Sekcija za imunologiju.

Primarne (kongenitalne) imunodeficijencije

Koncept primarnih imunodeficijencija razvio se 60-ih godina 20. vijeka, iako su neki nasledne bolesti imunološki sistem su prethodno opisani. Od samog početka, genetski određene imunodeficijencije smatrane su „eksperimentima prirode“ (R. Good), čije proučavanje pomaže u razumijevanju imunoloških mehanizama. Doista, u nizu slučajeva, analiza molekularne osnove imunodeficijencije otkrila je nove detalje strukture i funkcioniranja imunološkog sistema, ali je priroda defekata koji su u osnovi primarnih imunodeficijencija sve češće postajala poznata nakon otkrića općih imunoloških obrazaca, klinička potvrda za šta se pokazalo.

Primarne imunodeficijencije su izuzetno izražene rijetke bolesti. Većina ih se detektuje sa frekvencijom od 1 na 10 5 -10 6, a neki sa učestalošću od 1 na 10 4. Samo za selektivni nedostatak IgA frekvencija je određena na 1 u 500-1000. Bolest u ovoj grupi se uglavnom otkriva u djetinjstvo, budući da mnogi pacijenti ne dožive ni 20 godina života, dok se kod drugih defekti u određenoj meri nadoknađuju. Hvala za uspješno liječenje Pokazalo se da je gornji dobni prag nejasniji nego prije.

Zbog posebne težine ovih patoloških reakcija, kao i značajnog naučnog interesa koji predstavlja svaki konkretan slučaj bolesti, primarne imunodeficijencije privlače pažnju ne samo imunologa. Svjetska organizacija Javno zdravstvo redovno objavljuje materijale koji odražavaju stanje ovog problema.

Suština je, međutim, da bez limfocita, ali uz potpuno očuvanje leukocita i komplementa, nema imunološkog odgovora: sami, bez limfocita, mehanizmi preimune stanične i humoralne rezistencije ne mogu se nositi sa stvarnim, kontinuirano promjenjivim mnoštvom. infektivnih mikroorganizama i helminta, kao i vještačkih dodataka hrani i lijekova. Klinički simptomi i adekvatan laboratorijske pretrage omogućavaju razlikovanje patologije na nivou limfocita i patologije na nivou nelimfocitnih mehanizama destrukcije i oslobađanja Ar.

Učestalost PID-a općenito je 1 slučaj na 10-100 hiljada žive novorođenčadi. Selektivno Nedostatak IgA javlja se mnogo češće - 1 na 500-1500 stanovnika opće populacije.

Glavni klinički defekt kod PID-a odgovara glavnoj prirodnoj funkciji imunog sistema i sastoji se od infektivnih bolesti. Od početka druge polovine 20. veka. čovječanstvo je živjelo bez antibiotika, tada je bila smrtnost novorođenčadi od infekcija uobičajena pojava i na pozadini visoke smrtnosti djece od infekcija, doktori nisu identifikovali PID, a imunologija je bila nedovoljno razvijena. Samo između 1920. i 1930. godine. U medicinskoj literaturi prvi put su se počeli pojavljivati ​​opisi bolesti koje su kasnije shvaćene kao PID. Prvu nozologiju je 1952. godine identifikovao engleski doktor Bruton, koji je tokom elektroforeze krvnog seruma bolesnog deteta otkrio potpuno odsustvo g-globulini (tj. imunoglobulini). Bolest se zove Brutonova agamaglobulinemija. Kasnije je postalo jasno da je patologija povezana s X hromozomom, njen moderni naziv je X-vezana Brutonova agamaglobulinemija.

Klasifikacija primarnih imunodeficijencija:

1. Sindromi sa nedostatkom AT.

2. Sindromi sa nedostatkom T-limfocita.

3. Kombinirani T- i B-nedostaci.

4. Sindromi sa nedostatkom komponenata komplementa.

5. Sindromi sa defektima u NK.

6. Sindromi sa fagocitnim defektima.

7. Sindromi sa defektima adhezionih molekula.

Glavno kliničko "lice" PID-a je tzv. infektivni sindrom - povećana osjetljivost na infekcije općenito, rekurentni tok infektivnih bolesti, neobično teški klinički tok, atipični patogeni (često oportunistički). Većina PID se manifestuje u ranom djetinjstvu. Sumnja se na PID ako Malo dijete bolestan zarazne bolesti više od 10 puta godišnje. Kod djece sa PID-om infekcije mogu postati trajne. Treba obratiti pažnju na kašnjenje indikatori starosti razvoj, rekurentni sinusitis, otitis, upala pluća, dijareja, malapsorpcija, kandidijaza. Fizički pregled može otkriti odsustvo limfni čvorovi, krajnici.

Ako klinički podaci ukazuju na PID, provode se sljedeće laboratorijske pretrage:

1. test na HIV infekciju,

2. određivanje formule krvi,

3. određivanje nivoa IgG, IgA, IgM u krvnom serumu,

4. kožni testovi HST za obični Ar (Ar tetanus, difterija, streptokok, tuberkulin, Proteus mirabilis, Trichophyton mentagrophytes, Candida albicans),

5. ako je potrebno prebrojati subpopulacije T- i B-limfocita,

6. prema posebnim kliničkim indikacijama, analiza sadržaja komponenata komplementa (počev od C3 i C4),

7. za posebne indikacije analiza stanja fagocita (najjednostavnija i najinformativnija analiza je test za redukciju terazolijum plave boje),

8. molekularne genetičke studije, ako ima smisla (tj. specifičnih izgleda za gensku terapiju) i sredstava.

Testovi se ne rade odjednom, već korak po korak, kako ljekar uspijeva ili ne prepoznaje nozologiju. Svi testovi su skupi, a nije uobičajeno da se rade "ekstra" testovi.

Primarne imunodeficijencije sa defektima imunoglobulina

X-vezana Brutonova agamaglobulinemija

Dječaci čije su majke nosioci defektnog X hromozoma su pogođeni jednim genom na X hromozomu (Xq22). koji kodira protein tirozin kinazu specifičnu za B-limfocite (označena Btk u čast Brutona), homolognu članovima Tec porodice tirozin kinaza.

Laboratorijski podaci. Ne postoje periferni B limfociti. IN koštana srž postoje pre-B ćelije sa m-lancem u citoplazmi. IgM i IgA se ne mogu detektovati u serumu, ali je mali (40-100 mg/dl). Analiza za AT za odgovarajuće Ar krvne grupe i za AT za vakcinu Ar (tetanus toksin, toksin difterije, itd.) pokazuje njihovo odsustvo. Broj T-limfocita i testovi funkcije T-limfocita su normalni.

Klinička slika. Ako je porodična anamneza nepoznata, dijagnoza u prosjeku postaje očigledna u dobi od 3,5 godine. Bolest karakteriziraju teške piogene infekcije, infekcije gornjeg (sinusitis, otitis) i donjeg (bronhitis, pneumonija) respiratornog trakta, može postojati gastroenteritis, pioderma, septički artritis (bakterijski ili klamidijski), septikemija, meningitis, encefalitis. Infekcije respiratornog trakta najčešće izazivaju Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus. Dijareju uzrokuju crijevne bakterije ili Giardia lambia. virusne infekcije Tipične su infekcije neurotropnim virusima ECHO-19, koji uzrokuju perzistentni meningoencefalitis. Kod bolesne djece, kada se imuniziraju živim poliovacinom, u pravilu se uočava produženo oslobađanje polio virusa kroz sluznicu, sa obnovljenom i povećanom virulentnošću (tj. u grupi djece postoji realna opasnost da zdrava djeca postanu zaražen poliomijelitisom kao rezultat kontakta sa vakcinisanim imunodeficijentnim detetom). Prilikom pregleda takve djece pažnja se obraća na zastoj u rastu, prste u obliku bubnjevi, promjene oblika prsa, karakterističan za bolesti donjeg respiratornog trakta, hipoplazije limfnih čvorova i krajnika. Histološki pregled limfoidnog tkiva otkriva odsustvo germinativnih centara i plazma ćelija.

1. Antimikrobna kemoterapija.

2. Zamjenska terapija: intravenske infuzije preparata imunoglobulina donorskog seruma svake 3-4 sedmice doživotno. Doze imunoglobulinskih preparata se biraju tako da se stvori koncentracija imunoglobulina u serumu pacijenta koja se preklapa donja granica starosna norma.

3. Prilika genetska terapija raspravlja se. Btk gen je kloniran, ali postoje dokazi da je hiperekskrecija ovog gena povezana sa malignom transformacijom hematopoetskog tkiva.

X-vezana agamaglobulinemija sa M sindromom hiperimunoglobulinemije

Pogođeni su dečaci čije su majke nosioci defekta. Donekle se sumnja da molekularni defekt uključuje CD40-lagnd gen. Nedovoljna ekspresija CD40L u T limfocitima dovodi do nemogućnosti prebacivanja sinteze imunoglobulinskih klasa u B limfocitima sa M na sve druge izotipove.

Laboratorijski podaci. IgG, IgA, IgE se ne otkrivaju ili ih ima vrlo malo. Nivo IgM je povećan, možda značajno. U pravilu, IgV su poliklonalni, ponekad monoklonski. U limfoidnom tkivu nema germinativnih centara, ali postoje plazma ćelije.

Klinička slika. Ponavljajuće bakterijske i fleksibilne infekcije, uključujući opurtonične (Pneumocustis carinii). Mogu biti prisutne lifadenopatija i splenomegalija. Slično kliničku sliku opisani su za vjerovatno autosomni tip nasljeđivanja patologije, kao i za neke slučajeve patologije kod djece koja su imala intrauterinu infekciju virusom rubeole.

Tretman. Slično liječenju Brutonove agamaglobulinemije, tj. antimikrobna kemoterapija i redovne doživotne infuzije preparata imunoglobulina donora u serumu.

Kompletan tekst predavanja je predstavljen na slajdovima.

2.3. Klinička procjena imunograma Osnovna pravila za tumačenje imunograma:

2.4. Zahtjevi za prikupljanje krvi za imunološke studije

2.5. Promjene u imunološkom statusu tokom infektivnih i upalnih procesa

3.1. Glavne faze razvoja imunog sistema fetusa

3.2. Kritični periodi funkcionisanja imunog sistema u postnatalnoj fazi razvoja

Stanja primarne imunodeficijencije (PID).

4.1.1. Radna klasifikacija primarnih imunodeficijencija.

4.2.1. Kliničke i imunološke karakteristike PID varijanti

Hronična granulomatozna bolest

4.1.3. Pristupi liječenju primarnih imunodeficijencija.

4.1.4. Opći principi liječenja primarnih imunodeficijencija.

4.2 Stanja sekundarne imunodeficijencije (tip)

4.2.1. Etiologija sekundarnih imunodeficijencija.

4.2.2. Klasifikacija sekundarnih imunodeficijencija.

Osnovna pravila za tumačenje imunograma:

Instrumentalne metode: provode se u skladu sa standardima dijagnoze i liječenja osnovne bolesti i prateće patologije.

Konsultacije sa specijalistima: provode se u skladu sa standardima dijagnostike i liječenja osnovne bolesti i prateće patologije.

4.2.4. Osnovni algoritmi za poremećaje u imunološkom sistemu u obliku.

1. HIV infekcija i AIDS.

2. Web infekcija.

4.2.5. Pogled na principe rehabilitacije.

5. Imunotropna terapija

5.1. Klasifikacije imunotropnih lijekova.

Lijekovi koji prvenstveno utiču na fagocitnu aktivnost neutrofila-makrofaga i pokazatelje urođenog imuniteta.

5.2. Glavne grupe imunotropnih lijekova koje su našle primjenu u kliničkoj praksi.

5.2.1. Lijekovi sa dominantnim djelovanjem na t-sistem.

5.2.2. Lijekovi koji prvenstveno utiču na proliferaciju i diferencijaciju b-limfocita.

Myelopid

5.2.4. Lijekovi koji prvenstveno utiču na urođeni imunitet (fagocitoza makrofaga-neutrofila, citotoksičnost, proizvodnja interferona). Polyoxidonium

5.3.Osnove zamjenske terapije.

5.4. Ekstrakorporalne metode imunokorekcije

5.6.Opšte preporuke pri propisivanju imunotropnih lijekova.

6. Alergijske bolesti

6.2. Patogeneza alergijskih bolesti.

6.3. Sistematizacija egzogenih alergena

1) Alergeni neinfektivnog porekla:

2) Alergeni infektivnog porekla:

6.4. Faze pripreme preparata alergena:

6.5. Standardizacija alergena

6.6. Medicinski alergeni

6.7. Pristupi dijagnostici alergijskih bolesti

7. Alergijski rinitis.

7.1. Klasifikacija rinitisa.

7.2. Epidemiologija i etiologija rinitisa.

7.3. Simptomi alergijskog rinitisa.

7.4. Patogeneza alergijskog rinitisa.

Medijatori alergijskih reakcija tipa 1

7.5. Dijagnoza alergijskog rinitisa.

7.5.1. Procjena težine bolesti i diferencijalna dijagnoza.

7.6. Liječenje alergijskog rinitisa.

6.1 Eliminacija uzročnog alergena.

7.6.2. Alergeno-specifična imunoterapija (ASIT).

7.6. 4 Stepenasta shema za liječenje cjelogodišnjeg rinitisa.

2. Blagi oblik sa varijabilnim kliničkim manifestacijama:

7.6.5. Prevencija alergijskog rinitisa.

8. Peludna groznica.

Glavni nosološki oblici i sindromi polenske alergije

8.3. Kriterijumi za postavljanje dijagnoze polenske groznice.

8.4. Korak po korak shema za liječenje peludne groznice

9. Bronhijalna astma

9.1. Klasifikacija bronhijalne astme:

Nivo ozbiljnosti određuje se prema sljedećim pokazateljima:

9.2. Imunopatogeneza egzogene (atopijske) bronhijalne astme

9.3. Dijagnoza bronhijalne astme

10. Sistemske bolesti pluća

Uobičajeno je klasificirati EAA prema težini upale na:

11. Alergije na hranu.

11.1. Klasifikacija i karakteristike alergena u hrani.

11.2. Namirnice koje izazivaju alergije

11.3. Kliničke manifestacije alergija na hranu

11.4. Pseudoalergijske reakcije.

11.5. Liječenje alergija na hranu.

11.6. Atopijski dermatitis.

11.6.1. Klasifikacija atopijskog dermatitisa:

11.6.2. Principi terapije atopijskog dermatitisa

12. Alergije na lekove

12.1. Moderna klasifikacija komplikacija liječenja lijekovima

12.2. Etiologija alergija na lijekove

12.3. Mehanizmi razvoja alergija na lijekove

1. Trenutne alergijske reakcije.

2. Citotoksične imunopatološke reakcije.

3. Imunološki kompleks imunopatološke reakcije.

Teški oblici alergija na lijekove s vezikobuloznim sindromom

12.4. Akutna toksično-alergijska reakcija na lijekove (jato)

Kliničke karakteristike jata na medikamentima

12.5. Klasifikacija manifestacija alergija na lijekove

12.6. Unakrsne reakcije na lijekove

Unakrsna alergena svojstva lijekova

12.7. Dijagnoza alergija na lijekove

11.8. Liječenje alergija na lijekove

12.9. Anafilaktički šok uzrokovan lijekovima (lafsh)

11.10. Prevencija alergija na lijekove

13. Autoimune bolesti

12.1. Sistematizacija autoimunih bolesti

13.2. Imunopatogeneza autoimunih bolesti

13.3. Imunodijagnostika autoimunih bolesti

13.3. Osnovni principi terapije autoimunih bolesti

12.5. Autoimuni tiroiditis

13.6. Reumatoidni artritis

14. Klinička imunologija rasta tumora

14.1. Imuni sistem i rast tumora.

13.2. Mehanizmi onkogeneze.

14.3. Svojstva tumorskih ćelija

14.4. Mehanizmi antitumorskog imuniteta.

14.5. Mehanizmi tumora koji „beže“ iz kontrole imunog sistema:

14.6. Promjene u imunološkom statusu nosilaca tumora u različitim fazama rasta tumora.

Najinformativniji tumorski markeri malignih neoplazmi glavnih lokalizacija

13.8. Savremeni pristupi imunoterapiji tumora

6. Navedite glavne mjere koje se koriste u fazama tokom razvoja anafilaktičkog šoka.

4.2.1. Kliničke i imunološke karakteristike PID varijanti

Nasljedna hipogamaglobulinemija (Brutonova bolest)

1) sa prisustvom membranskih IgM/IgD receptora (BCR) na CD19+ limfocitima;

2) sa odsustvom ekspresije ovih imunoglobulina na CD19+ membranama - limfociti.

Prva opcija je povezana s kašnjenjem u diferencijaciji B-limfocita u zrele stanice u fazi njihove transformacije u plazmocite. Druga opcija može biti rezultat mutacije gena koji kontroliraju sintezu teških lanaca (delecija gena na hromozomu 14).

Opisano je nekoliko slučajeva odsustva B-limfocita u krvi djevojčica, ali su one vjerovatno bile homozigotne za X-hromozomsku mutaciju, koja se kod njih klinički manifestirala.

Opći varijabilni imunološki nedostatak (stečena hipogamaglobulinemija, hipogamaglobulinemija odraslih)

Najčešća manifestacija disimunoglobulinemije je uobičajeni varijabilni imunološki nedostatak (CVID). Razvija se zbog narušavanja sposobnosti B limfocita da se transformiraju u plazma ćelije. Laboratorijska dijagnoza se zasniva na identifikaciji ukupne serumske koncentracije IgM, IgG, IgA<300 мг%. В клинике чаще всего отмечаются рецидивирующие и хроническиемикробно-воспалительныепроцесы ЛОР-органов, глаз, легких, ЖКТ, гнойные поражения кожи. У детей с ОВИН не формируется специфический поствакцинальный иммунитет. У 1/3 больных отмечается сопутствующая анемия. Характерныгиперплазия лимфоузлов, кольца Пирогова-Вальдейера, увеличениеселезенки.ОВИН предрасполагает к аутоиммунным процессам. У взрослых больных с ОВИН часто развиваетсявосходящий холангит,желчекаменнаяболезнь, артриты и атопические процессы. Заболевание может манифестировать в разном возрасте (детском, подростковом или юношеском, средний возраст пациентов - 25 лет). Как правило, количествоВ-лимфоцитов в крови не снижено,но эти клетки не способны синтезировать иммуноглобулины какого-либо класса, чаще всегоIgG. Очень часто отмечается нарушение функционального состояния В-лимфоцитов. Предполагаются следующие механизмы развития ОВИН: поражениеCD19+-клеток, недостаточность функцийCD4+, дефицит цитокинов, отсутствие кооперации между Т- и В- лимфоцитами вследствие нарушения экспресссииCD40+. Предполагается полигенная природа заболевания. В основе патогенеза могут лежать дефекты одного или нескольких геновHLAIII.

Nedostatak podklase IgG

Postoje 4 poznate podklase IgG. IDS se razvija sa nedostatkom svake od potklasa, ali je nivo ukupnog IgG normalan. Ovo stanje se može otkriti samo upotrebom specifičnih antiseruma za svaku podklasu. Budući da se sazrijevanje klonova B-limfocita koji luče IgG2 i IgG4 događa ne ranije od druge godine života, mala djeca imaju fiziološki nedostatak ovih podklasa. Deficit IgG4 javlja seu 13 - 20%, IgG2u 50% slučajeva pacijenata sa primarnim IDS-om. Nedostatak IgG1 najčešće se klinički može nadoknaditi stvaranjem antitijela drugih podklasa. Kliničkom slikom dominiraju rekurentne infekcije respiratornog trakta.

Selektivni nedostatak Ig A

Ovo je jedan od najčešćih oblika primarnog IDS-a, koji se javlja u 1:100 - 1:700 slučajeva. U ovom slučaju, sadržaj IgA u krvnom serumu je manji od 5 mg% (0,05 g/l). Ostali pokazatelji humoralnog imuniteta i funkcionalno stanje ćelijskog imuniteta nisu narušeni. Postoje 4 opcije:

1) bez kliničkih manifestacija;

2) sa ataksijom - telangiektazija (Louis-Bar sindrom);

3) u kombinaciji sa IDS-om sa povećanom sintezom IgM;

4) u kombinaciji sa hromozomskim mutacijama.

U klinici se najčešće uočavaju patološki procesi u ORL organima i bronhopulmonalnom sistemu. U pravilu se smanjuju i plazmatski i sekretorni nivoi IgA, obje njegove podklase. Kao što je poznato, IgA aktivira alternativnu kaskadu reakcija komplementa i ima baktericidno djelovanje. U nedostatku ili smanjenju IgA u sekretu stvaraju se uslovi za otvoren pristup alergenima i mikrobnim antigenima u tkivo i uočava se njihov direktan kontakt sa efektorskim ćelijama. Klinički se to manifestira alergijskim i autoimunim reakcijama, disbiozom i upalnim bolestima gastrointestinalnog trakta. Oko 40% pacijenata ima anti-IgA antitela koja pripadaju IgG klasi. Glavni nedostatak , uzrok razvoja selektivnog IgA IDS je kršenje terminalne diferencijacije B-limfocita. Osim toga, igra ulogu da se IgA poremećaj nasljeđuje kao monogena osobina, a njegove kliničke manifestacije su polimorfne. Selektivni nedostatak IgA odnosi se na neispravljive imunološke defekte. Funkcije CD3+ ćelija nisu narušene. Sumnja se na abnormalnost u prebacivanju izotipa i defekte citokina koji regulišu ove procese.

Imunodeficijencija sa povećanom sintezom I gM

Kod ovog oblika IDS-a sadržaj IgM prelazi 300 mg% (0,3 g/l) i kreće se od 3,0 do 10 g/l, dok su druge klase imunoglobulina obično smanjene (IgG<200 мг%,IgA<5 мг%).. Кроме повышенной чувствительности к инфекции у таких больных отмечается образование аутоантител к гранулоцитам, тромбоцитам, склонность к аутоиммунным заболеваниям. Наследуется по рецессивному типу. При этом синдроме отмечается низкая активностьCD4+- иCD19+- лимфоцитов у novorođenčadi, tj. Defekt se temelji na kršenju prebacivanja sinteze imunoglobulina na "odrasli" tip (s dominacijom IgG). Treba imati na umu da postoji i X-vezani oblik IDS-a sa povećanim IgM, koji je povezan sa poremećenom sintezom CD40L i pripada kombinovanom IDS-u. Patogeneza autozomne forme zasniva se na defektu gena za citidin deaminazu, X-vezano - otkazivanje T-ćelija uzrokovano mutacijama u genu CD40.

Prolazna hipogamaglobulinemija u djece

Ova prolazna imunodeficijencija odnosi se na male, benigne, ali uobičajene oblike primarnog IDS-a. U suštini, radi se o varijanti kašnjenja fiziološkog početka sinteze vlastitog IgG nakon perioda prirodnog katabolizma majčinog (placentalnog) IgG, koji počinje do 3. mjeseca života, ali čija bi sinteza normalno trebala biti dopunjen u 1. godini. Laboratorijska dijagnoza se zasniva na smanjenju IgG<0,5 г/л, а такжеIgA<0,02 г/л иIgM<0,04 г/л. Характерны частые респираторные инфекции, патология ЛОР-органов, кожи, дисьактериоз ЖКТ. Транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста проходит без лечения к 1,5-3 годам.

Sindrom sa hiper- I g E - emia

Opisana 1966 Davis et al. kao Jobeov sindrom (nazvan po pacijentu). Manifestuje se u prvim mesecima života kao pioderma sa generalizovanim ekcematoznim dermatitisom. 60-70% pacijenata su dječaci. Zahvaćena je koža lica, vrata i vlasišta. Rinitis i konjuktivitis su tipični. Na koži se stvaraju ožiljci, adhezije i „hladni“ apscesi. Javlja se jak svrab. U krvi postoji eozinofilija, često neutrofiloza sa pomakom ulijevo. Struktura IgE sadrži antistafilokokna antitijela u visokim titrima (otuda i drugo ime - "Staphylococcus aureus" sindrom sa povećanim IgE). Dolazi do smanjenja IgG i smanjenja kemotakse granulocita, vjerovatno zbog visokih koncentracija histamina, koji se oslobađa kada se mastociti aktiviraju. Pacijenti su sposobni da generišu velike količine toksičnih radikala kiseonika, što je povezano sa stvaranjem hladnih apscesa u potkožnom tkivu. Jobeov sindrom se nasljeđuje autosomno recesivno.

Nasljedna i kongenitalna patologija T-ćelijskog imuniteta manifestira se u različitim fazama njihovog sazrijevanja T ćelija - od matične ćelije do razvoja specijalizovanih subpopulacija.

Limfocitna disgeneza (Nezelofov sindrom, francuski tip PID)

Ovaj IDS karakteriše kvantitativni i funkcionalni nedostatak imuniteta T-ćelija sa normalnim nivoom imunoglobulina. Opisana 1964 Nezelof. Nasljeđuje se autosomno recesivno i pojavljuje se u prvim sedmicama i mjesecima života. Dolazi do zastoja u razvoju, dugotrajnog septičkog procesa s gnojnim žarištima u koži i plućima, a često se razvija i gljivična sepsa. Izražena hipoplazija timusa i limfnih čvorova. U krvi postoji izuzetno nizak nivo CD3+ limfocita, slab odgovor na RBTL i HRT, smanjena funkcija CD16+ ćelija. Najčešće je prognoza nepovoljna.

Hipoplazija timusa i paratireoidnih žlijezda ( c DiGeorgeov sindrom)

Autor je opisao 1965. godine. Karakteriše ga aplazija timusne žlezde, nerazvijenost štitaste i paratireoidne žlezde. koji su povezani s defektom u embrionalnoj diferencijaciji epitela u području 3. i 4. faringealne vrećice. Djevojčice češće obolijevaju. Manifestira se od prvih dana života u obliku napadaja (zbog smanjenja Ca++), infekcija disajnih puteva i mokraćnih puteva te probavnih smetnji. Često se kombinira s malformacijama velikih krvnih žila i srca (opći arterijski protok krvi, dvostruki luk aorte, dekstrokardija itd.). Imunogram je sličan Nezelofovom sindromu. U spektru infektivnih antigena koji uzrokuju patološke procese dominiraju virusi, mikobakterije tuberkuloze, gljive i neke bakterije.

Kombinovane imunodeficijencije

Nasljedna limfocitoftiza (švicarski tip PID)

Manifestuje se u prvim mesecima života: odloženo dobijanje na težini, anoreksija, osip nalik na boginje, drozd, kožna kandidijaza, intersticijska pneumonija, virusne infekcije (varičela, CMV, itd.). Nasljeđuje se autosomno recesivno ili kao spolno vezana osobina (75% dječaka). Karakterizira ga smanjenje broja CD3+-. u manjoj mjeri CD19+ limfociti sa smetnjama u njihovoj funkcionalnoj aktivnosti. Primjećuje se hipoplazija limfoidnog tkiva. Kod neke djece se detektuje defekt timusa, u nekim slučajevima CD3+ limfociti ne eksprimiraju HLA antigene I i II - „sindrom golih limfocita“. U nedostatku HLAII (DR, DQ, DP), tipična je kombinacija sa sindromom malapsorpcije (malapsorpcija).

PID sa timomom (Hoodov sindrom)

Karakterizira ga hiperplazija timusa zbog stromalne proliferacije, limfocitopenije i niskog nivoa imunoglobulina u krvi. Zastoj u razvoju timusa dovodi do formiranja IDS-a sa timomom, koji se karakteriše kombinacijom nedostatka CD3+ i CD19+ limfocita. Pretpostavlja se da se glavni defekt manifestira u ranim fazama diferencijacije matičnih stanica. O tome svjedoči popratni nedostatak eritroblasta u koštanoj srži i aplastična anemija. Patogenetski mehanizam i podaci o nasljeđivanju ovog sindroma još nisu dovoljno proučeni.

Wiskott-Aldrich sindrom

Opisan 1937. godine kao porodični X-vezani sindrom (kod dječaka). Manifestuje se kao trijada simptoma: 1) sklonost rekurentnim i hroničnim infekcijama respiratornog sistema i ORL organa, 2) hemoragijski sindrom usled trombocitopenije, 3) atopijski dermatitis sa ekcemom. Pojavljuje se iz neonatalnog perioda. Postoji hipofunkcija timusa, smanjenje hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca, eozinofilija, smanjenje i defekti trombocita (poremećena adhezija, agregacija, smanjen sadržaj ATP-a). Karakteristične su petehije i krvarenja iz sluzokože. Lezije kože su uporne i ponavljajuće. U imunogramu se IgM najčešće smanjuje s normalnim nivoom IgG, te povećanjem IgA i IgE. Osnova defekta je povreda strukture ćelijskih membrana limfocita. Prognoza je često nepovoljna: djeca umiru od infekcija i distrofije.

Nedostatak IgA u kombinaciji sa ataksijom-telangiektazijom (Louis-Bar sindrom)

Primjećuje se prisutnost ataksije i drugih neuroloških abnormalnosti s telangiektazijom žila sklere i lica u kombinaciji s imunološkim defektima. Uočava se oštećenje funkcije malog mozga (sa naknadnom atrofijom), kao i subkortikalnih ganglija, diencefalne regije moždane kore, zbog čega se često susreću i piramidalni poremećaji. Karakteriziraju ga poremećaji hoda, usporenost voljnih pokreta, hiperkineza, sindromi parkinsonizma i vegetativno-vaskularni poremećaji. Često se opaža spora pneumonija, koja završava razvojem atelektaze, pneumoskleroze i bronhiektazije. Pacijenti zaostaju u fizičkom razvoju. Otkriva se hipoplazija timusa, limfnih čvorova i slezine, te intestinalnog limfnog sistema. Imunogram pokazuje smanjenje B-limfocita sa Fc receptorima za imunoglobuline, nizak odgovor RBTL-a i odsustvo IgA. Bolest je karakterizirana autosomno recesivnim načinom nasljeđivanja. Pacijenti pokazuju spontane hromozomske lomove, preuređenje hromozoma 7 i 14 i poremećaje u mehanizmima popravke DNK. Prognoza je nepovoljna.

Neuspjeh IL -2

Opisana 1983 U ovom slučaju nema proliferativnog procesa u PHA i ConA sa normalnim nivoom limfocita. Ovo ukazuje na poremećaje u proliferativnoj aktivnosti ćelija zbog nedostatka IL-2.

Neuspjeh N.K. (SD 16)

NK ćelije pružaju antitumorski imunitet, kao i otpornost na postojanost intracelularnih patogena. Aktiviraju se β-interferonom i IL-2. Takav nedostatak se nalazi kod Chediak-Higashi sindroma.

Duncanova bolest

Ovaj X-vezani IDS karakterizira povećana osjetljivost na Epstein-Barr virus. Dječaci koji su imali infektivnu mononukleozu razvijaju dugotrajnu groznicu, limfadenopatiju, limfocitozu i povećanje jetre i slezene. Sadržaj imunoglobulina se smanjuje ili se opaža disimunoglobulinemija. Limfoproliferativni proces najčešće ima smrtni ishod zbog formiranja limfoma sa pretežnom lokalizacijom u terminalnim dijelovima tankog crijeva, kao i zbog nekroze jetre.

Nedostatak sistema komplementa (C)

Sistem komplementa pruža poboljšanu specifičnu zaštitu tokom imunoloških reakcija organizma. Njegova aktivacija dovodi do direktne stanične lize i stimulacije fagocitne aktivnosti. Proces aktivacije uzrokovan je enzimskim sistemima ograničene proteolize.

Klasični put aktivacije sistema komplementa osigurava njegovo učešće u formiranju imunih kompleksa, koji mogu uključivati ​​IgM, IgG1, 2, 3, fragment Hagemanovog faktora, protein mikroorganizama, komplekse CRP-a (npr. molekula DNK), neki virusi i ćelije zahvaćene virusom. Općenito, ovaj put je usmjeren na jačanje imunološke citolize.

Insuficijencija fagocitoze

Kostmanov sindrom .

Opisana 1956 Manifestira se u ranom djetinjstvu ponavljajućim bakterijskim infekcijama kože i vlasišta, pneumonijom, osteomijelitisom i sepsom. Karakteriziraju ga neutropenija, monocitoza, eozinofilija i anemija. Koštana srž pokazuje znake odloženog sazrevanja mijelocita. Nasljeđuje se autosomno recesivno, kao i neke druge kongenitalne neutropenije (neutropenija sa eozinofilijom, Chediak-Higashi sindrom, Fanconi pancitopenija).

Chediak-Higashi sindrom.

Opisana 1952 karakterizira kombinacija manifestacija parcijalnog albinizma kože, kose i očiju, febrilnih stanja, pancitopenije, sklonosti ka infektivnim i upalnim bolestima i neuropatija. Upalni procesi na sluznicama respiratornog trakta i na koži najčešće su uzrokovani Staphylococcus aureus ili drugim gram-pozitivnim bakterijama. Primjećuje se hepato-splenomegalija, pojavljuju se krvarenja na koži (trombocitopenija) i razvija septičko stanje. Većina pacijenata ne doživi 10 godina života.

Za citat: Reznik I.B. IMUNODEFICIJNI STANJE GENETIČKE PRIRODE: NOVI POGLED NA PROBLEM // Rak dojke. 1998. br. 9. S. 3

Sada postaje jasno da primarna imunodeficijencija nije tako rijetko stanje kao što se obično vjerovalo. Međutim, uprkos napretku dijagnostičkih metoda, više od 70% pacijenata nema dijagnozu stanja imunodeficijencije. U članku su predstavljeni klinički kriteriji i panel primarnih laboratorijskih metoda za dijagnosticiranje primarnih imunodeficijencija. Danas postaje jasno da primarna imunodeficijencija nije tako rijetko stanje kao što se ranije smatralo. Međutim, uprkos napretku u dijagnostici, imunodeficijencija se ne dijagnosticira u više od 70% pacijenata. U radu su dati klinički kriterijumi i panel primarnih laboratorijskih dijagnostičkih testova za primarne imunodeficijencije. I.B. Reznik Šef Odeljenja za kliničku imunologiju, Istraživački institut za pedijatrijsku hematologiju, Ministarstvo zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka, profesor Ruskog državnog medicinskog univerziteta.

I.B. Reznik, MD, šef Odeljenja za kliničku imunologiju, Istraživački institut za pedijatrijsku hematologiju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije; Profesor Ruskog državnog medicinskog univerziteta.

Uvod

Tokom normalnog toka trudnoće tokom intrauterinog perioda razvoja, dete je u sterilnim uslovima. Odmah nakon rođenja počinje je kolonizirati mikroorganizmima. Budući da osnovna mikroflora nije patogena, ova kolonizacija ne uzrokuje bolest. Naknadno izlaganje patogenim mikroorganizmima sa kojima se dijete nije susrelo uzrokuje razvoj odgovarajuće zarazne bolesti. Svaki kontakt sa patogenom dovodi do proširenja imunološke memorije i formira dugotrajni imunitet.
Četiri glavne komponente imunološkog sistema uključene su u zaštitu pojedinca od stalnih napada virusa, bakterija, gljivica i protozoa koji mogu uzrokovati zarazne bolesti. Ove komponente uključuju imunitet posredovan antitijelima ili B-ćelijski imunitet, T-ćelijski imunitet, fagocitozu i sistem komplementa. Svaki od ovih sistema može djelovati nezavisno, ali obično komponente imunološkog sistema interaguju tokom imunološkog odgovora.
Endogeni, obično genetski determinisani, defekti u jednoj od komponenti imunog sistema dovode do poremećaja odbrambenog sistema organizma i klinički se identifikuju kao jedan od oblika stanja primarne imunodeficijencije (PID). Budući da su mnoge vrste ćelija i stotine molekula uključene u normalno funkcionisanje imunološkog sistema i imunološki odgovor, PID se zasniva na brojnim tipovima defekata. Naučna grupa SZO, koja svake 2 godine objavljuje izveštaje o problemu PID-a, u svom poslednjem izveštaju identifikuje više od 70 identifikovanih defekata u osnovi PID-a, dok je pre 2 godine njihov broj bio 50, a pre 4 godine - samo 17. Primeri PID-a date su u tabeli. 1 .
Nedavno, zbog otkrića molekularnih defekata koji leže u osnovi mnogih imunodeficijencija, te značajne varijabilnosti u kliničkoj slici i težini PID-a, te svijesti o mogućnosti njihovog kasnog ispoljavanja, uključujući i kod odraslih, postaje jasno da PID nije takav oblik. rijetko stanje, kako se do sada vjerovalo. Za značajan dio PID-a, učestalost je 1/25.000 - 1/100.000, iako se varijante kongenitalnih imunoloških defekata kao što je selektivni nedostatak IgA javljaju sa učestalošću od 1/500 - 1/700 kod bijele rase. Ukupna prevalencija PID-a je nepoznata, međutim, prema procjenama Fondacije za imunološki nedostatak - IDF (SAD), ova brojka je 4 puta veća od incidencije cistične fibroze.

Laboratorijska dijagnostika Jedno od glavnih dostignuća moderne medicine je vrlo brzo uvođenje novih ćelijskih, imunohemijskih i molekularnih metoda u dijagnostiku i liječenje. Istovremeno, postavljaju se vrlo visoki zahtjevi za dijagnostičke procedure i nije dozvoljena upotreba nestandardiziranih (globalno) metoda koje su ponovljive samo u jednoj ili nekoliko laboratorija. Dakle, rezultat studije koja uključuje “T-limfocite”, “B-limfocite”, “T-pomoćnike”, “T-supresore” i tako dalje, u osnovi je nečitljiv, jer ga je nemoguće razumjeti na osnovu po kojim kriterijumima je ćelija određena, kao što je "T-supresor". Osim toga, treba imati na umu da ista stanica može inhibirati jednu varijantu imunološkog odgovora (obavljati supresorsku funkciju) i inicirati drugu varijantu (pomoćna funkcija). Stoga su česti zaključci o nedostatku supresorskog ili pomagačkog imuniteta, doneseni čak i na osnovu rezultata standardnih metoda, kao što je upotreba antilimfocitnih antitijela, u mnogim slučajevima neutemeljeni. Prilikom propisivanja testa imuniteta, lekar ne treba da traži karakteristike imunog profila, ili imunograma, već da jasno razume koji rezultat potvrđuje ili opovrgava njegov dijagnostički koncept ili je važan u smislu diferencijalne dijagnoze. Uzimajući u obzir, uz velike mogućnosti dijagnosticiranja imunodeficijencije, visoku cijenu pojedinačnih studija, potrebno je pridržavati se sljedećih taktika laboratorijske dijagnostike (i organizacije laboratorija): od jeftinih, informativnih i jednostavnih metoda do skupih i složenih , uzimajući u obzir učestalost pojave pojedinačnih imunodeficijencija. U nastavku su date preporuke za korištenje metoda za primarnu dijagnozu imunodeficijencija. Test panel za skrining Broj bijelih krvnih zrnaca i broj razmaza: *apsolutni broj neutrofila *apsolutni broj limfocita *apsolutni broj trombocita Nivo g -globulini (proteinogram seruma) Serumski imunoglobulini: *IgG *IgM *IgA Nivoi specifičnih (post-vagalnih) antitijela HST kožni testovi PID-ovi otkriveni ovim panel testovima X-vezana agamaglobulinemija Uobičajeni varijabilni imunološki nedostatak Hiper-IgM sindrom Selektivni nedostatak IgA Teška kombinovana imunodeficijencija Wiskott-Aldrich sindrom Neutropenija Upotreba takvog panela za skrining omogućava razlikovanje najčešćih PID-ova. Daljnja dijagnostika omogućava identifikaciju druge serije bolesti ili razjašnjavanje preliminarnih dijagnoza. Ukoliko se klinički uočeno stanje imunodeficijencije ne može laboratorijski potvrditi, preporučljivo je provesti istraživanje u centrima specijaliziranim za područje urođenih imunoloških defekata i uključenim u međunarodnu mrežu. Istovremeno, klinička dijagnoza „nediferencirani PID“ je validna ako na osnovu nje lekar pravilno odredi prognozu i prepiše terapiju. Molekularni mehanizmi Posljednjih 5 godina (1993. - 1997.) karakterizira aktivna i uspješna identifikacija molekularnih defekata u primarnim imunodeficijencijalnim stanjima. Bliska interakcija mreže centara u raznim zemljama Evrope i SAD, otvorene informacije o profilu pojedinačnih centara i savremena sredstva komunikacije sada omogućavaju da se razjasni varijanta stanja imunodeficijencije u više od 90 - 95% pacijenata. slučajevima. Šta takva interakcija pruža? Molekularna dijagnostika je pokazala postojanje varijanti bolesti s atipičnim, obično blažim tokom (npr. X-vezana agamaglobulinemija sa kasnim početkom, umjereno smanjenje nivoa imunoglobulina, prisustvo 1-2% b-limfocita u periferna krv). Poznavanje tačne dijagnoze u takvim slučajevima određuje pravilan izbor potrebnog režima liječenja. Pojašnjenje molekularne dijagnoze u određenoj mjeri može biti korisno u izgradnji individualne prognoze. Na primjer, čini se da su tačkaste mutacije u 2. egzonu WASP gena, koji kodira protein Wiskott-Aldrich sindroma, povezane s blažom i prognostički povoljnijom varijantom bolesti. Genetsko savjetovanje, zasnovano na poznavanju molekularnog defekta, omogućava identifikaciju nosilaca recesivnog gena među srodnicima probanda. Prenatalna dijagnoza PID postaje moguća, što je posebno važno za ponovljene trudnoće u porodicama opterećenim imunodeficijencijom. Izgledi za gensku terapiju će biti razmotreni u nastavku. Osim toga, molekularno-genetički pristup proučavanju stanja imunodeficijencije omogućava da se dobiju nezamjenjive teorijske informacije o fiziologiji ljudskog imunološkog sistema, budući da mnogi laboratorijski modeli, na primjer, životinje sa uništenim ("nokautiranim") genom, često fenotipski se ne poklapaju sa odgovarajućim ljudskim fenotipom. Imunoglobulini u serumu: *IgG *IgM *IgA Nivoi specifičnih (postvagalnih) antitela Kožni testovi HNL X-vezana agamaglobulinemija Uobičajeni varijabilni imunološki nedostatak Hiper-IgM sindrom Selektivni nedostatak IgA upotreba Teška kombinovana imunodeficijencija Wiskott-Aldrichov panel omogućava pregled Wiskott-Aldrichove sindroma da razlikujemo najčešći PID Daljnja dijagnostika omogućava identifikaciju druge serije bolesti ili razjašnjavanje preliminarnih dijagnoza. Ukoliko se klinički uočeno stanje imunodeficijencije ne može laboratorijski potvrditi, preporučljivo je provesti istraživanje u centrima specijaliziranim za područje urođenih imunoloških defekata i uključenim u međunarodnu mrežu. Istovremeno, klinička dijagnoza „nediferencirani PID“ je validna ako na osnovu nje lekar pravilno odredi prognozu i prepiše terapiju. PID se može liječiti, s ciljem da se minimiziraju ograničenja uzrokovana bolešću i omogući pacijentu da vodi produktivan život kao odrasla osoba. Patogenetska, klinička i prognostička varijabilnost ove grupe bolesti čini njihovu terapiju prilično složenom; izbor terapije se u pravilu ne zasniva toliko na procjeni stanja pacijenta, koliko na kumulativnom svjetskom iskustvu, podacima prikupljenim u svijetu o utjecaju određenih metoda liječenja na tok i ishod bolesti. . Opis, čak i općenito, terapijskih protokola koji se koriste za određene nozološke varijante stanja imunodeficijencije nemoguć je u okviru ovog članka, međutim, postojanje grubih terapijskih grešaka u liječenju bolesnika s imunološkim nedostatkom nakon postavljanja dijagnoze čini neophodnim navesti osnovne metode i principe terapije imunodeficijencijalnih stanja. Antimikrobna terapija uključuje antibiotike, antifungalne i antivirusne lijekove. Kada se pojave znaci aktivne infekcije, početna terapija se propisuje u zavisnosti od osnovnog defekta imunog sistema (videti odeljak „Infektivni sindrom” iznad). Ako se sumnja na generaliziranu infekciju, neophodna je hospitalizacija pacijenta i intravenska primjena kombinacija antibiotika sa najširim mogućim spektrom djelovanja dok se uzročnik ne identificira (hemokulture) i/ili ne postigne učinak. Ako nema efekta, treba propisati antifungalni lijek (amfotericin B). Mnoge imunodeficijencije, prvenstveno kombinovane i T-ćelijske, zahtevaju stalnu antimikrobnu terapiju, prvenstveno radi sprečavanja infekcije oportunističkom florom (na primer, kombinacija trimetoprim/sulfametoksazol + ketokonazol + aciklovir). U nekim slučajevima koriste se rotacijski režimi od 3-5 antibiotika, od kojih je tok liječenja 2-4 tjedna. Kršenje postojećih obrazaca dovodi do progresivnog pogoršanja stanja pacijenta. Zamjenska terapija prvenstveno uključuje redovne intravenske infuzije imunoglobulina, obično brzinom od 0,2 - 0,4 g na 1 kg tjelesne težine pacijenta svake 3 - 4 sedmice. Minimalni efektivni nivo IgG u serumu pacijenta prije sljedeće infuzije trebao bi biti 500 mg/dL. Alternativna terapija je infuzija svježe smrznute plazme (20 - 40 ml plazme je ekvivalentno približno 0,2 - 0,4 g IgG pri koncentraciji IgG od 1000 mg/dl). Međutim, pri korištenju ove metode rizik od parenteralne infekcije je vrlo visok, te je stoga potrebno procijeniti mogućnost privlačenja redovnih donora. Izvode se i potkožne spore infuzije 16,5% rastvora imunoglobulina (ova metoda se ne koristi u Rusiji). Zamjena niza drugih faktora indikovana je za specifične imunodeficijencije: na primjer, polietilen glikol-adenozin deaminaza kod teškog kombinovanog imunološkog nedostatka uzrokovanog nedostatkom adenozin deaminaze; C1INH za porodični angioedem (nedostatak inhibitora komponente komplementa C1); faktori klica (G-CSF ili GM-CSF) za Kostmannov sindrom, cikličnu neutropeniju ili hiper-IgM sindrom. Rekonstruktivna terapija uključuje transplantaciju koštane srži (BMT) i gensku terapiju. Trenutno je širom svijeta urađeno nekoliko stotina BMT za mnoge urođene defekte imunološkog sistema. Prvi TCM za opći nedostatak g -lanac interleukinskih receptora (teška kombinovana T-B+ imunodeficijencija) urađen je u našoj zemlji 1997. godine. Najozbiljniji problemi transplantacije su nedovoljno presađivanje i bolest transplantata protiv domaćina. Tehnika i protokoli BMT-a za imunodeficijencije razlikuju se od onih kod alogenih transplantacija za rak i urođene greške metabolizma. Najbolji rezultati se dobijaju transplantacijom od srodnog identičnog donora; Tokom 1996-1997 Urađene su tri prenatalne transplantacije matičnih ćelija (u Italiji i SAD). Zbog gore navedenog nedostatka adenozin deaminaze, 5 pacijenata (2 u SAD-u i 3 u Evropi) podvrgnuto je transplantaciji gena, koji kodira adenozin deaminazu sa promjenjivim efektom. Djeca su u zadovoljavajućem stanju, zabilježena je ekspresija transplantiranog gena, ali ostaje ovisnost o periodičnoj primjeni polietilen glikol adenozin deaminaze. Režim, simptomatska i suportivna terapija uključuje širok spektar mjera. Vakcinacija za pacijente, PID može biti opasan, neefikasan ili veoma važan. U slučajevima kada je očuvana sposobnost bilo kakvog imunološkog odgovora, imunizacija ne samo da nije zabranjena, već je i indicirana, uključujući i intenzivnije načine nego kod zdravog djeteta. Moguća je upotreba mrtvih vakcina (veliki kašalj, difterija, tetanus, inaktivirana poliomijelitis vakcina, hepatitis B). Vakcinacija ima i dijagnostičku vrijednost, stvaranje specifičnih antitijela ukazuje na očuvanje ili nemogućnost specifičnog imunološkog odgovora. Osim u nekim rijetkim slučajevima, žive vakcine su kontraindicirane za pacijente sa PID-om, vakcinacija članova porodice i onih oko pacijenata sa živom poliomijelitisom je opasna zbog mogućnosti razvoja dječje paralize. Nakon efikasne rekonstruktivne terapije, pacijentima sa PID-om je potrebna imunizacija, kao i zdrava djeca, ali ona se može provesti u dobi od najmanje 2 godine i najmanje 1 godinu nakon uspješnog BMT-a. Zaključak Kao što se iz navedenog može vidjeti, savremena medicina pruža mogućnosti za liječenje pacijenata sa urođenim defektima imunološkog sistema. Brzina uvođenja novih tehnologija ne dozvoljava da se čak i pacijenti s najtežim tipovima imunodeficijencije smatraju beznadežnim. Molekularna dijagnostika i genetsko savjetovanje postali su dostupni i u našoj zemlji, a uključivanje centara u međunarodnu mrežu proširuje mogućnosti svakog od njih. Osim toga, korištenje modernih sredstava komunikacije čini dostupnim dopisne konsultacije i razmjenu biološkog materijala, poput DNK. Istovremeno, prema indirektnim proračunima (vidi "Uvod"), više od 70% (!) pacijenata sa PID-om nije dijagnosticirano, a umiru od septičkih, onkoloških, neuroloških, autoimunih ili drugih bolesti. Upotreba preporučenih kliničkih kriterija i panela primarnih laboratorijskih metoda dostupnih na nivou regionalnih i velikih gradskih bolnica uz naknadno razjašnjenje dijagnoze u specijaliziranom centru osigurava provođenje racionalne konzervativne terapije u mjestu stanovanja pacijenta i agresivnije terapije. , kao što je BMT, u specijalizovanim centrima. književnost: 1. Rosen FS, Wedgwood RJP, Eibl M, Fischer A, Aiuti F, Notarangelo L, Kishimoto T, Resni ck IB, Hammarstrom L, Seger R, Chapel H, Thompson RA, Cooper MD, Geha RS, Good RA, Waldmann TA. Bolesti primarne imunodeficijencije. Izvještaj naučne grupe SZO. Clinical and Experimental Immunology 1997; 109 (Suppl.1): 1 - 28. 2. Vidi ESID registar. hppt://www.cnt.ki.se/esidre gistry/intro.html. 3. Reznik I.B. Sadašnje stanje pitanja primarnih imunodeficijencija. // Pedijatrija. 1996. - br. 2. - str. 3-14.

Imunodeficijencija je kršenje zaštitnih funkcija ljudskog tijela, zbog oslabljenog imunološkog odgovora na patogene različite prirode. Nauka je opisala čitav niz vrsta stanja ove vrste. Ovu grupu bolesti karakterizira povećana učestalost i težina zaraznih bolesti. Poremećaji imunološkog sistema u ovom slučaju povezani su s promjenama u kvantitativnim ili kvalitativnim karakteristikama njegovih pojedinačnih komponenti.

Osobine imuniteta

Imuni sistem igra vitalnu ulogu u normalnom funkcionisanju organizma, jer je dizajniran da otkrije i uništi antigene koji mogu prodrijeti iz vanjskog okruženja (infektivni) ili biti posljedica rasta tumora vlastitih ćelija (endogeni). Zaštitnu funkciju prvenstveno obezbjeđuju urođeni faktori kao što su fagocitoza i sistem komplementa. Stečeni i ćelijski odgovori odgovorni su za adaptivni odgovor tijela. Povezivanje cijelog sistema odvija se preko posebnih supstanci - citokina.

U zavisnosti od uzroka nastanka, imunološki poremećaji se dijele na primarne i sekundarne imunodeficijencije.

Šta je primarna imunodeficijencija

Primarne imunodeficijencije (PID) su poremećaji imunološkog odgovora uzrokovani genetskim defektima. U većini slučajeva su naslijeđene i urođene su patologije. PID se najčešće otkrivaju rano u životu, ali ponekad se ne dijagnosticiraju tek u adolescenciji ili čak odrasloj dobi.

PID je grupa kongenitalnih bolesti koje se razlikuju po kliničkim manifestacijama. Međunarodna klasifikacija bolesti obuhvata 36 opisanih i dovoljno proučenih stanja primarnih imunodeficijencija, ali prema medicinskoj literaturi postoji oko 80 njih. Činjenica je da nisu sve bolesti identifikovale odgovorne gene.

Sam sastav gena X hromozoma karakterizira najmanje šest različitih imunodeficijencija, pa je stoga učestalost takvih bolesti kod dječaka za red veličine veća nego kod djevojčica. Postoji pretpostavka da na razvoj kongenitalne imunodeficijencije može etiološki uticati intrauterina infekcija, ali ova izjava još nije naučno potvrđena.

Klinička slika

Kliničke manifestacije Primarne imunodeficijencije su raznolike kao i sama ova stanja, ali postoji jedan zajednički simptom - hipertrofirani infektivni (bakterijski) sindrom.

Primarne imunodeficijencije, kao i sekundarne, manifestuju se sklonošću bolesnika učestalim rekurentnim (rekurentnim) bolestima infektivne etiologije, koje mogu biti uzrokovane atipičnim patogenima.

Ove bolesti najčešće pogađaju bronhopulmonalni sistem i ORL organe ljudi. Često su zahvaćene i sluznice i koža, što se može manifestovati kao apscesi i sepsa. Bakterijski patogeni uzrokuju bronhitis i sinusitis. Osobe koje pate od imunodeficijencije često imaju ranu ćelavost i ekcem, a ponekad i alergijske reakcije. Česti su i autoimuni poremećaji i sklonost malignim neoplazmama. Imunodeficijencija kod djece gotovo uvijek uzrokuje odložen mentalni i fizički razvoj.

Mehanizam razvoja primarnih imunodeficijencija

Klasifikacija bolesti prema mehanizmu njihovog razvoja je najinformativnija u slučaju proučavanja stanja imunodeficijencije.

Doktori dijele sve bolesti imunološke prirode u 4 glavne grupe:

Humoralne ili B-ćelijske, koje uključuju Brutonov sindrom (agamaglobulinemiju povezanu s X hromozomom), nedostatak IgA ili IgG, višak IgM s općim nedostatkom imunoglobulina, jednostavnu varijabilnu imunodeficijenciju, prolaznu hipogamaglobulinemiju novorođenčadi i niz drugih imunih bolesti povezanih s

Primarne imunodeficijencije T-ćelija, koje se često nazivaju kombinovanim, jer kod prvih poremećaja humoralni imunitet je uvijek narušen, na primjer, hipoplazija (DiGeorgeov sindrom) ili displazija (T-limfopenija) timusa.

Imunodeficijencije uzrokovane defektima fagocitoze.

Imunodeficijencije uzrokovane kvarovima

Osjetljivost na infekcije

Budući da uzrok imunodeficijencije može biti kršenje različitih veza
imunološkog sistema, tada osjetljivost na infektivne agense neće biti ista za svaki konkretan slučaj. Na primjer, kod humoralnih bolesti, pacijent je sklon infekcijama uzrokovanim streptokokom, stafilokokom, a ti mikroorganizmi često pokazuju otpornost na antibakterijske lijekove. U kombiniranim oblicima imunodeficijencije bakterijama se mogu pridružiti virusi, poput herpesa ili gljivica, koji su uglavnom zastupljeni kandidijazom. Fagocitni oblik karakteriziraju uglavnom isti stafilokoki i gram-negativne bakterije.

Prevalencija primarnih imunodeficijencija

Naslijeđene imunodeficijencije su prilično rijetke ljudske bolesti. Učestalost imunoloških poremećaja ove vrste mora se procijeniti u odnosu na svaku konkretnu bolest, jer njihova prevalencija nije ista.

U prosjeku, samo jedno novorođenče od pedeset hiljada će patiti od urođene nasljedne imunodeficijencije. Najčešća bolest u ovoj grupi je selektivni nedostatak IgA. Kongenitalna imunodeficijencija ovog tipa javlja se u prosjeku kod jednog od hiljadu novorođenčadi. Štaviše, 70% svih slučajeva nedostatka IgA odnosi se na potpuni nedostatak ove komponente. Istovremeno, neke rjeđe ljudske bolesti imunološke prirode koje su naslijeđene mogu se rasporediti u omjeru 1:1000000.

Ako uzmemo u obzir učestalost PID bolesti u zavisnosti od mehanizma, javlja se vrlo zanimljiva slika. Primarne imunodeficijencije B-ćelija, ili, kako ih obično nazivaju, poremećaji stvaranja antitijela su češći od ostalih i čine 50-60% svih slučajeva. U isto vrijeme, T-ćelijski i fagocitni oblici dijagnosticiraju se kod 10-30% pacijenata. Najrjeđe su bolesti imunološkog sistema uzrokovane defektima komplementa - 1-6%.

Također treba napomenuti da podaci o učestalosti PID-a uvelike variraju u različitim zemljama, što može biti posljedica genetske predispozicije određene nacionalne grupe na određene DNK mutacije.

Dijagnoza imunodeficijencije

Primarna imunodeficijencija kod djece najčešće se neblagovremeno utvrđuje zbog
s tim da je dosta teško postaviti takvu dijagnozu na nivou lokalnog pedijatra.

To obično dovodi do odgođenog početka liječenja i nepovoljne prognoze za terapiju. Ukoliko je lekar na osnovu kliničke slike bolesti i rezultata opštih pretraga sugerisao stanje imunodeficijencije, prvo što treba da uradi je da uputi dete na konsultacije kod imunologa.
U Evropi postoji Udruženje imunologa koje se bavi proučavanjem i razvojem metoda za lečenje ovakvih bolesti, pod nazivom EIS (European Society for Immunodeficiencies). Napravili su i stalno ažurirali bazu podataka o PID bolestima i odobrili dijagnostički algoritam za prilično brzu dijagnozu.

Dijagnoza počinje prikupljanjem anamneze bolesti. Posebnu pažnju treba obratiti na genealoški aspekt, jer je većina urođenih imunodeficijencija nasljedna. Zatim, nakon fizikalnog pregleda i pribavljanja podataka iz opštih kliničkih pregleda, postavlja se preliminarna dijagnoza. Ubuduće, kako bi se potvrdila ili opovrgla pretpostavka liječnika, pacijent mora biti podvrgnut temeljnom pregledu od strane specijalista kao što su genetičar i imunolog. Tek nakon svih gore opisanih manipulacija možemo govoriti o postavljanju konačne dijagnoze.

Laboratorijsko istraživanje

Ako se tokom dijagnoze pojavi sumnja na sindrom primarne imunodeficijencije, potrebno je uraditi sljedeće laboratorijske pretrage:

Uspostavljanje detaljne krvne slike (posebna pažnja se poklanja broju limfocita);

Određivanje sadržaja imunoglobulina u krvnom serumu;

Kvantitativno brojanje B- i T-limfocita.

Dodatna istraživanja

Pored već navedenih laboratorijskih dijagnostičkih pretraga, u svakom konkretnom slučaju će biti propisane i pojedinačne dodatne pretrage. Postoje rizične grupe koje se moraju testirati na HIV infekciju ili genetske poremećaje. Doktor predviđa i mogućnost da postoji humana imunodeficijencija od 3 ili 4 tipa, pri čemu će insistirati na detaljnom proučavanju fagocitoze pacijenta provođenjem testa sa tetrazolin plavim indikatorom i provjerom komponentnog sastava sistema komplementa.

Liječenje PID-a

Očigledno, neophodna terapija će zavisiti prvenstveno od same imunološke bolesti, ali, nažalost, urođeni oblik se ne može potpuno eliminisati, što se ne može reći za stečenu imunodeficijenciju. Na osnovu savremenog medicinskog razvoja, naučnici pokušavaju da pronađu sposobnost da eliminišu uzrok na genetskom nivou. Iako njihovi pokušaji nisu bili uspješni, može se reći da je imunodeficijencija neizlječivo stanje. Razmotrimo principe primijenjene terapije.

Zamjenska terapija

Liječenje imunodeficijencije obično se svodi na zamjensku terapiju. Kao što je ranije spomenuto, tijelo pacijenta nije u stanju samostalno proizvoditi određene komponente imunološkog sistema, ili je njihov kvalitet znatno niži nego što je potrebno. Terapija će se sastojati od medicinske primjene antitijela ili imunoglobulina, čija je prirodna proizvodnja poremećena. Najčešće se lijekovi primjenjuju intravenozno, ali ponekad je moguć i potkožni put, kako bi se olakšao život pacijentu, koji u tom slučaju ne mora ponovo posjećivati ​​zdravstvenu ustanovu.

Princip zamjene često omogućava pacijentima da vode gotovo normalan način života: uče, rade i opuštaju se. Naravno, imunitet oslabljen bolešću, humoralni i ćelijski faktori i stalna potreba za davanjem skupih lijekova neće omogućiti pacijentu da se potpuno opusti, ali to je ipak bolje od života u komori pod tlakom.

i prevencija

S obzirom na to da svaka bakterijska ili virusna infekcija koja je beznačajna za zdravu osobu može biti smrtonosna za pacijenta sa bolešću primarne imunodeficijencije, neophodno je sprovesti pravilnu prevenciju. Tu na scenu stupaju antibakterijski, antifungalni i antivirusni lijekovi. treba raditi posebno radi preventivnih mjera, jer oslabljen imunološki sistem možda neće omogućiti kvalitetno liječenje.

Osim toga, treba imati na umu da su takvi pacijenti skloni alergijskim, autoimunim i, još gore, tumorskim stanjima. Sve ovo bez potpune medicinske kontrole možda neće dozvoliti osobi da vodi pun život.

Transplantacija

Kada specijalisti odluče da za pacijenta ne postoji druga opcija osim operacije, može se izvršiti transplantacija koštane srži. Ovaj postupak je povezan sa višestrukim rizicima po život i zdravlje pacijenta i u praksi, čak i u slučaju uspješnog ishoda, ne može uvijek riješiti sve probleme osobe koja boluje od imunološkog poremećaja. Prilikom takve operacije, cijeli primalac se zamjenjuje istim onim koji je dao donor.

Primarne imunodeficijencije su najteži problem moderne medicine, koji, nažalost, još uvijek nije u potpunosti riješen. Još uvijek preovladava nepovoljna prognoza za ovakve bolesti, a to je dvostruko žalosno s obzirom na to da od njih najčešće obolijevaju djeca. No, ipak, mnogi oblici imunodeficijencije kompatibilni su sa punim životom, pod uvjetom da se na vrijeme dijagnosticiraju i koristi adekvatna terapija.