Definícia Nikolského príznaku má mimoriadnu diagnostickú hodnotu v prípade pravého (akantolytického) pemfigu a epidermolýzy. Pri stlačení kusu pneumatiky na močový mechúr pozorujeme uvoľnenie horných vrstiev epidermy v rámci zdravej pokožky mimo spodnej časti bubliny. Tento jav je spôsobený akantolýzou alebo epidermolýzou. Nikolskyho symptóm sa môže vyskytnúť aj pri familiárnom pemfigu, bulóznom pemfigoide, akútnom horúčkovom pemfigu a toxickej nekrolýze Lyellu. Ľahké trenie kože medzi dvoma pľuzgiermi prstom tiež spôsobí oddelenie epidermy. V niektorých prípadoch môže byť symptóm pozitívny v oblastiach vzdialených od bublín (listový pemfigus).

Keď pritlačíte prst na neporušenú bublinu, jeho plocha sa zväčší, pneumatika sa ochudobní, pretože tlak kvapaliny vedie k odpojeniu epidermy v opačnom smere od bodu depresie (Asbo-Hansenov príznak je variantom Nikolského príznaku). Ak pacient zostane dlho v jednej polohe (sedí, leží), môže sa zistiť „spontánny“ príznak Nikolského (príznak Šeklakovovej „hrušky“), ak tekutina neustále tlačí na okraj močového mechúra a exfoliauje epidermu.

Nikolského symptóm pomáha odlíšiť akantolytický pemfigus od bulóznej formy exsudatívneho erythema multiforme, neocantolytického pemfigu, Haloppo vegetatívnej pyodermie, Dühringovej a Daryovej choroby a subkoreálnej pustularis.

4. Nastavenie vzorky Jadassohn

Yadassonov test sa vykonáva na objasnenie diagnózy dermatitídy herpetiformnej dermatitídy. Ak je to potrebné, uskutočňujú sa postupne tri stupne, ak je výsledok prvej fázy pochybný.

Prvá fáza. Na kožu bez vyrážok sa nanesie maska ​​s obsahom 50% jódu draselného s plochou 1 cm2. Pre kontrolu na symetrickej ploche urobte stlačenie s vazelínou. Pri pozitívnom teste po 24 hodinách po aplikácii K1 sa objaví vyrážka, ktorá je sprevádzaná svrbením.

Druhá fáza. Zatlačte jodidom draselným na kožu, kde sa už vyrážka vyskytuje. Pri pozitívnom teste sú staré erupcie jasnejšie a svrbenie sa výrazne zvyšuje.

Tretia etapa. Počas dňa je pacient podaný 2-3 krát, aby vypil 1 polievkovú lyžicu 3% vodného roztoku jodidu draselného. Pri pozitívnom teste na ktorejkoľvek časti pokožky sa vyskytujú čerstvé vyrážky, ktoré sú sprevádzané intenzívnym svrbením.

5. Štúdia rozmazáva výtlačky na akantolytických bunkách

Prvýkrát navrhol cytologický postup na diagnostiku cystickej dermatózy A. Ttsank. Táto metóda je nevyhnutná pri diferenciálnej diagnostike akantolytického pemfigu, pemfigoidu a herpetickej formy dermatózy Dühring.

Kus sterilizovanej vriacej gumy jemne pritlačí povrch dna čerstvej bubliny. Materiál sa prenesie na sterilné, sterilné sklenené podložné sklíčko, fixuje sa 1 minútu metanolom, suší sa pri teplote miestnosti a natiera sa podľa Romanovského - Giemsy (20-25 minút s azureosínom). Liek sa skúma pod mikroskopom pri zväčšení 10x40.

Akantolytické bunky sú degeneratívne-dystrofické. Sú menšie ako normálne epitelové bunky, majú okrúhly tvar, veľké jadro, ktoré zaberá takmer celú bunku a je intenzívne zafarbené. V jadre je možné vidieť dva alebo viac ľahších jadier. Cytoplazma je pozorovaná na periférii vo forme lemu. Je ostro bazofilná.

Pemfigus (Pemphygus; blue. Pemphigus true, acantholytic) je autoimunitné ochorenie charakterizované tvorbou intraepidermálnych pľuzgierikov, ktoré sa tvoria v dôsledku akantolýzy.

Charakterizuje sa zovšeobecnením lézií a stabilne progresívnym priebehom, ktorý končí smrteľným v termínoch od 6 mesiacov do 1,5 - 2 rokov (možné odchýlky, niekedy veľmi významné, v tomto aj v opačnom smere). Zvyšujúcu sa závažnosť ochorenia možno prerušiť remisiami rôznej závažnosti a trvania. Pemfigus zvyčajne postihuje ľudí vo veku 40 - 60 rokov, väčšinou ženy, ale je možné, že to bude postihnuté ľudí akejkoľvek vekovej skupiny.

Existujú nasledujúce typy pemfigu: vulgárny, vegetatívny, listový, erytematózny, Toto rozdelenie je relatívne: je možná premena jednej formy na inú, najmä na pozadí kortikosteroidnej terapie a kombinácie rôznych foriem.

Etiológia a patogenéza. Etiológia nie je známa. Najsľubnejšou teóriou je, že pemfigus je spôsobený zástupcom retrovírusov v prítomnosti genetickej predispozície. Základom patogenézy pemfigu sú autoimunitné procesy, ktorých podstatou je tvorba autoprotilátok k cementovacej medzibunkovej látke a membránam bunkových buniek pod vplyvom zmien v ich antigénnej štruktúre. Svojou povahou patria k IgG a pri priamej imunofluorescenčnej reakcii sú detegované ako fixované komplexy antigén-protilátka v medzibunkových mostíkoch (v spojovacej zóne desmozómov a tonofilamentov) epidermy, čo vedie k deštrukcii bunkového spojenia medzi nimi - akantolýze, uľahčenej aktiváciou esterolázových proteolytických systémov pod pôsobenie imunitných komplexov. Pri formulovaní reakcie na nepriamu imunofluorescenciu v cystickej tekutine a sére pacientov s pemfigom sa tiež zisťujú autoprotilátky podobné pemfigu. Zvyšuje sa B– a inhibícia T-bunkovej imunity, znižuje sa syntéza interleukínu-2. Určitým miestom v patogenéze pravého pemfigu je narušenie vody a najmä metabolizmu solí, o čom svedčí prudký pokles denného vylučovania chloridu sodného močom. Cytologickou zvláštnosťou pravého pemfigu sú akantolytické bunky (Tzankove bunky), ktoré sa tvoria v dôsledku straty vzájomnej komunikácie keratinocytov a používajú sa ako diagnostický test. Detegujú sa v prípravných tlačiach: materiál zo spodnej časti čerstvej erózie s kúskom študentskej gumy sterilizovanej varom sa prenesie na sklenené podložné sklíčko, suší sa na vzduchu, fixuje sa a zafarbí sa hematoxylínom a eozínom. Akantolytické bunky pemfigu, ktorých veľkosť je zvyčajne menšia ako veľkosť normálnych buniek, majú veľmi veľké jadro intenzívnej fialovej alebo fialovo-modrej farby, ktoré zaberá takmer celú bunku. V ňom sú dve alebo viac ľahkých jadier. Cytoplazma je ostro bazofilná, okolo jadra je svetlo modrá a tmavo fialová alebo modrá pozdĺž okraja. Akantolytické bunky môžu byť jednoduché alebo viacnásobné a tvoria zhluky alebo dokonca vrstvy. Na začiatku sa akantolytické bunkové choroby nenachádzajú v každom lieku; uprostred choroby je ich veľa. Cytologická metóda uľahčuje rozpoznávanie pemfigu, najmä ak existuje veľa akantolytických buniek a sú znovu detekované. Povinný znak pravého pemfigu - akantolýzy, ktorý vedie k tvorbe intraepidermálnych bublín. Histologicky sa detegujú vo forme horizontálnych trhlín a dutín, ktorých obsah zahŕňa fibrín, neutrálne leukocyty a niekedy eozinofily a komplexy akantolytických buniek. V prípade vulgárnych a vegetatívnych pemfigov sú dutiny umiestnené suprabazálne, v prípade listových a erytematóznych dutín, v zóne granulovanej vrstvy, často pod nadržanou vrstvou.

Klinický obraz.

Bubble vulgar vyskytuje sa najčastejšie. Ochorenie začína spravidla porážkou ústnej sliznice, ktorá často prispieva k chrípke, bolestiam v krku, odstráneniu a protetike zubov. Môže zostať izolovaný od niekoľkých dní do 3-6 mesiacov alebo viac, potom sa do procesu podieľa pokožka. Malé bubliny vznikajúce na slizniciach, spočiatku jednoduché, môžu byť umiestnené v ktorejkoľvek oblasti; postupom času sa počet bublín zvyšuje. Ich tenká a ochabnutá pneumatika za podmienok macerácie a nepretržitého tlaku počas žuvania a pohybu jazyka sa rýchlo otvára, odhaľujú bolestivé jasne červené alebo erózie pokryté belavým kvetom, ohraničené okrajom škrabancami belavého epitelu. S ďalším zvyšovaním procesu erózie stávajú sa početnými, zväčšujúcimi sa; spájajúc sa navzájom, tvoria rozsiahle ohniská porážky s vrúbkovanými obrysmi. Zvýšená slinenie. Jesť je ťažké alebo takmer nemožné kvôli bolesti. S porážkou hrtanu a hltanu sa hlas stane chrapľavý. Na červenom okraji pier sa erózia prekryje seróznymi, hemoragickými alebo impegiginizovanými krustami. Ťažký zápach z úst prenasleduje pacienta a osoby okolo neho. Pri remisii sa erózia slizníc v ústach lieči bez zjazvenia. Niekedy sú počiatočné prejavy choroby lokalizované na slizniciach pohlavných orgánov. Očné spojivky sú opäť zapojené. Porážka kože začína postupne, s výskytom zvyčajne v hrudníku a zadných bublinách. Postupom času sa ich počet zvyšuje. Bubliny sú umiestnené na nezmenenom, zriedkavo erytematickom pozadí; majú malé rozmery a serózny obsah; po niekoľkých dňoch vyschnú na žltkasté kôrky, ktoré zmiznú, zanechajú hyperemické škvrny, alebo keď otvoria bublinu, vytvoria sa jasne červené erózie, ktoré vydajú hustý exsudát. Erózia v tomto štádiu je slabo bovinná a rýchlo epitelová. Celkový stav pacientov zostáva uspokojivý. Namiesto vyrážky. podrobené regresii, sú nové. Táto počiatočná fáza môže trvať od 2 do 3 týždňov až do niekoľkých mesiacov alebo dokonca rokov. Potom prichádza proces zovšeobecnenia, ktorý sa vyznačuje rýchlym šírením lézií na koži a prechodom na sliznicu úst a pohlavných orgánov, ak neboli ovplyvnené skôr. Vyrážky sa stávajú hojnými, rozširujúcimi sa, pri absencii liečby môžu viesť k úplnej porážke kože. V dôsledku excentrického rastu v dôsledku exfoliácie horných vrstiev epidermy sa veľkosť bublín zväčšuje a dosahuje priemer 3 až 4 cm alebo viac; môžu sa navzájom spájať; pneumatika je ochabnutá a jej obsah je matný. Veľké bubliny pod hmotnosťou exsudátu majú hruškovitý tvar - „hruškový príznak“. Trubice pľuzgierov aj s ľahkým zranením sú zlomené, čo vedie k tvorbe erózií. Erozie majú jasne červenú alebo modro-ružovú farbu; pokryté seróznymi exsudátmi, mäkkými sivobielymi alebo hnedavými nájazdmi alebo chrumkavými kôrami, ktorých nútené odmietnutie je malé. Charakteristické znaky erózie pemfigu sú tendencia k periférnemu rastu a absencia epitelizácie. V dôsledku periférneho rastu a fúzie dosahuje erózia veľkú veľkosť - až po dlaň dospelých a ďalšie. V miestach tlaku a trenia (lopatky, zadok, veľké záhyby) sa môžu vyskytnúť bez tvorby bublín. Dôležitým znakom vulgárneho pemfigu, ako aj iných foriem pravého pemfigu. je symptóm Nikolského, ktorého podstata spočíva v mechanickom oddelení (odmietnutí a premiestnení horných vrstiev) epidermy. Je to spôsobené trením s prstom (klzným tlakom) zdanlivo zdravej pokožky v blízkosti i mimo močového mechúra, alebo zalomením časti pneumatiky močového mechúra, čo vedie k oddeľovaniu vrchných vrstiev epidermy vo forme postupne sa zužujúcej pásky na von zdravej pokožke. Jeho modifikácia je javom Asbo-Hansen: Tlak prstov na pneumatike neotvorenej bubliny zväčšuje svoju plochu vďaka ďalšiemu rozvrstveniu akantolyticky modifikovanej epidermy vaskulárnou tekutinou.

Pri generalizácii kožných vyrážok sa zhoršuje zdravotný stav a celkový stav pacientov: slabosť, nevoľnosť, strata chuti do jedla, nespavosť, horúčka do 38-39 ° C, hnačka, opuchy, najmä dolných končatín; sekundárne infekcie sa spájajú, rozvíja sa kachexia, ktorú pomáhajú ťažkosti s kŕmením v dôsledku poškodenia slizníc v ústach, výraznej straty bielkovín (plazmorea) a intoxikácie. Bez liečby pacienti zomierajú na sekundárne infekcie, kachexiu.

Bubble vegetatívny  charakterizované prevahou vegetatívnych prvkov a priaznivejším priebehom. Bubliny v vegetatívnom pemfigu, ktoré sa pôvodne objavujú, podobne ako v prípade vulgárnych, najčastejšie na sliznici ústnej dutiny, sa potom nachádzajú hlavne okolo prírodných otvorov a v kožných záhyboch (axilárne fosílie, trieslové oblasti, pod prsnými žľazami, medziprstné záhyby, pupok, za ušnými ušami). , Pri otváraní bublín sa na eróznej ploche spravidla zmenšujú veľkosti, ktoré sú spravidla menšie ako voskovitá voskovitá bublinková voskovitá, šťavnatá vegetácia ružovo-červenej farby, mäkká konzistencia s výškou od 0,2 do 1 cm; ich povrch je pokrytý sivastým kvetom, seróznym alebo hnisavým výbojom, kôrkami; je tu nepríjemný zápach. Vegetácia je na koži zriedkavá mimo záhybov a na slizniciach vegetácie, vývoj bublín v týchto oblastiach je rovnaký ako pri pľuzgieroch, na hranici slizníc s kožou (pery, nos, pohlavné orgány, konečník) je však vegetácia častá. Keď vegetácia ustupuje, vysychajú, narovnávajú sa, erózie sa epitelizujú a zanechávajú po erupčnej hyperpigmentácii. Priebeh vegetatívneho pemfigu je dlhší ako u vulgárneho a môže dôjsť k úplnej a dlhšej (niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov) remisii. Príznak Nikolsky pozitívny iba v blízkosti lézií. Na vonkajšej zdravej koži sa obvykle deteguje v terminálnom štádiu, počas ktorého sa na pozadí rastúceho zhoršenia stáva kožná lézia veľmi podobná prejavom vulvárneho pemfigu.

Pemphigus listový (exfoliatívny) zriedkavo vulgárne, ale častejšie vegetatívne, sliznice nie sú ovplyvnené, až na zriedkavé výnimky. Vyznačuje sa plochými, malými a ochabnutými bublinkami pneumatík malých rozmerov. Zvyčajne sa objavujú na erytematóznom pozadí. Ich pneumatika sa rýchlo a ľahko praskla dokonca aj pri ľahkých zraneniach alebo pôsobením zvýšeného tlaku cystickej tekutiny. Výsledné ružovočervené erózie sú povrchové, s hojným seróznym výtokom a sušia sa v lamelárnych kôrach. Takéto kôry môžu byť tvorené bez toho, aby došlo k rozbitiu pneumatiky bublín v dôsledku sušenia ich obsahu. Tenké lamelárne kôry pripomínajú listy papiera, čo vysvetľuje názov tejto odrody. Kôrovce sa zvyčajne neodmietajú, pretože sa pod nimi výlučka naďalej oddeľuje, čo vedie k vytvoreniu novej vrstvy kôrovcov. Výsledkom je masívne vrstvené krusty. Ochorenie často začína poškodením pokožky tváre, hlavy, hrudníka a hornej polovice chrbta. Niekedy je obmedzený na tieto lokalizácie na dlhú dobu - mesiace a dokonca roky. Často dochádza k rýchlemu šíreniu procesu na koži. Postihnutá pokožka je difúzne hyperemická, edematózna, pokrytá ochabnutými bublinami, plačou eróziou, šupinami, vrstvenými kôrami. Vyznačuje sa Nikolského príznak, vrátane zdanlivo zdravej pokožky. V prípade listového pemfigu môže byť dlhý - až 2-5 rokov a viac. Celkový stav pacientov po mnoho mesiacov a niekedy aj roky môže zostať uspokojivý, ale celková slabosť, malátnosť sa postupne zvyšuje a dochádza k úmrtiu.

Erytematózny močový mechúr (seboroický) Začína sa spravidla porážkou tváre alebo pokožky hlavy s následným rozšírením na hrudník, medzikapsulovú oblasť, veľké záhyby a ďalšie oblasti kože. Zriedkavo sa vyskytujú sliznice a spojivky oka. Počiatočné erupcie sú ružovočervené plaky s priemerom 2 až 5 cm, s jasnými hranicami, zaoblenými a nepravidelnými kontúrami. Ich povrch môže byť pokrytý bielymi, suchými, tesne priliehajúcimi šupinami, ktoré týmto vyrážkam pripomínajú ložiská lupus erythematodes. Najčastejšie je povrch plakov pokrytý tukovými žltkastohnedými šupinami a kôrkami, vďaka čomu sú podobné prejavom seboroického ekzému, najmä v prípade spojenia namáčania a erózie. Nikolského symptóm je pozitívny alebo častejšie slabo pozitívny, marginálny. V priebehu času, od 2 do 3 týždňov do 2–3 rokov alebo viac, sa objavujú bubliny podobné bublinám vulgariského a listového pemfigu. Začínajú prevládať v klinickom obraze choroby, čo vedie k premene erytematózneho pemfigu na vulgárny alebo častejšie na listový tvar.

Diagnóza pravda pemfigus na základe klinických príznakov, symptómov znak Nikolsky, cytologické výsledky (Ttsanka bunky) histológia (intraepidermalnye bublín) a imunofluorescenčné štúdie (upevňovacie IgG v epidermis medzibunkových látok a detekciu cirkulujúcich "pemfigusopodobnyh" autoprotilátok v krvi). Diferenciálna diagnóza sa vykonáva pomocou bulóznej pemfigoidnej páky, herpetickej formy dermatitídy Dühring, seboroického ekzému, chronickej ulcerózno-vegetatívnej pyodermie.

Liečba: hlavnými liečivami sú kortikosteroidné hormóny. Počiatočná dávka prednizolónu od 80 do 100 mg / deň zvyčajne postačuje na zmiernenie procesu. Niekedy sú však potrebné vyššie dávky (až do 200 mg / deň alebo viac). Pri primerane zvolenej dennej dávke sa zreteľný terapeutický účinok objaví do 10 až 14 dní. Zníženie dennej dávky, zvlášť vysokej na začiatku, je možné okamžite o 1 / 4-1 / 3 pôvodnej dávky, keď je proces zastavený, nasledujúce 2 týždne spravidla dávku nemenia; ďalšie zníženie sa uskutoční pomaly na minimálnu údržbu. Keď sa dosiahne denná dávka 20 - 30 mg, jej ďalšie zníženie, aby sa predišlo opakovaniu choroby, by sa malo vykonávať s veľkou opatrnosťou. Pri tomto postupe môže byť udržiavacia dávka 5,0 až 2,5 mg. Okrem prednizolónu sa pre pemfigus používajú triamcinolón (kenacort, polcortolon), metylprednizolón, metipred, urbazón, dexametazón, betametazón v dávkach ekvivalentných účinku prednizolónu.

Kortikosteroidná terapia, ktorá spravidla trvá dlhú dobu, niekedy aj mnoho rokov, je nevyhnutne sprevádzaná rôznymi komplikáciami, vrátane komplexu Symptómov Itsenko-Cushinga, obezity, steroidného diabetu, erozívnej a ulceratívnej patológie tráviaceho traktu, hypertenzie, trombózy a tromboembólie, Iteoprostómie. , hemoragická pankreatitída, nespavosť, eufória, depresia, akútna psychóza, infarkt myokardu, mozgová mŕtvica a pridanie rôznych infekcií. Aby sa predišlo komplikáciám, odporúča sa strava bohatá na bielkoviny a vitamíny s výrazným obmedzením uhľohydrátov, tukov a stolovej soli; užívanie chloridu draselného až do 3 g za deň; chrániče žalúdočnej sliznice, ako aj anabolických hormónov, vitamíny skupiny B, s prídavkom sekundárnej infekcie - antibiotiká a protinádorové látky. Ako prostriedok na doplnenie terapie kortikosteroidmi sa predpisujú najmä závažné formy pemfigu, metotrexátu, azatioprínu a cyklofosfamidu, ktorých imunosupresívny účinok je dobre známy. Metotrexát sa podáva intramuskulárne v dávke 25 mg v 1-týždňových intervaloch; počas 6 až 8 injekcií. Počet cyklov a intervaly medzi nimi sú určené závažnosťou choroby. Azatioprin a cyklofosfamid podávané perorálne, 50 - 250 mg (2,5 mg na 1 kg telesnej hmotnosti) a 100-200 mg za deň. Trvanie cytostatického použitia závisí od terapeutického účinku a ich tolerancie. Medzi najzávažnejšie komplikácie liečby cytostatikami patrí ulcerácia sliznice tráviaceho traktu, poškodenie pečene, obličiek, pankreasu, hematopoetické poruchy, komplikácie mikrobiálnych, mykotických, vírusových infekcií, narušené spermie a ovogenéza, alopécia. Na odstránenie cirkulujúcich autoprotilátok z tela a zvýšenie citlivosti na kortikosteroidné hormóny, najmä v počiatočných štádiách choroby, sa používajú mimotelové liečebné metódy: plazmaferéza, hemosorpcia a hemodialýza. V prípade výraznej inhibície T-bunkovej imunity sa taktivín podáva v dávke 100 μg subkutánne každý druhý deň (č. 10), potom v dávke 100 μg po 15 dňoch počas 2-4 mesiacov. Podpornú úlohu zohráva miestna liečba pemfigu. Nanášajte roztoky anilínových farbív, kortikosteroidových mastí (celestoderm V s garamycínom, hyoxysónom atď.), 5% dermatolu alebo xeroformnej masti. Prognóza pemfigu je vždy vážna, prevencia relapsov okrem racionálnej liečby zahŕňa mierny všeobecný režim, s výnimkou prechladnutia, intenzívnej izolácie. Pacienti s pemfigu by mali byť pod neustálym dohľadom.

BULLOUS PEMFIGOID

Bulózny pemfigoid (syn. Pemphigus neacantolytic, Leverov bulózny pemfigoid) je benígne chronické ochorenie kože, ktorého primárnym prvkom je pľuzgier, ktorý tvorí subepidermálne ochorenie bez príznakov akantolýzy. Akantolytické bunky sa preto nedetegujú, Nickolskyho symptóm je negatívny.

Etiológia a patogenéza. Etiológia choroby nie je známa. Vzhľadom na skutočnosť, že dermatóza môže mať v niektorých prípadoch paraneoplastický charakter, všetci pacienti s bulóznym pemfigoidom v starobe sa podrobujú onkologickému vyšetreniu, aby sa vylúčilo rakovinové ochorenie vnútorných orgánov. Povolená vírusová etiológia dermatózy. Najodôvodnenejšia autoalergická patogenéza choroby: nachádzajú sa autoprotilátky (najčastejšie IgG, menej často IgA a iné triedy) na bazálnu membránu epidermy, ktoré cirkulujú v krvi a žlčníku a sú fixované v miestach pľuzgierov. Cirkulujúce a fixované protilátky sa detegujú v reakcii na nepriamu a priamu imunofluorescenciu. Predpokladá sa, že počas tvorby vezikúl sa autoprotilátky v oblasti bazálnej membrány viažu na antigén a aktivujú komplement. Tento proces je sprevádzaný poškodením buniek bazálnej vrstvy. Lyzozomálne enzýmy zápalových buniek priťahované na miesto pôsobenia pod vplyvom chemotaktickej aktivity zložiek komplementu, posilňujú deštruktívne procesy v oblasti bazálnej membrány, ktorá sa končí tvorbou močového mechúra.

Najskoršou histologickou črtou pemfigoidu je tvorba subepidermálnych mikrotriedičiek. Ich fúzia vedie k tvorbe bublín, ktoré oddeľujú epidermu od dermy, niekedy okolo bublín zostávajú mikro vakuoly. Čerstvé bubliny sú okrúhle, malé; medzibunkové medzery sa rozšírili, ale bez známok akantolýzy. Čoskoro po vytvorení bublín dôjde k reepitelizácii ich dna.

Elektrónovom mikroskopicky sa zistilo, že v priehľadnej platničke - v oblasti medzi plazmatickou membránou bazálnych buniek a bazálnou platňou sa objavujú bubliny. V derme - infiltrácia neutrofilov, eozinofilov a histiocytov. Zvýšenie zápalu v klinickom obraze dermatózy je sprevádzané zvýšením počtu eozinofilov a granulocytov nielen v derme, ale aj v obsahu pľuzgierov; keď vädnú, začnú dominovať jednojadrové bunky.

Klinický obraz. Bulózny pemfigoid sa vyskytuje hlavne u ľudí starších ako 60 rokov. Porážka slizníc na rozdiel od skutočného pemfigu nie je nevyhnutná, hoci to nie je výnimočná vzácnosť. Ochorenie v dobrom celkovom stave začína objavením pľuzgierov na erytematóznych alebo erytematóznych edematóznych škvrnách, menej často na vonkajšej nezmenenej koži. Bubliny strednej veľkosti s priemerom 1 - 2 cm, pologuľovitého tvaru, so tesne priliehajúcou pneumatikou, seróznym alebo serózo-hemoragickým obsahom. Vďaka hustým pneumatikám sú odolnejšie ako bubliny so skutočným pemfigom. Po ich otvorení nemá erózia sklon k periférnemu rastu a rýchlo epitelizuje. Po vyschnutí obsahu pľuzgierov a odnímateľných erózií sa vytvoria žltkasto-žltkastohnedé kôry rôznych veľkostí a hrúbok. Prednostnou lokalizáciou je dolná polovica brucha, ingvinálne záhyby, axilárne fosílie a flexorové plochy rúk a nôh. Lézie môžu byť rozsiahle, aby zachytili veľké plochy kože, a veľmi obmedzené, reprezentované napríklad jednotlivými bublinami iba v pupku. Porážka slizníc sa pozoruje približne u 20 - 40% pacientov s bulóznym pemfigoidom a vyskytuje sa, s výnimkou zriedkavých výnimiek, druhýkrát; spravidla sa obmedzuje na ústnu dutinu a prebieha bez silnej bolesti a nadmerného toku slín, červený okraj pier zostáva bez vyrážok. Postupom procesu a niekedy od samého začiatku sa jeho bubliny šíria po pokožke až do vzniku zovšeobecnenej a dokonca univerzálnej vyrážky. V zriedkavých prípadoch sa vytvárajú veľké bubliny s priemerom 5 až 10 cm, po ktorých nasledujú rozsiahle erozívne povrchy alebo na začiatku choroby sa objavujú bubliny, prvky podobné žihľavke a papuly, ktoré sa časom striedajú s bublinami. Vyrážka bulózneho pemfigoidu je často sprevádzaná svrbením rôznej intenzity, pálenia a bolestivosti. Priebeh bulózneho pemfigoidu je chronický, niekedy trvá mnoho rokov: môže ho prerušiť remisia, zvyčajne neúplná. Recidívy sú často spôsobené UV lúčmi, prírodnými aj umelými. Postupom času závažnosť ochorenia postupne ustupuje a dochádza k uzdraveniu. K takémuto úspešnému výsledku však nedochádza vždy: bulózny pemfigoid je potenciálne závažné ochorenie, ktoré nevylučuje fatálne následky.

Diagnóza bulózneho pemfigoidu je založená na klinických a histologických údajoch a výsledkoch nepriamych a priamych imunofluorescenčných štúdií. Rozlišovanie pemfigoidu je zvlášť ťažké od vulvárneho pemfigu, najmä v jeho počiatočných štádiách, keď sa akantolytické bunky často nedetegujú. Konečná diagnóza pomáha dať výsledky histologického (subepidermálneho a nie intraepidermálneho lokalizácie močového mechúra) a imunofluorescenčného (luminiscencia v bazálnej membráne, ale nie v spinálnej vrstve). Toto ochorenie sa často odlišuje od herpetickej formy dermatitídy Dühring.

Liečba: predpisujte kortikosteroidné hormóny (40 - 80 mg prednizónu za deň). Trvanie liečby a rýchlosť znižovania dennej dávky sú určené závažnosťou ochorenia. Používajú sa aj cytotoxické lieky (azatioprín, cyklofosfamid, metotrexát), rovnako ako v prípade pravého pemfigu. Detekcia protilátok IgA v bazálnej membráne alebo prevažne neutrofilnom infiltráte slúži na indikáciu predpisovania sulfónových prípravkov, najmä diaminodifenylsulfónu, avlosulfónu, 50 mg dvakrát denne podľa schém prijatých pre herpetickú formu dermatitídy. Vonkajšia terapia je podobná ako u pemfigu. Prognóza je priaznivejšia ako v prípade pravého pemfigu.

DETATÍT HERPETIFORMU POČAS

Durengova herpetická dermatitída je chronické recidivujúce kožné ochorenie charakterizované skutočným polymorfizmom vyrážky (pľuzgiere, pľuzgiere, papuly, pľuzgiere, erytém) a silným svrbením.

Etiológia a patogenéza. Etiológia nie je známa. Navrhuje sa autoimunitná povaha choroby, ako je dokázané enteropatiou citlivou na lepok zistenou u absolútnej väčšiny pacientov a detekciou usadenín IgA (protilátok proti štrukturálnym zložkám dermálnych papíl blízko bazálnej membrány) v dermatoepermermálnom spojení v priamej imunofluorescencii. Usadeniny IgA sa nachádzajú hlavne vo forme granúl na vrchole papily dermy a vo vnútri nich. U niektorých pacientov sú detegované aj cirkulujúce imunitné komplexy gluténových protilátok (IgA). Určitú úlohu v patogenéze choroby hrá precitlivenosť na jód a genetická predispozícia. Herpetiformná dermatitída sa dá tiež pozorovať ako parakonkologická dermatóza.

Histologicky odhaľujú subepidermálne bubliny, ktorých serózny obsah je často bohatý na eozinofily. Blistre ohraničujú papilárne mikroabscesy (zhluky neutrofilných a eozinofilných granulocytov) umiestnené na špičkách dermálnych papíl. Krvné cievy dermis sú dilatované a obklopené infiltrátmi tvorenými neutrofilmi, eozinofilmi, zničenými jadrami („jadrový prach“) a mononukleárnymi bunkami s prímesou neutrofilných leukocytov. V priebehu času sa infiltrát stáva tuhým, zvyčajne s prevahou eozinofilov. Dno subepidermálnych pľuzgierov sa môže postupne zakrývať regenerujúcou sa epidermou.

Klinický obraz. Ochorenie sa vyskytuje v akomkoľvek veku, o niečo častejšie za 30 - 40 rokov. Bola preukázaná provokačná úloha prijímania veľkého množstva škrobu a jódu, nadmerného slnečného žiarenia a vírusových chorôb. Nástup choroby je zvyčajne postupný, trvajúci týždne a mesiace. Choroba nadobúda chronický priebeh, je prerušená remisiami trvajúcimi od 3 mesiacov do 1 roka alebo viac. Kožnej vyrážke môže predchádzať nevoľnosť, mierna horúčka, pocit brnenia a najmä svrbenie. Vyznačuje sa skutočným polymorfizmom vyrážky v dôsledku kombinácie erytematóznych škvŕn, výkvetov podobných žihľavke, papúl a vezikúl, na ktoré sa môžu bubliny viazať. Skutočný polymorfizmus je doplnený nepravdivými (erózia, vykorisťovanie, krusty). Erytematózne škvrny sú zvyčajne malé, zaoblené, majú dosť jasné hranice, v dôsledku pripojenia výtoku z rozšírených ciev sa transformujú na močové útvary, ktoré sú náchylné na periférny rast a navzájom sa spájajú do rozsiahlych ohnisiek ružovo-modrej farby, zaoblených a efektnejších obrysov alebo ozdobných obrysov. s jasnými hranicami. Ich povrch je zdobený exkoriáciami, seróznymi a hemoragickými krustami, vezikulami, ktoré sa nachádzajú spravidla vo forme krúžkov s priemerom 2 - 3 cm alebo viac. Po uložení infiltrátu sa erytematózne náplasti transformujú na sukulentné ružovo-červené papuly so spočiatku hladkým povrchom, ktoré postupom času získavajú svrbivé rysy. Urtikovité a papulárne vyrážky sa môžu vyskytnúť bez predbežného erytematózneho štádia. Na postihnutej alebo zjavne zdravej koži sa objavujú malé vezikuly (priemer 2-3 mm), vyznačujú sa hustou pneumatikou a priehľadným obsahom, ktorý sa nakoniec zakalí a môže sa stať hnisavým. Keď sa obsah vezikúl suší, tvoria sa kôry a keď sú otvorené, čo sa najčastejšie vyskytuje pod vplyvom poškriabania, je vystavená erózii. Vezikuly, zoskupenia, sa podobajú vyrážkam oparu. Bubliny majú rovnaké klinické a vývojové vlastnosti ako vezikuly, ale líšia sa od nich iba vo veľkých rozmeroch (ich priemer je od 0,5 do 2 cm a viac). Vyrážka je zvyčajne symetrická; umiestnené na extenzorových povrchoch rúk a nôh, lakťov, kolien a ramien, ako aj na krížovej kosti, zadku, dolnej časti chrbta, zadnej časti krku, pokožke hlavy a tvári. Často sú zoskupené. Porážka slizníc nie je charakteristická; iba občas sa v ústnej dutine objavia vezikulárne bululózne prvky s ich následným prechodom na eróziu. Pri ústupe vyrážky herpetickej formy dermatitídy zostávajú spravidla hypo a hyperpigmentované škvrny. Subjektívne sa vyznačuje silnou, niekedy pred spálením, svrbením, niekedy bolesťou. Celkový stav pacientov počas relapsov môže byť narušený: telesná teplota stúpa, svrbenie sa zvyšuje, je narušený spánok. Z laboratórnych zmien treba poznamenať, že v krvi a cystickej tekutine sa často vyskytuje eozinofília.

Diagnóza je založená na klinických údajoch. Na potvrdenie diagnózy stanovením počtu eozinofilov v krvi a cystickej tekutine. Ich zvýšená hladina v oboch týchto tekutinách alebo v jednej z nich tvrdí v prospech diagnózy herpetickej formy dermatitídy, zatiaľ čo neprítomnosť eozinofílie ju nevylučuje; Jódový test (Yadassonov test) sa používa v dvoch modifikáciách: kožná a vnútorná. Na 1 štvorci. vidieť očividne zdravú pokožku, lepšiu ako predlaktie, pod tlakom počas 24 hodín, aplikujte masť 50% jodidom draselným. Test sa považuje za pozitívny, ak sa v mieste aplikácie masti objaví erytém, vezikuly alebo papuly. Ak je výsledok negatívny, predpíšu sa 2 - 3 polievkové lyžice 3-5% roztoku jodidu draselného. Test sa považuje za pozitívny, keď sa objavia príznaky zhoršenia ochorenia. V závažných prípadoch herpetickej dermatitídy môže interný test spôsobiť prudkú exacerbáciu choroby, preto by sa nemal v takýchto prípadoch vykonávať. Najspoľahlivejšie výsledky histologického vyšetrenia, ktoré umožňujú zistiť subepidermálny močový mechúr, papilárne mikroabscesy a „jadrový prach“. Obzvlášť cenné sú údaje o priamej imunofluorescencii, ktoré odhaľujú v oblasti usadenín epidermo-dermálnej zlúčeniny IgA usporiadané v granulách alebo lineárne. Diferenciálna diagnóza sa vykonáva pomocou bulózneho pemfigoidu, pemfigu, bulózneho toksidermii.

Liečba: pacienti s herpetickou formou dermatitídy sa podrobujú vyšetreniu na prítomnosť sprievodných chorôb, najmä gastrointestinálnych, fokálnych infekcií, onkologických ochorení, najmä v prípade atypických foriem ochorenia staršieho a vysokého veku. Diéta je dôležitá: vylúčte zo stravy potraviny obsahujúce jód a lepok. Najúčinnejšie sulfónové látky sú: diafenylsulfón (DDS, dapson, avulsulfón), diucifón, sulfapyridín a ďalšie, zvyčajne sa predpíše 0,05 až 0,1 g dvakrát denne v cykloch 5 až 6 dní v intervaloch 1 až 3 dni. , Dávka na záhlavie závisí od účinnosti a znášanlivosti lieku. V prípade rezistencie na klinické prejavy dermatitídy herpetiformis na sulfónové prípravky sú kortikosteroidné hormóny uvedené v priemerných denných dávkach. Miestne predpísaný teplý kúpeľ s manganistanom draselným; bubliny a bubliny sa otvoria, potom sa spracujú fukorcínom alebo vodným roztokom farbív; 5% dermatolovej masti; kortikosteroidné masti a aerosóly.

strany: 50-60

EN Okhotnikova1, dms, profesor, vedúci. Oddelenie pediatrie № 1, LD. Kaliuzhnaya1, MD, profesor, vedúci. Oddelenie dermatovenerológie, Yu.I. Gladush2, generálny riaditeľ, TP Ivanova1, T. N. Tkacheva1, N.Yu. Yakovlev1, E.V. Ponochevna1 1N.L. Národná lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania Shupika, Oh.N. Grishchenko2, O.A. Matash22 Národná detská špecializovaná nemocnica "OKHMATDET", Kyjev

Pemfigus (pemphigus, pemphigus acantholyticus, ICD-10 - L10) je závažné autoimunitné ochorenie kože a slizníc, ktorého morfologickým základom je akantolýza - zhoršená adhézia medzi bunkami epidermy kože alebo slizníc; Utrpenie pemfigu hlavne ľudí starších ako 35 rokov, často žien. Deti ochorejú veľmi zriedka. Skutočný pemfigus je zhubné ochorenie charakterizované chronickým zvlňovaným priebehom, vývojom pľuzgierov na nezmenenej koži a slizniciach, čo je porušením celkového stavu pacientov. Bez liečby ochorenie zvyčajne končí smrťou.

epidemiológia

Výskyt peptického vredu s vulgárnym ochorením je vo všeobecnosti 0,5-3,2 prípadov na 100 000 obyvateľov. Výskyt akantolytického pemfigu (ALP) v Bielorusku dosahuje 0,27 na 100 tisíc obyvateľov, v ostatných krajinách sa pohybuje od 0,08 do 0,96 (v západoeurópskych krajinách - Fínsko, Francúzsko, Grécko) až 1,6 na 100 tisíc. obyvateľov Blízkeho východu (Izrael a Irán).

etiológie

Etiológia ALP nie je známa. Jeho výskyt môže byť spôsobený genetickými aj vonkajšími faktormi. Bola stanovená asociácia HLA s antigénmi DR4, DR14, DQ1 a DQ3. Nástup choroby môže byť vyvolaný vonkajšími faktormi, ako sú infekcie, odborná činnosť, používanie určitých potravín a liekov, fyzikálne faktory, vírusy. Vonkajšie faktory môžu spôsobiť produkciu cytokínov, čo vedie k autoimunitnému procesu, ktorý poškodzuje tkanivo. Existujú rôzne teórie pôvodu ALP: vírusové, neurogénne, toxické, autoalergické, endokrinné, vymeniteľné atď. Pokiaľ ide o patogenézu pravého pemfigu, všeobecne sa uznáva, že akantolýza je povinná.

patogenézy

Prvá etapa   Vývojový proces je spôsobený aktiváciou autoreaktívnych T buniek. Z neznámych dôvodov autoantigén vstupuje do krvného riečišťa, odkiaľ je absorbovaný makrofágmi a B bunkami. Vstup antigénu do krvi môže byť vyvolaný endemickými faktormi, vírusovými a bakteriálnymi infekciami, použitím liekov obsahujúcich sulfhydrylovú skupinu; provokatívnu úlohu hrá aj dlhodobý pobyt v horúcom prostredí a na slnku.
Druhá fáza   imunitná reakcia vedie k aktivácii B lymfocytov a syntéze vysokoafinitných protilátok podtriedy IgG4, ktoré sú detegované v sére u 70 až 80% pacientov počas obdobia exacerbácie ochorenia. Je známe, že aktivované B-lymfocyty prechádzajú na syntézu IgG4 pôsobením interleukínov produkovaných T-pomocníkmi typu 2 (Th2-lymfocyty). Súčasne s rozvojom imunitnej odpovede na autoantigén (podľa typu reakcie na cudzí antigén) začnú v tele fungovať tolerančné mechanizmy. Jednou z hypotéz vysvetľujúcich, prečo nie u všetkých predisponovaných jedincov sa vyvinie pemfig, je predpoklad, že vo väčšine prípadov nie sú aktivované Th2 lymfocyty, ale Th1 bunky, ktoré nemôžu indukovať B-lymfocyty, aby prešli na syntézu lgG4. V tomto prípade autoreaktívne T a B bunky v tele pretrvávajú, ale produkované autoprotilátky nespôsobujú epidermálnu akantolýzu. Iba väzba autoprotilátok na keratinocyty vedie k narušeniu adhézie medzi bunkami epidermy kože alebo slizníc, čo vedie k tvorbe bublín.

Klinický obraz a odrody pemfigu

Do skupiny pravý (akantolytický) pemfigus   obsahujú tieto formuláre:
   vulgárne;
   vegetans;
   listové (exfoliatívne);
   erytematózny (seboroický, Senir-Asherov syndróm).
Vo väčšine prípadov proces začína ústna sliznica,   sa môžu šíriť na pokožku a sliznice. Tieto zmeny v priebehu niekoľkých mesiacov a dokonca rokov môžu byť jedinými príznakmi choroby. V ústnej dutine proces prebieha inak ako na koži, čo je vysvetlené anatomickými vlastnosťami epitelu. Typické pľuzgiere na ústnej sliznici sa zvyčajne nepozorujú. Vulkanický pemfigus v ústnej dutine spravidla tečie bez pľuzgierov. Na začiatku epitel rastie zakalené v mieste lézie, erózia sa vyskytuje v strede ohnisku a rýchlo sa šíri po obvode. Ak držíte špachtľu alebo tampón na takom zakalenom epiteli, vrchná vrstva sa ľahko odstráni, čím sa odhalí erózny povrch. Erozie s pemfigom sú rôznych veľkostí - od malého oderu po veľké stojaté červené povrchy, ktoré sú často „holé“ (bez rozkvetu) alebo pokryté pomerne ľahko odstrániteľnou fibrínovou patinou. Vyrážky sa objavujú na nezmenenej alebo mierne zapálenej sliznici. Zároveň sa zaznamenávajú pomerne silné bolesti, najmä pri jedle a rozprávaní. Zvyšuje sa slinenie. Erózia je infikovaná mikroflórou a proces pokračuje v nehygienickej ústnej dutine ťažšie. Spojenie kokálnej flóry, kandidózy a najmä fusospirochetózy zhoršuje stav pacienta. Okrem toho je tu silný zápach.
Na pokožku   bubliny sa objavujú na nezmenenej alebo mierne hyperemickej báze, lokalizované hlavne v miestach trenia s odevom, tlakom, maceráciou (brucho, chrbát, podpazušia, triesloviny atď.). Niekoľko hodín po začiatku sa pľuzgiere stávajú ochabnuté, môžu mať hruškovitú podobu, potom sa môžu otvoriť a môžu tvoriť erózie, ktoré sa pokryjú krustami. Často sa pripája k pyogénnej infekcii. Erozie na koži sú tiež veľmi bolestivé. K ich epitelizácii priaznivým priebehom pemfigu dochádza bez zjazvenia.
   Okrem slizníc v ústach a pokožke môže byť na začiatku postihnutý pemfig a iné sliznice   - hltan, pažerák, žalúdok, črevá, dýchacie cesty, vagína. Často sa vyskytujú lézie vnútorných orgánov, ako aj významné zmeny v centrálnom a periférnom nervovom systéme. Tieto zmeny nie sú špecifické pre pemfigus a sú dystrofické.
Priebeh choroby zvyčajne chronické alebo subakútne, prinajmenšom - akútne. Pred použitím glukokortikosteroidov (GCS) sa trvanie choroby pohybovalo od 2 mesiacov do 2 rokov a výsledok bol zvyčajne smrteľný, ale v niektorých prípadoch je ALP benígna, dokonca aj bez liečby. Najčastejšie je proces charakterizovaný vlnovým priebehom: obdobia exacerbácií sú nahradené remisiami, niekedy spontánne, ale vo väčšine prípadov pod vplyvom liečby.

diagnostika

Diagnóza ALP je stanovená na základe klinických údajov (lézia slizníc a kože), pozitívneho príznaku Nikolského, výsledkov cytologických štúdií (detekcia akantolytických buniek - bunky Ttsank), údajov o priamej imunofluorescencii (RIF), ktorá určuje luminiscenciu extracelulárnej látky spinálnej vrstvy počas spracovania rezu. konjugovať protilátky proti ľudskému IgG s fluoresceínom.
Nikolského príznak   umožňuje zistiť narušenie pevnosti povrchových vrstiev epidermy so slabým mechanickým účinkom. Tento jav však môže byť pozitívny pri rôznych formách pemfigu, ako aj pri iných ochoreniach: herpetická dermatitída Dühring, epidermolýza a množstvo ďalších dermatóz. U pemfigu nie je vždy určený, najmä v počiatočných štádiách choroby. Preto pre ALP nie je patognomonický a jej neprítomnosť v každom prípade túto diagnózu nevylučuje.
   Bežnou diagnostickou metódou je cytologická metóda odtlačku (metóda Tstsanka, 1948)   - detekcia akantolytických buniek z povrchu čerstvej erózie. Nie je však vždy možné identifikovať akantolytické bunky. Závisí to od mnohých dôvodov, predovšetkým od štádia choroby a formy pemfigu. Detekcia akantolytických buniek vo výteroch z náterov je ďalším testom, ale v žiadnom prípade nenahrádza histologické vyšetrenie.
   Na zabezpečenie správnej diagnózy musíte vykonať biopsia kože z lézie pomocou čerstvých pľuzgierov   , Pri príprave je zaznamenaný intercelulárny edém epidermy a deštrukcia desmozómov v dolných častiach malpighiovej vrstvy. Tam sú praskliny a bubliny lokalizované prevažne nad bazálnym. Dutina bubliny je vyplnená akantolytickými bunkami.
   Predpokladom kvalifikovanej diagnózy pravého pemfigu je vykonanie FTA. Prostredníctvom nepriamy REEF   Protilátky sa detegujú proti zložkám epidermy počas liečby kryostatov pažeráka opice sérom pacientov a luminiscenčným sérom proti ľudskému IgG. Priamy RIF v častiach kože pacientov priamo odhaľuje protilátky triedy IgG lokalizované v medzibunkových priestoroch spinálnej vrstvy epidermy.
   Vďaka nedávnemu pokroku v štúdii antigénov spojených so skutočným pemfigom je teraz možné vykonať imunochemické štúdie, čo umožňuje jasnejšie rozlíšiť bulóznu dermatózu a rôzne formy pravého pemfigu. Pacienti s pemfigom odhaľujú autoprotilátky na medzibunkové adhézne proteíny kožných keratinocytov - desmogleín-3 a desmogleín-1, ktoré sú súčasťou desmozómov a vytvárajú kontakty medzi bunkami.

Hladina cirkulujúcich protilátok proti ľudskému desmogleínu-3 je zvýšená v sére u 80 - 85% pacientov s pemfigom v porovnaní s kontrolným sérom od darcov. Liečba kortikosteroidmi vedie k zníženiu ich sérových hladín u 80% pacientov so zvýšenými titrami. Boli odhalené prípady klinického zlepšenia bez zníženia titra protilátok proti desmogleínu-3.

Diferenciálna diagnostika

Skutočný pemfigus by sa mal rozlišovať predovšetkým od pemfigoidu, multiformného exsudatívneho erytému, liekovej alergie, bulóznej formy lišajníka, herpetickej formy dermatitídy, epidermolytickej bulózy. Ale akantolytické bunky sa nachádzajú iba v pemfigu.

liečba

Hlavnými spôsobmi liečby pemfigu sú GCS (prednison, triamcinolón, dexametazón) a cytostatiká. Použitie GCS u väčšiny pacientov vedie k úplnému alebo takmer úplnému vymiznutiu klinických príznakov choroby. Ak však zastavíte liečbu, spravidla sa objaví relaps. Preto by sa liečba týchto pacientov mala uskutočňovať nepretržite, a to aj pri úplnej absencii klinických príznakov choroby. Aplikujte vysoké tzv. Šokové dávky, ktoré sa vyberajú individuálne (50 - 80 mg prednizolónu alebo 8 - 10 mg dexametazónu denne u dospelých pacientov) počas 10 - 15 dní (až 3 - 4 týždne), až kým sa nové vyrážky nezastavia. Potom sa dávka pomaly znižuje a upravuje na individuálne udržiavacie denné dávky: 10 - 15 mg prednizolónu alebo 0,5 - 1 mg dexametazónu. Pri dlhodobom používaní kortikosteroidov majú takmer všetci pacienti rôzne vedľajšie účinky, zníženú reaktivitu tela.
Na zníženie počtu komplikácií sa odporúča obmedziť konzumáciu potravinovej soli a vody, požitie vitamínov, najmä vitamínu C a skupiny B, chloridu draselného 0,5 - 1 g 3-krát denne alebo iných draselných prípravkov (panangín, draselný orotat). Potraviny by mali byť prevažne bielkoviny s obmedzením tukov a uhľohydrátov.
   Súčasne s kortikosteroidmi sa cytostatiká, hlavne metotrexát, používajú na liečbu pemfigu: 35 - 50 mg raz týždenne.
Lokálna terapia   zamerané na boj proti sekundárnej infekcii, dezodoráciu ústnej dutiny, zníženie bolesti. Odporúča sa dôkladná hygiena ústnej dutiny, použitie antiseptických roztokov v nedráždivých koncentráciách, lieky proti bolesti vo forme kúpeľov pre ústnu dutinu, aplikácie, mazanie, použitie kortikosteroidových masťov. Pri kandidóze sa používa protiplesňová liečba. Pri porážke pier zmierňuje utrpenie pacientov masť s GCS a antibiotikami, olejový roztok vitamínu A atď. Avšak aj pri správnom a včasnom ošetrení zostáva prognóza pravého pemfigu nepriaznivá, berúc do úvahy komplikácie liečby GCS.
   Na ilustráciu uvádzame klinický prípad závažného priebehu ALP u pacienta, ktorý bol liečený na detskom oddelení Národnej detskej špecializovanej nemocnice OKHMATDIT.
   V našej praxi išlo o zriedkavý závažný systémový priebeh ALP u dospievajúcich, čo predstavovalo ťažkú ​​diagnostickú úlohu pre mnohých pediatrov, ktorí pozorovali tohto pacienta. Preto je veľmi zaujímavé praktizovať pediatrických lekárov rôznych špecialít.
Dievča N., 15 rokov  ako obyvateľov vidieckych oblastí bola prijatá do detského oddelenia OKHMATDET na presun z pľúcneho oddelenia Regionálnej detskej nemocnice v ťažkom stave z dôvodu respiračnej nedostatočnosti (DN), III. stupňa zmiešanej povahy, srdcového zlyhania (HF), štádia II-A, s diagnózou bronchiálnej astmy perzistujúca forma, mierna doba exacerbácie; sliznice vulgar pemphigus, sekundárny hyperkorticizmus.
Z anamnézy života: dieťa z tretieho normálneho tehotenstva, tretieho fyziologického pôrodu (má dvoch zdravých starších bratov), ​​pôrodná hmotnosť je 4 kg, výška je 54 cm. Až do 2 rokov často trpela respiračnými chorobami mierneho a stredne ťažkého stupňa. Vo veku 5 rokov podstúpila submandibulárnu lymfadenitídu z nevysvetlenej etiológie; vo veku 6 rokov - mezadenitída na pozadí ARVI; vo veku 8 rokov, cervikálna lymfadenopatia; vo veku 14 rokov, enterokolitída, o ktorej bola hospitalizovaná. Od veku 5 rokov ho pozoroval endokrinológ kvôli zväčšenej štítnej žľaze. Doteraz sa aktívne venovala športu a vystupovala na rôznych medziškolských súťažiach.
Rodinná história zaťažený: otec je účastníkom následku nehody v jadrovej elektrárni v Černobyle, matka zomrela na sklerózu multiplex.
Z anamnézy choroby:   Na konci januára 2008 sa na perách, sliznici ústnej dutiny a vonkajších pohlavných orgánoch, ktoré sa rýchlo otvorili, objavili na perách ochabnuté pľuzgiere, ktoré sa rýchlo otvorili a vytvorili erózny, bolestivý a nehojaci sa povrch. Lézie kože počas celého obdobia ochorenia neboli pozorované. Diagnóza konzultovaná zubným lekárom v mieste bydliska: „Aphthous stomatitis, gingivitis, glossitis.“ Predpísaná lokálna terapia, ktorá nemala žiadny účinok. Bola liečená v nemocnici centrálnej okresnej nemocnice v mieste bydliska s diagnózou: „Exsudatívny erythema multiforme“, kde dostávala cefazolín, nystatín, lokálnu metylénovú modrú, stotidín, furatsilín. Počas vyšetrenia

indikátor	dátum
	pred vstupom do systému DPH			pobyt v DPH
	Marec 2008	Máj 2008	Marec 2009	dorazili	apríl 2009	Máj 2009	16.06.2009
formula krvi:    červené krvinky, 1012 / l    hemoglobín, g / l    leukocyty, 109 / l    eozinofily,%    stab,%    segmentované%    lymfocyty%    monocyty%    doštičky, 106 / l    ESR mm / h	– – 8,2 8 5 69 7 11 – 25	– – 7,6 6 8 58 11 17 – 34	4,26 140 10,2 0 3 73 19 5 – 33	4,9 146 10,5 16 0 58 19 7 438 22	4,47 141 19,0 2 1 73 14 10 240 13	4,26 133 12,6 2 5 75 13 5 220 29	3,6 110 12,6 2 9 76 9 5 430 36
urogram	bez patológie	normálne	Vo všeobecnej analýze moču sa objavil a zvýšil erytrocytúria    a Nechiporenko
Bakteriálne očkovanie    orálna sliznica	pneumokoky
HIV markery:    protilátky proti HIV1 a HIV2 a p24 Ag	nezistené	nezistené
Wassermanova reakcia	negatívny	negatívny
Akantolytické bunky pri škrabaní ústnej sliznice	nájdených	nájdených

: hemogram: leukocyty - 8,2 x 109 / l, eozinofily - 8%, stab neutrofily - 5%, segmentované jadro - 69%, lymfocyty - 7%, monocyty - 11%, ESR - 25 mm / h; analýza moču - bez patológie; bakteriologické vyšetrenie (očkovanie z ústnej sliznice) - rast pneumokoku; markery infekcie HIV sú negatívne.
   Terapia bola neúčinná: tvorba pľuzgierov pokračovala a zachytávala všetky nové oblasti slizníc; starí sa uzdravovali veľmi pomaly a nezanechávali žiadne jazvy. Pokožka zostala nedotknutá. Od apríla 2008 sa objavil a pravidelne sa opakoval počas celého obdobia pozorovania. subfebrilná podmienka , Pacientka bola prevezená na dermatologické oddelenie Krajskej detskej nemocnice, kde bola hospitalizovaná dvakrát (prvýkrát - 9 dní, druhýkrát - 1 mesiac). Podozrenie na sliznicu pemfigu je podozrivé. Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov - bez patológie. Biochemická analýza krvi je normálna. Markery syfilis - neidentifikované. Pri hemograme - relatívna lymfopénia s normálnym počtom bielych krviniek, absolútna a relatívna monocytóza, ESR - 34 mm / hod (pozri tabuľku. 1). Po ďalšom vyšetrení (detekcia akantolytických buniek zoškrabaním z ústnej sliznice) sa zistí diagnóza:   "Akantolytické sliznice pemphigus" .
   Od konca mája 2008 bolo dievča liečené GKS (prednison 60 mg denne intramuskulárne), klaritromycín, nystatín, topicky - trimesín, levomicol. Po 3 týždňoch sa perorálny prednison podával v počiatočnej dennej dávke 35 mg (0,7 mg / kg / deň), po čom nasledovalo postupné znižovanie dávky na 5 mg za deň po dobu 2 mesiacov. Pozitívny, ale nestabilný účinok bol zaznamenaný: po dosiahnutí dávky 5 mg za deň došlo k ďalšej exacerbácii (august 2008; obrázok 1). Po 1 mesiaci (koniec septembra 2008) bol opäť hospitalizovaný na dermatologickom oddelení v mieste bydliska, kde sa dávka GCS zvýšila na 25 mg za deň, po čom sa zaznamenalo pomalé zlepšenie v ústnej sliznici až po 3 mesiacoch (na konci decembra 2008). ). V tomto okamihu (po 11 mesiacoch od začiatku choroby) sa prvýkrát objavil kašeľ a dýchavičnosť počas námahy na pozadí ďalšej subfebrilnej vlny, ktorá sa postupne zvyšovala.
Recidíva exacerbácie, ktorá sa vyvinula po 1 mesiaci (v januári 2009) s výskytom nepríjemného zápachu z úst, potom pomalými pľuzgiermi na ústnej sliznici, belavým plakom na jazyku (obr. 2a, b), hyperémiou vonkajších pohlavných orgánov a prvýkrát - príznaky bronchiálnej obštrukcie, u ktorých bol pacient hospitalizovaný na pulmonologickom oddelení Regionálnej detskej nemocnice v mieste bydliska, kde bola stanovená diagnóza: "Bronchiálna astma, pretrvávajúca forma, stredná závažnosť, exacerbácia, stupeň DN II u dieťaťa s vulgárnou cystou slizníc, sekundárny hyperkortizolizmus" .   V nemocnici bolo dievča na 1 mesiac. Počas vyšetrenia (pozri tabuľku 1): ESR zostala zvýšená (33 mm / h), biochemické krvné testy a analýza moču boli normálne a bakteriologické vyšetrenie rastu ústnej sliznice neodhalilo žiadne patologické mikroorganizmy; Ultrazvuk brušných orgánov a EKG - v normálnych medziach. Podľa hrudníka bol detekovaný röntgen (OGK) hyperinflácia pľúcneho parenchýmu , Terapia bola predpísaná v súlade s Protokolom na liečbu bronchiálnej astmy (vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny č. 767 z 27. decembra 2005): infúzna terapia euphylínom, ceftriaxónom (5 dní), ventolínom + ingacort 1 dych 2-krát denne, prednison - 15 mg za deň Asparkam - 1 tableta denne. Stav dievčaťa sa postupne zhoršoval na strane ústnej sliznice a dýchacích orgánov, v súvislosti s ktorým bola 24. marca 2009 premiestnená do detského oddelenia OKBATTET.
Po prijatí na OKBATDET stav dievčaťa je závažný kvôli výraznej DN (III. stupeň) zmiešanej povahy (viac kvôli bronchiálnej obštrukcii), CH II-A s prejavmi centrálnej cyanózy, tachykardie, obmedzenia pohybovej aktivity. Telesná teplota - 37,7 ° C, rýchlosť dýchania (RR) - 34 za 1 minútu, srdcová frekvencia (HR) - 130 za 1 minútu, krvný tlak (BP) - 140/110 mm Hg. Art., Saturácia kyslíkom (Sa02) - 88%. Hovorí s ťažkosťami kvôli opuchu jazyka a závažnosti DN, stravovanie je ťažké kvôli bolesti pri žuvaní a prehĺtaní. Koža je čistá, bledá, je tu mramorovaná, sucho, kyanotické distálne časti končatín, exprimovaná vaskulárna podkožná sieť; prejavy sekundárneho hyperkortizolizmu (hirsutizmus, tvár v tvare mesiaca) so všeobecnou depléciou (telesná hmotnosť - 48 kg s výškou 162 cm). Na tvári sa pravidelne objavuje jasné začervenanie, ktoré zachytáva oblasť líc a nosa: rozliaty erytém na nezmenenej pokožke, ktorá sa nevysúva nad jeho povrch. Lymfatické uzliny vo všetkých skupinách sú malé, elastické.
   Sliznica ústnej dutiny vrátane ďasien, modrofialová, opuchnutá, riedka, niekedy s prvkami erózie. Jazyk je zväčšený, pokrytý lesklým hladkým tenkým belavým filmom; zuby sú zachované. Pysky sú modrasté, opuchnuté, po zahojení eróziou pigmentované.
   Hrudník je výrazne opuchnutý (dokonca sa vyhladí supraclavikulárna fossa), s topografickými nárazmi sa Kernigove polia rozšíria, dolná hranica pľúc sa zníži; s porovnávacím nárazom - na pozadí výrazného boxového tónu na niektorých miestach v medzikapulárnom priestore a v dolných častiach pľúc - tympanitída. Auskultácia: v horných častiach oboch pľúc je dýchanie prudko oslabené, v dolných častiach - na pozadí oslabeného dýchania, malé množstvo suchého pískania, miestami bronchophónia, amorfné dýchanie.
   Hranice relatívnej tuposti srdca sú mierne zúžené. Rytmus srdca je správny, srdcové tóny sú slabé, nehlučný.
   Brucho má normálnu veľkosť, podkožná vaskulatúra nie je vyjadrená. Pri hlbokej palpácii sa v epigastrii zaznamenáva bolesť, pečeň je o 2–2,5 cm nižšia ako klenbový oblúk, slezina nie je hmatateľná. Stolička denne bez funkcií. Diuréza je uložená, periférny edém č. Moč je tehlovej farby, moč je bolestivý. Je zaznamenaná periodická bolesť kostí. Neexistujú žiadne konfigurácie kĺbov, pohyb vo všetkých kĺboch ​​úplne. Sliznica vonkajších pohlavných orgánov je opuchnutá, hyperemická, niekedy erodovaná.
Laboratórne výsledky:
hemogram (v dynamike pozorovania - pozri tabuľku 1): zvýšená hladina hemoglobínu (146 g / l), stredná trombocytóza (438 x 106 / l), eozinofília (16%), relatívna lymfopénia (19%), ESR - 22 mm / h;
   biochemický krvný test: ALT - 16 jednotiek / l (normálne - do 40), AST - 24 jednotiek / l (norma - do 40 jednotiek / l), celkový bilirubín - 7,4 mmol / l, priamka - 0 mmol / l;
   proteinogram: celkový proteín - 76,8 g / l, albumín - 33,72 g / l, globulíny - 43,08 g / l,   a 1 - 3,61 g / l, a2 - 9,6 g / l, P - 10,75 g / l, y - 19,12 g / l, A / G - 0,78, seroglykoidy - 0,21, SRB - (+) , antistreptolyzín-O je negatívny, reumatoidný faktor je negatívny;
   celkový imunoglobulín E (IgE) - 110 IU / ml (veková hranica - menej ako 200 IU / ml);
   urogram: žltý moč, priehľadný, špecifická hmotnosť - 1 021, reakcia - 6,0, stopy bielkovín, žiadny cukor, nahromadenie bielych krviniek do 70 na dohľad, nezmenené erytrocyty - na videnie 25 - 30, žiadne valce, epitelové bunky - trochu, žiadny hlien;
   analýza moču podľa Nechiporenka: leukocyty - 3 250 v 1 ml, červené krvinky - 87 500 v 1 ml;
   Cystoskopia vaginálneho náteru (pri vyšetrení gynekológom): leukocyty - hojne, erytrocyty - hojne je epitel plochý - trochu, flóra - koky, tyčinky - zle; gonokoky, trichomonády - nezistené;
   Cystoskopia premývacej vody z tracheobronchiálneho stromu: svetlo žltá farba, mukopurulentný charakter, viskózna konzistencia, leukocyty - trochu, erytrocyty - trochu nezmenené, epitel - trochu, alveolárne makrofágy - trochu, vláknina - nie, fibrín - mierny, Kurschmanove špirály - nie našla flóra - cocci-bacillary, trochu.
Výsledky inštrumentálneho vyšetrenia sú uvedené v

  Druh skúšky

Výsledky prieskumu

   X-ray OGK
   Neexistujú žiadne infiltračné tiene, pľúcne polia so zvýšenou pneumatizáciou, zväčšený intersticiálny obrazec, srdce je zmenšené, srdcová kupola je deformovaná v dôsledku pleurálnych adhézií
   Ultrazvuk brucha
   Pečeň, pankreas, obličky - bez patológie
   bronchoskopia
   V jazyku, v hrdle - pľuzgiere sú vyrobené s krvou, krvácanie na zadnej strane hrdla; hrubé hlienovité hlienovité hlien v priedušnici a hlavných prieduškách
   počítačový
   tomografia (CT) OGK
Difúzna hyperventilácia pľúc v dôsledku bronchiálnej obštrukcie malých priedušiek, bronchiálne steny sú zhrubnuté, lumen sa zväčšuje vytváraním viacnásobných valcovitých a sakrálnych bronchiektázií, na niektorých miestach oblasti hypopnematózy (obrázok 3 a). Priedušnica, priechodné veľké priedušky. V mediastíne a mäkkých tkanivách krku je malé množstvo vzduchu.
   Dýchacie funkcie (dýchacie funkcie)
   FVC - 33%, FEV1 - 14%, Tiffno index - 36%, SOS 25-75 - 6%, SOS 75 - 5%.
   Vzorka so salbutamolom 500 mg pomocou rozprašovača - je negatívna
   Fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS)
   Sliznica v pažeráku je opuchnutá, hyperemická, bez ohnísk zničenia. Kardia sa úplne uzavrie. V žalúdku malé množstvo sekrécie bez patologických nečistôt. Sliznica žalúdka a dvanástnika je hyperemická, edematózna, bez ohnísk zničenia. Záver: katarálna ezofagastastroduodenitída

Dievčine bola predpísaná nasledujúca terapia:
   Prednizolón v dennej dávke 15 mg bol nahradený odmeranou dávkou 12 mg a od 3. apríla 2009 sa dávka zvýšila na 44 mg (1 mg / kg / deň pre prednizolón) podľa odporúčania prof. LD Kalyuzhny;
   oxygenoterapia pomocou masky;
   priebeh priedušiek (č. 4) počas 2 týždňov;
   Detské (1 kvapka, 2-krát denne);
   preduktálne (1 kvapka 2-krát denne) 3-4 týždňové kurzy;
   atenolol - 25 mg 2-krát denne po dlhú dobu;
   Kvamatel - 20 mg 2-krát denne po dlhú dobu;
   Calcemin - 2 tablety denne po dlhú dobu;
   Diflucan v krátkych cykloch 3 až 5 dní každé 3 týždne;
   infúzna terapia s ciprofloxacínom (400 mg / deň) a flukonazolom (400 mg za deň) počas 6 dní.
   Pri použití antispasmodík (papaverín, dibazol) malo dievča nežiaducu reakciu vo forme žihľavky, zvýšenej dýchavičnosti a tachykardie. Zhoršenie sa zaznamenalo aj v predchádzajúcom štádiu pri predpisovaní aminofylínu (zvýšená dušnosť, ťažká tachykardia). Zvýšenie srdcovej frekvencie sa zaznamenalo aj po inhalácii salbutamolu (ventolínu), formoterolu a berodualu. Pri akejkoľvek inhalácii (euphyllinum, lasolvan, acetylcysteín, minerálna voda) došlo k zvýšeniu bronchiálnej obštrukcie.
   Vzhľadom na klinický obraz ochorenia a anamnézu choroby, dlhodobé podávanie GCS má pacient podozrenie na sliznicu slizníc so sekundárnou infekciou imunodeficiencie dýchacích ciest (sekundárne (?), Čo si vyžadovalo elimináciu diseminovanej tuberkulózy, mykózy pľúc s následnou chronickou obštrukčnou bronchitídou so sekundárnymi príznakmi). ťažký emfyzém.
   Dievča je vyšetrené hlavný detský dermatológ prof. LD Kalyuzhny:   diagnóza „Akantolytický pemfigus“ bola potvrdená, preto sa odporúčalo zvýšiť dávku GCS rýchlosťou 1 mg / kg na deň na prednizolóne, aby sa zlepšil stav slizníc s následným pomalým znižovaním dávky.
   kontrolované detský lekár a alergológ prof. EN Ohotníková a detský torakochirurg prof. PP Sokurov , Diagnóza astmy je vylúčená. Vyžaduje sa diagnostické vyhľadávanie so širokou diferenciálnou diagnostikou v dôsledku klinických prejavov závažného broncho-obštrukčného syndrómu v kombinácii s poškodením sliznice:
   idiopatická fibrózna alveolitída;
   pľúcna fibróza pri difúznych ochoreniach spojivového tkaniva (pravdepodobnejšie to bude systémový lupus erythematodes (SLE) v konečnom štádiu;
   diseminovaná pľúcna tuberkulóza;
   cystická fibróza;
   pľúcna vaskulitída (Churgov - Straussov syndróm (ESS), Behcetov syndróm);
   pľúcna aspergilóza;
   vrodené chyby pľúc;
   imunodeficiencie;
   opakujúca sa herpetická infekcia.
Za účelom diferenciálnej diagnostiky sa uskutočnilo veľké množstvo inštrumentálneho a laboratórneho výskumu.
   1. Potreba diferenciálna diagnostika pomocou SLE   bol spôsobený závažnou léziou slizníc, výskytom erytému typickej lokalizácie, bolesťou kĺbov, úbytkom hmotnosti, pohrudnicou (o čom svedčia adhézie v pleurálnej dutine), pretrvávajúcou horúčkou nízkej triedy, chronickým pľúcnym procesom (v konečných štádiách - pľúcna fibróza v dôsledku deformujúcich procesov s možná tvorba bronchiektázie). Boli stanovené nasledujúce ukazovatele:
   LE bunky nie sú detegované;
   antinukleárne protilátky (ANA): identifikované - 4,8,   so zápornou hodnotou menšou ako 1,1);
   protilátky proti natívnej DNA - neboli identifikované;
   protilátky proti DNA spojené so SLE sa nedetegujú;
   denná strata bielkovín v moči - stopy;
   analýza moču podľa Zimnitského: kolísanie mernej hmotnosti - od 1010 do 1024, denná diuréza - 450 ml, z toho v noci - 220 ml;
   analýza moču podľa Nechiporenka: leukocyty - 3 250 v 1 ml, červené krvinky - 87 500 v 1 ml, viac nezmenené;
   Wassermanova reakcia (RW) - negatívna;
   cirkulujúce imunitné komplexy (CIC) - 69 opt. u (pri norme - menej ako 50 opt. jednotiek).
Vzhľadom na výraznú leukocytúriu a erytrocytúriu s málo zmenenými erytrocytmi s normálnou analýzou moču podľa Zimnitského a bez straty bielkovín v dennom moči, aby sa objasnil lokus erytrocytúrie, bolo dievča vyšetrené gynekológom a urológom.
Vyšetrenie gynekológom:   vulvitída, sekundárny proces lepenia v pošve. Cystoskopia vaginálneho náteru: červené krvinky - bohaté, plochý epitel - trochu, flóra - koky, tyčinky - vzácne.
Vyšetrenie urológa:   hemoragická cystitída, cystoskopia kvôli stavu slizníc nie je zobrazená. Pri analýze moču zhromaždeného mäkkým katétrom z močového mechúra: leukocyty - 6 500 v 1 ml, erytrocyty - 19 000 v 1 ml.
   Na stanovenie diagnózy SLE bolo potrebné presvedčivejšie laboratórne potvrdenie.
   2. Berúc do úvahy prítomnosť bronchiektázie, štúdie prevedenej pohrudnice, dlhodobá supresívna terapia, perzistentná subfebrília, emaciace, štúdie sa uskutočnili s cieľom výnimky z pľúcnej tuberkulózy:
   spúta a premývacia voda z tracheobronchiálneho stromu v prostredí Jensen - neboli zistené mykobaktérie (kultivácia počas 2 mesiacov);
   trojitá cytoskopia spúta a premývacej vody z tracheobronchiálneho stromu - neboli zistené mykobaktérie;
   polymerázová reťazová reakcia (PCR) na Mycobacterium tuberculosis je negatívna;
   Mantouxová reakcia je negatívna;
   konzultácie hlavný detský TB špecialista prof. OI Belogortseva:   údaje v prospech tuberkulózy nie sú.
   3. Na účely vylúčenia imunodeficiencie na základe ktorého sa mohol vytvoriť nešpecifický chronický bronchopulmonálny proces, sa uskutočnilo imunologické vyšetrenie

	Abs. množstvo    počet leukocytov    N - 7,6 - 10,6    x10 9 / l	Abs. množstvo    lymfocyty    N - 2,1 - 5,2    x10 9 / l	T-lymfocyty    N - 55 - 75%,    N - 1,2 - 3,9    x10 9 / l	B lymfocyty    N - 12 - 25%,    N - 0,25 - 1,3    x10 9 / l	T-help. %	T polievka. %	Tx / Tc    N - 1,5-2,2	IgG    N - 7,2-17,1    g / l	IgA    N - 0,47-2,5    g / l	IgM    N - 0,15-1,88    g / l	IgE    N<200    Iu / ml
Po prijatí
Jún 2009

. Záver imunologa: údaje v prospech imunodeficiencie neboli zistené. Zmeny v imunograme môžu byť spôsobené dlhodobým používaním imunosupresívnych liekov. Hladina sekrečného IgA v slinách je 0,7 g / l (norma je 1 až 2 g / l).
   Okrem toho bola vykonaná diferenciálna diagnostika HIV infekcia:
   protilátky proti HIV1 a HIV2, ako aj proti p24 Ag - neboli zistené.
   4. Vylúčiť cystická fibróza   vykonal sa potový test: koncentrácia chloridov v pote bola 10 meq / l (obvykle nižšia ako 40 meq / l).
   5. Vzhľadom na výrazný emfyzém, vylúčené deficit a1-antitrypsínu podľa hladiny tohto enzýmu v krvi - 2,3 g / l (obvykle - 2-4 g / l).
   6. Diferenciálna diagnostika pomocou systémová vaskulitída najmä s eSS syndróm   - veľmi zriedkavé v praxi detí pri nákaze. V rámci dospelej populácie sú ženy choré trikrát častejšie ako muži. Z tohto dôvodu sa pri zohľadnení pohlavia a veku dievčat, ktoré sa v tejto dobe blížili k 16 rokom, uvažovalo aj o tomto variante patológie. Vzhľadom na to, že táto systémová vaskulitída je zriedkavá, je vhodné venovať sa klinickým diagnostickým kritériám pre syndróm ESS:
astma   - okamžite získa závažný kurz, ktorý núti lekárov predpísať systémový GCS v čo najskoršom termíne. Exacerbácie ochorenia sú často zle kontrolované miernymi dávkami GCS. S príznakmi systémovej vaskulitídy sa závažnosť astmy znižuje. Pleurálne zmeny sú pomerne časté, exsudát obsahuje veľké množstvo eozinofilov;
prchavé pľúcne infiltráty:   rysom astmy je výskyt pľúcnych infiltrátov. Sú registrovaní u 2/3 pacientov, čo zvyšuje pravdepodobnosť diagnostiky syndrómu ESS. Infiltráty v pľúcach sú prechodnej povahy, častejšie lokalizované v niekoľkých segmentoch, môžu sa šíriť intersticiálnym tkanivom a po podaní GCS sa rýchlo vyvíjajú dozadu;
alergická nádcha, sínusitída nájdené u 70% pacientov;
krvná eozinofília - viac ako 10%;
extravaskulárnej eozinofílie tkaniva   - podľa údajov z biopsie;
mono / polyneuropatia pozorované u viac ako 60% pacientov; môžu sa vyskytnúť známky poškodenia CNS vo forme emocionálnych porúch, hemoragických mozgových príhod, infarktov, epileptických záchvatov.
   Na stanovenie diagnózy syndrómu ESS sú potrebné 4 kritériá zo 6 a diagnostická citlivosť presahuje 85%.
Časový interval medzi výskytom astmy a výskytom príznakov systémovej vaskulitídy je v priemere 3 roky. Čím je kratšia, tým horšia je prognóza ESS. Všeobecnému procesu predchádza obdobie dlhodobej horúčky, silnej intoxikácie, chudnutia. Existujú klinické príznaky poškodenia iných orgánov a systémov. U 2/3 pacientov - kožné prejavy vo forme bolestivej purpury, petechie v dolných končatinách, menej často - urtikárne, bulózne vyrážky, vredy. Porážka slizníc nie je opísaná. Z tráviaceho systému - bolesť brucha, hnačka u 1/3 pacientov, ktorej príčinou je eozinofilná gastroenteritída, perforácia čreva v dôsledku nekrotizujúcej vaskulitídy, vaskulitída mezenterických ciev. Zo srdca - koronaritída, eozinofilná myokarditída s výsledkom fibrózy a perikarditídy sa pozoruje u 20% pacientov, ale spôsobuje až 50% smrteľných následkov. Renálna angažovanosť je v ESS menej častá.

Dáta z prieskumu:
   p-ANCA - nezistené;
   IgE - 110 IU / ml (veková norma - menej ako 200 IU / ml);
   tsitoskopiya šmuhy   z povrchu sliznice líc, jazyka, vonkajších pohlavných orgánov: vrstvy stratifikovaného skvamózneho epitelu so symptómami dystrofie, v miestach až do nekrobiózy jednotlivých buniek; akumulácia eozinofilných leukocytov s prímesou segmentovaných neutrofilov, bazofilov a jednotlivých buniek monocytovej série; v niektorých oblastiach - rozsiahle spoje pozostávajúce výlučne z eozinofilov. Záver morfológa: nekrotizujúca mukozitída, pravdepodobne alergického pôvodu;
   krvná eozinofília - 16%, s ďalším vyšetrením na pozadí zvýšených dávok GCS bol počet eozinofilov v normálnom rozmedzí;
   Röntgenové vyšetrenie OGK: pľúcne polia so zvýšenou pneumatizáciou, zosilnenie intersticiálneho obrazu, infiltračné tiene, žiadne srdce, zmenšená veľkosť, kupola bránice deformovaná v dôsledku pleurálnych adhézií, žiadne infiltračné zmeny. Je potrebné poznamenať, že infiltráty v ESS sú prechodné, keď sú predpísané GCS, rýchlo prechádzajú opačným vývojom. Dievča dostávala GCS terapiu už dlhú dobu, preto v štádiu vyšetrenia nebolo možné zistiť infiltráty. Pleurálne zmeny v ESS sú relatívne časté. Prítomnosť pleurálnych adhézií naznačuje pohrudnicu prenášanú dievčaťom;
CT OGK: difúzna hyperventilácia pľúc v dôsledku bronchiálnej obštrukcie malých priedušiek, bronchiálne steny sú zhrubnuté, lumen sa zväčšuje s tvorbou viacerých cylindrických a sakulárnych bronchiektázií, v niektorých miestach hypopnematózy. ESS odhaľuje aj zmeny priedušiek, ktorých steny sú zosilnené; na niektorých miestach ich možno rozšíriť až na tvorbu bronchiektázie. Tieto rádiologické nálezy korelujú s eozinofilnou infiltráciou stien ciev a jej šírením do intersticiálneho tkaniva;
   chýba kožný syndróm, pri potvrdenej akantolýze dominovalo poškodenie slizníc;
   nebol pozorovaný žiadny mono- / polyneuropatický syndróm;
   rinitída a sínusitída neboli klinicky pozorované.
   V tomto prípade bolo 3 (príznaky astmy, eozinofília krvi a tkanív) zo 6 diagnostických kritérií s nedostatočným laboratórnym potvrdením, a preto nebolo možné potvrdiť alebo vylúčiť ESS.
   7. Vzhľadom na léziu slizníc ústnej dutiny a vonkajších pohlavných orgánov sa diferenciálna diagnostika uskutočňovala s behcetova choroba .
Medzi hlavné klinické príznaky Behcetovej choroby patrí   4 typy prejavov:
   orálne - vo forme hlbokej, veľmi bolestivej aftóznej stomatitídy, gingivitídy, glositídy, faryngitídy;
   oftalmická - hypopyón, choreoretinitída, iridocyclitída a často panuveitída s progresívnou stratou zraku;
   nekrotická ulcerácia pohlavných orgánov nasledovaná závažnými jazvami;
   kožné zmeny - charakteristický erytém nodosum, ulcerózne lézie, tromboflebitída, pyodermia.
Medzi malé príznaky Behcetovej choroby patria:
   kĺbový syndróm vo forme asymetrickej mono-oligoartritídy stredných kĺbov bez rozvoja deštruktívnych zmien;
   erózne a ulcerózne lézie tráviaceho traktu;
   tromboflebitída veľkých žíl - horné a dolné duté žily;
   závažné poškodenie centrálneho nervového systému - meningoencefalitída, polyneuropatia, demencia.
Nástup môže byť akútny alebo postupný. Je dôležité, že v detstve od prvých príznakov choroby (nemotivovaná horúčka, bolesti hlavy, opakujúca sa stomatitída) až po podrobný obraz Behcetovej choroby môže trvať niekoľko rokov (od 1 do 10). Priebeh Behcetovej choroby je veľmi premenlivý. Typicky zvlnený priebeh s častejšími relapsmi v prvých rokoch ochorenia a zriedkavými exacerbáciami za 5-7 rokov. U detí sa zriedkavo pozoruje sekundárna amyloidóza obličiek a čriev. Rizikové faktory amyloidózy sa považujú za začiatok ochorenia v období dospievania, mužského pohlavia, úplnej formy choroby, závažnosti priebehu a trvania ochorenia. Opisujú sa prípady rýchleho rozvoja amyloidózy po 1,5 až 2 rokoch. Okrem amyloidózy môže byť Behcetova choroba komplikovaná aneuryzmou pľúcnej artérie, intrakraniálnymi arteriálnymi aneuryzmami a trombózou dolnej a hornej dutej žily.
   Neexistujú žiadne špecifické laboratórne príznaky Behcetovej choroby, preto sa diagnóza určuje na základe výsledkov dlhodobého klinického pozorovania. Je opísaný pozitívny test na pepergiu, ktorý spočíva v zavedení subkutánneho soľného roztoku s 0,5 - 1 ml chloridu sodného (pri pozitívnom teste sa v mieste vpichu objaví hyperémia). Dievča bolo testované na Petergiu - po 24 a 72 hodinách je výsledok negatívny.
   Pacient v dynamike bol pozorovaný oculistom: patológia orgánov videnia nebola detegovaná. Povaha lézie slizníc nebola ulceratívna, ale erozívna, čo umožnilo vylúčiť Behcetovu chorobu.
   8. Vzhľadom na závažný broncho-obštrukčný syndróm sa uskutočnila diferenciálna diagnóza alergická bronchopulmonálna aspergilóza (ABLA) pľúc ktorých diagnostické kritériá zahŕňajú:
   príznaky astmy;
   infiltruje do pľúc;
   eozinofília krvi a spúta;
   očkovací aspergillus zo spúta;
   kožný test pozitívny na alergén Aspergillus fumigatus;
   zvýšené hladiny celkového IgE;
   zvýšená hladina špecifického IgE na A. fumigatus;
   zvýšená hladina IgG na A. fumigatus.
   Za týmto účelom sa konali:
   dvojnásobné sputum a voda z tracheobronchiálneho stromu v stredu Saburo: A. fumigatus  - nezistené;
   stanovenie úrovne celkového IgE - v rámci vekovej normy;
   stanovenie špecifického IgE k Aspergillus spp.  - nízka hladina špecifického IgE na Candida albicans  - vysoká úroveň;
   krvný test: krvná eozinofília v čase prijatia - 16%;
cytometria spúta - leukocyty vo veľkých množstvách, z ktorých je veľa eozinofilov;
   Röntgenová rádiografia: pľúcne polia bez infiltračných tieňov.
   Podľa klinického a laboratórneho vyšetrenia a z dôvodu neexistencie pozitívneho účinku na pozadie liečby GCS bola ABPA vylúčená.
9. Vrodené malformácie bronchopulmonálneho systému   nepotvrdili ich údaje z anamnézy (dievča vyrastalo relatívne zdravé dieťa, navštevovalo hodiny telesnej výchovy, zúčastňovalo sa na športových súťažiach, na medziškolských súťažiach), na výsledkoch opakovanej bronchoskopie a CT na OGK.
10. Herpetické infekcie boli vylúčené dvakrát: protilátky proti typom HSV 1, 2, 6, 8, EBV sa nedetegoval.
   11. V súvislosti s ťažkou eozinofíliou tkanív sa urobila diferenciálna diagnostika hypereozinofilný syndróm   s výkonom hrudnej punkcie. Záverečný hematológ o výsledkoch myelogramu: lieky mierne hypocelulárne so zachovaním hlavných indexov kostnej drene v normálnom rozmedzí. Údaje v prospech hypereozinofilného syndrómu sa nezistili.
Vylúčením diagnostiky ex consilio:
   primárne: „Akantolytický pemfigus so systémovými léziami na slizniciach (ústna dutina, tracheobronchiálny strom, močové cesty, reprodukčný systém, tráviaci trakt);
   komplikácie: "Mukózne hnisavá obštrukčná bronchitída so sekundárnym závažným emfyzémom, vznik mnohonásobnej atelektázy a hypoxická kardiopatia."
   Taktika ďalšej terapie spočívala v výbere antibiotickej terapie na citlivosť na mikroflóru tracheobronchiálneho stromu ( Staphylococcus epidermidis  meticilín-rezistentný 105 mt / ml + Enterococcus faecalis 105 mt / ml, citlivý na vankomycín, teikoplanín). Pri infúznej terapii boli antibiotiká nahradené vankomycínom (až 14 dní), metronidazolom a biseptolom (7 dní). Okrem toho komplexné ošetrenie zahŕňalo mildronát, Lasolvan 6 ml za deň. Enterálne podávanie acetylcysteínu v dávke 1200 mg viedlo k zvýšenej bronchiálnej obštrukcii.
   Vykonali sa 4 bronchoskopie, ktoré boli povolené záver pre pulmonológov Zápalný proces bronchopulmonálneho systému by sa mal interpretovať ako systémové poškodenie sliznice v pozadí základného ochorenia.
   Biopsia ústnej sliznice, ako aj priedušnice a priedušiek bola neúspešná z dôvodu miernej viditeľnosti slizníc a hrozby krvácania.
V 4. týždni tejto liečby sa stav dievčaťa zlepšil: aktivita sa zvýšila (aktivita mohla chodiť pomaly okolo budovy, ale ťažko sa vyšplhala do druhého poschodia kvôli výraznému zvýšeniu dýchavičnosti), BH sa normalizovala (16 - 18 za 1 minútu), kožná cyanóza sa znížila (SaO 2 - 95 - 97%), HR - 80 - 90 za 1 min., Bolesť srdca a kostí zmizli, BP mierne klesla (115 / 80-85 mm Hg. Art.). Kašeľ menej častý, číry a menej viskózny spúta. Pozitívna dynamika sa pozorovala aj na slizniciach: opuchy jazyka sa znížili, erózia na povrchu tváre a vonkajších pohlavných orgánov bola takmer epitelizovaná. Na strane hemogramových ukazovateľov bola pozorovaná určitá pozitívna dynamika (ESR bola normalizovaná - 13 mm / h, so stredne závažnou leukocytózou - 19x10 9 / l neutrofilnej povahy kvôli segmentované formy - 73%pravdepodobne kvôli liečbe GCS); urogramy (hoci v analýze moču podľa Nechyporenka: leukocyty - 2 500 v 1 ml, červené krvinky - 40 000 v 1 ml); Údaje FER: FVC - 72%, FEV 1 - 23%, Tiffno index - 36%, SOS 25-75 - 8%, SOS 75 - 8%.
   Do konca apríla 2009 však došlo k zhoršeniu: zo strany dýchacieho systému sa zvýšila bronchiálna obštrukcia, objavilo sa vzdialené dýchavičnosť, čo súviselo so zvýšením spúta v dýchacom trakte proti použitiu acetylcysteínu v dávke 1200 mg / deň; na slizniciach - opravné procesy sa spomalili, objavili sa nové pľuzgiere. Hematologické ukazovatele sa zhoršili: zvýšenie ESR (20 mm / h), zvýšenie hladiny seroglykoidov - 0,45 opt. jednotiek, ktoré boli nútené posilňovať imunosupresívnu terapiu: metotrexát v dávke 15 mg / týždeň (10 mg / m2 / týždeň) je zahrnutý v liečbe, dávka metipredu sa zvyšuje na 1,5 mg / kg / deň. V priebehu nasledujúcich 2 týždňov sa znížila dýchavičnosť, suché opätovné vymiznutia zmizli a výskyt nových lézií ustal. Dievča v stabilnom stave strednej závažnosti bolo prepustené z domu po dobu 2 týždňov s odporúčaním pokračovať v užívaní metipredu a metotrexátu v predchádzajúcich dávkach, ako aj prípravkov vápnika a draslíka, atenololu a quamelu.
O dva týždne neskôr, v polovici mája 2009, bolo dievča opäť hospitalizované so zhoršením kvôli zvýšenej bronchiálnej obštrukcii (DN - III-IV stupeň) a CH IIA. Fenomény sekundárneho hyperkortizolizmu stále pretrvávali. Vyskytli sa sťažnosti na slabosť, srdcovú činnosť, bolesti hlavy, slabý spánok, ossalgia. Kašeľ sa stal častým, neproduktívnym, bolestivým a ráno bolo mukopurulentné hlieno zle oddelené. Zvýšená cyanóza kože. Minimálna fyzická aktivita bola sprevádzaná výrazným zvýšením srdcovej frekvencie (100 - 110 za 1 minútu v pokoji, 130 - 140 za 1 minútu po ľahkej prechádzke okolo oddelenia). Srdcové zvuky sú oslabené, respiračná arytmia. Auskultácia pľúc: ostro oslabené dýchanie, jednotlivé suché výdychy na výdychu. Sliznica ústnej dutiny je menej edematózna, menej hyperemická, riedená, jazyk epitelizovaný 2/3, v hypoglossálnej oblasti - malá veľkosť nového močového mechúra. Sliznica ďasien je zriedená, vystavuje spodnú časť zubov, nekrváca.
EKG: nižší predsieňový rytmus, respiračná arytmia, porušenie fázy neskorej ventrikulárnej repolarizácie, hypoxické zmeny v myokarde.
EchoCG: ľavá komora: KDO - 74 ml, EF - 63% - kontraktilita je dobrá; hrúbka medzikusového septa je 6 mm, priemer aorty je 22 mm, priemer pľúcneho kmeňa je 26 mm, tlakový gradient na ventile pľúcnej tepny je 4 mm Hg. Art., Tlakový gradient na aortálnej chlopni - 4 mm Hg. Art. Neexistujú údaje v prospech patológie chlopní a myokardu.
   Na odporúčanie dermatológa prof. LD Kalyuzhna: z dôvodu nedostatku účinku vysokých dávok GCS na sliznice sa odporúča zníženie dávky metipredu; a tiež pulmonológ-terapeut prof. VK Gavrisyukom :   prítomnosť ťažkého broncho-obštrukčného syndrómu, sekundárneho emfyzému, viacnásobnej atelektázy je spojená s léziami bronchiálnej sliznice, jej edémom a znížením drenážnej funkcie. Neexistujú dôkazy o pľúcnej fibróze. Odporúča sa pripojiť druhé cytostatikum - Sandimmune, po ktorom nasleduje vytesnenie metotrexátu, spolu s imunologom, aby sa zvážila možnosť liečby intravenóznym imunoglobulínom.
Vzhľadom na závažnosť stavu pacienta, hnisavú povahu spúta a zvýšenie ukazovateľov hematologickej aktivity sa liečba zvyšuje infúznou liečbou o množstvo potu antibiotikami - ceftriaxón + targocid, potom ciprofloxacín, levofloxacín (počas 7-10 dní), metabolity (postupne mildronát, riboxín). Podľa odporúčaní kardiológa sa atenolol nahrádza digoxínom v dávke 0,00125 mg trikrát denne. Vdýchnutie dostalo berodual a potom spirivu (pretože p2-agonista, súčasť berodualu, zosilnená kardiália). Terapia pokračovala prípravkami quamel, vápnik a draslík, zatiaľ čo sa znižovala dávka kortikosteroidov. Vykonané ďalšie 3 bronhosanatsii. V spúte: s cytoskopiou - leukocyty vo veľkých množstvách vrátane mnohých eozinofilov, s bakteriologickým vyšetrením - Staphylococcus aureus  5 x 105 buniek / ml. Antibakteriálna terapia sa uskutočňovala s ohľadom na citlivosť mikroflóry.
   Dievčenský stav sa zlepšil: prejavy respiračného a srdcového zlyhania sa znížili, motorická aktivita sa mierne zvýšila, úroveň ukazovateľov hematologickej aktivity sa znížila, ale zo slizníc sa nepozorovala pozitívna dynamika, tachykardia pretrvávala (HR - 100 - 110 za 1 minútu v pokoji), napriek tomu, že sa užila digoxín počas 2 týždňov.
   Do konca mája 2009 sa stav pacienta opäť zhoršil: telesná teplota sa zvýšila, tachykardia, tachypnoe, zvýšila sa slabosť, zvýšila sa ESR (45 mm / h), spúta sa stala mukopurulentnou (s negatívnymi výsledkami pre flóru spúta), kašeľ - bolestivý, výtok spúta sa zhoršil, na sliznici úst sa objavili nové pľuzgiere.
   vykonávané rádiografia OGK  s cieľom vylúčiť zápal pohrudnice: Nenašli sa žiadne údaje v prospech pohrudnice, označené progresívne účinky emfyzému, EKG vykazuje na pozadí hypoxie myokardu známky bioelektrického napätia pravého srdca. Zvýšenie dávky srdcových glykozidov bez kontroly ich obsahu v krvnej plazme počas užívania GCS (súťaženie o transportné proteíny) sa považovalo za nevhodné, pretože sa obávajú toxického účinku. Treatment blokátory (50 mg / deň) a enalapril (10 mg / deň) sú opäť spojené s liečbou.
Imunolog opätovne odporúča: imunogramy údajov (pozri tab. 3) zodpovedajú veku; potreba zavedenia imunoglobulínov nebola. Odpoveď na terapiu bola neúplná a nepresná. V súvislosti s účelnosťou taktiky zameranej na potlačenie aktivity T-lymfocytov s minimálnym potlačením reparatívnych procesov sa odporúčalo druhé cytostatikum, Sandimmune, po ktorom nasledoval pokus o zrušenie metotrexátu s jeho neúčinnosťou s použitím monoklonálnych protilátok CD-3.
   Pri liečbe 1. júna 2009 sa Sandimmun pridal k metotrexátu v dávke 200 mg za deň. V tomto okamihu bola pre prednison dávka GCS 0,8 mg / kg / deň. Opäť sa uskutočnili 3 sedenia broncho-sanačnej terapie.
   Napriek prebiehajúcej liečbe sa stav dievčaťa progresívne zhoršoval: slabosť a DN sa zvyšovali, neumožňovali pacientovi pohybovať sa aktívne, objavili sa bolesti brucha, kosti, príznaky anémie. Parenterálne lieky boli nahradené intravenóznym podávaním metipredu, quamelu, draslíka, aktívneho metabolitu vitamínu D3 (forcal) a vobenzymu. Existovala stabilná závislosť od kyslíka.
   Štúdia kyslej bázickej krvi: pH - 7,35; pCO2 - 62; p02-31; BE - +6,5.
   Krvné biochemické parametre (celkový proteín, bilirubín a jeho frakcie, ALT, AST, elektrolyty, kreatinín, glukóza, močovina) sa dynamicky skúmali počas celého obdobia ochorenia s výnimkou glukózy (7,2 mmol / l) a močoviny. (7,9 mmol / l) na konci životnosti.
   Dňa 17.06.2009 bolo dievča presunuté na jednotku intenzívnej starostlivosti z dôvodu závažnej kardiopulmonálnej nedostatočnosti. Len konštantná kyslíková terapia cez nazálne kanyly umožňovala udržiavať SaO 2 na správnej úrovni. Po bronchoskopickom vyšetrení sa 22. 6. 2009 odobrala kožná chlopňa na histologické vyšetrenie. Kvôli neúčinnosti spontánneho dýchania nebolo dievča extubované a prenesené do ventilátora. Po 7 dňoch, 29.06.2009, sa zaznamenala asystola, boli vykonané resuscitačné opatrenia neúčinné, dievča zomrelo. Patologické vyšetrenie sa nevykonalo z dôvodu odmietnutia príbuzných.
Zložitosť tohto prípadu ALP spočíva predovšetkým v zriedkavosti tejto patológie nielen u dospelých, ale najmä u detí, čo viedlo k potrebe extrémne širokej a hĺbkovej diferenciálnej diagnostiky s rôznymi chorobami (SLE, pľúcna tuberkulóza, cystická fibróza, imunodeficiencia, deficit α 1). antitrypsín, systémová vaskulitída, ABPA, vrodené vývojové anomálie priedušiek, herpes infekcie, infekcia HIV, hypereosinofilný syndróm). Priebeh choroby bol okrem toho charakterizovaný extrémnou agresivitou s vývojom fatálnych následkov po 1,5 roku od začiatku choroby, generalizovaným zapojením troch telových systémov (dýchacie orgány, tráviaci a močový systém) do slizníc bez viditeľných lézií kože a zlyhaním liečby. Tento adolescentný prípad dospievajúceho opäť priťahuje pozornosť pediatrov na tendenciu „omladenia“ chorôb, ktoré boli v posledných desaťročiach charakteristické iba pre dospelých, a odráža problém rýchlej „invázie“ patológie „dospelých“ do pediatrickej praxe.

Odkazy sú editované.

Výraz „ akantolytický pemfigus„(AP) sa vzťahuje na skupinu zhubných cystických chorôb, ktoré majú vplyv na kožu a sliznicu. AP je autoimunitné, potenciálne letálne ochorenie kože a slizníc, ktoré sa klinicky prejavuje prítomnosťou intraepidermálnych pľuzgierov. Liečba pacientov s akantolytický pemfigus  je jedným z najťažších problémov dermatológie.

Úmrtnosť v dôsledku tejto choroby v prvých dvoch rokoch dosahuje 30%. Bez použitia glukokortikosteroidných liekov (GKSP) je smrť v tomto období takmer nevyhnutná. Odmeny sú nestabilné aj v prípade trvalej udržiavacej liečby GKSP.

AP je známy od čias Hippokratovcov. Pred príchodom diel P.V. Nikolsky (1889) nazval pemphigus bullosa kože neznámeho pôvodu. V roku 1953 W.F. Páka histopatologickou metódou av roku 1964 EH Buetner a R.E. Jordon opísal morfologické znaky tejto dermatózy pomocou imunofluorescenčnej metódy.

AP sa líši od iných chorôb skupiny bulóznej dermatózy, s výnimkou klinického obrazu, so závažným priebehom a nepriaznivou prognózou. Týka sa autoimunitných ochorení orgánov. Hlavné histopatologické nálezy príznak akantolytického pemfigu  to je akantolýza - strata komunikácie medzi bunkami malpighiovej vrstvy stratifikovaného skvamózneho epitelu. Na cytologické vyšetrenie sa materiál odoberá škvrnami, ktoré sa zafarbia metódou podľa May-Grunwald-Giemsa. akantolýza  diagnostikovaná na základe detekcie na povrchu erózie alebo na dne bublín akantolytických buniek. Akantolytické bunky Ttsank sú bunky malpighiovej vrstvy stratifikovaného skvamózneho epitelu, ktoré prešli degeneratívno-dystrofickými zmenami. Sú intenzívne zafarbené fialové, väčšinou majú menšiu veľkosť a jadro ako normálne bunky, zaberajú dve tretiny bunkovej oblasti a niekoľko jadier.

AP je dermatóza, ktorá je detekovaná relatívne zriedka. Podľa N.D. Šeklákovej je diagnostikovaná u 0,74% všetkých pacientov s dermatologickými chorobami. Prípady AP na svete sú registrované vo veku od 3 do 89 rokov. Podľa niektorých autorov je incidencia mužov a žien rovnaká a podľa iných je väčšinou chorá väčšinou žena. V súčasnosti sú PA diagnostikované u pacientov všetkých rás a etnických skupín, najmä medzi Židmi. AP je v Rusku všade bežný, incidencia je asi 0,028 na 10 000 obyvateľov. Medzi pacientmi s akantolytický pemfigus  vo veku 15 až 84 rokov bolo 71,3% žien, u ktorých bol diagnostikovaný normálny pemfig u 77,8%, listového tvaru 9,7%, seboroického 9,7%, vegetatívneho 2,8%.

Strana 1 z 2

Pravý pemfigus  - chronické autoimunitné ochorenie, ktoré sa vyznačuje výskytom pľuzgierov na zjavne nezmenenej koži a / alebo slizniciach, ktoré sa nachádzajú intraepidermálne a vytvárajú sa v dôsledku akantolýzy.

epidemiológia

Výskyt pravého pemfigu medzi všetkými kožnými chorobami je 0,7–1% a vulgárny (bežný) pemfigus predstavuje až 80% prípadov pravého pemfigu. Častejšie ako ženy po 40 rokoch choroby sú v posledných rokoch častejšie prípady choroby mladých ľudí vo veku od 18 do 25 rokov; deti a dospievajúci trpia skutočným pemfigom zriedkavo.

klasifikácia

rozlíšiť 4 klinické odrody pravého pemfigu:
   ■ vulgárne (bežné);
   ■ vegetatívny;
   ■ listové;
  ■ erytematózny (seboroický).

etiológie

Etiológia choroby nie je známa. V súčasnosti sa uznáva ako vedúca úloha autoimunitných procesov, ktorá sa vyvíja ako reakcia na zmeny v antigénnej štruktúre epidermálnych buniek pod vplyvom rôznych škodlivých činidiel. Rozrušenie buniek je možné v dôsledku chemických, fyzikálnych, biologických faktorov, najmä pôsobenie retrovírusov je možné na pozadí zvýšenej aktivity proteolytických enzýmov, ktoré sa zúčastňujú na mechanizmoch vývoja akantolýzy.

patogenézy

V dôsledku škodlivých účinkov na epidermálne bunky a produkcie špecifického IgG sa zničia spojenia medzi bunkami epidermy s následnou tvorbou pľuzgierov. Vedúcou väzbou v morfogenéze pravého pemfigu je akantolýza, ktorá je spôsobená interakciou IgG pemfigu s bunkovými membránovými glykoproteínmi (antigény pemfigu), čo vedie k deštrukcii desmozómov a zhoršenej schopnosti reprodukcie keratinocytov.

Rizikovými faktormi pre vývoj pravého pemfigu môžu byť rôzne exogénne a endogénne faktory (vrátane genetickej predispozície).

Klinické príznaky a symptómy pravého pemfigu

Všetky klinické formy sa vyznačujú dlhým priebehom podobným chronickým vlnám, ktorý pri absencii liečby vedie k narušeniu celkového stavu pacienta.

Vulgar pemphigus: pľuzgiere rôznych veľkostí s tenkým ochabnutým vekom so seróznym obsahom, ktoré sa objavujú na zjavne nezmenenej koži a / alebo slizniciach úst, nosa, nosohltanu a genitálií.
   Prvé vyrážky sa najčastejšie objavujú na slizniciach úst, nosa, hrdla a / alebo červeného okraja pier. Stomatológovia alebo lekári ORL už dlho sledujú stomatitídu, gingivitídu, rinitídu, laryngitídu atď. Pacienti sa obávajú bolesti pri jedle, hovorení, prehĺtaní slín. Charakteristickým rysom je hypersalivácia a zvláštny zápach z úst.
Potom po 3-6 mesiacoch alebo v priebehu roka sa tento proces stáva bežnejším pri porážke kože. Bubliny pretrvávajú krátky čas a ich vzhľad na slizniciach je niekedy nepovšimnutý, pretože čiapočky bublín sú tenké a rýchlo sa otvárajú a vytvárajú bolestivé erózie, ktoré sa dlho nezhojujú. Niektoré pľuzgiere na koži sa môžu zmršťovať na kôrky. Erozie vo vulgárnom pemfigu sú obvykle svetloružovej farby s lesklým a vlhkým povrchom. Zvláštnosťou erózie je tendencia k periférnemu rastu, s možnou generalizáciou kožného procesu s tvorbou rozsiahlych lézií, zhoršovaním celkového stavu, nástupom sekundárnej infekcie, vývojom intoxikácie a úmrtím v prípade absencie liečby. Nikolskyho príznak (oddelenie vrstiev epidermy ležiacich nad bazálnou vrstvou s miernym mechanickým účinkom) môže byť pozitívny tak v ohnisku, ako aj v jeho blízkosti, a dokonca aj na zjavne zdravej koži ďaleko od lézie.

seborrheicalebo erytematózny, pemfigus (Senir-Asherov syndróm): Na rozdiel od vulgárneho pemfigu, na ktorom sú sliznice prvýkrát postihnuté, proces začína na seboroických miestach (na koži tváre, chrbta, hrudníka, pokožky hlavy).
  Na začiatku choroby sa na tvári objavia erytematózne lézie s jasnými hranicami, na povrchu ktorých sú kôry rôznej hrúbky žltkastej alebo hnedasto-hnedej farby. Bubliny majú zvyčajne malú veľkosť a rýchlo sa zmenšujú na šupky sivasto-žltkastej farby, ktoré po odmietnutí vystavia erodovaný povrch. Bubliny majú veľmi tenkú, ochabnutú pneumatiku, ktorá pretrváva krátky čas, takže bubliny a pacienti často zostávajú nepovšimnuté. Nikolskyho príznak je pri léziách pozitívny. Kvôli prítomnosti pomerne jasných hraníc lézie, kôrov alebo vločiek kôrov, erytému, exacerbácie procesu počas izolácie, sa musí seboroický pemfig často odlišovať od seboroickej dermatitídy alebo diskoidného lupus erythematodes. Choroba môže byť obmedzená na mesiace, roky, potom sa môže šíriť s porážkou nových oblastí kože a slizníc (obvykle v ústnej dutine), je možné, pri zovšeobecnení procesu ochorenie nadobúda vlastnosti vulgárneho pemfigu.

Pemfigus listového tkaniva vyznačujúce sa erytemato-skvamóznymi vyrážkami, tenkostennými pľuzgiermi, ktoré sa opakovane objavujú na rovnakých miestach, pri otvorení ktorých je vystavená ružovo-červená erózia následným tvorením lamelárnych kôr, niekedy pomerne masívnych v dôsledku neustáleho sušenia separovaného exsudátu. Porážka slizníc nie je typická. Možno rýchle šírenie lézií vo forme plochých pľuzgierov, erózia, vzájomné zlúčenie, vrstvené kôry, vločky s rozvojom exfoliačnej erytrodermy, zhoršenie celkového stavu, pridanie sekundárnej infekcie. Smrť môže nastať v dôsledku sepsy alebo kachexie. Nikolskyho príznak je pozitívny aj na zjavne zdravej pokožke.

Vegetatívny pemphigus  po mnoho rokov môže prebiehať benígne a má obmedzené lézie s uspokojivým stavom pacienta. Bubliny sa často objavujú na slizniciach ústnej dutiny, okolo prírodných otvorov (ústa, nos, pohlavné orgány atď.) A v oblasti kožných záhybov (axilárne, trieslové, ušné, pod prsnými žľazami). Na dne erózie sa tvoria mäkké, šťavnaté, útočné vegetácie pokryté seróznym a / alebo hnisavým kvetom s pľuzgierikmi na okraji, čo spôsobuje diferenciáciu tohto ochorenia na chronickú vegetatívnu pyodermu. Príznak Nikolsky pozitívny iba v blízkosti ohnísk. V konečnom štádiu kožného procesu je veľmi podobný vulgárny pemfigus.
  Rozdelenie pravého pemfigu do rôznych klinických foriem je podmienené klinický obraz jedného druhu sa môže podobať obrázku iného a je tiež možný prechod z jednej formy do druhej. Princípy liečby sa v rôznych klinických formách významne nelíšia, existujú však niektoré rysy riadenia pacientov, ktoré budú opísané nižšie.

Diagnóza pravého pemfigu je robená na základe klinického obrazu choroby, pozitívneho príznaku Nikolského a jeho modifikácií (jav „hrušky“ opísaného ND Sheklakovom, príznak G. Asboe-Hansena), ktoré vychádzajú z fenoménu akantolýzy a laboratórnych metód výskumu, as:
   ■ cytologická analýza na prítomnosť akantolytických buniek v náteroch vytlačených zo spodnej časti erózií (prítomnosť akantolytických buniek v pľuzgieroch je nepatogénna, ale veľmi dôležitá diagnostická známka choroby);
   ■ histologické vyšetrenie (umožňuje zistiť intraepidermálne umiestnenie trhlín a pľuzgierov);
■ priama imunofluorescenčná metóda (zisťuje prítomnosť imunoglobulínov triedy G v medzibunkovej adhezívnej látke epidermy).

Diferenciálna diagnostika

Herpetická dermatitída Dühring, chronická benígna pemfig Guzhero-Haley-Haley, lupus erythematodes, seboroická dermatitída, Lyellov syndróm, chronická vegetatívna pyodermia.

Pákový bulózny pemfigoid  líši sa od skutočného pemfigu prítomnosťou napnutých vezikúl so tesnou pneumatikou, pomerne rýchlo epitelizovanou (pri absencii sekundárnej infekcie) eróziou, neprítomnosťou Nikolského príznaku, subdermálnym usporiadaním pľuzgierov, neprítomnosťou akantolytických buniek a umiestnením imunoglobulínov triedy G pozdĺž bazálnej membrány epidermis.

Vyznačuje sa na rozdiel od pravého pemfigu, multimorfnej pruritickej vyrážky, hustých napnutých pľuzgierov na opuchnutom, hireremirovannom základe, rýchlej epitelizácii erózie, neprítomnosti symptómov Nikolského a akantolytických buniek pri potlačení náteru zo spodnej časti erózie, podvrhnutia imunoglobulínu, podvláknovej usadeniny, vysoký obsah eozinofilov v cystickej tekutine a / alebo periférnej krvi.

pre guzhero-Haley-Haleyho chronický benígny familiárny pemfigus  charakteristickým znakom je familiárna povaha lézie, benígny priebeh, zhoršenie v letnej sezóne, prítomnosť lézií na obľúbených miestach (bočný povrch krku, axilárne záhyby, slabiny, oblasť pupka), prítomnosť macerácie s tvorbou zákrutných trhlín typu mozgových gyri, patognomonický choroby. Nikolského príznak nie je vždy pozitívny a iba v léziách. Detekujú sa akantolytické bunky, ale bez známok degenerácie; ukladanie imunoglobulínov nie je typické. Ochorenie pokračuje s obdobím remisie a exacerbácií, nevyžaduje si trvalé liečenie. Vyrážky často ustupujú, aj keď je predpísaná iba lokálna terapia bez použitia systémových liekov.

Discoid lupus erythematodes  rozlišuje charakteristickú triádu príznakov vo forme erytému, hyperkeratózy a atrofie. Akantolytické bunky a intraepidermálne pľuzgiere chýbajú. Nikolského príznak je negatívny.

Seborrhická dermatitída, napriek podobnosti so seboroickým pemfigom je ľahké od neho rozlíšiť nedostatok klinických a laboratórnych príznakov akantolýzy, slizničných lézií, histologických a imunofluorescenčných znakov charakteristických pre pravý pemfig.
   Na rozdiel od pravého pemfigu lyellov syndróm  - akútne závažné ochorenie sprevádzané horúčkou, polymorfizmom lézií a zvyčajne spojené s užívaním liekov.
  pre chronická vegetatívna pyodermiaOkrem príznakov pripomínajúcich vegetatívny pemfig sú charakteristické príznaky ťažkej pyodermie: erózia, vredy, hlboká folikulitída. Zároveň je Nikolského symptóm negatívny a neexistujú žiadne laboratórne príznaky pravého pemfigu.