Sezione di immunologia.

Immunodeficienze primarie (congenite)

Il concetto di immunodeficienza primaria si è sviluppato negli anni '60 del XX secolo, sebbene alcuni malattie ereditarie sistema immune sono stati descritti in precedenza. Fin dall'inizio, le immunodeficienze geneticamente determinate sono state considerate "esperimenti della natura" (R. Good), il cui studio aiuta a comprendere i meccanismi immunologici. Infatti, in alcuni casi, l'analisi delle basi molecolari delle immunodeficienze ha permesso di rivelare nuovi dettagli della struttura e del funzionamento del sistema immunitario, tuttavia, la natura dei difetti alla base delle immunodeficienze primarie è diventata più spesso nota dopo la divulgazione di regolarità immunologiche generali, la cui conferma clinica si è rivelata.

Le immunodeficienze primarie sono estremamente malattie rare... La maggior parte di essi viene rilevata con una frequenza di 1 su 10 5 -10 6, alcuni - con una frequenza di 1 su 10 4. Solo per il deficit selettivo di IgA è stata definita una frequenza di 1 su 500-1000. La malattia di questo gruppo viene rilevata principalmente in infanzia, poiché molti pazienti non vivono fino a 20 anni e nel resto i difetti sono compensati in una certa misura. Grazie a trattamento di successo la soglia di età superiore è risultata più diffusa rispetto a prima.

A causa della particolare gravità di queste reazioni patologiche, nonché del notevole interesse scientifico che presenta ogni caso specifico della malattia, immunodeficienze primarie attirare l'attenzione non solo degli immunologi. Organizzazione mondiale Healthcare pubblica periodicamente materiali che riflettono lo stato di questo problema.

La linea di fondo, tuttavia, è che senza linfociti, ma con la completa conservazione dei leucociti e del complemento, non c'è risposta immunitaria: da soli, senza linfociti, i meccanismi di resistenza cellulare e umorale pre-immune non possono far fronte al reale, in continua evoluzione insieme di microrganismi infettivi ed elminti, nonché additivi alimentari e farmaci artificiali. Sintomi clinici e adeguata test di laboratorio consentono di differenziare la patologia a livello dei linfociti e la patologia a livello dei meccanismi non linfocitari di distruzione e rilascio di Ar.

L'incidenza della PID in generale è di 1 caso ogni 10-100 mila nati vivi. Selettivo Deficit di IgA si verifica molto più spesso - 1 su 500-1500 abitanti della popolazione generale.

Il principale difetto clinico nella PID corrisponde alla principale funzione naturale del sistema immunitario e consiste nelle malattie infettive. Da prima dell'inizio della seconda metà del XX secolo. Poiché l'umanità viveva senza antibiotici, la mortalità infantile per infezioni era comune e, sullo sfondo di un'elevata mortalità infantile per infezioni, i medici non isolavano la PID e l'immunologia era sottosviluppata. Solo tra il 1920 e il 1930. nella letteratura medica cominciarono ad apparire per la prima volta descrizioni di malattie, che furono in seguito intese come PID. La prima nosologia fu individuata nel 1952 dal medico inglese Bruton, il quale, dopo l'elettroforesi del siero sanguigno di un bambino malato, scoprì completa assenza g-globuline (cioè immunoglobuline). La malattia è chiamata agammaglobulinemia di Bruton. Successivamente è diventato chiaro che la patologia è legata al cromosoma X, il suo nome moderno è agammaglobulinemia di Bruton legata all'X.

Classificazione delle immunodeficienze primarie:

1. Sindromi con deficit di AT.

2. Sindromi con deficit di linfociti T.

3. Deficit combinati di T e B.

4. Sindromi con carenza di componenti del complemento.

5. Sindromi con difetti nell'NK.

6. Sindromi con difetti dei fagociti.

7. Sindromi con difetti nelle molecole di adesione.

Il principale "volto" clinico della PID è la cosiddetta sindrome infettiva: aumento della suscettibilità alle infezioni in generale, decorso ricorrente di malattie infettive, insolitamente grave corso clinico, patogeni atipici (spesso opportunistici). La maggior parte delle PID si manifesta nella prima infanzia. Si sospetta la PID se Bambino piccolo malato malattie infettive più di 10 volte l'anno. Nei bambini con PID, le infezioni possono essere persistenti. Dovresti prestare attenzione al ritardo in indicatori di età sviluppo, sinusite ricorrente, otite media, polmonite, diarrea, malassorbimento, candidosi. Con un esame preliminare è possibile rilevare l'assenza di linfonodi, tonsille.

Se l'evidenza clinica suggerisce la PID, vengono eseguiti i seguenti test di laboratorio:

1.analisi per l'infezione da HIV,

2. determinazione dell'emocromo,

3.determinazione dei livelli di IgG, IgA, IgM nel siero sanguigno,

4. test cutanei TOS per Ar comune (Ar tetanus, difterite, streptococco, tubercolina, Proteus mirabilis, Trichophyton mentagrophytes, Candida albicans),

5.se necessario - conteggio delle sottopopolazioni di linfociti T e B,

6.per particolari indicazioni cliniche, analisi del contenuto dei componenti del complemento (a partire da C3 e C4),

7. per indicazioni speciali, analisi dello stato dei fagociti (l'analisi più semplice e più informativa è il test per il ripristino del colorante blu terazolium),

8. ricerca genetica molecolare, se c'è senso (cioè prospettive specifiche per la terapia genica) e mezzi.

Le analisi non vengono eseguite tutte in una volta, ma passo dopo passo, man mano che il medico riesce o non riconosce la nosologia. Tutte le analisi sono costose e non è consuetudine eseguire test "superflui".

Immunodeficienze primarie con difetti delle immunoglobuline

Agammaglobulinemia di Bruton legata all'X

I ragazzi le cui madri sono portatrici del cromosoma X difettoso sono malati.Defectan ha un gene sul cromosoma X (Xq22); codifica per una proteina tirosin-chinasi specifica dei linfociti B (designata in onore di Bruton come Btk), omologa ai membri della famiglia delle tirosin-chinasi Tes.

Dati di laboratorio. Non sono presenti linfociti B periferici. V midollo osseo ci sono cellule pre-B con una catena m nel citoplasma. IgM e IgA non vengono rilevate nel siero, le IgG possono essere presenti, ma non sufficienti (40-100 mg/dl). L'analisi degli anticorpi ai corrispondenti gruppi sanguigni Ar e degli anticorpi al vaccino Ar (tossina tetanica, tossina difterica, ecc.) mostra la loro assenza. La conta dei linfociti T e i test di funzionalità dei linfociti T sono normali.

Il quadro clinico. Se non si conosce la storia familiare, la diagnosi è, in media, evidente entro i 3,5 anni di età. La malattia è caratterizzata da gravi infezioni piogeniche, infezioni della parte superiore (sinusite, otite media) e inferiore (bronchite, polmonite) vie respiratorie, ci possono essere gastroenterite, piodermite, artrite settica (batterica o da clamidia), setticemia, meningite, encefalite. Le infezioni del tratto respiratorio sono più spesso causate da Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus. La diarrea è causata da batteri intestinali o Giardia lambia. infezione virale tipiche infezioni da virus neurotropici ECHO-19, che causano meningoencefalite persistente. Nei bambini malati, quando immunizzati con poliovacina viva, di regola, c'è una lisciviazione prolungata del virus della polio attraverso le mucose e con una virulenza ripristinata e crescente (cioè, nel collettivo dei bambini c'è un reale pericolo di infezione di bambini sani con poliomielite a seguito del contatto con un bambino immunodeficiente vaccinato). Quando si esaminano questi bambini, si presta attenzione al ritardo della crescita, alle dita nella forma bacchette, cambiamenti di forma il petto, tipico delle malattie delle basse vie respiratorie, ipoplasia dei linfonodi e delle tonsille. L'esame istologico del tessuto linfoide mostra l'assenza di centri germinali e plasmacellule.

1. Chemioterapia antimicrobica.

2. Terapia sostitutiva: infusione endovenosa di preparati di immunoglobuline sieriche del donatore ogni 3-4 settimane per tutta la vita. Le dosi delle preparazioni immunoglobuline sono selezionate in modo da creare una concentrazione di immunoglobuline nel siero del paziente che si sovrapponga limite inferiore norma di età.

3. Opportunità terapia geneticaè in discussione. Il gene Btk è stato clonato, ma ci sono prove che l'iperescrezione di questo gene sia associata alla trasformazione maligna del tessuto ematopoietico.

Agammaglobulinemia legata all'X con sindrome da iperimmunoglobulinemia M

I ragazzi le cui madri sono portatrici del difetto sono malati. Il difetto molecolare, con un certo grado di sospetto, riguarda il gene CD40-lagnda. La mancanza di espressione di CD40L nei linfociti T porta all'impossibilità di commutare la sintesi delle classi di immunoglobuline nei linfociti B da M a tutti gli altri isotipi.

Dati di laboratorio. IgG, IgA, IgE non sono rilevabili o ce ne sono pochissime. Il livello di IgM è aumentato, può essere significativamente. Di norma, l'IgV è policlonale, a volte monoclonale. Non ci sono centri germinali nel tessuto linfoide, ma ci sono plasmacellule.

Il quadro clinico. Infezioni batteriche e flessibili ricorrenti, incluso opputonico (Pneumocustis carinii). Ci possono essere linfoadenopatia e splenomegalia. Simile quadro clinico descrivere per il tipo presumibilmente autosomico di ereditarietà della patologia, nonché per alcuni casi di patologia nei bambini che hanno subito un'infezione intrauterina con il virus della rosolia.

Trattamento. Simile al trattamento dell'agammaglobulinemia di Bruton, ad es. chemioterapia antimicrobica e infusioni regolari per tutta la vita di immunoglobuline sieriche del donatore.

Il testo integrale della lezione è presentato sulle diapositive.

2.3. Valutazione clinica di un immunogramma Regole di base per interpretare un immunogramma:

2.4. Requisiti per il prelievo di sangue per studi immunologici

2.5. Cambiamenti dello stato immunitario nei processi infettivi e infiammatori

3.1. Le principali fasi di sviluppo del sistema immunitario fetale

3.2. Periodi critici del funzionamento del sistema immunitario nella fase di sviluppo postnatale

Stati di immunodeficienza primaria (PID).

4.1.1. Classificazione operativa delle immunodeficienze primarie.

4.2.1. Caratteristiche cliniche e immunologiche delle varianti PID

Malattia granulomatosa cronica

4.1.3. Approcci alla terapia delle immunodeficienze primarie.

4.1.4. Principi generali di trattamento delle immunodeficienze primarie.

4.2 Stati di immunodeficienza secondaria (tipo)

4.2.1. Eziologia delle immunodeficienze secondarie.

4.2.2. Classificazione delle immunodeficienze secondarie.

Regole di base per l'interpretazione di un immunogramma:

Metodi strumentali: eseguiti secondo gli standard di diagnosi e cura della malattia di base e della patologia concomitante.

Consulenze specialistiche: effettuate secondo gli standard di diagnosi e cura della malattia di base e della patologia concomitante.

4.2.4. I principali algoritmi per i disturbi del sistema immunitario a vista.

1. Infezione da HIV e AIDS.

2. Infezione da Veb.

4.2.5. Visione dei principi della riabilitazione.

5. Terapia immunotropica

5.1. Classificazione dei farmaci immunotropi.

Farmaci che hanno prevalentemente un effetto sull'attività fagocitaria neutrofila-macrofaga, indicatori dell'immunità innata.

5.2. I principali gruppi di farmaci immunotropi che hanno trovato applicazione nella pratica clinica.

5.2.1. Farmaci con un effetto predominante sul sistema t.

5.2.2. Farmaci che influenzano prevalentemente la proliferazione e la differenziazione dei -linfociti.

mielopide

5.2.4. Farmaci che influenzano principalmente gli indicatori dell'immunità innata (fagocitosi macrofagi-neutrofili, citotossicità, produzione di interferone). poliossidonio

5.3 Nozioni di base sulla terapia sostitutiva

5.4. Metodi extracorporei di immunocorrezione

5.6 Raccomandazioni generali per la nomina di farmaci immunotropi.

6. Malattie allergiche

6.2. Patogenesi delle malattie allergiche.

6.3. Sistematizzazione degli allergeni esogeni

1) Allergeni di origine non infettiva:

2) Allergeni di origine infettiva:

6.4. Fasi di preparazione dei preparati allergenici:

6.5. Standardizzazione degli allergeni

6.6. Allergeni medicinali

6.7. Approcci alla diagnosi delle malattie allergiche

7. Rinite allergica.

7.1. Classificazione della rinite.

7.2. Epidemiologia ed eziologia della rinite.

7.3. Sintomi di rinite allergica.

7.4. Patogenesi della rinite allergica.

Mediatori delle reazioni allergiche di tipo 1

7.5. Diagnosi di rinite allergica.

7.5.1. Valutazione della gravità della malattia e diagnosi differenziale.

7.6. Trattamento della rinite allergica.

6.1 Eliminazione di un allergene causale.

7.6.2. Immunoterapia allergene-specifica (asit).

7.6. 4 Regime graduale per il trattamento della rinite perenne.

2. Forma lieve con manifestazioni cliniche incoerenti:

7.6.5. Prevenzione della rinite allergica.

8. Pollinosi.

Le principali forme e sindromi nosologiche di allergia ai pollini

8.3. Criteri per la diagnosi di pollinosi.

8.4. Schema graduale per il trattamento della pollinosi

9. Asma bronchiale

9.1. Classificazione dell'asma bronchiale:

La gravità è determinata dai seguenti indicatori:

9.2. Immunopatogenesi dell'asma bronchiale esogeno (atopico)

9.3. Diagnostica dell'asma bronchiale

10. Malattia polmonare sistemica

È consuetudine classificare eaa in base alla gravità dell'infiammazione in:

11. Allergie alimentari.

11.1. Classificazione e caratteristiche degli allergeni alimentari.

11.2. Alimenti allergici

11.3. Manifestazioni cliniche di allergia alimentare

11.4. Reazioni pseudo-allergiche.

11.5. Curare le allergie alimentari.

11.6. Dermatite atopica.

11.6.1. Classificazione della dermatite atopica:

11.6.2. Principi di terapia per la dermatite atopica

12. Allergia ai farmaci

12.1. Classificazione moderna delle complicanze del trattamento farmacologico

12.2. Eziologia dell'allergia ai farmaci

12.3. Meccanismi di sviluppo dell'allergia ai farmaci

1. Reazioni allergiche immediate.

2. Reazioni immunopatologiche citotossiche.

3. Reazioni immunopatologiche immunocomplesse.

Forme gravi di allergia ai farmaci con sindrome vescicobollosa

12.4. Reazione acuta tossico-allergica ai medicinali (gregge)

Caratteristiche cliniche del gregge per medicinali

12.5. Classificazione delle manifestazioni di allergia ai farmaci

12.6. Reazioni tra farmaci

Proprietà cross-allergeniche dei farmaci

12.7. Diagnosi di allergie ai farmaci

11.8. Trattamento dell'allergia ai farmaci

12.9. Shock anafilattico medicinale (lafsh)

11.10. Prevenzione delle allergie ai farmaci

13. Malattie autoimmuni

12.1. Sistematizzazione delle malattie autoimmuni

13.2. Immunopatogenesi delle malattie autoimmuni

13.3. Immunodiagnosi delle malattie autoimmuni

13.3. Principi di base della terapia per le malattie autoimmuni

12.5. Tiroidite autoimmune

13.6. Artrite reumatoide

14. Immunologia clinica della crescita tumorale

14.1. Il sistema immunitario e la crescita tumorale.

13.2. Meccanismi di oncogenesi.

14.3. Proprietà delle cellule tumorali

14.4. Meccanismi di immunità antitumorale.

14.5. Meccanismi dei tumori "fuggono" dal controllo del sistema immunitario:

14.6. Cambiamenti nello stato immunitario dei portatori di tumore nelle diverse fasi della crescita del tumore.

I marker tumorali più informativi delle neoplasie maligne delle principali localizzazioni

13.8. Approcci moderni all'immunoterapia dei tumori

6. Elencare le principali misure utilizzate nelle fasi per lo sviluppo dello shock anafilattico.

4.2.1. Caratteristiche cliniche e immunologiche delle varianti PID

Ipogammaglobulinemia ereditaria (malattia di Bruton)

1) con presenza di recettori di membrana IgM/IgD (BCR) su linfociti CD19+;

2) con l'assenza di espressione di queste immunoglobuline sulle membrane CD19 + - linfociti.

La prima opzione è associata a un ritardo nella differenziazione dei linfociti B in cellule mature nella fase della loro trasformazione in plasmacellule. La seconda opzione può essere dovuta a mutazioni nei geni che controllano la sintesi delle catene pesanti (delezione di geni sul cromosoma 14).

Sono stati descritti diversi casi di assenza di linfociti B nel sangue di ragazze, ma probabilmente erano omozigoti per la mutazione cromosomica X, che si manifestavano clinicamente.

Immunodeficienza generale variabile (ipogammaglobulinemia acquisita, ipogammaglobulinemia dell'adulto)

La manifestazione più comune della disimmunoglobulinemia è l'immunodeficienza variabile generale (CVID). Si sviluppa a causa di una violazione della capacità dei linfociti B di trasformarsi in plasmacellule. La diagnostica di laboratorio si basa sulla rilevazione della concentrazione sierica totale di IgM, IgG, IgA<300 мг%. В клинике чаще всего отмечаются рецидивирующие и хроническиемикробно-воспалительныепроцесы ЛОР-органов, глаз, легких, ЖКТ, гнойные поражения кожи. У детей с ОВИН не формируется специфический поствакцинальный иммунитет. У 1/3 больных отмечается сопутствующая анемия. Характерныгиперплазия лимфоузлов, кольца Пирогова-Вальдейера, увеличениеселезенки.ОВИН предрасполагает к аутоиммунным процессам. У взрослых больных с ОВИН часто развиваетсявосходящий холангит,желчекаменнаяболезнь, артриты и атопические процессы. Заболевание может манифестировать в разном возрасте (детском, подростковом или юношеском, средний возраст пациентов - 25 лет). Как правило, количествоВ-лимфоцитов в крови не снижено,но эти клетки не способны синтезировать иммуноглобулины какого-либо класса, чаще всегоIgG. Очень часто отмечается нарушение функционального состояния В-лимфоцитов. Предполагаются следующие механизмы развития ОВИН: поражениеCD19+-клеток, недостаточность функцийCD4+, дефицит цитокинов, отсутствие кооперации между Т- и В- лимфоцитами вследствие нарушения экспресссииCD40+. Предполагается полигенная природа заболевания. В основе патогенеза могут лежать дефекты одного или нескольких геновHLAIII.

Carenza di sottoclassi IgG

Ci sono 4 sottoclassi di IgG conosciute. L'IDS si sviluppa con un deficit di ciascuna delle sottoclassi, ma il livello di IgG totale è normale. Questa condizione può essere rilevata solo utilizzando antisieri specifici per ogni sottoclasse. Poiché la maturazione dei cloni di linfociti B che secernono IgG2 e IgG4 non avviene prima del secondo anno di vita, i bambini piccoli hanno un deficit fisiologico di queste sottoclassi. Il deficit di IgG4 si verifica nel 13-20%, IgG2 nel 50% dei pazienti con IDS primaria. Il deficit di IgG1 può essere più spesso compensato clinicamente, a causa della formazione di anticorpi di altre sottoclassi. Il quadro clinico è dominato da infezioni ricorrenti delle vie respiratorie.

Carenza selettiva Ig UN

Questa è una delle forme più comuni di IDS primaria, che si verifica in 1: 100 - 1: 700 casi. Allo stesso tempo, il contenuto di IgA nel siero del sangue è inferiore al 5 mg% (0,05 g / l). Altri indicatori dell'immunità umorale e dello stato funzionale dell'immunità cellulare non sono compromessi. Ci sono 4 opzioni:

1) senza manifestazioni cliniche;

2) con atassia - telangiectasia (sindrome di Louis-Bar);

3) in combinazione con IDS con aumentata sintesi di IgM;

4) in combinazione con mutazioni cromosomiche.

Nella clinica, i processi patologici sono più spesso osservati negli organi ENT e nel sistema bronco-polmonare. Di norma, diminuiscono sia i livelli plasmatici che quelli secretori di IgA, entrambe le sue sottoclassi. Come sapete, le IgA attivano una cascata alternativa di reazioni del complemento e hanno attività battericida. In assenza o diminuzione di IgA nelle secrezioni, si creano le condizioni per l'accesso aperto di allergeni e antigeni microbici al tessuto e si osserva il loro contatto diretto con le cellule effettrici. Clinicamente, questo si manifesta con reazioni allergiche e autoimmuni, disbiosi e malattie infiammatorie del tratto gastrointestinale. Gli anticorpi contro le IgA, appartenenti alla classe delle IgG, si trovano in circa il 40% dei pazienti. Difetto grave , causando lo sviluppo di IDS selettivi IgA consistono in una differenziazione terminale alterata dei linfociti B. Inoltre, gioca un ruolo il fatto che il disturbo delle IgA sia ereditato come carattere monogenico e che le sue manifestazioni cliniche siano polimorfiche. Il deficit selettivo di IgA si riferisce a difetti immunitari non corretti. Le funzioni delle cellule CD3+ non sono compromesse. Sono state suggerite anomalie nella commutazione degli isotipi e difetti nelle citochine che regolano questi processi.

Immunodeficienza con aumento della sintesi di I gM

Con questa forma di IDS il contenuto di IgM supera il 300 mg% (0,3 g/l) e varia da 3,0 a 10 g/l, mentre le altre classi di immunoglobuline sono generalmente ridotte (IgG<200 мг%,IgA<5 мг%).. Кроме повышенной чувствительности к инфекции у таких больных отмечается образование аутоантител к гранулоцитам, тромбоцитам, склонность к аутоиммунным заболеваниям. Наследуется по рецессивному типу. При этом синдроме отмечается низкая активностьCD4+- иCD19+- лимфоцитов у neonati, cioè il difetto si basa su una violazione del passaggio della sintesi delle immunoglobuline al tipo "adulto" (con una predominanza di IgG). Va tenuto presente che esiste anche una forma di IDS legata all'X con un aumento di IgM, che è associata a una ridotta sintesi di CD40L e appartiene all'IDS combinato. Al centro della patogenesi della forma autosomica c'è un difetto nel gene della citidina deaminasi, legato all'X è la mancanza di cellule T causata da mutazioni nel gene CD40.

Ipogammaglobulinemia transitoria nei bambini

Questa immunodeficienza transitoria è una forma piccola, benigna, ma comune di IDS primaria. In sostanza si tratta di una variante del ritardo rispetto all'inizio fisiologico della sintesi delle proprie IgG dopo un periodo di catabolismo naturale delle IgG materne (placentari), che avviene entro il 3° mese di vita, ma la cui sintesi dovrebbe normalmente essere reintegrato al 1° anno. La diagnostica di laboratorio si basa su una diminuzione delle IgG<0,5 г/л, а такжеIgA<0,02 г/л иIgM<0,04 г/л. Характерны частые респираторные инфекции, патология ЛОР-органов, кожи, дисьактериоз ЖКТ. Транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста проходит без лечения к 1,5-3 годам.

Sindrome con iper io G E - emiya

Descritto nel 1966. Davis et al. come la sindrome di Giobbe (dal nome del paziente). Si manifesta nei primi mesi di vita come piodermite con dermatite eczematosa generalizzata. Il 60-70% dei pazienti sono ragazzi. La pelle del viso, del collo, del cuoio capelluto è interessata. Rinite e congiuntivite sono tipiche. Sulla pelle si formano cicatrici, aderenze, ascessi “freddi”. C'è un forte prurito. Nel sangue, eosinofilia, spesso - neutrofilosi con uno spostamento a sinistra. La struttura delle IgE contiene anticorpi antistafilococco in titoli elevati (da cui un altro nome: sindrome da Staphylococcus aureus con aumento delle IgE). C'è una diminuzione delle IgG, una diminuzione della chemiotassi dei granulociti, probabilmente a causa di alte concentrazioni di istamina, che viene rilasciata all'attivazione dei mastociti. I pazienti sono in grado di generare un gran numero di radicali tossici dell'ossigeno, che è associato alla formazione di ascessi freddi nel tessuto sottocutaneo. La sindrome di Giobbe è ereditata con modalità autosomica recessiva.

Patologia ereditaria e congenita dell'immunità delle cellule T si manifesta in vari stadi della loro maturazione delle cellule T - dalla cellula staminale allo sviluppo di sottopopolazioni specializzate.

Disgenesia linfocitaria (sindrome di Nezelof, PID di tipo francese)

Per questa IDS, l'insufficienza quantitativa e funzionale dell'immunità delle cellule T è tipica, con livelli normali di immunoglobuline. Descritto nel 1964. Nezelof. Si trasmette con modalità autosomica recessiva e si manifesta nelle prime settimane e nei primi mesi di vita. C'è un ritardo dello sviluppo, un processo settico prolungato con focolai purulenti nella pelle, nei polmoni, spesso si sviluppa la sepsi fungina. L'ipoplasia del timo e dei linfonodi è espressa. Nel sangue - un livello estremamente basso di linfociti CD3 +, una bassa risposta in RBTL e HRT, una diminuzione della funzione delle cellule CD16 +. Molto spesso, la prognosi è sfavorevole.

Ipoplasia del timo e delle ghiandole paratiroidi ( C Indrom Di-Georgi)

Descritto dall'autore nel 1965. È caratterizzato da aplasia della ghiandola del timo, sottosviluppo della tiroide e delle ghiandole paratiroidi. che sono associati ad un difetto nella differenziazione embrionale dell'epitelio nella regione della 3a e 4a tasca faringea. Più spesso le ragazze sono malate. Si manifesta fin dai primi giorni di vita sotto forma di convulsioni (dovute ad una diminuzione del Ca++), infezioni delle vie respiratorie e disturbi digestivi. È spesso combinato con malformazioni dei grandi vasi e del cuore (flusso sanguigno arterioso generale, doppio arco aortico, destrocardia, ecc.). L'immunogramma è simile alla sindrome di Neselof. Lo spettro di antigeni infettivi che causano processi patologici è dominato da virus, mycobacterium tuberculosis, funghi e alcuni batteri.

Immunodeficienze combinate

Linfocitoftisi ereditaria (PID di tipo svizzero)

Si manifesta nei primi mesi di vita: ritardo nell'aumento di peso, anoressia, eruzioni cutanee simili a morbillo, mughetto, candidosi cutanea, polmonite interstiziale, infezioni virali (varicella, CMV, ecc.). È ereditato come carattere autosomico recessivo o come carattere legato al sesso (75% - maschi). È caratterizzato da una diminuzione del numero di CD3 + -. in misura minore CD19 + linfociti con ridotta attività funzionale. Si nota ipoplasia del tessuto linfoide. Alcuni bambini hanno un difetto timico, in alcuni casi i linfociti CD3 + non esprimono gli antigeni HLA I e II - "sindrome dei linfociti nudi". In assenza di HLAII (DR, DQ, DP), è caratteristica una combinazione con la sindrome da malassorbimento (malassorbimento).

PID con timoma (sindrome di Hood)

È caratterizzata da iperplasia timica dovuta alla crescita eccessiva dello stroma, linfocitopenia, bassi livelli di immunoglobuline nel sangue. Un arresto nello sviluppo del timo porta alla formazione di IDS con timoma, che è caratterizzato da una combinazione di carenza di linfociti CD3 + e CD19 +. Si presume che il difetto principale si manifesti nelle prime fasi della differenziazione delle cellule staminali. Ciò è evidenziato dalla concomitante carenza di eritroblasti nel midollo osseo e dall'anemia aplastica. Il meccanismo patogenetico e i dati sull'ereditarietà di questa sindrome non sono stati ancora sufficientemente studiati.

Sindrome di Wiskott-Aldrich

Descritta nel 1937 come sindrome familiare legata all'X (nei ragazzi). Si manifesta come una triade di sintomi: 1) tendenza alle infezioni ricorrenti e croniche dell'apparato respiratorio e degli organi ORL, 2) sindrome emorragica da trombocitopenia, 3) dermatite atopica con eczema. Si manifesta dal periodo neonatale. Sono presenti ipofunzione del timo, diminuzione dell'emoglobina e degli eritrociti, eosinofilia, diminuzione e difetti delle piastrine (adesione, disturbi dell'aggregazione, diminuzione del contenuto di ATP). Petecchie, emorragie dalle mucose sono caratteristiche. Le lesioni cutanee sono persistenti e ricorrenti. Nell'immunogramma, le IgM diminuiscono più spesso con un normale livello di IgG, un aumento di IgA e IgE. La base del difetto è una violazione della struttura delle membrane cellulari dei linfociti. La prognosi è spesso sfavorevole: i bambini muoiono per infezioni e distrofia.

Disavanzo IgA in combinazione con atassia-teleangectasie (sindrome di Louis-Bar)

Si nota la presenza di atassia e altre anomalie neurologiche con teleangectasie dei vasi della sclera e del viso in combinazione con difetti immunologici. Ci sono lesioni nella funzione del cervelletto (con la sua successiva atrofia), così come i gangli sottocorticali, la regione diencefalica della corteccia cerebrale e, a causa di ciò, si riscontrano spesso disturbi piramidali. Caratterizzato da disturbi dell'andatura, movimenti volontari lenti, ipercinesia, sindromi da parkinsonismo e disturbi vegetativo-vascolari. Si nota spesso una polmonite pigra, che termina con lo sviluppo di atelettasia, pneumosclerosi e bronchiectasie. I pazienti sono in ritardo nello sviluppo fisico. Ipoplasia rivelata del timo, dei linfonodi e della milza, dell'apparato linfatico intestinale. L'immunogramma mostra una diminuzione dei linfociti B con recettori Fc per le immunoglobuline, una bassa risposta in RBTL e l'assenza di IgA. La malattia è caratterizzata da una modalità di trasmissione autosomica recessiva. I pazienti hanno rotture cromosomiche spontanee, riarrangiamenti nei cromosomi 7 e 14 e violazioni dei meccanismi di riparazione del DNA. La prognosi è sfavorevole.

Fallimento I L -2

Descritto nel 1983. Allo stesso tempo, non c'è processo proliferativo su PHA e ConA a un livello normale di linfociti. Ciò indica una violazione dell'attività proliferativa delle cellule a causa della mancanza di IL-2.

Fallimento NK (DS 16)

Le cellule NK forniscono immunità antitumorale e resistenza alla persistenza di patogeni intracellulari. Sono attivati ​​da -interferone e IL-2. Questa carenza si trova nella sindrome di Chédiak-Higashi.

La malattia di Duncan

Questa IDS legata all'X è caratterizzata da una maggiore sensibilità al virus di Epstein-Barr. I ragazzi che hanno avuto la mononucleosi infettiva sviluppano febbre prolungata, linfoadenopatia, linfocitosi e ingrossamento del fegato e della milza. Il contenuto di immunoglobuline diminuisce o si osserva disimmunoglobulinemia. Il processo linfoproliferativo il più delle volte ha esito fatale per la formazione di linfomi con localizzazione predominante nelle sezioni terminali dell'intestino tenue, oltre che per necrosi epatica.

Insufficienza del sistema del complemento (C)

Il sistema del complemento fornisce un aumento della protezione specifica durante le risposte immunitarie dell'organismo. La sua attivazione porta alla lisi cellulare diretta e alla stimolazione dell'attività fagocitaria. Il processo di attivazione è dovuto a sistemi enzimatici di proteolisi limitata.

Il modo classico di attivare il sistema del complemento garantisce la sua partecipazione alla formazione di immunocomplessi, che possono includere IgM, IgG1, 2, 3, un frammento di fattore Hageman, proteineAmicrorganismi, complessi CRP (ad esempio, con una molecola di DNA), alcuni virus e cellule colpite dal virus. In generale, questo percorso ha lo scopo di migliorare la citolisi immunitaria.

Mancanza di fagocitosi

La sindrome di Kostman .

Descritto nel 1956. Si manifesta nella prima infanzia con infezioni batteriche ricorrenti della pelle e del cuoio capelluto, polmonite, osteomielite, sepsi. È caratterizzata da neutropenia, monocitosi, eosinofilia e anemia. Nel midollo osseo ci sono segni di maturazione ritardata dei mielociti. Si trasmette con modalità autosomica recessiva, come alcune altre neutropenie congenite (neutropenia con eosinofilia, sindrome di Chédiak-Higashi, pancitopenia di Fanconi).

Sindrome di Chédiak-Higashi.

Descritto nel 1952. caratterizzato da una combinazione di manifestazioni di albinismo parziale della pelle, dei capelli e degli occhi, condizioni febbrili, pancitopenia, tendenza a malattie infettive e infiammatorie, neuropatie. I processi infiammatori nelle mucose delle vie respiratorie e sulla pelle sono più spesso causati da Staphylococcus aureus o altri batteri gram-positivi. Si nota che compaiono epato-splenomegalia, emorragie cutanee (trombocitopenia) e si forma una condizione settica. La maggior parte dei pazienti non vive fino a 10 anni di età.

Per citazione: Reznik I.B. STATI DI IMMUNODEFICIENZA DI NATURA GENETICA: UN NUOVO SGUARDO AL PROBLEMA // RMZH. 1998. N. 9. Pag. 3

Ora sta diventando chiaro che l'immunodeficienza primaria non è una condizione così rara come si credeva comunemente. Tuttavia, nonostante i progressi nei metodi diagnostici, a oltre il 70% dei pazienti non viene diagnosticato uno stato di immunodeficienza. L'articolo presenta criteri clinici e un pannello di metodi di laboratorio primari per la diagnosi delle immunodeficienze primarie. Al giorno d'oggi, diventa chiaro che l'immunodeficienza primaria non è una condizione così rara come considerata prima. Tuttavia, nonostante i progressi diagnostici, l'immunodeficienza non viene diagnosticata in più del 70% dei pazienti. Il documento fornisce criteri clinici e un pannello di test diagnostici di laboratorio primari per immunodeficienze primarie. I.B. Reznik Capo del dipartimento di immunologia clinica, Istituto di ricerca di ematologia pediatrica, Ministero della salute della Russia, dottore in scienze mediche, professore dell'Università medica statale russa.

I.B. Reznik, MD, Capo, Dipartimento di Immunologia Clinica, Istituto di Ricerca di Ematologia Pediatrica, Ministero della Salute della Federazione Russa; Professore, Università medica statale russa.

introduzione

Durante il normale corso della gravidanza durante il periodo di sviluppo intrauterino, il bambino è in condizioni sterili. Immediatamente dopo la nascita, inizia a colonizzare con microrganismi. Poiché la microflora principale non è patogena, questa colonizzazione non causa malattie. Successivamente, l'esposizione di microrganismi patogeni, che il bambino non ha incontrato, provoca lo sviluppo della corrispondente malattia infettiva. Ogni contatto con un agente patogeno porta ad un'espansione della memoria immunologica e forma un'immunità a lungo termine.
Le quattro componenti principali del sistema immunitario sono coinvolte nella protezione dell'individuo dai continui attacchi di virus, batteri, funghi e protozoi che possono causare malattie infettive. Questi componenti includono l'immunità mediata da anticorpi o delle cellule B, l'immunità delle cellule T, la fagocitosi e il sistema del complemento. Ciascuno di questi sistemi può funzionare in modo indipendente, ma di solito la risposta immunitaria implica l'interazione tra i componenti del sistema immunitario.
Difetti endogeni, generalmente determinati geneticamente, di uno dei componenti del sistema immunitario portano a una violazione del sistema di difesa dell'organismo e vengono rilevati clinicamente come una delle forme di stato di immunodeficienza primaria (PID). Poiché molti tipi di cellule e centinaia di molecole sono coinvolti nel normale funzionamento del sistema immunitario e nella risposta immunitaria, numerose varianti di difetti sono alla base della PID. Il gruppo scientifico dell'OMS, che pubblica rapporti sul problema della PID ogni 2 anni, nell'ultimo rapporto evidenzia più di 70 difetti identificati che sono alla base della PID, mentre 2 anni fa il loro numero era 50 e 4 anni fa - solo 17. Esempi di PID sono riportati nella tabella... 1 .
Recentemente, in connessione con la scoperta di difetti molecolari che sono alla base di molte immunodeficienze, e la significativa variabilità del quadro clinico e della gravità del decorso della PID, la consapevolezza della possibilità della loro manifestazione tardiva, anche negli adulti, diventa chiaro che la PID non è una condizione così rara come era considerata fino ad ora. Per una parte significativa della PID, la frequenza è 1/25.000 - 1/100.000, sebbene varianti di difetti immunitari congeniti, come il deficit selettivo di IgA, si presentino nella razza bianca con una frequenza di 1/500-1/700 persone. La prevalenza complessiva della PID non è nota, tuttavia, secondo le stime dell'Immune Deficiency Foundation - IDF (USA), questa cifra è 4 volte superiore all'incidenza della fibrosi cistica.

Diagnostica di laboratorio Uno dei principali risultati della medicina moderna è l'introduzione molto rapida di nuovi metodi cellulari, immunochimici e molecolari nella diagnostica e nel trattamento. Allo stesso tempo, sono imposti requisiti molto elevati alle procedure diagnostiche e non è consentito l'uso di metodi non standardizzati (su scala globale) riproducibili solo in uno o più laboratori. Quindi, il risultato di uno studio, in cui compaiono "linfociti T", "linfociti B", "aiutanti T", "soppressori T" e così via, è in linea di principio illeggibile, poiché è impossibile capire su la base di quali criteri è stata determinata la cellula come, ad esempio, "T-soppressore". Inoltre, va tenuto presente che la stessa cellula può inibire una variante della risposta immunitaria (svolgere una funzione di soppressione) e avviare un'altra variante (funzione di supporto). Pertanto, le conclusioni frequentemente riscontrate sull'insufficienza del legame soppressore o ausiliario dell'immunità, fatte anche sulla base dei risultati di metodi standard, come l'uso di anticorpi anti-linfociti, sono in molti casi infondate. Quando prescrive uno studio sull'immunità, il medico non deve cercare le caratteristiche del profilo immunitario, o immunogramma, ma capire chiaramente quale risultato conferma o confuta il suo concetto diagnostico o è importante in termini di diagnosi differenziale. Considerando, insieme alle grandi possibilità di diagnosticare le immunodeficienze, l'alto costo degli studi individuali, è necessario aderire alle seguenti tattiche di diagnostica di laboratorio (e organizzazione del laboratorio): dai metodi economici, informativi e semplici a quelli costosi e complessi , tenendo conto della frequenza di insorgenza delle immunodeficienze individuali. Di seguito sono fornite raccomandazioni per l'uso di metodi per la diagnosi primaria dell'immunodeficienza. Pannello dei test di screening Conteggio dei globuli bianchi e striscio: * numero assoluto di neutrofili * numero assoluto di linfociti * conta piastrinica assoluta Livello g -globuline (proteinogramma sierico) Immunoglobuline sieriche: * IgG * IgM * IgA Livelli di anticorpi specifici (postvaginali) Test cutanei HRT PID rilevati dai test su questo pannello Agammaglobulinemia legata all'X Deficit immunologico variabile generale Sindrome iper-IgM Deficit selettivo di IgA Immunodeficienza combinata grave Sindrome di Wiskott-Aldrich neutropenia L'uso di un tale pannello di screening consente di differenziare i PID più comuni. Un'ulteriore diagnostica consente di identificare un'altra serie di malattie o di chiarire diagnosi preliminari. Se uno stato di immunodeficienza clinicamente osservato non può essere confermato in laboratorio, è consigliabile condurre ricerche in centri specializzati nel campo dei difetti congeniti dell'immunità e inclusi nella rete internazionale. In questo caso, la diagnosi clinica "PID indifferenziata" è ammissibile se, sulla base di essa, il medico determina correttamente la prognosi e prescrive la terapia. Meccanismi molecolari Gli ultimi 5 anni (1993 - 1997) sono stati caratterizzati dalla rilevazione attiva e di successo di difetti molecolari negli stati di immunodeficienza primaria. La stretta interazione della rete di centri in vari paesi europei e negli Stati Uniti, le informazioni aperte sul profilo dei singoli centri e i moderni mezzi di comunicazione consentono ora di chiarire la variante di uno stato di immunodeficienza in oltre il 90 - 95% dei casi . Cosa dà questa interazione? La diagnostica molecolare ha dimostrato l'esistenza di varianti di malattie con decorso atipico, generalmente più lieve (ad esempio, agammaglobulinemia legata all'X ad esordio tardivo, moderata diminuzione del livello di immunoglobuline, presenza dell'1 - 2% di -linfociti nel sangue periferico). La conoscenza della diagnosi esatta in questi casi determina la scelta corretta del regime terapeutico richiesto. Il chiarimento della diagnosi molecolare può, in una certa misura, essere utile nella costruzione di una prognosi individuale. Ad esempio, sembra che le mutazioni missence nell'esone 2 del gene WASP che codifica per la proteina della sindrome di Wiskott-Aldrich siano associate a un decorso più lieve e prognosticamente più favorevole della malattia. La consulenza genetica, basata sulla conoscenza del difetto molecolare, consente l'identificazione dei portatori del gene recessivo tra i parenti del probando. Diventa possibile la diagnosi prenatale di PID, che è particolarmente importante in caso di gravidanze ripetute in famiglie gravate da immunodeficienza. Le prospettive per la terapia genica saranno discusse di seguito. Inoltre, l'approccio genetico molecolare allo studio degli stati di immunodeficienza consente di ottenere informazioni teoriche insostituibili sulla fisiologia del sistema immunitario umano, poiché molti modelli di laboratorio, ad esempio animali con un gene distrutto ("knocked out"), spesso fenotipicamente non coincidono con il corrispondente fenotipo umano. Immunoglobuline sieriche: * IgG * IgM * IgA Livelli di anticorpi specifici (postvagiali) Test cutanei TOS Agmmaglobulinemia legata all'X Deficit immunologico variabile comune Sindrome iper-IgM Deficit selettivo di IgA Immunodeficienza grave combinata La sindrome di Wiskott-Orendritch consente il trattamento più diffuso di questo tipo di Neutrience PID. Un'ulteriore diagnostica consente di identificare un'altra serie di malattie o di chiarire diagnosi preliminari. Se uno stato di immunodeficienza clinicamente osservato non può essere confermato in laboratorio, è consigliabile condurre ricerche in centri specializzati nel campo dei difetti congeniti dell'immunità e inclusi nella rete internazionale. In questo caso, la diagnosi clinica "PID indifferenziata" è ammissibile se, sulla base di essa, il medico determina correttamente la prognosi e prescrive la terapia. Le Immunodeficienze Primitive sono suscettibili di terapia, i cui obiettivi sono ridurre al minimo i limiti della malattia e consentire al paziente di condurre una vita produttiva in età adulta. La variabilità patogenetica, clinica e prognostica di questo gruppo di malattie rende piuttosto difficile la loro terapia; la scelta della terapia, di regola, si basa non tanto sulla valutazione delle condizioni del paziente quanto sull'esperienza mondiale cumulativa, accumulata nei dati mondiali sull'influenza di determinati metodi di trattamento sul decorso e sull'esito della malattia. È impossibile descrivere anche in termini generali i protocolli terapeutici utilizzati per alcune varianti nosologiche degli stati di immunodeficienza nell'ambito di questo articolo, tuttavia, la presenza di grossolani errori terapeutici nel trattamento di pazienti con immunodeficienza dopo la diagnosi rende necessario elencare i principali metodi e principi di terapia per gli stati di immunodeficienza. Terapia antimicrobica comprende antibiotici, antimicotici e antivirali. Quando compaiono segni di infezione attiva, viene prescritta una terapia iniziale in base al difetto principale del sistema immunitario (vedere la sezione "Sindrome infettiva" sopra). Se si sospetta una generalizzazione dell'infezione, sono necessari l'ospedalizzazione del paziente e la somministrazione endovenosa di combinazioni di antibiotici con il più ampio spettro d'azione possibile fino a quando l'agente (emocolture) non viene chiarito e / o si ottiene l'effetto. Se non ci sono effetti, deve essere prescritto un farmaco antimicotico (amfotericina B). Molte immunodeficienze, principalmente combinate e a cellule T, richiedono una terapia antimicrobica costante, principalmente per prevenire l'infezione da flora opportunistica (ad esempio, una combinazione di trimetoprim / sulfametossazolo + ketoconazolo + aciclovir). In alcuni casi vengono utilizzati schemi rotazionali di 3-5 antibiotici, il corso del trattamento per ciascuno dei quali è di 2-4 settimane. La violazione degli schemi esistenti porta a un progressivo deterioramento delle condizioni del paziente. Terapia sostitutiva presuppone, prima di tutto, infusioni endovenose regolari di immunoglobuline, di solito al ritmo di 0,2 - 0,4 g per 1 kg di peso corporeo del paziente ogni 3-4 settimane. Il livello minimo efficace di IgG nel siero del paziente prima dell'infusione successiva dovrebbe essere di 500 mg / dL. Un'opzione terapeutica alternativa è l'infusione di plasma fresco congelato (20-40 ml di plasma equivalgono a circa 0,2-0,4 g di IgG a una concentrazione di IgG di 1000 mg / dL). Tuttavia, quando si utilizza questo metodo, il rischio di infezione parenterale è molto alto, e quindi è necessario valutare la possibilità di attirare donatori permanenti. Vengono anche eseguite infusioni sottocutanee lente di una soluzione di immunoglobuline al 16,5% (questo metodo non viene utilizzato in Russia). La sostituzione di una serie di altri fattori è indicata per immunodeficienze specifiche: per esempio, polietilenglicole adenosina deaminasi nell'immunodeficienza combinata grave causata da deficit di adenosina deaminasi; C1INH nell'angioedema familiare (carenza dell'inibitore C1 della componente del complemento); fattori germinali (G-CSF o GM-CSF) nella sindrome di Costmann, neutropenia ciclica o sindrome da iper-IgM. Terapia ricostruttiva comprende il trapianto di midollo osseo (BMT) e la terapia genica. Attualmente, nel mondo sono state eseguite diverse centinaia di MTC per molti difetti congeniti del sistema immunitario. Primo BMT in caso di carenza totale di g -catene dei recettori dell'interleuchina (grave combinata T-B + -immunodeficienza) è stata eseguita nel nostro paese nel 1997. I problemi più gravi del trapianto sono il fallimento dell'attecchimento e la reazione del trapianto contro l'ospite. La tecnica e i protocolli BMT per le immunodeficienze differiscono da quelli dei trapianti allogenici per malattie oncologiche e difetti metabolici congeniti. I migliori risultati si ottengono con il trapianto da un donatore identico correlato, risultati simili sono stati ottenuti con il trapianto da un donatore identico non correlato, risultati peggiori con il trapianto da un donatore aploidentico correlato. Durante il 1996 - 1997. eseguito tre trapianti di cellule staminali prenatali (in Italia e negli USA). Con il deficit di adenosina deaminasi sopra menzionato, 5 pazienti (2 negli USA e 3 in Europa) sono stati sottoposti a trapianto genico, che codifica per l'adenosina deaminasi con effetto variabile. I bambini sono in condizioni soddisfacenti, l'espressione del gene trapiantato è registrata, tuttavia rimane la dipendenza dalla somministrazione periodica di polietilenglicole adenosina deaminasi. Il regime, la terapia sintomatica e di supporto comprendono un'ampia gamma di misure. Vaccinazione per le persone con PID, può essere pericoloso, inefficace o molto importante. Nei casi in cui viene mantenuta la capacità di qualsiasi risposta immunitaria, l'immunizzazione non solo non è vietata, ma anche indicata, anche in modalità più intensive rispetto a un bambino sano. È possibile utilizzare vaccini uccisi (pertosse, difterite, tetano, vaccino antipolio inattivato, epatite B). La vaccinazione ha anche valore diagnostico, la produzione di anticorpi specifici indica la sicurezza o l'impossibilità di una specifica risposta immunitaria. Oltre ad alcuni rari casi, i vaccini vivi sono controindicati per i pazienti con PID, la vaccinazione con vaccino antipolio vivo dei familiari e l'ambiente dei pazienti è pericoloso a causa della possibilità di sviluppare la poliomielite. Dopo un'efficace terapia ricostruttiva, i pazienti con PID necessitano di immunizzazione, come i bambini sani, ma può essere eseguita all'età di almeno 2 anni e almeno 1 anno dopo il successo della BMT. Conclusione Come si può vedere da quanto sopra, la medicina moderna offre opportunità per il trattamento di pazienti con difetti congeniti del sistema immunitario. La velocità di introduzione delle nuove tecnologie non consente di considerare come senza speranza anche i pazienti con i tipi più gravi di immunodeficienza. La diagnostica molecolare e la consulenza genetica sono diventate disponibili nel nostro Paese e l'inclusione dei centri in una rete internazionale amplia le capacità di ciascuno di essi. Inoltre, l'uso dei moderni mezzi di comunicazione rende disponibili le consultazioni per la corrispondenza e lo scambio di materiale biologico, come il DNA. Allo stesso tempo, secondo calcoli indiretti (vedi "Introduzione"), oltre il 70% (!) Dei pazienti con PID non viene diagnosticato e muoiono di malattie settiche, oncologiche, neurologiche, autoimmuni o di altro tipo. L'utilizzo dei criteri clinici raccomandati e di un panel di metodiche primarie di laboratorio disponibili a livello degli ospedali regionali e delle grandi città con successivo chiarimento della diagnosi in un centro specializzato garantisce una razionale terapia conservativa presso il luogo di residenza del paziente e una terapia più aggressiva, per esempio, BMT, in centri specializzati. Letteratura: 1. Rosen FS, Wedgwood RJP, Eibl M, Fischer A, Aiuti F, Notarangelo L, Kishimoto T, Resni ck IB, Hammarstrom L, Seger R, Chapel H, Thompson RA, Cooper MD, Geha RS, Good RA, Waldmann TA. Malattie da immunodeficienza primaria. Rapporto di un gruppo scientifico dell'OMS. Immunologia clinica e sperimentale 1997; 109 (Suppl. 1): 1 - 28. 2. Vedi Registro ESID. hppt: //www.cnt.ki.se/esidre gistry / intro.html. 3. Reznik I.B. Lo stato attuale della questione dell'immunodeficienza primaria. // Pediatria. 1996. - N. 2. - S. 3-14.

L'immunodeficienza è una violazione delle funzioni protettive del corpo umano, a causa di un indebolimento della risposta immunitaria a patogeni di varia natura. La scienza ha descritto un'intera gamma di specie di questo tipo. Questo gruppo di malattie è caratterizzato da un aumento e un aggravamento del decorso delle malattie infettive. I fallimenti nel lavoro dell'immunità in questo caso sono associati a un cambiamento nelle caratteristiche quantitative o qualitative dei suoi singoli componenti.

Proprietà immunitarie

Il sistema immunitario svolge un ruolo essenziale nel normale funzionamento dell'organismo, poiché è progettato per rilevare e distruggere gli antigeni che possono sia penetrare dall'ambiente esterno (infettivo) sia essere una conseguenza della crescita tumorale delle proprie cellule (endogeni). La funzione protettiva è fornita principalmente da fattori innati come la fagocitosi e il sistema del complemento. Le risposte acquisite e cellulari sono responsabili della risposta adattativa dell'organismo. La connessione dell'intero sistema avviene attraverso sostanze speciali: le citochine.

A seconda della causa dell'insorgenza, lo stato di disturbo immunitario è suddiviso in immunodeficienze primarie e secondarie.

Che cos'è l'immunodeficienza primaria

Le immunodeficienze primarie (PID) sono disturbi della risposta immunitaria causati da difetti genetici. Nella maggior parte dei casi, sono ereditari e sono anomalie congenite. Le Immunodeficienze Primitive si trovano più spesso all'inizio della vita, ma a volte non vengono diagnosticate fino all'adolescenza o addirittura all'età adulta.

La PID è un gruppo di malattie congenite con varie manifestazioni cliniche. La classificazione internazionale delle malattie comprende 36 condizioni di immunodeficienza primaria descritte e sufficientemente studiate, tuttavia, secondo la letteratura medica, ce ne sono circa 80. Il fatto è che non tutte le malattie sono state identificate geni responsabili.

Solo la composizione genica del cromosoma X è caratterizzata da almeno sei diverse immunodeficienze, e quindi l'incidenza di tali malattie nei ragazzi è di un ordine di grandezza superiore rispetto alle ragazze. Si presume che l'infezione intrauterina possa avere un effetto eziologico sullo sviluppo dell'immunodeficienza congenita, ma questa affermazione non è stata ancora confermata scientificamente.

Quadro clinico

Manifestazioni cliniche Le immunodeficienze primarie sono diverse quanto le condizioni stesse, ma esiste un sintomo comune: la sindrome infettiva (batterica) ipertrofica.

Le immunodeficienze primarie, così come quelle secondarie, si manifestano con la tendenza dei pazienti a frequenti malattie ricorrenti (ricorrenti) di eziologia infettiva, che possono essere causate da agenti patogeni atipici.

Il sistema broncopolmonare e gli organi ORL umani sono più spesso colpiti da queste malattie. Inoltre, sono spesso colpite le mucose e la pelle, che possono manifestarsi come ascessi e sepsi. I batteri patogeni causano bronchiti e sinusiti. Le persone immunocompromesse spesso sperimentano precocemente calvizie ed eczema e talvolta reazioni allergiche. Sono comuni anche malattie autoimmuni e una tendenza a neoplasie maligne. L'immunodeficienza nei bambini provoca quasi sempre un ritardo nello sviluppo mentale e fisico.

Il meccanismo di sviluppo delle immunodeficienze primarie

La classificazione delle malattie in base al meccanismo del loro sviluppo è la più informativa nel caso dello studio degli stati di immunodeficienza.

I medici dividono tutte le malattie di natura immunitaria in 4 gruppi principali:

Umorale o delle cellule B, che includono la sindrome di Bruton (agammaglobulinemia accoppiata al cromosoma X), deficit di IgA o IgG, eccesso di IgM in generale deficit di immunoglobuline, immunodeficienza variabile semplice, ipogammaglobulinemia transitoria dei neonati e una serie di altre malattie associate all'immunità umorale.

Immunodeficienze primarie delle cellule T, che vengono spesso chiamate combinate, poiché durante i primi disturbi l'immunità umorale è sempre compromessa, ad esempio l'ipoplasia (sindrome di Di George) o la displasia (linfopenia T) del timo.

Immunodeficienze causate da difetti nella fagocitosi.

Immunodeficienze dovute a lavoro compromesso

Suscettibilità alle infezioni

Poiché la causa dell'immunodeficienza può essere una violazione di vari collegamenti
immunitario, quindi la suscettibilità agli agenti infettivi non sarà la stessa per ogni caso specifico. Quindi, ad esempio, con le malattie umorali, il paziente è soggetto a infezioni causate da streptococchi, stafilococchi, mentre questi microrganismi spesso mostrano resistenza ai farmaci antibatterici. Con forme combinate di immunodeficienza, i virus, come l'herpes o i funghi, che sono principalmente rappresentati dalla candidosi, possono attaccarsi ai batteri. La forma fagocitaria è caratterizzata principalmente dagli stessi stafilococchi e batteri gram-negativi.

Prevalenza delle immunodeficienze primarie

Le immunodeficienze ereditarie sono malattie umane piuttosto rare. La frequenza di insorgenza di disturbi immunitari di questo tipo deve essere valutata in relazione a ciascuna specifica malattia, poiché la loro prevalenza non è la stessa.

In media, solo un neonato su cinquantamila soffrirà di immunodeficienza ereditaria congenita. La malattia più comune in questo gruppo è il deficit selettivo di IgA. L'immunodeficienza congenita di questo tipo si verifica in media in un neonato su mille. Inoltre, il 70% di tutti i casi di carenza di IgA riguarda la completa insufficienza di questo componente. Allo stesso tempo, alcune delle malattie più rare di una persona di natura immunitaria, ereditate, possono essere diffuse in un rapporto di 1: 1.000.000.

Se consideriamo la frequenza di insorgenza delle malattie PID a seconda del meccanismo, emerge un quadro molto interessante. Le immunodeficienze primarie delle cellule B o, come vengono anche chiamate, i disturbi della produzione di anticorpi, si verificano più spesso di altre e rappresentano il 50-60% di tutti i casi. Allo stesso tempo, le forme a cellule T e fagocitiche vengono diagnosticate nel 10-30% dei pazienti ciascuna. Le più rare sono le malattie del sistema immunitario causate da difetti del complemento - 1-6%.

Va inoltre notato che i dati sulla frequenza di insorgenza della PID sono molto diversi nei diversi paesi, che possono essere associati alla predisposizione genetica di un particolare gruppo nazionale a determinate mutazioni del DNA.

Diagnosi di immunodeficienze

L'immunodeficienza primaria nei bambini è più spesso determinata fuori tempo, a causa di
con il fatto che è abbastanza difficile fare una diagnosi del genere a livello del pediatra distrettuale.

Questo, di regola, porta a un inizio ritardato del trattamento e a una prognosi sfavorevole della terapia. Se il medico, sulla base del quadro clinico della malattia e dei risultati dei test generali, ha suggerito uno stato di immunodeficienza, la prima cosa che dovrebbe fare è inviare il bambino a un consulto con un immunologo.
In Europa esiste un'Associazione di Immunologi, che si occupa dello studio e dello sviluppo di metodi per il trattamento di questo tipo di malattie, denominata EOI (European Society for Immunodeficiencies). Hanno creato e aggiornano costantemente il database delle malattie PID e approvato un algoritmo diagnostico per una diagnosi abbastanza rapida.

La diagnosi inizia con l'anamnesi della malattia. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'aspetto genealogico, poiché la maggior parte delle immunodeficienze congenite sono ereditarie. Inoltre, dopo un esame fisico e l'acquisizione di dati da studi clinici generali, viene effettuata una diagnosi preliminare. In futuro, per confermare o smentire l'assunzione del medico, il paziente dovrà sottoporsi a un esame approfondito da parte di specialisti come un genetista e un immunologo. Solo dopo aver eseguito tutte le manipolazioni di cui sopra possiamo parlare della diagnosi finale.

Ricerca di laboratorio

Se durante la diagnosi si sospetta una sindrome da immunodeficienza primaria, devono essere eseguiti i seguenti test di laboratorio:

Istituzione di un esame emocromocitometrico dettagliato (un'attenzione particolare è rivolta al numero di linfociti);

Determinazione del contenuto di immunoglobuline nel siero sanguigno;

Quantificazione dei linfociti B e T.

Ulteriori ricerche

Oltre agli esami di laboratorio e diagnostici, già sopra indicati, in ogni caso specifico verranno assegnati singoli esami aggiuntivi. Ci sono gruppi a rischio che devono essere testati per l'infezione da HIV o per le anomalie genetiche. Il medico prevede anche la possibilità che ci sia un'immunodeficienza umana di 3 o 4 tipi, in cui insisterà su uno studio dettagliato della fagocitosi del paziente impostando un test con l'indicatore blu di tetrazolina e controllando la composizione dei componenti del sistema del complemento.

Trattamento PID

Ovviamente, la terapia necessaria dipenderà principalmente dalla malattia immunitaria stessa, ma, sfortunatamente, la forma congenita non può essere completamente eliminata, il che non si può dire dell'immunodeficienza acquisita. Sulla base dei moderni sviluppi medici, gli scienziati stanno cercando di trovare un modo per eliminare la causa a livello genetico. Fino a quando i loro tentativi non furono coronati da successo, si può affermare che l'immunodeficienza è una condizione incurabile. Consideriamo i principi della terapia applicata.

Terapia sostitutiva

Il trattamento dell'immunodeficienza è solitamente ridotto alla terapia sostitutiva. Come accennato in precedenza, il corpo del paziente non è in grado di produrre autonomamente determinati componenti del sistema immunitario o la loro qualità è significativamente inferiore al necessario. La terapia in questo caso consisterà nella medicazione di anticorpi o immunoglobuline, la cui produzione naturale è compromessa. Molto spesso, i farmaci vengono somministrati per via endovenosa, ma a volte è possibile anche la via sottocutanea, per facilitare la vita del paziente, che in questo caso non deve visitare nuovamente un istituto medico.

Il principio di sostituzione permette spesso ai pazienti di condurre una vita quasi normale: studio, lavoro e riposo. Certo, l'immunità indebolita dalla malattia, dai fattori umorali e cellulari e la costante necessità di somministrazione di farmaci costosi non permetteranno al paziente di rilassarsi completamente, ma questo è comunque meglio della vita in camera a pressione.

e prevenzione

Considerando che qualsiasi infezione batterica o virale, insignificante per una persona sana, per un paziente con una malattia del gruppo di immunodeficienza primaria può essere letale, è necessario eseguire correttamente la prevenzione. È qui che entrano in gioco i farmaci antibatterici, antimicotici e antivirali. dovrebbe essere fatto proprio su misure preventive, perché un sistema immunitario indebolito potrebbe non consentire di fornire un trattamento di qualità.

Inoltre, va ricordato che tali pazienti sono soggetti a condizioni allergiche, autoimmuni e, peggio ancora, neoplastiche. Tutto ciò, senza un controllo medico completo, potrebbe non consentire a una persona di condurre uno stile di vita a tutti gli effetti.

Trapianto

Quando gli specialisti decidono che non c'è altra via d'uscita per il paziente se non la chirurgia, è possibile eseguire il trapianto di midollo osseo. Questa procedura è associata a molteplici rischi per la vita e la salute del paziente e in pratica, anche in caso di esito positivo, non sempre riesce a risolvere tutti i problemi di un disturbo immunitario. Quando si esegue tale operazione, l'intero ricevente viene sostituito con lo stesso fornito dal donatore.

Le immunodeficienze primarie sono il problema più difficile della medicina moderna, che, purtroppo, non è stato ancora completamente risolto. La prognosi sfavorevole per malattie di questo tipo prevale ancora, e questo è doppiamente triste, visto che sono più spesso colpite dai bambini. Tuttavia, molte forme di deficienza immunitaria sono compatibili con una vita piena, a condizione che vengano diagnosticate tempestivamente e venga applicata una terapia adeguata.