Что такое удалили при операции сальник. Удаление большого сальника

Главная угроза со стороны онкологических патологий женских половых органов заключается в том, что каждая злокачественная опухоль обладает способностью распространять свои клетки по организму женщины, образуя очаги вторичного роста – метастазы. Ранее считалось, что метастазы образуются только на поздних стадиях роста опухоли. Но сегодня большинство докторов склоняются к тому, что риск их возникновения существует уже с самого момента появления новообразования. Поэтому при лечении рака большое внимание уделяется не только ликвидации опухолевого узла, но и профилактике рецидива заболевания, а именно – борьбе с метастазами.

Как они образуются?

Вторичные очаги опухоли формируются из отдельных клеток новообразования, которые отщепляются от него и распространяются в соседние, и даже удаленные, органы с током крови и лимфатической жидкости. В лимфу эти клетки проникают в первую очередь, поэтому расположенные поблизости с пораженным органом лимфатические узлы представляют наибольшую угрозу в плане рецидивов болезни.

Пока идет активный рост первичной опухоли, метастазы находятся как бы в дремлющем состоянии, потому что все силы организма уходят на то, чтобы питать «главную» опухоль. Но когда это новообразование останавливается в своем росте, достигнув последней стадии развития, или когда его удаляют из организма больной путем медицинского вмешательства, метастазы начинают развиваться. Тогда и образуются вторичные очаги, то есть болезнь начинает прогрессировать или рецидивировать.

Как с ними бороться?

Основной способ профилактики метастазирования злокачественных новообразований – это тщательная ревизия расположенных поблизости органов и тканей и их удаление. Так, при онкологических патологиях матки и яичников удаляются не только регионарные лимфатические узлы, но и ткани большого сальника – выполняется его резекция.

Резекция большого сальника

Резекция большого сальника – это хирургическая манипуляция, в ходе которой иссекается фрагмент внутренностной брюшины, между складками которой расположены кровеносные и лимфатические сосуды, а также жировая ткань. Обилие сосудов в пространстве большого сальника создает высокую вероятность его «обсеменения» метастазами опухоли. Своевременное удаление потенциально пораженной ткани значительно повышает результативность лечения и порог выживаемости больных.

Кроме хирургического вмешательства, для профилактики метастазирования опухоли проводится прием противоопухолевых препаратов и лучевая терапия. Эти мероприятия позволяют ликвидировать клетки, которые все-таки успели проникнуть в ткани организма и не были удалены в ходе операции. В этом отношении резекция большого сальника также повышает эффективность лечебных мероприятий, поскольку после его удаления облегчается процесс дальнейшего лечения радиоактивными препаратами.

Еще одно преимущество, которое дает эта манипуляция – более медленное накопление асцитической жидкости в брюшной полости, часто возникающее после онкогинекологических операций.

Каким образом резецируется сальник?

Некоторые доктора склоняются к тому, что резекцию большого сальника нужно делать только в ходе полостных операций, так как лапароскопическое вмешательств не дает возможности выполнить тщательную его ревизию. Но при наличии хорошего оборудования и высоком профессионализме хирурга, вполне возможно провести резекцию и путем лапароскопии. Конкретный способ проведения хирургического вмешательства определяется индивидуально, с учетом особенностей течения болезни, организма пациентки и возможностей лечебного учреждения.

Большой сальник начинается от большой кривизны желудка и в виде фартука свисает вниз до уровня лобковых костей. Проксимальная его часть (от желудка до поперечно-ободочной кишки) выделяется под названием желудочно-ободочной связки. Она состоит из двух брюшинных пластинок, являющихся продолжением брюшины передней и задней стенок желудка. Соединившись, обе указанные пластинки следуют вниз кпереди от поперечно-ободочной кишки и на различном уровне заворачивают вновь кверху, проходя кпереди и сверху (один листок брюшины) и снизу (второй листок брюшины) от поперечно-ободочной кишки, к которой они прикрепляются. Таким образом, желудочно-ободочная связка состоит из двух листков брюшины, а свободная часть сальника из четырех.

Промежуток между листками большого сальника выполнен различным количеством жировой клетчатки, достигающей часто большой степени развития. Эта жировая ткань заполняет бывшую в зародышевом состоянии щель между передними и задними листками большого сальника; в процессе дальнейшего развития эта щель полностью зарастает.

Сросшиеся два передних листка образуют переднюю пластинку большого сальника, задние два листка, срастаясь, формируют заднюю пластинку большого сальника. Между большим сальником и передней брюшной стенкой заключено щелевидное пространство, называемое предсальниковым промежутком.

Малый сальник – представляет собой дубликатуру брюшины, которая тянется от ворот печени, и от задней половины левой сагиттальной борозды печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Он состоит из трех связок: печеночно-желудочной, печеночно-двенадцатиперстной и диафрагмально-желудочной.

Малый сальник имеет вид трапеции с нижним основанием около 16-18 см и верхним коротким основанием около 6 см.

Подобно большому спальнику между листками малого сальника заключены кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, а так же некоторое количество жировой клетчатки.

Особо важное значение имеют образования, заключенные между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Здесь лежат воротная вена, общий желчный проток и печеночная артерия.

Сумки брюшной полости. В брюшной полости различат четыре сумки.

1. Сальниковая сумка, или малая брюшная полость – представляет собой щелевидную полость, расположенную позади желудка. В этой полости можно различить следующие шесть стенок – переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, правую и левую.

Передняя стенка сальниковой сумки, если идти сверху вниз, образована малым сальником, задней поверхностью желудка и желукдочно-обдочной связкой. Задняя её стенка представлена пристеночной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу и крупные сосуды, лежащие на позвоночнике. Верхняя стенка образована левой и хвостатой долями печени, а нижняя стенка – поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой. Левая и правая границы сумки образованы переходными складками брюшины.

Желудочно-поджелудочные связки подразделяют полость сумки на отчетливо выраженные два этажа: верхний – полость малого сальника, нижний – полость большого сальника.

Полость малого сальника значительно меньше и уже полости большого сальника. Она расположена справа от позвоночника и не простирается влево от средней линии позвоночника далее 1-2 см. Размеры большого сальника значительно превышают размеры малого сальника, поперечный размер превышает его длину, ибо ширина его простирается справа от поджелудочно - двенадцатиперстного желобка, слева – до ворот селезенки.

Широкое обнажение сальниковой сумки может быть произведено спереди путем пересечения желудочно-ободочной связки для проникновения в полость малого сальника.

Сальниковая сумка сообщается с большой брюшной полостью посредством сальникового отверстия Винслова.

2. Правая печеночная сумка – располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она ограничена: сверху сухожильным центром диафрагмы; снизу – верхней поверхностью правой доли печени; изнутри – подвешивающей, или серповидной связкой печени; снаружи – мышечной частью диафрагмы. Эта сумка изредка служит вместилищем для поддиафрагмальных гнойников.

3. Левая печеночная сумка расположена между левой долей печени и диафрагмой. Её границы: спереди – мышечная часть диафрагмы; сзади – левая венечная связка печени; изнутри – серповидная связка печени и снаружи – левая треугольная связка печени.

4. Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени. Более точные её границы следующие: спереди – нижняя поверхность левой доли печени; сзади – передняя стенка желудка; сверху – малый сальник и ворота печени.

Описанные последние три сумки из четырех – правая и левая печеночные, а так же преджелудочная с низу свободно сообщаются с остальными частями верхнего и нижнего этажей брюшной полости.

Пазухи и каналы нижнего этажа брюшной полости. В нижнем этаже брюшной полости расположены правая и левая брыжеечные пазухи (синусы). Оба синуса имеют треугольную форму.

Правый синус ограничен справа восходящей ободочной кишкой, слева – корнем брыжейки тонкой кишки, а сверху – поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой.

Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, справа – косо идущим корнем брыжейки тонкой кишки и снизу – сигмовидной кишкой.

Основание правого брыжеечного синуса обращено кверху, а левого брыжеечного синуса направлено вниз. Правый синус замкнут, левый свободно сообщается с полостью малого таза, что имеет существенное значение при наличии выпотов в брюшную полость.

Различают в брюшной полости два канала, расположенные в продольном направлении – правый и левый боковые каналы.

Правый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и восходящей ободочной кишкой. Он простирается от нижней поверхности печени, где сообщается с печеночной сумкой, до слепой кишки, возле которой переходит в позадислепокишечный выворот.

Левый боковой каналрасполагается между пристеночной брюшиной и нисходящей ободочной кишкой. Он начинается ниже левой диафрагмально-ободочной связки, тянется вниз и между пристеночной брюшиной и сигмовидной кишкой свободно сообщается с полостью малого таза.

В патологических условиях, описываемые каналы, нередко, являются вместилищем для различных эксудатов или крови.

Карманы нижнего этажа брюшной полости. В нижнем этаже брюшной полости выделяют следующие карманы, или вывороты брюшины:

1. Двенадцатиперстно-тощекишечный выворот – заключен между двумя складками брюшины (верхней и нижней двенадцатиперстно-тощекишечными) в пределах двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Между этими складками формируется углубление, которое называется двенадцатиперстно-тощекишечным карманом. Этот карман имеет весьма важное значение в образовании забрюшинных грыж живота, или забрюшинных грыж Трейца. В верхней складке заключена нижняя брыжеечная вена.

2. Верхний подвздошно-слепокишечный карман – заключен в верхнем углу между подвздошной и слепой кишкой. Он ограничен сверху особой подвздошно-ободочной складкой, снизу – горизонтально идущей конечной частью подвздошной кишки, и снаружи – начальным отделом восходящей ободочной кишки.

3. Нижний подвздошно-слепокишечный карман – представляет особое углубление, расположенное ниже дистальной части подвздошной кишки. Карман ограничен: сверху – подвздошной кишкой, сзади – брыжейкой червеобразного отростка, а спереди – подвздошно-слепокишечной складкой брюшины, натянутой между дистальной частью подвздошной и слепой кишки.

Позадислепокишечный карман (или ямка) –расположен за начальным отделом толстой кишки и ограничен спереди висцеральной брюшиной, покрывающей слепую кишку, сзади – пристеночной брюшиной.

5. Межсигмовидный выворот – располагается в виде углубления в петле брыжейки сигмовидной кишки.

Отверстия брюшной полости. В полости брюшины описывается два отверстия, сформированные за счет брюшинных складок.

1. Сальниковое отверстие Винслова – сообщается с полостью сальниковой сумки (точнее, полость малого сальника с большой полость брюшины). Его границы: спереди – печеночно-двенадцатиперстная связка, сзади – париетальный листок брюшины, покрывающий нижнюю полую вену (или печеночно-почечная связка), снизу – верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, и сверху хвостатая доля печени. В норме это отверстие пропускает два пальца и может быть использовано для ревизии полости сальниковой сумки, а так же для временной остановки кровотечения при операциях на печени, путем пальцевого прижатия печеночной артерии и воротной вены (идущих между листками печеночно-двенадцатиперстной связки).

2. Желудочно-поджелудочное отверстие. Его границы: справа - привратниково-поджелудочная связка, слева – желудочно-поджелудочная связка, спереди – малая кривизна, а сзади – передняя поверхность поджелудочной железы.Различают четыре вариации желудочно-поджелудочного отверстия: открытое (при далеком отстоянии желудочно-поджелудочной и привратниково-поджелудочной связок друг от друга), полуприкрытое (при некотором сближении указанных связок), прикрытое (вариант, когда левый край привратниково-поджелудочной связки располагается на уровне желудочно-поджелудочной складки) и в виде канала (когда привратниково-поджелудочная связка наслаивается на желудочно-поджелудочную).

Отношение органов брюшной полости к брюшине.

Все органы полости живота в зависимости от их отношения к брюшине подразделяются на три группы:

1. Интраперитонеальные (внутрибрюшинные) органы, покрытие брюшиной со всех сторон. К ним относятся желудок, селезенка, тонкая кишка (в частности тощая и подвздошная), червеобразный отросток, поперечно-ободочная кишка, сигмовидная кишка, начальный отдел прямой кишки.

2. Мезоперитонеальные органы, покрытые брюшиной с трех сторон и непокрытые сзади. К ним относятся печень, желчный пузырь, верхняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, средняя часть прямой кишки, матка, мочевой пузырь.

3. Ретроперитонеальные (забрюшинные)органы, покрытые брюшиной только с одной стороны, спереди. К ним относятся нисходящяя и нижняя горизонтальная части двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, почки, мочеточники, надпочечники, анальный отдел прямой кишки, крупные сосуды – аорта, нижняя полая вена.

Брыжейка тонкой и толстой кишки. Под наименованием «брыжейка» понимается дупликатура брюшины, на которой фиксируется кишечная трубка. Она состоит из двух сросшихся листков серозной оболочки с заключенными в ней многочисленными лимфатическими и кровеносными сосудами, лимфатическими узлами и нервами.

Особенностью строения брыжейки тонкой кишки является то, что она образует многочисленные складки у края, прилежащего к кишечнику. Задняя половина брыжейки и её задний край прикреплены к позвоночнику, не образуя при этом складок. Благодаря такому строению брыжейка, по её извлечению из брюшной полости приобретает форму винтообразной плоскости с несколькими оборотами.

Корень брыжейки пересекает в косом направлении позвоночник слева направо и сверху вниз от уровня левой боковой поверхности второго поясничного позвонка до уровня правого края подвздошно-крестцового сочленения. Ширина брыжейки различна на различных уровнях её фиксации. Наибольшей ширины (до 15-17 см) она достигает на границе верхней и средней трети тонкой кишки, а так же на расстоянии 20-40см до места её впадения в толстую кишку. Таким образом, от начала тощей кишки ширина её брыжейки постепенно увеличивается; перед впадением подвздошной кишки в толстую ширина брыжейки постепенно уменьшается, а вблизи слепой кишки брыжейка теряется совершенно.

Различают следующие виды брыжейки :

1. Брыжейки тонкой кишки.

2. Брыжейка червеобразного отростка – представляет собой треугольной формы пластинку между стенкой большого таза и червеобразным отростком.

3. Брыжейка поперечно-ободочной кишки представляет собой широкую пластинку, тянущуюся в поперечном направлении и вместе с поперечно-ободочной кишкой подразделяющая брюшную полость на два этажа: верхний и нижний.

4. Брыжейка сигмовидной кишки – представляет собой дубликатуру брюшины, тянущуюся от середины левой подвздошной ямки до мыса. Средняя длина её корня 6-8 см, свободный её край имеет большую длину, здесь так же наблюдается большее количество складок.

5. Брыжейка надампулярной части прямой кишки. Эта брыжейка расположена только в пределах надампулярной части прямой кишки, а ниже, на уровне второго крестцового позвонка – полностью исчезает. Благодаря этому большая часть прямой кишки, то есть её ампулярная часть и анальный канал совершенно лишены брыжейки.

Брюшная полость - пространство, отграниченное сверху диафрагмой, спереди - прямыми мышцами и апоневрозами косых и поперечных мышц живота, с боков - мышечными частями этих мышц, сзади - поясничной частью позвоночника, большой поясничной мышцей, широчайшей мышцей спины и квадратной мышцей поясницы, снизу - подвздошными костями и диафрагмой таза.

Брюшная полость включает брюшинную полость и забрюшинное пространство. Брюшинная полость представляет собой совокупность щелевидных пространств между выстланными брюшиной органами брюшной полости и брюшной стенкой; содержит небольшое количество серозной жидкости. У мужчин брюшинная полость замкнута, у женщин сообщается с внешней средой через устья маточных труб.

Забрюшинное пространство - часть брюшной полости, расположенная между пристеночной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, простирающаяся от диафрагмы до малого таза; заполнена жировой и рыхлой соединительной тканью с расположенными в ней органами, сосудами, нервами и лимфатическими узлами.

Брюшина - серозная оболочка, покрывающая некоторые органы брюшной полости и выстилающая изнутри ее стенки; обладает барьерной функцией, способностью секретировать серозную жидкость и резорбировать жидкость и взвеси. Выделяют висцеральную и париетальную брюшину. Висцеральная брюшина - часть брюшины, покрывающая органы, расположенные в полости живота. Париетальная брюшина - часть брюшины, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки.

В брюшной полости имеется сальник, большой и малый. Большой сальник - это дубликатура брюшины, спускающаяся с большой кривизны желудка, покрывающая петли тонкой кишки и сращенная с поперечной ободочной кишкой. Малый сальник - тоже дубликатура брюшины, но идущая от нижней поверхности печени к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке. Позади малого сальника и желудка располагается сальниковая сумка, которая представляет собой часть полости брюшины и сообщается с ней через сальниковое отверстие (диаметр его 14-45 мм). Форма и размеры сальниковой сумки подвержены значительной индивидуальной изменчивости. Рентгенодиагностика внеорганных заболеваний брюшной полости проводится как с помощью обзорной рентгеноскопии и рентгенографии, так и с применением специальных методик рентгенологического исследования (оментография, перитонеография, пневмоперитонеография, пневморетроперитонеум и др.).

Абсцесс аноректальный - локализуется в клетчатке, окружающей анальную часть прямой кишки и задний проход. Возникает при подкожном или подслизистом парапроктите (см.), является одним из основных признаков свищей этой локализации. Чаще располагается строго позади анального канала, поэтому на фистулограммах в прямой проекции полость всегда наслаивается на кишку (аноректальную линейку). На боковых фистулограммах выявляется под кишкой. С последней сообщается при помощи короткого свищевого хода. Абсцесс может располагаться и впереди прямой кишки. Тогда полость его почти всегда имеет форму вытянутого в длину овала. Иногда гнойник окружает кишку со всех сторон, при этом гной накапливается в клетчатке, окружающей анальный канал.

А. аппендикулярный - локализуется в полости брюшины или в ретроцекальной клетчатке, возникает как осложнение острого аппендицита. На обзорной рентгенограмме брюшной полости проявляется наличием дополнительной тени в нижнеправом квадранте ее и небольших горизонтальных уровней жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной. При контрастировании кишечника определяется дефект наполнения или деформация медиальной стенки слепой кишки; терминальный отдел подвздошной кишки сужен и смещен медиально и кверху. Складки слизистой оболочки слепой кишки сохранены, но могут быть оттеснены латерально и сближены. Нередко наблюдается гипермотильность слепой и восходящей ободочной кишок.

А. забрюшинный - локализуется в забрюшинном пространстве. Возникает при панкреатите, повреждениях задней стенки двенадцатиперстной кишки, паранефритах и т. д. Проявляется симптомами основного заболевания. С помощью обычных рентгенологических методик исследования установить его трудно. Забрюшинный абсцесс затушевывает наружный контур большой поясничной мышцы, обусловливает сколиоз поясничного отдела позвоночника в противоположную от абсцесса сторону, исчезновение контуров предбрюшного жира, изменение диафрагмы. Помогают диагностике пункционная биопсия и ангиография. На ангиограммах приводящие сосуды располагаются в виде ободка по периметру абсцесса, подчеркивая тем самым его границы. В паренхиматозную фазу наблюдают аваскулярную зону, окаймленную неравномерной толщины полоской гиперконтрастирования.

А. ишиоректальный - локализуется в клетчатке седалищно-прямокишечного пространства. Возникает при глубоком парапроктите (см.). Основной рентгенологический признак одноименных свищей. Диагностируется с помощью фистулографии. Форма полости гнойника чаще округлая или треугольная, контуры неровные и нечеткие.

А. межкишечный - локализуется в брюшной полости между петлями кишечника. Возникает при ограниченном гнойном перитоните. Чаще располагается в центре брюшной полости кнутри от толстой кишки между кишечными петлями. В каждом случае подозрения на межкишечный абсцесс необходимо проводить контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, начиная с желудка, и осуществлять его поэтапно с интервалом в 20-30 мин. При этом следует обращать внимание на расположение и фиксацию петель тонкой кишки, на время прохождения по ним бариевой взвеси. Если абсцесс имеется между кишечными петлями, они раздуты газом и смещены, образуется как бы пустое пространство. Вздутые петли тонкой кишки, окружающие абсцесс, фиксированы, прилежащие к абсцессу контуры их неровные, так как петли обычно вовлечены в процесс. При наличии в полости абсцесса газа и жидкости диагностика значительно облегчается.

А. пельвиоректальный - локализуется в забрюшинной клетчатке малого таза около прямой кишки. Возникает при глубоком парапроктите (см.), может наблюдаться при остром аппендиците и гнойном сальпингите. На обзорной рентгенограмм г таза (после опорожнения мочевого пузыря) может быть выявлено ограниченное затемнение между симфизом и раздутыми газом кишечными петлями. В отличие от скопления свободной жидкости эта тень не перемещается при изменении положения тела больного. Контрастное исследование кишечника устанавливает внекишечное расположение абсцесса, определяя точную локализацию и его размеры по смещению прямой кишки. Этой же цели служит уретероцистография (смещение мочеточников и вдавление на стенках мочевого пузыря). На фоне затемнения иногда можно видеть различной величины горизонтальные уровни жидкости.

А. поддиафрагмальный - локализуется в поддиафрагмальном пространстве брюшной полости. Как правило, это осложнение гнойных воспалительных процессов в органах брюшной полости. Клинически проявляется обязательно болевым синдромом и высокой гектической температурой тела (38-40°), повышенной СОЭ и лейкоцитозом. Характерно вынужденное положение больного: полусидячее или же на больном боку с приведенными к животу бедрами. Поддиафрагмальный абсцесс может быть безгазовым и газовым.

Безгазовый абсцесс рентгенологически диагностируется на основе косвенных симптомов: высокое стояние, ограничение подвижности или полная неподвижность одного из куполов диафрагмы, наличие небольшого реактивного выпота в плевральной полости, появление дисковидных ателектазов, очагов пневмонии в базальных отделах легких. Если безгазовый абсцесс локализуется в середине или слева, диагностика несколько облегчается: можно провести контрастное исследование желудка и толстой кишки, которые в таком случае смещаются в противоположную от гнойника сторону. Значительные размеры абсцесса обусловливают интенсивное затемнение под диафрагмой. Справа он сливается с тенью печени, слева виден более отчетливо, причем там же можно обнаружить деформацию газового пузыря и тела желудка и оттеснение книзу селезеночного изгиба толстой кишки. При абсцессах медиальной локализации очертания промежуточной ножки диафрагмы смазываются за счет воспалительной инфильтрации.

Поддиафрагмальный газовый абсцесс встречается наиболее часто справа. Он диагностируется на основе выявления газового пузыря под диафрагмой с горизонтальным уровнем жидкости, который легко перемещается. При перемене положения больного газовый пузырь всегда занимает горизонтальное положение в пределах полости, контуры свода которой ровные. Правый купол диафрагмы обычно приподнят, ограничен в подвижности, в плевральной полости определяется выпот. Диафрагма неравномерно утолщена, выглядит как бы бахромчатой за счет отложения фибрина (см. Диафрагматит).

Левосторонний абсцесс обнаруживается при исследовании в латеропозиции с обязательным контрастированием желудка и толстой кишки. Реактивные изменения со стороны диафрагмы, плевры и базальных отделов легких находятся обычно слева. Важным симптомом является смещение медиально и вниз желудка или его культи, а также селезеночного угла толстой кишки. В зависимости от расположения абсцесса (спереди или сзади) отмечается соответствующее смещение желудка в противоположную сторону. При срединном расположении горизонтальный уровень жидкости определяется на уровне мечевидного отростка под тенью сердца и обычно соответствует скоплению гноя в полости малого сальника. Если скопления гноя в сальниковой сумке большие, возможно смещение желудка влево вверх и кпереди. В редких случаях образуется тотальный поддиафрагмальный абсцесс, который занимает весь поперечник брюшной полости в поддиафрагмальном пространстве. При этом реактивные изменения могут быть выражены с обеих сторон. В ряде случаев воздух, проникший в брюшную полость во время операции, осумковывается, образуя неправильной формы полости, локализующиеся справа и слева в передних отделах брюшной полости.

А. подпеченочный - локализуется в полости брюшины между нижней поверхностью печени и петлями кишечника. Возникает в результате отграниченного гнойного перитонита. Распознать очень трудно, особенно если газ в полости отсутствует. Тень инфильтрата располагается у нижнего контура печени, сливаясь с ее изображением, нижний контур становится нечетким, тень печени как бы увеличивается. Всегда имеется местный метеоризм двенадцатиперстной и толстой кишок. Кишечные петли, содержащие газ, окаймляют инфильтрат снизу и сбоку. На рентгеновском снимке в прямой проекции определяется смазанность очертаний верхнего полюса правой почки и контура поясничной мышцы, а в боковой проекции «светлая полоска» между печенью и мышцами брюшной стенки затемнена в результате гиперемии и отека. В ряде случаев наблюдается смещение поперечной ободочной кишки книзу, желудка влево. Реактивные изменения со стороны диафрагмы, плевры и легких менее выражены, чем при поддиафрагмальных абсцессах.

А. позадиматочный - локализуется в прямокишечном углублении брюшной полости. Осложнение аднексита (см.) или, реже, гнойного аппендицита (см.).

А. предпузырный - локализуется в клетчатке, расположенной кпереди от мочевого пузыря. Возникает, как правило, в результате парацистита (см.).

Асцит - брюшная водянка, характеризующаяся скоплением транссудата в брюшной полости. Наиболее часто возникает вследствие венозного застоя в системе воротной вены (цирроз печени, внепеченочный блок воротной вены), в системе нижней полой вены (см. Перикардит констриктивный), а также из-за правожелудочковой недостаточности (см.), общих причин, обусловливающих накопление жидкости в тканях и полостях (нефроз и др.), поражения брюшины злокачественной опухолью (раковое обсеменение, мезотелиома) и туберкулезом (см.). Свободная жидкость в брюшной полости при вертикальном положении больного скапливается в ее нижних отделах, вызывая их интенсивное однородное затемнение, по форме напоминающее полумесяц. При горизонтальном положении они может располагаться не только в боковых отделах живота, но и между петлями кишок и раздвигать их, а также вдоль стенок других внутренних органов, образуя на снимках однородные затемнения лентообразной, треугольной или полигональной формы, соответствующие местам скопления жидкости.

Болезнь спаечная - синдром, обусловленный наличием спаек в полости брюшины, образовавшихся вследствие перенесенных болезней, травм или хирургических операций. Характеризуется частыми приступами относительной непроходимости кишечника. Рентгенологическими признаками спаечного процесса являются ограничение или отсутствие смещаемости петель кишки при пальпации и перемене положения тела больного, нарушение нормальной конфигурации кишки при сохраненном, хотя и деформированном рельефе слизистой оболочки, различной степени сужения просвета, замедление пассажа бариевой взвеси. При этом отмечается деформация соседних с кишкой органов. Спаечный процесс нередко вызывает перекручивания, перегибы и сращения пораженных отделов кишки с соседними органами (см. Пайра синдром).

Брыжейка дорсальная общая - аномалия развития: сохранение дорсальной брыжейки на всех отделах кишечника, что обусловливает его избыточную подвижность. Диагностируется рентгенологически при контрастировании кишечника.

Бурсит сальниковый - воспаление сальниковой сумки. Встречается редко, в основном после паллиативных операций на желудке или перфораций двенадцатиперстной кишки. Клинически проявляется симптомами перитонита (см.). Рентгенологическая картина вариабельна и зависит от направления распространения жидкости в сальниковой сумке и степени выраженности слипчивого процесса. На обзорных рентгенограммах живота в верхнем этаже брюшной полости определяется овальная или округлая тень мягкотканной интенсивности. Размеры ее меняются, если больной исследуется в горизонтальном положении. При контрастировании желудочно-кишечного тракта обнаруживают смещение желудка вверх, вправо и нейтрально, большая кривизна органа дугообразно отдавлена, повторяя особенности формы пальпируемого образования. Иногда оттеснение желудка более выражено по одной из его стенок (симптом кулис). Вдавленные стенки сохраняют эластичность и перистальтику, а рельеф слизистой в этой зоне сглажен. Петли тощей кишки, поперечная ободочная кишка и ее селезеночный угол могут быть оттеснены книзу. При желудочно-печеночном варианте сальникового бурсита желудок нередко оттесняется влево, кпереди или кзади. Степень оттеснения зависит от количества жидкости в сальниковой сумке. Образование патологического внутреннего свища между сальниковой сумкой и полым органом (например, желудком, толстой кишкой) ведет к возникновению гидропневмоперитонеума сальниковой сумки, при котором в проекции ее определяется уровень жидкости с газовым пузырем над ним. Если слипчивый процесс выражен, возможно ограниченное скопление жидкости и газа.

Гематома - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь.

Г. забрюшинная - локализуется в забрюшинной клетчатке. Следствие травмы либо осложнение хронических заболеваний (аневризм брюшного отдела аорты, почечной артерии и т. д.). На обзорных рентгенограммах брюшной полости наиболее часто выявляются следующие признаки: затемнение поясничной области с исчезновением контуров одной или обеих почек, отсутствие контуров большой поясничной мышцы, рефлекторное вздутие желудка, петель тонкой и толстой кишок.

Г. зачаточная - располагается в прямокишечно-маточном углублении.

Г. околопочечная - локализуется в околопочечной клетчатке. Образуется при травме почки (см.) или соседних с ней органов (см. Гематома забрюшинная).

Г. тазовая - локализуется в клетчатке малого таза. Чаще наблюдается при повреждении прямой кишки и вызывает ее смещение и сдавление. Характерно наличие забрюшинной эмфиземы (см.).

Гемоперитонеум - скопление крови в полости брюшины. Диагностируется с помощью обзорной и прицельной рентгенографии брюшной полости. При положении на спине кровь скапливается в боковых отделах живота и дает интенсивные лентовидные тени с четким наружным и полициклическим внутренним контуром. Ширина затемнения зависит от количества крови в брюшной полости и может достигать нескольких сантиметров. Если крови мало, показана латерография.

Гидропневмоперитонеум - скопление в брюшинной полости жидкости и воздуха или газа. На рентгенограммах - горизонтальный уровень на границе двух сред: газа и жидкости. При исследовании в латеропозиции можно обнаружить дополнительный симптом наличия жидкости в брюшинной полости - симптом всплывания кишечных петель.

Грыжа живота - грыжа, в образовании которой участвуют органы брюшной полости. Встречается у 3-4 % населения. Б грыже принято различать грыжевые ворота, грыжевой мешок и содержимое грыжи. Грыжевые ворота - это естественное или приобретенное в результате травмы или операции отверстие в брюшной стенке, через которое выпячивается грыжевое содержимое. Грыжевыми воротами чаще бывают паховые (паховая грыжа) и бедренные каналы (бедренная грыжа), расширенное пупочное кольцо (пупочная грыжа) и др. Грыжевой мешок - часть париетального листка брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота. В грыжевом мешке в качестве содержимого может быть любой из органов брюшной полости. Чаще бывают петли тонкой кишки, реже - сальник, подвижные отделы ободочной кишки, мочевой пузырь и др. Чтобы уточнить характер грыжевого содержимого, нередко применяется рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника или мочевого пузыря и последующей их рентгенографией.

Дуглас-абсцесс - отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении у женщин. Характерны боли в низу живота, повышение температуры тела, лейкоцитоз, наличие болезненного инфильтрата в малом тазу (см. Абсцесс пельвиоректальный).

Живот острый - клиническое понятие, объединяющее ряд острых заболеваний органов брюшной полости, подлежащих срочному хирургическому вмешательству. Общим для всех острых заболеваний является боль в животе, локализация и интенсивность которой зависят от вызвавшей ее причины. В тех случаях, когда данные клинического обследования не позволяют с уверенностью установить характер патологии, обусловившей развитие синдрома острый живот, прибегают к срочному рентгенологическому исследованию. С помощью его можно обнаружить свободный газ или жидкость в брюшной полости (см. Гемоперитонеум. Пневмоперитонеум), признаки кишечной непроходимости (см.), симптомы острого кровотечения (см.) и др.

Инфильтрат аппендикулярный - инфильтрат, развившийся при аппендиците (см.). На обзорных снимках проявляется нежной тенью в зоне расположения червеобразного отростка. Во время ирригоскопии отчетливо выявляются ригидность и уплощение купола слепой кишки, чаще по нижнемедиальному контуру; иногда определяется полуовальный или плоский краевой дефект наполнения. При исследовании рельефа слизистой после опорожнения толстой кишки от бариевой взвеси изменений его не определяется, но отчетливее обнаруживается внекишечное расположение инфильтрата. Ангиографическая картина такая же, как и при постаппендикулярном инфильтрате (см.).

Инфильтрат постаппендикулярный - инфильтрат, возникший после аппендэктомии. На прицельной рентгенограмме дает нежную тень, а при ангиографии имеет типичные признаки воспалительного процесса: гиперваскуляризация без атипии, вытянутость артерий, неинтенсивное гомогенное окрашивание.

Кальциноз мезентериальных лимфатических узлов - отложение солей кальция в лимфатических узлах. Наблюдается в основном при их туберкулезном поражении, но может встречаться при брюшном тифе, дизентерии, хроническом аппендиците и других заболеваниях. На рентгенограмме кальцификация мезентериальных лимфатических узлов представляется множественными негомогенными, крапчатыми тенями, по форме приближающимися к кругу. Тени неплотны, крошковаты, фрагментированы. Локализация таких узлов соответствует положению брыжейки и определяется в направлении от правого крестцово-подвздошного сочленения косо влево кверху к левому краю тела второго поясничного позвонка. Наиболее часто кальцинированные лимфатические узлы определяются в левой части живота, реже - с двух сторон, справа, в центре брюшной полости. На рентгенограмме живота в прямой проекции тени узлов локализуются вблизи позвоночника, что для них характерно. Если просвечивать живот на трохоскопе, кальцинированные мезентериальные лимфатические узлы легко смещаются при пальпации. Тени их на рентгенограммах, сделанных в разное время, представляются в неодинаковых положениях, что тоже весьма характерно для них.

Киста большого сальника - следствие закупорки лимфатических путей и разрастания лимфатической ткани. Как и киста брыжейки, имеет тонкую стенку и содержит чаще серозную жидкость. Диагностируется с помощью оментографии и рентгенологического исследования кишечника. Петли последнего кистой смещаются, а не раздвигаются, как при асците (см.).

Кровоизлияние - скопление крови, излившейся из сосудов, в тканях или полостях организма.

К. внутрибрюшинное - кровоизлияние в щелевидные пространства между выстланными брюшиной органами брюшной полости и брюшной стенкой. Наблюдается в основном при травматических повреждениях органов брюшной полости (см.), ранениях живота (см.) и его органов (см. Гемоперитонеум). Важным методом диагностики является абдоминальная ангиография, с помощью которой обнаруживают деформации, смещения, обрыв артерий, дефекты контрастирования в паренхиматозной фазе и др.

Лимфома брюшной полости - общее название опухолей, исходящих из лимфоидной ткани брюшной полости (см. Лимфосаркома брюшной полости. Лимфосаркоматоз брюшной полости).

Лимфосаркома брюшной полости - злокачественная опухоль из незрелых лимфоидных клеток лимфатической системы брюшной полости. Проявляется увеличением забрюшинных и мезентериальных лимфатических узлов. Крупные конгломераты лимфатических узлов брыжейки вызывают образование множественных краевых дефектов наполнения в прилежащих петлях кишечника. В результате контуры его становятся фестончатыми, просвет неравномерен, в нем скапливается жидкость. При этом часты симптомы пустоты и краевой узурации контуров контрастированной тонкой кишки. В единичных случаях смещается книзу участок перехода двенадцатиперстной кишки в тощую. Иногда при значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов отмечается небольшое смещение желудка вправо и кпереди. Лимфосаркома характеризуется низким уровнем васкуляризации. Кровоснабжение опухолевых узлов осуществляется за счет коротких, тонких, извитых артерий, отходящих непосредственно от аорты и образующих едва различимую нежную сосудистую сеть в очаге поражения. Может наблюдаться ограниченный стеноз общей печеночной артерии в виде перетяжек, чередующихся с участками, которые имеют обычный просвет, отмечаются дугообразное смещение ствола верхней брыжеечной артерии кпереди, нарушение архитектоники мелких артерий поджелудочной железы, смещение и сдавление ветвей воротной вены и другие изменения со стороны висцеральных сосудов.

Лимфосаркоматоз брюшной полости - генерализованная форма лимфосаркомы, характеризующаяся множественным поражением лимфатических узлов, а в последующем - поражением печени и селезенки. Увеличенные лимфатические узлы вызывают раздвигание петель кишечника с образованием «пустот» в брюшной полости. Вследствие сдавления петель кишечника их просвет может суживаться, а в предстенотических отделах - расширяться, что способствует длительной задержке бариевой взвеси. Рельеф слизистой оболочки кишки чаще сохранен. Чтобы определить локализацию патологического образования, нередко применяют раздувание толстой кишки воздухом (пневмоколонография).

Липома периренальная -липома, расположенная в околопочечной жировой клетчатке. Может смещать почку в противоположную сторону забрюшинного пространства. Диагностируется с помощью пневморетроперитонеума, томографии и урографии.

Липосаркома брюшной полости - злокачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани брюшной полости. Для диагностики применяют пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум, ангиографию и др. Особенно ценна ангиография, которая позволяет в 70-75 % случаев выявить ангиографический симптомокомплекс злокачественности: новообразованные сосуды, контрастирование опухоли, инфильтрация отдельных сосудов. При липосаркомах чаще, чем при других опухолях, новообразованные сосуды отличаются более или менее выраженной однородностью в строении и ходе. Обычно наблюдают неравномерное распределение тонких, паутинных, извитых, лишенных своих порядковых ветвей, слабо контрастированных новообразованных сосудов, образующих неправильную сетчатость в очаге поражения. При гиперваскуляризации опухоли новообразованные сосуды нередко могут иметь множественные мешотчатые и веретенообразные расширения и хаотические распределения, что придает сосудистому рисунку петлистый характер. Избыточное количество таких сосудов бывает, как правило, по периферии опухоли, тогда как в центре ее отмечаются гипо- или аваскулярные участки. Забрюшинные липосаркомы иногда образуют обширную аваскулярную зону. Признаками опухолевой инфильтрации сосудов являются их узурация и неравномерное сужение, окклюзии (главным образом вен).

Мезаденит - воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечника. Может быть острым и хроническим. Острый мезаденит характеризуется бурным развитием и проявляется схваткообразными, реже постоянными болями в правом нижнем квадранте живота или вокруг пупка, повышением температуры тела. Хронический мезаденит обычно туберкулезной этиологии, проявляется кратковременными периодическими болями в животе неопределенной локализации, болезненностью по ходу брыжейки тонкой кишки, иногда запорами или поносами. Рентгенологическое исследование выявляет беспорядочное расположение петель тонкой кишки, стойкий илеоспазм или инфильтративно-язвенные изменения в илеоцекальном отделе кишечника. При длительно текущем казеозном процессе на обзорном снимке можно обнаружить кальцинаты в лимфатических узлах брюшной полости. Наиболее часто они располагаются справа от III-IV поясничных позвонков или в правой подвздошной области. С помощью ангиографии определяется нарушение в ветвлении портальных сосудов в виде изменения углов слияния отдельных вен и дугообразного их искривления.

Мезентерит склерозирующий - воспаление брыжейки, сопровождающееся фиброзом, сморщиванием брыжейки и образованием спаек между петлями тонкой кишки. Клиническая картина не патогномонична и редко позволяет поставить правильный диагноз. Из жалоб больных следует отметить недомогание, боли в животе, рвоту, поносы или запоры, нерезкое повышение температуры. При пальпации живота можно обнаружить утолщенную брыжейку. Во время рентгенологического исследования определяется раздвигание петель кишечника с формированием пустот, образованных утолщенной и сморщенной брыжейкой. Просветы петель тонкой кишки часто сужены, на их стенках имеются стойкие вдавления с отсутствием зубчатости по контуру деформированного участка кишки.

Мезенхимома брюшной полости - опухоль, исходящая из нескольких дериватов мезенхимы (жировой, фиброзной, сосудистой и рыхлой соединительной ткани). Может быть доброкачественной и злокачественной. Большими диагностическими возможностями обладает ангиография. Опухоль характеризуется неполным синдромом злокачественности, причем выраженность и частота ангиографических признаков находятся в прямой зависимости от размеров и локализации новообразования. Злокачественность процесса можно установить только при достаточно большом объеме поражения. Собственно опухолевая сосудистая тень представляется разрозненными, мелкими веточками, образующими слабо заметную атипию ангиоархитектоники в очаге поражения. Крупные сосудистые магистрали - брюшная аорта, нижняя полая вена, подвздошные сосуды смещены и дугообразно изогнуты. Ветвление париетальных и висцеральных сосудов нарушается. Последние сближены между собой или, наоборот, веерообразно раздвинуты, что зависит от расположения, размеров, направления роста опухоли. При этом увеличивается зона распространения отдельных сосудов и число их периферических ветвей. Если опухолевый процесс ограничен, во флангах забрюшинного пространства определяются слабо выраженные изменения сосудов. Замедление циркуляции крови в очаге поражения и «окрашивание» опухоли - по существу основные показатели злокачественности процесса.

Мезоилеит - воспаление брыжейки подвздошной кишки, проявляющееся симптомами энтерита (см.) или колита. Нередко осложняется частичной непроходимостью кишечника.

Мезосигмоидит - воспаление брыжейки сигмовидной кишки, проявляется симптомами колита.

Мезотелиома брюшины - опухоль, развивающаяся из мезотелия брюшины. Может иметь локализованную (на ножке или на широком основании) и диффузную формы. Клиническая картина начальной стадии опухоли очень нечеткая. Симптомы появляются, когда происходит нарушение функции органов брюшной полости вследствие врастания в них опухоли. Больные жалуются на неприятные ощущения и боли в животе без четкой локализации, тошноту, иногда ухудшение аппетита, перемежающиеся поносы и запоры. Постепенно в брюшной полости накапливается жидкость с большим количеством белка, но не всегда содержащая опухолевые клетки. Если форма мезотелиомы брюшины локализованная, в животе можно пропальпировать опухоль. Однако диагноз чрезвычайно труден. С помощью пневмоперитонеума и перитонеографии при локализованной форме на париетальной брюшине можно обнаружить образование полуовальной или полициклической формы с четкими контурами на широком основании, прилежащем к внутренней поверхности брюшной полости. При рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта рельеф слизистой оболочки обычно сохранен. С диагностической целью применяют также лапароскопию и лапаротомию.

Нарушение брыжеечного кровообращения - диагностируется при контрастном исследовании кишечника и сосудов (аортография, целиакография, верхняя и нижняя мезентерикография). Прямыми рентгенологическими признаками являются: расширение и утолщение складок слизистой оболочки кишки, утолщение всей стенки кишки как проявление отека в связи с нарушением питания. К специфическим рентгенологическим симптомам относят и выявление подслизистых кровоизлияний (симптомы вдавления, отпечатка пальца и псевдотумора) и наличие газа в стенке кишки или системе воротной вены. При тромбозе мезентериальных вен на обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляется симптом ригидной петли. Если отек стенки пораженного участка тонкой кишки выражен, просвет ее сужается и на рентгенограммах газ в этом отрезке кишки представляется в виде одной или двух узких серповидных полосок, локализующихся близко друг от друга и разделенных полосой затемнения, которая обусловлена стенками прилежащих кишок. При перемене положения больного локализация и конфигурация этих полосок газа сохраняются, расстояние между ними не изменяется. Это указывает на ригидность стенки кишки, ее фиксацию и отсутствие жидкости как внутрь просвета суженного участка, так и между петлями. Динамическое наблюдение свидетельствует об увеличении степени отека стенки и складок слизистой оболочки кишки, ригидности контуров пораженного участка. Наличие газа в виде длинных узких или неправильной формы полосок и пузырьков в толще стенки кишки является грозным признаком гангрены. Газ в системе воротной вены определяется в виде радиально расходящихся полосок просветления на фоне тени печени. Косвенные рентгенологические признаки нарушения брыжеечного кровообращения - это симптомы функциональной кишечной непроходимости (см.). Для выявления причины, из-за которой нарушено брыжеечное кровообращение, целесообразно вначале сделать общую аортографию, а затем при необходимости селективную верхнюю или нижнюю мезентерикографию. Ангиографические симптомы - это частичное или полное отсутствие контрастирования одной из абдоминальных артерий, ретроградное контрастирование ее ветвей, наличие коллатерального кровообращения. При тромбозе артерии обычно отмечаются и признаки атеросклероза: неровность контуров сосуда, неравномерное сужение просвета. В случае эмболии признаки атеросклероза артерий обычно отсутствуют и линия «обрыва» сосуда представляется выпуклой.

Оментит - воспаление сальника. Для диагностики применяется оментография, заключающаяся во введении в брюшную полость коллоидных растворов или взвесей рентгеноконтрастных веществ. Обнаруживают увеличение сальника вследствие воспалительной инфильтрации. Клинически острый оментит проявляется симптомами острого живота (см.). Хроническое воспаление сальника, как правило, является следствием острого оментита, но иногда имеет специфический (чаще туберкулезный) характер. При этом пораженный участок сальника утолщается за счет развития соединительной ткани и образования спаек с органами брюшной полости (см. Болезнь спаечная).

Опухоль брюшной полости метастатическая - локализуется чаще в малом и большом сальнике, брыжейке тонкой и толстой кишок. При обычном рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта наблюдается смещение (сдавление) внутренних органов, а при урографии можно выявить обструкцию и нарушение динамики опорожнения мочевыводящих органов. С помощью пневморетроперитонеума удается установить забрюшинную локализацию опухоли и выяснить ее взаимоотношение с окружающими органами. В запущенных случаях этот метод диагностики неэффективен, так как газ, введенный в забрюшинное пространство, не проникает в сторону поражения. При ангиографии определяются изменение хода и характера ветвления париетальных ветвей аорты, поясничных и нижних межреберных артерий, их удлинение, расширение, повышение числа порядковых ветвей; отдельные сосуды огибают опухолевые узлы, подчеркивая тем самым их контуры. Иногда можно выявить сеть мелких новообразованных сосудов, «прокрашивание» узлов без четких их очертаний, нарушение архитектоники восходящих поясничных вен, выраженное коллатеральное кровообращение и сброс крови в нижнюю полую вену.

О. б. п. нейрогенная - опухоль, исходящая из нервных стволов, чаще из клеток шванновской оболочки и элементов их соединительнотканных оболочек, из ганглиев симпатической нервной системы, расположенных главным образом по обе стороны брюшной аорты.

Длительное время клинически не проявляется. Достигая больших размеров, смещает и сдавливает соседние органы, вызывает нарушение их функции. Как правило, аваскулярна и характеризуется симптомами смещения и инфильтрации сосудистых магистралей и прилежащих анатомических формаций. Часто располагается паравертебрально и интимно связана с аортой и нижней полой веной. Определяются небольшое прогибание и неровность стенки контрастированной аорты, изредка сужение ее просвета на этом уровне. А со стороны нижней полой вены, как правило, наблюдается отчетливое нарушение проходимости и целостности сосудистых стенок. Выявляются краевые дефекты, деформация ствола нижней полой вены, контрастирование коллатералей, транспортирующих кровь в систему непарной вены. При распространенных формах злокачественных опухолей наряду с поражением нижней полой вены в патологический процесс может вовлекаться общая подвздошная вена. Тогда наблюдаются асимметричное ее сужение на ограниченном участке, расширение вен ниже места инфильтрации сосудистой стенки, отток контрастированной крови по глубоким венозным коллатералям через крестцовые и восходящие поясничные вены в непарную вену. Одновременно с этим отмечается рефлюкс контрастированной крови в подвздошные сосуды противоположной стороны, не пораженные опухолевым процессом. Типично также непосредственное прорастание в почку или мочеточник, что вызывает деформацию их контуров и нарушение динамики опорожнения верхних мочевых путей.

О. б. п. неорганная - встречается редко, составляет 0,03- 0,3 % всех новообразований. Источником ее развития могут быть: стенки, ограничивающие брюшную полость; ткани и анатомические формации, находящиеся между органами брюшной полости и забрюшинного пространства; ткани эмбрионального происхождения, например зачатки мочеполовых органов, и др. Опухоли бывают доброкачественными и злокачественными, но четкой грани между ними провести нельзя, так как рецидивы после их удаления возникают в 70 % случаев, независимо от того, имеются или отсутствуют элементы малигнизации.

Клиническая картина неорганных опухолей, особенно в ранних стадиях развития, довольно бедная и неопределенная и может наблюдаться при самых различных процессах в органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Когда опухоль достигает значительной величины, появляются общие и местные симптомы заболевания. К первым относят беспричинное повышение температуры, общую слабость, прогрессирующее исхудание, ко вторым - желудочно-кишечный дискомфорт, чувство тяжести, боль в животе, спине, иногда с иррадиацией в ногу, наличие определяемой в животе опухоли, дизурические расстройства.

Рентгенологические признаки зависят от локализации опухоли и применяемой методики исследования. Если опухоль располагается в эпигастральной области, то при контрастировании пищеварительного тракта можно получить показатели косвенных симптомов заболевания: смещение желудка вверх, вправо, влево, деформацию задней стенки желудка с увеличением ретрогастрального пространства, сужение просвета желудка, ограничение его смещаемости, нарушение функции органа. При сочетанной урографии и холецистографии выявляются нарушение функции почки на стороне поражения, деформация полостной системы, ротация и смещение почки, изменение формы, смещение вверх и в сторону, ограничение подвижности, нечеткость контуров, нарушение из-за сдавления сократительной и концентрационной способности желчного пузыря. При локализации опухоли преимущественно в мезогастральной области можно обнаружить смещение петель тощей кишки в сторону, вверх, вперед, нечеткость их контуров, сужение просвета с нарушением проходимости и ограничение подвижности. Возможны смещение различных отделов ободочной кишки, ограничение их подвижности, деформация контуров, даже сужение просвета с нарушением проходимости. В условиях пневмоколонографии и пневмогастрографии нередко можно выявить бугристые очертания опухоли, вызывающей деформацию и неровность контуров желудка и ободочной кишки. Большими диагностическими возможностями обладает пневморетроперитонеум. С помощью томографии при пневморетроперитонеуме хорошо определяются размеры и контуры опухоли. На лимфограммах обнаруживают центральные и краевые дефекты наполнения в лимфатических узлах, увеличение их размеров, блок путей лимфотока на уровне поражения, смещение цепочки лимфатических узлов и сосудов, изменение лимфангиоархитектоники. При локализации новообразования в малом тазу в ряде случаев можно получить затемнение подвздошной области с нечеткими контурами. Распространенная форма неорганной злокачественной опухоли обычно газом не окружается, либо имеется только частичное ее «окутывание» при пневморетроперитонеуме. Нередко опухоли этой локализации вызывают смещение дистальных отделов мочеточников, нечеткость их контуров и супрастенотическое расширение просвета, а также деформацию мочевого пузыря, лимфатических сосудов и узлов.

Наряду с общей рентгеносемиотикой некоторые неорганные опухоли имеют свои особенности (см. Лимфосаркома брюшной полости. Липосаркома брюшной полости. Мезенхимома брюшной полости. Мезотелиома брюшины. Опухоль забрюшинная. Опухоль нейрогенная брюшной полости. Саркома брюшной полости. Тератобластома брюшной полости).

Опухоль забрюшинная - клинически проявляется поздно, нередко достигая больших размеров. Иногда обнаруживается случайно при ощупывании живота или когда появляется чувство тяжести в животе, обусловленное большой опухолью, или возникают симптомы со стороны соседних органов: тошнота, рвота, запор, вздутие и даже непроходимость кишечника, расстройство мочеиспускания. К поздним симптомам относятся повышение температуры тела из-за распада опухоли, а также признаки, вызванные нарушением венозного и лимфатического оттока (асцит, расширение подкожных вен живота, застой в нижних конечностях и др.).

Если опухоль локализуется преимущественно в эпигастральной области, она вызывает смещение желудка кверху и вправо или влево, деформацию его задней стенки с сужением просвета и увеличением ретрогастрального пространства. Характерно отсутствие четкого очертания контуров опухоли, отсутствие признаков смещения толстой кишки, расширение тени почки вследствие ее расплющивания (сдавления спереди назад), смещение контура поясничной мышцы медиально.

Локализация процессов в мезогастральной области сопровождается смещением (раздвиганием) петель тонкой кишки, а также различных отделов ободочной кишки латерально, кверху, кпереди, ограничением их подвижности, сужением просвета и нарушением проходимости сдавленных участков кишки.

Забрюшинные опухоли, располагающиеся преимущественно в гипогастральной области, оттесняют нисходящую ободочную кишку кпереди и медиально, развертывают сигмовидный и сдавливают ректосигмоидальный отделы кишки. При локализации процесса в малом тазу определяется смещение слепой, сигмовидной и прямой кишок, сопровождающееся сужением их просвета и ограничением смещаемости (см. Опухоль брюшной полости неорганная).

В диагностике чрезвычайно ценны обзорная рентгенография живота и урография. После этого проводится контрастное исследование пищеварительного тракта, а при необходимости и ангиография.

Большими диагностическими возможностями обладает трансфеморальная аортография. Она позволяет определить величину, контуры и кровоснабжение опухоли, ее отношение к аорте и крупным артериям. В пользу злокачественного характера обычно говорит скопление контрастного вещества наподобие мелких озер или лужиц (см. Опухоль неорганная).

Параколит - воспаление клетчатки, расположенной в забрюшинном пространстве позади восходящей и нисходящей ободочных кишок. Рентгенологически проявляется деформацией этих отделов и отсутствием их смещаемости, возможно изменение рельефа слизистой и наличие дискинезии кишки.

Параметрит - воспаление параметрия, которое бывает боковым, задним и передним. При боковом параметрите процесс локализуется между листками широкой связки справа и (или) слева от матки, при заднем - между маткой и мочевым пузырем. Диагностируется с помощью рентгенопневмопельвиографии в сочетании с метрографией.

Парапроктит - воспаление клетчатки, расположенной около прямой кишки и заднего прохода. Различают острый и хронический парапроктит, разлитой (параректальная флегмона) и ограниченный с образованием абсцессов. Для хронического парапроктита характерны свищи (см.).

Парацистит - воспаление клетчатки, расположенной около мочевого пузыря. Процесс может локализоваться в позадилобковом пространстве и позади мочевого пузыря, тогда его называют соответственно предпузырным и позадипузырным парациститами, которые бывают острыми и хроническими. На цистограммах определяются симптомы сдавления пузыря снаружи воспалительным инфильтратом, что приводит к различным видам деформации мочевого пузыря. Весьма ценна полицистография, позволяющая выяснить причину нарушения мочеиспускания.

Периаднексит - воспаление брюшины, покрывающей придатки матки (см. Аднексит).

Периаппендицит - воспаление брюшины, покрывающей червеобразный отросток; обусловливает спаечный процесс при аппендиците (см.).

Перивисцерит подпеченочный - слипчивый перитонит (см.), локализующийся на нижней поверхности печени и на поверхности рядом расположенных органов.

Перигастрит - воспаление брюшины, покрывающей желудок. Чаще встречается слипчивый перигастрит, который характеризуется развитием спаечного процесса, нарушением формы и моторики желудка.

Перигепатит - воспаление брюшины, покрывающей печень, и ее фиброзной оболочки (капсулы). Если перигепатит нодозный, образуются мелкие фиброзные участки, серозный - утолщается и уплотняется фиброзная оболочка печени, если склерозирующий - развиваются ее склероз и гиалиноз. Различают и раковый перигепатит, который наблюдается при раке печени или брюшины. При пневмоперитонеуме обнаруживаются диффузные сращения, фиксирующие печень.

Перидуоденит - воспаление брюшины, покрывающей двенадцатиперстную кишку, и (или) тканей, прилегающих к задней стенке кишки. При диффузном перидуодените процесс распространен равномерно по всей наружной поверхности двенадцатиперстной кишки, при надбрыжеечном - он локализуется в области проксимальной части кишки выше места пересечения ее с корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, при подбрыжеечном перидуодените - в области дистальной части двенадцатиперстной кишки ниже места пересечения ее с корнем брыжейки поперечной ободочной кишки. На рентгенограммах обнаруживают деформацию двенадцатиперстной кишки, смещение, фиксацию и сужение ее просвета. Перидуоденит язвенного происхождения вызывает характерные изменения луковицы в виде трилистника, пламени свечи, песочных часов с образованием сужений и дивертикулоподобных выпячиваний (карманов). Контуры ее при этом неровные, зубчатые, смещаемость ограничена.

Перидуоденит врожденный - аномалия развития, характеризующаяся наличием тяжей в брюшном покрове двенадцатиперстной кишки, внешне напоминающих множественные воспалительные спайки.

Периколит - воспаление брюшины, покрывающей ободочную кишку. Сопровождается деформацией и изменением обычного положения кишки, нарушением ее подвижности, образованием перегибов, сужением просвета, замедлением пассажа содержимого, метеоризмом. При этом соседние петли кишки могут быть фиксированы спайками. Возможны также сращения кишки с передней брюшной стенкой или смежными органами. При спаянии соприкасающихся стенок двух соседних петель они могут образовать нерасправляющуюся во время ирригоскопии двухстволку (см. Пайра синдром).

Периметрит - воспаление брюшины, покрывающей матку. Может быть слипчивым и экссудативным. Слипчивый периметрит характеризуется образованием спаек между маткой и соседними органами. Спайки хорошо диагностируются с помощью рентгенопневмопельвиографии. Экссудативный периметрит проявляется наличием экссудата в брюшной полости (см. Симптом свободной жидкости).

Перисальпингит - воспаление брюшины, покрывающей маточную трубу.

Перисальпингоофорит - воспаление брюшины, покрывающей маточную трубу и яичник (см. Аднексит).

Перисигмоидит - воспаление брюшины, покрывающей сигмовидную кишку.

Перитифлит - воспаление брюшины, покрывающей слепую кишку, с образованием инфильтрата или спаек (см. Тифлит. Тифлоколит).

Перитонит - воспаление брюшины, которое может быть местным и общим. При местном перитоните процесс локализуется лишь в какой-либо части брюшинной полости. Общий перитонит - это генерализованный, диффузный, разлитой перитонит, распространившийся на всю поверхность брюшины. По характеру экссудата перитониты бывают геморрагические, гнойные, серозные, фибринозные, по клиническому течению - острые и хронические. Острый перитонит начинается внезапно и развивается быстро. Как самостоятельное заболевание возникает весьма редко. Хронический перитонит развивается постепенно, продолжительно. Острый перитонит может быть осложнением аппендицита (аппендикулярный перитонит), результатом перфорации брюшнотифозной язвы, чаще тонкой кишки при брюшном тифе (брюшнотифозный перитонит), воспаления внутренних женских половых органов (генитальный перитонит), развиться при попадании в брюшную полость инфицированной желчи, например в случае перфоративного холецистита (желчный перитонит), при септикопиемии с гнойными метастазами в брюшине (септический перитонит), при закрытых и открытых повреждениях органов брюшной полости, тромбозах и тромбоэмболиях в сосудах брыжейки кишечника и др.

Клиническая картина начальной стадии острого перитонита характеризуется повышением температуры тела, сухостью языка, учащением пульса, болями в животе, тошнотой, рвотой, напряжением стенок брюшной полости. В дальнейшем учащение пульса нарастает, он становится нитевидным, язык - сухим (как щетка), появляется вздутие живота. Рентгенодиагностика разлитого перитонита основывается на обнаружении признаков функциональной непроходимости кишечника и свободной жидкости в брюшной полости. Кроме того, выявляется вздутие желудка, петель кишечника, наличие тонкокишечных арок с закругленными концами (при отсутствии в просвете кишки жидкости) или с нечеткими горизонтальными уровнями жидкости, располагающимися на одной высоте. Стенка кишки утолщена за счет отека, контуры ее нечеткие. Свободная жидкость находится в малом тазу и латеральных каналах. Между вздутыми кишечными петлями появляется полоса затемнения. Типично однородное затемнение брюшной полости, препятствующее дифференциации анатомических деталей (см. Живот острый).

Если в брюшной полости количество свободной жидкости небольшое, обнаружить ее нередко очень трудно. В таких случаях рекомендуется применять перитонеографию. В начальной стадии перитонита свободная жидкость определяется как небольшие скопления в брюшной полости. Введенное водорастворимое контрастное вещество всасывается неравномерно (гнездно), явления пареза кишечника выражены слабо. Контрастное вещество появляется в мочевыводящих путях через 10-12 мин, а присутствует в брюшной полости до 2-4 часов после введения. Во второй стадии перитонита наблюдаются большие скопления свободной жидкости; введенное контрастное вещество в течение нескольких часов находится в брюшной полости в виде депо; всасывательная функция брюшины резко нарушена. Последнее подтверждается поздним появлением контраста в мочевых путях - через 2-4 часа после введения. Симптомы кишечной непроходимости выражены резче. Вместе с тем из-за всасывания контрастного вещества через стенку толстой кишки она контрастируется и хорошо определяется на рентгенограммах. В третьей, терминальной, стадии кишечная непроходимость усугубляется, в брюшной полости определяется значительное количество свободной жидкости, всасывание контрастного вещества из брюшной полости полностью прекращается.

При ограниченном перитоните имеется воспалительный инфильтрат (см.) или абсцесс (см.) в брюшной полости. Хронические перитониты чаще протекают по типу перивисцеритов, слипчивых перитонитов, вызывая деформацию органов брюшной полости. Разновидностями слипчивого перитонита являются фиброзный и склерозирующий. При фиброзном перитоните образуются фиброзные спайки в виде обширных тяжей и перемычек в брюшной полости, при склерозирующем - плотные рубцовые сращения.

Перитонит раковый - диссеминированный рак брюшины, характеризующийся образованием многочисленных мелких бляшек и узелков, как правило, метастатического происхождения.

Перитонит сифилитический - хронический перитонит при сифилисе, характеризующийся образованием на брюшине гумм. Кроме клинико-рентгенологических признаков хронического перитонита, для диагноза важны факт заболевания, пациента сифилисом и положительная реакция Вассермана.

Перитонит туберкулезный - хронический слипчивый или экссудативный перитонит при туберкулезе брюшины. При экссудативном перитоните в полости брюшины имеются серозный выпот и просовидные высыпания на брюшине, при слипчивом - обилие плотных спаек между петлями кишечника. Различают и узловато-опухолевидную форму туберкулезного перитонита. Она характеризуется крупными узловатыми опухолеподобными образованиями - следствие обширных сращений между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.

Туберкулезный перитонит протекает без четкой клинической картины. У больных на фоне исхудания появляются неопределенные боли в животе (иногда схваткообразные или тупые), диспептические расстройства, наклонность к поносам. Больных часто лихорадит, но встречается и безлихорадочное течение. В начальных стадиях заболевания пальпация живота дает очень мало. Сухая форма туберкулезного перитонита устанавливается на основе обшей картины заболевания и наличия у больного туберкулеза другой локализации. При рентгенологическом контрастном исследовании определяются фиксация петель тонкой кишки и илеоцекального отдела кишечника, наличие газа в нем; иногда отдельные петли его раздуты и деформированы. Экссудативная форма распознается легче, особенно у детей (см. Перитонит). При появлении пальпируемых опухолеподобных образований диагноз значительно облегчается. Установить диагноз помогают положительные серологические реакции и лапароскопия.

Перитрансверзит - воспаление брюшины, покрывающей поперечную ободочную кишку (см. Трансверзит).

Перихолецистит - воспаление брюшины, покрывающей нижнезаднюю и боковые поверхности желчного пузыря, и (или) соединительной ткани, отделяющей его передневерхнюю поверхность от печени. Рентгенодиагностика основывается на характеристике положения, формы, величины и двигательной активности пузыря. Если процесс спаечный, изменяется форма и нарушается подвижность желчного пузыря. При спайках желчного пузыря с печенью его дно подтягивается вверх и кнаружи, с двенадцатиперстной кишкой - влево, с толстой кишкой - вниз. Спайки вызывают разнообразные деформации желчного пузыря и неровность контуров. В случае перихолецистита приобретенная деформация желчного пузыря изменяется по мере сокращения и натяжения его спайками, а при вариантах формы контуры пузыря ровные, четкие, с плавными переходами, подвижность не нарушена. Спайки обусловливают неровность контуров, обычно с остроконечными выступами, и ограничивают подвижность пузыря. Эвакуация желчи из пузыря замедлена. При перихолецистите примыкающие отделы кишечника могут быть деформированы, что отчетливо определяется во время сочетанного одновременного их исследования; положение пузыря в случае перемены положения тела исследуемого не изменяется и наблюдается ограничение его пассивной смещаемости и др.

Пиоперигепатит - гнойное воспаление брюшины, покрывающей печень, и ее фиброзной капсулы. Клинически проявляется болью в правом подреберье, высокой температурой тела, симптомами раздражения брюшины и перигепатита (см. Абсцесс поддиафрагмальный. Абсцесс подпеченочный).

Пиопневмоперигепатит - пиоперигепатит, при котором происходит скопление гноя и газа в брюшинной полости; возникает чаще всего при прободении желудка или двенадцатиперстной кишки.

Пневмоперитонеум - наличие свободного газа в брюшной полости, который скапливается в наиболее высоко расположенных ее отделах, поэтому для его выявления обязательно проводят полипозиционное исследование. Оптимальной для диагностики пневмоперитонеума является латеропозиция на левом боку вследствие наличия на снимке резкого контраста между газом в виде сегмента, полумесяца или треугольника и брюшной стенкой, печенью и диафрагмой. На таких латерограммах обычно выявляется даже небольшое количество газа. При вертикальном положении пациента, как правило, удается тоже выявить свободный газ в брюшной полости, но такое положение не всегда возможно в ряде случаев из-за общего тяжелого состояния пострадавшего. Чтобы газ успел подняться под диафрагму, исследование рекомендуется начинать спустя несколько минут после перевода больного в вертикальное положение. На обзорной рентгенограмме живота газ представлен в виде узкого серпа под одним или двумя куполами диафрагмы.

Свободный газ в брюшной полости может появляться при закрытой травме или ранении живота, перфорации полого органа (желудка, кишечника), а также искусственном его введении с диагностической или лечебной целью.

Пневморен - наличие газа в околопочечном пространстве.

Пневморетроггеритонеум - наличие воздуха или газа в забрюшинном пространстве. С диагностической целью в забрюшинное пространство газ вводится для того, чтобы контрастировать расположенные там органы (см. Эмфизема забрюшинная).

Ранение живота проникающее - механическое воздействие на ткани живота, при котором образовавшийся раневой канал сообщается с брюшной полостью. Рентгенодиагностика в остром периоде базируется на выявлении симптомов пневмоперитонеума (см.) и гемоперитонеума (см.), нечеткости изображения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а также на наличии инородных тел в брюшной полости.

Саркома брюшной полости - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов мезенхимы. По своей рентгенологической картине напоминает мезенхимому (см.). Ангиографически выявляют признаки инфильтрации сосудов, окклюзии отдельных париетальных ветвей брюшной аорты и подвздошных артерий. При этом наряду с зазубренными контурами стенок ствол сосуда сужен, удлинен, лишен своих порядковых ветвей, имеет вынужденное расположение и нередко слабое контрастирование. В крупных венах обнаруживают различной протяженности краевые дефекты с нечеткими и неровными контурами. Подверженный инфильтрации участок вены контрастируется также менее интенсивно. При окклюзии мелких вен забрюшинного пространства образуются гипо- и аваскулярные зоны, которые имеют различную протяженность и практически соответствуют размеру новообразований.

Симптом свободного газа брюшной полости - обнаруживаемая при рентгенологическом исследовании живота узкая серповидная полоска просветления между печенью и диафрагмой (см. Симптом серпа) или скопление газа в верхнем боковом отделе живота на латерограммах в виде сегмента, полумесяца или треугольника (см. Пневмоперитонеум).

Симптом свободной жидкости в брюшной полости - обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании различного характера затемнения, обусловленные скоплением жидкого содержимого в боковых отделах живота, между петлями кишок и вдоль стенок других органов в виде лентообразных, треугольных или полигональных теней при горизонтальном положении больного и интенсивного однородного затемнения в нижних отделах живота, по форме напоминающего полумесяц, при вертикальном положении.

Спланхноптоз - смещение внутренних органов книзу по сравнению с их нормальным положением. При спланхноптозе функциональной природы наблюдаются вялость перистальтики всего желудочно-кишечного тракта, длительная задержка контрастного вещества в желудке и кишечнике, метеоризм.

Тератома брюшной полости - опухолеподобное образование, возникающее в результате нарушения формирования тканей брюшной полости в эмбриональном периоде развития. Состоит из одной или нескольких зрелых тканей. Может расти и развиваться параллельно с ростом организма. Рентгенологически представляется в одних случаях весьма типичной, даже патогномоничной картиной - тенями зубов, участков кости, в других - образованиями округлой формы с участками кальциноза.

Ушиб живота - закрытое механическое повреждение тканей живота и органов брюшной полости без видимого нарушения их анатомической целости. Представляет значительные диагностические трудности. Экстренное рентгенологическое исследование должно быть щадящим для больного и проведено в возможно более короткие сроки с максимальной эффективностью. Выбор объема и методики его должен быть индивидуальным в зависимости от общего состояния пострадавшего. При обзорном рентгенологическом исследовании больных с закрытой травмой живота наиболее частыми признаками ушиба являются: наличие газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве; жидкость (кровь) в брюшной полости или забрюшинном пространстве, вздутие желудка и кишечника и их смещение; деформация и смещение паренхиматозных органов, нарушение положения, формы и функции диафрагмы.

Фиброз забрюшинный - разрастание волокнистой соединительной ткани в забрюшинном пространстве, например в исходе воспаления. При пиелоуретерографии выявляют сужение мочеточника обычно на уровне его средней трети, расширение лоханки и чашек, замедленное выделение контрастного вещества при урографии (см. Ормонда болезнь. Периуретерит).

Эмфизема забрюшинная - наличие воздуха или газа в забрюшинном пространстве. На рентгенограмме свободный газ определяется в виде отдельных мелких пузырьков или полосок, располагающихся вблизи поврежденного участка кишки или вдоль большой поясничной мышцы. Если газа много, то развивается выраженная эмфизема не только забрюшинной клетчатки, но и средостения. Тогда ее называют расслаивающейся межтканевой эмфиземой (см. Пневморетроперитонеум).

Воспалительное заболевание сальника, представляющего собой складку висцеральной брюшины. Болезнь проявляется острой разлитой болью в животе, тошнотой, лихорадкой, головной болью, рвотой. Пациенты принимают вынужденное полусогнутое положение, при разгибании туловища возникает резкая боль. Диагностика включает осмотр хирурга, проведение оментографии, КТ брюшной полости, диагностической лапароскопии. Лечение острой патологии хирургическое. Выполняют удаление сальника, ревизию брюшной полости и установку дренажа. При хроническом течении назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты в сочетании с физиотерапией.

Общие сведения

Оментит – патология брюшной полости, которая проявляется воспалением сальника - дупликатуры брюшины, состоящей из обильно васкуляризированной рыхлой соединительной ткани и жировой клетчатки. Анатомически выделяют малый и большой сальник. Последний начинается от желудка, фиксируется к поперечно-ободочной кишке, продолжается вниз, свободно покрывая тонкий кишечник. Малый сальник состоит из 3-х связок, которые тянутся слева направо от диафрагмы к желудку, затем к печени и 12-перстной кишке. Редко возникают изолированные поражения большого сальника (эпиплоит) и связочного аппарата (лигаментит). Оментит чаще возникает у детей и подростков ввиду несовершенства функционирования иммунной системы и желудочно-кишечного тракта.

Причины оментита

Исходя из этиологии воспалительного процесса, заболевание бывает первичным и вторичным. Первичный оментит формируется в результате травматического ранения, инфекционного заражения и интраоперационного повреждения брюшины. В этом случае инфекция возникает непосредственно в дупликатуре брюшины. Изолированное поражение участка сальника обнаруживается при туберкулезе и актиномикозе . В хирургии встречается преимущественно вторичное воспаление, которое возникает в результате следующих причин:

• Контактная передача инфекции . Заболевание формируется при переходе воспаления с близлежащего органа в результате холецистита, панкреатита , аппендицита и др.
• Занесение инфекции эндогенным путем . С током крови или лимфы из первичного инфекционного очага (в легких, ЖКТ, печени и др.) патогенные микроорганизмы попадают в сальник и вызывают его воспаление.
• Интраоперационное инфицирование . Происходит в результате нарушения асептики и/или антисептики во время внутрибрюшных вмешательств (недостаточной стерилизационной обработки инструментов, рук хирурга, операционного поля, оставления в абдоминальной полости инородных предметов - лигатур, салфеток).
• Операции на брюшной полости . Проведение хирургических манипуляций при аппендиците, ущемленной грыже и др. может привести к перекруту сальника, нарушению кровообращения в нем, развитию ишемии и воспаления. Причиной оментита может послужить резекция органа с плохо сформированной культей.

Патогенез

Ввиду обильного кровоснабжения и большого количества рыхлой жировой ткани сальник быстро вовлекается в процесс воспаления. Орган обладает резорбтивной и адгезивной способностью и выполняет защитную функцию в организме. При механическом повреждении, ишемии, инфекционном процессе повышается иммунологическая активность клеток, способность к абсорбции жидкости из полости живота, активизируется система гемостаза. При оментите отмечается гиперемия, отек складок брюшины с фиброзным наслоением и инфильтративным уплотнением тканей. При гистологическом исследовании обнаруживаются признаки воспаления (тромбоз и полнокровие сосудов, кровоизлияния, островки некроза), участки лейкоцитарной инфильтрации, большое количество эозинофилов, лимфоцитов. При туберкулезном оментите визуализируются множественные белесоватые бугорки. Мелкие образования приобретают красноватый окрас при соприкосновении органа с воздухом во время хирургических манипуляций.

Классификация

Исходя из выраженности воспалительного процесса, выделяют острый и хронический оментит. Острая форма болезни сопровождается ярко выраженными симптомами с нарастающей интоксикацией, хроническая характеризуется вялотекущим течением с периодами обострения и ремиссии. В зависимости от степени воспалительно-деструктивных изменений выделяют 3 стадии оментита:

1. Серозная . Проявляется отёчностью и гиперемией тканей сальника без признаков деструкции. Воспалительный процесс носит обратимый характер. На данной стадии возможна полная регенерация тканей при проведении консервативной терапии.
2. Фиброзная . Гиперемированный сальник покрывается налетом фибрина и приобретает белесовато-серый окрас. Отмечаются единичные кровоизлияния и пропитывания тканей органа нитями фибрина и лейкоцитами. В исходе заболевания возможна неполная регенерация с замещением части пораженных участков соединительной тканью и образованием спаек.
3. Гнойная . Орган приобретает серый, багрово‑синюшный, темно- бурый оттенок, что свидетельствует о глубоком внутриклеточном поражении. Часто большой сальник фиксирован к аппендиксу, образуя единый конгломерат. Гистологическая картина представлена множественными крупноочаговыми кровоизлияниями, участками нарушения тканевой микроциркуляции и некроза. Возможен переход острого оментита в хронический. Исходом гнойного процесса является замещение некротизированной части органа соединительной тканью и формирование спаек.

Симптомы оментита

Клиническая картина патологии зависит от характера воспалительного процесса и причин заболевания. При остром оментите пациенты жалуются на интенсивные резкие боли в животе, не имеющие четкой локализации. Развиваются признаки интоксикации: рвота, повышение температуры тела до фебрильных значений, головная боль, головокружение. При осмотре обращает внимание мышечное напряжение брюшной стенки, иногда пальпируется болезненное образование плотной консистенции. Патогномоничным признаком является невозможность разогнуть туловище, ввиду чего пациент находится в полусогнутом состоянии. Спаечные процессы в брюшной полости могут привести к нарушению прохождения пищи по кишечнику, возникновению запора, частичной или полной кишечной непроходимости .

Хронический оментит характерен для послеоперационного и туберкулезного воспаления, проявляется дискомфортом и ноющими болями в животе, симптомы интоксикации отсутствуют или слабо выражены. При глубокой пальпации передней стенки живота определяется подвижное образование тестоватой консистенции, чаще безболезненное.

Осложнения

Отграничение воспаления приводит к формированию абсцесса сальника. При прорыве гнойника развивается перитонит , а при попадании патогенных микроорганизмов в кровоток - бактериемия. В тяжелых запущенных случаях возникает некроз складки брюшины. Данное состояние сопровождается выраженной интоксикацией организма и может приводить к развитию инфекционно-токсического шока а, при отсутствии неотложных мер - к летальному исходу. Хронизация оментита, фиксация органа к брюшине (висцеральному или париетальному листку) влечет за собой возникновение синдрома натянутого сальника, для которого характерен положительный симптом Кноха (усиление боли при переразгибании туловища).

Диагностика

Ввиду редкости заболевания, отсутствия специфической клинической картины дооперационное установление диагноза представляет значительные трудности. Для диагностики оментита рекомендовано провести следующие обследования:

• Осмотр хирурга . Данная патология практически никогда не диагностируется при физикальном осмотре, однако специалист, подозревая острую хирургическую патологию, направляет пациента на дополнительную инструментальную диагностику.
• Оментография . Представляет собой рентгенологическое исследование с введением рентгеноконтрастных препаратов в брюшное пространство. Позволяет обнаружить увеличение воспаленного органа, спайки, инородные тела.
• КТ брюшной полости . Визуализирует дополнительные образования, воспалительный инфильтрат и изменения соседних органов. Помогает выявить причину кишечной непроходимости.
• Диагностическая лапароскопия . Данный метод является наиболее достоверным в диагностике болезни, позволяет детально оценить изменения сальника, состояние брюшины, характер и количество жидкости в брюшной полости. При подозрении на туберкулезный оментит возможен забор материала для гистологического исследования.
• Лабораторные исследования . Являются неспецифическим методом диагностики. Для острой стадии болезни характерен лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Дифференциальная диагностика оментита проводится с другими воспалительными внутрибрюшинными заболеваниями (аппендицит, холецистит, панкреатит, колит). Патология может иметь схожую симптоматику с перитонитом, перфоративной язвой желудка , 12-ПК, кишечной непроходимостью другой этиологии. Заболевание дифференцируют с доброкачественными и злокачественными новообразованиями кишечника, брыжейки. Для дополнительной диагностики и исключения заболеваний близлежащих органов проводят УЗИ ОБП .

Лечение оментита

При тяжелых поражениях органа и выраженной клинической картине проводят срочное хирургическое вмешательство. Во время операции, исходя из масштабов поражения, выполняют оментэктомию и тщательную ревизию полости живота. Линию резекции инвагинируют и ушивают тонкими кетгутовыми нитками. В брюшную полость вводят антибактериальные препараты и устанавливают дренаж. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики.

При подтвержденном хроническом оментите возможно проведение консервативной терапии. В условиях стационара назначают антибактериальные препараты согласно чувствительности возбудителя инфекции, противовоспалительные и обезболивающие средства. Пациентам рекомендован покой, постельный режим. После стихания воспаления выполняют курс физиотерапевтических процедур (УВЧ , магнитотерапия , соллюкс-терапия).

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от запущенности патологии и масштабов поражения сальника. При своевременно проведенной операции и грамотном ведении реабилитационного периода прогноз благоприятный. Пациенты через несколько месяцев возвращаются к привычному образу жизни. Генерализованное поражение с острой интоксикацией влечет развитие тяжелых жизнеугрожающих состояний (шок, сепсис). Профилактика оментита заключается в тщательной внутрибрюшной ревизии при выполнении лапаротомии , своевременном лечении острых и хронических заболеваний. Пациентам после проведения вмешательств на ОБП 1-2 раза в год показано проведение УЗИ-контроля.

Первичные опухоли сальника бывают доброкачественными и злокачественными. К первым относятся кистовидные образования различного характера, дермоиды, лимфангиомы, ангиомы, липомы и фибромы. Ко второй группе относятся саркомы, рак и эндотелиомы.

Вторичные опухоли являются метастатическими поражениями сальника при различных локализациях рака в том или другом органе; на первом месте - . При изучении метастазов рака желудка выяснено, что они часто бывают в сальнике, а в IV стадии процесса почти у всех больных.

При раковом поражении других органов метастатическое поражение сальника также весьма часто. При раках IV стадии, особенно желудка, нередко оментум имеет характер ракового инфильтрата, вид сморщенного вала и легко определяется при пальпации живота. На этой же почве нередко возникает непроходимость толстой кишки.

Доброкачественные опухоли встречаются очень редко. По литературным данным в нижнем отделе сальника наблюдались липомы очень подвижные, соединенные с ним иногда тонкой ножкой. Развиваются они медленно, не влияя на состояние больного, и могут достигать огромных размеров. Форстер (Forster) удалил липому сальника в 22 кг весом. Распознавание первичных доброкачественных опухолей сальника является достаточно трудным, так как нет каких-либо характерных признаков для данного рода заболевания.

Из первичных злокачественных опухолей сальника саркомы наблюдаются более часто, чем карциномы. Если опухоль не достигла больших размеров, ее без труда можно сместить кверху, налево, направо и она не смещается только книзу, кроме того, следует обратить внимание на поверхностное ее расположение. При больших размерах опухоли в поздней стадии из-за воспалительных спаек она может оказаться неподвижной. В подобных случаях появляется асцит, что будет говорить о иноперабельности больного.

Лечение опухолей сальника

Лечение должно быть только оперативным; может быть выполнена под местной анестезией и заключается при доброкачественных опухолях в удалении ее, а при злокачественных опухолях - в экстирпации сальника.

Прогноз заболевания вполне благоприятен при доброкачественных опухолях, когда после операции наступает полное выздоровление и сохранение трудоспособности. При злокачественных же опухолях сальника прогноз очень неблагоприятен даже после операции, так как метастазы быстро появляются в лимфатических узлах брыжейки и забрюшинной клетчатки.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Из опухолей селезенки можно отметить лишь гемангиомы, лимфангиомы и кисты. Злокачественные опухоли селезенки встречаются редко....
2. Доброкачественные опухоли тонкого кишечника наблюдаются редко и отличаются многообразием. Наиболее часто встречаются полип, аденома, фиброма, липома,...