التربسينوجين -1 إلى التربسينوجين -2 هي 4: 1. أثناء التحويل ، يفقد التربسينوجين الببتيد الطرفي ، الببتيد النشط التربسين.

عادة ، تتمثل آلية الحماية الرئيسية ضد تحلل البروتين في تخليق وحركة الأنزيمات غير النشطة داخل الخلايا وتثبيط البروتياز بواسطة a-1-antitrypsins و a2-macroglobulins ، الموجودة في الفضاء بين الخلايا وفي الدوران الجهازي.

الطور الأول

لا تزال الآلية المرضية لالتهاب البنكرياس الحاد غير مفهومة تمامًا. تتمثل المرحلة الأولى في تشغيل آليات الإصابة التي توجد غالبًا خارج البنكرياس. قد يكون هذا بسبب مرض حصوة المرارة أو تناول الكحول. العلاقة بين هذه الدول راسخة ، ومع ذلك ، في الممارسة العملية ، لا تزال الآليات التي تشرح هذه العلاقة غير معروفة. في سياق التهاب البنكرياس الحاد التجريبي (ربط القناة الصفراوية الشائعة) في الساعات الأولى ، وفقًا للفحص النسيجي ، تم العثور على بؤر تنخر البنكرياس. في الممارسة السريرية ، تم إنشاء علاقة بين وقت انسداد (حساب) القناة الصفراوية المشتركة وشدة التهاب البنكرياس الحاد.

حقيقة تفعيل التربسينوجين في خلايا أسينار بواسطة هيدروليسات الليزوزومات ( كاثيبسين ب). هذه الآلية هي الآلية الرئيسية ، من وجهة نظر أسباب التطور داخل الخلايا لالتهاب البنكرياس الحاد. نتيجة لتفاعل إنزيمات الجهاز الهضمي والليزوزومات ، يتم تدمير خلايا البنكرياس. بمجرد إطلاقها ، فإن الإنزيمات في الفضاء بين الخلايا في البنكرياس ، والفضاء خلف الصفاق ، وفي التجويف البطني والدوران الجهازي ، تدمر الأنسجة نتيجة تحلل الدهون ، وتحلل البروتينات ، والهضم الذاتي المحلي لأنسجة البنكرياس.

المرحلة الثانية

لا يمكن تفسير التسبب في نخر البنكرياس فقط من خلال عمل الإنزيمات على البنكرياس. آلية أخرى مهمة لإحداث التهاب البنكرياس الحاد هي استخدام وسطاء التهابات مختلفة. في الواقع ، التسبب في نخر البنكرياس مطابق لتلك الحالات التي تحدث مع متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية - الإنتان ، الصدمات المتعددة ، إعادة ضخ الأنسجة الدماغية والحروق. في الوقت نفسه ، لا تشارك إنزيمات البنكرياس الهضمية في التسبب في هذه الحالات. سلسلة من السيتوكينات المؤيدة للالتهابات تتبع مباشرة تلف الخلايا الأسينار.

الالتهاب المحدود في البنكرياس هو استجابة وقائية فسيولوجية أولية تتحكم فيها عوامل قوية في جميع أنحاء الجسم. يؤدي فقدان السيطرة على الالتهاب الموضعي إلى التنشيط غير المنضبط للخلايا الالتهابية ووسائطها ، والتي تم تحديدها سريريًا على أنها متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية. ضعف الجهاز مضاعفات متكررةمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية. أنواعه هي القصور الرئوي والصدمة والفشل الكلوي والكبدي وفشل الأعضاء المتعددة.

وهكذا ، فإن التسبب في نخر البنكرياس يتطور من النخر الموضعي والتهاب البنكرياس إلى متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية.

وفقًا لـ H. Beger et al. ، تحدث عدوى أنسجة البنكرياس المهلكة نتيجة لاختراق محتويات الأمعاء في البؤر النخرية الموجودة وتجاويف الخراجات المعقمة ، ما يسمى. إزفاء البكتيرية. طريقة أخرى للتلوث هي من خلال مجرى الدم ، أوعية لمفاويةوعن طريق ارتجاع الصفراء إلى قنوات البنكرياس. لا يستبعد العديد من المؤلفين وجود البكتيريا الرخامية في أنسجة البنكرياس ، والتي تصبح خبيثة في ظل ظروف معينة.

الخامس. 4. المصطلحات والتصنيف

تعريفات لمصطلحات التهاب البنكرياس الحاد ومضاعفاته

مصطلح	تعريف
التهاب البنكرياس الحاد	التهاب البنكرياس
التهاب البنكرياس الخفيف / المعتدل	يتميز بالحد الأدنى اختلالات الجهاز، والتي يتم استعادتها في سياق التجديد الكافي لحجم السائل المتداول
التهاب البنكرياس الحاد	يتميز بوجود واحد أو أكثر من التغييرات التالية: المضاعفات الموضعية (نخر البنكرياس ، كيس البنكرياس الكاذب ، خراج البنكرياس). فشل الجهاز. 3 نقاط على مقياس رينسون 8 نقاط على مقياس أباتشي
- التراكم الحاد لسائل البنكرياس في البطن	تراكم السوائل بالقرب من البنكرياس في بداية المرض. لا يقتصر تراكم السوائل.
نخر البنكرياس	يتم الكشف عن أنسجة البنكرياس المظلمة عند الفحص. يتم تشخيصه أيضًا باستخدام التصوير المقطعي المحسن بالتباين.
كيس البنكرياس الكاذب الحاد	تراكم السوائل المحتوية على إفراز البنكرياس وتحيط بها الأنسجة الليفية.
خراج البنكرياس	تراكم القيح في الغدة نفسها أو بالقرب منها.

وفقًا للسمات الموصوفة لتطور نخر البنكرياس ، فإن أساس التصنيف الحديث لالتهاب البنكرياس الحاد هو بالضبط تلك العوامل ، التي يحدد تحديدها في الوقت الفعلي النتيجة المميتة أو التطور المعقد للمرض:

انتشار العملية النخرية في البنكرياس وأجزاء مختلفة من النسيج خلف الصفاق وتجويف البطن.

عامل عدوى الأنسجة الميتة توطين مختلف;

درجة خطورة حالة المريض حسب مقاييس النظم المتكاملة.

وفقًا لهذه البيانات ، في تطور نخر البنكرياس تخصيص مراحل ما قبل العدوى والمعدية عملية مرضية، وتقييم هذه المواقف يوميًا بجانب السرير ،والتي ، اعتمادًا على انتشار الآفات النخرية في البنكرياس والأنسجة خلف الصفاق وتجويف البطن وتوقيت المرض و "جودة" العناية المركزة ، لها بعض العلامات السريرية والعملية والمخبرية. فيما يتعلق باختيار الأساليب المتمايزة للعلاج الجراحي في تصنيف الأشكال المدمرة لالتهاب البنكرياس الحاد ، جنبًا إلى جنب مع خصائص انتشار العملية (صغير ، كبير بؤري ، إجمالي فرعي) ، الأشكال المختلفة نوعيا التالية لهذا المرض يتميزون:

1) نخر معقم في البنكرياس.

2) نخر البنكرياس المصاب.تتوافق الأحكام الرئيسية لهذا التصنيف تمامًا مع التصنيف الدولي المعتمد في عام 1991 في أتلانتا ، وفي عام 1997 في أوروبا وفي عام 2000. في روسيا.

في المرحلة الأولى ، ما قبل العدوى من المرض ، يتم تمييز المضاعفات داخل البطن التالية:

1) الاستسقاء - التهاب الصفاق الأنزيمي ، والذي يتم تحديد تطوره من خلال "العدوان" الإنزيمي الذاتي الذي يحدث في ظروف غير بكتيرية ، كقاعدة عامة ، في المراحل المبكرة من المرض ؛

2) ارتشاح جنوبي البنكرياس ، وأساسه المورفولوجي هو فلغمون نخر ("غير بكتيري") لأقسام مختلفة من نسيج خلف الصفاق و

3) كيس كاذب بدرجات متفاوتة من النضج ، والذي يتكون بعد شهر أو أكثر من بداية المرض.

بالنسبة للمرحلة المعدية من العملية المرضية ، فإن التطور المصاحب هو الأكثر تميزًا:

1) فلغمون نخر إنتاني لأجزاء مختلفة من الفضاء خلف الصفاق ؛

2) خراج البنكرياس (خلف الصفاق أو داخل البطن) ، وهو أكثر اتساقًا مع تطور أشكال محددة (صغيرة أو كبيرة البؤرة) من الضرر الذي يصيب البنكرياس والأنسجة خلف الصفاق ؛

3) التهاب الصفاق صديدي (مع "إزالة الضغط" من الفضاء خلف الصفاق).

تشمل المضاعفات خارج البطن ما يلي:

1) صدمة أنزيمية البنكرياس.

2) الصدمة الإنتانية (أو السامة المعدية) ؛

3) ضعف / قصور أعضاء متعددة ، مما يشير إلى شدة حالة المريض وفقًا لمقاييس الأنظمة المتكاملة - APACHE II ، MODS ، SOFA ؛

4) تعفن الدم الشديد في البنكرياس.

بالانتشار: محلي ، إجمالي فرعي ، إجمالي.

المصب: فاشل وتقدمي.

فترات المرض

(1) اضطرابات الدورة الدموية (1-3 أيام).

(2) القصور الوظيفي لأعضاء متني (5-7 أيام).

(3) مضاعفات ما بعد النخر (3-4 أسابيع).

مراحل التغيرات المورفولوجية:الوذمة والنخر ومضاعفات قيحية.

المضاعفات: السامة (صدمة البنكرياس ، متلازمة الهذيان ، الفشل الكبدي الكلوي والقلب والأوعية الدموية) وما بعد النخر (خراج البنكرياس ، الفلغمون خلف الصفاق ، التهاب الصفاق ، النزيف التآكلي ، الخراجات ونواسير البنكرياس).

الخامس. 5. الصورة السريرية

متلازمة الألم

1) يتميز التهاب البنكرياس الحاد بألم شديد ومستمر في المنطقة الشرسوفية ، مصحوبًا بغثيان وقيء.

2) البطن عند الجس مؤلم ومتوتر ومنتفخ بشكل معتدل في منطقة شرسوفي.

3) أعراض إيجابية Shchetkin-Blumberg ، Voskresensky(اختفاء نبض الشريان الأورطي البطني ، وعدم الخلط بينه وبين الأعراض قمصان) ، Mayo-Robson ، Razdolsky . تعتمد شدة الأعراض على شكل المرض ودرجة التسمم والمضاعفات.

4) مع العلاج المناسب ، يختفي رد فعل الألم لمدة 3-5 أيام ، ويعود النبض ودرجة حرارة الجسم وضغط الدم إلى طبيعته.

5) متلازمة الألم الأكثر وضوحا في نخر البنكرياس ( ألم حاد، في المنطقة الشرسوفية). مع مسار تدريجي من نخر البنكرياس لمدة 7-10 أيام. تقل أمراض آلام البطن نتيجة موت النهايات العصبية الحساسة في البنكرياس.

الجلد والأغشية المخاطيةغالبًا ما يكون شاحبًا ، وأحيانًا مزرق أو يرقاني. يظهر الزرقة على الوجه والجذع (متلازمة موندورا) ،الوجه والأطراف (أعراض Lagerlef) ،كدمات - على جلد الأجزاء الجانبية من البطن (أعراض ، جراي تيرنر)حول السرة (أعراض كولين).أعراض جرونوالد(نمشات حول السرة) و ديفيس(نمشات على الأرداف) هي سمة من سمات نخر البنكرياس.

درجة حرارة الجسم مع التهاب البنكرياس الوذمي طبيعية ، مع ارتفاع مستوى نخر البنكرياس.

يتميز نخر البنكرياس حالة خطيرة، قيء ، حمى ، زرقة الجلد ، عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم ، قلة البول ، أعراض التهاب الصفاق. في كثير من الأحيان ، تسود علامات التسمم العامة على المظاهر المحلية للمرض.

مع شلل البنكرياس الفلغمون والخراجمن البنكرياس ، تدهور ، حمى ، قشعريرة ، ارتشاح التهابي في الطابق العلوي من تجويف البطن ، زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول تركيبة الكريات البيض إلى اليسار.

يمكن أن يسبب التهاب ونخر حاد في البنكرياس نزيف في الفضاء خلف الصفاق, قادرة على التسبب في نقص حجم الدم (انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب) وتراكم الدم في الأنسجة الرخوة ؛

1) تشرب الدم للأنسجة الرخوة في الفضاء خلف الصفاق يمتد إلى الأجزاء الجانبية من البطن ، مما يؤدي إلى حدوث كدمات - أعراض جراي تيرنر.

2) انتشار الدم عن طريق النسيج الدهني للرباط المنجلي للكبد مما يؤدي إلى حدوث كدمات في منطقة السرة. علامة كولين. |

V.6 التشخيص

\

سوابق المريض. هناك علاقة بين تطور هجوم التهاب البنكرياس الحاد وتناول كمية كبيرة من الأطعمة الدهنية واللحوم مع الكحول قبل 1-4 ساعات من ظهور الأعراض الأولى (ألم في المنطقة الشرسوفية). تقل شدة الألم إلى حد ما إذا جلس المريض مائلًا إلى الأمام.

طرق البحث المخبري:

1. 1. ؟ -Amylase من مصل الدم.في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد ، يزداد نشاط مصل الأميليز في 95٪ من الحالات ، وما يقرب من 5٪ من نتائج الدراسة إيجابية كاذبة ، في 75٪ من المرضى الذين يعانون من آلام بطنية مميزة وزيادة نشاط الأميليز في الدم ، والحادة. تم الكشف عن التهاب البنكرياس. في البنكرياس المتضرر من الالتهاب المزمن ، يتم إعاقة العمليات التركيبية ؛ لذلك ، أثناء تفاقم التهاب البنكرياس المزمن ، قد لا يزيد محتوى الأميليز. في نخر البنكرياس ، يصاحب التدمير التدريجي للبنكرياس أيضًا انخفاض في نشاط α-amylase. إن الأميليز بيتا المنتشر في الدم لا يفرز فقط عن طريق البنكرياس ، ولكن أيضًا عن طريق الغدد اللعابية. لذلك ، يزيد نشاط الإنزيم في الدم مع التهاب الغدة النكفية الحاد.
2. 2. تصفية الأميليز / تصفية الكرياتينين.يعد تحديد محتوى الأميليز أكثر إفادة عند مقارنة تصفية الأميليز والكرياتينين الداخلي. تشير نسبة تصفية الأميليز / الكرياتينين التي تزيد عن 5 إلى وجود التهاب البنكرياس.
3. 3. بروتين سي التفاعليبروتين المرحلة الحادة. في مستوى CRPفي دم 120 ملغ / لتر ، تم الكشف عن نخر البنكرياس في 95 ٪ من المرضى. يعتبر CRP مؤشرا تمييزيا لأنسجة البنكرياس الحيوية والمفتقرة في التهاب البنكرياس الحاد.

الإشعاع وطرق البحث الأخرى

1.التصوير الشعاعي البسيطأعضاء التجويف البطني لتشخيص التهاب البنكرياس غير مفيد نسبيًا. في بعض الأحيان يمكن العثور على التغييرات التالية على صورة شعاعية عادية.

- تكلسات في البنكرياس والثرب الأقل ، توجد في كثير من الأحيان في مرضى التهاب البنكرياس المزمن الذين يتعاطون الكحول.

- يعتبر تراكم الغاز في الثرب الأصغر علامة على تكوين خراج في البنكرياس أو بالقرب منه.

- عدم وضوح ظلال عضلات الحرقفة (م. بسواس) مع نخر خلف الصفاق للبنكرياس.

- نزوح أعضاء البطن بسبب نضح ووذمة الثرب الصغرى والأعضاء الموجودة على مقربة من البنكرياس.

- مناطق متقطعة من القولون المستعرض ، المجاورة مباشرة للبنكرياس الملتهب. الكشف عن الغازات في تجويف الأمعاء ( علامة جوبيير).

- تظهر أعراض التهاب البنكرياس المزمن ثلاثة مقلوب.

2. دراسة تباين الأشعة السينية مع تعليق الباريومتستخدم لتشخيص أمراض الجهاز الهضمي العلوي:

من الممكن زيادة نصف قطر حدوة الحصان في الاثني عشر بسبب وذمة البنكرياس.

يكشف تصوير الاثني عشر الاسترخاء أعراض الوسادة -تنعيم أو طمس طيات الغشاء المخاطي للجدار الإنسي من الاثني عشر بسبب وذمة البنكرياس والاستجابة الالتهابية لجدار الاثني عشر.

3. الفحص بالموجات فوق الصوتية للبنكرياس- طريقة قيمة لتشخيص التهاب البنكرياس. عند إجراء الموجات فوق الصوتية ، من الضروري أولاً وقبل كل شيء الانتباه إلى تشريح البنكرياس وعلاماته الوعائية:

تورم البنكرياس ، سماكته في الاتجاه الأمامي الخلفي ، الغياب الظاهري للأنسجة بين البنكرياس والوريد الطحال هي علامات على التهاب البنكرياس الحاد.

يمكن أن تكشف الموجات فوق الصوتية أيضًا عن أمراض البنكرياس الأخرى ( علي سبيل المثال،تغيير قطر القناة). في التهاب البنكرياس المزمن ، غالبًا ما يتم الكشف عن تكلس الغدة والكيسات الكاذبة التي تحتوي على السوائل. في التهاب البنكرياس المزمن ، من الممكن تراكم السائل الاستسقائي في تجويف البطن ، والذي يتم الكشف عنه جيدًا بواسطة الموجات فوق الصوتية. امراض عديدةمن البنكرياس يمكن أن يسبب تغيرات في صدى أنسجته:

في معظم الحالات ، مع أمراض البنكرياس ، تنخفض تولد الصدى بسبب الوذمة أو الالتهاب. تكون الأورام أيضًا ناقصة الصدى دائمًا.

الزيادة في توليد الصدى هي نتيجة لتراكم الغاز أو تكلس الغدة.

قد يكون الهيكل السائل الموجود في أنسجة البنكرياس عبارة عن كيس أو خراج أو ورم ليمفوما.

يمكن للموجات فوق الصوتية الكشف عن علم الأمراض المرارة (علي سبيل المثال،التهاب المرارة ، تحصي القناة الصفراوية ، أو تضخم القناة الصفراوية المشتركة). الموجات فوق الصوتية في البطن لها حدود. لذلك ، مع تراكم كبير للغازات في الأمعاء (علي سبيل المثال،مع انسداد معوي) من الصعب أو المستحيل تصور الأعضاء الداخلية. مزايا التصوير بالموجات فوق الصوتية هي - الكفاءة ، وعدم التدخل الجراحي ، والمرونة (تطبيق بجانب السرير) ، وإمكانية إعادة الاستخدام. الموجات فوق الصوتية لها قيمة خاصة في تشخيص التهاب البنكرياس الصفراوي والتحقق من نخر البنكرياس المصاب باستخدام إبرة رفيعة لأنسجة البنكرياس وشفط صبغة غرام. يتراوح محتوى المعلومات في الدراسة من 50٪ إلى 85٪. تنجم صعوبة التشخيص عن شلل جزئي في الأمعاء وما يصاحب ذلك من سمنة.

4. التصوير المقطعي المحوسب بالأشعة السينية الديناميكية المتناقضةيتم إجراء (KD RKT) في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد. أسباب إجراء CD CT هي مؤشرات تمييزية للبروتين C التفاعلي والمقاييس المتكاملة لتقييم الحالة ، مما يشير إلى مسار شديد و / أو توقع فشل العضو من التهاب البنكرياس الحاد.

يتميز نخر البنكرياس بتدمير الغدة ونظام الأقنية. لذلك ، في وجود مناطق غير متباينة من البنكرياس ، السائل الخلالي ، وفقًا لـ PKT CD ، يتم تفسير الحالة على أنها تنخر في البنكرياس وتلف في النظام الأقني للغدة.

5. التصوير المقطعي بالكمبيوتر بالأشعة السينية بدون تحسين التباين

مع أمراض الكلى المصاحبة ، وزيادة التحسس لعوامل التباين ، فإن KDT هو بطلان. في هذه الحالات ، يتم استخدام PKT غير المتباين ، ويجب تفسير البيانات وفقًا لمقياس Balthazar-Ranson المتكامل. لذلك ، تتميز الدرجة A بغياب النخر وتتوافق مع 0 نقطة على مقياس رانسون ؛ درجة ب ( تضخم موضعي أو منتشر للبنكرياس مع شوائب تحت الكثافة في أنسجته مع خطوط ضبابية ، توسيع قناة البنكرياس) - يحتل نخر البنكرياس مساحة لا تزيد عن 30 ٪ ويتوافق مع نقطتين ؛ درجة مئوية ( تغييرات في أنسجة الغدة مشابهة للمرحلة ب ، والتي تكون مصحوبة بتغيرات التهابية في الأنسجة المشقوقة) - 30٪ -50٪ من منطقة نخر الغدة ويتوافق مع 3 نقاط ؛ الصف D أكثر من 50٪ من نخر البنكرياس ( التغيرات المميزة في درجة C + تكوينات سائلة مفردة خارج البنكرياس) - يقابل 4 نقاط ؛ ه- ( يتوافق مع تغييرات الدرجة D + كتلتان سائلتان أو أكثر خارج البنكرياس أو وجود خراج - غاز) - تقابل 6 نقاط.

6. تصوير الاضطرابات الهضمية الانتقائي. مع التهاب البنكرياس الوذمي ، يتم الكشف عن زيادة في نمط الأوعية الدموية ، مع نخر البنكرياس - تضيق تجويف الجذع البطني ، وتدهور تدفق الدم إلى الغدة مع وجود مناطق اغلقسرير الأوعية الدموية.

7. بحوث النظائر المشعةمع نخر البنكرياس: لا تثبيت للنظير في البنكرياس ، انخفاض في وظيفة إفراز الكبد.

8. منظار البطن. تم الكشف عن بؤر نخر الدهون والنزيف ووذمة الرباط المعدي القولوني ، وطبيعة الإفرازات (المصلية أو النزفية) ، ويتم تقييم حالة المرارة.

9. تحديد ص أ س 2 وأشعة الصدر.غالبًا ما تحدث متلازمة الضائقة التنفسية لدى مرضى التهاب البنكرياس الحاد الوخيم ، ويتراكم الانصباب في التجويف الجنبي. في كثير من الأحيان ، يوجد الانصباب ، الذي يحتوي على كمية كبيرة من الأميليز ، في التجويف الجنبي الأيسر. في هذا الصدد ، في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد ، من الضروري تحديد p a O 2 وإجراء أشعة سينية للصدر من أجل التشخيص المبكر لالتهاب الجنب والالتهاب الرئوي.

V.7.تنبؤ بالمناخ

رينسون

لكن. تم الكشف عن العلامات عند الدخول

(1) العمر فوق 55 سنة.

(2) عدد الكريات البيض في الدم المحيطي أكثر من 16 × 10 9 / لتر.

(3) صيام جلوكوز الدم أكبر من 11 مليمول / لتر.

(4) يزيد نشاط LDH في الدم عن 350 وحدة دولية / لتر.

ب. تم الكشف عن العلامات بعد 48 ساعة من القبول

(1) انخفاض في Ht بنسبة 10٪.

(2) زيادة في مستويات BUN في الدم تصل إلى 1.8 مليمول / لتر.

(3) تركيز الكالسيوم في الدم أقل من 2 مليمول / لتر.

(4) ص أ O 2 أقل من 60 مم زئبق.

(5) نقص القاعدة أكبر من 4 ميقول / لتر.

(6) فقد السوائل في الفضاء الثالث .

مقياس متكامل لتقييم شدة التهاب البنكرياس الحادأباتشي— ثانيًا

	فوق المعدل الطبيعي					أقل من المعتاد
المؤشرات الفسيولوجية
1. درجة حرارة المستقيم ، درجة مئوية
2. متوسط ​​ضغط الدم ، ملم زئبق.
4. معدل التنفس (بغض النظر عن التهوية)
5. أكسجين A-aDO 2 أو PaO 2 ، مم زئبق.
أ FIO2< 0,5 Значение A-aDO 2
ب FIO 2< 0,5 только PaO 2
6. درجة حموضة الدم الشرياني
7. Na + مصل ، مليمول / لتر
8. K + مصل ، مليمول / لتر
للحادة فشل كلوي)
10. الهيماتوكريت ،٪
11. الكريات البيض ، مم 3 في 1000 مجال / س.
12. نقاط مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS) = 15 ناقص قيمة GCS
أ.مجموع قيم 12 مؤشرا للمريض
مصل HCO 2 (في الدم الوريدي ، مليمول / لتر) (لا ينصح باستخدامه في حالة عدم وجود غازات الدم الشرياني)

مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS) يحسب قيمة واحدة لكل فئة

رد فعل لفظي	الموجهة
	تثبط
	إجابة خاطئة
	أصوات مدغم
	لا اجابة
الاستجابة الحركية	ينفذ الأوامر
	يشير إلى موقع الألم
	استجابة انثناء للألم
	حركات تحت القشرة
	استجابة الباسطة للألم
رد فعل العين	من تلقاء نفسها
إجمالي GCS:

APACHE-II النتيجة: النتيجةأ + ب + ج

مؤشر العمر

مؤشر المرض المزمن

إذا كان لدى المريض تاريخ من الخلل الوظيفي الشديد في الأعضاء الداخلية أو ضعف المناعة ، يتم تقييم حالته على النحو التالي:
أ) مريض لم يخضع لعملية جراحية
أجريت أو بعد عملية طارئة - 5 نقاط ؛
ب) المريض بعد العملية المخطط لها- 2 نقطة.
مطلوب دليل على ضعف الحشوية أو نقص المناعة قبل الدخول إلى العيادة وفقًا للمعايير التالية:
الكبد:تليف الكبد المثبت شكليًا ، ارتفاع ضغط الدم الكبدي المتحقق منه ، نوبات نزيف من الجهاز الهضمي العلوي مرتبطة بارتفاع ضغط الدم البابي ، نوبات سابقة من فشل الكبد ، اعتلال دماغي ، غيبوبة.
نظام القلب والأوعية الدموية:الذبحة الصدرية الرابعة الوظيفية حسب تصنيف نيويورك.
الجهاز التنفسي:مزمن مقيد أو معرق أو أمراض الأوعية الدمويةالرئة ، مما يؤدي إلى تقييد كبير النشاط البدني(على سبيل المثال ، عدم القدرة على صعود السلالم أو الاعتناء بنفسه) ؛ ثبت نقص الأكسجة المزمن ، فرط ثنائي أكسيد الكربون ، كثرة الحمر الثانوية ، شديدة ارتفاع ضغط الشريان الرئوي(> 40 مم زئبق) ، الاعتماد على التهوية الميكانيكية.
الكلى: الإجراءات المتكررةغسيل الكلى لفترة طويلة.

نقص المناعة:يخضع المريض لعلاج يقلل من مقاومة الجسم للعدوى (الأدوية المثبطة للمناعة أو العلاج الكيميائي أو الإشعاعي أو العلاج بالستيرويد طويل الأمد أو الجرعات العالية) أو مرض خطير، مما يقلل من مقاومة الجسم للعدوى (على سبيل المثال ، اللوكيميا ، سرطان الغدد الليمفاوية ، الإيدز).

يتم التخلص من اختلال وظائف الكلى المرتبطة بنقص حجم الدم عن طريق العلاج بالتسريب المكثف. يتطلب تطور النخر الأنبوبي الحاد غسيل الكلى البريتوني أو غسيل الكلى.
من الضروري مراقبة تشبع الدم بالأكسجين ، مع انخفاضه أقل من

التوقعات النهائية

إذا كان المريض لديه أقل 3 (رانسون) 8 (APACHE II) من العلامات المذكورة أعلاه ، معدل الوفيات 0.9٪ ؛ إذا كان هناك أكثر من 7/25 علامة ، فإن معدل الوفيات يقارب 100٪.

(1) عادة ما تكون علامات النذير السيئة بعد 48 ساعة من الدخول بسبب الصدمة السامة والتدمير الموضعي الشديد للبنكرياس.

(2) التأثيرات العامة (علي سبيل المثال،الصدمة ونقص الأكسجة) ناتجة عن دخول نواتج تحلل البنكرياس إلى مجرى الدم.

الخامس. 8. معاملة متحفظةالتهاب البنكرياس الحاد

تهدف إلى مكافحة صدمة نقص حجم الدم ، والتسمم بمنتجات تحلل البنكرياس ؛ اضطرابات القلب والأوعية الدموية ، الدورة الدموية ، ملح الماء واضطرابات التمثيل الغذائي ، التهاب الصفاق ومضاعفات ما بعد النخر.

علاج او معاملة الشكل الوذمي لالتهاب البنكرياس يتم إجراؤها في قسم الجراحة فقط بالطرق المحافظة.

(1) صيام علاجي لمدة يومين ، إدخال محاليل الجلوكوز ، رينجر لوكفي حجم 1.5-2 لتر ، خليط ليتي (بروميدول ، أتروبين ، ديفينهيدرامين ، نوفوكائين) ، مثبطات الأنزيم البروتيني (كونتريكال ، تراسيلول ، جوردوكس) ، 5-FU وإدرار بول قسري معتدل.

(2) لتخفيف تشنج العضلة العاصرة غريبالمستحضرات التالية: بابافيرين هيدروكلوريد ، أتروبين سلفات ، بلاتيفيلين ، نو-شبا ويوفيلين بجرعات علاجية.

(3) مضادات الهيستامين (بيبولفين ، سوبراستين ، ديفينهيدرامين) تقلل من نفاذية الأوعية الدموية ، ولها تأثيرات مسكنة ومهدئة.

(4) حصار نوفوكائين Pararenal وحصار الأعصاب الحشوية من أجل وقف العملية الالتهابية وتفاعل الألم ، وتقليل الإفراز الخارجي للبنكرياس ، وتطبيع نبرة العضلة العاصرة أودي ،تحسين تدفق العصارة الصفراوية والبنكرياس. يمكن استبدال هذه التلاعبات عن طريق الحقن الوريدي لمحلول 0.5 ٪ من نوفوكائين.

(5) تعمل التدابير المحافظة المذكورة أعلاه على تحسين حالة المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس المتورم. كقاعدة عامة ، يتم إخراج المرضى في حالة مرضية لمدة 3-5 أيام.

علاج نخر البنكرياس أجريت في وحدة العناية المركزة.

(1) من أجل الاستعادة السريعة لـ BCC وتطبيع استقلاب الماء والكهارل أنا / الخامسإدارة محاليل الجلوكوز رينجر لوك ،بيكربونات الصوديوم ، rheopolyklyukin ، gemodez ، خليط lytic ، مثبطات الأنزيم البروتيني ، التثبيط الخلوي ، عوامل القلب ، ثم البلازما ، الألبومين ، البروتين مع التحفيز المتزامن لإدرار البول. يقلل Reopoliglyukin من لزوجة الدم ويمنع تراكم خلايا الدم ، مما يؤدي إلى تحسين دوران الأوعية الدقيقة وانخفاض في وذمة البنكرياس. يربط Hemodez السموم ويزيلها بسرعة في البول.

(2) التثبيط الخلوي (5-FU ، سيكلوفوسفاميد) له تأثير مضاد للالتهابات ومزيل للحساسية - والأهم من ذلك! - تثبط تخليق الإنزيمات المحللة للبروتين.

(3) مثبطات البروتياز (كونتريكال ، تراسيلول ، جوردوكس) تمنع نشاط التربسين ، كاليكرين ، البلازمين ، وتشكل مجمعات غير نشطة معها. يتم تقديمها أنا / الخامسكل 3-4 ساعات بجرعات الصدمة (80-160-320 ألف وحدة - الجرعة اليومية من مضاد).

(4) لفرض إدرار البول ، استخدم 15٪ مانيتول (1-2 جم / كجم من وزن الجسم) أو 40 مجم لازيكس.

(5) المضادات الحيوية واسعة الطيف (kefzol ، cefamezin ، إلخ) و thienam (مجموعة من carbapenems) تمنع تطور المضاعفات القيحية.

(6) لتقليل الإفراز الخارجي للبنكرياس ، يشار إلى البرودة على المنطقة الشرسوفية ، وشفط محتويات المعدة ، وانخفاض حرارة داخل المعدة.

(7) طرق إزالة السموم من خارج الجسم (فصادة البلازما والامتصاص الليمفاوي ) تهدف إلى إزالة إنزيمات البنكرياس والكاليكرين والسموم ومنتجات الاضمحلال الخلوي من الجسم.

(8) العلاج الإشعاعي ذو التركيز القريب له تأثير مضاد للالتهابات يتم إجراء 3-5 جلسات.

(9) في حالة تطور علامات التهاب الصفاق ، يشار إلى التصريف الجراحي للثرب الأصغر وتجويف البطن (يمكن إجراؤه إما عن طريق تنظير البطن أو عن طريق شق البطن).

الخامس. 9. العلاج الجراحي لنخر البنكرياس

مؤشرات للجراحة المبكرة(1-5 أيام من المرض): أعراض التهاب الصفاق المنتشر ، وعدم القدرة على استبعاد الحادة مرض جراحيأعضاء التجويف البطني ، مزيج من التهاب البنكرياس الحاد مع التهاب المرارة المدمر ، وعدم فعالية العلاج المحافظ.

الغرض من العملية: القضاء على السبب الذي تسبب في التهاب الصفاق ، وإزالة الإفرازات من التجويف البطني ، وتغيير المرارة ، وحصوات القناة الصفراوية المشتركة ، وإزالة العوائق التي تحول دون تدفق إفراز البنكرياس والصفراء ، وإزالة الضغط عن القناة الصفراوية ، تحديد العملية الالتهابية النخرية في الكيس الثري ، والصرف وغسيل الكلى المتدفق للكيس الثري من التجويف البطني ، واستئصال الجزء النخر من البنكرياس.

في التهاب المرارة الحاد معقد بسبب التهاب البنكرياس الحادإجراء عملية في القناة الصفراوية (استئصال المرارة ، استئصال المرارة ، بضع حصى صفراوي ، بضع الحُليمة بالمنظار) بالاشتراك مع حصار نوفوكائين المجاور للبنكرياس ، واستئصال النخري ، وتصريف الكيس الثُري وتجويف البطن.

بطن البنكرياسإجراء مع نخر البنكرياس الدهني والنزفي من أجل منع انتشار الإنزيمات ومنتجات الاضمحلال إلى الأنسجة خلف الصفاق وتحديد العملية النخرية في البنكرياس والكيس القذر.

في بعض الحالات استئصال الجزء النخر من البنكرياسيقلل من الوفيات والتسمم بإنزيمات البنكرياس ويحسن ديناميكا الدم ويمنع تطور مضاعفات ما بعد النخر. من الأفضل القيام بذلك في اليوم الخامس إلى السابع من المرض ، عندما يتم تحديد حدود النخر بوضوح ، وتصبح عدم فعالية العلاج المحافظ واضحة. الاستئصال ، ونادرا ما تستخدم أجزاء من العضو بسبب الصدمة وانخفاض الكفاءة. قم بإزالة الأنسجة التي تظهر عليها علامات النخر الواضح فقط.

في مرحلة المضاعفات القيحية(2-3 أسابيع من المرض) ، من الضروري فتح خراج البنكرياس ، وإزالة الإفرازات القيحية من الكيس الثري وتجويف البطن ، وفتح الفلغمون خلف الصفاق ، واستئصال الحصر والتصريف.

1. السادس.مخطط فحص المريض.

عند تحديد الشكاوى ، انتبه بشكل خاص للألم في المنطقة الشرسوفية ، وآلام الحزام ، والألم الذي لا يخفف من نوبات القيء.

عند جمع سوابق المرض ، انتبه بشكل خاص لوقت ظهور العلامات الأولى للمرض ، واستخدام الكحول والأطعمة الدهنية والمقلية وصدمات البطن.

على المدى الطويل ، تحديد الأمراض السابقة (تحص صفراوي ، متلازمة استئصال ما بعد المرارة ، الجراحة المبكرة لأعضاء البطن) ، وجمع التاريخ الغذائي والعائلي.

أثناء الفحص البدني ، انتبه إلى حالة الجلد والغدد الليمفاوية الطرفية ووجود علامات اليرقان والتهاب الصفاق والتسمم.

إذا تم الكشف عن علامات التهاب البنكرياس الحاد ، فيجب اللجوء إلى طرق التشخيص المخبرية والأدوات الإضافية (البول / الأميليز في الدم ، الجلوكوز في الدم ، الكالسيوم ، KLA ، TAM ، B / C ، الموجات فوق الصوتية ، التصوير المقطعي بالأشعة السينية ، تنظير البطن).

سابعا.المهام الظرفية

1. تم إدخال مريض يبلغ من العمر 60 عامًا إلى قسم الجراحة مع وجود شكاوى من آلام حزام شرسوفي شديدة تمتد إلى العمود الفقري ، ويشكو أيضًا من غثيان مستمر وقيء مرهق ، مع الطعام أولاً ثم الصفراء.

من سوابق المرض من المعروف أنه في اليوم السابق كان يشرب عدد كبير منمشروبات كحولية.

موضوعيا: المريض في حالة خطيرة ، جلد الوجه شاحب مع زرقة ، الصلبة الصلبة إلى حد ما. BP 90/50 مم زئبق نبض 120 نبضة في الدقيقة. على السطح الأمامي للبطن ، يكون الجلد شاحبًا مع وجود مناطق زرقة ؛ تم الكشف عن مناطق كدمات في منطقة السرة. البطن منتفخة بشكل معتدل ، متوترة ، مؤلمة الأقسام العليا، لا يسمع التمعج. الجس ، لم يتم تحديد نبض الشريان الأورطي البطني. أظهر التصوير الشعاعي البسيط لتجويف البطن وجود حلقات منتفخة في القولون. كشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن تضخم البنكرياس مع حدود غير واضحة ومناطق غير متجانسة ذات كثافة ناقصة الصدى ، وكذلك سوائل حرة في تجويف البطن. من جانب الكبد والقنوات الصفراوية ، لم يتم الكشف عن أي أمراض. الدراسات السريرية: كريات الدم البيضاء - 16 × 10 9 / لتر ، اليوريا في الدم - 11.2 مليمول / لتر ، مصل الكالسيوم - 1.5 مليمول / لتر ، اللاكتات ديهيدروجينيز (LDH) - 1800 وحدة / لتر ، الهيماتوكريت - 29٪ ، نشاط الأميليز في البول وفقًا لـ كان Volhelmut 2048 وحدة.

الأسئلة: 1. قم بتسمية الأعراض السريرية والمجاورة للمرض. ما المرض الذي نتحدث عنه؟ 2. ما هو البحث الإضافي الذي يجب القيام به للمريض؟

نموذج للإجابة: 1. أعراض هالستيد ، جرونوالد ، موندور ، فوسكريسينسكي ، جوبيير. نحن نتحدث عن التهاب البنكرياس والبنكريون المدمر الحاد. كان المرض معقدًا بسبب التهاب البنكرياس الأنزيمي ، والصدمة. 2. لتوضيح التشخيص وتقييم الأعضاء الحيوية ، من الضروري إنشاء معلمات كيميائية حيوية ، وديناميكية الدورة الدموية ، وتحديد التركيب الحمضي القاعدي للدم ، وتوتر الأكسجين الجزئي ، ومعلمات نظام الإخراج. مع التشخيص و الغرض العلاجييتم إجراء تنظير البطن. في الأيام القليلة القادمة ، يجب إجراء تصوير مقطعي محوسب بالأشعة السينية لتجويف البطن.

2. مريض يبلغ من العمر 44 عامًا يمكث لمدة 11 يومًا بتشخيص التهاب البنكرياس الحاد ، مسار شديد. شكاوى من آلام في المنطقة الشرسوفية ، قشعريرة. حالة شدة معتدلة. الجلد جاف ، ودرجة حرارة الجسم 39 درجة مئوية. في المنطقة الشرسوفية ، يتم ملامسة ارتشاح 8x7x3 سم دون حدود واضحة ، مؤلمة. أعراض تهيج البريتوني مشكوك فيها. ان. الدم: إيه. 3.1x10 12 / لتر ، الكريات البيض 16 × 10 9 / لتر ، طعنة منها - 12 ، مجزأة - 56 ، الخلايا الليمفاوية -4 ، ESR 20 مم / ساعة. الموجات فوق الصوتية للبنكرياس - الفحص مستحيل بسبب الغازات المعوية التي تسد منطقة الفحص.

الأسئلة: 1. ما هو شكل ومضاعفات التهاب البنكرياس الحاد الذي نتحدث عنه؟ 2. ما هو نوع الفحص اللازم للمريض؟ 3. اختر أساليب العلاج.

نموذج للإجابة: 1. نخر البنكرياس المصاب معقد بسبب خراج البنكرياس. 2. من الضروري إجراء تصوير مقطعي تجويف البطن بالأشعة السينية لتأكيد التشخيص. 3. يظهر للمريض عملية طارئة - فتح وتصريف الخراج ، مضاد للجراثيم ، علاج لإزالة السموم.

3. نُقل رجل يبلغ من العمر 35 عامًا إلى المستشفى بتشخيص إصابته بالتهاب البنكرياس الحاد بعد يومين من المرض. شكاوي من آلام في المنطقة الشرسوفية ، غثيان. درجة حرارة الجسم 37.1 درجة مئوية. ترهل البول 1024 وحدة وولهيلموت. ان. الدم: إيه. 4.1x10 12 / لتر ، الكريات البيض 7.2x10 9 / لتر ، طعنة منها - 4 ، مجزأة - 70 ، الخلايا الليمفاوية -14 ، ESR 12 ملم / ساعة. حزب التحرير 41٪. جلوكوز الدم - 6.0 مليمول / لتر ، LDH - 465 وحدة دولية / لتر ، AST - 23 وحدة دولية / لتر ، يوريا 7.2 مليمول / لتر. الموجات فوق الصوتية للبنكرياس - وذمة ، عدم تجانس حمة الغدة. أبعاد الرأس - 32 مم ، الجسم - 28 مم ، الذيل - 31 مم. ملامح الغدة غير واضحة. لم يتم الكشف عن علم الأمراض من القناة الصفراوية. بعد يومين من الإقامة في المستشفى ، أثناء العلاج ، حالة المريض دون ديناميكيات: Ht - 40٪ ، مصل اليوريا - 7.3 مليمول / لتر ، مصل الكالسيوم - 1.8 مليمول / لتر ، p a O 2 - 64 مم زئبق ، نقص في القاعدة 4 مكيكرولتر / ل. كانت كمية البول لليوم الأخير 2100 مل ، مع العلاج بالتسريب - 3800 مل.

الأسئلة: 1. يعتمد تشخيصك على المقياس المتكامل لتقييم مسار التهاب البنكرياس الحاد وفقًا لرينسون. 2. تحديد أساليب العلاج لإجراء. 3. هل يجب أن يعطى المريض مضادات حيوية؟

نموذج للإجابة: 1. مواتية. على مقياس رينسون - نقطتان (LDH - 465 وكالسيوم مصل - 1.8 مليمول / لتر). 2. يجب إجراء العلاج التالي: الراحة ؛ بارد على المنطقة الشرسوفية لمدة 1-2 أيام ؛ الحرمان (رفض التغذية عن طريق الفم) ؛ مسكنات الألم (بارالجين) ، ومضادات التشنج (لا- shpa) ؛ الأدوية التي تمنع الوظيفة البيولوجية للبنكرياس (ساندوستاتين) ؛ العلاج بالتسريببناءً على وزن جسم المريض ، تحت سيطرة إدرار البول كل ساعة. 3. مقدمات الأدوية المضادة للبكتيرياغير مطلوب.

روشي ؟؟؟ أنا ("الصب ، إزالة السموم ، تأثير مضادات الأكسدة وتطبيع عمليات التمثيل الغذائي في الجسم.

استخدام أكسيد النيتريك.كان اكتشاف أكسيد النيتريك الداخلي (NO) ، الذي تنتجه الخلايا بمساعدة مركبات NO ويعمل كمنظم عالمي ، حدثًا رئيسيًا في علم الأحياء والطب. أثبتت التجربة دور أكسيد النيتروجين الداخلي في أكسجة الأنسجة ونقصه في الجروح القيحية. يساعد الاستخدام المشترك للعلاج الجراحي للآفات النخرية القيحية للأنسجة الرخوة ومجموعة من عوامل التأثير الفيزيائي (الموجات فوق الصوتية والأوزون والعلاج NO) على تسريع تطهير الجرح من النبتات الدقيقة والكتل الميتة ، وإضعاف واختفاء الالتهابات المظاهر واضطرابات الدورة الدموية الدقيقة ، وتفعيل تفاعل البلاعم وانتشار الخلايا الليفية ، ونمو النسيج الحبيبي والتكوين الظهاري الهامشي.

10. العدوى اللاهوائية.

اللاهوائية تشكل الغالبية العظمى البكتيريا العاديةشخص. إنهم يعيشون: في تجويف الفم (99٪ من الفلورا في جيوب اللثة تتكون من اللاهوائية) ، في المعدة (في حالات نقص الحموضة والحموضة ، يقترب المشهد الميكروبي للمعدة من الأمعاء) ، في الأمعاء الدقيقة ( توجد اللاهوائية بكميات أقل من الهوائية) ، في الأمعاء الغليظة (الموطن الرئيسي للكائنات اللاهوائية). وفقًا للمسببات ، تنقسم اللاهوائية إلى كلوستريديا (تشكيل جراثيم) ، غير مطثية (لا تشكل جراثيم) ، جرثومية ، ببتوستربتوكوكال ، مغزلية.

واحد من اعراض شائعةالعدوى اللاهوائية هي عدم وجود البكتيريا في المحاصيل بالطرق القياسية لعزلها (بدون استخدام اللاهوائيات). نظرًا لأن التحديد الميكروبيولوجي للنباتات الدقيقة اللاهوائية يتطلب معدات خاصة ووقتًا طويلاً ، فمن المهم أن طرق التشخيص السريعالسماح لتأكيد التشخيص في غضون ساعة:

الفحص المجهري للطاخة الأصلية المصبوغة بالجرام ؛

خزعة عاجلة للأنسجة المصابة (تتميز بوذمة الأنسجة البؤرية الواضحة ، وتدمير سدى الأدمة ، والنخر البؤري للطبقة القاعدية للبشرة ، والأنسجة تحت الجلد ، واللفافة ، وانحلال العضلات وتدمير ألياف العضلات ، ونزيف حول الأوعية الدموية ، وما إلى ذلك)

كروماتوغرافيا الغاز والسائل (يتم تحديد الأحماض الدهنية المتطايرة - الخليك ، البروبيونيك ، الزبد ، متساوي البوتريك ، الفاليريك ، متساوي القيمة ، الكابرويك ، الفينول ومشتقاته المنتجة في وسط النمو أو في الأنسجة المعدلة مرضيًا بواسطة اللاهوائية أثناء عملية التمثيل الغذائي).

وفقًا للكروماتوغرافيا الغازية السائلة وقياس الطيف الكتلي ، من الممكن تحديد ليس فقط اللاهوائية اللاهوائية المسامية ، ولكن أيضًا البكتيريا المطثية (العوامل المسببة للغرغرينا الغازية) ، والتي تتميز بوجود 10 أحماض هيدروكسي (10 هيدروكسيستياريك).

بغض النظر عن توطين التركيز ، فإن العملية اللاهوائية لديها عدد من المشتركين و السمات المميزة:

رائحة كريهة تفوح منها رائحة كريهة.

الطبيعة المتعفنة للآفة.

إفرازات هزيلة قذرة.

تكوين الغاز (فقاعات غازية من الجرح ، تكسير في النسيج تحت الجلد ، غاز فوق مستوى القيح في تجويف الخراج).

قرب الجرح من الموائل الطبيعية للكائنات اللاهوائية.

وتجدر الإشارة إلى العمليات اللاهوائية التي تتم في العيادة الجراحية شكل خاص- الفلغمون الزاحف الزاحف لجدار البطن الأمامي ، والذي يتطور كمضاعفات بعد الجراحة (في كثير من الأحيان بعد استئصال الزائدة الدودية مع التهاب الزائدة الدودية المثقوبة بالغرغرينا).

عدوى المطثية اللاهوائية- مرض معدي حاد ينجم عن اختراق الجرح وتكاثر الجراثيم اللاهوائية من جنس كلوستريديا ( المطثية الحاطمة, كلوستريديوم أوديماتينز, كلوستريديوم الحاجز, المطثية الرحمية). غالبًا ما يتطور المرض في الأيام الثلاثة الأولى بعد الإصابة ، وفي حالات أقل بعد بضع ساعات أو أسبوع ، يتم ملاحظته مع جروح طلقات نارية ، في أقسام الجراحة - بعد بتر الأطراف السفلية بسبب الغرغرينا الناتجة عن تصلب الشرايين وحتى بعد استئصال الزائدة الدودية ، إلخ. تزداد احتمالية الإصابة بالعدوى اللاهوائية بشكل حاد في وجود الجروح أجسام غريبة، كسور العظام والشرايين الكبيرة التالفة ، حيث يوجد في مثل هذه الجروح العديد من الأنسجة الدماغية والنخرية والعميقة والجيوب الهوائية الضعيفة.

تفرز المطثيات اللاهوائية عددًا من السموم الخارجية القوية (العصبية والنخرية والذيفان المعوي والهيموليسين) والإنزيمات (الهيالورونيداز والنورامينيداز والفيبرينوليسين والكولاجيناز والإيلاستاز والليسيثيناز وما إلى ذلك) ، والتي تسبب وذمة الأنسجة ونفاذية الأوعية الدموية الحادة وانحلال الدم. والأنسجة المندمجة ، تسمم شديد بالجسم مع تلف الأعضاء الداخلية.

يشعر المرضى أولاً وقبل كل شيء بألم شديد في الجرح ، ويزداد تورم الأنسجة المحيطة به بسرعة. توجد على الجلد بؤر ذات لون أرجواني مزرق ، تنتشر غالبًا على مسافة كبيرة من الجرح في الاتجاه القريب ، وبثور مليئة بمحتويات نزفية ضبابية. عند ملامسة الأنسجة حول الجرح ، يتم تحديد الخرق.

بالتزامن مع المظاهر الموضعية ، يتم ملاحظة الاضطرابات العامة العميقة: الضعف ، والاكتئاب (أقل في كثير من الأحيان - الإثارة والنشوة) ، والحمى إلى أعداد الحمى ، وعدم انتظام دقات القلب الواضح وزيادة التنفس ، وشحوب الجلد أو اصفراره ، وفقر الدم والتسمم التدريجي ، مع تلف الكبد - اصفرار الصلبة.

تظهر الأشعة السينية للطرف المصاب غازات في الأنسجة. يعتمد تشخيص العدوى اللاهوائية بشكل أساسي على البيانات السريرية. التكتيكات الطبيةبنيت عليه أيضا الصورة السريريةالأمراض.

مع العدوى اللاهوائية ، تسود التغيرات النخرية في الأنسجة ولا يوجد عملياً أي التهابات وتكاثرية.

العدوى اللاهوائية غير المطثية(عدوى فاسدة) ناتجة عن اللاهوائيات التي لا تشكل جراثيم: ب. كولاي ، ب. باكتيرويديز الهشة, Bacteroides melanogenicus) ، البكتيريا المغزلية ( المغزلية) ، وما إلى ذلك ، غالبًا بالاشتراك مع المكورات العنقودية والعقديات.

وفقًا للتغيرات الموضعية في الأنسجة ورد الفعل العام للجسم ، فإن العدوى المتعفنة قريبة من عدوى المطثية اللاهوائية. غلبة عمليات النخر على عمليات الالتهاب هو سمة مميزة.

سريريًا ، عادةً ما تتم العملية الموضعية في الأنسجة الرخوة على شكل فلغمون غير مطثية ، مما يؤدي إلى تدمير الأنسجة الدهنية تحت الجلد (السيلوليت) ، واللفافة (التهاب اللفافة) ، والعضلات (التهاب العضلات).

الحالة العامة للمريض مصحوبة بتسمم شديد ، يؤدي بسرعة إلى صدمة سامة جرثومية مع نتائج مميتة متكررة.

غالبًا ما يتم ملاحظة العدوى المتعفنة في الجروح المصابة بالدم أو الكسور المفتوحة مع تدمير واسع النطاق للأنسجة الرخوة وتلوث الجرح.

تدخل جراحيمع الالتهابات اللاهوائية المطثية وغير المطثية ، وهي تتكون من تشريح واسع واستئصال كامل للأنسجة الميتة ، والعضلات في المقام الأول. بعد العلاج ، يتم غسل الجرح بغزارة بمحلول العوامل المؤكسدة (بيروكسيد الهيدروجين ، محلول برمنجنات البوتاسيوم ، محاليل الأوزون ، هيبوكلوريت الصوديوم) ، يتم عمل شقوق إضافية "بالمصباح" في منطقة التغيرات المرضية خارج الجرح ، حواف تتجاوز شقوق "المصباح" حدود تركيز الالتهاب ، ويتم استئصال النخر أيضًا ، ولا يتم خياطة الجروح أو انسدادها ، ويتم تهويتها لاحقًا. بعد الجراحة ، يتم استخدام العلاج بالأكسجين عالي الضغط.

العلاج بالمضادات الحيوية للالتهابات اللاهوائية.

للاستخدام التجريبي في حالات العدوى اللاهوائية ، يوصى به كليندامايسين(ديلاسيل سي). ولكن بالنظر إلى أن معظم هذه العدوى مختلطة ، يتم إجراء العلاج عادةً بالعديد من الأدوية ، على سبيل المثال: الكليندامايسين مع أمينوغليكوزيد. تمنع العديد من سلالات اللاهوائية ريفامبين ، لينكومايسين(لينكوسين). فعال ضد المكورات اللاهوائية موجبة الجرام وسالبة الجرام بنزيل بنسلين. ومع ذلك ، غالبًا ما يكون هناك عدم تسامح معها. بديله هو الاريثروميسين، لكنها لا تعمل بشكل جيد مع باكتيرويديز الهشةوالبكتيريا المغزلية. مضاد حيوي فعال ضد العصي والمكورات اللاهوائية الثروة(جنبا إلى جنب مع أمينوغليكوزيدات) ، سيفوبيد(السيفالوسبورين).

يحتل مكان خاص بين الأدوية المستخدمة للتأثير على البكتيريا اللاهوائية ميترونيدازول- السم الأيضي للعديد من اللاهوائية الصارمة. الميترونيدازول له تأثير أضعف بكثير على أشكال البكتيريا موجبة الجرام مقارنة بالأشكال سالبة الجرام ، لذا فإن استخدامه في هذه الحالات غير مبرر. وثيقة في العمل ل ميترونيدازولتبين أنهم آخرون إيميدازول – نيريدازول(أكثر نشاطًا من ميترونيدازول) ، أورنيدازول, تينيدازول.

يستخدم محلول 1٪ أيضًا ديوكسيدين(حتى 120 مل في الوريد للبالغين) ،
إلى جانب كاربينيسيلين(12-16 جم / يوم الرابع للبالغين).

11. الأداء العملي لتغيير الملابس.

يجب إجراء أي تغيير في الضمادة تحت ظروف معقمة. من الضروري دائمًا استخدام ما يسمى بـ "تقنية عدم اللمس" (تقنية عدم الاتصال). لا تلمس الجرح أو الضمادة بدون قفازات. يجب على طبيب التضميد اتخاذ إجراءات خاصة لحماية نفسه من العدوى: يلزم وجود قفازات من اللاتكس ، وقناع للعينين ، وقناع للفم والأنف. يجب أن يكون المريض في وضع مريح وأن يسهل الوصول إلى منطقة الجرح. مطلوب مصدر ضوء جيد.

إذا لم يتم إزالة الضمادة ، فلا بد من عدم تمزيقها. يتم ترطيب الضمادة بمحلول معقم (بيروكسيد الهيدروجين ، محلول رينجر) حتى تتقشر.

في الجروح المصابة ، يتم تنظيف منطقة الجرح من الخارج إلى الداخل ، وإذا لزم الأمر ، يتم استخدام المطهرات. يمكن إزالة النخر في الجرح ميكانيكيًا باستخدام مشرط أو مقص أو مكشطة (يجب إعطاء الأفضلية للمشرط ، والإزالة بالمقص أو المكشطة تنطوي على خطر تكسير الأنسجة وإعادة الصدمة).

فعالة بدرجة كافية لتنظيف الجرح عن طريق الشطف بمحلول معقم من حقنة بضغط المكبس الخفيف. بالنسبة للجروح العميقة ، يتم الغسل باستخدام مسبار محفور على شكل جرس أو من خلال قسطرة قصيرة. يجب جمع السائل بمنديل ورقي في الدرج.

يتفاعل النسيج الحبيبي بحساسية مع التأثيرات الخارجية والعوامل الضارة. أفضل طريقة لتعزيز تكوين النسيج الحبيبي هي الحفاظ على رطوبة الجرح باستمرار وحمايته من الإصابة عند تغيير الضمادات. عادة ما تتم إزالة التحبيب المفرط باستخدام عصا كاوية (اللازورد).

إذا أظهرت حواف الجرح ميلًا إلى الاندمال بتشكل النسيج الظهاري والالتفاف من الداخل ، عندئذٍ تتم الإشارة إلى العلاج الجراحي لحواف الجرح.

لا تتطلب الظهارة المتطورة أي رعاية أخرى غير إبقائها رطبة وحمايتها من الإصابة عند تغيير الضمادات.

يجب أن يتأكد الجراح من أن ضمادة الجرح المختارة مناسبة تمامًا لسطح الجرح - لا يمكن امتصاص إفراز الجرح إلا إذا كان هناك اتصال جيد بين الضمادة والجرح. الضمادات التي لا يتم تثبيتها بإحكام أثناء الحركة يمكن أن تهيج الجرح وتبطئ التئامه.

سابعا.مخطط فحص المريض.

عند تحديد الشكاوى لدى المريض ، حدد البيانات المتعلقة بالمسار المعقد لعملية الجرح (علامات الالتهاب والحمى وما إلى ذلك).

جمع سوابق المرض بالتفصيل ، مع إيلاء اهتمام خاص ل
على اللحظات المسببة والممرضة لتكوين الجرح ، والظروف الخلفية (الإجهاد ، والكحول ، والمخدرات ، والتسمم بالعقاقير ، والأفعال العنيفة ، وما إلى ذلك).

على المدى الطويل ، حدد الأمراض السابقة أو المعاناة الحالية التي تؤثر على عملية الإصلاح والحالة المناعية ، وحدد الأهمية المحتملة في تطوير علم الأمراض لأسلوب حياة المريض وظروف العمل.

إجراء فحص خارجي وتفسير المعلومات التي تم الحصول عليها (طبيعة تلف الأنسجة ، حجم الجرح ، عدد الإصابات ، توطينها ، وجود التغيرات الالتهابية ، خطر النزيف ، حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية).

تقييم الحالة العامة للمريض ، درجة تسمم الجسم ، توضيح طبيعة ومدى الآفة (عمق الجرح ، نسبة قناة الجرح إلى تجاويف الجسم ، وجود تلف في العظام والأعضاء الداخلية ، وجود التغيرات الالتهابية في عمق الجرح).

خذ مادة من الجرح للفحص الميكروبيولوجي أو فسِّر النتائج المتاحة بالفعل (المشهد الجرثومي للجرح ، درجة التلوث الميكروبي ، حساسية البكتيريا للمضادات الحيوية).

ضمادة المريض ، إذا لزم الأمر ، إجراء استئصال النخر ، غسل الجرح ، الصرف ، العلاج الطبيعي.

عند إعادة التضميد ، قم بتقييم ديناميكيات مسار عملية الجرح.

يصف العلاج المضاد للبكتيريا ، وتقويم المناعة ، وإزالة السموم ، وطرق العلاج الطبيعي.

ثامنا.المهام الظرفية.

1. أصيب مريض يبلغ من العمر 46 عاماً بجرح غير مخترق في الصدر من مجهولين. تقدمت في وقت مبكر ل رعاية طبية، خبرات التنضيرالجروح ، مع تصريفها وخياطتها اللاحقة ، تم إجراء الوقاية من الكزاز باستخدام ذوفان الكزاز المضاد للسموم و تطعيم ضد الكزاز. عندما ينظر إليها من خلال
5 أيام من احتقان الجلد الملحوظ ، وذمة الأنسجة ، والحمى الموضعية ، والتسلل المؤلم في منطقة الجرح. هناك تصريف قيحي على طول الصرف.

حدد مرحلة عملية الجرح ، وحدد التكتيكات الطبية.

نموذج الإجابة: في مثال سريري ، يتم وصف مرحلة من الالتهاب القيحي في جرح مُخاطب ومُنزَّف بعد العلاج الجراحي لجرح غير مخترق في الصدر. من الضروري إزالة الغرز ومراجعة الجرح وفحصه بحثًا عن خطوط قيحية وأخذ مادة من الجرح بحقنة معقمة بإبرة أو مسحة قطنية للفحص الميكروبيولوجي (الفحص المجهري المباشر للمادة الأصلية ، باكبوسيف وتحديد حساسية الميكروفلورا للمضادات الحيوية) ، قم بإجراء الصرف الصحي بمحلول بيروكسيد الهيدروجين بنسبة 3 ٪ ، وقم بتثبيت الصرف وتطبيق ضمادة مطهرة مع مرهم مضاد للبكتيريا قابل للذوبان في الماء (على سبيل المثال: مع Levosin أو Levomekol مرهم). خصص لباسًا جديدًا في يوم واحد.

2. أصيب مريض يبلغ من العمر 33 عامًا بجرح عرضي تمزق في الساق اليسرى مع تلف الجلد والدهون تحت الجلد والعضلات. في قسم الجراحة ، تم إجراء العلاج الجراحي الأولي للجرح ، مع فرض خيوط جراحية نادرة ، وتم إجراء الوقاية من الكزاز باستخدام مصل مضاد للكزاز ومضاد للتيتانوس. بسبب تطور التهاب قيحي في مراحل التئام الجروح ، تمت إزالة الغرز. في وقت الفحص ، يكون حجم عيب الجرح خاطئًا ، ويتم إجراؤه عن طريق التحبيب ، في منطقة حواف الجرح توجد مناطق من نخر الأنسجة الممزقة.

حدد نوع التئام الجروح ، ومرحلة عملية الجرح ، ومقدار العناية بالتضميد وطريقة تنفيذه.

نموذج الإجابة: يلتئم الجرح بقصد ثانوي ، وتنتهي مرحلة النضح (رفض الأنسجة الميتة) ، وهناك علامات على مرحلة الإصلاح (تكوين النسيج الحبيبي). من الضروري تطهير الجرح بالمطهرات ، استئصال النخر ، وضع ضمادة تحتوي على مضادات للميكروبات ، مسكن ، تناضحي ، مزيل للاحتقان ، التئام الجروح ، تأثير نخر (على سبيل المثال: ضمادة الجرح المحبة للماء أو المراهم المضادة للبكتيريا القابلة للذوبان في الماء "ليفوسين" ، "ليفوميكول" ). في ظل ظروف معقمة ، قم بإزالة الضمادة ؛ تنظيف الجرح من الخارج إلى الداخل باستخدام أحد المحاليل المطهرة ؛ قم بإزالة النخر بمشرط ، اشطف الجرح بحقنة بضغط مكبس خفيف ، ضع ضمادة جيدًا وثبتها.

3. بعد استئصال الزائدة الدودية بسبب التهاب الزائدة الدودية الحاد ، بدأ المريض يشتكي من ألم حاد في الجرح. عند الفحص ، تم الكشف عن تورم واضح في الأنسجة حول الجرح ، وكانت هناك بؤر على الجلد بلون أرجواني مزرق ، تنتشر من الجرح في اتجاهات مختلفة ، أكثر - على الجدار الجانبي للبطن ، وكذلك منفصلة بثور مليئة بالمحتويات النزفية غائمة. عند ملامسة الأنسجة حول الجرح ، يتم تحديد الخرق. يكون المريض مبتهجًا إلى حد ما ، ويلاحظ ارتفاع درجة الحرارة وعدم انتظام دقات القلب.

ما هو تشخيصك الافتراضي؟ كيف يمكن تحديد التشخيص؟ ماذا ستكون الإجراءات ذات الأولوية؟

استجابة العينة: فترة ما بعد الجراحةمعقدة بسبب تطور العدوى اللاهوائية في الجرح الجراحي بعد استئصال الزائدة الدودية. يعتمد التشخيص على الخصائص علامات طبيه، يمكن توضيحها عن طريق الفحص المجهري للطاخة الأصلية المصبوغة بالجرام ، والخزعة العاجلة للأنسجة المصابة ، واللوني الغازي السائل ، وقياس الطيف الكتلي. يجب إزالة الغرز. انشر حواف الجرح. توفير وصول واسع عن طريق التشريح الإضافي والاستئصال الكامل للأنسجة الميتة ؛ عمل شقوق إضافية "بالمصباح" في منطقة التغيرات المرضية في جدار البطن خارج الجرح ؛ بعد استئصال النخر ، اغسل الجروح بكثرة بمحلول العوامل المؤكسدة (بيروكسيد الهيدروجين ، محلول برمنجنات البوتاسيوم ، محاليل الأوزون ، هيبوكلوريت الصوديوم) ؛ لا تخيط أو تكدس الجروح ؛ توفير تهوية الجرح. يجب تصحيح العلاج المضاد للبكتيريا وإزالة السموم ، إذا أمكن ، يتم وصف الأكسجين عالي الضغط.

(وزار 374 مرات، 1 عدد زيارات اليوم)