реакции ССС

Состояние гемодинамических показателей

АД диаст

Время восстановления

Нормотонический тип реакции

После 1-й нагрузки

Возрастает

Повышается

Снижается

Повышается

После 2-й нагрузки

Возрастает

Повышается

адекватно

Снижается

Повышается

После 3-й нагрузки

Возрастает

Повышается

адекватно

Снижается

Повышается

Атипичные типы реакции

Гипотони-

Резко возрастает на 120- 150%

Значимые изменения отсутствуют

Значимые изменения отсутствуют

Резко увеличено

Гипертони-

Резко возрастает

Резко повышается (до 200-220)

Не изменяется или повышается

Резко повышается (за счет подъема АДсист)

Резко увеличено

Со ступенчатым подъемом

Резко возрастает

Повторно повышается на 2-3 мин

Значимые изменения отсутствуют

Повышается

(за счет подъема АДсист)

Увеличено

Дистониче-

Умеренно возрастает

Умеренно повышается

Снижается до 0

Не определяется

Гипертонический тип реакции связывается с явлениями переутомления или перетренированности. Он также может быть признаком предгипертонического состояния, но может наблюдаться и у вполне здоровых, хорошо тренированных спортсменов у которых обнаруживаются изменения главным образом величин максимального АД. Причина. Этого в увеличении гемодинамического удара, пропорционального кинетической энергии, с которой кровь выбрасывается из сердца в сосуды. При физической нагрузке кинетическая энергия сердечного выброса всегда увеличивается, в связи с чем гемодинамический удар существенно возрастает (у некоторых спортсменов он может достигать 25-40 мм 64Т. Ст

Гипотонический тип реакции характеризуется незначительным повышением максимального АД, в ответ на нагрузку сопровождающимся резким учащением пульса на 2-ю и 3-ю нагрузки (до 170-190 уд/мин). Восстановление ЧСС и АД замедлено. Эти изменения, по-видимому, связаны с тем, что увеличение минутного, объема обеспечивается главным образом учащением сердцебиений, в то время как увеличение систолического объема невелико. Этот тип реакции рассматривается как неблагоприятный.

Дистонический тип характеризуется, главным образом снижением минимального АД, которое после 2-й и 3-й нагрузок становится равным нулю ("феномен бесконечного тона"). Максимальное АД в этих случаях повышается до 180-200 мм 64Т. Ст. Первоначальное представление о том, что этот тип реакции наблюдается у лиц с нарушением сосудистого тонуса (отсюда название - дистоническая реакция), не подтвердилось. Вероятнее всего, "феномен бесконечного тона" имеет методическое происхождение. Дело в том, что тоны Короткова, выслушиваемые при измерении АД, возникают в связи с тем, что в крови, текущей через суженную манжеткой артерию, образуются "вихри" (турбулентное течение жидкости). Как только просвет сосуда становится нормальным, кровоток в нем нормализуется и движение крови приобретает ламинарный характер; "звучание" артерии прекращается. При физической нагрузке, когда резко увеличивается объемная скорость кровотока, турбулентное течение может возникать в нормальном по диаметру сосуде. Поэтому, если выслушивать с помощью фонендоскопа "звучание" артерий в области локтевого сгиба непосредственно при нагрузке, то звуковой феномен будет закономерно обнаруживаться при любой достаточно интенсивной работе. Таким образом, "феномен бесконечного тона" является нормальным явлением для условий нагрузки и самого начала восстановительного периода. Как негативный признак он рассматривается лишь в случаях, когда "звучание" артерий

И наконец, при пробе может быть реакция со ступенчатым подъемом максимального АД. Этот тип реакций характеризуется тем, что максимальное АД, которое обычно снижается в восстановительном периоде, у некоторых спортсменов повышается на 2- 3-й минутах по сравнению с величиной на 1-й минуте восстановления. Такого типа реакция чаще всего наблюдается после 15-секундного бега. Опыт показывает, что она связана с ухудшением функционального состояния организма спортсмена. Вместе с тем она может быть показателем инерционности систем, регулирующих кровообращение. Дело в том, что период врабатывания, по данным ряда показателей сердечно-сосудистой системы, длится 1-3мин. Из этого следует, что при 15 секундной работе деятельность сердечно-сосудистой системы не достигает устойчивого состояния и у некоторых лиц, несмотря на прекращение нагрузки, развертывание функции кровообращения может продолжаться некоторое время. Рассмотренные критерии, применяемые для оценки результатов тестирования тренированности спортсмена, имеют различную ценность на разных этапах тренировочного макроцикла. Наиболее информативными они являются в соревновательном периоде, когда появление тех или иных атипических реакций может быть результатом нарушения тренировочного режима или неправильного построения его. В начале подготовительного периода при недостаточном уровне функциональной готовности атипические реакции выявляются чаще.

Таблица 1 Протокол проведения трехмоментной комбинированной функциональной пробы С.П. Летунова (нормотонический тип реакции)

Тест на тредмилле (тредбане)

Тредмилл (тредбан) - устройство, позволяющее воспроизводить ходьбу или бег с определенной скоростью при определенном уклоне (см. рис. ). Скорость движения ленты, а значит и обследуемого, измеряется в м/с или км/ч. Kроме того, тредмилл снабжен спидометром, измерителем уклона и рядом регулирующих устройств.

Регулярность контроля за основными клиническими и физиологическими показателями такая же, как при субмаксимальных степ-тесте и тесте на велоэргометре.

1) горизонтальный уровень ленты с возрастающей скоростью от 6 км/ч до 8 км/ч и т.д.;

2) постоянная скорость со ступенчатым возрастанием уклона по 2,5 о, причем, в этом случае возможны два варианта: ходьба со скоростью 5 км/ч и бег со скоростью 10 км/ч.

Тредбан воспроизводит привычную деятельность человека. Он предпочтительнее при обследовании детей и пожилых людей.

Группа физиологов по труду ВОЗ отметила совпадение результатов различных тестов при идентичной нагрузке. Так, у обследованных молодых здоровых мужчин МПK составило при степ-тесте 3,68 ± 0,73, при тесте на велоэргометре 3,56 ± 0,71, на тредмилле - 3,81 ± 0,76 л/мин; ЧСС соответственно 188 ± 6,1; 187 ± 9; 190 ± 5 в 1 мин. Содержание молочной кислоты в крови - 11,6 ± 2,9; 12,4 ± 1,7; 13,5 ± 2,3 ммоль/л.

Определение и оценка функционального состояния организма как целого носит название функциональной диагностики.

В связи с интенсификацией учебно-тренировочного процесса и роста спортивных результатов, частыми стартами, особенно международными, становится очевидной необходимость правильной оценки функционального состояния спортсменов, а с другой стороны - важность определения адекватности тренировок для данного индивидуума.

Исследование функционального состояния лиц, занимающихся физкультурой и спортом, осуществляется путем использования различных функциональных проб. При функциональной пробе (тесте) изучается реакция органов и систем на воздействие какого-либо фактора, чаще - физической нагрузки.

Главным (обязательным) условием при этом должна быть ее строгая дозировка. Только при этом условии можно определить изменение реакции одного и того же лица на нагрузку при различном функциональном состоянии.

При любой функциональной пробе вначале определяют исходные данные исследуемых показателей, характеризующие ту или иную систему или орган в покое, затем данные этих показателей сразу (или в процессе выполнения теста) после воздействия того или иного дозированного фактора и, наконец, после прекращения нагрузок до возвращения испытуемого к исходному состоянию. Последнее позволяет определить длительность и характер восстановительного периода.

Наиболее часто в функциональной диагностике используют пробы (тесты) с такой физической нагрузкой, как бег, приседания, подскоки, восхождения и спуск на ступеньки (степ-тест) и другие. Все эти нагрузки дозируются как темпом, так и длительностью (продолжительностью).

Kроме проб с физической нагрузкой используют и другие пробы: ортостатические, клиностатические, проба Ромберга.

Следует отметить, что нельзя правильно оценить функциональное состояние организма спортсмена, используя один какой-либо показатель.

Только комплексное изучение функционального состояния, включающий тестирование с физической нагрузкой, записью ЭKГ, биохимическими анализами и др., дает возможность правильно оценить функциональное состояние спортсмена.

Функциональные пробы разделяются на специфические и неспецифические. Специфическими называют такие функциональные пробы, фактором воздействия в которых служат движения, свойственные конкретному виду спорта. Например, для бегуна такой пробой будет бег (или бег на тредмилле), для пловца - на гидроканале и т.д. K неспецифическим (неадекватным) относятся пробы, в которых используются движения, не свойственные тому или иному виду спорта. Например, для борца - велоэргометрическая нагрузка и т.д.

Kлассификация функциональных проб

Kлассификация функциональных (нагрузочных) проб (тестов). Функциональные пробы могут быть одномоментные, когда используют одну нагрузку (например, бег на месте в течение 15 с, или 20 приседаний, или броски чучела в борьбе и пр.); двухмоментные - когда дается две нагрузки (например, бег, приседания), трехмоментные - когда последовательно одна за другой дается три пробы (нагрузки), например, приседание, 15 с. бег, и 3-х минутный бег на месте. В последние годы чаще применяют одномоментные пробы (тесты) и проводят прикидки (предварительные соревнования) с измерением различных показателей (ЧСС, АД, ЭKГ, лактат, мочевина и другие показатели).

Очень важным при выполнении проб (тестов) с физической нагрузкой является правильность их выполнения и дозировка по темпу и длительности.

При изучении реакции организма на ту или иную физическую нагрузку обращают внимание на степень изменения определяемых показателей и время их возвращения к исходному уровню. Правильная оценка степени реакции и длительности восстановления позволяют достаточно точно оценить состояние обследуемого.

По характеру изменений ЧСС и артериального давления (АД) после тестирования выделяют (различают) пять типов реакций сердечно-сосудистой системы: нормотоническую, гипотоническую (астеническую), гипертоническую, дистоническую и ступенчатую (рис. ).

Типы реакций сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и их оценка: 1 - нормотонический; 2 - гипотонический; 3 - гипертонический; 4 - дистонический; 5 - ступенчатый

Нормотонический тип реакции сердечно-сосудистой системы характеризуется учащением пульса, повышением систолического и понижением диастолического давлений. Пульсовое давление увеличивается. Такая реакция считается физиологичной, потому что при нормальном учащении пульса приспособление к нагрузке происходит за счет повышения пульсового давления, что косвенно характеризует увеличение ударного объема сердца. Подъем систолического АД отражает усилие систолы левого желудочка, а снижение диастолического - уменьшение тонуса артериол, обеспечивающее лучший доступ крови на периферии. Восстановительный период при такой реакции сердечно-сосудистой системы - 3-5 мин. Такой тип реакции типичен для тренированных спортсменов.

Гипотонический (астенический) тип реакции сердечно-сосудистой системы характеризуется значительным учащением сердечных сокращений (тахикардия) и в меньшей степени увеличением ударного объема сердца, небольшим подъемом систолического и неизменным (или небольшим повышением) диастолическим давлением. Пульсовое давление понижается. Это значит, что усиление кровообращения при нагрузке достигается больше за счет учащения сердечных сокращений, а не увеличения ударного объема, что нерационально для сердца. Период восстановления затягивается.

Гипертонический тип реакции на физическую нагрузку характеризуется резким повышением систолического АД - до 180-190 мм рт. ст. с одновременным подъемом диастолического давления до 90 мм рт. ст. и выше и значительным учащением пульса. Период восстановления затягивается. Гипертонический тип реакции оценивается как неудовлетворительный.

Дистонический тип реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку характеризуется значительным повышением систолического давления - выше 180 мм рт. ст и диастолического, которое после прекращения нагрузки может резко снижаться, иногда до «0» - феномен бесконечного тона. ЧСС значительно возрастает. Такая реакция на физическую нагрузку расценивается как неблагоприятная. Период восстановления затягивается.

Ступенчатый тип реакции характеризуется ступенчатым подъемом систолического давления на 2-й и 3-й минутах восстановительного периода, когда систолическое давление выше, чем на 1-й минуте. Такая реакция сердечно-сосудистой системы отражает функциональную неполноценность регуляторной системы кровообращения, поэтому ее оценивают как неблагоприятную. Период восстановления ЧСС и АД затягивается.

Важным в оценке реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку является период восстановления. Он зависит от характера (интенсивности) нагрузки, от функционального состояния обследуемого и других факторов. Реакция на физическую нагрузку считается хорошей в том случае, когда при нормальных исходных данных пульса и АД отмечается восстановление этих показателей на 2-3-й минуте. Реакция считается удовлетворительной, если восстановление происходит на 4-5-й минуте. Реакция рассматривается как неудовлетворительная, если после нагрузки появляются гипотоническая, гипертоническая, дистоническая и ступенчатая реакции и восстановительный период затягивается до 5 и более минут. Отсустствие восстановления ЧСС и АД в течение 4-5 минут. Непосредственно после нагрузки даже при нормотонической реакции следует оценивать как неудовлетворительную.

Тест Новакки рекомендован ВОЗ для широкого применения. Для его проведения используют велоэргометр. Суть теста состоит в определении времени, в течение которого испытуемый способен выполнить нагрузку (Вт/кг) конкретной, зависящей от собственного веса, мощности. Иными словами, нагрузка строго индивидуализирована.

На рис. показана схема тестирования: нагрузка начинается с 1 Вт/кг массы, через каждые 2 мин увеличивается на 1 Вт/кг до тех пор, пока испытуемый откажется от выполнения работы (нагрузки). В этот момент потребление кислорода близко или равно МПK, ЧСС также достигает максимальных значений.

Тест Новакки: W - мощность нагрузки; t - время

В таблице Параметры теста Новакки приведены оценки результатов тестирования здоровых лиц. Тест Новакки пригоден для исследования как тренированных, так и нетренированных лиц, а также может быть использован при подборе реабилитационных средств после повреждений и заболеваний. В последнем случае тест нужно начинать с нагрузки 1/4 Вт/кг. Kроме того, тест используют и при отборе в юношеском спорте.

Параметры теста Новакки

* См. рисунок .

Тест Kупера

Тест Kупера (K. Cooper). 12-минутный тест Kупера предусматривает преодоление максимально возможного расстояния бегом за 12 мин (по ровной местности без подъемов и спусков, как правило, на стадионе). Тест прекращается, если у испытуемого возникли признаки перегрузки (резкая одышка, тахиаритмия, головокружение, боль в области сердца и др.).

Результаты теста в высокой степени соответствуют величине МПK, определяемой при тестировании на тредмилле (табл. Градации физического состояния по результатам 12-минутного теста ).

Градации физического состояния по результатам 12-минутного теста*

* В скобках указано расстоявие (в км), преодолеваемое за 12 мин женщинами (по K. Cooper, 1970).

Для оценки функционального состояния организма по величине МПK предложены различные градации. Г.Л. Стронгин и А.С. Турецкая (1972), например, на основе применения максимальных нагрузочных тестов у мужчин выделяют четыре группы физической работоспособности: низкую - при МПK менее 26 мл/мин/кг, пониженную - при 26-28 мл/мин/кг, удовлетворительную - при 29-38 мл/мин/кг и высокую - при более 38 мл/мин/кг.

В зависимости от величины МПK с учетом возраста K. Cooper (1970) выделяет пять категорий физического состояния (очень плохое, плохое, удовлетворительное, хорошее, отличное). Градация отвечает практическим требованиям и позволяет учитывать динамику физического состояния при обследовании здоровых и лиц с незначительными функциональными нарушениями. Kритерии K. Cooper для различных категорий физического состояния мужчин по величине МПK приведены в табл. Оценка физического состояния по величине МПK .

Оценка физического состояния по величине МПK (мл/мин/кг)

Тест Kупера можно использовать для отбора школьников в секции для занятий циклическими видами спорта, а также для контроля тренированности (табл. Kорреляция между результатами 12-минутного теста и МПK ). Тест дает возможность определить функциональное состояние спортсмена и лиц, занимающихся физкультурой.

Kорреляция между результатами 12-минутного теста и МПK (по K. Cooper)

Пробы и оценки состояния спортсменов

Проба Флака (определение показателя физической работоспособности). Пациент делает вдох в мундштук воздушного манометра, задерживая дыхание на показателе манометра 40 мм рт. ст. Отмечают длительность задержки дыхания, где каждые 5 с подсчитывают ЧСС по отношению к уровню покоя. Оценка пробы: у хорошо тренированных людей максимальное повышение ЧСС не превышает 7 ударов за 5 с; со средним уровнем тренированности - 9 уд; при посредственном состоянии - 10 уд. и более. Учащение ЧСС, сменяющееся затем его падением, говорит о непригодности обследуемого к интенсивным мышечным нагрузкам. Значительное учащение ЧСС, а затем его замедление бывает у лиц с повышенным нервным тонусом. Они могут обладать высокой работоспособностью.

Проба Флака отражает функционаджное состояние правых отделов сердца.

Проба В.И. Дубровского проверяет устойчивость к гипоксии. Испытуемому накладывают на грудную клетку и на брюшную стенку манжетки, соединенные с писчиком. После глубокого вдоха дыхание задерживают и фиксируют на кимографе первые асцилляции, свидетельствующие о сокращении диафрагмы. Долгота задержки дыхания говорит о степени устойчивости к гипоксии. Чем она выше, тем лучше функциональное состояние спортсмена.

Проба Kремптона . Испытуемый из положения лежа переходит в положение стоя, и сразу же в течение 2 мин ему измеряют ЧСС и АД. Результаты этой пробы выражают с помощью формулы:

показатель Kремптона = 3,15 + РА = Sc / 20

где РА - систолическое АД, Sс - ЧСС. Полученные данные оцениваются по таблице:

Ортостатическая проба проводится следующим образом. Спортсмен лежит на кушетке 5 мин, подсчитывает пульс. Затем он встает, и вновь подсчитывается пульс. В норме при переходе из положения лежа в положение стоя отмечается учащение пульса на 10-12 уд/мин. До 20 уд/мин удовлетворительная реакция, более 20 уд/мин - неудовлетворительная, что указывает на недостаточную нервную регуляцию сердечно-сосудистой системы.

Kлиностатическая проба - переход из положения стоя в положение лежа. В норме отмечается замедление пульса, не превышающее 6-10 уд/мин. Более резкое замедление пульса указывает на повышенный тонус парасимпатической нервной системы.

Kоэффициент экономичности кровообращения (KЭK) - это по сути минутный объем крови.

KЭK = (АД макс. - АД мин.) х ЧСС

В норме KЭK = 2600, при утомлении увеличивается.

Височное артериальное давление (ВАД) измеряют по Равинскому-Маркелову специальной манжеткой шириной 4 см. В норме оно равно 1/2 максимального АД. При утомлении показатели височного давления увеличиваются на 10-20 мм рт. ст.

Kоэффициент выносливости (KВ) определяется по формуле Kваса. Тест характеризует функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Этот тест представляет собой интегральную величину, объединяющую ЧСС и систолическое и диастолическое давление. Рассчитывается по следующей формуле:

КВ = (ЧСС х 10) / пульсовое давление

В норме KВ = 16. Увеличение его указывает на ослабление деятельности сердечно-сосудистой системы, уменьшение - на усиление.

Проба Вальсальвы заключается в следующем. Спортсмен после полного выдоха и глубокого вдоха производит выдох в мундштук манометра и задерживает дыхание на отметке 40-50 мм рт. ст. Во время нагрузки измеряют АД и ЧСС. При напряжении повышается диастолическое давление, снижается систолическое и увеличивается ЧСС. При хорошем функциональном состоянии продолжительность напряжения увеличивается, при утомлении - уменьшается.

Индекс Kердо (ИK) представляет собой соотношение АД, Д и П, то есть:

ИK = 1 - [(Д / П) х 100]

где Д - диастолическое давление, П - пульс. У здорового человека он близок к нулю, при преобладании симпатического тонуса отмечается увеличение, парасимпатического - уменьшается, становится отрицательным. При равновесии состояния вегетативной нервной системы ИK = 0.

При сдвиге равновесия под влиянием симпатической нервной системы диастолическое АД падает, ЧСС растет, ИK = 0. При усиленном функционировании парасимпатической нервной системы ИK < 0. Исследование необходимо проводить в одно и то же время суток (например, утром после сна). ИK информативен в игровых видах спорта, где высоко нервно-психическое напряжение. Kроме того, этот показатель надо рассматривать в комплексе с другими показателями, в частности, с биохимическими (лактат, мочевина, гистамин, гемоглобин и др.), с учетом активности физиологических функций. Необходимо учитывать уровень подготовки спортсмена, функциональное состояние, возраст и пол.

Среднее артериальное давление

Среднее артериальное давление - один из самых важных параметров гемодинамики.

САД = АД диаст. + АД пульсовое / 2

Наблюдения показывают, что при физическом утомлении среднее АД повышается на 10-30 мм рт. ст.

Систолический объем (S) и минутный объем (М) рассчитывают по формуле Лилиенштранда и Цандера:

S = (Pd x 100) / Д ,

где Pd - пульсовое давление; Д - среднее давление (половина суммы максимального и минимального давлений); M = S х P, где S - систолический объем; Р - ЧСС.

Показатель качества реакции (ПKР) Kушелевского и Зислина рассчитывают по формуле:

ПКР = (РА 2 - РА 1) / (Р 2 - Р 1)

где Р 1 и РА 1 - величины пульса и пульсовой амплитуды в состоянии относительного покоя до нагрузки; Р 2 и РА 2 - величины пульса и пульсовой амплитуды после нагрузки.

Индекс Рюффье . Измеряют пульс в положении сидя (Р 1), затем спортсмен выполняет 30 глубоких приседаний в течение 30 с. Поеле этого подсчитывают пульс стоя (Р 2), а затем - через минуту отдыха (Р 3). Оценка индекса производится по формуле:

I = [(Р 1 + Р 2 + Р 3) - 200] / 10

Индекс оценивается: < 0 - отлично, 1-5 - хорошо, 6-10 - удовлетворительно, 11-15 слабо, > 15 - неудовлетворительно.

Функциональная проба по Kвергу включает 30 приседаний за 30 с, максимальный бег на месте - 30 с, 3-минутный бег на месте с частотой 150 шагов в минуту и поскоки со скакалкой - 1 мин. Kомплексная нагрузка длится 5 мин. Сразу же после нагрузки в положении сидя измеряют ЧСС в течение 30 с (Р 1), повторно - через 2 (Р 2) и 4 мин. (Р 3).

Индекс оценивается по формуле:

[длительность работы (в сек) х 100] /

> 105 = очень хорошо, 99-104 - хорошо, 93-98 - удовлетворительно, < 92 - слабо.

Индекс Скибинской . Производят измерение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) (в мл) и задержку дыхания (в с). С помощью комбинированного теста производят оценку кардио-респираторной системы по формуле:

[(ЖЕЛ / 100) х задержка дыхания] / частота пульса (в мин.)

Оценка индекса: < 5 - очень плохо, 5-10 - неудовлетворительно, 10-30 - удовлетворительно, 30-60 - хорошо, > 60 - очень хорошо.

У спортсменов высокой квалификации индекс составляет более 80.

Английский
функциональные пробы – functional tests
тест на тредмилле (тредбане) – test on treadmill (treadmill)
классификация функциональных проб – classification of functional tests
тест Новакки – test Novakki
тест Kупера – test Kupera
пробы и оценки состояния спортсменов – test and assessment of athletes
среднее артериальное давление – mean arterial pressure

34 Варианты типов реакции в функциональных пробах сердечно-сосудистой системы. Характеристика дистонической реакции и реакции ступенчатого подъема систолического давления

Типы реакций сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку

В основе определения типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку лежит оценка направленности и степени выраженности сдвигов базовых гемодинамических показателей (ЧСС и АД) под влиянием разного вида физическихх нагрузок, а также скорости их восстановления.¶

В зависимости от направленности и степени выраженности сдвигов величин ЧСС и АД, а также от скорости их восстановления, различают пять типов реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку:

Нормотонический

Дистонический

Гипертонический

Со ступенчатым возрастанием максимального артериального давления

Гипотонический

Нормотонический тип реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку характеризуется:

адекватным интенсивности и продолжительности выполненной работы возрастанием ЧСС;

адекватным повышением пульсового давления (разница между систолическим и диастолическим АД) за счет повышения систолического АД и небольшого (в пределах 10-35%) снижения диастолического АД;

быстрым (т.е. укладывающимся в заданные интервалы отдыха) восстановлением ЧСС и АД до исходных величин (после 20 приседаний - 3 мин, после 15 с бега в максимальном темпе - 4 мин, после 3 мин бега в темпе 180 шагов в мин - 5 мин).

Нормотонический тип реакции является наиболее благоприятным и отражает хорошую приспособляемость организма к физической нагрузке.

Дистонический тип реакции , как правило, возникает после нагрузок, направленных на развитие выносливости, и характеризуется тем, что диастолическое АД прослушивается до 0 (феномен "бесконечного тона").

При возвращении диастолического АД к исходным величинам на 1-3 мин восстановления данный тип реакции расценивается как вариант нормы; при сохранении "феномена бесконечного тона" более длительное время - как неблагоприятный признак.

Гипертонический тип реакции характеризуется:

неадекватным нагрузке возрастанием ЧСС;

неадекватным нагрузке возрастанием систолического АД до 190-200 мм рт.ст. (при этом диастолическое АД также несколько повышается);

замедленным восстановлением обоих показателей.

Гипертонический тип реакции свидетельствует о нарушении регуляторных механизмов, обусловливающем снижение экономичности функционирования сердца. Он наблюдается при хроническом перенапряжении ЦНС (нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу), хроническом перенапряжении сердечно-сосудистой системы (гипертонический вариант), у пред- и гипертоников.

Реакция со ступенчатым возрастанием максимального АД характеризуется:

резким возрастанием ЧСС;

продолжающимся в первые 2 - 3 мин отдых повышением систолического АД;

замедленным восстановлением ЧСС и АД.

Данный тип реакции является неблагоприятным. Он отражает инерционность регулятрных систем и регистрируется, как правило, после скоростных нагрузок.

Гипотонический тип реакции характеризуется:

резким, неадекватным нагрузке возрастанием ЧСС;

отсутствием значимых изменений сос стороны АД;

замедленным восстановлением ЧСС.

Гипотонический тип реакции является наиболее неблагоприятным. Он отражает нарушение сократительной функции сердца и наблюдается при наличии патологически изменений в миокарде.

Результаты анализа динамики типа реакции сердечно-сосудистой системы на дополнительную контрольную нагрузку, которая проводится до и после тренировки (через 10 - 20 мин), могут быть использованы с целью оценки срочной переносимости тренировочных занятий .

В качестве этой контрольной нагрузки обычно применяется любая функциональная проба (20 приседаний, 15 с бег на месте в максимальном темпе, 1-3 мин работа на велоэргометре, в степ-тесте и т.п.).

Единственное требование - строгое дозирование нагрузки!!!

При этом принято выделять 3 варианта реакции:

Первый вариант характеризуется несущественным отличием реакции на дополнительную стандартную нагрузку, выполненную после достаточно интенсивной тренировки (занятия), от реакции на нее до тренировки. Могут быть только небольшие сдвиги ЧСС и АД, а также длительности восстановления. При этом в одних случаях реакция на нагрузку после занятия может быть менее выраженной, а в других более выраженной, чем до занятия. В целом, этот вариант показывает, что функциональное состояние спортсмена после занятия существенным образом не изменяется.

Второй вариант реакции свидетельствует об ухудшении функционального состояния, проявляющемся в том, что после занятия сдвиг ЧСС как реакция на дополнительную нагрузку становится большим, а подъем АД меньшим, чем до занятия (феномен "ножниц"). Длительность восстановления ЧСС и АД обычно увеличивается. Это может быть связано с недостаточной подготовленностью занимающегося или с выраженным утомлением, вызванным очень большой интенсивностью и объемом физических нагрузок.

Третий вариант реакции характеризуется дальнейшим ухудшением приспособляемости к дополнительной нагрузке. После занятия, направленного на развитие выносливости, появляется гипотоническая или дистоничесская реакция; после скоростно-силовых упражнений возможны гипертоническая, гипотоническая и дистоническая реакции. Восстановление значительно удлинняется. Этот вариант реакции свидетельствует о значительном ухудшении функционального состояния занимающегося. Причина - недостаточная подготовленность, переутомление или чрезмерная нагрузка на занятии.

В последние годы отмечается увеличение заболеваемости артериальной гипертензией во всех возрастных категориях. Следует отметить, что у детей превалирует вторичная артериальная гипертезния, на долю которой, по данным различных исследований, приходится 65-90% всех случаев патологии, причем чаще она встречается у детей в возрасте до 10 лет.

Так, доля вторичной артериальной гипертезнии (J. Hanna, 1991) у детей младше 10 лет достигает 90%; у подростков – 65% (M.Y. Arar с соавт., 1994). С увеличением возраста частота симптоматических (вторичных) артериальных гипертезний уменьшается до 5-10% (по некоторым данным, до 15%) у взрослых лиц. У детей младшего и среднего возраста к повышению артериального давления (АД) часто приводят заболевания почек, врожденные заболевания сердца и сосудов, эндокринные заболевания, заболевания нервной системы, а также длительный прием некоторых медикаментов. Среди причин повышения АД также выделяют отравление тяжелыми металлами (свинцом, ртутью), курение, злоупотребление алкоголем, ожоги.

По данным В.А. Люсова и соавт. (2007), более половины случаев патологии, выявленной у молодых мужчин (16-26 лет), направленных на обследование по поводу артериальной гипертезнии военкоматом, составляли врожденные аномалии развития и приобретенные заболевания почек. О значительной распространенности среди детей и подростков вторичной артериальной гипертезнии необходимо помнить при случайном выявлении у них повышенного АД.

Важную роль в развитии артериальной гипертезнии играет наследственность. Так, около половины пациентов из общей популяции, страдающих этим заболеванием, указывают на наличие артериальной гипертезнии у двух и более родственников первой линии родства. Известно, что у детей и подростков, у которых близкие родственники (родители, прародители, другие члены семьи) страдали АГ, повышение АД наблюдается в три раза чаще, чем у их сверстников с не отягощенной по АГ наследственностью. По данным Б.А. Намаканова (2003), распространенность АГ среди подростков и молодых людей с отягощенной наследственностью составляет 25-65%. Подобные данные были получены также Г.И. Нечаевой и соавт. при обследовании 250 пациентов в возрастелет, родители которых страдали артериальной гипертезнии. Так, АГ выявили у 58,4% обследованных, повышенное АД – у 13,6%, у 24% участников исследования уровень АД был в норме. Авторы подчеркивают, что никто из обследованных не обратился в медицинское учреждение самостоятельно.

При обследовании молодых людей следует учитывать высокий риск развития артериальной гипертезнии у пациентов с отягощенной по АГ наследственностью.

В отличие от взрослых значение АД у детей зависит от их пола, возраста и роста. В настоящее время разработаны таблицы, на основании которых можно классифицировать выявленные при обследовании детей значения АД как нормальные, высокие нормальные или повышенные. Такие таблицы используются в педиатрической практике (табл.). У детей нормальными принято считать значения, при которых уровень систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) составляет менее 90 перцентилей (для данного возраста, роста или пола); высоким нормальным АД (или предгипертензией) – значения САД/ДАД, равные или превышающие 90 перцентилей, но менее 95 перцентилей; АГ – уровень САД/ДАД, превышающий 95 перцентилей. Следует учитывать результаты измерения АД во время трех посещений врача с интерваломдней. По уровню АД у детей выделяют две степени артериальной гипертезнии: первая степень (мягкая АГ) диагностируется при значениях САД/ДАД, равных или превышающих 95 перцентилей менее чем на 10 мм рт. ст.; вторая степень (умеренная АГ) – при уровне САД/ДАД, превышающем 95 перцентилей на 10 мм рт. ст. или более.

Довольно часто у детей, подростков и молодых людей во время психоэмоциональных нагрузок наблюдается гиперреактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы и сердечно-сосудистой системы, которая приводит к временному, иногда существенному повышению АД. В обычных ситуациях у таких пациентов АД находится в пределах возрастной нормы. У лиц более старших возрастных групп гиперреактивность встречается реже и, как правило, менее выражена.

Посещение врача для таких лиц является своего рода стрессовой ситуацией и сопровождается повышением АД. Отсюда и термин «гипертензия белого халата». Такая реакция не является собственно АГ (как заболеванием), но, несомненно, это серьезный фактор риска ее развития и ухудшения дальнейшего прогноза пациента (И.В. Леонтьева, 2000, 2003). У пациентов с лабильным АД и «гипертензией белого халата» рекомендуется проводить амбулаторный суточный мониторинг АД. Этот метод позволит прежде всего уменьшить влияние психоэмоционального статуса пациента на результаты измерения АД, максимально нивелировать «гипертензию белого халата», выбрать оптимальную тактику лечения. При этом следует обращать внимание не только на среднесуточные значения САД/ДАД, но и на индекс времени и суточный индекс, характеризующие время, в течение которого отмечается повышенное значение АД и степень снижения САД/ДАД в ночное время по сравнению с периодом бодрствования, вариабельность САД и ДАД и скорость их утреннего повышения.

О наличии АГ свидетельствует индекс времени, превышающий 25% от суммарного времени мониторинга АД. Индекс времени более 50% указывает на наличие стабильной артериальной гипертезнии. Важное значение имеет характер изменения АД при выполнении физических нагрузок. Для анализа характера реакции АД при физической нагрузке используют велоэргометрию. Для подростков гипертензивной реакцией гемодинамики в ответ на физическую нагрузку считается повышение АД до значений, превышающих 170/95 мм рт. ст. По данным И.В. Леонтьевой (2003), гипертензивная реакция АД наблюдается у 80% пациентов со стабильной артериальной гипертезнии и у 42% – с лабильной АГ. Причем, у подростков со стабильной АГ при велоэргометрии выявляют чрезмерное увеличение не только САД, но и ДАД, периферического сосудистого сопротивления (что характерно для гипертензивной реакции АД в ответ на физическую нагрузку у взрослых пациентов с АГ). Выполнение физических загрузок у больных стабильной гипертензией подросткового возраста, как и у взрослых пациентов с АГ, сопровождается увеличением потребности миокарда в кислороде (о чем свидетельствуют большие значения и больший прирост при нагрузке двойного произведения) и требует больших энергозатрат.

Течение ювенильной артериальной гипертезнии зависит от многих причин. Считается, что у большинства подростков с АГ в дальнейшем возможна нормализация АД. Многолетняя динамика АД у лиц молодого возраста с исходно повышенным АД изучена в ряде исследований. В статье J. Widimsky и R. Jandova (1987) были представлены данные о 33-летнем естественном течении ювенильной АГ. Результаты этих исследователей продемонстрировали, что у 25% обследованных за период наблюдения произошла нормализация АД. В другом исследовании (Ю.И. Ровда, 2005) стабилизация повышенного АД в течение трех-семи лет наблюдения была обнаружена у 46,5% подростков. Г.П. Филиппов и соавт. (2005) проанализировали трехлетнее течение различных вариантов АГ («гипертензии белого халата», лабильной и стабильной) у подростков на фоне немедикаментозной терапии. Нормализация АД за этот период произошла только у одной трети пациентов с исходной «гипертензией белого халата», у 22,2% участников группы она трансформировалась в лабильную гипертензию. У трети пациентов с исходно лабильной АГ отмечена стабилизация повышенного АД. Наиболее неблагоприятное течение заболевания отмечено у пациентов с исходно стабильной артериальной гипертезнии – почти у 15% из них были выявлены признаки прогрессирования заболевания, характеризующиеся поражением органов-мишеней, при этом у пациентов данной группы в процессе наблюдения не была отмечена нормализация АД.

Наличие повышенного АД в подростковом возрасте можно рассматривать как важный фактор риска АГ у взрослых.

Кроме того, результаты исследования свидетельствуют о целесообразности выделения у детей и подростков с АГ ее форм – «гипертензии белого халата», лабильной и стабильной гипертензии как имеющих разное прогностическое значение, а значит, и особенности наблюдения и лечения. Важность выделения этих форм АГ отмечают и другие авторы, занимающиеся проблемой гипертензии у детей и подростков (И.В. Леонтьева, 2000, 2003).

По данным разных авторов, к факторам риска стабилизации артериальной гипертезнии у подростков относятся стабильная АГ (особенно при наличии признаков поражения органов-мишеней), отягощенная по артериальной гипертезниинаследственность, избыточная масса тела (ожирение), гиподинамия, нерациональная диета, значительные психоэмоциональные перегрузки (стрессы), курение, а также нарушение суточного ритма АД (недостаточное снижение АД в период сна, повышение вариабельности и скорости утреннего повышения САД/ДАД), атерогенные изменения липидного спектра крови, признаки дисфункции эндотелия. К модифицируемым факторам риска АГ относятся ожирение, курение, избыточное потребление поваренной соли (имеет значение для солечувствительных пациентов), малоподвижный образ жизни (гиподинамия), стресс, применение ряда препаратов (нестероидных противовоспалительных средств, пероральных контрацептивов). Возможности влияния на модифицируемые факторы риска артериальной гипертезнии достаточно подробно освещены в литературе, поэтому останавливаться на них не будем. Напомним лишь некоторые из них.

Ожирение связано с развитием инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушений углеводного и липидного обменов, метаболического синдрома, активизацией симпатической нервной системы, прогрессированием АГ, поражением органов-мишеней, развитием ишемической болезни сердца и сердечно-сосудистых осложнений.

По данным В.В. Бекезина и соавт. (2007), у 71,4% детей с метаболическим синдромом (в возрастелет) наблюдаются признаки эндотелиальной дисфункции, а развитие вазоконстрикции регистрируется почти в два раза чаще, чем у детей с ожирением. Поэтому борьба с ожирением и часто сопутствующим ему метаболическим синдромом важна при проведении первичной и вторичной профилактики артериальной гипертезнии у молодых пациентов. Уменьшение массы тела сопровождается снижением АД, улучшением липидного профиля и углеводного обмена, уменьшением инсулинорезистентности, чувствительности к соли. Имеются данные об уменьшении толщины стенок левого желудочка (S. Macmahon, 1989). Уменьшить вес можно при помощи регулярных физических нагрузок и диеты.

Пациентам с повышенным АД показаны динамические упражнения – ходьба или бег в течение не менеемин, плавание, велосипед, игровые виды спорта. Статические упражнения следует ограничить. Как писал Гиппократ, «гимнастика, физические упражнения, ходьба должны прочно войти в повседневный быт каждого, кто хочет сохранить работоспособность, здоровье, полноценную и радостную жизнь». Питание должно быть полноценным в отношении содержания витаминов, калия, магния, кальция, ненасыщенных жиров и включать достаточное количество овощей и фруктов, рыбы, продуктов с низким содержанием жиров (DASH-диета). Следует контролировать калорийность пищи. При выборе диеты в некоторых случаях (например, при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта) следует проконсультироваться с диетологом. Применяя немедикаментозную терапию, следует помнить слова Гиппократа: «Ни насыщение, ни голод и ничто другое не хорошо, если преступает меру природы».

Показания к проведению медикаментозной антигипертензивной терапии у больных молодого возраста соответствуют общепринятым.

Назначение антигипертензивных препаратов показано пациентам данной категории при наличии признаков поражения органов-мишеней, стабильной артериальной гипертезнии II степени и неэффективности немедикаментозных мероприятий при 1 степени АГ. Медикаментозное лечение следует назначать одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни пациентам с тяжелой артериальной гипертезнии, а также с высоким и очень высоким дополнительным риском развития осложнений независимо от уровня АД.

При 1 и 2 степени АГ наличие признаков поражения органов-мишеней или трех и более факторов риска, или метаболического синдрома, или сахарного диабета свидетельствует о высоком риске, а наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы или почек – об очень высоком дополнительном риске. Медикаментозную терапию назначают в случае недостаточного эффекта немедикаментозных мероприятий.

Цель лечения – уменьшение риска развития осложнений и преждевременной смерти. Как известно, повышение АД на каждые 20/10 мм рт. ст. удваивает риск смерти от сердечно-сосудистой патологии начиная с уровня 115/75 мм рт. ст.

Согласно рекомендациям по лечению артериальной гипертезнии целевыми являются значения АД менее 140/90 и 130/80 мм рт. ст. соответственно для общей популяции больных АГ и для пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, а также перенесших острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторную ишемическую атаку. Имеются сведения о том, что у пациентов с нефропатией и высоким уровнем протеинурии снижение АД менее 120/80 мм рт. ст. может принести дополнительную пользу.

Снижение и контроль (удержание) АД имеет важное значение для улучшения прогноза. Однако при снижении АД необходимо учитывать конкретную ситуацию. Следует избегать резкого снижения АД (известно, что быстрое снижение АД более чем на 25% от исходного сопровождается ухудшением картины глазного дна, может привести к ишемии миокарда и головного мозга, особенно у пациентов с выраженным атеросклеротическим поражением сосудов). Достичь достаточной эффективности лечения практически невозможно без активного участия пациента. Выбирая препарат, следует учитывать его влияние на риск развития осложнений, прогноз артериальной гипертезнии, поражение органов-мишеней, характер сопутствующей патологии, взаимодействие с другими препаратами, возможность развития побочных эффектов. Сегодня существует достаточная доказательная база клинической эффективности многих антигипертензивных средств, основанная не только на степени снижения АД, но и на влиянии на прогноз.

Лечение: наиболее широко применяются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Препараты этой группы вызывают дилатацию артериальных и венозных сосудов, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления и преднагрузки; препятствуют прогрессированию дилатации левого желудочка и способствуют уменьшению его полости при исходной дилатации; ограничивают зону некроза и предупреждают развитие постинфарктного ремоделирования миокарда; способствуют регрессии гипертензивной гипертрофии левого желудочка и сосудистой стенки; не влияют на частоту сердечных сокращений и проводимость; уменьшают потребность миокарда в кислороде; улучшают функцию эндотелия; не изменяют или увеличивают коронарный и церебральный кровоток; вызывают дилатацию афферентных и эфферентных артериол клубочков почек – снижают внутриклубочковое давление; уменьшают альбуминурию, увеличивают почечный кровоток (тем самым замедляют прогрессирование нефропатии и почечной недостаточности); увеличивают натрийурез; уменьшают адгезию и агрегацию тромбоцитов; способствуют восстановлению функции барорефлекторных механизмов сердца и сосудов; повышают чувствительность тканей к инсулину; могут положительно влиять на липидный спектр крови; уменьшают исходную гиперурикемию; повышают уровень сенсорной активности и когнитивной функции мозга.

Для некоторых ИАПФ доказана способность влиять на прогноз взрослых пациентов с АГ высокого риска. В связи с этим своевременное назначение препаратов этой группы необходимо у пациентов молодого возраста, многие из которых, как показывает повседневная клиническая практика, имеют ряд сопутствующих заболеваний, способствующих возникновению тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и ухудшению долгосрочного прогноза. Предпочтение следует отдавать современным ИАПФ, имеющим хорошую доказательную базу, таким как рамиприл и периндоприл.

Известно, что применение рамиприла в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании НОРЕ у взрослых пациентов высокого риска способствовало уменьшению вмешательств по поводу реваскуляризации миокарда (на 15%), частоты развития острого нарушения мозгового кровообращения (на 32%), инфаркта миокарда (на 20%), сердечно-сосудистой смерти (на 26%), общей смертности (на 16%). В плацебо контролируемом исследовании SECURE рамиприл способствовал замедлению прогрессирования атеросклероза сонных артерий и уменьшению толщины комплекса интима-медиа у больных с высоким риском кардиоваскулярных событий, сердечно-сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом. Причем эти эффекты оказались дозозависимыми (более выраженное действие наблюдалось при применении рамиприла в суточной дозе 10 мг по сравнению с 2,5 мг). Рамиприл доказал свою эффективность у пациентов с острым инфарктом миокарда (исследование AIRE) и у пациентов с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью (исследование AIREX).

Следует отметить, что сегодня в клинической практике все чаще встречаются пациенты молодого возраста со стойким повышением АД, требующим комбинированного лечения. Даже при относительно невысоких значениях АД следует внимательно относиться к таким больным и, используя все современные возможности аппаратной диагностики, попытаться установить причину его стойкого повышения. Таким пациентам необходимо в кратчайшие сроки подобрать оптимальную комбинацию препаратов, исходя из современных европейских рекомендаций. Если говорить о комбинациях ИАПФ с другими препаратами, то одной из самых эффективных и безопасных является их комбинация с тиазидным диуретиком, эффективность и безопасность которой доказана во многих авторитетных клинических исследованиях.

Приверженность к лечению – проблема, которая всегда возникает при лечении пациентов молодого возраста. Повышению приверженности к антигипертензивной терапии в этом случае способствует назначение препаратов длительного действия, которые можно принимать один раз в сутки, а также фиксированных комбинаций.

Следует иметь в виду, что ни одна из групп антигипертензивных препаратов не лишена побочных эффектов и противопоказаний к применению в определенных ситуациях. При назначении антигипертензивной терапии молодым пациенткам следует помнить, что ряд препаратов нельзя принимать во время беременности и в период кормления грудью. Это относится прежде всего к ИАПФ и БРА.

Своевременное выявление артериальной гипертезнии у лиц молодого возраста, диагностика ее вторичных форм и проведение адекватного лечения, включающего как немедикаментозные методы, так и медикаментозную терапию, имеют важное медико-социальное значение, способствуя уменьшению трудовых потерь, улучшению качества и увеличению продолжительности жизни пациентов.

Полезно:

Статьи по теме:

Добавить комментарий Отменить ответ

Статьи по теме:

Медицинский сайт Surgeryzone

Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.

Статьи по теме:

Влияние антигипертензивных средств разных фармакологических групп на реакцию артериального давления в условиях стресс-тестирования Часть I

Е. А. ПРАСКУРНИЧИЙ, О.П. ШЕВЧЕНКО, СВ. МАКАРОВА, В.А. ЖУКОВА, С.А. САВЕЛЬЕВА

Российский государственный медицинский университет.Москва, ул. Островитянова, 1

Effect of Antihypertensive Agents From Various Pharmacological Groups on Blood

Pressure Reaction During Stress -Testing. Part I. Comparative Characteristics of Medications, Exerting Effect of Sympathoadrenal Block

E.A. PRASKURNITCHY, O.P. SHEVTCHENKO, S.V. MAKAROVA, V.A. ZHUKOVA, S.A. SAVELIEVA

Russian State Medical University; ul. Ostrovityanova 1,Moscow, Russia

Уровень АД в покое и данные суточного мониторирования АД (СМАД) до настоящего времени служат критериями верификации артериальной гипертонии (АГ), основными параметрами, характеризующими степень ее тяжести, а также наиболее информативными показателями, отражающими эффективность антигипертензивных мероприятий . Вместе с тем неоднократно подчеркивалось, что обычная регистрация АД методом Короткова или в условиях суточного мониторирования оставляет за рамками диагностированных значительную часть случаев повышения АД и неконтролируемого течения АГ, имеющих стресс-индуцированный характер .

Выраженная зависимость уровня АД от степени физической активности и психоэмоционального состояния пациента наиболее ярко проявляется в дебюте гипертонической болезни, но может быть выражена и на всех этапах прогрессирования заболевания. Имеющаяся в этих случаях значительная вариабельность гемодинамических показателей становится причиной низкой воспроизводимости результатов клинических измерений и СМАД. В то же время данные нагрузочного тестирования, отражающие реакцию гемодинамики на моделирование разных вариантов стрессового воздействия, позволяют более точно оценить целесообразность и эффективность использования различных подходов к антигипертензивной терапии. Именно в этой связи обозначилась тенденция более широкого использования результатов стресс-тестирования в клинико-диагностическом процессе.

С 90-х годов прошлого века широко обсуждается прогностическое значение повышения АД в условиях нагрузочного тестирования . Тем не менее в ряде исследований были получены неоднозначные результаты. В частности, во Фрамингемском исследовании в ходе четырехлетнего наблюдения гипертензивная реакция систолического АД на физическую нагрузку у мужчин ассоциировалась с увеличением риска развития А Г, тогда как у женщин указанную тенденцию проследить не удалось . В то же время результаты большинства исследований свидетельствуют о том, что выраженное повышение АД при физической нагрузке - более 200/100 мм рт.ст. на уровне мощности 100 Вт в ходе велоэргометрической (ВЭМ-) пробы - сопряжено со значимым увеличением риска поражения органов-мишеней, развития сердечно-сосудистых осложнений и летального исхода .

Принимая во внимание прогностическое значение уровня АД во время физической нагрузки, а также возможность его значительного повышения в данных условиях при нормальном АД в покое и при стандартной оценке методом Короткова, выявление гипертензивной реакции в ходе стресс-тестирования следует рассматривать в качестве актуальной задачи диагностики и мониторинга АГ, а ее устранение - важной тактической задачей антигипертензивной терапии.

В клинической практике реакция АД на физическую нагрузку наиболее широко изучается при проведении ВЭМ-пробы . В некоторых исследованиях продемонстрирована высокая информативность пробы с изометрической нагрузкой . При этом выраженное повышение АД, регистрируемое при проведении различных вариантов стресс-тестирования, ассоциируется с высоким уровнем активации нейрогуморальных систем, в частности симпатико-адреналовой. Следовательно, в ситуациях развития гипертензивных реакций в условиях нагрузочного тестирования наиболее рациональным шагом к оптимизации терапии служит рассмотрение возможности использования β-адреноблокаторов и других средств, обеспечивающих симпатико-адреналовую блокаду

В качестве цели исследования рассматривалась сравнительная оценка эффективности β-адреноблокаторов метопролола и карведилола и агониста I 1 -имидазолиновых рецепторов моксонидина в отношении уменьшения стресс-индуцированного повышения АД, возникающего в условиях статической и динамической физической нагрузки.

В исследование был включен 81 пациент в возрасте от 44 до 65 лет с мягкой и умеренной АГ. К критериям исключения из исследования относили клинические проявления ИБС, застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности, сахарного диабета, бронхиальной астмы, а также указание в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда, острое и преходящее нарушение мозгового кровообращения.

Пациенты были рандомизированы в группы антигипертензивной терапии. Представители 1-й группы (n=32) получали моксонидин в дозе 0,2-0,4 мг/сут, пациенты 2-й группы (n=28) - метопролол в дозе 100- 150 мг/сут, пациенты 3-й группы (n=21) - карведилол (Акридилол®, АКРИХИН) по 50-75 мг/сут. Все препараты назначали в виде монотерапии; комбинация с другими антигипертензивными средствами не допускалась.

Всех пациентов наблюдали амбулаторно на протяжении 12 нед., обследования проводили во время 4 визитов: 1-й визит (рандомизация), 2-й визит (2-я неделя), 3-й визит (6-я неделя), 4-й визит (12-я неделя). Началу активного лечения предшествовал двухнедельный контрольный период, во время которого отменялась ранее назначенная антигипертензивная терапия.

Исходно и в конце 12-й недели пациенты проходили обследование, которое включало сбор анамнестических данных, объективное обследование, СМАД, ВЭМ-пробу, оценку вариабельности ритма сердца (ВРС). В ходе других визитов проводили клинический контроль АД, оценивали субъективную и объективную симптоматику, а также приверженность пациентов лечению.

С целью расчета референтных значений параметров кардиоваскулярного тестирования была обследована контрольная группа практически здоровых лиц, состоящая из 28 человек, в возрасте 27-60 лет (в среднем 51,4±7,2 года) с клиническим АД (АДкл.) менее 140/90 мм. рт. ст., среднесуточным АД менее 125/80 мм. рт. ст., а также с нормотензивным типом реакции АД в условиях проведения ВЭМ-пробы.

АДкл. измеряли аускультативно по методу Короткова, в положении обследуемого сидя после 5-минутного отдыха. СМАД проводили с помощью прибора CardioTens-01 (Mediteck, Венгрия) в будние дни в течение 24±0,5 ч, с интервалом днем 15 мин, ночью 30 мин, в ранние предутренние часы - 10 мин. Все пациенты вели индивидуальный дневник самочувствия, физической и умственной активности, времени и качества сна. Анализировали такие параметры, как среднесуточный, среднедневной, средненочной уровни систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), а также показатели нагрузки давлением (индекс времени и индекс площади гипертензии), вариабельности АД и суточный индекс. Уровень среднесуточного АД 130 мм рт.ст. или более для САД и 80 мм рт.ст. или более для ДАД рассматривали как повышенный.

Изометрическую пробу проводили следующим образом. С помощью динамометра определяли максимальную силу в правой руке пациента. Затем в течение 3 мин пациент сжимал динамометр с силой, составляющей 30% от максимальной. Частоту сердечных сокращений (ЧСС) и уровень АД регистрировали непосредственно перед пробой и в конце 3-й минуты сжимания динамометра. Оцениваемые параметры: максимальные САД, ДАД, ЧСС, измеренные в конце 3-й минуты пробы, прирост САД, ДАД, ЧСС - разница максимальных САД, ДАД, ЧСС и исходных значений.

ВЭМ-пробу проводили на велоэргометре ERGOLINE D(Bitz, Германия) в положении обследуемого лежа на спине, в утренние часы после легкого завтрака с использованием метода ступенчато-возрастающей нагрузки. Пробу начинали с нагрузки 25 Вт, мощность которой повышали на 25 Вт с интервалом 3 мин. АД и ЧСС регистрировали исходно, а затем с интервалом 1 мин во время нагрузки и на каждой минуте восстановительного периода. Мониторирование ЭКГ в 12 общепринятых отведениях проводили в течение всей пробы, регистрацию - на 3-й минуте каждой ступени нагрузки. Критерием гипертензивной реакции во время проведения нагрузочной пробы считали повышение АД более 200/100 мм рт.ст. при ВЭМ-пробе на фоне нагрузки 100 Вт и превышение АД более 140/90 мм рт.ст. на 5-й минуте восстановительного периода.

ВРС изучали, анализируя записи ЭКГ, зарегистрированные в течение 5 мин, на оборудовании ВНС-Ритм Нейрософт (Россия), утром в состоянии покоя через 15 мин после нахождения в положении пациента лежа. Анализ ВРС проводили с помощью статистических методов (определяли SDNN, мс - стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R; RMSSD, мс - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов R-R; pNN50, % - доля соседних интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мс, полученных за весь период записи) и спектрального анализа (общая мощность спектра - Т Р, высокочастотный компонент спектра - HF, низкочастотный компонент спектра - L F, очень низкочастотный компонент спектра - VLF, относительное значение HF%, LF%, VLF% от общей мощности спектра, индекс ваго-симпатического взаимодействия - LF/HF).

При проведении активной ортостатической пробы пациент после 15-минутного отдыха в горизонтальном положении с низким изголовьем по команде без задержек принимал вертикальное положение и стоял без излишнего напряжения в течение 6 мин . Уровень АД и ЧСС измеряли непосредственно перед ортостатической пробой в покое, сразу после перехода из горизонтального положения в вертикальное, в конце 1-й, 3-й и 6-й минут принятия положения стоя. ЭКГ регистрировали на протяжении всей пробы в течение 6 мин.

Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Exel 7.0 и ВIOSТАТ с использованием рекомендованных критериев. Различия считали достоверными при pРезультаты

Первоначально были проанализированы результаты лечения агонистом I 1 -имидазолиновых рецепторов моксонидином, β1-селективным адреноблокатором метопрололом и неселективным β-адреноблокатором со свойством α1-адренергической блокады карведилолом. Применение указанных препаратов в средних дозах характеризовалось сопоставимой антигипертензивной эффективностью. Отрицательный хронотропный эффект был отмечен лишь в группах лиц, получавших β-адреноблокаторы метопролол и карведилол. Динамика показателей АД и ЧСС по данным клинических измерений представлена в табл. 1. Число пациентов, у которых удалось достиг нуть снижения АД менее 140/90 мм рт.ст., в группах моксонидина, метопролола и карведилола существенно не различалось и составило 59%, 64% и 69% соответственно.

Таблица 1. Динамика АД и ЧСС на фоне терапии по данным клинических измерений

Примечание: САДкл. - клиническое систолическое артериальное давление, ДАДкл. - клиническое диастолическое артериальное давление, ЧССкл. - клиническая частота сердечных сокращений, * - p

Согласно результатам динамической оценки показателей СМАД, снижение САД оказалось примерно в равной степени выражено на фоне применения всех сравниваемых препаратов и было обусловлено их преимущественным влиянием на среднедневной уровень САД (табл. 2). Значительного повышения АД в ночные часы до назначения терапии не отмечалось, и гипотензивный эффект препаратов в ночное время был минимален. При этом терапия карведилолом сопровождалась снижением ДАД более выраженным, чем при назначении моксонидина и метопролола, хотя именно в 3-й группе этот показатель был в значительно боль шей степени изменен исходно. Отрицательный хронотропный эффект регистрировался только на фоне применения β-адреноблокаторов.

Таблица 2. Динамика показателей суточного мониторирования АД на фоне проводимой терапии

Примечание: САД - систолическое артериальное давление, ДАД -диастолическое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, *-p

С учетом поставленной перед исследованием задачи (оценка влияния изучаемых препаратов на стресс-индуцированное повышение АД) проведен анализ динамики гемодинамических показателей, регистрируемых в ходе нагрузочного тестирования, на фоне терапии моксонидином, метопрололом и карведилолом. Результаты пробы с изометрической нагрузкой в целом отражали сопоставимый эффект сравниваемых препаратов в отношении подавления гипертензивной реакции (рис. 1).

Рис. 1. Динамика на фоне терапии максимального АД, зарегистрированного во время проведения изометрической пробы.

САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление. * -p

Между тем особый интерес представляет анализ динамики гемодинамических показателей, регистрируемых в ходе проведения ВЭМ-пробы (табл. 3). Обращает на себя внимание то, что при сопоставимой антигипертензивной эффективности в отношении влияния на уровень АД в покое, исследованные препараты в разной степени корригируют АД во время физической нагрузки. В частности, агонист I1-имидазолиновых рецепторов моксонидин существенно не влиял на гипертензивную реакцию, возникающую в ходе проведения ВЭМ-пробы. Блокаторы β-адренергических рецепторов, напротив, существенно снижают максимальные и САД, и ДАД, которые достигаются при выполнении данного варианта стресс-тестирования. Более того, при этом у 85% пациентов в группе метопролола и у 89% больных в группе карведилола устраняется гипертензивный тип реакции на физическую нагрузку.

Таблица 3. Динамика гемодинамических показателей, регистрируемых во время проведения ВЭМ-пробы

Примечание: ВЭМ - велоэргометрическая, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, * - p

Снижение максимального АД при выполнении пробы с динамической физической нагрузкой под влиянием терапии β-адреноблокаторами метопрололом и карведилолом (рис. 2) обеспечивается благодаря снижению не только АД, регистрируемого непосредственно перед тестированием, но и степени прироста как АД, так и ЧСС в условиях нарастания интенсивности физической нагрузки динамического типа. Агонист I 1 -имидазолиновых рецепторов моксонидин не оказывает существенного влияния на данные показатели.

Рис. 2. Динамика на фоне терапии прироста АД, регистрируемого во время провеления ВЭМ-пробы при достижении мощности нагрузки 100 Вт

ВЭМ - велоэргометрическая; САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, * -p

При оценке гемодинамических показателей, зарегистрированных при достижении мощности нагрузки 100 Вт, было показано, что карведилол значительно в большей степени, чем метопролол, вызывает снижение максимального АД и прироста АД на высоте нагрузки, причем это относится как к САД, так и к ДАД.

Анализ влияния моксонидина, метопролола и карведилола на параметры ВРС позволил выявить диаметрально противоположные тенденции, характеризующие эти группы антигипертензивных средств. Оба β-адреноблокатора повышали общую мощность спектра, показатель pNN 50%; метопролол достоверно увеличивал SDNN, что в целом отражает повышение ВРС. Метопролол в существенно большей степени, чем карведилол, вызывал смещение симпатовагального отношения в сторону преобладания вагусного влияния, хотя изменения данного показателя были однонаправлены и достоверны в обеих группах. Применение моксонидина сопровождалось уменьшением общей мощности спектра, показателя RMSSD, отражающего тенденцию снижения ВРС.

Влияние препаратов на вегетативное обеспечение сосудистого тонуса изучалось также и при проведении ортостатической пробы. Характер колебаний показателей гемодинамики на фоне терапии моксонидином и метопрололом приближался к физиологическому, тогда как на фоне применения карведилола констатировано отсутствие прироста САД, регистрируемого в момент перехода в вертикальное положение. Вместе с тем в данных условиях не было отмечено и выраженного снижения АД, при этом у наблюдаемых нами пациентов подобные гемодинамические изменения не сопровождались клинически значимыми проявлениями. Кроме того, при применении β-адреноблокаторов во время проведения ортостатической пробы регистрировалось достоверное снижение ЧСС, тогда как моксонидин существенно не влиял на данный показатель.

Рис. 3. Динамика ЧСС, зарегистрированных во время проведения ортостатической пробы

ЧСС - частота сердечных сокращений, * -p

Рис. 4. Динамика максимального САД, зарегистрированного во время проведения ортостатической пробы

САД - систолическое артериальное давление. Разница значений показателя на фоне терапии всеми препаратами с исходными данны ми достоверна (p

Изучение изменений гемодинамических показателей в ответ на физическую нагрузку и влияния на них различных антигипертензивных препаратов имеет ключевое значение для выбора медикаментозного лечения больных АГ. Результаты анализа особенностей реагирования системы кровообращения в данных условиях открывают возможности оптимизации антигипертензивной терапии за счет включения в нее препаратов с наиболее выгодными в данной клинической ситуации гемодинамическими характеристиками. Вместе с тем следует подчеркнуть, что основанные на результатах стресс-тестирования рекомендации по изменению структуры антигипертензивного лечения не должны вступать в противоречие с его основополагающими принципами, а именно ориентацией на достижение целевого уровня АД.

В свете изложенного большое значение имеют результаты настоящего исследования, свидетельствующие о сопоставимой антигипертензивной эффективности агониста I 1 -имидазолиновых рецепторов моксонидина и β-адреноблокаторов метопролола и карведилола по данным клинических измерений АД. Монотерапия, основанная на использовании данных препаратов, в значительной части случаев нетяжелой АГ позволяет достигнуть целевых значений АД.

Изучаемые в рамках данного исследования препараты характеризуются различными механизмами подавления симпатико-адреналовой активности. Агонисты I 1 -имидазолиновых рецепторов представляют собой препараты центрального типа действия, высоко селективные в отношении I 1 -имидазолиновых рецепторов, обнаруженных в ядрах ретикулярной формации, рострально-вентролатеральной области продолговатого мозга (подтип 1). Снижение АД и уменьшение ЧСС связывают с симпатолитическим эффектом, который обусловлен активацией I 1 -имидазолиновых рецепторов . Влияние на симпатико-адреналовую систему β-адреноблокаторов заключается в конкурентном антагонизме с катехоламинами в отношении β-адренергических рецепторов. В настоящее время в кардиологии находят широкое применение β-адреноблокаторы третьего поколения, обладающие дополнительными вазодилатирующими свойствами. В частности, карведилол, будучи комбинированным β1- и β2-адреноблокатором и оказывая a1-адреноблокирующее действие, обеспечивает более выраженный вазодилатирующий эффект. Очевидно, именно дополнительное вазодилатирующее действие препарата обеспечило ему преимущество перед другими препаратами в рамках нашего исследования, в котором, согласно результатам СМАД, карведилол превосходил препараты сравнения по влиянию на среднесуточный уровень ДАД.

Предполагалось, что известные особенности гемодинамического профиля сравниваемых антигипертензивных средств будут наиболее демонстративно проявляться при проведении нагрузочного тестирования.

В то же время в ходе выполнения пробы с изометрической нагрузкой не было отмечено преимуществ какого-либо препарата по влиянию на АД и ЧСС. Как известно, изометрическое напряжение мышц при статической нагрузке сопровождается неадекватным повышением АД и приростом ЧСС . В качестве возможного механизма, обусловливающего подобный характер гемодинамических нарушений, рассматривается дисфункция эндотелия . Корригирующее влияние антигипертензивных препаратов, включая симпатолитики, в отношении нарушений функции эндотелия при АГ продемонстрировано во многих исследованиях и, по-видимому, играет важную роль в подавлении гипертензивной реакции, индуцированной статической физической нагрузкой.

В отличие от изометрической пробы, стресс-тестирование с использованием физической нагрузки динамического типа позволило выявить существенные различия гемодинамических эффектов сравниваемых препаратов. Превосходство β-адреноблокаторов метопролола и карведилола в подавлении гипертензивной реакции на физическую нагрузку перед агонистом I 1 -имидазолиновых рецепторов моксонидином было очевидным. При этом β-адреноблокаторы эффективно уменьшали стресс-индуцированное повышение как САД, так и ДАД. Поэтому, по крайней мере в аспекте коррекции гипертензивных реакций, индуцированных динамической нагрузкой, агонисты I 1 -имидазолиновых рецепторов, несмотря на имеющиеся сведения о наличии у них эффекта симпатико-адреналовой блокады, нельзя рассматривать в качестве альтернативы β-адреноблокаторам.

Ключевая роль активации нейрогуморальных систем, в частности симпатико-адреналовой, в патогенезе стресс-индуцированного повышения АД хорошо известна . В этой связи логично было бы предположить, что влияние агонистов I 1 -имидазолиновых рецепторов и β-адреноблокаторов на функциональный статус симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы могут принципиально различаться, и что эти различия способны играть важную роль в модификации стресс-индуцированных гипертензивных реакций на фоне терапии указанными препаратами.

Результаты оценки влияния моксонидина, метопролола и карведилола на параметры ВРС - одного из наиболее информативных и доступных с практической точки зрения методов оценки состояния вегетативного обеспечения сердечно-сосудистых процессов - подтверждают приведенное выше предположение о существовании принципиальных различий эффектов данных препаратов в отношении симпато-вагального баланса.

Сопоставляя особенности влияния представителей различных классов антигипертензивных средств на вегетативный статус с характером модификации стресс-индуцированных гипертензивных реакций, можно прийти к следующим заключениям. Уменьшение выраженности стресс-индуцированной гипертензивной реакции под влиянием β-адреноблокаторов метопролола и карведилола ассоциировано с их оптимизирующим влиянием на основные параметры ВРС, включая симпатовагальное отношение (LF/HF), которое в конечном итоге служит проявлением симпатико-адреналовой блокады при применении данных препаратов. На фоне выраженного подавления активности симпатико-адреналовой системы исследуемыми β-адреноблокаторами не только устранялся гипертензивный тип реакции в ответ на физическую нагрузку, но и уменьшался прирост АД во время ее проведения. Отсутствие же влияния на стресс-индуцированное повышение АД в условиях динамической нагрузки на фоне терапии моксонидином констатировано наряду с признаками нарастания ригидности ритма сердца, отражающими увеличение вклада симпатического отдела вегетативной нервной системы в контроль за деятельностью сердца.

Определяя β-адреноблокатор в качестве оптимального препарата для подавления стресс-индуцированной гипертензивной реакции, вызванной динамической нагрузкой, следует принимать во внимание многочисленность представителей данной фармакологической группы на современном этапе и широкое разнообразие их фармакологических свойств. Дискуссия о клиническом значении тех или иных характеристик β-адреноблокатора не является предметом рассмотрения настоящей публикации. Вместе с тем нельзя не отметить, что с появлением блокаторов β-адренергических рецепторов нового поколения, дающих дополнительный вазодилатирующий эффект, существенно расширились возможности антигипертензивной терапии, основанной на использовании препаратов данного класса.

Вопрос о наличии преимуществ у β-адреноблокаторов с дополнительными вазодилатирующими свойствами перед “классическими” β1 -селективными адреноблокаторами рассматривается в настоящей работе в контексте оценки их сравнительной эффективности в ограничении стресс-индуцированной гипертензивной реакции у лиц с АГ. В целом результаты ВЭМ-пробы указывали на имеющиеся у β- и а1 -адреноблокатора карведилола преимущества в отношении подавления гипертензивной реакции, возникающей в условиях данного варианта стресс-тестирования. Следовательно, в условиях клинически эффективной β-адренергической блокады эффект вазодилатации, обусловленный в данном случае анти-а1-адренергическим действием, обеспечивает препарату дополнительные возможности в подавлении гипертензивной реакции во время нагрузочного тестирования.

Наряду с достижением выраженного антигипертензивного эффекта важным условием фармакотерапии АГ представляется исключение чреватых неблагоприятными последствиями ортостатических гипотензивных реакций на фоне адекватных дозировок лекарственных средств. С целью уточнения степени риска возникновения подобных эпизодов, а также для характеристики особенностей вегетативной регуляции, играющих важную роль в их развитии, проводился динамический анализ результатов ортостатической пробы.

Во время перехода из горизонтального положения в вертикальное уменьшается поступление крови к правым отделам сердца, и центральный объем крови снижается в среднем на 20%, а минутный объем сердца - на 1-2,7 л/мин. Затем в течение первых 15 сокращений сердца после перехода в вертикальное положение увеличивается ЧСС вследствие понижения тонуса вагуса, а примерно через 20-30 с парасимпатический тонус восстанавливается и достигает наибольшей степени (при этом регистрируется относительная брадикардия). Спустя приблизительно 1-2 мин после перехода из горизонтального положения в вертикальное происходят выброс катехоламинов и повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, в связи с чем отмечается увеличение ЧСС и периферического сосудистого сопротивления. После этого активируется ренин-ангиотензиновый механизм контроля гемодинамики .

Сохранение характера (близкого к физиологическому) изменений гемодинамики, регистрируемых во время проведения ортостатической пробы, на фоне терапии моксонидином и метопрололом указывает на относительную безопасность данных препаратов в отношении развития ортостатических гипотензивных реакций. Данное свойство антигипертензивных препаратов имеет большое значение при выборе лекарственных средств, приемлемых для включения в терапию лиц с низким адаптационным потенциалом кровообращения.

В этом отношении определенный интерес представляют данные, полученные в группе лечения карведилолом. В целом отсутствие выраженного прироста систолического АД, по-видимому, следует рассматривать в качестве проявления выраженного вазодилатирующего эффекта данного препарата, что, вероятно, обусловлено его а1-адреноблокирующим действием . В свою очередь β-адреноблокирующая составляющая в фармакологическом профиле карведилола в значительной мере нивелирует описанные побочные эффекты. Тем не менее мы считаем необходимым указать на нежелательность назначения данного препарата пациентам, у которых имеется склонность к развитию ортостатических гипотензивных реакций во время проведения функциональных проб.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили продемонстрировать, что при сопоставимой антигипертензивной эффективности по данным казуальных измерений и СМАД антигипертензивные препараты разных фармакологических групп обладают различной способностью подавления стресс-индуцированной гипертензивной реакции, возникающей во время нагрузочного тестирования.

1. Препараты, обладающие свойствами симпатико-адреналовой блокады - агонист I 1 -имидазолиновых рецепторов моксонидин, β-адреноблокаторы метопролол и карведилол - уменьшают выраженность гипертензивной реакции, регистрируемой во время проведения изометрической нагрузочной пробы.
2. В отличие от агониста I 1 -имидазолиновых рецепторов моксонидина, в дозировках, обеспечивающих сопоставимый антигипертензивный эффект, β-адреноблокаторы карведилол и метопролол вызывают подавление стресс-индуцированной гипертензивной реакции, возникающей в условиях пробы с динамической физической нагрузкой.
3. Снижение прироста АД, регистрируемого при проведении велоэргометрической пробы, на фоне терапии β-адреноблокаторами ассоциировано с повышением вариабельности ритма сердца, тогда как отсутствие влияния на стресс-индуцированное повышение АД в этих условиях при назначении моксонидина, напротив, сочетается с признаками снижения вариабельности ритма сердца, отмеченными на фоне приема данного препарата.
4. При сопоставимой антигипертензивной эффективности, по данным суточного мониторирования АД и казуальных измерений АД, неселективный β-адреноблокатор со свойством a1-адренергической блокады карведилол (Акридилол®) обладает корригирующей способностью в отношении снижения гипертензивной реакции в условиях стресс-тестирования более высокой, чем селективный β1-адреноблокатор метопролол.
5. Агонист I 1 -имидазолиновых рецепторов моксонидин, β-адреноблокаторы метопролол и карведилол при регулярном приеме не провоцируют развитие постуральных явлений у лиц, не имеющих до назначения данных препаратов гипотензивных состояний при проведении ортостатической пробы.

1. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.P. et al. The Seventh Reportof the National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of Hing Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:.

2. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J Hypertens 2003;21:6:1011-1053.

3. Carlton R. Moore, Lawrence R. Krakoff, Robert A. Phillips. Confirmation or Exclusion of Stage I Hypertension by Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Hypertension 1997;29:1109-1113.

4. Palatini P., Mormino P. et al. Ambulatory blood pressure predicts end-organ damage only in subjects with reproducible recordings. J Hypertens 1999;17:.

5. Staessen Jan A., O’Brien Eoin T., Thijs Lutgarde, Fagard Robert H. Modern approaches to blood pressure measurement. Occup EnvironMed 2000;57:.

6. Ohkubo T. et al. Reference values for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring based on a prognostic criterion: The Ohasama study. Hypertension 1998;32:.

7. Georgiades A., Sherwood A., Gullette E. et al. Effects of Exercise and Weight Loss on Mental Stress-Induced Cardiovascular Responses in Individuals With High Blood Pressure. Hypertension 2000;36:.

8. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Макарова СВ. Вли- яниетерапии карведилолом на выраженность гипер- тензивнойреакции, возникающей в условиях стресс- тестирования у больных артериальной гипертензией. Кардиоваск тер и проф 2004;5:10-17.

9. Krantz D.S., Santiago H.T., Kop W.J. et al. Prognostic value of mental stress testing in coronary artery disease. Am J Cardiol 1999;84:.

10. Кочаров А.М., Бритов А.Н., Ерищенков У.А., Иванов В.М. Срав нительная оценка двух проб с физической нагрузкой при артериальной гипертензии. Тер арх 1994;4:12-15.

11. Kjelsen S.E., Mundal R., Sandvik L. et al. Blood pressure reading during the physical exercise is prognostic risk factor of vascular death. J Hypertens 2001;19:.

12. Lim P.O., Donnan P.T., MacDonald T.M. Does the Dundee Step Test predict outcome in treatment hypertension? A sub-study protocol for the ASCOT trial. J Hum Hypertens 2000;14:75-78.

13. Шабалин А.В., Еуляева Е.Н., Коваленко О.В. и др. Информативность психоэмоциональной нагрузочной пробы “математический счет” и ручной дозированной изометрической нагрузки в диагностике стресс-зависимости у больных эссенциальной артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия 2003;3:98- 101.

14. Singh J., Larson M.G, Manolio T.A. et al. Blood pressure response during treadmill testing as a risk factor for new-onset hypertension. The Framingham Heart Study. Circulation 1999;99:.

15. Naughton J., Dorn J., Oberman A. et al. Maximal exercise systolic pressure, exercise training and mortality in myocardial infarction patients Am J Cardiol 2000;85:416- 420.

16. Allison T.G, Cordeiro M.A., Miller T.D. et al. Prognostic significance of exercise-induced systemic hypertension in healthy subjects. Am J Cardiol 1999;83:.

17. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональ ные пробы в кардиологии. М: МЕДпресс-информ 2002:,132-134.

18. Еогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М 1997;400.

19. Lim P.O., MacFadyen R.J., Clarkson P.B.M., MacDonald T.M. Impaired Exercise Tolerance in Hypertensive Patients. Ann Intern Med, 1996;124:41-55.

20.Еельфгат Е.Б., Абдуллаев РФ., Ягизарова Н.М. Применение изометрической нагрузки для повышения диагностической ценности дипиридамоловой пробы у больных стенокардией. Кардиология 1991;11:30-31.

21. Демидова Т.Ю., Аметов А.С, СмагинаЛ.В. Моксо-нидин в кор рекции метаболических нарушений и эндо-телиальной дис функции у больных сахарным диабетом 2-го типа, ассоци ированным с артериальной гипертензией. Обзоры клин кар-диол 2006;4:21-29.

22. Kalinowski L., Dobrucki L.W., Szczepanska-Konkel M. et al. Third- Generation в-Blockers Stimulate Nitric Oxide Release From Endothelial Cells Through ATP Efflux. A Novel Mechanism for Antihypertensive Action. Circulation 2003;107:2747.

23. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Стресс-индуцированная артериальная гипертония. М: Реафарм 2004;144.

24. Gerin W., Rosofsky M., Pieper C., Pickering T.G A test of reproducibility of blood pressure and heart rate variability using a controlled ambulatory procedure. J. Hypertens 1993;11:1127-11231.

25. Рябыкина Е.В. Влияние различных факторов на вариабельность ритма у больных артериальной гипертонией. Тер арх 1997;3:55-58.

26. Еуревич М.В., Стручков П.В., Александров О.В. Влияние некоторых лекарственных препаратов различ ных фармакологических групп на вариабельность ритма сердца. Качественная клиническая практика 2002;1:7- 10.

27. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения. Иваново 2000:26-103.

28. Леонова М.В. Альфа-адреноблокаторы. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Под ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. М 2004:88-95.