Кариес цемента зуба: классификация, диагностика и лечение. Тема: кариес цемента

Чаще всего (примерно в 60-90% случаев) кариес цемента зуба развивается у людей пожилого возраста вследствие заболеваний десен различного происхождения. При этом в большинстве случаев между десной и зубом образуется патологический карман – место скопления различных микроорганизмов, которые не только провоцируют разрушение зубодесневого прикрепления, что приводит к расшатыванию зуба, но и вызывают растворение цемента корня с углублением в корневой дентин (стрептококки).

Результатом разрушения цемента и дентина кариесом является сперва образование небольшой кариозной полости, которая рано или поздно приводит к проникновению инфекции внутрь зуба с вовлечением в воспаление тканей пульпы («нерва»).

Дополнительные факторы риска, приводящие к кариесу цемента:

• Пришеечный или циркулярный кариес. Если кариозный процесс в придесневой области получает доступ к цементу корня зуба, то образуется своего рода «двойной» кариес с двумя видами локализации: над десной и под десной. Здесь играет роль либо нарушение прилегания десны, охватывающей шейку зуба, либо оголение корня по каким-либо причинам.
• Неправильно установленная коронка или нарушение срока давности ее фиксации. При погрешностях протезирования коронками возможно излишнее введение ее краев под десну, или недоведение до установленных нормами границ десны. Итогом этого является либо травма десны с формированием локальных болезней десен, либо постоянная задержка пищи в месте, где коронка не доходит до десневого края, что также приводит к воспалению. В результате этого кариесогенные микроорганизмы могут легко проникнуть под десну с вовлечением в процесс цемента корня.
• Нарушение гигиены полости рта. Постоянное скопление зубного налета в пришеечной области зуба или некачественной коронки без правильной и регулярной гигиены зачастую приводит к придесневому и поддесневому кариесу за счет кариесогенных факторов растворения зубной эмали и цемента корня.

Клинические признаки

В зависимости от расположения кариозного очага под десной определяется и характерная для кариеса цемента клиника. Так, при локализации кариеса в зубодесневом кармане, когда воспаленная десна закрывает корень от внешних раздражителей, речь идет о закрытом расположении. В таких случаях клиника кариеса цемента корня не яркая. Как правило, у человека нет никаких болезненных ощущений или они выражены незначительно.

При открытом расположении кариеса цемента помимо корня в процесс разрушения бывает также вовлечена пришеечная область. В зависимости от глубины кариозного поражения, могут быть жалобы на:

• нарушение эстетики (особенно на передних зубах)
• чувство дискомфорта при приеме пищи
• возникновение болей от химических (сладкого, кислого), термических (холодного и горячего) и механических (при проникновении пищи под десну) раздражителей.

«КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЦЕМЕНТА»

Отдаленные результаты пломбирования дефектов зубов композиционными материалами по данным (Макеева И. М., Шлеметьева Г. Н., Туркина А. Ю., 2002) хуже всего в пришеечной области. Только треть пломб через двухлетний период наблюдения удовлетворяла клиническим требованиям. Чаще всего встречались нарушения краевого прилегания, появление видимой границы с тканями зуба, выпадение пломбы, проявления гингивита.

Ошибочными рекомендациями по лечению пришеечных дефектов являются: утверждение об отсутствии механических нагрузок на пломбу; указание на лечение в пришеечной области без препарирования, применение при этом компомеров и микрогибридных композитов. В пришеечной области могут локализоваться поражения различного генеза, которые требуют разнообразного лечения с учетом особенностей этиологии и патогенеза, а также свойств применяемых материалов.

Кариес цемента (кариес корня)–кариозное поражение обнажившегося корня зуба. Такой кариес обычно поражает боковые зубы и чаще распространен у пожилых людей. В стоматологической литературе кариес корня обозначают как «кариес цемента», «корешковый» или «старческий кариес». Это объясняется тем, что у пожилых людей чаще обнажаются корни зубов вследствие рецессии десен, чаще развивается пародонтит, нарушается контакт проксимальных поверхностей, что приводит к ретенции остатков пищи, и чаще регистрируется уменьшение скорости слюноотделения.

Корневой кариес начинается на уровне эмалево-цементной границы. Он может поражать любую поверхность зуба, но чаще начинается с проксимальной поверхности апикальнее контактного пункта. Вначале кариозный очаг представляет собой поверхностно расположенный участок размягчения твердых тканей зуба с нечеткими границами, имеющий темный цвет и склонный к распространению (больше по периферии, чем вглубь).

На рентгенограмме кариозный очаг располагается на проксимальной поверхности ниже эмалево-цементной границы, и, хотя ни контактный пункт, ни эмаль коронки зуба изначально не поражаются, кариес может распространиться в виде подповерхностной деминерализации и на эмаль.

Корневой кариес часто рецидивирует, если поверхность корня остается обнаженной, сохраняются гипосаливация и неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. При этом возникает необходимость в проведении профилактики рецидивов кариозного процесса и аппликациях фторсодержащих составов в домашних условиях.

Кариес корня зуба не является только проблемой одного или нескольких зубов. Проблема кариеса корня связана, прежде всего, с увеличением продолжительности жизни населения, то есть, имеют значение геронтологические особенности качества жизни.

В таблицах 31, 32 и 33 представлены этиологические факторы, клинические проявления и особенности пломбирования кариозного поражения пришеечной области зубов у пожилых пациентов.

Таблица 25

Факторы риска возникновения кариеса цемента (кариеса корня зуба)

ОБЩИЕ

1. Патология эндокринной системы

2. Заболевания желудочно-кишечного тракта

3. Заболевания нервной системы, дневной и ночной бруксизм

4. Болезни пародонта

5. Особенности морфологии пришеечной области зуба

6. Особенности строения пришеечной области зуба с учетом геронтостоматологии

7. Категория пациентов с высоким риском развития кариеса зубов

МЕСТНЫЕ

1. Пришеечная область корня зуба – зона повышенного образования зубного налета

2. На пришеечную область корня зуба воздействуют десневая жидкость, кровь, кислые продукты воспалительного процесса в пародонте

3. За счет микроизгибов зуба пришеечная область корня зуба подвергается

4. Плохой обзор и доступ при локализации в межзубном промежутке

5. Придесневая стенка полости не покрыта эмалью

6. Не выражены: выпуклость в пришеечной области, вестибулярные валики, микрорельеф и небные маргинальные валики эмали

7. Истираемость корня превышает истираемость твердых тканей зуба, «эффект дрожжевого теста» в больших, объемных кариозных полостях пришеечной области

Таблица 26

Этиология и клиническая картина кариеса корня зуба

ЭТИОЛОГИЯ	КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
1. Рецессия десны	1. Дефект в области эмалево-цементной границы или ниже ее, по типу циркулярного кариеса
2. Гипосаливация	2. Сухость полости рта, особенности микрофлоры зубного налета
3. Неудовлетворительная гигиена полости рта	3. Некачественное удаление зубного налета: налет покрывает 2/3 поверхности зуба
4. Частое дробное употребление углеводистой пищи (леденцы, сухари)	4. «Неправильная» форма дефекта
5. Пожилой и старческий возраст	5. Зоны с выраженной окклюзионной нагрузкой зуба на истирание
6. Болезни пародонта	6. Ретракция и валикообразное утолщение десневого края
7. Системная патология	7. Гиперестезия твердых тканей, снижены показатели местного иммунитета

Таблица 27

Технологии реставрации зубов при кариесе корня

3. Вопросы для самоконтроля

1. Строение и функции корневого цемента.

2. Схема обследования стоматологического больного.

3. Витальное окрашивание тканей зуба.

4. Оценка степени риска возникновения кариеса корня

5. Клиника, дифференциальная диагностика кариеса цемента.

6. Особенности препарирования кариозных полостей на корне зуба.

7. Пломбировочные материалы для пломбирования полостей на корне зуба.

8. Профилактика осложнений, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки после лечения.

4. Вопросы и задания для самостоятельной работы

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1. ЦЕМЕНТ КОРНЯ ЗУБА ОБЛАДАЕТ СВОЙСТВОМ

1. регенерации
2. проницаемости
3. дезинтеграции
4. оксигенации
5. реминерализации

2. ПРИ КАРИЕСЕ ЦЕМЕНТА ПАЦИЕНТ ЖАЛУЕТСЯ НА

1. кратковременную боль от химических и температурных

раздражителей, проходящую после их устранения

1. боль при накусывании на зуб
2. иррадиацию боли
3. приступообразную боль
4. ночную боль

3. НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ КАРИЕСА ЦЕМЕНТА ОКАЗЫВАЕТ ВЛИЯНИЕ

1) уровень лизоцима в слюне

2) аномалии положения зубов

3) скорость секреции и состав слюны

4) оголенная поверхность корня

5) высокая резистентность эмали4. ВЕДУЩАЯ РОЛЬ В РАЗВИТИИ КАРИЕСА ЦЕМЕНТА ПРИНАДЛЕЖИТ

1) Str. Salivaris

3) лактобациллы

5) E. coli5. ЗОНДИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ В ПРЕДЕЛАХ ЦЕМЕНТА КОРНЯ ЗУБА БОЛЕЗНЕННО

1. по дну
2. по стенкам, цементо-дентинному соединению
3. по краю полости
4. по цементу
5. по дну и стенкам

6. К ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ МЕТОДАМ ДИАГНОСТИКИ КАРИЕСА ЦЕМЕНТА ОТНОСЯТ

1) рентгенография

2) витальное окрашивание

3) определение электропроводности твердых тканей зуба

4) титр лактобактерий полости рта

5) определение вязкости слюны7. КАРИОЗНУЮ ПОЛОСТЬ НА КОРНЕ 12 ЗУБА ОТНОСЯТ ПО КЛАССИФИКАЦИИ МКБ-10 К

1. кариесу эмали (в стадии пятна)
2. кариесу дентина (полости средней глубины)
3. кариесу эмали (поверхностный кариес)
4. кариесу цемента
5. клиновидному дефекту

8. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА НАПРАВЛЕНА НА

1. устранение или ограничение воздействия на отдельные

звенья патогенеза болезни.

1. призвана предотвращать развитие и появление

рецидивов болезни после ее лечения

1. предотвращение потери функции, восстановление

ее после перенесенных заболеваний и травм

1. недопущение или устранение действия

этиологического фактора

1. устранение этиологического фактора

9. ХЛОРГЕКСИДИН ЯВЛЯЕТСЯ

1. феноловым соединением
2. флуоридом
3. оксигенирующим
4. бигуанидом

10. ТИМОЛ ЯВЛЯЕТСЯ

1. феноловым соединением
2. четвертичным аммониевым соединением
3. флуоридом
4. бигуанидом
5. оксигенирующим

11. ХЛОРГЕКСИДИН АНТИБАКТЕРИАЛЬНО ЭФФЕКТИВНЕЕ В ВИДЕ

1. раствора
2. зубной пасты
3. зубных нитей
4. пародонтальных повязок

12. НИЗКИЙ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА СВЯЗАН С

1. бактериями, выделяющими кислоту
2. частым употреблением углеводов
3. отсутствием фторидов, ухудшением реминерализации

13. ВЫСОКАЯ СТЕПЕНЬ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА СВЯЗАНА С

1. малым количеством бактерий, хорошей гигиеной полости рта
2. большим количеством кариесогенных бактерий, снижением рН
3. пищей с низким содержанием сахара
4. высокой скоростью слюноотделения
5. присутствием фторидов, улучшением реминерализации

14. СРЕДСТВО «УПРАВЛЯЕМОЙ ДОСТАВКИ» ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА ЦЕМЕНТА

1. пародонтальные повязки
2. жидкость для полоскания рта
3. зубная паста
4. лаки и гели
5. местное орошение

15. БАКТЕРИЦИДНЫЙ ЭФФЕКТ ХЛОРГЕКСИДИНА СВЯЗАН С

1. окислительным действием
2. созданием «депо» длительного выделения
3. его способностью благоприятствовать колонизации зубных бляшек S. mutans
4. растворением зубных отложений
5. прямым воздействием препарата на бактериальные мембраны, вызывающим резкое повышение их проницаемости

4.2.1. Пациент Н., 49 лет, жалуется на обнажение корней зубов, появление на них дефектов, которые заметил 2 месяца назад. Объективно: на вестибулярной поверхности в пришеечной области 42 и 32 зубов имеются дефекты твердых тканей в пределах цемента и поверхностного дентина корня зуба в виде полости с «размытыми» контурами, зонд задерживается, отмечена кратковременная боль при зондировании стенок и от температурного раздражителя (холодная вода).

1. Поставьте диагноз.

2. Назовите решающие факторы развития данного заболевания.

3. Обоснуйте выбор заболеваний для дифференциальной диагностики

4. Назовите основные методы лечения.

5. Осложнением каких заболеваний может быть данная клиническая ситуация?

4.2.2. При обследовании пациентки П., 53 лет, на корнях 33, 34 обнаружены дефекты тканей неправильной формы, обильный мягкий зубной налет. Рецессия десны 3 мм. Тесное положение зубов во фронтальном отделе нижней челюсти.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?

2. Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики помогут установить диагноз «кариес зубов»?

3. Тактика лечения больной.

4. Обоснуйте выбор пломбировочных материалов.

Диагностика кариеса цемента, не выходя из дома

При закрытом расположении кариеса цемента бывает весьма сложно самостоятельно обнаружить у себя дефект. В таких случаях обычно он выявляется лишь во время проведения процедуры кюретажа (выскабливания) патологических десневых карманов, или во время пластики десны у стоматолога-хирурга или стоматолога-пародонтолога.

При открытом расположении кариеса цемента на передних зубах в сочетании с пришеечным кариесом, как правило, уже на стадии кариозного пятна без кариозной полости и какой-либо симптоматики, можно заподозрить серьезные проблемы и обратиться к врачу. Тем более что речь в данном случае идет о комфорте общения с близкими, друзьями, коллегами и другими людьми.

При обширных кариозных полостях, уходящих с наружной поверхности зуба вглубь под десну, обычно появляются реакции на холодное, горячее, сладкое, кислое, а также чувство оскомины, боль при приеме пищи. Нередко десна отходит от зуба настолько, что под ней виден пораженный кариесом участок цемента корня и сам корень. В таких случаях требуется немедленно обратиться к специалисту для проведения дополнительных исследований и подтверждения диагноза.

Профессиональные методы диагностики

При закрытом расположении кариеса цемента корня требуются дополнительные манипуляции для постановки диагноза с применением инструментальных и аппаратных методов. В рамках проведения дифференциальной диагностики могут применяться следующие подходы:

• Удаление над- и поддесневых зубных отложений: очищение зубного налета и камня со всех поверхностей зубов. Так как заболевания десен чаще всего провоцируются зубным камнем и налетом, то для постановки правильного диагноза требуется тщательно очистить зону осмотра от отложений. Для этого применяются ручные способы (скейлеры, долота, кюреты и т.д.), ультразвуковые наконечники и аппараты для ультразвуковой очистки зубов (наконечник для стоматологической установки Скейлер, Piezon-master и др.), а также обработка зубов аппаратом Air Flow.
• Тщательная изоляция обследуемого корня от слюны. Для этого применяется коффердам – как самый лучший вариант для защиты от слюны и удобства исследования корня, но можно обойтись и обычными ватными валиками.
• Зондирование поверхности корня. При этом используется только острый зонд, позволяющий отличить здоровую ткань от пораженной кариесом по характерной шероховатости поверхности.
• Рентгенографическое исследование. Позволяет не только обнаружить поддесневые полости у подозрительного зуба или под коронкой, но и выявить малейшие придесневые дефекты в области контактных стенок плотно прилегающих друг другу. При этом на рентгеновском снимке зуба можно увидеть даже незначительное «затемнение», что свидетельствует о том, что рентгеновские лучи легко проходят через пораженную кариесом ткань, а значит, что кариозный процесс уже затронул как минимум цемент, а как максимум – дентин корня. Для обнаружения скрытого под десной кариеса широко применяют визиограф – аппарат, передающий данные на компьютер и позволяющий выявить дефект и рассмотреть его в увеличенном изображении или под разным углом.

Идеальным вариантом является комплекс диагностических мероприятий, сочетающих данные, полученные пациентом во время самостоятельной диагностики с описанием характерных жалоб, а также последовательное применение профессиональных методов диагностики – от удаления зубного камня и налета со всех поверхностей зубов до рентгенодиагностики.

Такой подход в дальнейшем позволяет провести еще ряд дополнительных исследований для дифференциальной диагностики кариеса цемента от пульпита или периодонтита в случае возникновения затруднений. А именно: термометрию (реакция зуба на холодную воду или нагретый инструмент), ЭОД (реакция «нерва» зуба на определенную силу тока, характерная для того или иного диагноза, с помощью аппаратов электроодонтометрии) и др.

Современные подходы к лечению и специфика выбора пломбировочного материала

Современные подходы к лечению кариеса корня позволяют проводить процедуру в одно и в несколько посещений – это во многом зависит от клинической ситуации. Если десна закрывает кариозную полость, кровоточит или является серьезной помехой для успешного пломбирования, то в первое посещение часто проводят коррекцию десны (иссечение).

После удаления мешающего участка мягкой ткани кариозную полость после обработки (или без нее) закрывают временной пломбой из стеклоиономерного цемента или обычного масляного дентина. После заживления десны пациента приглашают на повторный прием и проводят пломбирование.

Основные принципы обработки кариозной полости:

1. Обязательное обезболивание, так как ткани корня являются самой чувствительной зоной для механической обработки.
2. Максимальное иссечение измененных в цвете и размягченных тканей на поверхности корня с использованием современных техник.
3. Сохранение неповрежденных кариесом участков поверхности корня.
4. Формирование полости округлой формы.

Для лечения кариеса цемента применяются материалы, устойчивые к влиянию десневой жидкости, слюны и крови во время пломбирования зуба. Такими материалами являются стеклоиономерные цементы и компомеры.

Для контроля качества лечения необходимо прийти на повторный прием после проведения пломбирования через 2-3 дня (при художественной реставрации) и обязательно – через полгода на профилактический осмотр для исключения дефектов пломбы и рецидива кариеса.

Во сколько может обойтись лечение

Как правило, частные клиники устанавливают цены на услуги, исходя из сложности лечения и стоимости используемых материалов. Помимо статуса клиники, уровня ее оснащения, подготовки специалистов и т.д. лечение кариеса цемента закладывается в прайс-лист как самого сложного в техническом выполнении. При этом отдельно фиксируется цена на применение во время лечения тех или иных аппаратов и препаратов (например, для иссечения разросшейся в кариозную полость десны), а также материалов для пломб: стеклоиономерные цементы, компомеры, композиты и др.

Комбинированные техники с применением коффердама для изоляции рабочей зоны, работа в 4 руки с ассистентом стоматолога, лечение кариеса цемента в 2-3 посещения стоят, конечно, дороже простого пломбирования.

А применение ортопедических методов лечения зубов (коронки, вкладки) совместно с терапевтическими мероприятиями (пломбы) или без них стоят в несколько раз дороже.

Попытка провести диагностику и лечение кариеса цемента корня бесплатно (по ОМС) может закончиться плачевно – не забывайте, что это сложный случай. В силу загруженности и слабой оснащенности большинства стоматологических отделений (особенно сельских) и поликлиник есть высокий риск получить бесплатную или дешевую пломбу, которая при нарушении техники пломбирования выпадет уже через несколько месяцев.

Кариес цемента (корня) чаще всего встречается у пациентов пожилого возраста. Зачастую является «продолжением» пришеечного кариеса при прогрессировании болезней периоонта.

Стоит отметить, что данная форма присутствует только в Международной классификации болезней.

Для возникновения кариозного процесса в цементе необходимо совпадение нескольких условий (факторов):

• Рецессия (снижение) десны или патологические периодонтальные карманы – кариес может развиться только при нарушении зубо-десневого прикрепления или оголении корня.
• Плохая гигиена полости рта – пришеечная область (возле десны) является отличным ретенционным пунктом, задерживающим зубной налет.

• Прием лекарственных препаратов – большинство пациентов пожилого возраста постоянно принимают какие-либо лекарства, некоторые из них влияют на состав, свойства и скорость выделения слюны, что может способствовать развитию кариеса.
• Лучевая терапия – вызывает сухость полости рта, слюноотделение снижено, что лишает зубов механизма защиты от кариозного процесса.

Жалобы пациентов и обследование

Основные беспокойства пациентов – эстетический недостаток (при локализации процесса на передних зубах) и болезненная реакция на температурные и химические раздражители (в зависимости от степени поражения). В некоторых случаях течение бессимптомное.

При тщательном обследовании обнаруживается рецессия десны (или карман), а также кариозная полость в цементе, зондирование которой болезненно. Зачастую выявить полость можно только после тщательной чистки зубов от налета и снятия твердых зубных отложений (камней).

Иногда кариес цемента обнаруживается случайно, во время анализа дентальной рентгенограммы.

Принципы лечения

Лечение данной формы кариеса имеет некоторые особенности, однако преследует те же задачи, как и лечение любого другого кариеса – стабилизация процесса, удаление мертвых тканей, восстановление формы зуба.

Так как кариозное поражение цемента очень часто располагается в непосредственной близости от десны, препарированию и постановке пломбы будет мешать ее кровоточивость. Здесь есть два пути:

• Первый – использование ретракционной нити, которая отдавливает и опускает десну.
• Второй – иссечение десны хирургическим способом или электрокоагуляция.
• Во втором случае пломбировать необходимо в течение нескольких дней после хирургического вмешательства, так как десневая ткань очень быстро восстанавливается и разрастается вновь.

При лечении поражений на корне обязательно использование местной анестезии, так как цемент обладает очень сильной чувствительностью (в несколько раз превышает чувствительность эмали).

После удаления мертвых тканей приступают к пломбированию, чаще всего применяют стеклоиономерные цементы (светового отверждения).

Также пациенту нужно разъяснить о роли адекватной гигиены ротовой полости и регулярных визитах в стоматологу.

ТЕМА: КАРИЕС ЦЕМЕНТА. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Кариес корня зуба является одним из основных поражений твердых тканей зуба, возникающих после нарушения зубодесневого прикрепления и появления рецессии десны.

цемента.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студентов проводить диагностику и дифференциальную диагностику кариеса цемента.

Знать: клинику, методы диагностики кариеса цемента.

Уметь: дифференцировать кариес цемента с другими заболеваниями твердых тканей.

Владеть: методами дифференциальной диагностики кариеса.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение кариеса цемента.

2. Клиника кариеса цемента.

3. Методы диагностики кариеса цемента.

4. Методы дифференциальной диагностики кариеса цемента.

4. АННОТАЦИЯ.

Кариесом корня считается участок цемента коричневой окраски без образования дефекта или с наличием различной глубины полостей и пигментированным дном. Реставрации, распространяющиеся в области корня , следует относить к пломбированию корневого кариеса только тогда, когда не менее чем на 3 мм превышена граница эмаль-цемент, тогда как реставрации, оканчивающиеся в области корня выше указанных границ, не считаются пломбированием корня. Вторичный кариес, возникающий по краям пломбы в области границы корня и коронки, не является кариесом поверхности корня.

Кариес корня зуба локализуется на вестибулярных, оральных и апроксимальных поверхностях корня. Данные относительно частоты поражения кариесом корня зуба различных поверхностей и групп зубов противоречивы. О.А.Чепурковой установлено, что частота кариеса корня зуба достоверно выше на молярах, кроме того, расстояние 2-4мм от десневого края является критической глубиной в периодонтальном кармане для возникновения кариеса корня зуба.

Кариозные поражения корня в зависимости от глубины повреждения подразделяются на начальный, поверхностный и глубокий кариес цемента корня. По признаку локализации кариозные полости на контактных поверхностях корня относятся к первому классу, полости на вестибулярной и (или) оральной – ко второму. Для кариеса корня характерно как медленное, так и активное течение. Независимо от течения процесса, изолированные кариозные полости в области корня зуба практически никогда не образуют нависающих краев и поднутрений. Происходит плоскостное поражение твердых тканей корня зуба (или по окружности корня или вдоль него).

Начальный кариес корня – поражение цемента, при котором происходит его частичное разрушение при сохранении цементно-дентинной границы. Клинически проявляется изменением цвета участка поверхности корня от светло- до темно-коричневого и даже черного.

При поверхностном кариесе корня происходит разрушение цемента и цементо-дентинного соединения. Образуется неглубокий дефект, ограниченный слоем плащевого дентина, имеющий коричневую пигментацию различной интенсивности. Глубина такого поражения не превышает 0,5 мм.

При глубоком кариесе корня деструкция твердых тканей приводит к образованию пигментированной полости, дно которой отделено от полости зуба лишь тонким слоем дентина. Изменения в корневой пульпе проявляются на стадии поверхностного кариеса в виде нарушения липидного обмена, а в условиях глубокого кариеса корня усугубляются процессом разрушения клеток соединительной ткани. Кариозные повреждения корня глубиной более 0,5 мм относятся к глубокому кариесу корня и нуждаются в пломбировании с предварительным определением жизнеспособности пульпы электроодонтометрически для оценки необходимости эндодонтического лечения.

Кариес цемента встречается чаще всего у пациентов старше 60 лет и характеризуется поражением цемента или дентина в пришеечной области. Его возникновение связано с частым употреблением углеводов и плохой гигиеной полости рта в пожилом возрасте при наличии участков обнажения поверхности корня. Последнее объясняется возрастной атрофией межзубных перегородок и заболеванием пародонта. При этом важное значение имеет также уменьшенная секреция слюны, которая вызывается гормональными изменениями, приемом лекарственных препаратов и т. д. Особенно интенсивно развивается кариес корня у лиц, подвергшихся лучевой терапии в области головы и шеи. Возникающая при этом ксеростомия приводит к выраженным изменениям слизистой оболочки рта и быстрому возникновению кариеса на значительной поверхности обнаженного дентина (Сегень, 1973).

Диагностика кариеса корня в ряде случаев бывает затруднена из-за бессимптомного течения данного процесса, а также из-за скопления значительного количества зубных отложений в области оголенных корней зубов .

Для диагностики кариеса корня зуба используют традиционную схему обследования стоматологического больного. При кариесе корня зуба отмечают:

Отсутствие жалоб, что характерно для данной патологии (часто болевые ощущения возникают только при развитии воспаления пульпы зуба);

Жалобы на эстетический недостаток (при локализации полости на вестибулярной поверхности корней фронтальных зубов;

Дискомфорт при приеме пищи;

Болевые ощущения от термических, механических, химических раздражителей,

исчезающие сразу после устранения раздражителя;

Жалобы, связанные с наличием у пациента болезней периодонта, приводящих к потере зубодесневого прикрепления.
С целью выявления описанных выше факторов риска тщательно собирают анамнез.

Оценку состояния гигиены ротовой полости, зубных рядов, тканей периодонта и слизистой оболочки проводят по общепринятой методике.

Кроме того, при обследовании пациентов с кариесом корня зуба рекомендуется определять индексы, характеризующие рецессию десны (S.Stahl, A.Morris, 1955), утерю зубодесневого прикрепления (Loss of attachment, Glaving, Loe, 1967), чувствительность дентина (КИДЧЗ, Дедова Л.Н., 2004), периферическое кровообращение (ИПК, Дедова Л.Н., 1982), количество налета в придесневой области (PLI, Silness, Loe, 1964). Это необходимо для оценки степени риска прогрессирования корневого кариеса у данного пациента. Возможно также определение индекса RCI (Katz, 1982), который позволяет точнее оценить степень поражения открытых корневых поверхностей кариесом корня зуба. Индекс реминерализации (Федоров Ю. А., Дмитриева И. М., 1977, 1994) позволяет оценить минерализацию твердых тканей до и после консервативного лечения кариеса. Особое внимание необходимо уделять выявлению факторов, способствующих развитию рецессии десны (плохая гигиена рта, болезни периодонта, зубочелюстные аномалии, возраст, ятрогенная травма).

Определение индекса рецессии десны - IR (S. Stahl, A. Morris, 1955).

Индекс рецессии десны относится к необратимым и фиксирует рецессию десны.

Повреждение периодонта оценивают на основании оценки индекса, который рассчитывают в единицах или процентах путем деления количества зубов с обнажением шеечной части зуба на число зубов у обследуемого по формуле:

Значение индекса находится в пределах от 0 до 100 %.

Легкой степени патологии периодонта соответствуют цифровые значения индекса до 25 %, средней степени тяжести - от 26 % до 50 %, а тяжелой степени - более 51 %.
Определение индекса зубного налета - PLI (Silness–Loe, 1964)
Предназначен для определения толщины зубного налета в придесневой области зуба. Исследуются все или избранные зубы, разделяя зуб на 4 части: дистально-вестибулярную, вестибулярную, медиально-вестибулярную и язычную поверхности.

Для высушивания зуба используют зеркало, зонд и воздух. При исследовании не исключаются протезы или пломбы.

Коды	Критерии
0 -	нет зубного налета в десневой области
1 -	пленка зубного налета, прилипшая к свободному десневому краю или прилежащей поверхности зуба, которая распознается при движении зонда по поверхности
2 -	умеренное накопление мягкого налета в десневом желобке, на десневом и/или прилежащей зубной поверхности, который может быть виден невооруженным глазом без зонда
3 -	зубной налет в избытке в области десневого кармана и/или на десневом крае и прилегающей поверхности зуба

PLI зуба =	∑ баллов
	4
PLI индивидуума =		PLI зубов
		n зубов

Определение индекса периферического кровообращения - ИПК (Л.Н. Дедова, 1981).
Индекс периферического кровообращения оценивается на основании соотношения показателей стойкости капилляров десны и времени рассасывания вакуумных гематом (Л.Н. Дедова, 1981). Необходимость его применения обусловлена тем, что в 33,0–35,0 % случаев имеет место несоответствие показателей вышеназванных тестов. Показатели этих тестов оценивают в баллах, соотношение их выражают в процентах (см. таблицу).

Стойкость капилляров десны (720 мм рт. ст., Д кюветы - 7 мм)		Время рассасывания вакуумных гематом
секунды	баллы	сутки	баллы
1–10	1	2,5	10
11–20	2	3,0	20
21–30	4	3,5	40
31–40	6	4,0	60
41–50	8	4,5	80
50 и более	10	5,0	100

Индекс вычисляется по формуле:

Пример: стойкость капилляров десны в области 1 зуба у больного генерализованным периодонтитом равна 10 сек, рассасывание вакуумной гематомы произошло в течение 4,0 суток:

ИПК =	1×100	= 1,67 %.
	60

На основе показателей индекса может быть проведена следующая оценка функционального состояния периферического кровообращения:

ИПК = 0,8–1,0 (80–100 %) - физиологическая норма;

ИПК = 0,6–0,7 (60–70 %) - хорошее, компенсированное состояние;

ИПК = 0,075–0,5 (7,5–50 %) - удовлетворительное состояние;

ИПК = 0,01–0,074 (1,07–7,4 %) - состояние декомпенсации.

При обследовании пораженных тканей поверхности корня определяют локализацию, изменение цвета, плотности, рельефа тканей, глубину и площадь дефектов, наличие болезненности при зондировании корня. Разработан ряд требований, облегчающих диагностику кариеса корня зуба: обязательное удаление над и поддесневого камня и мягкого зубного налета, устранение слюны с обследуемой поверхности корня, использование острого зонда (позволяет достичь высокой тактильной чувствительности и отличить пораженную поверхность от здоровой даже без видимого дефекта ткани).

При зондировании быстропрогрессирующих кариозных поражений поверхности корня обнаруживается размягченная или «кожистая» консистенция. Края кариозной полости острые, неровные. Поверхность кариозных поражений корня в стадии ремиссии обычно гладкая, блестящая, твердая, края полости гладкие, плотные.

Вместе с тем, для выявления скрытых полостей на контактной поверхности корня и (или) под десной, для исключения периапикальных осложнений, а также для оценки состояния тканей периодонта используют рентгенологический метод исследования. При этом рекомендуют применять параллельный метод рентгенографии, bite-wing-рентгенограмму (интерпроксимальный метод), ортопантомограмму.

Кариес цемента надо дифференцировать с лучевым кариесом : поражаются почти все зубы при лучевом лечении опухолей челюстно-лицевой области. Нужно помнить, что не все оголенные корни поражаются кариесом.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Составить таблицу методов диагностики кариеса цемента.

6. ЛИТЕРАТУРА:

1. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.- М.: Медицинское информационное агентство, 2009.- 840с.

2. Лукиных Л.М. Кариес зубов.- Н-Н.: НГМА.-2001.-214с.

3. Терапевтическая стоматология. Под ред. Л.А Дмитриевой.- М.: Медпрессинформ,2003. – 894с.

4. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство/ под ред. Л.А Дмитриевой,

Ю.М. Максимовского.- М.: ГОЭТАР.-2009.-910с.

5. Максимовский Ю.М. Кариес зубов.- М.: ГОЭТАР.-2009.-78с.

6. Усевич Т.Л. Терапевтическая стоматология. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. – 384с.

7. Царинский М.М. Терапевтическая стоматология - Ростов-на-Дону: МарТ, 2004. – 416с.
7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больной В., 25 лет, жалуется на эстетический недостаток, кратковременную боль от химических раздражителей. При осмотре пришеечной области 33 зуба имеется ограниченный пигментированный участок коричневого цвета. Зондирование болезненное. Установите диагноз. Какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать для уточнения диагноза?

2. Больной В., 27 лет, жалуется на эстетический недостаток, кратковременную боль от химических и температурных раздражителей. При осмотре пришеечной области 35 зуба имеется скопление зубных отложений, под которыми определяется ограниченный пигментированный участок коричневого цвета. Зондирование болезненное, ткани размягчены. Установите диагноз. Какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать для уточнения диагноза?

ЗАНЯТИЕ № 20

ТЕМА: КАРИЕС ЦЕМЕНТА. ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЦЕМЕНТА

Продолжительность занятия __ мин.

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Кариес корня зуба является одним из основных поражений твердых тканей зуба,

возникающих после нарушения зубодесневого прикрепления и появления рецессии десны.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студентов проводить лечение кариеса цемента, предупредить возможные осложнения на этапах лечения, изучить методы профилактики.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: особенности оперативного лечения кариеса цемента.

Уметь: проводить этапы препарирования и пломбирования при лечении кариеса цемента.

Владеть: методами оперативного лечения кариеса цемента.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Лечение кариеса цемента.

2. Этапы препарирования и пломбирования при лечении кариеса цемента.

3. Осложнения при лечении кариеса цемента.

4. Профилактика развития кариеса цемента.

4. АННОТАЦИЯ.

После постановки диагноза кариеса корня зуба и выявления возможных факторов риска планируют лечебно-профилактические мероприятия для данного пациента.

При глубоком кариесе корня зуба обязательно, а при поверхностном кариесе корня зуба по показаниям, следует проводить препарирование и пломбирование кариозных полостей. В процессе препарирования и пломбирования кариозных поражений корня зуба, близко расположенных к десневому краю, необходимо решать следующие задачи:

Защита десны от механических и химических повреждений;

Ретракция десны для создания доступа к кариозной полости;

Обеспечение сухости операционного поля (защита от крови, десневой и ротовой жидкости, от экссудата из периодонтальных карманов).

К.Мелконян сообщает, что при поддесневом расположении кариеса корня необходимы лоскутная операция в области причинного зуба и пломбирование полости в ходе оперативного вмешательства.

Препарирование кариозных полостей при кариесе корня зуба имеет определенные особенности:

Исключение этапа раскрытия кариозной полости;

Проведение некрэктомии без профилактического иссечения интактных тканей;

Формирование дополнительной площадки на оральной поверхности корня зуба для улучшения доступа к кариозной полости на контактной поверхности корня зуба (по показаниям);

Препарирование края корневой полости с прямоугольным уступом для предотвращения истончения краев пломбы (по показаниям);

Формирование полости овальной формы;

Создание ретенционных борозд в дентине на окклюзионной и придесневой стенках (по показаниям;

Создание скоса эмали (2-5мм), если часть полости расположена в области эмалево-цементной границы.

При начальном и поверхностном кариозном поражении в периоде ремиссии можно ограничиться профилактическими мероприятиями при условии соблюдения пациентом врачебных рекомендаций. При быстропрогрессирующем течении кариеса корня проводят консервативное (без пломбирования) или оперативное (препарирование, пломбирование) лечение. При выборе тактики лечения учитывают глубину поражения твердых тканей корня зуба и уровень мотивации пациента к поддержанию здоровья ротовой полости.

Лечение начального (без образования полости) и поверхностного кариеса корня зуба (полость до 0, 5 мм глубиной) целесообразно проводить по возможности без пломбирования. При этом рекомендуется применение медикаментозных средств в сочетании с тщательной , регулярной индивидуальной и профессиональной гигиеной ротовой полости. Рекомендуется применение фторсодержащих лаков и гелей с добавлением антисептика и без него. Высокую эффективность показали препараты, содержащие аминофторид, 0,4% фторид олова, 0,05-2% фторид натрия, 4% фторид титана в сочетании с антисептиками – 1-5% хлоргексидином, 1% тимолом, триклозаном, а также системы с контролируемым высвобождением фторидов.

Эффективно проведение глубокого фторирования в терапии поверхностного кариеса корня зуба с применением дентин-герметизирующего ликвида, содержащего кристаллы фторидов особо высокой дисперсности и ионы меди. Вместе с тем, в литературе есть сообщения о целесообразности использования фторидов в сочетании с препаратами кальция (10% раствор глюконата кальция и 0,5-1% раствор фторида натрия в виде аппликаций , казеиновая фосфопептидная аморфная кальциево-фосфатная паста в сочетании с фторидом натрия).

Следует отметить, что эффективность лечебно-профилактических мероприятий при поверхностном кариесе корня повышается при сочетании физических факторов (аргоновый лазер, воздействие озона) и препаратов фтора. В практическом аспекте представляется вполне обоснованным и перспективным использование защитных силантов для открытого дентина, способных предупреждать стирание шеек зубов, понижать число кариесогенных ассоциаций микроорганизмов на корневых поверхностях устранять или снижать чувствительность дентина оголенных корней, выделять ионы фтора длительное время.

Вопрос выбора пломбировочных материалов для лечения кариеса корня зуба окончательно не решен. Это связано с трудностями в обеспечении доступа к корневым кариозным полостям (особенно апроксимальным), сложностями в достижении сухости операционного поля, с особенностями фиксации пломб к дентину и цементу, с наличием значительных нагрузок на сжатие-растяжение в придесневой области зуба.

В настоящее время наиболее приемлемыми для пломбирования полостей в области корня зуба считаются стеклоиономерные цементы, компомеры, композиты розовых расцветок (по показаниям).

По мнению многих авторов, наиболее оптимальным материалом по закрытию дефектов кариеса корня является гибридный двухкомпонентный СИЦ тройного отверждения «Vitremer» компании ЗМ ESPE, в котором впервые применена технология тройного отверждения: световая, химическая и стеклоиономерная реакция.

Однако использование этого материала при пломбировании открытого кариеса корня в области фронтальных зубов не позволяет добиться удовлетворительных эстетические результатов, поэтому ряд авторов рекомендует применять композитный цемент Relyx ARC ЗМ ESPE. Он применяется с адгезивной системой ЗМ ESPE Single Bond и предназначен для фиксации всех видов ортопедических и ортодонтических конструкций, когда необходима повышенная сила сцепления, хорошая эстетика и высокая надежность.

Наиболее интересным и перспективным материалом является минеральный триоксидный агрегат, основу которого составляет портланд-цемент (PRORoot MTA). Время отверждения материала после замешивания – около 3 часов. Значение рН материала в момент замешивания составляет 10,2 и повышается до 12,5 в течение трех часов после замешивания . Прочность на сжатие возрастает с течением времени, от 40 МРа через 24 часа до 67 МРа через 21 день.

К основным свойствам материала относятся:

Надежная краевая герметизация

Высокая биологическая совместимость материала, который способствует регенерации минерализованных тканей (кости, цемента, дентина);

Удобство в работе, и, что особенно значимо при пломбировании кариозных поражений корня – устойчивость во влажной среде, которая определяется механизмом отверждения портланд-цемента – гидратации кальций-силикатных соединений.

На наш взгляд, при выборе материала для пломбирования корней целесообразно разделение кариеса корня на:

Открытый, располагающийся над десневым краем при рецессии десны;

Скрытый, диагностируемый в пародонтальном кармане, и недоступный визуальному обзору;

По глубине полости на корне зуба (начальный, поверхностный до 0,5 мм и глубокий – более 0,5 мм);

По местоположению – I класс (только контактные поверхности) или II класс (вестибулярные, оральные поверхности);

По эстетическим требованиям (фронтальные зубы или моляры) так как принципиально будет изменяться ход лечения.

Алгоритм выбора пломбировочного материала для закрытия кариеса корня.

При начальном кариесе корня мы считаем целесообразным только проведение программы профилактики и покрытие обнаженных корневых поверхностей силантами «Seal and Protect», препараты кальция, фтора. Открытые корневые кариозные полости покрываются на этапе профессиональной гигиены, скрытые – после хирургии тканей пародонта.

Поверхностный и глубокий, более 0,5 мм, кариес корня на контактных поверхностях мы предлагаем пломбировать следующими материалами:

Открытый-СИЦ Vitremer, Ketac Molar, Relyx/3M ESPE, компомер Dyract АР/ Dentsply, РгоRооt, амальгама.

Скрытый кариес корня пломбируется на этапе хирургического лечения: СИЦ Vitremer, Ketac Molar, ProRoot, амальгама, содержащая фтор.

Открытый кариес корня целесообразно на вестибулярных и оральных поверхностях пломбировать – СИЦ Vitremer, Relyx, 3M ESPE, Ketac Molar, компомер Dyract АР – композиты Filtek Z250/3M, ProRoot (белого цвета). Скрытые кариозные полости в ходе хирургии пародонта закрываются СИЦ Vitremer, Ketac Molar, ProRoot.

Лечение открытых и скрытых полостей на корне зуба мы предлагаем проводить в ходе терапии пародонтальных тканей, включающей:

Проведение профессиональной гигиены полости рта («scaling») и выравнивание поверхности корня («root planing»), которая осуществляется с использованием системы «Пьезон-мастер 400»

Устранение местных факторов, способствующих скоплению и активации действия микробного фактора: в том числе пломбирование открытых дефектов корня

Функциональное избирательное пришлифовывание

Шинирование подвижных зубов

II этап. Хирургическое лечение

Коррекция мягких тканей преддверия полости рта

Открытый кюретаж

Лоскутные операции

Гингивэктомия.

Скрытые кариозные полости пломбируются на этапе основных хирургических вмешательств на тканях пародонта

III этап. Поддерживающая терапия, которая проводится 2-3 раза в год, что зависит от степени тяжести заболеваний пародонта, включающая:

Профессиональную гигиену полости рта, обязательный гигиенический контроль

Местную противовоспалительную терапию

Проведение профилактических мероприятий, направленных на редукцию кариеса корня, по предложенной программе

Пломбирование открытых дефектов корня

Функциональное избирательное пришлифовывание.

Ошибки и осложнения, возникающие при лечении кариесаПри лечении кариеса зубов врач выполняет целый ряд разно­образных манипуляций. При не очень тщательном или неправиль­ном их выполнении может возникнуть ряд осложнений - как во время собственно оперативной обработки, препарирования и плом­бирования кариозной полости, так и в различные сроки после плом­бирования зубов. Поэтому целесообразно выделять осложнения, возникающие при препарировании и пломбировании кариозной по­лости, и осложнения, которые появляются после лечения.Ошибки и осложнения, возникающие при препарировании и пломбировании кариозной полости.

Недостаточное препарирование (обработка) кариозной полости. При препарировании кариозной полости необходимо самым тщательным образом удалить некротизированные, патологически измененные ткани зубов. Оставление участков размягченного дентина приводит впоследствии к инфицированию ниже­лежащих его участков и развитию вторичного кариеса или воспалению пульпы - пульпиту. Если даже не возникает столь неприятных осложнений, то размягченный дентин впитывает в себя пигменты, изменяется его цвет, что приводит к потемнению коронки зуба. При возникновении вторичного кариеса разрушаются ткани зуба, окружающие пломбу, и она выпадает.

Много ошибок может возникнуть при нарушении режима пре­парирования. К ним относятся: перегревание и ожог твердых тканей (особенно дентина), перегревание пульпы (нагрев до 70° С вызывает ее некроз) и др.

Травматичное препарирование приводит к сильным болевым ощущениям, а если применяют анестезию, - то к раздражению и воспалению пульпы. В целом тщательное соблюдение правил препарирования кариоз­ной полости позволяет избежать целого ряда осложнений.

Перфорация дна кариозной полости возникает при неосторожном или грубом препарировании дна кариоз­ной полости бором или экс­каватором. Нужно учитывать топографию полости зубов и рогов пульпы.

При перфорации дна кариозной полости возникает резкая боль вследствие травмы пульпы (при препарировании полости под анестезией этот признак может быть не выражен, что вызывает у врача некоторое чувство беспечности). В месте перфорации по­является капля крови или серозно-кровянистой жидкости. Вследствие перфорации пульпы развивается острый травматический пульпит (случайное обнажение или ранение пульпы). Ранение пульпы бывает при значительном травмировании бором или дру­гим инструментом (экскаватором) коронковой пульпы. Поэтому это осложнение лечат так же, как и острый травматический пульпит (антисептическая обработка кариозной полости, применение паст с гидроокисью кальция, антибиотиками, ферментами и др).

Тактика лечения зависит от степени повреждения пульпы: при случайном обнажении проводят консервативное (биологический метод) лечение, а при случайном ранении пульпы - ампутацию или экстирпацию её в зависимости от степени травмы, локализации зуба (резец или моляр), расположения кариозной полости на ко­ронке зуба, возраста больного и других факторов.

Перфорация стенки кариозной полости возникает при травматическом препарировании и неправильной оценке соотноше­ния кариозной полости и коронки или общей оси зуба. При этом обычно травмируется десна, что сопровождается болью и незначительным кровотечением. Необходимо тщательно исследовать место перфорации во избежание ошибки. Обычно при перфорации стенки кровотечение из раны десны останавливают ватными шариками, смоченными в растворе пероксида водорода или другими кровоостанавливающими средствами. Перфоративное отверстие осторожно препарируют соответственно правилам препарирования кариозной полости и заполняют пломбировочным материалом при пломбировании кариозной полости. Очень эффективно применение в таких случаях стеклоиономерных цементов и компомеров.

Повреждение бором соседних зубов . Степень повреждения твёрдых тканей со­седнего (примыкающего к полости) зуба может быть различной - от незначительного дефекта поверхностного слоя эмали до полного её отсутствия. Незначительные дефекты эмали обрабатывают фторлаком или другими фторсодержащими (реминерализирующими) препаратами. Очень хорошего эффекта достигают при закрытии таких повреждений светоотверждаемыми адгезивными системами композиционных материалов.

Фирмой «Dentsply» предлагается для этой цели герметик - «Seal&Protect». При наличии дефекта эмали с нарушением эмалево-дентинного соединения его закрывают соответствующим пломбировочным материалом (с препарированием дефекта или при использовании композитов без значительного препарирования твёрдых тканей пораженного соседнего зуба).

Повреждение десневого края . При этом отмечаются боль в десне и кровотечение из неё. Кровотечение останавливают ватными шариками, смоченными в 3% растворе пероксида водорода или другого кровоостанавливающего средства. После этого обработанную кариозную полость тщательно промывают, высушивают и пломбируют. Для предупреждения этого осложнения нужно осторожно препарировать кариозную полость, избегая травмирования дёсен, при необходимости проводить ретракцию десны.

Ряд ошибок и осложнений происходит во время пломбирова­ния кариозной полости.

При пломбировании важно правильно выбрать пломбировочный материал и его приготовить. Неправильный выбор материала приводит к косметическим недостаткам, вызывает быстрое разрушение и выпадение пломбы вследствие несоответствия прочности материала жевательному давлению. При приготовлении пломбировочного материала и заполнении им кариозной полости нужно тщательно придерживаться инструкции завода-изготовителя. Пренебрежение этими правилами резко снижает физико-механические свойства и прочность пломбы, способствует её быстрому разрушению, изменению цвета и возникновению других осложнений.

Нависающие края пломбы травмируют десну, создают условия для скопления остатков пищи между зубами. Это приводит к возникновению осложнений (вторичного кариеса, воспалительных заболеваний пародонта). Для предотвращения осложнений, которые могут возникнуть при пломбировании кариозной полости, нужно тщательно выполнять все правила заполнения кариоз­ной полости пломбировочным материалом использовать.

Неправильный выбор и приготовление пломбировочного материала нередко приводят к возникновению непосредственных осложнений. Нужно помнить, что любое нарушение технологии приготовления пломбировочного материала и методики пломбирования вызывает резкое нарушение качества пломбы. Выбор материала определяется клинической ситуацией, и отклонение в сторону эстетики в ущерб прочности или наоборот в последствии приводит к разрушению пломбы или же нарушению косметического эффекта пломбирования.

Ошибки и осложнения, которые возникают после лечения кариеса.

Целый ряд осложнений может возникнуть в разные сроки (через несколько месяцев или лет) после лечения. Довольно часто отмечаются воспаление и некроз пульпы . Причинами этого осложнения могут быть травматичное препарирование кариозной полости, при котором возникают перегревание пульпы, чрезмерное давление на дно кариозной полости. Возникновению воспаления в пульпе способствуют обработка полости токсическими или раздражающими (например, этиловым спиртом) медикаментами, а также энергичное высушивание кариозной полости струёй холодного воздуха. Постоянные пломбировочные материалы могут раздражать пульпу вследствие токсического (цементы, пластмассы, композиционные материалы) или термического (амальгамы) действия.

В зависимости от силы раздражающего фактора воспаление пульпы может протекать в виде различных форм острого или хро­нического пульпита с соответствующей клинической картиной. Некроз пульпы развивается, как правило, почти бессимптомно и может впервые проявиться изменением цвета коронки зуба (она становится серой или тёмно-серой). Лечение проводят по правилам лечения пульпита. Для предотвращения подобных осложне­ний необходимо правильно и тщательно выполнять все правила препарирования и пломбирования кариозной полости.

Вторичный кариес может возникнуть вследствие недостаточного препарирования кариозной полости, когда остаются участки деминерализированного дентина на стенках и дне полости. Недостаточная или неправильная обработка эмалевых краёв по­лости приводит к нарушению краевого прилегания пломбы, образованию щели и в дальнейшем - кариесу. Причинами вторичного кариеса могут быть нерациональная форма кариозной по­лости, попадание влаги в полость при её пломбировании, неправильное приготовление пломбировочного материала.

При появлении вторичного кариеса остатки пломбы удаляют, препарируют кариозную полость и пломбируют её соответственно глубине, локализации и течению кариеса.

Гингивит, или воспаление десневого края, возникает при дефектах пломбирования кариозных полостей, нависающих краях пломб, травмировании дёсен при препарировании и пломбировании (например, матрицей, инструментами) кариозной полости.

При наличии воспаления десневого края в первую очередь меняют неполноценные пломбы, избегая травмирования дёсен. Потом, если необходимо, проводят медикаментозное лечение. Не следует пренебрегать лечением, поскольку хроническая травма десны может привести к более тяжёлому поражению пародонта, например, локализованному пародонтиту.

Острый и хронический верхушечный периодонтиты обычно развиваются через несколько дней (острый) или месяцев (хронический) после лечения кариеса. Они могут быть следствием тех же причин, которые вызывают воспаление и некроз пульпы, и являются продолжением развития этого патологического процесса. Лечение острого и хронического периодонтита требует проведения эндодонтических манипуляций .

Изменение цвета коронки зуба (до серого, тёмно-серого) может быть следствием недостаточного препарирования и удаления некротизированного дентина, некроза пульпы и хронического периодонтита. Потемнение коронки зуба может возникнуть после пломбирования зубов амальгамой, особенно если она не очень тщательно приготовлена. Для устранения участков пигментированного, некротизированного дентина удаляют пломбу, проводят тщательную некрэктомию и снова пломбируют полость соответствующим пломбировочным материалом. Некроз пульпы и хронический периодонтит требуют эндодонтического лечения.

Экскориация участков десён , которые прилегают к пломбе в пришеечной области, может быть следствием повышенной чувствительности организма к материалу, из которого изготовлена пломба. Наиболее часто это отмечается в тех случаях, когда пломба изготовлена из пластмассы или композиционных материалов (аллергическая реакция). Причиной экскориации может быть плохо изготовленная пломба с неотполированной шероховатой по­верхностью. Для устранения такого осложнения в случае «контактной аллергии» необходимо пломбу заменить новой, изготовленной из инертного (не вызывающего аллергии) для организма пациента материала. При наличии шероховатой поверхности пломбы достаточно её тщательно обработать и отполировать.

Выпадение пломбы наиболее часто возникают вследствие нарушений правил приготовления пломбировочного материала и формирования кариозной полости. Причинами выпадения пломбы могут быть неправильный выбор и нарушение правил приготовления пломбировочного материала и самой методики пломбиро­вания, недостаточная изоляция пломбы от слюны.

Несоответствие цвета пломбы цвету эмали зуба наиболее часто беспокоит пациента, если оно выявляется на фронтальных зубах и премолярах. Иногда это осложнение возникает даже при соответствии изначального цвета пломбировочного материала и эмали, если нарушена технология приготовления материала и пломбирования. Вследствие этого пломба спустя некоторое время изменяет цвет (обычно становится жёлтой, жёлто-серой). Она может впитывать пигменты пищи и др. Выполнение всего комплекса требований технологии приготовления пломбировочного материала, соблюдение этапов пломбирования позволяет избежать указанного осложнения. В некоторых случаях для устранения потемневшего слоя пломбы достаточно отшлифовать её поверхность. Если же это не дает желаемого результата, то пломбу заменяют другой из соответствующего цвета материала.

Профилактика кариеса корня. В первую очередь проводят мотивацию пациента к поддержанию здоровья ротовой полости, дают рекомендации по гигиеническому уходу за зубами, советы по питанию. Пациентам с кариесом корня и рецессией десны рекомендуют стандартный метод чистки с модифицированным методом Стиллмена, позволяющим очищать шеечные участки зубов, минимально травмируя десневой край и стимулируя кровообращение в нем. В качестве вспомогательных гигиенических средств для очищения вогнутых поверхностей корня зуба таким пациентам рекомендуют межзубные ершики и однопучковые зубные щетки.

Пациентам с кариесом корня зуба и (или) оголенными корнями рекомендуют зубные пасты, гели и ополаскиватели, содержащие соединения фтора, возможно в сочетании с антисептиками , гидрокарбонатом натрия. Установлено, что цемент зуба концентрирует фтор в большей степени, чем другие твердые ткани зуба, а хлоргексидин накапливается в шейке зуба и действует как депо в течение длительного времени. По мнению Улитовского С. Б., пациенты с оголенными корнями зубов должны использовать зубные пасты (или гели) с пониженной абразивностью.

В случае чувствительности дентина оголенных корней зубов рекомендуемые пасты должны содержать средства для лечения чувствительности дентина (соли калия, гидроксиаппатит, трикальцийфосфат и др.). Пациентам с пониженным слюноотделением можно рекомендовать пасты, гели, ополаскиватели, содержащие вещества, имеющиеся в естественной слюне (лизоцим, лактоферрин, протеины слюны).

ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой проф. И.В. Фирсова

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 9

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 2 КУРСА (4 СЕМЕСТР)

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

(ДЛЯ СТУДЕНТОВ)

ТЕМА: Кариес цемента. Патанатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Мотивировать студентов к пониманию важности правильной диагностики и выбора тактики лечения кариеса корня зуба.
Воспитательная цель: Соблюдение принципа информированного согласия как необходимое условие при лечении пациентов.
Формируемые общекультурные компетенции (ОК):

способность и готовность анализировать социально значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну(ОК-8).
Формируемые профессиональные компетенции (ПК):

способность и готовность анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств при лечении различных заболеваний, в том числе стоматологических (ПК-28);

способность и готовность к лечению заболеваний твердых тканей зубов у пациентов различного возраста (ПК-30).
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ:
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: наборы стоматологических лотков с инструментами для приема больных и работы на фантомах; стоматологические пломбировочные материалы; расходные материалы; видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи; наборы рентгенограмм; презентации для мультимедиа-проектора.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература

1. 
   Терапевтическая стоматология: Учебник. Под редакцией проф. Е.В. Боровского. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2011. - 798 с.
2. 
   Клинические ситуации с иллюстрациями для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов Российской Федерации. Стоматология. Учебно-методическое пособие. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава» и ООО «Новлек-М» 2008, 221с.

Дополнительная литература

1. 
   Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений: учеб. пособие для студентов II - V курсов стоматол. фак. - 060201 - Стоматология; ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава РФ, Каф. терапевт. стоматологии; [сост.: Л. И. Рукавишникова, А.Н. Попова, Н.Н. Триголос, Е.М. Чаплиева]; под ред. И.В. Фирсовой, В. Ф. Михальченко. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - Волгоград: [Мега-Принт], 2013 . - 120 с.
2. 
   Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами: практич. рук-во / И.М. Макеева, А.И. Николаев. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 368 с.
3. 
   Глубокий кариес (клиника, диагностика особенности лечения): учебно-методические рекомендации /Михальченко В.Ф. Рукавишникова Л.И., Триголос Н.Н., Попова А.Н. Радышевская Т.Н., Петрухин А.Г. Волгоград: ВолГМУ, 2008. - 51 с.
4. 
   Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие /Николаев А.И., Цепов Л.М. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 924 с.
5. 
   Примеры ведения медицинской карты в практике терапевтической стоматологии (Часть I. Кариес и его осложнения): учебно-методическое пособие /Фирсова И.В., Попова А.Н., Салямов Х.Ю., Морозова М.Б.; под редакцией проф. В.Ф. Михальченко. – Волгоград: ООО «Феникс», 2011 – 80 с.
6. 
   Стоматология: учебник для вузов /Под ред. Н.Н. Бажанова, - 7-е издание., перераб. и доп., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 416 с. - Режим доступа: http // www . studmedlib . ru
7. 
   Стоматология: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов / под ред. В. А. Козлова. 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2011. - 487 с. - Режим доступа: http // www . studmedlib . ru
8. 
   Терапевтическая стоматология. Вариативные клинические ситуации с заданиями с интегративными заданиями в тестовой форме (с обоснованием правильных ответов): Учебное пособие для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников стоматологических факультетов медицинских вузов /Под редакцией проф.Г.М. Барера – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 192 с.
9. 
   Терапевтическая стоматология: национальное руководство /под редакцией проф. Л.А. Дмитриевой, проф. Ю.М. Максимовского. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с.
10. 
    Терапевтическая стоматология: руководство к практическим занятиям. /Максимовский Ю.М., Митронин А.В. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011 г. - 432 с.
11. 
    Терапевтическая стоматология: рук. к практ. занятиям: учебное пособие /Ю.М. Максимовский, А.В. Митронин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 432 с. - Режим доступа: http // www . studmedlib . ru
12. 
    Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060105 (040400) «Стоматология». В 2 х частях. /Под редакцией проф. Г.М. Барера – М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006 г., 368 с.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1. 
   Этиология, патогенез кариеса зубов.
2. 
   Назовите основные и дополнительные методы обследования, стоматологического больного.
3. 
   Назовите и напишите классификацию кариеса зубов по МКБ-10.
4. 
   Патанатомия кариеса зубов.
5. 
   Правила препарирования кариозных полостей.
6. 
   Обезболивание при лечении кариеса зубов.
7. 
   Подготовка полости к пломбированию.
8. 
   Виды постоянных пломбировочных материалов. Инструменты для пломбирования.
9. 
   Техника пломбирования кариозных полостей. Отделка пломб.

Любые изменения в количественном или качественном составе ротовой жидкости приводят к снижению ее защитных свойств. Ксеростомия - понижение общего объема слюны - может привести к тому, что баланс между деминерализацией и реминерализацией зуба изменится в сторону деминерализации. В некоторых случаях временная сухость полости рта может стать постоянной. Это может быть связано с возрастом - с течением лет слюнные железы работают менее эффективно, меняется и состав слюны. Ксеростомию в качестве побочного эффекта могут вызвать лекарственные препараты, которые принимает пациент: антигистамины, антидепрессанты, средства для регулировки кровяного давления, диуретики, наркотики, успокаивающие и некоторые другие лекарства

Особенно интенсивно кариес корня развивается у лиц, подвергшихся лучевой терапии в области головы и шеи . Возникающая при этом ксеростомия приводит к выраженным изменениям слизистой оболочки рта и быстрому возникновению кариеса на значительной поверхности обнаженного дентина.

Кариес цемента встречается чаще всего у пациентов среднего и пожилого возраста (60-90%).Чаще встречается у мужчин, чем у женщин и его частота увеличивается с возрастом в результате инволютивных процессов, атрофии дёсен, дистрофических процессов при заболеваниях пародонта или как последствие лечения.

Так же поражение цемента корня зуба может быть связано с нерациональным зубным протезированием (ношение съёмных конструкций с опорой на зубы, не покрытые коронками). При выраженном ослаблении иммунологической системы, ее клеточного звена, может иметь место быстро прогрессирующее поражение корней значительного числа зубов.

Кариес корня часто сопровождается повышенной чувствительностью зубов в результате оголения корней . Наиболее общепризнанной теорий её возникновения является гидродинамическая: увеличение скорости тока жидкос­ти из дентинных канальцев, что, в свою очередь, способству­ет изменению давления в дентине, которое активизирует нервные окончания на границе пульпа - дентин. При гиперчувствительности пациенты, стараются избежать дискомфортных ощущений во время чистки зубов, в результате чего уделяют гигиене гораздо меньше требуемого времени, снижая ее качество, что в своё время способствует возникновению кариеса корня.

Кариес цемента осложняется воспалением корневой пульпы, периодонтитом, а также может приводить к отлому коронки пораженного зуба.
Международная классификация болезней (МКБ-10, 1997)

К02. Кариес зубов

К02.0. Кариес эмали.

К02.1. Кариес дентина.

К02.2. Кариес цемента.

К02.3. Приостановившийся кариес зубов.

К02.4. Одонтоклазия.

К02.8. Другой кариес зубов.

К02.9. Кариес зубов неуточненный.
Патанатомия:

Микроорганизмы и продукты их обмена проникают в бесклеточный волокнистый цемент, высвобождая из цемента неорганические вещества . При этом коллагеновые волокна сохраняются, также не поражается тонкий гиперминерализованный слой (10-15мкм) в наружном цементе. Однако, в кариесогенных условиях тонкий слой цемента быстро разрушается. Известно, что при заболеваниях пародонта дентин реагирует на влияние раздражителей образованием склерозированного дентина, замедляющего развитие кариеса. К тому же корневой дентин содержит меньше дентинных канальцев, чем коронковый. Кариозные поражения, в целом, незначительны, но, часто распространяются вокруг корня. Кариес дентина в области корня по гистологической картине сходен с кариесом дентина коронки.

Клиника:

Кариозные поражения корня в зависимости от глубины повреждения подразделяются на начальный, поверхностный и глубокий кариес цемента корня. Для кариеса корня характерно как медленное, так и активное течение.
Начальный кариес корня – поражение цемента, при котором происходит его частичное разрушение при сохранении цементно-дентинной границы. Клинически проявляется изменением цвета участка поверхности корня от светло - до темно -коричневого и даже черного.

При поверхностном кариесе корня происходит разрушение цемента и цементо-дентинного соединения. Образуется неглубокий дефект, ограниченный слоем плащевого дентина, имеющий коричневую пигментацию различной интенсивности. Глубина такого поражения не превышает 0,5 мм.

При глубоком кариесе корня деструкция твердых тканей приводит к образованию пигментированной полости, дно которой отделено от полости зуба лишь тонким слоем дентина. Изменения в корневой пульпе проявляются на стадии поверхностного кариеса в виде нарушения липидного обмена, а в условиях глубокого кариеса корня усугубляются процессом разрушения клеток соединительной ткани. Кариозные повреждения корня глубиной более 0,5 мм относятся к глубокому кариесу корня и нуждаются в пломбировании с предварительным определением жизнеспособности пульпы электроодонтометрически для оценки необходимости эндодонтического лечения.
Дифф.диагностика

Кариес цемента надо дифференцировать с лучевым кариесом:

Лучевые поражения твердых тканей зуба при лечении опухолей челюстно-лицевой области проявляются в среднем через 4-5 месяцев после окончания курса рентгенорадиотерапии. В пришеечной области появляются признаки поражения зубов в виде белых пятен, а затем размягчении эмали. Процесс быстро распространяется на дентин и цемент пришеечной области, и, в сравнительно короткий срок коронка зуба разрушается полностью. Клинически процесс разрушения зуба протекает, как правило, бессимптомно. Это обусловлено дегенеративными изменениями пульпы зуба. Электровозбудимость пульпы при этом резко снижена или практически не определяется. У пациентов с этой формой кариеса обычно имеется ксеростомия. Кариес корня прогрессирует медленнее, чем лучевой, так как ксеростомия при нём менее выражена. Лучевой кариес поражает ткань зуба вдоль десневого края и настолько ослабляет её, что может стать причиной перелома коронки. Кариес корня похож по своим проявлениям на лучевой, но не связан с облучением.

кариес зуба лучевой - (с. dentis radialis) генерализованный кариес зубов, развивающийся как осложнение после рентгено- или радиотерапии челюстно лицевой области; протекает с пигментацией и размягчением поверхностных слоев и образованием глубоких пришеечных полостей.
Алгоритм выбора пломбировочного материала для закрытия кариеса корня

При выборе материала для пломбирования корней целесообразно разделение кариеса корня на:

Открытый, располагающийся над десневым краем при рецессии десны

Скрытый, диагностируемый в пародонтальном кармане, и недоступный визуальному обзору

По глубине полости на корне зуба (начальный, поверхностный до 0,5 мм и глубокий – более 0,5 мм)

По эстетическим требованиям (фронтальные зубы или моляры) так как принципиально будет изменяться ход лечения.

При начальном кариесе корня целесообразно только проведение программы профилактики и покрытие «Seal and Protectoм» обнаженных корневых поверхностей.

Открытые корневые кариозные полости покрываются на этапе профессиональной гигиены, скрытые – после хирургии тканей пародонта.

Поверхностный и глубокий, более 0,5 мм, кариес корня на контактных поверхностях можно пломбировать следующими материалами:

Открытый - СИЦ Vitremer, Ketac Molar, Relyx/3M ESPE, компомер Dyract АР/ Dentsply, РгоRооt, амальгама.

Скрытый кариес корня пломбируется на этапе хирургического лечения: СИЦ Vitremer, Ketac Molar, ProRoot, амальгама, содержащая фтор.

Схема

ориентировочной основы действия при диагностике кариеса цемента

I. ОПРОС БОЛЬНОГО 1. Жалобы: а) могут отсутствовать	Правильная постановка вопросов, внимательное выслушивание ответов, анализ врачом сведений, получаемых со слов больного, помогает правильно поставить диагноз и составить оптимальный план обследования больного		При скрытой локализации кариозного дефекта. При бессимптомном течении боли может и не быть.
б) на боль в зубе во время приёма пищи и чистке зубов			Боль проходит сразу после устранения раздражителя
в) на попадание пищи между зубами			В случае кариозной полости на контактной поверхности
г) жалобы на эстетический недостаток			Рецессия десны Оголение корня зуба
2. Развитие настоящего заболевания а) время появления боли, дефекта твёрдых тканей зубов	"		Кариозная полость появилась несколько месяцев назад
II. ОСМОТР 1) Осмотр челюстно -лицевой области	Стоматологическое зеркало, зонд		Конфигурация лица не изменена, л /у не увеличены
2) Изменение цвета поражённого участка зуба			При кариесе цемента может быть изменение цвета участка поверхности корня от светло - до темно -коричневого и даже черного
3) Наличие зубного налёта			ИГ обычно при кариесе более 1
4) Зондирование а) зондирование			Внедрение зонда в размягчённый участок цемента характерно для кариозного дефекта
б) определение глубины дефекта			Глубина дефекта в зависимости от формы кариеса
в) зондирование дна и стенок кариозной полости			Зондирование может быть болезненным
5) Вертикальная перкуссия	Обратный конец зонда или пинцета		Безболезненная
6) Проведение температурной пробы	Тампон, смоченный в холодной воде		Вызывает боль, которая исчезает сразу после снятия раздражителя
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. Определение электровозбудимости пульпы II. Рентгенография зуба по показаниям: скрытая локализация дефекта на контактной поверхности, на корне зуба, покрытом искусственной коронкой		Аппараты: ОД-1, ОД-2, ОД-2М, ИВН-1 РЕНТГЕН КАБИНЕТ		2 -6 мкА Это исследование показано в случаях бессимптомного течения и отсутствия реакции зуба на зондирование, температурные раздражители и препарирование зуба

Симптомы	Кариес цемента
Жалобы	чаще бессимптомно на наличие дефекта твердых тканей зуба; могут быть кратковременные боли от химических, температурных раздражителей
Анамнез	дефект появляется после прорезывания; характерно медленное течение; самопроизвольных болей не было
Причина возникновения	- микроорганизмы зубной бляшки, локальное снижение рН Иволютивные процессы у пожилых людей – атрофия дёсен – дистрофические процессы при заболеваниях пародонта – уменьшение секреции слюны, вызванная гормональными изменениями, приёмом лекарственных препаратов – последствия лучевой терапии в области головы и шеи – нерациональное протезирование
Объективно: Локализация	- пришеечная область Цемент корня зуба
Зондирование	- кариозная полость различной глубины в зависимости от формы кариеса Шероховатость или размягченные ткани Слабо болезненно
Перкуссия	Безболезненна
Пальпация	Безболезненна
Термодиагностика	- чаще безболезненна; Кратковременная быстро проходящая боль после устранения раздражителя особенно в пришеечной полости
ЭОД	2-6 мкА (в зависимости от формы кариеса)
Рентгенография	Наличие дефекта твердых тканей зуба может быть в пределах цемента, цементо-дентиновой границы

Ситуационные задачи:
Задача №1.

Пациенту В., 30 лет, после обследования был поставлен предварительный диагноз «Кариес корня». Кариозное поражение корня зуба не сопровождается образованием полостного дефекта, не скрыто краем десны. При оценке гигиены ротовой полости отмечен OHIS= 1,0; при оценке состояния десны GI = 1,1.

Ваша тактика в этой ситуации.
Задача№2.

Пациент А., 45 лет, обратился с жалобами на оголение шеек зубов, чувствительность зубов при воздействии холодной воды. Объективно: рецессия десны 2-3мм, на корнях 1.1 и 2.1 светло-коричневые пятна на вестибулярной поверхности, не закрыты десневым краем, слегка шероховатые, слегка болезненные при зондировании.

Проведите обследование пациента, поставьте диагноз, составьте план лечения.
Задача№3.

Пациент Е., 35 лет, обратился с жалобами на наличие кариозной полости в зубе 2.2. Объективно: на контактной поверхности 2.2. на корне кариозная полость, не скрыта десневым краем, заполнена размягченным дентином, зондирование слабо болезненно, перкуссия безболезненна. Поставьте диагноз. Составьте план лечения.

Тестовый контроль знаний
1. К корневому кариесу по классификации ВОЗ относят термины:

а) кариес цемента, кариес дентина, приостановившийся кариес

б) кариес цемента, кариес дентина, кариес корня

в) начальный, средний, глубокий

г) кариес цемента, кариес корня, одонтоклазия.
2. Для кариеса корня характерно:

а) может протекать без образования полости

б) не может протекать без образования полости

в) всегда осложняется пульпитом

г) всегда переходит на коронку зуба
3. К факторам риска кариеса корня, влияющим на окружение коронки зуба, относят:

а) микроорганизмы зубного налета и изменение количества десневой жидкости;

б) недостаток поступления фосфора в организм;

в) кариес коронки зуба, беременность;

г) микроорганизмы зубного налета, кариесогенные продукты, недостаток поступления фтора в организм , изменение качественных и количественных характеристик ротовой жидкости.
4. В кариозных полостях при кариесе корня чаще всего обнаруживают:

а) стафилококки, синегнойную палочку, лактобациллы

б) стрептококки, актиномицеты, лактобациллы

в) энтерококки, трепонемы, простейшие

г) актиномицеты, кандиды, герпевирусы
5. К факторам риска кариеса корня, влияющим на окружение корня, относят:

а) горизонтальные движения при чистке зубов, бруксизм, наследственность.

б) неудовлетворительная гигиена рта, подростковый возраст, скученность зубов.

в) болезни пародонта, потеря зубодесневого прикрепления, неудовлетворительная гигиена полости рта, вредные привычки, пожилой возраст

г) профессиональные вредности, кислые напитки, гиперплазия десны
6. Толщина цемента в области шейки зуба составляет:

а) 200-500 мкм; б) 100-1500мкм; в) 20-50мкм; г) 2-3мм.

7. Корень в области шейки зуба покрыт:

а) клеточным цементом;

б) бесклеточным цементом;

в) клеточным и бесклеточным цементом;

г) в области шейки зуба цемент обычно отсутствует;
8. Для быстропрогрессирующих кариозных поражений поверхности корня характерно:

б) поверхность поражения гладкая, блестящая, твердая; края полости гладкие, плотные.

в) дефект глубиной более 0,5мм;

9. Для кариозных поражений корня в стадии ремиссии характерно:

а) размягченная консистенция, острые, неровные края кариозной полости

б) поверхность поражения гладкая, блестящая, твердая; края полости гладкие, плотные

в) дефект глубиной не более 0,5мм;

г) дефект расположен на корне зуба, имеет V-образную форму.
10. Для пломбирования кариозной полости в области корня зуба показаны :

а) амальгамы, СИЦ, микрогибридные композиты;

б) СИЦ, амальгамы, компомеры;

в) СИЦ, компомеры, композиты.

г) жидкотекучие композиты, вкладки, микрогибридные композиты.
11. В процессе препарирования и пломбирования кариозных поражений корня зуба необходимо осуществлять:

а) защиту десны от механических и химических повреждений, ретракцию десны для создания доступа к кариозной полости;

б) укорочение коронковой части зуба, ретракцию десны, защиту десны от химических повреждений;

в) ретракцию десны, введение в десневую борозду прижигающих веществ;

г) обеспечение сухости операционного поля, исключение этапа некрэктомии.

д) обеспечение сухости операционного поля (защита от крови, десневой и ротовой жидкости, экссудата из периодонтальных карманов);

12. Характерными особенностями кариеса корня зуба являются:

а) медленное течение, распространение кариозного процесса преимущественно по поверхности корня, а не в глубину тканей, распространенность кариеса корня возрастает с увеличением возраста пациентов;

б) распространение кариозного процесса преимущественно по поверхности корня, молниеносное течение, отсутствие связи с возрастом пациентов ;

в) медленное течение, высокая распространенность среди подростков;

г) распространенность кариеса корня возрастает с увеличением возраста пациентов, кариозные полости имеют форму клина.
13. Рентгенологическое исследование при кариесе корня проводят с целью:

а) выявления скрытых полостей на контактной поверхности корня и (или) под десной, оценки состояния тканей пародонта, исключения периапикальных осложнений;

б) выявления скрытых полостей на контактной поверхности корня, обнаружения дентиклей в пульпе;

в) исключения периапикальных осложнений, обнаружения внутрикостных карманов;

г) оценки состояния тканей пародонта, оценки минерализации тканей зуба.
14. С возрастом в цементе происходят следующие структурные изменения:

а) снижение толщины

б) усиление кровоснабжения

в) увеличение количества эластических волокон

г) утолщение

д) рост числа коллагеновых волокон

Ролевая игра на тему: « Кариес цемента»

Участвует 5 студентов: пациент, мед. регистратор, врач- терапевт, врач физиотерапевт, врач рентгенолог.

Пациент – обращается в мед.регистратуру для оформления мед.карты.

Мед. регистратор – на основании паспортных данных и медицинского полиса оформляет медицинскую карту и относит врачу-терапевту.

Врач-терапевт – выясняет жалобы больного, собирает анамнез заболевания, проводит осмотр полости рта, заполняет зубную формулу. Ставит предварительный диагноз. Для уточнения диагноза направляет к врачу-физиотерапевту и на рентгенологическое исследование (на предмет скрытой полости, глубины полости зуба)

Врач-физиотерапевт – определяет ЭОД причинных зубов.

Врач- рентгенолог – делает описание рентгеновского снимка

Врач- терапевт – на основании основных и дополнительных методов исследования, проведения диф.диагностики ставит окончательный диагноз и назначает метод лечения.

Составила асс. Марымова Е.Б.

Кариес цемента, или кариес корня, встречается реже, чем пришеечный, но при этом считается более опасным и разрушительным для зуба. Дело в том, что стенки корня обладают небольшой толщиной и поэтому кариес разрушает их быстрее и достигает пульпы. Кариес корня часто становится осложнением пришеечного кариеса или возникает как самостоятельное заболевание. Его официальное название кариес цемента указывает на дислокацию очага поражения – под десной. Именно это и является проблемой. Обычный кариес можно увидеть невооружённым глазом по характерным пятнам, а кариес корня незаметен.

Причины возникновения

Основной причиной возникновения кариеса корня является заболевание дёсен. При такой болезни десна не полностью прилегает к зубу и образуется карман, куда попадают остатки пищи, налёт. В результате затвердения налёта появляется камень, который и становится провокатором развития кариеса. Но существуют и другие причины возникновения заболевания:

• пришеечный кариес, который опускается на оголённый корень;
• некачественно установленная коронка, которая опускает дёсны и оголяет корень;
• лекарственные препараты, увеличивающие слюноотделение;
• некачественная гигиена полости рта;
• плохое питание.

У кариеса корня есть и другое название – кариес пожилых. Возрастные изменения в полости рта, понижение местного иммунитета и потеря навыков ухода за телом и за зубами в частности приводят к активному размножению бактерий, которые легко проникают к корню.

Диагностика кариеса цемента

Увы, диагностировать болезнь самостоятельно невозможно. Пациент может чувствовать лишь реакцию на холодные и горячие напитки. Этот дискомфорт мимолётный и большинство людей не обращают на него внимания. И только комплексное стоматологическое обследование позволит поставить правильный диагноз.

Для диагностики специалист «Семейной стоматологии»:

• зачищает десну и удаляет поддесневые отложения с помощью ручных инструментов, ультразвуковых инструментов и обработки аппаратом Air Flow;
• изолирует корень от выделения слюны с помощью коффердама – специальной мембраны из латекса;
• острым зондом зондирует поверхность корня, чтобы обнаружить шероховатость, характерную для кариеса;
• назначает радиовизиографию, которая позволит обнаружить даже самые маленькие поддесневые и придесневые дефекты и кариозные процесс на любой стадии;

После комплекса обследований, стоматолог может назначить дополнительные, позволяющие подтвердить диагноз кариес цемента и опровергнуть подозрения о пульпите или периодонтите. Это могут быть термометрия (проверка реакции зуба на горячее и холодное), ЭОД (проверка реакции пульпы на ток) и т.д.

Лечение

Этапы лечения кариеса цемента зуба в целом похожи на этапы лечения обычного кариеса:

• иссечение поражённых тканей;
• обработка лечебными и антисептическими препаратами;
• корень пломбируется с воссозданием формы.

Отличие возникает в сложности доступа к очагу болезни. Сначала нужно очистить карман и оголить корень. Как правило, лечение проходит в два приёма – в первый день удаляются кариозные ткани и полость заполняется временной стеклоиономерной пломбой. На втором приёме врач осматривает десну на предмет заживления и устанавливает постоянную пломбу. Чтобы лечить кариес цемента в «Семейной Стоматологии» применяют материалы, на которые не влияет слюна, кровь и десневая жидкость – композиты и стеклоиономеры.

Если кариес цемента не лечить, то могут развиться пульпит, периодонтит, что приведет к потере зуба. Чтобы избежать таких последствий, следует посещать стоматолога раз в полгода. На консультации врач сможет обнаружить признаки кариеса и малыми силами избавить от этой проблемы.