Definisi gejala Nikolsky memiliki nilai diagnostik yang luar biasa dalam pemfigus dan epidermolisis sejati (acantholytic). Ketika menarik sepotong gelembung, kami mengamati pelepasan lapisan atas epidermis di dalam batas-batas kulit sehat di luar pangkal gelembung. Fenomena ini disebabkan oleh acantholysis atau epidermolysis. Gejala Nikolsky juga dapat terjadi pada pemfigus keluarga, pemfigosa bulosa, pemfigus demam akut, nekrolisis Lyell toksik. Menggosok jari dengan ringan di antara dua gelembung juga akan menyebabkan kulit ari mengelupas. Dalam beberapa kasus, gejalanya mungkin positif di daerah yang jauh dari lepuh (pemfigus dedaunan).

Ketika jari ditekan pada gelembung utuh, area meningkat, ban menjadi lembek, karena tekanan cairan mengarah ke detasemen epidermis dalam arah yang berlawanan dari tempat penekanan (gejala Asbo-Hanzen - varian dari gejala Nikolsky). Dengan pasien bertahan dalam satu posisi untuk waktu yang lama (duduk, berbaring), gejala "spontan" Nikolsky (gejala "pir" Sheklakov) dapat dideteksi jika cairan terus-menerus menekan tepi kandung kemih, mengelupaskan epidermis.

Gejala Nikolsky membantu membedakan pemfigus acantholytic dari bentuk bulous udthema multiforme exudative, pemfigus non-acantholytic, vegetatif Galoppo pyoderma, penyakit Dühring dan Daria, pustulosis subkornea.

4. Pengujian Yadasson

Tes Yadasson dilakukan untuk mengklarifikasi diagnosis Dermatosis herpetiformis Duhring. Jika perlu, tiga tahap dilakukan berurutan jika hasil yang pertama dari mereka meragukan.

Tahap pertama. Pada area kulit yang bebas dari ruam, area 1 cm 2 diterapkan di bawah kompres 50% salep kalium iodida. Untuk mengontrol situs simetris, buat kompres dengan petroleum jelly. Dengan tes positif, 24 jam setelah menerapkan K1, ruam terjadi, yang disertai dengan rasa gatal.

Tahap kedua. Kompres dengan kalium iodida diterapkan pada area kulit di mana ruam sudah ada. Dengan tes positif, ruam lama menjadi lebih cerah, gatal meningkat secara signifikan.

Tahap ketiga. Sepanjang hari, pasien diberikan 2-3 kali minum 1 sendok makan larutan potassium iodide 3%. Dengan tes positif pada setiap area kulit, ruam segar terjadi, yang disertai dengan rasa gatal yang hebat.

5. Studi tentang apusan-cetak pada sel-sel acantholytic

Untuk pertama kalinya, metode sitologis untuk diagnosis dermatosis kistik diusulkan oleh A. Tzank. Metode ini sangat diperlukan dalam diagnosis diferensial pemfigus acantholytic, pemfigoid dan herpetiform dermatosis Duhring.

Dengan sepotong permen karet yang disterilkan dengan cara direbus, tekan dengan lembut permukaan dasar gelembung yang baru. Bahan ditransfer ke slide kaca steril bebas lemak, difiksasi selama 1 menit dengan metanol, dikeringkan pada suhu kamar dan diwarnai sesuai dengan Romanovsky-Giemsa (20-25 menit dengan azureosin). Obat ini diperiksa di bawah mikroskop pada perbesaran 10x40.

Sel acantholytic bersifat degeneratif-distrofik. Mereka lebih kecil dari sel epitel normal, memiliki bentuk bulat, inti besar yang menempati hampir seluruh sel dan berwarna pekat. Dua atau lebih nukleolus yang lebih ringan dapat dilihat pada nukleus. Sitoplasma terlihat di pinggiran dalam bentuk pelek. Ini adalah basofilik yang tajam.

Pemfigus (Pemphygus; syn. Pemphigus true, acantholytic) adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan pembentukan lepuh intraepidermal yang terbentuk sebagai hasil dari acantholysis.

Generalisasi ruam dan perjalanan yang terus berkembang adalah karakteristik, yang berakhir dengan mematikan pada periode dari 6 bulan menjadi 1,5-2 tahun (penyimpangan adalah mungkin, kadang-kadang sangat signifikan, di kedua arah). Meningkatnya tingkat keparahan penyakit dapat terganggu oleh remisi dari berbagai tingkat keparahan dan durasi. Pemfigus biasanya menyerang orang-orang yang berusia 40-60 tahun, terutama wanita, tetapi ada kemungkinan bahwa orang-orang dari semua kelompok umur terpengaruh.

Varietas pemfigus berikut dibedakan: vulgar, vegetatif, berbentuk daun, eritematosa. Pembagiannya relatif: transformasi satu bentuk ke bentuk lain dimungkinkan, terutama terhadap latar belakang terapi kortikosteroid, dan kombinasi berbagai bentuk.

Etiologi dan patogenesis. Etiologinya tidak diketahui. Teori yang paling menjanjikan adalah pemfigus disebabkan oleh perwakilan retrovirus dengan adanya kecenderungan genetik. Patogenesis pemfigus didasarkan pada proses autoimun, yang intinya adalah pembentukan autoantibodi terhadap substansi interseluler penyemenan dan membran sel lapisan berduri di bawah pengaruh perubahan struktur antigeniknya. Secara alami, mereka milik IgG dan dalam reaksi imunofluoresensi langsung ditemukan dalam bentuk kompleks antigen-antibodi tetap di jembatan antar sel (di persimpangan desmosom dan tonofilamen) dari epidermis, yang mengarah pada penghancuran koneksi sel antara mereka sendiri - acantholysis, yang difasilitasi oleh aktivasi sistem protease esterase. aksi kompleks imun. Ketika mengatur reaksi imunofluoresensi tidak langsung dalam cairan vesikel dan serum darah pasien dengan pemfigus, autoantibodi “mirip pemfigus” juga terdeteksi. Aktivasi B- dan penghambatan imunitas sel-T, diamati penurunan sintesis interleukin-2. Suatu tempat tertentu dalam patogenesis pemfigus sejati ditempati oleh pelanggaran air dan khususnya metabolisme garam, sebagaimana dibuktikan dengan penurunan tajam dalam ekskresi natrium klorida harian dalam urin. Fitur sitologis pemfigus sejati adalah sel acantholytic (sel Tzanka), yang terbentuk sebagai akibat dari hilangnya komunikasi antara keratinosit dan digunakan sebagai tes diagnostik. Mereka terdeteksi dalam persiapan tercetak: bahan dari dasar erosi segar dengan sepotong permen karet siswa disterilkan dengan cara direbus, dipindahkan ke kaca slide, dikeringkan di udara, difiksasi dan diwarnai dengan hematoxylin dan eosin. Sel pemfigus acantholytic, yang biasanya lebih kecil dari sel normal, memiliki nukleus yang sangat besar dengan warna violet atau violet-blue, yang menempati hampir seluruh sel. Dua atau lebih nukleolus cahaya terlihat di dalamnya. Sitoplasma sangat basofilik, di sekitar nukleus berwarna biru muda, dan di pinggirannya berwarna ungu gelap atau biru. Sel acantholytic bisa tunggal dan banyak, membentuk kelompok atau bahkan lapisan. Pada awalnya, sel-sel acantholytic tidak terdeteksi pada setiap obat; di tengah-tengah penyakit ada banyak. Metode sitologis memfasilitasi pengenalan pemfigus, terutama jika ada banyak sel acantholytic dan mereka terdeteksi kembali. Tanda wajib pemfigus sejati adalah acantholysis, yang mengarah pada pembentukan lepuh intraepidermal. Secara histologis, mereka terdeteksi dalam bentuk retakan dan rongga horisontal, yang isinya meliputi fibrin, sel darah putih netral, kadang-kadang eosinofil dan kompleks sel acantholytic. Dengan pemfigus vulgar dan vegetatif, rongga-rongga tersebut terletak secara suprabasal, dengan bentuk daun dan eritematosa - di zona lapisan granular, seringkali di bawah tanduk.

Gambaran klinis.

Pemfigus vulgaris paling sering bertemu. Penyakit ini dimulai, sebagai suatu peraturan, dengan kerusakan pada mukosa mulut, yang seringkali difasilitasi oleh influenza, tonsilitis, pencabutan gigi dan prosthetics. Ini dapat tetap terisolasi dari beberapa hari hingga 3-6 bulan atau lebih, maka kulit terlibat dalam proses tersebut. Gelembung kecil yang timbul pada selaput lendir, awalnya tunggal, dapat ditemukan di situs mana pun; seiring waktu, jumlah gelembung meningkat. Ban mereka yang tipis dan lembek di bawah kondisi maserasi dan tekanan terus menerus ketika mengunyah dan menggerakkan lidah dengan cepat terbuka, memperlihatkan endapan dilapisi erosi merah terang atau keputihan yang dibatasi di pinggiran dengan potongan-potongan epitel keputihan. Dengan peningkatan lebih lanjut dalam proses erosi menjadi banyak, pertambahan ukuran; bergabung satu sama lain, membentuk lesi yang luas dengan garis bergigi. Salivasi ditingkatkan. Makan itu sulit atau hampir tidak mungkin karena rasa sakit. Ketika laring dan faring terpengaruh, suara menjadi serak. Pada batas merah bibir, erosi ditutupi dengan serosa, hemoragik, atau kerak yang terdegeginasi. Napas busuk parah dari mulut mengikuti pasien dan lainnya. Pada tahap remisi, erosi selaput lendir mulut sembuh tanpa bekas luka. Kadang-kadang manifestasi awal penyakit terlokalisasi pada selaput lendir alat kelamin. Konjungtiva mata terlibat lagi. Kekalahan kulit dimulai secara bertahap, dengan penampilan lepuh tunggal biasanya di dada dan punggung. Seiring waktu, jumlah mereka bertambah. Gelembung terletak pada latar belakang yang tidak berubah, lebih jarang eritematosa; memiliki ukuran kecil dan isi serous; setelah beberapa hari, mereka mengering menjadi kerak kekuningan, yang menghilang, meninggalkan bintik-bintik hiperemis, atau ketika kandung kemih dibuka, erosi merah cerah terbentuk, mengeluarkan eksudat tebal. Erosi pada tahap ini tidak terlalu berani dan cepat melambangkan. Kondisi umum pasien tetap memuaskan. Untuk mengganti ruam. mundur, yang baru muncul. Fase awal ini dapat berlangsung dari 2-3 minggu hingga beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun. Kemudian datang generalisasi proses, ditandai dengan penyebaran ruam yang cepat di sepanjang kulit dan transisi ke selaput lendir mulut dan alat kelamin, jika sebelumnya tidak terpengaruh. Ruam menjadi melimpah, tersebar luas, tanpa adanya perawatan dapat menyebabkan kerusakan total pada kulit. Sebagai hasil dari pertumbuhan eksentrik akibat pengelupasan lapisan atas epidermis, ukuran gelembung bertambah, mencapai diameter 3-4 cm atau lebih; dapat bergabung satu sama lain; ban mereka lembek, dan isinya becek. Gelembung besar di bawah berat eksudat mengambil bentuk berbentuk buah pir - "gejala buah pir". Ban melepuh bahkan dengan sedikit luka pecah, yang mengarah pada pembentukan erosi. Erosi berwarna merah terang atau merah muda sianosis; ditutupi dengan eksudat serosa, endapan putih keabu-abuan atau kecoklatan atau kerak gembur, dengan penolakan paksa yang ada sedikit pendarahan. Ciri-ciri khas erosi pemfigus adalah kecenderungan pertumbuhan periferal dan tidak adanya epitelisasi. Sebagai hasil dari pertumbuhan perifer dan fusi, erosi mencapai ukuran besar - ke telapak tangan orang dewasa dan banyak lagi. Di tempat-tempat tekanan dan gesekan (bilah bahu, bokong, lipatan besar), mereka dapat terjadi tanpa pembentukan gelembung sebelumnya. Fitur penting dari pemfigus vulgaris, seperti bentuk pemfigus sejati lainnya. adalah gejala Nikolsky, esensinya adalah detasemen mekanik (penolakan dan pergeseran lapisan atas) epidermis. Hal ini disebabkan oleh menggosok dengan jari (tekanan geser) kulit yang tampak sehat baik di dekat kandung kemih, dan jauh dari itu, atau dengan menyeruput sepotong tutup kandung kemih, yang mengarah pada pelepasan lapisan atas epidermis dalam bentuk pita yang secara bertahap meruncing pada kulit yang tampak sehat. Modifikasinya adalah fenomena Asbo-Hansen: tekanan jari pada penutup gelembung yang tidak meledak meningkatkan area tersebut karena stratifikasi lebih lanjut dari epidermis yang diubah secara acantholytically oleh cairan kistik.

Ketika menggeneralisasi ruam kulit, penurunan kesejahteraan dan kondisi umum pasien dicatat: kelemahan, malaise, nafsu makan menurun, insomnia, demam hingga 38-39 ° C, diare, pembengkakan, terutama ekstremitas bawah; infeksi sekunder bergabung, cachexia berkembang, yang difasilitasi oleh kesulitan nutrisi yang dihasilkan dari kerusakan pada selaput lendir mulut, kehilangan protein yang signifikan (plasmorrhea) dan keracunan. Tanpa perawatan, pasien meninggal karena infeksi sekunder, cachexia.

Pemfigus vegetatif  ditandai dengan dominasi unsur-unsur vegetatif dan tentu saja lebih jinak. Gelembung dengan pemfigus vegetatif, yang awalnya muncul, seperti vulgar, paling sering pada mukosa mulut, kemudian terletak terutama di sekitar bukaan alami dan di lipatan kulit (fossa aksila, daerah inguinal, di bawah kelenjar susu, lipatan interdigital, pusar, di belakang daun telinga) . Saat membuka gelembung, ukurannya, sebagai aturan, lebih rendah daripada pemfigus vulgar, pada permukaan erosi, vegetasi berair berwarna merah muda-merah, konsistensi lunak, dengan ketinggian 0,2 hingga 1 cm atau lebih terbentuk; permukaannya ditutupi dengan lapisan keabu-abuan, serosa atau keluar cairan, kerak; ada bau busuk. Pada kulit di luar lipatan dan pada selaput lendir, vegetasi jarang terjadi, evolusi gelembung di daerah ini sama dengan pemfigus vulgaris, namun, vegetasi sering berada di perbatasan selaput lendir dengan kulit (bibir, hidung, alat kelamin, dubur). Selama regresi, vegetasi mengering, meratakan, erosi mengalami epitelisasi, meninggalkan hiperpigmentasi pasca erupsi. Jalan pemfigus vegetatif lebih lama dari vulgar, mungkin ada remisi yang lengkap dan berkepanjangan (beberapa bulan dan bahkan bertahun-tahun). Gejala Nikolsky positif hanya dekat fokus. Pada kulit yang sehat secara eksternal, ia terdeteksi, sebagai suatu peraturan, pada tahap akhir, di mana, dengan latar belakang meningkatnya kerusakan, kerusakan kulit menjadi sangat mirip dengan manifestasi pemfigus vulgar.

Pemfigus foliose (pengelupasan kulit) terjadi lebih jarang daripada vulgar, tetapi lebih sering vegetatif; selaput lendir, dengan pengecualian yang jarang, tidak terpengaruh. Ini ditandai dengan flat, dengan ban tipis dan lembek, gelembung kecil. Mereka biasanya terjadi pada latar belakang eritematosa. Ban mereka cepat dan mudah pecah bahkan dengan cedera ringan atau di bawah pengaruh tekanan cairan kistik yang meningkat. Erosi merah-merah muda yang dihasilkan adalah dangkal, dengan debit serosa yang melimpah, mengering dalam kerak lamelar. Kerak serupa juga dapat terbentuk tanpa lecet ban karena pengeringan isinya. Kulit pelat tipis menyerupai lembaran kertas, yang menjelaskan nama varietas ini. Biasanya, kerak tidak terkoyak, karena eksudat terus terpisah di bawahnya, yang mengarah pada pembentukan lapisan baru kerak. Akibatnya, kerak berlapis besar terbentuk. Penyakit ini sering dimulai dengan kerusakan pada kulit wajah, kulit kepala, dada dan punggung bagian atas. Terkadang terbatas pada lokasi ini untuk waktu yang lama - berbulan-bulan dan bahkan bertahun-tahun. Seringkali ada penyebaran proses yang cepat pada kulit. Kulit yang terkena adalah hiperemis difus, bengkak, ditutupi dengan lepuh lembek, erosi basah, sisik, kerak berlapis. Gejala Nikolsky diucapkan dengan tajam, termasuk kulit yang tampak sehat. Perjalanan pemfigus daun bisa berlangsung lama hingga 2-5 tahun atau lebih. Kondisi umum pasien selama berbulan-bulan, dan kadang-kadang bahkan bertahun-tahun, dapat tetap memuaskan, tetapi kelemahan umum, rasa tidak enak secara bertahap meningkat, dan hasil fatal terjadi.

Pemfigus erythematous (seborrheic) dimulai, sebagai suatu peraturan, dengan kerusakan pada wajah atau kulit kepala dengan penyebaran selanjutnya ke dada, daerah interskapula, lipatan besar dan area kulit lainnya. Selaput lendir dan konjungtiva mata jarang terlibat. Ruam awal berwarna merah muda dan merah dengan plak dengan diameter 2 hingga 5 cm, dengan batas yang jelas, garis bulat dan tidak beraturan. Permukaannya dapat ditutupi dengan sisik putih, kering, dan pas, yang membuat ruam ini terlihat seperti fokus lupus erythematosus. Lebih sering, permukaan plak ditutupi dengan sisik dan kerak cokelat berminyak, membuatnya mirip dengan manifestasi eksim seboroik, terutama dalam hal perlekatan menangis dan erosi. Gejala Nikolsky positif atau sering lemah positif, marginal. Seiring waktu, dari 2–3 minggu hingga 2–3 tahun atau lebih, gelembung-gelembung tampak serupa dengan yang dengan pemfigus vulgar dan daun. Mereka mulai menonjol dalam gambaran klinis penyakit, yang mengarah pada transformasi pemfigus eritematosa menjadi vulgar atau, lebih sering, menjadi berbentuk daun.

Diagnosis pemfigus yang sebenarnya didasarkan pada gejala klinis, sifat gejala Nikolsky, hasil sitologi (sel Tzank), histologis (vesikel intraepidermal) dan studi imunofluoresensi (fiksasi IgG pada substansi antar sel epidermis dan deteksi autojibodi mirip pemphigus). Diagnosis banding dilakukan dengan pemfigoid bulosa Lever, dermatitis herpetiform Duhring, eksim seboroik, dan pioderma vegetatif ulseratif kronis.

Pengobatan: Obat utama adalah hormon kortikosteroid. Dosis awal prednison dari 80 hingga 100 mg / hari biasanya cukup untuk menghentikan proses. Kadang-kadang, bagaimanapun, dosis yang lebih tinggi diperlukan (hingga 200 mg / hari atau lebih). Dengan dosis harian yang dipilih secara memadai, efek terapeutik yang jelas terjadi dalam 10-14 hari. Penurunan dosis harian, terutama yang tinggi di awal, dimungkinkan segera dengan 1 / 4-1 / 3 dari dosis awal ketika menghentikan proses, dosis 2 minggu berikutnya, sebagai suatu peraturan, tidak berubah; penurunan lebih lanjut dilakukan secara perlahan ke minimum support. Setelah mencapai dosis harian 20-30 mg, pengurangan lebih lanjut untuk menghindari kekambuhan penyakit harus dilakukan dengan sangat hati-hati. Dengan pendekatan ini, dosis pemeliharaan mungkin antara 5,0 dan 2,5 mg. Selain prednison, pemfigus menggunakan triamcinolone (kenacort, polcortolone), methylprednisolone, metipred, urbazone, deksametason, betamethasone dalam dosis yang setara dengan efek prednison.

Terapi kortikosteroid, yang biasanya berlangsung lama, kadang-kadang selama bertahun-tahun, tak terhindarkan disertai dengan berbagai komplikasi, termasuk kompleks gejala Itsenko-Cushing, obesitas, diabetes steroid, patologi erosif dan ulseratif pada saluran pencernaan, hipertensi, trombosis dan tromboemboli, osteoporoma , pankreatitis hemoragik, insomnia, euforia, depresi, psikosis akut, infark miokard, stroke serebral, dan penambahan berbagai infeksi. Untuk mencegah komplikasi, diet yang kaya protein dan vitamin dianjurkan, dengan pembatasan karbohidrat, lemak, dan garam; asupan kalium klorida hingga 3 g per hari; pelindung mukosa lambung, serta hormon anabolik, vitamin B, dengan penambahan infeksi sekunder - antibiotik dan obat anti-candida. Metotreksat, azatioprin, dan siklofosfamid, efek imunosupresif yang telah dikenal luas, diresepkan sebagai suplemen untuk terapi kortikosteroid, terutama dalam bentuk pemfigus yang parah. Metotreksat diberikan secara intramuskular pada 25 mg pada interval 1 minggu; untuk 6-8 suntikan. Jumlah kursus dan interval di antara mereka ditentukan oleh tingkat keparahan penyakit. Azathioprine dan cyclophosphamide diresepkan secara oral, masing-masing, pada 50-250 mg (2,5 mg per 1 kg berat badan) dan 100-200 mg per hari. Durasi penggunaan sitostatik tergantung pada efek terapi dan toleransinya. Komplikasi paling serius dalam pengobatan sitostatika termasuk ulserasi selaput lendir saluran pencernaan, gangguan hati, ginjal, pankreas, hematopoiesis, komplikasi mikroba, mikotik, infeksi virus, gangguan spermatogenesis dan ovogenesis, alopecia. Untuk menghilangkan autoantibodi yang bersirkulasi dari tubuh dan meningkatkan sensitivitas terhadap hormon kortikosteroid, metode pengobatan ekstrakorporeal digunakan, terutama pada tahap awal penyakit: plasmaferesis, hemosorpsi, dan hemodialisis. Dengan penghambatan kekebalan sel-T yang parah, tactivin diresepkan 100 mg secara subkutan setiap hari (No. 10), kemudian 100 mg setiap 15 hari selama 2-4 bulan. Pengobatan lokal untuk pemfigus memainkan peran pendukung. Larutan pewarna anilin, salep kortikosteroid (celestoderm V dengan garamycin, hyoxysone, dll.), Salep 5% dermatol atau xeroform. Prognosis untuk pemfigus selalu serius, pencegahan kekambuhan, selain pengobatan rasional, termasuk rejimen umum hemat, eliminasi pilek, insolasi intens. Pasien pemfigus harus di bawah pengawasan klinis yang konstan.

BULLSE PEMPHIGOID

Pemfigoid bulosa (syn. Pemphigus neacantholytic, Lever pemfigoid bulosa) adalah penyakit kulit kronis jinak, elemen utamanya adalah kandung kemih yang terbentuk secara subepidermal tanpa tanda-tanda acantolisis. Sel acantholytic dalam hal ini tidak terdeteksi, gejala Nikolsky negatif.

Etiologi dan patogenesis. Etiologi penyakit ini tidak diketahui. Karena fakta bahwa dalam beberapa kasus dermatosis dapat memiliki sifat paraneoplastik, pemeriksaan onkologis dilakukan untuk semua pasien dengan pemfigoid bulosa lanjut untuk mengecualikan kanker organ internal. Etiologi virus pada dermatosis diperbolehkan. Patogenesis autoallergik dari penyakit ini paling dibenarkan: autoantibodi (lebih sering IgG, lebih jarang IgA dan kelas-kelas lain) ke membran basal epidermis ditemukan, baik yang bersirkulasi dalam darah dan cairan vesikel, dan diperbaiki di lokasi blistering. Antibodi yang bersirkulasi dan tetap terdeteksi masing-masing dalam reaksi imunofluoresensi langsung dan tidak langsung. Disarankan bahwa, selama pembentukan gelembung, autoantibodi di daerah membran dasar mengikat antigenik dan mengaktifkan komplemen. Proses ini disertai dengan kerusakan pada sel-sel lapisan basal. Enzim lisosom sel inflamasi tertarik ke tempat aksi di bawah pengaruh aktivitas kemotaksis komponen komplemen meningkatkan proses destruktif di wilayah membran basal, yang menghasilkan pembentukan kandung kemih.

Gambaran histologis awal pemfigoid adalah pembentukan mikrovacuol subepidermal. Fusi mereka mengarah pada pembentukan gelembung yang memisahkan epidermis dari dermis, kadang-kadang mikrovacuol dipertahankan di sekitar gelembung. Gelembung segar berbentuk bulat, berukuran kecil; kesenjangan antar sel melebar, tetapi tanpa tanda-tanda acantholysis. Segera setelah pembentukan gelembung, epitelisasi bagian bawahnya terjadi.

Mikroskop elektron mengungkapkan bahwa gelembung muncul di piring transparan - area antara membran plasma sel basal dan pelat basal. Dalam dermis - infiltrat neutrofil, eosinofil, dan histiosit. Pertumbuhan fenomena inflamasi pada gambaran klinis dermatosis disertai dengan peningkatan jumlah eosinofil dan granulosit tidak hanya pada dermis, tetapi juga pada isi lepuh; ketika mereka layu, sel mononuklear mulai menang.

Gambaran klinis. Pemfigoid bulosa diamati terutama pada orang berusia di atas 60 tahun. Kekalahan selaput lendir, tidak seperti pemfigus yang sebenarnya, tidak bisa dihindari, meskipun itu bukan kelangkaan yang luar biasa. Suatu penyakit dalam kondisi umum yang baik dimulai dengan munculnya lepuh pada eritematosa atau pada eritematik-edematosa, lebih jarang pada kulit yang tampaknya tidak berubah. Bubbles ukuran sedang berdiameter 1-2 cm, berbentuk hemispherical, dengan ban padat, kencang, serous atau serous-hemoragik. Karena ban yang padat, mereka lebih tahan daripada gelembung dengan pemfigus yang sebenarnya. Erosi setelah pembukaannya tidak cenderung ke pertumbuhan perifer dan dengan cepat mengalami epitelisasi. Ketika isi gelembung dan erosi mengering, kerak kekuningan dan kekuningan-coklat dengan berbagai ukuran dan ketebalan terbentuk. Lokalisasi dominan adalah bagian bawah perut, lipatan inguinal, fossa aksila dan permukaan fleksi lengan dan kaki. Lesi dapat luas, menangkap area besar pada kulit, dan sangat terbatas, diwakili oleh gelembung tunggal, misalnya, hanya di pusar. Kerusakan pada selaput lendir diamati pada sekitar 20-40% pasien dengan pemfigoid bulosa dan terjadi, dengan pengecualian yang jarang, untuk kedua kalinya; ini dibatasi, sebagai aturan, oleh rongga mulut dan berlanjut tanpa rasa sakit yang hebat dan air liur yang banyak, batas merah bibir tetap bebas dari ruam. Dengan perkembangan proses, dan kadang-kadang dari awal, gelembung-gelembungnya menyebar ke seluruh kulit sampai terbentuknya ruam umum dan bahkan universal. Dalam kasus yang jarang terjadi, lepuh besar terbentuk dengan diameter 5 hingga 10 cm, diikuti oleh permukaan erosif yang luas, atau pada awal penyakit, vesikel, elemen mirip urtikar dan papula muncul, diganti oleh gelembung seiring waktu. Ruam dengan pemfigoid bulosa sering disertai dengan rasa gatal dari berbagai intensitas, rasa terbakar dan nyeri. Perjalanan pemfigoid bulosa kronis, kadang-kadang berlangsung selama bertahun-tahun: dapat terganggu oleh remisi, biasanya tidak lengkap. Relaps sering disebabkan oleh sinar UV, baik yang alami maupun buatan. Seiring waktu, keparahan penyakit berangsur-angsur melemah dan pemulihan terjadi. Namun, hasil yang sukses tidak selalu terjadi: pemfigoid bulosa adalah penyakit yang berpotensi serius yang tidak mengecualikan hasil yang fatal.

Diagnosis pemfigoid bulosa didasarkan pada data klinis dan histologis dan hasil studi imunofluoresensi langsung dan tidak langsung. Sangat sulit untuk membedakan pemfigoid dari pemfigus vulgar, terutama pada tahap awal, ketika sel-sel acantholytic sering tidak terdeteksi. Diagnosis akhir dibantu oleh hasil histologis (subepidermal, bukan lokasi intraepidermal kandung kemih) dan imunofluoresensi (bercahaya di wilayah membran basal, dan bukan pada lapisan bius). Seringkali, penyakit ini juga dibedakan dari Dermatitis herpetiformis Duhring.

Pengobatan: hormon kortikosteroid diresepkan (40-80 mg prednisolon per hari). Durasi pengobatan dan laju penurunan dosis harian ditentukan oleh tingkat keparahan penyakit. Sitostatik juga digunakan (azatioprin, siklofosfamid, metotreksat), seperti pemfigus yang sebenarnya. Deteksi antibodi IgA dalam membran basal atau infiltrat dominan neutrofilik berfungsi sebagai indikasi untuk penggunaan obat sulfonat, khususnya diaminodiphenyl sulfone, alosulfon 50 mg dua kali sehari sesuai dengan skema yang diadopsi untuk dermatitis herpetiform. Terapi eksternal mirip dengan pemfigus. Prognosisnya lebih baik daripada dengan pemfigus yang sebenarnya.

SELAMA DERMATITIS HEPP

Dermatitis herpetiform Dühring adalah penyakit kulit kambuh kronis yang ditandai oleh polimorfisme sejati ruam (vesikel, lepuh, papula, lepuh, eritema) dan gatal-gatal parah.

Etiologi dan patogenesis. Etiologinya tidak diketahui. Sifat autoimun penyakit ini disarankan, sebagaimana dibuktikan oleh enteropati sensitif-gluten yang ditemukan pada sebagian besar pasien dan deteksi deposit IgA (antibodi terhadap komponen struktural papilla dermal dekat membran basal) dalam senyawa dermoepidermal selama imunofluoresensi langsung. Deposito IgA sebagian besar dalam bentuk butiran di puncak papilla dermis dan di dalamnya. Pada beberapa pasien, sirkulasi kompleks imun dari gluten-antibodi (IgA) juga terdeteksi. Peran tertentu dalam patogenesis penyakit ini dimainkan oleh peningkatan sensitivitas terhadap yodium dan kecenderungan genetik. Dermatitis herpetiform juga dapat diamati sebagai dermatosis paraoncologis.

Vesikel subepidermal, kandungan serosa yang sering kaya eosinofil, secara histologis terungkap. Gelembung dibatasi oleh mikroabses papiler (kelompok granulosit neutrofilik dan eosinofilik) yang terletak di bagian atas papilla dermal. Pembuluh darah dermis melebar dan dikelilingi oleh infiltrat yang dibentuk oleh neutrofil, eosinofil, inti yang hancur (“debu nuklir”) dan sel mononuklear yang dicampur dengan leukosit neutrofilik. Seiring waktu, infiltrat menjadi kontinu, biasanya dengan dominasi eosinofil. Bagian bawah vesikel subepidermal mungkin secara bertahap menjadi tertutup oleh epidermis regenerasi.

Gambaran klinis. Penyakit ini terjadi pada segala usia, agak lebih sering dalam 30-40 tahun. Peran provokatif mengambil sejumlah besar pati dan yodium, insolasi berlebihan dan penyakit virus telah ditetapkan. Timbulnya penyakit biasanya bertahap, berlangsung minggu dan bulan. Penyakit yang didapat tentu saja kronis, terganggu oleh remisi yang berlangsung dari 3 bulan hingga 1 tahun atau lebih. Ruam kulit dapat didahului oleh malaise, sedikit demam, sensasi kesemutan, dan terutama sering gatal. Polimorfisme ruam yang sebenarnya adalah karakteristik, karena kombinasi bintik-bintik eritematosa, bunga-bunga seperti urticar, papula, dan vesikel tempat gelembung dapat bergabung. Polimorfisme sejati dilengkapi dengan false (erosi, eksoriasi, kerak). Bintik eritematosa biasanya kecil, bulat, memiliki batas yang cukup jelas, karena perlekatan efusi dari pembuluh yang melebar, mereka ditransformasikan menjadi formasi seperti urtikar, rentan terhadap pertumbuhan perifer dan fusi satu sama lain menjadi fokus luas dengan warna merah muda-kebiruan, bundar, dan lebih sering bergigi atau garis aneh dengan batas yang jelas. Permukaan mereka dihiasi dengan eksoriasi, kerak serosa dan hemoragik, vesikel, terletak, pada umumnya, dalam bentuk cincin dengan diameter 2-3 cm atau lebih. Ketika infiltrat disimpan, bintik-bintik eritematosa berubah menjadi papula merah muda berair merah dengan permukaan yang awalnya halus, yang akhirnya memperoleh fitur yang mencurigakan. Ruam urtikaropodobny dan papular dapat terjadi tanpa tahap eritematosa awal. Vesikel berukuran kecil (berdiameter 2-3 mm) muncul pada kulit yang terkena atau tampaknya sehat, dibedakan oleh lapisan padat dan konten transparan, yang menjadi keruh seiring waktu dan dapat menjadi purulen. Ketika isi vesikel mengering, terbentuk kerak, dan ketika dibuka, yang paling sering terjadi di bawah pengaruh garukan, erosi terbuka. Vesikel, dikelompokkan, menyerupai ruam herpes. Bubbles memiliki karakteristik klinis dan evolusi yang sama dengan vesikel, tetapi berbeda dari yang terakhir hanya dalam ukuran besar (diameternya 0,5-2 cm atau lebih). Ruam biasanya simetris; terletak di permukaan ekstensor lengan dan kaki, siku, lutut dan bahu, serta di sakrum, bokong, punggung bawah, belakang leher, kulit kepala dan wajah. Mereka sering dikelompokkan. Kekalahan selaput lendir tidak seperti biasanya; hanya kadang-kadang di rongga mulut elemen vesiculobullous muncul dengan transisi erosi berikutnya. Dengan regresi ruam pada dermatitis herpetiformis, biasanya, bintik hipo- dan hiperpigmentasi tetap ada. Subyektif, berat, kadang sebelum terbakar, gatal, kadang terasa sakit. Kondisi umum pasien selama kambuh dapat terganggu: suhu tubuh naik, gatal bertambah, tidur terganggu. Dari perubahan laboratorium, eosinofilia yang sering dalam darah dan cairan kandung empedu harus diperhatikan.

Diagnosis didasarkan pada data klinis. Untuk mengkonfirmasi diagnosis, penentuan jumlah eosinofil dalam darah dan cairan kistik digunakan. Tingkat peningkatan mereka di kedua cairan ini atau di salah satu dari mereka bersaksi mendukung diagnosis dermatitis herpetiform, namun, tidak adanya eosinofilia tidak mengesampingkannya; tes yodium (uji Yadasson) digunakan dalam dua versi: kulit dan di dalam. Untuk 1 persegi. lihat kulit yang tampak sehat, lebih baik daripada lengan bawah, salep dengan 50% potassium iodide diterapkan di bawah kompres 24 jam. Tes ini dianggap positif jika eritema, vesikel, atau papula muncul di tempat aplikasi salep. Dengan hasil negatif, 2-3 sendok makan larutan potassium iodide 3-5% diresepkan di dalam. Tes ini dianggap positif ketika tanda-tanda eksaserbasi penyakit muncul. Dalam perjalanan yang parah dari herpetiform dermatitis, tes internal dapat menyebabkan eksaserbasi penyakit yang tajam, oleh karena itu, tidak boleh dilakukan dalam kasus-kasus seperti itu. Hasil pemeriksaan histologis yang paling dapat diandalkan, yang memungkinkan pendeteksian kandung kemih subepidermal, microabses papiler, dan “debu nuklir”. Data imunofluoresensi langsung sangat berharga, mengungkapkan deposit IgA yang terletak di butiran atau linier di area senyawa epidermo-dermal. Diagnosis banding dilakukan dengan pemfigoid bulosa, pemfigus, toksidermia bulosa.

Pengobatan: Pasien dengan dermatitis herpetiform harus diperiksa untuk mengetahui adanya penyakit yang menyertai, terutama gastrointestinal, infeksi fokal, kanker, terutama dengan bentuk-bentuk penyakit atipikal di jalan-jalan lansia dan lansia. Penting untuk mengikuti diet: makanan yang mengandung yodium dan gluten dikecualikan dari diet. Zat sulfonat yang paling efektif adalah: diafenil sulfon (DDS, dapson, aulosulfon), diuciphone, sulfapyridine, dll. Diafenil sulfon atau diutsifon biasanya diresepkan pada 0,05-0,1 g 2 kali sehari dalam siklus 5-6 hari dengan siklus 5-6 hari dengan interval 1-3 hari . Dosis kursus tergantung pada efektivitas dan tolerabilitas obat. Dalam kasus resistensi manifestasi klinis dari dermatitis herpetiform pada sediaan sulfonat, hormon kortikosteroid ditunjukkan dalam dosis harian sedang. Mandi air hangat yang diresepkan secara lokal dengan kalium permanganat; gelembung dan gelembung dibuka, kemudian diobati dengan fucorcin atau larutan pewarna; 5% salep dermatol; salep kortikosteroid dan aerosol.

halaman: 50-60

E.N. Okhotnikova1, MD, profesor, kepala. Departemen Ilmu Kesehatan Anak No. 1, L.D. Kalyuzhnaya1, MD, profesor, kepala. Departemen Dermatovenerologi, Yu.I. Gladush2, Direktur Jenderal, T.P. Ivanova 1, T.N. Tkacheva1, N.Yu. Yakovleva1, E.V. Ponochevna1 1P.L National Medical Academy of Postgraduate Education Shupika, O.N. Grishchenko2, O.A. Rumah Sakit Khusus Anak Matash22Nasional "OKHMATDET", Kiev

Pemfigus (pemfigus, pemfigus acantholyticus, ICD-10 - L10) adalah penyakit autoimun yang parah pada kulit dan selaput lendir, dasar morfologis di antaranya adalah acantholysis - pelanggaran adhesi antara sel-sel epidermis kulit atau selaput lendir, yang mengarah pada pembentukan keratin autoantibies. Pemfigus terutama menyerang orang berusia di atas 35 tahun, lebih sering wanita. Anak-anak jarang sakit. Pemfigus sejati adalah penyakit ganas yang ditandai dengan perjalanan bergelombang kronis, perkembangan pada kulit yang tidak berubah dan selaput lendir lepuh, dan pelanggaran kondisi umum pasien. Tanpa pengobatan, penyakit ini biasanya berakhir fatal.

Epidemiologi

Insiden pemfigus vulgaris adalah total 0,5-3,2 kasus per 100 ribu populasi. Insiden pemfigus acantholytic (ALP) di Belarus mencapai 0,27 per 100 ribu orang, di negara lain - dari 0,08-0,96 (di Eropa Barat - Finlandia, Prancis, Yunani) menjadi 1,6 per 100 ribu. populasi di Timur Tengah (Israel dan Iran).

Etiologi

Etiologi ALP tidak diketahui. Kemunculannya mungkin disebabkan oleh faktor genetik dan eksternal. Hubungan HLA dengan antigen DR4, DR14, DQ1, dan DQ3 telah dibentuk. Timbulnya penyakit dapat dipicu oleh faktor-faktor eksternal seperti infeksi, aktivitas profesional, penggunaan makanan dan obat-obatan tertentu, faktor fisik, virus. Faktor eksternal dapat menyebabkan produksi sitokin, yang mengarah ke proses autoimun yang merusak jaringan. Ada berbagai teori tentang asal-usul ALP: virus, neurogenik, toksik, autoalergik, endokrin, metabolisme, dll. Mengenai patogenesis pemfigus sejati, keberadaan acantolysis yang diwajibkan secara umum diakui.

Patogenesis

Tahap pertama   pengembangan proses ini disebabkan oleh aktivasi sel T autoreaktif. Untuk alasan yang tidak diketahui, autoantigen memasuki aliran darah, dari mana ia diserap oleh makrofag dan sel B. Masuknya antigen ke dalam darah dapat dipicu oleh faktor endemik, infeksi virus dan bakteri, penggunaan obat yang mengandung kelompok sulfhidril; tinggal lama di iklim panas dan di bawah sinar matahari juga memainkan peran provokatif.
Tahap kedua   respon imun mengarah pada aktivasi sel-b dan sintesis antibodi afinitas tinggi dari subkelas IgG 4, yang terdeteksi dalam serum pada 70-80% pasien selama periode eksaserbasi penyakit. Diketahui bahwa limfosit B teraktivasi beralih ke sintesis IgG 4 di bawah aksi interleukin yang diproduksi oleh penolong T tipe 2 (limfosit Th2). Bersamaan dengan perkembangan respon imun terhadap autoantigen (sesuai dengan tipe respon terhadap antigen asing), mekanisme toleransi mulai berfungsi di dalam tubuh. Satu hipotesis yang menjelaskan mengapa tidak semua individu yang memiliki kecenderungan menjadi sakit dengan pemfigus adalah asumsi bahwa, dalam kebanyakan kasus, aktivasi bukan dari limfosit Th2, tetapi sel Th1 yang tidak mampu menginduksi pengalihan limfosit B ke sintesis lgG4. Dalam hal ini, sel T dan B autoreaktif bertahan dalam tubuh, tetapi autoantibodi yang dihasilkan tidak menyebabkan epidermis acantholysis. Hanya pengikatan autoantibodi terhadap keratinosit yang mengarah pada pelanggaran adhesi antara sel-sel epidermis kulit atau selaput lendir, yang menginduksi pembentukan lepuh.

Gambaran klinis dan varietas pemfigus

Ke grup pemfigus (acantholytic) sejati   Formulir berikut berlaku:
   vulgar;
   vegetatif;
   berbentuk daun (eksfoliatif);
   erythematous (seborrheic, sindrom Senir-Asher).
Dalam kebanyakan kasus, prosesnya dimulai dengan mukosa mulut,   kemudian dapat menyebar ke kulit dan selaput lendir. Perubahan ini selama beberapa bulan dan bahkan bertahun-tahun mungkin merupakan satu-satunya gejala penyakit. Dalam rongga mulut, prosesnya berbeda dari pada kulit, yang dijelaskan oleh fitur anatomi epitel. Lepuh khas pada mukosa mulut biasanya tidak diamati. Sebagai aturan, pemfigus vulgar dalam rongga mulut berlangsung tanpa gelembung. Pada awalnya, di lokasi lesi, epitel menjadi keruh, di pusat terjadi erosi fokus, menyebar dengan cepat di sekitar pinggiran. Jika Anda memegang spatula atau usap pada epitel yang berkabut seperti itu, maka lapisan atas mudah dilepas, sehingga permukaan erosinya terbuka. Erosi pemfigus memiliki berbagai ukuran - mulai dari abrasi kecil hingga permukaan besar berwarna merah stagnan, erosi sering "telanjang" (tanpa plak) atau ditutupi dengan lapisan fibrinous yang cukup mudah dilepas. Ruam muncul pada membran mukosa yang tidak berubah atau sedikit meradang. Pada saat yang sama, rasa sakit yang cukup parah dicatat, terutama saat makan dan berbicara. Salivasi meningkat. Erosi terinfeksi oleh mikroflora, dan prosesnya lebih sulit di rongga mulut yang tidak terorganisir. Penambahan flora coccal, kandidiasis dan terutama fusospirochetosis memperburuk kondisi pasien. Selain itu, bau busuk yang parah muncul.
Di kulit   gelembung terjadi pada dasar yang tidak berubah atau sedikit hiperemik, terlokalisasi terutama di tempat-tempat gesekan dengan pakaian, tekanan, maserasi (perut, punggung, rongga aksila, lipatan inguinal, dll.). Gelembung dalam beberapa jam setelah terjadinya menjadi lembek, dapat berbentuk seperti buah pir, lalu terbuka, membentuk erosi, yang menjadi kerak. Infeksi piogenik sering bergabung. Erosi kulit juga sangat menyakitkan. Epitelisasi mereka dengan proses pemfigus yang menguntungkan terjadi tanpa jaringan parut.
   Selain membran mukosa rongga mulut dan kulit dengan pemfigus, mereka terutama dapat dipengaruhi dan selaput lendir lainnya   - faring, kerongkongan, lambung, usus, saluran pernapasan, vagina. Seringkali, lesi organ internal ditemukan, serta perubahan signifikan dalam sistem saraf pusat dan perifer. Perubahan ini tidak spesifik untuk pemfigus dan bersifat distrofik.
Perjalanan penyakit biasanya kronis atau subakut, lebih jarang akut. Sebelum menggunakan glukokortikosteroid (GCS), durasi penyakit berkisar dari 2 bulan hingga 2 tahun, dan hasilnya biasanya fatal, tetapi dalam beberapa kasus, ALP jinak, bahkan tanpa pengobatan. Lebih sering prosesnya ditandai dengan gelombang seperti: periode eksaserbasi digantikan oleh remisi, kadang-kadang terjadi secara spontan, tetapi dalam kebanyakan kasus - di bawah pengaruh pengobatan.

Diagnostik

Diagnosis ALP dibuat berdasarkan data klinis (kerusakan pada selaput lendir dan kulit), gejala positif Nikolsky, hasil studi sitologi (deteksi sel acantholytic - sel Tzank), data reaksi imunofluoresensi (RIF) langsung, yang menentukan luminesensi dari substansi sel antar sel pada lapisan tulang sela selama proses pemotongan lapisan tulang belakang selama proses pemotongan lapisan tulang belakang selama proses pemotongan selaput tulang sela selama proses pengerjaan lapisan selaput tulang selangka selama proses pemotongan lapisan tulang selaput selama proses pemotongan lapisan tulang selaput selama lapisan selaput tulang sela selama proses pengerjaan lapisan selaput tulang selangka selama lapisan selaput tulang sela selama proses pemotongan lapisan tulang selaput selama lapisan tulang selaput selama proses pemotongan lapisan tulang selaput selama lapisan selaput tulang sela konjugat antibodi terhadap IgG manusia dengan fluorescein.
Gejala Nikolsky   memungkinkan Anda untuk mendeteksi pelanggaran kekuatan lapisan permukaan epidermis dengan tekanan mekanis yang lemah. Namun, fenomena ini dapat menjadi positif dalam berbagai bentuk pemfigus, serta pada penyakit lain: dermatitis herpetiform Duhring, epidermolisis dan sejumlah dermatosis lainnya. Dengan pemfigus, tidak selalu ditentukan, terutama pada tahap awal penyakit. Oleh karena itu, untuk ALP, itu bukan patognomonik, dan tidak adanya pada setiap kasus tidak termasuk diagnosis ini.
   Metode diagnostik yang diterima secara umum adalah metode cetak sitologi smear (metode Tzanka, 1948)   - deteksi sel acantholytic dari permukaan erosi segar. Namun, tidak selalu mungkin untuk mengidentifikasi sel-sel acantholytic. Itu tergantung pada sejumlah alasan, terutama pada stadium penyakit dan bentuk pemfigus. Deteksi sel acantholytic dalam sidik jari smear adalah tes tambahan, tetapi sama sekali tidak menggantikan pemeriksaan histologis.
   Untuk memastikan diagnosis yang tepat, perlu dilakukan biopsi kulit dari lesi dengan lepuh segar   . Sediaan menunjukkan edema antar sel epidermis dan penghancuran desmosom di bagian bawah lapisan malpigian. Ada retakan dan gelembung terlokalisasi terutama suprabasally. Rongga kandung kemih diisi dengan sel-sel acantholytic.
   Prasyarat untuk diagnosis pemfigus sejati yang berkualitas adalah RIF. Oleh karang tidak langsung   mendeteksi antibodi terhadap komponen epidermis selama pengobatan cryosections dari esophagus monyet dengan serum pasien dan serum luminescent terhadap IgG manusia. Karang Langsung di bagian kulit pasien, secara langsung mengungkapkan antibodi kelas IgG, terlokalisasi dalam ruang interselular dari lapisan runcing epidermis.
   Berkat kemajuan terbaru dalam studi antigen yang terkait dengan pemfigus sejati, kini telah memungkinkan untuk dilakukan studi imunokimia, memungkinkan lebih jelas untuk membedakan dermatosa bulosa dan berbagai bentuk pemfigus sejati. Pada pasien pemfigus, autoantibodi terhadap protein adhesi antar sel dari keratinosit kulit, desmoglein-3 dan desmoglein-1, yang merupakan bagian dari desmosom dan membentuk kontak antar sel, terdeteksi.

Tingkat sirkulasi antibodi terhadap desmoglein-3 manusia meningkat dalam serum pada 80-85% pasien dengan pemfigus dibandingkan dengan serum kontrol dari donor. Pengobatan kortikosteroid menyebabkan penurunan kadar serum pada 80% pasien dengan peningkatan titer. Kasus peningkatan klinis telah diidentifikasi tanpa penurunan titer antibodi ke desmoglein-3.

Diagnosis banding

Pemfigus sejati harus dibedakan terutama dari pemfigoid, eritema multiforme, alergi obat, bentuk bulosa dari lichen planus, dermatitis herpetiform, epidermolisis bulosa. Tetapi sel-sel acantholytic hanya ditemukan dengan pemfigus.

Perawatan

Perawatan utama untuk pemfigus adalah GCS (prednisone, triamcinolone, dexamethasone) dan cytostatics. Penggunaan kortikosteroid pada sebagian besar pasien menyebabkan hilangnya tanda klinis penyakit secara lengkap atau hampir lengkap. Namun, jika Anda menghentikan terapi, biasanya terjadi kekambuhan. Oleh karena itu, perawatan pasien tersebut harus dilakukan terus menerus, bahkan tanpa adanya tanda-tanda klinis penyakit. Berikan dosis shock yang dinamakan tinggi, yang dipilih secara terpisah (50-80 mg prednison atau 8-10 mg deksametason per hari pada pasien dewasa), selama 10-15 hari (hingga 3-4 minggu) hingga ruam baru berhenti. Kemudian dosis perlahan-lahan dikurangi dan disesuaikan dengan dosis harian perawatan individu: 10-15 mg prednison atau 0,5-1 mg deksametason. Dengan penggunaan GCS yang berkepanjangan, hampir semua pasien mengalami berbagai efek samping, dan reaktivitas tubuh menurun.
Untuk mengurangi jumlah komplikasi, disarankan untuk membatasi garam dan air makanan, konsumsi vitamin, terutama vitamin C dan kelompok B, kalium klorida 0,5-1 g 3 kali sehari atau persiapan kalium lainnya (panangin, kalium orotate). Nutrisi harus didominasi protein dengan pembatasan lemak dan karbohidrat.
   Pada saat yang sama dengan kortikosteroid, sitostatika digunakan untuk mengobati pemfigus, terutama metotreksat: 35-50 mg seminggu sekali.
Terapi lokal   Ini bertujuan untuk memerangi infeksi sekunder, menghilangkan bau pada rongga mulut, mengurangi rasa sakit. Sanitasi menyeluruh dari rongga mulut, penggunaan larutan antiseptik dalam konsentrasi yang tidak menyebabkan iritasi, obat penghilang rasa sakit dalam bentuk mandi untuk rongga mulut, aplikasi, pelumasan, dan penggunaan salep kortikosteroid direkomendasikan. Dengan kandidiasis, terapi antijamur digunakan. Dengan kerusakan pada bibir, penderitaan pasien difasilitasi oleh salep dengan GCS dan antibiotik, solusi berminyak vitamin A, dll. Tetapi bahkan dengan perawatan yang tepat dan tepat waktu, prognosis untuk pemfigus sejati, dengan mempertimbangkan komplikasi terapi GCS, tetap tidak menguntungkan.
   Sebagai ilustrasi, kami menyajikan kasus klinis dari kursus parah ALP pada pasien yang menerima perawatan di departemen pediatrik Rumah Sakit Khusus Anak Nasional (NSSB) "OKHMATDET".
   Dalam praktik kami, ini adalah kasus kursus sistemik ALA yang parah pada seorang remaja, yang merupakan tugas diagnostik yang sulit bagi banyak dokter anak yang mengamati pasien ini. Oleh karena itu, sangat penting untuk mempraktikkan dokter anak dari berbagai spesialisasi.
Gadis N., 15 tahun,  seorang penduduk daerah pedesaan, dirawat di departemen pediatrik OKHMATDET NSSB untuk dipindahkan dari departemen pulmonologi Rumah Sakit Anak Daerah dalam kondisi serius karena gagal napas (NI) tingkat III campuran, jantung gagal jantung (HF) tahap II-A dengan diagnosis "asma bronkial bentuk persisten, sedang, periode eksaserbasi; pemfigus vulgar pada selaput lendir, hiperkortisisme sekunder. "
Dari anamnesis kehidupan: seorang anak dari kehamilan normal ketiga, kelahiran fisiologis ketiga (memiliki dua kakak laki-laki yang sehat), berat lahir - 4 kg, tinggi - 54 cm, hingga 2 tahun, sering menderita penyakit pernapasan ringan dan sedang saja. Pada usia 5 tahun ia menjalani limfadenitis submandibular dengan etiologi yang tidak diketahui; di 6 tahun - mesadenitis dengan latar belakang infeksi virus pernapasan akut; pada 8 tahun - limfadenopati serviks; pada 14 tahun - enterocolitis, tentang mana dia dirawat di rumah sakit. Sejak usia 5 tahun diamati oleh ahli endokrin sehubungan dengan pembesaran kelenjar tiroid. Sebelum penyakit ini, ia aktif dalam olahraga, tampil di berbagai kompetisi antarsekolah.
Sejarah keluarga terbebani: ayah - seorang peserta setelah kecelakaan Chernobyl, ibu - meninggal karena multiple sclerosis.
Dari anamnesis penyakit:   pada akhir Januari 2008, tanpa alasan yang jelas, lepuh yang lembek muncul di bibir, mukosa mulut dan organ genital eksternal, yang dengan cepat terbuka, membentuk permukaan yang erosif, menyakitkan dan tidak dapat disembuhkan. Lesi kulit sepanjang seluruh periode penyakit tidak diamati. Dikonsultasikan oleh seorang dokter gigi di tempat tinggal, diagnosis ditegakkan: "Stomatitis aftosa, radang gusi, glositis." Mengangkat terapi lokal, yang tidak berpengaruh. Dia dirawat di rumah sakit Rumah Sakit Distrik Pusat di tempat kediaman dengan diagnosis "Eksudatif eritema multiforme", di mana dia menerima cefazolin, nystatin, metilen biru lokal, stomatidine, furatsilin. Setelah diperiksa

Indikator	Tanggal
	sebelum menerima PPN			tinggal di PPN
	Maret 2008	Mei 2008	Maret 2009	masuk	April 2009	Mei 2009	16.06.2009
Hemogram:    sel darah merah, 10 12 / l    hemoglobin, g / l    sel darah putih, 10 9 / l    eosinofil,%    inti tusuk,%    tersegmentasi,%    limfosit,%    monosit,%    platelet, 10 6 / l    ESR, mm / jam	– – 8,2 8 5 69 7 11 – 25	– – 7,6 6 8 58 11 17 – 34	4,26 140 10,2 0 3 73 19 5 – 33	4,9 146 10,5 16 0 58 19 7 438 22	4,47 141 19,0 2 1 73 14 10 240 13	4,26 133 12,6 2 5 75 13 5 220 29	3,6 110 12,6 2 9 76 9 5 430 36
Programnya	tanpa patologi	oke	erythrocyturia muncul dan meningkat dalam analisis umum urin    dan menurut Nechiporenko
Penaburan bakteri dengan    mukosa mulut	pneumokokus
Penanda HIV:    antibodi terhadap HIV1 dan HIV2 dan p24 Ag	tidak ditemukan	tidak ditemukan
Reaksi Wasserman	negatif	negatif
Sel acantholytic dalam pengikisan dari mukosa mulut	ditemukan	ditemukan

: hemogram: sel darah putih - 8.2x10 9 / l, eosinofil - 8%, neutrofil tusuk - 5%, tersegmentasi - 69%, limfosit - 7%, monosit - 11%, ESR - 25 mm / jam; analisis urin umum - tanpa patologi; pemeriksaan bakteriologis (inokulasi dari mukosa mulut) - pertumbuhan pneumokokus; Penanda HIV negatif.
   Terapi itu tidak efektif: lepuh berlanjut, menangkap semakin banyak bagian baru dari selaput lendir; yang lama sembuh dengan sangat lambat, tanpa meninggalkan bekas luka. Kulitnya tetap utuh. Sejak April 2008, muncul dan diulang secara berkala sepanjang periode pengamatan kondisi subfebrile . Pasien dipindahkan ke departemen dermatologis Rumah Sakit Anak Regional, di mana dia dirawat di rumah sakit dua kali (pertama kali - dalam 9 hari, kedua kalinya - 1 bulan). Dugaan selaput lendir pemfigus. Ultrasonografi organ perut dilakukan - tanpa patologi. Tes darah biokimia adalah normal. Penanda sifilis - tidak diidentifikasi. Dalam hemogram - limfopenia relatif dengan jumlah sel darah putih normal, monositosis absolut dan relatif, LED - 34 mm / jam (lihat tabel 1). Setelah pemeriksaan tambahan (deteksi sel acantholytic dalam goresan dari mukosa mulut), didirikan diagnosis:   "Pemfigus Acantholytic dari selaput lendir" .
   Sejak akhir Mei 2008, gadis itu menerima terapi GCS (prednison 60 mg per hari secara intramuskular), klaritromisin, nistatin, topikal trimestin, dan levomycol. Setelah 3 minggu, ia dipindahkan ke pemberian prednison oral dalam dosis harian mulai 35 mg (0,7 mg / kg / hari), diikuti oleh penurunan bertahap dosis menjadi 5 mg per hari selama 2 bulan. Efek positif tetapi tidak stabil dicatat: setelah mencapai dosis 5 mg per hari, eksaserbasi lain terjadi (Agustus 2008; Gambar. 1). Setelah 1 bulan (akhir September 2008), dia kembali dirawat di departemen dermatologis di tempat tinggal, di mana dosis GCS ditingkatkan menjadi 25 mg per hari, setelah itu lambatnya perbaikan dalam kondisi mukosa mulut baru diketahui setelah 3 bulan (pada akhir Desember 2008). ) Pada saat ini (11 bulan setelah timbulnya penyakit), batuk dan sesak napas pertama kali muncul selama aktivitas fisik dengan latar belakang gelombang lain dari kondisi subfebrile, yang secara bertahap meningkat.
Relaps eksaserbasi terjadi setelah 1 bulan (pada Januari 2009) dengan munculnya halitosis, kemudian lepuh lembek pada selaput lendir rongga mulut, plak keputihan pada lidah (Gambar 2a, b), hiperemia genitalia eksterna dan untuk pertama kalinya bergabung gejala obstruksi bronkus, yang pasien rawat inap di departemen paru Rumah Sakit Anak Regional di tempat tinggal, tempat diagnosis dibuat: "Asma bronkial, bentuk persisten, keparahan sedang, eksaserbasi, DN derajat dua pada anak dengan pemfigus vulgar pada selaput lendir, hiperkortisisme sekunder" .   Gadis itu berada di rumah sakit selama 1 bulan. Selama pemeriksaan (lihat tabel 1): LED tetap tinggi (33 mm / jam), tes darah biokimia dan analisis urin umum adalah normal, sedangkan pemeriksaan bakteriologis dari apusan dari mukosa mulut tidak menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme patologis; Ultrasonografi rongga perut dan EKG dalam batas normal. Menurut rontgen dada (OGC), hiperinflasi parenkim paru . Terapi ini diresepkan sesuai dengan Protokol untuk pengobatan asma bronkial (urutan Departemen Kesehatan Ukraina No. 767 tanggal 12/27/2005): terapi infus dengan aminofilin, ceftriaxone (5 hari), ventolin + ingacort 1 inhalasi 2 kali sehari, prednison 15 mg per hari per os Asparkam - 1 tablet per hari. Kondisi gadis itu semakin memburuk baik pada bagian mukosa mulut dan organ pernapasan, dan karenanya dipindahkan ke bangsal pediatrik bangsal pediatrik OKHMATDET pada 24 Maret 2009.
Setelah diterima di VATB OKHMATDET kondisi gadis itu serius karena DN yang jelas (derajat III) bersifat campuran (lebih karena obstruksi bronkial), CH II-A dengan manifestasi sianosis sentral, takikardia, dan keterbatasan aktivitas motorik. Suhu tubuh - 37,7 ° C, laju pernapasan (BH) - 34 dalam 1 menit, denyut jantung (SDM) - 130 dalam 1 menit, tekanan darah (BP) - 140/110 mm Hg. Art., Saturasi oksigen (SaO2) - 88%. Dia berbicara dengan susah payah karena pembengkakan lidah dan keparahan DN, makan sulit karena rasa sakit saat mengunyah dan menelan. Kulit bersih, pucat, "marbling", kekeringan, bagian distal anggota sianosis dicatat, jaringan subkutan vaskular diekspresikan; manifestasi hiperkortisisme sekunder (hirsutisme, wajah berbentuk bulan) dengan kelelahan umum (berat badan - 48 kg dengan tinggi 162 cm). Perona pipi cerah muncul secara berkala di wajah, menangkap area pipi dan jembatan hidung: menumpahkan eritema pada kulit yang tidak berubah, tidak naik di atas permukaannya. Kelenjar getah bening di semua kelompok kecil, elastis.
   Selaput lendir rongga mulut, termasuk gusi, sianotik-merah, bengkak, menipis, kadang-kadang dengan elemen erosi. Lidah membesar, ditutupi dengan film keputihan tipis yang halus dan mengkilap; gigi dipertahankan. Bibirnya sianotik, bengkak, dengan pigmentasi setelah erosi sembuh.
   Dada secara signifikan bengkak (bahkan fossa supraklavikula dihaluskan), dengan perkusi topografi, perluasan bidang Kernig, penurunan batas bawah paru-paru dicatat; dengan perkusi komparatif - dengan latar belakang nada kotak yang diucapkan di tempat-tempat di ruang interskapular dan di bagian bawah paru-paru - timpani. Auskultasi: di bagian atas kedua paru-paru, pernafasan melemah tajam, di bagian bawah, dengan latar belakang pernafasan melemah, sejumlah kecil mengi kering, kadang-kadang bronkofoni, pernapasan amfibi.
   Batas-batas kebodohan relatif hati agak menyempit. Irama jantung benar, bunyi jantung melemah, tidak ada suara.
   Perut berukuran normal, pembuluh darah subkutan tidak diekspresikan. Dengan palpasi yang dalam, rasa sakit di seluruh epigastrium dicatat, hati 2-2,5 cm di bawah lengkung kosta, limpa tidak teraba. Kursi setiap hari tanpa fitur. Diuresis disimpan, tidak ada edema perifer. Urin berwarna merah bata, buang air kecil bisa terasa sakit. Nyeri tulang periodik dicatat. Tidak ada konfigurasi bersama, gerakan di semua sendi penuh. Selaput lendir genitalia eksterna edematosa, hiperemis, terkikis di beberapa tempat.
Hasil pemeriksaan laboratorium:
hemogram (dalam dinamika pengamatan - lihat tabel. 1): peningkatan hemoglobin (146 g / l), trombositosis sedang (438x106 / l), eosinofilia (16%), limfopenia relatif (19%), ESR - 22 mm / jam;
   analisis biokimia darah: ALT - 16 unit / L (normal - hingga 40), AST - 24 unit / L (normal - hingga 40 unit / L), total bilirubin - 7,4 μmol / L, langsung - 0 μmol / L;
   proteinogram: protein total - 76,8 g / l, albumin - 33,72 g / l, globulin - 43,08 g / l,   α 1 - 3,61 g / l, α 2 - 9,6 g / l, β - 10,75 g / l, γ - 19,12 g / l, A / G - 0,78, seroglycoid - 0,21, CRP - (+) , antistreptolysin-O - negatif, faktor reumatoid - negatif;
   total imunoglobulin E (IgE) - 110 IU / ml (norma usia - kurang dari 200 IU / ml);
   urogram: urin berwarna kuning, transparan, gravitasi spesifik - 1.021, reaksi - 6.0, jejak protein, tidak ada gula, jumlah sel darah putih hingga 70 di bidang pandang, sel darah merah tidak berubah - 25-30 dalam bidang pandang, tidak ada silinder, sel epitel - sedikit, tanpa lendir;
   analisis urin menurut Nechiporenko: leukosit - 3 250 dalam 1 ml, sel darah merah - 87 500 dalam 1 ml;
   sitoskopi dari apusan vagina (ketika diperiksa oleh dokter kandungan): sel darah putih - banyak, sel darah merah - banyak, epitel datar - sedikit, flora - cocci, batang - sedikit; gonococci, trichomonads - tidak ditemukan;
   sitoskopi pembasuhan dari pohon trakeobronkial: berwarna kuning muda, mukopurulen di alam, konsistensi kental, leukosit sedikit, sel darah merah sedikit tidak berubah, epitel sedikit, alveolar makrofag sedikit, serat tidak, fibrin sedang, spiral Kurshman tidak ditemukan, flora - cocco-bacillary, sedikit.
Hasil pemeriksaan instrumental disajikan dalam

  Jenis pemeriksaan

Hasil survei

   Analisis X-ray OGK
   Tidak ada bayangan infiltratif, bidang paru-paru peningkatan pneumatisasi, peningkatan pola interstitial, ukuran jantung berkurang, kubah diafragma berubah bentuk karena perlengketan pleura
   Ultrasonografi rongga perut
   Hati, pankreas, ginjal - tanpa patologi
   Bronkoskopi
   Di lidah, di faring - lepuh terbuat dari darah, pendarahan di dinding belakang faring; di trakea dan sputum mukopurulen tebal bronkus utama dalam jumlah yang signifikan
   Komputer
   tomografi (CT) OGK
Hiperventilasi paru yang difus akibat obstruksi bronkus pada bronkus kecil, dinding bronkus menebal, lumen membesar dengan pembentukan beberapa bronkiektasis silinder dan sakular, di beberapa tempat situs hipopneumatik (Gbr. 3 a-c). Trakea, bronkus besar lumayan. Ada sedikit udara di mediastinum dan jaringan lunak leher
   Fungsi Pernafasan Eksternal (HFD)
   FVC - 33%, FEV1 - 14%, indeks Tiffno - 36%, SOS 25-75 - 6%, SOS 75 - 5%.
   Tes dengan salbutamol 500 mg melalui nebulizer - negatif
   Fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS)
   Selaput lendir di seluruh kerongkongan membengkak, hiperemis, tanpa fokus kehancuran. Cardia menutup sepenuhnya. Di perut, sejumlah kecil sekresi tanpa kotoran patologis. Selaput lendir lambung dan duodenum adalah hiperemis, edematosa, tanpa fokus kehancuran. Kesimpulan: esophagogastroduodenitis catarrhal

Terapi berikut ini diresepkan untuk gadis itu:
   prednison dalam dosis harian 15 mg digantikan oleh metipred - 12 mg, dan dari 3.04.2009 dosis ditingkatkan menjadi 44 mg (1 mg / kg / hari menurut prednison) sesuai dengan rekomendasi prof. L.D. Kalyuzhnoy;
   terapi oksigen melalui masker;
   perjalanan bronkosanasi (No. 4) selama 2 minggu;
   Mildronate (1 tetes 2 kali sehari);
   preducted (1 drop 2 kali sehari) dengan kursus 3-4 minggu;
   atenolol - 25 mg 2 kali sehari, untuk waktu yang lama;
   Quamatel - 20 mg 2 kali sehari, untuk waktu yang lama;
   calcemin - 2 tablet per hari, untuk waktu yang lama;
   Diflucan dalam kursus singkat 3-5 hari setiap 3 minggu;
   terapi infus dengan ciprofloxacin (400 mg / hari) dan flukonazol (400 mg per hari) selama 6 hari.
   Saat menggunakan antispasmodik (papaverin, dibazol), gadis itu mengalami reaksi buruk dalam bentuk urtikaria, peningkatan sesak napas, takikardia. Kemunduran tercatat pada tahap sebelumnya dengan pengangkatan aminofilin (peningkatan sesak napas, takikardia berat). Peningkatan denyut jantung juga dicatat setelah menghirup salbutamol (ventolin), formoterol dan berodual. Selama inhalasi (aminofilin, lazolvan, asetilsistein, air mineral), obstruksi bronkus diintensifkan.
   Mengingat karakteristik gambaran klinis penyakit dan riwayat penyakit, penggunaan kortikosteroid yang berkepanjangan, seorang pasien dengan pemfigus vulgar pada selaput lendir dengan infeksi sekunder pada saluran pernapasan dicurigai memiliki defisiensi imun (sekunder (?), Yang memerlukan pengecualian tuberkulosis yang disebarluaskan, mikosis paru dengan gejala bronkitis kronis dengan gejala obstruktif kronik). emfisema berat.
   Gadis memeriksa kepala dokter spesialis kulit anak prof. L.D. Kalyuzhnoy:   diagnosis "pemfigus Acantholytic" dikonfirmasi, dianjurkan untuk meningkatkan dosis kortikosteroid pada tingkat 1 mg / kg per hari untuk prednison untuk memperbaiki kondisi selaput lendir dengan pengurangan dosis lambat berikutnya.
   Diperiksa prof dokter anak dan alergi. E.N. Okhotnikova dan ahli bedah toraks pediatrik prof. P.P. Sokur . Diagnosis asma bronkial tidak termasuk. Pencarian diagnostik diperlukan dengan diagnosis banding yang luas sehubungan dengan manifestasi klinis dari sindrom obstruktif bronkus berat dalam kombinasi dengan lesi mukosa:
   alveolitis fibrosis idiopatik;
   fibrosis paru pada penyakit difus jaringan ikat (lebih mungkin, systemic lupus erythematosus (SLE) pada tahap hasil;
   TB paru diseminata;
   fibrosis kistik;
   vaskulitis paru (sindrom Charg-Strauss (CSF), sindrom Behcet);
   aspergillosis paru;
   kelainan bawaan paru-paru;
   defisiensi imun;
   infeksi herpes berulang.
Untuk tujuan diagnosis banding, sejumlah besar studi instrumental dan laboratorium telah dilakukan.
   1. Kebutuhan akan diagnosis banding dengan SLE   disebabkan oleh kerusakan parah pada selaput lendir, adanya eritema lokalisasi yang khas, nyeri sendi, penurunan berat badan, radang selaput dada (seperti yang ditunjukkan oleh adhesi dalam rongga pleura), kondisi subfebrile persisten, proses paru kronis (pada tahap akhir - fibrosis paru akibat proses deformasi dengan kemungkinan pembentukan bronkiektasis). Indikator-indikator berikut ditentukan:
   Sel LE - tidak terdeteksi;
   antibodi antinuklear (ANA): terdeteksi - 4.8,   dengan nilai negatif kurang dari 1.1);
   antibodi terhadap DNA asli - tidak terdeteksi;
   antibodi terhadap DNA yang terkait dengan SLE tidak terdeteksi;
   Kehilangan protein setiap hari dalam urin - jejak;
   analisis urin menurut Zimnitsky: fluktuasi gravitasi spesifik - dari 1.010 ke 1.024, diuresis harian - 450 ml, malam itu - 220 ml;
   analisis urin menurut Nechiporenko: leukosit - 3 250 dalam 1 ml, sel darah merah - 87 500 dalam 1 ml, lebih banyak tidak berubah;
   Reaksi Wassermann (RW) - negatif;
   circulating immune complexes (CEC) - 69 pilihan. unit (dengan laju kurang dari 50 unit pilihan).
Mengingat leukocyturia dan erythrocyturia yang diekspresikan dengan sedikit perubahan sel darah merah selama analisis urin normal menurut Zimnitsky dan tidak adanya kehilangan protein dalam urin harian, gadis itu diperiksa oleh seorang ginekolog dan ahli urologi untuk mengklarifikasi lokus erythrocyturia.
Pemeriksaan ginekolog:   vulvitis, proses perekat sekunder di vagina. Sitoskopi dari apusan vagina: eritrosit - berlimpah, epitel datar - sedikit, flora - kokus, batang - sedikit.
Pemeriksaan ahli urologi:   sistitis hemoragik, sistoskopi karena kondisi selaput lendir tidak ditampilkan. Dalam analisis urin dikumpulkan melalui kateter lunak dari kandung kemih: sel darah putih - 6.500 dalam 1 ml, sel darah merah - 19.000 dalam 1 ml.
   Konfirmasi laboratorium yang lebih meyakinkan diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE.
   2. Mengingat adanya bronkiektasis, tanda-tanda radang selaput dada yang ditransfer, terapi supresif yang berkepanjangan, kondisi subfebrile persisten, kekurusan, penelitian dilakukan dengan tujuan: pengecualian untuk TBC paru:
   menabur dahak dan mencuci air dari pohon trakeobronkial pada medium Jensen - tidak ada mikobakteri yang terdeteksi (penanaman selama 2 bulan);
   sitoskopi rangkap tiga dari dahak dan air yang membilas dari pohon trakeobronkial - tidak ada mikobakteri;
   polymerase chain reaction (PCR) terhadap mycobacterium tuberculosis - negatif;
   Reaksi mantoux negatif;
   konsultasi kepala spesialis TB anak-anak Prof. O. Saya Belogortseva:   tidak ada bukti yang mendukung tuberkulosis.
   3. Untuk mengecualikan defisiensi imun atas dasar di mana proses bronkopulmoner kronis nonspesifik dapat terbentuk, pemeriksaan imunologis dilakukan

	Abs jumlah    sel darah putih    N - 7.6-10.6    x10 9 / l	Abs jumlah    limfosit    N - 2.1-5.2    x10 9 / l	Limfosit T    N - 55-75%,    N - 1.2-3.9    x10 9 / l	Limfosit B    N - 12-25%,    N - 0.25-1.3    x10 9 / l	B-tolong. %	Sup-t. %	TX / TS    N - 1,5-2,2	IgG    N - 7,2-17,1    g / l	IgA    N - 0,47-2,5    g / l	IgM    N - 0,15-1,88    g / l	IgE    N<200    Iu / ml
Setelah masuk
Juni 2009

. Kesimpulan ahli imunologi: tidak ada bukti yang mendukung defisiensi imun yang telah diidentifikasi. Perubahan yang ada dalam imunogram mungkin karena penggunaan obat imunosupresif berkepanjangan. Tingkat IgA sekretori dalam saliva adalah 0,7 g / l (normal adalah 1-2 g / l).
   Selain itu, diagnosa diferensial dengan Infeksi HIV:
   antibodi terhadap HIV1 dan HIV2, serta p24 Ag, tidak terdeteksi.
   4. Untuk dikecualikan fibrosis kistik   uji keringat telah dilakukan: konsentrasi klorida dalam keringat adalah 10 meq / l (biasanya kurang dari 40 meq / l).
   5. Mengingat emphysema yang diucapkan, dikeluarkan kekurangan α1-antitrypsin sesuai dengan tingkat enzim ini dalam darah - 2,3 g / l (normal - 2-4 g / l).
   6. Diagnosis banding dengan vaskulitis sistemik khususnya dengan sindrom gagal jantung   - Penyakit yang sangat langka dalam praktik anak-anak. Di antara populasi orang dewasa, wanita sakit 3 kali lebih sering daripada pria. Oleh karena itu, dengan mempertimbangkan jenis kelamin dan usia gadis itu, yang saat ini mendekati usia 16 tahun, versi patologi ini juga dipertimbangkan. Karena kenyataan bahwa vaskulitis sistemik ini jarang terjadi, disarankan untuk memikirkan kriteria diagnostik klinis untuk sindrom gagal jantung:
asma   - segera memperoleh kursus yang parah, yang memaksa dokter untuk meresepkan kortikosteroid sistemik pada tahap awal. Eksaserbasi penyakit sering tidak terkontrol dengan dosis kortikosteroid sedang. Dengan tanda-tanda vaskulitis sistemik, tingkat keparahan asma berkurang. Perubahan pleura relatif umum, eksudat mengandung sejumlah besar eosinofil;
infiltrat paru yang mudah menguap:   fitur dari perjalanan asma adalah penampilan infiltrat paru. Mereka dicatat pada 2/3 pasien, yang membuat diagnosis sindrom gagal jantung lebih mungkin. Infiltrat di paru bersifat sementara, sering terlokalisasi di beberapa segmen, dapat menyebar melalui jaringan interstitial, dan dengan cepat mengalami perkembangan terbalik ketika GCS diresepkan;
rinitis alergi, sinusitis ditemukan pada 70% pasien;
eosinofilia darah - lebih dari 10%;
eosinofilia jaringan ekstravaskular   - menurut biopsi;
mono / polineuropati diamati pada lebih dari 60% pasien; mungkin ada tanda-tanda kerusakan pada sistem saraf pusat dalam bentuk gangguan emosional, stroke hemoragik, serangan jantung, kejang epilepsi.
   Untuk menetapkan diagnosis sindrom gagal jantung, Anda harus memiliki 4 kriteria dari 6, sedangkan sensitivitas diagnostik melebihi 85%.
Interval waktu antara timbulnya asma dan timbulnya tanda-tanda vaskulitis sistemik adalah rata-rata 3 tahun. Semakin pendek, semakin buruk prognosis respons frekuensi. Generalisasi proses ini didahului oleh periode demam yang berkepanjangan, keracunan parah, penurunan berat badan. Gejala klinis kerusakan organ dan sistem lain muncul. Pada 2/3 pasien - manifestasi kulit dalam bentuk purpura yang menyakitkan, petekie pada ekstremitas bawah, jarang - urtikaria, ruam bulosa, borok. Kekalahan selaput lendir tidak dijelaskan. Dari organ pencernaan - sakit perut, diare pada 1/3 dari pasien, penyebabnya adalah gastroenteritis eosinofilik, perforasi usus karena nekrosis vaskulitis, vaskulitis pembuluh mesenterika. Dari sisi jantung - koronariitis, miokarditis eosinofilik dengan hasil fibrosis dan perikarditis, diamati pada 20% pasien, tetapi menyebabkan hingga 50% kematian. Keterlibatan ginjal lebih jarang terjadi pada gagal jantung.

Data pemeriksaan untuk gadis itu:
   p-ANCA - tidak terdeteksi;
   IgE - 110 IU / ml (norma umur - kurang dari 200 IU / ml);
   sitoskopi sidik jari   dari permukaan selaput lendir pipi, lidah, dan organ genital eksternal: lapisan epitel skuamosa bertingkat dengan fenomena distrofi, di tempat-tempat hingga nekrobiosis sel-sel individual; akumulasi leukosit eosinofilik dengan campuran neutrofil tersegmentasi, basofil dan sel tunggal dari seri monositik; di beberapa daerah - strata luas yang hanya terdiri dari eosinofil. Kesimpulan dari ahli morfologi: mucositis nekrotik kemungkinan besar berasal dari alergi;
   eosinofilia darah - 16%, dengan pemeriksaan lebih lanjut dengan latar belakang peningkatan dosis kortikosteroid, jumlah eosinofil dalam batas normal;
   x-ray OGK: bidang paru-paru dari peningkatan pneumatisasi, peningkatan pola interstitial, tidak ada bayangan infiltratif, ukuran jantung berkurang, kubah diafragma berubah bentuk karena perlengketan pleura, tidak ada perubahan infiltratif. Perlu dicatat bahwa infiltrat dalam kasus situasi darurat bersifat sementara, mereka dengan cepat mengalami perkembangan terbalik ketika GCS diresepkan. Gadis itu telah menerima terapi GCS sejak lama, oleh karena itu, pada tahap pemeriksaan, infiltrat tidak dapat dideteksi. Perubahan pleural pada SCH relatif sering terjadi. Kehadiran adhesi pleura menunjukkan pleurisy yang ditransfer oleh gadis itu;
CT OGK: hiperventilasi paru-paru akibat obstruksi bronkus dari bronkus kecil, dinding bronkus menebal, lumen diperbesar dengan pembentukan beberapa bronkiektasis silinder dan sakular, di beberapa tempat situs hipopneumatik. Dengan SCH, perubahan juga terdeteksi pada bagian bronkus, yang dindingnya menebal; di beberapa tempat, mereka dapat diperluas hingga pembentukan bronkiektasis. Temuan radiologis ini berkorelasi dengan infiltrasi dinding pembuluh darah eosinofilik dan penyebarannya ke jaringan interstitial;
   sindrom kulit tidak ada, lesi mukosa dengan acantholysis dikonfirmasi dominan;
   sindrom mono / polyneuropathy tidak diamati;
   rinitis dan sinusitis belum dilaporkan secara klinis.
   Dalam kasus ini, 3 (gejala asma, eosinofilia darah dan jaringan) terjadi dari 6 kriteria diagnostik dengan konfirmasi laboratorium tidak mencukupi, dan oleh karena itu tidak mungkin untuk mengkonfirmasi atau mengecualikan kejadian gagal jantung.
   7. Mengingat kerusakan pada selaput lendir rongga mulut dan organ genital eksternal, diagnosis banding dilakukan penyakit Behcet .
Tanda-tanda klinis besar penyakit Behcet termasuk   4 jenis manifestasi:
   oral - dalam bentuk stomatitis aphthous yang dalam dan sangat nyeri, radang gusi, glositis, faringitis;
   ophthalmic - hypopion, choreoretinitis, iridocyclitis, dan seringkali panuveitis dengan penurunan penglihatan secara progresif;
   ulserasi genital nekrotik diikuti oleh jaringan parut yang parah;
   perubahan kulit - eritema nodosum yang khas, lesi ulseratif, tromboflebitis, pioderma.
Tanda-tanda kecil penyakit Behcet meliputi:
   sindrom artikular dalam bentuk asimetrik mono-oligoartritis sendi tengah tanpa perkembangan perubahan destruktif;
   lesi erosif dan ulseratif pada saluran pencernaan di seluruh;
   tromboflebitis vena besar - vena cava atas dan bawah;
   kerusakan parah pada sistem saraf pusat - meningoensefalitis, polineuropati, demensia.
Onsetnya bisa akut atau bertahap. Adalah penting bahwa di masa kanak-kanak, dari gejala pertama penyakit (demam yang tidak termotivasi, sakit kepala, stomatitis berulang) hingga gambaran terperinci tentang penyakit Behcet, beberapa tahun dapat berlalu (dari 1 hingga 10). Perjalanan penyakit Behcet sangat bervariasi. Kursus khas seperti gelombang dengan kekambuhan yang lebih sering pada tahun-tahun pertama penyakit dan eksaserbasi yang jarang terjadi setelah 5-7 tahun. Pada masa kanak-kanak, amiloidosis sekunder pada ginjal dan usus jarang terjadi. Faktor-faktor risiko untuk pengembangan amiloidosis dianggap sebagai permulaan penyakit pada remaja, jenis kelamin laki-laki, bentuk penuh penyakit, keparahan perjalanan dan durasi penyakit. Kasus perkembangan amiloidosis yang cepat setelah 1,5-2 tahun dijelaskan. Selain amiloidosis, penyakit Behcet dapat dipersulit oleh aneurisma paru, aneurisma arteri intrakranial, trombosis vena cava bawah dan atas.
   Tidak ada tanda-tanda laboratorium spesifik penyakit Behcet, sehingga diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pengamatan klinis yang panjang. Tes positif untuk petner dijelaskan, yang terdiri dari pemberian larutan fisiologis subkutan natrium klorida 0,5-1 ml (dengan tes positif, hiperemia muncul di tempat injeksi). Gadis itu diuji petergia - setelah 24 dan 72 jam hasilnya negatif.
   Pasien dalam dinamika diamati oleh dokter mata: patologi dari organ penglihatan tidak terdeteksi. Sifat kerusakan pada selaput lendir bukanlah ulseratif, tetapi erosif, yang menghilangkan penyakit Behcet.
   8. Mengingat sindrom obstruktif bronkial berat, diagnosis banding dengan alergi bronkopulmonalis aspergillosis (ABA) paru-paru kriteria diagnostik yang meliputi:
   gejala asma
   infiltrat paru;
   eosinofilia darah dan dahak;
   menabur aspergillus dari dahak;
   tes kulit positif dengan alergen Aspergillus fumigatus;
   peningkatan kadar IgE total;
   peningkatan kadar IgE spesifik menjadi A. fumigatus;
   peningkatan IgG menjadi A. fumigatus.
   Untuk tujuan ini, berikut ini dilakukan:
   inokulasi dahak dan cuci air dua kali dari pohon trakeobronkial di lingkungan Saburo: A. fumigatus  - tidak terdeteksi;
   penentuan tingkat IgE total - dalam norma usia;
   penentuan konten spesifik IgE k Aspergillus spp.  - IgE rendah dan spesifik untuk Candida albicans  - tingkat tinggi;
   tes darah: eosinofilia darah pada saat masuk - 16%;
sitoskopi dahak - sel darah putih dalam jumlah besar, yang banyak eosinofil;
   radiografi OGK: bidang paru tanpa bayangan infiltratif.
   Menurut pemeriksaan klinis dan laboratorium dan karena kurangnya efek positif selama pengobatan dengan kortikosteroid, ABA dikeluarkan.
9. Malformasi kongenital dari sistem bronkopulmonalis   tidak dikonfirmasi oleh anamnesis (gadis itu tumbuh sebagai anak yang relatif sehat, menghadiri kelas-kelas pendidikan jasmani, berpartisipasi dalam olahraga, dalam olimpiade interskolastik), hasil bronkoskopi berulang dan CT OGK.
10. Infeksi herpes dikeluarkan dua kali: antibodi tipe HSV 1, 2, 6, 8, EBV tidak terdeteksi.
   11. Sehubungan dengan eosinofilia jaringan berat, diagnosis banding dengan sindrom hipereosinofilik   dengan melakukan tusukan sternum. Kesimpulan ahli hematologi menurut hasil mielogram: preparatnya cukup hiposeluler dengan mempertahankan indeks sumsum tulang utama dalam batas normal. Tidak ada data yang mendukung sindrom hypereosinophilic.
Dengan mengecualikan ex consilio, diagnosis ditegakkan:
   utama: “pemfigus Acantholytic dengan lesi sistemik pada selaput lendir (rongga mulut, pohon trakeobronkial, saluran kemih, sistem reproduksi, sistem pencernaan, saluran pencernaan);
   komplikasi: "Bronkitis obstruktif mukopurulen dengan emfisema berat sekunder, pembentukan beberapa atelektasis dan kardiopati hipoksia."
   Taktik terapi lebih lanjut terdiri dalam pemilihan terapi antibiotik untuk sensitivitas terhadap mikroflora pohon trakeobronkial ( Staphylococcus epidermidis  tahan metisilin 10 5 mt / ml + Enterococcus faecalis 105 mt / ml, peka terhadap vankomisin, teicoplanin). Dalam terapi infus, antibiotik digantikan oleh vankomisin (hingga 14 hari), metronidazole, biseptol (7 hari). Selain itu, mildronate dan lazolvan 6 ml per hari termasuk dalam kompleks perawatan. Dengan pemberian acetylcysteine \u200b\u200benteral dengan dosis 1.200 mg, peningkatan obstruksi bronkus tercatat.
   Dilakukan 4 bronkoskopi, yang diperbolehkan untuk dilakukan kesimpulan untuk ahli paru : Proses inflamasi sistem bronkopulmonalis harus diartikan sebagai kerusakan sistemik pada selaput lendir terhadap latar belakang penyakit yang mendasarinya.
   Biopsi selaput lendir rongga mulut, serta trakea dan bronkus, ditemukan tidak berhasil karena kerentanan ringan dari selaput lendir dan ancaman perdarahan.
Pada minggu ke-4 perawatan ini, kondisi gadis itu membaik: aktivitasnya meningkat (dia bisa berjalan perlahan di sekitar tubuh, tetapi naik ke lantai dua dengan kesulitan karena peningkatan signifikan dalam sesak napas), BH-nya dinormalisasi (16-18 dalam 1 menit), sianosis kulitnya menurun (SaO 2 - 95-97%), detak jantung - 80-90 dalam 1 menit, nyeri di jantung dan tulang menghilang, tekanan darah sedikit menurun (115 / 80-85 mm Hg). Batuk menjadi semakin jarang, dahak transparan, kurang kental. Dinamika positif juga dicatat pada bagian selaput lendir: pembengkakan lidah menurun, erosi pada permukaan pipi dan organ genital eksternal hampir epitel. Beberapa dinamika positif dicatat dari sisi indeks hemogram (LED normal - 13 mm / jam, dengan leukositosis sedang - 19x10 9 / l neutrofilik karena formulir tersegmentasi - 73%mungkin karena kortikosteroid); urogram (meskipun dalam analisis urin menurut Nechiporenko: leukosit - 2.500 dalam 1 ml, eritrosit - 40.000 dalam 1 ml); Data FVD: FVC - 72%, FEV 1 - 23%, indeks Tiffno - 36%, SOS 25-75 - 8%, SOS 75 - 8%.
   Namun, pada akhir April 2009 terjadi kemunduran: pada bagian dari sistem pernapasan, obstruksi bronkial meningkat, jarak muncul, yang dikaitkan dengan peningkatan volume dahak di saluran udara dengan latar belakang penggunaan acetylcysteine \u200b\u200bdengan dosis 1.200 mg / hari; pada selaput lendir - proses perbaikan melambat, gelembung baru muncul. Indikator hematologis memburuk: ESR meningkat (20 mm / jam), seroglycoid meningkat - 0,45 opt. unit, yang dipaksa untuk memperkuat terapi imunosupresif: pengobatan termasuk metotreksat dengan dosis 15 mg / minggu (10 mg / m 2 / minggu), dosis metipred ditingkatkan menjadi 1,5 mg / kg / hari. Selama 2 minggu ke depan, sesak napas menurun, rales kering menghilang, munculnya ruam baru berhenti. Seorang gadis dalam keadaan stabil dengan tingkat keparahan sedang dipulangkan ke rumah selama 2 minggu dengan rekomendasi untuk terus menggunakan metipre dan metotreksat dalam dosis sebelumnya, serta persiapan kalsium dan kalium, atenolol, dan quamatel.
Setelah 2 minggu, pada pertengahan Mei 2009, gadis itu kembali dirawat di rumah sakit dengan kondisi yang memburuk karena peningkatan obstruksi bronkial (derajat DN - III-IV) dan CH IIA. Fenomena hiperkortisisme sekunder terus berlanjut. Ada keluhan kelemahan, kardialgia, sakit kepala, kurang tidur, ossalgia. Batuk menjadi sering, tidak produktif, menyakitkan, di pagi hari dahak mukopurulen sedikit berangkat. Sianosis kulit yang intensif. Aktivitas fisik minimal disertai dengan peningkatan denyut jantung yang signifikan (100-110 dalam 1 menit saat istirahat, 130-140 dalam 1 menit setelah mudah berjalan di sekitar bangsal). Bunyi jantung melemah, aritmia pernapasan. Auskultasi di atas paru-paru: pernafasan melemah tajam, rales kering tunggal saat pernafasan. Selaput lendir rongga mulut lebih sedikit bengkak, sedikit hiperemik, menipis, lidah mengalami epitel 2/3, dan kandung kemih baru di daerah sublingual kecil. Selaput lendir gusi menipis, memperlihatkan bagian bawah gigi, tidak berdarah.
EKG: irama atrium, aritmia pernapasan, fase repolarisasi ventrikel akhir terganggu, perubahan hipoksia pada miokardium.
Ekokardiografi: ventrikel kiri: BWW - 74 ml, PV - 63% - kontraktilitas yang baik; ketebalan septum interatrial adalah 6 mm, diameter aorta adalah 22 mm, diameter batang paru-paru adalah 26 mm, gradien tekanan pada katup paru 4 mm Hg. Art., Gradien tekanan pada katup aorta adalah 4 mm RT. Seni Tidak ada data yang mendukung patologi katup dan miokardium.
   Dikonsultasikan kembali oleh ahli dermatologi prof. L.D. Kalyuzhny: karena kurangnya efek kortikosteroid dosis tinggi pada selaput lendir, dianjurkan pengurangan dosis metipred; juga dokter spesialis paru-terapis V.K. Gavrisyuk :   adanya sindrom obstruktif bronkial berat, emfisema sekunder, multiple atelektasis berhubungan dengan kerusakan pada mukosa bronkial, edema, dan penurunan fungsi drainase. Tidak ada bukti untuk fibrosis paru. Disarankan untuk menghubungkan cytostatic-sandimmun kedua diikuti dengan perpindahan metotreksat, bersama dengan seorang ahli imunologi untuk mempertimbangkan kemungkinan pengobatan dengan imunoglobulin intravena.
Mengingat keparahan kondisi pasien, sifat dahak purulen dan peningkatan indikator aktivitas hematologis, pengobatan ditingkatkan dengan terapi infus dalam jumlah keringat dengan antibiotik - ceftriaxone + targocide, kemudian ciprofloxacin, levofloxacin (7-10 hari), metabolit (mildronate, seri riboxin). Menurut rekomendasi seorang ahli jantung, atenolol diganti dengan digoxin dengan dosis 0,00125 mg 3 kali sehari. Menerima inhalasi berodual, dan kemudian spiriva (sejak β2 -agonist, yang merupakan bagian dari berodual, peningkatan kardialgia). Terapi dilanjutkan dengan persiapan quamatel, kalsium dan kalium dengan latar belakang penurunan dosis kortikosteroid. Melakukan 3 bronkosanasi lainnya. Dalam dahak: dengan sitoskopi - sel darah putih dalam jumlah besar, yang banyak eosinofil, dengan pemeriksaan bakteriologis - Staphylococcus aureus  5x10 5 sel / ml. Terapi antibakteri dilakukan dengan mempertimbangkan sensitivitas mikroflora.
   Kondisi gadis itu membaik: manifestasi pernafasan dan gagal jantung menurun, aktivitas motor meningkat sedikit, tingkat indikator aktivitas hematologis menurun, namun, tidak ada dinamika positif yang diamati dari selaput lendir, takikardia bertahan (denyut jantung - 100-110 dalam 1 menit saat istirahat), meskipun ada resepsi digoxin selama 2 minggu.
   Pada akhir Mei 2009, kondisi pasien memburuk lagi: suhu tubuh meningkat, takikardia, takipnea, kelemahan meningkat, LED meningkat (45 mm / jam), dahak menjadi mukopurulen (dengan hasil negatif dari kultur dahak), batuk terasa menyakitkan, debit dahak memburuk, lepuh baru muncul di mukosa mulut.
   Dilakukan radiografi OGK  untuk mengecualikan radang selaput dada: data yang mendukung radang selaput dada tidak diidentifikasi, ditandai emfisema progresif. Pada EKG, tanda-tanda ketegangan bioelektrik jantung kanan dengan latar belakang hipoksi miokard muncul. Peningkatan dosis glikosida jantung tanpa mengendalikan kandungannya dalam plasma darah saat mengambil GCS (kompetisi untuk protein transpor) dianggap tidak tepat, karena takut efek toksik. Sekali lagi, β-blocker (50 mg / hari) dan enalapril (10 mg / hari) terhubung ke perawatan.
Konsultasikan kembali dengan ahli imunologi: data imunogram (lihat tabel. 3) sesuai dengan usia; tidak perlu untuk pengenalan imunoglobulin. Respons terhadap terapi tidak lengkap dan tidak konsisten. Karena kelayakan taktik yang bertujuan menekan aktivitas limfosit T dengan penghambatan minimal proses reparatif, agen sitostatik kedua, Sandimmun, direkomendasikan, diikuti oleh upaya untuk membatalkan metotreksat, dan antibodi monoklonal CD-3 harus digunakan jika tidak efektif.
   Dalam pengobatan 1.06.2009, sandimmun dengan dosis 200 mg per hari ditambahkan ke metotreksat. Pada titik ini, dosis GCS adalah 0,8 mg / kg / hari untuk prednison. Sekali lagi diadakan 3 sesi terapi bronkosaniter.
   Terlepas dari terapi, kondisi gadis itu semakin memburuk: kelemahan dan DN meningkat, yang tidak memungkinkan pasien untuk bergerak aktif, rasa sakit di perut, tulang, tanda-tanda anemia muncul. Pemberian obat parenteral digantikan dengan pemberian metipred, quamatel, potassium, metabolit aktif vitamin D3 (forcal) dan wobenzym. Ketergantungan oksigen yang stabil muncul.
   Studi tentang keadaan asam-basa darah: pH - 7,35; pCO 2 - 62; PL 2 - 31; BE - +6.5.
   Parameter darah biokimia (protein total, bilirubin dan fraksinya, ALT, AST, elektrolit, kreatinin, glukosa, urea) selama studi dinamis selama seluruh periode penyakit berada dalam batas normal, dengan pengecualian glukosa (7,2 mmol / l) dan urea (7,9 mmol / L) di akhir hayat.
   06/17/2009 gadis itu dipindahkan ke unit perawatan intensif sehubungan dengan gagal jantung yang parah. Hanya terapi oksigen konstan melalui kanula hidung yang dibiarkan menjaga SaO 2 pada tingkat yang tepat. 06/22/2009 setelah bronkosanasi, flap kulit diambil untuk pemeriksaan histologis. Karena ketidakefektifan pernapasan independen, gadis itu tidak diekstubasi dan dipindahkan ke ventilasi mekanis. Setelah 7 hari, 29/29/2009, asistol dicatat, tindakan resusitasi yang sedang berlangsung tidak efektif, gadis itu meninggal. Pemeriksaan postmortem tidak dilakukan karena kegagalan keluarga.
Kompleksitas dari kasus ALP ini terdiri, pertama-tama, dalam kelangkaan patologi ini tidak hanya pada orang dewasa, tetapi terutama pada anak-anak, yang mengarah pada kebutuhan untuk diagnosis diferensial yang sangat luas dan mendalam dengan berbagai penyakit (SLE, TB paru, fibrosis kistik, defisiensi imun, kekurangan defisiensi α1) -antitrypsin, vaskulitis sistemik, ABA, kelainan bawaan bronkus, infeksi herpes, infeksi HIV, sindrom hypereosinophilic). Selain itu, perjalanan penyakit ini ditandai oleh agresivitas ekstrem dengan perkembangan hasil yang fatal setelah 1,5 tahun dari awal penyakit, keterlibatan umum dari tiga sistem tubuh (sistem pernapasan, pencernaan dan genitourinari) dalam proses membran mukosa tanpa kerusakan kulit yang terlihat, kegagalan perawatan. Kasus penyakit pada seorang remaja ini sekali lagi menarik perhatian dokter anak pada kecenderungan “peremajaan” penyakit yang sebelumnya hanya karakteristik untuk orang dewasa yang telah muncul dalam beberapa dekade terakhir dan mencerminkan masalah “invasi” patologi “dewasa” yang cepat ke dalam praktik pediatrik.

Referensi ada dalam kata-kata

Istilah " pemfigus acantholytic"(AP) mencakup sekelompok penyakit kistik ganas yang mempengaruhi kulit dan selaput lendir. AP adalah penyakit autoimun, berpotensi fatal pada kulit dan selaput lendir, yang secara klinis dimanifestasikan oleh adanya lepuh intraepidermal. Perawatan pasien dengan pemfigus acantholytic  adalah salah satu masalah dermatologi yang paling sulit.

Kematian akibat penyakit ini dalam dua tahun pertama mencapai 30%. Tanpa menggunakan obat glukokortikosteroid (HSCP), kematian pada saat ini hampir tidak dapat dihindari. Remisi tidak stabil bahkan dalam kasus terapi dukungan permanen untuk HCS.

AP sudah dikenal sejak zaman Hippocrates. Sebelum munculnya P.V. Nikolsky (1889) disebut lesi kulit bulosa pemfigus yang tidak diketahui asalnya. Pada 1953 W.F. Lever menggunakan metode histopatologis, dan pada 1964 EH Buetner dan R.E. Jordon, menggunakan metode imunofluoresensi, menggambarkan fitur morfologis dari dermatosis ini.

AP berbeda dari penyakit lain dari kelompok dermatosa bulosa, di samping gambaran klinis, perjalanan yang berat dan prognosis yang buruk. Ini merujuk pada penyakit organo-autoimun. Patologis utama gejala pemfigus acantholytic  adalah acantholysis - kehilangan koneksi antara sel-sel lapisan malpigium dari epitel skuamosa bertingkat. Untuk pemeriksaan sitologi, bahan diambil dengan sidik jari, yang diwarnai sesuai dengan teknik May-Grunwald-Giemsa. Acantholysis  didiagnosis dengan mendeteksi pada permukaan erosi atau di bagian bawah lepuh sel-sel acantholytic. Sel acantholytic dari Tzanka adalah sel-sel lapisan malpigium dari epitel skuamosa bertingkat, yang mengalami perubahan degeneratif-distrofik. Mereka sangat menodai ungu, sebagian besar memiliki ukuran dan nukleus yang lebih kecil dari sel normal, menempati dua pertiga area sel, dan beberapa nukleolus.

AP adalah dermatosis, yang relatif jarang terdeteksi. Menurut N.D. Sheklakova, dia didiagnosis pada 0,74% dari semua pasien dengan penyakit kulit. Kasus AP di dunia dilaporkan berusia antara 3 hingga 89 tahun. Insiden pria dan wanita, menurut beberapa penulis, adalah sama, tetapi menurut yang lain, sebagian besar wanita terpengaruh. Saat ini, AP didiagnosis pada pasien dari semua ras dan kelompok etnis, terutama di kalangan orang Yahudi. AP tersebar luas di Rusia, insidensinya sekitar 0,028 per 10.000 populasi. Di antara pasien dengan pemfigus acantholytic  antara usia 15 dan 84, 71,3% adalah perempuan di mana pemfigus biasa didiagnosis pada 77,8%, berbentuk daun - 9,7%, seborheik - 9,7%, dan vegetatif - 2,8%.

Halaman 1 dari 2

Pemfigus sejati  - penyakit autoimun kronis, yang ditandai dengan munculnya lepuh pada kulit yang tampaknya tidak berubah dan / atau selaput lendir yang terletak di intraepidermal dan akibat dari acantholysis.

Epidemiologi

Frekuensi terjadinya pemfigus sejati di antara semua penyakit kulit adalah 0,7-1%, dan bagian pemfigus vulgar (biasa) menyumbang hingga 80% dari kasus pemfigus sejati. Lebih sering, wanita setelah 40 tahun sakit, dalam beberapa tahun terakhir, kasus-kasus penyakit orang muda dari 18 hingga 25 tahun menjadi lebih sering; anak-anak dan remaja sangat jarang dengan pemfigus sejati.

Klasifikasi

Bedakan 4 varietas klinis pemfigus sejati:
   ■ vulgar (biasa);
   ■ vegetatif;
   ■ berbentuk daun;
  ■ erythematous (seborrheic).

Etiologi

Etiologi penyakit ini tidak diketahui. Saat ini, peran utama dimainkan oleh proses autoimun yang berkembang sebagai respons terhadap perubahan struktur antigen sel epidermis di bawah pengaruh berbagai agen perusak. Gangguan sel dimungkinkan sebagai akibat dari faktor kimia, fisik, biologis, khususnya, aksi retrovirus dimungkinkan dengan latar belakang peningkatan aktivitas enzim proteolitik yang terlibat dalam mekanisme pengembangan acantholysis.

Patogenesis

Sebagai akibat dari efek merusak pada sel-sel epidermis dan produksi IgG spesifik, ikatan antara sel-sel epidermis dihancurkan, diikuti oleh pembentukan lepuh. Link utama dalam morfogenesis sejati morfogenesis adalah acantholysis, yang disebabkan oleh interaksi pemfigus IgG dengan glikoprotein membran sel (pemfigus antigen), yang mengakibatkan penghancuran desmosom dan gangguan kemampuan keratinosit untuk bereproduksi.

Faktor risiko untuk pengembangan pemfigus sejati dapat menjadi berbagai faktor eksogen dan endogen (termasuk kecenderungan genetik).

Tanda dan gejala klinis pemfigus sejati

Semua bentuk klinis ditandai oleh perjalanan panjang seperti gelombang kronis, yang mengarah pada pelanggaran kondisi umum pasien tanpa pengobatan.

Pemfigus vulgaris: lepuh berbagai ukuran dengan tutup lembek tipis dengan isi serosa yang terjadi pada kulit yang tampaknya tidak berubah dan / atau selaput lendir mulut, hidung, nasofaring, orofaring, dan alat kelamin.
   Ruam pertama paling sering muncul pada selaput lendir mulut, hidung, faring dan / atau tepi merah bibir. Untuk waktu yang lama, pasien diamati oleh dokter gigi atau dokter THT tentang stomatitis, gingivitis, rinitis, radang tenggorokan, dan lain-lain. Pasien khawatir tentang rasa sakit saat makan, berbicara, dan menelan air liur. Ciri khasnya adalah hipersalivasi dan bau mulut spesifik.
Kemudian setelah 3-6 bulan atau dalam satu tahun, prosesnya menjadi lebih umum dengan kerusakan pada kulit. Gelembung bertahan untuk waktu yang singkat, dan pada selaput lendir penampilan mereka kadang-kadang tidak diperhatikan, karena fakta bahwa penutup kandung kemih tipis, cepat terbuka, membentuk erosi menyakitkan penyembuhan jangka panjang. Beberapa lepuh pada kulit dapat mengering menjadi kerak. Erosi dengan pemfigus vulgaris biasanya berwarna merah muda cerah dengan permukaan lembab mengkilap. Ciri khas erosi adalah kecenderungan untuk pertumbuhan perifer, sementara dimungkinkan untuk menggeneralisasi proses kulit dengan pembentukan lesi yang luas, memperburuk kondisi umum, melampirkan infeksi sekunder, mengembangkan keracunan dan kematian tanpa pengobatan. Gejala Nikolsky (pemisahan lapisan epidermis yang terletak di atas lapisan basal dengan sedikit efek mekanis) dapat menjadi positif baik dalam fokus maupun di dekatnya, dan bahkan pada kulit yang tampak sehat jauh dari lesi.

Seboroik, atau eritematosa, pemfigus (sindrom Senir-Asher): tidak seperti pemfigus vulgar, di mana selaput lendir pertama kali terpengaruh, prosesnya dimulai di daerah seboroik (pada kulit wajah, punggung, dada, kulit kepala).
  Pada awal penyakit, lesi eritematosa dengan batas yang jelas muncul di wajah, pada permukaan yang ada kerak dengan berbagai ketebalan warna kekuningan atau kecoklatan-coklat. Bubbles biasanya berukuran kecil, dengan cepat mengering menjadi kerak kuning keabu-abuan, setelah merobek permukaan yang tererosi. Bubbles memiliki ban yang sangat tipis dan lembek, yang bertahan untuk waktu yang singkat, sehingga seringkali gelembung-gelembung itu tetap tidak diperhatikan oleh pasien dan dokter. Gejala Nikolsky positif pada lesi. Karena adanya batas yang jelas dari lesi, kerak atau serpih, kerak, eritema, eksaserbasi proses selama insolasi, pemfigus seboroik sering harus dibedakan dari dermatitis seboroik atau discoid lupus erythematosus. Penyakit ini dapat berlangsung selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, kemudian dapat menyebar dengan kekalahan daerah baru pada kulit dan selaput lendir (biasanya rongga mulut), ketika proses digeneralisasi, penyakit ini mengambil fitur pemfigus vulgar.

Pemfigus dedaunan ditandai oleh ruam eritematik-skuamosa, lepuh berdinding tipis yang muncul kembali di tempat yang sama, setelah pembukaan erosi merah muda-merah terungkap, diikuti oleh pembentukan kerak pipih, kadang-kadang cukup besar karena pengeringan konstan eksudat. Kerusakan pada selaput lendir tidak khas. Mungkin penyebaran ruam yang cepat dalam bentuk lecet yang rata, erosi, bergabung satu sama lain, lapisan kulit kerak, sisik dengan perkembangan eritroderma eksfoliatif, memperburuk kondisi umum, keterikatan infeksi sekunder. Kematian dapat terjadi karena sepsis atau cachexia. Gejala Nikolsky positif bahkan pada kulit yang tampak sehat.

Pemfigus vegetatif  selama bertahun-tahun dapat berlanjut dengan baik, memiliki fokus lesi terbatas dengan kondisi pasien yang memuaskan. Gelembung lebih sering muncul pada selaput lendir rongga mulut, di sekitar lubang alami (mulut, hidung, alat kelamin, dll) dan di daerah lipatan kulit (aksila, inguinal, belakang telinga, di bawah kelenjar susu). Di bagian bawah erosi, vegetasi lunak, juicy, fetid terbentuk, ditutupi dengan serosa dan / atau plak purulen dengan adanya pustula di pinggiran, yang memungkinkan untuk membedakan penyakit ini dengan pioderma vegetatif kronis. Gejala Nikolsky positif hanya dekat fokus. Pada tahap akhir, proses kulit sangat mirip dengan pemfigus vulgaris.
  Pembelahan pemfigus sejati menjadi berbagai bentuk klinis adalah kondisional, karena gambaran klinis dari satu varietas dapat menyerupai gambar yang lain, dan transisi dari satu bentuk ke bentuk lainnya juga dimungkinkan. Prinsip-prinsip terapi tidak berbeda secara signifikan dalam berbagai bentuk klinis, namun, ada beberapa fitur manajemen pasien, yang akan dijelaskan di bawah ini.

Diagnosis pemfigus yang sebenarnya dibuat berdasarkan gambaran klinis penyakit, gejala positif Nikolsky dan modifikasinya (fenomena "pir" yang dijelaskan oleh ND Sheklakov, gejala G. Asboe-Hansen), yang didasarkan pada fenomena acantolysis, dan metode penelitian laboratorium, seperti seperti:
   ■ analisis sitologis untuk keberadaan sel-sel acantholytic pada apusan dari dasar erosi (keberadaan sel-sel acantholytic dalam lepuh bukanlah patognomonik, tetapi tanda diagnostik yang sangat penting dari penyakit);
   ■ pemeriksaan histologis (memungkinkan Anda mendeteksi lokasi retakan dan lepuh intraepidermal);
■ Metode imunofluoresensi langsung (menentukan adanya imunoglobulin kelas G dalam substansi perekatan antar sel epidermis).

Diagnosis banding

Dilakukan dengan Lever pemfigoid bulosa, dermatitis herpetiform Dühring, pemfigus keluarga jinak kronis Gugerot-Haley-Haley, lupus erythematosus, dermatitis seboroik, sindrom Lyell, pioderma vegetatif kronis.

Pemfigoid Bullous Lever  berbeda dari pemfigus sejati dengan adanya lepuh yang tegang dengan penutup yang rapat, erosi agak cepat terjadi epitelisasi (tanpa adanya infeksi sekunder), tidak adanya gejala Nikolsky, pengaturan kandung kemih subepi-epidermal, tidak adanya sel-sel acantholytic dan lokasi imunoglobulin kelas G di sepanjang membran dasar epidermis.

Hal ini ditandai, tidak seperti pemfigus sejati, ruam pruritus multimorfik, lepuh ketat pada basis hiperemia edematosa, epitelisasi erosi yang cepat, tidak adanya gejala Nikolsky dan sel-sel asetolitik pada noda yang tercetak dari dasar erosi, susunan subepidermal dari lecet, deposisi pada serum imunoglobulin. eosinofil tinggi dalam cairan kistik dan / atau darah tepi.

Untuk pemfigus keluarga jinak kronis Gugerot-Haley-Haley  ciri khasnya adalah sifat lesi keluarga, jalur jinak, kemunduran di musim panas, adanya lesi di tempat favorit (permukaan lateral leher, aksila, lipatan inguinal, pusar), adanya maserasi dengan pembentukan retakan berliku pada jenis gyrus otak, patognomonik untuk ini penyakit. Gejala Nikolsky tidak selalu positif dan hanya pada lesi. Sel-sel acantholytic terdeteksi, tetapi tanpa tanda-tanda degenerasi; deposisi imunoglobulin tidak khas. Penyakit ini berlanjut dengan periode remisi dan eksaserbasi, dengan itu, pengobatan konstan tidak diperlukan. Ruam seringkali dapat diperbaiki, bahkan ketika meresepkan hanya terapi lokal tanpa menggunakan obat sistemik.

Discoid lupus erythematosus  dibedakan oleh trias khas dari gejala dalam bentuk eritema, hiperkeratosis dan atrofi. Sel acantholytic dan vesikel intraepidermal tidak ada. Gejala Nikolsky negatif.

Dermatitis seboroik, meskipun memiliki kemiripan dengan pemfigus seborheik, cukup mudah untuk membedakannya karena kurangnya tanda-tanda klinis dan laboratorium dari acantholysis, kerusakan pada selaput lendir, tanda-tanda histologis dan imunofluoresensi yang merupakan ciri khas dari pemfigus yang sebenarnya.
   Berbeda dengan pemfigus sejati sindrom Lyell  - Penyakit akut dan serius yang disertai demam, ruam polimorfisme, dan biasanya berhubungan dengan minum obat.
  Untuk pioderma vegetatif kronisSelain tanda-tanda menyerupai pemfigus vegetatif, gejala-gejala pioderma parah adalah karakteristik: erosi, borok, folikulitis dalam. Dalam hal ini, gejala Nikolsky negatif, dan tidak ada tanda-tanda laboratorium pemfigus yang sebenarnya.