علامات تلف الرئة. الأضرار التي لحقت غشاء الجنب والرئتين
تنقسم إصابات غشاء الجنب والرئتين إلى مغلقة ومفتوحة. المغلقة هي الإصابات التي تحدث دون المساس بسلامة الجلد، والمفتوحة هي الإصابات المصحوبة بانتهاك سلامتها، أي الجروح.
الأضرار المفتوحة (الجروح) في غشاء الجنب والرئتين
تعتبر إصابات غشاء الجنب والرئتين أحد أنواع إصابات الصدر المخترقة. في وقت سلميهذه الإصابات نادرة. وفي زمن الحرب يزداد عددهم بشكل كبير. ضمن أصابة بندقيهيتم تصنيف الثديين على أنه عرضي، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بكسور في الأضلاع، وعمياء. هذه الإصابات معقدة للغاية وفريدة من نوعها وتتطلب اهتماما خاصا.
نادرا ما يصاب غشاء الجنب في عزلة. من الممكن حدوث تلف معزول في غشاء الجنب بسبب الجروح العرضية أو عند إصابة المساحات الجنبية الاحتياطية (الجيوب الأنفية) أثناء الزفير أثناء تحررها من الرئتين. غالبًا ما يتم الجمع بين إصابات غشاء الجنب وإصابات الرئة.
تتميز إصابات غشاء الجنب والرئتين ببعض الظواهر الغريبة: تراكم الدم في التجويف الجنبي - الصدر المدمى، دخول الهواء إلى التجويف الجنبي - استرواح الصدر وتسلل الهواء للأنسجة المحيطة بالجرح - انتفاخ الرئة المؤلم.
1. تدمي الصدر ( مدمى الصدر) . عادة ما يكون مصدر النزيف في التجويف الجنبي هو الأوعية الرئوية، وفي كثير من الأحيان أوعية جدار الصدر (الوربية، أ. ماماريا الداخلية) والأوعية الحجابية، وفي حالات نادرة، الأوعية الكبيرة للمنصف والقلب.
تعتمد كمية الدم المتدفقة إلى التجويف الجنبي بشكل أساسي على عيار الوعاء التالف. الضغط السلبي في التجويف الصعب، الذي يمارس تأثير الشفط، يحافظ على النزيف. بالإضافة إلى ذلك، يزداد حجم تدمي الصدر بسبب الإفرازات العقيمة المصاحبة (التهاب الدم الجنبي). إن تدمي الصدر الكبير بكمية 1000-1500 مل يضغط بقوة على الرئة ويدفع المنصف مع الأعضاء غير الموجودة فيه إلى الجانب الآخر. ويؤدي هذا الأخير إلى صعوبة كبيرة في الدورة الدموية والتنفس وينتهي في بعض الأحيان بالوفاة (الشكل 78). أما بالنسبة للمصير المباشر للدم المسكوب في التجويف الجنبي، فوفقًا لملاحظات بي.إي. لينبرغ وغيره من الجراحين السوفييت الذين أجروا خلال الحرب الوطنية العظمى، يظل الدم في التجويف الجنبي سائلاً لفترة طويلة.
يفقد الدم المتدفق في التجويف الجنبي قدرته على التجلط بعد 5 ساعات. يعتمد الاختبار على هذه الحقيقة لتحديد ما إذا كان النزيف في التجويف الجنبي قد توقف. إذا لم يتخثر الدم السائل من تدمي الصدر، الذي تم الحصول عليه عن طريق ثقب بعد أكثر من 5 ساعات من الإصابة، فيمكن اعتبار النزيف قد توقف. إذا تجلط الدم، يستمر النزيف.
بعد ذلك، يتم امتصاص الجزء السائل من الدم، ويتم تنظيم الجلطات ويتم طمس التجويف الجنبي، أو يصاب تدمي الصدر بالعدوى، وتتطور أخطر مضاعفات تدمي الصدر - الدبيلة الجنبية. تدخل الميكروبات إلى التجويف الجنبي من خلال جرح خارجي أو من جوانب الرئةمن القصبات الهوائية التالفة. غالبًا ما يتم إدخال الميكروبات عن طريق جسم غريب. ولذلك، فإن تدمي الصدر المصاب هو مرافق شائع لجروح الرئة العمياء. ومن الممكن أيضًا أن تدخل العدوى بشكل دموي من بؤرة قيحية موجودة في الجسم.
الصورة السريرية لتدمي الصدر. أعراض تدمي الصدر هي علامات النزيف الداخلي، والصوت الباهت عند النقر، وتبلد القلب المتحرك بسبب إزاحة المنصف، واتساع الجزء السفلي وتمهيد المساحات الوربية في النصف المقابل صدراختفاء أو ضعف أصوات الجهاز التنفسي عند الاستماع، وغياب الرعاش الصوتي. لا يتم اكتشاف تدمي الصدر الصغير بكمية 150-200 مل، والذي يتناسب مع المساحة الجنبية الاحتياطية، عن طريق النقر، ولكن يتم التعرف عليه بالأشعة. مع تدمي الصدر بشكل كبير، يعاني المريض من شحوب مع صبغة مزرقة، وفقر الدم، وصعوبة في التنفس، وما إلى ذلك.
يزداد تراكم الدم في التجويف الجنبي بسبب الإفراز في البداية لعدة أيام، ثم يتناقص تدريجياً بسبب الارتشاف.
يتم التعرف على تدمي الصدر عن طريق ثقب الاختبار وفحص الأشعة السينية.
إن الارتفاع السريع في مستوى بلادة الدم خلال اليوم الأول أو الثاني بعد الإصابة، وخاصة المصحوب بشحوب المريض وزيادة وضعف النبض، يدل على عودة النزيف. يستمر امتصاص تدمي الصدر غير المصاب حوالي ثلاثة أسابيع أو أكثر ويصاحبه ارتفاع معتدل في درجة الحرارة.
عندما يتقيأ تدمي الصدر بسبب الإفرازات الالتهابية، يزداد مستوى البلادة، وترتفع درجة الحرارة وزيادة عدد الكريات البيضاء، ويتسارع العائد على السهم ويتفاقم الحالة العامة. يتم تشخيص القيح بناءً على بيانات ثقب الاختبار.
في الحالات المشكوك فيها، يمكن استخدام اختبار N.N Petrov لتمييز تدمي الصدر العقيم عن المصاب. يتم سكب كمية معينة من الدم من التجويف الجنبي التي تم الحصول عليها عن طريق ثقب في أنبوب الاختبار وتخفيفها بكمية خمسة أضعاف من الماء المقطر. في الدم غير المصاب، بعد 5 دقائق يحدث انحلال الدم الكامل ويصبح السائل صافياً. إذا كان هناك صديد في الدم، يبقى السائل غائما، مع رواسب قشارية. تحديد النسبة الكمية للكريات البيض وكريات الدم الحمراء الموجودة في الدم المستخرج يمكن أن يساعد أيضًا في هذا الصدد. النسبة الطبيعية هي 1: 600 - 1: 800. النسبة 1: 100 وما دون تشير إلى القيح.
2. استرواح الصدر ( استرواح الصدر) يتكون بسبب الدخول إلى التجويف الجنبي الذي يكون ضغط الهواء فيه سلبيًا قبل الفتح. يمكن أن تكون فتحة الجرح التي تسمح للهواء بالمرور موجودة في الجدار الخارجي للصدر أو في القصبات الهوائية. وفقا لهذا، يتم تمييز استرواح الصدر، مفتوح للخارج ومفتوح للداخل. مع التجويف الجنبي الحر، إذا دخلت إليه كمية كافية من الهواء، تنهار الرئة تمامًا. في تلك الحالات التي يكون فيها التصاقات بين الطبقات الجنبية، تنهار الرئة جزئيًا. إذا كانت فتحة الجرح النافذة داخل الالتصاقات، فلا يتكون استرواح الصدر.
هناك ثلاثة أنواع من استرواح الصدر: مغلق، ومفتوح، وصمام.
استرواح الصدر المغلق هو تراكم الهواء في التجويف الجنبي الذي لا يحتوي، أو بالأحرى، فقد الاتصال بالفضاء الخارجي أو القصبات الهوائية، منذ إغلاق قناة الجرح. مع استرواح الصدر المفتوح، يبقى الاتصال بين التجويف الجنبي والفضاء الخارجي، بسبب الفجوة المستمرة في قناة الجرح. استرواح الصدر الصمامي هو استرواح الصدر مفتوح إلى الداخل (في القصبات الهوائية) مع مثل هذا الترتيب وشكل قناة الجرح حيث لا يمكن للهواء الذي يدخل التجويف الجنبي أثناء الاستنشاق أن يفلت مرة أخرى عند الزفير (الشكل 79). قناة الجرح في جدار الصدر مغلقة.
لا يسبب استرواح الصدر المغلق أي ضائقة تنفسية كبيرة، حيث أن انهيار إحدى الرئتين يتم تعويضه بشكل كافٍ عن طريق زيادة نشاط الرئة الأخرى ويكاد لا يشعر بضيق في التنفس. وفي غضون أيام قليلة، يتم امتصاص الهواء الموجود في التجويف الجنبي والانصباب الناتج عن دخول الهواء دون أن يترك أثرا.
يؤدي استرواح الصدر المفتوح إلى الخارج مع فتحة جرح كبيرة تتجاوز تجويف القصبات الهوائية الرئيسية إلى ضيق شديد في التنفس، وزرقة، وعادةً ما يؤدي إلى انخفاض في نشاط القلب. تلعب عدة عوامل دورًا في أصل ضيق التنفس. الأول هو فقدان وظيفة الجهاز التنفسي للرئة المنهارة. ومع ذلك، هذا العامل ليس هو العامل الرئيسي. يوضح مثال استرواح الصدر المغلق أن انهيار إحدى الرئتين يتم تعويضه بشكل كافٍ عن طريق زيادة نشاط الرئة الأخرى. ويلعب العامل الثاني دورًا أكثر أهمية - وهو التحول إلى الجانب الصحي من المنصف، والذي يسبب الانحناء والضغط على الأوعية الكبيرة. الأوعية الدمويةالمنصف وهذا يعيق الدورة الدموية. هناك تأثير أكبر من خلال الاهتزازات التنفسية للمنصف، والتي تبرز إما نحو استرواح الصدر - أثناء الاستنشاق، أو في الاتجاه المعاكس - أثناء الزفير. تسبب الحركات التذبذبية للمنصف تهيجًا منعكسًا للعقد العصبية والضفائر في المنصف، مما قد يسبب صدمة.
العامل الثالث هو حركة الهواء الشبيهة بالبندول والذي يحتوي على كمية متزايدة من ثاني أكسيد الكربون من رئة إلى أخرى، مما يمنع تدفق الهواء النقي من الخارج. يدخل الهواء "التالف" المنبعث من الرئة غير المنهارة جزئيًا إلى الرئة المنهارة، وعند استنشاقه، يتدفق مرة أخرى إلى الرئة السليمة.
الهواء الذي يدخل التجويف الجنبي بكميات كبيرة أثناء استرواح الصدر المفتوح ويتم تبادله بشكل مستمر، له تأثير سلبي على غشاء الجنب، مما يعرضه للتبريد وتهيج النهايات العصبية في غشاء الجنب والمراكز العصبية لجذر الرئة، والتي يمكن أن تسبب الصدمة الجنبية.
مع قناة جرح واسعة، إلى جانب الهواء الوارد والغبار ورذاذ الدم الذي يجلبه من سطح الجلد، تخترق الميكروبات حتماً التجويف الجنبي. في حالة قناة الجرح الضيقة، يكون دخول الهواء إلى التجويف الجنبي مصحوبًا بصوت صفير ("مص استرواح الصدر").
استرواح الصدر، مفتوح إلى الخارج، مع وجود ثقب جرح صغير في جدار الصدر (يبلغ قطره أقل من نصف القصبة الهوائية الرئيسية)، من حيث درجة الخلل في الجهاز التنفسي، يقترب من استرواح الصدر المغلق، وعلاوة على ذلك، كلما كانت الرئة أصغر حجما. فتحة الجرح كلما كانت أكبر.
غالبًا ما يكون استرواح الصدر الذي ينفتح في القصبات الهوائية صماميًا. استرواح الصدر الصمامي (التوتر) هو نوع شديد الخطورة من استرواح الصدر. من الواضح أن التراكم التدريجي للهواء في التجويف الجنبي الذي يحدث أثناء استرواح الصدر الصمامي لا يرجع إلى تكوين صمام في قناة الجرح، ولكن بسبب حقيقة أن قناة الجرح الضيقة، بسبب توسع الرئةينفتح أثناء الشهيق وينهار أثناء الزفير، وبالتالي تصبح عودة الهواء مستحيلة (انظر الشكل 79). كمية الهواء في التجويف الجنبي، التي تخترق مع كل نفس، تصل بسرعة إلى الحد الأقصى. يضغط الهواء بقوة على الرئة ويزيح المنصف. في هذه الحالة، يتم ثني المنصف والأوعية الكبيرة الموجودة فيه وضغطها بقوة معينة. بالإضافة إلى ذلك، فإن نشاط الشفط في تجويف الصدر، وهو أمر ذو أهمية كبيرة للدورة الدموية، يضعف بشكل حاد أو يتوقف. ونتيجة لذلك، تتعطل الدورة الدموية والتنفس ويحدث ضيق شديد وسريع في التنفس، وينتهي في بعض الأحيان باختناق الجرحى.
استرواح الصدر في الجانب الأيمن أكثر خطورة من استرواح الصدر في الجانب الأيسر. كما أظهرت التجارب والملاحظات السريرية، فإن استرواح الصدر الثنائي ليس مميتًا تمامًا.
الصورة السريرية لاسترواح الصدر. أعراض استرواح الصدر هي: الشعور بضيق في الصدر، وضيق في التنفس متفاوت القوة حسب شكل استرواح الصدر، وشحوب وزرقة الوجه في الحالات الشديدة، خاصة في الشكل الصمامي، صوت طبلي عالي النبرة عند النقر ، تحول بلادة القلب إلى الجانب الصحي، وغياب الرعاش الصوتي، وزيادة شفافية الجانب المؤلم أثناء فحص الأشعة السينية.
في الغالبية العظمى من الحالات، يتم الجمع بين تدمي الصدر واسترواح الصدر. في حالة الصدر الدموي الصدري في الجزء السفلي من الصدر، ينتج عن النقر صوتًا باهتًا، وفي الجزء العلوي ينتج صوتًا طبليًا. يسبب ارتجاج الصدر تناثر السوائل (انظر أدناه لعلاج استرواح الصدر).
3. انتفاخ الرئة المؤلمغالبًا ما يصاحب إصابات غشاء الجنب والرئتين. عادة ما يتسلل الهواء إلى الأنسجة تحت الجلد، ومن ثم يسمى انتفاخ الرئة تحت الجلد. في كثير من الأحيان، يخترق الهواء أنسجة المنصف، ومن ثم يسمى انتفاخ الرئة المنصف.
يدخل الهواء إلى الأنسجة تحت الجلد لجدار الصدر بشكل حصري تقريبًا من الرئة المصابة، ونادرًا للغاية من خلال جرح في الصدر، ثم بكميات صغيرة. في الحالة الأولى، مع التجويف الجنبي الحر، يسبق ظهور انتفاخ الرئة تحت الجلد استرواح الصدر ويخترق الهواء الأنسجة تحت الجلد من خلال فتحة في الطبقة الجدارية من غشاء الجنب.
عندما تكون هناك التصاقات جنبية في منطقة الجرح، يدخل الهواء إلى الأنسجة تحت الجلد مباشرة من الرئة، متجاوزًا التجويف الجنبي. عادة، يحتل نفاخ تحت الجلد مساحة صغيرة حول الجرح ويختفي بسرعة، ولكن في بعض الأحيان، خاصة مع استرواح الصدر الصمامي، يصل نفاخ تحت الجلد إلى أحجام كبيرة، ويغطي جزءًا كبيرًا من الجسم، وينتشر إلى الرقبة والوجه، بينما يظل سطحيًا (الشكل 1). 80). عادة ما يتطور انتفاخ الرئة المؤلم المتزايد مع استرواح الصدر الصمامي.
عند ارتشاحه إلى الأنسجة العميقة الواقعة على طول القصبات الهوائية وتحت الجنبة، يخترق الهواء أنسجة المنصف ويضغط على الأعضاء الموجودة فيه، وفي المقام الأول الأوردة الكبيرة، ويسبب اضطرابات عميقة في التنفس والدورة الدموية، تنتهي أحيانًا بالوفاة. في حالة انتفاخ الرئة المنصفي، يظهر الهواء، الذي ينتشر عبر الأنسجة أمام الرغامى، عند قاعدة الرقبة، في الحفرة الوداجية وفوق الترقوة.
يمكن التعرف بسهولة على انتفاخ الرئة المؤلم من خلال صوت طقطقة مميز، فرقعة، يتم الشعور به عند الضغط على الجلد. يمكن الكشف عن محتوى كبير من الهواء في الأنسجة تحت الجلد عن طريق النقر، مما يعطي صبغة طبلة الأذن، وكذلك عن طريق التصوير الشعاعي.
في بعض الأحيان يتم الخلط بين فلغمون الغاز اللاهوائي وانتفاخ الرئة تحت الجلد. مع غاز الفلغمون، بالإضافة إلى الفرقعة، هناك تلوين برونزي للجلد وحالة عامة خطيرة للغاية. بالإضافة إلى ذلك، لا تتطور عدوى الغازات مباشرة بعد الإصابة. لا يؤثر انتفاخ الرئة تحت الجلد في حد ذاته تقريبًا على الحالة العامة للمريض، حتى لو انتشر على نطاق واسع جدًا. في حالة انتفاخ الرئة المنصفي، هناك فرقعة معتدلة في الحفرة الوداجية وفوق الترقوة، وصوت طبلي على القص عند النقر عليه، وإزالة متقطعة للظل على الأشعة السينية للقص.
عند إصابة الرئتين، فإن الهواء الموجود في تجويف الصدر وتحت الضغط يخترق أحيانا الأوردة التالفة في الرئة، ومن هناك إلى أوعية الدورة الدموية الجهازية. في الوضع الرأسيقد يدخل هواء المريض إلى الصغير الشرايين الدماغيةويسبب انسداد الهواء الدماغي. سريريًا، يتجلى الانسداد الدماغي في فقدان الوعي المفاجئ، والذي يمر أو ينتهي بالوفاة. اعتمادا على موقع الصمات، يمكن ملاحظة واحد أو آخر من أعراض الدماغ البؤرية.
تنتج جروح الطعنات في جدار الصدر والرئتين قناة جرح ناعمة تشفى بسرعة وسهولة إذا لم تتضرر القصبات الهوائية أو الأوعية الدموية الكبيرة بشكل كبير. كما أن الجروح الناجمة عن طلقات نارية على مسافات معينة والجروح الناجمة عن شظايا صغيرة من القذائف المتفجرة تنتج أيضًا قناة جرح ضيقة وسهلة الشفاء.
إن الجروح الناجمة عن الرصاص من مسافة قريبة، أو الجروح الناجمة عن الرصاص الكبير، أو الرصاص المتفجر أو الشظايا الكبيرة من القذائف المتفجرة تنتج جروحا أكبر حجما وأكثر تعقيدا، وبالتالي أكثر صعوبة في التئامها. غالبًا ما تحتوي قناة الجرح على أجسام غريبة (الرصاص، وشظايا القذائف، وقطع الملابس، وما إلى ذلك).
عام الصورة السريريةتتكون جروح غشاء الجنب والرئتين من أعراض ذات طبيعة عامة ومحلية.
وتشمل الظواهر العامة: السعال، وشحوب الأغشية المخاطية والجلد، وبرودة الأطراف، والنبض السريع والصغير، والتنفس الضحل، أي ظاهرتي الصدمة وفقر الدم الحاد. ولأن هذه الأعراض ناجمة عن الصدمة، فهي عابرة وتختفي في معظم الحالات بعد 3-4 ساعات. مزيد من استمرارهم أو تعزيزهم يتحدث عن ذلك نزيف داخلي. على عكس فقر الدم الحاد، تتميز الصدمة بزيادة محتوى خلايا الدم الحمراء في الدم.
تشمل الظواهر المحلية، بالإضافة إلى الجرح، تدمي الصدر، واسترواح الصدر، وانتفاخ الرئة المؤلم، وفي حالة تلف الرئة، نفث الدم. تم وصف أعراض تدمي الصدر واسترواح الصدر وانتفاخ الرئة المؤلم أعلاه. أما بالنسبة للجرح نفسه، فإن موقع فتحات الدخول والخروج (إن وجدت) وطبيعة الجرح لها أهمية قصوى. موقع فتحات الجرح موجه نحو منطقة الضرر.
مع فتحة جرح صغيرة وقناة جرح ضيقة، تنهار الفجوة الموجودة في جدار الصدر، ويغلق التجويف الجنبي ويبقى فيه صدر مدمى أكبر أو أقل حجمًا، بالإضافة إلى استرواح الصدر المغلق الذي يختفي قريبًا. هناك ضيق في التنفس قليل أو معدوم. إنه أكثر أهمية فقط مع تدمي الصدر الوفير. مع وجود ثقب جرح ضيق، ولكن فجوة، يتم امتصاص الهواء إلى التجويف الجنبي بصافرة ويتشكل استرواح الصدر المفتوح، مما يسبب ضيقًا كبيرًا في التنفس.
مع وجود قناة جرح واسعة في جدار الصدر، يمتزج الهواء بالدم الرغوي، عند التنفس إما يدخل بشكل صاخب إلى التجويف الجنبي، مما يؤدي إلى الإصابة بالعدوى، أو يتم طرده بشكل صاخب. يصاحب استرواح الصدر المفتوح على نطاق واسع ضيق شديد في التنفس.
العرض الرئيسي لإصابة الرئة هو نفث الدم، والذي قد يكون الوحيد الأعراض السريريةتلف الرئة. إن غياب نفث الدم لا يثبت عدم وجود إصابة في الرئة. الأمر نفسه ينطبق على استرواح الصدر. يستمر نفث الدم عادةً من 4 إلى 10 أيام، وإذا كان موجودًا في الرئة جسم غريبفي كثير من الأحيان أطول من ذلك بكثير. تكون الحركات التنفسية للصدر على جانب الجرح محدودة، وتكون عضلات البطن على نفس الجانب متوترة بشكل انعكاسي بسبب تلف أو تهيج الأعصاب الوربية.
بالنسبة للجروح العمياء، يلزم إجراء فحص فلوروسكوبي للكشف عن الأجسام الغريبة وتحديد موقعها. يحظر فحص الجرح بالمسبار أو الإصبع، لأن ذلك يمكن أن يدخل العدوى بسهولة إلى جرح غير مصاب، ويجعل الجرح غير نافذ.
في بعض الأحيان تكون إصابات الرئة معقدة بسبب النزيف الثانوي، الذي يمكن أن يكون مميتًا، وكذلك استرواح الصدر الثانوي، الذي يتشكل نتيجة الفتح الثانوي لقناة الجرح التي تم إغلاقها سابقًا جراحيًا. في وقت لاحق، أكثر تواترا و مضاعفات خطيرةتصاب الجروح المخترقة في الصدر على شكل دبيلة جنبية، وتقيح على طول قناة الجرح، وخراج رئوي، ونادرا ما تكون غرغرينا رئوية، ونواسير قصبية لاحقة.
إن تشخيص إصابات غشاء الجنب والرئة خطير. الأسباب الرئيسية للوفاة هي فقدان الدم والاختناق والعدوى.
إن الجروح ذات قناة جرح ضيقة وسهلة الانهيار، والتي تكون أكثر قدرة على مقاومة العدوى، تسمح بتنبؤات أكثر تشجيعًا بما لا يقاس من الجروح الواسعة الفجوات.
يهدف علاج إصابات غشاء الجنب والرئتين إلى ثلاثة أهداف رئيسية: إيقاف النزيف واستعادة آلية التنفس الطبيعية ومنع العدوى.
يتم إيقاف النزيف البسيط من الجرح الخارجي عن طريق وضع ضمادة ضغط خفيفة. بالنسبة للثقب الصغير "المحدد" نتيجة لجرح ناتج عن رصاصة بندقية من العيار الصغير أو شظية قذيفة صغيرة، يكفي استخدام لاصق الكولوديون أو الكليول. نزيف من الشرايين الوربية أو أ. mammaria interna يتطلب ربط هذه الأوعية.
لا يتطلب تدمي الصدر المعتدل (حتى مستوى منتصف لوح الكتف) تدخلاً فوريًا. مع تراكم الدم الغزير جدًا والتدريجي بشكل خاص في التجويف الجنبي (فوق مستوى منتصف لوح الكتف) لإضعافه تهدد الحياةالضغط المفرط داخل الجنبة، يتم امتصاص الدم الزائد ببطء (200-500 مل).
فقط في حالة الزيادة السريعة جدًا في تدمي الصدر، ومن أجل إيقاف النزيف الذي يهدد الحياة، يلجأون إلى فتح التجويف الجنبي واسعًا لعلاج جرح الرئة وربط الأوعية الرئوية النازفة. يتم فتح التجويف الجنبي تحت تخدير موضعي. قبل العملية، يتم تنفيذ الحصار المبهم الودي. وهذا يمنع الصدمة القصبية الرئوية التي تهدد الحياة.
يتم تنفيذ الحصار المبهم الودي وفقًا لفيشنفسكي، عن طريق حقن 30-60 مل من محلول نوفوكائين 0.25-0.5٪ في أنسجة عنق الرحم العميقة من خلال إبرة يتم إدخالها خلف العضلة القصية الترقوية العضلية في منتصف طولها.
ومن النادر العثور على وعاء ينزف في الرئة. ثم عليك أن تقتصر على تطبيق خياطة مرقئية خفيفة على الجرح. بعد ذلك، يتم إحضار الرئة إلى الجرح وتثبيتها بخياطة على جدار الصدر.
في حالة الصدر الدموي المفتوح، تتم الإشارة بشكل أساسي إلى العلاج الكامل (المبكر أو المتأخر) لجرح جدار الصدر والرئة، ومع ذلك، فإن هذا التدخل له ما يبرره فقط إذا كان المشغل مؤهلاً بالكامل وجدوى مجموعة التدابير الكاملة المتخذة العمليات المعقدة داخل الجنبة.
تتم إزالة الدم المتراكم في التجويف الجنبي في أقرب وقت ممكن، منذ إقامة طويلة كمية كبيرةيساهم الدم في التجويف الجنبي في تطور العدوى وتكوين طبقات التهابية قوية للغاية تمنع توسع الرئة (B. E. Linberg، N. N. Elansky، إلخ). عادة، يبدأ الشفط بعد يوم أو يومين من الإصابة. يتم الشفط ببطء حتى يتم إفراغ التجويف الجنبي بالكامل. إذا لزم الأمر، يتم تكرار الضخ بعد 2-3 أيام. بعد الشفط، يتم حقن البنسلين في التجويف الجنبي. إذا كان هناك تراكم كبير للجلطات الدموية في التجويف الجنبي مما يعيق إزالة الدم، فيمكن إجراء بضع الصدر لإزالة الجلطات. يتم خياطة الجرح بإحكام. لا يتطلب تدمي الصدر البسيط تدخلاً فعالاً.
يتم التعامل مع تدمي الصدر المتقيح مثل الدبيلة.
يختفي استرواح الصدر المغلق من تلقاء نفسه، وبالتالي لا يحتاج إلى علاج. عند علاج استرواح الصدر المفتوح، فإنهم يسعون جاهدين لتحويله إلى مغلق بشكل لا يضاهى. كإجراء مؤقت أولي، يلجأون إلى وضع ضمادة محكمة الإغلاق على الثقب الموجود في جدار الصدر. واحدة من أفضل الضمادات من هذا النوع هي الجص على شكل بلاط، والتي يتم تطبيق الشاش العادي عليها.
لإغلاق الثقب بشكل دائم، يلزم التدخل الجراحي، والذي يتم إجراؤه بشكل عاجل (انظر أدناه).
في حالة استرواح الصدر الصمامي الخانق، لتقديم الإسعافات الأولية، يتم إدخال إبرة قصيرة سميكة (إبرة لنقل الدم) في التجويف الجنبي ويتم تثبيتها بضمادة. عادة يتم استخدام إما واحدة قصيرة أنبوب الصرف، على نهايته الحرة يتم وضع إصبع من قفاز مطاطي رفيع مع قطع النهاية، أو أنبوب تصريف طويل، يتم غمر نهايته في وعاء به سائل مطهر موجود أدناه. إذا لم يكن هذا كافيا، فسيتم إجراء المزيد من إزالة الهواء عن طريق الشفط النشط المستمر باستخدام نظام زجاجتين (الشكل 81) أو طائرة مائية أو مضخة كهربائية.
لا يتطلب انتفاخ الرئة تحت الجلد علاجًا خاصًا. في حالات تطور انتفاخ الرئة بشكل كبير وواسع النطاق، في الحالات القصوى، يتم إجراء شقوق في الجلد. في حالة انتفاخ المنصف، لتحرير المنصف من الهواء، يكون من الضروري في بعض الأحيان إجراء شق عميق فوق الثلمة الوداجية وفتح النسيج أمام الرغامى، وهو استمرار للنسيج المنصفي.
بشكل عام، مع جروح غشاء الجنب والرئتين مع قناة الجرح المنهارة الضيقة والتجويف الجنبي المغلق، وبالتالي، في معظم جروح وقت السلم (جروح الطعن والسكين)، مع ضيق بأعيرة ناريةوالجروح الناجمة عن شظايا صغيرة من القذائف المتفجرة في زمن الحرب، يشار إلى العلاج المحافظ.
في حالة الجروح الواسعة في الصدر مع التجويف الجنبي المفتوح، على سبيل المثال، مع جروح الرصاص من العيار الكبير أو العرضي، مع الجروح الناجمة عن شظايا كبيرة من القذائف المتفجرة، يكون التدخل الجراحي المبكر ممكنًا. يتم إجراء العملية تحت التخدير الموضعي. تتكون العملية من علاج جراحي فعال للجرح وإغلاق الثقب الموجود في جدار الصدر طبقة تلو الأخرى. للقيام بذلك، استخدم سديلة عضلية عنيقية، أو سديلة سمحاقية ضلعية، أو قم بخياطة الرئة (تثبيت الرئة) أو الحجاب الحاجز على حواف الجرح، وقم بتعبئة الجزء المجاور من الصدر، ثم قم بقطع الضلع. نادرًا ما يتم علاج جرح الرئة، وعادةً فقط عندما يكون هناك نزيف خطير. لا يتم خياطة الجلد في الوضع العسكري.
تقوم العملية بتحويل استرواح الصدر المفتوح إلى مغلق، وبالتالي استعادة آلية التنفس الطبيعية. وهذا أيضًا يمنع العدوى، لأنه أثناء الجراحة يتم تنظيف الجرح وإزالة شظايا العظام والأجسام الغريبة (شظايا الأنسجة، وشظايا القشرة). يتم تحديد موقع الشظايا عن طريق الفحص الأولي بالأشعة السينية.
لإضعاف آثار الصدمة، وكذلك السعال، والتي يمكن أن تسبب نزيفًا ثانويًا، يتم إعطاء المورفين أو البانتوبون تحت الجلد. في حالة الصدمة وفقر الدم الحاد، يعطى المريض محلول ملحي، محلول جلوكوز 5٪ تحت الجلد أو عن طريق الوريد، أو الأفضل من ذلك، نقل الدم بالتنقيط. في حالات الصدمة، يتم أيضًا إجراء الحصار المبهم الودي. لإضعاف العدوى الجنبية، يتم إدخال أنبوب تصريف إلى التجويف الجنبي من خلال ثقب صغير يتم عمله أسفل قناة الجرح في جدار الصدر ويتم إنشاء شفط نشط مستمر للانصباب المتراكم. يحتاج المرضى الذين يعانون من جروح نافذة في الصدر إلى الراحة الكاملة والعلاج في المستشفى. الوضع الأكثر راحة لهذا النوع من الجرحى هو نصف الجلوس.
تعتمد درجة الإعاقة بعد إصابات غشاء الجنب والرئتين على المضاعفات التي تطورت والعواقب المتبقية من أعضاء تجويف الصدر (الالتصاقات، إزاحة القلب والأوعية الكبيرة للمنصف، وجود النواسير وتشوهات الأوعية الدموية). الصدر والاضطرابات الوظيفية الناجمة عنها). يتم تصنيف معظم المرضى الذين يعانون من مثل هذه التغييرات على أنهم معوقون من المجموعة الثالثة.
الوقاية من استرواح الصدر أثناء العمليات
يمكن الوقاية بشكل كافٍ من الضائقة التنفسية أثناء استرواح الصدر الجراحي. للقيام بذلك، إما يتم تطبيق استرواح الصدر المغلق أولاً، أو أثناء العملية، يتم إدخال الهواء تدريجيًا وجزئيًا إلى التجويف الجنبي من خلال ثقب صغير في غشاء الجنب، أو تتم إزالة الرئة إلى الجرح وتثبيتها بغرز على الحواف من جرح جدار الصدر (تثبيت الرئة). لقد أظهرت تجربة العمليات عبر الجنبة أن هذه الاحتياطات ليست ضرورية على الإطلاق.
تتكون تدابير الطوارئ في المقام الأول من تخفيف الضغط على التجويف الجنبي أو المنصف مع استرواح الصدر التوتري أو استرواح المنصف، وإغلاق جرح الصدر بشكل محكم باستخدام استرواح الصدر المفتوح، وتصحيح نقص الأكسجة ونقص حجم الدم، وتجديد فقدان الدم.
الجروح الصغيرة في جدار الصدر، خاصة في تلك المناطق التي توجد بها طبقات عضلية قوية، لا تحتاج إلى علاج وتلتئم جيدًا تحت القشرة. يجب معالجة الجروح ذات المساحة الكبيرة من الضرر بعناية وخياطتها في طبقات لتجنب التقرح وحدوث استرواح الصدر الثانوي.
يتم تحديد التكتيكات الجراحية من خلال خصائص استرواح الصدر وتدمي الصدر. يجب أن يبدأ العلاج بثقب التجويف الجنبي. بالنسبة لشفط الهواء، يُنصح بإجراء ذلك في الفضاء الوربي الثاني على طول خط منتصف الترقوة، وإزالة الدم في الفضاء الوربي السابع والثامن - على طول الخط الإبطي الخلفي لتجنب ثقب الانسداد الصدري البطني. مؤشرات فعالية الثقب هي الإزالة الكاملة للدم وخلق فراغ في التجويف الجنبي مع توسع الرئة.
ويتم العلاج اللاحق تحت مراقبة دقيقة للأشعة السينية؛ إذا تم الكشف عن الهواء والسوائل في التجويف الجنبي، تتم الإشارة إلى ثقوب متكررة. إذا كان الفراغ غير مستقر وليس هناك ميل لتوسيع الرئة، يشار إلى إدخال التصريف الوربي. اعتمادًا على شدة الهواء الذي يتدفق عبر المصرف، قد يكون من الضروري إدخال مصرفين أو حتى ثلاثة مصاريف. يعد الحفاظ على توتر استرواح الصدر وانتفاخ الرئة المنصفي، ونفخ كمية كبيرة من الهواء، على الرغم من عمل المجاري بشكل فعال، من مؤشرات بضع الصدر.
إذا كان من الممكن القضاء على التوتر في التجويف الجنبي، لكن النفخ مستمر، ففي اليوم الأول، يمكنك الامتناع مؤقتًا عن الطموح النشط وقصر نفسك على تصريف الصمام وفقًا لـ Petrov-Bülau. وضع الطموح - قبل "لصق" حواف جرح الرئة في الأيام الأولى، يجب أن يكون الفراغ 15-20 سم من الماء. الفن، درجة كبيرة من الخلخلة يمكن أن تؤدي إلى نزيف فراغي وتمنع إغلاق جرح الرئة بسبب سقوط الفيبرين. يوصي J. Richter (1969) بتحقيق التوسع الكامل للرئة خلال 8 أيام. وفقا لبياناتنا، ينبغي اعتبار عدم وجود تأثير من الطموح خلال 3-4 أيام مؤشرا على بضع الصدر.
يجب اعتبار المؤشر الثاني نزيفًا مستمرًا داخل الجنبة، يتم اكتشافه عن طريق ثقب واختبار Rouvilois-Gregoire. يستخدم معظم الجراحين هذا النهج في علاج إصابات الرئة [Tsybulyak G.N., Vavilin V.A., 1977; ريتشاردسون تي دي، 1978، إلخ.].
إن الوزن الدقيق لمؤشرات الجراحة والاستخدام الماهر للتدابير المحافظة والتحكم بالأشعة السينية يمكن أن يقلل بشكل كبير من عدد فتحات الصدر لإصابات الرئة.
يجب اعتبار طريقة اختيار الوصول إلى بضع الصدر في حالة إصابة الرئة شقًا جانبيًا قياسيًا على طول الفضاء الوربي السادس الخامس وعلى طول الفضاء الوربي السابع في حالة الاشتباه في تلف الحجاب الحاجز. إن عملية بضع الصدر القياسية مع وضع المريض على الجانب الصحي هي عملية منخفضة الصدمة وتجعل من الممكن فحصها بالتفصيل وإجراء المعالجات اللازمة على الرئة وجذرها وفي جميع أجزاء التجويف الجنبي المقابل.
نؤكد مرة أخرى أن محاولات إجراء بضع الصدر عن طريق توسيع جرح الصدر يمكن أن تنتهي بشكل مأساوي: يحدث إزعاج أثناء التلاعب في التجويف الجنبي، وتكون الإصابات مجتمعة مرئية، وتصاب حواف جرح الصدر ويحدث تقيح. بعد فتح التجويف الجنبي ونشر حواف الجرح، تتم إزالة الدم المتراكم في التجويف واستخدامه لإعادة التسريب. ثم يتم فحص الرئة والمنصف والحجاب الحاجز.
في محيط جرح الرئة، كقاعدة عامة، لا يوجد نزيف حاد. غالبًا ما تكون حوافها ناعمة، وعندما تستنشق، تتباعد وتسمح للهواء بالمرور. في حالة تلف المنطقة الطرفية للرئة، عادة ما يمتلئ الجرح برغوة دموية. في مثل هذه الحالات، يكفي تطبيق عدة غرز متقطعة باستخدام خيوط رقيقة من الحرير أو النايلون أو اللافسان. لا ينبغي تشديدها أكثر من اللازم، حيث يتم قطع أنسجة الرئة بسهولة. يُنصح باستخدام إبر دائرية رفيعة (يفضل أن تكون غير مؤلمة). إبر القطع، وخاصة السميكة منها، ليست مناسبة لهذا الغرض. يتم تحقيق الختم الجيد من خلال تطبيق طبقة رقيقة من مادة لاصقة cyanoacrylic على خط التماس.
لا تحتاج جروح الرئة السطحية إلى الخياطة. بعد أن أمسك المنطقة المتضررة بمشبك وشدها قليلاً، قم بتطبيق رباط عادي.
يتم خياطة القصبات الهوائية ذات العيار الصغير وربطها بخيوط الحرير. يتم وضع الغرز المتقطعة على جروح الفتحات في القصبات الهوائية الأكبر. الحفاظ على المباح عند خياطة القصبات الهوائية المتقاطعة شرط مهمنجاح العملية. يتم خياطة نهاياتها بعناية مع إبر غير مؤلمة مشحونة بالنايلون أو اللافسان أو الأوتار المطلية بالكروم أو سوبراميد. يؤدي تضييق تجويف الشعب الهوائية إلى نقص التهوية أو انخماص الجزء المقابل من الرئة.
التكتيكات الجراحية لجروح الرئة العميقة لها بعض الميزات. R. P. Askerkhanov و M. I.-R. لاحظ شاخشيف (1972) بحق أن الختم السطحي لمثل هذه الجروح لا يمنع تكوين أورام دموية داخل الرئة، والتي يمكن أن تصبح خراجات فيما بعد. يتم خياطة الجروح العميقة في الرئة، بعد الربط الأولي للأوعية التالفة والشعب الهوائية الصغيرة، بغرز على شكل 8، مرسومة إلى أسفل الجرح.
عند خياطة الرئة، يتم استخدام أجهزة UKL-40 وUKL-60 على نطاق واسع، بالإضافة إلى أجهزة خياطة UO-40 وUO-60 لتطبيق الغرز الخطية المتداخلة ذات الخطين مع دبابيس التنتالوم. بفضل هذا، من الممكن تقليل مدة التدخل بشكل كبير.
عند علاج جرح ممزق في الرئة، ولا سيما جروح طلقات نارية في الصدر أو إصابة مغلقة، تتم إزالة جميع الأنسجة المكسرة، واعتمادًا على درجة التدمير، يتم استخدام الاستئصال على شكل إسفين، وإزالة جزء، وفص من الرئة، وحتى الرئة بأكملها.
تم ولادة المريض د.، 30 عامًا، في حالة خطيرة للغاية بعد ساعة واحدة من إطلاقه النار على رأسه وهو في حالة سكر. النصف الأيسرالصدر من بندقية. ضغط الدم 80/40 ملم زئبق. الفن، نبض 100 في الدقيقة، ملء ضعيف. شحوب شديد في الجلد. على اليسار، على الجدار الأمامي للصدر، أسفل الحلمة بمقدار 2 سم، يوجد جرح ناتج عن طلق ناري مقاس 3x3 سم مع حواف محترقة. منها نزيف غزير. لا يمكن سماع أصوات التنفس على الجانب الأيسر.
ضخ السائل في عروقين. بضع الصدر تحت التخدير الرغامي. تم العثور على حوالي 1 لتر من الدم السائل في التجويف الجنبي، والذي تم جمعه لإعادة التسريب؛ في الفصوص اللسانية والسفلية للرئة في منطقة الجذر يوجد جرح من خلال.
وبسبب الإصابات الكبيرة والنزيف المستمر، تم استئصالهما باستخدام أجهزة UKL-40 وUKL-60. تمت إزالة حشوة اللباد والكريات من جرح جدار الصدر. تم استئصال شظايا الضلع الثامن. تم إدخال الصرف في التجويف الجنبي. يتم خياطة جرح جدار الصدر. كانت فترة ما بعد الجراحة معقدة بسبب الدبيلة الجنبية. لقد حان الانتعاش.
عند اتخاذ قرار بإزالة المناطق المتضررة من الرئة، يجب على الجراح أن يفعل ذلك باعتدال قدر الإمكان لضمان أقصى قدر من استعادة وظيفة الجهاز التنفسي. في بعض الحالات، من الضروري الحفاظ على الأجزاء المصابة بشدة. ومن الأمثلة على ذلك التدخل الاقتصادي الناجح لإصابة أنسجة الرئة والقصبات الهوائية الفصية لدى مريض يعاني من توسع القصبات الحاد.
المريضة ب.، 23 سنة، ولدت بعد 40 دقيقة من إصابتها في الجانب الأيمن من الصدر إثر سقوطها على جزء معدني. عيب واسع النطاق في الأنسجة الرخوة في جدار الصدر. تطفو هذه المنطقة بسبب كسر في الضلعين الخامس والسادس على طول الخطين الكتفي والإبطي الأوسط على اليمين. ضيق في التنفس، شحوب، زرقة الشفتين، النبض 118 في الدقيقة، ضغط الدم 80/50 ملم زئبق. فن. تم عمل حصار مبهمي ودي على اليمين، وتم إعطاء 2 مل من محلول بروميدول 2٪.
أثناء العملية تحت التخدير الرغامي، تم اكتشاف تمزق واسع النطاق في الفص السفلي المؤدي إلى الجذر. تم إدخال جزء من ضلع في جرح الرئة، مما أدى إلى إتلاف القصبة الهوائية في الفص السفلي بمقدار 1 سم، وقرروا الحفاظ على الفص، مع الأخذ في الاعتبار أن الرئة اليسرى كانت متأثرة بتوسع القصبات (قبل الإصابة بفترة قصيرة، تم فحص المريض للتأكد من سلامته). والغرض من استئصال هذه الرئة).
تم وضع الغرز المتقطعة على جرح القصبة الفصية، والتقاط أنسجة الرئة. يتم ثقب القصبات الهوائية التالفة ذات العيار الأصغر وتضميدها؛ يتم إغلاق الجرح بغرز إضافية متقطعة من الأوتار. باستخدام جهاز UKL-60، تم استئصال حافة الفص المسحوقة. عندما يزداد الضغط في آلة التخدير، يتم نفخ الفص المصاب بشكل جيد، ويتم إزالة جزء من الضلع الخامس، ومعالجة حواف شظايا الضلع الخامس والسادس. بعد إعطاء المضادات الحيوية واستئصال الحواف الممزقة لجرح الجلد، يتم خياطة التجويف الجنبي بإحكام في طبقات. تم إدخال الصرف من خلال الفضاء الوربي الثامن. استمرت فترة ما بعد الجراحة دون مضاعفات.
يصبح التدخل الجراحي أكثر صعوبة إذا كان للجرح القصبي حواف غير مستوية أو تم اكتشاف تلف كبير في جداره. في مثل هذه الحالات، يتم استئصال الجزء التالف من القصبات الهوائية وإجراء مفاغرة. لتغطية خط مفاغرة، يمكنك استخدام غشاء الجنب، التامور، والرئة.
تم إدخال المريض P.، 26 عامًا، بعد ساعتين من إصابته بجرح في الصدر. الحالة خطيرة للغاية، استرواح الصدر الثنائي الصمام. اختناق شديد وانتفاخ تحت الجلد واسع النطاق وسريع النمو.
أظهرت الأشعة السينية أن الرئة اليمنى مضغوطة بالكامل على الجذر، بينما تنهار الرئة اليسرى إلى 2/3، ويصاحب استرواح الصدر انتفاخ الرئة المنصفي. تم ثقب التجويف الجنبي الموجود على اليسار. فقط من خلال امتصاص الهواء باستمرار، يمكن الحفاظ على الرئة في حالة مستقيمة. يتم استنزاف التجويف الجنبي، ويتم تثبيت الطموح النشط.
بضع الصدر الأيمن تحت التخدير الرغامي. تنهار الرئة، ويخرج الغاز المنتفخ بحرية من خلال عيب في القصبة الهوائية في الفص العلوي بقياس 0.5 × 1 سم مع حواف غير مستوية. استئصال على شكل إسفين للمنطقة المتضررة من القصبات الهوائية. وتتصل أطرافها بغرز حريرية متقطعة، وحافة الرئة محاطة بخط الخياطة. بعد استعادة المباح الرئة القصبة الهوائيةتمكنت من تصويبها تماما. بدأت حالة المريض تتحسن بسرعة فترة ما بعد الجراحةتمت دون مضاعفات.
يصاحب تلف الأوعية الرئيسية الكبيرة بسبب إصابات جذر الرئة نزيف حاد. وفقا لملاحظاتنا، فإن الأضرار التي لحقت بالجدار الجانبي لأوعية الجذر هي أكثر شيوعا، وليس تقاطعها الكامل، مما يجعل من الممكن في بعض الأحيان وقف النزيف المميت عن طريق الغرز. ولسوء الحظ، يموت معظم هؤلاء الجرحى قبل أن يتم نقلهم إلى المستشفى.
في نهاية التلاعب بالرئة، يتم تحرير التجويف الجنبي من الدم المتبقي والسوائل المتراكمة باستخدام مناديل مبللة أو الشفط؛ يتم حقن المضادات الحيوية في التجويف الجنبي. بعد تدخل صغير، عندما لا يكون هناك سبب للخوف من تراكم الهواء أو الإفرازات، يقتصر الأمر على إدخال الصرف من خلال الفضاء الوربي الثامن. إذا كانت الإصابة كبيرة وكانت العملية معقدة، فيجب تركيب مصرفين: من خلال الفراغين الوربيين الثامن والثاني. عادة لا تشكل إصابات الرئة الرضية في حد ذاتها تهديدًا مباشرًا لتقرح الضحية. المهمة الرئيسية في علاجهم هي الوقاية الفعالة من الانخماص والوذمة والالتهاب الرئوي وتكوين الخراج.
الأولوية الأولى في استعادة التنفس الطبيعي هي ضمان نزهات كافية للصدر. لهذا الغرض، يشار إلى حصار عنق الرحم المبهم الودي، وفي حالة وجود كسور في الأضلاع، يتم تخدير مواقع الكسر أو التخدير فوق الجافية. ثم يجب استعادة التهوية الطبيعية في المنطقة المتضررة من الرئة. عندما يكون السعال صعبًا، فإن سحب المخاط من القصبة الهوائية والشعب الهوائية باستخدام القسطرة الأنفية الرغامية يكون فعالًا للغاية. نحن نعلق أهمية كبيرة على فغر الرغامى الدقيق. إذا لم يكن هناك أي تأثير، يتم إجراء تنظير القصبات العلاجي.
مع انخماص، يتركز كل الاهتمام على استعادة سالكية الشعب الهوائية، وتنشيط المريض ومنع المضاعفات الالتهابية.
التدابير العلاجية لإعطاء الرئة "الرطبة". نتائج جيدةفقط مع الاستخدام المبكر. إنها تتلخص في ضمان تهوية جيدة، واستنشاق الأكسجين، وحصار نوفوكائين، في بعض الحالات - ثقب القصبة الهوائية والتهوية الميكانيكية، وعلاج الجفاف.
لمنع العمليات الالتهابية والانخماص الثانوي، يتم استخدام مجموعة التدابير التالية:
1) الحصار المتكرر لمواقع الكسر، عنق الرحم المبهمي الودي وفقًا لـ A. V. Vishnevsky أو حصار العقدة النجمية وفقًا لمينكين؛ 2) تمارين التنفس، الزفير بمقاومة طفيفة (تضخيم الدوائر والحقائب المطاطية) ؛ 3) العلاج المضاد للبكتيريا وإعطاء الإنزيمات المحللة للبروتين عن طريق الحقن وداخل القصبة الهوائية. 4) علاج القلب والأوعية الدموية وفقا للإشارات. 5) استنشاق الأكسجين.
يجب وضع المريض على سرير وظيفي في وضع شبه الجلوس.
وهكذا، في حالة تلف الرئة جراحةيؤخذ مع نزيف حاد مستمر، واسترواح الصدر الناتج عن ارتفاع ضغط الدم المستعصي وانتفاخ الرئة المنصفي، وكذلك مع تدهور الحالة الناجم عن إصابة الرئة. وفقا لبياناتنا، فإن الحاجة إلى بضع الصدر لإصابات الرئة مع الجروح المخترقة تحدث في 48.5٪، ومع إصابة مغلقة - في 2.4٪ من الضحايا.
يتم إحداث جروح نافذة في الصدر باستخدام الأسلحة البيضاء والأسلحة النارية. هناك أيضًا أضرار مفتوحة صناعية ومنزلية.
تنقسم جروح الصدر المخترقة إلى جروح بدون استرواح صدر مفتوح وجروح باسترواح الصدر المفتوح. بالإضافة إلى ذلك، هناك جروح ناجمة عن الرصاص والشظايا، والتي يمكن أن تكون عمياء ومن خلال.
البيانات المرضية
تتميز جروح الطعنات المخترقة في الصدر بجدران ملساء لقناة الجرح وعادةً ما يكون هناك تلف صغير في العظام. مع هذه الإصابات، غالبا ما تتضرر الأوعية الدموية الكبيرة. تعتمد شدة الإصابة ومسارها اللاحق على الضرر الذي يلحق بالرئة. عادة ما تكون إصابات جذر الرئة، حيث تمر الأوعية الكبيرة والشعب الهوائية، قاتلة؛ وسرعان ما يموت هؤلاء الجرحى بسبب نزيف حاد داخل الجنبة. تعتبر إصابات الطبقة الوسطى من الرئة خطيرة أيضًا بسبب فقدان الدم بشكل كبير. فقط عندما تتضرر الطبقة السطحية للرئة، يمكن أن يكون النزيف معتدلاً ويتوقف بسرعة نسبية من تلقاء نفسه.
في حالة الجروح الناجمة عن طلقات نارية، غالبًا ما يكون تلف الجلد صغيرًا. لكن تدمير الأنسجة العميقة (الأنسجة تحت الجلد والعضلات واللفافة والعظام) يكون أكثر أهمية.
يتم نقل شظايا الأضلاع أو لوح الكتف التالفة بواسطة القذيفة المؤلمة وتصبح هي نفسها أدوات تدمير وتمزق الأوعية الوربية والرئة. يمكن أن يكون الضرر الذي يلحق بالرئة مختلفًا: في بعض الأحيان تمتلئ قناة الجرح الضيقة في الرئة بجلطات الدم، وأحيانًا تحدث تمزقات واسعة النطاق وسحق الرئة مع وجود قطع كبيرة من الأنسجة محكوم عليها بالنخر.
في حالة الجروح النافذة (عادةً جروح ناجمة عن طلقات نارية)، غالبًا ما تتطور الدبيلة الجنبية (الكليّة والمحدودة). في فترة طويلة نسبيا بعد الإصابة، من الممكن تشكيل الناسور القصبي الجنبي أو القصبي الجلدي.
اختراق جروح الصدر دون استرواح الصدر المفتوح
غالبًا ما يتم اكتشاف وجود استرواح الصدر المغلق مع وجود جروح مخترقة. عندما يتم لصق حواف الجرح، يتوقف تدفق الهواء ويحدث استرواح الصدر المغلق.
تختلف أعراض الجروح دون استرواح الصدر المفتوح بشكل كبير اعتمادًا على شدة الإصابة ووجود الصدمة وشدة النزيف داخل الجنبة. في بعض الأحيان يشعر الضحية بالارتياح لدرجة أنه لا يوافق حتى على الذهاب إلى السرير. وفي حالات أخرى، على العكس من ذلك، سرعان ما يقع في حالة خطيرة.
مع تدمي الصدر الصغير وتراكمات صغيرة من الهواء، عادة ما تظل حالة المريض مرضية. في الأيام الأولى هناك سعال وارتفاع معتدل في درجة الحرارة.
غالبًا ما يكون المصابون بتدمير كبير في الرئة وتدمي صدري كبير في حالة خطيرة. يشكون من الألم والدوخة وضيق شديد في التنفس والسعال. جلدإنهم شاحبون ووجههم وشفاههم مزرقة. النبض متكرر، ملء ضعيف. ضغط الدمخفضت. ويلاحظ ضيق شديد في التنفس. ومع تغير وضعية الجسم وبأقل مجهود بدني يزداد ضيق التنفس بشكل أكبر ويعاني المريض بشكل خطير من الألم والشعور بالاختناق.
مع النزف في التجويف الجنبي، يلاحظ، وهو واضح بشكل خاص مع نزيف كبير داخل الجنبي. يكشف الفحص البدني عن بلادة تتوافق مع تراكم السوائل. التنفس غير مسموع هنا الرعشات الصوتية غائبة أو ضعيفة. فالقلب نازح، وهذه الإزاحة أهم كلما كانت أكثر.
يتم ضغط الرئة النازحة ويفتقر إلى الهواء، لذلك يمكن سماع التنفس الضعيف فقط مع لون الشعب الهوائية فوق مستوى السائل.
يعد الدم المسكوب مصدرًا للتهيج في غشاء الجنب، لذلك في الأيام الأولى من الإصابة، يكون هناك مزيج من تدمي الصدر وذات الجنب (التهاب الجنبة). في حالة عدم وجود عدوى، يتم امتصاص الدم المسكوب تدريجيا، مما له تأثير مفيد على الحالة العامة للجرحى.
عندما يتحلل تدمي الصدر، تتشكل التصاقات ومراسي واسعة النطاق في بعض الأحيان. ونتيجة لذلك، تقل حركة الأضلاع والحجاب الحاجز، مما يقلل من وظيفة الجهاز التنفسي للرئة. في كثير من الأحيان، تعمل الالتصاقات على إصلاح التامور والجنب المنصفي، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى تعقيد نشاط القلب.
اختراق جروح الصدر مع استرواح الصدر المفتوح
مع استرواح الصدر المفتوح، يتم إنشاء اتصال مجاني للتجويف الجنبي مع الغلاف الجوي. يعد غشاء الجنب والرئة منطقة مستقبلات كبيرة، يؤدي تهيجها في استرواح الصدر المفتوح بشكل انعكاسي إلى اضطرابات في الجهاز التنفسي والقلب.
يعطي الفتح انخفاضًا حادًا في عمق التنفس - ما يصل إلى 200 سم 3 بدلاً من 550-600 سم 3، وهو ما يعتمد على انهيار الرئة، وإزاحة الأعضاء المنصفية، والتي لا يتم دفعها إلى الجانب الصحي فحسب، بل تتحرك أيضًا أثناء التنفس (اقتراع أو تعويم المنصف). مع استرواح الصدر المفتوح، يحدث التنفس المتناقض.
يسبب استرواح الصدر المفتوح اضطرابات كبيرة في التنفس الخارجي، ويغير ديناميكا الدم، ويؤدي إلى نقص الأكسجة في الدم ويعمل كمصدر للتهيج المنعكس لمراكز الدماغ المهمة للحياة.
إصابات الصدر المخترقة مع استرواح الصدر المفتوح هي أشد الإصابات خطورة في الصدر.
العديد من الإصابات تؤدي إلى الوفاة في وقت قصير جدًا. وغالباً ما يكون هناك نفس الجرحى الذين يتمكنون من نقلهم إلى المستشفيات صدمة مؤلمة.
مع اختراق الجروح الناجمة عن طلقات نارية، في 90٪ من الحالات، تتضرر الرئة، وفي 10٪ فقط تمر قذيفة الجرح عبر المساحة الاحتياطية لغشاء الجنب، متجاوزة أنسجة الرئة. بالإضافة إلى ذلك، يعاني 79٪ من الجرحى من أضرار في الأضلاع، وفي كثير من الأحيان تكون هناك إصابات في القص والكتف وعظمة الترقوة.
يموت معظم المصابين باسترواح الصدر المفتوح، حتى في حالة عدم وجود تلف شديد في الرئة، إذا لم يتلقوا رعاية جراحية.
مثل هؤلاء الجرحى لا يهدأون ويعانون ألم حادالسعال المؤلم وضيق التنفس. ولا يجد الضحية راحة من الشعور بضيق الصدر والاختناق الشديد الذي يشتد مع أقل مجهود بدني.
عند فحص مثل هذا الشخص الجريح، يلاحظ شحوب وعرق بارد وزرقة. يكون التنفس سريعًا ويصل أحيانًا إلى الأربعين حركات التنفسفي دقيقة. في معظم الحالات، يكون النبض ضعيفًا. يتم تقليل ضغط الدم.
يمر الهواء عبر الجرح إلى تجويف الصدر. عند السعال، يخرج أحيانًا الدم والفقاعات من الجرح. مع عيوب جدار الصدر، من الممكن رؤية غشاء الجنب الجداري أو حافة الرئة. ومع ذلك، في حالة وجود جروح ضيقة في الصدر، غالبًا ما يصعب اكتشاف وجود استرواح الصدر المفتوح أثناء الفحص الخارجي.
المسار السريري لاختراق جروح الصدر مع استرواح الصدر شديد. إذا تم رفض العلاج الجراحي للجرح أو حتى في غير وقته، أو تأخر إغلاقه بالغرز، فإن ذات الجنب القيحي يتطور حتما، مما يؤدي إلى قتامة التشخيص.
تشخيص الجروح
عند تشخيص الجروح النافذة في الصدر، من الضروري معرفة طبيعة الجرح – هل هو مخترق أم غير مخترق. إن وجود استرواح الصدر أو تدمي الصدر يشير بلا شك إلى طبيعة الإصابة المخترقة.
عند تقييم طبيعة جروح الطلقات النارية، فإن اتجاه قناة الجرح مهم، وعند فحص الجروح العمياء يكون وجود أجسام غريبة أمرًا مهمًا. وبطبيعة الحال، فإن هذا المعيار وحده لا يكفي لحل المشكلة المتعلقة بدرجة الضرر الذي يلحق بالرئة، ولكنه يعطي، بالاشتراك مع علامات أخرى، فكرة تقريبية عن الدمار المحتمل على طول مسار القذيفة المصابة.
يلعب الفحص بالأشعة السينية دورًا مهمًا في تشخيص إصابات الرئة. يتم الكشف عن مدى تدمير العظام بدقة أكبر عن طريق التصوير الشعاعي. يتم أيضًا تحديد استرواح الصدر وتدمي الصدر بدقة شعاعيًا. يمكن اكتشاف نزيف الرئة والأجسام الغريبة بشكل رئيسي عن طريق التصوير الشعاعي. أخيرًا، يتيح التنظير الفلوري والتصوير الشعاعي ملاحظة ديناميكيات التغيرات في الرئة والتجويف الجنبي بدقة وموضوعية (اختفاء استرواح الصدر، واختفاء النزيف في الرئة، وانخفاض أو زيادة السوائل).
يمكن للثقب الجنبي اكتشاف التغيرات في شفافية ولون السائل الجنبي، وكذلك الحصول على مادة للثقافة البكتريولوجية.
عند فحص الثقوب الجنبية، ثبت أنه في الحالات غير المعقدة بسبب العدوى، يقترب الدم المتساقط في البداية من الدم المنتشر في مجرى الدم من حيث محتوى الهيموجلوبين وصيغة الكريات البيض. ثم تنخفض نسبة الهيموجلوبين وبحلول اليوم العاشر بعد الإصابة تصل إلى 15-20 أو حتى أقل. مع تدمي الصدر غير المصاب، يظهر عدد الكريات البيض في بعض الحالات زيادة في الكريات البيض، وفي حالات أخرى - الحمضات. تتجلى عدوى تدمي الصدر عن طريق انحلال الدم، وزيادة في نسبة العدلات في صيغة الكريات البيض.
في بعض الأحيان يكون حل مشكلة اختراق الجرح أمرًا صعبًا للغاية. نحن نتحدث عن الجرحى الذين لا يعانون في البداية من استرواح الصدر أو تدمي الصدر. كما تظهر التجربة السريرية، في هذه الحالات، حتى مع العلاج الجراحي الأولي، ليس من الممكن العثور على خلل في غشاء الجنب ويعتبر الجرح غير مخترق. ولكن، في الأيام القليلة المقبلة، مع تكرار الفحص بالأشعة السينية، من الممكن تحديد كمية ضئيلة من الهواء وإثبات طبيعة الجرح الاختراقية حيث تم رفضها حتى عند فتح قناة الجرح واستئصال حوافها .
علاج الجروح النافذة في الصدر
حتى وقت قريب، سادت الاتجاهات المحافظة في علاج الجروح المخترقة.
حاليًا، تتمثل المهام العاجلة لعلاج الجروح النافذة في الصدر في إيقاف النزيف المميت واستعادة التنفس الطبيعي ونشاط القلب. وفي نفس الوقت الذي يتم فيه حل هذه المشاكل الملحة، من الضروري اتخاذ تدابير لمنع عدوى الجرح.
يتم تحديد اختيار طرق العلاج حسب خصائص الإصابة. مع الإمكانيات الجراحية الحديثة، يمكن تحديد المبادئ التالية لعلاج الجروح النافذة.
في حالة وجود جروح بالسكين أو طلقات نارية في الأوعية الكبيرة في جدار الصدر (أ. وربي، أ. ثدي داخلي. أ. تحت الترقوة)، حيث يوجد نزيف داخل الجنبي يتزايد بسرعة وتهديد مميت للضحية، يلزم العلاج الجراحي الفوري. في تقديم المساعدة لهؤلاء الجرحى، غالبا ما يتم ارتكاب الأخطاء، لأنه باتباع تكتيكات العلاج المحافظ لتدمي الصدر، فإنهم يكتفون بامتصاص الدم ووصف عوامل مرقئ. ومع ذلك، فإن مثل هذا العلاج، وهو مناسب تمامًا لتدمي الصدر الناجم عن تلف الأجزاء الطرفية من الرئة، يتبين أنه لا يمكن الدفاع عنه بالنسبة للنزيف داخل الجنبة بسبب إصابة الشرايين المذكورة في جدار الصدر. تظهر تجربة الجراحة في زمن السلم أنه في حالة تلف الشرايين الوربية، لا ينبغي إيقاف التهديد المميت بالنزيف داخل الجنبة حتى قبل إجراء بضع الصدر الواسع من أجل ربط الأوعية المتضررة، والتي تنزف بشدة بشكل خاص إذا تمزقت في الجزء الخلفي. المقاطع القريبة من مصدرها من الشريان الأورطي.
في حالة إصابة الشريان داخل الصدر، ينبغي توفير الوصول الجراحي الكافي. لهذا الغرض، من الضروري استئصال الغضروف الضلعي الأقرب إلى موقع الجرح، وإذا لزم الأمر، عض حافة القص باستخدام ملقط لوير. مع هذا النهج فمن الصعب تجنب فتح غشاء الجنب. إذا تم فتح التجويف الجنبي عن طريق الخطأ أو عن قصد، فيجب إدخال إصبع فيه والضغط على الشريان من الداخل إلى القص أو الغضروف الضلعي، وبعد ذلك تتم جميع التلاعبات الإضافية لتوسيع الوصول الجراحي بهدوء. علاوة على ذلك، فإن فتح التجويف الجنبي يسمح بفحص الأعضاء (الرئتين، التامور)، وهو أمر مهم للغاية لتحديد حجم المساعدة الجراحية.
في حالة إصابة الشريان أو الوريد تحت الترقوة مع تلف غشاء الجنب المجاور والنزيف داخل الجنبة، تكون هناك حاجة لاستئصال الترقوة وتشريح أنسجة الفضاء تحت الترقوة لتوفير الوصول الضروري إلى الأوعية الدموية الكبيرة النازفة.
الاستخدام داخل الجنبة إلزامي لأي جرح، وخاصة الجروح الناجمة عن طلقات نارية.
إذا أصيب جذر الرئة بأضرار في الأوعية الدموية الكبيرة الموجودة هنا، فيجب إجراء عملية جراحية طارئة. في معاملة متحفظةيموت هؤلاء الجرحى بسبب النزيف داخل الجنبة.
تتكون المساعدة الجراحية من فتح واسع للتجويف الجنبي وربط الأوعية التالفة. حيث أن حالة المريض في مثل هذه الحالات عادة ما تكون خطيرة، وذلك لتوفير المساعدة في حالات الطوارئقد يكون من الصعب اتخاذ قرار بشأن المزيد علاج جذريمن ربط الأوعية الدموية. بالطبع، إذا كانت حالة الشخص الجريح تسمح بذلك، فيجب إزالة الجزء غير القابل للحياة من الرئة.
بعد إيقاف النزيف، من الضروري خياطة الجرح، وامتصاص الهواء من التجويف الجنبي، إن أمكن، لتحقيق استقامة الرئة.
يتم تركه تحت الماء لمدة 1-2 أيام لتدفق الدم والإفرازات الجنبية، وكذلك لإدخال المضادات الحيوية في التجويف الجنبي.
إذا لم يكن هناك جرح مخترق في الصدر دون استرواح الصدر المفتوح، فلا يوجد نزيف داخل الجنبي يتزايد بسرعة، ثم يتم حل مسألة العلاج بشكل مختلف.
حتى مع الجروح الناجمة عن طلقات نارية، والتي لها مسار غير مواتٍ على الإطلاق، فإن المرضى الذين يعانون من جرح نافذ في الصدر دون استرواح الصدر المفتوح لا يحتاجون غالبًا إلى العلاج الجراحي. نحن نتحدث عن ضحايا أصيبوا بجروح طفيفة وأضرار طفيفة في العظام. في الواقع، مع وجود جروح صغيرة في الصدر، لا فائدة من قطع الأنسجة، وتحويل استرواح الصدر المغلق إلى مفتوح، مما يعطي خطورة أكبر الدورة السريرية. في حالة التدمير الشديد لأنسجة جدار الصدر، على العكس من ذلك، من الضروري معالجة الجرح بعناية من خلال استئصال الأضلاع المكسرة. في هذه الحالة، من الممكن فتح التجويف الجنبي.
في بعض المرضى الجرحى، قد يكون من الضروري مراجعة التجويف الجنبي. مؤشرات المراجعة هي النزيف الشديد داخل الجنبة، والاشتباه في حدوث تدمير كبير للرئة والوجود المعروف للأجسام الغريبة.
يعد علاج الجروح المخترقة في الصدر باستخدام استرواح الصدر المفتوح أمرًا صعبًا. الإسعافات الأولية مهمة - تغطية الجرح فورًا بضمادة تمنع التدفق الحر للهواء. كإسعافات أولية، يتم حقن المريض بالمورفين تحت الجلد ويتم إجراء حصار مبهمي ودي.
في مؤسسة طبية، إذا كان الشخص الجريح يعاني من نزيف حاد يهدد حياته، فإنه يبدأ على الفور بتنفيذ تدابير مضادة للصدمة، بما في ذلك عمليات نقل الدم (إلزامية).
الهدف الأكثر أهمية من جراحة الجروح ذات استرواح الصدر المفتوح هو إغلاق الجرح وإزالة الفجوة الموجودة في التجويف الجنبي. ولتحقيق ذلك، يتم استئصال الجرح، وإزالة غير قابلة للحياة الأقمشة الناعمةوإزالة شظايا العظام التي فقدت الاتصال بالسمحاق (الأضلاع وشفرات الكتف). في كثير من الأحيان يكون من الضروري اللجوء إلى استئصال الأضلاع المكسورة.
عندما يتم علاج جرح جدار الصدر، تحتاج إلى فحص التجويف الجنبي وإزالة أي أجسام غريبة دخلت. يجب إغلاق جروح الرئة المقطوعة بخيوط مفردة. إذا تم سحق جزء من الرئة من جرح ناجم عن طلق ناري، تتم الإشارة إلى إزالة الأنسجة المدمرة (استئصال هامشي للرئة، استئصال الفص)، بالطبع، إذا كانت الحالة العامة للجرحى تسمح بذلك.
في كثير من حالات الجروح الناجمة عن السكاكين والأعيرة النارية، لا يكون هناك سوى ضرر بسيط في أنسجة الرئة، وقد توقف النزيف بالفعل بحلول وقت العملية، لذلك لا توجد مؤشرات للتدخل على الرئة. في مثل هؤلاء الجرحى، يجب خياطة الجرح بإحكام بعد الحذر العلاج الجراحي.
بالنسبة للعيوب الكبيرة في الأضلاع والعضلات الوربية، فإن التقارب بين حواف الجرح بعد PSO غير ممكن، لذلك يُنصح بقطع سديلة من العضلات القريبة وخياطتها في العيب.
العلاج الجراحي للجروح عبر الكتف يتطلب اهتماما خاصا. كسر لوح الكتف والأضلاع، فضلاً عن تلف العضلات الموجودة هنا، يجعل من الضروري توفير وصول كافٍ إلى الأجزاء الخلفية من غشاء الجنب. ولهذا الغرض، يجب استئصال العضلات التالفة وغير القابلة للحياة، وإزالة الجزء المكسور من لوح الكتف، مما يؤدي إلى كشف الأضلاع المدمرة التي يغطيها. تتم تغطية عيب جدار الصدر بعد استئصال الأضلاع عن طريق إزاحة العضلات المجاورة وتثبيتها أو عن طريق قطع السديلة العضلية وتحريكها.
في حالة اختراق الجروح في الصدر باستخدام استرواح الصدر المغلق، وكذلك بعد العلاج الجراحي وخياطة الجروح، وتحويل استرواح الصدر المفتوح إلى استرواح مغلق، من الضروري إيلاء اهتمام جدي للوقت المبكر وربما الأكثر اكتمالا إزالة الدم والإفرازات من التجويف الجنبي، وتحقيق استقامة الرئة وملامسة الطبقات الجنبية .
مطلوب مراقبة سريرية صارمة للمريض والمراقبة الإشعاعية. يشير تراكم الإفرازات عادة إلى بداية العملية المعدية في غشاء الجنب. في وجود الإفرازات الجنبية الغائمة، وخاصة مع الثقافات البكتريولوجية الإيجابية، مطلوب إعطاء المضادات الحيوية داخل الجنبة. عندما يتم اكتشاف الميكروبات في الإفرازات الجنبية، فمن المستحسن اختيار الدواء الأكثر نشاطا، والذي يمكن تحديده بسهولة بواسطة طريقة القرص الميكروبيولوجي. إن استخدام المضادات الحيوية وفق نمط معين، دون التحكم البكتريولوجي المناسب، يؤدي إلى إدخال دواء غير فعال لكائن دقيق معين (أو رابطة ميكروبات)، ويتسبب في بعض الأحيان في تكوين أشكال من الميكروبات المقاومة له.
تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: الجراح– إصابات الرئة المصحوبة باضطرابات تشريحية أو وظيفية. تختلف إصابات الرئة في المسببات، والشدة، الاعراض المتلازمةوالعواقب. العلامات النموذجية لإصابة الرئة هي ألم حادفي الصدر، انتفاخ الرئة تحت الجلد، وضيق في التنفس، ونفث الدم، والنزيف الرئوي أو داخل الجنبة. يتم تشخيص إصابات الرئة باستخدام الأشعة السينية للصدر، والتصوير المقطعي، وتنظير القصبات، والبزل الجنبي، وتنظير الصدر التشخيصي. تختلف تكتيكات القضاء على تلف الرئة من التدابير المحافظة (الحصار، العلاج الطبيعي، العلاج بالتمارين الرياضية) إلى تدخل جراحي(خياطة الجرح، استئصال الرئة، الخ).
التصنيف الدولي للأمراض-10
S27.3إصابات الرئة الأخرى
معلومات عامة
تلف الرئة هو انتهاك لسلامة الرئتين أو وظيفتها، ناجم عن التعرض لعوامل ميكانيكية أو فيزيائية ويصاحبه اضطرابات في الجهاز التنفسي والدورة الدموية. إن معدل انتشار إصابات الرئة مرتفع للغاية، وهو ما يرتبط في المقام الأول بارتفاع وتيرة الإصابات الصدرية في بنية إصابات وقت السلم. تتميز هذه المجموعة من الإصابات بمعدلات عالية من الوفيات والإعاقة طويلة الأمد والإعاقة. تحدث إصابات الرئة الناجمة عن إصابات الصدر في 80٪ من الحالات، ومن المرجح أن يتم التعرف عليها عند التشريح مرتين أكثر مما يحدث خلال حياة المريض. مشكلة التشخيص و التكتيكات العلاجيةفي حالة إصابات الرئة تظل معقدة وذات صلة بطب الرضوح وجراحة الصدر.
الأسباب
يمكن أن تنجم إصابات الرئة المغلقة عن الاصطدام بسطح صلب، أو ضغط على الصدر، أو التعرض لموجة انفجارية. الظروف الأكثر شيوعا التي يتلقى فيها الأشخاص مثل هذه الإصابات هي حوادث المرور، والسقوط غير الناجح على الصدر أو الظهر، والضربات على الصدر بأشياء غير حادة، والسقوط تحت الأنقاض نتيجة الانهيارات، وما إلى ذلك. عادة ما ترتبط الإصابات المفتوحة بالجروح المخترقة إلى سكين صدر أو سهم أو شحذ أو سلاح عسكري أو صيد أو شظايا قذيفة.
بالإضافة إلى الإصابات المؤلمة في الرئتين، فإن أضرارها ممكنة العوامل الفيزيائيةعلى سبيل المثال، الإشعاع المؤين. عادة ما يحدث الضرر الإشعاعي للرئتين عند المرضى الذين يتلقون العلاج الإشعاعي لسرطان المريء أو الرئة أو الثدي. تتوافق مناطق تلف أنسجة الرئة في هذه الحالة طبوغرافيًا مع مجالات التشعيع المستخدمة.
يمكن أن يحدث تلف الرئة بسبب الأمراض التي تنطوي على تمزق أنسجة الرئة الضعيفة بسبب السعال أو المجهود البدني. في بعض الحالات، يكون العامل المؤلم هو الأجسام الغريبة في الشعب الهوائية، والتي يمكن أن تسبب ثقبًا في جدار الشعب الهوائية. هناك نوع آخر من الإصابات التي تستحق الذكر بشكل خاص وهو إصابة الرئة الناجمة عن جهاز التنفس الصناعي، والتي تحدث عند المرضى الذين يتلقون التهوية الميكانيكية. يمكن أن تكون هذه الإصابات ناجمة عن تسمم الأكسجين، والصدمة الحجمية، والصدمة الضغطية، والصدمة الكهربائية، والصدمة الحيوية.
تصنيف
من المقبول عمومًا تقسيم جميع إصابات الرئة إلى مغلقة (مع عدم وجود عيب في جدار الصدر) ومفتوحة (مع وجود فتحة جرح). تشمل مجموعة إصابات الرئة المغلقة ما يلي:
- كدمات الرئة (محدودة وواسعة النطاق)
- تمزقات الرئة (مفردة، متعددة، خطية، مرقعة، متعددة الأضلاع)
- الرئة المسحوقة
تترافق إصابات الرئة المفتوحة مع انتهاك لسلامة غشاء الجنب الجداري والحشوي والصدر. حسب نوع سلاح الجرح يتم تقسيمها إلى أسلحة طعن وأسلحة نارية. يمكن أن تحدث إصابات الرئة مع استرواح الصدر المغلق أو المفتوح أو الصمامي، مع تدمي الصدر، مع استرواح الصدر المدمى، مع تمزق القصبة الهوائية والشعب الهوائية، مع أو بدون انتفاخ الرئة المنصفي. قد تكون إصابات الرئة مصحوبة بكسور في الأضلاع وعظام الصدر الأخرى. تكون معزولة أو مقترنة بإصابات في البطن والرأس والأطراف والحوض.
لتقييم شدة الضرر في الرئة، من المعتاد التمييز بين المناطق الآمنة والمهددة والخطرة. يشمل مفهوم "المنطقة الآمنة" محيط الرئتين مع الأوعية الصغيرة والقصبات الهوائية (ما يسمى "عباءة الرئة"). تعتبر المنطقة المركزية للرئة مع القصبات الهوائية والأوعية الموجودة فيها "مهددة". تعتبر المنطقة النقيرية وجذر الرئة، بما في ذلك القصبات الهوائية من الدرجة الأولى والثانية والأوعية الكبيرة، خطيرة بالنسبة للإصابات - يؤدي تلف هذه المنطقة من الرئة إلى تطور استرواح الصدر التوتري والنزيف الغزير.
تنقسم فترة ما بعد الصدمة التي تلي إصابة الرئة إلى حادة (اليوم الأول)، وتحت حادة (اليوم الثاني إلى الثالث)، وطويلة الأمد (اليوم الرابع إلى الخامس)، ومتأخرة (بدءًا من اليوم السادس، وما إلى ذلك). ويلاحظ أعلى معدل للوفيات في الفترات الحادة وتحت الحادة، في حين أن الفترات البعيدة والمتأخرة خطيرة بسبب تطور المضاعفات المعدية.
أعراض تلف الرئة
إصابات الرئة المغلقة
تحدث كدمة أو كدمة في الرئة عند حدوث ضربة قوية أو ضغط على الصدر في حالة عدم وجود ضرر في غشاء الجنب الحشوي. اعتمادا على قوة التأثير الميكانيكي، يمكن أن تحدث مثل هذه الإصابات مع نزيف داخل الرئة بأحجام مختلفة، وتمزق الشعب الهوائية وسحق الرئة.
غالبًا ما لا يتم التعرف على الكدمات البسيطة؛ أما الحالات الأكثر خطورة فهي مصحوبة بنفث الدم وألم عند التنفس وعدم انتظام دقات القلب وضيق في التنفس. أثناء الفحص، غالبا ما يتم الكشف عن الأورام الدموية في الأنسجة الرخوة لجدار الصدر. في حالة التسلل النزفي الواسع النطاق لأنسجة الرئة أو سحق الرئة، تحدث ظاهرة الصدمة ومتلازمة الضائقة التنفسية. يمكن أن تشمل مضاعفات كدمة الرئة الالتهاب الرئوي التالي للصدمة، والانخماص، والخراجات الهوائية في الرئة. عادة ما يتم حل الأورام الدموية في أنسجة الرئة في غضون بضعة أسابيع، ولكن إذا أصيبت بالعدوى، يمكن أن يتشكل خراج الرئة.
يشمل تمزق الرئة إصابات مصحوبة بإصابة في الحمة الرئوية والجنب الحشوي. "المصاحبون" لتمزق الرئة هم استرواح الصدر، وتدمي الصدر، والسعال مع البلغم الدموي، وانتفاخ الرئة تحت الجلد. يمكن الإشارة إلى تمزق الشعب الهوائية من خلال صدمة المريض، أو انتفاخ الرئة تحت الجلد أو المنصف، أو نفث الدم، أو استرواح الصدر التوتري، أو فشل تنفسي حاد.
إصابات الرئة المفتوحة
إن تفرد عيادة إصابات الرئة المفتوحة يرجع إلى النزيف واسترواح الصدر (مغلق ومفتوح وصمام) وانتفاخ الرئة تحت الجلد. نتيجة فقدان الدم هي شحوب الجلد والعرق البارد وعدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط الدم. علامات فشل الجهاز التنفسي الناجم عن انهيار الرئة تشمل صعوبة في التنفس، زرقة، والصدمة الجنبية الرئوية. مع استرواح الصدر المفتوح، أثناء التنفس، يدخل الهواء ويخرج من التجويف الجنبي بصوت "سحق" مميز.
يتطور انتفاخ الرئة المؤلم نتيجة لتسلل الهواء إلى الأنسجة تحت الجلد المحيطة بالجرح. يتم التعرف عليه من خلال أزمة مميزة تحدث عند الضغط على الجلد، وزيادة في حجم الأنسجة الرخوة في الوجه والرقبة والصدر، وأحيانًا الجذع بأكمله. الخطير بشكل خاص هو اختراق الهواء للأنسجة المنصفية، مما قد يسبب متلازمة المنصف الانضغاطية واضطرابات الجهاز التنفسي والدورة الدموية العميقة.
في فترة متأخرةتتعقد الجروح المخترقة للرئة بسبب تقيح قناة الجرح، ونواسير الشعب الهوائية، والدبيلة الجنبية، والخراج الرئوي، والغرغرينا في الرئة. يمكن أن تحدث وفاة المرضى بسبب فقدان الدم الحاد والاختناق والمضاعفات المعدية.
إصابة الرئة الناجمة عن جهاز التنفس الصناعي
يحدث الرضح الضغطي عند المرضى الخاضعين للتنبيب بسبب تمزق أنسجة الرئة أو القصبات الهوائية أثناء التهوية الميكانيكية ضغط مرتفع. هذا الشرطقد يكون مصحوبًا بتطور انتفاخ الرئة تحت الجلد، واسترواح الصدر، وانهيار الرئة، وانتفاخ الرئة المنصفي، والانسداد الهوائي، وتهديد حياة المريض.
لا تعتمد آلية الصدمة الحجمية على التمزق، بل على التمدد الزائد لأنسجة الرئة، مما يستلزم زيادة في نفاذية الأغشية الشعرية السنخية مع حدوث وذمة رئوية غير قلبية. الصدمة الكهربائية هي نتيجة لضعف إخلاء إفرازات الشعب الهوائية، وكذلك العمليات الالتهابية الثانوية. بسبب انخفاض الخصائص المرنة للرئتين، عند الزفير، تنهار الحويصلات الهوائية، وعند الاستنشاق، تصبح غير عالقة. يمكن أن تكون عواقب تلف الرئة هذا التهاب الحويصلات الهوائية والتهاب القصيبات الناخر واعتلال رئوي آخر.
الصدمة الحيوية هي تلف الرئة الناجم عن زيادة إنتاج عوامل الاستجابة الالتهابية الجهازية. يمكن أن تحدث الصدمة الحيوية مع الإنتان، ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية، والصدمة المؤلمة، ومتلازمة المقصورة طويلة الأمد وغيرها من الحالات الشديدة. ولا يؤدي إطلاق هذه المواد إلى الإضرار بالرئتين فحسب، بل يؤدي أيضًا إلى فشل العديد من أعضاء الجسم.
أضرار الإشعاع على الرئتين
اعتمادًا على شدة اضطرابات الجهاز التنفسي، هناك 4 درجات من شدة الضرر الإشعاعي الذي يصيب الرئتين:
- يزعجك سعال جاف خفيف أو ضيق في التنفس عند بذل مجهود؛
- يزعجني السعال المستمر الذي يتطلب تخفيفه استخدام الأدوية المضادة للسعال. يحدث ضيق في التنفس مع مجهود بسيط.
- يشعر المريض بالانزعاج من السعال المنهك الذي لا يتم تخفيفه بواسطة الأدوية المضادة للسعال، ويكون ضيق التنفس واضحًا أثناء الراحة، ويحتاج المريض إلى دعم دوري بالأكسجين واستخدام الجلوكورتيكوستيرويدات.
- شديد توقف التنفستتطلب العلاج المستمر بالأكسجين أو التهوية الميكانيكية.
التشخيص
قد تشير إصابة الرئة المحتملة علامات خارجيةالإصابات: وجود أورام دموية، جروح في منطقة الصدر، نزيف خارجي، شفط الهواء من خلال قناة الجرح، إلخ. تختلف البيانات الجسدية حسب نوع الإصابة، ولكن في أغلب الأحيان يتم تحديد ضعف التنفس في جانب المصاب رئة.
لتقييم طبيعة الضرر بشكل صحيح، يلزم إجراء أشعة سينية على الصدر في إسقاطين. فحص الأشعة السينيةيسمح لك بتحديد إزاحة المنصف وانهيار الرئة (مع الدموي واسترواح الصدر)، والظلال البؤرية المتقطعة والانخماص (مع كدمات الرئة)، والقيلة الهوائية (مع تمزق القصبات الهوائية الصغيرة)، وانتفاخ الرئة المنصفي (مع تمزق القصبات الهوائية الكبيرة) وغيرها السمات المميزةإصابات الرئة المختلفة. إذا كانت حالة المريض وقدراته التقنية تسمح بذلك، فمن المستحسن توضيح بيانات الأشعة السينية باستخدام التصوير المقطعي المحوسب.
يعد تنظير القصبات مفيدًا بشكل خاص لتحديد وتحديد موضع تمزق الشعب الهوائية، والكشف عن مصدر النزيف، والجسم الغريب، وما إلى ذلك. عند استلام بيانات تشير إلى وجود هواء أو دم في التجويف الجنبي (استنادًا إلى نتائج التنظير الفلوري للرئتين، الموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي)، يمكن إجراء الاختبارات العلاجية والتشخيصية للثقب الجنبي. في حالة الإصابات مجتمعة، غالبا ما تكون هناك حاجة لدراسات إضافية: مراجعة
كدمة الرئةعادة ما يظهر نتيجة لصدمة في الصدر. هذه إصابة مغلقة يمكن أن تحدث بسبب ضربة أو ارتجاج أو ضغط على الرئة. عندما تصاب الرئة بردمة، يظهر نزيف في أنسجة الرئة، ومن الممكن أيضًا حدوث درجات متفاوتة من الضرر في القصبات الهوائية والأوعية الدموية.
في بعض الأحيان، نتيجة لمثل هذه الإصابة، قد تتشكل تجاويف في الرئتين، مملوءة بالدم أو الهواء. عندما تصاب الرئة بردمة، يظل غشاء الجنب الحشوي، وهو الغشاء الذي يغطي الرئتين والصدر، سليما.
أعراض
يمكن أن تختلف أعراض كدمة الرئة، ولكن في أغلب الأحيان يكون الألم في المكان الذي حدثت فيه الإصابة. خلال التنفس العميقالألم عادة ما يزداد سوءا. كسب أيضا عدم ارتياحممكن عند تغيير وضع الجسم، والتحرك، والانحناء. يعد سعال الدم والنزيف الرئوي أيضًا من علامات كدمة الرئة، مما يشير إلى تلف أنسجة الرئة. مع كدمة الرئة، من الممكن عدم انتظام دقات القلب وزرقة، أي. لون البشرة مزرق.
في حالة الإصابات الخطيرة، قد يعاني الشخص المصاب من فشل تنفسي حاد، وصدمة شديدة، وفي بعض الحالات حتى متلازمة الصدمة الرئوية، والتي يتم التعبير عنها عادةً في ضيق تنفس شديد تدريجي، وسرعة التنفس، ونقص الأكسجين في الجسم. قد يظهر نزيف تحت الجلد وكذلك التورم والتورم على الصدر في مكان الإصابة.
الأضرار التي لحقت بالأضلاع والصدر بسبب الإصابة يمكن أن تجعل من الصعب التعرف على كدمة الرئة. في كثير من الأحيان لا يستطيع الشخص أن يفهم على الفور ما لديه بالضبط كدمة الرئةحيث أن الأعراض الأولى لا تظهر فوراً، خاصة إذا كان كدمة الرئة مصحوبة بأضرار بسيطة فقط.
وفي غضون يوم أو يومين، قد يظهر الالتهاب الرئوي نتيجة إصابة الرئة، والذي يمكن أن يكون بؤريًا حادًا العملية الالتهابيةعلى منطقة معينة من الرئة، أو الفص، وهو التهاب في أنسجة الرئة بسبب العدوى.
التشخيص
هناك عدة طرق لتشخيص كدمة الرئة:
- أثناء الفحص الخارجي (في أغلب الأحيان، يتم تحديد الكدمة من خلال وجود نزيف في مكان إصابة الصدر)
- بمساعدة التسمع، أي. الاستماع إلى الأصوات عندما يعمل الجهاز. يتم إجراء التسمع كما هو الحال بدونه أجهزة خاصة(عن طريق تطبيق الأذن)، واستخدام سماعة الطبيب أو منظار الصوت. باستخدام هذه الطريقة، يمكن للطبيب اكتشاف كدمة الرئة من خلال وجود خمارات رطبة في الرئتين - وهي أصوات متقطعة تشبه تلك التي تحدث عند مرور الهواء عبر سائل. يمكن أن تكون الخرخرة الرطبة المصحوبة بكدمة في الرئتين إما فقاعات دقيقة، تتشكل في القصبات الهوائية الصغيرة وتبدو وكأنها فقاعات هواء تنفجر على الفور، أو فقاعة متوسطة، تشبه انفجار الفقاعات المتوسطة، تتشكل في القصبات الهوائية الوسطى .
- بمساعدة - على الموجات فوق الصوتية مع كدمة الرئة، يظهر ظل إيجابي الصدى.
- الطريقة - في هذه الحالة، يمكن تشخيص كدمة الرئة عن طريق سواد متعدد الأشكال أنسجة الرئةفي المنطقة التي وقع فيها الضرر. أيضًا، يمكن أن تظهر الأشعة السينية الأورام الدموية الصغيرة والكبيرة، والتي ستظهر بينها الخلوصات على الصورة. يمكن أن تسبب كدمات الرئة أيضًا قيلة هوائية مملوءة بالهواء، والتي سيتم إظهار وجودها بواسطة الأشعة السينية.
- عند فحص الرئتين باستخدام منظار القصبات الهوائية، وهو عبارة عن أنبوب مجوف يوجد في نهايته مصدر ضوئي. سيظهر هذا الإجراء تورم الغشاء المخاطي للشعب الهوائية، أو احتقان الدم (زيادة تدفق الدم إلى أنسجة الرئة) أو تراكم الدم في تجويف شجرة الشعب الهوائية، إذا كان الشخص يعاني بالفعل من كدمة في الرئة.
يجب أن يتم تشخيص كدمة الرئة من قبل الطبيب، وليس بأي حال من الأحوال بشكل مستقل.
علاج
يتم علاج كدمة الرئة من أجل منع النزيف الرئوي، والسماح لبؤر النزف بالشفاء، وكذلك لعلاج الالتهاب الرئوي، إذا ظهر. إذا كانت كدمات الرئة ليست شديدة ولا تظهر إلا في شكل خفيفينصح المريض بالراحة لعدة أيام، كما توصف مسكنات الألم والمضادات الحيوية للوقاية من الالتهاب الرئوي. في حالة معتدلةالإصابة، وعادة ما يحدث الشفاء التام بسرعة كبيرة - في غضون أيام قليلة.
لإزالة البلغم والدم من الرئتين، يوصف تنظير القصبات الصحي - إزالة المحتويات الأجنبية والأورام من القصبة الهوائية والشعب الهوائية عن طريق الشفط. إذا تعطل تبادل الغازات في الرئتين بسبب الإصابة، يتم العلاج عن طريق التهوية الاصطناعية. لا يختفي الضرر الشديد قبل بضعة أسابيع.
يستخدم العلاج الطبيعي أيضًا لعلاج كدمة الرئة.
عواقب
إذا لم يتم تشخيص الإصابة في الوقت المناسب ولم يتم تلقي العلاج المناسب، فإن عواقب كدمة الرئة يمكن أن تكون خطيرة للغاية: يمكن أن تسبب الكدمة التهابًا رئويًا بدرجات متفاوتة من الخطورة، والذي بدوره قد يؤدي إلى الوفاة. تعتبر ثقوب الرئة بواسطة أحد الأضلاع بسبب الإصابة خطيرة جدًا أيضًا - فالشخص الذي لا يتلقى المساعدة في الوقت المناسب يمكن أن يفقد الكثير من الدم.
في معظم الحالات، إذا قام المصاب باستشارة الطبيب في الساعات الأولى بعد تلقي الإصابة، فإن كدمة الرئة تزول دون أي عواقب غير سارة.
