Cistična fibroza u djece: kliničke preporuke za roditelje. Cistična fibroza: moderan pristup dijagnostici i liječenju
Cistična fibroza (cistična fibroza)- bolest praćena generaliziranim oštećenjem egzokrinih žlijezda. Ovo je uobičajen autosomno recesivni poremećaj nasledna bolest opaženo kod djece sa učestalošću od 1:2000 do 1:12 000 novorođenčadi. Cistična fibroza je rasprostranjena kako u industrijalizovanim zemljama zapadne Evrope, tako i u Sjedinjenim Državama, gde je broj dijagnostikovanih pacijenata 7-8:100.000 stanovništva.
Etiologija i patogeneza
Gen za cističnu fibrozu otkriven je 1989. godine. Kao rezultat mutacije gena dolazi do poremećaja strukture i funkcije specifičnog proteina (transmembranskog regulatora MB), lokaliziranog u apikalnom dijelu membrane epitelnih stanica koje oblažu izvodne kanale pankreasa. , crijevnih žlijezda, bronhopulmonalnog sistema, urinarnog trakta i regulacije transporta jona hlora između ovih ćelija i međustanične tečnosti. Patogeneza lezije pojedinačnih organa i sistema kod cistične fibroze povezan je sa izlučivanjem sluz-formirajućih žlezda sekreta povećane viskoznosti. Rane plućne promjene (u 5-7 sedmici djetetovog života) povezane su sa hipertrofijom bronhijalne sluzokože i hiperplazijom peharastih ćelija. Viskozni bronhijalni sekret inhibira funkcioniranje trepljastog epitela i dovodi do poremećaja drenažne funkcije bronha. Pristup patogena mikroflora(češće Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa i Haemophilus influenzae) dovodi do razvoja hroničnog upalnog procesa.
Cističnu fibrozu karakterizira stvaranje difuzne pneumofibroze, bronhiektazije, što u kombinaciji s emfizemom dovodi do razvoja plućna hipertenzija, cor pulmonale, zatajenje desne komore.
Opstrukcija ekskretornih kanala pankreasa viskoznim sekretom remeti njegovu vanjsku i intrasekretornu aktivnost. To se manifestuje uglavnom poremećenom asimilacijom masti i steatorejom. Slične promjene u crijevnim žlijezdama, u kombinaciji s poremećenom funkcijom gušterače, uzrokuju mekonijski ileus kod novorođenčadi, rektalni prolaps i distalnu crijevnu opstrukciju kod starije djece.
Klinička slika
Postoje tri glavna kliničke forme cistična fibroza.
- Mješoviti oblik sa oštećenjem gastrointestinalnog trakta i bronhopulmonalnog sistema (78-80%).
- Pretežno oštećenje pluća (15-20%).
- Pretežno oštećenje gastrointestinalnog trakta (5%).
U periodu novorođenčeta, djeca se mogu razviti opstrukcija crijeva(mekonijum ileus), praćen povraćanjem, nadimanjem, neprolaskom mekonija, sve većom toksikozom i eksikozom. Međutim, cistična fibroza se češće manifestira u dojenačkoj dobi zbog prelaska djeteta na mješovito hranjenje. Pojavljuje se obilna, smrdljiva, masna stolica nalik na kit (promjene su povezane s poremećajem egzokrine aktivnosti pankreasa), povećanje jetre, napreduje distrofija, moguć je rektalni prolaps. Karakteristično izgled djeca: suha sivkasto-žuta koža, tanki udovi sa deformacijom terminalnih falanga prstiju u obliku “ bataki“, proširena, često deformisana grudi, veliki natečeni stomak. Tada bronhopulmonalne promjene počinju da dominiraju kliničkom slikom, određujući prognozu u više od 90% bolesnika s cističnom fibrozom. Pacijente muče uporni opsesivni kašalj, bronhoreja i otežano disanje. Prekomjerna viskoznost sputuma doprinosi dodavanju sekundarne infekcije i razvoju progresivnog kroničnog bronhopulmonalnog procesa s difuznom pneumofibrozom, bronhiektazijama, cistama, atelektazama i područjima ograničene pneumoskleroze. Zatajenje plućnog srca se postepeno povećava.
Cistična fibroza može biti komplikovana razvojem pneumotoraksa, piopneumotoraksa, hemoptize i plućnog krvarenja.
Laboratorijske i instrumentalne studije
Za dijagnosticiranje cistične fibroze koristi se određivanje koncentracije klorida u znojnoj tekućini, koje se provodi najmanje tri puta. Kod cistične fibroze koncentracija hlorida u znojnoj tečnosti prelazi 60 mmol/l. Prilikom dobivanja graničnih vrijednosti koncentracije klorida u znoju (40-60 mmol/l), potrebno je provesti DNK analizu. Trenutno se uspješno koristi prenatalna DNK dijagnostika.
Rendgenski snimci organa grudnog koša otkrivaju emfizem, migratornu atelektazu, područja infiltracije plućnog tkiva i pneumosklerozu, jačanje i deformaciju plućnog uzorka. Bronhoskopija otkriva difuzni gnojni endobronhitis, a bronhografija rasprostranjeni deformirajući bronhitis i bilateralne bronhiektazije. U koprogramu se otkriva velika količina neutralne masti.
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
Glavni dijagnostički kriteriji cistične fibroze:
- cistična fibroza kod braće i sestara;
- rano razvijeni, topidni hronični bronhopulmonalni proces;
- tipični intestinalni sindrom;
- pozitivan test klorida znoja.
Diferencijalna dijagnoza se provodi s kongenitalnim bronhopulmonalnim displazijama i malformacijama, velikim kašljem i produženim bronho-opstruktivnim sindromom.
Tretman
Liječenje cistične fibroze uključuje stalno čišćenje bronhijalnog stabla, terapiju antibioticima i normalizaciju prehrane pacijenata.
- Za čišćenje bronhijalnog stabla indicirani su mukolitici velike doze oralno i u aerosolima, posturalna drenaža, vibraciona masaža, autogena drenaža, tehnika forsiranog ekspiratornog disanja, bronhoskopska sanitacija.
- Antibiotsku terapiju treba provoditi uzimajući u obzir rezultate mikrobiološkog ispitivanja. Za cističnu fibrozu propisuju se visoke doze baktericidnih antibiotika, produženi (2-3 sedmice) tijek liječenja i kombinacije lijekova za savladavanje rezistencije mikroflore; indikovana je tokom egzacerbacija bolesti intravenozno davanje antibiotici u kombinaciji sa inhalacijom. Nedavno se antibiotici propisuju ne samo tokom egzacerbacije, već i sa u preventivne svrhe s kroničnom kolonizacijom bronhijalnog stabla sa Pseudomonas aeruginosa. Koriste se cefalosporini II-III generacije, aminoglikozidi i karbapenemi. Kursevi inhalacijske antibakterijske terapije se široko koriste, oralna primjena antipseudomonas lijekovi iz grupe fluorokinolona (ciprofloksacin), intravenska primjena antibiotika kod kuće, čime se smanjuje mogućnost unakrsne infekcije i materijalni troškovi, te poboljšava kvalitet života pacijenata.
- Za normalizaciju ishrane pacijenata neophodna je visokokalorična dijeta bez ograničenja masti, stalni prijem enzimski preparati obloženi premazom otpornim na želudačni sok (na primjer, Kreon, pancitrat), uzimajući vitamini rastvorljivi u mastima A, D, E, K.
Trenutno je razvijena terapija genetskog inženjeringa za cističnu fibrozu.
Opservacija dispanzera
Bolesnici sa cističnom fibrozom moraju se posmatrati u specijalizovanim centrima, čija se mreža stvara u našoj zemlji. Bolesnici se podvrgavaju detaljnom pregledu svaka 3 mjeseca, uključujući antropometriju, određivanje vanjske respiratorne funkcije, opće klinička ispitivanja krv i urin, koprogram, analiza sputuma na mikrofloru i osjetljivost na antibiotike. Na osnovu rezultata pregleda prilagođava se režim liječenja i rehabilitacije. Najmanje jednom godišnje potrebno je uraditi rendgenski snimak grudnog koša, određivanje koštane starosti, biohemijske i imunološke pretrage krvi, ehokardiografiju i ultrazvuk organa trbušne duplje. IN poslednjih godina pacijenti se aktivno prate i liječe u dnevnim bolnicama i propisuje se antibakterijska terapija kod kuće.
Prognoza
Prognoza za cističnu fibrozu ostaje nepovoljna i određena je težinom bronhopulmonalnih promjena. Cistična fibroza u ranom početku je teža, posebno kod djece koja su imala mekonijumski ileus. Prognoza se značajno pogoršava kroničnom kolonizacijom bronhijalnog stabla sa Pseudomonas aeruginosa. Istovremeno, napredak u dijagnostici i liječenju cistične fibroze doveo je do značajnog povećanja preživljavanja pacijenata. Dakle, ako je u 50-im. XX vijeka, oko 80% pacijenata je umrlo prije navršene 10. godine života, ali trenutno prosječno trajanjeŽivotni vijek pacijenata sa cističnom fibrozom je 29 godina ili više.
Dijagnostičke metode
Prva stvar koju možete učiniti da biste postavili dijagnozu je Posjetite svog ljekara tokom prvih 10 sedmica trudnoće.
Dovoljno je da specijalista uzme krv iz pupčane vrpce na analizu, a takav zahvat se radi prema indikacijama kada postoji rizik od prenošenja nasljedne bolesti.
Glavni razlozi za ranu dijagnozu:
- porodična anamneza u kojoj su zabilježeni slučajevi cistične fibroze kod bliskih rođaka;
- dugotrajna neplodnost;
- patologije pluća, gastrointestinalnog trakta.
Sve genetske studije mogu se provoditi i u maternici i nakon rođenja djeteta.
Glavni pokazatelj bolesti kod novorođenčeta je urođeni mekonijumski ileus. Jednako informativna studija je uzorak znoja djeteta.
Da biste to učinili, koristite slabu silu struja, pomaže u stimulaciji znojnih žlezda.
Sat vremena prikuplja se znoj za testiranje na posebnom filter papiru kako bi se odredio nivo klorida u njemu.
Za cističnu fibrozu, nivo hlorida treba da bude veći od 60 jedinica iz dva odvojena uzorka. Kod zdrave djece ova brojka je mnogo niža, ali za tek rođenu djecu metoda ne funkcionira uvijek.
U tom slučaju koristi se krvni test na imunoreaktivni tripsinogen.. Tokom prva 2 dana života bebi se uzima krv iz pete kako bi se utvrdilo prisustvo ili odsustvo posebnog proteina (tripsinogena).
Pozitivna dinamika ukazuje na razvoj bolesti. Ali takva istraživanja i dalje moraju biti potvrđena testovima znojenja i hemijskim testovima na prisustvo promjena gena.
Potreban je koprogram stolice, biohemijsko istraživanje krv, DNK analiza (uključujući in utero), bronhoskopija, spirometrija, bronhografija.
Režimi i metode liječenja
Bolest u blagi oblik mogu se liječiti kod kuće, a za teže oštećenje potrebno je dugotrajno liječenje u bolnici.
Bolest je nemoguće potpuno izliječiti, ali možete učiniti da se vaše dijete osjeća bolje i spriječiti razvoj komplikacija kod djeteta.
Liječenje mora biti kompletno, uključujući čitav niz lijekova.
Plućni oblik se tretira nešto drugačije od intestinalnog oblika, a mješovita patologija zahtijeva individualno propisivanje lijekova ovisno o stupnju oštećenja.
Za crevni oblik lekar propisuje nutritivnu terapiju uz konzumaciju velikih količina proteinske hrane i naglo smanjenje ugljikohidrata i lipida.
U nekim slučajevima moraćete da odustanete od mleka, ali pijte dosta tečnosti.
Osim toga, doživotno terapija lijekovima - češće su to enzimski preparati (Pankreatin, Mezim). Uz istodobno oštećenje hepatocita, koriste se hepatoprotektori (Essentiale, Essliver).
Ponekad teško oštećenje može zahtijevati transplantaciju jetre. Neophodno je opskrbiti tijelo vitaminima i fokusirati se na kalorijski sadržaj hrane. Acetilcistein se propisuje za ubrzavanje odljeva žuči i želučanog sekreta.
Za plućnu cističnu fibrozu djeluje potpuno drugačiji režim liječenja.. Ako se jave znaci upale pluća ili ako bakterijska infekcija ljekar propisuje antibiotike treće generacije (cefalosproine), aminoglikozide i fluorokinolone.
Koriste se i u obliku injekcija i u obliku sprejeva za inhalaciju. Obavezno koristite mukolitičke agense koji pomažu razrjeđivanju sputuma i pospješuju njegovu brzu eliminaciju (ACC, Amilorid, Fluifort).
Kortikosteroidi ili NSAIL često su uključeni u terapiju.
Obavezna procedura bit će svakodnevna bronhijalna drenaža, koja pomaže u uklanjanju guste sluzi iz pluća i bronha. Možete to učiniti sami.
Dovoljno je dijete položiti na bok tako da mu donji dio leđa bude nešto viši od ramena. Dijete počinje lagano tapšati po leđima, bokovima i prsa tako da se u procesu stvaranja svjetlosne vibracije pluća čiste od sluzi.
Prognoza izlječenja
Osim opisanih postupaka i lijekova, mogu se koristiti dekongestivi i bronhodilatatori.
Obavezno i adekvatno fizička aktivnost, poseban fizioterapija, šetnje na otvorenom.
Bolest je neizlječiva, ali je moguće produžiti život i poboljšati njegovu kvalitetu, uzimajući samo sve neophodne lekove za život.
Očekivano trajanje života djece s cističnom fibrozom ovisi o dodatku sekundarne bakterijske infekcije i stupnju razvoja komplikacija.
Ako je bolest blaga, prognoza za život je povoljna. U prisustvu bronhopulmonalnih patologija i poremećaja probavnog trakta, smrtnost se povećava (posebno kod djece mlađe od jedne godine).
Pravovremena dijagnoza i pravilna terapija povećavaju šanse za produženje života. Ali ako se bolest dijagnosticira kod novorođenčeta, ima vrlo male šanse da preživi.
Roditelji mogu izbjeći ovu bolest kod svog djeteta, koji je unaprijed postavio genetsku dijagnozu i dobio savjet od specijaliste.
U kontaktu sa
MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSKOG FEDERACIJSKOG UNIJA PEDIJATRIJA RUSIJE
Glavni slobodni specijalista pedijatar ruskog Ministarstva zdravlja akademik Ruske akademije nauka A.A. Baranov
___________________
METODOLOGIJA ................................................. | Greška! Oznaka nije definirana. |
DEFINICIJA................................................................ ................................................................ ...... ...... | |
EPIDEMIOLOGIJA ................................................................ ................................................................ ...... | |
ETIOLOGIJA ................................................ ................................................................ ...... ............ | |
PATOGENEZA..................................................... ................................................................ ...... ............. | |
KLASIFIKACIJA.................................................. ................................................................ . | |
KLINIČKA SLIKA ................................................................ ................................... | |
DIJAGNOSTIKA.................................................................. ................................................................ ...... ...... | |
PRIMJERI DIJAGNOSTIKA................................................................ .... ................................................ | |
LIJEČENJE ................................................................ ................................................................ ...... ................ | |
PREVENCIJA................................................................ ........................................................ ............. . | |
PROGNOZA.................................................. ................................................................ ...... ................ |
Podaci kliničke smjernice pripremljeno zajedno sa Sveruskim udruženjem pacijenata sa cističnom fibrozom, pregledano i odobreno na sastanku Izvršnog komiteta strukovnog udruženja pedijatara Unije pedijatara Rusije na XVII Kongresu pedijatara Rusije „Aktuelni problemi pedijatrije ” 15. februara 2013., ažurirano 2014. Odobreno na XVIII Kongresu pedijatara Rusije „Aktuelna pitanja” problemi pedijatrije" 14. februara 2015.
Sastav radne grupe: akad. RAS Baranov A.A., dopisni član. RAS Namazova-Baranova L.S., prof., doktor medicinskih nauka Simonova O.I., prof., dr. Kashirskaya N.Yu., prof., doktor medicinskih nauka Kondratyeva E.I., doktor medicinskih nauka Roslavtseva E.A., Ph.D. Gorinova Yu.V., Ph.D. Krasovsky S.A., Ph.D. Tomilova A.Yu., Ph.D. Selimzyanova L.R.
METODOLOGIJA Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza : pretraga u elektronskom obliku
baze podataka.
Opis metoda koje se koriste za procjenu kvaliteta i snage dokaza : baza dokaza za preporuke su publikacije uključene u Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE i PubMed baze podataka. Dubina pretrage - 5 godina.
Metode koje se koriste za procjenu kvaliteta i snage dokaza:
konsenzus stručnjaka;
Metode koje se koriste za analizu dokaza:
sistematski pregledi sa tabelama dokaza.
Opis metoda korištenih za analizu dokaza
Prilikom odabira publikacija kao potencijalnih izvora dokaza,
V Svaka studija ispituje metodologiju kako bi se osigurala njena valjanost. Ishod studije utiče na nivo dokaza koji se pripisuju publikaciji, što zauzvrat utiče na snagu preporuka.
Da bi se potencijalna pristranost svela na minimum, svaka studija je procijenjena nezavisno. O svim razlikama u ocjenama raspravljala je cijela grupa za pisanje. Ako je bilo nemoguće postići konsenzus, uključivao se nezavisni stručnjak.
Tabele dokaza: popunjavaju autori kliničkih smjernica.
Metode koje se koriste za formulisanje preporuka : stručni konsenzus.
Bodovi dobre prakse (GPP)
Ekonomska analiza
Nije vršena analiza troškova i nisu pregledane farmakoekonomske publikacije.
Eksterna stručna procjena.
Interna stručna procjena.
nezavisnih eksperata od kojih je prvenstveno traženo da komentarišu da li je interpretacija dokaza na kojima se zasnivaju preporuke razumljiva.
Pristigli su komentari ljekara primarne zdravstvene zaštite u pogledu jasnoće ovih preporuka, kao i njihove ocjene značaja predloženih preporuka kao alata za svakodnevnu praksu.
Svi komentari dobijeni od stručnjaka pažljivo su sistematizovani i diskutovani od strane članova radne grupe (autori preporuka). O svakoj tački se raspravljalo posebno.
Konsultacije i stručna procjena
Radna grupa
Za konačnu reviziju i kontrolu kvaliteta, preporuke su ponovo analizirani od strane članova radne grupe, koji su zaključili da su svi komentari i komentari stručnjaka uzeti u obzir, a rizik od sistematskih grešaka u izradi preporuka minimiziran.
Ratio | Metodološki | kvaliteta | Objašnjenja | |||||||||||||||
pouzdanost | i beneficije | dostupni dokazi | aplikacija | |||||||||||||||
jasno | Pouzdan | dosljedan | ||||||||||||||||
prevladava | dokaz, | zasnovano | ||||||||||||||||
završeno | ||||||||||||||||||
zasnovano | troškovi, | nepobitno | dokaz, | biti korišteno | ||||||||||||||
dokazi | obrnuto | predstavljeno | bilo koji | većina | ||||||||||||||
Visoka kvaliteta | drugi oblik. | na dominantnom |
||||||||||||||||
broj pacijenata |
||||||||||||||||||
naše povjerenje u procjenu | bilo koji |
|||||||||||||||||
omjer koristi i rizika. | promjene | |||||||||||||||||
izuzeci | ||||||||||||||||||
jasno | dokaz, | zasnovano | ||||||||||||||||
prevladava | rezultate | završeno sa | ||||||||||||||||
neki | ograničenja | aplikacija | ||||||||||||||||
zasnovano | troškovi, | (kontroverzno | rezultati, | Možda | ||||||||||||||
dokazi | obrnuto | metodološki | u većini slučajeva |
|||||||||||||||
umjeren kvalitet | indirektno ili slučajno, itd.), | |||||||||||||||||
drugi uvjerljivi | osnove. | |||||||||||||||||
Dalje | istraživanja | |||||||||||||||||
se sprovode), | vjerovatno, | |||||||||||||||||
utiče na naše poverenje u | ||||||||||||||||||
procjena koristi i rizika | ||||||||||||||||||
i može to promijeniti. | ||||||||||||||||||
vjerovatno, | dokaz, | zasnovano | Relativno jak |
|||||||||||||||
će prevladati | opservacijski | istraživanje, | ||||||||||||||||
moguće | nesistematska klinička | koji mogu | ||||||||||||||||
zasnovano | rezultate | završeno sa | promijenio | |||||||||||||||
dokazi | troškovi, | značajan | nedostatke. | primanje | ||||||||||||||
Niska kvaliteta | obrnuto | dokazi | ||||||||||||||||
smatra se neizvjesnim. | Visoka kvaliteta |
|||||||||||||||||
uporedivi | Pouzdan | dokaz, | ||||||||||||||||
moguće | zasnovano | najbolji |
||||||||||||||||
na osnovu snage | rizike i troškove | završeno | ||||||||||||||||
dokazi | potvrđeno | zavisiti | ||||||||||||||||
Visoka kvaliteta | neoborivi podaci. | klinički | ||||||||||||||||
Dalja istraživanja su malo vjerovatna | situacije | |||||||||||||||||
će promijeniti naše povjerenje u procjenu | (okolnosti), | |||||||||||||||||
omjer koristi i rizika. | pacijent | |||||||||||||||||
društveni | ||||||||||||||||||
preferencije. | ||||||||||||||||||
uporedivi | dokaz, | zasnovano | ||||||||||||||||
rezultate | završeno sa | Alternativa | ||||||||||||||||
zasnovano | komplikacije, | značajan | ograničenja | |||||||||||||||
dokazi | međutim, u ovoj procjeni | (kontroverzno | rezultati, | siguran | ||||||||||||||
umjeren kvalitet | metodološki | situacije | ||||||||||||||||
neizvjesnost. | indirektno | nasumično), | ||||||||||||||||
dokaz, | neki | pacijenata |
||||||||||||||||
predstavljeno | bilo koji | najbolji izbor. |
||||||||||||||||
drugi oblik. | ||||||||||||||||||
Dalje | istraživanja | |||||||||||||||||
se sprovode), | ||||||||||||||||||
povjerenje u procjenu omjera | ||||||||||||||||||
koristi i rizike i može to promijeniti. | ||||||||||||||||||
Dvosmislenost | dokaz, | na osnovu | |||||||||
procjena omjera | opservacijski | istraživanje, | |||||||||
zasnovano | koristi, rizici | nesistematično kliničko iskustvo | alternativa | ||||||||
dokazi | komplikacije; | značajan | pristupi mogu biti |
||||||||
Niska kvaliteta | nedostatke. | korišteno | |||||||||
uporedivi | se smatra | u jednakom stepenu. | |||||||||
moguće | nedefinisano. | ||||||||||
komplikacije. | |||||||||||
*U tabeli, brojčana vrijednost odgovara jačini preporuka, slovna vrijednost odgovara nivou dokaza
DEFINICIJA
Cistična fibroza (Cistična fibroza - CF) je autosomno recesivna monogena nasledna bolest koju karakteriše oštećenje svih egzokrinih žlezda, kao i vitalnih organa i sistema.
Kod po ICD-10
E84 Cistična fibroza.
E84.0 Cistična fibroza sa plućnim manifestacijama.
E84.1 Cistična fibroza sa intestinalnim manifestacijama.
E84.8 Cistična fibroza sa drugim manifestacijama.
E84.9 Cistična fibroza, nespecificirana.
EPIDEMIOLOGIJA
Incidencija CF varira među belcima od 1:600 do 1:17 000 novorođenčadi. U Ruskoj Federaciji, učestalost cistične fibroze je, prema podacima Medikogenetičkog istraživačkog centra Federalne državne budžetske institucije, 1:10.000 novorođenčadi.
U Moskvi je srednja stopa preživljavanja 39,5 godina.
ETIOLOGIJA
CF gen je izolovan 1989. godine, nalazi se u sredini dugog kraka autozoma 7, sadrži 27 egzona i obuhvata 250.000 parova baza. On kontrolira strukturu i funkciju proteina koji se zove CFTR, CF transmembranski regulator. Do danas je identifikovano oko 2.000 mutacija gena za transmembranski regulator provodljivosti cistične fibroze (CFTR) odgovornih za razvoj simptoma CF. Među njima, prema podacima nacionalnog registra, najčešće su mutacije: F508del (52,79%), SFTRdele (2,3-6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849+10kbC>T (1,65%) ), 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%).
PATOGENEZA
CFTR je lokaliziran u apikalnom dijelu membrane epitelnih stanica koje oblažu izvodne kanale egzokrinih žlijezda (znojne, pljuvačke, žlijezde u bronhima, pankreasu, crijevima, urogenitalnom traktu), reguliše transport elektrolita (uglavnom hlora). ove ćelije i međućelijska tečnost. Nedavne studije su pokazale da je CFTR pravi hloridni kanal. Mutacije MB gena remete ne samo transport, već i lučenje jona hlora. Kada je njihov prolaz kroz ćelijsku membranu otežan, povećava se reapsorpcija natrijuma žlezdane ćelije, električni potencijal lumena je poremećen, što uzrokuje promjenu sastava elektrolita i dehidraciju sekreta egzokrinih žlijezda. Kao rezultat toga, izlučeni sekret postaje pretjerano gust i viskozan. U ovom slučaju pluća, gastrointestinalni trakt, jetra, gušterača, genitourinarnog sistema(Tabela 2).
Tabela 2. |
|||||||||||
Patogeneza CF |
|||||||||||
Organi i sistemi | Patološki procesi | Konačan rezultat | |||||||||
bronhoopstrukcija, | Respiratorna insuficijencija |
||||||||||
smanjena tolerancija na infekcije, | plućna hipertenzija, |
||||||||||
kolonizacija | respiratorni | Otkazivanje Srca. |
|||||||||
Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) i | |||||||||||
patološki | |||||||||||
mikroorganizmi, | |||||||||||
hronično | upala | respiratorni | |||||||||
bronhiektazije, | uništenje | ||||||||||
parenhima pluća. | |||||||||||
Pankreas | Opstrukcija kanala žlijezde, | Kršenje | |||||||||
pojava cista, | mastan, smrdljiv, obilan), |
||||||||||
neuspjeh | pankreas | odbiti | nutritivni status |
||||||||
(unutrašnje i egzokrine), | (kod djece – zaostajanje u razvoju), |
||||||||||
intestinalna malapsorpcija. | avitaminoza, | ||||||||||
rektalni prolaps, |
|||||||||||
dijabetes. | |||||||||||
Holestaza, holelitijaza. | |||||||||||
portal | hipertenzija, |
||||||||||
hipersplenizam, | hepatične |
||||||||||
neuspjeh | |||||||||||
crijeva | Povećana viskoznost/ljepljivost izmeta | Intestinalna opstrukcija |
|||||||||
Reproduktivni sistem (in | Opstrukcija | naknadno | Neplodnost | ||||||||
eferentni kanali testisa, | |||||||||||
azoospermija | |||||||||||
Najviše je napredovanje plućne i srčane insuficijencije zajednički uzrok smrt pacijenata (95%). Među ostalim razlozima u ekonomski razvijenim zemljama su: komplikacije tokom transplantacije organa - 12%; bolesti jetre i zatajenje jetre - 2,3% slučajeva; povrede – 2,1%; samoubistvo – 0,8%; ostali - 1,3%.
KLASIFIKACIJA
Svjetska zdravstvena organizacija, Međunarodna asocijacija za cističnu fibrozu, Evropska tematska mreža za cističnu fibrozu, Evropsko udruženje za cističnu fibrozu organizovali su zajedničku radna grupa kako bi se razvila nova klasifikacija.
Najnovija trenutna verzija revizije Međunarodne klasifikacije bolesti je kako slijedi:
- Klasična cistična fibroza sa insuficijencijom pankreasa (PI);
- Klasična cistična fibroza s nenarušenom funkcijom gušterače (PS);
- atipična cistična fibroza;
- izolovana opstruktivna azoospermija 2 ;
- hronični pankreatitis 2 ;
- alergijska bronhopulmonalna aspergiloza (ABPA) 2 ;
- diseminirane bronhiektazije 2 ;
- difuzni panbronhiolitis 2 ;
- sklerozirajući holangitis 1 ;
- neonatalna hipertripsinogenemija;
- barem jedna od mutacija je identificirana.
Međutim, danas se u kliničkoj praksi koristi klasifikacija predstavljena u tabeli 3.
Tabela 3. Klinička klasifikacija cija cistične fibroze
Karakteristike bronhopulmonalnih promjena eneniya | |||||||
aktivnost | Klinički | Endoskopski | funkcionalan: | Komplikacije |
|||
proces | ventilaciju | ||||||
insuficijencija | |||||||
1. Bronhitis: | Endobronhitis: | Opstrukcija | apscesi, |
||||
Miješano | Remisija | kataralni, | atelektaza, |
||||
(plućni | Relapsiram | kataralni- | |||||
crijevni) | Ograničiti | piopneumotoraks, |
|||||
Aktivnost: | hronično | plućno srce, |
|||||
Plućni | hemoptiza, |
||||||
2. Pneumonija: | ograničeno, | krvarenje |
|||||
Intestinal | ponovljeno, | često | roved | (plućni, |
|||
Relapsiram | želudac) |
||||||
sinusitis, edematozni |
|||||||
egzacerbacija: | sindrom, ciroza |
||||||
jetreni ekvivalenti |
|||||||
upala pluća | mekonijumski ileus, |
||||||
pravolinijski gubitak |
|||||||
crijeva, zaostaju |
|||||||
fizički razvoj |
|||||||
Naravno, u budućnosti, kako se znanje bude produbljivalo, i ova klasifikacija će zahtijevati reviziju.
KLINIČKA SLIKA
Kod većine pacijenata prvi simptomi CF se otkrivaju već u prvoj godini života, iako postoje slučajevi kasnijeg razvoja bolesti - do odrasle dobi.
2 - Dodatno, postoji oblik trošenja soli ili pseudo-Bartterov sindrom (hipokalijum i natremija na pozadini metaboličke alkaloze), neonatalna hipertripsinogenemija, kao i različiti atipični oblici bolesti.
Prisustvo simptoma pacijenta navedenih u tabeli 5 zahteva diferencijalna dijagnoza MV. Mora se uzeti u obzir da su liste simptoma prikazane u tabeli 2 sastavljene u približnoj korespondenciji za svaku od razmatranih starosnih grupa pacijenata sa CF. Bilo koji od ovih simptoma može se uočiti kod mlađe ili starije djece (Tabela 4).
Tabela 4. Kliničke manifestacije zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu sa CF
Simptomi i sindromi |
||
Ponavljajući ili kronični respiratorni simptomi kao što su kašalj ili kratak dah |
||
Ponavljajuća ili kronična pneumonija |
||
Usporen fizički razvoj |
||
Neformirana, obilna, masna stolica sa neugodnim mirisom |
||
Hronična dijareja |
||
Rektalni prolaps |
||
Produžena neonatalna žutica |
||
Slan ukus kože |
||
Toplotni udar ili dehidracija po vrućem vremenu |
||
Hronična hipoelektrolitemija |
||
Podaci porodične anamneze o smrti djece u prvoj godini života ili prisutnosti braće i sestara s |
||
slične kliničke manifestacije |
||
Hipoproteinemija/edem |
||
Predškolska | Perzistentni kašalj sa ili bez gnojnog sputuma |
|
Dijagnostički nejasna ponavljajuća ili kronična kratkoća daha |
||
Zaostajanje u težini i visini |
||
Rektalni prolaps |
||
Intususcepcija |
||
Hronična dijareja |
||
Simptom "batića" |
||
Kristali soli na koži |
||
Hipotonična dehidracija |
||
Hipoelektrolitemija i metabolička alkaloza |
||
Hepatomegalija ili dijagnostički nejasna disfunkcija jetre |
||
Škola | Hronični respiratorni simptomi nepoznate etiologije |
|
Pseudomonasaeruginosa u sputumu |
||
Hronični sinusitis |
||
Polipoza nosa |
||
Bronhiektazije |
||
Simptom "batića" |
||
Hronična dijareja |
||
Pankreatitis |
||
Rektalni prolaps |
||
Hepatomegalija |
||
Bolest jetre nepoznate etiologije |
||
Tinejdžeri | Gnojna bolest pluća nepoznate etiologije |
|
odrasli | Simptom "batića" |
|
Pankreatitis |
||
Sindrom distalne intestinalne opstrukcije |
||
Dijabetes melitus u kombinaciji sa respiratornim simptomima |
||
Znakovi ciroze jetre i portalne hipertenzije |
||
Zakržljanje |
||
Odgođen pubertet |
||
Neplodnost sa azoospermijom kod muškaraca |
||
Smanjena plodnost kod ženki |
CF karakterizira progresivni tok, česte egzacerbacije uzrokovane djelovanjem infektivnih agenasa: Haemophilus influenzae (H. influenzae), P. aeruginosa, Staphylococcus aureus (S. aureus), Burkholderia cepacia (B. cepacia).
DIJAGNOSTIKA
Dijagnoza CF se potvrđuje prisustvom jedne ili više karakteristika fenotipske manifestacije CF u kombinaciji sa dokazima o prisutnosti mutacije CFTR gena, kao što su: identifikacija mutacija CFTR gena tokom genotipizacije ili povećanje nivoa hlorida u sekreciji znojnih žlezda pacijenta.
Klasična metoda za određivanje sastava elektrolita znoja (hlor ili natrijum) elektroforezom pilokarpina prema Gibsonu i Cooku (1959) je „zlatni standard za dijagnozu“, sproveden tri puta. Granične vrijednosti hlora 40-59 mmol/l, patologija 60 mmol/l i više (sa uzorkom znoja od najmanje 100 mg).
Test znojenja pomoću posebnih analizatora znoja omogućava vam da dobijete rezultate elektrolita u roku od 30 minuta, sa minimalnim uzorkom od 3-10 mcg.
Prilikom određivanja provodljivosti pozitivan rezultat za cističnu fibrozu indikatorom se smatra: iznad 80 mmol/l; granična vrijednost: 50-80 mmol/l; normalno - do 50 mmol/l. Očitavanja provodljivosti iznad 170 mmol/L treba ispitati.
Kao dodatni test može se izvršiti proučavanje razlike potencijala u nosu. Normalno, razlika potencijala se kreće od -5 mV do -40 mV; kod pacijenata sa cističnom fibrozom ove granice se kreću od -40 mV do -90 mV
U nedostatku fenotipskih manifestacija, dijagnoza CF se može smatrati utvrđenom u slučajevima kada:
- subjektu je dijagnosticirana mutacija CFTR gena i/ili pozitivni rezultati testa znojenja, a dijagnoza CF je potvrđena kod braće i sestara subjekta;
- CFTR genska mutacija i/ili
- Kod novorođenčeta otkriveni su pozitivni rezultati testa znojenja.
Dijagnostički kriterijumi za CF
Za rješavanje problema dijagnosticiranja CF, uključujući i njegovu atipične forme, razvijeni su kriterijumi prema kojima je obavezno da CF ima karakteristiku klinički sindrom plus dokaz bilo kakve disfunkcije hloridnih kanala
Trenutno postoji nekoliko opcija za dijagnostičke kriterije za CF, koje koriste stručnjaci. Ako su dostupni skrining novorođenčadi i metode za mjerenje nazalnih potencijalnih razlika, relevantna je shema prikazana u tabeli 5. Za potvrdu dijagnoze dovoljno je imati dva znaka, po jedan iz svake kolone.
Tabela 5. Dijagnostički kriterijumi za CF.
CF kod sibs
Pozitivan neonatalni skrining
Pozitivna razlika u nosu
Plus potencijali
Dvije značajne mutacije u CFTR genu
Druga opcija za dijagnostičke kriterijume je kombinacija znakova prikazanih u tabeli 6. Ove kriterijume je razvila grupa evropskih stručnjaka.
Tabela 6. Dijagnostički kriterijumi odobreni evropskim standardima 2014
Za citat: Amelina E.L., Čučalin A.G. CISTIČNA FICIDOZA: SAVREMENI PRISTUP DIJAGNOSTICI I LIJEČENJU // Rak dojke. 1997. br. 17. P. 8
Cistična fibroza je jedna od najčešćih autosomno recesivnih nasljednih bolesti uobičajenih među bijelcima, što je značajan uzrok morbiditeta i mortaliteta kod djece i adolescenata. Posljednjih desetljeća značajno se povećao broj pacijenata oboljelih od cistične fibroze zahvaljujući poboljšanoj dijagnostici i sveobuhvatnijem pristupu terapiji.
Nedavno je postignut određeni napredak u naučnom pristupu cističkoj fibrozi kao rezultat napretka u oblasti ćelijske patologije, genetike i molekularne biologije. Ovaj članak daje pregled trenutnog stanja problema cistične fibroze i bavi se glavnim uzrocima, načinom nasljeđivanja, modernom terapijom i novim dostignućima u proučavanju ove patologije.
Cistična fibroza (CF) je jedan od najčešćih autosomno recesivnih nasljednih poremećaja u europskoj populaciji i predstavlja važan uzrok morbiditeta i mortaliteta među djecom i mladima. Posljednjih decenija broj oboljelih od CF se značajno povećao zahvaljujući poboljšanoj dijagnostici i sveobuhvatnijem pristupu terapiji. Nedavno su naučna saznanja o CF poboljšana kao rezultat napretka u ćelijskoj patologiji, genetici i molekularnoj biologiji. Ovaj članak razmatra trenutni status našeg razumijevanja CF: i pokriva glavne uzroke, način nasljeđivanja, trenutnu terapiju i nove pristupe plućnoj bolesti.
E. L. Amelina, A. G. Chuchalin
Istraživački institut za pulmologiju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva
Da. L. Amelina, A. G. Čučalin
Pulmologija, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva
M ukoviscidoza (CF) je nasljedna bolest uzrokovana sistemskom disfunkcijom egzokrinih žlijezda.
Bolest je prvi put opisana relativno nedavno, 1938. Patolog Dorothy Andersen opisala je cističnu degeneraciju pankreasa u kombinaciji sa plućnom patologijom kod male djece. Tada je nastao engleski naziv bolesti - Cistična fibroza (cistična fibroza). Godine 1946. Farber je predložio termin "cistična fibroza" (od latinskog mucus - sluz, viscus - viskozan), ukazujući na ulogu povećanog viskoziteta izlučevina koje izlučuju egzokrine žlijezde. Međutim, još ranije, u drevnim njemačkim legendama, naznačeno je da je dijete osuđeno na propast, ako se osjeti slani okus prilikom ljubljenja djeteta.
N-normalan gen
M-gen za cističnu fibrozu
Rice. 1. Autosomno recesivni tip nasljeđivanja u CF.
Poslednjih godina naučna saznanja o CF i mehanizmu njenog razvoja na ćelijskom i molekularnom nivou su se brzo razvila. Sada je poznato da je CF najčešća monogena bolest među Evropljanima. Svaki 25. predstavnik evropske rase nosilac je CF gena. Prevalencija CF je najveća u Centralnoj Evropi - 1 oboljelo dijete na 2000 porođaja.
Epidemiološke studije o učestalosti CF slučajeva u Rusiji su utvrdile oprečne podatke - od 1:3860 novorođenčadi do 1:12,300. 
Rice. 2. Mehanizam transporta jona kroz apikalnu membranu epitelne ćelije u CF.
Napredak u dijagnostici i liječenju CF-a doveo je do značajnih promjena u očekivanom životnom vijeku za ovu bolest. Godine 1938. 70% oboljelih umrlo je u prvoj godini života. Godine 1996. prosječni životni vijek pacijenata sa CF u Sjedinjenim Državama i Zapadnoj Evropi dostigao je 29 godina. Ista brojka za Rusiju je samo 16 godina. Pacijent star 72 godine posmatran je u Centru za CF za odrasle u bolnici Brompton. Ovo zaostajanje je zbog nedovoljne razvijenosti nacionalne mreže specijalizovanih centara za CF i nedostatka samostalne klinike za CF za odrasle.
Etiologija i patogeneza
CF se razvija kao rezultat mutacije gena koji se nalazi na dugom kraku sedmog hromozoma. Tip nasljeđivanja je autosomno recesivan (slika 1).
Trenutno je poznato više od 400 mutacija, od kojih je najčešća mutacija u Evropi i Rusiji F 508 (gubitak aminokiseline finilalanina na poziciji 508).
Takva promjena strukture DNK dovodi do poremećaja funkcije MB transmembranskog regulatora (CFTR), proteina koji osigurava transport hloridnih jona kroz apikalni dio epitelne ćelijske membrane (slika 2). Kao rezultat ovog defekta, anjoni klora se zadržavaju u ćeliji, poboljšavajući apsorpciju kationa natrijuma i vode, "isušivajući" sluz koju proizvode egzokrine žlijezde. Povećanje viskoznosti izlučevina dovodi do začepljenja kanala egzokrinih žlijezda, nakupljanja izlučevina i stvaranja cista. Razvija se slika sistemske disfunkcije egzokrinih žlijezda.
Zahvaćeni su oni organi u čijim epitelnim ćelijama je narušena funkcija hloridnih kanala. To su gornji i donji respiratorni trakt, znojni kanali, izvodni kanali pljuvačnih žlijezda, pankreas, žučni kanali, crijeva, sjemenovod.
Zbog blokade hloridnih kanala ne dolazi do reapsorpcije jona hlora i natrijuma u znojnim kanalima, što dovodi do značajnog povećanja koncentracije ovih jona u 1 ml znoja. Ovaj fenomen se koristi u dijagnostici CF. Također treba imati na umu da u vrućoj sezoni takvi pacijenti doživljavaju značajan gubitak elektrolita tijekom fizičke aktivnosti, što može dovesti do kolapsa.
Oštećenje pankreasa, uzrokovano začepljenjem njegovih kanala gustim, viskoznim sekretom, dovodi do stvaranja cista, a potom i do cistične fibrozne degeneracije parenhima gušterače. Kao rezultat toga, razvija se egzokrina insuficijencija gušterače sa simptomima steatoreje, malapsorpcije uz istovremeni nedostatak vitamina A, D, E, K, topivih u mastima i zaostajanjem u fizičkom razvoju. U starijoj dobi, zbog fibrozne degeneracije strome pankreasa i oštećenja Langerhansovih otočića, razvija se endokrina insuficijencija gušterače, što dovodi do stvaranja dijabetes melitusa.
Oštećenje žučnih puteva dovodi do razvoja bilijarne ciroze sa portalnom hipertenzijom, izraženom u proširenim venama jednjaka (moguće sa krvarenjem iz njih), ascitesu, splenomegaliji i hipersplenizmu. Kod svih pacijenata sa CF, ultrazvučni pregled može otkriti sliku holestaze u 15%, na toj pozadini se formiraju kamenci u žuči.
Fig.3. Obična radiografija bolesnika V., 15 godina, tokom egzacerbacije hroničnog gnojno-upalnog procesa u plućima (a) i nakon kursa IV antibakterijske terapije (b). Fokalna i peribronhijalna infiltracija je smanjena, ali ostaje grubo jačanje i deformacija plućnog uzorka, proširenje korijena pluća i hiperprozračnost.
Glavni mehanizam oštećenja crijeva je da zbog poremećenog transporta jona natrijuma i klorida, sadržaj elektrolita i tekućine u lumenu crijeva je naglo smanjen, što može dovesti do opstrukcije crijeva mekonijumom u dojenčadi, rektalnog prolapsa u djetinjstvu i razvoja intestinalne opstrukcije na nivou ileocekalnog ugla u starijoj dobi.
Bilateralna atrezija semenovoda dovodi do azoospermije i muška neplodnost kod 97% bolesnih muškaraca.
Gotovo svi pacijenti sa CF-om pate od sinusitisa;
Patologija pluća zauzima posebno mjesto u kliničkoj slici CF. Oštećenje pluća sa naknadnim komplikacijama dovodi do 70% smrtnih slučajeva u CF.
Patološki proces u plućima počinje nakon rođenja djeteta, kada se u lumenu bronha formira gust i viskozan sekret, što dovodi do poremećaja mukocilijarnog klirensa. Nastala mukostaza je povoljna osnova za razvoj infektivnih i upalnih procesa. Hronični gnojni bronhitis i česte bronhopneumonije dovode do stvaranja atelektaza, bronhiolo-bronhiektazija, a u kasnijoj dobi nastaju komplikacije u vidu pneumotoraksa i plućnog krvarenja. Kako patološke promjene u bronhopulmonalnom sistemu napreduju, dolazi do povećanja ventilacijsko-perfuzijske neravnoteže, hipoksije, plućne hipertenzije i kronične plućne bolesti srca. Sve to dovodi do porasta respiratornog i kardiovaskularnog zatajenja, što je direktan uzrok smrti pacijenta.
Kliničke manifestacije
Veliki broj mutacija, koje u različitom stepenu utiču na količinu i kvalitet CFTR proteina u epitelnim ćelijama, određuje raznovrsnost kliničkih manifestacija CF.
Kliničke manifestacije CF mogu se javiti kako u ranom djetinjstvu, tako iu kasnijem periodu života pacijenta. Uz relativno benigni tok bolesti, CF može biti dugo asimptomatska, u nekim slučajevima dijagnoza se postavlja tokom pregleda zbog hroničnog sinusitisa ili muške neplodnosti.
U neonatalnom periodu pažnju privlače blagi porast tjelesne težine i znaci malapsorpcije. U 10% slučajeva CF počinje mekonijskim ileusom u ranom dojenčadi.
U postnatalnom periodu ponovljene bronhopulmonalne infekcije postaju vodeća manifestacija CF.
Dijagnoza CF se postavlja na osnovu karakteristike kliničku sliku u kombinaciji sa pozitivnim testom znojenja. Klasična dijagnostička trijada za CF je:
- pozitivan test znojenja (hlorid znoja više od 60 mEq/L);
- plućna patologija infektivno-upalne prirode;
- intestinalni sindrom.
Dijagnoza je potvrđena:
- opterećena porodična istorija;
- pozitivan rezultat genetske analize;
- povećane razine imunoreaktivnog tripsina u krvi (istraživanje ima dijagnostičku vrijednost za neonatalni skrining, budući da se ovi pokazatelji povećavaju od rođenja do 8 sedmica života);
- azoospermija uzrokovana opstrukcijom sjemenovoda.
Kod postavljanja dijagnoze CF, odrasli trebaju obratiti pažnju na karakterističan izgled pacijenta. To su, po pravilu, mladi pacijenti sa znacima neuhranjenosti, niskog rasta i dugom anamnezom hroničnog bronhitisa, bronhiektazije, hroničnog sinusitisa ili hroničnog pankreatitisa. Aktivno ispitivanje može otkriti pritužbe na dijareju kod djevojčica menstrualnog ciklusa.
Fizikalnim pregledom bolesnika otkriva se astenična tjelesna građa, bačvasta prsa i deformacija distalnih falanga u obliku „bubaka“. Mogu se javiti dispneja i akrocijanoza. Prilikom auskultacije nad plućima se čuju hripi različite veličine. Palpacijom abdomena može se otkriti povećanje veličine jetre i slezene.
Rendgenskim pregledom se otkrivaju hiperprozračnost pluća, vidljiva područja infiltracije ili atelektaze, zadebljanje zidova bronha i moguća slika pneumotoraksa. Kompjuterizirana tomografija otkriva višestruke bronhiektazije.
Testovi plućne funkcije otkrivaju opstruktivne poremećaje u kombinaciji s povećanjem rezidualnog volumena. Moguće su restriktivne promjene i kao rezultat razvijene pneumoskleroze. Kapacitet difuzije pluća je smanjen u kasnijim stadijumima bolesti zbog hipoventilacije.
Elektrokardiogram pokazuje znakove tahikardije i preopterećenja desne strane srca.
Mikrobiološka analiza sputuma je izuzetno važna za određivanje uzročnika infektivnog procesa u bronhopulmonarnom sistemu, za prognozu toka bolesti i ciljano propisivanje antibakterijske terapije.
Antibakterijski lijekovi koji se preporučuju za liječenje pacijenata sa CF
| Saphilococcus aureus | Cloxacillin | 25 mg/kg/dan |
| Flukloksacilin | 70 mg/kg/dan | |
| Fusidinska kiselina | 50 mg/kg/dan | |
| Clindamycin | 20 - 40 mg/kg/dan | |
| Rifampicin | 15 g/kg/dan | |
| Cefaloporinski antibiotici 1. i 2. generacije | 100 mg/kg/dan | |
| Pseudomonas aeruginosa | ||
| Prevencija hronične kolonizacije | Ciprofloksacin | 20 - 50 mg/kg/dan oralno |
| Colistin | 1 - 2 miliona jedinica u inhalaciji dva puta dnevno | |
| Hronična kolonizacija | ||
| Liječenje egzacerbacija (3 sedmice) | Azlocillin | 250 - 500 mg/kg/dan intravenozno |
| ili | Piperacilin | 300 mg/kg/dan intravenozno |
| Amikacin | 15 mg/kg/dan intravenozno | |
| planirane kurseve | Gentamcin | 8 - 12 mg/kg/dan intravenozno |
| 2 sedmice svaka 3 mjeseca | Tobramicin | 10 - 20 mg/kg/dan intravenozno |
| 2 antipseudomonas | Netilmicin | 10 - 12 mg/kg/dan intravenozno |
| lijek | Cefsulodin | 100 - 150 mg/kg/dan intravenozno |
| Ceftazidim | 100 - 250 mg/kg/dan intravenozno | |
| Aztreoni | 150 - 250 mg/kg/dan intravenozno | |
| Tienamicin | 50 - 75 mg/kg/dan intravenozno | |
| Ciprofloksacin | 15 - 50 mg/kg/dan oralno, intravenozno | |
| Dugotrajna terapija | ||
| Colistin | 1 - 2 miliona jedinica u inhalaciji | |
| Gentamicin | 160 - 240 mg dva puta dnevno | |
| Tobramicin | 100 - 300 mg | |
| Carbenicillin | 1 - 2 g |
Mikrobni pejzaž kod CF je prilično karakterističan. U ranom djetinjstvu dominira Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), zatim se pridružuje Haemophilus influenzae (Haemophilus influaenzae), a u adolescenciji se pojavljuje Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa). Posljednjih godina, posebno u zapadnoj Evropi i Americi, često se sije Pseudomonas cepacia, odnosno Burgholderia cepacia, otporna na većinu antibiotika. Dodatak infekcije Pseudomonas aeruginosa može imati različite posljedice za pacijenta: od asimptomatskog nošenja do, češće, značajnog pogoršanja tijeka bolesti uz izraženu aktivaciju upalnog procesa i pogoršanje funkcionalnih pokazatelja.
Tretman
Taktike liječenja CF zasnivaju se na kliničkim, funkcionalnim i mikrobiološkim podacima.
Glavni ciljevi terapije su:
- smanjenje bronhijalne opstrukcije;
- kontrola infekcije;
- poboljšanje nutritivnog statusa pacijenta.
Potrebno je aktivno liječiti prateće komplikacije, kompenzirati nastalu respiratornu i srčanu insuficijenciju, te osigurati maksimalnu udobnost za pacijenta u terminalnom periodu bolesti.
Novi, revolucionarni tretmani za CF (npr. genska terapija) su u razvoju.
Smanjenje bronhijalne opstrukcije provodi se upotrebom nekoliko grupa lijekova. To su mukolitici, bronhodilatatori u kombinaciji sa kineziterapijskim tehnikama.
Mukolitici - lijekovi koji smanjuju viskoznost sputuma (N-acetilcistein i njegovi analozi) - koriste se u tabletama, inhalacijama i intravenozno.
Od 1994. godine koristi se DNase, lijek koji razgrađuje DNK uništenih neutrofila u lumenu bronha. Kao što su nedavno završene multicentrične studije pokazale, svakodnevne dvostruke inhalacije od 2,5 mg lijeka dovode do poboljšanja pacijentovog dobrobiti, smanjenja broja egzacerbacija, poboljšanja funkcionalnih pokazatelja i, konačno, kvalitete života pacijenta. .
Bronhodilatatori se također koriste za poboljšanje bronhijalne opstrukcije. To su lijekovi b-agonista (salbutamol, salmeterol) i M-antiholinergici (ipratropij bromid). Učinkovitost njihove upotrebe određena je pokazateljima reverzibilnosti opstrukcije nakon udisanja lijeka prilikom proučavanja funkcije vanjskog disanja. Bronhodilatatori se najčešće koriste u kompleksu svakodnevnih procedura, uključujući inhalaciju mukolitika i kineziterapijske vježbe.
Kineziterapija je vrsta fizioterapije koja ima za cilj mobilizaciju i evakuaciju sluzi iz bronhijalnog stabla. Najčešći oblici kineziterapije su aktivni ciklus disanja i suhanja, autogena drenaža, posturalna drenaža u kombinaciji sa perkusionom masažom. Moguće je koristiti flatter i PEP masku (pozitivni ekspiratorni pritisak) za stvaranje pozitivnog ekspiratornog pritiska i sprečavanje kolapsa izdisaja.
Borba protiv infekcije. Uvođenje antibiotika u terapijski armamentarijum 1940. godine bio je najznačajniji događaj koji je promijenio prognozu bolesnika s CF. Antibiotici su i dalje kamen temeljac u liječenju ove patologije. Antibakterijska terapija se propisuje uzimajući u obzir rezultate kulture sputuma u povremenim tokovima tokom egzacerbacija ili rutinski, kao i kao dio osnovne terapije za produženje perioda remisije između egzacerbacija (vidi tabelu).
Farmakokinetika antibakterijskih lijekova kod CF je promijenjena: zbog ubrzanja metabolizma lijeka u jetri i povećanog bubrežnog klirensa, maksimalna koncentracija primijenjenog antibiotika u krvnom serumu bolesnika s CF je manja od očekivane. Stoga CF zahtijeva velike doze lijeka s maksimalnom učestalošću primjene.
Antibakterijska terapija CF zasniva se na rezultatima mikrobiološkog pregleda sputuma uz određivanje antibiotske osjetljivosti izolovanog patogena.
Pri liječenju egzacerbacija, lijekovi izbora za stafilokokne infekcije su penicilini rezistentni (flukloksacilin, dikloksacilin), koriste se i cefalosporini 1. i 2. generacije (cefaleksin, cefaklor), doksiciklin, klindamicin, rifampicin, fusidin. Poslednjih godina, stafilokok otporan na meticilin ponekad se uzgaja iz sputuma pacijenata sa CF. U ovom slučaju vankomicin postaje lijek izbora.
Kod kolonizacije sa Pseudomonas aeruginosa, terapija se obično provodi primjenom dva antipseudomonas lijeka, intravenozno, u trajanju od najmanje 14 dana. To su lijekovi iz grupe cefalosporina 3. generacije (ceftazidim), aminoglikozidi (gentamicin, sizomicin, amikacin), karbapenemi (tienam, meronem). Lijek iz grupe difluoriranih kinolona, ciprofloksacin, jedini je antipseudomonalni lijek proizveden u obliku tableta, što je veoma važno za ambulantno liječenje pacijenata.
Liječenje egzacerbacija počinje povećanjem temperature, pojačanim kašljem, pogoršanjem nedostatka zraka i povećanjem količine sputuma. Objektivni pokazatelji egzacerbacije su: desaturacija kisikom, smanjenje volumena forsiranog izdisaja u sekundi za 10% ili više, promjene fizikalne i radiološke slike.
U mnogim CF centrima, kurs intravenske terapije za prijenos Pseudomonas aeruginosa provodi se svaka 3 mjeseca prema planu. Intravenska antibiotska terapija može se provoditi ne samo u bolničkom okruženju, već i kod kuće.
Izvan egzacerbacije, preporučuje se dugotrajna inhalacija antipseudomonalnih lijekova (kolimicin, karbenicilin, gentamicin) za suzbijanje tekućeg infektivnog procesa. Dugotrajne studije efikasnosti i bezbednosti inhalacione antibakterijske terapije dokazale su stabilizaciju kliničkih manifestacija i poboljšanje funkcionalnih pokazatelja, kao i smanjenje kolonizacije Pseudomonas aeruginosa. Zbog nedostatka sistemske izloženosti, nuspojave inhalacijske antibakterijske terapije su minimalne.
Efikasnost inhalacione terapije u velikoj meri zavisi od inhalatora koji se koristi. Kombinacija nebulizatora i kompresora ima niz prednosti u odnosu na ultrazvučni nebulizator. Pri upotrebi nebulizatora postiže se bolja disperzija, pri čemu inhalirani lijek prodire u donje respiratorne puteve; Osim toga, ultrazvučni inhalator lagano zagrijava lijek, što može promijeniti svojstva antibiotika.
Dnevni tretman za pacijenta sa CF trebao bi izgledati ovako: tretmani počinju inhalacijskim bronhodilatatorom, ako je indikovano; zatim - inhalacijske i/ili mukolitičke tablete; nakon 10 - 15 minuta - kineziterapija, kašalj; nakon pauze - inhalacija antibiotikom.
Poboljšan nutritivni status vrlo važno za opće stanje bolesnika i tok infektivnog procesa, razvoj respiratorne muskulature, a u konačnici i za prognozu bolesnika s CF.
Da biste to ispravili potrebno vam je:
- identificirati egzokrinu insuficijenciju gušterače;
- provoditi stalnu zamjensku terapiju enzimskim preparatima nove generacije. To su mikrosferni enzimi sa pH osjetljivom ljuskom (kreon, pancitrat). Lijek se propisuje uz svaki obrok u dozi do 2000 jedinica. lipaze na 1 kg tjelesne težine pacijenta. Ako, pri sličnoj dozi, simptomi malapsorpcije perzistiraju ili postoje znaci hiperacidnog gastritisa, terapiji se dodaju blokatori H2 receptora (cimetidin, ranitidin) ili inhibitori protonske pumpe (omeprazol);
- Uz adekvatnu nadomjesnu terapiju, ne bi trebalo postojati ograničenja u prehrani pacijenata s CF. Naprotiv, uzimajući u obzir infektivni proces koji je stalno u toku, unos kalorija za CF bi trebao biti 120 - 150% potrebne, od čega 35% dolazi iz masti;
- neophodan je dodatni unos vitamina A, D, E, K - u pravilu se propisuje dvostruka uobičajena dnevna količina.
- ako su gore navedene radnje neučinkovite, ako se tjelesna težina pacijenta značajno smanji, prepisuju se visokokalorični dodaci prehrani u obliku koktela, u dozi koja zamjenjuje 800 kcal/dan za odrasle. Ako je potrebno, pribjegavajte hranjenju na sondu noću pomoću ezofagealne ili želučane sonde.
Novi pravac u liječenju CF-a je primjena protuupalne terapije. Budući da je bronhijalna opstrukcija kod CF uglavnom uzrokovana hiperaktivnom inflamatornom reakcijom, čini se da je preporučljivo koristiti steroidne i nesteroidne protuupalne lijekove. Američko istraživanje koje je trajalo 4 godine i nedavno je završilo pokazalo je značajno poboljšanje respiratorne funkcije kod pacijenata koji sistematski uzimaju ibuprofen, kao i smanjenje potrebe za antibakterijskim lijekovima.
Kortikosteroidni lijekovi se koriste u liječenju pacijenata sa CF s istovremenom bronhijalnom astmom ili alergijskom bronhopulmonalnom aspergilozom. U četvorogodišnjoj studiji za utvrđivanje efikasnosti sistemske terapije kortikosteroidima u dozi od 2 mg/kg svaki drugi dan, dobijeni su značajni klinički i funkcionalni efekti. Međutim, prema zakasnelim podacima (nakon 6 godina), u grupi pacijenata koji su primali steroide utvrđeno je usporavanje rasta, osteoporoza i katarakta. Kortikosteroidni lijekovi se preporučuju za kratke kurseve u liječenju egzacerbacija. Uloga inhalacijske steroidne terapije u liječenju CF se trenutno istražuje.
Liječenje komplikacija. Kako plućna patologija napreduje u CF, razvijaju se komplikacije kao što je hipoksemija, što dovodi do plućne hipertenzije i razvoja cor pulmonale. U ovom slučaju provodi se dugotrajna terapija kisikom (u skladu s parametrima plinova u krvi), liječenje inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima (kaptopril, enalapril), kao i tradicionalno liječenje zatajenja cirkulacije u razvoju.
Jaka upala traheobronhijalnog stabla, posebno u područjima bronhiektazije, često dovodi do plućne hemoragije, koja je, međutim, rijetko direktan uzrok smrti bolesnika. Ako je konzervativno liječenje neučinkovito, preporučuje se angiografija s embolizacijom bronhijalne arterije ili operacija.
Pneumotoraks je prilično česta komplikacija CF kod odraslih, koja se razvija zbog rupture subpleuralnih bula. Nakon uklanjanja slobodnog zraka iz pleuralne šupljine u slučaju ponovljenog pneumotoraksa, radi se hemijska ili hirurška pleurodeza. Sada su u zemljama u kojima se radi transplantacija pluća indikacije za ovu proceduru sužene.
Transplantacija je još jedna šansa za pacijente s CF nakon što su resursi terapije lijekovima iscrpljeni.
Indikacije za transplantaciju su teška respiratorna insuficijencija s forsiranim ekspiracijskim volumenom od 1 sekunde manjim od 30%, odsutnost kontraindikacija i aktivna želja pacijenta.
Prilikom transplantacije moguća je i transplantacija plućno-srčanog kompleksa, nakon čega slijedi „domino“ procedura, odnosno transplantacija srca bolesnika s CF drugom primaocu. Zbog velikog nedostatka donorskih organa, ponekad se radi i transplantacija od živih donora (po jedan režanj od svakog roditelja), ali ova operacija izaziva mnoge etičke zamjerke i izvodi se izuzetno rijetko.
Još jedna nada za pacijente sa CF i njihove doktore je genska terapija. Sintetiziran je gen CFTR proteina i aktivno se pokušavaju uvesti ovaj gen u epitelne stanice bronhija. Dokazano je da čak i 10% normalnog CFTR može osigurati fiziološku funkciju pluća. Prva klinička ispitivanja provedena su korištenjem vektora adenovirusa (SAD, Kanada) i liposoma (Engleska, Francuska). Klinički značajan rezultat još nije postignut, međutim, istraživanja se nastavljaju, jer ako bude uspješan, počinje nova faza u liječenju CF - faza etiološkog pristupa liječenju ove bolesti.
književnost:
1. Andersen DH. Cistična fibroza pankreasa i njena povezanost sa celijakijom. Klinička i patološka studija. Am J Dis Child 1938; 56:344-99.
2. Chuchalin A.G., Samilchuk E.I. Cistična fibroza - stanje problema. Ter. arhiv - 1993;65;(3):3-8.
3. Hodson ME, Geddes DM (Eds), London: Chapman and Hall, 1995.
4. Potapova O. Yu Sažetak - Molekularna genetička analiza cistične fibroze u Rusiji - S.P. 1994, str. 24.
5. Petrova N.V., Materijali naučno-praktičnog skupa RDKB - M - 1995, str. 96.
6. Kapranov N.I. Rachinsky S.V. - M. - 1995.
7. Fondacija za cističnu fibrozu. 1995. Registar pacijenata 1994 Godišnji izvještaj o podacima. Bethesda, Maryland.
8. Taussig LM. Reproduktivni sistem, u Cystic Fibrosis Brugman, S. M. (Ed. L. M. Taussig), Thieme-Stratton, New York 1984; 324-7.
9. Davis PB, et al. Cistična fibroza Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1229-56.
10. Warner JO, et al. Cistična fibroza kod djece, u Respiratory Medicine (drugo izdanje), London 1995:1330-40.
11. van Haren EHJ, et al. Reakcija bronhodilatatora kod odraslih pacijenata sa cističnom fibrozom: učinci na velike i male disajne puteve. Eur J Respir Dis 1991;4:301-7.
12. Govan JWR, et al. Dokaz o prijenosu Pseudomonas cepacia društvenim kontaktom kod cistične fibroze. Lancet 1993;342:15.
13. Hodson ME. Aerosolizirana dornaza alfa (rhDNase) za terapiju cistične fibroze. Am J 1995; 151:70-4.
14. Pryor JA i Webber BA. Fizioterapija cistične fibroze - koja tehnika? Physiotherapy 1992;78:105-8.
15. Webb AK. Liječenje plućne infekcije kod cistične fibroze Scand J Infect Dis Suppl 1995;96:24-7.
16. Cysyic Fibrosis Trust. Liječenje cistične fibroze kod odraslih UK 1995.
17. Konstan MW, et al. 1995. Efekat visoke doze ibuprofena kod pacijenata sa cističnom fibrozom.
18. Niolaizik WH, MH. Schoni, 1996. Pilot studija za procjenu učinka inhalacijskih kortikosteroida na funkciju pluća kod pacijenata sa cističnom fibrozom J Pediatr 128:271-4.
19. Kotloff, Zuckerman. Transplantacija pluća za cističnu fibrozu: posebna razmatranja Chest March 1996;109(3):787-98.
20. Southern KW. Genska terapija cistične fibroze: aktuelna pitanja. Brit J Hosp Med 1996;55(8):495-9.
