Digitalni ulkusi kod skleroderme. Sistemska sklerodermija: oblici i znaci, liječenje i prognoza
Sistemska sklerodermija (SSc) - autoimuna bolest vezivno tkivo, čije su glavne manifestacije povezane s ishemijom i fibrozom organa i tkiva. Incidencija SSc je otprilike 20 ljudi na milion godišnje. Među pacijentima preovlađuju žene (približan odnos žena i muškaraca je 6:1). Vrhunac incidencije se javlja u 4.-6. deceniji života.
Etiologija bolesti je nepoznata. Smatra se da se SSc razvija pod uticajem određenih egzogenih faktora kod osoba sa određenim genetskim poremećajima. Egzogeni faktori koji mogu izazvati razvoj SSc uključuju retroviruse (prvenstveno citomegaloviruse), kvarcnu i ugljenu prašinu, organska otapala, vinil hlorid i neke lijekove (bleomicin i niz drugih lijekova koji se koriste za kemoterapiju). Patogeneza SSc je kombinacija mnogih faktora, među kojima ključnu ulogu imaju imunološka aktivacija, oštećenje vaskularnog endotela i povećana sintetička funkcija fibroblasta. Ozbiljnost svakog od ovih faktora patogeneze varira kod pojedinih pacijenata.
Kao sistemsku bolest, SSc karakteriše istovremeno oštećenje kože, krvnih sudova, mišićno-koštanog sistema i unutrašnjih organa, uključujući srce, pluća, bubrege i gastrointestinalni trakt. Na početku SSc, prije pojave specifičnih znakova bolesti, često se uočavaju konstitucijske manifestacije: gubitak težine, slaba temperatura, slabost.
Karakteristično rani znak SSD je Raynaudov sindrom (RS) - prolazne epizode grčeva kožnih sudova distalnih ekstremiteta i digitalnih arterija pod utjecajem hladnoće ili emocionalnog stresa. Klinički, SR se manifestuje kao jasno definisana područja diskoloracije prstiju. Na početku napada vazospazma, prsti postaju blijede boje, koja u roku od nekoliko minuta prelazi u plavkasto-ljubičastu nijansu. Nakon što se spazam povuče i obnovi protok krvi, javlja se reaktivna hiperemija i koža postaje intenzivno ružičasta. Kod nekih pacijenata napadi vazospazma su praćeni osjećajem smrzavanja ruku, utrnulošću ili parestezijom. Tokom faze reaktivne hiperemije, pacijenti mogu osjetiti bol u prstima. U ranoj fazi bolesti, ovi se znaci mogu uočiti na distalnoj falangi jednog ili više prstiju. Nakon toga, zahvaćeno područje se širi na sve prste i, eventualno, stopala, dok palčevi obično ostaju netaknuti. Sudovi kože lica i drugih područja također mogu biti podložni vazospazmu. U ovim slučajevima uočavaju se karakteristične promjene u boji vrha nosa, usana i ušiju, iznad zglobovi kolena. Kod nekih pacijenata u proces su uključene i žile jezika, što se manifestira kao dizartrija tijekom napada vazospazma.
Intenzitet SR varira i kod različitih pacijenata i kod istih ljudi u drugačije vrijeme godine (intenzivnije zimi nego ljeti). Trofazna promjena boje kože (bijeljenje-plavo-crvenilo) nije otkrivena u svim slučajevima: kod nekih pacijenata uočena je dvofazna ili jednofazna promjena boje. U zavisnosti od broja faza promene boje kože razlikuju se trofazni, dvofazni i jednofazni SR.
Znaci SR, kao što su osjećaj smrzavanja ekstremiteta, utrnulost i trnci, mogu se uočiti kod bolesti perifernih krvnih žila, praćene smanjenim protokom krvi i ishemijom. U SR, za razliku od perifernih vaskularnih bolesti, ovi simptomi se primjećuju samo tijekom vazospazma i potpuno nestaju nakon obnavljanja izvornog krvotoka.
Najspecifičniji znak SSc su lezije kože u vidu zadebljanja i zbijanja, koje se uočavaju kod velike većine pacijenata sa SSc. Ozbiljnost i prevalencija zadebljanja kože varira među pojedinačnim pacijentima, ali zadebljanje kože kod SSc uvijek počinje prstima i može se kasnije proširiti na proksimalne udove i trup. Istovremeno s prstima ruku često se uočava oštećenje kože lica, zbog čega se nazolabijalni i frontalni nabori izglađuju, crveni rub usana postaje tanji, oko kojeg se pojavljuju radijalne bore, a oralni otvor se smanjuje (simptom torbice). Uz dugotrajno promatranje, uočavaju se faze oštećenja kože: oteklina, induracija, atrofija. Zadebljanje kože ima tendenciju da napreduje tokom prvih 3-5 godina bolesti. U više kasni datumi bolesti, koža postaje manje gusta i zbijenost ostaje samo na prstima.
Često je znak SSc hiperpigmentacija, ograničena ili difuzna, sa područjima hipo- ili depigmentacije (“sol i biber”). Karakterističan simptom su ishemijski digitalni ulkusi (tako nazvani zbog njihove tipične lokalizacije na distalnim falangama šaka), koji mogu biti oštro bolni, karakterizirani topidnošću tijekom liječenja i recidivnim tokom. Ulcerativne lezije kože također se primjećuju na drugim područjima izloženim mehaničkom naprezanju: iznad zglobova laktova i koljena, u gležnjevima i petama. Kao rezultat ishemijski poremećaji Pojavljuju se digitalni ožiljci i precizna područja atrofije kože („ugriz pacova“). Digitalni ožiljci se mogu pojaviti i nakon zarastanja digitalnih čireva. Zbog atrofije folikula dlake, znojne i lojne žlezde, koža na mestima zbijenosti postaje suva i gruba, gubi dlake. Teleangiektazija sa karakterističnom lokalizacijom na prstima i licu, uključujući i usne, kasni je znak bolesti. Obično se pojavljuju male potkožne kalcifikacije kasne faze bolesti u područjima koja su često podložna mikrotraumi. Kalcifikacije su obično bezbolne, ali mogu uzrokovati lokalnu upalu i rupturu s oslobađanjem zgrušane mase.
Artralgije i jutarnja ukočenost su česta manifestacija SSD, posebno u ranoj fazi bolesti, ali se artritis otkriva kod malog broja pacijenata. Uslijed zbijanja kože prstiju nastaju fleksijske kontrakture malih zglobova šaka, a kod raširenog zbijanja kože i velikih zglobova. Ponekad poliartritis može ličiti na oštećenje zglobova zbog reumatoidni artritis(RA), ali za razliku od potonjeg karakterizira ga dominacija fibroznih periartikularnih promjena. Tenosinovitis može dovesti do sindroma karpalnog tunela i osebujnog simptoma trenja tetiva distalnih podlaktica, koji se utvrđuje palpacijom tijekom aktivnih pokreta ruku. Rezultat ishemije je osteoliza falangi nokta, koja se manifestuje skraćivanjem i deformacijom prstiju. U nekim slučajevima se opaža osteoliza distalnih dijelova radijusa i lakatne kosti i procesa grana donje čeljusti.
Oštećenje mišića može dovesti do razvoja kliničke manifestacije upalna miopatija (slabost proksimalnog mišića, povećana kreatin kinaza, karakteristične promjene u elektromiografiji i mišićnim biopsijama). Češći oblik oštećenja mišića kod SSc je neupalna, neprogresivna fibrozna miopatija.
Poraz gastrointestinalnog trakta(Gastrointestinalni trakt) se razvija kod 90% pacijenata sa SSc i klinički se manifestuje kod polovine njih. Disfunkcija distalnih dijelova jednjaka, najčešća manifestacija gastrointestinalnih lezija, uočava se kod 80-90% pacijenata i često je jedan od prvih simptoma bolesti. Zahvaćenost jednjaka manifestuje se disfagijom, upornom žgaravicom, koja se pogoršava nakon jela. Disfagija može biti posljedica i hipotenzije i strikture jednjaka. Najosjetljivija metoda za otkrivanje hipotenzije jednjaka je manometrija. Kod SSD-a dolazi do smanjenja amplitude peristaltičkih valova i pritiska donjeg sfinktera jednjaka. Hipotenzija jednjaka se manifestuje proširenjem lumena i povećanjem vremena prolaska mase barijuma kroz jednjak tokom rendgenskog pregleda. Hronični ezofagitis često je kompliciran erozivnim lezijama sluznice jednjaka. Endoskopski pregled može otkriti Barrettovu metaplaziju. Usporavanje evakuacije hrane iz želuca također pogoršava simptome refluksa, često uzrokujući mučninu i povraćanje. Oštećenje želuca i duodenum manifestuje se bolovima u stomaku, nadimanjem. Oštećenje tankog crijeva često je asimptomatsko, ali uz izražene promjene razvija se sindrom malapsorpcije s proljevom, nadimanjem i gubitkom težine, a javljaju se i fenomeni pseudo-opstrukcije. Posljedica oštećenja debelog crijeva je zatvor i nesposobnost analnog sfinktera.
Oštećenje pluća razvija se u više od 70% pacijenata sa SSc i manifestira se u dvije kliničko-morfološke varijante: intersticijska plućna fibroza i plućna hipertenzija (primarna ili sekundarna). Plućna fibroza se razvija u ranim fazama SSc kod većine pacijenata i obično je ograničena na bazalne regije (bazalna plućna fibroza). Kod nekih pacijenata, plućna fibroza je široko rasprostranjena, što dovodi do značajnog smanjenja volumena pluća i razvoja teških respiratorna insuficijencija i fibrozirajući alveolitis. I plućna fibroza i plućna hipertenzija manifestira se pojačanim zadahom i upornim neproduktivnim kašljem. Veoma osjetljiva metoda za otkrivanje plućne fibroze je kompjuterska tomografija visoke rezolucije. U ranoj, eksudativnoj fazi plućne fibroze utvrđuju se promjene tipa tzv. brušenog stakla, au kasnoj fibroznoj fazi otkrivaju se promjene retikularnog tipa. Rendgenskim pregledom se otkrivaju promjene plućnog obrasca zbog intersticijskih fibroznih promjena u bazalnom i parapleuralnom dijelu pluća. Studija funkcije vanjskog disanja pokazuje izolirano smanjenje forsiranog vitalnog kapaciteta pluća, odnosno restriktivni tip poremećaja, koji je praćen smanjenjem difuzionog kapaciteta pluća zbog zadebljanja interalveolarnih septa. Karakteristična auskultatorna pojava kod plućne fibroze je krepitacija koja se čuje na vrhuncu udaha i podsjeća na škripanje celofana.
Plućna hipertenzija se otkriva u približno 10% pacijenata i može biti primarna ili sekundarna. Primarna plućna hipertenzija se razvija u kasnijim stadijumima bolesti (nakon 10-15 godina) bez kliničkih i instrumentalnih znakova teške plućne fibroze. Sekundarna plućna hipertenzija povezana je sa teškom plućnom fibrozom, javlja se u prvim godinama bolesti i razlikuje se po svojoj genezi od primarne hipertenzije. Jedina pritužba pacijenata je otežano disanje, čija je težina u korelaciji sa stepenom povećanja pritiska u plućna arterija. Međutim, kod otprilike 1/3 pacijenata plućna hipertenzija je asimptomatska, posebno u ranim fazama. Metoda skrininga za otkrivanje plućne hipertenzije je ehokardiografija. Pouzdan način za dijagnosticiranje plućne hipertenzije je kateterizacija desne strane srca i mjerenje tlaka u plućnoj arteriji. Na prisutnost plućne hipertenzije ukazuje smanjenje difuzionog kapaciteta pluća uz nepromijenjen forsirani vitalni kapacitet pluća, odnosno u odsustvu restriktivnih poremećaja. EKG otkriva znakove preopterećenja desnog srca. Rendgen grudnog koša pokazuje proširenje plućne arterije i slabljenje vaskularne komponente plućnog uzorka. U rijetkim slučajevima razvoja pleuritisa kod pacijenata sa SSc, uočava se bol pri disanju, a ponekad se čuje i šum trenja pleure. Trenutno je oštećenje pluća glavni uzrok smrti kod SSc.
Klinički znaci oštećenja srca u vidu disfunkcije lijeve komore, poremećaja provodljivosti i ritma, adhezivnog ili eksudativnog perikarditisa otkrivaju se kod većine pacijenata tijekom ciljane studije. Kod otprilike 10% pacijenata EKG otkriva fokalnu fibrozu miokarda, koja nije povezana s koronarnom bolešću i posljedica je vazospazma malih krvnih žila (tzv. visceralni Raynaudov sindrom). EKG također može pokazati znakove fokalne ishemije, koji su uporni i često se javljaju bez njih kliničkih simptoma. Oštećenje srca se manifestuje žalbama na nelagodu ili produženo tupi bol u prekordijalnoj regiji, palpitacije i aritmije. Znakovi miokarditisa uočavaju se gotovo isključivo kod pacijenata sa simptomima polimiozitisa. Srčano zatajenje se razvija rijetko, otporno je na terapiju i ima lošu prognozu. Rijetke manifestacije oštećenja srca uključuju endokarditis sa stvaranjem srčanih mana. Uz oštećenje pluća, oštećenje srca zauzima značajno mjesto u strukturi mortaliteta pacijenata sa SSc.
Bolest bubrega u obliku akutne sklerodermije bubrega u evropskoj populaciji javlja se kod 4-5% pacijenata. Karakteristične manifestacije sklerodermije bubrega su nagli razvoj i brza progresija oligurične bubrežne insuficijencije, maligna hipertenzija sa visoki nivo renin, trombocitopenija i mikroangiopatska hemolitička anemija. Ova vrsta lezije se obično razvija u prvih pet godina bolesti. Češća je latentna nefropatija koja se manifestira poremećenom koncentracijskom funkcijom bubrega, umjerenom proteinurijom i smanjenom funkcionalnom rezervom bubrega. Morfološki pregled otkriva oštećenje bubrega kod više od 80% pacijenata, a karakteriziraju ga prvenstveno promjene na bubrežnim žilama. Kod otprilike 10% pacijenata bubrežna kriza se javlja u prisustvu normalnog krvnog pritiska. Nedavno su se pojavili slučajevi normotenzivne nefropatije povezane sa antineutrofilnim citoplazmatskim antitijelima izazvanim D-penicilaminom. Uprkos određenim napretcima u liječenju ove bolesti, akutna sklerodermija bubrega ostaje potencijalno fatalna komplikacija SSc, koju karakteriše visok mortalitet (do 50% tokom prve godine).
Poraz nervni sistem manifestira se kod pacijenata sa SSc pretežno kao polineuritski sindrom, koji može biti povezan s Raynaudovim fenomenom ili primarnim oštećenjem perifernih nerava. Senzorna neuropatija trigeminusa uočena je kod 10% pacijenata, koja se manifestira unilateralnom ili bilateralnom utrnulošću lica, često u kombinaciji s bolom ili parestezijom. U rijetkim slučajevima dolazi do oštećenja lica, glosofaringealnog ili slušni nervi. Kod jakog zadebljanja kože podlaktica često se razvija sindrom karpalnog tunela.
Druge uobičajene manifestacije SSc uključuju Sjogrenov sindrom (20%) i štitne žlijezde(Hashimotov tireoiditis ili De Quervain-ov tireoiditis), što dovodi do razvoja hipotireoze.
Osnova za klasifikaciju SSc je prevalencija kožnih lezija, što je u korelaciji s tokom bolesti i prirodom visceralne patologije.
Prema ovoj klasifikaciji, postoje dva glavna klinička oblika SSc: ograničena i difuzna. Ograničeni oblik karakteriziraju sljedeći simptomi: Raynaudov sindrom dugi niz godina prethodi pojavi drugih znakova bolesti; kožne lezije su ograničene na lice i distalne ekstremitete; kasni razvoj plućne hipertenzije sa/bez intersticijske plućne fibroze; visoka učestalost otkrivanja anticentromernih antitijela (kod 70-80% pacijenata); proširenje kapilara bez značajnih avaskularnih područja.
Difuzni oblik ima svoje karakteristike: razvoj kožnih promjena tokom prve godine nakon pojave Raynaudovog sindroma; zahvaćenost kože svih dijelova udova i trupa; palpacija detekcija trenja tetiva; rani razvoj intersticijska fibroza pluća, oštećenje gastrointestinalnog trakta, bubrega i miokarda; proširenje i smanjenje kapilara; antitijela na topoizomerazu-1 (Scl-70) i RNA polimeraze.
U oba oblika uočava se zadebljanje kože lica. Obično se tokom prve godine bolesti može odrediti vrsta lezije kože. Klinička zapažanja su pokazala da tok bolesti, učestalost i težina visceralnih lezija u SSc koreliraju sa prevalencijom kožnih lezija.
Difuzno oštećenje kože praćeno je progresivnim tokom sa ranim i značajnim oštećenjem unutrašnjih organa tokom prvih pet godina bolesti i izraženim konstitucijskim manifestacijama. Ograničeni oblik SSc, naprotiv, karakterizira sporo napredovanje s kasnim razvojem visceralnih lezija.
U nekim slučajevima, uz očigledne znakove visceralnih lezija specifičnih za SSD, nema zadebljanja kože, odnosno primjećuje se takozvana skleroderma bez skleroderme. Ovaj oblik bolesti karakteriziraju: klinički znaci plućne fibroze, oštećenje bubrega, srca i gastrointestinalnog trakta; nema kožnih lezija; mogućnost Raynaudovog sindroma; moguća detekcija antinuklearnih antitijela na topoizomerazu-1 (Scl-70) i RNA polimeraze.
Neki autori identifikuju presklerodermu kao poseban klinički oblik, dijagnosticiran na osnovu kapilaroskopskih promjena, detekcije autoantitijela na topoizomerazu-1, centromerne proteine i RNA polimeraze, kod pacijenata sa izolovanim Raynaudovim sindromom.
Klinički znaci SSc mogući su u kombinaciji sa znacima drugih autoimunih reumatskih bolesti (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis, dermatomiozitis, vaskulitis).
Konvencionalni laboratorijski parametri su neinformativni i njihove promjene su nespecifične za SSc. U otprilike polovini slučajeva uočeno je povećanje ESR-a za više od 20 mm/h. Sa istom učestalošću, znaci inflamatorne aktivnosti se otkrivaju u SSc: povećani nivoi fibrinogena i seromukoida; Retko se primećuje povećanje nivoa C-reaktivnog proteina.
Kod 10-20% pacijenata otkriva se anemija čiji uzrok može biti nedostatak gvožđa i vitamina B12, oštećenje bubrega (mikroangiopatsko hemolitička anemija) ili direktno iz koštane srži (hipoplastična anemija). Identifikacija SSc-specifičnih autoantitijela je od velike važnosti.
Među mnogima instrumentalne metode istraživanja koja se koriste za rano i diferencijalna dijagnoza SSD, teško je precijeniti ulogu kapilaroskopije nokatnog ležišta. Uočavaju se karakteristične strukturne promjene u vidu dilatacije i redukcije kapilara početnim fazama bolesti, prije razvoja glavnih kliničkih znakova, što omogućava jasno razlikovanje SSc od mnogih drugih sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Metode za proučavanje mikrocirkulacije, kao što su laserska dopler flowmetrija, pletizmografija i druge, su od sekundarnog značaja u dijagnozi SSc zbog značajne varijabilnosti rezultata.
Liječenje SSD-aTerapija se uvijek propisuje individualno, ovisno o klinički oblik te tok bolesti, prirodu i stepen ishemijskih i visceralnih lezija. Prije početka liječenja, pacijenta treba uvjeriti u potrebu dugotrajne terapije, striktnog pridržavanja preporuka i upoznati se sa mogućim nuspojavama primijenjenih lijekova. S obzirom na progresivni tok bolesti u većini slučajeva, važno je pacijentu skrenuti pažnju na potrebu stalnog medicinskog nadzora i redovnih pregleda radi ranog otkrivanja znakova progresije bolesti i moguće korekcije terapije.
Terapija se provodi u svrhu: prevencije i liječenja vaskularnih komplikacija; suzbijanje progresije fibroze kože i unutrašnjih organa; efekti na imunoinflamatorne mehanizme SSc; prevencija i liječenje oštećenja unutrašnjih organa.
Pacijenti treba da smanje vrijeme izlaganja suncu, izbjegavaju dugotrajno izlaganje hladnoći i lokalno izlaganje vibracijama. Kako bi se smanjila učestalost i intenzitet napadaja vazospazma, preporučuje se nošenje tople odjeće, uključujući donje rublje koje zadržava toplinu, kape, vunene čarape i rukavice (umjesto rukavica). U istu svrhu, pacijentu se savjetuje da prestane pušiti i prestati piti kafu i pića koja sadrže kofein.
Glavni pravci liječenja lijekovima su vaskularna, antifibrotička i imunosupresivna terapija. Vaskularna terapija se provodi radi smanjenja učestalosti i intenziteta epizoda vazospazma (Raynaudov sindrom) i poboljšanja fluidnosti krvi i uključuje upotrebu vazodilatatora, kao i lijekova koji utiču na viskozitet krvi i agregaciju trombocita. Najefikasnije vazodilatatori su blokatori kalcijumskih kanala. Po svojoj hemijskoj strukturi dijele se u četiri glavne grupe: fenilalkilamini (verapamil, galopamil), dihidropiridini (nifedipin, amlodipin, nikardipin, isradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, riodipin, felodipin, felodipin, itd.). .) i derivati piperazina (cinarizin, flunarizin).
Među svim grupama blokatora kalcijumskih kanala, derivati dihidropiridina pokazuju najveću selektivnost za vaskularne glatke mišićne ćelije i, shodno tome, vazodilatatorni efekat. Lijek izbora je nifedipin (calcigard retard, kordafen, kordipin, nifedex, nifecard), čija je efektivna dnevna doza 30-60 mg u tri ili četiri doze. Nifedipin značajno smanjuje učestalost i intenzitet, a u nekim slučajevima i trajanje epizoda vazospazma. Efikasnost nifedipina varira kod pojedinačnih pacijenata i manje je izražena kod sekundarnog Raynaudovog sindroma u poređenju sa pacijentima sa primarnim Raynaudovim sindromom. Približno 1/3 pacijenata liječenih nifedipinom razvije simptome karakteristične za većinu derivata dihidropiridina. nuspojave, među kojima su najčešće refleksna tahikardija, glavobolja, vrtoglavica, crvenilo lica i oticanje nogu (pretibijalni miksedem). Razvoj nuspojava povezan je sa sistemskom arterijskom hipotenzijom i negativnim kronotropnim djelovanjem lijeka. U posljednje vrijeme sve se više koriste retardni oblici nifedipina (calcigard retard, cordipin retard) koji stvaraju relativno konstantnu koncentraciju lijeka u krvi i na taj način smanjuju fluktuacije krvnog tlaka i prateće nuspojave.
Ako je nifedipin netolerantan, mogu se propisati drugi derivati dihidropiridina. Amlodipin (amlovas, kalchek, norvasc, normodipin) ima produženo dejstvo i propisuje se jednokratno u dozi od 5-10 mg. Amlodipin značajno smanjuje učestalost i težinu vazospastičkih napada, a također eliminira promjene u digitalnom krvotoku povezane s postishemijskom reaktivnom hiperemijom. Najčešća nuspojava amlodipina je oticanje gležnja, koje se javlja kod otprilike 50% pacijenata. Isradipin (Lomir) je propisan u dnevna doza 5 mg u dvije doze. Ako je učinak nedovoljan i ako se dobro podnosi, dnevna doza se može povećati na 10 mg. Najčešće komplikacije liječenja isradipinom su glavobolja i crvenilo lica. Felodipin (auronal, plendil, felodil) u dnevnoj dozi od 10-20 mg smanjuje učestalost i težinu vazospazma do stepena koji je uporediv sa učinkom nifedipina.
Diltiazem (altiazem RR, diazem, diltazem SR) u terapijskoj dozi od 180 mg/dan je manje efikasan od nifedipina, ali se bolje podnosi. Diltiazem nema značajan uticaj na krvni pritisak i puls na njihovim normalnim početnim vrednostima i smanjuje tahikardiju. Po prijemu veća doza može doći do oticanja gležnjeva i glavobolje. Verapamil nema vazodilatatorni efekat. Kod dugotrajne primjene blokatora kalcijumskih kanala, mora se uzeti u obzir mogućnost razvoja refraktornosti.
Ako postoje kontraindikacije ili netolerancija na blokatore kalcijevih kanala, koriste se vazoaktivni lijekovi drugih grupa. Patogenetski opravdano je propisivanje blokatora α2-adrenergičkih receptora (dihidroergotamin, doksazosin, nicergolin, prazosin, terazosin). Dobri rezultati primećeno tokom lečenja standardizovanim ekstraktom ginkgo bilobe (tanakan - tablete 40 mg 3 puta dnevno). U posebno teškim slučajevima (na primjer, plućna hipertenzija, bubrežna kriza, gangrena), koristi se sintetički prostaglandin E1 (alprostadil) u dozi od 20-40 mcg intravenozno tijekom 15-20 dana ili analozi prostaciklina (iloprost).
Efikasnost liječenja vaskularnih manifestacija SSc povećava se uključivanjem antiagregacijskih sredstava u terapiju ( acetilsalicilna kiselina, ginkgo biloba, dipiridamol, pentoksifilin, tiklopidin) i po potrebi antikoagulansi (acenokumarol, varfarin, heparin natrijum, dalteparin natrijum, nadroparin kalcijum, enoksaparin natrijum, etil biskumacetat). Kombinacija vazodilatatora i antitrombocitnih sredstava omogućava prepisivanje minimalne efektivne doze svakog od ovih lijekova i na taj način smanjuje učestalost nuspojava. U tu svrhu najviše se koristi pentoksifilin u dnevnoj dozi od 600-1200 mg. Pentoksifilin poboljšava reološka svojstva krvi smanjujući agregaciju trombocita i eritrocita, a ima i vazodilatatorno djelovanje blokiranjem fosfodiesteraze. U slučajevima višestrukih ulceroznih lezija koje su refraktorne na konvencionalno liječenje, indiciran je kratki kurs (10-15 dana) antikoagulantne terapije, po mogućnosti heparinom niske molekularne težine.
Za difuzni oblik SSc propisana je antifibrotska terapija. D-penicilamin, glavni lijek koji suzbija razvoj fibroze, remeti sintezu kolagena cijepanjem poprečnih veza između novosintetiziranih molekula tropokolagena. Penicilamin (artamin, kuprenil) djeluje na različite karike imunološki sistem(selektivna inhibicija aktivnosti i supresija sinteze interleukina-2 CD4+T limfocitima), ima antiproliferativni efekat na fibroblaste. Efikasna doza lijek je 250-500 mg/dan. Penicilamin se uzima isključivo na prazan želudac. Dosadašnja primjena visokih doza lijeka (750-1000 mg/dan) ne povećava značajno efikasnost terapije, ali mnogo češće uzrokuje komplikacije zbog kojih je potrebno prekinuti liječenje. Ako se pojave nuspojave (dispepsija, proteinurija, preosjetljivost, leukopenija, trombocitopenija, autoimune reakcije itd.), potrebno je smanjiti dozu ili prekinuti primjenu lijeka. Osnova za prekid uzimanja penicilamina je proteinurija iznad 2 g/dan. Zbog velike učestalosti nuspojava (do 25%), koje su često zavisne od doze, tokom liječenja potrebno je pažljivo pratiti pacijente, raditi analize krvi i urina svake 2 sedmice u prvih 6 mjeseci liječenja, a zatim jednom mjesecno .
Protuupalna (imunosupresivna) terapija. NSAIL (diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, meloksikam, nimesulid, piroksikam, celoksib) u standardnim terapijskim dozama indicirani su za liječenje mišićnih i zglobnih manifestacija SSc, uporne niske temperature (visoka temperatura nije tipična za SSD). Glukokortikoidi (betametazon, hidrokortizon, deksametazon, metilprednizolon, prednizolon, triamcinolon - ne više od 15-20 mg/dan) se propisuju za očigledne kliničkih znakova upalne aktivnosti (miozitis, alveolitis, serozitis, refraktorni artritis, tenosinovitis) iu ranoj (edematoznoj) fazi SSc, ali ne utiču na napredovanje fibroze. Uzimanje većih doza povećava rizik od razvoja normotenzivne bubrežne krize.
Simptomatska terapija. Ako je jednjak oštećen, često frakcijski obroci. Za ublažavanje disfagije prokinetici se propisuju u kratkim kursevima: domperidon, meklozin, ondansetron, metoklopramid; za refluksni ezofagitis - inhibitori protonske pumpe (omeprazol 20 mg/dan, lansoprazol 30 mg/dan, rabeprozol, itd.). Dugotrajna upotreba Metoklopramid je neprihvatljiv, jer je povezan s razvojem neuroloških poremećaja (parkinsonizma) uzrokovanih djelovanjem na dopaminergičke strukture mozga. Ako se razvije hijatalna hernija, indicirano je kirurško liječenje.
Kod oštećenja tankog crijeva primjenjuju se antibakterijski lijekovi: eritromicin (sineryt, eritromicin, erifluid), ciprofloksacin (kvintor, siflox, ciprovin, cipromed, ciprofloksacin), amoksicilin (ranoksil, flemoksin, solutab, hinikolazol) metronidazolekon, . Antibiotici se moraju mijenjati svake 4 sedmice kako bi se izbjegla refraktornost. U ranoj fazi, prokinetici se propisuju ako se razvije pseudo-opstrukcija, preporučuje se sintetički analog somatostatina oktreotida (100-250 mg 3 puta dnevno subkutano).
Za intersticijsku plućnu fibrozu propisuju se niske doze prednizolona i ciklofosfamida. Efikasnost penicilamina u intersticijskoj plućnoj fibrozi nije dokazana. Dobar efekat se u većini slučajeva primećuje kod intravenske pulsne terapije ciklofosfamidom u dozi od 1 g/m2/mesečno u kombinaciji sa prednizolonom u dozi od 10-20 mg dnevno. Učinkovitost terapije dokazuje stabilizacija forsiranog vitalnog kapaciteta pluća, jer je malo vjerovatno poboljšanje funkcije vanjskog disanja u fazi retikularnih promjena u plućima. Pulsna terapija ciklofosfamidom se nastavlja u naznačenoj dozi najmanje 6 mjeseci (u odsustvu nuspojava). Ako je dinamika testova plućne funkcije i radioloških promjena pozitivna, interval između pulsne terapije ciklofosfamidom se povećava na 2 mjeseca, a ako se pozitivna dinamika održava - 3 mjeseca. Pulsna terapija ciklofosfamidom mora se nastaviti najmanje 2 godine. Upotreba ovih lijekova ne samo da usporava napredovanje plućne fibroze, već ima i pozitivan učinak na manifestacije plućne hipertenzije.
Liječenje plućne hipertenzije tradicionalno uključuje primjenu vazodilatatora (blokatori kalcijumskih kanala) i indirektnih antikoagulansa (acenokumarol, varfarin) u terapijskim dozama. Blokatori kalcijumskih kanala (nifedipin) su indicirani samo kada se kateterizacijom desnog srca otkrije smanjenje tlaka u plućnoj arteriji nakon uzimanja jedne doze lijeka. Ciljane studije su pokazale da nifedipin smanjuje pritisak u plućnoj arteriji kod samo 25% pacijenata sa SSc komplikovanim plućnom hipertenzijom. Veliki uspjeh postignut je u liječenju plućne hipertenzije nakon primjene epoprostenola (prostaciklina) i neselektivnog blokatora endotelin-1 receptora tipa A i B bosentana.
Liječenje zatajenja srca provodi se prema općeprihvaćenim režimima. Trebalo bi biti plaćeno Posebna pažnja o nedopustivosti prekomjerne diureze, što dovodi do smanjenja efektivnog volumena plazme i izazivanja bubrežne krize.
Kod sklerodermične bubrežne krize, lijekovi izbora su ACE inhibitori kaptopril (capoten, captopril) - u dozi od 12,5-50 mg 3 puta dnevno, enalapril (berlipril 5, invoril, renipril, enarenal, envas) - 10-40 mg/dan, koji treba propisati što je ranije moguće ( najbolje u toku prva 3 dana) od trenutka kada se pojave prvi znaci oštećenja bubrega. Blokatori kalcijumskih kanala su manje efikasni. U slučaju progresije bubrežne insuficijencije neophodna je hemodijaliza. Treba naglasiti da su plazmafereza, propisivanje glukokortikoida i citotoksičnih lijekova kontraindicirani, jer ne utječu na napredovanje bubrežne patologije, već, naprotiv, mogu doprinijeti pogoršanju procesa.
SSD i trudnoća. Većina pacijenata sa SSc ima jednu ili više trudnoća i porođaja u anamnezi. Ograničeni oblik i hronični tok SSc nisu kontraindikacija za trudnoću. Međutim, tokom trudnoće može doći do razvoja patologije organa, što zahtijeva redovno ispitivanje njihovog funkcionalnog stanja. Kontraindikacije za trudnoću kod SSc su difuzni oblik bolesti, teška disfunkcija unutrašnjih organa (srce, pluća i bubrezi). U slučajevima otkrivanja SSc tokom trudnoće, potrebno je pažljivo praćenje bubrežnih i srčanih funkcija.
Prognoza za SSc ostaje najnepovoljnija među sistemskim bolestima vezivnog tkiva i u velikoj mjeri zavisi od kliničkog oblika i toka bolesti. Prema rezultatima meta-analize 11 studija, stopa 5-godišnjeg preživljavanja pacijenata sa SSc kreće se od 34 do 73% i u prosjeku iznosi 68%. Prediktori loša prognoza su: difuzni oblik; starost početka bolesti preko 45 godina; muški rod; plućna fibroza, plućna hipertenzija, aritmija i oštećenje bubrega u prve 3 godine bolesti; anemija, visok ESR, proteinurija na početku bolesti.
Svi pacijenti sa SSc podliježu dispanzersko posmatranje radi procjene trenutne aktivnosti bolesti, radi pravovremenog otkrivanja patologije organa i kada je indicirano za korekciju terapije. Ljekarski pregled se obavlja svakih 3-6 mjeseci u zavisnosti od toka bolesti, prisutnosti i težine visceralnih lezija. Istovremeno, general i biohemijski testovi krv i urin. Prilikom ponovljenih posjeta ljekaru potrebno je aktivno ispitati pacijenta kako bi se procijenila dinamika Raynaudovog sindroma, pojačane manifestacije ezofagealnog refluksa, otežano disanje, srčana aritmija i sl. Prilikom pregleda pacijenta treba obratiti pažnju na učestalost i ozbiljnost zadebljanja kože, bazalni crepitus pluća i povišen krvni pritisak, prisustvo digitalnih ulkusa i edema. Preporučuju se ispitivanje plućne funkcije i ehokardiografija. Kod pacijenata koji uzimaju varfarin treba pratiti protrombinski indeks i međunarodni normalizirani omjer, a kada se liječe ciklofosfamidom, opšti testovi krv i urin jednom u 1-3 mjeseca.
R. T. Alekperov, Kandidat medicinskih nauka
Institut za reumatologiju Ruske akademije medicinskih nauka, Moskva
01.10.2017
Sistemska sklerodermija (SSc) je sistemska bolest vezivnog tkiva koju karakterišu fibroza, vaskularno oštećenje i imunološke abnormalnosti sa različitim stepenom zahvatanja unutrašnjih organa. Unatoč činjenici da se SSc često klinički dijeli na dva podtipa prema stupnju oštećenja kože – difuzno i lokalizirano (ograničeno), Raynaudov fenomen i njegove komplikacije univerzalni su znakovi bolesti koji se javljaju u više od 95% pacijenata. Dobro je poznato da angiopatija kod SSc uzrokuje poremećaje mikrocirkulacije sa ishemijom organa, aktivacijom fibroblasta i kasnijim razvojem ekstenzivne fibroze. U tom smislu, Raynaudov fenomen je potencijalno opasan simptom, jer vrlo često napreduje do ulceracije (kod 50% pacijenata), što dovodi do gangrene ekstremiteta.
Ozbiljnost situacije povezuje se sa formiranjem strukturnih poremećaja i funkcionalnih vaskularnih abnormalnosti kod Raynaudovog fenomena u okviru SSc, za razliku od primarnih (idiopatskih) oblika ove pojave, kada su vaskularne abnormalnosti potpuno reverzibilne i nikada ne napreduju u ireverzibilne. povreda tkiva. Dakle, digitalna vaskulopatija je jedan od faktora koji dovode do kronične ishemijske boli i invaliditeta kod pacijenata sa SSc.
Primarni Raynaudov fenomen je privremeni, reverzibilni vazospastični fenomen. Raynaudov fenomen su epizode prolazne ishemije zbog vazospazma arterija, prekapilarnih arteriola i kožnih arteriovenskih anastomoza pod utjecajem hladnoće i emocionalnog stresa. Najčešće zahvaća prste na rukama i nogama, vrhove ušiju, nos i bradavice. Tipično, promjene u boji kože prolaze kroz tri faze: početno bljedilo, cijanozu i eritem kao izraz kompenzatorne vazodilatacije. Kliničke manifestacije Raynaudovog fenomena mogu se grupisati na sljedeći način:
- najčešće se promjene boje primjećuju na prstima;
- promjene počinju na jednom prstu, zatim se šire na druge prste i postaju simetrične na obje ruke;
- najčešće su zahvaćeni II-IV prsti šake, palac obično ostaje netaknut;
- Promjene u boji kože mogu se primijetiti i na drugim područjima - uši, vrh nosa, lice, iznad koljena;
- tokom Raynaudovih napada može se pojaviti livedo reticularis na ekstremitetima, koji nestaje nakon završetka vazospazma;
- u rijetkim slučajevima uočava se oštećenje jezika, što se manifestira utrnulošću i prolaznim poremećajima govora (govor postaje nejasan, zamućen);
- značajan dio pacijenata žali se na senzorne smetnje (ukočenost, trnci, bol) tokom napada.
Prevalencija Raynaudovog fenomena je manja od 10% u općoj populaciji. N / A. Flavahan (2015) u nedavnom pregledu ističe termoregulatorne mehanizme kao osnovu za razumijevanje Raynaudovog fenomena, naglašavajući ulogu arteriovenskih anastomoza i povećanu aktivnost α2-blokatora u smanjenju protoka krvi.
Raynaudov fenomen u SSc je posljedica strukturalnog i funkcionalnog vaskularni poremećaji sa izraženom proliferacijom intime distalnih arterija ekstremiteta (digitalne arterije). Vaskularne promjene su dvostruke prirode. S jedne strane, značajna proliferacija i fibroza intime i oštećenja endotela dovode do povećanog oslobađanja vazokonstriktornih medijatora i istovremenog smanjenja nivoa vazodilatatornih molekula. S druge strane, česte epizode vazospazma u konačnici dovode do progresivne ishemije tkiva, proizvodnje slobodnih superoksidnih radikala i dodatno pojačavaju patološke promjene u tkivima. Patofiziologija Raynaudovog fenomena uključuje složene mehanizme i interakcije između vaskularnih, intravaskularnih i neuronskih kontrolnih faktora.
Dijagnoza Raynaudovog fenomena postavlja se prvenstveno na osnovu pritužbi i kliničkih simptoma i smatra se pouzdanom ako je odgovor pozitivan na sljedeća tri pitanja:
Ako je odgovor na sva tri pitanja pozitivan, dijagnoza Raynaudovog fenomena je pouzdana.
Sekundarni Raynaudov fenomen je najčešći kod sistemskih bolesti vezivnog tkiva sa najvećom prevalencijom SSc (do 95% slučajeva), kao i kod sistemskog eritematoznog lupusa (oko 40%), dermatomiozitisa u sklopu antisintetaznog sindroma (oko 25%). , reumatoidni artritis (10 %). Dijagnostički kriterijumi za primarni i sekundarni Raynaudov fenomen prikazani su u tabeli 1.
Općenito je prihvaćeno da je ulceracija vrhova (jastučića) prstiju posljedica ishemije, dok je ulceracija na ekstenzornoj površini prstiju „traumatske“ prirode. Do danas nismo imali dovoljno dokaza za ovu teoriju. Međutim, studija B. Ruaro et al. (2015), koji je obuhvatio 20 pacijenata sa SSc i ulkusom prstiju, pokazao je značajno smanjenje protoka krvi na mestu nastanka čira na prstima i njegovo poboljšanje tokom zarastanja. Ishemija tkiva također je u osnovi razvoja osteolize, uglavnom falange nokta.
Sposobnost predviđanja razvoja digitalnih ulkusa je od velikog kliničkog značaja, jer će nam to omogućiti da identifikujemo grupu pacijenata kojima su potrebne ciljane preventivne intervencije. Nedavno je nekoliko studija opisalo prediktori i prognostičke faktore za ulceraciju kod SSc. U velikoj prospektivnoj studiji (n=623) pacijenata sa SSc, najjači faktori rizika za nastanak novih digitalnih ulkusa u narednih 6 mjeseci bili su: gustina kapilara na srednjem prstu dominantne ruke (abnormalni kapilaroskopski uzorak), broj digestivnog ulkusnog trakta i prisustvo početne kritične ishemije. Drugi prediktori ulceracije vrha prsta uključuju prisustvo antitijela na topoizomerazu (anti-Scl-70), prisustvo antitijela na endotelin-1 receptor tipa A (ET-1), povećane razine ET-1 u cirkulaciji i ozbiljnost termografske promene. U sistematskom pregledu PRISMA I. Silva et al. (2015) sumirali su faktore rizika za nastanak digitalnih ulkusa, a to su: podtip difuznih lezija kože u SSc, rani početak Raynaudovog fenomena, prisustvo antitijela na topoizomerazu (anti-Scl-70), abnormalna kapilaroskopija uzorak, povećani nivoi ET-1 i nizak nivo vaskularni endotelni faktor rasta (VEGF).
Istovremeno je poznato da je prisustvo digitalnih ulkusa povezano sa težak tok bolest, pa čak i povećana smrtnost. U multivarijantnoj analizi 3196 pacijenata iz EUSTAR baze podataka, istorija digitalnih ulkusa bila je značajan prediktor smrti.
Mehanizam razvoja digitalnih ulkusa kod SSc objašnjava se s nekoliko faktora, koji uključuju ponovljene mikrotraume, stanjivanje kože, suhoću i prisustvo kalcifikacije. Smatra se da 8-12% čireva nastaje zbog kalcifikacije kože i potkožnog tkiva. Međutim, produžena ishemija zbog Raynaudovog fenomena je najvažniji mehanizam. Digitalni ulkusi se razlikuju po veličini i granicama, prisutnosti izloženog tkiva (kosti, tetiva) i kalcifikacije tkiva. Čirevi se smatraju akutnim do 3 mjeseca, hroničnim duže od 6 mjeseci. Klinički ishod ulkusa ovisi o brojnim faktorima. Gubitak mekog tkiva i koštane mase javlja se kod približno 30% pacijenata sa SSc i digitalnim ulkusima. Tokom 7-godišnjeg praćenja komplikacija kod pacijenata sa ulkusom, gangrena je otkrivena u 11% slučajeva; u slučaju neefikasnosti ili nedostatka liječenja, ili prisutnosti rekurentnih ishemijskih napada, razvoj gangrene je naknadno uočen u 100% pacijenata; 12% pacijenata sa digitalnim ulkusima zahtevalo je hospitalizaciju i operaciju.
Kritična ishemija ekstremiteta kod SSc je hitno stanje i zahtijeva hitne mjere. Budući da se razvoj kritične ishemije zasniva na ireverzibilnoj ishemiji (za razliku od Raynaudovog fenomena), ovaj proces može brzo dovesti do gangrene ekstremiteta i mogućeg gubitka prstiju. Slika 1 (a, b, c) prikazuje fotografije pacijenata sa digitalnim ulkusima i razvijenom kritičnom ishemijom na pozadini SSc.
Pojavu kritične ishemije prati jak bol, što ponekad čak zahtijeva upotrebu narkotičkih analgetika. Najmanji dodir i pokret izaziva bol. Pojavi kritične ishemije prethode promjene u boji prstiju, uporno izbjeljivanje, kasnije plavo, a pojavljuje se granica između “plave” i “bijele” zone prstiju. Redovno zagrevanje ruku nema nikakav povoljan efekat (koji je možda bio efikasan u prošlosti). Tipično, kritična ishemija se razvija u II-IV prstima. Iako je osnovna vaskulopatija kod SSc vazookluzivna bolest, brza i odlučna akcija ima potencijal preokreta i može spriječiti gubitak mekog tkiva, pa čak i prstiju.
Liječenje pacijenata s Raynaudovim fenomenom, digitalnim ulkusima/nekrozom u SSc uključuje nefarmakološke, farmakološke pristupe i hirurška intervencija(Tabela 2). Korišteni nefarmakološki modaliteti uključuju izbjegavanje okidača za ishemijske epizode, uključujući izlaganje hladnoći, emocionalni stres ili lijekovi koji uzrokuju vazokonstrikciju, uključujući beta blokatore, lijekove protiv migrene (kao što su sumatriptan i ergotamin), oralni kontraceptivi, neki hemoterapeutski agensi (kao što su cisplatin, vinblastin, ciljani blokatori tirozin kinaze, itd.) i amfetamini. Prestanak pušenja je apsolutno neophodan kako bi se spriječilo daljnje vaskularno oštećenje već ranjivog ishemijskog tkiva.
Vazoaktivne terapije su centralne farmakološki tretman vaskularne komplikacije SSc. E. Hachulla i dr. (2007) navode da je vazodilatatorna terapija značajno odgodila razvoj distalnih ulceracija (odnos šanse, RR 0,17; 95% interval pouzdanosti, CI 0,09–0,32).
Blokatori kalcijumskih kanala (CCB) su malo proučavani u liječenju/prevenciji digitalnih ulkusa, iako mnogi kliničari koriste lijekove iz ove grupe (najčešće nifedipin) u liječenju teškog Raynaudovog fenomena. Nasumično, dvostruko slijepa studija upoređivala je oralni nifedipin (30 mg dnevno tokom 4 sedmice, nakon čega slijedi 60 mg dnevno tijekom 12 sedmica) i intravenozno davanje iloprost za liječenje teškog Raynaudovog fenomena. Prema dobijenim rezultatima prosječan broj digitalnih ulkusa smanjen je sa 4,3 na 1,4 nakon 16 sedmica liječenja nifedipinom. Prilikom primjene iloprosta, broj ozljeda prstiju smanjen je sa 3,5 na 0,6. Povećanje temperature ruku i poboljšanje mikrocirkulacije zabilježeno je samo uz primjenu iloprosta.
Iako postoji snažno terapijsko obrazloženje za ulogu inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) kod SSc i vaskularnih komplikacija kao sredstava za vaskularno remodeliranje (kao kod pacijenata sa koronarna bolest srce), trenutno ne postoji baza dokaza koji potvrđuju efikasnost ove intervencije. U multicentričnom, dvostruko slijepom, randomiziranom kliničkom ispitivanju na 210 pacijenata s ograničenim SSc ili autoimunim Raynaudovim fenomenom (autoantitijela specifična za sklerodermu), tri godine liječenja kinaprilom nisu bile povezane sa značajnim smanjenjem broja novih digitalnih ulkusa (RR - 0,08; 95% CI - 0,23 do 0,06) .
Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 (PDE5) inhibiraju razgradnju (i stoga povećavaju bioraspoloživost) cikličkog gvanozin monofosfata (GMP) s naknadnom vazodilatacijom. U meta-analizi efikasnosti terapije digitalnog ulkusa, koja je uključivala 31 randomiziranu kontroliranu studiju, korištenje PDE-5 inhibitora (na osnovu tri randomizirana ispitivanja) kliničkim ispitivanjima, n=85) bio je povezan sa zarastanjem čira i poboljšanjem stanja pacijenata.
U nedavnom multicentričnom, dvostruko slijepom, randomiziranom kontroliranom ispitivanju od 84 pacijenta, liječenje sildenafilom u trajanju od 12 sedmica je povezano sa značajnim smanjenjem broja novih digitalnih ulkusa (0,86 prema 1,51). Međutim, vrijeme zacjeljivanja ovih čireva (primarni krajnji cilj studije) nije smanjeno. Tri komercijalno dostupna PDE5 inhibitora uključuju sildenafil, vardenafil i tadalafil. Sildenafil i vardenafil imaju kraći poluživot od oko 4 sata, dok tadalafil ima znatno duži poluživot od 18 sati. Tabela 3.
Prostanoidi su snažni vazodilatatori i takođe inhibiraju agregaciju trombocita i proliferaciju vaskularnih glatkih mišićnih ćelija. Iloprost, odobren u Europi za liječenje digitalnih ulkusa povezanih sa SSc, je hemijski stabilan analog prostaciklina sa dvostrukim vazodilatatornim i trombocitnim efektima. Iloprost je sintetički analog prostaciklina, izaziva supresiju agregacije i aktivacije trombocita, dilataciju arteriola i venula, povećava gustinu kapilara i smanjuje povećanu vaskularnu permeabilnost uzrokovanu medijatorima kao što su serotonin i histamin u mikrocirkulacijskom sistemu; aktivira endogenu fibrinolizu, pruža protuupalni učinak, potiskuje adheziju i migraciju leukocita nakon oštećenja endotela, kao i nakupljanje leukocita u ishemijskim tkivima.
Kod intravenske primjene prostanoida, postoji prilično visoka učestalost nuspojava i loša podnošljivost lijekova, uključujući sistemsku hipotenziju, vrtoglavicu, valunge, gastrointestinalne poremećaje, bol u čeljusti i mijalgiju, što se opaža kod 92% pacijenata.
Intravensku terapiju prostanoidima treba razmotriti kod refraktornog Raynaudovog fenomena, posebno kod pacijenata sa generalizovanim oblikom SSc i u hladnoj sezoni. Najčešće se koriste intravenski iloprost (3-5 dana tretmana brzinom od 0,5-2 ng/kg/min u trajanju od 6 sati, ponovljeni kursevi svakih 4/6/8 sedmica tokom 52 sedmice) i epoprostenol.
Zabilježeno je i da intravenska prostanoidna terapija poboljšava zacjeljivanje digitalnih ulkusa i smanjuje učestalost novih. U dva multicentrična, dvostruko slijepa, randomizirana ispitivanja, intravenska prostanoidna terapija (iloprost 0,5-2,0 ng/kg/min tokom 6 sati tokom 5 uzastopnih dana) bila je povezana sa značajno većim zacjeljivanjem digitalnih ulkusa od placeba.
U teškim slučajevima vaskulopatije, sa rekurentnim čirevima koji se ne zacjeljuju, pacijenti bi trebali primati ponovljene kurseve prostanoida; Kontinuirane ili produžene kurseve intravenske terapije treba razmotriti u kliničkim zastojima.
Treba napomenuti da oralni prostanoidni lijekovi (iloprost, kao i novi lijekovi - beraprost, cisaprost, treprostinil) nisu pokazali nikakvo poboljšanje u zacjeljivanju čireva na prstima. Drugi analozi prostaglandina, alprostadil, rjeđe se koriste u liječenju Raynaudovog fenomena i digitalnih ulkusa.
Prazosin, antagonist α1-adrenergičkih receptora, pokazao je korisne efekte na Raynaudov fenomen u dva randomizirana ispitivanja. Prijavljeno je da prazosin 1 mg tri puta dnevno poboljšava napredovanje bolesti i prognozu u poređenju sa placebom i da je povezan sa manje nuspojava od većih doza. Nažalost, postoji vrlo malo objavljenih podataka o njegovom djelovanju na digitalne ulceracije.
Lokalni nitrati su korišteni za poboljšanje lokalnog protoka krvi, ali relativno složena primjena i potencijalni nuspojave smanjili su entuzijazam za njihovu rutinsku upotrebu.
ET-1 nije samo snažan vazokonstriktor, već ima i izražen proliferativni učinak na ćelije glatkih mišića i fibroblaste, djelujući preko dva receptora (ETA i ETB). Općenito, ETA i ETB, koji se nalaze na ćelijama glatkih mišića, potiču vazokonstrikciju i hiperplaziju, dok ETB, koji se također nalazi na endotelnim stanicama, potiče vazodilataciju.
Bosentan je dvostruki antagonist ET-1 receptora licenciran u Europi za liječenje plućnih arterijska hipertenzija(PAH) i prevencija recidivnih digitalnih ulkusa. Dvije velike multicentrične, dvostruko slijepe, randomizirane kontrolirane studije pokazale su da liječenje bosentanom značajno smanjuje učestalost novih ulceracija. U randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji o efektu bosentana na zacjeljivanje i prevenciju ishemijskih digitalnih ulkusa kod pacijenata sa SSc, koja je uključivala 188 pacijenata sa SSc, 24 tjedna bosentana (62,5 mg dva puta dnevno tijekom 4 tjedna i 125 mg dva puta dnevno) dan) bio je povezan sa 30% smanjenjem broja novih digitalnih ulkusa. Bosentan je odobren u Europi za prevenciju digitalnih ulkusa kod skleroderme, ali ga nije odobrila Američka uprava za hranu i lijekove (FDA) nakon opsežne revizije. Bosentan može biti važna metoda tretman s obzirom na njegovu oralnu primjenu i potencijalno jedinstvenu sposobnost da spriječi stvaranje novih digitalnih ulceracija.
Kod pacijenata sa teško rješivim, perzistentnim digitalnim ulkusima koji su refraktorni na terapiju inhibitorima PDE5 i intravenske infuzije prostanoida, antagonisti ET-1 receptora mogu biti posebno korisni.
Do danas su dva nova antagonista ET-1 receptora odobrena za liječenje PAH-a u Evropi: macitentan i ambrisentan, koji se proučavaju u liječenju digitalnih ulkusa u SSc.
Može biti potrebna kalcifikacija tkiva koje okružuje čir hirurško lečenje, ako druge mjere za njegovo izlječenje nisu bile uspješne. Digitalna (palmarna) simpatektomija može pružiti značajnu korist pacijentima koji nisu odgovorili konzervativne metode terapija Bezuslovno ograničenje je da se ova tehnika izvodi u posebnim specijalizovanim hirurškim centrima.
Na slikama 2, 3 i 4 prikazane su prilagođene preporuke za liječenje pacijenata s Raynaudovim fenomenom, digitalnim ulceracijama i kritičnom ishemijom. Oni predstavljaju postupni pristup eskalaciji terapije zasnovan na efikasnosti ili neefikasnosti prethodnih intervencija, zasnovan na najboljoj kliničkoj praksi.
Stoga je vaskulopatija povezana sa SSc ozbiljan i hitan problem koji značajno otežava tok SSc. U tom smislu, potraga i razvoj dobro podnošljivih, jeftinih, dostupnih terapijskih opcija za liječenje Raynaudovog fenomena i njegovih komplikacija u obliku digitalnih ulkusa ostaje prioritet. Upotreba predloženog višestranog terapijskog pristupa za optimizaciju liječenja pacijenata s Raynaudovim fenomenom i digitalnim ulceracijama omogućit će adekvatan nadzor takvih pacijenata i spriječiti stvaranje novih lezija kako bi se pacijentima omogućio pristojan kvalitet života.
Književnost
Atrijalna fibrilacija (AF) je povezana s povećanim rizikom od smrti, moždanog udara i drugih tromboembolijskih komplikacija, zatajenja srca i hospitalizacije, smanjene vitalnosti, smanjene tolerancije na tjelesno oštećenje i disfunkcije lijeve klijetke (LS) (Camm et al., 2010.). AF nakon akutnog koronarnog sindroma (ACS) je široko rasprostranjena i složena klinička situacija koja će zahtijevati korektivnu antikoagulansnu i antiagregantnu terapiju (Kirchhof et al., 2016.; Steffel et al., 2018.).
13.01.2020. Kardiologija Reumatologija Infarkt miokarda sa poliarteritisom nodulama
Uprkos važnosti sveobuhvatnih strategija liječenja pacijenata sa akutnim infarktom miokarda (IM) u protekloj deceniji, ova bolest je i dalje jedan od vodećih uzroka bolesti i smrtnosti u cijelom svijetu. Više od 80% slučajeva IM naslijeđeno je od stenozne ateroskleroze koronarnih arterija (CA), a u 5% slučajeva uzrok fatalnog IM je neaterosklerotična lezija koronarne arterije. Međutim, prema istraživanju J. Saw et al., kod žena sa IM starosti ≤50 godina, dodatna koronarna angiografija (CG) pokazala je nepromijenjene arterije u 28,8%, aterosklerotične u 36,4%, neaterosklerotične u 30,3% urazhennya KA u 4,5% – etiologija nije utvrđena. ...
Za citiranje: Loginov A.S., Kalinin A.V. Kirurško i konzervativno liječenje gigantskih čira na želucu // RMZh. 1997. br. 5. S. 1
U članku su prikazani rezultati sveobuhvatnog pregleda 223 bolesnika sa gigantskim ulkusom želuca (GPG) koji su liječeni u specijaliziranim gastroenterološkim odjelima GVKG-a po imenu. N.N. Burdenko 1985-1994. Utvrđene su indikacije za kirurško i konzervativno liječenje GCT-a. Prema rezultatima dugotrajnog ambulantnog promatranja pacijenata (2-9 godina nakon otpusta iz bolnice), poželjnije je konzervativno liječenje. Apel za medicinsku njegu a učestalost hospitalizacija pacijenata operisanih zbog ginekologa bila je 2 puta veća nego nakon konzervativnog liječenja. U radu su prikazani rezultati sveobuhvatnog pregleda 223 bolesnika sa gigantskim ulkusom želuca (GGU) liječenih na specijaliziranim gastroenterološkim jedinicama Akademika N.N. Državna vojna klinička bolnica Burdenko 1985-1994. Definirane su indikacije za kirurško i konzervativno liječenje GGU. Konzervativno liječenje bazirano na dugotrajnom ambulantnom liječenju pacijenata 2-9 godina nakon otpusta iz bolnice je poželjnije. Upućivanje i hospitalizacija pacijenata operisanih zbog GGU bili su dvostruko veći od onih nakon konzervativnog liječenja.
A. S. Loginov,
A. V. Kalinjin.
A.S. Loginov,
A.V. Kalinjin.
Akademik N.N. Državna vojna klinička bolnica Burdenko, Moskva.
materijali i metode
U cilju razvoja taktike lečenja i kriterijuma za predviđanje efikasnosti različitih pristupa u lečenju GYG, proveli smo 10 godina (1985-1994) na medicinskim odeljenjima Državne vojne kliničke bolnice po imenu. N.N. Burdenko je sveobuhvatno pregledao i posmatrao 223 pacijenta sa ovom patologijom. Prisustvo GNG-a kod svih pacijenata je potvrđeno fibrogastroskopijom da je maligna priroda ulceracija isključena na osnovu rezultata višestrukih biopsija i dugotrajnog praćenja (2-9 godina). Svi pacijenti su podvrgnuti temeljno ispitivanje koristeći kliničke, instrumentalne i laboratorijske metode, uključujući frakcijsku studiju želučanog sadržaja i pH-metriju. Kontrolna fibrogastroskopija je rađena 2-4-6 sedmica od početka liječenja i 1, 6 i 12 mjeseci nakon zarastanja čira. Odnos muškaraca i žena bio je 27:1, a pacijenti stariji od 60 godina su činili 47%.
rezultate
U 187 (83,8%) bolesnika čir na želucu imao je prečnik do 5,1 cm, a kod 25 (11,2%) pacijenata - više od 6,1 cm. 1 . Najčešće su GGS bili lokalizovani u telu želuca - kod 149 (66,8%) pacijenata.
Tokom analiziranog perioda, 32 pacijenta su operisana zbog GCT. Indikacije za operaciju, njihov obim i vrijeme hirurškog liječenja od trenutka dijagnoze karcinoma štitnjače prikazane su u tabeli. 2. Čak i pri pružanju hirurške pomoći iz hitnih razloga (razvoj komplikacija opasnih po život - krvarenje, perforacije) - obim operacije je bio prilično velik (od resekcije želuca do gastrektomije). Sve resekcije želuca po Billrothu I takođe su urađene u hitnim stanjima. Datumi hirurško lečenje za razvijene komplikacije kretao se od 1 do 4 dana.
Glavne indikacije za implementaciju hirurška intervencija u 56,3% slučajeva su se razvile komplikacije koje su iznudile prilično velike i iscrpljujuće hirurške intervencije. Prilikom odabira taktike kirurškog liječenja vodili smo se rezultatima endoskopskih i morfoloških studija biopsijskih uzoraka, što nam nije omogućilo da jasno ocijenimo odsustvo maligniteta ulkusa prilikom inicijalnog pregleda pacijenta. Prosječno trajanje liječenja pacijenata sa ginekologom nakon operacije bilo je 43,8 ± 9,6 dana.
Konzervativno liječenje GTN u odsustvu komplikacija provedeno je prema opšti principi: nježan stres od vježbanja, ograničenje upotrebe mehanički i hemijski nadražujuće hrane na 2 nedelje. Prvih dana u sedmici, ovisno o raspoloživosti sindrom bola Korišteni su selektivni blokatori M1-holinergičkih receptora (gastrocepin) ili injekcioni oblici H2-blokatora (kvametol i neutron) dok se bol ne smiri i dugodjelujući antacidi (Almagel i Maalox).
Nakon nestanka bola (obično 2-3. dana) ili kada je pri prijemu bio slabog intenziteta, pacijenti su liječeni tabletiranim blokatorima sekrecije. Tako se od 1992. godine koriste H2-blokatori druge i treće generacije (ranitidin, Zantac, ranisan i famotidin) koji daju potreban terapeutski efekat kada se koriste dva puta dnevno. Prva kontrolna gastroskopija urađena je 10-14 dana nakon primarne. Po primitku nedvosmislenog zaključka morfologa o benignoj prirodi gastrointestinalnog trakta, urađena je sljedeća kontrolna gastroskopija u intervalu od 2 tjedna. Prilikom završne fibrogastroskopije (utvrđivanje zarastanja čira) uzete su i biopsije ožiljka na mjestu ulceroznog defekta. Glavni tretman je dopunjen fizioterapeutskim postupcima tek nakon dobijanja rezultata ponovljenog histološkog pregleda uzoraka biopsije. Prosječno vrijeme zarastanja GJ je bilo 38,6 ± 4,3 dana.
Kod 99 pacijenata sa karcinomom štitaste žlezde tok bolesti je bio komplikovan krvarenjem, njih 84 je primljeno na odeljenje intenzivne njege i reanimaciju. U tabeli U tabeli 3 prikazani su podaci o indikacijama za smještaj pacijenata u jedinicu intenzivne njege.
Opšte mjere su korištene za zaustavljanje krvarenja - odmor u krevetu, glad, hladnoća u predelu stomaka, gutanje sitno usitnjenog leda (kod 100% pacijenata); mjere intenzivne njege - intravenska primjena 5% otopine aminokaproične kiseline, 200 ml po infuziji kap po kap, ukupna zapremina do 400-550 ml/dan, primjena svježe smrznute plazme, 2 doze po infuziji 1-2 puta dnevno, kristaloid rastvori pod kontrolom zapremine cirkulišuće krvi (BCC) dok se ne normalizuje (kod 79,8% pacijenata); nadoknada gubitka krvi transfuzijom crvenih krvnih zrnaca jedne grupe kod 47 (55,9%) pacijenata; lokalne endoskopske metode zaustavljanja krvarenja - irigacija ili nanošenje adhezivnih kompozicija ili aerosola za stvaranje filma (MK-6, MK-7, gastrosol i dr.) na područje čira kod 17 pacijenata, koagulacija mjesta krvarenja ili sud u čiru (kod 38,9% pacijenata), alkalizacija želudačnog sadržaja. Do 1987. pribjegavali su davanju natrijum bikarbonata kap po kap kroz gumenu ili polimernu sondu umetnutu u želučanu šupljinu pod kontrolom pH želučanog sadržaja. Trenutno se provodi kap po kap suspenzije tekućih antacida (Almagel, Gelusil-lak, Maalox), razrijeđene brzinom od 100 ml suspenzije na 50-70 ml fiziološke otopine. Primena ove metode lečenja GYG sa razvojem krvarenja omogućila je 81 (96,4%) pacijentu da postigne stabilnu kontrolu krvarenja u periodu od 2 do 5 dana.
Diskusija
Kao što se može vidjeti iz gornjih podataka, konzervativno liječenje karcinoma štitnjače je duže od kirurškog liječenja. Međutim, uprkos tome, mi i dalje preferiramo konzervativno liječenje. Ispravnost ovakvog pristupa potvrđuju rezultati dugotrajnog posmatranja (u periodu od 2-9 godina) pacijenata sa karcinomom štitnjače otpuštenih iz bolnice nakon liječenja. Konkretno, nakon operacije, pacijenti su tražili medicinsku pomoć 2 puta češće nego nakon konzervativnog liječenja. Broj hospitalizacija nakon kirurškog liječenja također je značajno veći nego nakon konzervativnog liječenja, što se objašnjava razvojem bolesti operiranog želuca kod pacijenata zbog onesposobljenosti operacija i velikog obima kirurške intervencije (resekcija želuca ili gastrektomija). ).
Neki autori uzimaju u obzir stanje trofizma želučane sluznice kada konzervativno liječe GAG. Kod 79 pacijenata sa čirom na želucu, kod kojih je vodeća karika u nastanku čira bila insuficijencija trofizma želučane sluznice, dodali smo glavnom tretmanu hiperbarična terapija kiseonikom kursevi od 10 sesija svaki drugi dan, što je omogućilo smanjenje vremena tretmana u prosjeku za 7,0 ± 0,5 dana.
zaključci
1. Indikacija za hirurško liječenje HTN-a je razvoj po život opasnih komplikacija - perforacija i krvarenja koji nisu podložni intenzivnoj hemostatskoj terapiji u specijaliziranoj bolnici; dugoročne indikacije su nezacjeljivanje čira duže od 3 mjeseca od početka terapije.
2. U nedostatku apsolutnih indikacija za operaciju, konzervativno liječenje čira na želucu provodi se prema principima terapije peptičke ulkusne bolesti, uzimajući u obzir kliničku i morfološku varijantu toka i prisustvo pratećih bolesti.
književnost:
1. Bagmet I.I. Ogromni čir na želucu: uzroci nastanka i karakteristike kliničkih manifestacija. Četvrti svesavezni kongres gastroenterologa. M.; L., 1990. T. 1; C. 363.
2. Grebenev A.L. Vodič za gastroenterologiju. M.: Medicina. 1996. T.2.; 710 c.
3. Spesivtsev V.N. Procjena efikasnosti savremenih lijekova protiv čira. Zbornik radova sa konferencije "Klinički aspekti farmakoterapije i prezentacija novina u gastroenterologiji". Smolensk; M., 1992. str. 170-3.
Tabela 1. Distribucija i lokalizacija GNG-a
| Pacijenti sa HTG | Pacijenti sa HTG | Kontrola grupa |
Kontrolna grupa | ||
| Sekcija stomaka | n | % | n | % | str |
| Srčani | 39 | 17,49 | 7 | 5,79 |
