انسداد الأمعاء الشللي. العلوص الشللي (العلوص الشللي، الشلل المعوي)

هذا هو نوع من الانسداد المعوي الديناميكي الناجم عن انخفاض في النغمة والنشاط التمعجي لجدار الأمعاء. يتجلى في آلام البطن غير الموضعية والغثيان والقيء والانتفاخ المتماثل والإمساك والتدهور التدريجي للحالة العامة. يتم تشخيصه باستخدام التصوير الشعاعي العادي، MSCT، الموجات فوق الصوتية تجويف البطن، تنظير الري وتنظير القولون. للعلاج ، يتم تخفيف الضغط عن الجهاز الهضمي ، والحصار المحيطي والجافة ، وتوصف أدوية الودي ، ومحاكيات الكولين ، والحركية. من الطرق الجراحيةيتم استخدام التنبيب الأنفي المعدي.

التصنيف الدولي للأمراض-10

ك56.0العلوص الشللي

معلومات عامة

انسداد الأمعاء الشللي أو الديناميكي (العلوص الشللي، شلل جزئي معوي) هو اضطراب وظيفي في وظيفة الإخلاء الحركي في الجهاز الهضمي، ويتم اكتشافه في 0.2٪ من المرضى الجراحيين. في 75-92٪ من الحالات يتطور بعد العمليات الجراحية على أعضاء البطن وخلف الصفاق. ما يصل إلى 72٪ من المرضى تزيد أعمارهم عن 60 عامًا. هو الأكثر خيار مشتركالانسداد عند الرضع والأطفال. يحدث في الحالات الحادة و شكل مزمن. يمكن أن تنتشر العملية البارسية إلى جميع أعضاء الجهاز الهضمي أو إلى قسم واحد، أو في كثير من الأحيان إلى عدة أقسام من الجهاز الهضمي. يحدث بشكل ثانوي لأمراض أخرى، ويحدد لاحقًا صورتها السريرية ومسارها ونتائجها. معدل الوفيات يصل إلى 32-42٪.

الأسباب

يعتمد انسداد الأمعاء الشللي على انخفاض تدريجي في نغمة الأمعاء والتمعج، مما يعقد مسار الأمراض والحالات المرضية الأخرى. وفقا لملاحظات المتخصصين في مجال أمراض الجهاز الهضمي والمستقيم السريري، فإن أسباب انخفاض ضغط الدم والوهن المعوي، والتي تؤدي إلى تعطيل المرور الطبيعي للكتل الغذائية، هي:

العمليات المعدية السامة. في أغلب الأحيان، يكون الشكل الشللي للانسداد المعوي أحد مظاهر التهاب الصفاق، بما في ذلك تلك التي تنشأ في فترة ما بعد الجراحة. من الممكن حدوث انخفاض ضغط الدم المعوي والتمعج الأبطأ في حالة الالتهاب الرئوي والإنتان والحالات السامة الداخلية والخارجية: بولينا في الدم ومرض البورفيرين والتسمم بالمورفين وما إلى ذلك.
العوامل العصبية المنعكسة. يمكن أن يكون سبب تطور الانسداد الشللي الديناميكي صدمة وشديدة متلازمة الألم، لوحظ في عدد ظروف طارئة. ينجم المرض عن المغص الصفراوي والكلوي والتواء الأورام وكيسات المبيض. يحدث الانسداد المعوي الوخيم بسبب الإجهاد بعد العملية الجراحية وصدمات البطن.
الاضطرابات العصبية. تتغير نغمة الأمعاء والتمعج في أمراض النخاع الشوكي، والتي تكون مصحوبة باضطرابات التنظيم اللاإرادي للعمل. الجهاز الهضمي. تطور الشلل المعوي معقد بسبب تكهف النخاع والزهري الثالثي (تابس الظهراني). لوحظ وجود ديناميات معوية مع إصابات العمود الفقري والهربس النطاقي.
اضطرابات التمثيل الغذائي . يتغير النشاط الوظيفي لألياف العضلات الملساء في جدار الأمعاء مع عدم التوازن الأيوني (انخفاض البوتاسيوم والمغنيسيوم والكالسيوم) ونقص البروتين والفيتامينات. يمكن أن يكون انتهاك التمعج والنغمة نتيجة لنقص الأكسجة في الطبقة العضلية أثناء تجلط الدم والانسداد المساريقي وفشل القلب وارتفاع ضغط الدم البابي.

شكل خاص من أشكال الانسداد الديناميكي هو الانسداد الكاذب مجهول السبب للقولون، حيث لا يوجد أسباب واضحةانخفاض ضغط الدم الوظيفي للعضو، والعقبات الميكانيكية التي تحول دون التقدم البرازلا يتم اكتشافها حتى أثناء العملية الجراحية. من العوامل التي تزيد من تفاقم أي من الأمراض المصحوبة بانخفاض ضغط الدم المعوي قلة النشاط البدني نتيجة لحالة المريض الخطيرة.

طريقة تطور المرض

تعتمد آلية تطور انسداد الأمعاء الشللي على أسباب المرض. في أغلب الأحيان، يرتبط التسبب في الاضطراب بزيادة في نشاط القسم الودي من الجهاز العصبي المستقل، مما يتسبب في تباطؤ التمعج، واسترخاء العضلة العاصرة البوابية والصمام الباوجيني. يحدث اضطراب التعصيب على أحد المستويات الثلاثة: مع الالتهاب والإصابة، تتهيج وتتضرر الضفائر الأصلية لجدار الأمعاء، مع أمراض البطن - الضفائر العصبية خلف الصفاق، مع اضطرابات العمود الفقري - الحبل الشوكيوالأعصاب الشوكية.

الرابط الإمراضي الرئيسي هو الخلل الديناميكي الأيضي، وفي بعض الحالات، السام المعدي لجدار الغشاء السميك أو الأمعاء الدقيقةهو اضطراب في التوصيل الطبيعي لغشاء الخلية للخلايا العضلية. تتدهور الموصلية الغشائية مع نقص بعض الأيونات والفيتامينات والعناصر الدقيقة التي تشكل جزءًا من أنظمة الإنزيمات في ألياف العضلات الملساء، ومع تراكم المستقلبات السامة. هناك عامل إضافي لنقص الكالسيوم وهو ضعف انقباض اللييفات العضلية.

هناك ثلاث مراحل لتطور الانسداد الشللي. على المرحلة الأوليةتحت تأثير العامل المسبب للمرض، يتم منع التمعج ويحدث شلل جزئي. تتجلى المرحلة التالية من خلال ركود الأمعاء، حيث يتم تعطيل إخلاء محتويات الأمعاء، وتتراكم السوائل والغازات في تجويفها، ويزيد الضغط داخل الأمعاء. تتميز المرحلة النهائية بضعف عمليات الامتصاص، وزيادة نفاذية جدار الأمعاء، وزيادة نقص حجم الدم والتسمم، واضطرابات الدورة الدموية واضطرابات الأعضاء المتعددة.

أعراض

تتميز الصورة السريرية للمرض بثلاث علامات: آلام البطن والقيء واحتباس البراز والغازات. يكون الألم في شكل الانسداد المشلل أقل حدة ومملًا وبدون توطين واضح. الغثيان والقيء في البداية لهما طبيعة انعكاسية ويحدثان في لحظة شدة النوبة المؤلمة؛ وقد يحتوي القيء على شوائب صفراوية ولها رائحة برازية. الإمساك هو عرض متقطع، حيث يخرج بعض المرضى كميات صغيرة من البراز.

أيضًا، مع انسداد الأمعاء الشللي، هناك انتفاخ متناظر في البطن؛ قد يُسمع صوت "الرش" أو صوت "قطرة تسقط". يصبح نمط تنفس المريض هو التنفس الصدري. منذ الساعات الأولى للمرض، تنزعج الحالة العامة: يحدث جفاف الفم، وانخفاض ضغط الدم، زيادة معدل ضربات القلب. مع مسار معقد من علم الأمراض، هناك زيادة في درجة حرارة الجسم، وضعف الوعي وانخفاض في حجم البول اليومي.

المضاعفات

يمكن أن يؤدي الانسداد الشللي، إذا ترك دون علاج، إلى ثقب جدار الأمعاء، والذي يتطور نتيجة لنقص التروية ونخر جميع الطبقات. تحدث المضاعفات بشكل غير متكرر (حوالي 3٪ من الحالات)، وعادة ما يكون ذلك بسبب الانتفاخ المفرط للأعور، ومسار المرض لفترة طويلة وإجراءات التشخيص الغازية. يعد ثقب الأمعاء علامة إنذار غير مواتية ويؤدي إلى الوفاة في المتوسط في 40٪ من المرضى.

في المرحلة النهائيةنقص التروية أو في وجود أمراض الجهاز الهضمي المصاحبة انسداد معويقد يكون معقدًا بسبب النزيف الغزير الذي يهدد الحياة. من المضاعفات النادرة للفترة الحادة من المرض هو التضخم - تكوين الخراجات المملوءة بالهواء في سمك جدار الأمعاء. يمكن أن تؤدي النسخة المزمنة من المرض إلى تكوين رتج أو فتق معوي. بسبب تراكم السموم وامتصاصها في الدم، يتطور الفشل الكلوي الحاد، وهي متلازمة تسمم عامة تؤثر على جميع الأعضاء.

التشخيص

يمكن الاشتباه في وجود انسداد معوي مشلل عند اكتشاف الأعراض الجسدية المرضية (فاليا، موندورا، "مستشفى أوبوخوف"). يهدف البحث التشخيصي إلى إجراء فحص شامل للمريض من أجل تحديد السبب الحالة المرضية. الأكثر إفادة هي الطرق التالية:

فحص الأشعة السينية. يكشف مسح الأشعة السينية لتجويف البطن عن توسع الحلقات المعوية، وغلبة السائل أو الغاز في الأمعاء، ونتيجة لذلك لا توجد أكواب كلويبر النموذجية. ميزة مميزةالانسداد هو تقريب الأقواس المعوية، ونادرًا ما يتم اكتشاف التهوئة.
التصوير بالموجات فوق الصوتية. يتم إجراء الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن لتصور الحلقات المعوية المفرطة في التمدد مع مستويات السوائل الأفقية. يتيح التصوير بالموجات فوق الصوتية أيضًا توضيح قطر الأمعاء وسمك جدرانها، وهي سمة من سمات آفات العضو المجوف أثناء شكل مشلولإعاقة.
الأشعة المقطعية. يعد MSCT الأصلي والتباين لتجويف البطن طريقة تشخيصية غنية بالمعلومات مع حساسية ونوعية تصل إلى 98٪. أثناء الدراسة، يتم تصوير أعضاء البطن، واستبعاد الأسباب الميكانيكية للانسداد، وتقييم التوزيع. العمليات الالتهابيةفي جدار الأمعاء.
التصوير الشعاعي على النقيض من الأمعاء الغليظة. يخدم التنظير الري طريقة إضافيةتشخيص الانسداد الشللي. يتم تأكيد التشخيص من خلال رؤية التباين في الأعور بعد 4 ساعات من بدء الدراسة. وفقا للمؤشرات، يمكن وصف تنظير القولون بدلا من طريقة الأشعة السينية.

في التحليل العاميكشف الدم عن كثرة الكريات البيضاء المعتدلة، وزيادة مستويات خلايا الدم الحمراء والهيموجلوبين، المرتبطة بالسماكة بسبب الجفاف. في التحليل الكيميائي الحيويتم اكتشاف الدم أثناء الانسداد الشللي، وزيادة في مستويات اليوريا والكرياتينين، وانخفاض في الشوارد الأساسية (الكلور والبوتاسيوم والمغنيسيوم)، ونقص بروتينات الدم بسبب جزء الزلال.

تشمل أساليب إدارة المريض علاج المرض الأساسي الذي تسبب في ضعف الأمعاء والقضاء على أعراض الانسداد المعوي. لتوفير المؤهلين الرعاية الطبيةيشار إلى المستشفى في قسم الجراحة. أهداف العلاج المرضي والأعراض هي:

تخفيف ضغط الأمعاء. من أجل الإخلاء السلبي لمحتويات الجهاز الهضمي الراكدة، يتم تركيب أنبوب أنفي معدي دائم. التنبيب عبر المستقيم للأمعاء ممكن. يتم استخدام فغر المعدة أو فغر الأمعاء أو فغر الأعور مع تركيب أنبوب كطرق جراحية لتخفيف الضغط المعوي.
تنشيط الجهاز العصبي العضلي المعوي. لتعزيز التأثيرات التنظيمية للجهاز السمبتاوي، يشار إلى محاكيات الكولين M وحاصرات الكولينستراز. يسمح إعطاء الهرمونات ذات تأثير الأوكسيتوسين والحركية بتنشيط العضلات الملساء. إدارة الحقن الشرجية والتحفيز الكهربائي للأمعاء يعزز ردود الفعل المحلية.
منع النبضات المرضية. إن إدخال حاصرات العقدة، والتخدير فوق الجافية، والحصار المحيط بالكلى المتكرر لمرة واحدة أو لفترات طويلة يقطع تدفق النبضات الودية، ويقلل الألم، ويقلل من توتر العضلات والضغط داخل البطن. وفي الوقت نفسه، يتحسن تدفق الدم إلى جدار الأمعاء.

حتى يتم استعادة الوظائف الحركية والإخلاء بشكل كامل، يتم تصحيح نقص حجم الدم واضطرابات الإلكتروليت، ويتم استخدام الأدوية للحفاظ على ديناميكا الدم. للتخلص من الغازات المعوية وامتصاصها، يتم استخدام مواد طاردة للريح ذات تأثير مزيل للرغوة. وفقا لمؤشرات يوصف التغذية الوريدية، إزالة السموم، إزالة التلوث، العلاج المضاد للبكتيريا والمحفز للمناعة، الأوكسجين عالي الضغط. إذا كان العلاج المحافظ غير فعال، يتم إجراء عملية فتح البطن في حالات الطوارئ مع التنبيب الأنفي المعدي.

التشخيص والوقاية

نتيجة المرض تعتمد في المقام الأول على وقت التشخيص ومحددة التدابير العلاجية. يكون التشخيص مناسبًا إذا تم اكتشاف الانسداد الشللي في اليوم الأول من بداية المرض. وإذا استمر المرض أكثر من 7 أيام، فإن معدل الوفيات يرتفع 5 مرات. الوقاية الأولية من الحالة المرضية هي الوقاية و العلاج المناسبالأمراض التي يمكن أن تساهم في تطور انسداد الأمعاء.

إن الأهمية العملية الأكبر في جراحة الطوارئ عند الأطفال هي انسداد الأمعاء الشللي، وهو أكثر المضاعفات شيوعًا وخطورة في فترة ما بعد الجراحة. مع التهاب الصفاق، حتى بعد القضاء على مصدر أصله، يصبح شلل جزئي الأمعاء في معظم الحالات هو الرئيسي في سلسلة معقدة من الاضطرابات الجهازية والمحلية النامية. وفقًا لـ O. M. Misharev (1977)، كان وجود الشلل الجزئي في 52.5٪ من الحالات بمثابة المؤشر الرئيسي لإجراء عملية فتح البطن.

زيادة الضغط داخل الأمعاء نتيجة للشلل الجزئي يؤدي إلى تفاقم اضطرابات الدورة الدموية جدار الأمعاء. يتم استبدال التغيرات الوظيفية في النهايات العصبية المعوية بأضرارها العضوية. فقدان السوائل والبروتينات والكهارل في تجويف الأمعاء، واضطرابات عملية الامتصاص فيه تؤدي إلى نقص حجم الدم، واضطرابات ديناميكا الدم المركزية والمحيطية. تزداد نفاذية جدار الأمعاء ويوجد خطر الإصابة بعدوى ثانوية في تجويف البطن. يؤدي الجفاف وتجرثم الدم إلى إغلاق الحلقة المفرغة الناتجة، والتي يصعب كسرها مع مرور الوقت منذ بداية الشلل الجزئي.

تم اقتراح واستخدام العديد من الطرق لعلاج شلل جزئي في الأمعاء. البيانات المنشورة المتعلقة بفعالية كل منها على حدة واستخدامها المشترك غير متجانسة ومتناقضة. والدليل على ذلك هو العمليات المتكررة غير المبررة لشلل جزئي شديد في الأمعاء، والذي لا يمكن التغلب عليه بالتدابير المحافظة.

في رأينا، يرجع فشل العلاج المحافظ للشلل المعوي بعد العملية الجراحية بشكل أساسي إلى الأسباب التالية:

1) عدم كفاية تقييم الاضطرابات الجهازية التي تحدث أثناء الشلل الجزئي ودورها في الحفاظ عليه؛

2) عدم وجود أفكار واضحة بما فيه الكفاية حول طبيعة الاضطرابات الفيزيولوجية المرضية المحلية التي تتطور في جدار الأمعاء؛

3) العلاج غير العقلاني الذي يتجاهل مراحل الاضطرابات الجهازية والمحلية في المسار السريري للشلل الجزئي بعد العملية الجراحية.

القيود الناشئة بعد الجراحة وظيفة المحركربما ينبغي اعتبار الأمعاء بمثابة تفاعل وقائي منعكس ومبرر بيولوجيًا يتطور استجابة للتهيج البكتيري أو الميكانيكي أو الكيميائي للصفاق والنهايات العصبية لأعضاء البطن. يمكن إغلاق سلسلة هذا المنعكس ليس فقط في الجزء العلوي، ولكن أيضًا في الأجزاء الشوكية المركزية الجهاز العصبي. من الواضح أن هذا الأخير هو المسؤول عن حدوث شلل جزئي في الأمعاء أثناء الالتهاب الرئوي والصدمات النفسية والعمليات الالتهابية في المسالك البولية.

وفقًا للآراء الحديثة والفيزيولوجية المرضية، نعتقد أنه بغض النظر عن الأسباب التي تسببت في شلل جزئي في الأمعاء، فإن صيانته يتم تسهيلها بشكل أساسي من خلال حالتين مترابطتين: درجة ضعف الجهاز العصبي المحيطي وشدة اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في جدار الأمعاء. .

بناء على الاعتبارات والتحليلات النظرية المذكورة أعلاه الدورة السريرية شلل جزئي بعد العملية الجراحيةالأمعاء، حددنا ثلاث مراحل من تطورها، تختلف عن بعضها البعض في درجة شدة الاضطرابات الجهازية والمحلية [Bairov G. A.، Parnes D. I.، 1976]. وأكدت الدراسات المخبرية التي أجريت في العيادة صحة هذا التصنيف.

الصورة السريرية.أنامنصة.يحدث مباشرة بعد الجراحة. في هذه المرحلة من الشلل الجزئي، لا توجد تغييرات عضوية في الضفائر الداخلية. التغيرات في الدورة الدموية الدقيقة في جدار الأمعاء عابرة (تشنج الشرايين والشرايين الماورائية مع تحويل شرياني وريدي في الأوعية المعوية).

الحالة العامةالمرضى، وديناميكية الدورة الدموية ومعلمات التنفس الخارجي، والتغيرات في توازن الماء والكهارل يتم تحديدها من خلال الصدمة والمدة تدخل جراحيومع فقدان الدم المعوض ليست ذات طبيعة تهديدية.

البطن منتفخ بشكل معتدل، وأصوات تمعجية متفاوتة القوة مسموعة بوضوح في جميع أجزائه؛ القيء متكرر (مع محتويات خفيفة في المعدة) أو نادر (مع مزيج صغير من محتويات الاثني عشر). من الممكن أن تسبق هذه المرحلة من الانسداد الشللي مرحلة تشنجية، لكن لا يمكن تحديدها سريريًا لدى مريض ما بعد الجراحة.

ثانيا منصة.مع ذلك، إلى جانب التغيرات الوظيفية، هناك أيضًا تغيرات عضوية في الجهاز العصبي المحيطي، بسبب اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة الأكثر وضوحًا.

الحالة العامة للمرضى خطيرة. الأطفال لا يهدأون، ويلاحظ ضيق في التنفس وعدم انتظام دقات القلب. يتم الحفاظ على ضغط الدم عند القيم الطبيعية أو زيادته. عند دراسة توازن الماء والكهارل، يتم الكشف عن نقص صوديوم الدم، نقص كلور الدم، وفي بعض الحالات نقص بوتاسيوم الدم. ينخفض حجم الدم في الدورة الدموية (CBV) إلى 25% من البيانات الأولية، ويرجع ذلك أساسًا إلى حجم البلازما.

البطن منتفخ بشكل ملحوظ، ويمكن سماع أصوات تمعجية بطيئة في بعض الأحيان. غالبًا ما يتكرر القيء لمحتويات الاثني عشر.

ثالثا منصة.في هذه المرحلة من الشلل الجزئي، تسود التغيرات المورفولوجية في الجهاز العصبي لجدار الأمعاء والضفائر العصبية اللاإرادية في البطن. تتميز التغيرات في دوران الأوعية الدقيقة بالتوسع الباريكي في الشعيرات الدموية السابقة والترسب المرضي للدم في الأوعية السعوية. الحالة العامة للمرضى خطيرة للغاية. نادرا ما يكون الأطفال متحمسين، في كثير من الأحيان يمنعون. هناك عدم انتظام دقات القلب الحاد وعدم انتظام دقات القلب، وانخفاض في الشرايين الانقباضية

ضغط النوجو يصل إلى 90 ملم زئبق. فن. (12 كيلو باسكال) وأقل، قلة البول حتى انقطاع البول. تكشف الدراسات البيوكيميائية عن انخفاض في حجم الدم. في حدود 25 إلى 40٪ من البيانات الأولية، نقص صوديوم الدم، نقص كلور الدم، نقص بوتاسيوم الدم، تحول في الحماض الأيضي نحو الحماض الأيضي (قلاء استقلابي غالبًا ما يُلاحظ عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة).

البطن منتفخ بالتساوي، وأحيانا يرتفع فوق الأقواس الساحلية؛ عند التسمع طوال طوله بالكامل، لا يمكن الاستماع إلى التمعج ("البطن الغبي"). غالبًا ما يكشف القرع عن بلادة المناطق المنحدرة؛ ويعود السبب الأخير إلى حد كبير إلى تراكم السوائل في تجويف الحلقات المنتفخة ("الأمعاء الثقيلة") بدلاً من وجودها في تجويف البطن الحر. تتميز هذه المرحلة من الشلل الجزئي بالقيء الممزوج بمحتويات "الأمعاء" الراكدة.

غالبًا ما تكون المرحلتان الثانية والثالثة من الشلل المعوي مظهرًا لالتهاب الصفاق المستمر، على الرغم من القضاء الفوري على مصدر حدوثه. لذلك، فإن علاج شلل جزئي معوي في مرحلة متأخرة يكاد يكون مطابقًا لعلاج التهاب الصفاق.

الصورة السريرية للانسداد الشللي الذي يتطور عند الأطفال المصابين بالتسمم الحاد لأي مسببات عادة ما تتوافق مع الحالة المميزة للمراحل من الثاني إلى الثالث.

تشخيص متباينتم إجراؤها مع انسداد لاصق مبكر بعد العملية الجراحية. يختلف الانسداد الميكانيكي عن الانسداد الشللي في شدة مظاهره الأولى (تشنج آلام البطن والقيء واحتباس الغازات والبراز وزيادة حركية الأمعاء وما إلى ذلك). من الأصعب بكثير تشخيص الانسداد اللاصق بعد العملية الجراحية بعد 8 ساعات من ظهوره وبعد ذلك، عندما لا تكون أعراض التمعج المرئي موجودة أو غائبة تقريبًا. يوصي L. M. Roshal باستخدام الري في مثل هذه الحالات. يشير وجود القولون المنهار إلى وجود انسداد ميكانيكي، كما أن القطر الطبيعي أو المتزايد يسمح للمرء بالاشتباه في شلل جزئي في الأمعاء. في الحالات الصعبة ل تشخيص متباينيجب تنفيذ مجموعة من التدابير التي تهدف إلى استعادة وظيفة الإخلاء الحركي للأمعاء. بعد الحصار المتكرر فوق الجافية (2-3، مع فاصل زمني 2-2 "/ 2 ساعة)، قم بإعطاء جرعة مناسبة لعمر البروسيرين للطفل عن طريق الوريد. في حالة الانسداد الديناميكي، تتحسن حالة المريض، ويتوقف القيء، وتتحسن حالة المريض. يتم استعادة مرور الغازات، وفي بعض الأحيان يتم إخراج البراز في حالة الانسداد الميكانيكي. بعد التدابير المتخذة، تشتد آلام البطن والانتفاخ، ويصبح القيء أكثر تكرارا، ولا يحدث مرور الغازات والبراز.

علاجيتكون انسداد الأمعاء الشللي من تصحيح الاضطرابات الجهازية للتوازن ومكافحة المظاهر المحلية للشلل الجزئي. في القضاء على الاضطرابات الجهازية، الدور الرائد ينتمي إلى العلاج بالتسريب العقلاني.

تنقسم تدابير علاج المظاهر المحلية للشلل الجزئي بشكل تقليدي إلى ثلاث مجموعات:

1) التدابير الرامية إلى الإخلاء السلبي للمحتويات الراكدة - التنبيب المستمر للمعدة؛ الطرق الجراحية لتخفيف الضغط المعوي عن طريق فحصه من خلال فغر المعدة [Isakov Yu. F. et al., 1980]، من خلال فغر الأمعاء [Misha-rev O. S., Kotovich L. E., 1977]، من خلال ورم غدي، إدخال رجعي للمسبار من خلال المستقيم

2) التدابير الرامية إلى تعزيز حركية الأمعاء من خلال التنشيط المباشر لنظامها العصبي العضلي:

أ) تعزيز لهجة التعصيب السمبتاوي بمساعدة مثبطات الكولينستراز (البروزرين، النيبوفين)، مقلدات الكولين M (الأسيكليدين)؛

ب) تنشيط العضلات الملساء المعوية (بيتويترين)؛

ج) تعزيز ردود الفعل "المحلية" (الحقن الشرجية، والتحفيز الكهربائي للأمعاء)؛

د) التأثيرات على المستقبلات التناضحية المعوية عن طريق الحقن الوريدي لمحلول كلوريد الصوديوم عالي التوتر والسوربيتول والسورمانثول.

3) التدابير الرامية إلى تحسين تدفق الدم الإقليمي، ووقف تدفق النبضات المرضية من التركيز الالتهابي وخلق "راحة وظيفية" للأمعاء:

أ) تكرار الحصار المحيطة بالكلى لمرة واحدة؛ كتلة محيطية طويلة.

ب) الحقن المتكرر لمحلول نوفوكائين 0.25% في تجويف البطن؛

ج) العضلي و الوريدالمحللة للعقدة.

د) الأوكسجين عالي الضغط.

استنادا إلى الملاحظات السريرية والدراسات المختبرية، نعتقد أن اختيار طريقة أو أخرى لعلاج شلل جزئي في الأمعاء، وتسلسل استخدام التدابير المختلفة ومزيجها العقلاني يجب أن يتحدد في المقام الأول من خلال مرحلة الشلل الجزئي.

عند علاج المرحلة الأولى من الشلل الجزئي، تكون جميع التدابير التي تؤدي إلى زيادة حركية الأمعاء فعالة. ومع ذلك، يجب أن يتم تنفيذ هذا الأخير على خلفية تخفيف الألم بعد العملية الجراحية بشكل فعال. يعطي الحصار فوق الجافية طويل الأمد تأثيرًا ممتازًا. لاحظنا مرور الغازات، وفي بعض الحالات، البراز، بعد الحقنة الأولى أو الثانية من المخدر في الفضاء فوق الجافية لدى 97٪ من المرضى الذين يعانون من هذه المرحلة من الشلل الجزئي.

يعد علاج المرضى الذين يعانون من المرحلتين الثانية والثالثة من الشلل الجزئي أكثر صعوبة. مُعَالَجَة مراحل متأخرةيجب أن يكون الشلل الجزئي شاملاً ويهدف إلى تصحيح الاضطرابات المحلية والجهازية في المقام الأول. عند معالجة المظاهر المحلية للمراحل المتأخرة من الشلل الجزئي، فإن استخدام الوسائل التي تعزز خلق حالة من "الراحة الوظيفية" له أهمية قصوى.

أمعاء. ولهذا الغرض، منذ عام 1968، أعطت العيادة الأفضلية للحصار فوق الجافية لفترة طويلة.

في الأطفال الذين يعانون من شلل جزئي في المرحلة الثانية، لم يلاحظ مرور الغازات إلا بعد 4-6 حصار فوق الجافية، تم إجراؤه على فترات من 2 1/2 إلى 3 1/2 ساعة. توقف القيء بعد الحصار 2-3. ظهر البراز بعد الحصار 7-9 أي. بحلول منتصف 2 أيام.

عند الأطفال الذين يعانون من شلل جزئي من المرحلة الثالثة، بعد 3-4 حصار فوق الجافية، يختفي ألم البطن المستقل، ويتناقص عدم انتظام دقات القلب وضيق التنفس. القيء الراكد المتكرر يصبح أقل تواترا. ومع ذلك، لا تزال المعدة "صامتة". يشير ظهور التمعج الضعيف على الأقل، والذي يتم تحديده عن طريق التسمع، كقاعدة عامة، فقط بعد الحصار فوق الجافية السادس إلى الثامن، بشكل غير مباشر إلى "الاستعداد" الوظيفي للأمعاء لتعزيز الوظيفة الحركية. بعد ذلك، فإن تناول جرعة بروسيرين عن طريق الوريد في وقت واحد مع الحصار التالي في جميع الحالات تقريبًا يكون مصحوبًا بإفراز واضح للغازات وبراز رخو غزير. يؤدي مرور محتويات الأمعاء السائلة الراكدة إلى انخفاض في ارتفاع الحرارة.

عند علاج الشلل الجزئي في مرحلة متأخرة، فإن الشرط الذي لا غنى عنه هو التنبيب المستمر عبر الأنف للمعدة طالما ظلت المحتويات راكدة. من الضروري مراعاة حجم الخسائر كل 6 ساعات واستبدالها بشكل مناسب أثناء التغذية بالحقن. التغذية الجزئية للأغذية السائلة مع التوسع التدريجي للنظام الغذائي (مع الأخذ في الاعتبار المرض الأساسي وطبيعة التدخل الجراحي) تبدأ فقط بعد القضاء على احتقان المعدة.

إن استخدام تدابير المجموعة 2 في الأطفال الذين يعانون من شلل جزئي في المرحلة الثالثة لا يؤدي إلا إلى تفاقمه، وفي نهاية المطاف، قد يجبر الجراح على إجراء عملية جراحية خطيرة للغاية وغير مبررة.

لاستعادة وظيفة الأمعاء الضعيفة، تعتبر الحصارات اللاإرادية الإقليمية (المحيطية، فوق الجافية) ذات أهمية قصوى. يكون التأثير المضاد للصداع للحصار فوق الجافية أكثر وضوحًا عند استخدامه بشكل وقائي. وفي هذا الصدد، فإننا نعتبر التخدير فوق الجافية لفترات طويلة مناسبًا تمامًا لجميع الأطفال الذين يتم إجراء العمليات الجراحية لهم لعلاج التهاب الصفاق وانسداد الأمعاء وغيرها. أمراض خطيرةأعضاء البطن.

عند استخدام التخدير فوق الجافية على المدى الطويل عند الأطفال الذين يتم إجراء العمليات الجراحية لهم أثناء التهاب الصفاق، يتم إيقاف ظاهرة شلل جزئي معوي في المراحل II-III في الغالبية العظمى من الحالات في موعد لا يتجاوز 2 - أوائل 3 أيام. يؤدي الحصار فوق الجافية طويل الأمد إلى استعادة وظيفة الإخلاء الحركي المعوي في الأيام الأولى بعد الجراحة وبالتالي يمنع بشكل كبير زيادة التسمم.

يرجع التأثير المفيد للحصار فوق الجافية في علاج شلل جزئي بعد العملية الجراحية إلى العوامل التالية:

1) الحصار الإقليمي المتعاطف طويل الأمد؛

2) تخفيف الألم وتقليل الضغط داخل البطن عن طريق تقليل توتر العضلات.

3) تأثير واضح لتعزيز حركية الأمعاء والاستعادة المبكرة لوظيفة الإخلاء الحركي.

ومن الصعب المبالغة في تقدير أهمية أي من هذه العوامل. ومع ذلك، فإن الأول له أهمية قصوى. فقط عندما يتم تحقيق الحصار الودي الإقليمي أثناء التخدير فوق الجافية، يمكن للمرء أن يتوقع أقصى قدر من التأثير في علاج المراحل المتأخرة من الشلل الجزئي والتهاب الصفاق. في الوقت نفسه، قياسًا على التأثير المعروف للحصار المحيطي وفقًا لـ A.V Vishnevsky، يؤثر التخدير فوق الجافية بشكل فعال على العملية الالتهابية في أعضاء البطن عن طريق القضاء على التشنج الوعائي وتحسين دوران الأوعية الدقيقة في جدار الأمعاء والصفاق.

الدليل غير المباشر على التأثير المفيد للحصار فوق الجافية على دوران الأوعية الدقيقة الإقليمي هو الزيادة الكبيرة التي وجدناها في تركيز المضاد الحيوي أوكسي جلوكوسايكلين في أنسجة الزائدة الدودية والإفرازات البطنية أثناء التهاب الصفاق عند الأطفال مقارنة بمجموعة مماثلة من المرضى الذين لم يخضعوا للجراحة. الحصار فوق الجافية قبل الجراحة [Parnes D.I.، Komissarov I.A.، 1979].

الحد الأقصى للحصار على التعصيب الودي يساهم بشكل كبير في تنشيط نشاط الجهاز السمبتاوي، مما يؤدي إلى زيادة حركية الأمعاء.

لتحقيق الحصار الودي الإقليمي عند إجراء التخدير فوق الجافية (إذا تم استخدامه لعلاج المراحل المتأخرة من الشلل الجزئي)، فمن الضروري أن يحجب المخدر المحقون جذور أجزاء العمود الفقري الصدري من الرابع إلى الحادي عشر - موقع تكوين الأعصاب البطنية. كما هو معروف، تشكل الأعصاب البطنية الكبيرة والصغيرة والأصغر الجزء الودي من الضفيرة البطنية، وهي المركز المستقل الرئيسي لتنظيم التغذية والوظيفة الحركية للأمعاء.

إن المراقبة الإشعاعية المنهجية التي قمنا بها وتحليل نتائج العلاج جعلت من الممكن تحديد الاعتماد الطبيعي للتأثير المضاد للمخاض على ارتفاع نهاية القسطرة التي تم إدخالها في الفضاء فوق الجافية. وفقا لبياناتنا، فإن الموقع الأمثل هو الطرف الداخلي للقسطرة التي يتم إدخالها في الفضاء فوق الجافية على مستوى الفقرات الصدرية IV-V. في الأطفال دون سن 3 سنوات، يمكن تحقيق ذلك عن طريق ثقب وقسطرة في المنطقة الصدرية السفلية؛ نظرًا لصغر حجم المساحة فوق الجافية، فإن المخدر المحقون سيغطي أيضًا الأجزاء العلوية من الصدر. في الأطفال الأكبر سنا، من الضروري قسطرة الفضاء فوق الجافية على مستوى الفقرات الصدرية السادس إلى الثامن.

في جميع الحالات، من الضروري إجراء مراقبة بالأشعة السينية لموضع القسطرة المدخلة في الفضاء فوق الجافية. لتباين القسطرة، من الضروري إدخال أي عامل تباين قابل للذوبان في الماء (يوروتراست، ديودون، فيروجرافين) في تجويفها بمعدل 0.1-0.15 مل من المحلول لكل 20 سم من طول القسطرة؛ يجب إعطاء الأفضلية للقسطرة ظليلة للأشعة. إن موقع ظل القسطرة وسطيًا لقاعدة العمليات المستعرضة على صورة شعاعية مباشرة وأمام قاعدة العمليات الشائكة على صورة شعاعية جانبية يسمح لنا بافتراض أن القسطرة تقع في إسقاط القناة الشوكية العظمية. يشير غياب أعراض حصار العمود الفقري بعد تناول "جرعة العمل" من التريميكاين إلى موقع القسطرة في الفضاء فوق الجافية.

مع تأكيد الأشعة السينية لموقع القسطرة في الحيز فوق الجافية عند المستوى المناسب (الفقرات الصدرية IV-VI) الغياب التامعلامات القضاء على شلل جزئي في الأمعاء بعد التنفيذ المتسلسل لحصار فوق الجافية من 6 إلى 8 مرات تجعل من الممكن بدرجة عالية من الاحتمال افتراض حدوث حالة تتطلب تدخل جراحي متكرر (انسداد ميكانيكي). وينطبق هذا الحكم بالمثل على حالات استئناف شلل جزئي في الأمعاء بعد القضاء عليه مؤقتا في وقت سابق. وبالتالي، فإن التخدير فوق الجافية طويل الأمد يجعل من الممكن تحديد المضاعفات المتطورة في الوقت المناسب، والتي يتم حجبها مع العلاج التقليدي بواسطة شلل جزئي معوي "طبيعي" في أول 3-5 أيام من فترة ما بعد الجراحة. كانت مدة التخدير فوق الجافية عند الأطفال المصابين بالشلل الجزئي من المرحلة الثانية إلى الثالثة من 4 إلى 5 أيام؛ يؤدي وقف تنفيذه في وقت سابق في بعض الحالات إلى استئناف الشلل الجزئي وإعادة قسطرة الفضاء فوق الجافية.

منذ عام 1968 وحتى الوقت الحاضر، كان الحصار فوق الجافية طويل الأمد هو الطريقة المفضلة لعلاج شلل جزئي معوي بعد العملية الجراحية في جميع أقسام جراحة الأطفال في سانت بطرسبرغ، وتشمل تجربة استخدامه أكثر من 5000 ملاحظة. خلال هذه الفترة، لم يتم استخدام عمليات تخفيف الضغط أبدًا لعلاج الشلل الجزئي.

في الختام، لا بد من التأكيد مرة أخرى على أن علاج شلل جزئي في الأمعاء لدى الأطفال يجب أن يتم بشكل مختلف اعتمادا على مرحلة المرض؛ يحتاج هؤلاء المرضى إلى رعاية مكثفة، يتم إجراؤها بشكل مشترك من قبل الجراح وأخصائي الإنعاش.

يعد انسداد الأمعاء الشللي حالة خطيرة لأنه إذا لم يتم علاجه بشكل صحيح فإنه يؤدي إلى شلل كامل للعضو. غالبا ما يحدث في الأشخاص في منتصف العمر، وكذلك في المتقاعدين.

تشبه أعراض المرض في البداية أمراض الجهاز الهضمي المختلفة، لذلك من الصعب إجراء التشخيص في الوقت المناسب. إذا كنت تشك في وجود انسداد مشلل، يجب عليك استشارة الطبيب على الفور حتى يمكن بدء العلاج المناسب.

مع انسداد الأمعاء الشللي، هناك انخفاض في نغمة عضلات الأمعاء، ويلاحظ أيضا ضعف التمعج. بسبب هذا المرض، يتم انتهاك إطلاق المواد من الجهاز الداخلي، مما يؤثر سلبا على حالة المريض. في الطب، يتم التمييز بين الانسداد الميكانيكي والديناميكي.

وبغض النظر عن النوع، يجب استشارة الطبيب فورًا في حالة ظهور الأعراض. وهذا المرض يمكن أن يؤدي إلى وفاة المريض إذا لم يتلق المساعدة.

في معظم الحالات، بعد تشخيص هذا المرض، مطلوب. حتى هذه النقطة، يجب على الشخص عدم استخدام مسكنات الألم، وجعل الحقن الشرجية أو غسل المعدة. مثل هذه التدابير يمكن تليينها الصورة السريرية، مما يجعل من المستحيل إجراء تشخيص دقيق.

في كثير من الأحيان، تكون أسباب انسداد الأمعاء الشللي أمراضًا أخرى، خاصة تلك التي لا يعالجها المريض. لذلك يجب عليك مراقبة صحتك بعناية حتى لا تواجه أمراضًا أخرى.

من المهم معرفة أعراض المرض إذا كنت لا تريد مواجهة مضاعفات خطيرة وعواقب لا رجعة فيها.

أسباب المظهر

لا يحدث العلوص الشللي الأشخاص الأصحاءالذين ليس لديهم أمراض خطيرة. ومن الجدير أن نفهم أن شلل جزئي الأمعاء ليس مرضا مستقلا، لأنه يحدث على خلفية أمراض أخرى.هذا هو السبب في أنه من المفيد أن نعرف بالضبط ما هي الأمراض التي تؤدي إلى إصابة الشخص بأمراض الجهاز الهضمي.

ما يؤدي إلى الانسداد:

الفتق المختنق والالتواء.
تداخل التجويف مع الالتصاقات التي قد تنشأ فيما يتعلق بالجراحة.
التوفر حصوات المرارة، الديدان الطفيلية و الهيئات الأجنبيةفي الأمعاء.
الأمراض الالتهابية في تجويف البطن.
التهاب البنكرياس الذي لا يعالجه الشخص.
نقص الفيتامينات وفشل القلب.
داء السكري، والهربس النطاقي.
النوبة القلبية والتخثر.
حدوث صدمة في البطن.

قد يحدث عرقلة بسبب ما تم القيام به تدخل جراحي. عادة، هذا المرضيحدث مباشرة بعد الجراحة، خاصة إذا لم يتبع الشخص التدابير التي وصفها الطبيب. وفي هذه الحالة، يتم تصنيف العائق على أنه نوع ديناميكي.

بغض النظر عن سبب المرض، فإن الأمر يستحق التعرف على أعراضه. عند ملاحظة الأعراض الأولى، عليك زيارة المستشفى حتى يتم التشخيص الدقيق. إذا تم تأكيد انسداد معوي من النوع الشللي، فسيتعين عليك التصرف كما يقول الطبيب.

الأعراض الرئيسية

يمكن أن يبدأ شلل جزئي في الأمعاء فجأة أو يظهر تدريجياً. بادئ ذي بدء، تحدث متلازمة الألم التي تؤثر على البطن. بمجرد أن يبدأ الهجوم، يضطر الشخص إلى اتخاذ موقف معين من الجسم، مما يسمح له بتخفيف المعاناة.

الألم متفجر ويصاحبه عرق بارد وانخفاض ضغط الدم وعدم انتظام دقات القلب.

أعراض أخرى:

الانتفاخ. كثيرا ما لوحظ في الشخص الذي يعاني من انسداد معوي.
زيادة درجة حرارة الجسم. لا يحدث ذلك في جميع الحالات، لكنه لا يزال موجودًا في كثير من الأحيان.
استفراغ و غثيان. وللانسداد سمات مميزة، فمثلا تظهر العناصر الغذائية أولا في القيء، ومن ثم تظهر الصفراء. ومع تقدم المرض، يبدأ الشخص في تقيؤ البراز الذي يحتوي على محتويات معوية. لها رائحة كريهة للغاية.
يعاني الشخص من مشاكل في حركة الأمعاء أو الإمساك أو الإسهال.
غالبًا ما يُلاحظ انتفاخ البطن، مع طرد الغازات بغزارة.
يأخذ البطن شكلاً غير منتظم، مما يوحي أيضًا بالانسداد.

ويجب على الإنسان أن ينتبه لهذه الأعراض، فهي تكون سبباً لاستشارة الطبيب. لا يختفي انسداد الأمعاء الشللي من تلقاء نفسه، بل يمكن أن يكون مميتًا.

مراحل

وله ثلاث مراحل تتطور في غياب العلاج المناسب. كقاعدة عامة، يستغرق الشخص حوالي يومين للوصول إلى المرحلة الأخيرة. لهذا السبب يجب ألا تتردد إذا كنت لا تريد مواجهة المضاعفات.

في المرحلة الأولىيشكو المريض الأحاسيس المؤلمةفي المعدة وانتفاخ البطن. يمكن الخلط بين هذه المظاهر والعديد من مشاكل الجهاز الهضمي، لذلك لا يمكن إجراء التشخيص بناءً عليها وحدها. المرحلة الأوليةتستمر من ساعتين إلى اثنتي عشرة ساعة، وبعدها تبدأ المرحلة التالية.
الدرجة الثانيةيستمر التطور من 12 إلى 36 ساعة، ومعه يبدأ الألم في الانخفاض. وقد يعتقد المريض أنه أصبح أفضل، وسرعان ما تختفي المشكلة نفسها، ولكن بدلاً من الشفاء تبدأ علامات الجفاف والتسمم في الجسم.
اخر مرحلةقد تظهر في غضون يومين أو بعد ذلك بقليل. يلاحظ الشخص تدهور صحته، وتزداد الأعراض السلبية بشكل حاد. هناك علامات تلف الأعضاء الداخلية. يزداد الجفاف ويتأثر الجهاز العصبي. من الضروري الحصول على مساعدة مهنية عاجلة، وإلا فإن الشخص سيواجه الموت.

ومن الأفضل استشارة الطبيب عند ظهور الأعراض الأولى فقط. حتى لو كان المريض لا يعاني فعليًا من العلوص الشللي، فسيظل من المفيد التأكد من أن كل شيء على ما يرام.

عند تأكيد التشخيص، من المهم القيام بكل ما يقوله الطبيب. وفي حالة أخرى، سيواجه الشخص نتيجة غير مواتية، لأن العلاج الذاتي لن يعطي النتائج المرجوة.

تشخيص المرض

وبطبيعة الحال، لا يقتصر تشخيص المرض على مجرد سرد الأعراض. لن يكفي أن يعرف الطبيب ما يقلق المريض لإجراء التشخيص. سيكون من الضروري إجراء فحوصات بشكل عاجل حتى يمكن استخلاص نتيجة دقيقة.

بادئ ذي بدء، تحتاج إلى التبرع بالدم للتحليل بحيث يمكن اكتشاف وجود تغيرات مرضية فيه.
سوف تحتاج أيضا فحص الأشعة السينيةمنطقة البطن حتى تتمكن من فهم ما يعاني منه الشخص بالضبط.
بالإضافة إلى ذلك، قد يصف الطبيب الموجات فوق الصوتية إذا لم يكن من الممكن الحصول على صورة عامة للمرض بعد الدراسات المذكورة أعلاه.
في الفحص الأول، سوف ينتبه الطبيب إلى حالة اللسان، لأنه يجب أن يكون جافاً وذو طلاء أبيض. وسوف ينظر أيضًا إلى المعدة - وهي تعاني من انسداد مشلول، وهي منتفخة وغير متساوية. بمجرد إجراء التشخيص، سيبدأ العلاج الفوري. إذا تم كل شيء في الوقت المناسب، فسيتم حفظ الشخص.

طرق العلاج

قد لا يتوقع المريض أنه في حال تأكد وجود انسداد معوي فإنه سيتمكن من العلاج في المنزل. سيكون دخول المستشفى إلى قسم الجراحة ضروريًا حتى يمكن تقديم المساعدة في الوقت المناسب. يتميز الانسداد بزيادة الأعراض، ويحدث ذلك بسرعة. يبدأ الشخص أيضًا في المعاناة من الجفاف الشديد، وهو أمر لا يمكن تجاهله أيضًا.

قبل إجراء الفحص الطبي، يجب على الشخص عدم استخدام المسكنات أو المسهلات. ولا يجوز عمل الحقن الشرجية أو غسل المعدة حتى لا تطمس الأعراض. بعد إجراء التشخيص بالفعل، سيتم تنفيذ عدد من التدابير.

معاملة متحفظةيشمل استخدام الأدوية التي تستخدم لمنع النبضات المعوية. يوصف للشخص أيضًا Reomacrodex وكلوريد البوتاسيوم لتحفيز العضو. بجانب الأدوية، تحتاج إلى استخدام حقنة شرجية سيفون. من المهم استخدام المنتجات التي من شأنها القضاء على التسمم في الجسم وتحسين حركية الأمعاء.

إنه ضروري في الحالات التي لم تعد فيها التدابير المحافظة تساعد. سيتم وضع الشخص في النوم باستخدام التخدير الكامل. سيكون التنبيب الأنفي المعوي ضروريًا للسماح بحركات الأمعاء بعد الجراحة. سيكون من الضروري أيضًا القضاء على الركود، لذلك يتم إجراء التلاعب الجراحي. بمجرد الانتهاء من الجراحة، ستتم إزالة المحتويات السامة من الشخص. سيتم غسل الأمعاء وتجفيفها بعد الانتهاء من العملية.

في حالة حدوث انسداد معوي مشلول، سيكون من المهم ليس فقط القضاء على الأمراض نفسها، ولكن أيضا لرعاية علاج المرض الذي تسبب في المشكلة. كما ذكرنا سابقًا، فإن قطع الأمعاء ليس مرضًا مستقلاً. وهذا يعني أنه من الضروري ليس فقط علاجه، ولكن أيضا، إن أمكن، القضاء على المرض المصاحب.

من الصعب جدًا التنبؤ بالكيفية التي سينتهي بها العلوص الشللي بالضبط. بعد كل شيء، يعتمد الكثير على ما تسبب بالضبط في علم الأمراض. إذا لم يكن السبب مهددًا للحياة، فعادةً ما يتم ملاحظة نتيجة إيجابية. أيضًا، سيعتمد الكثير على مدى صحة اختيار العلاج، وكذلك على المرحلة التي يمر بها المرض.

من المهم للغاية التأكد من عدم تكرار انسداد الأمعاء. على الأرجح إذا تم تشخيص الشخص. سوف تحتاج إلى التنفيذ اجراءات وقائيةلمنع تكرار علم الأمراض. على وجه الخصوص، تحتاج إلى إعادة النظر في نظامك الغذائي والتخلص منه عادات سيئة. لا يمكن تجاهل الانسداد المعوي والانتظار حتى يزول من تلقاء نفسه، لأن ذلك سيؤدي إلى عواقب خطيرة.

جراحة الأطفال: ملاحظات محاضرة M. V. Drozdov

2. العلوص الشللي

إن الأهمية العملية الأكبر في جراحة الطوارئ عند الأطفال هي انسداد الأمعاء الشللي، وهو أكثر المضاعفات شيوعًا وخطورة في فترة ما بعد الجراحة.

في وجود التهاب الصفاق (حتى بعد القضاء على مصدر أصله)، يكتسب شلل جزئي معوي في معظم الحالات أهمية رائدة في سلسلة معقدة من الاضطرابات الجهازية والمحلية النامية.

يؤدي الضغط المتزايد داخل الأمعاء الناتج عن الشلل الجزئي إلى تفاقم اضطراب الدورة الدموية في جدار الأمعاء.

يتم استبدال التغيرات الوظيفية في النهايات العصبية المعوية بأضرارها العضوية.

يؤدي فقدان السوائل والبروتينات والكهارل في تجويف الأمعاء وتعطيل عملية الامتصاص فيه إلى نقص حجم الدم. الاضطرابات المقابلة للديناميكا الدموية المركزية والمحيطية.

تزداد نفاذية جدار الأمعاء، وهناك خطر الإصابة بعدوى ثانوية في تجويف البطن. يؤدي الجفاف وتجرثم الدم إلى إغلاق الحلقة المفرغة الناتجة، والتي يصعب كسرها مع مرور الوقت منذ بداية الشلل الجزئي.

يرجع فشل العلاج المحافظ للشلل المعوي بعد العملية الجراحية بشكل رئيسي إلى الأسباب التالية:

1) عدم كفاية تقييم الاضطرابات الجهازية التي تحدث أثناء الشلل الجزئي ودورها في الحفاظ عليه؛

ربما ينبغي اعتبار تقييد الوظيفة الحركية المعوية الذي يحدث بعد الجراحة بمثابة تفاعل وقائي منعكس ومبرر بيولوجيًا يتطور استجابة للتهيج البكتيري أو الميكانيكي أو الكيميائي للصفاق والنهايات العصبية لأعضاء البطن.

يمكن إغلاق سلسلة هذا المنعكس ليس فقط في الأعلى. ولكن أيضًا في مناطق العمود الفقري في الجهاز العصبي المركزي. من الواضح أن هذا الأخير هو المسؤول عن حدوث شلل جزئي في الأمعاء أثناء الالتهاب الرئوي والإصابات والعمليات الالتهابية في المسالك البولية.

وفقًا للآراء الفيزيولوجية المرضية الحديثة، يُعتقد أنه بغض النظر عن الأسباب التي تسببت في شلل جزئي في الأمعاء، فإن صيانته يتم تسهيلها بشكل أساسي من خلال حالتين مترابطتين: درجة ضعف الجهاز العصبي المحيطي وشدة اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في جدار الأمعاء. .

الصورة السريرية

المرحلة الأولىيحدث مباشرة بعد الجراحة. في هذه المرحلة من الشلل الجزئي، لا توجد تغييرات عضوية في الضفائر الداخلية. التغيرات في الدورة الدموية الدقيقة في جدار الأمعاء عابرة (تشنج الشرايين والشرايين الماورائية مع تحويل شرياني وريدي في الأوعية المعوية).

يتم تحديد الحالة العامة للمرضى وديناميكية الدم والتنفس الخارجي والتغيرات في توازن الماء والكهارل من خلال الطبيعة المؤلمة ومدة التدخل الجراحي، ومع تعويض فقدان الدم، لا تكون ذات طبيعة تهديدية.

يتم انتفاخ البطن بشكل معتدل ومتساوي عند التسمع، ويتم سماع أصوات تمعجية ذات قوة متفاوتة طوال طولها بالكامل؛ القيء متكرر (مع محتويات خفيفة في المعدة) أو نادر (مع مزيج صغير من محتويات الاثني عشر). من الممكن أن تسبق هذه المرحلة من الانسداد الشللي مرحلة تشنجية، لكن لا يمكن اكتشافها سريريًا لدى مريض ما بعد الجراحة.

المرحلة الثانية. مع ذلك، إلى جانب التغيرات الوظيفية، هناك أيضًا تغيرات عضوية في الجهاز العصبي المحيطي، بسبب اضطرابات أكثر وضوحًا في دوران الأوعية الدقيقة.

الحالة العامة للمرضى خطيرة. الأطفال لا يهدأون، وهناك ضيق في التنفس، وعدم انتظام دقات القلب. يبقى ضغط الدم عند مستوياته الطبيعية أو يرتفع.

عند دراسة توازن الماء والكهارل، يتم الكشف عن ما يلي: نقص صوديوم الدم، نقص كلوريد الدم، وفي بعض الحالات نقص بوتاسيوم الدم؛ ينخفض BCC إلى 25٪ مقارنة بالبيانات الأولية، ويرجع ذلك أساسًا إلى حجم البلازما.

ينتفخ البطن بشكل ملحوظ عند التسمع، ومن الممكن أحيانًا سماع أصوات تمعجية مفردة بطيئة؛ غالبًا ما يتكرر القيء لمحتويات الاثني عشر.

المرحلة الثالثة. في هذه المرحلة من الشلل الجزئي، تسود التغيرات المورفولوجية في الجهاز العصبي لجدار الأمعاء والضفائر العصبية اللاإرادية في البطن. تتميز التغيرات في الدورة الدموية الدقيقة بالتوسع الباريكي في الشعيرات الدموية الأولية والترسب المرضي للدم في الأوردة السعوية. الحالة العامة للمرضى خطيرة للغاية.

نادرا ما يكون الأطفال متحمسين، في كثير من الأحيان يمنعون. ويلاحظ عدم انتظام دقات القلب الشديد وعدم انتظام دقات القلب، وانخفاض في ضغط الدم الانقباضي إلى 90 ملم زئبق. فن. وأدناه، قلة البول وصولا إلى انقطاع البول، مع البحوث البيوكيميائيةتم الكشف عن: انخفاض في حجم الدم بنسبة تتراوح بين 25 إلى 40٪ مقارنة بالبيانات الأولية، ونقص صوديوم الدم، ونقص كلور الدم، ونقص بوتاسيوم الدم، وتحول في CBS نحو الحماض الأيضي (قلاء استقلابي غالبًا ما يُلاحظ عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة).

البطن منتفخ بشكل حاد ومتساوي ويرتفع أحيانًا فوق الأقواس الساحلية. عند التسمع على طوله بالكامل، لا يمكن الاستماع إلى التمعج - "البطن الغبي".

غالبًا ما يكشف القرع عن البلادة في المناطق المنحدرة؛ ويعود السبب الأخير إلى حد كبير إلى تراكم السوائل في تجويف الحلقات المنتفخة ("الأمعاء الثقيلة") بدلاً من وجودها في تجويف البطن الحر. تتميز هذه المرحلة من الشلل الجزئي بالقيء الممزوج بمحتويات الأمعاء الراكدة.

غالبًا ما تكون المرحلتان الثانية والثالثة من الشلل المعوي مظهرًا من مظاهر التهاب الصفاق، الذي يستمر في التطور على الرغم من القضاء الفوري على مصدر حدوثه. لذلك، فإن علاج شلل جزئي معوي في مرحلة متأخرة يكاد يكون مطابقًا لعلاج التهاب الصفاق.

الصورة السريرية للانسداد الشللي الذي يتطور عند الأطفال المصابين بالتسمم الشديد لأي مسببات عادة ما يتوافق مع الحالة المميزة للمرحلة

تشخيص متباين

يتم التشخيص التفريقي مع انسداد لاصق مبكر بعد العملية الجراحية.

يختلف الانسداد الميكانيكي عن الانسداد الشللي في شدة مظاهره الأولى (تشنج آلام البطن والقيء واحتباس الغازات والبراز وزيادة حركية الأمعاء).

من الصعب جدًا تشخيص الانسداد اللاصق بعد العملية الجراحية مبكرًا بعد 8 ساعات أو أكثر من بدايته، عندما لا تكون أعراض التمعج المرئي موجودة أو شبه غائبة. يوصي L. M. Roshal في مثل هذه الحالات باستخدام التصوير بالتباين.

يشير وجود القولون المنهار إلى وجود انسداد ميكانيكي، كما أن القطر الطبيعي أو المتزايد يسمح للمرء بالاشتباه في شلل جزئي في الأمعاء.

في الحالات الصعبة، للتشخيص التفريقي، ينبغي تنفيذ مجموعة من التدابير الرامية إلى استعادة وظيفة الإخلاء الحركي للأمعاء؛ بعد الحصار المتكرر فوق الجافية (2-3 بفاصل 2-2.5 ساعة)، قم بإعطاء الطفل جرعة مناسبة من العمر من البروسيرين عن طريق الوريد.

مع الانسداد الديناميكي تتحسن حالة المريض ويتوقف القيء ويعود مرور الغازات ويخرج البراز في بعض الأحيان.

مع الانسداد الميكانيكي، بعد التدابير المتخذة، تشتد آلام البطن والانتفاخ، ويصبح القيء أكثر تواترا، ولا يحدث مرور الغازات والبراز.

علاج

يتكون علاج انسداد الأمعاء الشللي من تصحيح الاضطرابات الجهازية للتوازن ومكافحة المظاهر المحلية للشلل الجزئي. في القضاء على الاضطرابات الجهازية، الدور الرائد ينتمي إلى العلاج بالتسريب العقلاني.

يمكن تقسيم تدابير علاج المظاهر المحلية للشلل الجزئي إلى ثلاث مجموعات.

1. التدابير الرامية إلى الإخلاء السلبي للمحتويات الراكدة: التنبيب المستمر للمعدة؛ الطرق الجراحية لتخفيف الضغط المعوي عن طريق الفحص من خلال فغر المعدة، ومن خلال فغر الأمعاء، ومن خلال فغر الأعور، والإدخال الرجعي للمسبار من خلال المستقيم.

2. التدابير الرامية إلى تعزيز حركية الأمعاء من خلال التنشيط المباشر لنظامها العصبي العضلي:

1) تعزيز لهجة التعصيب السمبتاوي بمساعدة مثبطات الكولينستراز (البروزرين)، مقلدات الكولين M (الأسيكليدين)؛

2) تنشيط العضلات الملساء المعوية (بيتويترين)؛

3) تعزيز ردود الفعل المحلية: الحقن الشرجية، والتحفيز الكهربائي للأمعاء.

4) التأثير على المستقبلات التناضحية المعوية عن طريق الحقن الوريدي لمحلول مفرط التوتر من كلوريد الصوديوم والسوربيتول والسورمانتول.

3. التدابير الرامية إلى تحسين تدفق الدم الإقليمي، ووقف تدفق النبضات المرضية من التركيز الالتهابي وخلق "راحة وظيفية" للأمعاء:

1) تكرار الحصار المحيطة بالكلى لمرة واحدة؛ كتلة محيطية طويلة.

2) الحقن المتكرر لمحلول 0.25٪ من النوفوكين في تجويف البطن.

3) الإدارة العضلية والوريدية للعقدة.

4) كتلة فوق الجافية لفترات طويلة.

5) العلاج بالأكسجين عالي الضغط.

التغذية الجزئية للأغذية السائلة مع التوسع التدريجي للنظام الغذائي (مع الأخذ في الاعتبار المرض الأساسي وطبيعة التدخل الجراحي) تبدأ فقط بعد القضاء على احتقان المعدة.

إن استخدام تدابير المجموعة الثانية لدى الأطفال الذين يعانون من شلل جزئي في المرحلة الثالثة لا يؤدي إلا إلى تفاقمه وقد يجبر الجراح في النهاية على إجراء عملية جراحية خطيرة للغاية وغير مبررة.

في هذا الصدد، يُنصح بالتخدير فوق الجافية لفترات طويلة لجميع الأطفال الذين يتم إجراء العمليات الجراحية لهم لعلاج التهاب الصفاق وانسداد الأمعاء والأمراض الخطيرة الأخرى التي تصيب أعضاء البطن.

عند استخدام التخدير فوق الجافية على المدى الطويل عند الأطفال الذين خضعوا لعملية جراحية لعلاج التهاب الصفاق، يتم إيقاف ظاهرة شلل الأمعاء في المراحل من الثاني إلى الثالث في الغالبية العظمى من الحالات في موعد لا يتجاوز 2 إلى أوائل 3 أيام.

يؤدي الحصار فوق الجافية طويل الأمد إلى استعادة وظيفة الإخلاء الحركي المعوي في الأيام الأولى بعد الجراحة وبالتالي يمنع بشكل كبير زيادة التسمم.

يرجع التأثير المفيد للحصار فوق الجافية في علاج شلل جزئي بعد العملية الجراحية إلى العوامل التالية:

1) الحصار الإقليمي المتعاطف طويل الأمد؛

2) تخفيف الألم وتقليل الضغط داخل البطن عن طريق تقليل توتر العضلات.

3) تأثير واضح لتعزيز حركية الأمعاء والاستعادة المبكرة لوظيفة الإخلاء الحركي.

ومن الصعب المبالغة في تقدير أهمية أي من هذه العوامل. ومع ذلك، فإن الأول له أهمية قصوى.

فقط عندما يتم تحقيق الحصار الودي الإقليمي أثناء التخدير فوق الجافية، يمكن الاعتماد على التأثير الأقصى في علاج المراحل المتأخرة من الشلل الجزئي والتهاب الصفاق.

علاوة على ذلك، قياسًا على التأثير المعروف للحصار المحيطي وفقًا لـ A.V Vishnevsky، يؤثر التخدير فوق الجافية بشكل فعال على العملية الالتهابية في أعضاء البطن عن طريق القضاء على التشنج الوعائي وتحسين دوران الأوعية الدقيقة في جدار الأمعاء والصفاق.

لتحقيق الحصار الودي الإقليمي عند إجراء التخدير فوق الجافية (إذا تم استخدامه لعلاج المراحل المتأخرة من الشلل الجزئي)، فمن الضروري أن يقوم المخدر المحقون بحظر جذور أجزاء العمود الفقري الصدري من الرابع إلى الحادي عشر - موقع تكوين الأعصاب الحشوية. كما هو معروف، تشكل الأعصاب البطنية الكبيرة والصغيرة والأصغر الجزء الودي من الضفيرة البطنية - المركز اللاإرادي الرئيسي لتنظيم الكأس والوظيفة الحركية للأمعاء.

كشفت المراقبة المنهجية للأشعة السينية وتحليل نتائج العلاج عن اعتماد واضح ومنتظم للتأثير المضاد للمخاض على مستوى نهاية القسطرة التي تم إدخالها في الحيز فوق الجافية.

الموقع الأمثل هو الطرف الداخلي للقسطرة، التي يتم إدخالها في الفضاء فوق الجافية، على مستوى الفقرات الصدرية من الرابع إلى الخامس.

في الأطفال دون سن 3 سنوات، يمكن تحقيق ذلك عن طريق ثقب وقسطرة في المنطقة الصدرية السفلية؛ نظرًا لصغر حجم المساحة فوق الجافية، فإن المخدر المحقون سيغطي أيضًا الأجزاء العلوية من الصدر.

في الأطفال الأكبر سنا، من الضروري إجراء قسطرة فوق الجافية على مستوى الفقرات الصدرية السادسة إلى الثامنة.

حاليًا، في جميع الحالات، يتم إجراء المراقبة الإشعاعية لموقع القسطرة المُدخلة في الفضاء فوق الجافية.

من أجل مقارنة القسطرة أثناء التصوير الشعاعي، من الضروري إدخال أي عامل تباين قابل للذوبان في الماء في تجويفها (يوروتراست، ديودون، فيروجرافين) بمعدل 0.1-0.15 مل من المحلول لكل 20 سم من طول القسطرة؛ يجب إعطاء الأفضلية للقسطرة ظليلة للأشعة.

إن موقع ظل القسطرة الوسطي لقاعدة النواتئ المستعرضة في الصورة المباشرة وأمام قاعدة النواتئ الشائكة في الصورة الجانبية يسمح لنا بافتراض أن القسطرة تقع في بروز القناة الشوكية العظمية.

يشير غياب أعراض الإحصار النخاعي بعد تناول "جرعة العمل" من التريميكاين إلى موقع القسطرة في الفضاء فوق الجافية.

مع تأكيد الأشعة السينية لموقع القسطرة في الفضاء فوق الجافية على المستوى المناسب (الفقرات الصدرية من الرابع إلى السادس)، فإن الغياب التام لعلامات حل الشلل الجزئي المعوي بعد الحصار فوق الجافية المتتابع 6-8 يسمح لنا بافتراض احتمال كبير حدوث حالة تتطلب تدخل جراحي متكرر (انسداد ميكانيكي). وينطبق هذا الوضع أيضًا على حالات استئناف الشلل المعوي بعد حله المؤقت في المراحل المبكرة.

انسداد الأمعاء الشللي هو نوع من الانسداد الديناميكي،بسبب الانخفاض التدريجي في النغمة والتمعج معويةالعضلات (شلل جزئي) لشلل كامل في الأمعاء. يشمل الشلل الجزئي إما جميع أجزاء الجهاز الهضمي أو يكون موضعيًا في جزء واحد، وفي كثير من الأحيان في العديد من مناطقه.

المسببات:

1. حدوث عمليات التهابية في تجويف البطن تؤدي إلى التهاب الصفاق المنتشر.

2. العمليات غير الالتهابية في الفضاء خلف الصفاق (نخر البنكرياس، التهاب نظيرات الكلية).

3. العمليات الالتهابية في الأمعاء نفسها (التوسع السام في مرض كرون، جامعة كاليفورنيا).

4. إصابات أعضاء البطن بما فيها غرف العمليات والورم الدموي خلف الصفاق.

5. الاضطرابات الأيضية (التهاب الصفاق الكاذب السكري، بولينا الدم).

6. تجلط الدم وانسداد الأوعية المساريقية في تصلب الشرايين والتهاب الأوعية الدموية مع تطور نقص التروية والنخر القطاعي أو الكلي - انسداد مرقئ.

عيادة:

مراحل الدورة السريرية:

1. المرحلة الأولية هي مرحلة "صرخة العلوص" - مع OKN المشلول لا توجد هذه المرحلة. غالبًا ما يكون مظهرًا من مظاهر التهاب الصفاق ويحدث مع اضطرابات شديدة في التوازن.

2. مرحلة الرفاهية الخيالية - يصبح الألم ثابتًا، ويضعف التمعج، وانتفاخ البطن، والاحتفاظ الكامل بالبراز والغازات، وتظهر علامات اضطراب التوازن.

3. مرحلة الانسداد المتقدمة (اضطرابات شديدة في التوازن) - البطن منتفخ بشكل كبير، والتمعج غائب، والأعراض البريتونية ممكنة بسبب تعرق محتويات الأمعاء، أو نخر أو تمزق جدار الأمعاء. علامات واضحة على انتهاك التوازن. اضطرابات الدورة الدموية التقدمية، والخلل الشديد في الأعضاء المتعددة.

شكاوي– آلام مستمرة في البطن، غثيان، قيء متكرر، عدم إخراج البراز والغازات، ضعف شديد.

سوابق المريض– خاصية العمليات الالتهابية في تجويف البطن مما يؤدي إلى التهاب الصفاق المنتشر ( التهابات الزائدة الدودية الحادة، القرحة المثقبة، التهاب البوق الحاد)، العمليات الالتهابية في الفضاء خلف الصفاق (نخر البنكرياس، التهاب نظيرات الكلية)، إصابات البطن، بما في ذلك غرف العمليات، الأورام الدموية خلف الصفاق، العمليات الالتهابية في الأمعاء نفسها (مرض كرون)، مرض السكري، تصلب الشرايين، التهاب الأوعية الدموية. تقتيش– الانتفاخ الموحد.

جس– ألم في جميع الأجزاء، مقاومة جدار البطن، أعراض صفاقية إيجابية. قرع - التهاب الطبلة. التسمع - ضعف أو غياب التمعج، صوت الرش في حلقات منتفخة، صوت سقوط قطرة.

عدم انتظام دقات القلب، انخفاض ضغط الدم، ارتفاع ضغط الدم.

التشخيص:

الأشعة السينية- ارتفاع قبة الحجاب الحاجز، واحتمال انخماص، وانصباب في غشاء الجنب. انتفاخ الحلقات المعوية، أكواب كلويبر، غلبة الغازات على السوائل.

الموجات فوق الصوتية، الأشعة المقطعية- وجود سوائل في التجويف البطني الحر، وانتفاخ الحلقات المعوية بسبب الغازات. ترسب السوائل داخل اللمعة، وتوسيع تجويف الأمعاء الدقيقة، وسماكة طياتها.

منظار البطن- حلقات فرط الدم منتفخة بشكل موحد، انصباب غائم، أفلام الفيبرين.

تنظير القولون- لم ينفذ.

علاج:

أساليب العلاج اعتمادا على المسببات:

1. إذا كان السبب هو التهاب الصفاق (الحاد). الأمراض الجراحيةوإصابات أعضاء البطن) - القضاء على مصدر التهاب الصفاق والمرحاض وتصريف تجويف البطن.

2. إذا كان السبب هو نخر البنكرياس، التهاب نظيرة الكلية (خراج خلف الصفاق، نخر كبير البؤر) - فتح وتصريف الخراج، استئصال الرحم على مراحل.

3. إذا كان السبب هو ورم دموي خلف الصفاق. عمليات طويلة الأمد على أعضاء البطن، بما في ذلك التهاب الصفاق وتدمي الصفاق. التهاب الصفاق الكاذب السكري، بولينا - العلاج المحافظ.

4. إذا كان السبب هو تجلط الدم المساريقي (انسداد مرقئ)، يتم استئصال الأنسجة الميتة.

يجب أن يستهدف العلاج المحافظ على وجه التحديد التسبب في انسداد الأمعاء. مبادئها هي كما يلي.

1. يجب ضمان تخفيف الضغط عن الجهاز الهضمي القريب عن طريق شفط المحتويات من خلال أنبوب أنفي معدي أو أنفي معوي. إعداد التطهير والحقن الشرجية سيفون.

2. من الضروري تصحيح اضطرابات الماء والكهارل والقضاء على نقص حجم الدم. من الضروري تجديد نقص البوتاسيوم، لأنه يساهم في تفاقم شلل جزئي في الأمعاء.

3. للقضاء على اضطرابات الدورة الدموية، بالإضافة إلى الإماهة الكافية، يجب استخدام العوامل النشطة ريولوجياً - ريوبوليجلوسين، البنتوكسيفيلين، إلخ.

4. نقل بروتين هيدروليزات، خليط من الأحماض الأمينية، الزلال، البروتين، وفي الحالات الشديدة - بلازما الدم.

5. مضادات التشنج (الأتروبين، بلاتيفيلين، دروتافيرين، وما إلى ذلك)،

6. ضخ المركبات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (الهيموديز، السوربيتول، مانيتول، الخ) والعوامل المضادة للبكتيريا.

بيت > علم النفس > انسداد الأمعاء الشللي. العلوص الشللي (العلوص الشللي، الشلل المعوي)