Диета после удаления правой доли печени. В зависимости от объема удаляемых тканей

Девочки, не проходите мимо, очень нужны ваши советы, мнения и поддержка.
Недавно делала КТ надпочечников из-за высокого кортизола, с надпочечниками всё нормально, но обнаружили образование в печени размером 9 см!. Оказалось это фокальная нодулярная гиперплазия печени, вобщем доброкачественное образование, не опасное. Но из-за того что размер доворльно большой и незвестно будет ли оно расти и с какой скоростью предлагают его убрать. Тем более оно вроде как зависит от гормональных препаратов, содержащих женские гормоны, типа ОК, которые мне не раз назначали, возможно от них она и выросла. К тому я планирую Б, а тут и серьёзная гормональная перестройка организма и препараты может какие понадобятся и т.д. Самое главное что она неизвестно даже когда появилась, на УЗИ не видно её вообще! даже сейчас! И ранее делала УЗИ брюшной полости, всё нормально. В анализах, биохимии тоже всё нормально. Вот так вот живёшь не о чём не подозревая и случайно такая находка(((
Врач дал время подумать, когда решусь на операцию, могу несколько месяцев понаблюдать за ней, за ростом, но что это изменит, она меньше то уже не станет(((
Очень боюсь операции, т.к. она очень тяжёлая и опасная, часто бывают осложнения и долгий восстановительный послеоперационный период. Тем более я совсем не могу находится в больницах, впадаю в депрессию, панику, не могу спать там совсем, от усталость и бессоницы мне так полохо, что даже темпа поднимается. Это как фобия какая то, вот у кого то клаустрофобия, а у меня больницефобия. Лежала после лапоры 5 дней и чуть сума не сошла, даже 2 дня провести в больнице мне тяжело, стараюсь избегать больниц всеми способами, а тут не менее 3-х недель лежать(((
Вобщем мысли об операции сводят меня с ума пропал аппетит, плохо сплю, вся на нервах, даже вроде панических атак что то бывает, у меня вообще слабая психика и нервная система. Сижу на упокоительных, которые не сильно то помогают.
Пугает, что нет инфы в инете об этой операции, точнее отзывов кто через это прошёл, так как мне важно знать что меня ждёт. Когда шла на лапору кучу инфы перелопатила,отзывов море, всё знала досконально и мне было легче. А тут полное неведение, если и попадаются где фразы про эту операцию, то только что это ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛО.
По этому у меня большая просьба, к вам девочки, если кто делал операции на печени или ваши близкие, знакомые напишите как проходит. Или же про другие операции на брюшной полости (не гинекология). Хочется знать к чему говится, разные нюансы и т.д. Может кто что знает об Институте Хирургии Вишневского, тоже буду рада информации, особенно от тех кто там лежал. А также подскажите как вы психологически готовились и настраивали себя, кому предстояли тяжёлые операции любого характера. Вобщем буду раза любой информаци, любому мнению, можно писать и в личку

Для подхода ко всем участкам печени (гемигепатэктомия и др.) применяется комбинированный доступ. Относительно больше распространена торакофрени-колапаротомия.

Ушивание ран печени, генатонексия. Перед ушиванием раны печени производится ее хирургическая обработка, объем которой зависит от места и характера повреждения органа. В практике неотложной хирургии выбором доступа является срединная лапаротомия. Если повреждение локализовано в области купола правой доли печени, возникает необходимость этот доступ превратить в тораколапаротомию. При массивных повреждениях печени иногда приходится временно сдавливать гепатодуоденалъную связку, а иногда и НПВ. Для обеспечения окончательного гемостаза на печень накладывают швы (рисунок 4). При этом операция должна производиться быстро, бережно, без излишнего травмирования печени, максимально сохраняя ткань печени и проходимость НПВ. Параллельно с операцией осуществляются реанимационные мероприятия, в том числе и аутогемотрансфузия.

Рисунок 4. Швы печени: а — шов Джордона; б — шов Оарея; в — шов Оппеля; г — шов Лабокки; д — шов Замощина; в — шов Бетанели; ж—шов Варламова; з — шов Телкова; и — шов Гришина; к — специальный шов печени с дополнительными узлами

Если после тщательной обработки раны печени (удаление нежизнеспособных тканей, надежный гемостаз) она получает клиновидную форму, то рекомендуется ее края приблизить (сопоставить). П-образными или матрацными швами. А если после обработки ушибленной или рваной раны печени края не удается приблизить, то ее изолируют от брюшной полости, покрывая поверхность раны сальником или париетальной брюшиной (гепатопексия). Дно раны (при ее форме в виде желоба) дренируют, дренажные трубки выводят наружу через дополнительные разрезы брюшной стенки. Второй дренаж помешают в подпеченочном пространстве. После ушивания кровоточащих краев печени при колото-резаных глубоких ранах может образоваться внутрипеченочная гематома и возникнуть гемобилия. Во избежание этого осложнения вначале необходимо выяснить возможность кровотечения, его характер и жизнеспособность расположенной вблизи раны печени. После остановки кровотечения рану дренируют тонкой силиконовой трубкой и зашивают наглухо. Дренируется также подпеченочное пространство. В послеоперационном периоде необходимо следить за характером выделяемой через дренажную трубку жидкости.

Резекция печени. Различают типичные (анатомические) и нетипичные резекции печени. При анатомической резекции производят предварительный гемостаз и иссечение анатомически отделяемого участка печени. Основными этапами операции являются перевязка сосудов в области ворот печени, перевязка ПВ в области ворот полой вены, иссечение печени по направлению фиссуры, отграничивающей резецируемую часть, окончательное отделение подлежащей резекции части печени, ее удаление и закрытие раневой поверхности. Определенные трудности представляют отделение и перевязка глиссоновых элементов в области ворот печени, обработка печеночных вен и открытие междолевых щелей. Отмеченные этапы операции производят разными методами.

Главными из них являются:
1) перевязка сосудов в области ворот печени;
2) перевязка сосудов после обнаружения междолевой щели;
3) перевязка сосудов после гальетинной ампутации сегмента или доли;
4) отделение печени пальцами (дигитоклазия) и последовательное сшивание сосудов;
5) осуществление операции в момент сдавливания гепатодуоденальной связки;
6) комбинированное применение методов.

Правосторонняя гемигепатэктомия. Для этого вмешательства лучшим доступом считается торакофрениколапаротомия. Для удаления правой доли перевязывают правую ветвь ВВ, ПА и правый печеночный проток. Из системы НПВ перевязывают правые протоки срединной ПВ, правую верхнюю ПВ, а также средние и нижние вены. Отделяют связки правой доли и перевязывают сосуды на расстоянии. Затем пересекают печень по направлению к средней щели.

На поверхности разреза печени перевязывают мелкие сосуды. Культю печени покрывают сальником, который подшивают к краям разреза. После изоляции раневой поверхности печени зашивают перитонеальные листки и связки. Раны диафрагмы, живота и трудной клетки зашивают обычным способом.

Левосторонняя гемыгепатэктомия. Это вмешательство технически легче выполнить, чем правостороннюю гемитепатэктомию. Левую долю печени относительно легче отделить, соотношение сосудов здесь выгодно отличается от сосудов правой доли. При этой операции более удобным считается применение срединной лапаротомии. Отделение и перевязка сосудов производятся по тем же принципам, что и при правосторонней гемигепатэктомии. Печень пересекается по направлению главной щели. Края ее раны зашиваются или покрьваются сальником.

Лобэктомия, сегментэктомия и субсегментэктомия. Осуществляются разными способами и их комбинацией. Сосулистосекреторную ножку перевязывают в области ворот печени или через ее рассеченную ткань. Удаление долей печени считается более трудной задачей, чем сегментэктомия. Для определения границ долей требуется применять специальные диагностические методы.

Портокавальные анастомозы (рисунок 5). Осуществляется лапарофреникотомическим разрезом с правой стороны через 10-е межреберное пространство. На передней стенке живота в косом или поперечном направлении обнажается подпеченочное пространство. Поднимают край печени и рассекают брюшину, покрывающую гепатодуоденальную связку и НПВ. ОЖП перемещают кверху, а ВВ тупым путем отделяют на расстоянии 5-6 см. НПВ обнажают от печени до места слияния с правой ПВ. Освобождая НПВ и ВВ, на первую (ближе к печени) накладывают окончатый зажим, а на ВВ — зажим Сатинского. Обе вены, приближая друг к другу, фиксируют узловыми швами в границах предусмотренного анастомоза. Затем на стенках ВВ и НПВ открывают полуовальные отверстия длиной 10-15 мм. На задней стенке анастомоза накладывают непрерывный шов, концы швов завязывают с концами узлов прежних швов-держалок. Такой шов накладывают и на передней стенке анастомоза.

Рисунок 5. Схема операций при портальной гипертензии:
1 — портокавальный анастомоз: 2 — силеноренальный анастомоз; 3 — перевязка селезеночной, печеночной и левой желудочной артерий; 4,5 — подшивание сальника к стенке живота (по Хельлеру)

Зажимы снимают последовательно, сначала с ВВ, а затем — с НПВ. При наложении анастомоза конец в бок рассекают стенку ВВ на максимально близком к печени участке. Проксимальный конец перевязывают, а дистальный подводят к НПВ. Операцию завершают зашиванием раны наглухо.

Спленоренальный венозный анастомоз . Этот анастомоз накалывается по типу конец в бок. При этой операции применяется лапарофреникотомный разрез. После удаления селезенки выделяют ее вену на расстоянии не менее 4-6 см. Затем выделяют почечную вену также на расстоянии не менее 5-6 см от ворот. На выделенную вену накладывают зажим Сатинского. На стенке вены открывают овальное отверстие соответственно диаметру селезеночной вены. Конец селезеночной вены подводят к ПВ и снимают наложенный на дистальном конце этой вены зажим, освежают края вены, а просвет промывают гепарином. Подведенные друг к другу сосуды сшивают концом в бок. Зажимы снимают последовательно, сначала из почечной вены, а затем — селезеночной. При кровотечении из области анастомоза на края сосудов накладывают дополнительные узловые швы. Когда необходимо сохранить селезенку, накладывается спленоренальный анастомоз бок в бок или дистальный конец селезеночной вены сшивают в бок почечной вены (спленоренальный селективный анастомоз).

Мезентерико-кавальный анастомоз. Производится широкая лапаратомия. В области брыжейки ТК по направлению ПЖ рассекают брюшину и находят верхнюю брыжеечную вену. Тупым и острым путем выделяют ее на расстоянии не менее 4-5 см. Затем обнажают НПВ, непосредственно под горизонтальной частью ДПК на выделенных венах в продольном направлении накладывают зажимы. На свободных от зажимов стенках открывают отверстия диаметром 1,5-2 см и накладывают анастомоз наподобие буквы «Н», т.е. вены присоединяют между собой сосудистым протезом или аутовенозным трансплантатом. При мезентерикокавальном анастомозе проксимальный конец пересеченной вены подшивают к боковой части верхней брыжеечной вены выше бифуркации НПВ.

Перевязка вен желудка и пищевода (рисунок 6). Эти вены перевязывают подслизистым способом. Верхнесрединным разрезом вскрывают брюшную полость. Производят широкую гастротомию, начиная от дна желудка до малой кривизны в косом направлении. Желудок освобождают от содержимого и переходят к перевязке расширенных вен, через слизистую покрывавшую данный участок. Вначале прошиванием перевязывают вены кардиального отдела, а затем вены пищевода. Операция завершается зашиванием стенки желудка двухрядными швами. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Оперативное вмешательство на печени чревато развитием серьезных и порой опасных для жизни больного осложнений. Они зависят как от технических дефектов производившегося вмешательства, так и от особенностей его и патологического процесса. Принято различать специфические для данного органа осложнения и неспецифические, то есть общие для различных оперативных вмешательств. Кроме того, среди специфических осложнений принято выделять осложнения общие для большинства вмешательств на этом органе и частные, характерные для определенного заболевания или операции.

Неспецифические осложнения при очаговых заболеваниях печени не имеют каких-либо особенностей, их лечат и предупреждают по общим правилам. Особенности осложнений, характерных для отдельных заболеваний, и операций при них освещены в разделах, посвященных этим заболеваниям.

Среди специфических осложнений операций на печени наиболее характерны осложнения резекций этого органа как операции наибольшего объема и травматичности. Чаще всего во время операций резекции печени наблюдаются шок и кровотечение; встречаются как специфические, так и неспецифические осложнения.

По данным А.П. Кошеля (1993), анализировавшего осложнения после резекций печени, специфические были у 25% оперированных, а неспецифические — у 10,5%. В послеоперационном периоде наблюдались остаточные полости, послеоперационный плеврит, секвестрация, желчные перитониты, печеночная недостаточность и абсцессы брюшной полости.

Интраоперационные осложнения

Шок при резекции печени - опасное осложнение, угрожающее жизни больного. Обширное вмешательство с повреждением большого количества вегетативных нервных окончаний, сочетающееся с массивной кровопотерей, способствует развитию шока.

Изучением и лечением шока при резекциях печени занимались И.Л. Брегадзе (1963), Б.С. Гудимов (1965), М. Reifferscheid (1957) и др. Многие исследователи называют это состояние тяжелыми кардиоваскулярными расстройствами, развивающимися во время резекции, особенно массивной. Нам представляется, что это все же травматический операционный шок, в первую очередь зависящий от недостаточности анестезии, углубляемый острой массивной кровопотерей. По нашим наблюдениям, особенно часто острые гемодинамические расстройства развиваются в момент манипуляций в зонах глиссоновых ворот органа и нижней полой вены, сопровождающихся массивной кровопотерей.

Исследования, проведенные в нашей клинике, позволили установить, что наибольшие падения центрального венозного давления при резекциях печени, даже в условиях совершенного наркоза, имеют место при манипуляциях в зонах глиссоновых и кавальных ворот, при смещении и перекруте нижней полой вены. О последнем факторе, вызывающем серьезные гемодинамические расстройства из-за рефлекторных влияний и нарушений притока крови к сердцу сообщали B.C. Шапкин (1964), Т. Tung (1962), О. Schweizer, H. Howlend (1960).

Среди оперированных нами больных двое погибли на операционном столе от шока. Эти осложнения встретились в первые годы нашей работы и зависели в первом случае от явного несовершенства анестезии (местная анестезия с переходом на масочный наркоз), во втором - от недоучета топографии сердца и сосудов при горбе IV степени со значительным кифозом и деформацией грудной клетки и органов брюшной полости (больной погиб до начала резекции печени).

По сборной статистике Б.С. Гудимова (1965), при 131 резекции печени смертельный шок наблюдался у 10 больных (7,6%). В работе же Ю.А. Головченко (1974) это осложнение вообще не упоминается. С совершенствованием анестезиологической службы и трансфузиологии это осложнение перестало встречаться и в клинике за последние 30 лет не наблюдалось. Этому, кроме совершенного обезболивания, способствовали более бережное обращение с тканями. Особенно в шокогенных зонах ворот, и адекватное кровезамешение во время операционного действия.

Самое грозное осложнение операции резекции печени - кровотечение. М.М. Кузнецов и Ю.Р. Пенский (1894) писали, что «традиционный страх неудержимого кровотечения из такого хрупкого органа, каким является печень, удерживает хирургов от проникновения в глубь этого органа». Сейчас страх преодолен, но кровотечение до сих пор остается самым серьезным осложнением резекции печени. При этом следует заметить, что массивные кровотечения наблюдают как при атипичных, так и, особенно, при анатомических резекциях печени. Это и понятно, так как в последнем случае чаще повреждаются магистральные сосуды ворот.

Проблема гемостаза при резекции печени не может считаться окончательно решенной, это предмет исследования хирургов-гепатологов. Кровотечение во время резекции печени может наблюдаться из крупных сосудов глиссоновых ворот (печеночная артерия, воротная вена), из ткани печени (главным образом крупные ветви воротной вены) и нижней полой вены. Частота массивных кровотечений при резекциях и их объем довольно вариабельны.

Р.Н. Лебедева и Ю.Р. Астрожников (1972) справедливо замечают, что массивные кровотечения могут иметь место при любом способе резекции печени. По данным Ю.А. Головченко (1974), на 105 резекций печени массивные кровотечения во время операции наблюдались у 11 больных. У 4 человек такие кровотечения привели к смерти. При 56 анатомических резекциях кровотечение возникло у 7 человек (12,5%).

При 59 условно анатомических и атипичных резекциях операции осложнились массивными кровотечениями у 4 больных (8,2%). Из них погиб один. Величина кровопотери может быть значительной - до 4 000 мл и более. Описана массивная резекция печени, потребовавшая переливания 13,5 л крови . У больных клиники на 347 радикальных резекций печени массивное кровотечение наблюдалось 23 раза (около 9,7%). При этом только у троих больных кровотечение во время операции было угрожающим.

В одном случае это была обширная гемангиома правой половины печени. Во втором - во время правой расширенной гемигепатэктомии на значительном протяжении была повреждена нижняя полая вена. Больная погибла от кровотечения на операционном столе. У третьей больной во время расширенной правой гемигепатэктомии по поводу рака также была повреждена нижняя полая вена. Больная погибла от воздушной эмболии, несмотря на то что кровотечение было остановлено путем наложения сосудистого шва на стенку вены.

Столь редкое, к счастью, осложнение в клинике наблюдалось всего однажды, вероятно, из-за того, что наша методика резекции печени осуществляется с наложением печеночных швов и зияние крупных вен во время операции практически исключается. При использовании разработанной методики значительные кровотечения имели место у двух больных во время правых гемигепатэктомии по поводу огромной гемангиомы и рака печени. В обоих случаях больные после операции поправились.

Попытки остановить массивное кровотечение при резекции печени привели к ряду манипуляций, имеющих целью временное выключение печени из кровообращения (пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки, канюлирование нижней полой вены, портокавальное шунтирование с полным выключением печени из кровообращения).

Чаще всего пользуются пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки [Шапкин B.C., 1970; Tung Т., 1962]. Иногда этот прием сочетают с гипотермией, продлевающей сроки выключения печени из кровообращения. Т. Тунг вообще сделал пережатие связки элементом своей методики резекции печени. Мы использовали этот метод борьбы с кровотечением не более 5 раз. В.А. Вишневский (1994) использовал для реинфузии излившейся во время резекции печени крови американский аппарат «Гемонетикс» и положительно оценивает этот метод борьбы с кровопотерей. Ведутся разработки по оперативным вмешательствам на печени с искусственным кровообращением.

Мероприятия, применяемые для предупреждения кровотечений во время операции: предварительный турникет на элементы печеночно-двенадцатиперстной связки и нижнюю полую вену, временное выключение печени из кровообращения, перевязка магистральных сосудов глиссоновой триады и печеночных вен в воротах органа, применение печеночных швов и изолированной лигатуры сосудов в плоскости разреза или только лигатуры сосудов, перевязка печеночных вен через ткань печени у места их впадения в нижнюю полую вену.

Многие исследователи указывают на возможности развития фибринолитического кровотечения во время резекции. Особенно часто это осложнение развивается после операций, сопровождающихся массивной кровопотерей. Из осложнений по причине нарушения свертывающей системы крови на первом месте стоит фибринолиз и связанные с ним кровотечения после операции. Во время операций в нашей клинике этих осложнений не наблюдали.

По данным литературы, такое осложнение чаще всего развивается при опухолях печени, а в нашей клинике - после резекции печени по поводу аденомы. С этим осложнением удалось справиться путем переливаний фибриногена, аминокапроновой кислоты, крови и введения гепарина.

Послеоперационные осложнения

Из послеоперационных осложнений наиболее характерны печеночная недостаточность, гемобилия, послеоперационный плеврит, образование остаточных полостей, гнойники брюшной полости, желчный перитонит и секвестрация печеночной ткани. Частота и значение этих осложнений неоднозначны.

Гемобилия - кровотечение через желчные пути, редкое осложнение резекции печени. Она наблюдается еще при травмах, когда гематома дренируется в желчные пути. Среди больных клиники гемобилия встретилась трижды (около 1,3%). Из трех больных двое погибли. Распознавание гемобилии складывается из факта наличия травмы (внешней или операционной) и симптомов внутреннего кровотечения, сочетающихся с признаками печеночной колики. При свертывании крови в желчных путях развивается желтуха.

Естественно, этот симптом развивается, если больной раньше не погибает от кровопотери.

Рекомендуемые некоторыми авторами сканирование и ангиография печени с целью диагностики гемобилии носят скорее характер теоретических гипотез. Эти методы применялись лишь в случаях, когда кровотечение не носило профузного характера. Лечение гемобилии заключается в переливании крови, аминокапроновой кислоты, фибриногена.

При безрезультатности этой терапии показано оперативное лечение. Его цель - лигатура кровоточащего сосуда в гематоме печени или на его протяжении. Т. Tung прибегал к перевязке печеночной артерии и даже к резекции доли печени, в которой расположен кровоточащий сосуд. Обязательно дренирование желчных путей для эвакуации сгустков и санации протоков.

Обычные послеоперационные кровотечения встречаются после резекции печени нечасто. Их развитие связано с прорезыванием лигатур, наложенных во время операции на крупные сосуды. Ю.А. Головченко (1974) наблюдал массивное кровотечение после операции у одного больного, в нашей клинике после резекции печени массивных кровотечений не было. После паллиативной резекции одна больная погибла от внутреннего кровотечения.

Желчные перитониты имеют в основе своей желчеистечение из неперевязанных протоков в культе печени. В литературе описаны вялотекущие желчные перитониты, зависящие либо от недостаточного зхолестаза во время операции, либо от секвестрации больших участков печени в послеоперационном периоде. Желчный перитонит часто ведет к гибели больного. B.C. Семенов (1954) потерял от желчного перитонита 5 больных из 18 оперированных. У Ю.М. Дедерера и Н.П. Крыловой (1974) 7 из 38 погибли от этого осложнения.

Т. Tung (1962) наблюдал смертельный перитонит у 3 из 222 человек, перенесших резекцию печени. Ю.А. Головченко (1974) зарегистрировал желчный перитонит у 6 больных из 105 после резекции печени. Из них 4 погибли. Еще А.В. Мельников (1956) отметил, что пересеченные во время операции желчные протоки сокращаются и желчеистечения из них во время операции не бывает. Через сутки-двое после операции появляется секреция желчи, и она начинает изливаться в брюшную полость из культи печени.

В.А. Журавлев (1970) предложил вводить в протоки во время операции синьку с целью визуализации поврежденных и неперевязанных протоков. B.C. Шапкин и В.А. Журавлев (1964, 1970) охотно используют декомпрессию желчных путей как профилактику желчеистечений в брюшную полость после резекций печени. Когда брюшная стенка после операции зашита наглухо, желчеистечение ведет к развитию перитонита.

Несмотря на надежность методики резекции печени, применяемой в клинике, Б.И. Альперович считает необходимым обязательное дренирование брюшной полости после резекции печени путем подведения к месту резекции силиконовых дренажей или сигаретных марлевых тампонов. Исключением могут быть только случаи небольших резекций (сегментов, долей) при абсолютно надежном гемо- и желчестазе. В пользу справедливости этого положения свидетельствует тот факт, что в клинике ни один больной после резекции печени не погиб от перитонита. Кроме того, в последние годы успешно используют методы активной аспирации из брюшной полости в послеоперационном периоде.

Желчеистечение из раны после резекции печени встречается нередко. Среди оперированных в клинике больных оно наблюдалось у И человек (около 3%). Обычно оно бывает необильным и прекращается самопроизвольно к 7-10-му дню после операции. Только у 4 больных сформировались желчные свищи (около 1,7%). Ю.А. Головченко (1974) наблюдал формирование желчных свищей у 2 больных из 165.

Надежная профилактика желчного перитонита после резекции печени - адекватное дренирование брюшной полости. У13 больных после операции наблюдались желчно-гнойные свищи, но у большинства больных они самопроизвольно закрылись после достаточного дренирования.

Секвестрация печеночной ткани после резекции печени - серьезное послеоперационное осложнение, которое может вызвать печеночную недостаточность или развитие гнойных осложнений. Секвестрация, по мнению большинства авторов, может иметь двоякое происхождение: является следствием либо недостатка питания, либо гнойного холангита.

Ряд исследователей описывают это осложнение резекции печени и связывают его с перевязкой сосудов в «опасных» зонах печени, а также с ошибками хирурга, когда во время управляемой анатомической резекции перевязывают ошибочно магистральные сосуды остающихся отделов органа [Веронский Г.И., 1972; Журавлев В. А., 1970]. При этом некрозы долей и половин печени встречаются редко и приводят обычно к гибели больных (Веронский Г.И., 1972).

Имеются сообщения и об успешных исходах обширных омертвений печени . Небольшие ограниченные некрозы (краевые) почти всегда имеют место при резекциях печени [Фэгэрэшану И., 1976]. Среди пациентов клиники секвестрация наблюдалась у 6 больных после радикальных резекций (2,6%).

Клиника секвестраций довольно характерна - они протекают по типу вялотекущего гнойника в зоне культи печени. Для скорейшего излечения следует раскрыть рану и удалить секвестрированные участки. В нашей клинике после удаления секвестров все больные поправились. Для профилактики секвестрации Refferscheid (1975) рекомендует введение тетрациклина. Лучшая профилактика секвестрации - резекция в пределах анатомических образований печени с тщательным контролем достаточности кровоснабжения остающихся отделов.

Одним из наиболее частых осложнений резекции печени бывает образование остаточных полостей. Они служат основой для последующего инфицирования и развития абсцессов брюшной полости. Этот факт объясняется тем, что после обширных резекций печени в поддиафрагмальном пространстве остаются полости, в которых скапливается экссудат, а при недостаточном дренировании - кровь и желчь. Среди оперированных в клинике 347 больных, которым осуществлена резекция печени, у 24 (14,9%) наблюдали остаточные полости, а у 6 (2,6%) - абсцессы брюшной полости.

Исследования, проведенные в клинике по изучению остаточных полостей и разработке активного и эффективного дренирования, значительно сократили количество этих осложнений. После опорожнения остаточных полостей все больные поправились. Лучший способ предупреждения этого осложнения - рациональное и адекватное дренирование брюшной полости после резекции печени.

Достаточно частое осложнение после правосторонних, особенно обширных резекций печени - правосторонний плеврит. Это осложнение объясняется особенностями лимфооттока от правой половины органа. Среди оперированных в клинике больных это осложнение наблюдалось у 41 человека (16,2%).

Лечение плеврита пункциями и быстрая ликвидация остаточной полости ведут к исчезновению плеврита. Все больные, имевшие это осложнение, поправились.

Самое грозное осложнение резекции печени - печеночная недостаточность. Встречается оно довольно часто и является главной причиной гибели больных после резекции печени.

После обширных по объему резекций печени печеночная недостаточность встречается чаще. Выключение значительных отделов печени вследствие операции, интоксикация, операционная кровопотеря предрасполагают к развитию печеночной недостаточности. Недостаточность печени всегда сопутствует резекции ее ткани, но всегда в разной степени. Это выражается и гипертермией после операции, и уменьшением диуреза, и изменениями биохимических показателей. Несмотря на активное лечение, острая печеночная недостаточность в ряде случаев ведет к гибели больных.

По сборной статистике Ю.Л. Головченко (1974) на 671 резекцию печени печеночная недостаточность с летальным исходом была у 31 человека (4,6%). Среди радикально оперированных 490 больных клиники острая печеночная недостаточность у 4, хроническая - у 1 больного закончились летальным исходом. У 4 больных с этим осложнением удалось успешно справиться. У Т. Тунга (1962) из 222 больных 7 человек погибло от этого осложнения, а О. Schweizer a.W. Howland (1960) потеряли 5 больных из 53, которым была сделана гемигепатэктомия.

Клиника и лечение острой печеночной недостаточности блестяще освещены в монографии Э.И. Гальперина, М.И. Семендяевой и Е.А. Неклюдовой (1978). Наши многолетние наблюдения позволяют утверждать, что компенсаторная способность печеночной ткани велика Даже значительная потеря печеночной паренхимы, если она компенсируется в первые три недели после операции, как правило, ведет в дальнейшем к хорошей компенсации печеночных функций.

Мы пришли к убеждению, что при очаговых поражениях печени вероятность и тяжесть развития печеночной недостаточности в значительной степени зависят от функциональных возможностей остающихся после резекции отделов печени. В этой связи становится понятной важность предоперационной подготовки и активное ведение послеоперационного периода с целью предупреждения развития печеночной недостаточности. Лечение уже развившейся тяжелой недостаточности печени, к сожалению, в большинстве случаев бесперспективно.

В развитии осложнений после резекции печени играют роль возраст больного, характер основного и сопутствующих заболеваний, объем операции и интраоперационной кровопотери, способ дренирования.

В основе профилактики послеоперационных осложнений лежат тщательный отбор больных на операцию, предоперационная подготовка, щадящая оперативная техника, адекватное анестезиологическое и трансфузиологическое обеспечение во время вмешательства, применение новых технологий во время операции и активное ведение раннего послеоперационного периода.

Послеоперационный период является важным компонентом лечения больных с патологией печени. Его течение зависит от характера патологического процесса, объема оперативного вмешательства и наличия осложнений во время операции и после нее.

Л.М. Парамонова (1997) делит послеоперационный период на три части: ранний послеоперационный период — от момента операции до 3 сут; отсрочено ранний послеоперационный период - от 4 до 10 сут; поздний послеоперационный период - от 10 сут до выписки больного из стационара.

Наибольшее значение имеет ранний послеоперационный период, когда пациент находится в реанимации. В это время необходимо проводить активную терапию, направленную на поддержание важнейших функций организма и стабилизацию гомеостаза. Целесообразно осуществлять гемодилюцию с форсированным диурезом в течение 2-3 сут. Цель этого мероприятия, помимо детоксикации организма, - получить возможность судить о функции почек, так как одним из первых признаков развивающейся печеночной недостаточности бывает снижение суточного диуреза и появление шлаков в сыворотке крови.

Необходимо обеспечить больному введение каждые сутки 3-5 л жидкости, в состав которой входит раствор Рингера-Локка, полиионная смесь и 5% раствор глюкозы с соответствующей дозой инсулина.

При этом следует в динамике контролировать показатели крови. Их изменение может свидетельствовать как о некомпенсированной кровопотере, так и о возникновении послеоперационного кровотечения. В этот период тщательно следят за количеством и качеством отделяемого по дренажам. При адекватном гемостазе во время операции количество геморрагического отделяемого по дренажам не должно превышать 200-300 мл/сут.

Контролируют также свертывающую систему крови, поскольку в послеоперационном периоде, особенно при большой операционной кровопотере и переливании значительных количеств крови во время операции возможно развитие фибринолиза, требующее срочных мероприятий. Для улучшения реологических свойств крови назначают декстран (реополиглюкин или полиглюкин) в дозе до 500 мл.

В состав инфузата обязательно вводят комплекс витаминов В и С и белковые препараты в виде нативной или замороженной плазмы и альбумина. Последние необходимы для коррекции фазы катаболизма, неизбежно наступающей в первые сутки после оперативного вмешательства и характеризующейся усиленным распадом белка. Для форсирования диуреза вводят больным фуросемид (лазикс) и маннитол.

После больших резекций печени больным показано введение нандролона (ретаболила), а также глюкокортикоидов (преднизолон или гидрокортизон до 200-300 мг).

Невозмещенная кровопотеря восполняется переливаниями крови соответствующей группы по данным гематокрита и показателям красной крови.

Для борьбы с возможной инфекцией и для профилактики печеночной недостаточности больным назначают антибиотики, лучше из группы цефалоспоринов. М. Reifferscheid утверждал, что введение пациентам тетрациклина предупреждает развитие печеночной недостаточности.

Одновременно пациенты получают гепатопротекторы - фосфолипиды (эссенциале), адеметионин (гептрал), поливитамины - витогепат.

Больным необходимо обеспечить полноценное обезболивание после операции и поддержку сердечно-сосудистой системы, что достигается назначением обезболивающих и сердечных средств.

С момента перевода пациента в палату интенсивной терапии необходимо проводить профилактику возможных расстройств со стороны органов дыхания. Особенно часто после обширных правосторонних гемигепатэктомий развивается реактивный плеврит. По данным В.А. Вишневского и соавт. (2003), он встретился у 20,8% пациентов после резекций печени. По сведениям А.П. Кошеля (1995), реактивный плеврит наблюдался у 16,2% оперированных.

При наличии жидкости в плевральной полости необходимо осуществлять периодически (через 1-2 сут) пункции с эвакуацией экссудата. В отношении возникновения плеврита имеются разработки из той же клиники, которые свидетельствуют о возникновении плеврита вследствие нарушений лимфоотока от печени после обширных резекций. Отмечено также, что реактивный плеврит развивается значительно чаще при поддиафрагмальных скоплениях жидкости и недостаточном дренировании после обширных резекций.

Изучение присасывающего действия диафрагмы, проведенное Н.И. Казанцевым (1998), показало, что для эффективного преодоления его после обширных резекций печени (особенно правосторонних гемигепатэктомий) необходимо обеспечить в послеоперационном периоде активную аспирацию по дренажам с отрицательным давлением не менее 150 мм вод. ст. Для более эффективного дренирования после обширных правосторонних резекций печени Б.И. Альперович и А.Т. Резников предложили после этих операций осуществлять дренирование правого поддиафрагмального пространства через ложе резецированного XII ребра,

В раннем послеоперационном периоде необходимо своевременно выявить и пролечить возникшие послеоперационные осложнения. Последние возникают, по данным В.А. Вишневского и соавт. (2003), у 30,5% больных после резекций печени, а по данным нашей клиники - у 35%. Из них специфические осложнения отмечены у 25% пациентов и неспецифические - у 10%. Из специфических осложнений у 14,9% оперированных отмечено образование остаточной полости в зоне операции. В.А. Вишневский и соавт. (2003) зафиксировали это осложнение у 9,3% оперированных. В то же время развитие гнойных осложнений (нагноений остаточной полости) отмечено также у 9,3% оперированных.

Для профилактики нагноения содержимого остаточной полости следует продолжить лечение антибиотиками и антисептиками до 10 сут после операции. Остаточная полость опорожняется пункциями с последующим введением антибиотиков. Развитие гнойников в подпеченочном и поддиафрагмальном пространстве зарегистрировано А.П. Кошелем только у 6 больных (3,6%).

После резекций печени встречается секвестрация печеночной ткани. Это осложнение развивается при недостаточном питании остающихся после резекции участков печени. Бывает оно вследствие недоучета кровоснабжения остающихся участков печени. Большинство авторов отмечают, что это осложнение встречается чаще после атипичных, неанатомических резекций печени. В клинике на 399 радикальных и паллиативных резекций печени секвестрация наблюдалась только у 6 больных (менее 2%).

Клинически это осложнение проявляется в виде повышения температуры и появлении болей в зоне вмешательства с увеличением отделяемого по дренажам. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить диагноз. В случае возникновения секвестрации следует расширить рану брюшной стенки и удалить секвестр, что способствует быстрейшему выздоровлению больного.

Во время этого периода продолжается инфузионная терапия и рекомендовано рациональное питание с большим количеством белковых ингредиентов. Больного следует активизировать, что позволяет избежать вероятных легочных осложнений.

В третьем периоде послеоперационного течения при отсутствии осложнений начинают успешно проходить процессы реабилитации. Объем терапии в этот период может быть максимально сокращен.
Таким образом, активное ведение послеоперационного периода после обширных резекций печени позволяет добиться успеха оперативного вмешательства с минимальным шансом развития послеоперационных гнойных и других осложнений операции.

Печень представляет собой уникальный орган человеческого организма, с невероятным множеством жизненно важных функций. Наиболее известными из них, являются выведение токсинов из организма, участие в метаболизме, в частности в переработке жиров и углеводов, участие в процессах кроветворения.

При этом известным фактом является то, что многие патологические процессы, поражающие печени, требуют хирургического вмешательства. В таком случае наиболее распространенной операцией становится резекция печени. Но в настоящее время эта категория хирургических операций не ограничивается одной техникой выполнения. Имеются различные варианты проведения резекции, в зависимости от необходимого объема процедуры и патологии, вызвавшей эту необходимость.

Разновидности

В хирургической практике существует две категории операций, цель которых резекция:

1. Анатомическая, центральная или же типичная резекция. Она направлена на удаление части органа с учетом его сегментарной структуры. Сюда включены такие виды, как право и левосторонняя гемигепатэктомия, право и левосторонняя латеральная лобэктомия, право и левосторонняя парамедианная лобэктомия и сегментэктомия.
2. Периферическая или атипичная резекция. Она представляет собой удаление части органа, не основывающееся на анатомическом строении, а сконцентрированное на распространении патологического явления в печени. Эта группа включает в себя клиновидные, плоскостные, краевые и поперечные резекции.

По сути, эти две группы включают в себя операции разного объема. Так, сегментэктомия заключается в удалении лишь одного сегмента печени, секциоэктомия – нескольких сегментов, гемигепатэктомия – доли, мезогепатэктомия – центральных сегментов или секций, а расширенный вариант гемигепатэктомии – доли вместе с сегментом или секцией.

В случае с типичными операциями, важной технической частью становится перевязка магистральных сосудов и протоков в воротах печени, а рассечение паренхимы органа осуществляют в слабо снабженных сосудами зонах – портальных фиссурах. Атипичные операции несколько проще, в связи с отсутствием необходимости строго соблюдать архитектонику органа.

Клиновидная резекция выполнятся возле ее переднего края или на ее диафрагмальной поверхности, максимально далеко от места, на которое проецируются сосудисто-секреторные ножки. Для этого предварительно накладываются П-образные швы кетгутом или же швы Кузнецова-Пенского, расположенные на 1,5 см друг от друга, по линии будущего удаления. От этих швов отступают около 0,5 см и отсекают часть органа. Уже после того, как рассечен участок, локализованный между гемостатическими швами, расположенными в два ряда, хирург аккуратно сближает края П-образными швами, тем самым прошивая сразу ткани и верхней, и нижней поверхности.

Существует и другая классификация резекции, в зависимости от применяемой аппаратуры:

1. Полостная операция, с использованием скальпеля.
2. Радиочастотная абляция, когда используют лапароскоп. Этот вариант позволяет предотвратить возможное кровотечение путем иссечения паренхимы под действием радиочастотного излучения.
3. Химиоэмболизация – вариант применимый только если есть злокачественный процесс в сегменте органа, обнаруженный на ранних стадиях. При этом в тот сосуд, который снабжает пораженный опухолью сегмент, вводится большая доза таких препаратов, как цитостатики и хипиопрепараты. Они необходимы для блокировки роста опухоли и гибели ее клеток. После этой манипуляции, в этот же сосуд вводят и эмболизирующее средство, которое блокирует отток лекарственных средств из сегмента.
4. Алкоголизация. Она проводится под контролем УЗИ-аппарата, путем введения шприцом в сегмент печени этанола с последующей деструкцией.

Показания к проведению

Необходимость проведения хирургического вмешательства в виде удаления части печени определяется наличием какого-либо из строгих показаний к операции:

Как и любое другое хирургическое вмешательство, резекция печени несет в себе определенные риски, в виде возможных послеоперационных осложнений и осложнений непосредственно во время операции. В их число входят:

• Внутреннее кровотечение.
• Разрыв печеночных вен, при попадании в них воздуха.
• Остановка сердца в результате действия анестезии.
• Формирование абсцесса при попадании инфекции.
• Воспаление желчного пузыря.
• Воспаление желчных протоков (холангит).
• Попадание инфекции в послеоперационную рану и ее последующее нагноение.
• Ряд нарушений работы системы пищеварения, протекающих хронически и сопровождающихся вздутием, неустойчивым стулом и болевыми ощущениями.

Подготовка к операции

Подготовительный период стартует с проведения ряда физикальных обследований, для которых необходимо посещение нескольких врачей, в числе которых находятся терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог и онколог.

Одновременно с этими осмотрами требуется сдача анализов для их обработки и получения дополнительных результатов о состоянии здоровья и функционировании организма. В группу обязательных лабораторных исследований входят:

• Общий анализ крови и мочи.
• Биохимический анализ крови, который должен включать определение уровня мочевины, креатинина, некоторых электролитов, альфа-амилазы, щелочной фосфатазы и глюкозы.
• Печеночные пробы.
• Оценка свертывающей системы крови – коагулограмма.
• Липидограмма.
• Определение групповой принадлежности крови и резус-фактора.
• Анализ крови на ВИЧ, СПИД и реакция Вассермана (на сифилис).
• Онкологические маркеры в крови.
• Маркеры на гепатиты вирусной природы В и С.

Необходимы пациенту и инструментальные методы диагностики, такие как:

• Рентгенография органов грудной клетки.
• Электрокардиограмма.
• УЗИ, КТ или МРТ печени.
• Ангиография печени (исследование сосудистого русла органа путем введения контрастного вещества).
• Тонкоигольная биопсия органа (она используется при новообразованиях и представляет собой введение длинной иглы в паренхиму печени под контролем УЗИ-аппарата).

Помимо этого, приблизительно за 3–4 дня до назначенной операции пациенту рекомендовано диетическое питание, исключающее употребление продуктов, способствующих бродильным процессам в кишечнике и запорам. А непосредственно в тот день, когда будет произведено вмешательство, необходимо полное голодание и отказ от питья.

Послеоперационный период

Послеоперационный период в случае удаления печени требует тщательного ухода за пациентом. Это необходимо, чтобы у организма получилось нормально восстановить собственные структуры и силы. Он делится на две части, первая – пациент находится в больнице, а вторая – в домашних условиях.

Восстановление в больничных условиях длится около 10–14 суток после открытой операции или 3–4 для после лапароскопии и включает в себя:

• Парентеральное питание (поступление необходимых элементов через капельницу) в течение того времени, что определит лечащий врач.
• Катетеризацию мочевого пузыря на часть постельного режима пациента для нормализации выделения мочи без возможности пациента, самостоятельно справить малую нужду в уборной.
• Употребление пациентом ряда обезболивающих лекарственных средств, а также некоторых антибактериальных и противовоспалительных препаратов, назначаемых на усмотрение врача.

Уже дома необходим не менее строгий уход за больным:

• Регулярные перевязки с использованием стерильного перевязочного материала.
• Прием ванны или душа запрещен до полного заживления послеоперационной раны, до этого момента пациента можно только обмывать, не попадая водой на бинты и рану.
• Строгое соблюдение указанного врачом графика приема обезболивающих средств.
• Плановое посещение врача для осмотра и оценки процесса заживления и восстановления организма.

Первые признаки улучшения ощущаются пациентом уже через месяц, после операции. А после улучшения состояния здоровья и почти полного заживления раны, он получает дальнейшие рекомендации. Они включают в себя:

• Назначение диеты. Рекомендуется употреблять пищу маленькими порциями, около 6 раз в сутки. Пациент не должен употреблять острую и жирную пищу, а также алкоголь.
• Выбор ряда упражнений из категории лечебной физкультуры. Врач назначает пациенту дыхательную гимнастику и прогулки не небольшие расстояния.
• Коррекция образа жизни. Отказ от наркотических средств и курения.

Прием некоторых препаратов по необходимости. Рекомендован прием витаминов и легких седативных препаратов. На усмотрение врача могут назначаться и некоторые гепатопротекторы.