Spôsob liečenia vysokej duodenálnej atrézie. Atrézia dvanástnika
Liečbu. Predoperačná príprava. Všetky zásady novorodeneckej intenzívnej starostlivosti sú aplikovateľné na predoperačnú prípravu detí s intestinálnou atréziou. Osobitná pozornosť by sa však mala venovať: 1. otepľovaniu počas prepravy, odberu krvi na analýzu a RTG vyšetreniu; (2) dekompresia žalúdka nazogastrickou trubicou (vhodného priemeru), aby sa zabránilo aspirácii; (3) uvedenie lode do žily a korekcia na stratu tekutín, ako aj poruchy elektrolytu.
Je veľmi dôležité správne identifikovať a kompenzovať straty spojené so sekvestráciou tekutiny v treťom priestore (čreve). Vypúšťanie, ale obsah žalúdka sondy by sa mal doplniť intravenóznym podaním (1: 1) roztoku Ringer-laktátu alebo fyziologického roztoku. Deti, ktoré už mali v čase prijatia veľké straty a v dôsledku toho boli dehydratované, by mali dostávať tekutinu rýchlosťou 1% telesnej hmotnosti za hodinu, kým sa nedosiahne primeraná diuréza a osmolarita moču.
Pred chirurgickým zákrokom nie je potrebné predpisovať antibiotiká, pokiaľ nie je podozrenie na sepsu alebo ak nie sú zrejmé známky pneumónie alebo peritonitídy. Deti s peritonitídou vyžadujú ďalšie množstvo tekutín a antibiotiká. V takýchto situáciách sa odporúča použiť ampicilín v dávke 100 mg / kg / deň a gentamicín v dávke 5 mg / kg / deň. Zvyčajne sa určuje krvná skupina pacienta, ale zvyčajne nie je potrebná transfúzia pri ožarovaní.
Chirurgické ošetrenie. Endotracheálna anestézia s použitím ftorotany a svalových relaxancií. Funkcia vitálnych orgánov sa monitoruje pomocou Dopplerovho monitorovania krvného tlaku a EKG, ako aj predkardiálnym alebo pažerákovým stetoskopom. Hypotermia sa dá vyhnúť použitím otepľovacích lámp, vyhrievaných matracov a špeciálnych pracovných poťahov. Aj keď sa uplatňujú všetky tieto opatrenia, je potrebné zmerať telesnú teplotu pomocou rektálnej sondy a teletermometra.
Pravý horný priečny rez umožňuje vynikajúci prístup do celého gastrointestinálneho traktu. Diagnóza duodenálnej atrézie je potvrdená po oddelení väčšieho omentum, „vniknutí“ do dutiny menšieho omentu a po revízii dvanástnika do miesta obštrukcie.
Vo väčšine prípadov by sa na uľahčenie zavedenia anastomózy mala stúpajúca časť hrubého čreva stredne zasunúť a proximálna a distálna časť duodena by sa mala dobre mobilizovať. Dávam prednosť jednoväzbovej duodenoduodenoanastomóze bok po boku (Obr. 25-9), ale pri veľkej diastáze medzi segmentmi atresirovannyh vykazuje duodenojejunostómia, ktorú sme za posledných 10 rokov uložili iba 4 z 32 pacientov.
Obr. 25-9. Etapy vzniku duodenoduodenostomie. (A) Mobilizácia proximálnych a distálnych Kocherových segmentov a ich porovnanie.
B, pneumatiky Close sa aplikujú tak, aby šírka anastomózy bola 1,5 - 2,0 cm, po ktorej sa segmenty otvoria.
C, dokončená jednoradová anastomóza bok po boku s 5-0 skrutkovými stehmi.
Po otvorení proximálneho segmentu je potrebná dôkladná revízia, vizuálna aj so sondou, aby sa vylúčila previsnutá membrána. Bohužiaľ, existujú prípady zavedenia anastomózy distálnej časti septa, čo si vyžaduje opakovanú operáciu. Alternatívou k tradičnej duodeno-duodenostomii je diamantový cín tejto anastomózy, ktorý podľa niektorých chirurgov umožňuje predčasné enterálne kŕmenie a skracuje dĺžku pobytu pacienta v nemocnici.
Je potrebné vyhnúť sa uskutočňovaniu anastomózy sondy (pri potravinách), uprednostňovať krátkodobé parenterálne kŕmenie periférnou žilou, kým anastomóza nezačne fungovať, ktorá sa zvyčajne vyskytuje asi 4 až 7 dní po operácii.
V prípade atrézie tenkého čreva je potrebné prepracovať distálne časti čreva, aby sa vylúčili viacnásobné malformácie. Najlepšie sa to dosiahne vstreknutím fyziologického roztoku alebo tekutého parafínu do intestinálneho lúmenu bezprostredne pod atréziou a opatrným „výdajom“ obsahu distálnym smerom. Je dôležité zabezpečiť, aby sa hrubé črevo nezmenilo, pretože predsieň môže byť viacnásobná a môže sa vyskytnúť v tenkom a hrubom čreve.
Sme celkom spokojní s výsledkami radikálnej liečby tých prípadov intestinálnej atrézie, pri ktorých nedochádza k poruchám obehového systému, peritonitíde a mekóniovému ileu. Pokiaľ ide o moderné predstavy o výbere typu črevných anastomóz, za posledných 20 rokov sa bezpochyby uprednostňuje úplná primárna anastomóza, ktorá poskytne lepšie výsledky v porovnaní so široko používanou anastomózou, ktorá sa predtým vyskytovala bok po boku.
Príležitostnej dlhodobej funkčnej obštrukcii zóny anastomózy sa dá zabrániť resekciou (pred aplikáciou anastomózy) ostro zväčšenej časti čreva (zvyčajne 15 až 20 cm) a vytvorením konečnej anastomózy so šikmým rezom (distálna časť) alebo inými typmi anastomózy, zahŕňajúci zmenšenie veľkosti proximálneho segmentu. End-to-end šikmá fistula vylučuje vývoj syndrómu slepej slučky, ktorý sa často vyskytuje počas anastomózy zo strany na stranu.
Zväčšená časť proximálne impregnovaného segmentu sa musí vždy resekovať, zatiaľ čo distálny segment by sa mal v maximálnej miere zachovať, pretože je to terminálne ileum, ktoré hrá najdôležitejšiu úlohu pri vstrebávaní tukov rozpustných v tukoch a pri enterickej a hepatálnej cirkulácii žlčových kyselín. Aby steny stien segmentov anastomózy boli dobre zladené, mal by sa urobiť šikmý rez pod uhlom 45 ° vzhľadom na antipyretický okraj čreva, po čom nasleduje predĺženie rezu na požadovanú dĺžku.
Anastomóza sa aplikuje pomocou jedného radu invertovaných (zaskrutkovaných) individuálnych stehov cez všetky vrstvy proximálneho a distálneho segmentu 5-0 kardiovaskulárneho hodvábu (Obr. 25-10). Použitie takýchto obrátených stehov umožňuje porovnávať serózne povrchy bez rizika zúženia lúmenu anastomózy.
Obr. 25-10. Základné princípy ukladania šikmej anastomózy pri atriálnej poruche tenkého čreva: (1) priečná resekcia cibuľky predĺženého proximálneho segmentu; (2) šikmý rez distálneho segmentu; (3) ďalšie rozšírenie lúmenu distálneho segmentu rozrezaním jeho steny pozdĺž antipyretického okraja; (4) „šikmá“ jednoradová anastomóza s 5-0 samostatnými šijacími niťami; (5) zošitie chyby mezentérie.
Pri atrézii črevnej časti 12. dvanástnikového alebo proximálneho jejunu je zavedenie anastomózy ťažké kvôli výraznej hypertrofii a dilatácii čreva, ktorú však nemožno resekovať.
Umelé zúženie segmentu aduktora jejunumu alebo duodena pomocou špeciálnych zariadení alebo pomocou vniknutia (vytvorením záhybov čreva) zmenšuje priemer lúmenu predsieňovej časti a prispieva k rýchlejšiemu zotaveniu peristaltiky a priechodnosti anastomózy. Z týchto spôsobov zúženia proximálnej časti uprednostňujeme intestinoplikáciu, ktorej výhodou je zachovanie absorpčného povrchu sliznice, čo je mimoriadne dôležité v prípade vývoja syndrómu krátkeho čreva po operácii (obr. 25-11).
Obr. 25-11. A, Typická atrézia čreva s výrazným zväčšením jejunálneho a 12 dvanástnika.
B. Extrémne rozšírené jejunum a duodenum sa mobilizujú vpravo od horných mezenterických ciev a ich veľkosť sa zmenšuje zvrásnením súvislým séromosvalovým stehom s intervalom 1 cm medzi očkami.
C. Po vytvorení záhybu sa operácia dokončí uložením šikmej anastomózy. Tam. tam, kde sa vytvorí záhyb, sa medzi proximálny a distálny segment použije šev v tvare U, aby sa zabránilo zlyhaniu anastomózy v tomto mieste.
Atrézia so syndrómom kôry jabĺk bude spôsobovať prítomnosť špeciálnych problémov pri rekonštrukčných operáciách v dôsledku prítomnosti tejto patológie, a to nielen ostro zväčšené jejunum, ale aj veľmi zúžený distálny rez, ktorý s ním nie je úplne spojený. V takýchto prípadoch by ste určite mali zúžiť proximálny segment a pokúsiť sa o úplnú anastomózu.
Alternatívnym zásahom v tejto situácii je vytvorenie jej anastomózy zo strany na koniec (podobnej kráteru) s odstránením oblasti aduktora vo forme stómie. Tento prístup umožňuje úplnú dekompresiu proximálneho jejuna s potravou pre oblasť anastomózy katétrom. Enterostómia sa následne uzavrela.
V prípadoch, keď nie je preukázaná primárna anastomóza alebo je nemožné ju zaviesť, je niekedy podľa Mikulicha dvojitá enterostómia celkom účinná. Podobná situácia sa môže vyskytnúť u novorodencov so závažnou hypotrofiou, predčasnou alebo atréziou kombinovanou s volvulus a meoniovou peritonitídou.
Výhodou dvojitej enterostómie je to, že vám umožňuje vyložiť črevo a dosiahnuť zníženie jeho normálnej veľkosti v čase uzavretia stómie. Pri tejto operácii sa proximálna a distálna sekcia zošívajú tenkým hodvábom pozdĺž protivolobshechnuyu hrany na dostatočne veľkú dĺžku, aby sa hlbšia aponeuróza ich stien porovnávala navzájom najmenej 1 až 2 cm. Spojené oddelenia potom vyrezali samostatný rez. Tvorba ostómie môže byť dokončená „skrútením“ hrán sliznice. Vo väčšine prípadov nie je potrebné zaťať črevo na pokožku. Akonáhle sa dosiahne pozitívna rovnováha dusíka a optimálna telesná hmotnosť, je možné stómiu uzavrieť.
Keď má atrézia hrubého čreva resekovať najrozšírenejšiu časť proximálneho segmentu a vytvoriť dočasnú koncovú kolostómiu. Anastomóza hrubého čreva sa zvyčajne ukladá vo veku jedného roka alebo ešte skôr, ak sa priemer proximálnej časti hrubého čreva rýchlo zmenil. Významný rozdiel vo veľkosti aduktora a abduktora („inoperatívne“) časti hrubého čreva je celkom typický pre tento variant defektu, ale zvyčajne to neovplyvní obnovenie (po operácii) funkcie čreva.
KU Ashcraft, T.M. držiak
V závislosti od umiestnenia patológie existuje niekoľko druhov atrézie:
- pyloric - nachádza sa bezprostredne po žalúdku;
- duodenálna atrézia - nachádza sa na samom začiatku tenkého čreva;
- jejunálna atrézia - miesto sa nachádza medzi hornou a dolnou časťou tenkého čreva;
- ilálna atrézia;
- hrubého čreva - diagnostikovaná v konečníku a konečníku.
Atrézia dvanástnika
Atrézia dvanástnika sa tvorí v druhom - treťom tehotenskom mesiaci. Pre patológiu typické úplné uzavretie lúmenu črevnej trubice. Ak k tomu dôjde, výrazné rozšírenie jeho proximálneho konca, schopné vo svojom objeme dosiahnuť veľkosť žalúdka. Zároveň majú distálne črevné slučky malý priemer a sú navzájom spájkované.
Nasledujúce známky môžu naznačovať atréziu dvanástnika:
- regurgitácia plodovej vody;
- po kŕmení sa u dieťaťa objaví zvracanie so žlčovými nečistotami. To sa vysvetľuje skutočnosťou, že napadnutie čreva sa nachádza pod Vater papilom;
- žalúdok pri palpácii je bezbolestný a mäkký, vizuálne stiahnutý;
- pri obliterácii dvanástnika sa pozoruje vypúšťanie pôvodných výkalov, ale potom sa stolica úplne zastaví;
- prvý deň - dva dni po narodení dieťaťa zostáva pokojné - celkový stav dieťaťa je normálny. Neskôr sa u neho objavia príznaky toxémie a vyčerpania: tuková vrstva zmizne, výrazné rysy tváre sú naostrené, pokožka je suchá;
- aspiračná pneumónia sa vyvíja.
Diagnostika a liečba
Na objasnenie predbežnej diagnózy sa používa röntgenová technika. Na obrázku budú jasne viditeľné bublinky plynu umiestnené v žalúdku a dvanástniku. Zároveň sú črevné slučky voľné. Na získanie presnejšieho obrázka pomocou metódy kontrastu.
X-ray jasne ukazuje neprítomnosť dvanástnika
Ďalej, diferenciálna diagnostika s inými vrodenými anomáliami, najmä prstencovými pankreasmi. Liečba patológie zahŕňa okamžitý chirurgický zákrok. Jeho typ závisí od umiestnenia atrézie vzhľadom na Vaterovu papilu.
Ak je fúzia gastrointestinálneho traktu uložením duodenojejunostómie, ak je vyhladenie umiestnené nad, uskutoční sa gastrojejunostómia. Po operácii môže mať dieťa príznaky dysfunkcie dvanástnika - regurgitácia a zvracanie pomerne dlhú dobu.
Patológia tenkého čreva
Atrézia tenkého čreva u novorodencov je diagnostikovaná najčastejšie v dolnom ileu. Zriedkavejšie sa vyskytuje v hornom trakte GI. V niektorých prípadoch je dôvodom upchatia črevnej trubice prítomnosť membránového septa.
Pri atrézii tenkého čreva sa u novorodenca vytvára skôr typický klinický obraz:
- dieťa rozvíja nezvratné zvracanie s krvnými nečistotami žlče, neskôr sú nečistoty v stolici;
- nepozoruje sa žiadny výtok mekónia;
- po kŕmení je črevná peristaltika výrazne zvýšená, zreteľne viditeľná cez brušnú stenu;
- brušná distenzia sa vyskytuje na pozadí poklesu vylučovaného moču až do úplného zastavenia jeho výtoku;
- zvracanie spôsobuje toxicitu a rýchle chudnutie, napriek dobrému chuti do jedla.
Príznaky atrézie tenkého čreva sa objavujú v prvý deň života dieťaťa
Prudká depresia brušnej steny indikuje prasknutie čreva. Stav novorodenca sa dramaticky zhoršuje, pokožka získava charakteristickú sivozelenú farbu.
Hlavnou metódou diagnostiky patológie je röntgenové vyšetrenie. Ak sa popri charakteristickej bubline plynu líši aj niekoľko ďalších bublín s úrovňou, potom je predsieň horná časť GI.
Početné vzduchové bubliny s hladinou tekutín sa stávajú príznakom atrézie lokalizovanej v dolnom ileu alebo na samom začiatku hrubého čreva. Počas rádiológie je prísne zakázané používať báriovú kašu orálnou metódou.
Ochorenie má zlú prognózu, ale u dojčiat s krátkodobým chirurgickým zákrokom a malým množstvom atrézie sa zlepšuje. Chirurgický zákrok sa odporúča ihneď po zistení patológie.
Atrézia konečníka
Atrézia konečníka je vrodená patológia charakterizovaná nedostatočným vývojom konečníka. Najčastejšia anomálie je diagnostikovaná u chlapcov. Choroba potrebuje okamžitú chirurgickú úpravu vykonanú počas prvých dní po narodení.
Patológia sa vytvára v ranom prenatálnom období (od 12 do 29 gestačných týždňov) a je spôsobená zhoršeným vývojom plodu. Tento stav je charakterizovaný neprítomnosťou diery v proctodeum (dutina na zadnom konci tela embrya, ktorá sa potom stáva análnym otvorom) a tiež nie oddelením kloaky.
klasifikácia
Atrézia konečníka sa zvyčajne delí:
Druhá klasifikácia patológie rozdeľuje predsieň konečníka na celkom (dochádza k úplnému prerastaniu lúmenu črevnej trubice bez fistuly), ku ktorému dochádza iba v 10% všetkých diagnostikovaných prípadov, a do fistuózneho formátu, ktorý dostáva zvyšných 90%.
Fistula atrézia konečníka je nasledujúcich typov:
- patologický kanál je zobrazený v orgánoch močového systému;
- fistula v reprodukčnom systéme;
- priamo do rozkroku.
symptomatológie
Prvé klinické príznaky patológie sa formujú 12 hodín po narodení dieťaťa - stáva sa nepokojným, nespí dobre, odmieta brať prsník a takmer neustále stláča. Na konci prvého dňa života sa objavia príznaky črevnej obštrukcie: neprítomnosť mekónia; dieťa začne prehltnúť - silné nadúvanie.
Otvorené zvracanie, v ktorom sa nachádza žlč a výkaly, sú príznaky intoxikácie a dehydratácie. Ak dieťa v blízkej budúcnosti nedostane kvalifikovanú lekársku starostlivosť, zomrie na perforáciu čreva a následnú peritonitídu.
S nízkou atréziou konečníka namiesto konečníka má dieťa malé lievikovité vybranie. Niekedy úplne chýba.
V niektorých prípadoch sa anomálie prejavuje prerastaním čreva a potom je análny otvor jednoducho blokovaný filmom, cez ktorý je nahromadené meconium jasne viditeľné. Znakom tejto formy patológie je vydutie konečníka počas napätia, tzv. „Push“ syndróm. Pri vysokej predátorskej atrézii chýba.
Po narodení sa všetky deti, bez výnimky, testujú na vrodené anomálie. Análny priestor je predmetom povinnej kontroly. V prípade patológie bude mať dieťa namiesto konečníka miernu depresiu.
Je dôležité, aby lekári určili závažnosť patológie. Ak dojčatá postrádajú iba konečník a vnútornosť samotná je úplne vyvinutá, potom má dieťa počas plaču výčnelok v oblasti konečníka.
Fistuly vstupujúce do močového systému sú diagnostikované vo väčšine prípadov u mužských dojčiat. U dievčat je tento typ átrie oveľa menej častý. Prítomnosť častíc mekónia v moči sa stáva príznakom patológie a pri namáhaní unikajú plyny z močovej trubice.
Známkou fistuly hrubého čreva, ktorá má prístup k vagíne, je uvoľnenie pôvodných výkalov cez genitálnu štrbinu. Akútna črevná obštrukcia v tomto formáte sa síce nevyvíja, ale výstup stolice podobným spôsobom vedie k tvorbe vulvitídy a rôznych zápalov močového systému.
Ďalšou možnosťou otvorenia fistuly je oblasť rozkroku. Najčastejšie sa abnormálny kanál vytvára v blízkosti konečníka, mieška alebo na spodnej časti penisu. Normálny akt defekácie je tiež nemožný, takže dieťa v nasledujúcich niekoľkých hodinách bude mať príznaky črevnej obštrukcie.
Diagnostika a liečba
Na diagnostikovanie atrézie sa dieťa podrobí röntgenovému vyšetreniu. V niektorých prípadoch postačuje palpácia konečníka, počas ktorej sa lekár stretne s prekážkou.
Liečba rektálnej atrézie je možná výlučne chirurgickým zákrokom. Perineálna plastika sa vykonáva u dojčiat so sub laterálnou (nízkou) atréziou konečníka. Pri strednej a vysokej forme patológie sa v priebehu operácie vytvára konečná kolostómia (výstup časti hrubého čreva alebo sigmoidného hrubého čreva na ľavú stranu brucha) s následnou korekciou.
Operované pre intestinálnu atréziu dieťaťa s kolostómiou
Po chirurgickom zákroku strednej a vysokej atrézie sa u detí často vyvinie fekálna inkontinencia. Prognóza pri neprítomnosti adekvátnej liečby je nepriaznivá: smrť dieťaťa nastáva piaty - šiesty deň po narodení. Ale ani operácia vykonaná včas nie je zárukou úplného uzdravenia. Črevá začínajú plne fungovať iba u 30% operovaných detí.
Atrézia hrubého čreva
Atrézia hrubého čreva sa vyznačuje úplnou obštrukciou tejto časti čreva. Patológia je mimoriadne zriedkavá a tvorí iba 2% všetkých diagnostikovaných prípadov intestinálnej atrézie. Príčina vzniku anomálie sa považuje za vnútromaternicovú nekrózu veľkej časti hrubého čreva v dôsledku patologických stavov, najmä zvratu.
Známky hrubého čreva v hrubom čreve sa u dojčaťa vytvárajú druhý až tretí deň. Toto nezvratné zvracanie, ktoré obsahuje nečistoty mekónia, nadúvanie. Pri vizuálnej kontrole si môžete všimnúť natiahnuté črevné slučky vyčnievajúce cez brušnú stenu.
Diagnóza obsahuje povinný röntgen. Obrázok jasne ukazuje početné bubliny plynu s horizontálnymi hladinami tekutín. Črevné slučky sú napnuté a nefunkčný segment čreva vyzerá ako tenká šnúra.
Miesto atrezirovanny sa dá diagnostikovať na ktoromkoľvek mieste hrubého čreva
Liečba patológie je chirurgická a spočíva v odstránení atresirovannyj časti čreva s následným zavedením hrubého čreva. V prípade prasknutia čreva a rozvoja peritonitídy je možná inštalácia proximálnej kolostómie.
Atrézia čreva je jednou z najkomplexnejších anomálií tvorby črevného traktu. Po diagnostikovaní patológie dieťa potrebuje okamžitý chirurgický zákrok. Inak má choroba veľmi zlú prognózu.
Obštrukcia dvanástnika u detí
Uvádza sa nasledujúca frekvencia vrodenej obštrukcie dvanástnika - 1 prípad na 6000 novorodencov.
Embryogenézy. Atrézia a duodenálna stenóza sa považujú za dôsledok nedostatočnej rekanalizácie jej lúmenu. V druhom mesiaci embryonálneho vývoja je zaznamenaný nadmerný rast epitelu, ktorý vylučuje lúmen čreva. Proces rekanalizácie alebo obnovenia črevného lúmenu sa objaví v priebehu 7 až 10 týždňov. Porušenie týchto procesov je sprevádzané obštrukciou črevného lúmenu vo forme atrézie alebo stenózy.
Klasifikácia obštrukcie dvanástnika u detí
Vonkajšie príčiny obštrukcie dvanástnika: prstencový pankreas, črevná malrotácia, aberantné cievy.
Vnútorné príčiny obštrukcie dvanástnika alebo atrézie, stenózy a membrány:
Intraluminálna obštrukcia typu 1 spôsobená membránou s normálnou štruktúrou svalovej steny;
Typ 2 je charakterizovaný prítomnosťou krátkej vláknitej šnúry medzi slepými segmentmi dvanástnika;
Typ 3 sa vyznačuje úplným oddelením dvanástnika.
Príznaky obštrukcie dvanástnika u detí
Hlavným príznakom je skoré zvracanie s prímesou žlče niekoľko hodín po narodení.
Neprítomnosť mekónia v prvý deň po narodení.
Žltosť kože možno pozorovať u 40% novorodencov, čo sa dá vysvetliť zvýšením hladiny nepriameho bilirubínu v spojení so sekréciou črevnej sliznice enzýmu beta-glukuronidázy. Enzým uvoľňuje viazaný bilirubín a zvyšuje jeho intrahepatálnu recirkuláciu.
Nedostatok telesnej hmotnosti v dôsledku straty tekutín.
Brušná distenzia v dolnej časti brucha a depresia brucha.
Diagnóza obštrukcie dvanástnika u detí
Antenatálna ultrasonografia plodu odhaľuje príznak „dvojitého močového mechúra“ alebo dvoch hladín tekutiny, z ktorých jedna je umiestnená v žalúdku a druhá v dvanástniku. Väčšina prípadov duodenálnej atrézie sa určuje v 7. až 8. mesiaci vnútromaternicového života.
Rekonštrukcia duodenálnej obštrukcie je výsledkom zhoršenej reabsorpcie plodovej vody.
Postnatálna diagnostika je založená na nasledujúcich údajoch:
Objem žalúdočného obsahu vyšší ako 5 ml, získaný snímaním žalúdka, naznačuje upchatie dvanástnika;
Vyšetrovací röntgenový snímok brušnej dutiny vo zvislej polohe umožňuje definovať 2 plynové mechúre, jeden vo zväčšenom žalúdku, druhý v dvanástniku;
Neprítomnosť plynovej náplne v tenkom a hrubom čreve - „nemé brucho“.
Liečba obštrukcie dvanástnika u detí
Predoperačná príprava zahŕňa korekciu porúch elektrolytov vody v časovom období s úplnou istotou, že obštrukcia dvanástnika nie je spôsobená maltráciou čreva.
Chirurgická liečba zahŕňa buď priamu rekonštrukciu lúmenu čreva, alebo bypass duodenoduodenostomie, ktorá môže byť uskutočnená tradičnou alebo laparoskopickou metódou.
Pooperačná obštrukcia obštrukcie dvanástnika u detí
Najčastejšou komplikáciou je neskoré obnovenie motorickej funkcie horného gastrointestinálneho traktu, čo vyžaduje predĺženú parenterálnu výživu, predĺženie hospitalizácie.
Zlyhanie intestinálnej anastomózy a peritonitídy.
Výsledky liečby obštrukcie dvanástnika u detí
Pokrok v chirurgii novorodencov môže dosiahnuť 90% prežitie detí s duodenálnou obštrukciou. Nepriaznivý výsledok sa pozoroval u novorodencov so sprievodnými malformáciami a chromozomálnymi poruchami.
Je užitočné:
Súvisiace články:
Pridať komentár Zrušiť odpoveď
Súvisiace články:
Lekárske stránky Surgeryzone
Informácie nie sú indikáciou na liečbu. Pri všetkých otázkach je potrebné konzultovať s lekárom.
Súvisiace články:
Pohotovostná medicína
Duodenálna atrézia je vývojová abnormalita, ktorá sa vyskytuje v druhom alebo treťom mesiaci vnútromaternicového života. Vyznačuje sa úplným vnútorným uzavretím dvanástnikového lúmenu, ktorého proximálny koniec je ostro zväčšený a niekedy dosahuje veľkosť žalúdka a distálne umiestnené črevné slučky sa zrútili, s priemerom nie väčším ako 0,5 cm.
Symptomatológia a klinika atrézie dvanástnika. Od prvých hodín života je regurgitujúca plodová voda. Po prvom kŕmení sa regurgitácia zmení na zvracanie, ktoré sa často opakuje. Pretože vo väčšine prípadov je úroveň atrézie pod Vaterovou bradavkou, zvracanie je zafarbené žlčou. Žalúdok je stiahnutý, mäkký a bezbolestný. Peristaltika čriev nie je narušená. Väčšina novorodencov s duodenálnou atréziou má stolicu, ale stolica po jedinom alebo dvojitom výtoku z mekónia neexistuje. Celkový stav dieťaťa v prvých 1-2 dňoch nie je porušený. Neskôr, v dôsledku hladu a straty solí a tekutín, sa pri zvracaní vyvinie toxikóza a vyčerpanie: rysy tváre sú ostrejšie, objaví sa suchá pokožka, tuková vrstva zmizne. Často sa pripájajú k fenoménu aspiračnej pneumónie. Bez liečby dieťa zomrie do 1-1,5 týždňa na progresívne vyčerpanie a zápal pľúc.
Diagnóza atrézie dvanástnika. Diagnóza je objasnená röntgenovým vyšetrením. Na prehľadnom röntgenovom snímaní v priamej premietaní s pacientovým telom vo zvislej polohe sú nad nimi dve úrovne bublín tekutého plynu, ktoré sa nachádzajú vždy v zväčšenom žalúdku a dvanástniku. V črevných slučkách nie je žiadny plyn. V pochybných prípadoch sa jodolipol podáva perorálne v množstve 2–3 ml na porovnanie gastrointestinálneho traktu. Diferenčná diagnóza sa vykonáva s ďalšími vrodenými chorobami spôsobujúcimi upchatie dvanástnika: prstencový pankreas, aberantná cieva, embryonálne šnúry s neúplným vyklenutím čreva. Presná diagnóza je často možná iba počas operácie.
Liečba atrézie dvanástnika. Chirurgia podľa vitálnych indikácií. V predsieni pod Vaterovým dudlíkom je zavedená duodenojejunostómia, ale ak je prekážka lokalizovaná nad - gastrojejunostómia. Pred operáciou je vhodná príprava, ktorej trvanie a množstvo závisí od stavu pacienta. Je ukázané intravenózne podanie krvi, plazmy, roztokov glukózy, Ringer, injekcia vikasolu, kyslíková terapia.
Po operácii sa uskutoční parenterálna výživa. Kŕmenie ústami začína 3. deň po operácii. Spočiatku sa predpíše 5% roztok glukózy v 5 ml za 2 hodiny, potom rovnaké množstvo vyjadreného materského mlieka. Postupne zvyšujte dávku mlieka, respektíve znižujte množstvo tekutiny vstreknutej do žily. Do 8. až 9. dňa sa dieťa úplne prevedie na orálne kŕmenie.
Po operácii je často u pacientov s dlhou dobou pozorovaná dysfunkcia dvanástnika vo forme periodicky sa opakujúcej regurgitácie a zvracania. Neurologické látky (aminazín, pipolfén) priraďte v cykloch 7 až 8 dní na 1 mg látky na 1 kg hmotnosti za deň.
Handbook of Clinical Surgery, vyd. V.A. Sacharovova
Hlavné menu
POLL
Nota bene!
Materiály sú prezentované s cieľom získať vedomosti o urgentnej medicíne, chirurgii, traumatológii a pohotovostnej starostlivosti.
V prípade zdravotných problémov kontaktujte lekárske zariadenia a konzultujte s lekármi.
Atrézia dvanástnika u novorodencov
Atrézia dvanástnika je jedným z najčastejších defektov, ktorých anatomické varianty sú určené štruktúrou črevnej steny, lokalizáciou predsieňovej choroby a počtom miest s predsieňami.
Podľa stupňa narušenia vývoja vrstiev črevnej steny môže byť atrézia v týchto formách: oba segmenty sú slepo a nie sú vzájomne prepojené (atrézia segmentu črevnej trubice); existuje aplazia vnútorných vrstiev črevnej trubice a vonkajšie sú transformované na šnúru spájajúcu tieto segmenty alebo isthmus.
Lokalita atrezirovanny je častejšie lokalizovaná pod veľkou bradavkou dvanástnika, v stúpajúcej a koncovej časti dvanástnika a extrémne zriedkavo v supragapilárnom oddelení.
Atrézia dvanástnika môže byť viacnásobná, kombinovaná s membránou alebo stenózou.
V závislosti od možností mobilizácie segmentov operácie sa atrézia duodena delí na dve skupiny: duodenoduodenoanastomózy - v prípadoch, keď je možné segmenty spojiť, a duodenojejunostat-anomas - keď sa vyžaduje obchádzanie anastomózy.
Duodenojejunostómia u novorodencov
Indikácie: jednorázová duodenálna atrézia bez prerušenia v črevnej stene alebo s diastázou, ktorá umožňuje spojenie segmentov bez napätia a porúch obehového systému.
Poloha - leží na chrbte s konštantnou sondou v žalúdku.
Prístup - laparotómia pravostranná, transrektálna alebo zdravotník.
Pri operáciách vrodenej obštrukcie čreva u novorodencov sa môžu použiť iné prístupy. Avšak vzhľadom na častú kombináciu malformácií rôznych častí gastrointestinálneho traktu, ktoré si vyžadujú povinnú revíziu celého čreva, ktorú je ťažké vykonať zo subhepatických, adrektálnych a iných rezov, uprednostňujeme pravostrannú transrektálnu laparotómiu s akýmkoľvek zásahom do obštrukcie čreva u novorodencov.
Pri pravostrannej transrektálnej laparotómii sa na pravej strane pozdĺž parasagitálnej línie od epigastria po pupok urobí rez kože a podkožnej vrstvy. Prerežte cez vonkajší leták aponeurózy svalu rekta, rozvrstvte vlákna svalu rekta, prekrížte sieťky šliach, zadný leták aponeurózy a pobrušnice otvorené medzi oboma svorkami. Vytiahnite očkovanie z brušnej dutiny.
Po otvorení brušnej dutiny, po vyhodnotení všeobecného topografického vzťahu a stavu slučiek tenkého čreva, sa tieto posunú do ľavej polovice brušnej dutiny, čím sa odhalí priečne hrubé črevo. Opatrne zdvihnite horný roh rany háčkovacím háčikom, opatrne stiahnite okraj pečene špachtľou, čím sa odhalí žalúdok a zóna genézy pilotov. Potom sa zaznamená stav žalúdka, stupeň expanzie pylorického oddelenia a počiatočná časť dvanástnika, stav žlčníka (zrútený, naplnený, napätý) a nakoniec poloha a fixácia pravej polovice hrubého čreva.
Pre úplnú revíziu dvanástnika je pravá polovica hrubého čreva premiestnená medpally, po čom je možné sledovať expandovanú zostupnú časť dvanástnika cez peritoneum. Potom opatrne odstráňte celý okuliar z flexura duo-denojejunalis do pleocecalského uhla. V procese extrakcie je potrebné vykonať revíziu tenkého čreva, ktorá často vedie k duodenálnej obštrukcii kombinovanej s malformáciami tenkého čreva. Po únose tenkého čreva sa vytvoria podmienky na vizuálne a palpačné vyšetrenie jeho počiatočného úseku, peritoneálnych formácií, duodenálneho močového záhybu, terminálnej časti duodena, ako aj jeho spodnej horizontálnej časti, ktorá dobre prechádza cez peritoneum do suprapapilárneho zostupného segmentu.
V prípadoch, keď je postihnutá retroperitoneálna časť dvanástnika, sa lokalizácia defektu stanoví priradením celého tenkého čreva doľava.
Materiály pripravené a zverejnené návštevníkmi webu. Žiadny z týchto materiálov nie je možné aplikovať v praxi bez konzultácie s ošetrujúcim lekárom.
Materiály na umiestnenie sú prijímané na uvedenú poštovú adresu. Správa stránok si vyhradzuje právo na zmenu akýchkoľvek predložených a zverejnených článkov, vrátane úplného odstránenia z projektu.
Dodatočný materiál. Vrodená črevná obštrukcia
Vrodená črevná obštrukcia.
Pod akútnou črevnou obštrukciou (OKN) sa rozumejú výsledné poruchy propagácie črevného obsahu, ktoré sa líšia svojou povahou, s charakteristickým klinickým obrazom, štrukturálnymi a funkčnými zmenami v mnohých orgánoch a systémoch.
OKN predstavuje 3 až 5% všetkých urgentných ochorení brušnej dutiny. Napriek relatívne nízkej frekvencii výskytu iných chorôb zostáva problém liečby črevnej obštrukcie naďalej relevantný, čo sa prejavuje vysokou pooperačnou úmrtnosťou, ktorá dosahuje 14-25%.
V detstve sa môžu vyskytnúť rôzne formy intestinálnej obštrukcie u dospelých. Frekvencia určitých typov obštrukcie u detí je podľa N.Е.Surina (1952) nasledovná:
1. Vrodená obštrukcia 10,4%
2. Mechanická prekážka 80,3%
A) invázia 40,8%
B) obturácia 20,1%
C) uškrtenie 13,4%
3. Dynamická prekážka 9,3%
Vrodená črevná obštrukcia (VKN) sa môže vyskytnúť v rôznych častiach čreva a závisí od množstva porúch vývoja prenatálneho obdobia.
Príčinou môžu byť rôzne malformácie. Bežne kombinované do niekoľkých skupín:
Malformácie intestinálnej trubice (atrézia, stenóza);
Malformácie spôsobujúce stlačenie črevnej trubice zvonka (prstencový PZHZH, aberantná cieva, enterokistóm);
Malformácie črevnej steny (aganglióza - Hirshsprungova choroba, neuronálna dysplázia, hypogangliosa);
Poruchy vedúce k upchatiu črevného lúmenu viskóznym meconium (meconium ileus s cystickou fibrózou);
Porucha rotácie a fixácie mezentérie (Leddov syndróm a izolovaná torzia v čreve).
Etiológia črevných malformácií je multifaktoriálna. Možné sú sporadické prípady aj dedičné syndrómové formy.
V procese vývoja tráviaca trubica prechádza „pevným“ štádiom, keď proliferujúci epitel úplne pokrýva intestinálny lúmen. Proces vakuolizácie, ktorý nastane potom, sa končí obnovením lúmenu intestinálnej trubice, ale za určitých podmienok je posledná fáza narušená a intestinálny lúmen zostáva uzavretý.
Ak je proces rekanalizácie v malom priestore narušený, črevný lúmen sa uzavrie tenkou membránou (pásová atrézia). V prípadoch, keď sa rekanalizačný proces už začal, sa v membráne vytvoria diery rôznych veľkostí (membránová stenóza). Pri uzatváraní lúmenu na veľkej ploche má predsieň charakter vláknitej šnúry.
Príčinou tejto formy môže byť nedostatočné rozvinutie zodpovedajúcej vetvy mezenterickej cievy. Atrézia môže byť viacnásobná (forma „klobásy“).
Súčasne s procesmi prebiehajúcimi vo vnútri črevnej trubice a jej rýchlym rastom dochádza k prenatálnej normálnej rotácii stredného čreva (z dvanástnika do stredu priečneho hrubého čreva). Proces rotácie zahŕňa tri obdobia.
Prvé obdobie je od 5 do 10 týždňov. V tomto čase rastie trubica rýchlejšie ako brušná dutina, vytvára sa takzvaná fyziologická embryonálna prietrž. Časť črevnej trubice sa točí okolo vynikajúcej mezenterickej tepny ako okolo osi v smere proti smeru hodinových ručičiek o 90 a 180 stupňov. Ak je narušená črevná trubica, brušná dutina sa vracia do všeobecného konglomerátu, čo vedie k spoločnému mezentérii, čo je predispozičným faktorom pre výskyt izolovaného torzie.
Druhé obdobie trvá od 10 do 12 týždňov embryogenézy a spočíva v návrate stredného čreva do dostatočne rastúcej dutiny brušnej. Črevo sa ďalej otáča o ďalších 90 stupňov. V prípade narušenia normálneho priebehu tohto obdobia - „stredná čreva“ zostáva fixovaná v jednom bode v mieste prepustenia vyššej mezenterickej tepny. Pri takejto fixácii existujú podmienky pre vývoj inverzie okolo koreňa mezentérie alebo CN akútneho uškrtenia.
Snedeli prenatálny vývoj. S výskytom funkcií prehĺtania u plodu s atréziou sa vytvárajú príznaky chronickej VKN.
Prehĺtaná plodová voda sa hromadí v mieste predsiene, čo spôsobuje expanziu dutého orgánu a do konečníka zostupujú iba masy šedej farby, pozostávajúce z deskvamovaného epitelu a sekrétov črevnej trubice.
VKN klasifikované takto:
Vysoká a nízka (úroveň delenia - duodenum);
Úplné a čiastočné (atrézia, stenóza);
Obštruktívne a uškrtenie.
Semiotika a diagnostika VKN.
Dva hlavné príznaky VKN sú neprítomnosť stolice a zvracanie s patologickými nečistotami.
Hlavným klinickým príznakom vysokej CN je kongestívne zvracanie s prímesou žlče a zelene krátko po narodení.
Pri nízkej CL dávajú pozor pri narodení veľké brucho.
Uškrtenie KN sa prejavuje náhlymi záchvatmi úzkosti a plačúcim dieťaťom. Tento typ prekážky vzniká akútne 2 až 5 dní po narodení.
Zvracanie je jedným z najčastejších symptómov novorodencov.
V prípade funkčnej regurgitácie zvracania a zvracania nie sú konštantné, objem emetických hmôt je menší ako objem potravy a pri konzervatívnej liečbe existuje pozitívna dynamika.
Infekčná toxikóza akejkoľvek etiológie sa prejavuje symptómami paretickej CN a zvracaním, najprv čistým mliekom, potom prímesou žlče, potom priebehom choroby - zvracaním črevného obsahu.
V prípade mechanického zvracania je zvracanie patologickými nečistotami trvalým progresívnym príznakom.
Pre obštrukčnú CN je charakteristické zvracanie, zriedkavé, veľké objemy, s patologickými nečistotami.
Reflexné zvracanie - vyskytuje sa často, v malých porciách. Spravidla. Keď je dusený CN.
Podľa povahy stagnujúceho obsahu novorodencov sa posudzuje na úrovni prekážky.
Pre vysoké hodnoty CN nad papilou Fater je charakteristické silné zvracanie obsahu žalúdka bez nečistôt.
V duodenálnej atrézii pod papaterou Vater dochádza k zvracaniu s greeny (dlhodobá stagnácia).
Pri duodenálnej stenóze závisí objem a stupeň stagnácie (žlč alebo greeny) od stupňa stenózy.
Pre akútny vznik stredného čreva na úrovni dvanástnika s neúplným zatáčaním je charakteristické zvracanie so žlčou.
Zvracanie črevných hmôt sa vyskytuje s nízkou intestinálnou obštrukciou.
Vyhodnotenie obsahu konečníka.
Pri všetkých typoch črevnej atrézie pod Vaterovou papilou sú v konečníku obsiahnuté sliznice šedej farby v konečníku, po ktorých výtoku už nie je možné stolicu získať. Ak je prekážka vyššia ako Fater papilla, potom v rekte namiesto meconia je hlien, zafarbený zelenou farbou.
Šarlátová krv so hlienom je charakteristická pre strangulárny ne cholangizmus, zatiaľ čo nekrotizujúca enterokolitída novorodencov z konečníka produkuje skvapalnenú penovú stolicu s patologickými nečistotami a krvou.
Pri vyšetrení sa brucho posudzuje z hľadiska jeho veľkosti, stupňa opuchu alebo depresie, prítomnosti objemových lézií, prístupnosti prihmatu, miestnej alebo rozptýlenej bolestivosti, stupňa svalového napätia a podráždenia pobrušnice. Prítomnosť viditeľnej a počuteľnej peristaltiky čriev, povaha zmien v brušnej stene.
U detí s vysokou KN je žalúdok potopený, pri nízkom opuchnutí.
V prípade nekomplikovaných foriem intestinálnej atrézie a iných typov obštrukčnej obštrukcie je brucho počas palpácie mäkké a bezbolestné, zatiaľ čo pri uškrtení je bolestivé a napäté.
Dôležitým symptómom mechanickej CN je zlepšenie viditeľnej a počuteľnej peristaltiky čreva. Oslabenie peristaltiky je charakteristické pre dynamickú obštrukciu.
Ďalšie metódy zisťovania.
Význam fetálneho ultrazvuku pri prenatálnej diagnostike vrodených brušných orgánov.
Klinické vyšetrenie by malo zahŕňať vyšetrenie dieťaťa vo všetkých orgánoch a systémoch s podrobným vyšetrením brucha, snímaním žalúdka s vyhodnotením množstva a kvality obsahu žalúdka, vyšetrením obsahu konečníka.
FEGDS u novorodencov tiež slúži ako informačná metóda na diagnostikovanie patológie pažeráka, žalúdka a dvanástnika.
V prípade CN je potrebné röntgenové vyšetrenie. Keď VKN vykonáva prieskum röntgenové lúče brušnej dutiny v 2 projekciách vo zvislej polohe dieťaťa.
Dve úrovne tekutiny v hornom poschodí brušnej dutiny so stmavením dolných častí naznačujú vysokú plnú CN, viacnásobné hladiny tekutiny v hornom poschodí brušnej dutiny naznačujú nízku prekážku.
V zložitých diagnostických prípadoch sa používa diagnostická laparoskopia.
Atrézia dvanástnika.
Atrézia dvanástnika je lokalizovaná častejšie v jej distálnej časti, stenóza - v proximálnej časti.
Najbežnejším typom atrézie je membrána. Membrána môže byť umiestnená nad aj pod Fater papilom. Asi 21% pacientov má prstencovú pankreas, čo je v polovici prípadov príčinou duodenálnej obštrukcie.
Asi u dvoch tretín pacientov je atrézia duodena kombinovaná s inými malformáciami: v jednej tretine Downov syndróm v 20% prípadov s vrodenými srdcovými vadami.
Klinický obraz duodenálnej atrézie sa prejavuje symptómami vysokej celkovej CN. Od narodenia, zvracanie so stojatým obsahom, zatiahnutie brucha, žiadna stolica.
Ak je atrézia vyššia ako papilka Fater - po narodení, hojnom zvracaní obsahu žalúdka bez nečistôt, pri pohľade cez konečník - je možné získať zelené sliznice.
Na potvrdenie diagnózy sa vykoná prehľadná rádiografia brušných orgánov v 2 projekciách. Zároveň odhalí dve hladiny tekutiny (v žalúdku a dvanástniku) so stmavnutím dolných častí brušnej dutiny.
Pohotovostná chirurgia je ukázaná po predoperačnej príprave. V prípade membránovej atrézie sa vykonáva duodenotómia a excízia membrány.
V prípade prstencového pankreasu - duodenoduodena anastomózy.
Duodenálna stenóza.
Duodenálna stenóza predstavuje približne 50% všetkých črevných stenóz; Vyzerá rovnako ako atrézia, iba prekážka nie je pevná, ale perforovaná. Zúženie je často lokalizované v blízkosti hlavnej duodenálnej papily.
Klinika závisí od stupňa stenózy, prejavuje sa príznakmi vysokej CN. Hlavným príznakom choroby je zvracanie s prímesou žlče, ktorá sa zvyšuje po kŕmení. Pri vyšetrení brucha - opuch v epigastrickej oblasti a depresia v dolných oblastiach. Stolička je meconial, sporá.
Diagnóza je potvrdená rádiologicky: na obrázku dutiny brušnej sú v hornom poschodí dutiny dve hladiny tekutiny a v dolnej časti brucha ostro znížená výplň črevného plynu.
Liečba operatívnej duodenálnej stenózy - duodenotómia s excíziou membrány.
Inverzia stredného čreva.
Nástup choroby je akútny, zvyčajne počas 3 až 5 dní života dieťaťa.
Zvracanie - najprv regurgitácia, potom zvracanie s prímesou žlče a zelenín.
Stolica môže byť zmiešaná s krvou, hlienom.
Brucho - potopené, možno počuť zvýšenú peristaltiku.
Celkový stav - dieťa môže mať záchvaty úzkosti, závažné ochorenie, eksikoz, toxikózu, šok.
Diagnóza - údaje z röntgenového vyšetrenia: duodenostáza, slabé vyplnenie črevných slučiek plynom, akumulácia plynu v žalúdku.
Liečebné: núdzové odstránenie nadúvania.
Nástup choroby je subakútny a má 4-5 dní života.
Zvracanie je časté s prímesou žlče.
Stolička je najprv sporá, potom chýba.
Žalúdok je v epigastrickej oblasti opuchnutý. Celkový stav dieťaťa znamenal úzkosť, progresívnu exsikózu. Toxikosa.
V diagnostike zásadného röntgenového vyšetrenia: príznaky duodenostázy, zväčšenie dvanástnika.
Ošetrenie je operácia podľa Ledda (kvitnúce nadúvanie, separácia adhézií).
Atrézia tenkého čreva.
Ochorenie obvykle začína 2. deň. Na klinike je hlavným príznakom silné zvracanie s prímesou žlče a zelene. Stolička chýba.
Brucho je rovnomerne opuchnuté, zvyšuje sa motilita slučky (príznak Vaalu), búšenie srdca je bolestivé. Celkový stav dieťaťa je celkom pokojný, zvýšenie exsikózy a toxémie, letargia.
Hlavnú úlohu pri diagnostike hrá röntgenové vyšetrenie so zvýšeným plnením plynov slučiek tenkého čreva, prítomnosť Kloyberových misiek (spodná časť brušnej dutiny je stmavnutá).
Liečba - vynúti enteroenterostómiu.
Ochorenie obvykle začína 2. deň života.
Súčasne dochádza k regurgitácii, najprv zvracaním žlčou, potom zelením. Stolička chýba. Zo strany brucha sa zisťuje opuch, slučky tenkého čreva naplnené mekóniom sú prehmatané. Dieťa stoná, má nohy, nepokojné. Znaky toxikózy a exsikózy.
Na RTG prieskume sa vo väčšine častí brucha určujú Kloyberove misky. Liečba - operatívna, vynúti anastomózu tvaru T, enzýmovú terapiu.
Chirurgia Fakulty AV Belkov Phoenix 2007 s. 59
Yu.F.Isakov Chirurgické choroby detí vo veku Moskva 2006 s 302
televízia Kapitán propedeutiky detských chorôb v Moskve 2006
GA Bairovská pohotovostná medicína pre deti, 1983 strana 128
SA Ternovský detský chirurgický zákrok, Moskva, s. 325
Ak chcete pokračovať v sťahovaní, musíte zbierať obrázok.
Strana 11 z 107
Presné údaje o počte prípadov atrézie dvanástnika. Počiatočné číslo narodenia 1: 50 tisíc, ale s najväčšou pravdepodobnosťou je príliš nízke. Odhad rodov 1: 20 tisíc je tiež nízky (Amerson, Ihle, 1954) a zdá sa najpravdepodobnejší pomer 1: 10 tisíc rodov (Rickham, 1970). Viac ako polovica prípadov sa týka nezrelých detí s mnohými sprievodnými inými defektmi a poruchami, najmä s mongolizmom (do 50%), nepravidelnou rotáciou, poruchami srdca, ezofageálnou atréziou, anorektálnymi abnormálnymi formáciami a kostrou. Vynikajúca práca je venovaná duodenálnej atrézii v Salonen (1978).
Lynn (1972) aj Rickham (1970) jednomyseľne naznačujú, že Calder (1733) poskytol prvý opis tejto choroby; Bola to samozrejme selektívna diagnóza týkajúca sa 7-denného chlapca. Pokusy o jej liečenie nasledovali až oveľa neskôr, na konci 19. storočia, a keďže sa uskutočnila iba gastrostómia alebo duodenostómia, nie je prekvapujúce, že miera úmrtnosti dosiahla 100%. Pravdepodobne iba Ernst (1916) bol schopný úspešne uložiť duodenojejunostómiu novorodenca. V roku 1951 zaznamenali Benson a Soigu iba 57 prípadov pozostalých - tieto údaje za obdobie 36 rokov. Počas dvojročného obdobia 1950-1962. operáciu prežilo iba 39% operovaných pacientov, t. j. 18 detí. V posledných rokoch úmrtnosť klesla na 36% (Girvan, Stephens, 1974), 30% (Stefan, 1977) a ešte menej. Dôvodom je samozrejme prítomnosť pridružených defektov a defektov, zrelosť dieťaťa alebo aspiračná broncho-pneumónia.
Klinický obraz choroba spojená s lokalizáciou septa. Nad papillou Vateri je zriedkavé. Ale ak sa tu nachádza, príznaky sa nelíšia od žalúdočnej atrézie. Patria sem najmä zvracanie, ktoré nastáva okamžite po pôrode, a vo zvracaní nie je žiadna žlč. Ak je prítomný brušný distinkt, opuch sa týka iba epigastrickej oblasti a nemusí byť dobre definovaný, ak dieťa z dôvodu pretrvávajúceho zvracania vyprázdni tráviaci trakt nad prekážkou. Röntgenový snímok brucha vo zvislej polohe ukazuje vzdialený žalúdok vpravo pred miechovým stĺpcom a vedľa neho močový mechúr zodpovedajúci dvanástniku, prípadne s úrovňou: je to obrázok dvoch hydroelektrických vreciek zodpovedajúcich vzdialenému žalúdku a dvanástniku. Vo zvyšku čreva nie je najmenšia stopa prítomnosti vzduchu.
S atréziou umiestnenou pod str. Vateri je najvýraznejším symptómom vytlačenie svetlo žltej kvapaliny, ktorá sa objaví krátko po narodení.
Ak sa vracanie objaví až po 48 hodinách, nejde o atréziu, ale o stenózu (pozri s. 78). Vomit je skutočne zreteľne zelený. Zachary píše: „Toto je najsvetlejšia zelená, akú môžete vidieť.“ V tomto prípade sa meconium zvyčajne odchyľuje normálne a tiež makroskopicky neexistujú žiadne odchýlky od hustoty, farby a množstva v ňom počas prvých dvoch dní po narodení. Ak je choroba oneskorená, množstvo mekónia sa rýchlo a viditeľne zníži.
Celkový stav dieťaťa závisí od trvania ochorenia. Ak sa zistí pred 48 hodinami, potom je celkový stav dobrý a nie sú žiadne známky významnejšej dehydratácie. Pri oneskorenom rozpoznaní - po 4 a viac dňoch - je celkový stav dieťaťa zvyčajne zlý s výraznou stratou hmotnosti as príznakmi dehydratácie.
Diagnóza duodenálnej atrézie by nemala spôsobovať ťažkosti.
Význam polyhydramnéz (polyhydramnézy) pozri na str. 15. Doteraz neexistujú presné kritériá pre jeho diagnostiku. Objem asi 2000 ml sa považuje za dostatočný na stanovenie diagnózy polyhydramnionu v množstve plodovej vody a v akomkoľvek štádiu tehotenstva. Raj an (1973) uvádza, že horná hranica je 1700 ml v 30. až 37. týždni, zatiaľ čo po 43. týždni je objem presahujúci 1 000 ml patologický. V diagnostike polyhydramnionu sa ultrazvuk osvedčil (Kirkinen, Jouppila, 1978).
Správna diagnóza vrodenej atrézie dvanástnika pomocou ultrazvuku bola možná aj vo vnútri Garret, 1975, Kobayashi, 1977, Kuryak, 1975). Najdôležitejšou výhodou je opäť panoramatický röntgen snímky brucha vo zvislej (visiacej) polohe, ktorý ukazuje, ako je uvedené vyššie, obraz dvoch hydroaerických vreciek, z ktorých väčšia kapsa zodpovedá žalúdku a menšia kapsa zodpovedá dvanástniku. Ak však dieťa vyvrhne zvracanie bezprostredne pred fotografovaním, potom nemusí byť obraz dvoch úrovní blokovaných plynovými bublinami taký jasný. V tomto prípade je vhodné zaviesť do žalúdka trubicou asi 40 ml vzduchu. Negatívny kontrast vzduchu často poskytuje obraz oveľa lepší ako báriová suspenzia alebo verografia. Pod hladinou žalúdka a dvanástnika nie je vzduch.
Samozrejme nie je možné rozhodnúť sa s takýmto röntgenom, či sa jedná o duodenálnu atréziu, nesprávne vyklenutie čreva (kompresia duodena, ktorá nezmenila slepé črevo, vrodenú torziu stredného čreva, Laddov syndróm) alebo s pankreatickým duodénom. žľaza (obr. 19, 20). Ak sú pod úrovňou duodena viditeľné malé a malé bublinky plynu, môžeme hovoriť o duodenálnej stenóze, nesprávnej rotácii čreva alebo prstencovom pankrease. Našťastie, s výnimkou nesprávneho obratu, sa s týmito podmienkami zaobchádza takmer rovnako.
Liečba: Predoperačná príprava. Ak sa choroba zistí včas, to znamená maximálne do 48 hodín po narodení, potom dieťa zvyčajne nemusí upravovať rovnováhu voda-soľ ani narušenú minerálnu rovnováhu. V zásade však nie je potrebné pracovať na zabezpečení nápravy možnej odchýlky od normy.
Obr. 20. Vrodená infrapapilárna atrézia dvanástnika.
Obr. 19. Vrodené po papilárnej atrézii dvanástnika v prednej zadnej projekcii.
Kedy pracovať? Ak viete presne, čo v tomto prípade dieťa trpí duodenálnou atréziou (to isté sa týka duodenálnej stenózy a prstencového pankreasu), operácia by sa mohla odložiť (ak dieťa vstúpilo do nemocnice v noci) na nasledujúci deň, keď sú zvyčajne prevádzkové podmienky oveľa vhodnejšie. Často je však veľmi ťažké, ba dokonca nemožné odlíšiť atréziu od vrodeného blednutia, ku ktorému môže dôjsť po niekoľkých hodinách. Preto by sa v prípade vrodenej atrézie dvanástnika malo operovať bezodkladne - v deň príchodu dieťaťa do nemocnice.
Najvhodnejší je priečny prístup: brušná dutina sa otvára priečnym rezom, ktorý preťáva pravý konečník brucha, ako aj pravé šikmé brušné svaly. Výška rezu je zvolená približne na úrovni X-tého rebra, t.j. mierne vyššia ako pupok. Rez sa mierne pritiahne cez strednú líniu doľava, čo vedie k tomu, že je ľahké nájsť pupočníkovú žilu, ktorú je možné v prípade potreby použiť na intravenózne podanie tekutín alebo na transfúziu krvi.
Množstvo parenterálne podávanej tekutiny je zvyčajne malé a krv často nie je predpísaná, ale vždy by mala byť k dispozícii chirurgovi.
Po otvorení brušnej dutiny sa musí pamätať na to, že ak sú hrubé črevo a najmä slepé črevo umiestnené normálne so súčasnou absenciou vrodeného pohybu čriev, diagnóza duodenálnej atrézie je potvrdená; iba je potrebné starostlivo skontrolovať, či je sprevádzaná pankreasom v tvare prstenca.
Atrézia dvojitého typu sa nachádza na dvanástniku:
a) membranózne, bežne označované ako dvanástnikové septum,
b) atrézia typu, v ktorom je dvanástnik extrémne zúžený na nenápadný priemer a septum sa nenájde.
a) Prekážka spôsobená septom - membránou - sa najčastejšie nachádza v tretej časti dvanástnika. Duodenum nad prekážkou kužeľovito končí a je zreteľne roztiahnuté. Zostávajúca časť dvanástnika je viditeľne zúžená a v rovnakom rozsahu jejunum. Kužeľovitý tvar dvanástnika je spôsobený septom, ktorý je k nemu pevne pripevnený po obvode, a tlakom na septum sa zväčšuje, vydúva a napína jeho stredná časť a výsledkom je opísaný kužeľový tvar. Tento typ duodenálnej obštrukcie je najjednoduchší, ktorý je veľmi ľahko prístupný chirurgickej korekcii: stena dvanástnika je pozdĺžne rezaná tesne nad úrovňou septa. Zaháknutím stredného septa pomocou tenkého háčkovania ho privediete do roztiahnutej časti dvanástnika. Septum sa potom kruhovo vyreže nožnicami, pričom zostane iba veľmi úzky okraj tohto septa, aby sa zabránilo možnému poškodeniu steny dvanástnika. V zásade to stačí. Ale podľa Zacharyho skúsenosti sa priechodnosť po tomto zásahu už čoskoro neobnoví. Preto je veľmi vhodné urobiť pozdĺžny rez duodena cez jeho kužeľovitý rez, ktorý sa uvedie na jeho zúžený úsek a na jejunum. Rana sa potom šije v priečnom smere iba v jednej vrstve. S jejunom sa teda vytvorí široká anastomóza.
Vždy je vhodné doplniť excíziu septa o plasty opísané vyššie: je známe, že po chirurgickom výkone duodenálna atrézia u detí zvyčajne zvracia počas mnohých dní, dokonca týždňov, predtým, ako sa vytvorí dostatočná evakuačná kapacita žalúdka a dvanástnika. Ak urobíte iba jednu excíziu, chirurg sa môže zdať, že v dôsledku toho nestačí bez toho, aby dieťa muselo znova fungovať.
b) Skutočne (typická) duodenálna atrézia bez septa. Pri tomto type atrézie je dvanástnik zúžený v mieste atrézie na extrémne úzky lúmen. Najčastejšie sa to deje v druhej časti dvanástnika, blízko jej spodnej časti. Najpohodlnejší prístup do tejto oblasti sa dosiahne, ak posuniete hrubé črevo do strany alebo, ak je to potrebné, pripravíte ho nadol a doľava. Natiahnutá časť dvanástnika je potom dobre detekovaná.
Predtým uložená duodenojejunostómia alebo dokonca gastrojejunostómia. Napriek tomu, že niektorí (Sigur, Esk) sa domnievajú, že dieťa nemá prakticky žiadne nebezpečenstvo peptických vredov, vylúčenie periférnej časti dvanástnika, ale aspoň nie fyziologické. Z tohto dôvodu sa odporúča vytvoriť duodenoduodenostomiu, pričom pokiaľ možno nezostane slepá slučka. Ak sú obidve predsieňové sekcie - nad a pod septom - umiestnené blízko seba, potom je anastomóza pomerne nekomplikovaná za predpokladu, že je dvanástnik dostatočne mobilizovaný (v zásade je to spôsob a spôsob mobilizácie v K ochre). Ale aj keď sú oba segmenty umiestnené relatívne ďaleko od seba, zdá sa, že je možná duodenoduodenostómia; iba je potrebné mobilizovať dvanástnik pod miestom atrézie (pokiaľ možno za nadštandardné mezenterické cievy) a tlačiť ho spolu s duodenojejunálnym ohybom v smere doprava; je teda možné uvaliť anastomózu bez vytvorenia napätia v oboch častiach čreva: oba segmenty čreva sa priblížia k sebe, použije sa zadná vrstva stehov, oba segmenty sa otvoria a vytvoria anastomózu.
V pooperačnom období sa často stretáva s predĺženým, predĺženým zvracaním alebo po mnoho dní je potrebné odsávať žlto-biely obsah. Preto Ehrenpreis a Sandblom (1949) a Glover with Barry (1949) začali používať transanastomotickú sondu pred viac ako tridsiatimi rokmi, ktorá bola počas chirurgického zákroku vložená najmenej 10 cm distálne pod anastomózu. Úprava podľa Waterston bola tiež opodstatnená: tenký katéter vyrobený z plastu sa vloží do gumového katétra, ktorý je pozdĺžne na jednej strane pozdĺžne narezaný. Oba katétry vložené do seba sa potom vložia nosom do žalúdka. Počas chirurgického zákroku chirurg ľahko nájde hrubší gumový katéter a vedie ho cez pylorus k dvanástniku a ďalej cez anastomózu k jejunumu. Vonkajší disekovaný gumový katéter sa potom ľahko odstráni nosom a tenký katéter zostane na svojom mieste. Opäť je potrebné zdôrazniť, že plastový katéter by sa mal zasunúť do jejunumu (Zachary) minimálne 10 cm, pretože v opačnom prípade existuje nebezpečenstvo, že pri vstreknutí mlieka sa z reaktívneho účinku objaví.
c) V atréziách nachádzajúcich sa v oblasti duodenojejunálneho ohybu, samozrejme, ak sa nezaoberáte membránovým typom, pri použití metódy opísanej v odseku a) - uložte duodenojejunostómiu.
d) Pri supraférickej atrézii je zavedená gastroenteroanastomóza, ktorej je v iných prípadoch potrebné vyhnúť sa; Marshall (1953), o vredoch žalúdka u detí, veľmi presvedčivo ukazuje také nebezpečenstvo (na rozdiel od Esk).
e) Deti trpiace duodenálnou atréziou sa správajú, akoby ich vzdialený duodenum stratilo - aspoň dočasne - všetku svoju silu a schopnosť sťahovať sa. Vyprázdňovanie žalúdka sa vyskytuje - podľa Wilkinsonovej nie skôr ako 8. a podľa Aubrespy et al., Nie skôr ako 10. deň. Tento problém možno v zásade vyriešiť dvoma spôsobmi: buď výhradne parenterálnym kŕmením dieťaťa počas požadovaného obdobia 8 - 10 dní (bez toho, aby ho znova nezmyselne fungovalo!), Alebo zúžením natiahnutého proximálneho duodena - vaku - Cul-de-sac-, „prekalibrovanie“, teda dvanástnik na odporúčanie pediatrických chirurgov z Marseille (Aubrespy, Derlon, Seriat-Gautier, 1975, 1978).
- Rehbein a Ochoa (1963) sa odporúčajú pre dvojstupňovú operáciu: najprv rozrežte vzdialené duodenum len v jeho slepej časti a jeho lúmen sa uzavrie. Distálna časť resekuje asi 12 cm na dĺžku, vstrekuje do nej mäkkú tenkú gumovú drenáž a vynáša túto časť čreva do hornej tretiny brušnej dutiny. Potom sa do tohto aborálu naleje kvapková infúzia 5% roztoku glukózy a potom aj materského mlieka. Zároveň sa do nej vstrekuje a nasáva gastroduodenálna šťava. Lúmen jejunumu sa rýchlo zvyšuje, čo uľahčuje vynútenie - po 8-9 dňoch - anastomózy. S touto metódou nemáme žiadne skúsenosti a nemuseli sme sa uchyľovať k nej; zostáva otázkou, či tieto dve operácie nezvyšujú terapeutické riziko.
Pred dokončením operácie zošitím brušnej steny je vždy potrebné uistiť sa, že v brušnej dutine nie sú žiadne ďalšie abnormality. Počet anomálií spojených s atréziou dvanástnika je predovšetkým:
a) vrodené skrútenie stredného čreva v dôsledku nesprávnej rotácie;
b) viacnásobná atrézia v nasledujúcej časti čreva.
Pooperačné ošetrenie. Pooperačná obštrukcia je často veľmi zdĺhavá a porucha humorálneho prostredia v dôsledku straty žalúdočných a dvanástnikových štiav môže byť skutočne veľmi významná (Wilkinson, Hughes, Stevens, 1965); Preto je vhodné zaviesť sondu transanastomózy, ktorá vám umožní čo najskôr začať kŕmiť dieťa mliekom.
Niet však pochýb o tom, že napriek všetkým výhodám transanastomózovej sondy existujú aj niektoré negatívne body: a) vloženie sondy, dokonca aj pomocou metódy Waterston, môže byť ťažké prejsť cez vrátnik, hornú časť dvanástnika a duodenojejunálny ohyb; b) v dôsledku toho sa operácia môže oneskoriť na dlhú dobu a navyše môže spôsobiť zranenie dieťaťa; c) literatúra opisuje prípady perforácie takou sondou, najmä u predčasne narodených detí. Rickham sondu nevyužil a pri dokonale uskutočnenej parenterálnej liečbe si nevšimol významnejších metabolických porúch opísaných Wilkinsonom a kol.
Podľa Rickhama sa gastrostómia osvedčila najmä u predčasne narodených detí. Gastrostómia ľahko uvoľňuje žalúdok, čo má za následok pooperačné zvracanie - tak nebezpečné, najmä pre nezrelých novorodencov - obvykle úplne zmizne. Keď už sací obsah už nie je zafarbený žlčou, môžete začať s kŕmením sondou s gastrostomickým katétrom. To je zvlášť výhodné pre nezrelé deti, ktoré nemajú dostatočne vyvinutý sací reflex. Becker a Schneider (1963) uložili gastrostómiu a súčasne zaviedli sondu transanastomózy cez gastrostomickú paralelu s gastrostomickým katétrom alebo použili sondu s dvojitým lúmenom.
Veríme, že trans-anastomózová sonda zavedená počas operácie má jednoznačnú pozitívnu hodnotu. Koniec koncov, predĺžené obdobie, počas ktorého musí byť zafarbený obsah neustále vylučovaný žlčou, aj keď je to spôsobené buď opuchom v mieste anastomózy alebo skôr narušenou peristaltikou natiahnutej časti dvanástnika nad pôvodnou prekážkou, môže výrazne brzdiť úspešný priebeh pooperačného ošetrovateľstva. Okrem toho môže byť situácia nepriaznivo ovplyvnená gastritídou spôsobenou obsahom dvanástnika, ktorý sa cez široko otvorený vrátnik neustále vracia do žalúdka, čo silne dráždi jeho sliznicu. Niekedy pomáha položiť dieťa na pravú stranu alebo ho umiestniť do sediacej polohy. Rickham naopak tvrdí, že sa ospravedlnil ležaním na bruchu; takéto skúsenosti nemáme.
výhľad veľmi odlišné v závislosti od toho, aké dieťa to je. U novorodencov bez ďalších vád, bez ďalšieho ochorenia (napríklad aspiračná bronchopneumónia) je to veľmi dobré; pri včasnom a správne vykonanom chirurgickom zákroku, ako aj pri správnom ošetrení pred a po operácii prežije viac ako 90% pacientov. Pomerne dobrá prognóza platí aj pre nezrelé deti, ktoré nemajú iné kombinované defekty alebo choroby. Bohužiaľ, práve pri duodenálnej atrézii čelíme vážnym sprievodným malformáciám, a nie ako výnimka, ale celkom pravidelne. V týchto prípadoch je prognóza oveľa závažnejšia. Togo je vážnejšia prognóza u detí s mongolizmom, aj keď netrpia inými poruchami alebo chorobami. Zvýšená úmrtnosť u nich je pravdepodobne spôsobená zvýšenou citlivosťou na infekcie aj na zranenia. Rickham verí, že skutočnosť, že deťom s mongolizmom sa často neposkytuje (úmyselne) taká starostlivosť a starostlivosť, ktorá sa poskytuje zdravým deťom, môže tiež zohrávať významnú úlohu. Najčastejšou príčinou úmrtnosti pri Downovej chorobe je bronchopneumónia, atelektáza, zatiaľ čo sepsa, zápal pobrušnice, zúženie lepidla, zlyhanie srdca (u detí s vrodeným srdcovým ochorením) alebo obličky (obličkové malformácie) sú medzi príčinami úmrtia iba na druhom mieste.
Prognóza môže byť priaznivejšia včasným rozpoznaním a použitím vhodných chirurgických techník (odmietnutie gastroenteroanastomózy, použitie Aubrespyho prístupu), ako aj použitím transanastomotickej sondy alebo gastrostómie, v dôsledku čoho môžete rýchlo pokračovať v normálnom kŕmení dieťaťa.
Duodenálna agenéza- mimoriadne zriedkavá vrodená chyba. Pozorovali sme to pri acardii v kombinácii s apláziou pečene a pankreasu. TTP - do 4. týždňa vnútromaternicového fetálneho života. Atrézia a duodenálna stenóza. Populačná frekvencia atrézie tohto miesta je približne 1 prípad na 10 000, stenóza - I. prípad 27 000. Pomer pacientov s takým defektom medzi pacientmi, ktorí zomreli pred vekom 1 mesiac, je 1%.
Medzi oklúziou distálnej časti stenózy duodena dominuje proximálna atrézia; v strednom oddelení je distribúcia týchto defektov približne rovnaká. Najbežnejším typom atrézie je membrána; membrány spravidla nemajú svalové vlákna; Typy II a III sa nachádzajú v 22,9 a 17,9% prípadov. Diela ďalších autorov a skúsenosti ukazujú, že ťažká forma duodenálnej atrézie je zriedkavá; väčšina zlých oblastí, ktoré majú kmeň V. sú histologicky výraznou stenózou. Lokalizácia je najčastejšie blízko hlavnej papily dvanástnikových vredov, často v oblasti ohybu dvanástnika.
Atrézia na úrovni hlavnej papily duodena môže byť sprevádzaná expanziou spoločného žlčovodu a nazýva sa T. Atresia dominuje medzi suprapapilárnymi formami vo forme voľných izolovaných slepých koncov; pod hlavnou duodenálnou papilom sa častejšie pozoruje membránová forma.
Stenózy sú perforovaná membrána alebo hypoplastická časť dvanástnika, niekedy s ostrým porušením diferenciácie jej steny.
Významná časť duodenálnych anomálií je sprevádzaná začarovanou tvorbou hlavy pankreasu a žlčovodov vo forme atrézie a rozdvojenia spoločného žlčovodu, anomálií cystického kanálika, ďalších žlčových ciest.
Klinická atrézia dvanástnikové vredy sa prejavujú vzorom vysokej črevnej obštrukcie. Pri röntgenovom vyšetrení sa zistilo ostré rozšírenie dvanástnika, ktorého objem sa niekedy rovná žalúdku, a dve vodorovné hladiny tekutiny.
Opisujú sa prípady prenatálnej detekcie duodenálnej atrézie.
Diagnostickým kritériom pre ultrazvuk je prítomnosť obrysov ostro zväčšeného žalúdka.
Atrézia a stenóza sa musia odlišovať od iných príčin obštrukcie dvanástnika, najmä od jej kompresie pri rôznych poruchách rotácie lebky.
liečbaoperatívny - uloženie duodeno- alebo gastrojejun-anastomózy.
Výskyt atrézie a duodenálnej stenózy väčšina autorov súvisí s pretrvávaním epitelovej oklúzie. TTP - do 8. až 10. týždňa vnútromaternicového života. Nedá sa však vylúčiť, že vývojové anomálie sprevádzané začarovanou tvorbou celého duodenálneho-pankreatobiliárneho komplexu sa vyskytujú skôr - v období počiatočnej organogenézy. V takýchto prípadoch je TPP až do 5. týždňa vnútromaternicového života.
Atrézia dvanástnika polovica je sprevádzaná polyhydramniom a tvorí súčasť komplexov vrodených chýb; u 32,4: ± 5,8% prípadov viacnásobných defektov vrátane duodenálnej atrézie sa zaznamená trizómia 21; 5,9 ± 2,9% sú prejavy syndrómov s autozómovo recesívnou dedičnosťou - Smith-Lemlya-Opptz, Mac-Cusick - Kaufman.
Atrézia alebo duodenálna stenóza je opísaná v trizómii 13, parciálnej trizómii lq, 3p, parciálnom monosomíne 20p, v monogénnych Saldino-Noonanových syndrónoch, Dickerovej lissencefalii. Atrézia duodena v kombinácii s fokálnymi defektmi kože sú príznakmi nedávno izolovaného autosomálneho recesívneho syndrómu. Je známe o dvoch príbuzných rodinách, v ktorých bola pozorovaná membránová atrézia hornej časti dvanástnika. Typ dedičstva je podľa autorov autozomálne recesívny. Väčšina prípadov atrézie a stenózy dvanástnika viacfaktorovej genézy srs pre súrodencov je 2,3 ± 0,6%. Zdvojnásobenie dvanástnika predstavuje 4 - 12% všetkých duplikácií gastrointestinálneho traktu. U chlapcov sú častejšie duplicitné vredy dvanástnika; môžu byť umiestnené submukózne, intramurálne a retroperitoneálne. Veľkosť dvojitej časti sa pohybuje od 2 do 25 cm, v 89% prípadov sa duplikátor nachádza v hornej alebo zostupnej časti dvanástnika, zriedka v oblasti hlavnej dvanástnikovej papily. Sú známe duodiogastrické zdvojenia. V polovici prípadov je výstelka duplikátov podobná sliznici dvanástnika, v iných prípadoch je predstavovaná sliznicou žalúdka, tenkého čreva alebo primitívneho črevného epitelu.
Zdvojnásobenie dvanástnika, prieniku do hrudnej dutiny, u 12 z 13 opísaných prípadov bolo pozorovaných u chlapcov; zvyčajne sa kombinujú s rôznymi vertebrálnymi anomáliami. Z ďalších vrodených malformácií sa duodenálna duplikácia najčastejšie kombinuje s reverzným usporiadaním vnútorných orgánov, zdvojením žlčníka a poruchami rotácie čreva.
klinicky v 40% prípadov v novorodeneckom období sa objavujú príznaky črevnej obštrukcie, žltačky a pankreatitídy. V prípade ulcerácie sliznice s následnou perforáciou steny duplikátu sa pozoruje krvavé zvracanie a vyvíja sa peritonitída.
liečbaprompt.
[0001] Vynález sa týka medicíny, pediatrickej chirurgie, ktorá sa môže použiť na liečenie malformácií gastrointestinálneho traktu. Medzi dvanástnikom a jejunom na trubici sa vytvorí endastriálna anastomóza nanesením sivohnedého švu. Vedúci segment jejunumu je šitý do novovytvorenej diery dvanástnika nad vytvorenou anastomózou 1,5 - 2,0 cm invazívne pomocou jednoradového sero-serózneho stehu. Tento spôsob umožňuje obnoviť priechod obsahu dvanástnika.
[0001] Vynález sa týka medicíny, konkrétne pediatrickej chirurgie, a môže sa použiť na liečenie malformácií gastrointestinálneho traktu. Existuje spôsob liečby duodenálnej atrézie vytvorením obtokovej anastomózy medzi dvanástnikom a jejunom. (Yu.F. Isakov, EA Stepanov, TV Krasovskaya // Abdominálna chirurgia u detí // M. M.: Meditsina, 1988, str. 125-143). Nevýhodou tejto metódy je výtok žalúdočného obsahu vo vedúcom rozdelení jejunum, čo vedie k rozvoju syndrómu „stojatej“, vzniku peptických vredov pri vedúcom rozdelení jejunum. Známe metódy liečby atrézie 12-duodena, spočívajúce vo vytvorení gastrojejunostómie v prípadoch vysokej a nízkej duodenálnej atrézie (K. W. Ashcraft, TM Holder // Pediatric Surgery // St. Petersburg, 1996, s. 341 -357). Nevýhodou známych metód je reflux žlče do žalúdka, tvorba peptických vredov, potreba zavedenia dodatočnej fistuly medzi aduktorom a bruchom (inter-intestinálna anastomóza podľa Browna). Najbližšie k dosiahnutému pozitívnemu výsledku je spôsob liečby vysokej duodenálnej atrézie zavedením obtokovej anastomózy medzi dvanástnikom a jejunom bočným dvojradovým švom na skúmavke cez zónu anastomózy do počiatočnej časti jejunum (G. A. Bairov, Yu.L. Doroshevsky, TK Nemilova // Atlas operácií u novorodencov // Moskva: Medicine, 1984, s. 47-72). Nevýhodou tohto spôsobu je významné zúženie lúmenu anastomóz zošívaného čreva, ktoré už má v tejto patológii malý priemer. Pozitívnym výsledkom navrhovaného spôsobu je zvýšenie účinnosti liečby vysokej atrézie dvanástnika v dôsledku skutočnosti, že pri vytváraní nevyhnutného na obnovenie priechodu obsahu dvanástnika 12 anastomóz, ten druhý nezužuje lúmen zašívaných čriev a má spoľahlivú tesnosť. Pozitívny výsledok je dosiahnutý skutočnosťou, že konečná anastomóza medzi slepým segmentom dvanástnika a výtokovou slučkou jejunum je vytvorená na trubici zodpovedajúceho priemeru a jednoradového stehu, ktorý vytvára úplné utesnenie fistuly, chráni zónu anastomózy pred agresívnym účinkom potravy a umožňuje začať skoro kŕmiť dieťa. Metóda je nasledovná. Poloha pacienta na chrbte. V endotracheálnej anestézii sa vykonáva horná stredná laparotómia. Pri revízii brušnej dutiny vyhodnoťte anatomické vlastnosti predsieňovej mozgu. Vo vzdialenosti asi 10 cm od duodenojejunálneho záhybu sa črevo prekríži, čím sa vytvorí otvor v mezentérii priečneho hrubého čreva, dvanástnik sa mobilizuje v retroperitoneálnom priestore. Výstupná časť jejunumu je anastomizovaná s vedúcim „slepým“ segmentom dvanástnika za priečnym hrubým črevom „end-to-end“ jednoradovým sero-seróznym stehom na trubici nosovým priechodom do lúmenu vytvorenej anastomózy a vzdialená 15-20 cm. Adukčný segment jejunumu sa vloží do diery zodpovedajúceho priemeru dvanástnika nad vytvorenou hlavnou anastomózou 1,5 až 2 cm na konci typu "proboscis" do strany, aby sa tok žlče dostal. Operácia je ukončená zavedením nasogastrickej sondy na dekompresiu žalúdka a dvanástnika. V pooperačnom období sa pacienti začínajú kŕmiť pomocou skúmavky nasledujúci deň, ak je to potrebné, fyzioterapia a antibakteriálna liečba. 10 až 12 dní po operácii sa sonda odstráni a dieťa sa začne prirodzene živiť. Vysoká účinnosť spôsobu liečby vysokej atrézie dvanástnika je zabezpečená technickým výkonom vytvorených anastomóz, čo umožňuje eliminovať zúženie ich lúmenov, vytvára úplnú tesnosť, chráni pred agresívnym účinkom potravy a zažívacích štiav a súčasne umožňuje začať včasné kŕmenie
Klinický príklad
Pacient K. (anamnéza 390) 10. januára 1998 bol prijatý na kliniku detskej chirurgie v Krajskej detskej nemocnici Altai 22. januára 98, 12 dní po pôrode vo veľmi vážnom stave so závažnou exsikózou, nedostatkom telesnej hmotnosti na pozadí predčasnej dospelosti (telesná hmotnosť) pri narodení 1850, s prijatím 1320 g). Od 2 dní po narodení dieťa začalo zvracať konzumované jedlo bez primiešania žlče. Meconium odišiel od konca 1 dňa, namaľovaný. Počas 10 dní bolo dieťa liečené na perinatálne poškodenie centrálneho nervového systému, konjugačnú hyperbilirubinémiu v CRH v mieste bydliska. Z dôvodu nedostatočného účinku liečby, pretrvávajúceho zvracania u dieťaťa bolo podozrenie na vrodenú obštrukciu hrubého čreva a pacient bol prevedený na kliniku. Klinické a röntgenové vyšetrenie odhalilo diagnózu duodenálnej atrézie nad Vaterovou papilou, vysokú úplnú obštrukciu čreva. “Po predoperačnej príprave počas 4 dní (zahrievanie v inkubátore, infúzna terapia, hemostatická terapia, antibakteriálna terapia, kyslíková terapia, parenterálna výživa) dieťa podstúpilo chirurgický zákrok. Pozícia dieťaťa je vzadu. Anestézia je endotracheálna. Bola vykonaná horná stredná laparotómia od procesu xiphoidov po pupok. Rozťahujem žalúdok a počiatočnú časť dvanástnika, zrúti sa distálne črevo, potvrdila sa predoperačná diagnóza, jejunum sa krížilo priečne vo vzdialenosti 10 cm od Treutzovho väziva. Výstupná vetva jejunumu je anastomózovaná koncovým dvanástnikovým vredom jednoradovým stehom bez zachytenia slizničnej vrstvy, vzdialeného 3 mm od okrajov rany na trubici, konštantný nosom do žalúdka a cez lumen vytvorený anastomózy o vzdialenosť 20 cm. Viesť segment jejune je vložený do otvoru, ktorý zodpovedá dvanástorníka priemeru bezprostredne nad predtým vytvorenej anastomózy 2 cm v súlade s "chobota" "end-to-side" jednoradové stehom. Vložená chyba mesentérie hrubého čreva. V žalúdku je ponechaná permanentná nazogastrická trubica. Brušná dutina je pevne zošitá vo vrstvách. Bandáž. Pooperačné obdobie bolo neobvyklé. Sonda z tenkého čreva sa odstránila 7. deň. Kŕmenie ústami sa začalo od 10. dňa. Infúzna terapia počas 2 týždňov. Stehy sa odstránili 10. deň, pričom sa liečili primárne rany. Vypustený z kliniky 38. deň po operácii s uzdravením. Pri výtoku 2910 g sa hladina bilirubínu vrátila k normálu. Pacient bol vyšetrený po 6 mesiacoch. Stav dieťaťa je uspokojivý, do stravy sa vnášajú všetky vekové potraviny, nezaznamenáva sa zvracanie, hmotnosť dieťaťa je 7170 g. Metóda podľa vynálezu je vysoko účinná pri liečení vysokej duodenálnej atrézie a umožňuje priechod potravy a žlče cez dvanástnik v skorých obdobiach, aby sa zabránilo známym komplikáciám charakteristickým pre na iné ošetrenia. Táto metóda sa môže použiť na liečenie iných malformácií gastrointestinálneho traktu u novorodencov, ktorí vyžadujú obnovenie priechodnosti tenkých črevných trubíc s malým priemerom.
