Возможные ошибки и осложнения при определении и фиксации центрального соотношения челюстей. Протезирование больных с отсутствием зубов
Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.
Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.
Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов.
Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.
Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье, поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.
Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его.
Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.
Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.
Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы.
Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.
Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.
Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники.
Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов.
Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины».
Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.
Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.
Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.
Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.
Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.
Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.
В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.
В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.
Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами.
Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили.
Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:
1. клинической анатомии беззубого рта;
2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;
3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.
Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.
Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.
Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.
Более 20 лет мы изучали перечисленные аспекты проблемы протезирования беззубых челюстей. Сайт обобщает результаты этих исследований.
1.Ошибки в вертикальной плоскости:
Завышение прикуса;
Понижение прикуса.
2.Ошибки в трансверзальной плоскости:
Фиксация передней окклюзии;
Фиксация боковой окклюзии (правой, левой).
Признаки повышения высоты ЦО
При завышении высоты ЦО уже при внешнем осмотре наблюдается у больного напряженное выражение лица, сглаженость носо-губных складок, напряженное смыкание губ, несколько удлиненная нижняя треть лица, стук зубов во время разговора.
Способы устранения :
Если верхние зубы, стоят в правильном отношении к верхней губе и окклюзионная плоскость их не нарушена, то отношение высоты прикуса следует производить за счет зубов нижнего протеза. С этой целью их удаляют, на восковой базис накладывают новый прикусной валик и повторно определяют высоту ЦО.
Когда же верхние зубы излишне выступают из-под верхней губы, делая некосметическим протез, необходимо снять зубы как с верхнего, так и с нижнего восковых базисов, изготовить новые прикусные валики, переопределить высоту прикуса и ЦО.
Признаки понижения высоты ЦО
В случае понижения высоты ЦО при внешнем осмотре наблюдаем резкую выраженность носо-губных и подбородочных складок, укорочение нижней трети лица, западание губ, опущение угла рта
Варианты устранения ошибки :
1. Если верхний зубной ряд поставлен правильно, то достаточно наложить размягченную полоску воска на нижний зубной ряд и попросить больного сомкнуть зубы до установления нужной высоты прикуса.
2. Если же верхний зубной ряд совершенно не просматривается из-под верхней губы, то необходимо снять зубы как с верхнего, так и с нижнего восковых базисов, изготовить новые прикусные валики, переопределить высоту ЦО.
Ошибки в трансверзальной плоскости
При передней окклюзии прогнатическое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов, щель между фронтальными зубами
При фиксации боковой окклюзии - бугорковое смыкание на стороне противоположной смещению. Повышение прикуса, смещение центра нижнего зубного ряда в сторону смещения, щель между зубами на стороне смещения
Для исправления данных ошибок необходимо с нижнего воскового базиса удалить зубы, изготовить новый прикусной валик и заново переопределить ЦО и перегипсовать модели.
Причины отсутствия контакта между отдельными антагонирующими зубами
Неправильная подготовка валиков или неравномерность их размягчения.
Деформация восковых базисов при определении ЦО.
Чрезмерная компрессия слизистой при определении ЦО.
Если прикусные валики соприкасаются друг с другом во фронтальном участке раньше, чем в боковых, то восковой базис отходит от слизистой оболочки заднего отдела верхней челюсти и опускается вниз или нижний базис отделяется от слизистой заднего отдела н/ч и поднимается вверх. При проверке постановки зубов в полости рта будет наблюдаться значительное перекрытие верхними фронтальными зубами нижних и щель между боковыми зубами.
Если же окклюзионные валики соприкасаются в боковых отделах раньше, чем во фронтальном, восковой базис может отойти вниз от фронтального участка в/ч или нижний восковой базис поднимается вверх от фронтального участка н/ч. При проверке постановки зубов наблюдается преимущественно бугорковое смыкание, щель между фронтальными зубами.
Деформация восковых базисов при определении ЦО
После выведения восковых базисов из полости рта, они неплотно прилегают к моделям. При проверке постановки зубов будет иметь место повышения прикуса, неопределенный бугорковый контакт боковых зубов и щель между фронтальными зубами.
Чрезмерная компрессия слизистой при определении ЦО
При компрессии слизистой оболочки альвеолярных отростков во фронтальном участке - при проверке постановки зубов наблюдается повышение прикуса фронтальных зубов, щель между боковыми зубами. При чрезмерной компрессии альвеолярных отростков в боковых участках - повышение прикуса на боковых зубах, щель между фронтальными зубами.
Адаптация к протезу
Адаптация к протезу протекает в 3 фазы:
Фаза раздражения: наблюдается в день наложения протеза и появляется в виде повышенной саливации, изменении дикции, слабой жевательной мощности, рвотного рефлекса.
Фаза частичного торможения: наступает с 1 го по 5 день. При этом восстанавливается речь, жевательная мощь, ослабляется рвотный рефлекс.
Фаза полного торможения: наступает с 5-го по 33 день. Пациент не ощущает протез как инородное тело, а наоборот ощущает дискомфорт без него.
Для проведения коррекции используют метиленовый синий. Место гиперемии высушивании, окрашивают метиленовым сипим, затем надевают протез. Место, которое давит на слизистую, окрашивается в синий цвет. В этом месте и проводится коррекция.
Непереносимость к пластмассовым протезам: токсический и аллергич-й стоматиты, дифференциально-диагностические тесты токсико-химических и аллергических стоматитов, онкологическая настороженность, лечение и прогноз.
Токсические стоматиты бывают двух видов: химические и бактериальные. Первые чаще всего называются акриловыми, так как причиной их возникновения является избыток мономера в базисе из акрилата. По своей химической природе мономер является метиловым эфиром метакриловой кислоты. Эфиры обладают раздражающим действием на слизистую оболочку полости рта, а в больших концентрациях мономер является протоплазматическим ядом. Кроме местного, мономер может оказывать общее действие на организм человека. Это возможно при высокой концентрации паров мономера в рабочих помещениях, когда нарушается техника безопасности. Наибольший клинический интерес представляют собой акриловые стоматиты, наблюдаемые у лиц, пользующихся пластмассовыми протезами. Их происхождение связано с избытком мономера в базисе, при нарушении технологии и, в частности, режима полимеризации. Появляющийся при этом излишек мономера вызывает стоматит. Следует иметь в виду, что свободный мономер может появиться и при старении пластмассы, когда имеет место ее деполимеризация. Второй вид токсического стоматита вызывается токсинами бактериального происхождения. Последние появляются при низкой гигиене полости рта и плохом уходе за протезами. При этом в полости рта создаются условия к росту микрофлоры. Она не только увеличивается количественно но и изменяется ее качественный состав - в полости рта увеличивается количество грибковых форм микроорганизмов. Плохое качество протезов, поры, плохая полировка, неоднократные починки всегда способствуют задержке пиши на поверхности протеза и тем самым размножению бактерий. Важно также объяснить больному сроки замены протезов.
Аллергические реакции в виде стоматитов, развивающиеся при пользовании протезами, относятся к контактным из группы реакций замедленного действия. Вещества, вызывают контактную аллергическую реакцию, по своим свойствам не антигены, так как не имеют белковой природы. Они приобретают эти свойства в результате химического соединения с белками организма. Подобные вещества принято называть гаптенами. Аллергические реакции в виде отека Квинке, крапивницы и стоматита наблюдались еще в тс времена, когда пользовались протезами с каучуковыми базисами. Еще чаще они стали появляться при использовании базисов из акриловых пластмасс.
Какие химические ингредиенты, входящие в пластмассу, являются гаптенами, т.е. веществами, соединяющимися с белками тканей протезного ложа и приобретающими вследствие этого антигенные свойства? Считают, что такими веществами могуг быть мономер, гидрохинон, перекись бензоила, окись цинка и красители. Установить причинность отдельных ингредиентов базисного материала удается редко. Чаще всего она определяется лишь в отношении красящего вещества и замутнителя повторным изготовлением протезов из бесцветной пластмассы.
Клиническая картина при аллергии, обусловленной базисными материалами, настолько многообразна, что часто ее трудно отличить от клинической картины других реактивных изменений, имеющих иную причину и другой патогенез. В общем плане можно было бы говорить, во-первых, о контактной аллергии, которая проявляется воспалением слизистой оболочки протезного ложа, т.е. ткани, которая приходит в соприкосновение с материалом базиса, и, во вторых, об аллергических реакциях со стороны других систем организма.
Аллергическое воспаление, протекающее по типу контактного стоматита, проявляется на слизистой оболочке языка, губ, щек, альвеолярных частей и особенно на небе. Оно резко ограничено областью соприкосновения базиса протеза с тканями. Слизистая оболочка здесь ярко-красного цвета, блестящая. Встречаются больные с экземами, глосситами, контактными стоматитами, нарушениями или извращением вкуса, отеком губ, острыми дерматитами лица и рук, бронхиальной астмой, паротитами и другими аллергическими проявлениями, обусловленными акриловыми протезами.
В клинике также трудно проводить дифференциальную диагностику между токсическими, контактными стоматитами и воспалениями, вызванными механической травмой протеза. Кожные пробы пока несовершенны, а серологические реакции не всегда обнаруживают антитела даже у больных с резко выраженным явлением контактной аллергии в полости рта. Контактная аллергия исчезает только после прекращения пользования протезом, на материал которого больной отвечает гиперреакцией. Прием антигистаминных препаратов не дает нужного результата.
Как токсическое,так и аллергическое действие протеза может быть полностью устранено путем подбора соответствующих базисных материалов и сплавов.
121. Наложение ПСП
При наложении полных съемных протезов могут обнаружиться уменьшение или увеличение межалъвеолярной высоты, зафиксированная боковая или передняя окклюзия, погрешности в смыкании отдельных зубов, несоответствие протеза границам протезного лома, деформации базиса. Эти дефекты могли остаться незамеченными при проверке постановки зубов на восковой модели, а также явиться следствием технических погрешностей, допущенных в процессе изготовления протеза. При отсутствии смыкания передних или боковых зубов, наличии перекрестного прикуса протезы следует переделать. Если отсутствует смыкание боковых зубов лишь с одной стороны, но правильно определена межалъвеолярная высота, в щель между искусственными зубами следует поместить размягченную пластинку воска, предложив больному сомкнуть зубы. По восковым отпечаткам протезы составляют в положении центральной окклюзии и загипсовывают в артикулятор для исправления постановки зубов. При уменьшении или увеличении межалъвеолярной высоты зубные ряды следует удалить, на базис протеза изготовить восковые прикусные валики, определить межальвеолярпую высоту в центральном положении нижней челюсти и сделать новую постановку зубов. При удлинении краев протеза и появлении пролежней, а также при смещении протеза проводят коррекцию краев в соответствующих участках под контролем функциональных проб. При укорочении краев протеза, в большинстве случаев вызывающее нарушение замыкающего клапана и плохую фиксацию протеза, уточнение краев производят следующим образом. Подшлифовывают край протеза и на него накладывают валик из воска или термопластической массы. Край протеза осторожно разогревают, чтобы наслоенная масса стала пластичной, протез вводят в полость рта и формируют его край при помощи функциональных проб. После достижения хорошей фиксации воск заменяют базисным материалом. Балансирование протеза является следствием многих ошибок: неточного отображения в оттиске протезного ложа, отсутствия изоляции небного валика, а также трещин модели. При обнаружении балансирования производят перебазировку протеза, эту меру следует рассматривать как временную, т.е. во время изготовления нового протеза. После наложения полного съемного протеза пациент находится под наблюдением врача в течение времени, достаточного для того, чтобы убедиться, что он привык к протезу, пользуется им постоянно, и ткани протезного ложа находятся в хорошем состоянии.
Белорусский государственный медицинский университетКафедра ортопедической стоматологии
Возможные ошибки и осложнения при
определении и фиксации центрального
соотношения челюстей, их проявления
в клинике при проверке конструкции протеза
и методы их исправления.
Лекция №6
4 курс, 7 семестр
Минск, 2012 г.
ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ
Проверка конструкции полных съемных протезов – важный иответственный клинический этап их изготовления, т.к. на этом этапе
проводят оценку результатов всех предыдущих клинико-лабораторных
этапов. Все необходимые коррективы и изменения конструкции протезов
должны быть сделаны именно в этот момент.
После завершения лабораторных этапов по изготовлению полных
съемных протезов нет никакой возможности внести значительные
изменения в конструкцию протезов, тогда как на этапе проверки
конструкции любые необходимые изменения могут быть легко
произведены.ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ ВНЕ ПОЛОСТИ РТА (НА МОДЕЛИ):
расположение моделей в артикуляторе (окклюдаторе);
качество рабочих моделей (отсутствие пор, трещин и сколов);
разметка анатомических ориентиров на рабочих моделях;
качество гравировки и изоляции соответствующих анатомических
областей;
соответствие границ базисов протезов границе клапанной зоны;
форма зубных рядов (в/ч - парабола, н/ч - полуэлипс);
соответствие постановки зубов с учетом анатомических ориентиров;
окклюзионные взаимоотношения (согласно избранной окклюзионной
схеме);
выраженность компенсационных кривых Шпее и Вилсона;
наличие и топография армирующих элементов;
наличие индивидуальных характеристик базиса протеза.
ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА:
1. Проверка конструкции верхнего протеза.2. Проверка конструкции нижнего протеза.
3. Оценка правильности определения вертикального
компонента
окклюзии.
4. Оценка окклюзионных взаимоотношений верхнего и нижнего
протезов в соответствии с избранной окклюзионной схемой:
- в положении центральной окклюзии;
- при протрузии нижней челюсти;
- при боковых смещениях нижней челюсти.
ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ ПРОТЕЗОВ В ПОЛОСТИ РТА
АНАЛИЗ ЭСТЕТИЧЕСКИХ КАЧЕСТВПРОТЕЗОВ:
Совпадение средней линии лица с
линией, проходящей между центральными
резцами верхней и нижней челюсти;
Соответствие формы зубов типу лица
пациента;
Цвет искусственных зубов;
Соответствие размеров искусственных
зубов;
Высота центральных резцов;
Ширина фронтальной группы зубов;
Правильность наклона осей
фронтальных зубов;
Ориентация окклюзионной плоскости;
Наличие симметрии в постановке зубов;
Адекватная компенсация западения
мягких тканей лица (губ и щек);
Индивидуализированная постановка
искусственных зубов.
1
2
3
4
5
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
YZ
X
Суть этапа определения центрального
соотношения челюстей состоит в фиксации
положения нижней челюсти относительно верхней в
горизонтальной и сагиттальной плоскостях (X+Z) при
заданном вертикальном компоненте окклюзии (Y).Центральное соотношение
- это наиболее дистальное положение нижней челюсти
по отношению к верхней при определенной высоте
окклюзии, при котором суставные головки находятся
в ненапряженном крайнем задневерхнем и
срединносагиттальном положении в суставных ямках.
Из этого положения нижняя челюсть может
совершать боковые движения и осуществляется
вращение вокруг терминальной оси перед
совершением поступательных движений.
ОШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
Ошибки при нахождении ификсации
вертикального компонента
окклюзии
(Vertical Dimension of
Occlusion, VDO)
Ошибки при фиксации
положения
нижней челюсти относительно
верхней
(связаны со смещением
нижней челюсти в сагиттальной и
горизонтальной плоскостях)
Ошибки связанные со смещением и
деформацией
шаблонов с окклюзионными валиками
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЫСОТЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА (ВЕРТИКАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ОККЛЮЗИИ)
тонусмышц
сила тяжести
сила тяжести
Положение
физиологич.
покоя:
сила тяжести
уравновешена
тоническим
сокращением
мышц.
VDR
высота физиологического покоя
VDR-VDO=
VDO
центральная
окклюзия
обычно
=2-4мм
вертикальный компонент
окклюзии
Высота нижнего отдела лица = высота физиологического покоя – 2-4мм
10. НАХОЖДЕНИЕ ВЕРТИКАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ОККЛЮЗИИ (VDO)
II классVDO = VDR ─
I класс
VDO = VDR ─
III класс
VDO = VDR ─
VDR - высота физиологического покоя
VDO - вертикальный компонент окклюзии
(высота нижнего отдела лица)
11. ОШИБКИ ПРИ НАХОЖДЕНИИ ВЕРТИКАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ОККЛЮЗИИ (VDO)
При нахождении и фиксации высоты нижнего отдела лица могут бытьдопущены два основных типа ошибок:
VDO определен
правильно
фонетическая проба:
VDO завышен:
звуки “удивленное” выражение лица;
“с”,”з” увеличение нижней трети лица:
напряженность лицевых мышц;
1,0-1,5мм
губы напряжены;
сглажены носогубные и
подбородочная складки;
стук зубов при фонетической
пробе;
может отсутствовать разница
При произнесении звуков “с”,”з” между VDO и VDR (<2-4 мм).
расстояние между режущими
краями верхних и нижних зубов
должно составлять 1-1,5 мм
VDO занижен:
«старческое»
выражение лица;
опущены углы рта и
крылья носа;
выражены носогубные
и подбородочная
складки;
ощущение недостатка
места для языка;
увеличена разница
между VDO и VDR (>24мм)
12. ОШИБКИ ПРИ НАХОЖДЕНИИ ВЕРТИКАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ОККЛЮЗИИ
АЛГОРИТМ УСТРАНЕНИЯ ОШИБОК, СВЯЗАННЫХ С НЕПРАВИЛЬНЫМ НАХОЖДЕНИЕМВЕРТИКАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ОККЛЮЗИИ (VDO)
Оценить правильность постановки зубов
верхнего протеза
Постановка зубов на
верхнем протезе
произведена правильно
VDO изменен вследствие
неправильной постановки зубов
на нижнем протезе
Изготовить новый нижний
шаблон с прикусными
валиками
Переопределить VDO и
зафиксировать центральное
соотношение челюстей
Произвести повторную
постановку зубов нижнего
протеза
Постановка зубов на
верхнем протезе
произведена неправильно
Изготовить новые
шаблоны с прикусными
валиками на верхнюю и
нижнюю челюсть
Переопределить VDO и
зафиксировать
центральное соотношение
челюстей
Произвести повторную
постановку зубов
верхнего и нижнего
протезов
13.
ОШИБКИ ПРИ ФИКСАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕСМЕЩЕНИЕМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ОТНОСИТЕЛЬНО ВЕРХНЕЙ
СМЕЩЕНИЕ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ ВПЕРЕД
(фиксация протрузии
нижней челюсти):
БОКОВОЕ СМЕЩЕНИЕ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
(фиксация правой или
левой боковой окклюзии):
СМЕЩЕНИЕ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ НАЗАД
прогнатическое
соотношение иск. зубов;
сагиттальная щель;
бугровое смыкание
боковых зубов;
повышение высоты
нижнего отдела лица на
высоту бугров.
отсутствие контакта
между боковыми зубами
на стороне смещения;
смещение центра
нижнего зубного ряда в
противоположную
сторону;
бугровый контакт зубовантагонистов на
противоположной
стороне;
повышение высоты
нижнего отдела лица на
высоту бугров.
подобная ошибка
является казуистической,
т.к. при определении и
фиксации центрального
соотношения
используются приемы и
так устанавливающие
нижнюю челюсть в
наиболее заднее
положение.
14.
МЕХАНИЗМ РЕАЛИЗАЦИИ ОШИБКИ ОПРЕДЕЛЕНИЯЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ ПРИ
СМЕЩЕНИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ВПЕРЕД
фиксация протрузии
нижней челюсти
установка моделей в
артикулятор
и постановка иск. зубов
проверка
конструкции
в полости рта
Общий диагностический критерий: на этапе проверки
конструкции повторение ошибки, допущенной при
определении и фиксации центрального соотношения
челюстей, приводит к нормализации окклюзии.
15.
АЛГОРИТМ УСТРАНЕНИЯ ОШИБОК, СВЯЗАННЫХ СО СМЕЩЕНИЕМНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ОТНОСИТЕЛЬНО ВЕРХНЕЙ
Вне зависимости от характера смещения нижней челюсти
(при условии правильной постановки зубов на верхнем протезе)
Убрать искусственные зубы с нижнего
базиса и изготовить новый прикусной
валик или изготовить новый нижний
шаблон с прикусным валиком
Переопределить и зафиксировать
центральное соотношение
челюстей
Произвести повторную
постановку зубов нижнего
протеза
16.
ВЕРХНЕЙ
ВЫЗВАННЫЕ
ОТХОЖДЕНИЕМ
ШАБЛОНОВ ОТ
ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА
СВЯЗАННЫЕ СО СМЕЩЕНИЕМ
ШАБЛОНОВ
ВЫЗВАННЫЕ
ДЕФОРМАЦИЕЙ
ШАБЛОНОВ
клинические проявления на этапе проверки конструкции
отсутствие плотного
равномерного контакта
между зубами
антагонистами в
различных отделах
зубного ряда
при смещении нижнего
шаблона вперед –
прогнатическое, назад –
прогеническое соотношение
зубных рядов;
при смещении верхнего
шаблона вперед прогеническое, назад –
прогнатическое соотношение
зубных рядов;
бугровое смыкание боковых
зубов;
повышение высоты нижнего
отдела лица на высоту бугров
отсутствие плотного
равномерного контакта
между зубами
антагонистами в
различных отделах
зубного ряда (бугровый
контакт в боковых
отделах, нарушения
окклюзии во
фронтальном отделе)
Общий диагностический критерий: на этапе проверки конструкции
попытки изменения положения нижней челюсти не приводят к
нормализации окклюзии
17.
ОШИБКИ ПРИ ФИКСАЦИИ ПОЛОЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ОТНОСИТЕЛЬНОВЕРХНЕЙ
ВЫЗВАННЫЕ
ОТХОЖДЕНИЕМ ШАБЛОНОВ
ОТ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА
СВЯЗАННЫЕ СО СМЕЩЕНИЕМ
ШАБЛОНОВ
ВЫЗВАННЫЕ
ДЕФОРМАЦИЕЙ
ШАБЛОНОВ
основные предпосылки к возникновению ошибки
отсутствие плотного
равномерного контакта
между верхним и нижним
прикусными валиками;
несоответствие между
шаблоном и протезным
ложем.
неблагоприятные анатомические
условия в полости рта (атрофия
альвеолярных отростков II-III
степени);
неплотное прилегание восковых
базисов к модели и протезному
ложу.
отсутствие
армирования восковых
базисов;
чрезмерный разогрев
базисов с прикусными
валиками
алгоритм устранения ошибок
1. фиксация окклюзии в
полости рта
2. перегипсовка и
установка моделей в
артикулятор
3. повторная
постановка зубов
1. изготовление новых базисов с 1. изготовление новых
прикусными валиками
базисов с
прикусными
2. определение центрального
валиками
соотношения челюстей
2. определение
3. повторная постановка зубов
централь-ного
соотношения
челюстей
3. повторная
постановка зубов
18. СПОСОБЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ МИНИМИЗИРОВАТЬ РИСК ОШИБОК, СВЯЗАННЫХ С ДЕФОРМАЦИЕЙ И СМЕЩЕНИЕМ ШАБЛОНОВ С ПРИКУСНЫМИ ВАЛИКАМИ
1. Применение жестких базисоввакуум-формованный
Фотополимеризованный
2. Использование для изготовления прикусных валиков восковых
композиций с высокой конечной твердостью и соответствующим
диапазоном рабочих температур (t в полости рта: 34-40°С, t плавления
воскового валика: 53-58°C)
19. СПОСОБЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ МИНИМИЗИРОВАТЬ РИСК ОШИБОК, СВЯЗАННЫХ С ДЕФОРМАЦИЕЙ И СМЕЩЕНИЕМ ШАБЛОНОВ С ПРИКУСНЫМИ ВАЛИКАМИ
3. Мануальный контроль за позиционированием шаблона4. Тщательная адаптация и контроль конгруэнтности верхнего и
нижнего валиков
20.
СПОСОБЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ МИНИМИЗИРОВАТЬ РИСК ОШИБОК,СВЯЗАННЫХ С ДЕФОРМАЦИЕЙ И СМЕЩЕНИЕМ ШАБЛОНОВ С ПРИКУСНЫМИ
ВАЛИКАМИ
5. Использование гелей (кремов) для фиксации полных съемных
протезов на этапе фиксации соотношения челюстей
6. Применение регистраторов окклюзии на этапе фиксации
положения челюстей
материалы на основе PVS
восковые композиции
типа “Aluwax”
21.
gothic arch (arc gothique) tracing
запись готического угла (готической арки)
Alfred Gysi (1865-1957).
"Beitrag zum Artikulationsproblem" (1908)
“The problem of articulation. Part 2”(1910)
Метод позволяет позиционировать нижнюю челюсть относительно
верхней в горизонтальной и сагиттальной плоскостях и основан на
внутриротовой графической записи движений нижней челюсти –
“готический угол”, по вершине которого и определяется
центральное соотношение челюстей.
При этом осуществляется одноточечный контакт опорного штифта
с регистрирующей пластиной, который обеспечивает рефлекторную
центровку нижней челюсти по принципу устойчивого
трехпунктного контакта: правый и левый ВНЧС и контакт опорного
штифта.
Внутриротовая запись готического угла – единственный точный,
сравнительно легко осуществимый и научно обоснованный способ
нахождения центрального соотношения челюстей.
22.
НАХОЖДЕНИЕ И ФИКСАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯЧЕЛЮСТЕЙ МЕТОДОМ “GOTHIC ARCH TRACING”
АППАРАТЫ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
ВНУТРИРОТОВОЙ ЗАПИСИ ГОТИЧЕСКОГО УГЛА:
внутриротовой балансер
Coble
внутриротовой
регистратор Massad-Davis
Centrofix (Artex)
внутриротовой
балансирующий
регистратор окклюзии
(Swissdent)
Gnathometer M
(Ivoclar/Vivadent)
внутриротовой
регистратор Gerber SM
105
23.
ЭТАПЫ ВНУТРИРОТОВОЙ ЗАПИСИ ГОТИЧЕСКОГО УГЛА1
2
установка пластины для
опорного штифта
5
3
установка
опорного штифта
установка регистрирующей
пластины
6
юстировка опорного
штифта
9
4
маркировка
регистрирующей пластины
7
контроль VDO
8
запись
готического угла
установка
центрирующего диска
B
10
C
D
A
фиксация положения
шаблонов VPS
извлечение шаблонов из
полости рта
A – положение центрального соотношения,
С-A и D-A – боковые движения нижней челюсти,
B-A – протрузионное движение нижней челюсти
24. Лицевые дуги
Принципиально все системы регистрации и переносаможно представить в виде следующей классификации:
среднеанатомические, «быстроориентируемые»
лицевые дуги;
лицевые дуги с возможностью регистрации
шарнирной оси вращения;
пантографические системы.
В практике чаще всего используются
«быстроориентируемые» лицевые дуги, имеющие
конструкцию кронциркуля (например, SAM-АТВ,
WhipMix, Quick Mount, Panamount-bogen, BioArt, Hager
Werken) либо работающие по принципу выдвижения
(например, Arcus KaVo, Rotofix Girrbach или UTS-bogen,
Ivoclar Slide Matic, Denar). Кроме того, имеются жесткие
конструкции лицевых дуг, фиксирующиеся только
посредством подвижных, пружинящих ушных пелотов
(например, Hanau-Springbow и Dentatus-AEB).
25. Расположение верхней и нижней моделей в пространстве артикулятора с помощью лицевой дуги
Лицевая дуга состоит из следующихосновных элементов:
- рама лицевой дуги: U-образно
изогнутая дуга, которая идет от области
височно-нижнечелюстных суставов до
центральных резцов верхней челюсти,
отступая от кожного покрова на 20- 30 мм;
- ушные (составные) пелоты: части,
которые контактируют с кожей в области
височно-нижнечелюстных суставов, в
зависимости от того, монтируется ли
лицевая дуга на суставы или на
наружные слуховые проходы;
- прикусная вилка; при отсутствии
зубов может используется специальная
вилка для прикусного валика;
- переходное устройство;
- носовой упор;
- орбитальная стрелка (с ее помощью
лицевая дуга ориентируется по желаемой
плоскости).
26.
Среднеанатомическая лицевая дуга фиксируется на головепациента при помощи суставных (ушных) упоров приблизительно
в точке оси вращения мыщелков; в то время, как кинематическая
лицевая дуга позволяет определять ось вращения более точно.
Среднеанатомический перенос широко применяется в полном
съемном протезировании и считается наиболее подходящим для
этих целей. Возможные способы применения лицевой дуги:
1. При среднеанатомическом переносе суставов сначала
необходимо найти приблизительный центр вращения мыщелка.
Он находится на линии, соединяющей наружный угол глаза с
вершиной козелка уха, примерно 13 мм. вперед от
наружнослухового прохода. Если расположить суставной упор по
этим ориентирам, то погрешность в нахождении истинной оси
вращения мыщелка нижней челюсти составит не более 2 мм.
27.
2. При среднеанатомическом переносе снаружногослухового прохода суставной упор
предварительно заменяют на ушной упор в виде
ушной оливы. На лицевой дуге и на
артикуляторе соответственно должны быть
сделаны гнезда для монтажа дуги, как с
сустава, так и с наружного слухового прохода.
Расстояние между этими гнездами должно быть
откалибровано в 13 мм, как это описано выше.
Монтаж лицевой дуги по наружному слуховому
проходу удобный и быстрый, поэтому на
сегодняшний день он наиболее общепринятый.
Прикусная вилка на среднеанатомической дуге
крепится на верхний восковой валик (верхний
зубной ряд). Таким образом,
среднеанатомический перенос является самым
простым приблизительным переносом
положения верхней челюсти и переносом оси
вращения нижней челюсти в артикулятор.
28.
На сформированный верхнийокклюзионный валик укрепляют
прикусную вилку для беззубых
челюстей и вводят в полость рта.
Затем монтируют лицевую дугу и
соединяют ее при помощи
регулирующих механизмов с
прикусной вилкой.
29.
Имеются специальные конструкциилицевых дуг, с помощью которых
отсоединяется регулируемое
фиксирующее приспособление
вместе с прикусной вилкой, где
данная вилка жестко
зафиксирована и передается в
зуботехническую лабораторию без
лицевой дуги.
Среднеанатомические лицевые
дуги, как правило, монтируют в
пространстве артикулятора. Затем
рабочую модель верхней челюсти
фиксируют к верхней раме
артикулятора
30.
Если применялась среднеанатомическая лицевая дуга, еедемонтируют с прикусной вилкой. Далее в полости рта
фиксируют центральное соотношение челюстей. Рабочую
модель нижней челюсти подгипсовывают к нижней раме
артикулятора при помощи оттисков верхней и нижней
челюстей, фиксированной в положении центрального
соотношения челюстей. Далее проводится этап постановки
искусственных зубов.
Применение лицевой дуги
позволяет воссоздать
правильное расположение
верхней и нижней челюстей в
трехмерном пространстве по
отношению к ВНЧС, что
способствует улучшению
функциональных свойств
полных съемных протезов.
^ Цель занятия: научить студентов проверять восковые конструкции полных съемных протезов и выявлять ошибки, допущенные на этапе определения центрального соотношения челюстей.
Понятие об артикуляции и окклюзии.
Виды окклюзии. Признаки центральной окклюзии
Проверка конструкции частичного съемного протеза.
Методы определения высоты нижнего отдела и их характеристика.
Последовательность определения центрального соотношения челюстей.
Методы постановки зубов.
Контрольные вопросы
Окклюзия, виды окклюзии. Признаки центральной окклюзии при ортогнатическом прикусе.
Методика и последовательность проведения проверки восковой конструкции протезов.
Требования, предъявляемые к постановке искусственных зубов.
Клинические признаки и тактика врача при повышении или понижении высоты нижнего отдела лица на этапе определения центрального соотношения челюстей.
Клинические признаки и тактика врача при ошибках, связанных со смещением нижней челюсти в сагиттальной и горизонтальной плоскостях при фиксации центрального соотношения челюстей.
Ошибки, вызванные сдвигом, деформацией и отхождением базисов от протезного ложа при определении центрального соотношения челюстей.
^ Проверка конструкции полных съемных протезов – важный и ответственный клинический этап их изготовления, т.к. на этом этапе проводят оценку результатов всех предыдущих клинико-лабораторных этапов. Все необходимые коррективы и изменения конструкции протезов должны быть сделаны именно в этот момент. После завершения лабораторных этапов по изготовлению полных съемных протезов нет никакой возможности внести значительные изменения в конструкцию протезов, тогда как на этапе проверки конструкции любые необходимые изменения могут быть легко произведены.
ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ протеза ВНЕ ПОЛОСТИ РТА (НА МОДЕЛИ):
расположение моделей в артикуляторе (окклюдаторе);
качество рабочих моделей;
разметка анатомических ориентиров на рабочих моделях;
качество гравировки и изоляции соответствующих анатомических областей;
соответствие границ базисов;
отсутствие балансирования базиса протеза;
форма зубных рядов;
соответствие постановки зубов с учетом анатомических ориентиров;
окклюзионные взаимоотношения верхнего и нижнего протезов (согласно избранной окклюзионной схеме);
выраженность компенсационных кривых Шпее и Вилсона;
наличие и топография армирующих элементов;
наличие индивидуальных характеристик базиса протеза.
| Последовательность действия | Материальное оснащение | Критерии самоконтроля |
| Визуально | Должен быть восстановлен вид пациента, т.е. устранено западение губ, щек и др. Умеренно выраженные носогубные и подбородочная складки. Не должны быть опущены углы рта. |
| Визуально | Край базиса по периферии должен плотно прилегать и слизистой оболочке протезного ложа. Отсутствие балансировки базиса. |
| Визуально | Границы протеза на верхней челюсти с вестибулярной стороны проходят по переходной складке, обходя уздечку верхней губы и подвижные щечные тяжи, полностью перекрывая верхнечелюстные бугры, задняя граница протеза на 1-2 мм перекрывает слепые ямки (линию А). |
| Границы протеза на нижней челюсти с вестибулярной стороны проходят по переходной складке, обходя уздечку нижней губы и подвижные щечные тяжи, полностью перекрывают в дистальных отделах слизистые бугорки в ретромолярных треугольниках. С язычной поверхности границы в дистальных отделах проходят по внутренней косой линии, во фронтальном участке – по границе перехода слизистой альвеолярного отростка в слизистую дна полости рта. |
||
| Визуально | Окклюзионная плоскость должна быть параллельна франкфуртской горизонтали (зрачковой линии) во фронтальном отделе и камперовской горизонтали (носо-ушной линии) в боковых отделах. Должны быть сформированы компенсационные кривые Шпее (сагиттальная) и Уилсона (трансверзальная). |
| Визуально | В ЦО: средняя линия лица совпадает с линией проведенной между центральными резцами, каждый зуб имеет 2 антагонистов, кроме 17, 27 и 31, 41зубов. Плотный фиссурно-бугорковый контакт в боковых отделах. В эксцентрических положениях нижней челюсти: сохранение множественного контакта (сбалансированная окклюзия). |
| Шпатель | Смыкание должно быть плотным при введении шпателя в боковом участке. |
| Высота окклюзии должна быть на 2-4 мм меньше чем высота физиологического покоя. |
|
| Визуально | Искусственные зубы должны соответствовать по форме, размеру (высота и ширина верхних фронтальных зубов) и цвету. Передние верхние зубы при разговоре должны выступать из-под края верхней губы на 1-1,5 мм, при улыбке искусственная десна не должна быть видна. |
^ ОШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
1. Ошибки при нахождении и фиксации вертикального компонента окклюзии (высоты нижнего отдела лица)
| ^ Ошибка при определении высоты нижнего отдела лица | |
| 1. Повышение межальвеолярной высоты. | “Удивленное” выражение лица, увеличение нижней трети лица, Напряженность лицевых мышц, губы напряжены, сглажены носогубные и подбородочная складки, стук зубов при фонетической пробе, разница между высотой окклюзии и высотой физиологического покоя менее 2-4 мм. |
| 2. Снижение межальвеолярной высоты. | «Старческое» выражение лица, опущены углы рта и крылья носа, выражены носогубные и подбородочная складки, ощущение недостатка места для языка, разница между высотой окклюзии и высотой физиологического покоя более 2-4 мм. |
^ 2. Ошибки при фиксации центрального соотношения челюстей, вызванные смещением нижней челюсти относительно верхней.
| ^ Ошибка при фиксации центрального соотношения челюстей | Клиническое проявление на этапе проверки конструкции |
| 1. Смещение нижней челюсти вперед (фиксация протрузии нижней челюсти): |
|
| 2. Боковое смещение нижней челюсти (фиксация правой либо левой боковой окклюзии) |
|
^ ОБЩИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ: НА ЭТАПЕ ПРОВЕРКИ КОНСТРУКЦИИ ПОВТОРЕНИЕ ОШИБКИ, ДОПУЩЕННОЙ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ И ФИКСАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ, ПРИВОДИТ К НОРМАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ.
^ 3. Ошибки, вызванные смещением, деформацией и отхождением базисов от протезного ложа при определении центрального соотношения челюстей.
| ^ Отхождение базисов от протезного ложа | Смещение базисов | Деформация базисов |
| клинические проявления на этапе проверки конструкции |
||
| отсутствие плотного равномерного контакта между зубами антагонистами в различных отделах зубного ряда |
| отсутствие плотного равномерного контакта между зубами антагонистами в различных отделах зубного ряда (бугровый контакт в боковых отделах, нарушения окклюзии во фронтальном отделе) |
| основные предпосылки к возникновению ошибки |
||
|
|
|
| алгоритм устранения ошибок |
||
|
|
|
^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Во время проверки восковой конструкции протезов при внешнем осмотре
у пациента М. отмечается сглаженность носогубных складок и подборо-
дочной складок, «стук» во время смыкания зубов. В состоянии физиологического покоя отсутствует просвет между фронтальными зубами. При полуоткрытом рте
передняя группа зубов верхней челюсти выступает из-под верхней губы
на 3-4 мм.
Какая допущена ошибка? На каком этапе изготовления протезов? Методика устранения ошибки.
2. У пациента В., при проверке конструкции протезов в полости рта установлено прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественно
бугорковое смыкание боковых зубов, сагиттальная щель между фронтальными зубами, повышение прикуса на высоту бугорков боковых зубов.
Когда была допущена ошибка и в чем она заключается? Методика устранения.
3. Каковы признаки снижения нижнего отдела лица во время проверки восковой композиции протезов и тактика врача в этом случае.
У пациента на этапе проверки конструкции протезов установлено бугорковое смыкание на правой стороне, повышение высоты окклюзии, смещение центра
нижнего зубного ряда вправо, просвет между боковыми зубами слева.
У пациента при проверке конструкции протезов в полости рта установлено, что имеется контакт только во фронтальном участке и просвет между боковыми зубами. Нижняя треть лица не увеличена. При проверке плотности смыкания боковых зубов шпателем появляется щель.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Дополнительная:
ЗАНЯТИЕ 10
Тема: Припасовка и наложение пластиночных протезов при полном отсутствии зубов. Правила пользования и коррекция съемных протезов.
^ Цель занятия: уметь оценить качество изготовленных пластиночных протезов, освоить методику их припасовки, наложения, знать правила проведения коррекции и пользования съемными пластиночными протезами.
^ Вопросы необходимые для усвоения темы
Припасовка и наложение частичных съемных пластиночных протезов.
Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов.
Контрольные вопросы
Какие ошибки в изготовлении протезов можно выявить при визуальном осмотре
протезов, тактика врача по их устранению.
Методика припасовки и наложения полных съемных протезов.
Ошибки в изготовлении протезов, выявленные на этапе припасовки и наложения, методы их устранения.
Наставления больному по правилам пользования протезами.
Коррекция протеза, методика ее проведения.
В чем заключается принцип законченности лечения?
Схема ООД по теме: «Припасовка и наложение полных съемныхпластиночных протезов»
| Последовательность действия | Материальное оснащение | Критерии самоконтроля |
|
| ^ I. Оценка протеза вне полости рта. |
|||
| 1 . Пластмассовый базис | Визуально | Толщина базиса 2-2,5 мм, качественная шлифовка и полировка наружной поверхности, на внутренней поверхности должен быть хорошо выражен микрорельеф слизистой оболочки, отсутствие пор и острых краев, однородный цвет пластмассы. |
|
| 2. Искусственные зубы | Визуально | Соответствие искусственных зубов по форме, размеру и цвету, зубы должны находиться в зубном ряду. |
|
| ^ II. Медикаментозная обработка протеза 3% раствором перекиси водорода, спиртом и др. |
|||
| III. Припасовка и наложение протеза |
|||
| 1. Наложение протеза на верхнюю челюсть | Визуально | Границы протеза с вестибулярной стороны проходят по переходной складке, обходя уздечку верхней губы и подвижные щечные тяжи, полностью перекрывая верхнечелюстные бугры, задняя граница протеза на 1-2 мм перекрывает слепые ямки (линию А). Границы протеза уточняются, используя функциональные пробы. Фиксация и стабилизация проверяется путем смыкания зубов и смещения нижней челюсти в различные стороны. Базис протеза должен плотно прилегать к слизистой оболочке без балансирования. Балансирование определяется при нажатии попеременно на премоляры с каждой стороны. Правильная ориентация окклюзионной плоскости в боковом и фронтальном отделах. Центральные резцы должны выступать из-под края верхней губы на 1-2 мм, искусственная десна не должна быть видна при улыбке. |
|
| 2. Наложение протеза на нижнюю челюсть | Визуально | Границы протеза с вестибулярной стороны проходят по переходной складке, обходя уздечку нижней губы и подвижные щечные тяжи, полностью перекрывают в дистальных отделах слизистые бугорки в ретромолярных треугольниках. С язычной поверхности границы в дистальных отделах проходят по внутренней косой линии, во фронтальном участке – по границе перехода слизистой альвеолярного отростка в слизистую дна полости рта. Границы протеза уточняются, используя функциональные пробы. Фиксация и стабилизация протеза проверяется при различных движениях нижней челюсти. |
|
| 3. Проверка артику-ляционных соотношений | Визуально, копировальная бумага. | Должен быть плотный режуще-бугорковый контакт между зубами верхней и нижней челюстей в центральной окклюзии, степень перекрытия фронтальных зубов 1-2 мм; блокирующие контакты при боковых движениях нижней челюсти устраняются, используя шлифовальные круги и копировальную бумагу. |
|
| 4. Проверка правильности определения центрального соотношения челюстей | Визуально | Высота окклюзии должна быть меньше на 2-4 мм высоты нижней трети лица в состоянии физиологического покоя: - при проведении разговорной пробы (просят произнести несколько слов) расстояние между зубными рядами достигается 5-6 мм. |
|
| 5. Контроль произношения звуков. | Визуально | Правильность постановки зубов во фронтальном участке определяется произношением звуков «т, д, н, с, ш». При произнесении звуков “с”,”з” расстояние между режущими краями верхних и нижних зубов должно составлять 1-1,5 мм Четкое произношение звука «и» определяет правильность постановки фронтальных зубов нижней челюсти. Четкая дикция звуков «г, к, х» определяет правильность конструкции базиса протеза в дистальном участке. |
|
| 6. Обучение пациента пользованию протезами | Визуально | Полоскать рот водой и чистить протезы щеткой после каждого приема пищи. На ночь протезы снимать и хранить в сосуде с водой, можно добавлять антисептические растворимые таблетки, или в сухом виде после тщательной чистки зубной щеткой. В первые сутки протезы рекомендуется на ночь не снимать. При появлении боли, протезы снять и наложить их за 2-3 часа до прихода к врачу. |
|
| 7. Тактика врача после наложения протеза. | Визуально | Пациента назначают на прием ежедневно в течение первых дней для осмотра и проведения коррекции, а затем по показаниям. Наблюдение продолжается до тех пор, пока врач не убедится, что Пациент привык к протезу, пользуется им постоянно и ткани протезного ложа находятся в хорошем состоянии. |
|
^ Методика коррекции полных съемных протезов
На коррекцию пациента назначают на следующий день после наложения протезов. Причем предупреждают пациента, чтобы за 2-3 часа до прихода к врачу протезы должны быть введены в полость рта. После выяснения жалоб и осмотра слизистой оболочки, выявляют участки, где происходит травмирование (гиперемия, повреждение слизистой оболочки). Специальным маркером, порошком дентина или гипса отмечают участок травмы слизистой оболочки и накладывают высушенный протез. Затем протез выводят из полости рта и металлической фрезой снимают часть пластмассы, где имеются отпечатки маркера, гипса, дентина. Нужно быть очень внимательным при снятии пластмассы в области переходной складки и дистальной (задней) границы неба. Излишнее снятие пластмассы в этих участках может нарушить фиксацию протезов.
^ Ситуационные задачи
1. Пациентка 60 лет обратилась с жалобами на невозможность жевания, боли в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Боль проявляется при пользовании полными съемными протезами. Протезы изготовлены месяц назад. Нижняя треть лица увеличена. При улыбке обнажается базис съемного протеза на верхней челюсти. При открывании рта, фронтальные зубы выступают на 4-5 мм из под верхней губы. Дикция нарушена. Полные съемные протезы были изготовлены без проведения клинического этапа проверки конструкции восковой репродукции полных съемных протезов.
Какая допущена ошибка при изготовлении полных съемных протезов? На каком этапе изготовления? Как устранить ошибку у данного больного?
2. При припасовке и наложении полных съемных протезов наблюдается уменьшение нижней трети лица, выраженность носогубных складок, углы рта опущены. При проведении разговорной пробы отмечается расстояние между зубами верхней и нижней челюстью равной 8-9 мм.
Какая допущена ошибка при протезировании? На каком этапе изготовления протезов? Как устранить ошибку у данного пациента?
3. Пациент пользуется полными съемными протезами в течение 3 дней. Жалобы на плохую фиксацию протеза верхней челюсти при приеме пищи и разговоре. При осмотре полости рта границы протеза охватывают альвеолярные бугры, располагаются в пределах переходной складки. По задней границе твердого неба отчетливо видны слепые ямки.
В чем причина неудовлетворительной фиксации протеза верхней челю-
сти? Как устранить ошибку?
4. Во время припасовки и наложения протезов отмечено, что они имеют
толстый базис. Нижняя треть лица увеличена. В состоянии физиологическом покое
отсутствует расстояние между зубами. Зубы верхней челюсти выступают из
под верхней губы на 3-4 мм, зубы нижней челюсти на 2-3 мм выше красной каймы нижней губы. При проведении разговорной пробы слышен «стук» зубов.
Какая допущена ошибка при изготовлении протеза? Что должен сделать врач для устранения ошибки?
5. Пациент обратился в клинику с жалобами на неудовлетворительную фиксацию протеза нижней челюсти. При осмотре полости рта обнаружено рас
стояние в 2 мм между вестибулярным краем протеза и переходной складкой справа.
В чем причина плохой фиксации протеза? Какая тактика врача?
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н..Н. и др. Ортопедическая стоматология, М., 2002.
Бушан М.Г. Справочник по ортопедической стоматологии. Кишинев, 1990.
Воронов А.П, Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие – М., 2006.
Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984.
Дойников А.Н., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение. М., 1986.
Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988.
Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.И и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1998.
Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1985.
Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М., 1977.
Методы фиксации и стабилизации полных съемных протезов: учеб.-метод. пособие/ С.А.Наумович и др. – Минск: БГМУ, 2009.
Щербаков А.С., Гаврилов Е.Н. и др. Ортопедическая стоматология. С.¬ Петербург. 1999.
Дополнительная:
Варес, Э. Я. Восстановление полной утраты зубов. Донецк, 1993
Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990
Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. М., 1979
Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М.,1998
ЗАНЯТИЕ 11
Тема: Тактика ведения пациентов в отдаленные сроки. Адаптация.
Цель занятия: изучить механизмы адаптации к полным съемным протезам, обучить студентов методике перебазировки и починки полных съемных протезов, а также тактике ведения пациентов в отдаленные сроки,
^ Вопросы необходимые для усвоения темы
Реакция тканей протезного ложа на съемные зубные протезы.
Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов
Контрольные вопросы
Адаптация пациентов к зубным протезам. Фазы адаптации к полным съемным протезам.
Ближайшие и отдаленные результаты протезирования полными съемными
пластиночными протезами.
Перебазировка базисов пластиночных протезов, материалы, методы.
Причины поломок и правила починок пластмассовых протезов.
^ АДАПТАЦИЯ К ПОЛНЫМ СЪЕМНЫМ ПРОТЕЗАМ
Термин “АДАПТАЦИЯ” (от лат. adaptatio - приспособление) в ортопедической стоматологии подразумевает процесс привыкания пациента к пользованию протезами. Зубные протезы воспринимаются органами и тканями полости рта как инородное тело, являясь раздражителем для нервных окончаний.
Согласно В.Ю. Курляндскому процесс адаптации к протезам можно рассматривать как проявление коркового торможения реакций раздражения, наступающего в сроки от 10 до 33 дней. В случае повторного протезирования сроки полной адаптации пациента к новым протезам значительно сокращаются (до 3-5 дней).
В.Ю. Курляндский различает 3 фазы адаптации к зубным протезам.
1 – фаза раздражения.
2 – фаза частичного торможения.
3– фаза полного торможения.
1 – фаза раздражения, наблюдается в день наложения протеза:
характеризуется фиксированным вниманием пациента к конструктивным особенностям протеза;
повышение саливации;
резкое изменение дикции и фонации, шепелявость;
потеря или значительное снижение жевательной эффективности;
возможно появление позывов на тошноту;
гипертонус жевательных мышц;
напряженное состояние околоротовых тканей (губ, щек и др.).
нормализуется саливация и угасает рвотный рефлекс;
восстанавливаются дикция и фонация;
постепенно повышается жевательная эффективность;
исчезает напряжение околоротовых тканей.
протез больше не является инородным телом для пациента;
пациент ощущает дискомфорт без протеза;
наблюдается полное приспособление нервно-мышечного состояния;
восстановление жевательной эффективности достигает максимума.
употребление сравнительно мягкой пищи;
употреблять пищу медленно;
употреблять пищу, нарезанную сравнительно мелкими кусочками;
стараться пережевывать пищу боковыми зубами правой и левой сторон одновременно, пережевывание пищи должно преобладать над откусыванием.
На начальных этапах адаптации к протезам следует рекомендовать пациентам:
стараться больше разговаривать;
медленно, акцентируя внимание на дикции считать вслух до 10;
медленно читать текст, стараясь акцентировать внимание на “трудных” звуках и звукосочетаниях, повторяя их до тех пор, пока произношение не станет “чище”.
^ ПЕРЕБАЗИРОВКА ПЛАСТИНОЧНЫХ. ПРОТЕЗОВ
ПЕРЕБАЗИРОВКА – способ воссоздания внутренней поверхности полного съемного протеза конгруэнтной рельефу тканей слизистой оболочки протезного ложа.
ПОКАЗАНИЯ к проведения перебазировки протеза:
нарушение фиксации протеза;
недостаточная статическая стабильность протеза и наличие экскурсий протеза относительно слизистой оболочки;
систематическое попадание остатков пищи под протез;
травма слизистой оболочки.
отсутствие очагов поражения слизистой оболочки;
приемлемые взаимоотношения зубов-антагонистов в положении ЦО и боковых окклюзиях;
правильно определенная высота физиологического покоя и вертикальный компонент окклюзии;
соответствие периферических границ протеза топографии клапанной зоны.
^ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЕРЕБАЗИРОВКИ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Временные:
силиконовые материалы горячей полимеризации (долговременные – более 30 дней);
силиконовые материалы холодной полимеризации (долговременные – более 30 дней);
пластифицированные акрилаты (кратковременные – менее 30 дней).
акриловые пластмассы горячей полимеризации.
силиконовые материалы горячей полимеризации.
акриловые пластмассы холодной полимеризации.
пластифицированные акрилаты (тканевые кондиционеры)
акриловые пластмассы холодной полимеризации;
силиконовые материалы холодной полимеризации;
пластифицированные акрилаты.
акриловые пластмассы горячей полимеризации;
силиконовые материалы горячей полимеризации;
пластифицированные акрилаты.
^ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АКРИЛОВЫХ ПЛАСТМАСС ДЛЯ ПЕРЕБАЗИРОВКИ ПРОТЕЗОВ
| ЛАБОРАТОРНАЯ ПЕРЕБАЗИРОВКА | ^ КЛИНИЧЕСКАЯ ПЕРЕБАЗИРОВКА |
|
|
^ КЛИНИЧЕСКАЯ ПЕРЕБАЗИРОВКА ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЯГКИХ МАТЕРИАЛОВ
Показания к применению мягких подкладочных материалов:
наличие участков в области протезного ложа, покрытых истонченной слизистой оболочкой (экзостозы, острые края лунок);
сухая малоподатливая слизистая оболочка протезного ложа;
резкая и/или неравномерная атрофия альвеолярного отростка;
наличие хронических заболеваний слизистой оболочки;
непереносимость акриловых пластмасс (“протезный стоматит”);
непосредственное (иммедиат) протезирование;
челюстно-лицевое протезирование и послеоперационное протезирование;
наличие поднутрений альвеолярного отростка (бугры верхней челюсти, грибовидный тип альвеолярного отростка).
Оптимальным выбором для проведения долговременных клинических перебазировок с использованием мягких подкладок являются материалы на основе VPS (vinylpolysiloxane, additional type silicone).
Преимуществами использования подкладочных материалов на основе VPS являются:
изготовление мягкой подкладки непосредственно на клиническом приеме (одно посещение);
материалы просты в использовании и не требуют дополнительного оборудования;
доступная стоимость материала;
наличие специального адгезива, обеспечивающего прочную связь мягкой подкладки и базиса протеза;
материалы совместимы с любыми базисными пластмассами на акриловой основе;
пространственно стабильны;
имеют хорошие реологические свойства;
биосовместимы (не содержат метилметакрилата);
отличаются нейтральным вкусом и запахом;
характеризуются стабильным цветом и практически не нарушают эстетику протеза;
стойки к воздействию повседневных средств для ухода за протезами;
могут быть также использованы для лабораторного изготовления эластических подкладок.
^ ТКАНЕВЫЕ КОНДИЦИОНЕРЫ
(пластифицированные акриловые пластмассы)
Химическая структура:
Порошок:
поли-этил-метакрилат ;
краситель.
пластификатор - ароматические эфиры (дибутил-фталат, фталил-бутил-гликолат);
спирт (этиловый/бутиловый/метиловый) до 30%.
Характерные особенности: обладают хорошей текучестью, достаточно долгое время остаются пластичными, деформируются в зонах повышенного давления. По мере испарения спиртовой основы твердеют.
^ Область применения:
для ликвидации явлений хронического воспаления слизистой оболочки протезного ложа, вызванного механическими или химическими раздражителями, инфекциями и другими причинами;
для формирования рельефа протезного ложа при изготовлении непосредственных (имедиат) протезов;
в качестве мягкого подкладочного материала для кратковременных (1-2 недели) перебазировок;
для получения отсроченных функциональных оттисков при перебазировках полных протезов или повторном протезировании полными съемными протезами.
^ ПОЧИНКА ПЛАСТМАССОВЫХ ПРОТЕЗОВ
По данным Л. А. Пашковской (1967), В. П. Гроссмана (1967), уже в первый год пользования протезами из акриловых пластмасс частота поломок составляет от 10 до 40 %.
Причины поломки съемных пластиночных протезов можно разделить на пять групп:
1) недостаточная прочность базисных пластинок;
2) поломки, связанные с ошибками врача, допущенными на отдельных этапах работы;
3) поломки, связанные с ошибками, допущенными техником;
4) поломки, связанные с небрежным отношением пациента к протезу;
5) поломки, связанные с несоответствием протезного ложа базису протеза в результате атрофии челюстей (при превышении рекомендованных сроков пользования).
Пластиночные протезы при полном отсутствии зубов как на верхней, так и на нижней челюстях чаще всего ломаются по средней линии. Этому способствует ослабление базисов протезов из-за глубокой вырезки для уздечки губы, а также балансирование верхнего протеза на торусе при недостаточной изоляции последнего. Клинические наблюдения показывают, что область наибольшего поверхностного растяжения находится на небной части пластиночного протеза для верхней челюсти, непосредственно за центральными резцами. Кроме того, к поломке могут привести внутренние напряжения в базисе протеза, которые возникают вследствие нарушения режима полимеризации или быстрого охлаждения протеза, а также при наличии различного рода включений.
Починку пластмассовых протезов производят следующим образом. Линию излома смазывают дихлорэтановым клеем, сопоставляют части протеза по линии излома и удерживают в течение 3-4 мин. По склеенному протезу отливают гипсовую модель и контрмодель. После этого протез снимают с модели, разъединяют. По лиции склеивания, расширяют фрезой линию излома на 1-2 мм в каждую сторону и делают по краям фаски. Модель и контрмодель смазывают изоляционным лаком «Изокол», затем части протеза устанавливают на модель, а правильность установки проверяют контрмоделью.
Пластмассовое тесто готовят из самотвердеющих пластмасс «Протакрил» или «Редонт». Подготовленное пластмассовое тесто (в фазе «тянущихся нитей») с небольшим избытком укладывают по линии излома и прижимают контрмоделью. Полимеризация пластмассы заканчивается через 8-10 мин, после чего протез обрабатывают.
Приведенная выше методика починки может быть использована в случае необходимости добавить к протезу искусственные зубы. С этой целью снимают слепок челюсти с протезом и слепок зубов-антагонистов. После отливки моделей подбирают по цвету и размеру искусственные зубы, затем освежают фрезой края протеза, накладывают пласстмассовое тесто и в него запаковывают зубы. Через 8-10 мин протез обрабатывают.
Починку пластмассовых протезов можно производить и лабораторным способом.
При этом техник склеивает протез и отливает модель описанным выше методом. После расширения линии излома образовавшуюся щель заливают расплавленным воском и сглаживают его на уровне с протезом. Затем модель с протезом гипсуют в кювету и общепринятым способом заменяют воск на пластмассу.
^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Пациент обратился в клинику с жалобами на поломку протеза на в/ч. Протезами пользуется более 5 лет, отмечает плохую фиксацию. При осмотре обнаружен перелом базиса протеза по линии торуса.
Какая тактика врача?
2. Пациент обратился в клинику с жалобами на неудовлетворительную фиксацию полного съемного протеза на нижней челюсти. Протез изготовлен 5 лет назад. При осмотре полости рта обнаружено расстояние в 2 мм между вестибулярным краем протеза и переходной складкой.
1. В чем причина плохой фиксации протеза?
2. Какая тактика врача?
3. Пациента обратился в клинику на следующий день после починки полных съемных протезов с жалобами на боли, усиливающиеся при жевании, в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева. При обследовании установлено, что имеется участок гиперемированной и отечной слизистой оболочки в области переходной складки на уровне зубов 16, 17.
Укажите диагноз. В чем будет заключаться тактика врача?
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н..Н. и др. Ортопедическая стоматология, М., 2002.
Бушан М.Г. Справочник по ортопедической стоматологии. Кишинев, 1990.
Воронов А.П, Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие – М., 2006.
Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984.
Дойников А.Н., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение. М., 1986.
Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988.
Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.И и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1998.
Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1985.
Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М., 1977.
Методы фиксации и стабилизации полных съемных протезов: учеб.-метод. пособие/ С.А.Наумович и др. – Минск: БГМУ, 2009.
Щербаков А.С., Гаврилов Е.Н. и др. Ортопедическая стоматология. С.¬ Петербург. 1999.
Дополнительная:
Варес, Э. Я. Восстановление полной утраты зубов. Донецк, 1993
Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990
Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. М., 1979
Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М.,1998
В ортопедической стоматологии используется термин "окклюзия". Под ним понимают смыкание зубов. Существует 4 основных окклюзии и множество промежуточных. К первым относят центральную, переднюю и 2 боковые.
Центральная окклюзия отличается максимальным соприкосновением поверхностей смыкаемых противоположных зубов. Она считается начальной и конечной стадией артикуляции, поскольку первый этап начинается с выхода нижней челюсти из состояния центральной окклюзии, а последний завершается приведением ее в исходное состояние.
Артикуляцией в стоматологии называют весь комплекс движений (жевательных и нежевательных), совершаемых нижней челюстью, возможные варианты окклюзии.
Одним из видов артикуляции является центральная окклюзия. При ней мышечные волокна, поднимающие нижнюю челюсть, максимально и равномерно напряжены с двух сторон.
Признаки правильного прикуса
Они используются при определении центральной окклюзии (или центрального соотношения челюстей ). Правильный прикус в стоматологии называется ортогнатическим. Он определяется по следующим признакам:
- На верхней челюсти каждый зуб располагается напротив (антагонирует) одноименного и сзади стоящего нижнего. Каждый нижний, в свою очередь, антагонирует с одноименным верхним зубом, стоящим впереди. Исключениями являются центральные резцы, а также последние зубы, находящиеся на верхней челюсти. Они располагаются напротив только одноименных нижних зубов.
- Центральные резцы нижней и верхней челюстей разделены одной срединной линией.
- Передние нижние зубы приблизительно на 1/3 высоты перекрываются верхними передними.
- Медиальный (лежащий кнутри, ближе к срединной линии) вестибулярный бугорок на верхнем первом моляре (третий зуб с конца) располагается в поперечной борозде первого нижнего моляра.
Стоит сказать, что указанные признаки можно выявить только в интактном (неповрежденном, непатологическом) прикусе.
Специфика применения критериев
Как показывает практика, большинство людей в первую очередь теряет первые моляры, взаиморасположение которых определяет содержание четвертого признака.
Если говорить о третьем критерии, то он, как правило, не применяется при определении центрального соотношения челюстей .
Самыми надежными в клиническом плане считаются первые два признака. Суть центральной окклюзии состоит в максимальном контакте поверхностей зубов, расположенных напротив друг друга, вне зависимости от их количества. Соответственно, при интактном прикусе либо таком числе зубов, которого было бы достаточно для определения центрального соотношения челюстей , можно использовать признаки, свойственные этническому или даже патологическому их положению. Дело в том, что последнее тоже отличается, хотя и искаженным, но характерным взаиморасположением челюстей.
Если же вследствие вторичной (приобретенной) адентии (частичной/полной утраты зубов) количество признаков уменьшается, определение центрального соотношения челюстей может осуществляться при тщательном исследовании фасеток (плоских поверхностей) последней пары противоположно расположенных (антагонирующих) зубов. При полном их отсутствии состояние центральной окклюзии определяется по косвенным признакам.
Центральное соотношение челюстей: определение
При наличии противоположно расположенных зубов центральное соотношение определить достаточно просто. Сложности возникают, когда у пациента они отсутствуют.
Во втором случае специалисту нужно установить самое выгодное в функциональном плане центральное соотношение челюстей. Определение положения осуществляется в трех плоскостях, взаимно перпендикулярных друг другу: горизонтальной, фронтальной и саггитальной (продольной). При этом у врача нет необходимых ориентиров.
Разумеется, с усложнением задачи повышается вероятность врачебных ошибок при определении центрального соотношения челюстей .
Неправильное определение вертикального размера: последствия
Межальвеолярную высоту (расстояние между челюстями) определяют во фронтальной плоскости. Правильное понимание этого процесса позволит исключить ошибки при определении центрального соотношения челюстей . Каждое неверное движение провоцирует определенные морфологические и функциональные нарушения с характерной симптоматикой.
К примеру, при увеличении вертикального размера (межавльвеолярной высоты) наблюдается стук зубами во время приема пищи, а в ряде случаев и при разговоре. Кроме того, пациенты говорят о быстрой утомляемости жевательной мускулатуры.
Снижение межальвеолярной высоты вызывает еще больше негативных последствий.
Так, при уменьшении расстояния между частями, зафиксированными протезами, уменьшается вертикальный размер нижней трети лица. При этом верхняя губа становится короче, носогубные складки - более глубокими, углы рта опускаются. В результате лицо человека приобретает старческие черты. Часто можно наблюдать мацерацию кожи в уголках рта (патологическое набухание, возникающее при продолжительном контакте с водой).
Стоит также сказать, что уменьшение вертикального размера приводит к снижению функциональности протеза. Этот факт был доказан жевательными пробами.
Вместе с уменьшением челюстями уменьшается и полость рта. Это, в свою очередь, влечет стеснение в движениях языка, речевые нарушения. Соответственно, и в этом случае пациенты могут говорить о быстрой утомляемости жевательной мускулатуры.
Ошибки при определении центрального соотношения челюстей приводят к изменению положения нижнечелюстной головки в суставной ямке. Головка смещается вглубь, а толстый задний слой суставного диска оказывает давление на сосудисто-нервный пучок. В этом участке пациенты часто начинают испытывать боль.
Неправильное определение межальвеолярной высоты влияет и на конструкцию протезов. В случае ее завышения, изделия становятся массивными. При занижении высоты протезы получаются низкими с короткими зубами.
Определение центрального соотношения беззубых челюстей
Процесс включает:
- Подготовку прикусных валиков.
- Определение вертикального расстояния между челюстями.
- Определение центрального положения нижней челюсти.
- Нанесение линий на валики.
- Скрепление моделей.
Рассмотрим некоторые стадии в отдельности.
Подготовка валиков
В ходе этого этапа:
- Уточняются границы восковых шаблонов.
- Формируются вестибулярная поверхность и толщина верхнего валика.
- Определяется высота верхнего валика.
- Формируется протетическая плоскость. Она выступает в качестве ориентира для правильного размещения постановочного стекла.
Уточнение границ состоит в устранении помех к фиксации валика на протезном ложе. Оно позволяет предотвратить деформацию верхней губы. Техник проверяет все границы шаблона, освободив от него уздечки языка, губ, щек, крылочелюстные и боковые складки слизистой.
На формирование толщины прикусного верхнего валика и вестибулярной поверхности влияет ряд обстоятельств.
Атрофия после утраты зубов проявляется на разных участках по-разному. На нижней челюсти, к примеру, кость убывает сначала с язычной поверхности и вершины гребня. На напротив, кость начинает исчезать с вершины и вестибулярной поверхности.
При этом альвеолярная дуга сужается, условия для постановки зубов существенно ухудшаются. В переднем отделе отмечается западение верхней губы, вследствие чего лицо приобретает старческие черты.
Высота верхнего валика определяется с учетом следующих факторов. Режущие края у верхних центральных резцов при сомкнутых челюстях совпадают с линией соприкосновения губ. При разговоре они примерно на 1-2 мм выступают из-под губы. Человек выглядит на несколько лет старше, если края резцов при улыбке не видны.
Шаблон вводится в рот, а пациента просят сомкнуть губы. На валик наносится линия, по которой устанавливается высота. Если край валика находится ниже линии касания, его укорачивают, если выше - наращивают полоской воска. Затем высоту валика проверяют при полуоткрытом рте. Его край должен на 1-2 мм выступать из-под верхней губы.
Определив высоту валика, специалист приводит окклюзионную поверхность в соответствие с линией зрачков. Для этого используется две линейки. Одна устанавливается на зрачковой линии, другая - на окклюзионной плоскости валика. Если они параллельны, то все действия были совершены правильно.
Боковые отделы
В результате измерения большого числа черепов было выявлено, что окклюзионная поверхность у боковых зубов параллельна камперовской горизонтали. Это линия соприкосновения нижнего края слухового (наружного) прохода и носовой ости.
На лице горизонталь проходит по носоушной линии, которая связывает основание крыла с серединой козелка.
Для проверки параллельности также используется две линейки.
Подгонка нижнего и верхнего валиков
При припасовке важно добиться полного смыкания элементов в переднезаднем и трансверзальном (поперечном) направлениях и расположения щечных областей в одной плоскости.
Корректировки, которые могут понадобиться, осуществляются только на нижнем валике. У хорошо подогнанных элементов поверхности плотно соприкасаются по всей длине. При смыкании челюстей они прилегают как в боковых, так и в передних отделах.
Сначала необходимо проконтролировать соприкосновение в переднезаднем направлении. При неодновременном смыкании можно отметить смещение валика. Все выявленные недостатки устраняют посредством наращивания либо удаления воска в соответствующих отделах валика.
Поперечное направление
При определении центрального соотношения челюстей при полном отсутствии у пациента зубов выявить нарушения соприкосновения окклюзионных областей валиков в поперечном направлении довольно сложно.
При закрывании рта они сначала прилегают справа, а затем слева. В некоторых случаях нарушение незаметно. Связано это с тем, что при сомкнутых валиках просвет между ними отсутствует. Такая ситуация, в свою очередь, обуславливается тем, что шаблоны отвисают с одной стороны. Соответственно, между слизистой и валиками формируется щель, которая не видна специалисту.
Для ее обнаружения между элементами вставляется холодный шпатель. Если прилегание валиков плотное, и они лежат на одном гребне, ввести инструмент без усилий не удастся.
Определение межальвеолярной высоты: общие сведения
Оно заключается в нахождении расстояния между отростками челюстей, наиболее удобного для работы мышц и суставов, обеспечения лучшей фиксации и работы протеза. При определении центрального соотношения челюстей при полной потере зубов по показателю межальвеолярной высоты восстанавливаются контуры лица. Таким образом, решается и эстетическая часть вопроса протезирования.
Нахождение межальвеолярной высоты, по сути, выступает этапом определения вертикального компонента центрального соотношения челюстей. Определение расстояния осуществляется в настоящее время двумя способами: анатомо-функциональным и антропометрическим. Рассмотрим их подробнее.
Антропометрический способ
При его применении используются ориентиры:
- линия АС разделяется точкой В в среднем и крайнем отношении;
- линия ас в таком же отношении делится точкой b, а линия ac или ab - точкой d;
- франкфуртская горизонталь - Fe;
- носоушная линия - cl e.
Антропометрический метод определения центрального соотношения челюстей основывается на сведениях о пропорциональности отдельных областей лица.
Немецкий философ и поэт 19 столетия Адольф Цейзинг, в своих работах развивал закон пропорциональности деления. Он нашел несколько точек, через которые тело человека разделяется по принципу "золотого сечения". Их нахождение сопряжено с довольно сложными математическими построениями и вычислениями. Облегчает решение задачи использование циркуля Герингера. Этот инструмент автоматически определяет искомую точку сечения.
Методика определения центральной окклюзии и соотношения челюстей состоит в следующем. Пациента следует попросить широко открыть рот. На кончик носа накладывается крайняя ножка циркуля Герингера, а на подбородочный бугорок - вторая. Расстояние между ними будет разделять средняя ножка в среднем и крайнем положениях. Больший показатель соответствует расстоянию между точками при примыкающих валиках или зубах.
Есть еще одна методика определения центрального соотношения челюстей - по Вордсвоту-Уайту. Она основывается на равенстве расстояний от центра зрачков до линии примыкания губ и от основания носовой перегородки до нижней точки подбородка.
Альтернатива
Стоит отметить, что приведенные выше могут использоваться при классическом Как показывает практика, они не дают точных результатов, поэтому применяются с некоторыми ограничениями. Оптимальным считается анатомо-функциональный способ определения и фиксации центрального соотношения челюстей.
Техника анатомо-функционального метода
Пациента вовлекают в непродолжительную беседу, которая с протезированием не связана. По ее завершении нижняя челюсть приводится в состояние покоя; губы смыкаются обычно свободно. В этом положении специалист замеряет расстояние между отметками на подбородке и основании носовой перегородки.
В рот вводятся шаблоны с валиками. Пациента просят сомкнуть их. Межальвеолярная высота определяется при центральном положении нижней челюсти. При обработке валиков рот неоднократно закрывается и открывается. Как правило, пациент устанавливает нижнюю челюсть именно в центральном положении.
После введения валиков специалист вновь замеряет расстояние - окклюзионную высоту - между указанными выше точками. Оно должно быть меньше, чем высота в покое, на 2-3 мм.
Если высота нижней трети лица при смыкании валиков и в покое оказалась равной, то межальвеолярное расстояние является повышенным. Если окклюзионная высота оказывается ниже высоты покоя больше чем на 3 мм, высоту нижнего валика следует увеличить.
После измерений специалист обращает внимание на ткани около ротовой щели. Если межальвеолярная высота правильная, нормальные линии нижней трети лица восстанавливаются. При пониженном показателе уголки рта опустятся, носогубные складки станут более выраженными, а верхняя губа станет короче. При выявлении таких признаков необходимо еще раз провести измерения.
В случае увеличения межальвеолярной высоты смыкание губ сопровождается определенным напряжением, носогубные складки сглаживаются, а верхняя губа становится длиннее. В такой ситуации очень показательной является следующая проба. При касании кончиком пальца линии смыкания губы моментально раскрываются, что нехарактерно для ситуации, когда они прилегают свободно.
Разговорная проба
Она считается вторым дополнением анатомической методики.
После выявления межальвеолярной высоты специалист просит пациента произнести отдельные слоги или буквы (ф, п, о, м, э и пр.). Врач при этом следит за уровнем разобщения валиков. Если межальвеолярная высота в норме, оно около 5-6 мм. Если расстояние превышает 6 мм, возможно, необходимо уменьшение высоты. Если оно меньше 5 мм, то, соответственно, высоту можно увеличить.
