Determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh. Antigeni plasmatici Tutto ciò di cui hai bisogno per determinare il tuo gruppo sanguigno

Il sistema antigene AB0 è costituito da tre antigeni e due anticorpi naturali: agglutinine α e β. Gli antigeni o agglutinogeni A, B, 0 (a volte chiamati antigene H) si trovano principalmente negli eritrociti, così come nei leucociti, nelle piastrine e nelle cellule dei tessuti. Inoltre, nella maggior parte delle persone, questi antigeni si trovano in forma idrosolubile nel plasma sanguigno, nella saliva, nel succo gastrico, nell'urina e in altri fluidi corporei.

Gli anticorpi naturali sono strettamente specifici: anti-A e anti-B. L'agglutinina a si combina solo con l'antigene A e l'agglutinina β - solo con l'antigene B. Il sangue delle persone del gruppo 0 (I) contiene sia agglutinine α che β, il sangue del gruppo A (II) contiene agglutinina β, il sangue delle persone del gruppo B (III ) contiene agglutinina α, il sangue del gruppo AB (IV) non contiene agglutinine naturali.

La determinazione del gruppo sanguigno di una persona si basa su una reazione di agglutinazione, cioè sulla combinazione di un'agglutinina A strettamente specifica con l'antigene (agglutinogeno) A e dell'agglutinina β con l'antigene B. A questo scopo viene solitamente utilizzata una reazione semplice con due diverse serie di sieri standard dei gruppi 0 (I), A (II) e B (III).

I sieri emoagglutinanti standard vengono preparati da laboratori speciali che fanno parte del sistema dei servizi trasfusionali. Il set di sieri standard prodotti è costituito da due diverse serie di sieri dei gruppi 0 (I), A (II), B (III), AB (IV). I sieri devono essere conservati in frigorifero ad una temperatura di 4-6° o a temperatura ambiente in un luogo asciutto e buio. La durata di conservazione dei sieri standard liquidi è di 4 mesi. Le fiale o i flaconi dei sieri standard devono essere conservati chiusi in frigorifero.

Prima di determinare il gruppo sanguigno del paziente è necessario verificare l'idoneità dei sieri standard. Non utilizzare sieri contaminati (torbidi) che siano stati conservati in forma aperta e privi di un'etichetta indicante il titolo, il numero di lotto o la data di scadenza.

Secondo la marcatura, due gocce di siero standard di ciascun gruppo vengono applicate nelle cavità di una piastra speciale (Fig. 45). Se non è presente alcuna targa speciale, l'eventuale targa adatta a questo scopo è contrassegnata come mostrato in Fig. 45. Quindi si aggiunge al siero standard una piccola goccia di sangue malato prelevato da un dito o dai globuli rossi da analizzare, prelevati con una lunga pipetta dal fondo della provetta. La miscelazione del sangue da analizzare con i sieri standard può essere eseguita agitando delicatamente la piastra o mescolando con l'angolo di un vetrino, utilizzando angoli di vetro diversi per sieri diversi.

45. Piastra per determinare il gruppo sanguigno.

Il risultato viene letto in 5 minuti. Prima di valutare la reazione è necessario aggiungere una goccia di soluzione salina nei pozzetti in cui è visibile l'agglutinazione.

Se il sangue da analizzare appartiene al gruppo 0 (I), non ci sarà agglutinazione in nessuno dei pozzetti: il sangue del primo gruppo non contiene né antigeni A né B.

Il sangue del gruppo A (II) darà il fenomeno dell'agglutinazione con i sieri del primo e del terzo gruppo, poiché questi sieri contengono agglutinina α.

Se, quando si valuta il risultato della reazione, si nota l'agglutinazione con i sieri del primo e del secondo gruppo, ma non c'è agglutinazione con il siero del terzo gruppo, allora il sangue analizzato appartiene al gruppo B (III). Pertanto, in questo caso, l'agglutinogeno B si è combinato con l'agglutinina β contenuta nel siero standard dei gruppi I e II.

Poiché il sangue del gruppo AB (IV) contiene entrambi gli antigeni, dà luogo ad agglutinazione con tutti e tre i sieri contenenti anticorpi α o β (Fig. 46).

46. Risultati della determinazione del gruppo sanguigno mediante semplice reazione.

Il gruppo sanguigno è le caratteristiche antigeniche originali delle cellule del sangue (eritrociti), che vengono determinate utilizzando metodi per riconoscere gruppi di proteine e carboidrati contenuti nella membrana degli eritrociti. Determinare il proprio gruppo sanguigno è responsabilità di ogni persona, per questo è necessario fare un test. Oggi, in qualsiasi ospedale o clinica puoi donare il tuo sangue per i test, quindi non ci sono difficoltà con l'esecuzione di questa procedura, ed è importante che tutti sappiano come determinare il gruppo sanguigno e da dove viene prelevato il materiale per i test.

Il gruppo sanguigno di ogni persona rimane lo stesso per tutta la vita. Le persone con un tipo possono differire da quelle con un altro tipo per il fatto che ogni persona ha una quantità diversa di agglutinogeni A e B nelle cellule del sangue, così come quantità completamente diverse di agglutinine α e β, che sono già contenute nell'ambocettore del sangue.

In natura esistono diversi tipi di gruppi sanguigni:

0(I) – contiene solo agglutinine α e β, nessun agglutinogeno.
A(II) – contiene solo agglutinina β e agglutinogeno A.
B(III) – agglutinina α e agglutinogeno B.
Gruppo sanguigno AB (IV): contiene agglutinogeni A e B, le agglutinine sono assenti.

Da dove viene la classificazione? Per la prima volta un medico austriaco ha scoperto tutti i gruppi sanguigni esistenti negli esseri umani. Questa scoperta permise allo scienziato di ricevere il Premio A. Nobel per la Medicina nel 1930. Inoltre, l’apertura dei gruppi ha contribuito a fermare le morti nel processo di trasfusione di sangue da una persona all’altra. La persona che necessita della trasfusione viene chiamata ricevente. La persona che dona il suo sangue è chiamata donatore. Il tipo più adatto per il ricevente sarà il sangue identico al suo tipo.

Oltre agli antiglutinogeni A e B esistenti, nelle cellule del sangue si possono osservare altri antigeni, come ad esempio i fattori Rh. In una situazione in cui il sangue non è compatibile secondo il fattore Rh, la trasfusione è severamente vietata. Successivamente possono verificarsi casi disastrosi, perfino la morte.

Condurre ricerche

Come scoprire il tuo gruppo sanguigno e da dove viene prelevato per i test? Queste domande interessano tutte le persone interessate. Per fare questo, puoi andare in un istituto medico dove devi donare il fluido biologico dal tuo dito. Il test del gruppo sanguigno può essere effettuato in tre modi principali:

dal siero di isoemoagglutina;
mediante siero di isoemoagglutina e cellule del sangue standard (metodo crossover);
metodo che utilizza mAbs (cicloni anti-A e anti-B).

In genere, i laboratori di trasfusione di sangue conducono ricerche utilizzando il primo metodo, ad es. utilizzando sieri standard di isoemoagglutina. Il processo prevede che il test venga eseguito per rilevare gli antiglutinogeni A e B in un laboratorio illuminato con una temperatura dell'aria compresa tra 15 e 25 °C. Per fare ciò, prendere il materiale in esame e applicare sieri isoemoagglutinanti standard dei gruppi I, II, III in un volume di 0,1 ml su una piastra o piastra appositamente preparata.

Per evitare eventuali imprecisioni, vengono applicate due serie di ciascun tipo di siero. Dovresti ottenere 6 gocce. Queste 6 gocce del campione del biofluido analizzato vengono trasferite su un'apposita piastra in altri 6 punti, ciascuna goccia posta accanto a gocce di siero (il sangue servirà 10 volte meno della quantità di siero utilizzato), dopodiché vengono mescolato accuratamente con altri bastoncini dai bordi leggermente arrotondati. Mentre mescoli, fai oscillare delicatamente il piatto da un lato all'altro. L'incollaggio delle cellule avviene entro 30 secondi. Alle gocce di fluido biologico in cui è passata la connessione viene aggiunta una piccola soluzione isotonica di cloruro di sodio e viene valutato il risultato del test.

Il secondo test per gruppo è il metodo crossover. È più spesso utilizzato nei laboratori sierologici. Il metodo incrociato prevede che il materiale biologico debba essere inviato per determinare il contenuto di antiglutinogeni A e B utilizzando siero di isoemoagglutina standard e anticorpi α e β utilizzando eritrociti. Per fare ciò, 6 cellule vengono applicate su una speciale piastra bianca con un pennarello, in cui viene pipettata 1 goccia di siero dal biofluido analizzato e accanto ad essa una piccola goccia di globuli rossi di alcuni gruppi 0(I), A (II), B(III) viene piazzato - due ogni volta.

La caratteristica distintiva e principale di questo metodo è che i globuli rossi del gruppo 0(I) sono i principali, perché non contengono antigeni. Questa caratteristica rende impossibile la combinazione dei globuli rossi con qualsiasi siero.

Il terzo test di rilevamento utilizza MCA. Viene utilizzata la biotecnologia dell'ibridoma. L'ibridoma è un ibrido di cellule derivate dal mieloma e un linfocita immunitario che produce mAb. Gli anticorpi monoclonali (MAbs) includono: colicloni anti-A e colicloni anti-B. Si applicano su una piastra bianca preparata, 1 goccia grande alla volta, sotto le iscrizioni speciali anti-A e anti-B. Successivamente, una piccola goccia del biofluido analizzato viene posta accanto alle gocce di anticorpi. L'agglutinazione avviene nei successivi 2-3 minuti.

Errori durante lo studio

Determinare il gruppo sanguigno utilizzando i test descritti può essere complicato dalla comparsa di alcuni errori caratteristici. Tutti i possibili errori possono essere classificati in tre gruppi: tecnici, biologici e sierici.

Gli errori tecnici includono la valutazione affrettata dei risultati, il mancato mantenimento della temperatura richiesta, la mancanza di etichettatura dei platini e il rapporto errato tra quantità di sangue e siero. Errori biologici compaiono nei casi in cui i globuli rossi si sono combinati con tutti i sieri, viene prelevato un fluido biologico infetto per l'esame, si verifica una panagglutinazione completa, gli antigeni A e B sono inattivi. Errori nel siero possono verificarsi se infetto, scaduto o se il siero con un titolo inferiore a 32 è infetto. preso.

Per evitare questi errori, devi seguire regole rigide quando conduci i test per stabilire il tuo gruppo. Si consiglia di utilizzare piastre diverse (pulite e asciutte), di non mescolare assolutamente i componenti con lo stesso bastoncino, di monitorare tempi e temperatura e, naturalmente, la procedura per determinare il gruppo sanguigno non deve essere eseguita a casa, ma solo in uno studio medico. struttura da parte di specialisti.

Pertanto, solo la ricerca di laboratorio aiuterà a rispondere alla domanda principale su come scoprire il proprio gruppo sanguigno. E nessun'altra informazione o consiglio di altre persone ti permetterà di riconoscere il tuo gruppo, soprattutto a casa. Pertanto, per coloro che si chiedono quale sia il mio gruppo sanguigno, per condurre uno studio corretto con risultati accurati, è necessaria una stanza appositamente attrezzata dove saranno soddisfatti tutti i requisiti, e non a casa utilizzando oggetti improvvisati.

Il gruppo sanguigno secondo il sistema ABO viene determinato mediante una reazione di agglutinazione. Esistono tre modi per determinare i gruppi sanguigni secondo il sistema ABO:

Utilizzo di sieri isoemoagglutinanti standard;

Utilizzando sieri isoemoagglutinanti standard ed eritrociti standard (metodo crossover);

Utilizzando anticorpi monoclonali (colicloni anti-A e anti-B).

Se è necessario determinare il gruppo sanguigno in caso di emergenza (in caso di sanguinamento è necessaria una trasfusione di sangue urgente), il medico ospedaliero determina lui stesso il gruppo sanguigno (in laboratorio viene eseguito un ricontrollo, ma a posteriori).

1. Determinazione dei gruppi sanguigni mediante sieri isoemoagglutinanti standard

L'essenza del metodo è rilevare gli antigeni dei gruppi A e B nel sangue analizzato utilizzando sieri isoemoagglutinanti standard. A questo scopo viene utilizzata una reazione di agglutinazione. La reazione viene condotta in una stanza con una buona illuminazione ad una temperatura di 15-25°C.

Procedura di reazione

1. Prima di iniziare la reazione, firmare la piastra (mettere il cognome e le iniziali della persona sottoposta al test), quindi sieri isoemoagglutinanti standard dei gruppi I, II e III in un volume di 0,1 ml (una goccia di circa 1 cm di diametro) gli vengono applicati con le designazioni appropriate. Per evitare errori, vengono applicate due serie di sieri per ciascun gruppo, poiché una delle serie potrebbe avere una bassa attività e non fornire un'agglutinazione chiara. Si ottengono in totale sei gocce, formando due file di tre gocce nel seguente ordine da sinistra a destra: 0 (1), A (11), B (III).

2. Il sangue per la ricerca viene prelevato da un dito o da una vena. Sei gocce del sangue analizzato, delle dimensioni di una capocchia di spillo (0,01 ml, piccola goccia), vengono successivamente trasferite sulla piastra con una bacchetta di vetro asciutta in sei punti, ciascuno accanto a una goccia di siero standard (la quantità di sangue analizzato dovrebbe essere circa 10 volte inferiore alla quantità di siero standard con cui viene miscelato), quindi si miscelano accuratamente utilizzando bacchette di vetro con bordi arrotondati.

3. Dopo la miscelazione, agitare periodicamente la piastra.

L'agglutinazione inizia entro i primi 10-30 s; l'osservazione deve essere effettuata fino a 5 minuti a causa della possibilità di un'agglutinazione successiva, ad esempio con globuli rossi del gruppo A2(2).

4. Aggiungere una goccia di soluzione isotonica di cloruro di sodio alle gocce in cui si è verificata l'agglutinazione, dopodiché viene valutato il risultato della reazione.

Interpretazione dei risultati

La reazione di agglutinazione può essere positiva o negativa. Con una reazione positiva, di solito entro i primi 10-30 s, nella miscela compaiono piccoli granelli rossi (agglutinati) costituiti da globuli rossi incollati, visibili ad occhio nudo. I grani piccoli si fondono gradualmente in grani più grandi e talvolta in scaglie di forma irregolare. In questo caso il siero si scolorisce parzialmente o completamente. Una reazione positiva può essere sabbiosa o simile a un petalo.

Determinazione del fattore Rh Sistema antigenico del fattore Rh

Nel 1940 K. Landsteiner e A. Wiener scoprirono un antigene completamente nuovo negli eritrociti umani, che chiamarono fattore Rh (Rh). Il fattore Rh è presente nel sangue dell'85% delle persone, mentre è assente nel 15%.

Il sistema antigene Rh è rappresentato da cinque antigeni principali: D, C, c, E, e (in precedenza si credeva che ce ne fossero sei, ma in seguito è stato dimostrato che il gene allelico d non esiste). C e c, così come E ed e sono antigeni allelici. Ogni cromosoma porta solo tre geni su cinque: D, C o c, E o e.

Il più attivo di tutti gli antigeni è Rh0 (D) - il fattore Rh. A seconda della sua presenza o assenza, il sangue umano si divide in Rh positivo (Rh+) e Rh negativo (Rh-).

Metodi per determinare il fattore Rh

Tutti i metodi per determinare il fattore Rh sono suddivisi in metodi utilizzati nella pratica clinica e metodi di laboratorio.

Metodi per la determinazione di Rho(D) nella pratica clinica

Procedura di reazione. Lo studio viene effettuato in provette da centrifuga con un volume di almeno 10 ml. Sul fondo della provetta viene aggiunta una goccia di un reagente standard universale, che è un siero anti-Rhesus del gruppo AB(IV), diluito con una soluzione di destrano al 33%, quindi una goccia del sangue da analizzare (o cellule del sangue) viene aggiunto ad esso. Ruotando il tubo con un movimento circolare, il contenuto viene spalmato sulla sua superficie interna in modo che il contenuto si diffonda lungo le pareti. Ciò accelera notevolmente l'agglutinazione e la rende a petali grandi. L'agglutinazione sulle pareti della provetta avviene entro il primo minuto, ma per la formazione di un complesso antigene-anticorpo stabile e un'agglutinazione chiara, osservare almeno 3 minuti. Successivamente, per escludere aggregazioni aspecifiche degli eritrociti, aggiungere nella provetta 2-3 ml di soluzione fisiologica e mescolare capovolgendo la provetta due volte (senza agitare!).

Interpretazione dei risultati.

La presenza di agglutinazione (grandi scaglie sullo sfondo di liquido limpido) indica che il sangue analizzato è Rh positivo.

Regola di Ottenberg

Solo gli eritrociti del sangue trasfuso del donatore vengono sottoposti ad agglutinazione, poiché le agglutinine del sangue infuso vengono diluite nel letto vascolare del paziente, il loro titolo diventa basso e non sono in grado di agglutinare gli eritrociti del ricevente. Secondo la regola di Ottenberg può essere trasfuso sangue i cui globuli rossi non possono essere agglutinati dal siero del ricevente.

La regola di Ottenberg è applicabile solo quando si trasmettono fino a 0,5 litri di sangue di donatore (!).

La determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh gioca un ruolo fondamentale nei casi in cui è in gioco la salvezza della vita di una persona. È per questo motivo che tale studio viene eseguito su tutti i pazienti durante il periodo preoperatorio, sulle donne incinte prima del parto e in molte altre situazioni che possono richiedere trasfusioni urgenti. Esistono diversi modi per determinare il gruppo sanguigno utilizzando diversi reagenti di laboratorio e uno di questi si basa sull'uso di sostanze chimiche chiamate zolicloni. Cos'è la determinazione del gruppo sanguigno mediante zolicloni e come viene eseguita la procedura?

Il gruppo e il fattore Rh sono caratteristiche del sangue geneticamente determinate che vengono ereditate dai genitori e rimangono invariate per tutta la vita di una persona. La classificazione dei gruppi sanguigni viene effettuata sulla base di un determinato insieme di parametri biochimici e della composizione degli antigeni e prevede 4 gruppi principali. La trasfusione di un paziente con sangue di un gruppo incompatibile o con un diverso fattore Rh comporta un pericolo mortale: il sistema immunitario inizia a produrre anticorpi contro cellule estranee che le attaccano e le distruggono. È per questo motivo che in situazioni che comportano il rischio di un'estesa perdita di sangue, è necessario determinare con precisione l'identità del sangue e il fattore Rh sia del donatore che del ricevente.

Cosa sono gli zolicloni?

I colicloni sono anticorpi prodotti attraverso tecnologie di ingegneria genetica. Di solito, per ottenere zolicloni, vengono presi topi da laboratorio - negli animali viene iniettato un farmaco speciale, dopo di che viene prelevato il fluido dalla cavità addominale - è questo che contiene le sostanze necessarie per l'analisi. Da un punto di vista scientifico, i ciclocloni possono essere classificati come immunoglobuline M, che sono in grado di reagire con gli agglutinogeni, cellule specifiche presenti sulla superficie dei globuli rossi.

Sono gli agglutinogeni, o meglio i loro tipi, che servono come base per la classificazione dei gruppi sanguigni: ad esempio, i portatori del primo gruppo non hanno queste sostanze, i proprietari del secondo hanno agglutinogeni di tipo A, ecc. Durante la procedura, alcuni zolicloni reagiscono con diversi tipi agglutinogeni, il che ci consente di determinare il gruppo sanguigno del paziente.

I tsoliklon vengono prodotti sotto forma di liquido, imbottigliato in flaconi da 5 ml o 10 ml, e ogni tipologia ha caratteristiche specifiche:

anti-Aè un liquido rossastro;
anti-B ha una tinta blu;
anti-AB (anti-D)– soluzione trasparente incolore.

Il vantaggio degli zolicloni rispetto ad altri reagenti chimici è che non richiedono una preparazione speciale per l'analisi e ne consentono l'esecuzione nel più breve tempo possibile. Inoltre, non sono cellule del corpo umano, quindi è completamente esclusa la contaminazione infettiva del personale medico a contatto con le sostanze.

Come viene condotta la ricerca?

Per determinare un gruppo sanguigno utilizzando i cicloni, è necessaria una superficie piatta e uniforme (piastra) inumidita con acqua, una serie di reagenti chimici e campioni di fluido biologico e uno specialista può utilizzare qualsiasi sangue: capillare, venoso, congelato, ecc.

I lati della compressa sono contrassegnati in modo da non confondere quale di essi verrà applicato all'uno o all'altro tipo di zolicloni.
Sulla superficie viene fatta cadere una goccia di reagenti (solitamente cicloni anti-A e anti-B) e sangue e il volume delle sostanze chimiche dovrebbe essere 8-10 volte maggiore del volume del biomateriale.
Attendere 3-5 minuti, agitando delicatamente la piastra in modo che i liquidi siano ben miscelati e i globuli rossi non si depositino attorno ai bordi dei campioni.

Importante! Dopo alcuni minuti si verificherà una reazione grazie alla quale sarà possibile determinare con elevata precisione se il sangue appartiene a un determinato gruppo.

L'interpretazione dei risultati della procedura viene eseguita visivamente: i liquidi si combinano completamente o si verifica l'incollaggio (agglutinazione) delle cellule del sangue, a seguito della quale il biomateriale si coagula e si formano piccoli fiocchi.

La decrittazione viene eseguita come segue:

se la reazione è assente in tutti i campioni del biomateriale, può essere classificato come gruppo I (questo significa che non è presente agglutinogeno nelle cellule del sangue);
l'ingresso delle cellule del sangue in una reazione con lo zolicone anti-A indica che il sangue della persona studiata appartiene al gruppo II;
l'incollaggio degli eritrociti con coliclone anti-B è un segno del gruppo sanguigno III;
se il biomateriale ha reagito con tutte le sostanze, allora appartiene al gruppo IV.

Per verificare l'accuratezza dei risultati e determinare il fattore Rh, ai campioni di biomateriale viene aggiunto tsoliklon AB: se si verifica una reazione di agglutinazione, viene determinato come positivo nel sangue (l'assenza di adesione dei globuli rossi indica un fattore Rh negativo ). Per escludere malattie in cui si verifica l'agglutinazione a contatto con eventuali sostanze irritanti, una goccia di sangue del paziente viene miscelata con una soluzione salina. Nei casi in cui è impossibile determinare visivamente il risultato, l'analisi viene ripetuta e i campioni vengono esaminati al microscopio.

Tavolo. Reazioni di diversi gruppi sanguigni con zoliclone anti-A e anti-B.

Cosa dovresti considerare quando conduci la tua analisi?

Affinché il risultato dell'analisi sia il più affidabile possibile, durante la procedura devono essere soddisfatte una serie di condizioni:

i reagenti devono essere conservati in un luogo fresco a una temperatura di +2-8 gradi in bottiglie con tappo ben avvitato (se le regole di conservazione vengono violate, perdono rapidamente le loro proprietà);
Per le analisi non è possibile utilizzare cicloni scaduti (circa 30 giorni) o liquidi che contengano sedimenti, scaglie o detriti;
lo studio viene eseguito in una stanza ben illuminata con una temperatura dell'aria non inferiore a +15 e non superiore a +25 gradi e non devono essere presenti sporco, polvere o altri fattori che possano distorcere il risultato;
La temperatura dell'aria durante la procedura deve essere
quando si applicano biomateriali e reagenti sulla superficie della compressa, le proporzioni devono essere rigorosamente rispettate: se c'è troppo sangue, la reazione è più difficile da monitorare e nel caso opposto (con un volume piccolo) sarà troppo lenta ;
Non si deve consentire la fusione di gocce di sangue mescolate con diversi tipi di zolicloni: se ciò accade, il test viene ripetuto; per lo stesso motivo è opportuno utilizzare bastoncini diversi per miscelare i reagenti con il biomateriale.

La durata della reazione dovrebbe essere di almeno 3 minuti e, se il risultato è discutibile, il tempo di osservazione per i campioni di biomateriale dovrebbe essere esteso a 5 minuti. Tuttavia, dopo 10 minuti, il biomateriale potrebbe seccarsi e i globuli rossi potrebbero precipitare naturalmente, quindi non dovresti fidarti di tale studio.

Cosa può influenzare il risultato?

Gli zolicloni sono sensibili ai fattori ambientali, pertanto, quando si conducono ricerche, è necessario osservare le condizioni di temperatura e le norme igieniche: la stanza deve essere pulita e asciutta e i singoli campioni di sangue non devono entrare in contatto tra loro. Inoltre, in alcune patologie, il sangue umano può modificare le sue caratteristiche, per cui la ricerca diventa significativamente più complicata. Pertanto, in caso di disfunzione del fegato, della milza, dei processi settici e delle ustioni estese, i pazienti sperimentano la cosiddetta panagglutinazione del sangue: i globuli rossi precipitano anche quando reagiscono con la soluzione salina. Nei pazienti con leucemia e neonati si osserva un quadro diverso: le cellule del sangue non rispondono agli stimoli, il che rende impossibile monitorare la reazione di adesione.

Nota! Inoltre, nei gemelli, nelle persone con trapianti di midollo osseo o in coloro che hanno subito più trasfusioni di sangue, diversi tipi di globuli rossi coesistono nei fluidi biologici - di conseguenza, durante l'analisi si osservano risultati imprevedibili. Per determinare il gruppo nei casi sopra indicati, sono necessari ulteriori test di laboratorio utilizzando attrezzature speciali.

L’analisi utilizzando gli zolicloni è uno dei modi più semplici e accurati per determinare il gruppo sanguigno di una persona. Se vengono seguite tutte le regole e le condizioni della procedura, la probabilità di un risultato errato è ridotta al minimo, motivo per cui reagenti chimici di questo tipo vengono utilizzati in quasi tutti i laboratori moderni.

Video - Determinazione dei gruppi sanguigni mediante zolicloni

ALGORITMO PER LA DETERMINAZIONE DEI GRUPPI SANGUIGNI SECONDO IL SISTEMA ABO

"Istruzioni per determinare i gruppi sanguigni utilizzando il sistema ABO"

(Ordinanza del Ministero della Salute dell'Ucraina del 5 luglio 1999 n. 164)

“Istruzioni per l'uso del kit diagnostico

Reagenti monoclonali anti-A, anti-B e anti-AB

Per determinare i gruppi sanguigni umani utilizzando il sistema ABO »

Dal 16/02/2006

La determinazione del gruppo sanguigno secondo il sistema ABO viene effettuata utilizzando reagenti monoclonali (Ig M monoclonali di topo) anti-A, anti-B e anti-AB utilizzando metodi convenzionali per la determinazione degli antigeni eritrocitari e delle agglutinine nel siero sanguigno (plasma) utilizzando eritrociti standard.

IO. Determinazione del gruppo sanguigno mediante reagenti monoclonali (colicloniv) anti-A e anti-B

Materiali:

Reagenti monoclonali (colicloni) anti-A (rosa), anti-B (blu), flaconi da 5 ml.

Pipette etichettate (“anti-A”, “anti-B”, ecc.)

Piatto in porcellana bianca

Il sangue del paziente (prelevato da un anticoagulante)

^ Condizioni di ricerca:

La determinazione del gruppo sanguigno viene effettuata in una stanza con illuminazione sufficiente a una temperatura compresa tra 15°C e 25°C.

È necessario lavorare con i guanti.

È necessario controllare la data di scadenza dei reagenti.

I reagenti monoclonali non devono essere utilizzati se presentano un precipitato insolubile o una torbidità.

Per ciascun reagente viene utilizzata una pipetta etichettata separata.

I reagenti monoclonali non devono essere conservati aperti.

^ Tecnica per determinare il gruppo sanguigno utilizzando colicloni di antigeni A e B:

1 Applicare una goccia (100 µl) di coliclone anti-A e anti-B sulla compressa o su un piatto di porcellana bianca sotto le apposite iscrizioni “Anti-A” e “Anti-B”.

2. Applicare una goccia (50 µl) del sangue da analizzare accanto alle gocce di anticorpi (rapporto sangue:reagente - 1:10)

Nel caso di determinazione del gruppo sanguigno prelevato da un dito o prelevato senza conservante, è necessario garantire un numero sufficientemente elevato di globuli rossi, cioè prelevare le prime gocce dal dito (senza forte spremitura) o i globuli rossi liberi cellule del sangue provenienti da un sedimento di sangue coagulato (senza una quantità eccessiva di siero).

3. Mescolare accuratamente i reagenti e il sangue con una bacchetta di vetro pulita e asciutta su una piastra.

4. Osservare l'andamento della reazione agitando delicatamente la piastra o la compressa per 5 minuti (a causa della possibilità di una successiva comparsa di agglutinazione con globuli rossi contenenti varietà deboli di antigeni A o B).

^ Valutazione dei risultati:

Risultato positivo- espresso nell'agglutinazione (adesione) dei globuli rossi.

L'agglutinazione può essere osservata ad occhio nudo sotto forma di piccoli aggregati rossi che si fondono rapidamente per formare grandi scaglie o un grande agglutinato.

^ Risultato negativo - la goccia rimane di colore rosso uniforme, in essa non si osservano aglutinati.

Il sangue si riferisce a gruppo 0 (I), Se assente (-) agglutinazione con

Zoliclonami anti-A e anti-B.

Il sangue appartiene a girone A (II), Se agglutinazione (+)

Osservato con zolicone anti-A.

Il sangue appartiene a gruppo B (III), Se agglutinazione (+)

Osservato con zolicone anti-B.

Il sangue appartiene a gruppo AB (IV), Se agglutinazione (+)

Osservato con zolicloni anti-A, anti-B e anti-AB.

Tavolo 1 ^ Interpretazione dei risultati della reazione

Reazione degli eritrociti studiata con reagenti monoclonali (zoliclonami)

Anti - A Anti - B Controllo Anti - AB

AB(IV)

^ Gruppo di studio sangue	Reazione degli eritrociti studiati con reagenti monoclonali (colicloni)
^ Gruppo di studio sangue	Anti-A	Anti-B	Controllo anti-AV
0(І)	-	-	-
A(II)	+	-	+
B(III)	-	+	+
AB(IV)	+	+	+

^ TECNICA DI INIEZIONE ENDOVENOSA

Attrezzatura: ago sterile e siringa monouso con capacità di 10 o 20 ml nella confezione, guanti di gomma sterili monouso nella confezione, farmaci in fiale e flaconcini, lima per unghie, soluzione di alcol etilico al 70%, batuffoli di cotone, lacci emostatici, tovagliolo di lino (asciugamano) , vassoio per strumenti usati

e materiali, pinzetta in tripla soluzione.

Fasi	Fondamento logico
IO. Preparazione della procedura
1. Lavarsi accuratamente le mani due volte con sapone, asciugarle con un asciugamano e trattare con una soluzione al 70%.
2. Controlla l'etichetta sulla fiala e presta attenzione alla data di scadenza.
3.Rilasciare la siringa e l'ago monouso dalla confezione.
4.Prelevare la soluzione dalla fiala in una siringa.
5.Rimuovere le bolle d'aria dalla siringa.	Prevenire la formazione di embolia.
6. Posizionare la siringa con i farmaci raccolti. sostanze sul vassoio.	La sicurezza infettiva è garantita.
7. Su questo vassoio posizionare 3 batuffoli di cotone imbevuti di una soluzione di alcol etilico al 70%.	La sicurezza infettiva è garantita.
8. Condurre la preparazione psicologica del paziente.
9. Quando si eseguono le iniezioni, il paziente deve sdraiarsi a letto.	Prevenire gli svenimenti.
10.Il braccio del paziente deve essere posizionato sul tavolo in una posizione comoda, con il gomito disteso al massimo.
II. Esecuzione della procedura.
1. Contrassegnare il sito di iniezione. È più conveniente eseguire un'iniezione endovenosa nelle vene del gomito.	Ciò è dovuto al buon fissaggio della vena nella base sottocutanea, che ne impedisce il movimento e il collasso durante l'iniezione.
2. Applicare un elastico sulla spalla sopra il gomito; Metti un tovagliolo di lino sotto il laccio emostatico. Legare il laccio emostatico in modo che le estremità libere siano dirette verso l'alto e non interferiscano con l'iniezione, nonché in modo che possa essere facilmente rimosso. legare con la mano sinistra.	È garantito un chiaro contorno delle vene e la creazione di spasmo venoso artificiale.
3. Invitare il paziente a chiudere e aprire vigorosamente il pugno più volte. Strofina la superficie flessoria dell'avambraccio con la mano nella direzione dalla mano al gomito.	È assicurato un aumento del ristagno venoso.
4. Utilizzando la punta dell'indice della mano destra, sentire le vene del gomito e selezionare una vena grande e inattiva.

	La sicurezza infettiva è garantita.
7. Prendere la siringa riempita di medicinale con la mano destra in modo che il 2o dito supporti l'innesto dell'ago, il 1o, il 3o e il 4o dito sostengano il cilindro della siringa e il 5o dito sia sul pistone.
8.Utilizzare il primo dito della mano sinistra per tirare la pelle sotto il sito di iniezione previsto.

10.Abbassare la siringa e spostare l'ago per altri 5-10 mm lungo la vena. Quando l'ago è posizionato correttamente nella vena, nella siringa apparirà sangue venoso scuro. Nei pazienti con pressione sanguigna bassa, il sangue apparirà nella siringa quando lo stantuffo della siringa viene tirato leggermente indietro. Se non ci sei riuscito la prima volta c'è nella vena, devi tirare un po 'l'ago verso di te o inserirlo un po' più in profondità, ma A è rimasto nella base sottocutanea.
11. Prima di somministrare la soluzione, rimuovere con attenzione con la mano sinistra il laccio emostatico di gomma posizionato sulla spalla e invitare il paziente ad aprire il pugno.	Garantisce una corretta e rapida penetrazione del medicinale nel sangue.
12. Senza modificare la posizione della siringa, premere l'impugnatura del pistone con l'indice della mano sinistra e iniettare lentamente il farmaco. Se somministrato lentamente, il farmaco non provoca una reazione indesiderata nel corpo.	Se somministrato lentamente, il farmaco non provoca una reazione indesiderata nel corpo.
III. Fine della procedura
1. Dopo aver completato la somministrazione del medicinale, applicare sul sito di iniezione un batuffolo di cotone sterile imbevuto di una soluzione di alcol etilico al 70%.	La sicurezza infettiva è garantita; evitare svenimenti.
2. Invitare il paziente a piegare il braccio all'altezza dell'articolazione del gomito e tenere in mano un batuffolo di cotone imbevuto di alcol per 3-5 minuti. Vietare al paziente di alzarsi improvvisamente dopo l'iniezione.	La sicurezza infettiva è garantita; prevenendo il verificarsi di svenimenti.
3. Speso immergere i batuffoli di cotone V Soluzione di cloramina al 5% in un contenitore, eccetera o contrassegnato con "Per batuffoli di cotone usati"per 1 ora.	La sicurezza infettiva è garantita.
4.Immergere la siringa usata in una soluzione di cloramina al 5% in un contenitore contrassegnato con “Per immergere siringhe e aghi monouso” per 1 ora.	La sicurezza infettiva è garantita.
5. Lavarsi le mani due volte con sapone sotto l'acqua corrente, quindi asciugarle.	La sicurezza infettiva è garantita.

^ Prelievo di sangue da una vena per studi immunologici e biochimici

Attrezzatura: ago sterile e siringa monouso con una capacità di 10 o 20 ml nella confezione, guanti di gomma sterili monouso nella confezione, maschera monouso sterile nella confezione, pinzette, vassoio sterile, batuffoli di cotone sterili, soluzione di alcol etilico al 70%, provette pulite, asciugate su un supporto, laccio emostatico, tovagliolo di lino, vassoio pulito, vassoio per strumenti e materiali usati, forbici.

Fasi	Fondamento logico
IO. Preparazione della procedura
1.Portare le provette pulite e asciutte dal laboratorio in un rack.	La sicurezza infettiva è garantita.
2. Condurre la preparazione psicologica del paziente.	Il paziente è incoraggiato a collaborare.
3. Avvisare il paziente che deve effettuare l'esame del sangue a stomaco vuoto (è vietato bere, fumare e assumere farmaci)	Incoraggiare la collaborazione del paziente.
4. Offerta è conveniente che il paziente si sieda su una sedia, appoggi le mani su un apposito tavolino con il palmo della strada alla massima estensione oh posizione.	Incoraggiare la collaborazione del paziente.
5. Indossa un grembiule di plastica.	La sicurezza infettiva è garantita.
6.Lavare accuratamente le mani due volte con acqua corrente e sapone, asciugarle con un asciugamano, trattare con una soluzione di alcol etilico al 70% e indossare guanti di gomma.	La sicurezza infettiva è garantita.
7. Indossare una maschera sterile.	La sicurezza infettiva è garantita.
II. Esecuzione della procedura
1. Contrassegnare il sito della puntura nel gomito.	Fornisce una buona fissazione delle vene nella base sottocutanea, impedendone il movimento e il collasso durante l'iniezione
2. Applicare un laccio emostatico di gomma sulla spalla sopra il gomito e posizionare un tovagliolo di lino sotto il laccio emostatico. È garantito un chiaro contorno dei tronchi venosi.	È garantito un chiaro contorno delle colonne venose.
3. Invitare il paziente a chiudere e aprire vigorosamente il pugno più volte. Strofina la superficie flessoria dell'avambraccio con la mano nella direzione dalla mano al gomito.	È assicurato un aumento del ristagno venoso.
4.K lui la punta dell'indice della mano destra Di palpare le vene della curva del gomito e selezionare quelle grandi e quelle piccole vena mobile.
5. Invitare il paziente a stringere il pugno.	Fornisce un chiaro contorno della vena.
6. Pulire due volte il sito di iniezione con batuffoli di cotone sterili imbevuti di una soluzione di alcol etilico al 70%.	La sicurezza infettiva è garantita.
7. Prendere la siringa con la mano destra in modo che il 2° dito sostenga l'innesto dell'ago, il 1°, il 3° e il 4° dito sostengano il cilindro della siringa e il 5° dito sia sul pistone.
8.Utilizzare il primo dito della mano sinistra per tirare la pelle sotto il sito di puntura previsto.	Fornisce una fissazione precisa della vena.
9. Posizionare l'ago della siringa ad angolo acuto rispetto alla superficie della pelle nella direzione del flusso sanguigno. Il taglio dell'ago dovrebbe essere verso l'alto. Forare con attenzione la pelle e la parete della vena fissa.	È garantita una cura adeguata.
10.Abbassare siringa e spostare l'ago altri 5-10 mm lungo la vena. Se non sei riuscito a entrare nella vena la prima volta, devi tirare un po 'l'ago verso te stesso o inserirlo un po' più in profondità, ma è rimasto nella base sottocutanea.
11. Durante il prelievo di sangue da una vena, non rimuovere il laccio emostatico dalla mano; il paziente non deve aprire il pugno. Dopo aver riempito la siringa con la quantità di sangue (come prescritto dal medico), togliere il laccio emostatico e invitare il paziente ad aprire il pugno.
III. Fine della procedura
1.Dopo la manipolazione, applicare sul sito della puntura un batuffolo di cotone sterile imbevuto di una soluzione di alcol etilico al 70% e rimuovere l'ago dalla vena.	La sicurezza infettiva è garantita.
2. Invitare il paziente a piegare il braccio all'altezza dell'articolazione del gomito e tenere in mano un batuffolo di cotone imbevuto di alcol per 3-5 minuti.	La sicurezza infettiva è garantita.
3.Scollegare l'ago dalla siringa e inserirlo nel vassoio.
4. Prendi una provetta pulita e asciutta con la mano sinistra, inclinandola e con la mano destra rilascia con attenzione il sangue dalla siringa lungo la parete della provetta.	Prevenire la rapida degradazione delle cellule del sangue.
5. Posizionare la provetta con il sangue su un supporto e chiuderla con un batuffolo di cotone.
6. Chiudi la bevanda etichetta di direzione e in una provetta da fuori.
7. Digitare dei batuffoli di cotone, immergerli in una soluzione di cloramina al 5% in contenitori contrassegnati con "Per batuffoli di cotone usati""per 1 ora.	La sicurezza infettiva è garantita.
8.Dopo 3-4 ore consegnare le provette al laboratorio.
9. Lavarsi le mani due volte con sapone sotto l'acqua corrente, asciugarle con un asciugamano pulito.	La sicurezza infettiva è garantita.

^ CATETERIZZAZIONE VESCICALE.

Indicazioni:

Profonda compromissione della coscienza e necessità di misurazione oraria della produzione di urina;

Ritenzione urinaria acuta.

Controindicazioni.

Stenosi del canale urinario, ostruzione da calcoli e tumori, traumi, danni strumentali alla parete posteriore dell'uretra, uretrorragia, uretrite acuta, prostatite, epididimite, orchite.

Strumenti richiesti:

Catetere urinario (morbido o metallico);

Guanti sterili;

Glicerina o vaselina sterile.

Tecnica.

Per il cateterismo vengono utilizzati sia cateteri morbidi che metallici. Prima dell'uso, il catetere viene lubrificato con glicerina sterile o vaselina. Il cateterismo vescicale deve essere eseguito utilizzando guanti di gomma sterili.

Prima del cateterismo vescicale, le donne vengono sottoposte alla pulizia dei genitali esterni. Un catetere morbido viene fissato con una pinzetta a una distanza di 4-5 cm dall'estremità della vescica e inserito lentamente e facilmente nel canale urinario. L'estremità esterna del catetere morbido viene fissata tra l'anulare e il mignolo della mano destra. La perdita di urina attraverso il catetere significa che è nella vescica.

Durante il cateterismo vescicale negli uomini, il paziente giace sulla schiena. La persona che esegue la manipolazione sta sulla destra, prende il pene con la mano sinistra, abbassa il prepuzio con la mano destra, tratta la testa con un tovagliolo (palla) inumidito con una soluzione di furatsilina. Il pene sotto la testa deve essere avvolto in una garza per renderlo più comodo da tenere. Un catetere di gomma viene inserito allo stesso modo del cateterismo vescicale nelle donne.

Quando il catetere viene inserito nel canale urinario, il pene viene leggermente tirato verso l'alto (sul catetere). Ciò favorisce un passaggio più profondo del catetere attraverso il canale urinario. Se senti un ostacolo nel percorso del catetere, dovresti estrarlo leggermente e riprovare. La lunghezza media del canale urinario negli uomini è di 20 cm Non appena il catetere entra nella vescica, l'urina inizia a fuoriuscire da essa.

Se non è possibile inserire un catetere morbido, viene utilizzato un catetere maschile in metallo. In questo caso, con tre dita della mano sinistra si prende il pene nella zona del glande, lo si allunga leggermente e lo si solleva parallelamente al legamento pupartiano. Con la mano destra si inserisce un catetere nell'uretra, con il becco rivolto verso il basso. Allo stesso tempo, tirare con attenzione il pene sul catetere. Il catetere, scendendo e penetrando nella parte prostatica dell'uretra, incontra solitamente un piccolo ostacolo. Successivamente, il pene insieme al catetere viene trasferito sulla linea mediana dell'addome e gradualmente abbassato verso lo scroto. In questo caso si avverte una certa resistenza da parte dello sfintere interno della vescica.

Non appena il catetere entra nella vescica, l'urina inizia a fuoriuscire.

Per rimuovere il catetere dalla vescica, il pene viene sollevato fino alla linea mediana dell'addome, leggermente inclinato verso l'ombelico, quindi si inizia ad estrarre il catetere. Non appena supera le articolazioni pubiche, il pene viene girato a sinistra e il catetere viene rimosso.

^ METODO PER MISURARE LA PRESSIONE SANGUIGNA

Una pressione sanguigna adeguata (PA) è il fattore principale per il mantenimento del trofismo e del funzionamento degli organi vitali del corpo. Esistono metodi invasivi e non invasivi per misurare la pressione sanguigna. I metodi non invasivi per misurare la pressione arteriosa hanno ricevuto maggiori vantaggi per la loro semplicità e accessibilità nella pratica clinica. A seconda del principio incorporato nella loro base, si distinguono:

Palpazione;

Auscultatorio;

Oscillometrico.

Il metodo auscultatorio è stato proposto da M.S. Korotkov nel 1905. Un tipico dispositivo per determinare la pressione utilizzando il metodo Korotkoff (sfigmomanometro o tonometro) è costituito da un bracciale pneumatico, un bulbo d'aria con una valvola di sgonfiaggio regolabile e un dispositivo per misurare la pressione nel bracciale. Come tale dispositivo, vengono utilizzati mercurio, puntatore o manometri elettronici. L'ascolto viene effettuato con uno stetoscopio o un fonendoscopio a membrana con la testa sensibile situata sul bordo inferiore della cuffia sopra l'arteria brachiale senza pressione significativa sulla pelle. La tecnica auscultatoria è ora riconosciuta dall'OMS come metodo di riferimento per la determinazione non invasiva della pressione arteriosa, anche tenendo conto del fatto che i numeri sistolici sono sottostimati e quelli diastolici sono sovrastimati, rispetto ai numeri ottenuti da uno studio invasivo. Un vantaggio importante del metodo è la sua maggiore resistenza ai disturbi del ritmo cardiaco e ai possibili movimenti della mano durante la misurazione. Gli errori nella misurazione della pressione con questo metodo sono 7-14 mmHg. Arte. È molto importante per tutti i pazienti affetti da ipertensione arteriosa monitorare costantemente la propria pressione arteriosa e rivolgersi tempestivamente al medico qualora questa tenda ad aumentare. Risultati affidabili quando si misura la pressione sanguigna possono essere ottenuti utilizzando le regole di base in relazione non solo al dispositivo per misurare la pressione sanguigna, ma anche al paziente stesso e al suo ambiente. I suoni che sentiamo quando misuriamo la pressione sanguigna sono chiamati suoni di Korotkoff. Attraversano 5 fasi:

“Colpo” iniziale (la pressione nel bracciale corrisponde al livello della pressione sistolica).
L'intensità del suono aumenta.
Il suono raggiunge la sua massima intensità.
Il suono svanisce.
I suoni scompaiono (pressione diastolica).

Possono verificarsi molti errori se la dimensione del bracciale non è corretta. Un bracciale stretto avvolto attorno a un braccio spesso fornirà risultati della pressione arteriosa gonfiati. L'OMS raccomanda negli adulti l'utilizzo di un bracciale largo 14 cm. Descriveremo ora come misurare correttamente la pressione arteriosa.

Il numero minimo di misurazioni della pressione arteriosa è di due volte al mattino e due volte alla sera (salvo indicazioni particolari del medico curante) per 3 giorni lavorativi a settimana.
I valori della pressione arteriosa il primo giorno di utilizzo del dispositivo sono generalmente più alti rispetto ai giorni successivi e non possono essere considerati validi o possibili dal punto di vista diagnostico. Ogni persona deve ricordare che durante i primi 2-3 giorni lui e il dispositivo si abituano l'uno all'altro.
Il dispositivo deve essere controllato da un servizio metrologico.
La pressione sanguigna deve essere misurata in un ambiente tranquillo e silenzioso a temperatura ambiente (circa 21°C, poiché la bassa temperatura può portare ad un aumento della pressione sanguigna) e devono essere esclusi stimoli esterni. Le misurazioni dovrebbero essere effettuate dopo un riposo di 5 minuti e 1-2 ore dopo aver mangiato. In assenza di malattie concomitanti, è sufficiente una misurazione standard in posizione seduta; agli anziani si consiglia di effettuare misurazioni anche stando in piedi e sdraiati.
Per misurare la pressione sanguigna stando seduti, è necessaria una sedia con lo schienale dritto. Le gambe devono essere rilassate e mai accavallate. Il centro della cuffia dovrebbe trovarsi a livello del 4° spazio intercostale. Eventuali deviazioni nella posizione del bracciale possono comportare una variazione della pressione di 0,8 mm. rt. arte per ogni cm (pressione sanguigna sovrastimata quando il bracciale è posizionato sotto il livello del cuore o sottostimata quando il bracciale è posizionato sopra il livello del cuore). La resistenza della schiena sullo schienale della sedia e la resistenza della mano sul tavolo eliminano l'aumento della pressione sanguigna dovuto alla tensione muscolare isometrica.
Per un'ora prima di misurare la pressione sanguigna, non si deve fumare, né bere caffè o tè, e non indossare indumenti attillati sul corpo; la mano su cui viene eseguito il test deve essere nuda. Non è consigliabile parlare durante la misurazione della pressione sanguigna.
^ Innanzitutto, i livelli di pressione sanguigna vengono misurati mediante palpazione. Per fare ciò, è necessario determinare il polso sull'a.radialis e quindi pompare rapidamente aria nel bracciale fino a 70 mm. rt. Arte. Quindi è necessario pompare 10 mm. rt. Arte. al valore al quale la pulsazione scompare. L'indicatore in corrispondenza del quale ricompare la pulsazione quando l'aria viene rilasciata corrisponde alla pressione sanguigna sistolica. Questo metodo di determinazione della palpazione aiuta ad eliminare l'errore associato al "fallimento auscultatorio" (la scomparsa dei suoni di Korotkoff immediatamente dopo la loro prima apparizione). L'aria viene gonfiata nuovamente 20-30 cm al di sopra dei valori di pressione arteriosa sistolica determinati mediante palpazione.
Durante la misurazione iniziale della pressione, vale la pena determinarla su entrambe le braccia e successivamente misurare la pressione sanguigna sullo stesso braccio, dove la pressione era più alta (una differenza di pressione sanguigna su entrambe le braccia fino a 10-15 mm Hg è considerata normale ).
La lunghezza della camera interna del bracciale deve coprire almeno l'80% della circonferenza del braccio e almeno il 40% della lunghezza della spalla. La pressione sanguigna viene solitamente misurata sul braccio destro, a causa dei muscoli più sviluppati. L'uso di un bracciale stretto o corto può aumentare erroneamente la pressione sanguigna.
La parte centrale del palloncino della cuffia deve trovarsi sotto l'arteria brachiale palpabile e il bordo inferiore della cuffia deve trovarsi 2,5 cm sopra la fossa cubitale.
Posizionare la membrana del fonendoscopio sul punto di pulsazione dell'arteria brachiale (approssimativamente nella zona della fossa ulnare).
Pompare rapidamente aria nel bracciale utilizzando una pompetta (non dimenticare di chiudere la valvola della pompetta prima di farlo in modo che l'aria non fuoriesca). Gonfiare ad un livello di 20-40 mm superiore alla pressione sistolica (che ci aspettiamo) o fino a quando l'arteria brachiale smette di pulsare.
Sgonfiare lentamente il bracciale (usando la valvola). Il primo battito (suono, tono) che sentiamo corrisponde al valore della pressione sanguigna sistolica. Il livello di cessazione dei suoni corrisponde alla pressione diastolica. Se i toni sono molto deboli, dovresti alzare la mano, piegarla e raddrizzarla più volte e ripetere la misurazione.
Se il paziente presenta gravi disturbi del ritmo (fibrillazione atriale), la misurazione deve essere ripetuta.
Per le persone con disturbi del ritmo, è consigliabile effettuare più misurazioni in un certo periodo di tempo (ad esempio, 4 misurazioni in 15 minuti a riposo).
Con l'età, si osserva un ispessimento e un compattamento della parete dell'arteria brachiale, a seguito del quale si verifica un falso aumento della pressione sanguigna durante la misurazione. In questo caso, è necessario palpare parallelamente l'arteria radiale e orientarsi finché non appare il polso. Se la differenza nella pressione sistolica supera i 15 mm Hg, la pressione sanguigna affidabile può essere determinata solo utilizzando un metodo invasivo.

Negli adulti è considerato normale un livello di pressione sistolica fino a 139 mm Hg. Art. e diastolico - 89 mm Hg.

^ METODO DI REGISTRAZIONE DELL'ECG

Un elettrocardiogramma (ECG) è una registrazione delle oscillazioni della differenza di potenziale che si verificano sulla superficie del tessuto eccitato o del mezzo conduttivo che circonda il cuore mentre un'onda di eccitazione si propaga attraverso il cuore. Per ottenere una registrazione ECG di alta qualità è necessario attenersi scrupolosamente ad alcune regole generali di registrazione.

L'ECG viene registrato in una stanza speciale, che non deve essere vicina a fonti di interferenza elettrica: monitor, sale di fisioterapia e radiologiche, ecc. Il divano deve trovarsi ad una distanza di almeno 1,5 - 2 m dai cavi elettrici. È inoltre opportuno schermare il lettino posizionando una rete metallica sotto il paziente, che deve essere collegata a terra.

Lo studio viene effettuato dopo un riposo di 15-20 minuti e non prima di 30 minuti dopo aver mangiato. Il paziente deve essere nudo fino alla vita, anche la parte inferiore delle gambe deve essere priva di indumenti. Un ECG viene solitamente registrato in posizione supina, che consente il massimo rilassamento muscolare del paziente.

4 elettrodi a piastra vengono applicati sulla superficie interna degli stinchi e degli avambracci sul terzo inferiore utilizzando elastici e 1 o più elettrodi toracici (per la registrazione multicanale) vengono installati sul torace utilizzando una ventosa di gomma. Per migliorare la qualità dell'ECG e ridurre la quantità di correnti induttive, è necessario garantire un buon contatto degli elettrodi con la pelle. Per fare ciò è necessario: sgrassare la pelle con alcool nelle zone in cui vengono applicati gli elettrodi; se la pelle è molto pelosa, bagnare le zone dove vengono applicati gli elettrodi con acqua saponata, coprire gli elettrodi con uno strato di speciale gel conduttivo, che consente di ridurre al minimo la resistenza interelettrodica. Ad ogni elettrodo sugli arti e sul torace è attaccato un filo, che proviene dall'elettrocardiografo ed ha un certo colore: la mano destra è rossa, la mano sinistra è gialla, la gamba sinistra è verde e la gamba destra è nera, l'elettrodo toracico è bianco. Se l'elettrocardiografo è a 6 canali, consentendo la registrazione simultanea dell'ECG in 6 derivazioni toraciche, un filo rosso è collegato a V1, giallo a V2, verde a V3, marrone a V4, nero a V5 e blu o blu a V6.

Le derivazioni toraciche, proposte da Wilson nel 1934, hanno la seguente localizzazione:

V1 – elettrodo attivo, installato nel quarto spazio intercostale lungo il bordo destro dello sterno;

V2 - elettrodo attivo, installato nel quarto spazio intercostale lungo il bordo sinistro dello sterno;

V3 è l'elettrodo attivo, che si trova tra il secondo ed il quarto elettrodo, approssimativamente a livello della quarta costa lungo la linea parasternale sinistra;

V4 - elettrodo attivo, installato nel quinto spazio intercostale lungo la linea sternoclavicolare sinistra;

V5 è un elettrodo attivo, posizionato allo stesso livello orizzontale di V4 lungo la linea ascellare sinistra;

V6 è un elettrodo attivo, posizionato lungo la linea medio-ascellare sinistra allo stesso livello orizzontale degli elettrodi delle derivazioni V4 e V5.

Prima di iniziare a registrare un ECG, è necessario impostare la stessa amplificazione del segnale elettrico su tutti i canali dell'elettrocardiografo. Per fare ciò ogni elettrocardiografo ha la capacità di fornire al galvanometro una tensione di calibrazione standard, pari a 1 mV. Tipicamente, il guadagno di ciascun segnale proveniente dai canali viene selezionato in modo tale che una tensione di 1 mV provochi una deflessione del galvanometro e del sistema di registrazione pari a 10 mm. Per fare ciò, nella posizione “0” dell'interruttore della derivazione, i guadagni dell'elettrocardiografo vengono regolati e viene registrato il millivolt di calibrazione. Se necessario, è possibile sostituire il guadagno: ridurlo se l'ampiezza delle onde ECG è molto grande (1 mV=5mm) oppure aumentarlo se hanno un'ampiezza piccola (1mV=15 o 20mm).

La registrazione dell'ECG viene eseguita durante la respirazione tranquilla. Innanzitutto, un ECG viene registrato nelle derivazioni standard (I, II, III), quindi nelle derivazioni degli arti potenziate (aVR, aVL, aVF) e nelle derivazioni toraciche (V1-V6). In ciascuna derivazione vengono registrati almeno 4 cicli PQRST cardiaci. L'ECG viene registrato, di norma, ad una velocità della carta di 50 mm*s -1. Una velocità inferiore (25 mm*s -1) viene utilizzata quando è necessaria la registrazione ECG a lungo termine, ad esempio per diagnosticare disturbi del ritmo. Immediatamente dopo la conclusione dell’esame, il cognome, nome e patronimico del paziente, la sua età, la data e l’ora dell’esame vengono registrati su un nastro di carta.

^ RIANIMAZIONE CARDIOPULMONARE.

La medicina di terapia intensiva, iniziata con le ricerche di V. A. Negovsky e P. Safar nella seconda metà del ventesimo secolo, ha ottenuto un successo significativo. Oggi, la rianimazione cardiopolmonare (RCP) consente la ripresa della circolazione sanguigna nel 17,4 - 58% e addirittura nel 61,2% dei pazienti con arresto circolatorio improvviso. Inoltre, il 18,5% dei pazienti sottoposti a RCP vive per 7 anni o più. La prognosi della RCP dipende dall'inizio e dalla corretta attuazione di un complesso di misure di rianimazione. . Ogni anno nel mondo si registrano più di 200mila rianimazioni in ospedale, a seguito delle quali circa 70mila tornano in vita. pazienti (circa il 35% dei rianimati). Secondo V.J. Mayo, solo il 5% dei pazienti può essere rianimato in condizioni extraospedaliere. Attualmente, l’American Heart Association (AHA) e l’European Resuscitation Council (ERC) stanno sviluppando e sistematizzando gli standard sulla RCP. Per riassumere i risultati della ricerca sulla RCP, condotta in diversi paesi del mondo, è stato creato l'International Liason Committee on Resuscitation (ILCOR), che esamina regolarmente le decisioni consensuali internazionali. L’ultima revisione della raccomandazione è stata effettuata dall’ERC nel 2005,

L'insieme delle misure di RCP è convenzionalmente suddiviso in 3 fasi (immediata, specialistica e post-rianimazione).

La prima fase (immediata, fase di supporto vitale di base) deve essere avviata immediatamente, direttamente sul luogo dell'incidente, da qualsiasi persona che abbia familiarità con gli elementi della RCP (vedere Fig. 1):

1) adagiare la vittima sulla schiena, su una superficie dura;

2) diagnosticare la morte clinica in base alla presenza di almeno 2 segni principali (non più di 10 s):

Assenza di polso nelle grandi arterie (carotide - a livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea “pomo d'Adamo”, spostando i polpastrelli dell'indice e del medio sul bordo interno dello sternocleido - muscolo papillare; femorale - al confine del terzo medio e mediale del legamento inguinale)

Mancanza di respirazione indipendente (visivamente, la sensazione di respirare sulla guancia - la tattica "guarda, ascolta, senti");

Dilatazione delle pupille (alzare la palpebra).

3) passare alla fase I della RCP:

Indicazioni e controindicazioni per la RCP – vedere Appendice 1.

Riso. 1. Algoritmo per l'esecuzione della RCP in fase preospedaliera

Fase I - fase del supporto vitale di base di base (periodo immediato)

Bersaglio: ossigenazione di emergenza, ripristino della pervietà delle vie aeree.

1. Ripristino della pervietà delle vie aeree usando tripla dose di P. Safar, che èestensionedirigersi alla giunzione atlanto-occipitale,spingendo fuorimascella inferiore eaperturabocca Per fare questo, posiziona il palmo di una mano in modo che il suo bordo si trovi sul bordo del cuoio capelluto. Tieni il mento con l'altra mano (un metodo alternativo è posizionarlo sotto il collo). Con un movimento amichevole di entrambe le mani, raddrizza la testa all'altezza dell'articolazione cervico-occipitale (Fig. 2).

Riso. 2. Tripla mossa di P. Safar

2. Per ventilazione polmonare artificiale (ALV) in una vittima senza ostruzione delle vie aeree :

Chiudere le aperture nasali della vittima con il pollice e l'indice della mano sulla fronte;

Apri la bocca della vittima tenendogli il mento sollevato.

Fai un'inspirazione normale, quindi espira con calma nella bocca della vittima, osservando il movimento del torace. La durata totale dell'espirazione dovrebbe essere di circa 1 s, il volume corrisponde al volume respiratorio del rianimatore (400-600 ml.).

Mantenere aperte le vie aeree e garantire l'espirazione passiva.

Ripetere nuovamente la manipolazione, dopodiché iniziare immediatamente le compressioni toraciche e la respirazione in un rapporto di 30:2.

3. Per eseguire Ventilazione in una vittima con ostruzione delle vie aeree :

Usa il dito indice per ispezionare la cavità orale, rimuovere corpi estranei, frammenti di denti, vomito, ecc.

Garantire la pervietà delle vie aeree e avviare la ventilazione meccanica nel modo più ottimale: maschera di ossigeno, pallone Ambu, cannula, maschera laringea, maschera I-gel. Il metodo più affidabile per garantire la pervietà delle vie aeree è l'intubazione tracheale: dopo aver aperto la bocca, inserire il condotto dell'aria con una curva in direzione opposta alla lingua, quindi ruotarlo di 180° e inserirlo verso l'interno finché non si ferma nei tessuti molli.

Il tempo inspiratorio è di 1 s, il volume corrente dovrebbe essere 400-600 ml.

Con una trachea intubata, la ventilazione viene eseguita con una frequenza di 10-12 per 1 minuto, compressione toracica con una frequenza di almeno 100 per 1 minuto.

^ 4. Scorri ictus precordiale (se il rianimatore osserva direttamente l'arresto circolatorio e il defibrillatore non è attualmente disponibile). Efficace per la fibrillazione ventricolare (VF) nei primi 10 s. dal momento dell’arresto circolatorio). In una situazione del genere, eseguire immediatamente un colpo precordiale con la superficie del gomito di un pugno ben chiuso nella metà inferiore dello sterno da una distanza di 20 cm, conferendo al colpo il carattere di un impulso acuto.

5. Inizia supporto circolatorio individuale . Iniziare le compressioni toraciche (compressioni toraciche):

Stare al lato della vittima.

Posizionare il tallone del palmo di una mano in modo che le dita siano parallele alle costole sul bordo del terzo inferiore e medio dello sterno.

Posiziona il palmo dell'altra mano perpendicolarmente sopra la prima.

Assumi una posizione verticale sopra il petto della vittima.

Raddrizza i gomiti e non piegarli durante la compressione.

Effettuare compressioni con una frequenza di almeno 100 al minuto. e profondità

Controllare il ritorno del torace nella posizione originale, non perdere il contatto con il torace.

Dopo 30 compressioni, espirare 2 volte nella vittima.

^ Fase II - fase del successivo supporto vitale

(periodo specializzato)

Bersaglio : ripresa della circolazione spontanea.

Include il supporto farmacologico, la diagnosi del tipo di disturbo del ritmo cardiaco e la defibrillazione sullo sfondo dei metodi di stadio I. Condotto da un team specializzato.

1. Supporto farmacologico . ESR (2005) raccomanda 2 vie di somministrazione dei farmaci:

Endovenoso (IV) - alle vene centrali (succlavia o giugulare) o periferiche. In questo caso diluire il farmaco in 10-20 ml di soluzione fisiologica;

Endotracheale: utilizzo di un catetere nel tubo endotracheale. In questo caso aumentare la dose dei farmaci di 2 volte e diluire in 5 - 10 ml di acqua per preparazioni iniettabili.

Adrenalina. Una volta stabilito l'accesso endovenoso, somministrare 1 milligrammo di epinefrina. Indipendentemente da altre azioni, continuare a somministrare adrenalina alla dose di 1 milligrammo ogni 3-5 minuti. Continuare la RCP controllando la frequenza cardiaca ogni 2 minuti e somministrando 1 milligrammo di epinefrina ogni 3-5 minuti di rianimazione fino al ripristino della frequenza cardiaca effettiva o alla conversione della fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare (VF/VT) in un ritmo di assorbimento dello shock.

Atropina. È il farmaco di scelta per l'asistolia documentata alla dose di 3 milligrammi, somministrati in una sola volta, in bolo. Per l'asistolia e la bradicardia resistenti alla somministrazione di atropina, somministrare eufilin 2,4% 250-500 milligrammi (5 milligrammi/kg) per via endovenosa.

2. Defibrillazione. Assicurarsi che il paziente abbia VF/TV e posizionare l'elettrodo nella classica posizione sterno-apicale. Posizionare l'elettrodo sternale a destra dello sterno sotto la clavicola, l'elettrodo apicale lungo la linea medioclavicolare approssimativamente a livello dell'elettrodo ECG V6 (Fig. 3). Dopo il primo shock iniziale, continuare la RCP controllando il ritmo cardiaco ogni 2 minuti.

Riso. 3. Posizionamento classico degli elettrodi del defibrillatore

Sono accettabili altri modelli di posizionamento degli elettrodi:

Entrambi gli elettrodi si trovano sulla superficie laterale del torace: uno a destra, il secondo a sinistra (posizione biassiale);

Un elettrodo è nella posizione apicale standard, il secondo è sulla superficie dorsale del torace a destra o a sinistra;

Un elettrodo è davanti, sulla superficie precordiale sinistra, il secondo è dietro, sotto la scapola sinistra.

La forza di pressione sugli elettrodi dovrebbe essere di circa 8 kg per gli adulti. Per migliorare la conduttività della corrente, applicare un conduttore - un gel speciale, acqua, soluzione salina, ecc. - sulla superficie di contatto degli elettrodi.

Tecnica di defibrillazione:

Il medico che esegue la defibrillazione impartisce ad alta voce il comando “shock”, durante il quale lui e tutti i membri dell'équipe non toccano il paziente e il letto. Dopo aver erogato uno shock senza rilevare alcun cambiamento nel ritmo cardiaco, continuare la RCP per altri 2 minuti.

Controllare rapidamente lo schema del ritmo cardiaco e, se è presente FV/TV persistente, somministrare un secondo shock con defibrillatore. L'energia della prima e delle successive scariche per i defibrillatori monopolari è 360 J, per quelli bipolari - 150-200 J, con successivo aumento a 360 J.

Continuare immediatamente la RCP per altri 2 minuti, quindi controllare il ritmo cardiaco. Se la FV/TV persiste, somministrare adrenalina seguita immediatamente da un terzo shock con defibrillatore. Continuare la RCP per altri 2 minuti.

Controlla la tua frequenza cardiaca. Se la FV/TV persiste, somministrare immediatamente 300 mg di amiodarone IV, somministrare un quarto shock e continuare la RCP. Somministrare la dose successiva di amiodarone (150 mg) per FV/TV refrattaria. Nelle successive 24 ore la dose di amiodarone può arrivare fino a 900-1200 milligrammi. La lidocaina alla dose di 1 mg/kg può essere utilizzata in alternativa all'amiodarone in assenza di quest'ultimo, ma la lidocaina non può essere somministrata dopo l'amiodarone.

Indipendentemente dalle altre azioni, somministrare l'adrenalina alla dose di 1 milligrammo ogni 3-5 minuti.

 Le misure di rianimazione devono essere eseguite in questa modalità finché non viene ripristinato il ritmo cardiaco effettivo o finché la FV/TV non viene convertita in un ritmo ammortizzabile (vedere anche Appendice 2).

 Se si sospetta ipomagnesiemia, somministrare solfato di magnesio (4 ml di una soluzione al 50%); se il pH del sangue scende sotto 7,1 o iperkaliemia, somministrare bicarbonato di sodio (50 ml di una soluzione all'8,4%).

^ Stadio III - stadio del supporto vitale a lungo termine (periodo di rianimazione infermieristica)

Bersaglio: ripristino della funzione cerebrale, terapia intensiva post-rianimazione.

Nel periodo postoperatorio si effettuano:

Supporto della normotensione.

Supporto della pressione parziale di ossigeno e anidride carbonica (PaO2 e PaCo2).

Supporto della normotermia. Per i pazienti incoscienti dopo una RCP riuscita, si consiglia l'ipotermia corporea (32-34°C) per 12-24 ore.

Supporto della normoglicemia (4,4-6,1 mmol/l). Se i livelli di glucosio sono superiori a 9,1 mol/L, deve essere prescritta l’insulina.

^ Aggiunta 1. Controindicazioni per la RCP.

La RCP è indicata per tutti i pazienti che si trovano in stato di morte clinica e non presentano controindicazioni. La RCP non viene eseguita quando:

1) segni di morte biologica;

2) morte cerebrale;

3) stadi terminali di malattie incurabili;

4) tumori maligni inoperabili con metastasi;

5) se è noto con certezza che sono trascorsi più di 25 minuti dalla cessazione della circolazione sanguigna in condizioni di normotermia.

^ Appendice 2. Criteri di risoluzione rianimazione [ 2,3]

La RCP può essere interrotta quando:

Ripresa della circolazione spontanea e comparsa di polso nelle grandi arterie e/o ripresa della respirazione spontanea;

Inefficacia delle misure di rianimazione per 30 minuti;

Morte cardiaca - sviluppo di asistolia elettrica persistente per almeno 30 minuti (linea retta sull'ECG), nonostante la RCP e il supporto farmacologico;

Segni di morte biologica.

Appendice 3. Diagnosi di morte cerebrale.

Secondo l'ordinanza n. 226 del 25 settembre 2000 “Sull'approvazione dei documenti normativi in materia di trapianti” del Ministero della Salute dell'Ucraina, la morte cerebrale è definita come la cessazione completa e irreversibile di tutte le sue funzioni, che vengono registrate durante un cuore battente e ventilazione meccanica. La morte cerebrale è equiparata alla morte umana.

Una serie di criteri clinici, la cui presenza è obbligatoria per stabilire una diagnosi di morte cerebrale (Ordinanza del Ministero della Salute dell'Ucraina n. 226):

Assenza completa e persistente di coscienza (virgola).

Atonia di tutti i muscoli.

Mancanza di risposta a forti stimoli dolorosi.

Mancanza di reazione della pupilla alla luce intensa diretta.

I bulbi oculari sono immobili.

Assenza di riflessi corneali.

Assenza di riflessi oculocefalici.

Assenza di riflessi oculovestibolari.

Assenza di riflessi faringei e tracheali.

Mancanza di respirazione spontanea.

Test che confermano una serie di criteri clinici

Quando si diagnostica la morte cerebrale, quanto segue:

Determinazione dell'assenza di flusso sanguigno cerebrale (secondo l'ecografia Doppler transcranica tre volte con un intervallo di almeno 30 minuti).

Determinazione del mancato assorbimento cerebrale di ossigeno

Tessuto (assenza di differenza artero-venosa nella pressione parziale dell'ossigeno).

Si precisa che l'utilizzo dell'elettroencefalografia e della panangiografia come esami di conferma non è previsto dall'ordinanza n. 226 del 25 settembre 2000. “Sull’approvazione dei documenti normativi in materia di trapianti” del Ministero della Salute dell’Ucraina.

La diagnosi di morte cerebrale viene fatta da un consiglio di medici. Una volta accertata la morte cerebrale, le misure di rianimazione, inclusa la ventilazione meccanica, possono essere interrotte.

Bibliografia:

Glumcher F.S., Moskalenko V.F. Assistenza medica di emergenza. Kiev: “Meditsina”, 2008. - p.52-53.
Dubrov SA, Glumcher F.S. Rianimazione cardiovascolare // Medicina interna, 2008. – p. 46-51.
Usenko L.V., Tsarev A.V. Rianimazione cardiopolmonare e cerebrale. Guida pratica, Dnepropetrovsk, 2008. – p. 35-36.
Rosenberg M., Wang C. et al. Risultati della rianimazione cardiopolmonare: mancata previsione della sopravvivenza nell'ospedale di comunità // Arch. Stagista. Med. – 1993. – Vol. 153(11). – r.1370 – 1375.
Abella BS, Sandbo N. et al. I tassi di compressione toracica durante la rianimazione cardiopolmonare non sono ottimali // Circolazione. – 2005. –Vol. 111(2). – P 428 – 434.
Zoch T.W., Desbiens N.A. et al. Sopravvivenza a breve e lungo termine dopo rianimazione cardiopolmonare // Arch. interno Med. – 2000. – Vol. 160(7). – P.1969 – 1973.
Mayo V.J. La ricerca per migliorare la sopravvivenza all'arresto cardiaco: superare l'effetto emodinamico della ventilazione // Crit Care Med. – 2005. –Vol. 33. – Pag. 898 – 899.
Anthony J. Handley, Rudolph Koster, Koen Monsieurs, Gavin D. Perkins, Sian Davies, Leo Bossaert. Linee guida per la rianimazione dell'European Resuscitation Council 2005 Sezione 2. Supporto vitale di base per adulti e uso di defibrillatori automatici esterni. - P.4 – 10.
Safar P. Reanimatologia – la scienza della rianimazione // Medicina di terapia intensiva/ - 1982. – V. 10, No. 2. – P.134-136.
Caldwell G., Millar G., Quinn E. Semplici metodi meccanici per la cardioversione: difesa della versione precordiale del tonfo e della tosse // Qr. Med. J. - 1985. – V. 291 – R. 627-630.
Kohl P., King A.M., Boulin C. Effetti antiaritmici della stimolazione meccanica acuta. In: Kohl P., Sachs F., Franz M.R., a cura di. Feedback meccano-elettrico cardiaco e aritmie: dalla pipetta al paziente. Filadelfia: Elsevier Saunders, 2005. - p. 304-314.
Charles D. Deakin, Jerry P. Nolan. Linee guida per la rianimazione 2005 dell'European Resuscitation Council Sezione 3. Terapie elettriche: defibrillatori automatici esterni, defibrillazione, cardioversione e stimolazione. - Pag. 27.
Deakin C., Sado D., Petley G., Clewlow F. Determinazione della forza ottimale della piastra per la defibrillazione esterna/Am. J. Cardiol. – 2002. - V. 90. – P. 812-813.
Jerry P. Nolan, Charles D. Deakin, Jasmeet Soar, Bernd W. Bottiger, Gary Smith. Linee guida per la rianimazione dell'European Resuscitation Council, 2005. Sezione 4. Supporto vitale avanzato per adulti. - P.44 – 52.