Ovo je varijanta dinamičke opstrukcije crijeva uzrokovana smanjenjem tonusa i peristaltičke aktivnosti crijevnog zida. Manifestira se kao nelokalizirani bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, simetrična nadutost, zatvor i progresivno pogoršanje općeg stanja. Dijagnosticiran obicnom radiografijom, MSCT, ultrazvukom trbušne duplje, irigoskopija i kolonoskopija. Za liječenje se provode dekompresija gastrointestinalnog trakta, perinefrične i epiduralne blokade, propisuju se simpatolitici, holinomimetici i prokinetici. Od hirurške metode koristi se laparotomija nazogastrična intubacija.

ICD-10

K56.0 Paralitički ileus

Opće informacije

Paralitička ili adinamična opstrukcija crijeva (paralitički ileus, intestinalna pareza) je funkcionalni poremećaj motorno-evakuacijske funkcije gastrointestinalnog trakta koji se otkriva u 0,2% hirurških bolesnika. U 75-92% slučajeva nastaje nakon operacija na abdominalnim i retroperitonealnim organima. Do 72% pacijenata je starije od 60 godina. To je najviše uobičajena opcija opstrukcije kod dojenčadi i djece. Javlja se u akutnom i hronični oblik. Paretički proces se može proširiti na sve organe za varenje ili na jedan, a rjeđe i na nekoliko dijelova gastrointestinalnog trakta. Nastaje kao sekundarno u odnosu na druge bolesti, naknadno određuje njihovu kliničku sliku, tok i ishod. Smrtnost dostiže 32-42%.

Uzroci

Paralitička opstrukcija crijeva zasniva se na progresivnom smanjenju crijevnog tonusa i peristaltike, što otežava tok drugih bolesti i patoloških stanja. Prema zapažanjima stručnjaka iz oblasti kliničke gastroenterologije i proktologije, uzroci hipotenzije i intestinalne atonije, koji dovode do poremećaja normalnog prolaza prehrambenih masa, su:

• Infektivno-toksični procesi. Najčešće je paralitički oblik crijevne opstrukcije jedna od manifestacija peritonitisa, uključujući i onu koja se javlja u postoperativni period. Intestinalna hipotenzija i usporena peristaltika mogući su kod upale pluća, sepse, endogenih i egzogenih toksičnih stanja: uremije, porfirinske bolesti, trovanja morfijumom itd.
• Neurorefleksni faktori. Uzrok razvoja dinamičke paralitičke opstrukcije može biti traumatski i težak sindrom bola, posmatrano na broju vanredne situacije. Bolest je provocirana žučnim i bubrežnim kolikama, torzijom tumora i cistama jajnika. Atonska opstrukcija crijeva je izazvana postoperativnim stresom i traumom abdomena.
• Neurogeni poremećaji. Kod oboljenja kičmene moždine, koja su praćena poremećajima autonomne regulacije rada, mijenja se crijevni tonus i peristaltika. organa za varenje. Razvoj crijevne pareze otežan je siringomijelijom i tercijarnim sifilisom (tabes dorsalis). Intestinalna adinamija se opaža kod ozljeda kičme i herpes zoster.
• Metabolički poremećaji . Funkcionalna aktivnost glatkih mišićnih vlakana crijevnog zida mijenja se ionskom neravnotežom (nizak kalij, magnezij, kalcij), nedostatkom proteina i vitamina. Poremećaj peristaltike i tonusa može biti posljedica hipoksije mišićnog sloja tijekom mezenterične tromboze i embolije, zatajenja srca i portalne hipertenzije.

Poseban oblik adinamičke opstrukcije je idiopatska pseudo-opstrukcija debelog crijeva, u kojoj nema očiglednih razloga funkcionalna hipotenzija organa i mehaničke prepreke napredovanju feces se ne otkrivaju čak ni intraoperativno. Otežavajući faktor kod bilo koje bolesti praćene crijevnom hipotenzijom je ograničenje tjelesne aktivnosti kao posljedica teškog stanja pacijenta.

Patogeneza

Mehanizam razvoja paralitičke opstrukcije crijeva ovisi o uzrocima bolesti. Najčešće je patogeneza poremećaja povezana s povećanjem aktivnosti simpatičkog odjela ANS-a, što uzrokuje usporavanje peristaltike, opuštanje piloričnog sfinktera i bauginijevog zalistka. Poremećaj inervacije se javlja na jednom od tri nivoa: kod upale i ozljede dolazi do iritacije i oštećenja autohtonih pleksusa crijevnog zida, kod abdominalne patologije - retroperitonealnih nervnih pleksusa, kod poremećaja kičme - kičmena moždina i kičmenih nerava.

Ključna patogenetska karika u metaboličkoj i, u nekim slučajevima, infektivno-toksičnoj adinamičkoj disfunkciji zida debelog ili tanko crijevo je poremećaj normalne provodljivosti stanične membrane miocita. Provodljivost membrane se pogoršava nedostatkom određenih jona, vitamina i mikroelemenata koji su dio enzimskog sistema glatkih mišićnih vlakana, te nakupljanjem toksičnih metabolita. Dodatni faktor s nedostatkom kalcija je poremećena kontraktilnost miofibrila.

Postoje tri faze razvoja paralitičke opstrukcije. On početna faza pod uticajem etiološkog faktora dolazi do inhibicije peristaltike i pojave pareza. Sljedeća faza se manifestuje zastojem crijeva, u kojem je poremećena evakuacija crijevnog sadržaja, tečnost i plinovi se nakupljaju u njegovom lumenu, a intraintestinalni tlak raste. Završnu fazu karakteriziraju poremećeni procesi apsorpcije, povećana permeabilnost crijevnog zida, sve veća hipovolemija i intoksikacija, hemodinamski i višeorganski poremećaji.

Simptomi

Kliničku sliku bolesti karakterizira trijada znakova: bol u trbuhu, povraćanje, retencija stolice i plinova. Bol u paralitičkom obliku opstrukcije je manje intenzivna, tupa, bez jasne lokalizacije. Mučnina i povraćanje u početku imaju refleksnu prirodu i javljaju se u trenutku najveće jačine bolnog napada, mogu sadržavati nečistoće žuči i imati miris izmeta. Konstipacija je povremeni simptom, a neki pacijenti imaju male količine stolice.

Također, kod paralitičke opstrukcije crijeva, može se čuti simetrično nadimanje trbuha ili zvuk "pljuskivanja". Pacijentov obrazac disanja postaje disanje u grudima. Od prvih sati bolesti, opće stanje je poremećeno: javljaju se suha usta, smanjenje krvni pritisak, povećan broj otkucaja srca. Uz složeni tijek patologije, dolazi do povećanja tjelesne temperature, poremećaja svijesti i smanjenja dnevnog volumena urina.

Komplikacije

Paralitička opstrukcija, ako se ne liječi, može dovesti do perforacije crijevnog zida, koja nastaje kao posljedica ishemije i nekroze svih slojeva. Komplikacija se javlja retko (oko 3% slučajeva), najčešće zbog prekomerne distenzije cekuma, produženog toka bolesti i invazivnih dijagnostičkih procedura. Perforacija crijeva je nepovoljan prognostički znak i dovodi do smrti u prosjeku kod 40% pacijenata.

IN terminalni stepen ishemije ili u prisustvu prateće gastrointestinalne patologije opstrukcija crijeva može biti komplikovano obilnim krvarenjem opasnim po život. Rijetka komplikacija akutnog perioda bolesti je pneumatizacija - stvaranje cista ispunjenih zrakom u debljini crijevnog zida. Kronična verzija bolesti može dovesti do stvaranja divertikula ili crijevne kile. Zbog nakupljanja toksina i njihove apsorpcije u krv nastaje akutno zatajenje bubrega, opći sindrom intoksikacije koji zahvaća sve organe.

Dijagnostika

Prisustvo paralitičke intestinalne opstrukcije može se posumnjati kada se otkriju patognomonični fizički simptomi (Valya, Mondora, „Obukhovska bolnica“). Dijagnostička pretraga ima za cilj sveobuhvatan pregled pacijenta kako bi se utvrdio uzrok patološko stanje. Najinformativnije su sljedeće metode:

• rendgenski pregled. Pregledni rendgenski snimak trbušne šupljine otkriva proširenje crijevnih petlji, prevlast tekućine ili plina u crijevima, zbog čega su odsutne tipične Kloiberove čašice. Karakteristična karakteristika opstrukcija je zaokruživanje crijevnih lukova, pneumatizacija se izuzetno rijetko otkriva.
• Ultrasonografija. Ultrazvuk trbušnih organa se izvodi kako bi se vizualizirale prenagnute crijevne petlje s horizontalnim nivoima tekućine. Sonografija takođe omogućava da se razjasni prečnik creva i debljina njihovih zidova, koji su karakteristični za lezije šupljeg organa tokom paralitički oblik opstrukcija.
• Tomografija. Nativni i kontrastni MSCT trbušne šupljine je visoko informativna dijagnostička metoda sa senzitivnošću i specifičnošću od 98%. Tokom studije vizualiziraju se trbušni organi, isključuju se mehanički uzroci opstrukcije i procjenjuje se distribucija. upalnih procesa u crevnom zidu.
• Kontrastna radiografija debelog crijeva. Irigoskopija služi dodatna metoda dijagnoza paralitičke opstrukcije. Dijagnoza se potvrđuje vizualizacijom kontrasta u cekumu 4 sata nakon početka studije. Prema indikacijama umjesto rendgenske metode može se propisati kolonoskopija.

IN opšta analiza krv otkriva umjerenu leukocitozu, povišene razine crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina, povezane sa zadebljanjem uslijed dehidracije. IN biohemijske analize krvi tijekom paralitičke opstrukcije, otkriva se povećanje razine uree i kreatinina, smanjenje bazičnih elektrolita (hlor, kalij, magnezij) i hipoproteinemija zbog frakcije albumina.

Taktike vođenja pacijenata uključuju liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala slabost crijeva i eliminaciju simptoma crijevne opstrukcije. Da obezbedi kvalifikovane medicinsku njegu indikovana je hospitalizacija na hirurškom odeljenju. Ciljevi patogenetske i simptomatske terapije su:

• Dekompresija crijeva. Za pasivnu evakuaciju ustajalog gastrointestinalnog sadržaja ugrađuje se trajna nazogastrična sonda. Moguća je retrogradna transrektalna intubacija crijeva. Kao hirurške metode intestinalne dekompresije koriste se gastrostoma, enterostomija ili cekostomija sa ugradnjom tube.
• Aktivacija intestinalnog neuromuskularnog aparata. Za pojačavanje parasimpatičkih regulatornih učinaka indicirani su M-kolinomimetici i blokatori holinesteraze. Davanje hormona sa oksitocinskim efektom i prokinetikom omogućava aktivaciju glatkih mišića. Primjena klistira i električna stimulacija crijeva pojačava lokalne reflekse.
• Blokiranje patoloških impulsa. Uvođenje blokatora ganglija, epiduralna anestezija, ponovljene jednokratne ili dugotrajne perirenalne blokade prekidaju protok simpatičkih impulsa, smanjuju bol, smanjuju napetost mišića i intraabdominalni pritisak. Istovremeno se poboljšava dotok krvi u crijevni zid.

Dok se motoričke i evakuacijske funkcije u potpunosti ne obnove, hipovolemija i poremećaji elektrolita se korigiraju, a lijekovi se koriste za održavanje hemodinamike. Za eliminaciju i resorpciju crijevnih plinova koriste se karminativi sa djelovanjem protiv pjene. Prema indikacijama se propisuje parenteralnu ishranu, detoksikacija, dekontaminacija, antibakterijska i imunostimulirajuća terapija, hiperbarična oksigenacija. Ako je konzervativno liječenje neučinkovito, radi se hitna laparotomija s nazogastričnom intubacijom.

Prognoza i prevencija

Ishod bolesti prvenstveno zavisi od vremena postavljanja dijagnoze i specifičnosti terapijske mjere. Prognoza je povoljna ako se paralitička opstrukcija otkrije prvog dana od početka bolesti. Ako bolest traje duže od 7 dana, stopa mortaliteta se povećava 5 puta. Primarna prevencija patološkog stanja je prevencija i adekvatnu terapiju bolesti koje mogu doprinijeti razvoju crijevne opstrukcije.

Najveći praktični značaj u hitnoj hirurgiji kod dece ima paralitička opstrukcija creva, koja je najčešća i ozbiljna komplikacija postoperativnog perioda. Kod peritonitisa, čak i nakon eliminacije izvora njegovog nastanka, pareza crijeva u većini slučajeva postaje glavna u složenom lancu razvoja sistemskih i lokalnih poremećaja. Prema O. M. Misharevu (1977), prisustvo pareze u 52,5% slučajeva služilo je kao glavna indikacija za relaparotomiju.

Povećan intraintestinalni pritisak kao rezultat pareze pogoršava cirkulacijske poremećaje u crevnog zida. Funkcionalne promjene u crijevnim nervnim završecima zamjenjuju se njihovim organskim oštećenjem. Gubitak tekućine, proteina, elektrolita u lumen crijeva, poremećaji u procesu apsorpcije u njemu dovode do hipovolemije, poremećaja centralne i periferne hemodinamike. Povećava se propusnost crijevnog zida i postoji opasnost od sekundarne infekcije trbušne šupljine. Dehidracija i bakteremija zatvaraju nastali začarani krug, koji je teže prekinuti što je više vremena prošlo od pojave pareze.

Predložene su i korištene brojne metode liječenja pareze crijeva. Objavljeni podaci o efikasnosti svakog od njih posebno i njihovoj kombinovanoj upotrebi su heterogeni i kontradiktorni. Dokaz za to su loše opravdane ponovljene operacije teške crijevne pareze, koje se ne mogu savladati konzervativnim mjerama.

Neuspjeh konzervativnog liječenja postoperativne intestinalne pareze, po našem mišljenju, uglavnom je posljedica sljedećih razloga:

1) nedovoljna procena sistemskih poremećaja koji nastaju tokom pareze i njihove uloge u njenom održavanju;

2) nedostatak dovoljno jasnih ideja o prirodi lokalnih patofizioloških poremećaja koji se razvijaju u crijevnom zidu;

3) neracionalan tretman koji ignoriše stadijume sistemskih i lokalnih poremećaja u kliničkom toku postoperativne pareze.

Ograničenje koje nastaje nakon operacije motorna funkcija crijeva vjerojatno treba smatrati biološki opravdanom, refleksnom zaštitnom reakcijom koja se razvija kao odgovor na bakterijsku, mehaničku ili kemijsku iritaciju peritoneuma i nervnih završetaka trbušnih organa. Lanac ovog refleksa može se zatvoriti ne samo u višim, već i u spinalnim dijelovima središnjeg nervni sistem. Potonji je, očito, odgovoran za pojavu pareze crijeva tokom upale pluća, traume i upalnih procesa u urinarnom traktu.

U skladu sa savremenim i patofiziološkim shvatanjima, smatramo da, bez obzira na razloge koji su izazvali parezu creva, njeno održavanje uglavnom olakšavaju dve međusobno povezane okolnosti: stepen oštećenja perifernog nervnog sistema i težina poremećaja mikrocirkulacije u crevnom zidu. .

Na osnovu gore navedenih teorijskih razmatranja i analize klinički tok postoperativna pareza crijeva, identifikovali smo tri faze njegovog razvoja, koje se međusobno razlikuju po stepenu ozbiljnosti sistemskih i lokalnih poremećaja [Bairov G. A., Parnes D. I., 1976]. Laboratorijske studije sprovedene u klinici potvrdile su validnost ove klasifikacije.

Klinička slika.Ipozornici. Javlja se odmah nakon operacije. U ovoj fazi pareze nema organskih promjena u intramuralnim pleksusima; mikrocirkulacijske promjene u crijevnom zidu su prolazne (grč arteriola i metaarteriola sa arteriovenskim ranžiranjem u crijevnim žilama).

Opšte stanje bolesnika, hemodinamski i vanjski parametri disanja, promjene u ravnoteži vode i elektrolita određuju se traumom i trajanjem hirurška intervencija, a sa kompenziranim gubitkom krvi nisu prijeteće prirode.

Trbuh je umjereno ravnomjerno natečen, peristaltički šumovi neujednačene jačine jasno se čuju u svim njegovim dijelovima; povraćanje je često (sa laganim sadržajem želuca) ili rijetko (sa malom primjesom duodenalnog sadržaja). Moguće je da ovoj fazi paralitičke opstrukcije prethodi spastični stadij, ali se ne može klinički identificirati kod postoperativnog pacijenta.

II pozornici. Uz nju, uz funkcionalne, dolazi i do organskih promjena u perifernom nervnom sistemu, uzrokovanih izraženijim poremećajima mikrocirkulacije.

Opšte stanje pacijenata je teško. Djeca su nemirna, primjećuju se otežano disanje i tahikardija; krvni pritisak se održava na normalnim vrednostima ili povećava. Prilikom proučavanja ravnoteže vode i elektrolita otkriva se hiponatremija, hipokloremija, au nekim slučajevima i hipokalemija; volumen cirkulirajuće krvi (CBV) smanjuje se na 25% početnih podataka, uglavnom zbog volumena plazme.

Trbuh je značajno rastegnut, a mogu se čuti povremeni tromi peristaltički zvukovi; povraćanje duodenalnog sadržaja se često ponavlja.

III pozornici. U ovoj fazi pareze, morfološke promjene prevladavaju u nervnom aparatu crijevnog zida i trbušnim autonomnim nervnim pleksusima; promjene u mikrocirkulaciji karakteriziraju paretsko širenje prekapilara i patološko taloženje krvi u kapacitivnim žilama. Opšte stanje pacijenata je veoma teško. Djeca su rijetko uzbuđena, češće inhibirana. Postoje oštra tahikardija i tahipneja, smanjenje sistoličke arterije

Elnogo pritisak do 90 mm Hg. Art. (12 kPa) i niže, oligurija do anurije. Biohemijske studije otkrivaju smanjenje volumena krvi. u rasponu od 25 do 40% početnih podataka, hiponatremija, hipokloremija, hipokalemija, pomak u metaboličkoj acidozi prema metaboličkoj acidozi (metabolička alkaloza se prilično često opaža kod djece mlađe od 1 godine).

Trbuh je jednako natečen, ponekad se izdiže iznad obalnih lukova; Prilikom auskultacije cijelom dužinom nije moguće osluškivati ​​peristaltiku („nijemi trbuh”). Udaraljke najčešće otkrivaju tupost u nagnutim područjima; potonje je uglavnom zbog nakupljanja tekućine u lumenu proširenih petlji („teško crijevo“), a ne zbog njenog prisustva u slobodnoj trbušnoj šupljini. Ovu fazu pareze karakterizira povraćanje pomiješano sa ustajalim "crijevnim" sadržajem.

II i III stadijum intestinalne pareze najčešće su manifestacija tekućeg peritonitisa, uprkos brzom otklanjanju izvora njegovog nastanka. Stoga je liječenje intestinalne pareze u kasnoj fazi gotovo identično liječenju peritonitisa.

Klinička slika paralitičke opstrukcije koja se razvija u djece s teškom toksikozom bilo koje etiologije obično odgovara stanju karakterističnom za stadijume II-III.

Diferencijalna dijagnoza izvedeno uz ranu postoperativnu adhezivnu opstrukciju. Mehanička opstrukcija razlikuje se od paralitičke po težini prvih manifestacija (grčeviti bol u trbuhu, povraćanje, zadržavanje plinova i stolice, povećana crijevna pokretljivost itd.). Mnogo je teže dijagnosticirati ranu postoperativnu adhezivnu opstrukciju 8 sati nakon njenog nastanka i kasnije, kada simptom vidljive peristaltike više nije prisutan ili gotovo izostaje. L.M. Roshal preporučuje korištenje irigografije u takvim slučajevima. Prisutnost srušenog debelog crijeva ukazuje na mehaničku opstrukciju, normalan ili povećan promjer omogućava sumnju na parezu crijeva. U teškim slučajevima za diferencijalna dijagnoza potrebno je provesti niz mjera usmjerenih na obnavljanje motorno-evakuatorske funkcije crijeva; nakon ponovljenih epiduralnih blokada (2-3, s intervalom od 2-2"/2 sata), dati djetetu intravenozno odgovarajuću dozu proserina. U slučaju dinamičke opstrukcije stanje bolesnika se poboljšava, povraćanje prestaje, Prolaz gasova se obnavlja, a ponekad i izmet. U slučaju mehaničke opstrukcije. Nakon preduzetih mera, pojačavaju se bolovi u stomaku i nadutost, povraćanje postaje sve češće, a do izlaska gasova i izmeta ne dolazi.

Tretman paralitička opstrukcija crijeva sastoji se od korekcije sistemskih poremećaja homeostaze i borbe protiv lokalnih manifestacija pareze. U otklanjanju sistemskih poremećaja vodeću ulogu ima racionalna infuzijska terapija.

Mjere za liječenje lokalnih manifestacija pareze konvencionalno se dijele u tri grupe:

1) mere za pasivnu evakuaciju ustajalog sadržaja - stalna intubacija želuca; hirurške metode intestinalne dekompresije sondiranjem kroz gastrostomu [Isakov F. et al., 1980], kroz enterostomiju [Misha-rev O. S., Kotovich L. E., 1977], kroz cekostomu, retrogradno uvođenje sonde kroz. rektum ;

2) mjere za poboljšanje pokretljivosti crijeva kroz direktnu aktivaciju njegovog neuromišićnog sistema:

a) jačanje tonusa parasimpatičke inervacije uz pomoć inhibitora holinesteraze (prozerin, nibufin), M-holinomimetika (aceklidin);

b) aktivacija glatkih mišića crijeva (pituitrin);

c) jačanje „lokalnih” refleksa (klistire, električna stimulacija crijeva);

d) djelovanje na intestinalne osmoreceptore intravenskom primjenom hipertonične otopine natrijum hlorida, sorbitola, sormantola;

3) mjere koje imaju za cilj poboljšanje regionalnog krvotoka, prekidanje protoka patoloških impulsa iz žarišta upale i stvaranje „funkcionalnog odmora“ crijeva:

a) ponovljene jednokratne perirenalne blokade; produženi perinefrični blok;

b) ponovljeno ubrizgavanje 0,25% rastvora novokaina u trbušnu duplju;

c) intramuskularno i intravenozno davanje gangliolitici;

d) hiperbarična oksigenacija.

Na osnovu kliničkih zapažanja i laboratorijskih studija, smatramo da izbor jedne ili druge metode liječenja pareze crijeva, redoslijed primjene različitih mjera i njihova racionalna kombinacija treba prvenstveno odrediti stadijum pareze.

U liječenju pareze I stadijuma efikasne su sve mjere koje dovode do povećane pokretljivosti crijeva. Međutim, potonje se mora provesti u pozadini efikasnog postoperativnog ublažavanja boli. Dugotrajna epiduralna blokada daje odličan učinak; Prolaz gasova, a u nekim slučajevima i fecesa, nakon 1. ili 2. injekcije anestetika u epiduralni prostor uočili smo kod 97% pacijenata sa ovom fazom pareze.

Liječenje pacijenata sa stadijumom pareze II i III je mnogo teže. Terapija kasne faze pareza treba biti sveobuhvatna, usmjerena na ispravljanje lokalnih i prije svega sistemskih poremećaja. U liječenju lokalnih manifestacija kasnih faza pareze, upotreba sredstava koja potiču stvaranje stanja „funkcionalnog odmora“ je od najveće važnosti.

crijeva. U tu svrhu, od 1968. godine, klinika daje prednost produženoj epiduralnoj blokadi.

Kod djece s parezom II stadijuma, prolaz plinova je zabilježen tek nakon 4-6 epiduralnih blokada, provedenih u intervalima od 2 1/2-3 1/2 sata. Povraćanje je prestalo nakon 2.-3. blokade. Stolica se pojavila nakon 7-9 blokade, tj. do sredine 2 dana.

Kod djece s parezom III stadijuma nakon 3-4 epiduralne blokade nestaje samostalni bol u trbuhu, smanjuje se tahikardija i otežano disanje; Često ustajalo povraćanje postaje rjeđe. Međutim, stomak i dalje ostaje “nijem”. Pojava barem slabe peristaltike, utvrđene auskultacijom, u pravilu tek nakon 6.-8. epiduralne blokade, indirektno ukazuje na funkcionalnu „spremnost“ crijeva da pojača motoričku funkciju. Nakon toga, intravenska primjena doze proserina specifične za dob istovremeno sa sljedećom blokadom u gotovo svim slučajevima je praćena jasnim pražnjenjem plinova i obilnom rijetkom stolicom. Prolaz ustajalog tekućeg crijevnog sadržaja dovodi do smanjenja hipertermije.

U liječenju pareze u kasnoj fazi, neizostavan uslov je stalna transnazalna intubacija želuca sve dok sadržaj stagnira. Potrebno je uzeti u obzir obim gubitaka svakih 6 sati i adekvatno ga nadomjestiti tijekom parenteralne prehrane. Frakcijsko hranjenje tekućom hranom uz postupno proširenje prehrane (uzimajući u obzir osnovnu bolest i prirodu kirurške intervencije) počinje tek nakon uklanjanja zagušenja u želucu.

Primjena mjera grupe 2 kod djece s parezom III stadijuma samo pogoršava stanje i, u konačnici, može primorati kirurga na izuzetno rizičnu i neopravdanu relaparotomiju.

Za obnavljanje poremećene funkcije crijeva, regionalne autonomne blokade (perinefrične, epiduralne) su od najveće važnosti. Antiparetički učinak epiduralne blokade je najizraženiji kada se koristi profilaktički. S tim u vezi, smatramo da je produžena epiduralna anestezija apsolutno indicirana za svu djecu operisanu od peritonitisa, crijevne opstrukcije i dr. ozbiljne bolesti trbušne organe.

Kada se koristi dugotrajna epiduralna anestezija kod djece operirane zbog peritonitisa, pojave pareze crijeva II-III stadijuma se u velikoj većini slučajeva zaustavljaju najkasnije 2 - rana 3 dana. Dugotrajna epiduralna blokada dovodi do obnavljanja motorno-evakuacijske funkcije crijeva u prvim danima nakon operacije i na taj način značajno sprječava povećanje intoksikacije.

Povoljan učinak epiduralne blokade u liječenju postoperativne pareze je posljedica sljedećih faktora:

1) dugotrajna regionalna simpatička blokada;

2) ublažavanje bolova i smanjenje intraabdominalnog pritiska smanjenjem napetosti mišića;

3) jasan efekat poboljšanja motiliteta creva i ranog obnavljanja njegove motorno-evakuacione funkcije.

Teško je precijeniti važnost bilo kojeg od ovih faktora. Međutim, prvi je od primarnog značaja. Tek kada se tokom epiduralne anestezije postigne regionalna simpatička blokada, može se očekivati ​​maksimalan učinak u liječenju kasnih stadijuma pareze i peritonitisa. Istovremeno, po analogiji s poznatim učinkom perinefrične blokade prema A.V. Vishnevskom, epiduralna anestezija aktivno djeluje na upalni proces u trbušnim organima eliminirajući vazospazam i poboljšavajući mikrocirkulaciju u crijevnom zidu i peritoneumu.

Indirektan dokaz o blagotvornom učinku epiduralne blokade na regionalnu mikrocirkulaciju je značajno povećanje koncentracije antibiotika oksiglukociklina u tkivu slijepog crijeva i abdominalnom eksudatu tokom peritonitisa kod djece u odnosu na sličnu grupu pacijenata koji nisu podvrgnuti preoperativna epiduralna blokada [Parnes D.I., Komissarov I.A., 1979].

Maksimalna blokada simpatičke inervacije najviše doprinosi aktivaciji parasimpatičke aktivnosti, što dovodi do povećane pokretljivosti crijeva.

Da bi se postigla regionalna simpatička blokada pri izvođenju epiduralne anestezije (ako se koristi za liječenje kasnih stadijuma pareze), potrebno je da ubrizgani anestetik blokira korijene IV-XI torakalnih spinalnih segmenata - mjesto formiranja celijakijskih živaca. Kao što je poznato, veliki, mali i najmanji celijakijski nervi čine simpatički dio celijakijskog pleksusa, glavnog autonomnog centra za regulaciju trofizma i motoričke funkcije crijeva.

Sistematsko rendgensko praćenje koje smo sprovodili i analiza rezultata lečenja omogućili su da se utvrdi prirodna zavisnost antiparetičkog dejstva od visine kraja katetera ubačenog u epiduralni prostor. Prema našim podacima, optimalna lokacija je unutrašnji kraj katetera umetnut u epiduralni prostor na nivou IV-V torakalnih pršljenova. Kod djece mlađe od 3 godine to je moguće postići punkcijom i kateterizacijom u donjem torakalnom dijelu; Zbog male veličine epiduralnog prostora, ubrizgani anestetik će pokriti i gornje torakalne segmente. Kod starije djece neophodna je kateterizacija epiduralnog prostora u nivou VI-VIII torakalnih pršljenova.

U svim slučajevima potrebno je izvršiti rendgensku kontrolu položaja katetera umetnutog u epiduralni prostor. Za kontrast katetera potrebno je u njegov lumen uvesti bilo koje kontrastno sredstvo topivo u vodi (urotrast, diodon, verografin) u količini od 0,1-0,15 ml otopine na svakih 20 cm dužine katetera; Prednost treba dati radionepropusnim kateterima. Položaj sjene katetera medijalno od baze poprečnih procesa na direktnoj radiografiji i ispred baze spinoznih procesa na bočnoj radiografiji omogućava nam pretpostaviti da se kateter nalazi u projekciji koštanog spinalnog kanala. Odsutnost simptoma spinalne blokade nakon primjene „akcione doze“ trimekaina ukazuje na lokaciju katetera u epiduralnom prostoru.

Sa rendgenskom potvrdom lokacije katetera u epiduralnom prostoru na odgovarajućem nivou (IV-VI torakalni pršljenovi) potpuno odsustvo Znaci eliminacije intestinalne pareze nakon uzastopnog sprovođenja 6 - 8 epiduralnih blokada omogućavaju sa velikim stepenom verovatnoće pretpostaviti nastanak situacije koja zahteva ponovnu hiruršku intervenciju (mehanička opstrukcija). Ova odredba se jednako odnosi i na slučajeve ponovnog pokretanja crijevne pareze nakon njenog privremenog otklanjanja ranije. Dakle, dugotrajna epiduralna anestezija omogućava pravovremeno prepoznavanje razvijenih komplikacija, koje se konvencionalnim liječenjem maskiraju „prirodnom“ parezom crijeva u prvih 3-5 dana postoperativnog perioda. Trajanje epiduralne anestezije kod djece sa parezom II-III stadijuma bilo je 4-5 dana; prestanak njegove primjene u ranijem terminu u nekim slučajevima dovodi do nastavka pareze i prisiljava rekateterizaciju epiduralnog prostora.

Od 1968. godine do danas, dugotrajna epiduralna blokada je metoda izbora u liječenju postoperativne intestinalne pareze na svim dječjim hirurškim odjelima Sankt Peterburga, a iskustvo njene primjene uključuje više od 5000 opservacija. Tokom ovog perioda, dekompresivne operacije nikada nisu korištene za liječenje pareze.

U zaključku, još jednom se mora naglasiti da se liječenje crijevne pareze kod djece mora provoditi diferencirano u zavisnosti od stadijuma bolesti; Ovi pacijenti zahtijevaju intenzivnu njegu koju zajednički provode hirurg i reanimatolog.

Paralitička opstrukcija crijeva je opasno stanje jer, ako se ne liječi, dovodi do potpune paralize organa. Najčešće se javlja kod ljudi srednjih godina, kao i kod penzionera.

Simptomi bolesti u početku podsjećaju na razne gastrointestinalne bolesti, pa je teško postaviti dijagnozu na vrijeme. Ako sumnjate na paralitičku opstrukciju, odmah se obratite ljekaru kako biste mogli započeti odgovarajuću terapiju.

Kod paralitičke opstrukcije crijeva dolazi do smanjenja tonusa crijevnih mišića, a također se opaža i slabljenje peristaltike. Zbog ove patologije poremećeno je oslobađanje tvari iz unutarnjeg organa, što negativno utječe na stanje pacijenta. U medicini se pravi razlika između mehaničke i dinamičke opstrukcije.

Bez obzira na vrstu, odmah se obratite ljekaru ako se pojave simptomi. Ova bolest može dovesti do smrti pacijenta ako mu se ne pruži pomoć.

U većini slučajeva, nakon dijagnosticiranja ove bolesti, potrebno je. Do ovog trenutka osoba ne bi trebala koristiti lijekove protiv bolova, raditi klistire ili ispiranje želuca. Takve mjere mogu podmazati kliničku sliku, što onemogućuje postavljanje tačne dijagnoze.

Često su uzroci paralitičke crijevne opstrukcije druge bolesti, posebno one koje pacijent ne liječi. Stoga morate pažljivo pratiti svoje zdravlje kako ne biste naišli na druge patologije.

Važno je znati simptome bolesti ako se ne želite suočiti s ozbiljnim komplikacijama i nepovratnim posljedicama.

Razlozi za pojavu

Paralitički ileus se ne javlja u zdravi ljudi koji nemaju ozbiljne bolesti. Vrijedi razumjeti da pareza crijeva nije nezavisna bolest, jer je javlja se u pozadini drugih patologija. Zato je vrijedno znati tačno koje bolesti dovode do toga da osoba pati od patologije gastrointestinalnog trakta.

Šta dovodi do opstrukcije:

• Zadavljena hernija i volvulus.
• Preklapanje lumena sa adhezijama koje mogu nastati u vezi sa operacijom.
• Dostupnost žučni kamenac, helminti i strana tijela u crijevima.
• Upalne bolesti trbušne šupljine.
• Pankreatitis koji osoba ne liječi.
• Nedostatak vitamina i zatajenje srca.
• Dijabetes melitus, herpes zoster.
• Srčani udar i tromboza.
• Pojava abdominalne traume.

Može doći do opstrukcije zbog učinjenog hirurška intervencija. obično, ovu patologiju javlja se neposredno nakon operacije, posebno ako se osoba ne pridržava mjera koje je propisao ljekar. U ovom slučaju, opstrukcija se klasifikuje kao dinamički tip.

Bez obzira na to što je uzrokovalo bolest, vrijedi se upoznati s njenim simptomima. Kada primijetite prve simptome, potrebno je posjetiti bolnicu kako bi se mogla postaviti tačna dijagnoza. Ako se potvrdi crijevna opstrukcija paralitičkog tipa, tada ćete morati postupiti kako vam liječnik kaže.

Glavni simptomi

Pareza crijeva može početi ili naglo ili se pojaviti postepeno. Prije svega, javlja se sindrom boli koji zahvata abdomen. Čim napad počne, osoba je prisiljena zauzeti određeni položaj tijela koji pomaže u ublažavanju patnje.

Bol je prskajući, a praćen je hladnim znojem, niskim krvnim pritiskom i tahikardijom.

Ostali simptomi:

• Nadimanje. Često se opaža kod osobe koja pati od crijevne opstrukcije.
• Povećana tjelesna temperatura. To se ne dešava u svim slučajevima, ali je i dalje prisutno prilično često.
• Mučnina i povraćanje. Opstrukcija ima karakteristične karakteristike, na primjer, elementi hrane su prvo prisutni u povraćanju, a zatim se pojavljuje žuč. Kako bolest napreduje, osoba počinje povraćati izmet koji sadrži crijevni sadržaj. Ima izuzetno neprijatan miris.
• Osoba ima problema s pražnjenjem crijeva, zatvorom ili proljevom.
• Često se primećuje nadutost, sa obilnim izbacivanjem gasova.
• Trbuh poprima nepravilan oblik, što također ukazuje na opstrukciju.

Osoba treba da bude oprezna na ove simptome, jer su razlog da se obratite lekaru. Paralitička opstrukcija crijeva ne nestaje sama od sebe;

Faze

Ima tri faze koje se razvijaju u nedostatku odgovarajućeg liječenja. Po pravilu, potrebno je oko dva dana da osoba dođe do poslednje faze. Zato ne oklijevajte ako ne želite da naiđete na komplikacije.

• U prvoj fazi pacijent se žali bolne senzacije u stomaku i nadimanje. Ove manifestacije se mogu pobrkati sa mnogim problemima gastrointestinalnog trakta, pa se samo na osnovu njih ne može postaviti dijagnoza. početna faza traje od dva do dvanaest sati, nakon čega počinje sljedeća faza.
• Drugi stepen razvoj traje od 12 do 36 sati, a time i bol počinje da se smanjuje. Pacijent može misliti da mu je postalo bolje, a uskoro će i sam problem nestati, ali umjesto oporavka počinju znaci dehidracije i trovanja organizma.
• Poslednja faza može se pojaviti za dva dana ili nešto kasnije. Osoba primjećuje pogoršanje zdravlja, a negativni simptomi se naglo povećavaju. Postoje znaci oštećenja unutrašnjih organa. Dehidracija se povećava i nervni sistem je pogođen. Hitno je potražiti stručnu pomoć, inače će osoba biti suočena sa smrću.

Najbolje je da se obratite lekaru kada se pojave tek prvi simptomi. Čak i ako pacijent zapravo ne pati od paralitičkog ileusa, ipak će biti korisno provjeriti je li sve u redu.

Prilikom potvrđivanja dijagnoze važno je uraditi sve što vam lekar kaže. U drugoj situaciji, osoba će se suočiti s nepovoljnim ishodom, jer samoliječenje neće dati željene rezultate.

Dijagnoza bolesti

Naravno, dijagnosticiranje bolesti nije ograničeno samo na navođenje simptoma. Za postavljanje dijagnoze neće biti dovoljno da doktor zna šta brine pacijenta. Bit će potrebno hitno proći preglede kako bi se mogao donijeti tačan zaključak.

• Prije svega, morate donirati krv za analizu kako bi se u njoj otkrilo prisustvo patoloških promjena.
• Također će vam trebati rendgenski pregled abdominalnog područja, tako da možete razumjeti od čega je osoba bolesna.
• Dodatno, liječnik može propisati ultrazvuk ako nakon navedenih studija nije moguće dobiti opću sliku bolesti.
• Na prvom pregledu lekar će obratiti pažnju na stanje jezika, jer treba da bude suv i sa belim premazom. Pogledaće i stomak - sa paralitičkom opstrukcijom, on je natečen i neujednačen. Nakon postavljanja dijagnoze, odmah počinje liječenje. Ako se sve uradi na vrijeme, onda će osoba biti spašena.

Metode liječenja

Pacijent možda neće očekivati ​​da će, ako se potvrdi crijevna opstrukcija, moći liječiti kod kuće. Biće neophodna hospitalizacija na hirurškom odeljenju kako bi pomoć bila pružena na vreme. Opstrukciju karakterizira povećanje simptoma, a to se događa brzo. Osoba takođe počinje da pati od značajne dehidracije, što se takođe ne može zanemariti.

Prije medicinskog pregleda, osoba ne smije koristiti lijekove protiv bolova ili laksative. Nije dozvoljeno raditi klistire ili ispirati želudac, kako se simptomi ne bi zamaglili. Nakon postavljanja dijagnoze, poduzet će se niz mjera.

Konzervativni tretman uključuje upotrebu lijekova koji se koriste za blokiranje crijevnih impulsa. Osobi se prepisuje i Reomacrodex i kalijum hlorid za stimulaciju organa. Osim toga lijekovi, potrebno je da koristite sifonski klistir. Važno je koristiti proizvode koji će ukloniti intoksikaciju u tijelu i poboljšati pokretljivost crijeva.

Neophodan je u slučajevima kada konzervativne mjere više ne pomažu. Osoba će biti uspavana uz potpunu anesteziju. Nazointestinalna intubacija će biti neophodna kako bi se omogućilo pražnjenje crijeva nakon operacije. Također će biti potrebno eliminirati zastoj; Kada se operacija završi, otrovni sadržaj će biti uklonjen iz osobe. Crijeva će se oprati i osušiti nakon završetka operacije.

Ako dođe do paralitičke opstrukcije crijeva, bit će važno ne samo eliminirati samu patologiju, već i voditi brigu o liječenju bolesti koja je uzrokovala problem. Kao što je već spomenuto, crijevni rez nije samostalna bolest. To znači da ga je potrebno ne samo liječiti, već i, ako je moguće, eliminirati prateću bolest.

Prilično je teško predvidjeti kako će se završiti paralitična opstrukcija. Uostalom, mnogo ovisi o tome što je točno uzrokovalo patologiju. Ako uzrok nije opasan po život, tada se, u pravilu, opaža pozitivan ishod. Takođe, mnogo će zavisiti od toga koliko je pravilno odabran tretman, kao i u kojoj fazi je bolest.

Izuzetno je važno osigurati da se crijevna opstrukcija ne ponovi. Najvjerovatnije je ako je osobi dijagnosticirana. Trebaće implementirati preventivne mjere kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje patologije. Konkretno, morate preispitati svoju prehranu i riješiti se loše navike. Intestinalna opstrukcija se ne može zanemariti i čekati dok ne prođe sama, jer će to dovesti do opasnih posljedica.

Pedijatrijska hirurgija: bilješke s predavanja M. V. Drozdova

2. Paralitički ileus

Najveći praktični značaj u hitnoj hirurgiji kod dece ima paralitička opstrukcija creva, koja je najčešća i ozbiljna komplikacija postoperativnog perioda.

U prisustvu peritonitisa (čak i nakon uklanjanja izvora njegovog nastanka), pareza crijeva u većini slučajeva zauzima vodeću ulogu u složenom lancu razvoja sistemskih i lokalnih poremećaja.

Povećani intraintestinalni pritisak koji je rezultat pareze pogoršava cirkulacijski poremećaj u crevnom zidu.

Funkcionalne promjene u crijevnim nervnim završecima zamjenjuju se njihovim organskim oštećenjem.

Gubitak tekućine, proteina, elektrolita u lumenu crijeva, poremećaj procesa apsorpcije u njemu, dovode do hipovolemije. odgovarajući poremećaji centralne i periferne hemodinamike.

Povećava se propusnost crijevnog zida, a postoji i rizik od sekundarne infekcije trbušne šupljine. Dehidracija i bakteremija zatvaraju nastali začarani krug, koji je teže prekinuti što je više vremena prošlo od pojave pareze.

Neuspjeh konzervativnog liječenja postoperativne intestinalne pareze uglavnom je uzrokovan sljedećim razlozima:

1) nedovoljna procena sistemskih poremećaja koji nastaju tokom pareze i njihove uloge u njenom održavanju;

2) nedostatak dovoljno jasnih ideja o prirodi lokalnih patofizioloških poremećaja koji se razvijaju u crijevnom zidu;

3) neracionalan tretman koji ignoriše stadijume sistemskih i lokalnih poremećaja u kliničkom toku postoperativne pareze.

Ograničenje motoričke funkcije crijeva koje se javlja nakon operacije vjerojatno treba smatrati biološki opravdanom, refleksnom zaštitnom reakcijom koja se razvija kao odgovor na bakterijsku, mehaničku ili kemijsku iritaciju peritoneuma i nervnih završetaka trbušnih organa.

Lanac ovog refleksa može se zatvoriti ne samo u višim. ali i u regionima kičme centralnog nervnog sistema. Potonji je, očito, odgovoran za nastanak pareze crijeva tokom upale pluća, ozljeda i upalnih procesa urinarnog trakta.

U skladu sa savremenim patofiziološkim shvatanjima, smatra se da, bez obzira na razloge koji su izazvali parezu creva, njeno održavanje uglavnom olakšavaju dve međusobno povezane okolnosti: stepen oštećenja perifernog nervnog sistema i težina poremećaja mikrocirkulacije u crevnom zidu. .

Klinička slika

Faza I javlja se neposredno nakon operacije. U ovoj fazi pareze nema organskih promjena u intramuralnim pleksusima; mikrocirkulacijske promjene u crijevnom zidu su prolazne (grč arteriola i metaarteriola sa arteriovenskim ranžiranjem u crijevnim žilama).

Opće stanje bolesnika, hemodinamika i vanjsko disanje, te promjene ravnoteže vode i elektrolita determinisane su traumatičnom prirodom i trajanjem hirurške intervencije i, uz nadoknadu gubitka krvi, nisu prijeteće prirode.

Trbuh je umjereno i ravnomjerno rastegnut nakon auskultacije, cijelom dužinom se jasno čuju peristaltički šumovi neujednačene jačine; povraćanje je često (sa laganim sadržajem želuca) ili rijetko (sa malom primjesom duodenalnog sadržaja). Moguće je da ovoj fazi paralitičke opstrukcije prethodi spastični stadij, ali se ne može klinički otkriti kod postoperativnog pacijenta.

Faza II. Uz nju, uz funkcionalne, nastaju i organske promjene u perifernom nervnom sistemu, uzrokovane izraženijim poremećajima mikrocirkulacije.

Opšte stanje pacijenata je teško. Djeca su nemirna, postoji nedostatak daha, tahikardija; krvni pritisak ostaje na normalnom nivou ili je povišen.

Prilikom proučavanja ravnoteže vode i elektrolita otkrivaju se: hiponatremija, hipokloremija, au nekim slučajevima i hipokalijemija; BCC se smanjuje na 25% u odnosu na početne podatke, uglavnom zbog volumena plazme.

Abdomen je značajno proširen nakon auskultacije, povremeno se mogu čuti tromi pojedinačni peristaltički zvukovi; povraćanje duodenalnog sadržaja se često ponavlja.

Faza III. U ovoj fazi pareze prevladavaju morfološke promjene u nervnom aparatu crijevnog zida i trbušnih autonomnih nervnih pleksusa; mikrocirkulacijske promjene karakteriziraju paretsko širenje prekapilara i patološko taloženje krvi u kapacitivnim venama. Opšte stanje pacijenata je veoma teško.

Djeca su rijetko uzbuđena, češće inhibirana. Primjećuje se teška tahikardija i tahipneja, smanjenje sistoličkog krvnog tlaka na 90 mm Hg. Art. a ispod, oligurija do anurije, sa biohemijsko istraživanje otkriveno: smanjenje volumena krvi u rasponu od 25 do 40% u usporedbi s početnim podacima, hiponatremija, hipokloremija, hipokalemija, pomak CBS-a prema metaboličkoj acidozi (metabolička alkaloza se prilično često opaža kod djece mlađe od godinu dana) .

Trbuh je oštro, ravnomjerno natečen, ponekad se izdiže iznad obalnih lukova; Prilikom auskultacije cijelom dužinom nije moguće osluškivati ​​peristaltiku - "nijemi trbuh".

Udaraljke najčešće otkrivaju tupost u nagnutim područjima; potonje je uglavnom zbog nakupljanja tekućine u lumenu proširenih petlji („teško crijevo“), a ne zbog njenog prisustva u slobodnoj trbušnoj šupljini. Ovu fazu pareze karakterizira povraćanje pomiješano sa ustajalim crijevnim sadržajem.

II i III stadijum intestinalne pareze najčešće su manifestacija peritonitisa, koji nastavlja da se razvija uprkos brzom eliminisanju izvora njegovog nastanka. Stoga je liječenje intestinalne pareze u kasnoj fazi gotovo identično liječenju peritonitisa.

Klinička slika paralitičke opstrukcije koja se razvija u djece s teškom toksikozom bilo koje etiologije obično odgovara stanju karakterističnom za stadijum

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se postavlja sa ranom postoperativnom adhezivnom opstrukcijom.

Mehanička opstrukcija razlikuje se od paralitičke po težini prvih manifestacija (grčeviti bol u trbuhu, povraćanje, zadržavanje plinova i stolice, povećana crijevna pokretljivost).

Mnogo je teže dijagnosticirati ranu postoperativnu adhezivnu opstrukciju 8 sati ili više od njenog nastanka, kada simptom vidljive peristaltike više nije prisutan ili je gotovo odsutan. L. M. Roshal u takvim slučajevima preporučuje korištenje kontrastne irigografije.

Prisutnost srušenog debelog crijeva ukazuje na mehaničku opstrukciju, normalan ili povećan promjer omogućava sumnju na parezu crijeva.

U teškim slučajevima, za diferencijalnu dijagnozu, potrebno je provesti niz mjera usmjerenih na obnavljanje motorno-evakuacijske funkcije crijeva; nakon ponovljenih epiduralnih blokada (2-3 sa intervalom od 2-2,5 sata), dajte djetetu intravenozno dozu proserina koja odgovara uzrastu.

Sa dinamičkom opstrukcijom, stanje pacijenta se poboljšava, povraćanje prestaje, prolaz plinova se obnavlja, a ponekad i stolica.

Kod mehaničke opstrukcije, nakon poduzetih mjera, pojačavaju se bolovi u trbuhu i nadutost, povraćanje je sve češće, a do izlaska plinova i stolice ne dolazi.

Tretman

Liječenje paralitičke opstrukcije crijeva sastoji se od korekcije sistemskih poremećaja homeostaze i suzbijanja lokalnih manifestacija pareze. U otklanjanju sistemskih poremećaja vodeću ulogu ima racionalna infuzijska terapija.

Mjere za liječenje lokalnih manifestacija pareze mogu se podijeliti u tri grupe.

1. Mjere za pasivnu evakuaciju ustajalog sadržaja: stalna intubacija želuca; hirurške metode intestinalne dekompresije sondiranjem kroz gastrostomu, kroz enterostomiju, kroz cekostomiju, retrogradno uvođenje sonde kroz rektum.

2. Mjere za poboljšanje pokretljivosti crijeva kroz direktnu aktivaciju njegovog neuromišićnog sistema:

1) jačanje tonusa parasimpatičke inervacije uz pomoć inhibitora holinesteraze (prozerin), M-holinomimetika (aceklidin);

2) aktivacija glatkih mišića creva (pituitrin);

3) jačanje lokalnih refleksa: klistiranje, električna stimulacija creva;

4) djelovanje na osmoreceptore crijeva intravenskom primjenom hipertonične otopine natrijum hlorida, sorbitola, sormantola.

3. Mjere za poboljšanje regionalnog krvotoka, prekidanje protoka patoloških impulsa iz žarišta upale i stvaranje „funkcionalnog odmora“ crijeva:

1) ponovljene jednokratne perirenalne blokade; produženi perinefrični blok;

2) ponovljeno ubrizgavanje 0,25% rastvora novokaina u trbušnu duplju;

3) intramuskularna i intravenska primjena gangliolitika;

4) produženi epiduralni blok;

5) hiperbarična terapija kiseonikom.

U liječenju pareze u kasnoj fazi, neizostavan uslov je stalna transnazalna intubacija želuca sve dok sadržaj stagnira. Potrebno je uzeti u obzir obim gubitaka svakih 6 sati i adekvatno ga nadomjestiti tijekom parenteralne prehrane.

Frakcijsko hranjenje tekućom hranom uz postupno proširenje prehrane (uzimajući u obzir osnovnu bolest i prirodu kirurške intervencije) počinje tek nakon uklanjanja zagušenja u želucu.

Primjena mjera II grupe kod djece sa parezom III stadijuma samo pogoršava stanje i u konačnici može primorati kirurga na izuzetno rizičnu i neopravdanu relaparotomiju.

Za obnavljanje poremećene funkcije crijeva, regionalne autonomne blokade (perinefrične, epiduralne) su od najveće važnosti. Antiparetički učinak epiduralne blokade je najizraženiji kada se koristi profilaktički.

S tim u vezi, produžena epiduralna anestezija je apsolutno indicirana kod sve djece operisane od peritonitisa, crijevne opstrukcije i drugih teških oboljenja trbušnih organa.

Kod primjene dugotrajne epiduralne anestezije kod djece operirane od peritonitisa, pojave pareze crijeva II-III stadijuma se u velikoj većini slučajeva zaustavljaju najkasnije 2-rana 3 dana.

Dugotrajna epiduralna blokada dovodi do obnavljanja motorno-evakuacijske funkcije crijeva u prvim danima nakon operacije i na taj način značajno sprječava povećanje intoksikacije.

Povoljan učinak epiduralne blokade u liječenju postoperativne pareze je posljedica sljedećih faktora:

1) dugotrajna regionalna simpatička blokada;

2) ublažavanje bolova i smanjenje intraabdominalnog pritiska smanjenjem napetosti mišića;

3) jasan efekat poboljšanja motiliteta creva i ranog obnavljanja njegove motorno-evakuacione funkcije.

Teško je precijeniti važnost bilo kojeg od ovih faktora. Međutim, prvi je od primarnog značaja.

Tek kada se tokom epiduralne anestezije postigne regionalna simpatička blokada, može se računati na maksimalan učinak u liječenju kasnih stadijuma pareze i peritonitisa.

Štoviše, po analogiji s poznatim učinkom perinefrične blokade prema A.V. Vishnevskom, epiduralna anestezija aktivno utječe na upalni proces u trbušnim organima eliminirajući vazospazam i poboljšavajući mikrocirkulaciju u crijevnom zidu i peritoneumu.

Maksimalna blokada simpatičke inervacije najviše doprinosi aktivaciji parasimpatičke aktivnosti, što dovodi do povećane pokretljivosti crijeva.

Za postizanje regionalne simpatičke blokade pri izvođenju epiduralne anestezije (ako se koristi za liječenje kasnih stadijuma pareze), potrebno je da ubrizgani anestetik blokira korijene IV-XI torakalnih spinalnih segmenata - mjesto formiranja splanhničkih nerava. Kao što je poznato, veliki, mali i najmanji celijakijski nervi čine simpatički dio celijakijskog pleksusa – glavnog autonomnog centra za regulaciju trofizma i motoričke funkcije crijeva.

Sistematskim rendgenskim praćenjem i analizom rezultata lečenja utvrđena je jasna, pravilna zavisnost antiparetičkog efekta od nivoa kraja katetera ubačenog u epiduralni prostor.

Najoptimalnija lokacija je unutrašnji kraj katetera, umetnut u epiduralni prostor, na nivou IV–V torakalnih pršljenova.

Kod djece mlađe od 3 godine to je moguće postići punkcijom i kateterizacijom u donjem torakalnom dijelu; Zbog male veličine epiduralnog prostora, ubrizgani anestetik će pokriti i gornje torakalne segmente.

Kod starije djece neophodna je kateterizacija epiduralnog prostora u nivou VI–VIII torakalnih pršljenova.

Trenutno se u svim slučajevima radi rendgenski nadzor lokacije katetera umetnutog u epiduralni prostor.

Za kontrastiranje katetera tokom radiografije potrebno je u njegov lumen uvesti bilo koje kontrastno sredstvo rastvorljivo u vodi (urotrast, diodon, verografin) u količini od 0,1-0,15 ml rastvora na svakih 20 cm dužine katetera; Prednost treba dati radionepropusnim kateterima.

Položaj sjene katetera medijalno od baze poprečnih procesa na direktnoj slici i ispred baze spinoznih procesa na bočnoj slici omogućava nam da pretpostavimo da se kateter nalazi u projekciji koštanog spinalnog kanala.

Odsustvo simptoma spinalnog bloka nakon primjene “akcione doze” trimekaina ukazuje na lokaciju katetera u epiduralnom prostoru.

Uz rendgensku potvrdu lokacije katetera u epiduralnom prostoru na odgovarajućem nivou (IV–VI torakalni pršljenovi), potpuno odsustvo znakova povlačenja intestinalne pareze nakon uzastopnih 6–8 epiduralnih blokada nam omogućava da vrlo vjerovatno pretpostavimo pojava situacije koja zahtijeva ponovnu hiruršku intervenciju (mehanička opstrukcija). Ova situacija se podjednako odnosi i na slučajeve nastavka pareze crijeva nakon njenog privremenog povlačenja u ranim fazama.

Paralitička opstrukcija crijeva je vrsta dinamičke opstrukcije, uzrokovano progresivnim smanjenjem tonusa i peristaltike crijevni mišića (pareza) do potpune paralize crijeva. Pareza (paraliza) zahvata ili sve dijelove gastrointestinalnog trakta ili je lokalizirana u jednom, rjeđe u nekoliko njegovih područja.

etiologija:

1. Upalni procesi u trbušnoj šupljini koji dovode do raširenog peritonitisa.

2. Neupalni procesi u retroperitonealnom prostoru (nekroza pankreasa, paranefritis).

3. Upalni procesi u samom crijevu (toksična dilatacija kod Crohnove bolesti, UC).

4. Povrede trbušnih organa, uključujući operacione sale, retroperitonealni hematom.

5.Metabolički poremećaji (dijabetički pseudoperitonitis, uremija).

6. Tromboza i embolija mezenteričnih sudova kod ateroskleroze, vaskulitisa sa razvojem ishemije, segmentne ili totalne nekroze - hemostatska opstrukcija.

Klinika:

Faze kliničkog toka:

1. Početni stadij je stadijum “ileus cry” - kod paralitičnog OKN-a ova faza je odsutna. Najčešće je to manifestacija peritonitisa i javlja se uz teške poremećaje homeostaze.

2. Stadij zamišljenog blagostanja - bol postaje konstantan, peristaltika je oslabljena, nadimanje stomaka, potpuno zadržavanje stolice i gasova, pojavljuju se znaci poremećaja homeostaze.

3. Stadij uznapredovale opstrukcije (teški poremećaji homeostaze) – abdomen je značajno rastegnut, peristaltika izostaje, mogući su peritonealni simptomi zbog znojenja crijevnog sadržaja, nekroze ili rupture crijevnog zida. Izraženi znaci poremećaja homeostaze. Progresivni hemodinamski poremećaji, teška višeorganska disfunkcija.

Pritužbe– stalni prskajući bol u stomaku, mučnina, ponovljeno povraćanje, nemogućnost izlučivanja fecesa i gasova, teška slabost.

Anamneza– karakterističan za upalne procese u trbušnoj šupljini koji dovode do raširenog peritonitisa ( akutni apendicitis, perforirani čir, akutni salpingitis), upalni procesi u retroperitonealnom prostoru (nekroza pankreasa, paranefritis), traume abdomena uključujući operacijske sale, retroperitonealni hematomi, upalni procesi u samom crijevu (Crohnova bolest), dijabetes, ateroskleroza. Inspekcija– ujednačeno nadimanje.

Palpacija– bol u svim dijelovima, otpor trbušnog zida, pozitivni peritonealni simptomi. Perkusije – timpanitis. Auskultacija - slabljenje ili izostanak peristaltike, zvuk prskanja u natečenim petljama, zvuk padajuće kapi.

Tahikardija, hipotenzija, hipermetrija.

dijagnostika:

rendgenski snimak– visok položaj kupole dijafragme, moguća atelektaza, izliv u pleuri. Proširene crijevne petlje, Kloiberove čašice, prevlast plina nad tekućinom.

Ultrazvuk, CT- tečnost u slobodnoj trbušnoj duplji, crevne petlje proširene gasovima. Intraluminalno taloženje tečnosti, proširenje lumena tankog crijeva, zadebljanje njegovih nabora.

Laparoskopija- jednolično otečene hiperemične petlje, zamućeni izliv, fibrinski filmovi.

Kolonoskopija- nije izvršeno.

Tretman:

Taktike liječenja ovisno o etiologiji:

1. Ako je uzrok peritonitis (akutni hirurške bolesti, ozljede trbušnih organa) - otklanjanje izvora peritonitisa, toalet i drenaža trbušne šupljine.

2. Ako je uzrok nekroza pankreasa, paranefritis (retroperitonealni apsces, makrofokalna nekroza) – otvaranje i drenaža apscesa, etapa nekrektomije.

3. Ako je uzrok retroperitonealni hematom; dugotrajne operacije na trbušnim organima, uključujući peritonitis i hemoperitoneum; dijabetički pseudoperitonitis, uremija – konzervativno liječenje.

4. Ako je uzrok mezenterična tromboza (hemostatska opstrukcija), resekcija nekrotičnog tkiva.

Konzervativno liječenje treba posebno biti usmjereno na patogenezu crijevne opstrukcije. Njeni principi su sljedeći.

1. dekompresiju proksimalnog gastrointestinalnog trakta treba osigurati aspiracijom sadržaja kroz nazogastričnu ili nazointestinalnu sondu. Postavljanje klistira za čišćenje i sifon.

2. Potrebna je korekcija poremećaja vode i elektrolita i eliminacija hipovolemije. Neophodno je nadoknaditi nedostatak kalija, jer doprinosi pogoršanju pareze crijeva.

3. Za otklanjanje hemodinamskih poremećaja, pored adekvatne rehidracije, treba koristiti i reološki aktivna sredstva - reopoliglucin, pentoksifilin itd.

4. transfuzija proteinskih hidrolizata, mješavine aminokiselina, albumina, proteina, au težim slučajevima - krvne plazme.

5. antispazmodici (atropin, platifilin, drotaverin, itd.),

6. infuzija niskomolekularnih jedinjenja (hemodez, sorbitol, manitol, itd.) i antibakterijskih sredstava.